non-respons en interne validiteit

Transcriptie

1 Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst Utrecht Enquêteonderzoek onder achterstandsgroepen: non-respons en interne validiteit

2 Colofon uitgave Unit Epidemiologie en Informatie Afdeling Gezondheid en Zorg Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst Utrecht postbus 2423, 3500 GK Utrecht in opdracht van Lokale en Nationale Monitor Volksgezondheid internet en rapportage B.E. Carlier¹, E.J.C.van Ameijden¹, C.L. van den Brink², A.J. Bouwman-Notenboom¹, A.P.L. van Bergen¹ 1. Unit Epidemiologie en Informatie, GG&GD Utrecht 2. Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu informatie Erik van Ameijden / e.van.ameijden@utrecht.nl foto omslag Willem Mes drukwerk Océ Utrecht bronvermelding Het overnemen van gegevens uit deze publicatie is toegestaan met de bronvermelding: GG&GD Utrecht Februari

3 Samenvatting 2 Enquêteonderzoek onder achterstandsgroepen: non-respons en interne validiteit

4 Samenvatting Samenvatting Dit rapport belicht de non-respons en de interne validiteit van postenquêtes onder achterstandgroepen. Enquêteonderzoek is een veelgebruikte en effectieve methode bij epidemiologisch onderzoek, maar lijkt niet voor alle doelgroepen geschikt te zijn, zoals voor achterstandsgroepen. Om meer inzicht te krijgen in de methodologische aspecten van enquêteonderzoek onder achterstandsgroepen is het huidige onderzoek uitgevoerd door de GG&GD Utrecht. Het is één van de onderzoeken die in het kader van de Lokale en Nationale Monitor Volksgezondheid wordt uitgevoerd met het doel aanbevelingen te doen voor verbetering en/of aanpassing van gegevensverzameling onder achterstandsgroepen. Het onderzoek richt zich op ouderen, allochtonen en mensen met een lage sociaal economische status. Het valt uiteen in twee delen: non-respons bij schriftelijke enquêtes en interne validiteit van een aantal standaardvraagstellingen. Methoden Voor het onderzoek is aangesloten bij de gezondheidspeiling van de GG&GD Utrecht. Deze peiling bestaat uit een schriftelijke postenquête, inclusief een schriftelijk en een persoonlijk rappel en mondelinge afname van de vragenlijst voor de mensen die hulp nodig hebben. Voor het huidige onderzoek zijn aanvullende gegevens verzameld onder verschillende typen non-respondenten. Verder zijn er voor het validiteitsonderzoek extra gegevens verkregen door middel van open interviews met respondenten uit achterstandsgroepen. Voor het non-respons onderzoek zijn onder meer gegevens geanalyseerd met betrekking tot achtergrondkenmerken, gezondheidskenmerken, manier van werving, de reactietijd en redenen van non-respons. Bij de analyse is onder meer gebruik gemaakt van het model continuüm of resistance, in dit model worden gegevens van late respondenten (mensen die pas na meerdere herinneringen participeren in het onderzoek) gebruikt als een benadering van kenmerken van nonrespondenten. Het validiteitsonderzoek heeft de interpretatie en het begrip van enkele standaardvraagstellingen in achterstandsgroepen in kaart gebracht. Resultaten Uit het non-respons onderzoek blijkt dat gezondheidsgegevens over achterstandsgroepen die via een postenquête zijn verzameld, onvoldoende representatief zijn. Ten eerste is er in de postenquête een ondervertegenwoordiging van verschillende achterstandsgroepen; mensen met een laag inkomen, allochtone ouderen, allochtonen die sinds kort in Nederland zijn en ouderen met lichamelijke beperkingen. Deze groepen zijn beter vertegenwoordigd indien - na schriftelijke benadering - ook een persoonlijke benadering wordt toegepast, maar dit lost de selectieve nonrespons slechts voor een deel op. Ten tweede zijn er sterke aanwijzingen voor gezondheidsverschillen tussen respondenten en non-respondenten. De respondenten die pas na een persoonlijk rappel (telefonisch of huisbezoek) de enquête hebben ingevuld, rapporteren vaker een verhoogde kans op psychische ongezondheid en ze roken vaker. Verder zijn de sociaaleconomische gezondheidsverschillen (chronische ziekten, psychische ongezondheid en roken) van vroege respondenten (met een korte reactietijd) kleiner dan die van late respondenten (met een lange reactietijd). Hoeveel inspanningen 3

5 Samenvatting onderzoekers doen beïnvloedt dus de verkregen resultaten. Een ander aanwijzing voor selectieve non-respons is dat de mensen die hulp bij het invullen hebben gekregen op meerdere indicatoren van gezondheid slechter scoren dan diegene die zelfstandig schriftelijk de enquête hebben ingevuld. Uit de redenen voor non-respons blijkt dat mensen met een lage sociaal economische status en ouderen relatief vaak gezondheidsproblemen opgeven als reden voor het niet invullen van de enquête. Dit indiceert ook dat sociaaleconomische gezondheidsverschillen kunnen worden onderschat als gevolg van selectieve respons. Wat betreft de interne validiteit blijkt uit verschillende analyses dat de standaardvraagstellingen minder valide zijn wanneer deze in achterstandsgroepen worden afgenomen. Bij de verschillende sociaaldemografische groepen spelen andere aspecten een rol bij het beoordelen en benoemen van de eigen ervaren gezondheid, de belemmeringen en het inschatten van de ernst van hun klachten. De antwoorden zijn daardoor niet goed vergelijkbaar tussen de verschillende sociaaldemografische groepen. Wat betreft de standaardvraagstelling voor het meten van angst en depressie (de K10) blijkt uit het huidige onderzoek dat de nuanceverschillen binnen de gebruikte schaal niet helder zijn voor de respondenten uit achterstandsgroepen. Op de validiteit van de standaardvraagstellingen blijken ook nog andere factoren van invloed. Er is een groot verschil in begrip van de vragenlijst, met name tussen etnische en sociaaleconomische groepen (bijvoorbeeld de standaardvraagstellingen over chronische aandoeningen). Ook zijn er verschillen in cognitieve capaciteit gevonden tussen hoge en lage SES groepen, bijvoorbeeld bij het uitrekenen van gemiddelden (standaardvraagstelling bewegen). Kennisgebrek over gezondheidsterminologie, onbegrip over het invullen van de vragenlijst, taalproblemen en lichamelijke en geestelijke beperkingen zijn de belangrijkste factoren die gevonden zijn als oorzaken voor over- en onderrapportage. De verkeerd ingevulde antwoorden veroorzaken geen duidelijke vertekening in een bepaalde richting. Ontbrekende antwoorden daarentegen zorgen wel voor een risico op onderschatting van de gezondheidsproblemen. De hoeveelheid missende waarden verschilt per groep, en met name ouderen en laag opgeleiden laten relatief vaak vragen open. Conclusie en aanbevelingen Het huidige onderzoek verhoogt het inzicht in verschillende methodologische aspecten van schriftelijk enquêteonderzoek die van invloed zijn op de kwaliteit van de gegevens over achterstandsgroepen: respons en interne validiteit. De kwaliteit van dergelijke gegevens blijkt onder achterstandsgroepen relatief laag te zijn. Omdat er systematische groepsverschillen zijn met betrekking tot non-respons bias en de wijze van invullen van vragenlijsten is het niet goed mogelijk bevolkingsgroepen onderling te vergelijken wat betreft verschillen in gezondheid en determinanten daarvan. Achterstandsgroepen zijn ondervertegenwoordigd in het enquêteonderzoek en er zijn aanwijzingen dat er gezondheidsverschillen bestaan tussen respondenten en non-respondenten. Over de richting en de mate van de vertekening zijn geen algemeen geldende uitspraken te doen omdat er verschillen zijn tussen specifieke achterstandsgroepen en ook tussen de afzonderlijke standaardvraagstellingen. Wel is het duidelijk dat de vertekening door selectieve non-respons leidt tot onder-en overrapportage in bepaalde groepen. Het is dan ook aan te bevelen de methoden van onderzoek meer af te stemmen op achterstandsgroepen. 4 Enquêteonderzoek onder achterstandsgroepen: non-respons en interne validiteit

6 Samenvatting Enkele van de standaardvraagstellingen zijn minder valide bij gebruik onder achterstandsgroepen. Globaal gezien onderscheiden we twee factoren die de interne validiteit beïnvloeden; de interpretatie en het begrip van de items van de vragenlijst. Verschillen in interpretatie blijken met name een rol te spelen bij vragen over subjectieve gezondheid en geestelijke gezondheid. Het gaat hier niet zozeer om een vertekening in termen van onder- en overrapportage; er wordt iets wezenlijk anders gemeten in verschillende groepen. De tweede factor, het verschil in begrip van de standaardvraagstellingen, is vooral van invloed op de vergelijkbaarheid van de resultaten van hoge en lage SES groepen en betreft alle vraagstellingen. In sommige gevallen leidt dit tot onderschatting van de mate van gezondheid. Samengevat kunnen we concluderen dat de schriftelijke enquête geen optimale methode is voor gezondheidsonderzoek in achterstandsgroepen. Het levert een selectieve respons op en de interne validiteit van de antwoorden kan niet worden gegarandeerd. Enkele van de aanbevelingen voor het verbeteren van gezondheidsonderzoek onder achterstandsgroepen zijn: het aanpassen van de methode van werving en het toevoegen van mondelinge afname voor een specifieke groep respondenten, het uitbreiden van validatie-onderzoek onder allochtonen en het versimpelen van de standaardvraagstellingen voor respondenten met een laag opleidingsniveau. 5

7 Samenvatting 6 Enquêteonderzoek onder achterstandsgroepen: non-respons en interne validiteit

8 Inhoudsopgave Inhoudsopgave Samenvatting 3 Inhoudsopgave 7 Inleiding 9 1 Methodologie Responsonderzoek Validiteitsonderzoek 18 2 Resultaten Responsonderzoek Responsverdeling Verschil in gezondheid tussen vroege en late respondenten? Verschil in gezondheid en methode van afname Redenen van non-respons en incentives Samenvatting Validiteitsonderzoek Beoordeling subjectief welbevinden Fouten in rapportage lichamelijke gezondheid en zorggebruik Knelpunten van de gezondheidsenquête Item non-respons Samenvatting 45 3 Conclusies en aanbevelingen Belangrijkste bevindingen en betekenis Nadere beschouwing van de resultaten Aanbevelingen Algemene aanbevelingen voor de Lokale en Nationale Monitors Volksgezondheid Praktische aanbevelingen Opvattingen onderzoekers GGD en 55 Literatuur 57 Bijlagen 60 7

9 Inhoudsopgave 8 Enquêteonderzoek onder achterstandsgroepen: non-respons en interne validiteit

10 Inleiding Inleiding Het onderzoek dat in dit rapport wordt gepresenteerd is gericht op het bestuderen van non-repons en de interne validiteit van postenquêtes onder achterstandgroepen. Enquêteonderzoek is een veelgebruikte en effectieve methode bij epidemiologisch onderzoek, maar zoals iedere methode kent ook deze een aantal mogelijke nadelen. Ten eerste kan non-repons in gezondheidsenquêtes leiden tot verkeerde schattingen. Wanneer de non-respons substantieel en selectief is, dan zijn de schattingen van de prevalenties in de populatie vertekend. Een tweede belangrijke beperking van enquêtes zijn de vaak hoge eisen die ze stellen aan de motivatie en aan de cognitieve en verbale vermogens van respondenten. Wanneer respondenten niet aan deze eisen kunnen voldoen, vermindert de interne validiteit van de verzamelde gegevens. Enquêteonderzoek lijkt door deze nadelen niet voor alle subgroepen geschikt te zijn, en in het bijzonder voor achterstandsgroepen (CBS, 2005; Meloen & Veenman, 1990; Stoop, 2005; Comijs, 2006; Penninx, 2006). In dit rapport zijn achterstandsgroepen onderverdeeld in ouderen, allochtonen en lage SES-groepen. Het betreft hier bijvoorbeeld ouderen met een laag opleidingsniveau, ouderen met lichamelijke of geestelijke beperkingen, allochtonen, en mensen met een lage sociaal economische status. Belemmerende factoren voor deelname en voor het goed invullen van de vragenlijst komen bij deze groepen relatief vaker voor. Het onderzoek dat beschreven wordt in dit rapport wordt uitgevoerd in het kader van de Lokale en Nationale Monitor Volksgezondheid 1. Uitgangspunt van deze monitor is om de lokale gegevensverzameling door GGD en zoveel mogelijk op elkaar af te stemmen, waardoor vergelijking tussen regio s mogelijk is en de gegevens samengevoegd kunnen worden voor landelijke cijfers. Hiertoe zijn de vraagstellingen gestandaardiseerd en zijn ook afspraken gemaakt over een uniforme methode van dataverzameling. In essentie is gekozen voor schriftelijke enquêtes. Vanuit de vier grote steden is echter de opmerking gekomen dat men bezorgd is over de resulterende kwaliteit van gegevens. In steden wonen namelijk relatief veel personen uit achterstandsgroepen en allochtonen, en de standaardvraagstellingen worden soms te ingewikkeld bevonden en zijn niet gevalideerd voor dergelijke groepen. Ook worden mondelinge interviews overwogen omdat deze misschien geschikter zijn dan een schriftelijke methode in verband met taal- en kennisproblemen. Om aan dit commentaar tegemoet te komen is het huidige onderzoek uitgevoerd door de GG&GD Utrecht, in het kader van de Lokale en Nationale Monitor Volksgezondheid. Het doel is het inzicht te verhogen in de methodologische aspecten van enquêteonderzoek en aanbevelingen te doen voor verbetering en/of aanpassing van gegevensverzameling onder achterstandsgroepen binnen de context van de Lokale en Nationale Monitors. Het onderzoek valt uiteen in twee delen: non-respons bij schriftelijke enquêtes en interne validiteit van een aantal standaardvraagstellingen. Hierbij worden achterstandsgroepen vergeleken met elkaar en met een referentiegroep. Op deze wijze kunnen uitspraken gedaan worden over de vraag of verschillende bevolkingsgroepen met elkaar vergeleken kunnen worden of niet, gegeven het gebruik van een standaard methodiek en enquête. 1 Een samenwerkingsverband van GGD Nederland met ActiZ, RIVM, TNO Kwaliteit van Leven en de lokale GGD'en. 9

11 Inleiding Het hier gepresenteerde onderzoek is empirisch en is gericht op achterstandsgroepen. Voor een literatuuroverzicht over methodologische aspecten van gezondheidsenquêtes onder allochtonen wordt verder verwezen naar een recent onderzoek van het RIVM (Dotinga et al., 2007). Dit literatuuronderzoek werd ook verricht in het kader van de Lokale en Nationale Monitor Volksgezondheid. Hieronder volgt eerst een globaal overzicht van een aantal factoren die mogelijk van invloed zijn op selectiviteit van de non-respons en op de validiteit van de gegevens. Naast algemene opmerkingen over deze methodologische aspecten, wordt ook kort ingegaan op wat al wel en niet bekend is onder de specifieke groepen ouderen, allochtonen en mensen met lage sociaal economische status. Non-respons Wanneer de non-respons van een onderzoek selectief is, betekent dit dat de respondentengroep geen goede afspiegeling vormt en dat de schattingen van de prevalenties in de populatie vertekend zijn. Het probleem hierbij is dat niet altijd gecontroleerd kan worden of er sprake is van selectiviteit omdat weinig of geen gegevens beschikbaar zijn over de non-respondenten. Als er gegevens zijn over sociaal demografische kenmerken, kan in kaart gebracht worden of de respons selectief is voor deze variabelen. Over ouderen is bekend dat de respons relatief hoog is ten opzichte van andere leeftijdsgroepen (Bouwman & Quak, 2004). Maar er zijn aanwijzingen dat er binnen de groep ouderen meestal selectieve non-respons naar leeftijd optreedt, waarbij de oude ouderen een lagere respons hebben (Straver & Tromp, 2002). De respons van allochtonen in (gezondheids)onderzoek is in de meeste onderzoeken relatief laag. Dit geldt met name voor de eerste generatie niet-westerse allochtonen (Dotinga et al., 2007). Bij de groep allochtone ouderen spelen specifieke factoren een rol, zoals taalvaardigheid en het niet goed op de doelgroep aansluiten van de wijze van benadering. Een lage respons in deze groep is daar het gevolg van (Engelhard et al., 2006). Verder komt steeds naar voren dat lage SES-groepen minder goed vertegenwoordigd zijn in enquêteonderzoek hoewel ze op verschillende manieren worden gedefinieerd (Te Riele, 2002; Straver & Tromp 2002; Quak et al., 2005). Er blijkt dus dat er een verband is tussen non-respons en leeftijd, etniciteit en lage sociaal economische status. Het onderzoeken van de selectiviteit van de non-respons wordt ingewikkelder wanneer er geen gegevens zijn over de non-respondenten zoals bij non-respons die samenhangt met gezondheidskenmerken (de doelvariabelen). Juist deze selectiviteit is van belang omdat het ongemerkt een vertekening kan opleveren doordat de respondentengroep geen goede afspiegeling vormt van de groep waartoe deze behoort. Om deze vertekening door non-respons te schatten kan worden onderzocht of er verschillen zijn tussen vroege en late, of tussen makkelijk en moeilijk bereikbare, respondenten. Deze methode is gebaseerd op het Continuüm of Resistance model. Dit model gebruikt late respondenten (mensen die pas na meerdere herinneringen participeren in het onderzoek) als benadering voor non-respondenten (Lahaut, et al. 2003). Uit recente onderzoeken blijkt dat late respondenten een minder gezonde leefstijl hadden, meer rookten (Chen et al., 2003), minder lichaamsbeweging hadden en minder deelnamen aan preventieve screening naar kanker en dat ze neigen naar een slechtere gezondheid (Holle et al., 2006). Ook gegevens van SCP wijzen erop dat er verschil is tussen makkelijk bereikbare en moeilijk bereikbare, en bereidwillige en minder bereidwillige, respondenten op allerlei uitkomstvariabelen (Stoop, 2005). De vroege respondenten blijken veelal een betere gezondheidstoestand en een gezondere leefstijl te hebben, dan de late respondenten. Over zorggebruik is nog geen uitspraak te doen omdat daarover de resultaten van 10 Enquêteonderzoek onder achterstandsgroepen: non-respons en interne validiteit

12 Inleiding verschillende studies te veel verschillen (Green 1991; Etter & Perneger, 1997). Of de late respondenten inderdaad lijken op de non-respondenten blijft onduidelijk (o.a. Stoop, 2005). De mogelijke selectiviteit als gevolg non-respons die samenhangt met gezondheidskenmerken zal hier per aandachtsgroep worden beschreven. In een aantal ouderenonderzoeken is een vertekening aangetoond. Er is een verband gevonden tussen nonrespons en indicatoren van lichamelijke gezondheid, waarbij de non-respondenten een slechtere subjectieve gezondheid en meer functionele beperkingen hadden (Uniken Venema & Garretsen 1995; Olser & Scroll, 1992; Launer 1994). Of de richting van de bias ook zo is bij allochtonen is nog niet bekend. Enkele factoren die Dotinga et al. noemen voor de non-respons onder allochtonen zijn taalproblemen, analfabetisme, wantrouwen ten opzichte van de onderzoeker en onbekendheid met onderzoek. Laag opgeleide allochtonen die slecht Nederlands kunnen lezen en analfabeten werken minder mee aan schriftelijke onderzoeken (Schothorst, 2002). Hoog opgeleiden hebben over het algemeen een betere gezondheid, dus wanneer er binnen de allochtone groepen selectiviteit naar opleidingsniveau optreedt, is het te verwachten dat de non-respondenten in deze groepen relatief een slechtere gezondheid hebben. Als gevolg van taalproblemen zal een schriftelijke enquête, met name onder de eerste generatie allochtonen, gevolgen hebben voor de representativiteit van de onderzoeksgegevens. Interne validiteit Interne validiteit kan gedefinieerd worden als de mate waarin het onderzoek meet wat de onderzoekers ook daadwerkelijk willen meten. Uitkomsten zijn niet valide als bijvoorbeeld een vraag een andere eigenschap meet dan die bedoeld was, of als ze systematisch een te hoge of te lage waarde hebben. In enquêteonderzoek worden hoge eisen gesteld aan de motivatie en aan de cognitieve en verbale vermogens van respondenten. De interne validiteit van de verzamelde gegevens vermindert wanneer respondenten niet aan deze eisen kunnen voldoen. Het kan zijn dat respondenten de vragen niet goed begrijpen en dat daardoor niet gemeten wordt wat de bedoeling was. Verder is er ook nog de invloed van sociaal-culturele factoren op de manier van antwoorden; ook hierdoor kan de validiteit van de gegevens verminderen. Door andere gezondheidsverwachtingen of door andere interpretaties van de ziekteverschijnselen zou een systematische vertekening kunnen optreden. De genoemde bedreigingen van de validiteit kunnen leiden tot een structurele vertekening van de uitkomsten, en deze vertekening kan verschillen tussen subgroepen. De vraag hierbij is of deze bedreigingen inderdaad optreden en hoe substantieel deze zijn. Een ander aspect van validiteit is item-nonrespons; in het gehele enquêteonderzoek zou dit zoveel mogelijk voorkomen moeten worden omdat er mogelijk systematische verschillen zijn tussen diegenen die de vraag beantwoorden en zij die dat niet doen (De Leeuw, 2001). Bij ouderen kan de zelf-rapportage van lichamelijke en psychische gezondheid minder valide zijn door cognitieve achteruitgang en door complexiteit van co-morbiditeit (Comijs, 2006; Penninx, 2006). Ook is gevonden dat leeftijd correleert met item-nonrespons. Ouderen en laag opgeleiden hebben over het algemeen meer missende waarden (De Leeuw, 2001). Dit duidt erop dat de kwaliteit van de data minder is, maar of hierdoor een structurele vertekening optreedt kan niet worden geconcludeerd. Over de validiteit van de gegevens over allochtonen, wordt met name de gebruikte taal genoemd die effect zou kunnen hebben op de resultaten. De antwoorden worden beïnvloed door het begrip van de Nederlandse taal, maar ook door de culturele context die door een taal wordt 11

13 Inleiding opgeroepen. Agyemang et al. (2006) concluderen in hun onderzoek in de Nederlandse, Marokkaanse en Turkse populatie bijvoorbeeld dat het vergelijken van deze groepen op het item ervaren gezondheid niet valide is. Taalproblemen komen regelmatig voor bij eerste generatie allochtonen (Schmeets, 2004; CBS, 2005), bij ongeveer 8 % is er sprake van een taalbarrière onder eerste generatie westerse allochtonen, en bij 17 % onder niet-westerse allochtonen (onderdeel over gezondheid). In Amsterdam is de standaardvraagstelling voor stemming- en angststoornissen (K10, Kessler 10) gevalideerd voor verschillende etnische groepen. De K10 blijkt een bruikbare screener voor stemmingsstoornissen en angststoornissen in de verschillende etnische groepen wanneer gebruik wordt gemaakt van mondelinge afname van het instrument door eigen-taal enquêteurs. Het afkappunt van de K10 waarbij sensitiviteit en specificiteit voor een depressie of angststoornis het meest in balans is, lijkt te verschillen voor de verschillende etnische groepen. Voor de Nederlanders ligt dit lager dan voor de Turkse en Marokkaanse groep (De Wit et al., 2006). Dat er andere afkappunten worden geadviseerd bij de verschillende etnische groepen, houdt in dat er een systematisch verschil tussen deze groepen is in de uitkomsten op deze schaal. Over de validiteit van de gegevens over lage SES groepen zijn minder studies verricht en zijn de resultaten ook niet eenduidig. Er is gevonden dat lage SES groepen meer missende waarden hadden op vragen (Quaket al., 2005) en dat de kwaliteit van de data slechter is (Friedman & Clusen, 2002). Of er hierdoor een vertekening optreedt, wordt niet duidelijk. Een ander onderwerp is de vertekening als gevolg van verschillen in het rapporteren van chronische ziekten tussen hoge en lage SES-groepen. Sommige auteurs suggereren dat het gebruik van gegevens op basis van zelfgerapporteerde chronische ziekten leidt tot onderschatting van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Mensen met een slechtere sociaal maatschappelijke positie hebben volgens deze onderzoekers lagere gezondheidsverwachtingen en dus hanteren ze een hogere drempel voor een slecht ervaren gezondheid. Daarnaast zijn de ziektes die mensen met lage SES rapporteren ernstiger en er is meer co-morbiditeit (Macintyre, Der & Norrie, 2005). Dit wordt ondersteund door onderzoeken van Mackenbach et al.(1996) en Schrijvers, et al. (1994). Zij vinden dat zelfrapportage van chronische longziekten, hartaandoeningen, diabetes en kanker lagere prevalenties oplevert dan diagnostische vragenlijsten, huisartsdiagnoses en kankerregistraties. Deze onderrapportage is het meest opvallend bij respondenten met een lage opleiding. Toch wordt deze vertekening tegengesproken door ander onderzoek, waar zelfrapportage een hogere prevalentie van aandoeningen aan de luchtwegen opleverde (Mohangoo, 2004). Wat betreft item non-respons is gevonden dat dit correleert met opleidingsniveau. Laag opgeleiden hebben over het algemeen meer missende waarden (De Leeuw, 2001). Net als bij de ouderen wijst dit erop dat de kwaliteit van de data minder is, maar of er een structurele vertekening hierdoor optreedt kan hier wederom niet worden geconcludeerd. Het huidige onderzoek Het bovengenoemde onderzoek is in een aantal opzichten beperkt. Allereerst is het de vraag of resultaten van onderzoek uit andere landen ook gelden voor de Nederlandse situatie. Het vraagstuk van de non-respons is al veel onderzocht en de selectiviteit van de respons op basis van sociaaldemografische bias is al grotendeels bekend. Echter, of er ook sprake is van selectiviteit naar gezondheidskenmerken is nog onduidelijk en ook of de richting en de mate van de selectiviteit verschilt tussen groepen. Dit zal in het hier gepresenteerde onderzoek verder uitgezocht worden. Ook is nog weinig bekend over hoe respons verbeterd kan worden en dus zal ook daar meer 12 Enquêteonderzoek onder achterstandsgroepen: non-respons en interne validiteit

14 Inleiding informatie over gezocht worden. Over de interne validiteit van enquêteonderzoek zijn relatief weinig studies verricht en al helemaal niet met behulp van kwalitatieve onderzoeksmethoden. Specifieke aandacht zal in het huidige onderzoek uitgaan naar de richting van mogelijke vertekeningen in verschillende subgroepen, waarbij ook kwalitatieve methoden gebruikt worden. Leeswijzer Hoofdstuk 1 geeft uitleg over de methoden die gebruikt zijn in het non-responsonderzoek (1.1) en het validiteitsonderzoek (1.2). In Hoofdstuk 2 worden de resultaten van het empirische onderzoek gepresenteerd; 2.1 gaat over het responsonderzoek en 2.2 over het validiteitsonderzoek. Beide paragrafen worden afgesloten met een samenvatting. In hoofdstuk 3 volgen de belangrijkste bevindingen van het onderzoek (3.1), de discussie en de conclusies (3.2) en als laatste de aanbevelingen (3.3). 13

15 Inleiding 14 Enquêteonderzoek onder achterstandsgroepen: non-respons en interne validiteit

16 1 Methodologie 1 Methodologie De achterstandsgroepen die centraal staan in deze studie zijn ouderen, mensen met een lage sociaal economische status (SES), allochtonen en mensen die in grotenstedenbeleid-wijken (GSBwijken) wonen. De ouderen zijn geselecteerd op basis van leeftijd ouder dan 55 en 65 jaar afhankelijk van onderzoeksonderdeel. SES kan worden bepaald op basis van verschillende indicatoren zoals opleidingsniveau en inkomen; lage SES is in dit onderzoek gedefinieerd als opleidingsniveau lager dan middelbaar algemeen voortgezet onderwijs. Een opleiding lager dan hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs wordt gedefinieerd als middelhoog. Bij één onderdeel is ook een laag inkomen (lager dan euro) gebruikt als indicatie voor lage SES. Allochtone afkomst is ruim gedefinieerd; als degene geboren is in het buitenland en/of één van de ouders is geboren in het buitenland dan wordt deze persoon tot de allochtone groepen gerekend. De nadruk ligt op de mensen van Marokkaanse, Turkse en Surinaams/Antilliaanse afkomst omdat dit de grootste etnische bevolkingsgroepen in Nederland zijn. Verder is er aandacht besteed aan eerste generatie allochtonen. Dit zijn mensen die zelf in het buitenland geboren zijn. De GSB-subwijken worden ook gebruikt als indicator voor lage SES. Dit zijn wijken die in het grotenstedenbeleid aangewezen zijn als prioritaire wijken voor het aanpakken van sociaaleconomische gezondheidsverschillen (zie bijlage 1). De controlegroep bestaat uit middel en hoog opgeleide mensen met een Nederlandse etniciteit tussen de 16 en 55 jaar. Voor het onderzoek is onder meer gebruik gemaakt van de data die voor de gezondheidspeiling van de GG&GD Utrecht zijn verzameld (zie figuur 1). Daaraan gekoppeld zijn nog twee onderzoeken uitgevoerd, een extra non-respons onderzoek en een validiteitsonderzoek (zie paragraaf 2.2 voor methoden van onderzoek). Voor de gezondheidspeiling is uit het bevolkingsregister van de gemeente Utrecht een steekproef getrokken van 6368 mensen. Deze mensen ontvingen per post de gezondheidsvragenlijst. De mensen die niet hebben gereageerd, ontvangen drie weken later een schriftelijke herinneringsbrief (1 ste rappel). Als zij ook daar niet op reageerden, werden ze twee weken later door een enquêteur benaderd met de vraag of zij de vragenlijst alsnog willen invullen (2 de rappel). Dit gebeurde eerst telefonisch en daarna eventueel via een adresbezoek. De mensen met een Turkse of Marokkaanse etniciteit werden benaderd door Turkse en Marokkaanse enquêteurs, waarbij bij de adresbezoeken in deze etnische groepen ook zoveel mogelijk werd gematched op geslacht. Ongeveer 25 enquêteurs hebben meegewerkt aan het 2 de rappel. De enquêteurs zijn geselecteerd op basis van motivatie, representativiteit en taalvaardigheid in het Nederlands en eventueel in de eigen taal (Turks of Arabisch/Berber sprekend). Ze kregen een groepstraining. In deze gezondheidspeiling wordt gebruik gemaakt van de standaarden van de Lokale en Nationale Monitor Volksgezondheid. Voor meer details over de werkwijze van de gezondheidspeiling, bijvoorbeeld over de steekproef, de selectie, de enquêteurs, publiciteit en begeleidende brieven zie ook bijlage 2. De gebruikte standaardvraagstellingen zijn te vinden in bijlage 3. MaxQData (sofware) werd gebruikt voor de analyse van de kwalitatieve onderzoeksgegevens. De statistische analyses zijn uitgevoerd met het programma SPSS voor Windows, versie Er is een significantie niveau aangehouden van 5%. 15

17 1 Methodologie Figuur 1: Opzet van het onderzoek Non - respons onderzoeken Enquête verstuurd: spontane reactie n=2107 Weigeraars n=373 Respondenten n=3599 Eerste rappel: reactie na herinneringsbrief n=890 Validiteits - onderzoek n=112 Tweede rappel reactie na telefonisch contact n=227 Tweede rappel reactie na bezoek aan huis n=248 Non-respons onderzoek n=191 Ook zijn er interviews gehouden met GGD-onderzoekers over het thema van dit rapport en er is verslag gedaan van discussieworkshops die tijdens het symposium Niet te peilen 2 zijn georganiseerd. Op deze manier is nagegaan wat opvattingen van onderzoekers zijn over het gebruik van de standaardvraagstellingen en over de methodologie voor gezondheidsonderzoek bij de verschillende achterstandsgroepen. In dit hoofdstuk is een inhoudelijke splitsing aangehouden tussen het responsonderzoek en het validiteitsonderzoek. Als eerste worden de methoden van het responsonderzoek beschreven en vervolgens die van het validiteitsonderzoek. Beide onderzoeken bestaan weer uit vier verschillende onderdelen die afzonderlijk worden toegelicht. 1.1 Responsonderzoek Wat is de representativiteit van de gezondheidsgegevens die over achterstandgroepen worden verzameld en wat zijn factoren die daarop van invloed zijn? Om deze vraag te kunnen beantwoorden zijn op verschillende manieren gegevens verzameld over non-respondenten en over verschillende typen respondenten. Het responsonderzoek bestaat uit vier onderdelen waarover hier wordt beschreven wat onderzocht is, hoe de dataverzameling is georganiseerd en hoe de gegevens zijn geanalyseerd. 2 Niet te peilen: Methodologie enquêteonderzoek achterstandsgroepen en allochtonen. Georganiseerd door GGD-Nederland, RIVM en GG&GD-Utrecht op 12 oktober Enquêteonderzoek onder achterstandsgroepen: non-respons en interne validiteit

18 1 Methodologie 1 Responsverdeling Sociaaldemografische gegevens van de non-respondenten van de gezondheidspeiling zijn bekend vanuit het Utrechtse bevolkingsregister en deze worden gebruikt om responsverschillen tussen sociaaldemografische groepen in kaart te brengen. Er zijn chi-kwadraat toetsen uitgevoerd om deze verschillen te toetsen tussen groepen op basis van etniciteit, geboorteland (eerste generatie versus tweede generatie) geslacht, leeftijd en woonwijk (GSB-wijk versus geen GSB-wijk). In enkele meer beperkte analyses is bovendien het aantal jaar in Nederland, opleidingsniveau en inkomen meegenomen (zie 2.1.1). 2 Verschillen in gezondheid tussen vroege en late respondenten Om de gezondheidssituatie van non-respondenten te kunnen benaderen zijn gezondheidsgegevens van vroege en late respondenten verzameld en geanalyseerd. Voor de analyse wordt gebruik gemaakt van het model continuüm of resistance ; dit houdt in dat men aanneemt dat er een verband is tussen de mate van weerstand tegen het enquêteonderzoek en de snelheid van reageren. Deze aanname volgend kan men verwachten dat non-respondenten het meest lijken op late respondenten en het minst op spontaan reagerende (vroege) respondenten. Aan de hand van dit verband kunnen er dan schattingen gemaakt worden over de gezondheidskenmerken van non-respondenten. Hiervoor zijn in het huidige onderzoek gegevens geanalyseerd van spontaan reagerende (vroege) respondenten en van respondenten die tijdens het 1 ste en het 2 de rappel (late respondenten), de enquête hebben teruggestuurd. Er is een logistische regressie analyse uitgevoerd over het verband tussen de snelheid van reageren en enkele gezondheidskenmerken, waarbij gecontroleerd wordt voor leeftijd, etniciteit en geslacht. Als gezondheidsindicatoren zijn gebruikt: prevalentie van minimaal één en minimaal drie lichamelijke ziektes of aandoeningen, en astma/ COPD, hoge bloeddruk en diabetes. Deze drie aandoeningen zijn gekozen omdat deze relatief veel voorkomen. Daarnaast zijn over zorggebruik de items gebruikt van huisarts en specialisten bezoek. Ook is ervaren gezondheid, de mate van belemmering in het dagelijks leven en een hoog risico op angst en depressie (gemeten met de Kessler 10) meegenomen in de analyses. Ten slotte is voor roken gekozen binnen het onderdeel leefstijl (vragenlijst in bijlage 3). Voor het non-respons gedeelte is gekozen voor vraagstelling over roken, omdat dit eenvoudiger en sneller door de non-respondenten kon worden beantwoord dan de andere onderdelen over leefstijl. Er is gebruik gemaakt van standaarden van de Lokale en Nationale Monitor Volksgezondheid. Na de gezondheidspeiling werd bij een deel van de respondenten uit GSB-wijken die niet bereikt zijn, een extra contactpoging uitgevoerd. De respondenten werden in eerste instantie gevraagd een deel van de vragenlijst in te vullen. Bij weigering hiervan werden mondeling enkele gezondheidsvragen gesteld (zie bijlage 4). (zie 2.1.2) 3 Verschillen in gezondheid en methode van benadering en methode van afname Aansluitend zijn resultaten van methode van gegevensverzameling vergeleken. Dit deden we door resultaten te vergelijken tussen respondenten die schriftelijke of mondeling benaderd zijn en tussen respondenten waarbij de vragenlijst schriftelijk of mondeling is afgenomen. Via logistische regressieanalyse zijn groepsverschillen getoetst, waarbij gecontroleerd wordt voor leeftijd, etniciteit en geslacht (zie 2.1.3). We hebben dezelfde gezondheidskenmerken gebruikt als bij het meten naar reactiesnelheid (zie boven). 17

19 1 Methodologie 4 Redenen van non-respons en incentives Daarnaast zijn er op verschillende manieren gegevens verzameld over de bereikbaarheid en de bereidwilligheid van de respondenten. Er werd van weigeraars bijgehouden wat hun redenen zijn om de vragenlijst niet in te willen vullen en welke stimuli deelname zouden kunnen bevorderen (zie bijlage 4&5). Er is ook geïnventariseerd waarom het sommige respondenten niet lukt om zelf de vragenlijst in te vullen en waarom zij behoefte hebben aan hulp bij het invullen (zie 2.1.4). 1.2 Validiteitsonderzoek Wat is de interne validiteit van de gezondheidsgegevens die over achterstandgroepen worden verzameld en wat zijn factoren die daarop van invloed zijn? Bij het onderdeel validiteit gaat het erom of de respondenten de vragenlijst zo interpreteren als bedoeld is door de onderzoekers en of ze alles goed hebben ingevuld. De beoordeling van de eigen klachten en de interpretatie en het begrip van de vragen zijn geïnventariseerd. Als eerste wordt beschreven hoe het belangrijkste deel van het validiteitsonderzoek is opgezet, de diepte interviews met mensen uit achterstandsgroepen. Daarna worden over de vijf onderdelen van het onderzoek afzonderlijk beschreven wat onderzocht is, hoe de dataverzameling verliep en hoe de gegevens zijn geanalyseerd. De dataverzameling van de eerste drie onderdelen van het validiteitsonderzoek wordt als volgt gekoppeld aan de gezondheidspeiling (zie figuur 1). In de vragenlijst van de peiling wordt de respondent om toestemming gevraagd voor deelname aan vervolg onderzoek. Van diegenen die toestemming geven, zijn zoveel mogelijk mensen met een ziekte of aandoening, of met specialistisch zorggebruik geselecteerd. Zij zijn vervolgens telefonisch, schriftelijk of via adresbezoek benaderd door een interviewer met het specifieke verzoek voor deelname aan een interview. Op deze manier zijn de meeste mensen geworven voor het afnemen van de diepte interviews. Ook worden deelnemers geworven via netwerk van de GGD en van de enquêteurs en via de sneeuwbalmethode. De diepte interviews gingen over een geselecteerd deel van vragenlijsten, gezondheid, welbevinden, zorggebruik en leefstijl (onderdeel lichaamsbeweging). Keuze voor deze onderdelen is gebaseerd op relevantie van de vraagstellingen en op diversiteit. Uiteenlopende kenmerken van de gezondheidsenquête kon op deze manier worden geanalyseerd. De diepte interviews werden 2-8 weken na het invullen van schriftelijke vragenlijst afgenomen en werden opgenomen op cassetterecorder en letterlijk uitgewerkt (zie bijlage 6). De werkwijze van het validiteitsonderzoek staat meer gedetailleerd beschreven in de instructie voor de interviewers (bijlage 7). Er zijn in totaal 194 mensen benaderd voor een interview en de respons hiervan was bij respondenten met Nederlandse etniciteit 63 %, bij de Surinamers/Antillianen 77 %, bij de Turken en Marokkanen 32 %. Van de Marokkaanse groep zijn er 6 respondenten afkomstig van het pilot 3 onderzoek waarbij de deelnemers benaderd zijn via bestaande contacten van de GG&GD. De Turkse groep is opgehoogd via de sneeuwbalmethode. In totaal zijn er 112 mensen geïnterviewd, tussen de 16 en de 21 mensen per subgroep (zie tabel 1). 3 Het pilotonderzoek vond plaats voorafgaande aan het validiteitsonderzoek en is uitgevoerd om de opzet van de open interviews te testen. 18 Enquêteonderzoek onder achterstandsgroepen: non-respons en interne validiteit

20 1 Methodologie Tabel 1: Kenmerken van deelnemers aan het validiteitsonderzoek Totaal Mannen Vrouwen Totaal Nederlandse ouderen (65+) Nederlands lage SES Marokkaans Turks Surinaams/ Antilliaans Controlegroep Na deze introductie over de dataverzameling volgt nu de inhoudelijk beschrijving van de vier verschillende onderdelen van het validiteitsonderzoek. 1 Beoordeling van subjectief welbevinden Voor de beoordeling van het subjectief welbevinden is tijdens de interviews aandacht besteed aan de verschillen in interpretatie van de eigen ervaren gezondheid en de verschillen in de beoordeling van belemmeringen en de ernst van de eigen klachten (Zie bijlage 6). Uit de gezondheidsenquête zijn de volgende twee vragen gebruikt : Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? en In welke mate wordt u door ziekte of aandoeningen belemmerd bij het uitvoeren van dagelijkse bezigheden thuis, op school, in uw werk of in uw vrijetijdsbesteding?. Aanvullend is nog gevraagd wat de begrippen gezondheid en ernstig voor de respondenten betekenen. In het onderzoek is bij de subjectieve gezondheidsvragen gekozen voor deze invalshoek omdat de respondenten deze vragen niet verkeerd kunnen beantwoorden, het gaat om de ervaren gezondheid, de eigen beoordeling van de mate van belemmering en de eigen inschatting van de ernst van de klachten. De respondenten geven aan hoe zij hun gezondheid ervaren, wat niet per definitie samenhangt met aantal ziektes en aandoeningen of de ernst van hun lichamelijk ziekte. Deze vragen zijn het minst eenduidig en zijn naar verwachting het meest gevoelig voor verschillen in interpretatie tussen sociaaldemografische groepen (zie 2.2.1). 2 Fouten in rapportage van lichamelijke gezondheid en zorggebruik Dit gedeelte gaat specifiek over lichamelijke gezondheid en over zorggebruik. Tijdens de interviews wordt de gezondheidstoestand eerst op een open manier nagevraagd, waarna de mondeling gegeven antwoorden worden vergeleken met de schriftelijke. Vervolgens worden de respondenten geconfronteerd met de eventuele verschillen en wordt er gevraagd welk antwoord naar oordeel van de respondent het beste is. De redenen van de correcties van schriftelijk ingevulde antwoorden zijn in kaart gebracht en er is geanalyseerd of de verkeerd ingevulde antwoorden leiden tot onder- of overrapportage (zie ). 3 Knelpunten van de gezondheidsenquête Verder zijn tijdens de diepte interviews moeilijke en onduidelijke aspecten van de vragen in de enquête onderzocht wat betreft woordbegrip, tijdsperiode, logica en rekenkundige aspecten. Het ging hierbij over de vraagstellingen lichamelijke gezondheid, zorggebruik, welbevinden en 19

21 1 Methodologie bewegen. Voor dit onderdeel is nog een andere bron van informatie gebruikt, namelijk de enquêteurs die de vragenlijst mondeling hebben afgenomen bij respondenten die deze niet zelf konden invullen. Zij lazen de vragenlijst letterlijk voor of vertaalden deze. Deze enquêteurs hebben zelf achteraf een vragenlijst (zie bijlage 8) ingevuld over het verloop van de afname van vragenlijst (zie 2.2.3). 4 Item non-respons In de gezondheidspeiling is de item non-respons van verschillende sociaaldemografische groepen geanalyseerd. Hiervoor zijn de gegevens van de gezondheidspeiling gebruikt van de onderdelen algemeen, lichamelijke gezondheid, zorggebruik en welbevinden (zie 2.2.4). Er zijn chi-kwadraat toetsen uitgevoerd om de verschillen te toetsen. 20 Enquêteonderzoek onder achterstandsgroepen: non-respons en interne validiteit

22 2.1 Responsonderzoek 2 Resultaten 2.1 Responsonderzoek In deze paragraaf zullen de resultaten van de verschillende analyses binnen het responsonderzoek worden gepresenteerd. Er wordt ingegaan op de vraag of de gegevens die schriftelijk verzameld zijn over achterstandsgroepen representatief zijn. Als eerste worden de responspercentages binnen de verschillende sociaaldemografische groepen behandeld. Daarna volgen de analyses over het verband tussen reactietijd en de gezondheidstoestand. Bij het volgende onderdeel wordt besproken of er verschillen zijn in gezondheid afhankelijk van de methode van benadering (schriftelijke versus mondeling rappel) en afhankelijk van methode van afname van de vragenlijst. Als laatste worden redenen voor het weigeren van deelname aan het onderzoek besproken en vergeleken tussen verschillende sociaaldemografische groepen Responsverdeling In tabel 2 staan de totale responspercentages van de verschillende groepen op basis van etniciteit, geboorteland, geslacht leeftijd en wijk. Ook is de respons weergegeven opgesplitst naar snelheid van reageren (spontaan versus 1 ste en 2 de rappel) en specifiek naar methode (telefonisch rappel, adresbezoek en hulp bij invullen). Eerst zullen de resultaten van de totale respons binnen groepen worden behandeld. Van de gezondheidspeiling is het totale responspercentage 57 %. Er zijn responsverschillen tussen respondenten met de Nederlandse, Surinaams/ Antilliaanse, Marokkaanse, Turkse etniciteit en overige etnische groepen. De respons van alle allochtone groepen is lager ten opzichte van de autochtonen en ligt tussen de 33% en de 51% (zie tabel 2 en figuur 2). Verder is er een verschil in respons tussen mannen en vrouwen, de respons onder vrouwen ligt 6% hoger. Ook jongeren en ouderen verschillen in respons; het responspercentage van 55-plussers ligt hoger dan dat van de jongere respondenten (tussen de 60% en 66% vs tussen de 50% en 54%, zie figuur 3). Ten slotte ligt de respons in GSBwijken (55%) lager dan in de andere wijken (58%) % Figuur 2: Responsverdeling naar etniciteit Totaal Nederlands Marokkaans Turks Surinaams/Antilliaans Overig Respons 2de rappel Respons 1ste rappel Respons spontaan 21

23 2 Resultaten In het middelste gedeelte van tabel 2 is de respons weergegeven opgesplitst naar snelheid van reageren (spontaan versus 1 ste en 2 de rappel). De responsverdeling van het 2 de rappel is anders dan dat van de spontane respons en anders dan de respons van het 1 ste rappel. Tijdens het 2 de rappel wordt een groter gedeelte bereikt van de Turkse (16%), de Marokkaanse etnische groep (17%) en de Surinaams/Antilliaanse groep (14%) dan van groep met Nederlandse etniciteit (8%) en van de andere etnische groepen (9%) (zie figuur 2). Bij de responsverdeling naar geboorteland van de respondent (eerste generatie allochtonen) geldt ongeveer hetzelfde. Wat betreft de indeling naar wijk zien we dat de toename van de respons door het 2 de rappel in GSB-wijken groter is dan in de andere wijken. In het rechter gedeelte van tabel 2 zijn de responspercentages meer opbrengst van het tweede rappel gespecificeerd naar methode van benadering. Telefonisch rappel levert een grotere toename van het responspercentage op onder de Nederlandse respondenten (4%) dan onder de allochtone groepen (tussen de 1% en de 3 %). Een adresbezoek en ook het aanbieden van hulp levert een grotere toename van het responspercentage op binnen Turkse, Marokkaans en Surinaamse of Antilliaanse etnische groepen (tussen de 4% en de 8%), dan bij de groep respondenten met de Nederlandse % Figuur 3: Respons per leeftijdscategorie Respons 2de rappel Respons 1ste rappel Respons spontaan etniciteit (1%). Dit geldt ook voor allochtonen van de eerste generatie in vergelijking met respondentendie in Nederland zijn geboren. Verder wordt door het aanbieden van hulp een grotere responstoename bereikt bij ouderen, met name 80-plussers (4,5%). In tabel 3 is de responsverdeling meer gedetailleerd uitgewerkt voor de specifieke etnische groepen. In de groepen met de Marokkaanse en Turkse etniciteit lijkt de respons lager te zijn bij de jongeren dan bij de ouderen en lijkt het effect van het tweede rappel het grootste te zijn bij diegenen die jonger zijn dan 65 jaar. Het effect van het aanbieden van hulp is juist weer groter bij de allochtonen boven de 65 jaar. Bij de verdeling naar geslacht blijkt dat de Turkse vrouwen veel beter vertegenwoordigd zijn dan mannen (52% versus 31%). Bij de Surinaams/ Antilliaanse groep lijkt dit ook zo te zijn en bij de Marokkaanse groep lijkt de verdeling naar sekse juist omgekeerd te zijn. 22 Enquêteonderzoek onder achterstandsgroepen: non-respons en interne validiteit

24 Tabel 2: Responsverdeling voor verschillende sociaaldemografische groepen per methode van benadering Sociaal demografische kenmerken Aantal in % totale Respons Respons Respons Specificatie 2 de rappel* steekproef respons spontaan 1 ste rappel 2 de rappel telefonisch adresbezoek hulp Totaal ,1 33,4 14,1 9,6 3,6 2,2 1,7 Etniciteit Nederlands Marokkaans Turks Surinaams/Antilliaans Overig ,3 41,0 41,1 50,8 40,5 39,9 13,3 15,2 16,9 20,4 15,2 11,6 9,1 18,9 10,6 8,3 16,1 16,9 14,3 9,3 4,2 0,9 3,4 3,1 2,4 1,3 8,2 5,5 5,6 1,7 1,1 4,3 6,9 3,6 1,8 Eerste generatie allochtonen Geboorteland Nederland eerste generatie Marokkanen eerste generatie Turken eerste generatie Sur/Ant. overige geboortelanden ,8 42,1 41,3 48,6 32,6 37,9 13,6 13,4 18,8 13,6 14,7 12,6 10,1 19,0 10,0 7,4 15,9 17,9 10,0 9,0 3,7 0,8 3,3 2,8 1,2 4,9 8,6 6,0 6,9 1,4 1,1 4,8 8,9 4,9 2,0 Geslacht Man Vrouw ,7 60,0 30,6 35,9 13,2 14,9 10,0 9,2 3,2 4,0 2,4 1, ,5 Leeftijd ,6 53,9 53,5 63,4 65,5 60,3 27,1 28,5 30,7 40,4 42,4 36,0 12,6 15,4 13,0 12,0 15,3 15,9 10,9 9,9 9,7 11,0 7,8 8,4 3,1 3,2 3,8 4,8 3,8 4,3 2,8 2,2 2,4 2,8 1,5 1,1 0,7 1,0 1,4 1,8 2,5 4,5 Wijk GSB-wijk Niet GSB-wijk ,1 58,7 30,7 35,9 Vetgedrukte percentages duiden op significante groepsverschillen (p<0,05). *De responspercentages van de specificatie van het 2 de rappel zijn opgeteld lager dan het totale responspercentage 2 de 13,7 14,4 10,7 8,4 3,6 3,7 3,1 1,2 2,4 1,1 rappel aangezien er respondenten zijn die tijdens de uitvoering van de telefonische en schriftelijke rappels alsnog hebben gereageerd. 23

25 2 Resultaten Tabel 3: Responsverdeling voor allochtone groepen per methode van benadering Etniciteit Sociaal Aantal in de % totale Respons Respons Respons Specificatie 2 de rappel* demografische steekproef respons spontaan 1 ste rappel 2 de rappel telefonisch adresbezoek hulp kenmerken Nederlandse etniciteit totaal ,3 39,9 15,2 8,3 4,2 1,3 1,1 Marokkaanse etniciteit totaal ,0 13,3 11,6 16,1 0,9 8,2 4, ,9 12,9 10,6 13,7 2,7 Leeftijd ,8 11,7 10,8 10,8 4, ,8 16,3 15,2 7,6 8,7 Geslacht M ,4 V ,2 Turkse etniciteit totaal ,1 15,2 9,1 16,9 3,4 5,5 6, ,9 16,8 6,4 8,8 5,6 Leeftijd ,7 10,1 11,4 13,9 7, ,2 18,8 12,5 3,1 9,4 Geslacht M ,8 V ,3 Surinaams/ totaal ,8 16,9 13,2 9,2 3,1 5,6 1,5 Antilliaanse etniciteit Leeftijd ,1 47,6 16,0 18,8 21,3 14,1 13,8 7,8 1,1 6, ,6 15,8 21,1 10,5 5,3 Geslacht M 98 46,9 V 97 54,6 Vetgedrukte percentages duiden op significante groepsverschillen (p<0,05). *De responspercentages van de specificatie van het 2 de rappel zijn opgeteld lager dan het totale responspercentage 2 de rappel aangezien er respondenten zijn die tijdens de uitvoering van de telefonische en schriftelijke rappels alsnog hebben gereageerd. 24 Enquêteonderzoek onder achterstandsgroepen: non-respons en interne validiteit