Familieleden van personen met een verleden van alcoholmisbruik.

Transcriptie

1 Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen Academiejaar Familieleden van personen met een verleden van alcoholmisbruik. Promotor: Prof. Dr. Eric Broekaert Begeleidster: Ilse Goethals Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Pedagogische Wetenschappen afstudeerrichting Orthopedagogiek Anneleen Mommen Geassocieerde scriptie met Lies Pittoors

2

3 Abstract Uit onderzoek is reeds gebleken dat alcoholmisbruik niet alleen een invloed heeft op de gebruiker zelf, maar ook op zijn of haar familieleden. In dit onderzoek exploreren we de blijvende invloed van het vroegere alcoholgebruik op de familieleden wanneer er reeds sprake is van abstinentie. We verkennen in de literatuur hoe verschillende auteurs de stressbeleving, coping en sociale steun van en aan familieleden van middelengebruikers beschrijven. Voor dit onderzoek analyseren we de gegevens van zeventien familieleden (zes kinderen, één zus, twee ouders en acht partners), verzameld aan de hand van een anamnestische vragenlijst en een kwalitatief open semigestructureerd interview. Vertrekkende van het Stress-Strain-Coping- Support model (Orford et al., 1994, 2010a) onderzoeken we de ervaren stress en spanning bij familieleden van personen met een verleden van alcoholmisbruik, hun manieren van omgaan hiermee en de sociale steun die ze al dan niet ontvangen of wensen. Door het Family Adjustment and Adaptation Response model (Patterson, 2002a) hierbij te betrekken, belichten we de betekenissen die de familieleden verlenen aan hun ervaringen en hun aanwezige veerkracht. Na abstinentie blijkt er nog steeds stress en spanning aanwezig te zijn bij de familieleden, al nemen deze andere vormen aan dan tijdens de periode van alcoholmisbruik, wat maakt dat hun zorgvraag enigszins verandert. Het is nodig om deze stress en spanning te erkennen en in kaart te brengen in functie van de uitbouw van interventies die familieleden kunnen ondersteunen in hun coping-strategieën. Hierbij blijkt een speciale plaats weggelegd te zijn voor lotgenotencontact. Naast deze signalen van stress en spanning vinden we echter ook heel wat signalen van veerkracht terug, die eveneens een belangrijk aanknopingspunt bieden voor de uitbouw van een geschikt hulpverleningsaanbod. Kernwoorden: alcoholmisbruik, abstinentie, herstel, familieleden, stressbeleving, copinggedrag, sociale steun, hulpverleningsinitiatieven, Stress-Strain-Coping-Support model, Family Adjustment and Adaptation Response model, kwalitatieve open semigestructureerde interviews. i

4

5

6 Woord vooraf Bij het maken van deze masterproef heb ik de steun en medewerking gekregen van enkele belangrijke personen. Eerst en vooral wil ik Lies Pittoors bedanken voor de goede en leuke samenwerking bij het schrijven van deze geassocieerde scriptie, voor haar harde werk en vernieuwende inzichten. Eveneens richt ik mijn woord van dank naar mijn promotor, Prof. Dr. Eric Broekaert, die ons onderzoek mede mogelijk heeft gemaakt. Ook wil ik onze thesisbegeleidster Ilse Goethals bedanken. Bij haar konden we steeds terecht met onze vragen en bedenkingen. Zij voorzag ons steeds snel van constructieve feedback en wist te motiveren en verder in de goede richting te sturen. Hartelijk bedankt voor de goede steun en begeleiding. Vervolgens wil ik ook alle familieleden bedanken die bereid waren om deel te nemen aan ons onderzoek. Zonder hen zou onze scriptie niet tot stand zijn gekomen. Alle familieleden zijn hartelijk bedankt voor hun medewerking en voor het delen van hun verhaal met ons. Ik hoop dat dit onderzoek hen enerzijds steun kan bieden en anderzijds een aanleiding mag zijn voor verder onderzoek en verbeteringen kan brengen aan de hulpverlening voor familieleden van personen met een verleden alcoholmisbruik. Ten slotte wil ik nog enkele mensen uit mijn persoonlijke leven bedanken. Eerst wil ik mijn ouders bedanken, want zij hebben mij de kans gegeven om deze studies te volgen en hebben mij hier al die jaren heel erg in gesteund. Daarnaast wil ik mijn zus bedanken voor het nalezen van mijn masterproef. Ten tweede wil ik ook mijn vrienden bedanken. Zij konden mij motiveren en stonden steeds voor mij klaar, zowel op de leuke als minder leuke momenten en konden mij uiteraard ook de nodige ontspanning bieden tussendoor. ii

7

8 Inhoudsopgave Abstract... i Woord vooraf... ii Lijst van figuren en tabellen... vii Hoofdstuk 1: Literatuurstudie Inleiding Alcohol en alcoholmisbruik Wat is alcohol? Terminologie alcoholmisbruik Ontstaans- en risicofactoren van alcoholmisbruik Een veranderende visie op alcoholmisbruik Prevalentie Proces tot verandering Herstel Geschiedenis Terminologie Systeemtheoretische denkkaders Systeemtheorie Terminologie Functionele organisatie van het familiesysteem Toepassing familiesysteemtheorie bij familieleden van personen met een verleden van alcoholmisbruik Kritieken Co-dependentie theorie Algemene uitgangspunten Kritieken Stress-Strain-Coping-Support model Stress en spanning Het samenleven is zeer stresserend De familieleden zijn bezorgd Het gezinsleven wordt bedreigd Symptomen van slechte fysieke en mentale gezondheid (Strain)...20 iii

9 3.2 Coping Tolerante coping Vermijdende coping Geëngageerde coping Sociale steun Family Adjustment and Adaptation Response model Familiale eisen en mogelijkheden Familiale betekenisverlening Protectieve processen Familiale afstemming en aanpassing Hulpverlening aan familieleden Aandacht voor familieleden doorheen de geschiedenis Zelfhulp (nulde lijn) Zelfzorg Mantelzorg Zelfhulpgroepen Professionele hulpverlening Laagdrempelige hulpverleningsinstanties ( 1-ste lijn) Gespecialiseerde hulpverlening Probleemstelling en onderzoeksvragen Hoofstuk 2: Methodologie 1. Onderzoeksgroep Onderzoeksmethode Anamnestische vragenlijst Kwalitatief open semigestructureerd interview Procedure Sampling Onderzoeksetting Afname Analyse Kwaliteitscriteria Kwaliteit van handelen van de onderzoeker tijdens het onderzoek (interne validiteit) Nadruk op de kwaliteit van de resultaten (externe validiteit) iv

10 5.3 Nadruk op de kwaliteit van de zingevings- en handelingsmogelijkheden die de resultaten bieden aan de gebruikers Nadruk op de kwaliteit van het onderzoeksverslag Betrouwbaarheid...46 Hoofdstuk 3: Onderzoeksresultaten 1. Inleiding Anamnestische gegevens Onderzoeksvraag 1: Beleven familieleden van personen met een verleden van alcoholmisbruik nog steeds stress en spanningen? De impact van het alcoholgebruik van een familielid op individueel niveau Moeilijke gevoelens en gedachten Zelfbeeld en zelfwaarde Lichamelijke klachten Psychologische klachten De impact van het alcoholgebruik van een familielid op familiaal niveau De relationele impact van het alcoholmisbruik De functionele impact van het alcoholmisbruik De impact van het alcoholgebruik van een familielid op de ruimere omgeving Onderzoeksvraag 2: Welke coping-strategieën hebben familieleden doorheen de jaren ontwikkeld om met stress en spanningen in hun (gezins-)leven om te gaan? Coping Geëngageerde coping Tolerante coping Vermijdende coping Veerkracht Draagkracht Draaglast Onderzoeksvraag 3: Hebben familieleden van personen met een verleden van alcoholmisbruik nood aan (sociale) ondersteuning om met deze stress en spanningen om te gaan? Ondersteuningsbronnen Ontvangen steun Gewenste steun Positief ervaren steun Lotgenotencontact Professionele steun...74 v

11 5.2.3 Steun vanwege sociaal netwerk Drempels en leemtes in sociale steun Lotgenotencontact Professionele steun Steun vanwege sociaal netwerk Hoofstuk 4: Discussie 1. Bespreking van de onderzoeksresultaten Impact van het vroegere alcoholmisbruik op familieleden Omgaan met het vroegere alcoholmisbruik van een familielid Coping Veerkracht Sociale steun aan familieleden van personen met een verleden van alcoholmisbruik Besluit Beperkingen van het onderzoek Aanbevelingen Aanbevelingen voor de praktijk Aanbevelingen voor verder onderzoek Bibliografie Bijlagen vi

12 Lijst van figuren en tabellen Figuren: Figuur 1: Stress-Strain-Coping-Support model (Orford et al., 2005)...18 Figuur 2: De samenhang van de verschillende coping-posities die familieleden van een alcoholgebruiker kunnen innemen (Orford et al., 2010b)...22 Figuur 3: Family-Adjustment and Adaptation Response model (Patterson, 2002)...25 Figuur 4: Coping-strategieën tijdens de periode van het alcoholmisbruik...80 Figuur 5: Coping-strategieën sinds abstinentie...81 Figuur 6: Balansmetafoor van veerkracht...83 Figuur 7: Samenhang tussen de onderzoeksvragen...87 Tabellen: Tabel 1: Symptomen van slechte gezondheid bij familieleden van alcoholmisbruikers...21 Tabel 2: Anamnestische gegevens van de onderzoeksgroep...50 Tabel 3: Schematische weergave van de impact van het alcoholgebruik op individueel niveau...51 Tabel 4: Schematische weergave van de impact van het alcoholgebruik op familiaal niveau...56 Tabel 5: Schematische weergave van de gehanteerde coping-strategieën...61 Tabel 6: Schematische weergave van de aanwezige veerkracht...69 Tabel 7: Ooit geraadpleegde ondersteuningsbronnen door de participanten...72 vii

13

14 Inleiding De recente visie van verslaving als een chronisch recidiverende hersenziekte (Van der Brink, 2005) heeft als belangrijkste implicatie dat er nood is aan een blijvende zorg op maat voor de ex-gebruiker tijdens de periode van herstel (McLellan, 2002). Samen met het systeemtheoretische inzicht van de voortdurende onderlinge wisselwerking tussen de leden van een gezin (Willemse, 2006), lijkt het ons interessant om na te gaan in welke mate familieleden eveneens nood hebben aan blijvende zorg op maat. De laatste jaren wordt er wel meer en meer onderzoek verricht naar het betrekken van familieleden binnen de verslaafdenzorg, maar dit blijkt voornamelijk in functie te zijn van de behandeling en retentie van de gebruiker zelf (Soyez, 2006). Minder onderzoek werd er verricht naar familieleden van middelengebruikers, waarbij de aandacht in de eerste plaats uitging naar hun eigen noden en behoeften. De Britse onderzoeksgroep Alcohol, Drugs and the Family en Vlaamse onderzoekers zoals Van Reybrouck, Vandeburie en Soyez (2011), hebben hier de laatste jaren verandering in gebracht. Binnen deze masterproef ligt de focus eveneens op de noden en behoeften van de familieleden zelf, al wordt de focus verlegd naar hun ervaringen tijdens de periode van de abstinentie. Voorgaand onderzoek heeft immers reeds voldoende aangetoond dat alcoholmisbruik niet enkel een significante impact heeft op de persoon zelf, maar ook op het leven van naaste familieleden zoals partners, ouders, broers/zussen en kinderen. Zij worden geconfronteerd met heel wat verschillende ervaringen en emoties en treden vaak in conflict met het drinkende familielid. Dit kan voor een lange periode heel wat spanningen en stress met zich mee brengen. Onderzoek naar de periode van abstinentie is tot nu toe amper verricht. Binnen ons onderzoek stellen wij ons de vraag welke veranderingen er al dan niet optreden binnen families wanneer de gebruiker reeds één jaar abstinent is. Hoe beter de impact die een persoon met een verleden van alcoholmisbruik heeft op zijn/haar familie in kaart wordt gebracht en de aanwezige krachten bij familieleden om hier op succesvolle wijze mee om te gaan, hoe beter geïnformeerd hulpverleningsinstanties kunnen zijn van hun zorgvraag en hoe beter zij in staat kunnen zijn om deze te beantwoorden. Aan de hand van het Stress-Strain-Coping-Support model van Orford et al. (2005) willen we nagaan welke stress en spanningen deze familieleden nog steeds ervaren, op welke wijze zij hiermee omgaan en welke sociale steun zij wensen en ontvangen. Daarnaast willen we onze aandacht richten op signalen van veerkracht: is er na een periode van abstinentie sprake van familiaal herstel of niet? Met andere woorden, zijn deze familieleden erin geslaagd om de (vroegere) alcoholproblematiek een plaats te geven in hun leven en zich te richten op de toekomst of dragen zij dit als een last met zich mee? We focussen ons hierbij op betekenisverlening, een centraal concept binnen het Family Adjustment and Adaptation Response model van Patterson (2002) dat medieert tussen draagkracht en draaglast. Allereerst geven wij in hoofdstuk 1 een overzicht van onze literatuurstudie. Hier zal achtereenvolgens aandacht worden besteed aan: alcoholmisbruik en herstel, systeemtheoretische denkkaders, het SSCS model, het FAAR model, hulpverlening aan familieleden van (ex-)gebruikers, de probleemstelling en de onderzoeksvragen. 1

15 In hoofdstuk 2 vindt de lezer vervolgens meer informatie over de methodologie die gehanteerd werd bij de uitvoering van dit onderzoek, namelijk over de participantenwerving, de onderzoeksgroep en de gebruikte onderzoeksmethoden. In hoofdstuk 3 stellen we onze onderzoeksresultaten voor aan de hand van de verschillende onderzoeksvragen. Hierbij wordt er telkens een onderscheid gemaakt tussen de periode voor en sinds abstinentie en geven we de evolutie tussen beide periodes weer. In hoofdstuk 4 worden tot slot de belangrijkste onderzoeksbevindingen op een rijtje gezet. Hierbij maken we eveneens de koppeling naar voorgaand onderzoek en geven de onderzoekers hun persoonlijke interpretatie van deze resultaten. Vervolgens worden de beperkingen van het onderzoek toegelicht en worden enkele aanbevelingen meegegeven voor de praktijk en verder onderzoek. Deze geassocieerde scriptie is een samenwerking met Lies Pittoors. De gehele scriptie is een realisatie van intensief samenwerken, taken verdelen, nalezen, elkaar van feedback voorzien en discussiëren over onze bevindingen om zo samen tot nieuwe inzichten te komen. Voor een vlotte werking, zijn toch enkele zaken opgesplitst en verdeeld geweest. Uit hoofdstuk 1, de literatuurstudie, bestond mijn aandeel van deel Alcohol en alcoholmisbruik uit onderdeel 1.6 tot en met 1.7. Bij de Systeemtheoretische denkkaders nam ik 2.1 Systeemtheorie voor mijn rekening. Het FAAR model (deel 4) heb ik eveneens uitgewerkt. Van Hulpverlening aan familieleden heb ik mij gefocust op Zelfhulp (5.2). De probleemstelling en onderzoeksvragen en het volledige hoofdstuk 2, Methodologie, werden door beide studenten samen uitgewerkt. Bij hoofdstuk 3, Onderzoeksresultaten, heb ik mij gefocust op onderzoeksvraag 2 en werd onderzoeksvraag 3 in overleg uitgewerkt. Bij hoofdstuk 4, Discussie, hebben we eveneens opgesplitst bij de bespreking van de onderzoeksresultaten. Hier heb ik onderzoeksvraag 2 voor mijn rekening genomen. Het besluit, de beperkingen en de aanbevelingen zijn door samenwerking tot stand gekomen. Ondanks deze opsplitsing, willen we er toch op wijzen dat we steeds in overleg alle hoofdstukken van deze scriptie hebben uitgewerkt en we kunnen stellen dat de gehele thesis een product is van deze samenwerking. 2

16 HOOFDSTUK 1: Literatuurstudie 1. Alcohol en alcoholmisbruik Alcohol is veruit het voornaamste misbruikte middel, op verre afstand gevolgd door illegale drugs zoals heroïne, cocaïne, amfetamines en cannabis. Op basis van het beschikbare onderzoek kunnen we afleiden dat het aantal problematische alcoholgebruikers bijna tien keer hoger ligt dan het aantal problematische druggebruikers (De Donder, 2005). Het gevaar ligt er mogelijks in dat alcohol algemeen aanwezig is in onze maatschappij. Het gebruik van alcohol is sociaal aanvaard. In veel landen, waaronder België en Nederland, wordt het gebruik van alcohol sociaal ambivalent bekeken (Myerson, 1940, in Roediger, 2004). Enerzijds is alcohol geassocieerd met plezierige gelegenheden: men drinkt alcohol bij sportwedstrijden, bij plechtigheden, recepties en bij een groot aantal feestelijkheden. Anderzijds is alcohol de oorzaak van duizenden doden per jaar en leidt het tot gezondheidsproblemen, verslaving en soms mishandeling van gezinsleden (Roediger, 2004). Room, Babor, & Rehm (2005) wijzen op alcoholmisbruik als één van de belangrijkste oorzaken van verscheidene gezondheidsproblemen. Hieronder bespreken we achtereenvolgens wat alcohol is (1.1), de terminologie rond alcoholmisbruik (1.2), de ontstaans- en risicofactoren van alcoholmisbruik (1.3), de veranderende visie rond alcoholmisbruik (1.4), de prevalentie (1.5), het proces tot verandering (1.6) en herstel (1.7). 1.1 Wat is alcohol? Alcohol ontstaat door de gisting van sommige soorten suikers uit vruchten of uit de gisting van granen. In zuiver moleculaire vorm is alcohol gekend als C2H5OH. De chemische naam voor deze substantie is 'ethylalcohol' of 'ethanol', terwijl 'alcohol' gezien wordt als de generische naam voor een bepaalde groep van chemicaliën waarvan ethylalcohol er slechts één is naast propyl-, butyl-, amyl- en methylalcohol (methanol) (Edwards, 2000). Zuivere alcohol is op kamertemperatuur een heldere, kleurloze en vrijwel smaakloze vloeistof. Afhankelijk van het product waarvan men vertrekt, kunnen alcoholische dranken opgesplitst worden in drie groepen: bier, wijn en gedistilleerde of sterkedranken (De Donder, 2006). Deze drie groepen vallen ook in te delen aan de hand van hun algemene alcoholpercentage. In pilsbier zit ongeveer 5% alcohol, in wijn gemiddeld 11% en in sterke dranken gemiddeld 35% (Broekaert et al., 2005). Aangezien de glazen voor gedistilleerde drank kleiner zijn dan deze van wijn of bier, neemt men evenveel pure alcohol in het lichaam op. Eén standaardglas bevat altijd dezelfde hoeveelheid alcohol onafhankelijk van het soort alcohol (De Donder, 2006). In Europa bevat een standaardglas gemiddeld 10 g of ongeveer 12,7 ml pure alcohol (Anderson, Gual & Colom, 2005). 3

17 Vanuit farmacologisch oogpunt kan alcohol geklasseerd worden als een psycholepticum, een verdovend of bewustzijnsverlagend middel (Broekaert et al., 2005). Alcohol onderdrukt het centrale zenuwstelsel waarbij het een invloed heeft op alle hersengebieden, inclusief de gebieden die verbonden zijn met onze meest fundamentele levensfuncties zoals ademen, wakker blijven of reageren op de wereld om ons heen. Wanneer de ingenomen dosis zeer hoog is, werkt alcohol zelfs als een narcosemiddel met bewustzijnsverlies tot gevolg (VAD, 2009). Kleine hoeveelheden alcohol zorgen er vaak voor dat de gebruiker zich plezierig en ontspannen voelt. Grotere hoeveelheden kunnen er echter toe leiden dat mensen ruzie zoeken en kwaad worden, of gedesoriënteerd en verward raken (Bushman & Cooper, 1990). De effecten van alcoholgebruik kunnen afhankelijk van enkele factoren sterk variëren, zijnde de hoeveelheid geconsumeerde alcohol, de aan- of afwezigheid van voedsel in de maag, de kwaliteit van de lever, de lichaamsbouw, het geslacht en de ervaring van de gebruiker en de setting (Broekaert et al., 2005). 1.2 Terminologie alcoholmisbruik Het gebruik van alcohol maakt deel uit van onze cultuur. Nogal wat mensen drinken occasioneel alcoholische dranken. Zolang er sprake is van een gecontroleerd gebruik, is er geen reden tot ongerustheid. Wanneer er echter sprake is van misbruik van alcohol, wordt het gebruik hiervan problematisch (Broekaert et al., 2005). Er bestaat geen eenduidigheid over de termen die hieraan gekoppeld worden. De term verslaving wordt in de wetenschappelijke literatuur steeds minder gebruikt (De Donder, 2006; van den Brink, 2009; Van der Stel, 2004). Toch zijn de termen verslavingszorg, verslaafde en verslaving nog pertinent aanwezig binnen het meer algemeen taalgebruik (Decorte, Kaminski, Muys, & Slingeneyer, 2005; Van der Stel, 2004). De term verslaving roept bij velen negatieve connotaties op. Zo wordt verslaving beschouwd als iets absoluuts, onontkoombaars, een volledig verlies van de zelfcontrole (Van der Stel, 2004). Ook de termen alcoholist en alcoholisme worden meer en meer geweerd. Deze termen zijn te veel gelinkt aan het (te enge) begrip ziekte (De Donder & Lambrechts, 2002) en zijn sterk stigmatiserend ten opzichte van de gebruiker en zij die met deze persoon omgaan (Casselman, 2004). De Wereldgezondheidsorganisatie stelt voor professionelen voorop om zoveel mogelijk het begrip afhankelijkheid te hanteren in plaats van verslaving. Het begrip afhankelijkheid is neutraler en klinkt minder stigmatiserend (Van Reybrouck & Van Hende, 2007). Zowel in de literatuur als op het werkveld worden er verschillende termen en definities gehanteerd om (al dan niet problematisch) alcoholgebruik te omschrijven (Broekaert, et al., 2005 ; Geirnaert et al., 2002). Zo vinden we binnen de wetenschappelijke literatuur onder andere de termen problem drinking, at-risk drinking en problematic drinking terug. Deze termen kunnen een verschillende betekenis omvatten. Algemeen zijn ze gedefinieerd binnen de context van een bepaald onderzoek (Stewart & Connors, 2005). Vander Laenen (2008) stelt dat de definiëring van problematisch druggebruik afhankelijk is van het gezichtspunt van waaruit men naar het gebruik kijkt: vanuit mens, middel of milieu. In een poging meer eenduidigheid te brengen in de definiëring, zijn er twee classificatiesystemen ontwikkeld: de International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10; World Health Organization (WHO), 1990) en de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR; American 4

18 Psychiatric Association (APA), 2000). Gezien de DSM-criteria in veel voorzieningen gehanteerd worden bespreken wij kort enkel dit classificatiesysteem. De DSM-IV-TR (APA, 2000) spreekt van Stoornissen in alcoholgebruik (Alcohol Use Disorders). Hierbinnen wordt een opsplitsing gemaakt tussen alcoholafhankelijkheid en misbruik van alcohol. Zij stellen enkele diagnostische criteria (zie bijlage 1) voorop voor het maken van een onderscheid tussen afhankelijkheid van een middel en misbruik van een middel. Misbruik wordt volgens de DSM-IV-TR begrepen als een minder zware conditie dan afhankelijkheid. De twee diagnoses kunnen niet tegelijk optreden, aangezien misbruik vooraf gaat aan afhankelijkheid (Saunders, 2006). Misbruik van een middel verwijst naar een klein aantal perioden van overconsumptie. Afhankelijkheid van een middel ontwikkelt zich wanneer een middel herhaaldelijk ingenomen wordt totdat een individu tolerantie voor de drug vertoont en ontwenningsverschijnselen bij afwezigheid van het middel (Roediger et al., 2004). Opmerkelijk hierbij is dat de DSM-criteria eveneens sociale schade als gevolg van het middelengebruik omvat (Jung, 2001). De criteria voor alcoholmisbruik bestaan daarbij enkel uit een opsomming van niet-medische problemen, zoals een verstoord beroeps- en familieleven door het alcoholgebruik. Noch de hoeveelheid gedronken alcohol, noch de drinkpatronen worden hierin opgenomen (VAD, 2009). Hiernaast worden vaak de meer objectieve grenzen gebruikt met betrekking tot het aantal gedronken glazen alcohol per dag of per week. Voor (niet-zwangere) vrouwen wordt de grens van overmatig drinken gelegd op meer dan 14 glazen per week en voor mannen op meer dan 21 glazen per week (VAD, 2009). Anderen zijn dan weer van mening dat het niet gaat om het gemiddelde aantal consumpties per week, maar om het gebruikspatroon en het aantal dagen waarop overmatig (>5-6 glazen) wordt gedronken (van den Brink, 2009; VAD, 2009). De EuropASI bevraagt eveneens het consumptiepatroon van vijf of meer glazen alcohol per dag. In de Federale Beleidsnota Drugs (2001) wordt problematisch druggebruik omschreven als een gebruikspatroon dat men niet meer onder controle heeft, wat tot uiting komt in bijvoorbeeld drugafhankelijkheid, druggerelateerde criminaliteit,. Over de jaren heen zijn er verschillende termen naar voor geschoven om alcoholmisbruik te benoemen, en veelal met veranderende definities. Deze veranderingen gingen niet zelden gepaard met een gewijzigde achterliggende visie over afhankelijkheid. Voor een synthese van de evolutie hiervan, verwijzen we naar paragraaf 1.4. Om terminologische verwarring te voorkomen, spreken we in het verdere verloop van deze masterproef over alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid. We hanteren deze termen als synoniemen. Hiermee hebben we het over de groep individuen die op eender welke manier problemen ervaart op somatisch en/of psychisch en/of sociaal vlak ten gevolge van zijn/haar alcoholgebruik. Zoals reeds genoemd, gebruiken we niet de termen verslaafde, alcoholist of alcoholieker, omwille van de negatieve connotatie. Om naar personen met een verleden van alcoholmisbruik te verwijzen, hanteren we de afkorting PVA of de term ex-gebruiker. 5

19 1.3 Ontstaans- en risicofactoren van alcoholmisbruik Of een persoon al dan niet alcohol zal misbruiken, is niet te herleiden tot één oorzaak. De laatste decennia wordt dan ook in onderzoek naar de risicofactoren van alcoholmisbruik, de multifactoriële aard hiervan erkend. (Hawkins et al., 1992; Rhodes et al., 2003). Van Dijck (1979) stelt een multifactorieel verklaringsmodel voorop met drie variabelen die in samenspel het ontstaansmechanisme en de evolutie naar alcoholmisbruik mee bepalen: de persoonlijkheid van de gebruiker, de psychofarmacologische werking van de alcohol en de sociale factoren. Deze driedeling wordt ook omschreven als de drie M s: mens, middel, milieu. Zinberg (1984) heeft dit model verder uitgewerkt en samengebracht in zijn werk Drug, Set and Setting. - Mens: Sommige mensen zullen sneller geneigd zijn om hun toevlucht te zoeken in alcohol of drugs en deze overmatig gebruiken. Genetische predispositie, leeftijd, geslacht, actuele gemoedstoestand, kennis en opvattingen, persoonlijkheidskenmerken (frustratietolerantie, gevoelens van onlust, lage zelfwaarde, schuldgevoelens, enzovoort), persoonlijke ervaringen en stressvolle gebeurtenissen spelen hierbij een belangrijke rol (Broekaert & Van Hove, 2005; Van Dijk, 1979; Zinberg, 1984). - Middel: De potentie om verslaafd te worden varieert van middel tot middel (Broekaert & Van Hove, 2005). De sederende en euforiserende invloeden van het middel, worden door de gebruiker ervaren als een oplossing voor zijn onlustgevoelens (Van Dijk, 1979). De aard van het product, de frequentie van het gebruik, de hoeveelheid, de zuiverheid van het product, de wijze van gebruik en al of niet gecombineerd gebruik worden door deze variabele omvat. (Zinberg, 1984) - Milieu: De fysieke en sociale omgeving waarin men leeft speelt een belangrijke rol: het gezin, de school en de buurt waarin men opgroeit, het contact met leeftijdsgenoten,... (Zinberg, 1984). Verkeren in een omgeving waarin middelengebruik als normaal wordt beschouwd, kan het afhankelijkheidsproces bespoedigen (Broekaert & Van Hove, 2005). Van Dijk (1979) wijst in dit opzicht eveneens op de gevaren van een te grote, te geringe of inadequate belasting op het individu. 1.4 Een veranderende visie op alcoholmisbruik Van den Brink (2005) bespreekt in zijn artikel de verandering in het denken over verslaving tijdens de afgelopen decennia. Volgende paragraaf is geheel gebaseerd op dit artikel, tenzij anders vermeld. Vanaf 1750 bekijkt men de verslavingsproblematiek vanuit een moreel model. Alcoholmisbruik wordt aanschouwd als een teken van morele zwakte en mensen met alcoholproblemen horen thuis in de gevangenis of in een heropvoedingskamp. In 1850 maakt het farmacologisch model zijn opgang. De schuld van het alcoholmisbruik wordt hier niet langer gelegd bij het individu, maar wordt toegeschreven aan de sterk verslavende eigenschap van het middel. Voorkomen dat mensen nog in aanraking kunnen komen met dit middel, en dus het verbieden van de verkoop van alcohol, wordt gezien als de enige oplossing van het probleem. De drooglegging van Amerika ( ) is hiervan wellicht het bekendste voorbeeld. Het farmacologisch model wordt heden ten dage voor alcoholmisbruik als te eenduidig gezien. Men gaat ervan uit dat enkel het beschikbaar zijn en het gebruik van potentieel verslavende middelen onvoldoende zijn voor het ontstaan van afhankelijkheid. In de jaren

20 1950 ontstaat het symptomatisch model. Dit model is psychoanalytisch geïnspireerd, waarbij verslaving gezien wordt als een symptoom van een onderliggende karakterneurose of persoonlijkheidsstoornis. Een langdurige psychotherapeutische behandeling van de karakterneurose wordt hier als behandeling naar voor geschoven. In de periode van de Tweede Wereldoorlog formuleert Jellinek het ziektemodel van alcoholmisbruik, een model dat verspreid wordt over de hele wereld (Krabben, Pieters & Snelders, 2008). Dit model acht het noodzakelijk dat een overmatige gebruiker volledig abstinent wordt omdat hij door biologische en psychische aspecten niet in staat is om alcohol met mate te gebruiken. Zelfhulpgroepen zoals de Anonieme Alcoholisten (AA) hangen deze visie op alcoholmisbruik aan. Tussen 1960 en 1970 ontstaat het leertheoretisch model voor alcoholmisbruik. Dit misbruik wordt gezien als een vorm van aangeleerd gedrag en kan bijgevolg weer afgeleerd worden via gedragstherapeutische interventies. Sinds de jaren 70 wordt er eveneens aandacht besteed aan de sociale omstandigheden, naast biologische en psychologische oorzaken van alcoholmisbruik. Dit wordt het biopsychosociale ontwikkelingsmodel genoemd. Men ziet zowel het ontstaan als het beëindigen van het misbruik als het resultaat van de continue interactie tussen aangeboren kwetsbaarheden, persoonlijke ontwikkeling en omstandigheden. Volgens dit model bestaan er slechts relatieve verschillen tussen verslaafden en niet-verslaafden. Multimodale therapie wordt in dit licht naar voor geschoven. Vanaf de jaren 90 begint men alcoholmisbruik steeds vaker als een hersenziekte te zien (Leshner, 1997 in Van den Brink, 2005; Leshner, 2001). Een aangeboren kwetsbaarheid vormt de basis voor herhaald gebruik van alcohol, wat op zijn beurt veranderingen in de hersenen teweegbrengt waardoor craving (hunkering) ontstaat. Deze hunkering zorg ervoor dat mensen verder ongecontroleerd gebruiken en terugvallen nadat ze reeds een periode nuchter waren (Van den Brink, 2005). De visie waarbij alcoholmisbruik gezien wordt als een chronische, recidiverende hersenziekte, houdt herstel wel voor mogelijk, maar beschouwt dit als een langdurig en geleidelijk proces. Op basis van deze veranderde visie pleit McLellan (2002) voor een andere benadering van de drughulpverlening waarbij de mogelijkheid voorzien wordt tot blijvende zorg en ondersteuning gekenmerkt door zorg op maat. Uit deze geschiedenis van de visie op alcoholmisbruik kunnen we grofweg twee probleembenaderingen onderscheiden (Thombs, 1999; van der Stel, 2004): - Moralisering: alcoholmisbruik wordt beschouwd als een zonde. De verantwoordelijkheid voor dit beschamend gedrag ligt volledig bij de persoon zelf. Het alcoholmisbruik is een kwalijk maatschappelijk verschijnsel dat slechts valt uit te bannen aan de hand van een preventieve of straffende aanpak; - Medicalisering: het probleem wordt gezien als een niet-verwijtbare individuele stoornis (ziekte) die slechts verholpen kan worden door een curatieve aanpak. In de praktijk worden deze twee benaderingen niet strikt gescheiden. Er is eerder sprake van mengvormen waarbij op verschillende periodes het ene model uitdrukkelijker de boventoon voert tegenover het andere (van der Stel, 2004). Dat in het verleden moraliserende en medicaliserende elementen samen aanwezig waren en geïntegreerd werden, wordt ook door Krabben, Pieters & Snelders (2008) aangetoond wanneer ze het ziektemodel bespreken. Dit model schrijft de verzwakte erfelijke constitutie voornamelijk toe aan een verzwakte wilskracht, waardoor individuen zich overgeven aan problematisch alcoholgebruik. Het gaat echter 7

21 steeds om een predispositie en niet om gedetermineerd zijn; het is niet onontkoombaar vastgelegd dat men ook afhankelijk wordt. Iemand met een verzwakte wil kan nog steeds iets nastreven en proberen. Indien iemand weet dat hij een aanleg heeft tot afhankelijkheid, maar toch blijft rondhangen in verleidelijke milieus, is er volgens dit model eveneens geen reden om niet te stigmatiseren. Een afhankelijkheidsproblematiek heeft echter nog steeds een negatieve connotatie en werkt stigmatiserend (Larkin, Wood & Griffiths, 2006). 1.5 Prevalentie In 2009 dronk de Belg gemiddeld 8,1 liter pure alcohol, in 1990 was dit nog 9,2 liter pure alcohol. Het totale alcoholgebruik in België daalt, maar alcohol blijft het meest gebruikte genotmiddel in ons land (VAD, 2011). De bierconsumptie is fors gedaald. Toch blijft België de zevende grootste bierverbruiker ter wereld. Het wijnverbruik is de laatste jaren licht toegenomen. De consumptie van sterkedrank bleef stabiel. Uit de resultaten van de nationale gezondheidsenquête uit 2008 van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid blijkt dat 7,9% van de Belgische bevolking ( 10,1% van de mannen en 5,9% van de vrouwen) meer drinkt dan 21 (mannen) respectievelijk 14 (vrouwen) glazen alcohol per week en zo zijn gezondheid schaadt. De gezondheidsenquête polst eveneens via de CAGE-vragenlijst naar het problematisch gebruik van alcohol. In Vlaanderen was in 2008 het alcoholgebruik van 9,5% van de bevolking die het laatste jaar alcohol dronk problematisch te noemen op basis van de CAGE-criteria 1 : 13% van de mannen en 6% van de vrouwen. Omgerekend naar de Vlaamse bevolking van 15 jaar en ouder komt dat neer op personen. Het problematisch alcoholgebruik steeg de afgelopen jaren van 5% in 2001 tot 9% in De toename stelt zich zowel bij mannen als vrouwen. In verhouding komt het grootste aantal problematische alcoholgebruikers voor in de leeftijdsgroep jaar. 1.6 Proces tot verandering Eén van de meest gebruikte modellen over het proces van verandering is het transtheoretische model van veranderingsstadia van Prochaska & Diclemente (1992) Binnen dit model worden vijf fases onderscheiden: 1) Precomtemplatie (precomtemplation) In deze fase is er nog geen intentie tot verandering in de nabije toekomst (binnen de zes maanden). Vaak is men zich er nog niet van bewust dat er een probleem is. De omgeving is zich hier vaak wel bewust van en oefent soms druk uit om te veranderen. 2) Contemplatie (comtemplation) 1 De CAGE-vragen zijn als volgt geformuleerd: (1) Hebt u ooit het gevoel gehad te moeten minderen met drinken? ( Cut ) (2) Hebt u zich ooit geïrriteerd gevoeld door kritiek op uw drinken? ( Annoyed ) (3) Hebt u zich ooit schuldig gevoeld over uw drinken? ( Guilty ) (4) Hebt u ooit direct na het opstaan alcohol gedronken om echt wakker te worden (of van een kater af te komen)? ( Eye-opener ). Men gaat uit van problematisch alcoholgebruik als de persoon minstens twee van de vier vragen positief beantwoordt. 8

22 In deze fase is men zich ervan bewust dat er een probleem is en overweegt men serieus om er iets aan te doen. Men is nog niet bereid om al direct actie te ondernemen, maar wel in de nabije toekomst (binnen de zes maanden). Voor- en nadelen van gebruik worden afgewogen. 3) Voorbereiding (preparation) In deze fase is er intentie tot verandering en er worden concrete keuzes gemaakt en acties gepland in de nabije toekomst (binnen de maand). 4) Actie (action) In deze fase verandert men zijn gedrag, ervaringen of omgeving met de bedoeling om problemen op te lossen, iets wat heel wat toewijding, tijd en energie vraagt. Omdat verandering nu zichtbaar wordt, krijgt men meer erkenning vanuit zijn omgeving. Deze fase duurt minimum één dag en maximum zes maanden. 5) Volhouden (maintenance) In deze fase probeert men de bekomen verandering te behouden en herval te voorkomen. Traditioneel werd deze fase als iets statisch beschouwd, nu eerder als iets dynamisch, namelijk de voortzetting van verandering. Deze fase vangt aan nadat men reeds zes maanden actie ondernomen heeft en blijft voortduren in de tijd zolang men de verandering volhoudt. Aan het einde van deze cirkel zijn er bijgevolg twee opties: ofwel slaagt men er niet in om de bekomen verandering te behouden en hervalt men, ofwel slaagt men erin om de bekomen verandering te integreren in het dagelijkse leven. Herval is echter eerder de regel dan de uitzondering, meestal dient de cirkel meerdere malen doorlopen te worden om tot een definitieve verandering te komen. Herval is echter wel niet steeds een volledige terugval naar het oude gedragspatroon, we dienen de cirkel te zien als een opwaartse spiraal waarbij we mogelijk leren uit de fouten de we in het verleden maakten en andere keuzes maken bij het opnieuw doorlopen van de cirkel. Hoe meer actie dan wordt ondernomen, hoe groter de kans om een definitieve gedragsverandering te bewerkstelligen. Vaak ligt een keerpunt aan de basis van de beslissing tot definitieve gedragsverandering (McIntosh & McKeganey, 2000). Personen met een verleden van alcoholmisbruik situeren zich in deze laatste fase van het herstelproces en hebben de cirkel vaak al meerdere malen doorlopen. Rapp (1998) benadrukt de volgende zes elementen bijdragen tot herstel: 1) Je identificeert je niet meer volledig met de stoornis, maar je neemt een positie in waarbij je de symptomen van de stoornis onder controle probeert te houden; 2) Je hebt controle en kiest zelf voor herstel; 3) Je hebt hoop om een vooropgesteld doel te bereiken; 4) Je geeft betekenis aan datgene wat je overkomen is; 5) Je hebt een gevoel van zelfvertrouwen op basis van succeservaringen; 6) Ten minste één persoon (vriend, familielid, ) ondersteunt jou. 9

23 1.7 Herstel Geschiedenis Herstel is een begrip dat we vandaag de dag veel terugvinden in de literatuur over alcoholmisbruik. Het begrip kent echter een lange geschiedenis en de definiëring is doorheen de jaren meerdere keren veranderd. Herstel of genezing is echter een begrip dat we doorgaans linken aan de geneeskunde. Medicalisering is het fenomeen waarbij menselijke condities en problemen gedefinieerd en beschouwd worden als medische condities en problemen, en bijgevolg de verantwoordelijkheid worden van gezondheidsprofessionals (Conrad, 1992). In de jaren 40 werd het medische model voor het eerst toegepast op alcoholmisbruik (Krabben, Pieters & Snelders, 2008). Het begrip herstel vinden we ook al terug in de vroege literatuur van de zelfhulpbeweging Anonieme Alcoholisten (AA). Zij beschouwen alcoholafhankelijkheid als een chronische, geestelijke en lichamelijke ziekte die genezen kan worden doorheen abstinentie en spirituele opvattingen en praktijken (Alcoholics Anonymous, 1955). Anderzijds is één van de meest gebruikte slogans van AA eens een alcoholist, altijd een alcoholist, waarmee zij benadrukken dat herstel blijvende inspanningen vraagt (Van Harberden, 1989). In de jaren 70 voegde het biopsychosociale model een sociale component toe aan dit denken, maar vandaag de dag lijkt de medisch-biologische component echter weer de bovenhand te halen en wordt alcoholmisbruik in toenemende mate beschouwd als een chronisch recidiverende hersenziekte (Leshner, 2001, Van der Brink, 2009). Al deze verschuivingen brengen een nieuwe terminologie met zich mee, zo spreken ook de Wereldgezondheidsorganisatie (2010) en de American Psychiatric Association (2000) eerder over dependentie-syndroom en over stoornissen in alcoholgebruik dan over verslaving of habituatie en bijgevolg ook eerder over remissie en herstel dan louter over abstinentie Terminologie In de DSM-IV-TR (APA, 2000) spreekt men van remissie als er gedurende één maand niet voldaan werd aan de criteria voor alcoholmisbruik of alcoholafhankelijkheid. Er worden vier types van remissie onderscheiden op basis van tijdsduur en omvang: - Vroege gedeeltelijke remissie (1 tot 12 maanden aan enkele criteria niet meer voldoen); - Vroege volledige remissie (1 tot 12 maanden, aan geen enkel criteria meer voldoen); - Langdurige gedeeltelijke remissie (minimum 12 maanden aan enkele criteria voldoen); - Langdurige volledige remissie (minimum 12 maanden aan geen enkel criteria meer voldoen). De keuze voor het begrip remissie wijst in de geneeskunde op het tijdelijke wegblijven of afnemen van ziekteverschijnselen (Van Dale). De differentiatie tussen langdurige volledige remissie en herstel (geen actuele stoornis in het gebruik van een middel) vereist aandacht voor de tijd die verlopen is na de laatste periode van de stoornis, de totale duur van de stoornis en de behoefte aan voortgezette beoordeling. Deze definitie van herstel is echter vaag en ondanks het feit dat het begrip herstel de laatste jaren almaar meer voorkomt in de literatuur over alcoholmisbruik, ontbreekt er nagenoeg nog steeds een standaarddefinitie voor het concept, wat een goed begrip ervan in de weg staat en heel wat implicaties heeft voor zowel het onderzoeks- als praktijkveld. (Betty Ford Institute, 2007, Laudet; 2007, William & White, 2007). 10

24 Het Betty Ford Institute Consensus Panel (2007) geeft de volgende werkdefinitie van recovery: A voluntarily maintained lifestyle composed characterized by sobriety, personal health and citizenship. Deze definitie bestaat uit drie hoofdcomponenten: 1) Nuchterheid Nuchterheid wordt beschouwd als een primaire en noodzakelijke voorwaarde voor herstel en de meest betrouwbare manier voor personen met een verleden van alcoholmisbruik om herval te voorkomen. Abstinentie vormt echter geen voldoende voorwaarde om van herstel te kunnen spreken. 2) Persoonlijke gezondheid De tweede component verwijst naar een verbeterde kwaliteit van het persoonlijke leven. De auteurs omschrijven gezondheid, in navolging van de Wereldgezondheidsorganisatie als: een status van fysisch, psychisch en sociaal welbevinden, niet alleen de afwezigheid van ziekte. 3) Burgerschap De laatste component verwijst naar het leven met achting en respect voor de mensen om je heen, iets dat je in staat stelt om hen iets terug te geven voor wat jij van hen gekregen hebt. Daarnaast worden in de definitie ook volgende twee elementen benadrukt: 1) Vrijwilligheid Vrije wil wordt gezien als essentieel om een herstelgerichte levensstijl aan te houden, ondanks het feit dat er soms ook externe druk wordt uitgeoefend vanwege de familie of het sociaal netwerk. 2) Aangehouden levensstijl Deze verwoording benadrukt dat herstel meer is dan een momentopname, maar ook niet noodzakelijk een permanente status, omdat deze weer kan verdwijnen zonder inspanningen om hem te behouden. William L. en White M.A. (2007) geven een nog meer uitgebreide definitie voor herstel: Recovery is the experience (a process and sustained status) through which individuals, families and communities impacted by severe alcohol and other drug (AOD) problems utilize internal and external resources to voluntarily resolve these problems, heal the wounds inflicted by AOD-related problems, actively manage their continued vulnerability to such problems, and develop a healthy, productive and meaningful life In deze definitie wordt herstel beschouwd als iets wat ook de familie van de persoon met alcoholprobleem aangaat. Er worden belangrijke elementen in aangehaald waarover we in de literatuur ook heel wat evidentie vinden: Herstel als ervaring wijst ons erop dat herstel iets persoonlijk (McLellan, 2009) en iets multidimensioneel (Laudet et al, 2006, White & Kurtz (2006) is: het wordt beïnvloed door leeftijd, geslacht, seksuele oriëntatie, culturele affiliatie, religie, belangrijke levenservaringen, enzovoort. Herstel kan dus niet gemeten worden aan de hand van objectieve criteria, waar dit bijvoorbeeld wel mogelijk is voor abstinentie. Door ervaring vooraan te plaatsen in de definitie, wordt benadrukt dat individuen en hun families centraal staan binnen het proces 11

25 van herstel, en niet de hulpverlener. Herstel kan dus langs verschillende wegen bereikt worden (Hänninnen & Koski-Jännes, 1999) en vereist niet steeds een professionele interventie (Sobel, Ellingstad & Sobel, 2000). Herstel als proces langs de ene kant, benadrukt dat het behouden van herstel blijvende inspanningen vraagt (Brown & Lewis, 1999, Laudet, 2005, Schwarzlose, Belleau, Dupontet al., 2007). Herstel als status langs de andere kant, bevestigt de mogelijkheid om blijvende veranderingen te bewerkstelligen in de persoonlijkheid en om betekenis te verlenen aan het overleven van een potentieel levensbedreigende conditie (McIntosh & McKeganey, 2000). Herstel als iets wat individuen, families en gemeenschappen aangaat benadrukt de interconnectiviteit tussen deze drie partijen. Deze visie vinden we ook terug binnen de ecologische, systeemtheoretische benaderingen van veerkracht (zie o.a. Walsh, 1996, Patterson 2002). Zo wordt er binnen twaalfstappenprogramma s bijvoorbeeld gesproken over Family Recovery (Nowinski 1999). Om herstel te bekomen, moeten we gebruik maken van interne en externe bronnen. Moos & Moos (2006) maken een onderscheid tussen bronnen gerelateerd aan de sociale leertheorie (bijv. zelfvertrouwen en aanpak gerichte coping) gedragseconomie (bijv. gezondheid, financiële middelen en participatie aan AA-programma) en sociale controle theorie (bijv. ondersteuning van sociaal netwerk) die leiden tot langdurige consolidatie of remissie. Deze bronnen leiden ofwel tot een reductie in alcoholproblemen ofwel tot een reductie in psychosociale problemen, wat de kans op herstel positief beïnvloedt. Herstel als een vrijwillige keuze onderstreept de rol van menselijke wil in het behouden van herstel (Rapp, 1998) al is deze niet altijd noodzakelijk in het initiëren ervan (Miller & Flaherty, 2000). Het oplossen van alcoholproblemen vraagt actie en beweging doorheen de tijd. Het is een essentieel ingrediënt van herstel, eerder dan een specifieke methode van probleemoplossing. Het genezen van wonden veroorzaakt door problemen gerelateerd aan alcoholproblemen doet ons eraan herinneren dat alcoholproblemen soms intrinsiek samenhangen met andere problemen binnen het gezin (zie o.a. Orford et al 2010b), waardoor herstel gelinkt wordt aan bredere persoonlijke en sociale uitkomsten en dat het genezen en weer opbouwen van individuen, families en gemeenschappen tijd vraagt (Miller, 1996). Actief werken aan hun blijvende kwetsbaarheid voor deze problemen geeft aan dat er op dit moment geen permanente technologieën zijn om toekomstige kwetsbaarheid voor alcoholproblemen te elimineren en er bijgevolg nood is aan een continue zorg en opvolging (McLellan, Lewis & O brien, 2000, McLellan, 2002). In de laatste zin van de definitie staat: om een gezond, productief en betekenisvol leven te ontwikkelen, wat benadrukt dat recovery veel meer inhoudt dan abstinentie op zich (Laudet, 2005; McIntosh & McKegany, 2000). 2. Systeemtheoretische denkkaders 2.1 Systeemtheorie Terminologie Ranganathan (2004) vat enkele belangrijke kenmerken van een familie samen: de familie is een groep van individuen die samen leven gedurende belangrijke fases van hun leven en die aan elkaar gebonden zijn door 12

26 biologische, sociale en psychologische banden. Kaslow, Dausch & Celano (2003) geven, in navolging van de algemene systeemtheorie, de volgende definitie van een systeem: een systeem is een groep van elementen die in interactie staan met elkaar. Patterson (2002a) beschrijft een familiesysteem als twee of meer individuen (familiestructuur) en de patronen van relaties tussen hen (familiaal functioneren). Er is zeer veel variatie in de familiestructuur. Enerzijds uit zich dit in verschillende familievormen, zo zijn er heteroseksuele, homoseksuele, samenwonende, getrouwde, hertrouwde, gescheiden of alleenstaande ouders en gezinnen met kinderen, gezinnen zonder kinderen, nieuw samengestelde gezinnen, enzovoort. Anderzijds uit zich dit in een verschillende etnisch-culturele achtergrond. Het familiaal functioneren is multidimensioneel, met meerdere processen die de familie als een geheel karakteriseren, zoals cohesie, flexibiliteit, affectieve en instrumentele communicatie, gedragscontrole enzovoort Functionele organisatie van het familiesysteem Binnen de familiale interacties heerst er een circulaire causaliteit waardoor gebeurtenissen zowel worden gezien als oorzaak en gevolg van deze interacties. Wanneer er dus iemand in het gezin een probleem ontwikkelt, wordt dit binnen deze benadering niet gezien als een op zichzelf bestaand probleem gebonden aan één persoon, maar als een probleem dat ontstaan is en in stand gehouden wordt door de interacties binnen het gezin. Het kernidee is dat het geheel meer is dan de som der delen. Het principe van totaliteit stelt dat wanneer één deel van het systeem verandert, alle delen mee veranderen (Willemse, 2006). Kaslow, Dausch & Celano (2003) stellen dat het familiesysteem langs de ene kant voortdurend verandert in de richting van hogere niveaus van structuren en functies en langs de andere kant ernaar streeft om een evenwicht (homeostase) te behouden. Binnen het structureel functionalisme verwijzen structuren naar de manier waarop het familiesysteem hiërarchisch georganiseerd is in subsystemen. Subsystemen worden van elkaar gescheiden door grenzen die min of meer doorlaatbaar zijn. Problemen ontstaan wanneer deze grenzen ofwel te rigide ofwel te diffuus zijn. Om de structuur te behouden gaan families op een bepaalde wijze functioneren. Ieder lid binnen de familie krijgt bepaalde rollen toegewezen en er wordt gehandeld volgens een aantal expliciete en impliciete regels, waarden en normen. Sommige families houden zich hier star aan vast, terwijl andere families deze flexibel aanpassen naargelang de noden die zich voordoen bij de individuele gezinsleden. Poppe (s.d.) beschrijft hoe men binnen de structuurgerichte benadering van Minuchin twee processen onderscheidt om met verandering in en buiten het gezin om te gaan: gezinsontwikkeling en gezinsaanpassing. Gezinsontwikkeling verwijst naar het zoeken naar een nieuw evenwicht wanneer er zich veranderingen voordoen binnen het gezin. Gezinsaanpassing verwijst naar het zoeken van een nieuw evenwicht bij veranderingen in de ruimere context van het gezin Toepassing familiesysteemtheorie bij familieleden van personen met een verleden van alcoholmisbruik Wanneer we in navolging van de familiesysteemtheorie, de familie beschouwen als een systeem, dan zal het disfunctioneren van één familielid het functioneren van alle andere familieleden beïnvloeden en andersom. Wanneer een gezinslid een alcoholprobleem ontwikkelt, leidt dit tot stress en spanningen zowel bij de 13