Van Ademnood tot Opluchting

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Van Ademnood tot Opluchting"

Transcriptie

1 Onderzoek naar ligduurverkorting voor kortademigheidpatiënten in het Deventer Ziekenhuis M. Troost Universiteit Twente afstudeeropdracht in het kader van de Master of Science in Health Sciences (Health Care Management)

2 Van Ademnood tot Opluchting Onderzoek naar ligduurverkorting voor kortademigheidpatiënten in het Deventer Ziekenhuis Marieke Troost Health Sciences (Health Care Management) Universiteit Twente Opdrachtgever: Deventer Ziekenhuis W.J.G. Hondeveld Afstudeercommissie: prof. dr. ir. J.J. Krabbendam ir. F.M.J.W. van den Berg ii

3 Management samenvatting Aanleiding Medio 2008 verhuist het Deventer Ziekenhuis naar een andere locatie. Op de nieuwe locatie zullen minder bedden in de kliniek beschikbaar zijn, dan op de huidige locatie. Om toch hetzelfde aantal patiënten op te kunnen nemen en te behandelen, zal de ligduur van de patiënten verkort moeten worden. Deze ligduurverkorting wordt mogelijk bereikt door veranderingen in het zorgproces aan te brengen. De patiëntengroep kortademigheid is een patiëntengroep waarbij de ligduur mogelijk verkort kan worden. De probleemstelling die is opgesteld, luidt: Op welke wijze moet de inrichting van het zorgproces kortademigheid in het Deventer ziekenhuis verbeterd worden om te komen tot ligduurverkorting? Aanbevelingen Patiëntengroep (verdenking) longembolie De Wells criteria kunnen gebruikt worden om te bepalen of verder onderzoek bij een patiënt met een verdenking longembolie noodzakelijk is; Het is verstandig een checklist op te stellen waarop wordt aangegeven of de CT-scan is aangevraagd; Het zou verstandig zijn dat CT-scans vanaf de SEH aangevraagd worden en in het geval de patiënt vanaf de polikliniek wordt doorverwezen naar de SEH, dat de scan vanaf de polikliniek wordt aangevraagd; Als er op elke doordeweekse dag één plek voor een verdenking longemboliepatiënt in de planning voor een CT-scan vrijgehouden wordt, kan de CT-scan voor verdenking longemboliepatiënten eerder worden uitgevoerd; Als duidelijk is dat de patiënt een longembolie heeft, zou het verstandig zijn dat de patiënt de eerstvolgende keer dat hij Fraxiparine moet hebben, dit zelf leert toe te dienen; Indien de patiënt geen longembolie blijkt te hebben en verder onderzoek niet klinisch hoeft plaats te vinden, is het, met betrekking tot de ligduur van de iii

4 longemboliepatiënten, verstandig de patiënt direct na de uitslag van de CT-scan uit het ziekenhuis te ontslaan. Patiëntengroep pneumonie Het zou verstandig zijn de risico-inschatting, aan de hand waarvan de beslissing wordt genomen om een patiënt als dan niet in het ziekenhuis op te nemen, uit te voeren met behulp van de Pneumonia Severity Index; Het zou verstandig zijn dat de sputumkweek op de dag van opname zowel wordt afgenomen als op het medisch microbiologisch laboratorium wordt ontvangen; Als naar aanleiding van de mobiliteit van de patiënt op de SEH blijkt dat de patiënt fysiotherapie nodig heeft, is het verstandig om de fysiotherapeut vanaf de SEH in te schakelen; Tot het moment dat er een dalende trend in de waarden van de leuco s en de CRP te zien is, kunnen deze waarden dagelijks worden bepaald; Als de trend in de waarden van de leuco s en de CRP te zien is en de patiënt mobiel is, is het verstandig om vast te stellen of de opname in het ziekenhuis nog noodzakelijk is. Dit kan gedaan worden aan de hand van het Dutch Appropriateness Evaluation Protocol. Efficiëntie zorgproces Het valt aan te bevelen te onderzoeken waar de registratiefouten in het ziekenhuis door worden veroorzaakt, om deze fouten vervolgens te verminderen of te elimineren; Het zou verstandig zijn een formulier op te stellen waarop alle onderwerpen staan waarover de patiënt informatie ontvangt. Heeft de patiënt deze informatie gekregen dan wordt dit op de lijst afgevinkt; Om de efficiëntie van processen in het ziekenhuis te vergroten valt het aan te bevelen verschillende informatiestromen te digitaliseren; Om de opname in het ziekenhuis te evalueren valt het aan te bevelen hier een vragenlijst voor te ontwikkelen die de patiënt aan het eind van de opname invult. Indien noodzakelijk kunnen naar aanleiding van een analyse van de vragenlijsten punten voor verbetering worden opgesteld; Een onderzoek zou uitgevoerd kunnen worden om de tijd te verkorten dat patiënten nog in het ziekenhuis liggen terwijl dit niet medisch noodzakelijk is, maar de iv

5 Motivatie patiënten niet naar de eigen woonomgeving kunnen terugkeren. Slechts 23,5% van de patiënten die zijn opgenomen met een verdenking longembolie bleken een longembolie te hebben. Er bestaan verschillende scoringssystemen om in te schatten hoe groot de kans is dat een patiënt een longembolie heeft, geen van deze systemen worden echter in het DZ gebruikt. Verder is het moment waarop de CT-scan wordt uitgevoerd en het moment waarop de patiënt zelf leert Fraxiparine te spuiten van invloed op de ligduur van de (verdenking) longemboliepatiënten. De CT-scan wordt echter vaak pas op de tweede dag van opname gemaakt, omdat niet duidelijk is wanneer de scan moet worden aangevraagd, niet duidelijk is of de scan al is aangevraagd of dat de planning van de CT-scans al vol zit. Tevens leert de patiënt niet direct na de uitslag van de CT-scan en duidelijk is dat hij daadwerkelijk een longembolie heeft, hoe hij Fraxiparine moet spuiten. Ook worden patiënten die geen longembolie blijken te hebben niet direct na deze uitslag uit het ziekenhuis ontslagen. Naar aanleiding van de risico-inschatting die op de SEH wordt gemaakt wordt bepaald of een pneumoniepatiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van verschillende wetenschappelijke scoringsmethoden. In het DZ wordt hier echter geen enkele wetenschappelijke methode voor gebruikt. Op basis van de uitslag van de sputumkweek wordt vastgesteld welk antibioticum de pneumonie het best behandeld. Het sputum komt echter vaak pas de tweede dag van opname aan op het laboratorium. Ontslagcriteria bij pneumoniepatiënten zijn het mobiel zijn van de patiënt, een daling in de waarden van de leuco s en de CRP en het subjectief welbevinden van de patiënt. Hoe eerder de fysiotherapeut wordt ingeschakeld, hoe sneller de patiënt weer mobiel is. De fysiotherapeut wordt echter vaak pas na een aantal dagen ingeschakeld. Ook worden de waarden van de leuco s en de CRP niet dagelijks bepaald tot hier een trend in te zien is, waardoor de trend later te zien is dan wanneer deze meting wel dagelijks wordt uitgevoerd. Dit heeft een negatieve invloed op de ligduur. Tijdens het uitvoeren van dit onderzoek zijn ook een aantal bevindingen gedaan die niet zozeer van invloed zijn op de ligduur van de patiënten in het ziekenhuis, maar die mogelijk wel invloed hebben op de efficiëntie waarmee in het ziekenhuis gewerkt wordt. Zo bleken er in de registraties van het ziekenhuis een redelijk aantal fouten te zitten. Ook kwam naar voren dat patiënten herhaaldelijk dezelfde informatie ontvangen, verschillende informatiestromen handmatig verlopen in het ziekenhuis, het ontslaggesprek vaak niet plaatsvindt en patiënten, indien ze niet naar de eigen woonomgeving kunnen terugkeren, in het ziekenhuis liggen terwijl dit niet medisch noodzakelijk is. v

6 Consequenties Op de huidige locatie zullen de aanbevelingen een gemiddelde beddenreductie van minimaal 1,3 tot 2,7 bedden tot gevolg hebben, op een totaal van gemiddeld 16,3 bedden. Op de nieuwe locatie, indien gewerkt wordt volgens 12-uurs zorg, zullen de aanbevelingen zelfs een gemiddelde beddenreductie van minimaal 1,7 tot 3,1 bedden tot gevolg hebben, op een totaal van gemiddeld 16,3 bedden. vi

7 Management summary Introduction on In 2008 the Deventer Hospital will move to another location. At the new location the number of beds will be less than at the current location. To treat the same amount of patients, the length of stay of the patients has to be shortened. This length of stay reduction will possibly be reached by making some changes in the care process. The dyspnoea patients are a group of patients were the length of stay can possibly be shortened. The research question of this report is: In what way should the care process of the dyspnoea patients in the Deventer Hospital be improved so that the length of stay will be shortened? Recommendations (Suspicion) pulmonary p embolism patient group The Wells criteria can be used to stipulate if further investigation is necessary for a patient with a suspicion of pulmonary embolism; It is advisable to develop a checklist which will indicate whether or not a CT-scan has been requested; It is advisable that CT-scans are requested from the emergency department, and if the patient has been referred from the outpatient clinic to the emergency department, the scan has to be requested when the patient is still in the outpatient clinic; Leaving one open place in the planning of the CT-scans on every weekday for a patient with a suspicion of pulmonary embolism, the scans can be performed sooner for these patients; If is confirmed that a patient has pulmonary embolism, it would be advisable that the patient learns to administer Fraxiparine himself directly after confirmation of the diagnosis; When it is confirmed that a patient doesn t have pulmonary embolism, and further investigation isn t necessary to take place clinical, is it advisable, when considering the length of stay of the pulmonary embolism patients, to discharge the patient just vii

8 after the results of the CT-scan are known. Pneumonia patient group It is recommended that the risk-estimation, to take the decision to hospitalize a patient or not, will be performed by means of the Pneumonia Severity Index; It is advisable that the sputum for the sputum examination is collected and received at the laboratory on the day the hospitalisation takes place; When a patient is in the emergency department and it is clear that he has to have physiotherapy, it is advisable to consult the physiotherapist when the patient is still in the emergency department; Until the moment that there is a decreasing trend in the values of the leucocytes and the CRP, these values can be measured daily; If there is a trend in the values of the leucocytes and the CRP and the patient can walk himself, it is recommended that will be determined if the hospitalization is still necessary. This determination can be done by means of the Dutch Appropriateness Evaluation Protocol. Efficiency care process It is advisable to investigate what are the causes of the registration errors in the hospital, and to decrease or eliminate these errors; It is recommended to develop a form which contains every subject were the patient has to receive information about. When the patient has received this information it has to be indicated on the checklist; To increase the efficiency of the processes in the hospital it is recommended to digitalise different information flows; To evaluate the hospitalization it is advisable to develop a questionnaire that the patient has to fill out at the moment of discharge. If necessary improvements can be carried out after analyses of the questionnaires; An investigation can be carried out to shorten the time that patients are still in the hospital when this is not necessary any more, but the patient can t go back to his own living situation. Motivation Only 23.5% of the patients that are hospitalized with a suspicion pulmonary embolism do viii

9 have pulmonary embolism. There are different scoring methods to estimate the chance that a patient really has pulmonary embolism. In the DZ none of these scoring methods are used. The moment that the CT-scan is performed and the patient learns how to administer Fraxiparine are of influence on the length of stay of the patients with pulmonary embolism. The CT-scan is unfortunately often performed on the second day of hospitalization, because it is not clear when the scan has to be requested, it is not clear if the scan is requested and because the planning for the scans is already occupied for the whole day. The patient also doesn t learn how to administer Fraxiparine just after the results of the CT-scan are clear, when the patient really has pulmonary embolism and patients that don t have pulmonary embolism don t get discharged just after this result is known. By means of the risk estimation that is done in the emergency department it will be decided if a patient with pneumonia will be hospitalized. Different scientific scoring methods can be used performing the risk estimation. In the Deventer hospital none of these scoring methods are used. What the most effective antibiotic is to treat the pneumonia is decided by means of the sputum examination. The sputum arrives at the laboratory most of the times on the second day of hospitalization unfortunately. Criteria for discharge for patients with pneumonia are the mobility of the patient, a decreasing trend in the values of the leucocytes and the CRP en the subjective well-being of the patient. The faster the physiotherapist will be consulted, the faster the patient can walk again. The physiotherapist is unfortunately most of the time consulted when the patient is already in the hospital for a couple of days. Also the values of the leucocytes and the CRP are not determined every day until a trend is seen in these values. This causes this trend to appear later than when this investigation has been performed daily. This has a negative influence on the length of stay of the pneumonia patients. During this investigation a couple of findings have been done that do not have a significant influence on the length of stay of the patients in the hospital, but these findings possibly do have an influence on the efficiency in the way of working in the hospital. It is proven that a lot of errors exist in the registrations the hospital keeps. Also, it became clear that patients receive information by repetition, that different information flows are still not digitalised, that the discharge conversation doesn t take place most of the time and that patients who can t go back to their own living situation are staying in the hospital when this isn t necessary any more. Consequences At the current location the recommendations will have, at a minimum, a reduction of 1.3 to 2.7 beds as a consequence on an average total of 16.3 beds. ix

10 At the new location, when 12-hour care is used, the recommendations will have, at a minimum, a mean reduction in beds of 1.7 to 3.1 as a consequence. x

11 Voorwoord Tijdens mijn studie werd me duidelijk dat het werken in een ziekenhuis me erg interesseerde. Ik vond het bijzonder om te zien hoe verschillende disciplines in één organisatie worden samengebracht en wilde graag eens zien hoe dit proces daadwerkelijk verloopt. Om deze reden heb ik besloten dat ik m n afstudeeropdracht in een ziekenhuis wilde uitvoeren. Tijdens mijn zoektocht hoorde ik over een bijeenkomst die de Universiteit Twente in samenwerking met het Deventer Ziekenhuis had georganiseerd om afstudeeropdrachten in het ziekenhuis te genereren voor studenten van de Universiteit Twente. Ik besloot naar deze bijeenkomst te gaan en hoorde over de opdracht van de kortademigheidpatiënten. Mijn interesse was gewekt en de eerste contacten werden gelegd. Tijdens dit onderzoek ben ik vanuit de UT begeleid door dhr. prof. dr. ir. J.J. Krabbendam en dhr. ir. F.M.J.W. van den Berg. Ik wil hun bedanken voor hun kritische blik en de adviezen die ze mij tijdens dit onderzoek hebben gegeven. Verder gaat mijn dank uit naar Yvonne Boog die mij lange tijd vanuit het ziekenhuis heeft begeleid. Longarts dr. Wijnands wil ik bedanken voor de hulp die hij mij tijdens dit onderzoek heeft gegeven. Met vragen kon ik altijd bij hem terecht, hij was altijd gemotiveerd om m n teksten te lezen en me van adviezen te voorzien. Hij is een grote hulp geweest tijdens dit onderzoek. Tevens wil ik alle andere mensen bedanken die hebben meegeholpen aan het tot stand brengen van dit rapport, gedacht moet worden aan Ko van der Laan, hoofd van de afdeling Longziekten en de verpleegkundigen van deze afdeling. Ook gaat mijn dank uit naar de medewerkers van de spoedeisende hulp, waar ik meerdere keren mee heb gesproken. Jasper, Michel en Alexander waren op hetzelfde moment als ik aan het afstuderen in het ziekenhuis. Ik wil hen bedanken voor de gezellige pauzes en de vele chocolademelk. Ten slotte wil ik m n ouders, broer, familie en vrienden graag bedanken. Zij hebben me tijdens m n studie gesteund en wisten me elke keer weer moed in te praten als ik het even niet meer zag zitten. Rijssen, mei 2008 Marieke Troost xi

12 Inhoud Management samenvatting...iii Aanleiding...iii Aanbevelingen...iii Patiëntengroep (verdenking) longembolie...iii Patiëntengroep pneumonie...iv Efficiëntie zorgproces...iv Motivatie...v Consequenties...vi Management summary...vii Introduction...vii Recommendations...vii (Suspicion) pulmonary embolism patient group...vii Pneumonia patient group...viii Efficiency care process...viii Motivation...viii Consequences...ix Voorwoord...xi Inhoud...xii 1 Inleiding Onderzoeksopzet Aanleiding...2 xii

13 2.2 Onderzoeksvragen en methodologie Afbakening Theoretisch kader Ligduurverkorting Ligduur Invloedsfactoren Beïnvloeden factoren Conclusie Inrichting zorgprocessen Zorgprocessen Lean thinking Verbetermethoden Conclusie Kortademigheid Longembolie Pneumonie Conclusie Conclusie Resultaten Patiëntengroep kortademigheid in het Deventer Ziekenhuis Patiëntengroep kortademigheid Patiëntengroep verdenking longembolie Patiëntengroep pneumonie Conclusie...32 xiii

14 4.2 Case 1: Patiëntengroep verdenking longembolie Processtappen verdenking longemboliepatiënten Statusonderzoek Zorgproces op de verpleegafdeling Conclusie Case 2: Patiëntengroep pneumonie Processtappen pneumoniepatiënten Statusonderzoek Zorgproces op de verpleegafdeling Conclusie Conclusie Discussie Zorgproces (verdenking) longembolie CT-scan Spuiten Fraxiparine door patiënt Patiënten die geen longembolie hebben Zorgproces pneumonie Sputumkweek Fysiotherapie Meting leuco s en CRP Risico-inschatting Subjectief welbevinden patiënt Efficiëntie zorgproces Registratiefouten...66 xiv

15 5.3.2 Dubbele informatie Informatiestromen Ontslaggesprek Bestemming Conclusie Conclusies en aanbevelingen Conclusies Aanbevelingen Patiëntengroep verdenking longembolie Patiëntengroep pneumonie Aanbevelingen om de efficiëntie van het zorgproces te vergroten...75 Verklarende woordenlijst...76 Literatuur...78 Bijlagen...83 A. Dutch Appropriateness Evaluation Protocol (DAEP)...I B. Principes lean thinking...ii C. Symbolen value stream...iv D. Klinische beslisregel volgens Wells...V E. Onderzoeken bij verdenking longembolie...vi F. Pneumonia Severity Index (PSI)...VII G. Gegevenstabellen verdenking longembolie...ix H. Gegevenstabellen pneumonie...xvi I. Beddenreductie...XXIII xv

16 1 Inleiding In dit rapport wordt het onderzoek beschreven dat is uitgevoerd om de ligduur van de kortademigheidpatiënten te verkorten in het Deventer Ziekenhuis. In het volgende hoofdstuk wordt de aanleiding voor dit onderzoek beschreven, gevolgd door de probleemstelling, onderzoeksvragen en methodologie. Ook wordt een afbakening van het onderzoek gemaakt. Hoofdstuk 3 dient vervolgens als theoretisch kader. In het theoretisch kader wordt informatie gegeven met betrekking tot ligduurverkorting, de inrichting en verbetering van zorgprocessen en de patiëntengroep kortademigheid. Hoofdstuk 4 bevat informatie aangaande het zorgproces dat de kortademigheidpatiënten in het Deventer Ziekenhuis doorlopen. Er zal een beschrijving worden gegeven van de patiëntengroep zoals deze eruit zag in de periode van 1 december 2005 tot en met 30 november 2006 (in het vervolg van het verslag wordt deze periode aangeduid als de periode 2006). Deze periode is gekozen omdat het basisbestand met gegevens deze periode besloeg en er niet de mogelijkheid was om gegevens van andere jaren te bemachtigen. Vervolgens wordt het zorgproces dat de (verdenking) longemboliepatiënten doorlopen wanneer ze in het DZ zijn opgenomen besproken. Factoren die van invloed zijn op de ligduur en hoe groot de invloed van deze factoren op de ligduur is zullen worden beschreven. Na deze bespreking van de patiëntengroep (verdenking) longembolie wordt hetzelfde gedaan voor de patiëntengroep pneumonie. De patiëntengroepen worden onafhankelijk van elkaar behandeld omdat het proces dat de (verdenking) longembolie- en pneumoniepatiënten doorlopen erg van elkaar verschilt. Naar aanleiding de analyse van de zorgprocessen vindt in hoofdstuk 5 een discussie van de resultaten van het onderzoek plaats. In hoofdstuk 6 worden ten slotte conclusies uit het onderzoek getrokken en aanbevelingen gedaan om de ligduur van de kortademigheidpatiënten te verkorten. 1

17 2 Onderzoeksopzet In dit hoofdstuk wordt de aanleiding van dit onderzoek besproken. Naar aanleiding hiervan wordt de probleemstelling opgesteld. In de probleemstelling komen verschillende termen naar voren waarop zal worden toegespitst. Bij elke term zullen een aantal deelvragen worden opgesteld. De methodologie die wordt gebruikt om de vragen te beantwoorden zal voor iedere term afzonderlijk worden besproken. Na de bespreking van de onderzoeksvragen en de methodologie zal een afbakening van het onderzoek worden gemaakt. 2.1 Aanleiding Het Deventer Ziekenhuis is in 1985 ontstaan doordat het Sint-Jozef Ziekenhuis en het Sint Geertruiden Ziekenhuis zijn samengegaan. Dit was geen onlogische stap, aangezien beide ziekenhuizen al veel met elkaar samenwerkten (Hogestijn, 1991). Het Deventer Ziekenhuis is een algemeen middelgroot ziekenhuis (Blank, Eggink, & Merkies, 1998). In 2005 waren er 414 bedden beschikbaar. Het aantal opnamen dat jaar was Ook vonden er dagbehandelingen en eerste polikliniekbezoeken plaats. De gemiddelde ligduur was 6,1 dagen (Deventer Ziekenhuis, 2006). Medio 2008 verhuist het ziekenhuis naar een andere locatie, de Rielerenk. Op de bestaande locatie zijn 414 bedden beschikbaar, waarvan 400 bedden zich bevinden in de kliniek en 14 op de spoedeisende hulp (SEH). Op de nieuwe locatie zullen in de kliniek slechts 360 bedden beschikbaar zijn, op de SEH zullen dit er 20 zijn (Smeenk & Stellingwerf, 2007). Het probleem is dat er in het nieuwe ziekenhuis minder bedden in de kliniek beschikbaar zijn. Doordat patiënten die in het ziekenhuis opgenomen zijn bedden bezet houden, kunnen er minder patiënten worden opgenomen en behandeld. Om toch hetzelfde aantal patiënten op te kunnen nemen en te behandelen, zal de ligduur van de patiënten verkort moeten worden. De ligduur van de patiënten wordt mogelijk verkort door veranderingen in het zorgproces aan te brengen. Om deze ligduurverkorting te bewerkstelligen is de projectgroep zorgprogrammering opgericht. Deze projectgroep heeft een aantal zorgprogramma s geselecteerd waarbij de ligduur mogelijk verkort zou kunnen worden. Als een patiënt zich in het ziekenhuis meldt, zal hij behandeld worden door een bepaalde vakgroep. Patiëntengroepen worden in vakgroepen ondergebracht. De projectgroep zorgprogrammering heeft zorgprogramma s geselecteerd door te kijken naar de gemiddelde ligduur van de vakgroepen. Vervolgens is gekeken bij welke patiëntengroepen de 2

18 gemiddelde ligduur langer is dan de gemiddelde ligduur van de vakgroep waar deze patiëntengroepen onderdeel van uitmaken. Één van de geselecteerde zorgprogramma s is het zorgprogramma kortademigheid. In het Deventer Ziekenhuis (DZ) worden de kortademigheidpatiënten onderverdeeld in patiënten met een (verdenking) longembolie, pneumonie, exacerbatie COPD en decompensatio. Voordat deze patiënten in het ziekenhuis worden opgenomen moeten ze zich melden op de SEH. Hier worden ze behandeld door de vakgroep Longziekten, Interne Geneeskunde of Cardiologie. Vanaf de SEH worden de patiënten, indien dit nodig is, in het ziekenhuis opgenomen. Het doel van dit onderzoek is om aanbevelingen voor de patiëntengroep kortademigheid te doen om te komen tot beddenreductie. Beddenreductie kan behaald worden door de ligduur van de patiënten te verkorten. Als de duur van de ziekenhuisopname wordt verkort, zullen de patiënten minder bedden innemen, bij een gelijkblijvend aantal patiënten. Aangezien ligduurverkorting het middel is om tot beddenreductie te komen, zal er in dit verslag gericht worden op het verkorten van de ligduur van de kortademigheidpatiënten. Deze ligduurverkorting wordt verkregen door veranderingen in het zorgproces aan te brengen. 2.2 Onderzoeksvragen en methodologie Op basis van de informatie die in paragraaf 2.1 is gegeven is de volgende probleemstelling opgesteld: Op welke wijze moet de inrichting van het zorgproces kortademigheid in het Deventer Ziekenhuis verbeterd worden om te komen tot ligduurverkorting? Aangezien het te moeilijk is om deze vraag direct te beantwoorden, zullen verschillende deelvragen worden opgesteld. Deze deelvragen hebben betrekking op de termen in de vraagstelling die een belangrijke rol spelen bij het beantwoorden van de vraag. Deze termen zijn: inrichting en verbetering zorgproces, kortademigheid, Deventer Ziekenhuis en ligduurverkorting. 1. Wat is er in de literatuur bekend over ligduurverkorting? Wat wordt in de literatuur verstaan onder ligduur? Welke factoren zijn volgens de literatuur van invloed op de ligduur? Op welke wijze kunnen deze factoren beïnvloed worden om te komen tot ligduurverkorting? Het verkorten van de ligduur is het middel om tot beddenreductie te komen. Voordat echter 3

19 tot beddenreductie kan worden gekomen, moet duidelijk zijn wat ligduur betekent en welke factoren hier invloed op hebben. Vervolgens kan bekeken worden op welke wijze deze factoren beïnvloed kunnen worden om te komen tot ligduurverkorting. Met behulp van een literatuurstudie zal antwoord op bovenstaande vragen worden gegeven. Hiervoor zal gebruik worden gemaakt van literatuur die gericht is op het beschrijven van variabelen die van invloed zijn op de ligduur. 2. Wat staat in de literatuur beschreven over de inrichting en verbetering van zorgprocessen? Wat wordt in de literatuur verstaan onder een proces en in het bijzonder een zorgproces? Welke methode is in de literatuur bekend om processen te beschrijven en hoe kan deze methode worden toegepast op zorgprocessen? Welke verbetermethoden voor processen worden in de literatuur genoemd? In paragraaf 2.1 is aangegeven dat de ligduur van de patiënten verkort zal worden door aanpassingen in het zorgproces aan te brengen. Voordat echter wordt beschreven wat in de literatuur onder een zorgproces wordt verstaan, wordt gericht op processen in organisaties. Hierna zal ingegaan worden op zorgprocessen. In de literatuur zal vervolgens gezocht worden naar een methode die gebruikt wordt om processen in organisaties te beschrijven en te verbeteren en die goede resultaten laat zien. Vervolgens zal gekeken worden hoe deze methode kan worden toegepast op het beschrijven van zorgprocessen. Ten slotte zal gekeken worden welke technieken er door de methode worden aangedragen om processen daadwerkelijk te verbeteren. De techniek die in het geval van het verkorten van de ligduur het meest geschikt lijkt zal worden uitgewerkt en worden toegepast op zorgprocessen. De hierboven genoemde vragen zullen beantwoord worden door middel van een studie van relevante literatuur. Er zal gebruik worden gemaakt van artikelen en boeken op het gebied van processen en procesoptimalisatie. De artikelen zullen met name betrekking hebben op het toepassen van methoden om processen te verbeteren. Vervolgens zullen de methoden worden toegepast op het analyseren en optimaliseren van zorgprocessen. 3. Hoe ziet het zorgproces voor patiënten kortademigheid er volgens de literatuur uit? Wat wordt in de literatuur verstaan onder kortademigheid? Wat zijn de kenmerken van de patiëntengroepen kortademigheid? Hoe ziet het diagnose- en behandeltraject eruit? Patiënten met klachten van kortademigheid staan centraal in dit onderzoek. Om het proces 4

20 dat deze patiënten in het ziekenhuis doorlopen in kaart te kunnen brengen, is informatie nodig over de verschillende handelingen die worden uitgevoerd om de diagnose te stellen en de patiënt te behandelen. Deze vragen zullen beantwoord worden door middel van een literatuurstudie. Er zal met name gebruik worden gemaakt van medische vakboeken. Ook zal informatie worden verkregen uit onderzoeksrapporten, artikelen en zullen medische internetsites worden geraadpleegd. 4. Wat is de huidige situatie in het Deventer Ziekenhuis met betrekking tot de behandeling van patiënten met kortademigheid? Hoe ziet de patiëntengroep kortademigheid er in het DZ uit? Hoe ziet het zorgproces er voor de kortademigheidpatiënten uit als ze in het DZ zijn opgenomen? Welke factoren in het zorgproces in het DZ zijn van invloed op de ligduur en wat is hun invloed? Hoe kunnen de factoren die in het DZ van invloed zijn op de ligduur worden beïnvloed? De onderzoeksvragen die betrekking hebben op het DZ, zullen worden beantwoord door informatie te verzamelen in de praktijk. De informatie die hierbij wordt verkregen wordt vervolgens gerelateerd aan de theorie die bij de eerdere deelvragen is behandeld. Door het hoofd van de afdeling Longziekten zal een schema opgesteld worden waarin per dag staat aangegeven welke handelingen met de patiënten worden uitgevoerd. Naar aanleiding van dit schema zal een interview met het hoofd van de afdeling Longziekten worden afgenomen om meer informatie over de handelingen te krijgen. Naar aanleiding van dit interview wordt een schema opgesteld waarin de verschillende handelingen worden weergegeven. Ook wordt een longarts geïnterviewd om een beter beeld te krijgen van de handelingen die mogelijk van invloed zijn op de ligduur. Met behulp van statusonderzoek en de informatiesystemen MCS en EZIS, wordt gekeken wanneer deze handelingen zijn uitgevoerd. Indien er onduidelijkheden zijn, zullen vragen aan de longarts, het hoofd of verpleegkundigen van de afdeling Longziekten worden voorgelegd. Vervolgens wordt het zorgproces dat de patiënten op de verpleegafdeling doorlopen in kaart gebracht. Nadat het zorgproces in kaart is gebracht zal deze worden geanalyseerd. Er zal worden gekeken welke handelingen op welk moment worden uitgevoerd en of dit het meest geschikte moment is om deze handelingen uit te voeren, als wordt gefocust op de ligduur. 5

21 Vervolgens zal gericht worden op de handelingen die niet op het meest geschikte moment worden uitgevoerd. Bij elke handeling die niet op het meest geschikte moment plaatsvindt, wordt de oorzaak hiervan achterhaald. De informatie hiervoor wordt tevens uit interviews verkregen. Hierbij zullen vragen worden voorgelegd aan de longarts, verpleegkundigen van de afdeling Longziekten en medewerkers van de afdeling Radiologie. Naar aanleiding van het onderzoek dat is gedaan, is duidelijk welke handelingen in het zorgproces van invloed zijn op de ligduur en wat de invloed van deze handelingen op de ligduur is. Tevens is duidelijk wanneer deze handelingen beter uitgevoerd kunnen worden om de ligduur te verkorten. Er zullen aanbevelingen gedaan worden om de ligduur van de kortademigheidpatiënten te verkorten. Ook zal berekend worden hoe groot de beddenreductie zal zijn, indien de aanbevelingen in acht worden genomen. 2.3 Afbakening Dit onderzoek heeft betrekking op de patiëntengroep kortademigheid. In het DZ worden hierbij vier patiëntengroepen onderscheiden: verdenking longembolie, pneumonie, exacerbatie COPD en decompensatio. In het zorgproces dat de exacerbatie COPD-patiënten doorlopen zit tussen patiënten zo n grote variatie, dat de kans erg groot is dat hier geen aanbevelingen voor gedaan kunnen worden om de ligduur te verkorten. In overleg met een longarts van het DZ is om deze reden besloten om deze groep niet in dit onderzoek op te nemen. Ook de groep decompensatio is een erg gecompliceerde groep. Bij deze patiëntengroep zijn tevens al verschillende maatregelen genomen om de ligduur te verkorten. Door de verantwoordelijken van dit project is dan ook besloten dat deze groep niet wordt opgenomen in dit onderzoek. De kortademigheidpatiënten worden behandeld bij de vakgroepen Longziekten, Interne Geneeskunde en Cardiololgie. De vakgroep Cardiologie zal niet in dit onderzoek worden meegenomen, aangezien hier minder dan 1% van de kortademigheidpatiënten is behandeld. De patiëntengroepen (verdenking) longembolie en pneumonie zullen geanalyseerd worden voor de vakgroepen Longziekten en Interne Geneeskunde. De internisten van het DZ zien het nut van dit onderzoek echter niet zozeer in en hebben besloten om niet mee te werken. Om deze reden zullen geen interviews worden afgenomen bij de internisten. Wel zijn de statussen van de patiënten die door de vakgroep Interne Geneeskunde zijn behandeld geanalyseerd. 6

22 3 Theoretisch kader In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens de onderzoeksvragen met betrekking tot ligduurverkorting, de inrichting en verbetering van zorgprocessen en kortademigheid beantwoord. Aan het begin van iedere sectie worden de vragen genoemd die in de sectie beantwoord worden. 3.1 Ligduurverkorting De vragen die in deze sectie beantwoord zullen worden zijn: Wat is er in de literatuur bekend over ligduurverkorting? Wat wordt in de literatuur verstaan onder ligduur? Welke factoren zijn volgens de literatuur van invloed op de ligduur? Op welke wijze kunnen deze factoren beïnvloed worden om te komen tot ligduurverkorting? Ligduur De ligduur is een maat die tegenwoordig vaak wordt gebruikt in ziekenhuizen. Het is een indicator van de efficiëntie waarmee in het ziekenhuis wordt gewerkt en de prestaties die het ziekenhuis levert. Ligduur is dan ook een maat die vaak wordt gebruikt om de prestaties van een ziekenhuis te analyseren (Xiao, Douglas, Lee & Ram Vermuri, 1997). De ligduur in een ziekenhuis is de tijd in dagen dat een patiënt zich in het ziekenhuis bevindt. Hierbij wordt geteld vanaf de dag dat de patiënt op een verpleegafdeling wordt opgenomen tot en met de dag dat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen en het ziekenhuis verlaat (Schimmel, 2003) Invloedsfactoren Bij het benoemen van factoren die van invloed zijn op de ligduur worden in de literatuur verschillende indelingen gehanteerd. Zo wordt er onderscheid gemaakt tussen medische en niet-medische factoren (Carey, Heth & Braithwaite, 2005), een onderverdeling in kenmerken van de patiënt en kenmerken van het ziekenhuis (Martin & Smith, 1996) en een indeling in interne en externe factoren (Panis, Verheggen & Pop, 2002). Interne factoren zijn factoren waar het ziekenhuis invloed op kan uitoefenen, externe factoren liggen buiten de controle van het ziekenhuis. De indeling die Panis et al. (2002) gebruiken sluit goed aan op het doel van dit onderzoek, aangezien bij deze indeling het meest duidelijk naar voren komt op welke 7

23 factoren wel en op welke geen invloed kan worden uitgeoefend Interne factoren Interne factoren die van invloed zijn op de ligduur van patiënten in het ziekenhuis kunnen plaatsvinden vanaf het moment dat de patiënt het ziekenhuis binnenkomt, tot het moment dat de patiënt het ziekenhuis verlaat. Als de patiënt het ziekenhuis binnenkomt, is er niet altijd direct een arts beschikbaar die kan beginnen met het onderzoek naar de mogelijke aandoening van de patiënt (Carey et al., 2005; Xiao et al., 1997). Tevens kunnen niet alle diagnostische onderzoeken direct worden uitgevoerd als de beslissing is genomen dat dit onderzoek noodzakelijk is (Carey et al., 2005; Panis et al., 2002). Dit kan veroorzaakt worden doordat een onderzoek eerst moet worden aangevraagd en vervolgens moet worden ingepland. Indien deze handelingen niet perfect georganiseerd zijn, zorgen ze voor een vertraging (Elkhuizen et al., 2007). Is het onderzoek uitgevoerd, dan zullen de resultaten geanalyseerd en geïnterpreteerd moeten worden; indien dit niet direct gebeurt, kan de diagnose nog niet gesteld worden en de behandeling nog niet worden ingezet (Carey et al., 2005). Na de interpretatie van de onderzoeksresultaten, zal de uitslag van het onderzoek moeten worden doorgegeven, zowel aan de patiënt als aan de verpleging. Zolang dit niet is gedaan zal de behandeling niet kunnen starten, of is niet zeker dat de juiste behandeling is gestart. Hoe later in het proces de behandeling wordt gestart, hoe langer de ligduur van de patiënt in het ziekenhuis zal zijn (Panis, Gooskens, Verheggen, Pop & Prins, 2003). Vervolgens heeft ook de doeltreffendheid van de behandeling invloed op de ligduur (Xiao et al., 1997). Op het moment dat de patiënt voldoende is opgeknapt om het ziekenhuis te verlaten, zal hij worden ontslagen. Aan het ontslaan van de patiënt zitten echter nog wel enkele haken en ogen. Zo is de planning van het ontslag een factor die invloed kan hebben op de ligduur, indien deze planning niet in een tijdig stadium is gemaakt (Carey et al., 2005; Panis et al., 2002; Xiao et al., 1997). Bij het ontslaan van een patiënt moet met verschillende zaken rekening worden gehouden. Zo moet de familie van de patiënt worden ingelicht en ook kan het gebeuren dat de familie en de patiënt het ontslag weigeren, hier moet rekening mee worden gehouden. Tevens moet vervoer beschikbaar zijn om de patiënt naar de thuissituatie te brengen en kan het voorkomen dat de patiënt nog niet voldoende op de hoogte is van zijn ziekte of de gevolgen hiervan, waardoor de patiënt nog niet kan worden ontslagen (Carey et al., 2005). Het aantal keren dat een arts visite loopt op de verpleegafdeling kan ook van invloed zijn op de ligduur. Dit is het geval als alleen naar aanleiding van deze visite de ontslagprocedure in gang kan worden gezet. Tevens is in een onderzoek van Varnava, Sedgwick, Deaner, Ranjadayalan en Timmis (2002) naar voren gekomen dat de dag van de week van invloed is op of het ontslag van een patiënt plaatsvindt. Zo kwam in hun onderzoek naar voren dat de meeste ontslagen plaatsvinden op vrijdag en dat ontslagen 8

24 tijdens het weekend worden geprobeerd te voorkomen. Als naar de toestand van de patiënt wordt gekeken, mag de dag van de week geen invloed hebben op of er wel of geen ontslag plaatsvindt. De reden dat ontslag vaak niet in het weekend plaatsvindt, is dat er in het weekend minder personeel aanwezig is. De medewerkers die wel aanwezig zijn, zijn vaak niet in staat om de beslissing voor ontslag te nemen, of het ontslag uit te voeren. Ook op maandag werden maar weinig patiënten ontslagen. Dit had te maken met het feit dat de toestand van de patiënt na het weekend nog moest worden gecontroleerd. Indien de controles goed genoeg waren, werd de patiënt op dinsdag ontslagen Externe factoren Kenmerken van de patiënt die van invloed zijn op de ligduur zijn de leeftijd van de patiënt, hoe ouder de patiënt, hoe langer de gemiddelde ligduur (Hartz, Bade, Sigmann, Guse, Epple & Goldberg, 1996; Martin & Smith, 1996). Ook de ernst van de ziekte (Jiménez, López, Dominguez & Farinas, 1999; Martin & Smith, 1996; Xiao et al., 1997; Hartz et al., 1996), het aantal complicaties (Xiao et al., 1997) en of er sprake is van co-morbiditeit zijn van invloed op de ligduur (Hartz et al., 1996; Xiao et al., 1997). Co-morbiditeit houdt in dat de patiënt meerdere ziekten op hetzelfde moment heeft. Dit hoeft echter niet te betekenen dat deze patiënten zieker zijn dan patiënten waarbij geen sprake is van co-morbiditeit (Xiao et al., 1997). Andere kenmerken van de patiënt die in de literatuur naar voren komen en een negatieve invloed hebben op de ligduur, zijn, een lage socio-economische status (Martin & Smith, 1996; Xiao et al., 1997), problemen in de thuissituatie (Panis et al., 2003) en of er bij de patiënt sprake is van lichamelijke beperkingen (Xiao et al., 1997; Hartz et al., 1996). Een opname van een patiënt kan zowel gepland zijn als niet gepland. Een ongeplande opname kan op alle dagen van de week op alle mogelijke tijdstippen van de dag voorkomen. Doordat van tevoren niet bekend is dat deze opname gaat plaatsvinden en verschillende zaken pas kunnen worden georganiseerd als duidelijk is dat een patiënt wordt opgenomen, heeft een ongeplande opname een negatieve invloed op de ligduur (Xiao et al., 1997). Ook de dag van opname is van invloed op de ligduur (Carey et al., 2005; Varnava et al., 2002). Niet alle patiënten kunnen nadat ze in het ziekenhuis zijn opgenomen terugkeren naar de woonsituatie zoals deze was voor de opname. Ze zullen naar een verpleeg- of verzorgingshuis moeten. Een factor die in veel onderzoeken met betrekking tot variabelen die van invloed zijn op de ligduur naar voren komt, is het niet beschikbaar zijn van een bed in een verpleeg- of verzorgingshuis (Panis et al., 2002; Xiao et al., 1997; Carey et al., 2005). Uit een onderzoek van Panis et al. (2003) bleek dat patiënten die niet terug konden keren naar de eigen woonomgeving gemiddeld meer dan 20 dagen moesten wachten op een plek in een verpleeg- of verzorgingshuis. Ook zijn er patiënten die wel voldoende hersteld zijn om terug te kunnen keren naar de eigen woonomgeving, maar hierbij wel Thuiszorg nodig hebben. 9

25 Deze Thuiszorg moet geregeld worden voordat de patiënt het ziekenhuis verlaat en kan hierdoor invloed hebben op de ligduur van de patiënt (Panis et al., 2003) Overige factoren Zowel de interne als de externe factoren hadden invloed op de ligduur. Een factor waar dan niet gelijk aan wordt gedacht, is dat de ligduur indirect ook invloed op zichzelf kan uitoefenen. Naar aanleiding van een ziekenhuisopname gaan met name ouderen, zowel in lichamelijk als geestelijk functioneren, erg achteruit (Slaets, 1999). Deze functionele achteruitgang kan zich al binnen een paar dagen presenteren. De achteruitgang wordt veroorzaakt doordat immobiliteit of bedrust zorgt voor onomkeerbare fysiologische veranderingen en een slechtere gezondheidstoestand (Graf, 2006). Tevens is het zo dat in ziekenhuizen veel bacteriën rondzwerven die infecties kunnen veroorzaken bij patiënten. Hoe langer de patiënt in het ziekenhuis verblijft, hoe groter de kans op een ziekenhuisinfectie. Indien een patiënt daadwerkelijk een infectie heeft opgelopen is de kans groot dat dit de ligduur verlengd (Carey et al., 2005; Clarke, 2002; Schimmel, 2003). Aangezien sommige aspecten die van invloed zijn op de ligduur wel kunnen worden beïnvloed en andere aspecten niet, wordt de factor ligduur ingedeeld bij de overige factoren. Een andere factor die zowel onder de interne als externe factoren kan vallen komt voor als een patiënt nog in het ziekenhuis opgenomen is op het moment dat dit niet (meer) noodzakelijk is. Dit niet-noodzakelijk beddengebruik heeft invloed op de ligduur van de patiënten. Een opname wordt als niet meer noodzakelijk gezien als de patiënt geen continue actieve medische, verpleegkundige of paramedische zorg meer nodig heeft of dat de zorg extramuraal, als dagverpleging of buiten het ziekenhuis kan worden gegeven (Panis et al., 2002). Om vast te stellen of een opname niet meer noodzakelijk is, kan gebruik worden gemaakt van het Dutch Appropriateness Evaluation Protocol (DAEP). Dit is een methode om vast te stellen of er sprake is van ongepast beddengebruik in ziekenhuizen in Nederland. De DAEP is ontstaan uit de AEP. De AEP bestaat uit een lijst van criteria voor gepast beddengebruik in een ziekenhuis en een lijst van redenen voor ongepast beddengebruik. Als niet aan de criteria is voldaan geeft de lijst met redenen aan waarom de patiënt toch nog in het ziekenhuis ligt. Wel is er de mogelijkheid om met goede argumenten het beddengebruik toch als gepast te beoordelen (Panis et al., 2003). De DAEP is te vinden in bijlage A (Panis, Kolbach, Hamulyák & Prins, 2004, p. 43) Beïnvloeden factoren Zoals in de vorige paragraaf beschreven, is het niet mogelijk om alle factoren die van invloed zijn op de ligduur te beïnvloeden. Factoren die wel te beïnvloeden zijn en waar in de literatuur mogelijke oplossingen voor zijn aangedragen zijn vertraging in diagnostiek en hierdoor vertraging in het starten van de behandeling en vertraging in de ontslagprocedure. 10

26 Het niet beschikbaar zijn van een bed in een verpleeg- of verzorgingshuis is in de vorige paragraaf beschreven als een factor die niet te beïnvloeden is. Toch zijn er een aantal suggesties te doen die er voor kunnen zorgen dat de patiënt niet in het ziekenhuis hoeft te blijven liggen tot het moment dat er een plek in een verpleeg- of verzorgingshuis beschikbaar is. Panis et al. (2002) doen verschillende suggesties om de tijd die nodig is voor diagnostiek zo kort mogelijk te maken. Ten eerste stellen ze voor om het proces van de diagnostiek te analyseren, vanaf het moment dat de patiënt binnenkomt tot het moment dat de uitslag van de diagnostiek bij de patiënt bekend is. Dit kan gedaan worden door middel van het opstellen van een value stream. In een value stream worden grafisch alle handelingen weergegeven die plaatsvinden vanaf het moment dat een grondstof de organisatie binnenkomt tot het moment dat het uiteindelijke product of de dienst gereed is en de organisatie verlaat (Rother & Shook, 2003). Op deze wijze kan de effectiviteit van de handelingen worden onderzocht (Panis et al., 2002). Ook kan gebruik worden gemaakt van protocollen en klinische zorgpaden om het zorgproces van de verschillende patiëntengroepen beter te stroomlijnen (Panis et al., 2003). Tevens stellen ze voor om radiologische onderzoeken ook buiten kantooruren uit te voeren. Op deze manier worden wachttijden voor radiologische onderzoeken verkort. Onderzoeken voor patiënten die in het ziekenhuis liggen en waarbij geen sprake is van urgentie, kunnen dan buiten kantooruren worden uitgevoerd (Panis et al., 2002). In 2003 was het zo dat in het UMC Maastricht slechts 8 uur van de dag de radiologieapparatuur in gebruik was. Door buiten kantooruren onderzoeken uit te voeren, kan de capaciteit verhoogd worden met zo n 60% (Panis et al., 2003). Ook zou bij het gebruik van radiodiagnostiek voorrang gegeven kunnen worden aan patiënten waarbij sprake is van een urgente hulpvraag en zal onnodige diagnostiek zoveel mogelijk voorkomen moeten worden. Indien noodzakelijk zou extra apparatuur kunnen worden aangeschaft om de capaciteit te vergroten (Panis et al., 2002). Wanneer de ontslagprocedure alleen in gang gezet kan worden op het moment dat de arts visite op de verpleegafdeling loopt, dan wordt de ligduur verlengd als deze visites niet met regelmaat worden gelopen. De ontslagprocedure zou eerder in gang kunnen worden gezet indien de arts vaker visite gaat lopen, of vaker bij de patiënten gaat kijken die op het randje van ontslag zitten (Xiao et al., 1997). Om de patiënt uiteindelijk te kunnen ontslaan moeten verschillende zaken geregeld worden. Zo zal de familie op de hoogte moeten worden gebracht, zal er vervoer moeten worden geregeld, zullen vervolgafspraken moeten worden gemaakt en zonodig zal Thuiszorg moeten worden ingeschakeld (Carey et al., 2005). Panis et al. (2002) stellen voor om de handelingen die onderdeel uitmaken van de ontslagprocedure op schrift te zetten. Op deze wijze weet iedereen wat er moet gebeuren indien de beslissing 11

27 is genomen dat een patiënt voldoende genezen is om uit het ziekenhuis te worden ontslagen. Ook doen Panis et al. (2002) de suggestie het proces van ontslag in een value stream weer te geven, zodat bepaald kan worden welke handelingen efficiënter kunnen worden uitgevoerd en zal het proces beter onder controle kunnen worden gehouden. Als de ontslagprocedure in kaart is gebracht en duidelijk is welke handelingen moeten worden uitgevoerd om een patiënt te ontslaan, kan de procedure eerder in het zorgproces in gang worden gezet. Bij voorkeur wordt de procedure al in gang gezet op het moment dat de patiënt op de verpleegafdeling wordt opgenomen (Panis et al., 2002). Door een betere en eerdere start van de ontslagplanning zal het ontslag sneller kunnen plaatsvinden (Xiao et al., 1997). In verschillende ziekenhuizen hebben patiënten of familieleden van patiënten de mogelijkheid om een voorkeurszorginstelling op te geven indien de patiënt niet meer kan terugkeren naar de eigen woonomgeving. Als deze mogelijkheid wordt afgeschaft, zal de patiënt geplaatst kunnen worden in het eerste verpleeg- of verzorgingshuis waar een plek vrijkomt. Dit zal een positieve invloed op de ligduur hebben (Carey et al., 2005). Ook zouden mensen kunnen worden aangesteld om de doorstroom van patiënten naar andere zorginstellingen te vergemakkelijken (Panis et al., 2002). Andere suggesties die worden gedaan zijn het opzetten van een zorghotel of een overbruggingsafdeling. Op deze wijze hoeven de patiënten niet op een verpleegafdeling van een ziekenhuis opgenomen te blijven en ontvangen ze toch de noodzakelijke zorg. In het ziekenhuis wordt vervolgens medischspecialistische zorg geboden aan patiënten die dit daadwerkelijk nodig hebben (Kjekshus, 2005; Panis et al., 2002) Conclusie In de literatuur wordt ligduur beschreven als de tijd in dagen dat een patiënt zich in het ziekenhuis bevindt. Dit is een indicator voor de efficiëntie waarmee in het ziekenhuis gewerkt wordt. Bij het beschrijven van factoren die van invloed zijn op de ligduur van patiënten in het ziekenhuis worden in de literatuur verschillende indelingen onderscheiden. De indeling die in dit onderzoek het meest toepasselijk is, is de indeling in externe en interne factoren. Externe factoren zijn de leeftijd van de patiënt, de ernst van de ziekte en of er sprake is van co-morbiditeit. Bij interne factoren kan gedacht worden aan het moment waarop de diagnose gesteld wordt, de behandeling wordt gestart en de ontslagprocedure in gang wordt gezet. In dit onderzoek zal met name gelet worden op het moment waarop de diagnose wordt gesteld en de juiste behandeling wordt gestart. Volgens de literatuur kunnen de factoren die van invloed zijn op de snelheid waarmee het diagnostisch traject wordt doorlopen beïnvloed worden door het opstellen van een value stream of het gebruik van protocollen en klinische zorgpaden. Om het ontslag sneller te kunnen laten plaatsvinden zou de ontslagprocedure eerder in het proces in gang moeten worden gezet. Ook dit proces zou 12

28 met behulp van een value stream in kaart kunnen worden gebracht. Geconcludeerd kan worden dat het opstellen van een value stream een geschikt middel is om factoren te ontdekken die van invloed zijn op de ligduur en deze vervolgens te beïnvloeden. 3.2 Inrichting ng zorgprocessen z Vragen die in deze sectie beantwoord zullen worden zijn: Wat staat in de literatuur beschreven over de inrichting en verbetering van zorgprocessen? Wat wordt in de literatuur verstaan onder een proces en in het bijzonder een zorgproces? Welke methode is in de literatuur bekend om processen te beschrijven en hoe kan deze methode worden toegepast op zorgprocessen? Welke verbetermethoden voor processen worden in de literatuur genoemd? Zorgprocessen Een organisatie beoogt bepaalde doelen te bereiken. Doelen kunnen zowel bestaan uit het produceren van goederen, als uit het aanbieden van diensten. Al deze doelen worden bereikt met behulp van processen. Een proces wordt in de organisatiekunde beschreven als: een reeks opeenvolgende samenhangende gebeurtenissen (Boer & Krabbendam, 1993, p. 28). De gebeurtenissen zijn het gevolg van activiteiten die in de organisatie worden uitgevoerd. Voordat een proces kan plaatsvinden moeten bepaalde middelen in de organisatie worden ingebracht, de input van de organisatie. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen middelen die getransformeerd worden en middelen die de transformatie doen plaatsvinden. Materialen, informatie en klanten maken onderdeel uit van de middelen die getransformeerd worden. De transformatie vindt vervolgens plaats met behulp van medewerkers en faciliteiten, zoals machines. Indien de verschillende middelen in de organisatie aanwezig zijn kan het transformatieproces worden gestart. Tijdens dit proces worden verschillende handelingen uitgevoerd. Hierbij kan gedacht worden aan bewerken, het verzamelen van informatie, het geven van opdrachten, het nemen van beslissingen en dergelijke. Is het gehele proces doorlopen dan zijn de goederen en diensten gereed om het proces te verlaten, de output van de organisatie (Boer& Krabbendam, 1993). Slack, Chambers & Johnston (2007) hebben dit proces weergegeven in een transformatiemodel dat staat weergegeven in figuur 1. 13

29 Input transformed resources Environment Materials Information Customers Facilities Staff Input The transformation process Output Goods and services Input transforming resources Environment Figuur 1: Het transformatiemodel (Slack, Chambers & Johnston, 2007, p. 17) Het doel van een ziekenhuis is het hulp bieden aan mensen met een zorgvraag. Het model dat in figuur 1 staat weergegeven kan ook worden toegepast op een ziekenhuis. Patiënten maken onderdeel uit van de middelen die in de organisatie worden ingebracht en worden getransformeerd. De transformatie vindt plaats met behulp van artsen, verpleegkundigen en medische apparatuur. Tijdens het transformatieproces wordt de diagnose gesteld en de behandeling ingezet. Is de patiënt voldoende genezen dan zal hij het transformatieproces verlaten, de output van het ziekenhuis. De handelingen die met de patiënt worden uitgevoerd maken onderdeel uit van het zorgproces. In het zorgproces worden alle handelingen opgenomen die met de patiënt worden uitgevoerd om aan zijn hulpvraag te beantwoorden, vanaf het moment dat de patiënt zich in het ziekenhuis meldt tot het moment dat hij het ziekenhuis verlaat (Van der Lee, 2000) Lean thinking Lean thinking is een methode om processen in organisaties te verbeteren. De afgelopen jaren is dit dé dominante methode als het gaat om het verbeteren van processen in de industrie. Het doel van de lean thinking methode is om meer te krijgen door minder te doen. Voordat een organisaties kan worden aangeduid als een lean organisatie, moet het aan de vijf principes voldoen die Womack en Jones (2003) hebben beschreven in hun boek Lean thinking: banish waste and create wealth in your corporation. De principes die zij noemen, zijn: het definiëren van value, het identificeren van de value stream, het creëren van flow, het zorgen voor een pull-systeem en het streven naar perfectie. De verschillende principes worden in bijlage B besproken. Wordt aan deze principes voldaan, dan zal de organisatie alleen produceren op het moment dat hier vraag naar is, zal het geen defecte producten leveren, zullen voorraden kleiner zijn dan toen nog niet volgens de lean thinking methode werd gewerkt, zal er minder werk in uitvoering zijn en hierdoor zullen meer kapitaal en 14

30 werknemers beschikbaar zijn (Womack & Jones, 2003). Hoewel lean thinking een methode is die van oorsprong werd toegepast in de industrie, is gebleken dat de principes van lean thinking in bijna elke omgeving kunnen worden gebruikt, zolang het proces kan worden beschreven op het niveau waar de arbeid wordt uitgevoerd (Bhatia & Drew, 2007). In de wetenschappelijke literatuur komt dan ook naar voren dat er weinig twijfel bestaat over de toepassing van lean thinking in de publieke sector (Radnor & Boaden, 2008). Tegenwoordig wordt lean thinking hier dan ook steeds vaker toegepast. Voorbeelden waarvoor lean thinking gebruikt kan worden is om de veiligheid, kwaliteit en het moreel van de medewerkers te verhogen en kosten te reduceren (Jones& Mitchell, 2006). In veel publicaties met betrekking tot het toepassen van lean thinking in de publieke sector komt het gebruik van de vijf principes die in bijlage B zijn beschreven niet expliciet naar voren. Er wordt voornamelijk gebruik gemaakt van bepaalde middelen en technieken die door de methode worden aangedragen (Radnor & Boaden, 2008). Er is gebleken dat voordelen al behaald kunnen worden als slechts een aantal simpele veranderingen in een organisatie worden doorgevoerd (Hines, Martins & Beale, 2008; Radnor & Boaden, 2008). Bij verschillende soorten organisaties in de publieke sector zijn de principes van lean thinking al toegepast, voorbeelden hiervan zijn te zien bij sociale huisvestingsorganisaties, in de gezondheidszorg (Radnor & Walley, 2008), in het leger, bij de belastingdienst (Bhatia & Drew, 2007) en bij universiteiten en gemeenten (Radnor & Boaden, 2008). De redenen die gegeven worden om gebruik te maken van lean technieken in de publieke sector zijn erg divers. Namelijk de introductie van een nieuwe technologie, de dreiging van andere spelers in de sector en de vraag naar grotere efficiëntie (Radnor & Walley, 2008). De meest uitgebreide toepassing van lean thinking in de publieke sector is te zien in de gezondheidszorg (Radnor & Walley, 2008; Radnor & Boaden, 2008). Uit onderzoek is gebleken dat lean thinking een geschikte methode is om in deze sector toe te passen (Radnor & Walley, 2008). Womack en Jones (2003) voorspelden al dat de kosten in de gezondheidszorg enorm zouden kunnen afnemen als lean thinking in deze sector zou worden toegepast. Een verschil tussen de industrie en de gezondheidszorg is dat in de industrie de paden waarlangs een product zich moet verplaatsen voor ieder product vastliggen. In de gezondheidszorg is dit niet het geval en wordt deze route bepaald door verschillende klinische beoordelingen (Young, Brailsford, Connell, Davies, Harper & Klein, 2004). Ook het feit dat patiënten meerdere ziekten hebben of niet terug kunnen keren naar de eigen woonomgeving na te zijn uitbehandeld, zorgt ervoor dat er verschillen te zien zijn in het zorgproces dat verschillende patiënten met dezelfde aandoening doorlopen. Deskundigen 15

31 schatten dat het zorgproces van alle patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen voor een bepaalde aandoening slechts bij zo n 60% van de patiënten volledig kan worden gestandaardiseerd (Bakker, 2004). Dit alles zorgt ervoor dat het in de gezondheidszorg moeilijker is om processen te analyseren (Young et al., 2004). Tevens is het zo dat er een groot aantal verschillende patiënten zijn in een ziekenhuis, waardoor het aantal patiënten met dezelfde aandoening klein is (Walley, 2003). In ziekenhuizen worden patiënten die klinisch op elkaar lijken bij elkaar gezet, zo worden patiënten met een longaandoening bij de longziekten geplaatst en patiënten met hartproblemen bij cardiologie. Bij het toepassen van lean thinking worden echter niet de patiënten die klinisch op elkaar lijken bij elkaar geplaatst, maar patiënten die hetzelfde proces doorlopen (Jones& Mitchell, 2006). Het toepassen van lean thinking heeft als doel om de klant snel en efficiënt te bieden waar hij om vraagt en hierbij zo min mogelijk onnodige handelingen uit te voeren. Als dit op de gezondheidszorg wordt toegepast zullen doelen zijn het minimaliseren of elimineren van: wachttijden, herhaalde ontmoetingen, fouten en ongeschikte procedures (Young et al., 2004). Volgens Jones en Mitchell (2006) brengt het implementeren van de principes van lean thinking in de gezondheidszorg een viertal voordelen met zich mee. Zo wordt de kwaliteit en veiligheid van de zorg vergroot, doordat er minder fouten worden gemaakt en er minder ongelukken gebeuren. Dit resulteert in betere patiëntenzorg. Het tweede voordeel is dat het betere werk sneller geleverd wordt. Hoewel dezelfde mensen in de organisatie werkzaam zijn als de principes van lean thinking in een organisatie zijn geïntroduceerd, die gebruikmaken van dezelfde apparatuur als voorheen, denken deze mensen toch dat ze in staat zijn meer te bereiken. Het derde voordeel is dan ook de verbeterde productie. Het laatste voordeel dat genoemd wordt is de stabiele werkomgeving met gestandaardiseerde procedures, dat de basis vormt voor continue verbeteringen. Het minimaliseren of elimineren van wachttijden is één van de doelen die wordt genoemd om lean thinking in de gezondheidszorg toe te passen (Young et al., 2004). Toch is niet altijd duidelijk wanneer tijden als wachttijden kunnen worden aangeduid. Wanneer een patiënt in het ziekenhuis ligt, zullen er niet de hele tijd handelingen met hem worden uitgevoerd die erop gericht zijn om hem te genezen. Tevens genezen patiënten ook op momenten dat er geen handelingen met hem worden uitgevoerd. In de literatuur wordt wachttijd ingedeeld in drie categorieën: positieve, passieve en negatieve wachttijd. Hoewel tijdens positieve wachttijd geen handelingen met de patiënt worden uitgevoerd, verbeterd de toestand van de patiënt tijdens deze tijd wel. Tijdens passieve wachttijd worden er geen handelingen met de patiënt uitgevoerd en verbetert noch verslechtert de toestand van de patiënt. Negatieve wachttijd zorgt voor een verslechtering van de toestand van de patiënt. Ook is het mogelijk dat hierdoor complexere procedures moeten worden uitgevoerd om de patiënt te genezen of 16

32 is de toestand van de patiënt nadat hij is genezen slechter dan voorheen (Kujala, Lillrank, Kronström & Peltokorpi, 2006). Er kunnen verschillende aanpakken worden onderscheiden waarop lean thinking kan worden toegepast. Zo kan het totale proces dat een patiënt doorloopt worden herontworpen, van binnenkomst in het ziekenhuis tot het moment dat de patiënt het ziekenhuis verlaat. Dit wordt ook wel system kaizen genoemd. Point kaizen houdt in dat niet het gehele proces dat een patiënt doorloopt in kaart wordt gebracht, maar dat een bepaalde taak wordt herontworpen, of bijvoorbeeld de wijze waarop een bepaalde afdeling werkt. Ook kan lean thinking worden gebruikt om strategische beslissingen te leiden (Jones& Mitchell, 2006). Er zijn al een groot aantal initiatieven geweest waarbij principes van lean thinking zijn toegepast in ziekenhuizen. Enkele voorbeelden van initiatieven zijn: het verbeteren van werkwijzen op de intensive care en in operatiekamers (Radnor & Boaden, 2008), het verkorten van loopafstanden van het personeel, het verkleinen van voorraden (Radnor & Walley, 2008), het werken met checklists om handelingen niet vaker dan nodig uit te voeren (Ballé & Régnier, 2007), het verminderen van fouten (Furman & Caplan, 2007; Jones & Mitchell, 2006), het verkorten van de doorlooptijd op de spoedeisende hulp (King, Ben- Tovim & Bassham, 2006) en het verkorten van wachttijden voor radiologieonderzoeken (Lodge& Bamford, 2008; Elkhuizen, Van Sambeek, Hans, Krabbendam & Bakker, 2007) Verbetermethoden Hoewel er vijf principes worden onderscheiden waarvan sprake moet zijn wil een organisatie zich aan kunnen duiden als een lean organisatie, kwam in de vorige paragraaf naar voren dat voordelen al behaald kunnen worden als slechts een aantal simpele veranderingen in de organisatie worden doorgevoerd (Hines, Martins & Beale, 2008; Radnor & Boaden, 2008). Organisaties blijken voornamelijk gebruik te maken van bepaalde middelen en technieken die door de lean thinking methode worden aangedragen. De meest gebruikte technieken zijn Rapid Improvement Events, Six Sigma en het in kaart brengen van de value stream (Radnor & Boaden, 2008). In paragraaf kwam naar voren dat het in kaart brengen van de value stream een geschikt middel is om factoren te ontdekken die van invloed zijn op de ligduur. Het opstellen van een value stream is ook één van de technieken die door de lean thinking methode wordt aangedragen om processen te verbeteren. Blijft de vraag waar een ziekenhuis moet beginnen wanneer het lean thinking wil gebruiken om de organisatie van de zorg te verbeteren. Jones en Mitchell (2006) beschrijven de stappen die aan de basis liggen van een toepassing van lean thinking. Ten eerste zal de value stream moeten worden geïdentificeerd en vervolgens zal deze in kaart moeten worden gebracht. 17

33 Rother en Shook (2003) hebben een methode beschreven om de value stream in kaart te brengen. Hierbij gebruiken zij verschillende symbolen. Een aantal van deze symbolen staan afgebeeld in bijlage C. Wanneer de value stream in kaart is gebracht kan deze worden geanalyseerd. Er zal bekeken moeten worden welke handelingen wel en welke geen waarde toevoegen aan het proces (Womack, Byrne, Fiume, Kaplan & Toussaint, 2005). Bij deze analyse zullen punten voor verbetering ontdekt worden. De derde en laatste stap die Jones en Mitchell (2006) noemen is dan ook het identificeren van verbeteringen en het implementeren van deze verbeteringen voor de middellange en lange termijn. Deze stappen komen overeen met de vijf principes die Womack en Jones (2003) hebben genoemd, alleen zijn de principes flow, pull en het streven naar perfectie hier in de derde stap samengevoegd Conclusie Een proces in een organisatie kan worden beschreven als alle opeenvolgende samenhangende gebeurtenissen. Een zorgproces heeft betrekking op alle handelingen die met een patiënt worden uitgevoerd wanneer hij in het ziekenhuis aanwezig is. In de literatuur worden verschillende methoden beschreven die tot doel hebben om processen in organisaties te verbeteren. Lean thinking is een methode die de laatste jaren vaak wordt toegepast en gezien wordt als dé dominante methode voor procesverbetering in de industrie. Tegenwoordig wordt de methode ook steeds vaker toegepast in de publieke sector. In de gezondheidszorg is de meest uitgebreide toepassing van lean thinking in de publieke sector te zien. Door de lean thinking methode worden verschillende technieken aangedragen die gebruikt kunnen worden bij het toepassen van lean thinking in een organisatie. Één van deze technieken is het in kaart brengen van de value stream. Deze techniek werd ook al genoemd als geschikt middel om factoren te ontdekken die van invloed zijn op de ligduur. Naar aanleiding van de gegevens die in de literatuur zijn gevonden betreffende het in kaart brengen en verbeteren van processen kan geconcludeerd worden dat het in kaart brengen van de value stream een geschikte methode lijkt om factoren op te sporen die van invloed zijn op de ligduur van patiënten in een ziekenhuis. 3.3 Kortademigheid Vragen die in deze sectie beantwoord zullen worden zijn: Hoe ziet het zorgproces voor patiënten kortademigheid er volgens de literatuur uit? Wat wordt in de literatuur verstaan onder kortademigheid? Wat zijn de kenmerken van de patiëntengroepen kortademigheid? 18

34 Hoe ziet het diagnose- en behandeltraject eruit? Kortademigheid kan omschreven worden als moeilijkheden hebben met of een onaangenaam gevoel hebben bij de ademhaling. Bij de diagnostiek zijn zowel de subjectieve beleving van de kortademigheid als objectieve metingen van invloed (Thoonen & van Weel, 2002). Dit onderzoek heeft betrekking op de patiëntengroepen longembolie en pneumonie. Om deze reden zullen van deze patiëntengroepen de symptomen, diagnostiek en behandeling worden besproken Longembolie In de bloedvaten van de mens kan een prop (embolus) ontstaan. Als de diameter van de aders groot genoeg is, stroomt deze prop gewoon met het bloed mee. Als de prop echter in de vertakkingen van de longslagaders terechtkomt, ontstaan er problemen. Omdat de aders steeds smaller worden, kan de prop ergens vast komen te zitten. Als dit gebeurt, wordt het bloedvat afgesloten (Zaagman van Buuren & de Jong, 1992). In het geval van een longembolie is de prop afkomstig uit het perifere vaatstelsel of het rechter hart. De prop sluit vervolgens de longslagader of één van zijn zijtakken af (de Jong, de Vries & Zaagman van Buuren, 1995). De klachten hierbij zijn sterk afhankelijk van de grootte van de prop. Als een klein bloedvat wordt afgesloten geeft dit bijna geen aanleiding tot klachten. Wordt echter de hoofdtak van de longslagader afgesloten, dan ontstaat een levensbedreigende situatie (Zaagman van Buuren & de Jong, 1992) Symptomen Hoewel er bij een longembolie opmerkelijk weinig symptomen aanwezig kunnen zijn, zorgt een longembolie toch vaak voor acuut optredende kortademigheid. Deze kortademigheid gaat gepaard met hyperventilatie, een relatief versnelde hartwerking, verhoging van de temperatuur, daling van de bloeddruk en pijn op de borst vastzittend aan de ademhaling. In het geval het om een grote prop gaat kan ook een blauwe verkleuring van de huid en slijmvliezen optreden. Klachten die voor kunnen komen zijn hoesten, pijn en het opgeven van bloed. Aangezien een longembolie vaak naast een andere aandoening voorkomt, wordt het vaak in ziekenhuizen gezien. Als er erg weinig symptomen aanwezig zijn, is de diagnose vaak moeilijk te stellen. Doordat het beeld veel op een pneumonie kan lijken, wordt wel eens een pneumonie gediagnosticeerd (de Jong et al., 1995) Onderzoek Op basis van anamnese, lichamelijke onderzoek, thoraxfoto, ECG, laboratoriumdiagnostiek en klinische beslisregels, kan een voorspelling worden gedaan over de aanwezigheid van een longembolie. Er zijn meerdere beslisregels te onderscheiden. De Wells criteria zijn veruit het best gevalideerd in verschillende studies. Hierbij kunnen op 7 items punten worden gescoord. Deze items zijn opgesteld naar aanleiding van symptomen, lichamelijk onderzoek 19

35 en aanwijzingen voor een alternatieve diagnose. De Wells criteria zijn opgenomen in bijlage D (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2006, p. 45). Naar aanleiding van de behaalde score en in combinatie met de waarde van de d-dimeer kan de noodzaak voor verder onderzoek worden bepaald. De behandeling met heparine kan al worden gestart als de longembolie nog niet is bevestigd. In ongeveer 30% van de gevallen waarbij een vermoeden bestaat op een longembolie is er ook daadwerkelijk sprake van een longembolie. Dit percentage ligt zo laag omdat het moeilijk is te voorspellen of er sprake is van een longembolie op basis van anamnese, lichamelijke onderzoek, thoraxfoto, ECG en laboratoriumdiagnostiek (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 1999). Om aan te tonen dat de patiënt daadwerkelijk een longembolie heeft kan een CT-scan of een ventilatie- of perfusiescan worden gemaakt (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2006). De CT-scan heeft een grotere betrouwbaarheid met betrekking tot het aantonen van de longembolie in vergelijking met de perfusiescan (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 1999). Informatie over de verschillende onderzoeken die worden uitgevoerd bij patiënten met een verdenking longembolie is te vinden in bijlage E Behandeling Omdat het in veel gevallen niet lukt om direct vast te stellen of een patiënt ook daadwerkelijk een longembolie heeft, wordt nog voor de diagnose is gesteld begonnen aan de behandeling met heparine. Heparine wordt onder de huid toegediend en zorgt ervoor dat het bloed minder gaat samenklonteren (efarma, 2006). Afhankelijk van de INR-waarde van het bloed wordt de behandeling met heparine gestopt. De INR-waarde is een waarde die in het bloed wordt gemeten en geeft aan hoe lang het duurt voordat het bloed stolt. Als deze waarde tussen de 2 en de 3 zit, kan worden gestopt met de behandeling met heparine. Hoe lang er doorgegaan moet worden met het spuiten van heparine varieert per patiënt (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 1999). Wanneer bewezen is dat de patiënt daadwerkelijk een longembolie heeft wordt er begonnen met de orale antistolling met coumarines. De bloedprop wordt hierdoor opgelost. Deze medicijnen moeten 6 maanden worden gebruikt (Hart Long Centrum Utrecht, z.d.). Als de patiënt uit het ziekenhuis is ontslagen komt hij onder controle van de Trombosedienst te staan. Een medewerker van de Trombosedienst zal de INR-waarde van de patiënt in de gaten houden en beslissen wanneer de patiënt kan stoppen met de heparine, indien de patiënt hier nog niet mee is gestopt. Als de patiënt is gestopt met heparine blijft hij onder controle, aangezien de patiënt in ieder geval 6 maanden de orale antistolling moet gebruiken (Trombosedienst Friesland Noord, z.d.). 20

36 3.3.2 Pneumonie Een pneumonie is een ontsteking van het longweefsel. De ontsteking begint vaak in de wand van een luchtpijptakje en verspreid zich vervolgens naar het longweefsel (de Jong et al., 1995). In de minderheid van de gevallen komt de pneumonie voor bij gezonde mensen met gezonde longen. Meestal is het zo dat de mensen die een pneumonie krijgen al afwijkingen hebben in hun longen of luchtwegen. Voorbeelden van deze afwijkingen zijn: verstoppingen van de luchtwegen, het beschadigd zijn van het luchtslijmvlies, een veranderd longweefsel, het bevinden van slijm in de luchtwegen en stuwing in de circulatie van de longen. Als de pneumonie wordt gediagnosticeerd is het belangrijk dat ook wordt onderzocht welke factoren hebben bijgedragen aan het ontwikkelen van de pneumonie (de Jong et al., 1995). Hierover kunnen gegevens worden verkregen tijdens de anamnese. Uit onderzoek is gebleken dat leeftijd, onderliggende chronische ziekten, verblijf in een verpleeghuis, alcoholmisbruik, ondervoeding, bijnierschorshormonen en/of afweeronderdrukkers in verband worden gebracht met een verhoogd sterftecijfer (Aleva, Boersma, Cox, van Haren, Schreurs, Wijnands & Dekhuijzen, 2003). Ook is het belangrijk om te weten welk microorganisme of welke micro-organismen bij de ontsteking betrokken zijn, zodat de behandeling hierop aangepast kan worden (de Jong et al., 1995) Onderzoek Symptomen die vaak voorkomen bij een pneumonie zijn koorts, hoesten, het opgeven van etterig slijm en kortademigheid. Soms is er sprake van pijn bij de ademhaling (de Jong et al., 1995). Wanneer de borstkas van een persoon met een pneumonie wordt onderzocht, is te zien dat de kant waar de ontsteking zich bevindt minder goed met de ademhaling meebeweegt. Door naar de longen te luisteren en erop te kloppen kan worden vastgesteld of het longweefsel verdicht is (de Jong et al., 1995). Om te bevestigen dat het om een pneumonie gaat is radiodiagnostisch onderzoek noodzakelijk. Toch worden niet in alle gevallen afwijkingen op de thoraxfoto gezien. Ook kan het voorkomen dat er op de thoraxfoto wel afwijkingen te zien zijn, maar de symptomen niet aanwezig zijn (Aleva et al., 2003). Als is vastgesteld dat de patiënt een pneumonie heeft, wordt microbiologisch onderzoek uitgevoerd, door middel van een sputumkweek. Hiermee wordt de verwekker van de pneumonie vastgesteld. Dit is belangrijk om te weten omdat naar aanleiding hiervan de meest geschikte behandeling wordt bepaald (de Jong et al., 1995). Als het sputum is afgenomen wordt dit op kweek gezet. De bepaling van het gevoeligheidspatroon neemt zo n 2 tot 3 dagen in beslag (Persijn, 2003).Toch wordt in 30-50% van de gevallen geen verwekker 21

37 geïdentificeerd. Tevens levert de kweek minder informatie op als de patiënt op het moment dat het sputum wordt afgenomen al is begonnen met antibiotica. Uit onderzoek is gebleken dat het verkorten van de tijd tot het moment waarop met antibiotica wordt begonnen een positieve invloed heeft op het eindresultaat van de behandeling. Het is dan ook aan te bevelen om zo snel mogelijk materiaal af te nemen (Aleva et al., 2003). Ook worden laboratoriumbepalingen gedaan, de meting van de waarden van de leuco s en de CRP maken hier onderdeel van uit. De waarden van de leuco s en de CRP geven de mate van ontsteking aan. Leuco s zijn witte bloedcellen. Als er sprake is van een infectie, in het geval van een pneumonie, is het aantal leuco s in het bloed verhoogd (Deventer Ziekenhuis, z.d.). CRP staat voor het C-Reactive Protein. Dit is een stof in het bloed. Als er geen sprake is van een ontsteking, ligt deze waarde onder de 10 mg/l. Is er sprake van een ontsteking, in het geval van een pneumonie, dan is deze waarde verhoogd (Werkend lichaam, 2006). De waarden van de leuco s en de CRP zijn rechtstreeks gerelateerd aan de infectie. Als de waarden dalen betekent dit dat de ontsteking afneemt. Wanneer patiënten een ernstige pneumonie hebben is het uitvoeren van een bronchoscopie een betrouwbare en snelle manier om diagnostisch materiaal te krijgen (Aleva et al., 2003). Bij dit onderzoek worden de luchtpijptakjes bekeken met een bronchoscoop. Tijdens dit onderzoek kunnen ook kleine stukjes weefsel worden weggenomen (Hart Long Centrum Utrecht, z.d.). Als de patiënt al antibiotica heeft gehad heeft dit een negatieve invloed op de resultaten van dit onderzoek (Aleva et al., 2003). Als is vastgesteld dat een patiënt een pneumonie heeft is het verstandig om in te schatten hoe ernstig de pneumonie is. Dit kan belangrijk zijn bij de beslissing om de patiënt al dan niet in het ziekenhuis op te nemen of op de intensive care te plaatsen. Er zijn verschillende scoringssystemen waarmee de ernst van een pneumonie kan worden bepaald. Voorbeelden hiervan zijn de Pneumonia Severity Index (PSI), de CURB-65 en de CRB-65. De PSI is bij een groot aantal patiënten gevalideerd en is ook toe te passen in de Nederlandse situatie. Met behulp van de PSI wordt het risicoprofiel van de patiënt in twee stappen vastgesteld. Afhankelijk van de behaalde score wordt de patiënt in één van vijf categorieën geplaatst (Aleva et al., 2003). De PSI is te vinden in bijlage F (Aleva et al., 2006, pp ). Patiënten die in de risicogroepen I en II worden ingedeeld kunnen veilig thuis behandeld worden. Bij patiënten in risicogroep III moet de klinische toestand van de patiënt in acht worden genomen bij de beslissing om de patiënt in het ziekenhuis op te nemen. Hierbij kan tevens gebruik worden gemaakt van externe factoren, zoals belangrijke co-morbiditeit die niet in het model is opgenomen, het falen van eerdere thuisbehandeling met orale therapie en sociale factoren. Komt de patiënt uit in risicogroep IV of V, dan is een ziekenhuisopname 22

38 noodzakelijk (Ebell, 2006) Behandeling Als de diagnose pneumonie is gesteld of heel waarschijnlijk is, wordt er met de antibioticabehandeling begonnen. Als niet, of nog niet, is aangetoond wat de verwekker van de pneumonie is, wordt er gestart met een empirische behandeling. Bij de empirische behandeling wordt een inschatting gemaakt van de mogelijke verwekker en deze wordt behandeld. Deze inschatting wordt gemaakt op basis van de leeftijd van de patiënt, de ernst van de ziekte en co-morbiditeit. Als de verwekker is aangetoond wordt de behandeling hierop aangepast of, indien de behandeling nog niet was begonnen, wordt deze gestart. Als de patiënt erg ziek is heeft intraveneuze toediening van de antibiotica de voorkeur. Als de klinische situatie is gestabiliseerd kan overgegaan worden op orale behandeling, zonder risico voor de patiënt. Vaak kan er na twee tot drie dagen overgegaan worden op orale behandeling (Aleva et al., 2003) Conclusie Kortademigheidpatiënten hebben moeilijkheden met of een onaangenaam gevoel bij de ademhaling. Hoewel de patiëntengroepen longembolie en pneumonie beiden onderdeel uitmaken van de patiëntengroep kortademigheid, zijn er grote verschillen tussen de aandoening, de diagnose en de behandeling. Indien er sprake is van een longembolie sluit een bloedpropje een ader in de longen af. Wanneer er een vermoeden op een longembolie is, is het uitvoeren van een CT-scan de meest betrouwbare methode om de longembolie aan te tonen. De behandeling bestaat uit het toedienen van heparine en coumarines. Bij een pneumonie is het longweefsel ontstoken. Om vast te stellen dat een patiënt een pneumonie heeft wordt radiodiagnostisch onderzoek uitgevoerd. Als de diagnose pneumonie is gesteld of heel waarschijnlijk is, wordt met de antibioticabehandeling begonnen. Vervolgens wordt de verwekker van de pneumonie bepaald door middel van een sputumkweek. Naar aanleiding van deze kweek wordt vastgesteld wat het meest geschikte antibioticum is om de pneumonie te behandelen. Om te bepalen of de ontsteking afneemt worden de waarden van de leuco s en de CRP gemeten. 3.4 Conclusie In dit hoofdstuk zijn de deelvragen met betrekking tot ligduurverkorting, de inrichting en verbetering van zorgprocessen en kortademigheid beantwoord. Een groot aantal factoren bleken van invloed te kunnen zijn op de ligduur van patiënten in het ziekenhuis. Er bleken factoren te zijn waar het ziekenhuis geen invloed op kan uitoefenen, kenmerken van de patiënt maken hier onderdeel van uit. Verschillende factoren waar het ziekenhuis wel invloed op kan uitoefenen zijn ook genoemd. Gedacht moet worden aan het verkorten van 23

39 het diagnostisch traject of het versnellen van de ontslagprocedure. Het in kaart brengen en analyseren van de value stream lijkt een geschikte methode om zowel het diagnostisch traject als de ontslagprocedure te versnellen. Met betrekking tot de inrichting en verbetering van processen, kwam naar voren dat lean thinking de dominante methode in de industrie is als het gaat om het verbeteren van processen. Deze methode wordt ook steeds vaker in de gezondheidszorg toegepast. Het in kaart brengen van de value stream komt in de literatuur zowel naar voren bij het opsporen van factoren die van invloed zijn op de ligduur als bij de toepassing van lean thinking, dit is dan ook een geschikte techniek om te gebruiken bij het verkorten van de ligduur van de kortademigheidpatiënten. Ten slotte is beschreven wat de aandoeningen longembolie en pneumonie inhouden. Hoewel het beide longaandoeningen zijn, bleken de symptomen, de diagnostiek en de behandeling op veel punten te verschillen. 24

40 4 Resultaten In dit hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek dat in het DZ is uitgevoerd weergegeven en besproken. Om te beginnen wordt de patiëntengroep kortademigheid besproken zoals deze er in 2006 in het DZ uitzag. Vervolgens worden de patiëntengroepen verdenking longembolie en pneumonie gesplitst. Het zorgproces dat verdenking longemboliepatiënten doorlopen wordt opgesteld en geanalyseerd. Factoren die van invloed zijn op de ligduur worden besproken. Na deze beschrijving zal hetzelfde worden gedaan voor de patiëntengroep pneumonie. Vragen die in dit hoofdstuk worden beantwoord, zijn: Wat is de huidige situatie in het Deventer ziekenhuis met betrekking tot de behandeling van patiënten met kortademigheid? Hoe ziet de patiëntengroep kortademigheid er in het DZ uit? Hoe ziet het zorgproces er voor de kortademigheidpatiënten uit als ze in het DZ zijn opgenomen? Welke factoren in het zorgproces in het DZ zijn van invloed op de ligduur en wat is hun invloed? Hoe kunnen de factoren die in het DZ van invloed zijn op de ligduur worden beïnvloed? 4.1 Patiëntengroep kortademigheid in het Deventer Ziekenhuis In deze sectie wordt een beschrijving gegeven van de patiëntengroep kortademigheid zoals deze er in 2006 in het DZ uitzag. Eerst zal een vergelijking worden gemaakt tussen de patiëntengroepen verdenking longembolie en pneumonie, vervolgens worden de groepen individueel besproken. De vraag die in deze paragraaf beantwoord zal worden, is: Hoe ziet de patiëntengroep kortademigheid er in het DZ uit? Patiëntengroep kortademigheid In 2006 zijn in het DZ bij de vakgroepen Longziekten en Interne Geneeskunde 643 patiënten opgenomen met een verdenking longembolie of een pneumonie. In tabel 1 zijn gegevens weergegeven met betrekking tot de ligduur van deze patiëntengroepen. Bij de beschrijving van de resultaten worden het gemiddelde, de mediaan en de standaardafwijking gebruikt. Hoewel het gemiddelde vaak wordt gebruikt om een verdeling te beschrijven, zal in dit onderzoek vooral gebruik worden gemaakt van de mediaan (Wiswijzer, 2007a). De mediaan 25

41 is namelijk minder gevoelig voor uitschieters dan het gemiddelde (Wiswijzer, 2007b). Tabel 1: Ligduur patiëntengroep kortademigheid (bron: Intern bestand DZ) Patiëntengroep Aantal Patiënten Ligduur in Dagen Gemiddeld Mediaan Standaardafwijking (Verdenking) longembolie 238 6,2 4 6,8 Pneumonie ,5 8 8,3 In de tabel is te zien dat de ligduur van de patiëntengroepen nogal van elkaar afwijkt. De ligduur van patiënten met een (verdenking) longembolie is een stuk korter dan de ligduur van de patiëntengroep pneumonie. De mediaan van de ligduur is bij de groep pneumoniepatiënten 2 keer zo lang als van de patiëntengroep verdenking longembolie. Wel moet opgemerkt worden dat de standaardafwijking bij de patiëntengroep longembolie ruim anderhalf keer zo groot is als de mediaan. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de spreiding in ligduur bij deze patiëntengroep groot is, relatief groter dan bij de patiëntengroep pneumonie. In sectie 3.3 zijn de symptomen, het onderzoek dat gedaan wordt en de behandeling van een verdenking longembolie en pneumonie besproken. Er bleken grote verschillen te zitten tussen de patiëntengroepen. In de literatuur wordt ook gezegd dat wanneer de lean thinking methode wordt toegepast in een ziekenhuis, niet de patiëntengroepen bij elkaar moeten worden geplaats die klinisch op elkaar lijken, maar de patiënten die hetzelfde proces doorlopen (Jones & Mitchell, 2006). Om deze reden zullen de patiëntengroepen verdenking longembolie en pneumonie in de rest van dit hoofdstuk afzonderlijk van elkaar worden besproken Patiëntengroep verdenking longembolie De 238 patiënten die zijn opgenomen met een verdenking longembolie hebben in totaal 1486 ligdagen ingenomen. Het overgrote deel van de verdenking longemboliepatiënten is opgenomen bij de vakgroep Longziekten. In tabel 2 zijn gegevens aangaande de ligduur van de patiëntengroep weergegeven, uitgesplitst naar vakgroep. 26

42 Tabel 2: Ligduur verdenking longembolie patiëntengroep 2006 (bron: Intern bestand DZ) Vakgroep Aantal Patiënten Ligduur in Dagen Gemiddeld Mediaan Standaardafwijking Longziekten 158 5,7 4 5,8 Interne Geneeskunde 80 7,3 4 8,3 Totaal 238 6,2 4 6,8 Hoewel de medianen bij de vakgroepen Longziekten en Interne Geneeskunde hetzelfde zijn, zijn er duidelijke verschillen te zien in de gemiddelde ligduur en de standaardafwijking. De gemiddelde ligduur en de standaardafwijking zijn groter bij de vakgroep Interne Geneeskunde dan bij de vakgroep Longziekten. Dit verschil wordt veroorzaakt doordat er bij de vakgroep Interne Geneeskunde meer patiënten dan bij de vakgroep Longziekten, langer in het ziekenhuis zijn opgenomen dan het overgrote deel van de patiënten. Dat de patiënten langer in het ziekenhuis liggen kan verschillende oorzaken hebben, zoals in sectie 3.1 naar voren is gekomen. Mogelijke oorzaken zijn dat een deel van de patiënten die bij de vakgroep Interne Geneeskunde zijn opgenomen zieker zijn dan de patiënten die bij de vakgroep Longziekten zijn opgenomen, dat er bij patiënten bij de vakgroep Interne Geneeskunde vaker sprake was van co-morbiditeit en dat er vaker sprake was van lichamelijke beperkingen. Ook de leeftijd van de patiënten kan van invloed zijn. Over het algemeen is het zo dat patiënten die ouder zijn langer in het ziekenhuis liggen. Dit blijkt bij deze patiëntengroep echter niet op te gaan, aangezien de gemiddelde leeftijd van de patiënten die door de vakgroep Longziekten zijn behandeld ruim anderhalf jaar hoger ligt dan de gemiddelde leeftijd van de patiënten die door de vakgroep Interne Geneeskunde zijn behandeld. Het verschil in ligduur kan ook veroorzaakt worden door de werkwijze die door de verschillende vakgroepen wordt gehanteerd. Of dit daadwerkelijk de oorzaak is van de verschillen wordt tijdens het opstellen en analyseren van de value stream onderzocht. In het weekend zijn de minste verdenking longemboliepatiënten opgenomen in vergelijking met doordeweekse dagen (zie tabel 3). Dit heeft er mogelijk mee te maken dat patiënten in het weekend niet naar hun eigen huisarts kunnen, maar naar de Centrale Huisartsenpost moeten. Als de klachten draaglijk zijn, zullen patiënten er voor kiezen om in het weekend niet naar de Centrale Huisartsenpost te gaan, maar te wachten tot het weekend voorbij is en naar hun eigen huisarts gaan. 27

43 Tabel 3: Aantal opnamen naar dag van de week in 2006 (bron: Intern bestand DZ) Opnamedag Aantal Patiënten Maandag 36 Dinsdag 46 Woensdag 42 Donderdag 45 Vrijdag 41 Zaterdag 12 Zondag 16 Tabel 4: Aantal ontslagen naar dag van de week in 2006 (bron: Intern bestand DZ) Ontslagdag Aantal Patiënten Maandag 23 Dinsdag 35 Woensdag 37 Donderdag 43 Vrijdag 64 Zaterdag 25 Zondag 11 In paragraaf is verteld dat de dag van de week van invloed is op of het ontslag plaatsvindt. In tabel 4 zijn gegevens weergegeven over het aantal patiënten dat op elke dag 28

44 van de week is ontslagen. In de tabel komt naar voren dat op zondag de minste patiënten zijn ontslagen en op vrijdag de meeste. Op zaterdag en maandag zijn bijna hetzelfde aantal patiënten ontslagen. Verder is er een oplopende lijn te zien van maandag tot en met vrijdag in het aantal ontslagen dat heeft plaatsgevonden. Ook in de literatuur komt naar voren dat de meeste ontslagen plaatsvinden op vrijdag en ontslagen tijdens het weekend worden geprobeerd te voorkomen (Varnave et al., 2002). Omdat veel patiënten voor het weekend worden ontslagen en er in het weekend minder patiënten worden opgenomen dan op doordeweekse dagen, liggen er in het weekend gemiddeld minder verdenking longemboliepatiënten in het ziekenhuis dan op doordeweekse dagen. In paragraaf is verteld dat het gemiddelde gevoelig is voor uitschieters. Het verschil in aantal patiënten dat in het weekend in het ziekenhuis ligt vergeleken met het aantal patiënten dat doordeweeks in het ziekenhuis ligt, zorgt voor een vertekening van de gemiddelde beddenbezetting. Om een beter beeld te krijgen van de gemiddelde beddenbezetting, wordt bij de bezetting van de bedden één dag van de week niet meegerekend in de beddenbezetting. In 2006 zijn 238 patiënten in het DZ opgenomen met een verdenking longembolie. Als dit aantal wordt omgerekend naar aantal opnamen per week, zijn dit er 4,58 (238/52). Deze patiënten liggen gemiddeld 6,2 dagen in het ziekenhuis en nemen per week 28,40 (4,58x6,2) ligdagen in. Per dag zouden deze patiënten, als alle dagen van de week mee zouden worden genomen in de beddenbezetting, 4,1 (28,40/7) bedden bezet houden. Omdat maar 6 dagen van de week in de beddenbezetting worden meegeteld, houden deze patiënten per dag gemiddeld 4,7 (28,40/6) bedden bezet Patiëntengroep pneumonie De 405 patiënten die in 2006 zijn opgenomen met een pneumonie hebben in totaal 4249 ligdagen ingenomen. De patiënten zijn behandeld door de vakgroepen Longziekten of Interne Geneeskunde. In tabel 5 zijn gegevens te vinden met betrekking tot de ligduur van de patiënten bij de verschillende vakgroepen. 29

45 Tabel 5: Ligduur patiëntengroep pneumonie 2006 (bron: Intern bestand DZ) Vakgroep Aantal Patiënten Ligduur in Dagen Gemiddelde Mediaan Standaardafwijking Longziekten 221 9,2 7 7,3 Interne Geneeskunde ,1 9 9,2 Totaal ,5 8 8,3 In de tabel is een duidelijk verschil te zien als het gaat om de ligduur bij de verschillende vakgroepen. De ligduur bij de vakgroep Interne Geneeskunde is, als naar de mediaan wordt gekeken, 2 dagen langer dan bij de vakgroep Longziekten. Als naar het gemiddelde wordt gekeken is de ligduur zelfs bijna 3 dagen langer. Mogelijke oorzaken voor dit verschil kunnen liggen bij de patiënt zelf of in de werkwijze van de vakgroepen. Of dit verschil wordt veroorzaakt door de werkwijze van de vakgroepen zal in dit onderzoek worden vastgesteld. Tabel 6: Aantal opnamen naar dag van de week in 2006 (bron: Intern bestand DZ) Opnamedag Aantal Patiënten Maandag 70 Dinsdag 65 Woensdag 60 Donderdag 60 Vrijdag 54 Zaterdag 49 Zondag 47 30

46 De meeste opnamen vonden plaats op maandag en de minste op zondag (zie tabel 6). De verschillen tussen het aantal patiënten die per dag zijn opgenomen zijn niet erg groot. Tevens is het bij deze patiënten niet zo dat er in het weekend erg weinig patiënten worden opgenomen. Een reden hiervoor is dat de patiënten mogelijk zo ziek zijn dat ze een bezoek aan de huisarts niet tot na het weekend uit wilden of konden stellen. Als naar de dag wordt gekeken waarop de patiënten zijn ontslagen, zijn er grotere verschillen te zien in het aantal patiënten dat op een bepaalde dag is ontslagen (zie tabel 7). Er is een duidelijk verschil te zien tussen het aantal ontslagen op zaterdag tot en met maandag en dinsdag tot en met vrijdag. Ook bij deze patiëntengroep zijn de meeste patiënten ontslagen op vrijdag, zoals in de literatuur naar voren kwam (Varnave et al., 2002). De verschillen tussen het aantal opnamen per dag zijn niet bijzonder groot, wel is er een opvallend verschil te zien tussen het aantal ontslagen dat plaatsvindt op de verschillende dagen. Omdat hier echter niet uit op te maken is op welke dagen er meer en op welke dagen er minder patiënten in het ziekenhuis liggen, zullen alle dagen van de week worden meegerekend in de beddenbezetting. Tabel 7: Aantal ontslagen naar dag van de week in 2006 (bron: Intern bestand DZ) Ontslagdag Aantal Patiënten Maandag 40 Dinsdag 80 Woensdag 76 Donderdag 81 Vrijdag 85 Zaterdag 34 Zondag 9 In 2006 zijn 405 patiënten in het Deventer Ziekenhuis opgenomen met een pneumonie. Per week komt dit gemiddeld uit op 7,79 (405/52) patiëntenopnamen. Deze patiënten lagen gemiddeld 10,5 dagen in het ziekenhuis. Deze patiënten zorgen gemiddeld voor 81,80 (7,79x10,5) ligdagen per week. Per dag houden deze patiënten dan gemiddeld 11,7 31

47 (81,80x52/365) bedden bezet Conclusie In deze paragraaf zijn de patiënten besproken die in 2006 met een verdenking longembolie of een pneumonie in het DZ zijn opgenomen. De ligduur van de pneumoniepatiënten bleek een stuk langer te zijn dan de ligduur van de verdenking longemboliepatiënten. Zowel bij de patiëntengroep verdenking longembolie als bij de patiëntengroep pneumonie bleek de ligduur langer te zijn bij de vakgroep Interne Geneeskunde dan bij de vakgroep Longziekten. Dit verschil zou veroorzaakt kunnen worden door kenmerken van de patiënt. Het is echter ook mogelijk dat het verschil in ligduur wordt veroorzaakt door een verschil van werken bij de vakgroepen. 4.2 Case 1: Patiëntengroep verdenking longembolie lie Deze sectie is gericht op patiënten die in het DZ worden opgenomen met een verdenking longembolie. Vragen die beantwoord worden, zijn: Hoe ziet het zorgproces er voor de verdenking longemboliepatiënten uit als ze in het DZ zijn opgenomen? Welke factoren in het zorgproces in het DZ zijn van invloed op de ligduur en wat is hun invloed? Processtappen verdenking longemboliepatiënten Doordat elke patiënt verschillend is, kan het zorgproces dat de patiënten doorlopen nogal variëren. Omdat dit onderzoek te groot wordt als het zorgproces van al deze patiënten apart wordt geanalyseerd, is ervoor gekozen om alleen een analyse te maken van het standaard zorgproces bij de verdenking longemboliepatiënten. Hiermee wordt bedoeld dat er tijdens de opname van deze patiënten geen sprake was van bijzonderheden die mogelijk van invloed zijn op de ligduur. Bij bijzonderheden kan gedacht worden aan (mogelijke) comorbiditeit of het niet terug kunnen keren naar de eigen woonomgeving. De groep patiënten waarbij geen sprake is van bijzonderheden tijdens de opname en waarbij het zorgproces volledig kan worden gestandaardiseerd, wordt door deskundigen geschat op zo n 60% van het totaal aantal opgenomen patiënten, zoals in paragraaf is beschreven (Bakker, 2004). Bij bijzonderheden kan gedacht worden aan het niet terug kunnen keren naar de eigen woonomgeving nadat de patiënt een adequate behandeling in het ziekenhuis heeft gehad of dat de patiënt wegens (mogelijke) co-morbiditeit extra onderzoeken moet ondergaan en hierdoor langer in het ziekenhuis ligt. In figuur 2 zijn de processtappen die de verdenking longemboliepatiënten doorlopen als ze 32

48 in de kliniek zijn opgenomen grafisch weergegeven. Bij de afbeelding moet opgemerkt worden dat niet alle handelingen in het schema zijn opgenomen. Controles door de verpleegkundigen zijn niet in het schema opgenomen en ook onderzoeken die de arts tijdens de visite uitvoert zijn niet opgenomen. Ook staat niet aangegeven wanneer de patiënt welke medicijnen krijgt. Er is voor gekozen om alleen de start of het einde van een behandeling met medicijnen aan te geven. Deze keuzes zijn gemaakt omdat het schema onnodig ingewikkeld zou worden als deze handelingen wel allemaal in het schema zouden zijn weergegeven. Onder de afbeelding worden de verschillende processtappen kort besproken. Figuur 2: Processtappen verdenking longemboliepatiënten Voordat een patiënt wordt opgenomen zal hij zich moeten melden op de SEH. Als op de SEH wordt besloten dat de patiënt moet worden opgenomen met een verdenking longembolie, wordt gestart met de antistollingsbehandeling met Fraxiparine. Fraxiparine moet onder de huid worden toegediend. Op het moment dat de behandeling wordt gestart, is de diagnose longembolie nog niet gesteld, er is slechts sprake van een vermoeden. Vanaf het moment dat er met de antistollingsbehandeling met Fraxiparine wordt begonnen geldt er standaard een bedrust van 24 uur. Deze bedrust wordt ingesteld om te voorkomen dat het mogelijke bloedpropje losschiet. Indien het propje losschiet, kan de patiënt hieraan overlijden. 33

49 Wanneer de patiënt op de verpleegafdeling is, vindt het opnamegesprek plaats. In dit gesprek worden vragen aan de patiënt gesteld en wordt de patiënt informatie gegeven. Om aan te tonen dat de patiënt daadwerkelijk een longembolie heeft, wordt een CT-scan van de borstkas gemaakt. De 24 uur bedrust heeft geen invloed op het moment waarop de scan wordt uitgevoerd. De scan kan namelijk worden uitgevoerd indien de patiënt nog bedrust heeft. Doordat de scan door een radioloog moet worden beoordeeld, is de uitslag niet direct bekend. Naar aanleiding van de uitslag van de CT-scan wordt met zekerheid de juiste behandeling ingesteld. Blijkt naar aanleiding van de CT-scan dat de patiënt geen longembolie heeft, dan wordt de behandeling met Fraxiparine stopgezet. Dit was namelijk niet de adequate behandeling. Als de behandeling nog geen 24 uur heeft geduurd, wordt tevens de verplichte bedrust opgeheven. Nadat de behandeling is gestopt wordt de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen. Heeft de patiënt daadwerkelijk een longembolie, dan wordt, naar aanleiding van de CT-scan, begonnen met orale antistolling. De behandeling met Fraxiparine wordt voortgezet, aangezien dit de juiste behandeling voor patiënten met een longembolie is. De behandeling met Fraxiparine duurt gemiddeld 10 dagen, afhankelijk van de stollingswaarde van het bloed. Aangezien de patiënt vaak niet zo lang in het ziekenhuis opgenomen blijft, zal de patiënt zelf moeten leren om Fraxiparine toe te dienen. Als de patiënt het Fraxiparine spuiten onder de knie heeft, wordt hij uit het ziekenhuis ontslagen Statusonderzoek Selectie In sectie 4.1 is de patiëntengroep verdenking longembolie besproken. Deze bespreking had betrekking op alle patiënten die bij de vakgroepen Longziekten en Interne Geneeskunde waren opgenomen met een verdenking longembolie. In het bestand waaruit deze gegevens zijn verkregen was geen informatie aanwezig over de ontslagdiagnoses van deze patiënten. Door de opname- en ontslagdiagnoses te vergelijken, kan geconcludeerd worden of de patiënt ook daadwerkelijk een longembolie had. Aangezien in de literatuur naar voren komt dat slechts ongeveer 30% van de patiënten die worden opgenomen met een verdenking longembolie ook daadwerkelijk een longembolie hebben (zie ) (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 1999), is besloten om de opname- en ontslagdiagnoses van deze patiënten te vergelijken. Na analyse van de ontslagdiagnoses, die verkregen zijn via de Medische Codering, bleken bijna 35% van de patiënten die waren opgenomen met een verdenking longembolie daadwerkelijk een longembolie te hebben gehad. Het onderzoek voor de patiëntengroep verdenking longembolie zal zich verder richten op de 83 patiënten die zijn opgenomen en 34

50 ontslagen met een (verdenking) longembolie. Er is voor deze groep patiënten gekozen omdat naar aanleiding van het interview met het hoofd van de afdeling Longziekten de aanname is gedaan dat patiënten die geen longembolie hebben na deze uitslag direct uit het ziekenhuis ontslagen worden Aandachtspunten Het gehele proces dat de verdenking longemboliepatiënten doorlopen indien ze op een verpleegafdeling zijn opgenomen zal in kaart worden gebracht (system kaizen). Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de expertise van het ziekenhuis zo groot is dat de handelingen die plaatsvinden efficiënt worden uitgevoerd. Er zal dus alleen worden gelet op de momenten waarop de handelingen worden uitgevoerd. Indien duidelijk naar voren komt dat de handelingen niet efficiënt worden uitgevoerd zal hier dieper op worden ingegaan. In paragraaf is naar voren gekomen dat de momenten waarop de diagnose wordt gesteld, de behandeling wordt gestart en de ontslagprocedure in gang wordt gezet, factoren zijn die van invloed kunnen zijn op de ligduur van patiënten in het ziekenhuis. Naar aanleiding van deze informatie en de informatie die is verkregen uit het interview met het hoofd van de afdeling Longziekten, is besloten om tijdens het statusonderzoek te letten op het moment waarop de CT-scan is gemaakt en het moment waarop de patiënt Fraxiparine leert spuiten. Volgens gegevens van de Medische Codering hadden 83 van de 238 patiënten zowel de opname- als ontslagdiagnose longembolie. EZIS is het Elektronisch Zorg Informatie Systeem waarvan in het DZ gebruik wordt gemaakt. In dit systeem is per patiënt informatie te vinden met betrekking tot zijn gehele ziektegeschiedenis in het DZ (ChipSoft, 2007). Op dit moment is het echter nog niet zo dat alle informatie die in de patiëntenstatus aanwezig is ook in EZIS is opgeslagen. Wel is te vinden wanneer de CT-scan is gemaakt en wat de uitslag van deze scan was. Bij alle 83 patiënten is via EZIS opgezocht wanneer de CT-scan heeft plaatsgevonden en wat de uitslag van de scan was. Hoewel volgens de ontslagdiagnoses 83 verdenking longemboliepatiënten ook daadwerkelijk een longembolie hadden, bleken, na analyse van EZIS, slechts 56 patiënten daadwerkelijk een longembolie te hebben gehad. Geconcludeerd kan worden dat een groot aantal gegevens verkeerd zijn geregistreerd. Als wordt uitgegaan van de in totaal 238 opnamen, blijkt dat in 23,5% van de gevallen de opnamediagnose gelijk was aan de ontslagdiagnose. Dit wil zeggen dat bij 23,5% van de opnamen de opnamediagnose ook de daadwerkelijke diagnose was. Wel is er de mogelijkheid dat er ook patiënten zijn geweest die wel een longembolie hadden, maar die door foute registratie geen ontslagdiagnose longembolie hebben gekregen. Een mogelijke oorzaak voor dit lage percentage juiste 35

51 opnamediagnoses kan liggen in het feit dat er in het ziekenhuis geen gebruik wordt gemaakt van klinische beslisregels bij de beslissing om verder onderzoek uit te voeren. Doordat een deel van de ontslagdiagnoses niet juist was, zijn een aantal patiënten die geen longembolie hadden toch in dit onderzoek opgenomen. Naar aanleiding van het interview met het hoofd van de vakgroep Longziekten was de aanname gedaan dat patiënten die geen longembolie hebben direct na deze uitslag uit het ziekenhuis worden ontslagen, tijdens het onderzoek werd echter duidelijk dat dit niet altijd het geval was. Doordat dit feit is opgemerkt wordt er een aspect aan het onderzoek van de verdenking longemboliepatiënten toegevoegd. Er zal ook gelet worden op de tijd dat patiënten die geen longembolie hebben nog in het ziekenhuis liggen nadat de CT-scan is gemaakt. Het was de bedoeling om bij 83 patiënten statusonderzoek uit te voeren. Helaas bleek tijdens het statusonderzoek dat niet alle statussen beschikbaar waren en dat uit sommige statussen de informatie van de relevante opname was verwijderd. In de status van de patiënt zit alleen de informatie van de laatste twee opnamen in het ziekenhuis. Als de patiënt na de relevante opname vaker dan twee keer in het ziekenhuis is opgenomen, zijn de gegevens uit de status verwijderd en vernietigd. Uiteindelijk is bij 61 patiënten statusonderzoek verricht. In figuur 3 zijn gegevens te vinden met betrekking tot de patiëntenopnames die zijn geanalyseerd. Er is onderscheid gemaakt tussen of de patiënt wel of geen longembolie had. Vervolgens is een uitsplitsing gemaakt naar of er informatie over de relevante opname in de status beschikbaar was en of er tijdens de opname wel of geen sprake was van bijzonderheden. Van de patiënten waarvan de gegevens van de relevante opname nog in de status aanwezig waren, bleek er in 61% van de gevallen geen sprake te zijn van bijzonderheden tijdens de opname. Dit is berekend door het aantal patiënten waarvan de gegevens van de relevante opname nog in de status aanwezig waren en er geen sprake was van bijzonderheden op te tellen en dit aantal te delen door het totaal aantal patiënten waarvan de gegevens nog in de status aanwezig waren. Vervolgens moet dit aantal worden vermenigvuldigd met 100 ((24+13/ )x100=61%). Dit percentage komt goed overeen met het percentage van 60% dat in de literatuur wordt genoemd met betrekking tot patiënten waarvan het zorgproces volledig gestandaardiseerd kan worden (Bakker, 2004). 36

52 Geen bijzonderheden (n=24, 29%) Ontslagen met longembolie volgens EZIS (n=56, 67%) Geen gegevens beschikbaar (n=15, 18%) Bijzonderheden (n=17, 20%) Opgenomen en ontslagen met verdenking longembolie (n=83, 100%) Geen bijzonderheden (n=13, 16%) Geen longembolie volgens EZIS (n=27, 33%) Geen gegevens beschikbaar (n=7, 8%) Bijzonderheden (n=7, 8%) Figuur 3: Schematische weergave geanalyseerde patiënten Resultaten Hoewel de patiënten met een verdenking longembolie zowel behandeld kunnen worden door de vakgroep Longziekten als door de vakgroep Interne Geneeskunde, is het proces dat de patiënten doorlopen bij de vakgroepen voor het overgrote deel hetzelfde. Als er verschillen tussen de momenten waarop de handelingen worden uitgevoerd te zien zijn, zullen deze verschillen worden besproken. Tevens moet opgemerkt worden dat de gegevens die gepresenteerd worden, op het moment waarop de CT-scan plaatsvindt na, alleen betrekking hebben op de patiënten waarbij er geen sprake was van bijzonderheden tijdens de opname. In tabel 5 worden de gegevens gepresenteerd die tijdens het onderzoek zijn verzameld. In deze tabel is geen onderscheid gemaakt tussen de vakgroepen, omdat veel tijden goed met elkaar overeenkomen. Indien er duidelijke verschillen te zien zijn tussen de vakgroepen, worden de gegevens in een tabel gepresenteerd. In bijlage G worden de gegevens nogmaals gepresenteerd en is tevens een uitsplitsing naar de vakgroepen gemaakt. Hoewel in de analyse de patiënten waarbij sprake was van bijzonderheden tijdens de opname niet zijn meegenomen, zijn gegevens hierover 37

53 wel te vinden in de bijlage. Tabel 8: Resultaten statusonderzoek verdenking longemboliepatiënten Handeling Aantal Patiënten Ligduur in Dagen Gemiddeld Mediaan Standaardafwijking CT-scan 81 1,8 2 0,6 Spuiten Fraxiparine door patiënt na CT-scan Opnameduur na CT-scan (longembolie) Opnameduur patiënten met longembolie Opnameduur na CT-scan (geen longembolie) Opnameduur patiënten zonder longembolie 17 1,4 1 1,2 24 2,3 2 1,2 24 3,8 3,5 1,2 13 0,5 0 0,7 13 2,6 2 0,8 De onderzoekspopulatie bij de verdenking longemboliepatiënten bestond uit 83 patiënten. Bij al deze patiënten is onderzocht wanneer de CT-scan heeft plaatsgevonden en wat de uitslag van deze scan was. Bij 2 patiënten is echter, om medische redenen, geen CT-scan uitgevoerd, maar een perfusiescan. Het moment waarop de CT-scan is uitgevoerd heeft daarom betrekking op 81 patiënten. Hoewel in de vorige paragraaf naar voren kwam dat slechts 56 patiënten daadwerkelijk een longembolie hadden, is er toch voor gekozen om bij alle patiënten te kijken wanneer de CT-scan is gemaakt. Dit is gedaan om de onderzoekspopulatie zo groot mogelijk te houden en hierdoor de validiteit en betrouwbaarheid van deze meting te vergroten indien er gegeneraliseerd wordt naar alle patiënten die zijn opgenomen met een verdenking longembolie. Voordat de CT-scan wordt uitgevoerd, moet deze worden aangevraagd bij de afdeling Radiologie. Het aanvragen van de CT-scan gebeurt door middel van het invullen van een aanvraagformulier. Als dit formulier is ingevuld en door de arts is ondertekend, kan het naar de afdeling Radiologie worden verzonden. Omdat er geen gegevens beschikbaar zijn over de tijd die zit tussen een aanvraag voor een CT-scan en het moment waarop de scan wordt 38

54 gemaakt, is geprobeerd om met behulp van een driehoeksmeting vast te stellen hoeveel tijd dit is. Helaas varieerden de antwoorden bij de driehoeksmeting zo dat er geen uitspraak kan worden gedaan over de tijd die zit tussen het moment waarop de CT-scan wordt aangevraagd en deze wordt uitgevoerd. Om deze reden zal deze tijd niet in het onderzoek worden meegenomen. Tabel 9: Tijd tot CT-scan verdenking longembolie 2006 Vakgroep Aantal Patiënten Ligduur in Dagen Gemiddeld Mediaan Standaardafwijking Longziekten 57 1,9 2 0,5 Interne Geneeskunde 24 1,6 1,5 0,8 Totaal 81 1,8 2 0,6 De mediaan van het moment waarop de CT-scan bij de 81 patiënten is uitgevoerd is 2 dagen na opname. Als echter op de vakgroepen wordt toegespitst blijkt de CT-scan bij de vakgroep Interne Geneeskunde na 1,5 dagen gemaakt te worden en bij de vakgroep Longziekten na 2 dagen. Wat hierbij wel opvalt is dat de standaardafwijking bij de vakgroep Interne Geneeskunde iets groter is dan bij de vakgroep Longziekten. Om te bepalen hoeveel tijd er zit tussen het moment dat is vastgesteld dat de patiënt daadwerkelijk een longembolie heeft en de patiënt Fraxiparine leert spuiten, zijn gegevens nodig over het moment waarop de uitslag van de CT-scan bekent is. Helaas worden deze gegevens in het DZ niet gerapporteerd. Wel vindt er elke dag een bespreking van de gemaakte CT-scans van die dag plaats en is de uitslag, volgens verpleegkundigen van de vakgroep Longziekten, vaak dezelfde dag nog bekend. Omdat dit echter niet altijd het geval is, is besloten om verder te rekenen vanaf het moment dat de CT-scan is uitgevoerd. Van 24 patiënten die daadwerkelijk een longembolie hadden waren de gegevens van de relevante opname nog in de status aanwezig en was er geen sprake van bijzonderheden tijdens de opname (zie figuur 3). Bij slechts 17 van deze patiënten stond in de status aangegeven wanneer de patiënt zelf zijn Fraxiparine leerde spuiten. Er is een opvallend verschil te zien tussen de vakgroepen met betrekking tot het moment waarop de patiënt Fraxiparine leert spuiten. De mediaan hiervan ligt bij de vakgroep Longziekten namelijk op 1 dag en bij de vakgroep Interne Geneeskunde op 2 dagen. Zolang de patiënt niet zelf Fraxiparine kan spuiten kan hij niet uit het ziekenhuis worden ontslagen. De 2 dagen die 39

55 patiënten bij de vakgroep Interne Geneeskunde in het ziekenhuis liggen en nog niet leren om Fraxiparine te spuiten hebben een grote invloed op de ligduur van deze patiënten. Tabel 10: Tijd tussen CT-scan en leren spuiten Fraxiparine 2006 Vakgroep Aantal Patiënten Ligduur in Dagen Gemiddeld Mediaan Standaardafwijking Longziekten 12 1,1 1 1,1 Interne Geneeskunde 5 2,2 2 1,1 Totaal 17 1,4 1 1,2 De mediaan van de opnameduur is voor patiënten met een longembolie 3,5 dagen. Wordt de ligduur echter berekend door te kijken naar het moment waarop de CT-scan plaatsvindt en vervolgens hoe lang de patiënt nog in het ziekenhuis ligt nadat de CT-scan is gemaakt, dan ligt de mediaan van de ligduur op 4 dagen. Voor dit verschil zijn twee redenen te geven. De eerste reden is dat er gebruik wordt gemaakt van de mediaan om de ligduur aan te geven in plaats van het gemiddelde. De tweede reden is dat het moment waarop de CT-scan is uitgevoerd is berekend voor 81 patiënten, terwijl bij de berekening van de ligduur nadat de CT-scan is gemaakt slechts gebruik is gemaakt van gegevens van 24 patiënten. Wordt bij de berekening gebruik gemaakt van het gemiddelde en worden de gegevens van de 24 patiënten gebruikt met betrekking tot het moment waarop de CT-scan wordt uitgevoerd, dan komt de gemiddelde ligduur exact overeen met de optelling van de verschillende tijden. Aangezien het ontslag zowel op dag 4 plaatsvindt als de opname 3,5 dagen duurt als wanneer de opname 4 dagen duurt, wordt een ligduur van 4 dagen gehanteerd bij het in kaart brengen van het zorgproces. Er zit een klein verschil tussen de vakgroepen met betrekking tot de tijd die patiënten met een longembolie nog in het ziekenhuis liggen nadat de CT-scan is gemaakt. Patiënten die zijn opgenomen bij de vakgroep Interne Geneeskunde liggen een halve dag langer in het ziekenhuis nadat de CT-scan is gemaakt dan bij de vakgroep Longziekten het geval is. Doordat echter de CT-scan bij de vakgroep Interne Geneeskunde een halve dag eerder wordt gemaakt dan bij de vakgroep Longziekten, is de totale ligduur bij de vakgroepen even lang. Hoewel de patiënten niet in alle gevallen direct uit het ziekenhuis worden ontslagen als blijkt dat ze geen longembolie hebben, is de mediaan van de tijd dat patiënten nog in het ziekenhuis liggen nadat de CT-scan is gemaakt 0 dagen. Hierbij kan geen goede vergelijking 40

56 tussen de vakgroepen worden gemaakt, omdat er in de steekproef bij de vakgroep Interne Geneeskunde slechts twee patiënten waren die geen longembolie hadden en waarbij er geen sprake was van bijzonderheden. De mediaan van de opnameduur bij de patiënten die geen longembolie bleken te hebben komt uit op 2 dagen. Bij de bespreking van de resultaten van het statusonderzoek kwam naar voren dat, hoewel de patiënten die worden opgenomen met een verdenking longembolie hetzelfde zorgproces doorlopen, er wel verschillen te zien zijn tussen het moment waarop de verschillende handelingen bij de vakgroepen plaatsvinden. Zo bleek er een verschil van een halve dag als het gaat om het moment waarop de CT-scan wordt uitgevoerd en de opnameduur nadat de CT-scan is gemaakt indien de patiënt daadwerkelijk een longembolie had. Tussen het moment waarop de CT-scan is gemaakt en het moment waarop de patiënt leert Fraxiparine te spuiten, zat zelfs één dag verschil tussen de vakgroepen. Tijdens dit onderzoek is ontdekt dat er op de SEH van het nieuwe ziekenhuis bij bepaalde patiëntengroepen gewerkt gaat worden volgens 12-uurs zorg. Dit houdt in dat de diagnose uiterlijk binnen 12 uur gesteld moet worden en de patiënt tot de diagnose is gesteld op de SEH verblijft. Nadat de diagnose is gesteld gaan de patiënten naar huis als ze geen longembolie hebben of worden zij in de kliniek opgenomen wanneer ze wel een longembolie hebben. Hoewel nog niet is vastgesteld welke patiëntengroepen onderdeel uit gaan maken van de 12-uurs zorg, is de kans heel groot dat de verdenking longemboliepatiënten hier onderdeel van gaan uitmaken. Het hoofd van de SEH geeft deze groep zelfs altijd als voorbeeld als hij over de 12-uurs zorg praat. Deze verandering van werkwijze heeft niet alleen tot gevolg dat de ligduur van de longemboliepatiënten in de kliniek wordt verkort, aangezien ze pas worden opgenomen als de diagnose is gesteld, maar ook dat veel patiënten niet meer in de kliniek worden opgenomen, omdat een opname niet plaatsvindt als is bewezen dat de patiënt geen longembolie heeft Zorgproces op de verpleegafdeling De bespreking van het zorgproces dat verdenking longemboliepatiënten doorlopen vindt plaats aan de hand van de current state map (value stream), die in figuur 4 is weergegeven. De betekenis van de verschillende symbolen die in de afbeelding zijn gebruikt zijn terug te vinden in bijlage C. Onder de afbeelding staan lijnen afgebeeld met tijden erbij. Deze getallen (in dagen) geven het moment aan waarop de handelingen worden uitgevoerd. Hiervoor zijn niet de gemiddelden genomen, maar is telkens gebruik gemaakt van de mediaan. De bovenste lijn met de genoemde tijden geeft de tijden aan voor de vakgroep Longziekten (LZ) en de onderste lijn voor de vakgroep Interne Geneeskunde (IG). De tijden van de totale patiëntengroep komen overeen met de tijden voor de vakgroep Longziekten. 41

57 Figuur 4: Current state map verdenking longembolie Aansturing/Ondersteuning SEH Opnamebureau Radiologie Ziekenhuis apotheek Eigen woonomgeving 42 Stoppen Fraxiparine Ontslag Van Ademnood tot Opluchting Verpleegkundige anamnese CT-scan Uitslag CTscan Start orale antistolling Spuiten Fraxiparine Ontslag LZ dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 IG dag 1 dag 2 dag 3 dag 4

58 Het blok dat bovenaan in het midden staat afgebeeld geeft de aansturing en ondersteuning aan. Aansturing en ondersteuning vindt plaats vanaf het opnamebureau, de radiologieafdeling en de apotheek. Zonder deze afdelingen zou de patiënt niet in het ziekenhuis kunnen worden opgenomen, kan er geen CT-scan worden ingepland en zal de patiënt niet alle medicijnen kunnen ontvangen die hij voorgeschreven krijgt. Voordat een patiënt wordt opgenomen zal hij zich moeten melden op de SEH. De SEH wordt afgebeeld door het symbool in de linker bovenhoek. Wordt vanaf de SEH de beslissing genomen dat de patiënt in het ziekenhuis moet worden opgenomen, dan zal dit op de SEH in de computer worden aangegeven. De melding dat een patiënt vanaf de SEH moet worden opgenomen is te zien bij het opnamebureau. Vanuit het opnamebureau wordt vervolgens contact opgenomen met de voorkeursafdeling. Als er op de afdeling akkoord is gegaan met de opname geeft een medewerker van het opnamebureau dit in de computer aan. Op de SEH kan dit vervolgens in de computer worden gezien. Als wordt besloten dat de patiënt moet worden opgenomen, wordt gestart met de antistollingsbehandeling met Fraxiparine. Op het moment dat de behandeling wordt gestart, is de diagnose longembolie nog niet gesteld, er is slechts sprake van een vermoeden. Naar aanleiding van de CT-scan wordt de diagnose gesteld. Er kan zowel op de SEH als op de verpleegafdeling met de behandeling gestart worden, dit is afhankelijk van de drukte op de SEH. In de afbeelding is ervan uitgegaan dat de behandeling op de SEH is gestart. In de processymbolen staat dit daarom ook niet aangegeven, aangezien het in de current state map gaat om de handelingen die met de patiënt op de verpleegafdeling plaatsvinden. De behandeling bestaat in eerste instantie uit het spuiten van Fraxiparine. De tijd tot de diagnose met zekerheid is gesteld is wachttijd, aangezien naar aanleiding van de diagnose de uiteindelijke behandeling wordt gestart. De tijd die zit tussen het moment dat er gestart wordt met de behandeling met Fraxiparine en dat de uiteindelijke behandeling wordt ingesteld met orale antistolling is passieve wachttijd (Kujala et al., 2006). Als de patiënt klaar is op de SEH kan hij door een verpleegkundige van de afdeling waar de patiënt wordt opgenomen worden opgehaald. Wanneer de patiënt op de afdeling komt zal de verpleegkundige anamnese worden uitgevoerd. Wegens drukte is het niet altijd mogelijk dat deze anamnese direct wordt afgenomen. Wel vindt de anamnese altijd in de eerste 24 uur van de opname plaats. De tijd tot de verpleegkundige anamnese is passieve wachttijd. Als de patiënt op de afdeling wordt opgenomen met een verdenking longembolie, is nog niet aangetoond of de patiënt ook daadwerkelijk een longembolie heeft. Naar aanleiding van een CT-scan van de borstkas wordt vastgesteld of de patiënt ook daadwerkelijk een longembolie 43

59 heeft. Voordat deze scan kan worden gemaakt zal deze aangevraagd moeten worden. Het aanvragen van de CT-scan gebeurt door middel van het invullen van een aanvraagformulier. Als dit formulier is ingevuld en door de arts is ondertekend, kan het naar de radiologieafdeling worden verzonden. Het doorgeven van het moment waarop de scan wordt gemaakt gebeurt middels een telefoontje. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de tijd die zit tussen een aanvraag voor een CT-scan en het moment waarop deze wordt gemaakt. De mediaan vanaf dat de patiënt wordt opgenomen tot de CT-scan wordt gemaakt was voor de vakgroep Longziekten 2 dagen en voor de vakgroep Interne Geneeskunde 1,5 dagen. Bij beide vakgroepen vindt de scan dus de tweede dag van opname plaats. Dit is onderaan de afbeelding weergegeven. Dit verschil wordt mogelijk veroorzaakt doordat medewerkers van de vakgroep Interne Geneeskunde het aanvraagformulier eerder invullen en naar de radiologieafdeling verzenden. Elke dag vindt er een bespreking van de gemaakte CT-scans van die dag plaats. De uitslag van de scan is volgens verpleegkundigen van de afdeling Longziekten vaak dezelfde dag nog bekend. Voordat de diagnose longembolie is gesteld, wordt begonnen met de antistollingsbehandeling. Als de uitslag van de CT-scan bekend is en de patiënt daadwerkelijk een longembolie blijkt te hebben, wordt tevens gestart met orale antistolling. De behandeling met Fraxiparine wordt voortgezet. Blijkt de patiënt geen longembolie te hebben, dan wordt gestopt met de behandeling met Fraxiparine en wordt, indien de behandeling met Fraxiparine nog geen 24 uur geleden is begonnen, de verplichte bedrust opgeheven. Volgens een longarts kan de patiënt, op het moment dat is vastgesteld dat hij geen longembolie heeft en verder klinisch onderzoek niet noodzakelijk is, uit het ziekenhuis worden ontslagen. De tijd dat patiënten die geen longembolie hebben nog in ziekenhuis liggen vanaf het moment dat de CT-scan is gemaakt is voor beide vakgroepen dan ook 0 dagen. De tijd vanaf de opname tot de uitslag van de CT-scan is wachttijd, aangezien naar aanleiding van de uitslag van de CT-scan de uiteindelijke behandeling wordt ingesteld. De medicijnen die de patiënt krijgt zijn afkomstig van de ziekenhuisapotheek. Op de SEH en op de afdeling zijn standaard bepaalde medicijnen op voorraad. Toch zullen er ook medicijnen moeten worden aangevraagd bij de ziekenhuisapotheek. Dit aanvragen van medicijnen vindt plaats door middel van het invullen van een aantal formulieren die op de afdeling worden opgehaald door een medewerker van de ziekenhuisapotheek. Afhankelijk van de INR-waarde van het bloed wordt de behandeling met Fraxiparine gestopt. Als de INR-waarde waarde tussen de 2 en de 3 zit, kan worden gestopt met de behandeling met Fraxiparine. Hoe lang er doorgegaan moet worden met het spuiten van Fraxiparine varieert per patiënt. Aangezien de patiënt vaak niet in het ziekenhuis blijft opgenomen tot de INR-waarde tussen de 2 en de 3 zit, zal de patiënt zelf, of iemand in zijn 44

60 directe omgeving, de Fraxiparine moeten toedienen. Als de patiënt niet zelf in staat is om de Fraxiparine te spuiten kan hier een familielid of de Thuiszorg voor worden ingeschakeld. De tijd die zit tussen de uitslag van de CT-scan en het door de patiënt leren spuiten van Fraxiparine is wachttijd. Dit, omdat de patiënt pas uit het ziekenhuis ontslagen kan worden als hij zelf of iemand in zijn directe omgeving de Fraxiparine kan spuiten. Een uitzondering hierop is wanneer de Thuiszorg de Fraxiparine gaat spuiten. Aangezien de toestand van de patiënt in deze tijd wel verbeterd, omdat de juiste behandeling is ingesteld, kan deze tijd worden aangeduid als positieve wachttijd (Kujala et al., 2006). Bij de vakgroep Longziekten zit er 1 dag tussen het maken van de CT-scan en het door de patiënt leren spuiten van Fraxiparine. Bij de vakgroep Interne Geneeskunde is dit 2 dagen. De totale opnameduur kwam bij beide vakgroepen uit op een mediaan van 3,5 dagen. Als echter de verschillende tijden worden opgeteld: tijd tot het maken van de CT-scan, tijd na de CT-scan tot het spuiten van Fraxiparine door de patiënt en de tijd tussen de CT-scan en het ontslag, komt er een totale tijd uit met een mediaan van 4 dagen. Indien de opname 3,5 dagen duurt, vindt het ontslag op de vierde dag van opname plaats. Dit is ook het geval indien de opname 4 dagen duurt. In de afbeelding staat bij het ontslag dan ook aangegeven dat dit op dag 4 plaatsvindt Conclusie In deze paragraaf is het zorgproces besproken dat patiënten doorlopen als ze in het DZ zijn opgenomen met een verdenking longembolie. Gebleken is dat 23,5% van de patiënten die worden opgenomen met een verdenking longembolie slechts een longembolie hebben. Naar voren kwam dat het maken van de CT-scan en het spuiten van Fraxiparine door de patiënt factoren zijn die grote invloed hebben op de ligduur van de verdenking longemboliepatiënten. Ook kwam naar voren dat patiënten die geen longembolie blijken te hebben niet direct na deze uitslag uit het ziekenhuis worden ontslagen. 4.3 Case 2: Patiëntengroep pneumonie In deze paragraaf wordt het proces beschreven dat pneumoniepatiënten doorlopen als ze zijn opgenomen in het ziekenhuis. Vragen die in dit hoofdstuk beantwoord worden, zijn: Hoe ziet het zorgproces er voor de pneumoniepatiënten uit als ze in het DZ zijn opgenomen? Welke factoren in het zorgproces in het DZ zijn van invloed op de ligduur en wat is hun invloed? 45

61 4.3.1 Processtappen pneumoniepatiënten Evenals er bij de verdenking longemboliepatiënten voor is gekozen alleen het standaard zorgproces te analyseren, zal dit ook voor de pneumoniepatiënten worden gedaan. In figuur 5 zijn de processtappen die de pneumoniepatiënten doorlopen als ze in de kliniek zijn opgenomen grafisch weergegeven. Afname sputumkweek Start behandeling (antibiotica) Verpleegkundige anamnese Meting leuco s en CRP Start fysiotherapie Meting leuco s en CRP Zonodig aanpassen antibioticabeleid Meting leuco s en CRP Ontslag Figuur 5: Processtappen pneumoniepatiënten Voordat een patiënt wordt opgenomen zal hij zich eerst moeten melden op de SEH. Hier wordt, op basis van anamnese, thoraxfoto en laboratoriumbepalingen, vastgesteld of de patiënt een pneumonie heeft. Heeft de patiënt op hetzelfde moment ook een andere aandoening (co-morbiditeit), dan wordt het diagnosticeren moeilijker. Als is vastgesteld dat het om een pneumonie gaat, wordt, indien mogelijk, sputum afgenomen. Het sputum wordt in het medisch microbiologisch laboratorium uitgesmeerd op een voedingsbodem bij 37 C. Vervolgens wordt er gekeken bij welk antibioticum de bacterie het minst vermeerderd. Na 72 uur is de uitslag hiervan bekend. In zo n 60% van de gevallen levert de sputumkweek 46

62 nuttige informatie op en kan worden vastgesteld welk antibioticum de pneumonie het best behandeld (Aleva et al., 2003). Wanneer de patiënt op de afdeling komt, wordt er gestart met antibiotica om de pneumonie te behandelen en vindt het opnamegesprek plaats. Aangezien de uitslag van de sputumkweek dan nog niet bekend is en de verwekker van de pneumonie nog niet is aangetoond, wordt een breed spectrum antibioticum voorgeschreven. Naar aanleiding van de uitslag van de sputumkweek kan het antibioticabeleid worden gewijzigd. De meting van de waarden van de leuco s en de CRP maken onderdeel uit van de laboratoriumbepalingen die worden gedaan. Deze waarden worden minimaal 3 keer per week gemeten. De waarden van de leuco s en de CRP geven de mate van ontsteking aan. Als de waarden dalen betekent dit dat de ontsteking afneemt en het juiste antibioticum is gebruikt. Vanaf dit moment kan ervan uitgegaan worden dat de patiënt zich op korte termijn beter gaat voelen. Hoe lang dit genezingsproces duurt, kan per persoon verschillen. Omdat het genezingsproces niet in het ziekenhuis hoeft plaats te vinden, kan, als de waarden van de leuco s en de CRP dalen, de ontslagplanning worden opgesteld. Als het mobiliseren van de patiënt niet goed gaat zal de fysiotherapeut op aangeven van de arts worden ingeschakeld. Deze zal training geven om het uithoudingsvermogen van de patiënt te verbeteren en te zorgen voor spierversterking. Als de patiënt nog jong is en het gaat om een ongecompliceerde pneumonie, zal de fysiotherapeut niet worden ingeschakeld. Op het moment dat de patiënt zich zodanig voelt dat hij is staat is om naar huis te gaan, kan de ontslagprocedure in gang worden gezet. Hierbij wordt naar de situatie thuis gekeken. De arts zal er een kritische blik over laten gaan of hij ervan overtuigd is dat de patiënt naar huis kan. Als de patiënt in ongeveer dezelfde conditie verkeerd als waarin hij was toen hij werd opgenomen, zal er geen nazorg worden ingeschakeld. Kan de patiënt echter dingen niet meer die hij voor de opname wel kon, dan zal nazorg worden ingeschakeld Statusonderzoek Selectie Evenals bij de verdenking longemboliepatiënten, is er bij de pneumoniepatiënten voor gekozen om alleen statusonderzoek uit te voeren bij patiënten die daadwerkelijk een pneumonie hadden. Via de Medische Codering zijn ontslagdiagnoses verkregen en deze zijn naast de opnamediagnoses gelegd. Van de 405 patiënten die waren opgenomen met een pneumonie, bleek, volgens gegevens van de Medische Codering, bijna 70% ook daadwerkelijk een pneumonie te hebben gehad. Uit de patiënten die volgens gegevens van de Medische Codering een pneumonie hadden is een steekproef getrokken, waarbij statusonderzoek is uitgevoerd. Er is voor gekozen om 47

63 alleen statusonderzoek uit te voeren bij de patiënten die op dit moment nog in leven zijn. Dit is gedaan omdat de statussen van de patiënten die zijn overleden niet meer in het ziekenhuis bewaard worden, maar overgebracht worden naar een andere locatie. Ook zijn er een aantal patiënten afgevallen doordat de gegevens van de relevante opname uit de status waren verwijderd. Uiteindelijk zijn 44 patiëntenopnamen geanalyseerd Aandachtspunten In paragraaf kwam naar voren dat het moment waarop de ontslagprocedure in gang wordt gezet van invloed kan zijn op de ligduur van patiënten in het ziekenhuis. In een gesprek met een longarts is naar voren gekomen wat de criteria voor ontslag zijn bij een patiënt met een pneumonie. De criteria voor ontslag zijn: daling in de waarden van de leuco s, de CRP en de temperatuur, de mobiliteit en het subjectief welbevinden van de patiënt. Of er een daling in de waarden van de leuco s, de CRP en de temperatuur zit, wordt bepaald door de waarden van alle metingen die zijn gedaan achter elkaar te zetten en te kijken op welk moment er een dalende trend in de waarden te zien is. Er is sprake van een dalende trend indien na een meting de 2 opeenvolgende metingen lagere waarden geven dan de eerste van deze metingen. De derde waarde moet vervolgens lager zijn dan de tweede waarde. Het antibioticum dat de patiënt krijgt toegediend is van invloed op de waarden van de leuco s, de CRP en de temperatuur. Aangezien de sputumkweek van invloed kan zijn op het antibioticabeleid, worden de momenten waarop het sputum wordt afgenomen en op het lab wordt ontvangen ook in het onderzoek meegenomen. In de literatuur is naar voren gekomen dat het moment waarop de behandeling wordt gestart van invloed kan zijn op de ligduur van patiënten in het ziekenhuis. Naar aanleiding van de uitslag van de sputumkweek wordt het juiste antibioticum voorgeschreven. Deze factor valt daarom onder het moment waarop de behandeling wordt ingesteld. Als een pneumoniepatiënt tijdens zijn opname in het ziekenhuis niet mobiel is, wordt de fysiotherapeut ingeschakeld. De fysiotherapeut zal oefeningen met de patiënt doen om de conditie van de patiënt te verbeteren en ervoor te zorgen dat de patiënt weer mobiel wordt. Het mobiel zijn van de patiënt is één van de ontslagcriteria. Aangezien de fysiotherapeut bijdraagt aan dit criterium, wordt tijdens het statusonderzoek gelet op het moment waarop de fysiotherapeut wordt ingeschakeld. Hoewel het subjectief welbevinden van de patiënt een ontslagcriterium is, wordt hier niet op gelet tijdens het statusonderzoek. Verschillende patiënten kunnen op een verschillende wijze omschrijven hoe ze zich voelen. Ook kunnen verschillende artsen omschrijvingen anders opvatten. Aangezien het subjectief welbevinden moeilijk te meten is bij het doen van 48

64 statusonderzoek, is besloten om dit ontslagcriterium niet in het statusonderzoek mee te nemen. Tevens is het zo dat de longarts niet bijzonder veel waarde hecht aan dit criterium. Indien de waarden van de leuco s en de CRP dalen en de patiënt mobiel is, zal de patiënt zich snel beter gaan voelen en uit het ziekenhuis kunnen worden ontslagen. In het hoofdstuk met betrekking tot het zorgproces van de verdenking longemboliepatiënten, is alleen het zorgproces beschreven van patiënten waarbij tijdens de opname geen sprake was van bijzonderheden. Ook bij de pneumoniepatiënten zal alleen dit zorgproces worden beschreven. Bij de momenten waarop de sputumkweek wordt afgenomen en op het laboratorium wordt ontvangen is het niet van invloed of er bij de patiënt sprake is van bijzonderheden. Deze handelingen worden daarom in het onderzoek opgenomen, onafhankelijk van of er bij de patiënt wel of geen sprake was van bijzonderheden tijdens de opname. Hoewel de resultaten van het statusonderzoek alleen worden besproken voor de patiënten waarbij geen sprake was van bijzonderheden tijdens de opname, zijn wel gegevens verzameld over de patiëntenopnames waarbij wel sprake was van bijzonderheden. Deze gegevens zijn te vinden in bijlage H. Tijdens het statusonderzoek bleek dat er bij 28 van de 44 patiëntenopnamen die geanalyseerd zijn geen sprake was van bijzonderheden, dit is 64% van het totaal aantal geanalyseerde opnamen. Dit percentage komt goed overeen met het percentage van 60% dat in de literatuur wordt genoemd (Bakker, 2004) Resultaten Bij de bespreking van de resultaten van het onderzoek wordt in eerste instantie geen onderscheid gemaakt tussen de vakgroepen Longziekten en Interne Geneeskunde. Als er echter opvallende verschillen tussen de vakgroepen te zien zijn, worden deze wel besproken. In tabel 11 zijn de gegevens die tijdens het statusonderzoek zijn verzameld weergegeven. Met behulp van een sputumkweek wordt vastgesteld wat de verwekker van de pneumonie is. Naar aanleiding van de uitslag van deze kweek kan het antibioticabeleid worden gewijzigd, indien niet het meest effectieve antibioticum wordt gebruikt. Bij 15 van de 44 patiëntenopnamen die zijn geanalyseerd is de sputumkweek gedaan. Hoewel de mediaan van de afname van de sputumkweek op de dag van opname ligt, is de mediaan van het moment waarop de sputumkweek op het medisch microbiologisch laboratorium wordt ontvangen dag 2. Hoe eerder de kweek op het laboratorium is, hoe eerder de uitslag hiervan bekend is en hoe sneller het juiste antibioticum kan worden toegediend. 49

65 Tabel 11: Resultaten statusonderzoek pneumoniepatiënten Handeling Aantal Patiënten Ligduur in Dagen Gemiddeld Mediaan Standaardafwijking Afname sputumkweek 15 1,9 1 2,3 Sputumkweek op lab ontvangen 15 2,4 2 2,2 Start fysiotherapie 15 2,5 2 1,2 Dalende trend leuco s, CRP en temperatuur 12 5,0 5 1,1 Opnameduur na trend 12 2,7 3 1,9 Opnameduur patiënten met pneumonie Opnameduur patiënten met pneumonie (geen trend) Opnameduur patiënten met pneumonie (trend) 28 6,0 6 2,4 16 4,8 5 1,6 12 7,7 8 2,2 Als een patiënt tijdens zijn ziekenhuisopname niet mobiel is, wordt de fysiotherapeut in consult geroepen. Hoe eerder de fysiotherapeut oefeningen met de patiënt gaat doen, hoe sneller de patiënt mobiel is. De fysiotherapeut is bij 15 van de 28 patiënten, waarbij er geen sprake was van bijzonderheden tijdens de opname, in consult geroepen. Hoewel er een klein verschil zit tussen de medianen van de vakgroepen met betrekking tot het moment waarop er met fysiotherapie wordt begonnen (zie tabel 12), kunnen hier geen valide uitspraken over gedaan worden. Het aantal patiënten dat bij de vakgroep Interne Geneeskunde is opgenomen en die contact hebben gehad met de fysiotherapeut is te klein om hier uitspraken over te doen. 50

66 Tabel 12: Start fysiotherapie Vakgroep Aantal Patiënten Ligduur in Dagen Gemiddeld Mediaan Standaardafwijking Longziekten 13 2,5 2 1,27 Interne Geneeskunde 2 2,5 2,5 0,71 Totaal 15 2,5 2 1,19 Hoewel één van de ontslagcriteria is dat er een daling te zien moet zijn in de waarden van de leuco s, de CRP en de temperatuur, is dit bij 57% van 28 patiënten niet het geval op het moment dat de patiënten uit het ziekenhuis worden ontslagen. Betekent dit dat de artsen zich niet aan de criteria voor ontslag houden, zijn de criteria voor ontslag niet juist, of wordt dit veroorzaakt doordat de patiënten eigenlijk niet in het ziekenhuis opgenomen hadden hoeven worden? In paragraaf is beredeneerd wanneer er sprake is van een dalende trend. Indien de waarden dagelijks worden gemeten, wat nu niet het geval is, wordt de dalende trend op z n snelst op dag 3 van opname gezien. Wordt echter toegespitst op de ligduur van de patiënten waarbij geen trend te zien was in de waarden van de leuco s en de CRP, dan blijkt dat een aantal patiënten op dag 3 of zelfs al eerder uit het ziekenhuis zijn ontslagen. Hieruit blijkt dat de artsen zich niet aan de criteria voor ontslag houden. Of dit wordt veroorzaakt doordat de ontslagcriteria niet juist zijn of doordat deze patiënten niet in het ziekenhuis opgenomen hadden hoeven worden, is hieruit niet te concluderen. Een opvallend verschil is te zien als de ligduur van de patiënten waarbij wel een trend te zien is wordt vergeleken met de ligduur van de patiënten waarbij geen trend te zien is in de waarden van de leuco s, de CRP en de temperatuur, op het moment dat de patiënt uit het ziekenhuis werd ontslagen. Zowel de mediaan als het gemiddelde van de ligduur is zo n 3 dagen langer indien er een trend te zien was. Wordt er een uitsplitsing naar de vakgroepen gemaakt indien er wel of geen trend in de waarden van de leuco s, de CRP en de temperatuur te zien is, dan blijkt er geen verschil te zitten tussen de ligduur bij de vakgroepen indien er een trend te zien is. Is er echter geen trend te zien, dan is de mediaan van de ligduur 2 dagen langer bij de vakgroep Longziekten. Wordt hier echter ook aandacht aan het aantal patiënten besteedt, dan blijkt het verschil tussen het aantal patiënten zo groot, dat hier geen algemeen geldende uitspraken over gedaan kunnen worden (zie tabel 13 en 14). 51

67 Tabel 13: Opnameduur indien trend Vakgroep Aantal Patiënten Ligduur in Dagen Gemiddeld Mediaan Standaardafwijking Longziekten 6 7,7 8 2,8 Interne Geneeskunde 6 7,7 8 1,63 Totaal 12 7,7 8 2,19 Tabel 14: Opnameduur indien geen trend Vakgroep Aantal Patiënten Ligduur in Dagen Gemiddeld Mediaan Standaardafwijking Longziekten 13 5,1 5 1,3 Interne Geneeskunde 3 3,3 3 2,5 Totaal 16 4,8 5 1,6 Tevens is onderzocht hoe vaak de waarden van de leuco s en de CRP zijn gemeten voordat een trend te zien was, of dat de patiënt uit het ziekenhuis werd ontslagen. Op de dag van opname zijn bij alle patiënten de waarden van de leuco s en de CRP gemeten. Er is per patiënt gekeken of de test op de dag van opname, dag 2, dag 3, enz. is gedaan. Er is gebleken dat de test steeds minder vaak is uitgevoerd. Op dag 4 is de test nog bij minder dan de helft van de patiënten gedaan. Worden de waarden de eerste dagen elke dag gemeten bij bijna alle patiënten, bij de vakgroep Longziekten wordt het aantal keren dat deze waarden worden gemeten al snel minder. Bij de vakgroep Interne Geneeskunde is deze trend minder opvallend en worden de waarden in veel gevallen dagelijks gemeten. Hoewel de verschillen tussen de vakgroepen bij de meeste metingen niet zo groot zijn, is er wel een duidelijk verschil te zien als er wordt gekeken naar de mediaan van de ligduur, uitgesplitst naar vakgroep. Deze gegevens staan weergegeven in tabel

68 Tabel 15: Ligduur pneumoniepatiënten Vakgroep Aantal Patiënten Ligduur in Dagen Gemiddeld Mediaan Standaardafwijking Longziekten 19 5,9 5 2,2 Interne Geneeskunde 9 6,2 7 2,8 Totaal 28 6,0 6 2,4 Hoewel het gemiddelde van de ligduur niet ver van elkaar verwijderd is, is er een verschil van 2 dagen te zien als naar de mediaan wordt gekeken. Ook is de standaardafwijking bij de vakgroep Interne Geneeskunde groter dan bij de vakgroep Longziekten. Er zijn twee redenen aan te dragen om het kleine verschil tussen de gemiddelden en het grote verschil tussen de medianen te verklaren. In paragraaf 4.1 is besproken dat de mediaan minder gevoelig is voor uitschieters dan het gemiddelde. De eerste reden is dan ook dat er bij de vakgroep Longziekten een aantal patiënten zijn opgenomen die een stuk langer in het ziekenhuis lagen dan het grootste deel van de patiënten. Door deze patiënten is de gemiddelde ligduur omhoog getrokken, maar de mediaan niet. Doordat de standaardafwijking bij de vakgroep Interne Geneeskunde echter groter is dan bij de vakgroep Longziekten, moet er bij de patiënten die door de vakgroep Interne Geneeskunde zijn behandeld ook sprake zijn van uitschieters. Deze uitschieters hebben de gemiddelde ligduur echter niet verlengd, maar hebben de gemiddelde ligduur korter gemaakt. Hier gaat het om een aantal patiënten die een stuk eerder uit het ziekenhuis zijn ontslagen dan het overgrote deel van de patiënten. Hierbij kan gedacht worden aan de patiënten die uit het ziekenhuis zijn ontslagen voordat een trend in de waarden van de leuco s en de CRP te zien was. Door deze patiënten is de gemiddelde ligduur verkort, maar doordat de mediaan minder gevoelig is voor uitschieters, heeft dit geen invloed op de mediaan gehad. In paragraaf zijn verschillende factoren besproken die van invloed kunnen zijn op de ligduur. Één van deze factoren was de leeftijd van de patiënten, hoe ouder de patiënt hoe langer de patiënt in het ziekenhuis ligt. De gemiddelde leeftijd van de patiënten die zijn opgenomen bij de vakgroep Longziekten is 64 jaar. Als echter naar de gemiddelde leeftijd van de patiënten bij de vakgroep Interne Geneeskunde wordt gekeken, komt de gemiddelde leeftijd uit op 69 jaar. Dit is één van de mogelijke verklaringen voor de langere ligduur bij de vakgroep Interne Geneeskunde. 53

69 De gegevens die zijn gepresenteerd zijn ook te vinden in bijlage H. In de bijlage staan de gegevens in tabellen gepresenteerd, uitgesplitst naar vakgroep. Ook staan er tabellen afgebeeld die informatie geven indien er wel sprake was van bijzonderheden tijdens de opname Zorgproces oces op de verpleegafdeling Het zorgproces dat pneumoniepatiënten in het DZ doorlopen staat in een value stream weergegeven in figuur 6 op de volgende pagina. Onder de afbeelding zijn drie tijdsbalken weergegeven. De waarden in de tijdbalken geven de medianen aan van de dag waarop de verschillende handelingen worden uitgevoerd. De bovenste tijdsbalk geeft de tijden weer voor de totale patiëntengroep, de middelste lijn heeft betrekking op de vakgroep Longziekten (LZ) en de onderste op de vakgroep Interne Geneeskunde (IG). Als op de SEH wordt vastgesteld dat de patiënt een pneumonie heeft en dat deze zo ernstig is dat de patiënt moet worden opgenomen, wordt contact gelegd met het opnamebureau. Via het opnamebureau wordt de patiënt vanaf de SEH in het ziekenhuis opgenomen. Als de patiënt op de verpleegafdeling is opgenomen wordt, indien de patiënt sputum op kan hoesten en dit nog niet op de SEH is gedaan, sputum afgenomen. Tevens wordt zo snel mogelijk nadat de patiënt op de verpleegafdeling is gekomen begonnen met de behandeling met antibiotica. De behandeling kan al worden gestart voordat de verpleegkundige anamnese is uitgevoerd. Als de patiënt op de afdeling komt en het is erg druk, wordt de verpleegkundige anamnese niet gelijk gedaan, maar worden alleen de meest noodzakelijke zaken besproken. De verpleegkundige anamnese wordt wel altijd binnen 24 uur nadat de patiënt op de afdeling is gekomen gedaan. Deze anamnese wordt door een verpleegkundige uitgevoerd en hierbij worden gegevens gebruikt van de medische anamnese die al op de SEH is gedaan. Hoewel het sputum voor de sputumkweek in de meeste gevallen op de dag van opname wordt afgenomen, wordt het sputum de tweede dag op het laboratorium ontvangen. De tijd die zit tussen de afname en het ontvangen van het sputum op het laboratorium is passieve wachttijd (Kujala et al., 2006). Doordat het sputum niet gelijk op het laboratorium wordt ontvangen, kan de kweek later worden gestart en is de uitslag later bekend. Doordat de uitslag later bekend is, wordt de meest effectieve antibioticabehandeling later gestart. 54

70 Figuur 6: Current state map pneumonie Aansturing/ondersteuning Opnamebureau SEH Ziekenhuisapotheek Ziekenhuis laboratorium Medisch microbiologisch laboratorium Eigen woonomgeving Van Ademnood tot Opluchting 55 Start antibiotica Verpleeg kundige anamnese Afname sputum Meting leuco s en CRP Start fysiotherapie Meting leuco s en CRP Meting leuco s en CRP* Meting leuco s en CRP Uitslag sputumkweek Zonodig wijzigen behandeling Ontslag Totaal dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 6 LZ dag 1 dag 2 dag 3 dag 5 IG dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 7

71 De tweede dag van opname worden de waarden van de leuco s en de CRP nogmaals vastgesteld. De waarden van de leuco s en de CRP geven de mate van ontsteking aan. Als de waarden dalen betekent dit dat het juiste antibioticum is gebruikt. Vanaf dit moment kan ervan uitgegaan worden dat de patiënt zich op korte termijn beter gaat voelen. Hoe lang dit genezingsproces duurt, kan per persoon verschillen. Hoewel de frequentie waarmee de waarden van de leuco s en de CRP worden bepaald snel afneemt, wordt de derde dag van opname deze meting nog in het merendeel van de gevallen gedaan. Als het mobiliseren van de patiënt niet goed gaat zal de fysiotherapeut op aangeven van de arts worden ingeschakeld. Wachttijd bestaat in dit geval uit de tijd dat een patiënt niet mobiel is en nog geen contact met de fysiotherapeut heeft gehad. Dit is negatieve wachttijd, aangezien spierkracht alleen verder afneemt indien de patiënt geen oefeningen doet om de spieren te versterken (Kujala et al., 2006). In meer dan de helft van de gevallen wordt er op de vierde dag van opname geen meting van de waarden van de leuco s en de CRP gedaan. Als op het niveau van de vakgroepen wordt gekeken, blijkt deze meting bij de vakgroep Interne Geneeskunde in de meeste gevallen wel te zijn gedaan. Op dag 5 wordt in ruim de helft van de gevallen de meting wel gedaan. Na dag 5 lag het aantal metingen altijd lager dan 50%. De uitslag van de sputumkweek zal in de meeste gevallen op dag 5 bekend zijn. Indien niet het meest geschikte antibioticum wordt gebruikt om de patiënt te behandelen, wordt het antibioticabeleid gewijzigd. Indien de patiënt voldoende is opgeknapt, wordt hij uit het ziekenhuis ontslagen. De patiënt kan vervolgens terugkeren naar zijn eigen woonomgeving Conclusie In deze paragraaf is het zorgproces besproken dat patiënten doorlopen als ze in het DZ zijn opgenomen met een pneumonie. Opvallend was dat de mediaan van de ligduur bij de vakgroep Interne Geneeskunde 2 dagen langer was dan de mediaan van de ligduur bij de vakgroep Longziekten. Verder bleek dat het sputum voor de sputumkweek op dag 2 van opname op het medisch microbiologisch laboratorium werd ontvangen, dat het een aantal dagen duurde voordat de fysiotherapeut werd ingeschakeld en een groot deel van de patiënten al uit het ziekenhuis werd ontslagen voordat een dalende trend te zien was in de waarden van de leuco s en de CRP. 56

72 4.4 Conclusie In dit hoofdstuk is de patiëntengroep kortademigheid besproken zoals deze er in 2006 uitzag in het DZ. Bij de bespreking bleek er een groot verschil te zitten in de ligduur van de patiënten die waren opgenomen met een verdenking longembolie en de patiënten die met een pneumonie waren opgenomen. Besloten is om het zorgproces van de patiëntengroep verdenking longembolie en de patiëntengroep pneumonie afzonderlijk van elkaar te bespreken. De analyse heeft plaatsgevonden bij patiënten die waren opgenomen bij de vakgroepen Longziekten en Interne Geneeskunde. Opvallend was dat de ligduur bij beide patiëntengroepen langer was bij de vakgroep Interne Geneeskunde dan bij de vakgroep Longziekten. Bij de patiëntengroep verdenking longembolie bleek het moment waarop de CT-scan werd uitgevoerd, de patiënt zelf Fraxiparine leerde spuiten en de tijd dat patiënten indien ze geen longembolie hadden nog in het ziekenhuis liggen belangrijke factoren te zijn aangaande de ligduur. Het moment waarop het sputum voor de sputumkweek wordt afgenomen en op het laboratorium wordt ontvangen, het moment waarop met fysiotherapie wordt gestart en de meting van de leuco s en de CRP, bleken belangrijke factoren te zijn met betrekking tot de ligduur van pneumoniepatiënten in het DZ. 57

73 5 Discussie In dit hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek dat is gedaan gerelateerd aan de theorie die is beschreven in hoofdstuk 3. Eerst zullen de factoren die van invloed zijn op de ligduur worden besproken voor de patiëntengroep (verdenking) longembolie, gevolgd door de patiëntengroep pneumonie. Vervolgens zullen factoren besproken worden die niet zozeer van invloed zijn op de ligduur, maar die mogelijk wel van invloed zijn op de efficiëntie van het zorgproces. De vraag die in dit hoofdstuk wordt beantwoord, is: Hoe kunnen de factoren die in het DZ van invloed zijn op de ligduur worden beïnvloed? 5.1 Zorgproces roces (verdenking) longembolie CT-scan Zoals in paragraaf naar voren kwam, kan de snelheid waarmee de diagnose gesteld wordt van invloed zijn op de ligduur, doordat in veel gevallen niet gericht behandeld kan worden. Bij patiënten die worden opgenomen met een verdenking longembolie speelt het stellen van de diagnose een belangrijke rol. Hoewel er bij een verdenking op een longembolie wordt gestart met de behandeling met Fraxiparine, wordt de juiste behandeling pas ingesteld als de diagnose duidelijk is. Of een patiënt met een verdenking longembolie ook daadwerkelijk een longembolie heeft wordt bepaald naar aanleiding van de CT-scan. Het is zaak de scan zo snel mogelijk te maken als duidelijk is dat er sprake is van een verdenking op een longembolie. In is duidelijk geworden dat de CT-scan echter pas vaak op de tweede dag van opname wordt uitgevoerd. Aangezien de scan door een radioloog moet worden beoordeeld, is de uitslag, en dus de diagnose, nog later bekend. In een interview met een verpleegkundige van de vakgroep Longziekten kwam naar voren dat er nogal eens problemen zijn bij het aanvragen van de CT-scan. Als er bij een patiënt een CT-scan gemaakt moet worden, moet de arts deze scan bij de radioloog aanvragen. De arts neemt de beslissing om een CT-scan te maken en vervolgens vult een verpleegkundige het aanvraagformulier in. Voordat het aanvraagformulier naar de radiologieafdeling wordt verzonden moet de arts het ondertekenen. Er zijn verschillende momenten waarop de CT-scan wordt aangevraagd: De CT-scan wordt vanaf de SEH aangevraagd; 58

74 Het aanvraagformulier voor de CT-scan wordt op de SEH door een verpleegkundige ingevuld en door de arts ondertekend, maar het aanvraagformulier wordt nog niet aan de radiologieafdeling doorgegeven. Het formulier gaat met de patiënt naar de afdeling; Het aanvraagformulier voor de CT-scan wordt op de SEH door een verpleegkundige ingevuld, maar is nog niet door de arts ondertekend als de patiënt op de afdeling komt. Wel is het formulier bij de gegevens van de patiënt te vinden; De patiënt komt op de afdeling en het nog niet ingevulde aanvraagformulier zit bij zijn gegevens; De patiënt komt op de afdeling, de CT-scan is nog niet aangevraagd en bij de gegevens zit geen aanvraagformulier voor de CT-scan. In het geval de scan vanaf de SEH wordt aangevraagd levert dit geen extra wachttijd op voor het maken van de scan. Wordt de scan aangevraagd als de patiënt al op de verpleegafdeling ligt, dan levert dit extra wachttijd op voor het maken van de scan, aangezien de aanvraag niet direct wordt gedaan als bekend is dat de scan moet worden gemaakt. In het geval de aanvraag niet vanaf de SEH is gedaan en het aanvraagformulier niet bij de gegevens van de patiënt zit, wordt er op de afdeling foutief vanuit gegaan dat de scan al vanaf de SEH is aangevraagd. Dit zorgt voor een nog langere wachttijd, aangezien er in eerste instantie geen aanvraag voor de CT-scan wordt gedaan. De aanvraag wordt pas gedaan als is ontdekt dat de scan niet is aangevraagd. Omdat een CT-scan moet worden aangevraagd voordat deze kan worden uitgevoerd, is het verstandig dat de scan direct wordt aangevraagd als bekend is dat er sprake is van een verdenking longembolie. Het meest geschikte moment is wanneer de patiënt zich nog op de SEH bevindt. Wordt de patiënt echter vanaf de polikliniek doorverwezen naar de SEH met een verdenking longembolie, dan kan de scan al vanaf de polikliniek worden aangevraagd. Hoewel er in het DZ een protocol bestaat waarin staat beschreven hoeveel tijd er maximaal mag zitten tussen het moment dat een CT-scan wordt aangevraagd en wordt uitgevoerd, is er geen protocol waarin staat hoe snel een CT-scan moet worden aangevraagd. Dit kan een oorzaak zijn van het probleem dat de CT-scan niet vanaf de SEH wordt aangevraagd. Onduidelijkheid over of de scan wel of niet is aangevraagd, wordt verder veroorzaakt doordat niet op een standaardwijze wordt aangegeven of de scan is aangevraagd. In verschillende ziekenhuizen wordt al met checklists gewerkt, om onnodige handelingen te voorkomen (Ballé& Régnier, 2007). Per week worden zo n 5 patiënten opgenomen met een verdenking longembolie (zie sectie 59

75 4.1). Bij al deze patiënten wordt een CT-scan gemaakt. De planners van de radiologieafdeling plannen al deze scans in. De planning wordt niet gemaakt voor de weekenden, maar alleen voor doordeweekse dagen. Tevens worden er alleen scans gemaakt tijdens kantooruren en vinden er tussen half 1 en half 2 geen scans plaats. In paragraaf kwam naar voren dat radiologische onderzoeken ook buiten kantooruren uitgevoerd kunnen worden. Onderzoeken voor patiënten die in het ziekenhuis liggen en waarbij geen sprake is van urgentie worden buiten kantooruren uitgevoerd. Op deze wijze wordt de wachttijd verkort voor patiënten waarbij sprake is van urgentie, aangezien er meer ruimte in de planning is voor urgente gevallen. Door verschillende verpleegkundigen werd verteld dat de uitslag van de CT-scan vaak dezelfde dag nog bekend is Spuiten Fraxiparine door patiënt Naar aanleiding van de uitslag van de CT-scan wordt besloten de behandeling met Fraxiparine te stoppen of voort te zetten. In het geval de patiënt daadwerkelijk een longembolie heeft, zal de behandeling worden gecontinueerd. Er wordt met de behandeling doorgegaan tot de INR-waarde van het bloed van de patiënt tussen de 2 en de 3 zit. Aangezien de patiënt in veel gevallen uit het ziekenhuis wordt ontslagen voordat zijn INRwaarde tussen de 2 en de 3 zit, zal hij zelf moeten leren de Fraxiparine toe te dienen. Uit de analyse van de statussen is gebleken dat de mediaan tussen het moment waarop de CT-scan wordt gemaakt en de patiënt leert Fraxiparine te spuiten, bij de vakgroep Longziekten 1 dag en bij de vakgroep Interne Geneeskunde 2 dagen is. In een enkel geval kwam het zelfs voor dat de patiënt klaar was om naar huis te gaan, maar omdat hij nog geen Fraxiparine had gespoten nog niet kon worden ontslagen. Het verschil van 1 dag tussen de vakgroepen is erg opvallend. Indien patiënten die worden behandeld door de vakgroep Interne Geneeskunde 1 dag eerder Fraxiparine leren spuiten, wordt hun ligduur mogelijk met een dag verkort. In het verleden was het zo dat de patiënt in het ziekenhuis bleef totdat de patiënt geen Fraxiparine meer nodig had. Dit is tegenwoordig niet meer zo en de patiënt zal in veel gevallen zelf Fraxiparine moeten leren spuiten. Op dit moment is het zo dat de arts de beslissing neemt dat de verpleging de patiënt moet leren hoe Fraxiparine gespoten moet worden. Vaak is het echter zo dat de patiënt nog niet heeft geleerd hoe hij Fraxiparine moet spuiten op het moment dat de ontslagplanning wordt gemaakt. De reden hiervan is dat dit is overgenomen uit het verleden. In het verleden spoten de verpleegkundigen de Fraxiparine en dit gebeurt in veel gevallen nog steeds. Ook staat niet in een protocol aangegeven dat wanneer is aangetoond dat de patiënt daadwerkelijk een longembolie heeft, de patiënt zelf Fraxiparine moet leren spuiten. 60

76 Op dit moment is het niet zo dat de patiënt gelijk nadat de uitslag van de CT-scan bekend is, en hij daadwerkelijk een longembolie heeft, Fraxiparine leert spuiten. Aangezien de behandeling bij een bewezen longembolie puur bestaat uit het spuiten van Fraxiparine en het innemen van orale antistolling, is het erg belangrijk dat de patiënt leert zijn Fraxiparine te spuiten. Niet alle patiënten zijn echter in staat zelf hun Fraxiparine te spuiten. Voor deze patiënten moet de Thuiszorg of iemand in zijn directe omgeving worden ingeschakeld voor het spuiten van de Fraxiparine. Indien de patiënt het spuiten van Fraxiparine onder de knie heeft, de 24 uur verplichte bedrust is afgerond (zie paragraaf 4.2.1) en er geen sprake is van bijzonderheden, dan wordt de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen. De patiënten bij wie geen sprake is van bijzonderheden tijdens de opname zullen zelf hun Fraxiparine leren spuiten. Indien het mogelijk is dat de CT-scan en de uitslag van de scan op de dag van opname bekend zijn, zal de patiënt op de dag van opname nog kunnen leren hoe hij Fraxiparine hoort te spuiten Patiënten die geen longembolie hebben Naar aanleiding van een gesprek met het hoofd van de afdeling Longziekten, was foutief de aanname gedaan dat patiënten die geen longembolie blijken te hebben, gelijk nadat deze uitslag bekend is, uit het ziekenhuis worden ontslagen. Er werd besloten om deze patiënten niet in het onderzoek op te nemen. Tijdens het statusonderzoek bleek echter een aantal van deze patiënten, door registratiefouten, wel in de streekproef te zijn meegenomen. Ook werd duidelijk dat niet alle patiënten direct na de uitslag uit het ziekenhuis worden ontslagen, als wordt gerekend dat de uitslag van de scan dezelfde dag nog bekend is als waarop de scan is gemaakt. Doordat het aantal patiënten in het onderzoek die geen longembolie hadden en waarbij geen sprake was van bijzonderheden tijdens de opname erg klein was, kunnen geen valide uitspraken over deze factor worden gedaan. Als reden voor het feit dat patiënten niet in alle gevallen direct uit het ziekenhuis worden ontslagen als bekend is dat ze geen longembolie hebben, geeft een longarts dat patiënten vaak nog last hebben van benauwdheid of pijnklachten. Om de patiënt een uitweg te bieden en gerust te stellen, mag de patiënt in het ziekenhuis verblijven tot de klachten iets zijn afgenomen. Als de uitslag van de CT-scan op de dag van opname bekend is, kan dit zowel voordeel opleveren voor patiënten die geen longembolie hebben, als voor patiënten die wel een longembolie hebben. Heeft een patiënt geen longembolie en hoeft verder onderzoek niet persé klinisch plaats te vinden, dan zou hij op de dag van opname uit het ziekenhuis ontslagen kunnen worden. 61

77 5.2 Zorgproces pneumonie Sputumkweek Naar aanleiding van de sputumkweek wordt vastgesteld welke bacterie de verwekker van de pneumonie is. Voordat de uitslag van de sputumkweek bekend is wordt begonnen met de behandeling met antibiotica. Deze behandeling wordt echter ingezet op basis van een vermoeden. Als naar aanleiding van de sputumkweek blijkt dat het juiste antibioticum is gegeven, wordt verder behandeld volgens het al ingestelde beleid. Blijkt echter niet het meeste geschikte antibioticum te zijn voorgeschreven, dan wordt het antibioticabeleid naar aanleiding van deze uitslag gewijzigd. In zo n 60% van de sputumkweken wordt de verwekker van de pneumonie geïdentificeerd. Onbekend is echter in hoeveel gevallen het antibioticabeleid wordt gewijzigd naar aanleiding van de uitslag van de sputumkweek. De mediaan bij de afname van het sputum is dag 1. De mediaan van het moment waarop het sputum op het laboratorium wordt ontvangen is echter 2 dagen. Het sputum wordt in het laboratorium 72 uur op kweek gezet. De uitslag van de kweek is op dag 5 bekend, als deze dag niet in het weekend valt. De reden voor het feit dat het sputum op de dag van opname wordt afgenomen maar op de tweede dag van opname op het medisch microbiologisch laboratorium wordt ontvangen is dat het sputum vaak pas s avonds wordt opgevangen en dan niet meer door een medewerker van het laboratorium wordt opgehaald. In de literatuur komt naar voren dat de kweek en de bepaling van het gevoeligheidspatroon zo n 2 tot 3 dagen in beslag neemt (Persijn, 2003). Wordt de sputumkweek op de dag van opname afgenomen en op het lab ontvangen, dan is de uitslag een dag eerder bekend dan nu het geval is. Het juiste antibioticabeleid wordt op deze wijze uiterlijk op dag 4 ingesteld. Dit heeft gevolgen voor het moment waarop de dalende trend te zien is in de waarden van de leuco s en de CRP en heeft vervolgens invloed op de ligduur van de patiënten Fysiotherapie Één van de ontslagcriteria die op dit moment in het DZ wordt gebruikt, is dat de patiënt mobiel moet zijn. Bijna 55% van de patiënten die waren opgenomen met een pneumonie en waarbij geen sprake was van bijzonderheden tijdens de opname, hebben tijdens de opname contact gehad met de fysiotherapeut. De fysiotherapeut helpt de patiënt bij het mobiliseren. Doordat het aantal patiënten in de steekproef die opgenomen zijn bij de vakgroep Interne Geneeskunde en fysiotherapie krijgen maar heel klein is, kan geen goede vergelijking tussen de vakgroepen worden gemaakt met betrekking tot deze factor. Wat wel gezegd kan worden is dat bij de vakgroep Longziekten bij elke pneumoniepatiënt 62

78 wordt ingeschat of de patiënt fysiotherapie nodig heeft. Bij de vakgroep Interne Geneeskunde wordt er veel minder met de fysiotherapeut samengewerkt. Dat er pas na een aantal dagen met fysiotherapie wordt gestart komt doordat er geen vast schema is waarin staat aangegeven wanneer er met fysiotherapie begonnen moet worden. Bij een aantal patiënten is er op de dag van opname begonnen met fysiotherapie, maar dit was bij lang niet alle patiënten het geval. De mediaan van het eerste consult met de fysiotherapeut lag op dag 2. Wanneer de patiënt de tweede dag van opname voor het eerst contact heeft met de fysiotherapeut, is de patiënt minstens één dag niet mobiel geweest. Wordt op de dag van opname gestart met fysiotherapie, dan is de patiënt helemaal niet, of tot het moment dat hij wordt opgenomen immobiel. Hierin zit een verschil van één dag. Een internist uit het ziekenhuis beaamt ook dat hoe eerder de fysiotherapeut ingeschakeld wordt hoe eerder de patiënt mobiel is. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het snel inschakelen van de fysiotherapeut de tijd dat een patiënt immobiel is verkort. Dat de patiënt eerder mobiel is heeft invloed op de ligduur in het ziekenhuis Meting leuco s en CRP Bij de analyse is gekeken op welk moment er een dalende trend te zien was in de waarden van de leuco s, de CRP en de temperatuur. Omdat deze waarden niet dagelijks worden gemeten, is de trend, volgens een longarts, in veel gevallen later te zien dan wanneer deze meting elke dag zou worden uitgevoerd. Er is gebleken dat de frequentie waarmee dit onderzoek wordt uitgevoerd snel afneemt. Wordt dit onderzoek op de dag van opname bij elke patiënt gedaan, op dag 4 gebeurt dit nog bij minder dan de helft van de patiënten. Niet alle labwaarden geven informatie over de infectieparameters. Omdat het onnodig duur zou zijn wanneer alle labwaarden elke dag worden gemeten, wordt deze meting niet dagelijks gedaan. De waarden van de leuco s en de CRP geven echter wel direct aan hoe het met de infectie staat. Omdat er geen vast protocol is waarin staat dat de waarden van de leuco s en de CRP dagelijks moeten worden gemeten, wordt de meting van deze waarden niet dagelijks uitgevoerd. Geconcludeerd kan worden dat er geen eenduidig beleid is met betrekking tot de meting van de waarden van de leuco s en de CRP. Op dit moment wordt de dalende trend in de waarden van de leuco s en de CRP gezien op dag 5. Worden deze waarden elke dag gemeten, dan zal de trend zeer waarschijnlijk eerder te zien zijn en is ook eerder bekend dat het genezingsproces is begonnen. Vanaf het moment dat de trend te zien is, hoeven de waarden niet meer te worden gemeten, aangezien het genezingsproces is begonnen. Dit genezingsproces hoeft niet in het ziekenhuis plaats te vinden. Als op de dag van opname met fysiotherapie is begonnen, is de patiënt zeer waarschijnlijk mobiel als de dalende trend in de waarden van de leuco s en de CRP te zien is. 63

79 Op dit moment kan ingeschat worden of de opname in het ziekenhuis nog noodzakelijk is (zie 5.2.5). Indien dit niet het geval is kan de patiënt uit het ziekenhuis worden ontslagen op het moment dat de trend te zien is Risico-inschatting inschatting Niet in alle gevallen is het noodzakelijk om een patiënt met een pneumonie in het ziekenhuis op te nemen. Op basis van de ernst van de klachten die de patiënt op de SEH presenteert, wordt een risico-inschatting gemaakt. Naar aanleiding hiervan wordt besloten om de patiënt al dan niet in het ziekenhuis op te nemen. Nu is het de vraag of deze risico-inschatting op de juiste wijze wordt uitgevoerd. Om hier achter te komen wordt naar de criteria voor ontslag gekeken. Één ontslagcriterium bij patiënten die zijn opgenomen met een pneumonie is dat er sprake moet zijn van een dalende trend in de waarden van de leuco s, de CRP en de temperatuur. In de analyse van het statusonderzoek kwam naar voren dat er bij de patiënten bij wie geen sprake was van bijzonderheden, er in meer dan de helft van de gevallen geen trend te zien was in deze waarden op het moment dat de patiënt uit het ziekenhuis werd ontslagen. Rest de vraag of dit betekent dat de artsen zich niet aan de ontslagcriteria houden, de ontslagcriteria niet toereikend zijn of dat de pneumoniepatiënten niet allemaal zo ziek waren dat ze in het ziekenhuis opgenomen hadden hoeven worden. Aangezien een grote groep patiënten is ontslagen voordat een dalende trend in de waarden van de leuco s, de CRP en de temperatuur te zien was, zullen er andere redenen geweest moeten zijn om de patiënt te ontslaan. Andere ontslagcriteria bij pneumoniepatiënten zijn het subjectief welbevinden van de patiënt en de mate waarin de patiënt mobiel is. Aangezien er vaak geen trend te zien was in de waarden van de temperatuur, de leuco s en de CRP, zal de patiënt zich goed hebben gevoeld en mobiel zijn geweest. Er kan, naar aanleiding van deze bevindingen, niet geconcludeerd worden dat de ontslagcriteria niet goed worden gehanteerd of de ontslagcriteria niet toereikend zijn. Ook kan niet gezegd worden dat het niet medisch noodzakelijk was dat de patiënten werden opgenomen. Een oorzaak voor de mogelijkheid dat de ontslagcriteria niet worden opgevolgd kan liggen in het feit dat de ontslagcriteria niet in een protocol zijn opgenomen. Dat patiënten in het ziekenhuis worden opgenomen terwijl dit niet medisch noodzakelijk is, wordt veroorzaakt doordat de arts de risico-inschatting doet op basis van de ernst van de klachten die de patiënt op de SEH presenteert. Bij het doen van de risico-inschatting, om vast te stellen of de pneumoniepatiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen, kan gebruik worden gemaakt van verschillende wetenschappelijke scoringsmethoden, zoals in beschreven. In het DZ worden geen van deze scoringsmethoden gebruikt. Één van de scoringssystemen die is 64

80 ontwikkeld om een risico-inschatting te maken is de Pneumonia Severity Index (PSI). Dit scoringssysteem staat weergegeven in bijlag F. Aleva et al. (2003) zeggen dat dit systeem in de praktijk goed blijkt te voldoen. Ook is het scoringssysteem al in een groot aantal onderzoeken gevalideerd. Verder is gebleken dat de patiënten die volgens dit protocol worden behandeld minder snel in het ziekenhuis worden opgenomen en als ze wel in het ziekenhuis worden opgenomen dat hun ligduur korter is dan wanneer dit systeem niet is gebruikt (Ebell, 2006) Subjectief welbevinden patiënt Op dit moment is één van de ontslagcriteria bij pneumoniepatiënten dat de patiënten zich goed moeten voelen en voldoende opgeknapt moeten zijn. De handelingen die ze voor de pneumonie konden uitvoeren, moeten ze ook na de pneumonie kunnen uitvoeren. Zoals de term subjectief welbevinden al aangeeft is dit een subjectieve manier om uit te drukken hoe iemand zich voelt. Verschillende artsen kunnen het welbevinden van de patiënt anders interpreteren. Een patiënt die bijvoorbeeld onder behandeling staat van arts A, zou eerder ontslagen kunnen worden dan wanneer deze patiënt onder behandeling zou staan van arts B. Doordat verschillende artsen het welbevinden van patiënten anders kunnen interpreteren, zullen sommige patiënten eerder uit het ziekenhuis worden ontslagen dan andere patiënten, terwijl de patiënten in dezelfde mate zijn genezen en functioneren. Veel ouderen worden opgenomen in het ziekenhuis. De gemiddelde leeftijd van de pneumoniepatiënten die in 2006 in het DZ zijn opgenomen was 71 jaar. Door een ziekenhuisopname raakt een belangrijk deel van deze patiënten kwetsbaar, zoals in is beschreven. Ze gaan, zowel in lichamelijk als geestelijk functioneren erg achteruit. Dit kan al binnen een paar dagen gebeuren. De achteruitgang wordt veroorzaakt doordat immobiliteit of bedrust zorgt voor onomkeerbare fysiologische veranderingen en een slechtere gezondheidstoestand bij het ontslag. Tevens is het zo dat in ziekenhuizen veel bacteriën rondzwerven die infecties kunnen veroorzaken bij patiënten. Hoe langer de patiënt in het ziekenhuis verblijft, hoe groter de kans op een ziekenhuisinfectie (Schimmel, 2003). Ook kwam in een gesprek met een longarts naar voren dat het niet noodzakelijk is dat patiënten in het ziekenhuis verblijven tot ze helemaal zijn genezen. Om onnodig beddengebruik tegen te gaan en achteruitgang van patiënten zoveel mogelijk te voorkomen, kan met behulp van het Dutch Appropriateness Evaluation Protocol (DAEP) vastgesteld worden op welk moment het niet meer noodzakelijk is dat de patiënt nog in het ziekenhuis verblijft. Het DAEP staat afgebeeld in bijlage A. 65

81 5.3 Efficiëntie zorgproces Tijdens het doen van het onderzoek zijn een aantal zaken geconstateerd die niet zozeer van invloed zijn op de ligduur van de patiënten, maar die mogelijk wel van invloed zijn op de efficiëntie van het zorgproces. Hoewel dit onderzoek is gericht op verdenking longembolieen pneumoniepatiënten, zijn de meeste factoren ook op andere patiënten van toepassing. Indien een factor slechts op één patiëntengroep van toepassing is, wordt dit aangegeven Registratiefouten Tijdens de analyse is gebruik gemaakt van gegevens van de Medische Codering om vast te stellen of een patiënt daadwerkelijk een longembolie of een pneumonie had. In deze gegevens bleken bij de verdenking longemboliepatiënten veel registratiefouten te zitten. Bij 33% van de patiënten die volgens gegevens van de Medische Codering een longembolie hadden, bleek dit niet het geval te zijn. Als een patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen vult de arts op het ontslagformulier de ontslagdiagnose in. Dit formulier wordt vervolgens naar de Medische Codering verzonden. Zij voeren de ontslagdiagnose in de computer in. Niet in alle gevallen wordt een ontslagdiagnose ingevuld. Is de ontslagdiagnose niet ingevuld, dan zal een medewerker van de Medische Codering in de status van de patiënt naar de ontslagdiagnose zoeken. Fouten bij het registreren van de ontslagdiagnoses kunnen dus zowel door de arts als door een medewerker van de Medische Codering worden veroorzaakt. Omdat er geen gegevens beschikbaar zijn over wie welke diagnose heeft geregistreerd, kan niet worden gezegd of het probleem met name door de artsen, door de medewerkers van de Medische Codering of door beiden wordt veroorzaakt. De registratiefouten zorgen er niet alleen voor dat onderzoeken die gedaan worden meer tijd vergen, maar er ook sneller fouten in onderzoeken zullen komen te zitten, als alleen wordt afgegaan op de geregistreerde gegevens. Tevens is het zo dat het ziekenhuis bepaalde registraties naar buiten brengt. Indien deze registraties niet kloppen geeft dit een vertekend beeld aan mogelijk toekomstige patiënten Dubbele informatie Als de patiënt op de verpleegafdeling ligt krijgt hij informatie met betrekking tot verschillende zaken. Tijdens een interview met een verpleegkundige van de vakgroep Longziekten kwam naar voren dat de patiënt herhaaldelijk dezelfde informatie ontvangt. Dit wordt veroorzaakt doordat de patiënt met veel verschillende mensen in aanraking komt en niet iedereen weet wat al wel en wat nog niet aan de patiënt is verteld. Dit is niet alleen inefficiënt voor de medewerkers van het ziekenhuis, maar kan ook verwarring en irritatie 66

82 opwekken bij de patiënt. In de gezondheidszorg wordt steeds vaker met checklists gewerkt (Ballé & Régnier, 2007). Op deze checklists staan onderwerpen waar de patiënt informatie over moet krijgen en de handelingen die met de patiënt uitgevoerd moeten worden. Dit formulier kan bij het bed van de patiënt bewaard worden. Als de patiënt informatie over een bepaald onderwerp dat op de lijst staat heeft ontvangen, zal dit op de lijst worden afgevinkt door degene die deze informatie heeft gegeven. Op deze wijze wordt de patiënt van alle zaken op de hoogte gebracht waarvan hij op de hoogte gebracht moet worden en wordt de patiënt geen dingen verteld die hij al wist. Dit scheelt de zorgverlener tijd, aangezien dingen niet meer vaker worden verteld dan noodzakelijk, ook voorkomt het verwarring en irritatie bij de patiënt. Het gebruik van een formulier waarop de zaken die gedaan zijn worden afgevinkt, zorgt niet alleen voor een efficiëntere processtroom, het verbetert ook de relatie tussen de zorgverlener en de patiënt (Ballé & Régnier, 2007) Informatiestromen Verschillende informatiestromen verlopen op dit moment in het DZ handmatig. Voorbeelden hiervan zijn dat wanneer een patiënt vanaf de SEH wordt opgenomen er een telefoontje tussen de SEH en de verpleegafdeling plaatsvindt om verschillende zaken te bespreken. Tevens wordt de aanvraag voor een CT-scan gedaan door middel van het invullen van een aanvraagformulier, dat vervolgens door de arts ondertekend wordt. Ook worden medicijnen vanaf de verpleegafdeling bij de ziekenhuisapotheek besteld door middel van het medicatieformulier dat op de afdeling wordt opgehaald door een medewerker van de apotheek. Hoewel veel informatiestromen tegenwoordig zijn gedigitaliseerd, is dit bij de stromen die hierboven zijn genoemd in het DZ niet het geval. De redenen voor deze handmatige informatiestromen kunnen gezocht worden in het feit dat er al jaren op deze manier wordt gewerkt en dat op dit moment de noodzaak niet wordt gezien om de informatiestromen te digitaliseren Ontslaggesprek Uit interviews die zijn afgenomen met het hoofd en een verpleegkundige van de afdeling Longziekten kwam naar voren dat een ontslaggesprek hoort plaats te vinden, maar dat dit vaak niet gebeurt. In de statussen is ook slechts een enkele keer een formulier gevonden met betrekking tot het ontslaggesprek. Dit formulier was echter nooit ingevuld. In het ontslaggesprek gaat het erom hoe de patiënt de opname heeft ervaren. Door dit ontslaggesprek te voeren krijgen verpleegkundigen informatie over hun zorgproces en over verbetermogelijkheden. Als de gegevens hiervan worden geregistreerd zouden er mogelijk trends te zien zijn; sterke punten die vaak voorkomen, of juist zwakke punten die de 67

83 patiënten vaak noemen. Door de gegevens die uit het ontslaggesprek komen te registreren zou na een aanpassing in de werkwijze geanalyseerd kunnen worden of de ervaren zwakke punten ook werkelijk zijn verdwenen en er meer sterke punten worden genoemd. Dit verhoogt niet alleen de kwaliteit van de zorg voor de patiënt, maar kan ook een positieve invloed hebben op de medewerkers van het ziekenhuis. Zij weten dat hun werk gewaardeerd wordt en de patiënten het als positief ervaren wat ze doen. Drukte op de afdeling is de reden dat het ontslaggesprek vaak niet plaatsvindt. Aangezien deze drukte zeer waarschijnlijk niet zal verminderen, zal een andere methode gebruikt moeten worden om de gegevens van de opname te verkrijgen. Gedacht kan worden aan een vragenlijst die betrekking heeft op de opname in het ziekenhuis. De patiënt zal de vragenlijst aan het eind van de opname invullen. De vragenlijsten zullen geanalyseerd worden en naar aanleiding van deze analyse kunnen punten voor verbetering worden opgesteld Bestemming Hoewel de aanbevelingen die in dit verslag zijn gedaan om de ligduur van de verdenking longembolie- en pneumoniepatiënten te verkorten gericht zijn op de patiënten waarbij geen sprake is van bijzonderheden tijdens de opname, zijn de patiënten waarbij wel sprake is van bijzonderheden wel in de analyse meegenomen. In is naar voren gekomen dat bij de factoren die van invloed zijn op de ligduur onderscheid gemaakt kan worden tussen interne en externe factoren. Het niet beschikbaar zijn van een bed in een verpleeg- of verzorgingshuis is een externe factor, waar het ziekenhuis volgens de literatuur weinig invloed op kan uitoefenen. In dit onderzoek is bekeken hoe groot het aandeel is van de patiënten die niet naar de eigen woonomgeving kunnen terugkeren. Patiënten die niet terug kunnen keren naar de eigen woonomgeving zitten vaak voor de opname al op het randje van een opname in een verpleeg- of verzorgingshuis. De opname in het ziekenhuis is de spreekwoordelijke druppel die de emmer doet overlopen en waardoor de patiënt niet meer naar de eigen woonomgeving kan terugkeren. Omdat er vaak niet direct een plaats in een verpleeg- of verzorgingshuis beschikbaar is voor deze patiënten, blijven de patiënten in het ziekenhuis liggen. De bedden die deze patiënten bezet houden zijn bedoeld om patiënten medisch te behandelen. De patiënten die wachten op een plek in een verpleegof verzorgingshuis hebben deze medische behandeling niet meer nodig en nemen hierdoor onnodig een duur bed in, terwijl zij kunnen volstaan met alleen verpleging of verzorging. Bijna 7% van de patiënten die in het DZ zijn opgenomen met een verdenking longembolie of pneumonie konden niet naar de eigen woonomgeving terugkeren. Helaas is niet van al deze patiënten geregistreerd hoe lang ze nog in het ziekenhuis lagen terwijl dit niet noodzakelijk 68

84 was. De patiënten waarbij dit wel is geregistreerd lagen gemiddeld nog 7 dagen in het ziekenhuis na te zijn uitbehandeld. Opgemerkt moet worden dat dit een stuk korter is dan de ruim 20 dagen dat hiervoor in is genoemd (Panis et al., 2003). Hoewel het een onderzoek op zich is om aanbevelingen te doen om deze problematiek te verminderen, zullen hier toch een aantal ideeën worden opgeworpen die in de literatuur zijn beschreven en die in een onderzoek hiernaar kunnen worden meegenomen. Als er een indicatie is voor een plek in een verpleeg- of verzorgingshuis, wordt er in het DZ contact gelegd met het Transmuraal Logistiek Bureau. Zij regelen vervolgens een plek in een verpleeg- of verzorgingshuis voor de patiënt. De patiënt kan hierbij twee voorkeursinstellingen opgeven. Vaak wordt de patiënt in één van de voorkeursinstellingen geplaatst. Het opgeven van voorkeursinstellingen heeft een negatieve invloed op de ligduur. Als geen voorkeursinstellingen worden aangegeven, zal de patiënt in het eerste verpleeg- of verzorgingshuis geplaatst kunnen worden waar een plek vrijkomt en kan de patiënt eerder uit het ziekenhuis worden ontslagen (Carey et al., 2005). In verschillende ziekenhuizen in Nederland wordt gebruikgemaakt van een overbruggingsafdeling. Deze afdeling is bedoeld voor patiënten die wachten op een plek in een verpleeg- of verzorgingshuis. Zij hebben niet of nauwelijks medisch specialistische zorg nodig en houden onnodig een duur ziekenhuisbed bezet (Kjekshus, 2005; Panis et al., 2002). Deze afdeling kan zowel gevestigd zijn in het ziekenhuis als buiten het ziekenhuis (Trivium Meulenbelt Zorg, 2008; Gezondheidspark Dordrecht, 2006). 5.4 Conclusie Bij patiënten die worden opgenomen met een verdenking longembolie speelt het stellen van de diagnose een belangrijke rol. Of een patiënt met een verdenking longembolie ook daadwerkelijk een longembolie heeft wordt bepaald naar aanleiding van de CT-scan. Het is zaak de scan zo snel mogelijk te maken als duidelijk is dat er sprake is van een verdenking op een longembolie. Naar aanleiding van de uitslag van de CT-scan wordt besloten de behandeling met Fraxiparine te stoppen of voort te zetten. In het geval de patiënt daadwerkelijk een longembolie heeft, zal de behandeling worden gecontinueerd. Op dit moment is het zo dat de patiënt niet gelijk nadat de uitslag van de CT-scan bekend is, en hij daadwerkelijk een longembolie heeft, Fraxiparine leert spuiten. Indien het mogelijk is dat de CT-scan en de uitslag van de scan op de dag van opname bekend zijn, zal de patiënt op de dag van opname nog kunnen leren hoe hij Fraxiparine hoort te spuiten. Ook werd duidelijk dat niet alle patiënten direct na de uitslag van de scan uit het ziekenhuis zijn ontslagen als duidelijk was dat ze geen longembolie hadden. Als de uitslag van de CT-scan op de dag van opname bekend is, kan dit zowel voordeel opleveren voor patiënten die geen longembolie 69

85 hebben, als voor patiënten die wel een longembolie hebben. Heeft een patiënt geen longembolie en hoeft verder onderzoek niet persé klinisch plaats te vinden, dan zou hij op de dag van opname uit het ziekenhuis ontslagen kunnen worden. Op basis van de ernst van de klachten die de patiënt op de SEH presenteert, wordt een risico-inschatting gemaakt. Naar aanleiding hiervan wordt besloten om de patiënt al dan niet in het ziekenhuis op te nemen. Er zijn verschillende wetenschappelijke scoringsmethoden die gebruikt kunnen worden bij deze risico-inschatting, in het DZ wordt echter niet één van deze methoden gebruikt. Naar aanleiding van de sputumkweek wordt vastgesteld welke bacterie de verwekker van de pneumonie is. Dit onderzoek levert in zo n 60% van de gevallen informatie op. Het moment waarop het sputum wordt afgenomen en de kweek wordt ingezet is van invloed op de ligduur van de pneumoniepatiënten. Één van de ontslagcriteria die op dit moment in het DZ wordt gebruikt, is dat de patiënt mobiel moet zijn. Het snel inschakelen van fysiotherapie verkort de tijd dat een patiënt immobiel is. Dat de patiënt eerder mobiel is heeft invloed op de ligduur in het ziekenhuis. Een ander ontslagcriterium is een daling in de waarden van de leuco s en de CRP. Met betrekking tot de meting van deze waarden wordt er echter geen eenduidig beleid gehanteerd. Worden deze waarden elke dag gemeten, dan zal de trend zeer waarschijnlijk eerder te zien zijn dan nu het geval is en is ook eerder bekend dat het genezingsproces is begonnen. Indien de patiënt mobiel is op het moment dat een dalende trend in de waarden van de leuco s en de CRP te zien is, kan worden ingeschat of de opname in het ziekenhuis nog noodzakelijk is. Hoewel er criteria voor ontslag van een pneumoniepatiënt bestaan, wordt een groot deel van de patiënten al ontslagen als nog niet aan de ontslagcriteria wordt voldaan. Bij een groot aantal factoren die van invloed zijn op de ligduur kwam naar voren dat deze niet op het meest geschikte moment worden uitgevoerd, omdat niet bekend is wat het meest geschikte moment is. Indien een zorgprotocol wordt opgesteld waarin staat aangegeven welke handeling op welk moment moet worden uitgevoerd en dit protocol in de status van de patiënt wordt bewaard, kan iedere zorgverlener zien op welk moment welke handeling het best kan worden uitgevoerd. Dit zorgprotocol zou zowel voor patiënten die zijn opgenomen met een (verdenking) longembolie als voor patiënten die zijn opgenomen met een pneumonie kunnen worden opgesteld. Tevens kan in het protocol worden afgevinkt welke handelingen zijn uitgevoerd. Tijdens het uitvoeren van dit onderzoek zijn een aantal factoren naar voren gekomen die niet zozeer van invloed zijn op de ligduur van de patiënten in het ziekenhuis, maar die mogelijk wel van invloed zijn op de efficiëntie van het zorgproces. Constateringen die zijn gedaan luiden: er zitten veel fouten in de registraties die door het ziekenhuis worden bijgehouden, patiënten ontvangen herhaaldelijk dezelfde informatie, veel informatiestromen in het DZ 70

86 verlopen handmatig, het ontslaggesprek vindt vaak niet plaats en een redelijk aantal patiënten ligt in het ziekenhuis terwijl dit niet medisch noodzakelijk is, omdat ze niet naar de eigen woonomgeving kunnen terugkeren. 71

87 6 Conclusies s en aanbevelingen 6.1 Conclusies Medio 2008 verhuist het Deventer ziekenhuis naar een andere locatie, de Rielerenk. In het nieuwe ziekenhuis zullen in de kliniek minder bedden beschikbaar zijn. Om toch hetzelfde aantal patiënten op te kunnen nemen en te behandelen, zal de ligduur van de patiënten verkort moeten worden. De ligduur van de patiënten wordt mogelijk verkort door veranderingen in het zorgproces aan te brengen. De patiëntengroep kortademigheid is een patiëntengroep waar mogelijk tot ligduurverkorting kan worden gekomen. De onderzoeksvraag luidde: Op welke wijze moet de inrichting van het zorgproces kortademigheid in het Deventer ziekenhuis verbeterd worden om te komen tot ligduurverkorting? In de literatuur komt naar voren dat het moment waarop de behandeling wordt gestart en het moment waarop de ontslagplanning in gang wordt gezet factoren zijn die van invloed zijn op de ligduur van patiënten in het ziekenhuis. Volgens de literatuur kunnen deze beide factoren beïnvloed worden door middel van het opstellen van een value stream. De afgelopen jaren is lean thinking dé dominante methode als het gaat om het verbeteren van processen in de industrie. Tegenwoordig wordt lean thinking steeds vaker toegepast in de publieke sector en dan met name in de gezondheidszorg. Organisaties blijken voornamelijk gebruik te maken van bepaalde middelen en technieken die door de lean thinking methode worden aangedragen. Het opstellen van een value stream is één van deze technieken. Naar aanleiding van de gegevens die in de literatuur zijn gevonden kan geconcludeerd worden dat het in kaart brengen van de value stream een geschikte methode lijkt om factoren op te sporen en te beïnvloeden die van invloed zijn op de ligduur van patiënten in het ziekenhuis. Hoewel de verdenking longembolie- en pneumoniepatiënten beide onderdeel uitmaken van de patiëntengroep kortademigheid, zijn er grote verschillen te zien in de symptomen, onderzoek en behandeling van de beide aandoeningen. Tevens bleken er duidelijke verschillen te zitten tussen de ligduur van deze patiëntengroepen in het DZ. Om deze reden is de analyse van het zorgproces van de patiëntengroepen afzonderlijk van elkaar uitgevoerd. Tijdens het onderzoek bleek dat het stellen van de diagnose een belangrijke rol speelt in het zorgproces van de verdenking longemboliepatiënten. Naar voren kwam dat de diagnose 72

88 vaak pas op de tweede dag van opname wordt gesteld. Nadat de diagnose is gesteld en duidelijk is dat een patiënt daadwerkelijk een longembolie heeft, zal hij zelf moeten leren Fraxiparine te spuiten. Bij de vakgroep Longziekten duurt het echter nog één dag nadat de CT-scan is gemaakt dat de patiënt dit leert en bij de vakgroep Interne Geneeskunde bedraagt deze tijd zelfs 2 dagen. Tevens kwam naar voren dat patiënten die geen longembolie bleken te hebben niet direct uit het ziekenhuis zijn ontslagen als deze uitslag bekend was. De criteria voor ontslag bij de pneumoniepatiënten zijn gebruikt bij het opstellen van de value stream van deze patiënten. Criteria voor ontslag zijn: daling in de waarden van de leuco s, de CRP en de temperatuur, het mobiel zijn en het subjectief welbevinden van de patiënt. Aangezien de sputumkweek van invloed kan zijn op het antibioticabeleid, is gelet op de momenten waarop de kweek is afgenomen en op het lab is ontvangen. Het sputum werd vaak de eerste dag afgenomen, maar pas de tweede dag van opname op het laboratorium ontvangen. Aangezien naar aanleiding van de uitslag van de sputumkweek de juiste behandeling wordt ingesteld, is het zaak dit onderzoek zo snel mogelijk uit te voeren. Indien de patiënt tijdens de opname in het ziekenhuis niet mobiel is draagt de fysiotherapeut bij aan het mobiel worden van de patiënt. Doordat het aantal patiënten in de steekproef bij de vakgroep Interne Geneeskunde die fysiotherapie hebben gehad echter heel klein was, kon geen goede vergelijking tussen de vakgroepen worden gemaakt met betrekking tot deze factor. Aan de hand van de waarden van de leuco s, de CRP en de temperatuur, wordt gezien of de goede behandeling is ingesteld en de ontsteking afneemt. Deze waarden worden echter niet dagelijks gemeten. Een dalende trend in deze waarden is hierdoor in veel gevallen later te zien dan wanneer deze meting dagelijks zou worden uitgevoerd. Tevens is een grote groep patiënten uit het ziekenhuis ontslagen voordat een dalende trend in de waarden van de leuco s en de CRP te zien was. Blijft de vraag of dit betekent dat de ontslagcriteria niet toereikend zijn, niet goed worden gehanteerd, of dat het niet medisch noodzakelijk was dat deze patiënten in het ziekenhuis zijn opgenomen. Één van de ontslagcriteria is het subjectief welbevinden van de patiënt. Dit is een subjectieve manier om uit te drukken hoe iemand zich voelt. Verschillende artsen kunnen het welbevinden van de patiënt anders interpreteren en de patiënt eerder of later uit het ziekenhuis ontslaan dan een andere arts zou doen. Tevens zijn een aantal bevindingen gedaan die niet zozeer van invloed zijn op de ligduur van patiënten in het ziekenhuis, maar die wel van invloed zijn op de efficiëntie van het zorgproces. Zo bleken er in de registraties van het ziekenhuis een redelijk aantal fouten te zitten. Ook kwam naar voren dat patiënten herhaaldelijk dezelfde informatie ontvangen, verschillende informatiestromen handmatig verlopen in het ziekenhuis, het ontslaggesprek vaak niet plaatsvindt en patiënten indien ze niet naar de eigen woonomgeving kunnen 73

89 terugkeren in het ziekenhuis liggen terwijl dit niet medisch noodzakelijk is. 6.2 Aanbevelingen Naar aanleiding van de bevindingen die tijdens dit onderzoek zijn gedaan kunnen de volgende aanbevelingen worden gegeven. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de patiëntengroepen verdenking longembolie en pneumonie en aanbevelingen die worden gedaan om de efficiëntie van het zorgproces te vergroten. In bijlage I is berekend hoe groot de beddenreductie zal zijn als de aanbevelingen in acht worden genomen Patiëntengroep verdenking longembolie De Wells criteria kunnen gebruikt worden om te bepalen of verder onderzoek bij een patiënt met een verdenking longembolie noodzakelijk is; Het is verstandig een checklist op te stellen waarop wordt aangegeven of de CT-scan is aangevraagd; Het zou verstandig zijn dat CT-scans vanaf de SEH aangevraagd worden en in het geval de patiënt vanaf de polikliniek wordt doorverwezen naar de SEH, dat de scan vanaf de polikliniek wordt aangevraagd; Als er op elke doordeweekse dag één plek voor een verdenking longemboliepatiënt in de planning voor een CT-scan vrijgehouden wordt, kan de CT-scan voor verdenking longemboliepatiënten eerder worden uitgevoerd; Als duidelijk is dat de patiënt een longembolie heeft, zou het verstandig zijn dat de patiënt de eerstvolgende keer dat hij Fraxiparine moet hebben, dit zelf leert toe te dienen; Indien de patiënt geen longembolie blijkt te hebben en verder onderzoek niet klinisch hoeft plaats te vinden, is het, met betrekking tot de ligduur van de longemboliepatiënten, verstandig de patiënt direct na de uitslag van de CT-scan uit het ziekenhuis te ontslaan Patiëntengroep pneumonie Het zou verstandig zijn dat de sputumkweek op de dag van opname zowel wordt afgenomen als op het medisch microbiologisch laboratorium wordt ontvangen; Als naar aanleiding van de mobiliteit van de patiënt op de SEH blijkt dat de patiënt fysiotherapie nodig heeft, is het verstandig om de fysiotherapeut vanaf de SEH in te schakelen; 74

90 Tot het moment dat er een dalende trend in de waarden van de leuco s en de CRP te zien is, kunnen deze waarden dagelijks worden bepaald; Het zou verstandig zijn de risico-inschatting, aan de hand waarvan de beslissing wordt genomen om een patiënt als dan niet in het ziekenhuis op te nemen, uit te voeren met behulp van de Pneumonia Severity Index; Als de trend in de waarden van de leuco s en de CRP te zien is en de patiënt mobiel is, is het verstandig om vast te stellen of de opname in het ziekenhuis nog noodzakelijk is. Dit kan gedaan worden aan de hand van het Dutch Appropriateness Evaluation Protocol Aanbevelingen om de efficiëntie van het zorgproces te vergroten Het valt aan te bevelen te onderzoeken waar de registratiefouten in het ziekenhuis door worden veroorzaakt, om deze fouten vervolgens te verminderen of te elimineren; Het zou verstandig zijn een formulier op te stellen waarop alle onderwerpen staan waarover de patiënt informatie ontvangt. Heeft de patiënt deze informatie gekregen dan wordt dit op de lijst afgevinkt; Om de efficiëntie van processen in het ziekenhuis te vergroten valt het aan te bevelen verschillende informatiestromen te digitaliseren; Om de opname in het ziekenhuis te evalueren valt het aan te bevelen hier een vragenlijst voor te ontwikkelen, die de patiënt aan het eind van de opname invult. Indien noodzakelijk kunnen naar aanleiding van een analyse van de vragenlijsten punten voor verbetering worden opgesteld; Een onderzoek zou uitgevoerd kunnen worden om de tijd te verkorten dat patiënten nog in het ziekenhuis liggen terwijl dit niet medisch noodzakelijk is, maar de patiënten niet naar de eigen woonomgeving kunnen terugkeren. 75

91 Verklarende woordenlijst Lean thinking Lean thinking is een methode om processen in organisaties te verbeteren. Voordat een organisaties kan worden aangeduid als een lean organisatie, moet het aan vijf principes voldoen: het definiëren van value, het identificeren van de value stream, het creëren van flow, het zorgen voor een pull-systeem en het streven naar perfectie. Ligduur De ligduur in een ziekenhuis is de tijd in dagen dat een patiënt zich in het ziekenhuis bevindt. Hierbij wordt geteld vanaf de dag dat de patiënt op een verpleegafdeling wordt opgenomen tot en met de dag dat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen en het ziekenhuis verlaat. Longembolie In het geval er sprake is van een longembolie sluit een bloedprop de longslagader of één van zijn zijtakken af. Negatieve wachttijd Negatieve wachttijd zorgt voor een verslechtering van de toestand van de patiënt. Ook is het mogelijk dat hierdoor complexere procedures moeten worden uitgevoerd om de patiënt te genezen of is de toestand van de patiënt nadat hij is genezen slechter dan voorheen. Passieve wachttijd Tijdens passieve wachttijd worden er geen handelingen met de patiënt uitgevoerd en verbeterd noch verslechterd de toestand van de patiënt. Pneumonie Een pneumonie is een ontsteking van het longweefsel. De ontsteking begint vaak in de wand van een luchtpijptakje en verspreid zich vervolgens naar het longweefsel. 76

92 Positieve wachttijd Hoewel tijdens positieve wachttijd geen handelingen met de patiënt worden uitgevoerd, verbeterd de toestand van de patiënt tijdens deze tijd wel. System kaizen Het totale proces dat een patiënt doorloopt wordt herontworpen; van binnenkomst in het ziekenhuis tot het moment dat de patiënt het ziekenhuis verlaat. Value stream In een value stream worden grafisch alle handelingen weergegeven die plaatsvinden vanaf het moment dat een grondstof de organisatie binnenkomt tot het moment dat het uiteindelijke product of de dienst gereed is en de organisatie verlaat. Zorgproces In het zorgproces worden alle handelingen opgenomen die met de patiënt worden uitgevoerd om aan zijn hulpvraag te beantwoorden, vanaf het moment dat de patiënt zich in het ziekenhuis meldt tot het moment dat hij het ziekenhuis verlaat. 77

93 Literatuur Aleva, R.M., Boersma, W.G., Cox, A.L., Haren, E.H.J. van, Schreurs, A.J.M., Wijnands, W.J.A. & Dekhuijzen, P.N.R. (2003). Diagnostiek en behandeling van community-acquired pneumonie (CAP). Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V. Bakker, P. (2004). Het kan écht: betere zorg voor minder geld. Amsterdam: Sneller Beter De logistiek in de zorg. Ballé, M. & Régnier, A. (2007). Lean as a learning system in a hospital ward. Leadership in Health Services, 20(1), Bhatia, N. & Drew, J. (2007). Applying lean production to the public sector. The McKinsey Quarterly 3, Blank, J.L.T, Eggink, E. & Merkies, A.H.Q.M. (1998). Tussen bed en budget: een empirisch onderzoek naar de doelmatigheid van algemene en academische ziekenhuizen in Nederland. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. Boer, H. & Krabbendam, J.J. (1993). Inleiding organisatiekunde. Enschede: Universiteit Twente. Carey, M.R., Heth, H. & Braithwaite, R.S. (2005). A prospective study of reasons for prolonged hospitalizations on a general medicine teaching service. Journal of General Internal Medicine, 20 (2), ChipSoft (2007). Elektronisch Zorg Informatie Systeem. Verkregen op 22 augustus, 2007, van Clarke, A. (2002). Length of in-hospital stay and its relationship to quality of care. Quality and Safety in Health Care, 11, Deventer Ziekenhuis (2006). Jaarverslag Deventer: Deventer Ziekenhuis. Deventer Ziekenhuis (z.d.). Onderzoeken op het lab. Verkregen op 2 oktober, 2007, van Ebell, M.H. (2006). Outpatient vs. inpatient treatment of community-acquired pneumonia; Using a clinical prediction tool at the point of care will help you choose which course is best for your patient. Family Practice Management, 13(4),

94 efarma (2006). Fraxiparine. Verkregen op 13 augustus, 2007, van Elkhuizen, S.G., Sambeek, J.R.C. van, Hans, E.W., Krabbendam, J.J. & Bakker, P.J.M. (2007). Applying the variety reduction principle to management of ancillary services. Health Care Management Review, 32(1), Furman, C. & Caplan, R. (2007). Applying the toyota production system: Using a patient safety alert system to reduce error. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 33(7), Gezondheidspark Dordrecht (2006). Nieuwsbrief jaargang 2 nr. 3. Verkregen op 5 oktober, 2008, van pdf. Graaf, F. van der, Borne, H., van den, Kolk, B.M. van der, Wild, P.J. de, Janssen, G.W.T., Verhoef, M., Gijselhart, N.J.F. & Uum, S.H.M. van (2000). D-dimeer en de diagnostiek van diep veneuze trombose: vergelijkend onderzoek van 13 D-dimeer bepalingen bij 99 patiënten met klinische verdenking op diep veneuze trombose. Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, 25, Graf, C. (2006). Functional decline in hospitalized older adults: It s often a consequence of hospitalization, but it doesn t have to be. American Journal of Nursing, 106(1), Hart Long Centrum Utrecht (z.d.). Bronchoscopie. Verkregen op 8 oktober, 2007, van Hart Long Centrum Utrecht (z.d.). Longembolie. Verkregen op 11 oktober, 2007, van Hartz, A.J., Bade, P.F., Sigmann, P., Guse, C., Epple, P. & Goldberg, K.C. (1996). The evaluation of screening methods to identify medically unnecessary hospital stay for patients with pneumonia. International Journal for Quality in Health Care 8(1), Hines, P., Martins, A.L. & Beale, J. (2008). Testing the boundaries of lean thinking: Observations from the legal public sector. Public Money and Management 28(1), Hogestijn, C.M. (1991). De Deventer ziekenhuizen Sint Geertruiden Sint Jozef. Nieuwegein: Arko Uitgeverij. 79

95 Jiménez, R., López, L., Dominguez, D. & Farinas, H. (1999). Difference between observed and predicted length of stay as an indicator of inpatient care inefficiency. International Journal for Quality in Health Care, 11(5), Jones, D. & Mitchell, A. (2006). Lean thinking for the NHS. London: NHS Confederation. Jong, J.T.E de, Vries, D.J.M. de & Zaagman van Buuren, M.J. (1995). Interne geneeskunde. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. King, D.L., Ben-Tovim, D.I. & Bassham, J. (2006). Redesigning emergency department patient flows: Application of lean thinking to health care. Emergency Medicine Australia 18(4), Kjekshus, L.E. (2005). Primary health care and hospital interactions: Effects for hospital length of stay. Scandinavian Journal of Public Health 33(2), Kujala, J., Lillrank, P., Kronström, V. & Peltokorpi, A. (2006). Time-based management of patient processes. Journal of Health, Organization and Management, 20(6), Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (1999). Diep veneuze trombose en longembolie. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (2006). Conceptrichtlijn diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze tromboembolie en secundaire preventie arteriële trombose. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Lee, C. van der (2000). Ziekenhuisfusies, procesgang en resultaten; beschouwing vanuit enkele Neoinstitutionele en organisatiekundige theorieën. Groningen: Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen. Lodge, A. & Bamford, D. (2008). New development: Using lean techniques to reduce radiology waiting times. Public Money and Management 28(1), Martin, S. & Smith, P. (1996). Explaining variations in inpatient length of stay in the National Health Service. Journal of Health Economics 15, Medicinfo (2005). Thoraxfoto. Verkregen op 20 augustus, 2007, van Panis, L.J.G.G., Gooskens, M., Verheggen, F.W.S.M., Pop, P. & Prins, M.H. (2003). Predictors of inappropriate hospital stay: a clinical case study. International Journal for Quality in Health Care, 15(1),

96 Panis, L.J.G.G., Kolbach, D.N., Hamulyák, K. & Prins, M.H. (2004). Identifying inappropriate hospital stay in patients with venous thromboembolism. European Journal of Internal Medicine, 15(1), Panis, L.J.G.G., Verheggen, F.W.S.M. & Pop, P. (2002). To stay or not to stay. The assessment of appropriate hospital stay: a Dutch report. International Journal for Quality in Health Care, 14(1), Persijn, J.P. (2003). Diagnostisch handboek voor de eerste lijn. Amersfoort: Samenwerkende Artsenlaboratoria & diagnostische centra in Nederland (SAN). Radnor, Z. & Boaden, R. (2008). Editorial: Lean in public services panacea or paradox? Public Money and Management 28(1), 3-7. Radnor, Z. & Walley, P. (2008). Learning to walk before we try to run: adapting lean for the public sector. Public Money and Management 28(1), Rother, M. & Shook, J. (2003). Learning to see; value-stream mapping to create value and eliminate muda. Brookline, Massachusetts: Lean Enterprise Institute. Schimmel, E.M. (2003). The hazards of hospitalization. Quality and Safety in Health Care, 12(1), Slack, N.G.C, Chambers, S.H. & Johnston, R. (2007). Operations Management. Londen: Prentice Hall. Slaets, J.P.J. (1999). Over oude mensen en een jong specialisme. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Smeenk, H.F. & Stellingwerf, A.F. (2007). Versnelling van het diagnostisch traject op de afdeling Spoedeisende Hulp. Deventer: Deventer Ziekenhuis. Thoonen, B.P.A. & Weel, C. van (2002). Diagnostiek kortademigheid. Huisarts en Wetenschap, 45, Trivium Meulenbelt Zorg (2008). Overbruggingsafdeling Hengelo. Verkregen op 26 maart, 2008, van Trombosedienst Friesland Noord (z.d.). Gebruik antistollingsmiddelen. Verkregen op 22 november, 2007, van 81

97 Varnava, A.M., Sedgwick, J.E.C., Ranjadayalan, K. & Timmis, A.D. (2002). Restricted weekend service inappropriately delays discharge after acute myocardinal infarction. Heart 87(3), Walley, P. (2003). Designing the accident and emergency system: lessons from manufacturing. Emergency Medicine Journal 20(2), Werkend lichaam (2006). CRP. Verkregen op 12 oktober, 2007, van Wiswijzer (2007a). Het (rekenkundig) gemiddelde. Verkregen op 15 oktober, 2007, van Wiswijzer (2007b). Mediaan. Verkregen op 15 oktober, 2007, van Womack, J.P., Byrne, A.P., Fiume, O.J., Kaplan, G.S. & Toussaint, J. (2005). Going Lean in Health Care. Cambridge: Institute for Healthcare Improvement. Womack, J.P. & Jones, D.T. (2003). Lean thinking; banish waste and create wealth in your corporation. London: Simon & Schuster UK Ltd. Xiao, J., Douglas, D., Lee, A.H. & Ram Vemuri, S. (1997). A Delphi evaluation of the factors influencing length of stay in Australian hospitals. International Journal of Health Planning and Management, 12(3), Young, T., Brailsford, S., Connell, C., Davies, R., Harper, P. & Klein, J.H. (2004). Using industrial processes to improve patient care: Might industrial processes improve quality, reduce waiting times, and enhance the working environment? British Medical Journal 328, Zaagman van Buuren, M.J. & Jong, J.T.E. de (1992). Basisboek ziektenkunde. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. 82

98 Bijlagen A. Dutch Appropriateness Evaluation Protocol (DAEP) B. Principes lean thinking C. Symbolen value stream D. Klinische beslisregel volgens Wells E. Onderzoeken bij verdenking longembolie F. Pneumonia Severity Index (PSI) G. Gegevenstabellen verdenking longembolie H. Gegevenstabellen pneumonie I. Beddenreductie 83

99 A. Dutch Appropriateness Evaluation Protocol (DAEP) I

100 B. Principes lean thinking In hun boek Lean thinking: banish waste and create wealth in your corporation hebben Womack en Jones (2003) de vijf principes beschreven waaraan een organisatie moet voldoen wil het worden aangeduid als een lean organisatie. De principes zijn: het definiëren van value, het identificeren van de value stream, het creëren van flow, het zorgen voor een pullsysteem en het streven naar perfectie. De verschillende principes worden hieronder besproken. Om lean thinking toe te passen moet er gestart worden met het definiëren van value. Om value te definiëren moet het productieproces worden bekeken als een productielijn. Er moet gekeken worden welke handelingen waarde aan het uiteindelijke product toevoegen (Womack & Jones, 2003). De volgende stap is het identificeren van de value stream. In het verleden werd voornamelijk gekeken naar het grote geheel, waar veel producten onderdeel van uitmaakten. Bij het toepassen van lean thinking wordt er echter naar één product gekeken, waarvan de complete value stream in kaart wordt gebracht (Womack & Jones, 2003). In de value stream worden alle handelingen opgenomen die nodig zijn om een product op de markt te brengen. Hierbij worden zowel de handelingen opgenomen die wel, als die geen waarde aan het product toevoegen (Rother & Shook, 2003). Dit principe is opgenomen omdat de grondleggers van lean thinking de aanname hebben gedaan dat activiteiten die niet gemeten kunnen worden ook niet goed geleid kunnen worden. Tevens kunnen activiteiten die niet te meten zijn niet verbeterd, geëlimineerd en uiteindelijk geperfectioneerd worden. In bijna alle gevallen komt bij het uitvoeren van deze stap een enorme hoeveelheid verspilling aan het licht (Womack & Jones, 2003). Bij het identificeren van de value stream komen drie typen handelingen naar voren. Er zijn handelingen die waarde aan het uiteindelijke product toevoegen. Ook zijn er handelingen die geen waarde toevoegen, maar die onvermijdelijk zijn in het proces, als gebruik wordt gemaakt van de huidige technologie. Dit wordt type I verspilling genoemd. Onder type II verspilling vallen de handelingen die geen waarde toevoegen aan het uiteindelijke product en die te vermijden zijn. Voordat met de volgende stap van lean thinking kan worden begonnen moet de type II verspilling worden geëlimineerd (Womack & Jones, 2003). Uit het oogpunt van lean thinking blijkt dat zo n 95% van de handelingen die in organisaties worden uitgevoerd geen waarde toevoegen aan het uiteindelijke product (Jones& Mitchell, 2006). Het creëren van flow is de derde stap in het proces om te komen tot een lean organisatie. Deze stap wordt onderverdeeld in drie deelstappen. Ten eerste moet op één product worden II

101 gefocust. Dit product of deze dienst mag van het begin tot het eind van het productieproces niet uit het oog worden verloren. De volgende stap is om alle belemmeringen voor een continue flow te verwijderen. De derde en laatste stap om flow te creëren is het evalueren en aanpassen van specifieke werkprocessen om onderbrekingen, het overnieuw uitvoeren van bepaalde handelingen en producten met fouten te voorkomen en ervoor te zorgen dat het productieproces een continue stroom wordt. In een lean organisatie wordt er flow gecreëerd in de productie door gebruik te maken van ideeën van Just-in-time en level sheduling en worden producten in een continue stroom gebracht wanneer hier mogelijkheden voor zijn (Womack & Jones, 2003). Pull is de vierde voorwaarde voor lean thinking. Simpel gezegd houdt dit in dat er pas wordt geproduceerd op het moment dat er vanaf de consument, of vanaf een producent verderop in het proces, vraag naar een bepaald product is. Vaak komt het voor dat er geproduceerd wordt op basis van voorspellingen. Op het moment dat de vraag naar een product er daadwerkelijk is, ligt het product al in een opslag te wachten. Vervolgens kan het product uit de opslag worden gehaald en richting consument worden vervoerd. Wordt er echter pas geproduceerd op het moment dat er daadwerkelijk vraag naar een product is, dan kunnen de voorraden gigantisch worden verkleind. Doordat de value stream in kaart is gebracht en er flow in het proces is gecreëerd, ligt produceren op het moment dat er vraag naar een product is in de mogelijkheden. De producten worden als het ware door de klant getrokken. De klant plaatst een bestelling, de bestelling komt bij de producent binnen en de producent zet het productieproces in gang (Womack& Jones, 2003). Om als organisatie te kunnen streven naar perfectie, moet ten eerste aan de eerste vier voorwaarden van lean thinking worden voldaan. Hoewel het productieproces op veel punten verbeterd is, wil dit niet zeggen dat dit de allerbeste manier van produceren is. Er zal gekeken moeten worden op welke punten er nog winst behaald kan worden, door nog meer stappen te elimineren die geen waarde toevoegen en de flow nog soepeler te laten verlopen. Hierbij moet niet worden gekeken naar andere organisaties, maar puur naar de eigen organisatie, aangezien het niet gaat om het concurreren tegen de concurrenten, maar om het concurreren tegen perfectie. Het streven naar perfectie is dan ook de laatste stap om te komen tot een lean organisatie (Womack & Jones, 2003). III

102 C. Symbolen value stream Handeling (Productie) proces Externe bron Wachttijden Verplaatsing patiënt Push lijn Handmatige informatie- stroom Elektronische informatie- stroom IV

103 D. Klinische beslisregel volgens Wells V

104 E. Onderzoeken bij verdenking longembolie Thoraxfoto Bij een thoraxfoto wordt er een foto gemaakt van de borstkas van een persoon. Het is een hulpmiddel om longaandoeningen, hartaandoeningen en botafwijkingen vast te stellen (Medicinfo, 2005). In het geval de patiënt aan een longembolie lijdt zijn er in eerste instantie op de thoraxfoto geen bijzonderheden te zien. Na zo n 24 tot 48 uur kan een schaduw te zien zijn als gevolg van zwellingen (infiltraatvorming). Deze zwellingen treden op als gevolg van de weefselbeschadiging (Zaagman van Buuren & de Jong, 1992). ECG Hoewel er bij alle patiënten die op de SEH komen met een verdenking longembolie een ECG wordt gemaakt, zullen er bij 30% van de bewezen longembolieën geen afwijkingen te zien zijn. Als er al wel wat op de ECG te zien is, kan geen onderscheid gemaakt worden of dit komt door een longembolie of een andere aandoening. Vaak wordt de ECG dan ook gebruikt om andere diagnoses te onderscheiden, in het geval van een verdenking longembolie bijvoorbeeld een hartinfarct (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 1999). D-dimeer Via een ingewikkeld proces ontstaat er uit het stollingssysteem D-dimeer. Het stollingssysteem wordt actiever dan normaal in het geval er sprake is van een longembolie (Van der Graaf, Van den Borne, Van der Kolk, De Wild, Janssen, Verhoef, Gijselhart & Van Uum, 2000). Als de waarde van de D-dimeer normaal is, dit is het geval als het een waarde heeft tot 500 μg/l, heeft het een hoog voorspellende waarde voor het uitsluiten van een longembolie. Is de waarde van de D-dimeer echter hoger dan 500 μg/l, dan zal een CT-scan worden gedaan als aanvullende diagnostiek (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2006). Spiraal CT-scan Tijdens het maken van de CT-scan ligt de patiënt op een horizontale tafel die in een buis wordt verplaatst. In deze buis draaien een röntgenbuis en een detector rond, loodrecht op de lengteas van de patiënt. De patiënt wordt vanuit meerdere richtingen doorstraald met röntgenstralen. Met behulp van detectoren wordt de intensiteit van de doorgelaten röntgenstralen gemeten. Door gebruik te maken van de spiraal CT is het mogelijk om in minder dan 10 seconden de gehele thorax van de patiënt af te beelden (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2006). VI

105 F. Pneumonia Severity Index (PSI) Stap 1: VII

106 Stap 2: VIII

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa Physical factors as predictors of psychological and physical recovery of anorexia nervosa Liesbeth Libbers

Nadere informatie

De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim

De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim The Relationship between Work Pressure, Mobbing at Work, Health Complaints and Absenteeism Agnes van der Schuur Eerste begeleider:

Nadere informatie

Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie. I feel nothing though in essence everything:

Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie. I feel nothing though in essence everything: Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie I feel nothing though in essence everything: Associations between Alexithymia, Somatisation and Depression

Nadere informatie

Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2

Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2 167 Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2 Task clarity 1. I understand exactly what the task is 2. I understand exactly what is required of

Nadere informatie

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS Gezondheidsgedrag als compensatie voor de schadelijke gevolgen van roken COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS Health behaviour as compensation for the harmful effects of smoking

Nadere informatie

Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van. zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten

Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van. zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten met diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk Thinking

Nadere informatie

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren Sociale Steun The Effect of Chronic Pain and the Moderating Effect of Gender on Perceived Social Support Studentnummer:

Nadere informatie

De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en. Discrepantie

De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en. Discrepantie De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en Discrepantie The Relationship between Involvement in Bullying and Well-Being and the Influence of Social Support

Nadere informatie

De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag. The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior

De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag. The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior Martin. W. van Duijn Student: 838797266 Eerste begeleider:

Nadere informatie

Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind.

Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind. Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind. Bullying among Students with Autism Spectrum Disorders in Secondary

Nadere informatie

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur M. Zander MSc. Eerste begeleider: Tweede begeleider: dr. W. Waterink drs. J. Eshuis Oktober 2014 Faculteit Psychologie en Onderwijswetenschappen

Nadere informatie

Understanding and being understood begins with speaking Dutch

Understanding and being understood begins with speaking Dutch Understanding and being understood begins with speaking Dutch Begrijpen en begrepen worden begint met het spreken van de Nederlandse taal The Dutch language links us all Wat leest u in deze folder? 1.

Nadere informatie

De Modererende Invloed van Sociale Steun op de Relatie tussen Pesten op het Werk. en Lichamelijke Gezondheidsklachten

De Modererende Invloed van Sociale Steun op de Relatie tussen Pesten op het Werk. en Lichamelijke Gezondheidsklachten De Modererende Invloed van Sociale Steun op de Relatie tussen Pesten op het Werk en Lichamelijke Gezondheidsklachten The Moderating Influence of Social Support on the Relationship between Mobbing at Work

Nadere informatie

Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken

Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken 1 Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken Smoking Cessation in Cardiac Patients Esther Kers-Cappon Begeleiding door:

Nadere informatie

de Rol van Persoonlijkheid Eating: the Role of Personality

de Rol van Persoonlijkheid Eating: the Role of Personality De Relatie tussen Dagelijkse Stress en Emotioneel Eten: de Rol van Persoonlijkheid The Relationship between Daily Stress and Emotional Eating: the Role of Personality Arlette Nierich Open Universiteit

Nadere informatie

Mentaal Weerbaar Blauw

Mentaal Weerbaar Blauw Mentaal Weerbaar Blauw de invloed van stereotypen over etnische minderheden cynisme en negatieve emoties op de mentale weerbaarheid van politieagenten begeleiders: dr. Anita Eerland & dr. Arjan Bos dr.

Nadere informatie

De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij. Verslaafde Patiënten met PTSS

De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij. Verslaafde Patiënten met PTSS Persoonskenmerken en ervaren lijden bij verslaving en PTSS 1 De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij Verslaafde Patiënten met PTSS The Relationship between Personality Traits and Suffering

Nadere informatie

Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim.

Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim. Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim. Bullying at work and the impact of Social Support on Health and Absenteeism. Rieneke Dingemans April 2008 Scriptiebegeleider:

Nadere informatie

Informatie voor niet verzekerde patiënten en/of in het buitenland

Informatie voor niet verzekerde patiënten en/of in het buitenland Informatie voor niet verzekerde patiënten en/of in het buitenland verzekerde patiënten Ook als u geen ziektekostenverzekering heeft of in het buitenland verzekerd bent, kunt u voor behandeling terecht

Nadere informatie

Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten

Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten Difference in Perception about Parenting between Parents and Adolescents and Alcohol Use of Adolescents

Nadere informatie

Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de. Fysiotherapie Praktijk. Influence of Movement on Depression in the. Physiotherapy Practice

Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de. Fysiotherapie Praktijk. Influence of Movement on Depression in the. Physiotherapy Practice Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de Fysiotherapie Praktijk Influence of Movement on Depression in the Physiotherapy Practice J.A. Michgelsen Eerste begeleider: dr. A. Mudde Tweede begeleider:

Nadere informatie

De Invloed van Identificatie met Actieve Ouderen en Welbevinden op de. Lichaamsbeweging van Ouderen

De Invloed van Identificatie met Actieve Ouderen en Welbevinden op de. Lichaamsbeweging van Ouderen Running head: ACTIEVE OUDEREN EN BEWEGEN 1 De Invloed van Identificatie met Actieve Ouderen en Welbevinden op de Lichaamsbeweging van Ouderen The Influence of Identification with 'Active Elderly' and Wellbeing

Nadere informatie

De Invloed van Religieuze Coping op. Internaliserend Probleemgedrag bij Genderdysforie. Religious Coping, Internal Problems and Gender dysphoria

De Invloed van Religieuze Coping op. Internaliserend Probleemgedrag bij Genderdysforie. Religious Coping, Internal Problems and Gender dysphoria De Invloed van Religieuze Coping op Internaliserend Probleemgedrag bij Genderdysforie Religious Coping, Internal Problems and Gender dysphoria Ria de Bruin van der Knaap Open Universiteit Naam student:

Nadere informatie

Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5)

Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Hester A. Lijphart Eerste begeleider: Dr. E. Simon Tweede

Nadere informatie

De Invloed van Cognitieve Stimulatie in de Vorm van Actief Leren op de Geestelijke Gezondheid van Vijftigplussers

De Invloed van Cognitieve Stimulatie in de Vorm van Actief Leren op de Geestelijke Gezondheid van Vijftigplussers De Invloed van Cognitieve Stimulatie in de Vorm van Actief Leren op de Geestelijke Gezondheid van Vijftigplussers The Influence of Cognitive Stimulation in the Form of Active Learning on Mental Health

Nadere informatie

FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE. Toets Inleiding Kansrekening 1 22 februari 2013

FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE. Toets Inleiding Kansrekening 1 22 februari 2013 FOR DUTCH STUDENTS! ENGLISH VERSION NEXT PAGE Toets Inleiding Kansrekening 1 22 februari 2013 Voeg aan het antwoord van een opgave altijd het bewijs, de berekening of de argumentatie toe. Als je een onderdeel

Nadere informatie

De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen

De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen The Association between Daily Hassles, Negative Affect and the Influence of Physical Activity Petra van Straaten Eerste begeleider

Nadere informatie

What are we waiting for: doorlooptijden op de SEH

What are we waiting for: doorlooptijden op de SEH What are we waiting for: doorlooptijden op de SEH I.L. Vegting, N. Alam, K. Ghanes, O. Jouini, F. Mulder, M. Vreeburg, T. Biesheuvel J. van Bokhorst, P. Go, M.H.H. Kramer, G.M. Koole 2, P.W.B. Nanayakkara

Nadere informatie

S e v e n P h o t o s f o r O A S E. K r i j n d e K o n i n g

S e v e n P h o t o s f o r O A S E. K r i j n d e K o n i n g S e v e n P h o t o s f o r O A S E K r i j n d e K o n i n g Even with the most fundamental of truths, we can have big questions. And especially truths that at first sight are concrete, tangible and proven

Nadere informatie

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering The Relationship between Daily Hassles and Depressive Symptoms and the Mediating Influence

Nadere informatie

Ontpopping. ORGACOM Thuis in het Museum

Ontpopping. ORGACOM Thuis in het Museum Ontpopping Veel deelnemende bezoekers zijn dit jaar nog maar één keer in het Van Abbemuseum geweest. De vragenlijst van deze mensen hangt Orgacom in een honingraatpatroon. Bezoekers die vaker komen worden

Nadere informatie

Reduceren van variabiliteit van vraag en aanbod in de zorg

Reduceren van variabiliteit van vraag en aanbod in de zorg RUG1 05-02-2010 1 Reduceren van variabiliteit van vraag en aanbod in de zorg Taco van der Vaart (FEB) Marcel de Jong (SYNZO) 2 Even voorstellen Taco van der Vaart UHD Operations Management Directeur onderzoeksinstituut

Nadere informatie

Stigmatisering van Mensen met Keelkanker: de Rol van Mindfulness van de Waarnemer

Stigmatisering van Mensen met Keelkanker: de Rol van Mindfulness van de Waarnemer Met opmaak: Links: 3 cm, Rechts: 2 cm, Boven: 3 cm, Onder: 3 cm, Breedte: 21 cm, Hoogte: 29,7 cm Stigmatisering van Mensen met Keelkanker: de Rol van Mindfulness van de Waarnemer Stigmatisation of Persons

Nadere informatie

AcutAcute Zorg, heden en toekomst Dr. Acute zorg: heden en toekomst

AcutAcute Zorg, heden en toekomst Dr. Acute zorg: heden en toekomst AcutAcute Zorg, heden en toekomst Dr. Acute zorg: heden en toekomst Dr. Prabath Nanayakkara, MD, PhD, FRCP Internist acute geneeskunde Voorzitter, sectie acute geneeskunde Vraag naar acute zorg

Nadere informatie

Inhoudsopgave Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

Inhoudsopgave Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Validatie van het EHF meetinstrument tijdens de Jonge Volwassenheid en meer specifiek in relatie tot ADHD Validation of the EHF assessment instrument during Emerging Adulthood, and more specific in relation

Nadere informatie

Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten?

Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten? De Modererende rol van Persoonlijkheid op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten 1 Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve

Nadere informatie

Toekomst van pijnrevalidatie vanuit het managementperspectief Efficiënter selecteren voor pijnrevalidatie. Leo D. Roorda 24 oktober 2014

Toekomst van pijnrevalidatie vanuit het managementperspectief Efficiënter selecteren voor pijnrevalidatie. Leo D. Roorda 24 oktober 2014 Toekomst van pijnrevalidatie vanuit het managementperspectief Efficiënter selecteren voor pijnrevalidatie Leo D. Roorda 24 oktober 2014 Voorstellen Leo D. Roorda Reade Achtergrond Revalidatiearts, fysiotherapeut

Nadere informatie

Introduction Henk Schwietert

Introduction Henk Schwietert Introduction Henk Schwietert Evalan develops, markets and sells services that use remote monitoring and telemetry solutions. Our Company Evalan develops hard- and software to support these services: mobile

Nadere informatie

Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women. Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere

Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women. Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere vrouwen: Onderzoek naar de relatie tussen angst, depressieve

Nadere informatie

Sectie Infectieziekten

Sectie Infectieziekten Sectie Infectieziekten 1 December 2015 U kunt helpen de HIV / AIDS epidemie te beëindigen You can help to end the HIV / AIDS epidemic Sectie Infectieziekten Weet uw HIV status Know your HIV status by 2020

Nadere informatie

Pilotonderzoek behandeltraject constitutioneel eczeem Pilot research Treatment path atopic eczema

Pilotonderzoek behandeltraject constitutioneel eczeem Pilot research Treatment path atopic eczema Pilotonderzoek behandeltraject constitutioneel eczeem Pilot research Treatment path atopic eczema Kinderen in een krabpak Esther Metting Mei 2010 Bachelorthese Opleiding psychologie Faculteit Gedrags-

Nadere informatie

Process Mining and audit support within financial services. KPMG IT Advisory 18 June 2014

Process Mining and audit support within financial services. KPMG IT Advisory 18 June 2014 Process Mining and audit support within financial services KPMG IT Advisory 18 June 2014 Agenda INTRODUCTION APPROACH 3 CASE STUDIES LEASONS LEARNED 1 APPROACH Process Mining Approach Five step program

Nadere informatie

Ius Commune Training Programme 2015-2016 Amsterdam Masterclass 16 June 2016

Ius Commune Training Programme 2015-2016 Amsterdam Masterclass 16 June 2016 www.iuscommune.eu Dear Ius Commune PhD researchers, You are kindly invited to attend the Ius Commune Amsterdam Masterclass for PhD researchers, which will take place on Thursday 16 June 2016. During this

Nadere informatie

LinkedIn Profiles and personality

LinkedIn Profiles and personality LinkedInprofielen en Persoonlijkheid LinkedIn Profiles and personality Lonneke Akkerman Open Universiteit Naam student: Lonneke Akkerman Studentnummer: 850455126 Cursusnaam en code: S57337 Empirisch afstudeeronderzoek:

Nadere informatie

een kopie van je paspoort, een kopie van je diploma voortgezet onderwijs (hoogst genoten opleiding), twee pasfoto s, naam op de achterkant

een kopie van je paspoort, een kopie van je diploma voortgezet onderwijs (hoogst genoten opleiding), twee pasfoto s, naam op de achterkant Vragenlijst in te vullen en op te sturen voor de meeloopochtend, KABK afdeling fotografie Questionnaire to be filled in and send in before the introduction morning, KABK department of Photography Stuur

Nadere informatie

1. In welk deel van de wereld ligt Nederland? 2. Wat betekent Nederland?

1. In welk deel van de wereld ligt Nederland? 2. Wat betekent Nederland? First part of the Inburgering examination - the KNS-test Of course, the questions in this exam you will hear in Dutch and you have to answer in Dutch. Solutions and English version on last page 1. In welk

Nadere informatie

Het Welbevinden van Mantelzorgers in Vlaanderen: Relaties tussen Sociale Steun, Sense of Coherence, Bevlogenheid en Welbevinden.

Het Welbevinden van Mantelzorgers in Vlaanderen: Relaties tussen Sociale Steun, Sense of Coherence, Bevlogenheid en Welbevinden. Het Welbevinden van Mantelzorgers in Vlaanderen: Relaties tussen Sociale Steun, Sense of Coherence, Bevlogenheid en Welbevinden. Well-being of Family Caregivers in Flanders: The Relationships between Social

Nadere informatie

Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy. Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders

Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy. Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders Influence of Mindfulness Training on Parental Stress, Emotional Self-Efficacy

Nadere informatie

Meten is weten. ook. bij collum care

Meten is weten. ook. bij collum care Meten is weten ook bij collum care Presentatie door Leny Blonk nurse practitioner orthopedie Alysis zorggroep 1 Meten een dagelijkse bezigheid Leveren van maatwerk 2 Meten een dagelijkse bezigheid Om ons

Nadere informatie

De Invloed van Familie op

De Invloed van Familie op De Invloed van Familie op Depressie- en Angstklachten van Verpleeghuisbewoners met Dementie The Influence of Family on Depression and Anxiety of Nursing Home Residents with Dementia Elina Hoogendoorn Eerste

Nadere informatie

De Invloed van Vaktherapeutische Interventies op Angst- en Depressiesymptomen bij

De Invloed van Vaktherapeutische Interventies op Angst- en Depressiesymptomen bij De Invloed van Vaktherapeutische Interventies op Angst- en Depressiesymptomen bij Mensen met een Psychiatrische Stoornis de Modererende Invloed van de Therapeutische Alliantie The Effect of Arts Therapies

Nadere informatie

Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: The Manager as a Resource.

Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: The Manager as a Resource. Open Universiteit Klinische psychologie Masterthesis Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: De Leidinggevende als hulpbron. Emotional Job Demands, Vitality and Opportunities

Nadere informatie

Kwalitatieve Studie naar Motivatie en Barrières van Etnische Minderheden uit Amsterdam

Kwalitatieve Studie naar Motivatie en Barrières van Etnische Minderheden uit Amsterdam Kwalitatieve Studie naar Motivatie en Barrières van Etnische Minderheden uit Amsterdam Zuidoost om zich bij de Soa-polikliniek van de GGD Amsterdam te laten Testen op Soa s en Hiv A Qualitative Research

Nadere informatie

Bijlage 2: Informatie met betrekking tot goede praktijkvoorbeelden in Londen, het Verenigd Koninkrijk en Queensland

Bijlage 2: Informatie met betrekking tot goede praktijkvoorbeelden in Londen, het Verenigd Koninkrijk en Queensland Bijlage 2: Informatie met betrekking tot goede praktijkvoorbeelden in Londen, het Verenigd Koninkrijk en Queensland 1. Londen In Londen kunnen gebruikers van een scootmobiel contact opnemen met een dienst

Nadere informatie

Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen. Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles

Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen. Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen tussen Leeftijdsgroepen Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles between Age Groups Rik Hazeu Eerste begeleider:

Nadere informatie

Een gezondheidscheck via het werk: wat vinden werknemers ervan?

Een gezondheidscheck via het werk: wat vinden werknemers ervan? Een gezondheidscheck via het werk: wat vinden werknemers ervan? Olga Damman Allard van der Beek Danielle Timmermans -0- Department of Public and Occupational Health Quality of Care EMGO Institute for Health

Nadere informatie

Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA

Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA Measuring quality of life in children with JIA Masterthese Klinische Psychologie Onderzoeksverslag Marlot Schuurman 1642138 mei 2011 Afdeling Psychologie

Nadere informatie

De Invloed van Werkeisen en Hulpbronnen op de. Psychische Vermoeidheid en het Plezier in het Werk bij Werknemers. and Work Satisfaction of Employees

De Invloed van Werkeisen en Hulpbronnen op de. Psychische Vermoeidheid en het Plezier in het Werk bij Werknemers. and Work Satisfaction of Employees De Invloed van Werkeisen en Hulpbronnen op de Psychische Vermoeidheid en het Plezier in het Werk bij Werknemers The Influence of Job Demands and Job Resources on Psychological Fatigue and Work Satisfaction

Nadere informatie

Settings for the C100BRS4 MAC Address Spoofing with cable Internet.

Settings for the C100BRS4 MAC Address Spoofing with cable Internet. Settings for the C100BRS4 MAC Address Spoofing with cable Internet. General: Please use the latest firmware for the router. The firmware is available on http://www.conceptronic.net! Use Firmware version

Nadere informatie

Houdt u er alstublieft rekening mee dat het 5 werkdagen kan duren voordat uw taalniveau beoordeeld is.

Houdt u er alstublieft rekening mee dat het 5 werkdagen kan duren voordat uw taalniveau beoordeeld is. - Instructie Deze toets heeft als doel uw taalniveau te bepalen. Om een realistisch beeld te krijgen van uw niveau,vragen we u niet langer dan één uur te besteden aan de toets. De toets bestaat uit twee

Nadere informatie

Disclosure belangen spreker

Disclosure belangen spreker Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder

Nadere informatie

Disclosure belangen spreker

Disclosure belangen spreker Effectiveness of case management in the reduction of COPD re-admissions: results of a pilot study Annelies E. van Eeden, Ingrid van de Poll, Gertrud van Vulpen, Tim Roldaan, Wies Wagenaar, Melinde Boland,

Nadere informatie

Chance@home Hartcentrum cardiologie nazorg. Isala

Chance@home Hartcentrum cardiologie nazorg. Isala Chance@home Hartcentrum cardiologie nazorg Isala Auteur: Joke Breukelman Datum: 20 november 2015 Inleiding Organisatie Doel Chance@home Voorwaarden Chance@home Patiëntencategorie Meetinstrumenten Werkwijze

Nadere informatie

Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch

Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch Bottlenecks in Independent Learning: Self-Regulated Learning, Stress

Nadere informatie

Free Electives (15 ects)

Free Electives (15 ects) Free Electives (15 ects) Information about the Master RE&H (and the free electives) can be found at the following page: http://www.bk.tudelft.nl/en/about-faculty/departments/real-estate-and-housing/education/masterreh/free-electives/

Nadere informatie

Quick scan method to evaluate your applied (educational) game. Validated scales from comprehensive GEM (Game based learning Evaluation Model)

Quick scan method to evaluate your applied (educational) game. Validated scales from comprehensive GEM (Game based learning Evaluation Model) WHAT IS LITTLE GEM? Quick scan method to evaluate your applied (educational) game (light validation) 1. Standardized questionnaires Validated scales from comprehensive GEM (Game based learning Evaluation

Nadere informatie

Socio-economic situation of long-term flexworkers

Socio-economic situation of long-term flexworkers Socio-economic situation of long-term flexworkers CBS Microdatagebruikersmiddag The Hague, 16 May 2013 Siemen van der Werff www.seo.nl - secretariaat@seo.nl - +31 20 525 1630 Discussion topics and conclusions

Nadere informatie

Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme

Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme Effects of Contact-oriented Play and Learning in the Relationship between parent and child with autism Kristel Stes Studentnummer:

Nadere informatie

Depressieve Klachten bij Adolescenten: Risicofactoren op School en de Invloed. van Geslacht, Coping, Opleiding en Sport

Depressieve Klachten bij Adolescenten: Risicofactoren op School en de Invloed. van Geslacht, Coping, Opleiding en Sport Depressieve Klachten bij Adolescenten: Risicofactoren op School en de Invloed van Geslacht, Coping, Opleiding en Sport Depressive Complaints in Adolescents: Risk Factors at School and the Influence of

Nadere informatie

Quality requirements concerning the packaging of oak lumber of Houthandel Wijers vof (09.09.14)

Quality requirements concerning the packaging of oak lumber of Houthandel Wijers vof (09.09.14) Quality requirements concerning the packaging of oak lumber of (09.09.14) Content: 1. Requirements on sticks 2. Requirements on placing sticks 3. Requirements on construction pallets 4. Stick length and

Nadere informatie

Het beheren van mijn Tungsten Network Portal account NL 1 Manage my Tungsten Network Portal account EN 14

Het beheren van mijn Tungsten Network Portal account NL 1 Manage my Tungsten Network Portal account EN 14 QUICK GUIDE C Het beheren van mijn Tungsten Network Portal account NL 1 Manage my Tungsten Network Portal account EN 14 Version 0.9 (June 2014) Per May 2014 OB10 has changed its name to Tungsten Network

Nadere informatie

Positieve, Negatieve en Depressieve Subklinische Psychotische Symptomen en het Effect van Stress en Sekse op deze Subklinische Psychotische Symptomen

Positieve, Negatieve en Depressieve Subklinische Psychotische Symptomen en het Effect van Stress en Sekse op deze Subklinische Psychotische Symptomen Positieve, Negatieve en Depressieve Subklinische Psychotische Symptomen en het Effect van Stress en Sekse op deze Subklinische Psychotische Symptomen Positive, Negative and Depressive Subclinical Psychotic

Nadere informatie

Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit

Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit 1 Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit 2 Structure of the presentation - What is intercultural mediation through the internet? - Why

Nadere informatie

TOELICHTING OP FUSIEVOORSTEL/

TOELICHTING OP FUSIEVOORSTEL/ TOELICHTING OP FUSIEVOORSTEL/ EXPLANATORY NOTES TO THE LEGAL MERGER PROPOSAL Het bestuur van: The management board of: Playhouse Group N.V., een naamloze Vennootschap, statutair gevestigd te Amsterdam,

Nadere informatie

PERSOONLIJKHEID EN OUTPLACEMENT. Onderzoekspracticum scriptieplan Eerste begeleider: Mw. Dr. T. Bipp Tweede begeleider: Mw. Prof Dr. K.

PERSOONLIJKHEID EN OUTPLACEMENT. Onderzoekspracticum scriptieplan Eerste begeleider: Mw. Dr. T. Bipp Tweede begeleider: Mw. Prof Dr. K. Persoonlijkheid & Outplacement: Wat is de Rol van Core Self- Evaluation (CSE) op Werkhervatting na Ontslag? Personality & Outplacement: What is the Impact of Core Self- Evaluation (CSE) on Reemployment

Nadere informatie

CHROMA STANDAARDREEKS

CHROMA STANDAARDREEKS CHROMA STANDAARDREEKS Chroma-onderzoeken Een chroma geeft een beeld over de kwaliteit van bijvoorbeeld een bodem of compost. Een chroma bestaat uit 4 zones. Uit elke zone is een bepaald kwaliteitsaspect

Nadere informatie

Enterprise Architectuur. een duur begrip, maar wat kan het betekenen voor mijn gemeente?

Enterprise Architectuur. een duur begrip, maar wat kan het betekenen voor mijn gemeente? Enterprise Architectuur een duur begrip, maar wat kan het betekenen voor mijn gemeente? Wie zijn we? > Frederik Baert Director Professional Services ICT @frederikbaert feb@ferranti.be Werkt aan een Master

Nadere informatie

De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit. The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility.

De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit. The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility. RELATIE ANGST EN PSYCHOLOGISCHE INFLEXIBILITEIT 1 De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility Jos Kooy Eerste begeleider Tweede

Nadere informatie

Empowerment project. Driejarig project van Rotaryclub Rhenen-Veenendaal

Empowerment project. Driejarig project van Rotaryclub Rhenen-Veenendaal Empowerment project Awasi Kenya Driejarig project van Rotaryclub Rhenen-Veenendaal Empowerment*van* kinderen*in*kenia De#afgelopen#drie#jaren# hebben#we#met#steun#van#de# Rotaryclub##Rhenen: Veenendaal#een#

Nadere informatie

Het kan in het Martini ziekenhuis, efficiency en kwaliteit gaan samen. CQi-Ziekenhuizen van meten naar actie 9 oktober 2012 Patrick Wennekes

Het kan in het Martini ziekenhuis, efficiency en kwaliteit gaan samen. CQi-Ziekenhuizen van meten naar actie 9 oktober 2012 Patrick Wennekes Het kan in het Martini ziekenhuis, efficiency en kwaliteit gaan samen CQi-Ziekenhuizen van meten naar actie 9 oktober 2012 Patrick Wennekes Inhoud Introductie Lean Six Sigma Project ontslag procedure (door:

Nadere informatie

Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten

Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten CBM-I bij Faalangst in een Studentenpopulatie 1 Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten Cognitive Bias Modification of Interpretation Bias for Students with Test Anxiety

Nadere informatie

Aim of this presentation. Give inside information about our commercial comparison website and our role in the Dutch and Spanish energy market

Aim of this presentation. Give inside information about our commercial comparison website and our role in the Dutch and Spanish energy market Aim of this presentation Give inside information about our commercial comparison website and our role in the Dutch and Spanish energy market Energieleveranciers.nl (Energysuppliers.nl) Founded in 2004

Nadere informatie

Sekseverschillen in Huilfrequentie en Psychosociale Problemen. bij Schoolgaande Kinderen van 6 tot 10 jaar

Sekseverschillen in Huilfrequentie en Psychosociale Problemen. bij Schoolgaande Kinderen van 6 tot 10 jaar Sekseverschillen in Huilfrequentie en Psychosociale Problemen bij Schoolgaande Kinderen van 6 tot 10 jaar Gender Differences in Crying Frequency and Psychosocial Problems in Schoolgoing Children aged 6

Nadere informatie

Voorbeelden van machtigingsformulieren Nederlands Engels. Examples of authorisation forms (mandates) Dutch English. Juli 2012 Versie 2.

Voorbeelden van machtigingsformulieren Nederlands Engels. Examples of authorisation forms (mandates) Dutch English. Juli 2012 Versie 2. Voorbeelden van machtigingsformulieren Nederlands Engels Examples of authorisation forms (mandates) Dutch English Voorbeelden machtigingsformulieren standaard Europese incasso Examples of authorisation

Nadere informatie

Healthy people want everything, sick people want only one thing. would love to see a Hospital Teacher

Healthy people want everything, sick people want only one thing. would love to see a Hospital Teacher Healthy people want everything, sick people want only one thing. would love to see a Hospital Teacher Consultant Education Sick Pupils Educational Service Centre University Medical Centre The Netherlands

Nadere informatie

04/11/2013. Sluitersnelheid: 1/50 sec = 0.02 sec. Frameduur= 2 x sluitersnelheid= 2/50 = 1/25 = 0.04 sec. Framerate= 1/0.

04/11/2013. Sluitersnelheid: 1/50 sec = 0.02 sec. Frameduur= 2 x sluitersnelheid= 2/50 = 1/25 = 0.04 sec. Framerate= 1/0. Onderwerpen: Scherpstelling - Focusering Sluitersnelheid en framerate Sluitersnelheid en belichting Driedimensionale Arthrokinematische Mobilisatie Cursus Klinische Video/Foto-Analyse Avond 3: Scherpte

Nadere informatie

Stress en Psychose 59 Noord. Stress and Psychosis 59 North. A.N.M. Busch

Stress en Psychose 59 Noord. Stress and Psychosis 59 North. A.N.M. Busch Stress en Psychose 59 Noord Stress and Psychosis 59 North A.N.M. Busch Prevalentie van Subklinische Psychotische Symptomen en de Associatie Met Stress en Sekse bij Noorse Psychologie Studenten Prevalence

Nadere informatie

PICA Patient flow Improvement center Amsterdam

PICA Patient flow Improvement center Amsterdam Operations research bij strategische capaciteitsbeslissingen in de zorg Ger Koole 26 mei 2008 Wat is Operations research? operations research (O.R.) is the discipline of applying advanced analytical methods

Nadere informatie

Verschillen in Persoonlijkheidstrekken en Persoonlijkheidsorganisatie tussen Groepen Eetstoornispatiënten.

Verschillen in Persoonlijkheidstrekken en Persoonlijkheidsorganisatie tussen Groepen Eetstoornispatiënten. Verschillen in Persoonlijkheidstrekken en Persoonlijkheidsorganisatie tussen Groepen Eetstoornispatiënten. Differences in Personality Traits and Personality Structure between Groups of Eating Disorder

Nadere informatie

De Effectiviteit van een Mindfulness-gebaseerde Lichaamsscan: een. Vergelijking met Rusten in Liggende Positie

De Effectiviteit van een Mindfulness-gebaseerde Lichaamsscan: een. Vergelijking met Rusten in Liggende Positie De Effectiviteit van een Mindfulness-gebaseerde Lichaamsscan: een Vergelijking met Rusten in Liggende Positie The Effectiveness of a Mindfulness-based Body Scan: a Comparison with Quiet Rest in the Supine

Nadere informatie

De Invloed van Self-efficacy en Optimisme op de Bevlogenheid, Organisatiebetrokkenheid, Arbeidstevredenheid en Verloopintentie van Verzorgenden

De Invloed van Self-efficacy en Optimisme op de Bevlogenheid, Organisatiebetrokkenheid, Arbeidstevredenheid en Verloopintentie van Verzorgenden De Invloed van Self-efficacy en Optimisme op de Bevlogenheid, Organisatiebetrokkenheid, Arbeidstevredenheid en Verloopintentie van Verzorgenden in de Verpleeg- en Verzorgingshuizen The Influence of Self-efficacy

Nadere informatie

Opgave 2 Geef een korte uitleg van elk van de volgende concepten: De Yield-to-Maturity of a coupon bond.

Opgave 2 Geef een korte uitleg van elk van de volgende concepten: De Yield-to-Maturity of a coupon bond. Opgaven in Nederlands. Alle opgaven hebben gelijk gewicht. Opgave 1 Gegeven is een kasstroom x = (x 0, x 1,, x n ). Veronderstel dat de contante waarde van deze kasstroom gegeven wordt door P. De bijbehorende

Nadere informatie

Hanka van Waas. April 2010. Faculteit Psychologie. Afstudeerrichting Arbeids - en Organisatie Psychologie. Open Universiteit Nederland

Hanka van Waas. April 2010. Faculteit Psychologie. Afstudeerrichting Arbeids - en Organisatie Psychologie. Open Universiteit Nederland Hanka van Waas Eerste begeleider: Tweede begeleider: Welko Tomic Wim Bloemers April 2010 Faculteit Psychologie Afstudeerrichting Arbeids - en Organisatie Psychologie Open Universiteit Nederland Voorwoord

Nadere informatie

Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek

Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek Gegevens organisatie Branche Gezondheidszorg Overige gegevens WEP Korte titel functie/wep Onderzoeker/projectleider Overdracht Vestigingsplaats WEP Groningen Ervaring

Nadere informatie

Fast Track Het ontwikkelen van een database: orthopedie TKA en THA.

Fast Track Het ontwikkelen van een database: orthopedie TKA en THA. Fast Track Het ontwikkelen van een database: orthopedie TKA en THA. Isala Anouk Spijkerman & Marieke Hollewand 24 september 2014 Introductie Veel voorkomende operaties in Nederland: Totale knie prothese:

Nadere informatie

Rethinking leadership and middle management

Rethinking leadership and middle management Rethinking leadership and middle management 17 October 2013 Prof. dr. Jesse Segers The Future Leadership Initiative @Segersjesse challenging thoughts about leadership. Ego-dominant ( macht ) Rationeel

Nadere informatie

Media en creativiteit. Winter jaar vier Werkcollege 7

Media en creativiteit. Winter jaar vier Werkcollege 7 Media en creativiteit Winter jaar vier Werkcollege 7 Kwartaaloverzicht winter Les 1 Les 2 Les 3 Les 4 Les 5 Les 6 Les 7 Les 8 Opbouw scriptie Keuze onderwerp Onderzoeksvraag en deelvragen Bespreken onderzoeksvragen

Nadere informatie

PROPEDEUSE MARKETING BLOK 2 LESWEEK 2, WERKGROEP 2!

PROPEDEUSE MARKETING BLOK 2 LESWEEK 2, WERKGROEP 2! PROPEDEUSE MARKETING BLOK 2 LESWEEK 2, WERKGROEP 2! AGENDA Vragen over hoorcollege & huiswerk SMART herhaling Het segmentatie proces Marktsegmentatie Segmentatie oefening 1 welke variabelen? (40 minuten)

Nadere informatie

Ir. Herman Dijk Ministry of Transport, Public Works and Water Management

Ir. Herman Dijk Ministry of Transport, Public Works and Water Management Policy Aspects of Storm Surge Warning Systems Ir. Herman Dijk Ministry of Transport, Public Works and Water Contents Water in the Netherlands What kind of information and models do we need? Flood System

Nadere informatie

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Prof dr JJM van Delden Julius Centrum, UMC Utrecht j.j.m.vandelden@umcutrecht.nl Inleiding Medisch-wetenschappelijk

Nadere informatie