NR. Klinische les: huid- en gewrichtstuberculose. Evaluatie contactonderzoek Rijnmond

Transcriptie

1 Klinische les: huid- en gewrichtstuberculose Evaluatie contactonderzoek Rijnmond NR. 2 Proefschrift: Case finding van tuberculose in een land met een hoge hiv-prevalentie JAARGANG

2 Tuberculosesurveillance Nederland: Via de website is het mogelijk de gegevens uit het Nederlands Tuberculose Register (NTR) in te zien en hier tabellen of figuren mee te maken. Onder de button tuberculose zijn de verschillende kenmerken terug te vinden van de patiënten die tot en met 2011 in Nederland zijn gevonden. Het is mogelijk met de gegevens zelf tabellen en figuren samen te stellen door de gewenste jaren, variabelen en de vorm van de output (aantallen of percentages; tabel of grafiek) te selecteren. Op eenzelfde manier zijn gegevens over latente tbc-infectie zichtbaar te maken. Onder epidemiologie is óf een kaart van Nederland te vinden met gegevens over het voorkomen van tuberculose in de provincies en de vier grote steden van Nederland óf een kaart van Europa met gegevens over het voorkomen van (MDR) tuberculose in de verschillende Europese landen. Een update van de BCG-landenlijst is onlangs in de CPT besproken. De lijst is terug te vinden op tbc-online onder de button landeninformatie. Hier zijn per werelddeel kaartjes te vinden met de incidentie van tuberculose, de prevalentie van hiv en het voorkomen van MDR in de verschillende landen. Door op een land te klikken, verschijnen bijbehorende cijfers in een tabel. De adviezen uit de BCG-landenlijst worden ook in een tabel weergegeven. Deze betreffen de doelgroepen voor screening van immigranten, de doelgroepen voor BCG-vaccinatie van kinderen en de landen waarvoor reizigersadvisering gewenst is. Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2, 2012

3 Bij de voorpagina: Pijnlijke zwelling van de vinger bij huidtuberculose (Fotografie: Erasmus MC, Rotterdam) NR. 2 Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen. Redactieraad - mevrouw Y. Irving-Schrader, medisch-technisch medewerker tbc-bestrijding, GGD Gelre-IJssel - de heer P.D.L.P.M. van der Valk, longarts, Medisch Spectrum Twente - de heer M. Verhagen, arts tbcbestrijding, GGD Limburg-Noord - mevrouw G.M.A. Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Amsterdam - de heer G. de Vries (hoofdredacteur), hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds Redactiecoördinatie De heer T. Hesp Hesp HR Publishing Postbus CC Amsterdam Telefoon: Mail: ton@hrpublishing.nl Lay-out en drukwerk Drukwerk & Meer, Waddinxveen Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag gratis toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus CC Den Haag Telefoon: (070) Fax: (070) info@kncvtbc.nl ISSN Jaargang 108 / nr. 2 / KNCV Tuberculosefonds en Centrum Infectieziektebestrijding: samenwerking onder de loep Deze samenwerking werd enkele jaren geleden geïntensiveerd om elkaars expertise en positie te benutten en de tbc-bestrijding in Nederland te versterken. Een schets van de genomen stappen, de huidige situatie en de toekomst. Financiering van een lange strijd tegen tuberculose Al bijna 110 jaar is KNCV Tuberculosefonds actief in de tbcbestrijding in binnen- en buitenland. Voor de mooie resultaten die het bereikte, is veel geld nodig. Dat komt uit verschillende bronnen. Onderzoeksresultaten VNTR bijgesteld Omdat de resultaten van een vergelijkend onderzoek tussen de uitkomsten van RFLP- en VNTR-typering in 2010 nogal opvielen, herhaalde het RIVM onlangs een deel van de VNTR-typering. Een nieuwe beschouwing van de eerdere analyse. Redactioneel Evaluatie contactonderzoek Rijnmond Berichten Voeding en tuberculose Doorlopende agenda Diagnose in beeld: het kromzwaard-syndroom Hiv-co-infectie bij tbc-patienten in Brewelskloof Klinische les: huid- en gewrichtstuberculose Proefschrift: Case finding van tuberculose in een land met een hoge hiv-prevalentie Mycobacterium Pinnipedii bij een giraffe Cursus voor klinische tbc-coördinatoren in Rotterdam Tuberculose in Nederland Van de Parkstraat Tegen de Tuberculose is online te vinden op op ww.kncvtbc.nl (onder de rubriek onderzoek). Artikelen aanbieden? Dat kan bij redactiecoördinator T. Hesp: ton@hrpublishing.nl Eerstvolgende deadline: 27 september

4 REDACTIONEEL P.C.F.M. Gondrie directeur KNCV Tuberculosefonds Internationale tbc-bestrijding na 2015 Op de 65 e World Health Assembly van afgelopen mei droegen de lidstaten de Wereldgezondheidsorganisatie op om een tbc-strategie met targets voor na 2015 te ontwikkelen en deze in 2014 aan de World Health Assembly te presenteren. Wereldgezondheidsorganisatie, Stop TB Partnership en partners zijn vervolgens voortvarend aan de slag gegaan met het opstellen van deze strategie. Allereerst werden de volgende belangrijkste uitdagingen geïdentificeerd: 1) Een derde van het jaarlijkse aantal nieuwe tbc-patiënten wordt niet gediagnosticeerd; 2) de tbc-hiv-co-infectie is vooral in Afrika nog steeds een groot probleem; 3) multiresistente tuberculose vormt een speciale uitdaging, in het bijzonder in Oost-Europa; 4) de gezondheidszorgsystemen zijn zwak en financiering is ondermaats; 5) de gemeenschap en non-gouvernementele gezondheidswerkers worden te weinig betrokken bij de bestrijding; 6) er zijn knelpunten in de financiering van onderzoek en innovatie. Deze identificatie van de voornaamste problemen leidt tot de volgende voorlopige strategie: de visie is een wereld vrij van tuberculose. Beginselen bij het formuleren van de strategie zijn: De overheid fungeert als rentmeester en garandeert adequate financiering. Gemeenschappen, maatschappelijk middenveld en particuliere sector zijn bij de bestrijding betrokken. Rechten van de mens en billijkheid zijn uitgangspunten. Strategie en doelstellingen worden aangepast aan de nationale omgeving. Monitoring en evaluatie vinden plaats over alle onderdelen van de strategie. Op basis van deze beginselen zijn drie basiscomponenten gedefinieerd: - innovatieve tbc-zorg; - kordaat beleid en ondersteunende systemen; - intensivering van onderzoek. Innovatieve tbc-zorg - Snelle diagnose en systematische screening van populaties met een hoog risico. - Behandeling van alle vormen van tuberculose met ondersteuning van de patiënt. - Management van resistente tuberculose, tbc-hiv en andere optredende ziektes. - Preventieve behandeling van hogerisicogroepen. Kordaat beleid en ondersteunende systemen - Beleid nastreven voor integratie van tbc-zorg in alle gezondheidsdiensten. - Universele dekking van de gezondheidszorg met gratis tbc-zorg en sociale bescherming. - Regelgeving met inbegrip van registratie, verplichte aangifte, infectiecontrole en rationeel gebruik van kwaliteitgegarandeerde medicijnen. - Beleid waarin aandacht is voor sociale determinanten van tuberculose met inbegrip van armoedebestrijding, voedselzekerheid, gezonde levensen arbeidsomstandigheden. Intensiever onderzoek - Ontwikkeling en snelle invoering van nieuwe diagnostica, geneesmiddelen en vaccins. - Onderzoek naar optimalisatie van implementatie en toepassing van innovaties. Het vaststellen van de targets bevindt zich nog in een initiële fase. De eliminatietarget voor 2050 (de reductie van wereldwijde incidentie tot minder dan één patiënt per inwoners per jaar) is niet realistisch. Het zou betekenen dat de incidentie wereldwijd met 19 procent per jaar zou moeten afnemen. Op dit ogenblik is de afname van de incidentie gemiddeld 1,3 procent per jaar, met China en Cambodja als koplopers in de derde wereld met ongeveer 4 procent per jaar. In West-Europa was de afname na de Tweede Wereldoorlog bijvoorbeeld 10 procent per jaar. Als we kijken naar de mortaliteit, zien we een afname van 5,4 procent op jaarbasis. Om in 2020 één sterfgeval per inwoners te realiseren, zou de afname 11 procent op jaarbasis moeten bedragen. Er zal dus nog heel wat discussie nodig zijn om te komen tot targets die zowel uitdagend als realistisch zijn. Die discussie zal in allerlei vormen plaatsvinden. Een forum waarop iedereen zijn mening hierover kan geven is de Wereldlongconferentie van de Union dit najaar in Kuala Lumpur. 2 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2, 2012

5 G. de Vries regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds I. Kidgell-Koppelaar arts maatschappij en gezondheid, GGD Rotterdam-Rijnmond J. Verdier afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC N.A.H. van Hest arts maatschappij en gezondheid, GGD Rotterdam-Rijnmond J.H. Richardus afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC / afdeling Infectieziekten, GGD Rotterdam-Rijnmond Evaluatie contactonderzoeken in de regio Rijnmond, Contactonderzoek is al vele decennia een belangrijke interventie in de Nederlandse tbcbestrijding. Van Geuns publiceerde veertig jaar geleden al een aantal artikelen over de uitvoering en opbrengst van contactonderzoek, waar nationaal en internationaal nog steeds naar verwezen wordt. Het sinds 1998 operationele elektronische patiëntensysteem van de GGD Rotterdam-Rijnmond maakte het mogelijk om de uitvoering en opbrengst van contactonderzoeken opnieuw te evalueren: 'Van Geuns revisited'. In Tegen de Tuberculose en in het Bulletin van de International Union against Tuberculosis beschreef Van Geuns de resultaten van onderzochte contactpersonen (gemiddeld 40 per bron) van vijf consultatiebureaus in Nederland (1, 2). Rondom sputum-positieve bronnen was het besmettingspercentage in het gezin meer dan 20 procent (Figuur 1). Van de naaste vrienden en familie bleek bijna 4 procent besmet, terwijl dat percentage slechts 0,3 procent was voor de overige contacten. Voor contacten van ZN-negatieve bronnen waren die percentages veel lager. Een tweede bevinding was dat een besmetting in de buitenste ring zónder besmetting in de middelste ring vrijwel niet voorkwam. Dit werd de basis van het ringprincipe, dat nog steeds toegepast wordt in het contactonderzoek. Doel van het contactonderzoek is de transmissieketen te doorbreken, door personen die in contact zijn geweest met een (potentieel) infectieuze tbc-patiënt te onderzoeken op infectie en ziekte, en indien van toepassing te behandelen (3). Een bronopsporingsonderzoek start men als een infectie recent lijkt te zijn, bijvoorbeeld als een kind tuberculose heeft zonder een bekende bron. Figuur 1. Infectiepercentages onder contacten van longtuberculose-bronpatiënten gemeld in Amsterdam, Rotterdam, Den Haag, Doetinchem en Emmen, (1) Besmet gevonden contactpersonen Gezinscontacten Overige contacten Gezinsleden Andere nauwe contacten Kennissen, medewerkers, buren Bronnen met positief sputum 20,2% 3,7% 0,3% Bronnen met negatief sputum (al of niet met kweekbevestiging) 1,1% 0,2% 0% Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2,

6 EVALUATIE CONTACTONDERZOEKEN IN DE REGIO RIJNMOND, In Nederland wordt tweederde van de geregistreerde latente tuberculose-infecties (LTBI) en tussen de 5 en 10 procent van de geregistreerde tbc-patiënten gevonden door bronen contactonderzoek (3, 4). Tot circa vijf jaar geleden werd alleen de tuberculinehuidtest (THT) gebruikt voor het opsporen van infecties. Voor contacten die met Bacillus Calmette- Guérin (BCG) gevaccineerd waren, eerder een LTBI of (actieve) tuberculose hadden of voor 1 januari 1945 waren geboren, werd de THT als onvoldoende specifiek beschouwd en was het beleid om met een thoraxfoto alleen op actieve tuberculose te onderzoeken. Onze studie had tot doel om de uitvoering en opbrengst van zes jaar contactonderzoek in een stedelijke omgeving te evalueren en opzet en uitvoering van contactonderzoek eventueel bij te stellen. Methode Alle onderzochte contacten van tbcpatiënten in de regio Rotterdam- Rijnmond gemeld in de periode werden geïncludeerd, inclusief contacten die door andere GGD en werden onderzocht, met uitzondering van één contactonderzoek waarbij werkers op een booreiland betrokken waren en niet alle gegevens in het elektronische systeem waren ingevoerd (841 contacten). Bronpatiënten werden ingedeeld in drie categorieën afhankelijk van de locatie van de ziekte en de mate van besmettelijkheid: 1) pulmonale tuberculose met een positieve Ziehl- Neelsenkleuring (ZN) van sputum of van bronchoalveolaire lavage (BAL) (PTB+), 2) ZN-negatieve longtuberculose, al of niet door kweek bevestigd (PTB-) en 3) extrapulmonale tuberculose (ETB). Van de contacten waren leeftijd en geslacht bekend, evenals de resulta- Tabel 1. Omvang contactonderzoeken en aantal onderzochte contacten, GGD Rotterdam-Rijnmond, PTB+ PTB- ETB Totaal Patiënten met tuberculose Omvang contactonderzoeken 0 contacten contacten contacten contacten contacten contacten 3 3 >1000 contacten 2 2 Totaal aantal contactonderzoeken met 1 contacten % 52 % 46 % 63 % Onderzochte contacten - Ring Ring Ring Totaal aantal onderzochte contacten Gemiddeld aantal contacten Eerste kwartiel Tweede kwartiel (mediaan) Derde kwartiel Hoogste aantal contacten Onderzoeksmethode* THT % 60 % 42 % 65 % Thoraxfoto % 40 % 58 % 35 % * Als zowel een THT (tuberculinehuidtest) als thoraxfoto werd verricht, is dit geclassificeerd als THT. PTB+: pulmonale tuberculose met een positieve Ziehl-Neelsenkleuring (ZN) van sputum of van bronchoalveolaire lavage; PTB-: ZN-negatieve longtuberculose; ETB: extrapulmonale tuberculose Tabel 2. Opbrengst tuberculose bij contactonderzoeken GGD Rotterdam-Rijnmond PTB+ PTB- ETB Totaal Ring 1 44 (2,0%) 5 (0,8%) 2 (0,4%) Ring 2 33 (0,3%) 5 (0,5%) 0 (-) Ring 3 1 (0,0%) 1 (0,2%) 0 (-) Totaal 78 (0,4%) 11 (0,5%) 2 (0,2%) 91 (0,4%) Voor de berekening van percentages zijn alle onderzochte contacten per ring (zie Tabel 1) meegeteld. PTB+: pulmonale tuberculose met een positieve Ziehl-Neelsenkleuring (ZN) van sputum of van bronchoalveolaire lavage; PTB-: ZN-negatieve longtuberculose; ETB: extrapulmonale tuberculose Tabel 3. Opbrengst van latente tbc-infectie bij THT-onderzochte contacten in contactonderzoeken GGD Rotterdam-Rijnmond PTB+ PTB- ETB Totaal Contacten LTBI % Contacten LTBI % Contacten LTBI % Contacten LTBI % Ring , , , ,2 Ring , , , ,8 Ring , , , ,6 Totaal , , , ,7 Contacten met een positieve tuberculinehuidtest (THT) én actieve tuberculose (n=49) zijn niet meegeteld als opbrengst LTBI. PTB+: pulmonale tuberculose met een positieve Ziehl-Neelsenkleuring (ZN) van sputum of van bronchoalveolaire lavage; PTB-: ZN-negatieve longtuberculose; ETB: extrapulmonale tuberculose 4 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2, 2012

7 ten van de THT en de thoraxfoto. Bij alle contacten werd nagegaan of tuberculose werd vastgesteld; van alle contacten met een positieve THTuitslag werd nagegaan of er sprake was van een LTBI, tot welk beleid werd besloten (behandeling of röntgenologische follow-up) en wat de uitkomst was van een preventieve behandeling. Resultaten Uitvoering contactonderzoeken In de periode werden patiënten met tuberculose gemeld, gemiddeld circa 200 per jaar. Een derde had een PTB+, een derde een PTB- en een derde ETB. Van de 386 PTB+-patiënten hadden 322 een positieve ZN/auramine-kleuring van het sputum en 64 een positieve ZN/auramine-kleuring van de BAL. Van de patiënten met PTB- werd bij 81 procent (n=313) de diagnose bevestigd door een positieve M. tuberculosis complex-kweek. Bij 37 procent van alle aangemelde tbc-patiënten werden geen contacten onderzocht; bij 91 procent van de PTB+-bronpatiënten werd minimaal één contact onderzocht (Tabel 1). De mediaan geeft een beter beeld van de omvang van contactonderzoeken dan een gemiddelde: bij de helft van de contactonderzoeken rondom PTB+-bronpatiënten waren 1-18 contacten betrokken. Bij 34 contactonderzoeken (5%) werden meer dan honderd contacten onderzocht. Tweemaal werd een zeer groot contactonderzoek uitgevoerd, eenmaal onder bezoekers van diverse Vlaardingse cafés en eenmaal onder studenten en medewerkers van een middelbare beroepsopleiding in Rotterdam. Bij twee PTB- bronpatiënten werden meer dan honderd contacten onderzocht. Eenmaal betrof het een jonge patiënt die overleed aan een haemoptoe, waarbij de ZNkleuring van het sputum niet was gedaan en de kweek van de BAL kort na overlijden positief werd. Bij dit contactonderzoek bleken drie kinderen een primotuberculose en 18 personen een LTBI te hebben. De andere bronpatiënt met PTB- was werkzaam op een sociale werkplaats, waar veel onrust ontstond onder collega s. Tweederde van alle contacten werd onderzocht met een THT; bij 9 procent van de THT-onderzochte contacten was de huidtest niet afgelezen. De THT werd vaker niet afgelezen (13%) bij derderingscontacten van PTB+bronpatiënten. Eersteringscontacten van PTB+-bronpatiënten werden minder vaak met een THT onderzocht dan tweede- en derderingscontacten (respectievelijk 59%, 61% en 75%). Kinderen zijn een kwetsbare groep die bijzondere aandacht hebben in contactonderzoek. Van alle contacten was 9 procent jonger dan 15 jaar (en 3% jonger dan 5 jaar), van alle eersteringscontacten was 24 procent jonger dan 15 jaar (en 9% jonger dan 5 jaar). Er werd zelden (1,7%) een kind jonger dan 15 jaar als derderingscontact onderzocht. Opbrengst contactonderzoeken Tabel 2 en 3 en Figuur 2 geven een overzicht van de contacten met tuberculose en met LTBI. Bij 91 contacten (427 per ) werd tuberculose vastgesteld. Met name de opbrengst van contactonderzoek onder eersteringscontacten van PTB+-bronpatiënten is hoog: 2 procent had tuberculose en 19 procent LTBI. Contacten met tuberculose of LTBI waren vaak kinderen: 36/91 secundaire tbc-patiënten waren jonger dan 15 jaar (13 jonger dan 5 jaar) en 103/1075 contacten met LTBI waren jonger dan 15 jaar (25 jonger dan 5 jaar). Beleid/management van contacten met een LTBI Van de contacten met een LTBI startten er 715 (67%) een preventieve behandeling, werden er 335 (31%) röntgenologisch vervolgd en was van 25 geïnfecteerde personen Figuur 2. Opbrengst latente tbc-infectie bij contactonderzoeken GGD Rotterdam-Rijnmond ,1% 9,8% PTB+ Ring 1 Ring 2 Ring 3 4,6% 6,5% 9,1% PTB- 6,4% PTB+: pulmonale tuberculose met een positieve Ziehl-Neelsenkleuring (ZN) van sputum of van bronchoalveolaire lavage PTB-: ZN-negatieve longtuberculose Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2,

8 EVALUATIE CONTACTONDERZOEKEN IN DE REGIO RIJNMOND, Figuur 3. Management van contacten met een latente tbc-infectie naar leeftijd 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-4 jr 5-14 jr jr jr Onbekend (beleid elders gemaakt) Röntgenologische follow-up Preventieve behandeling Figuur 4. Proportie preventieve behandelingen van contacten met een latente tbc-infectie naar soort tuberculose en intensiteit contact 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% PTB+ PTB- ETB Ring 1 Ring 2 Ring 3 Figuur 5. Resultaat preventieve behandeling contacten met een latente tbc-infectie 0-4 jr 5-14 jr jr jr Onbekend Gestopt (andere redenen) Gestopt vanwege bijwerkingen onbekend wat het beleid was, omdat de diagnose door een andere GGD werd gesteld en deze informatie ontbrak. Figuur 3 laat zien dat het besluit om preventief te behandelen sterk afhangt van de leeftijd van het contact. Meer dan de helft van de contacten ouder dan 45 jaar met een LTBI startte niet met een preventieve behandeling, terwijl alle kinderen jonger dan 5 jaar wel preventief werden behandeld. De keuze voor preventieve behandeling was ook afhankelijk van het soort tuberculose van de bronpatiënt en de intensiteit van het contact (Figuur 4). Van 682 preventieve behandelingen was het behandelresultaat bekend: 80 procent voltooide de behandeling, 11 procent raakte uit beeld ( defaulter ) en 9 procent staakte de behandeling vanwege bijwerkingen. Figuur 5 laat zien dat de behandeling vaker gestopt werd wegens bijwerkingen bij toename van de leeftijd. Boven de 45 jaar brak 25 procent om die reden de preventieve behandeling af. Discussie In onze studie met ruim contacten werd eenzelfde hoge opbrengst van besmettingen gevonden bij eersteringscontacten van ZN-positieve patiënten als destijds door Van Geuns: een op de vijf van met THT onderzochte contacten was geïnfecteerd en een op de vijftig had tuberculose. Uitbreiding naar de derde ring leverde in onze studie ook minder LTBI s op dan in de eerste en tweede ring, maar wel relatief vaker dan Van Geuns destijds vond. Ook vonden wij frequenter LTBI s bij contacten van ZN-negatieve bronpatiënten. Hiervoor zijn verschillende verklaringen. ZN-negatieve kweekpositieve longtuberculose-patiënten kunnen ook transmissie veroorzaken (5, 6). Het voorbeeld uit onze studie laat zien 6 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2, 2012

9 dat een ZN-kleuring soms achterwege is gelaten terwijl achteraf wel gesteld kan worden dat een persoon langdurig besmettelijk was. Daarnaast is onzeervaring dat veel contacten mogelijk vaker in een stedelijke omgeving andere risico s op besmetting hebben, bijvoorbeeld door veelvuldig reizen naar landen waar tuberculose veel voorkomt. Op deze wijze is de gevonden prevalentie meer een achtergrondprevalentie van een bepaalde risicogroep. Ten slotte kan de beperkte specificiteit van de THT het onverwacht hoge percentage infecties onder minder intensieve contacten verklaren. Het huidige beleid om positieve THT s nader te onderzoeken met een 'interferon-gamma release assay' (IGRA) zal het aantal foutpositieve infecties in de toekomst verminderen. Onze evaluatie besloeg een tijdsperiode waarin volgens landelijk beleid BCG-gevaccineerde contacten röntgenologisch onderzocht werden op actieve tuberculose en niet op LTBI door middel van een THT. In een stedelijk gebied als de regio Rijnmond werd zodoende bij een derde van de contacten de kans gemist om een LTBI aan te tonen, te behandelen en ziekte te voorkomen. Binnen vijf jaar ontwikkelden 66 van deze contacten alsnog tuberculose, maar de helft had een niet-matchende DNA-fingerprint (7). Sinds mei 2007 hebben IGRAs bij de GGD Rotterdam-Rijnmond een vaste plaats in het contactonderzoek als bevestigingstest na een positieve THT en worden vrijwel alle contacten op LTBI onderzocht. In een recent Europese consensusdocument over contactonderzoek wordt voorgesteld om contacten die verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van tuberculose, zoals kinderen en immuungecompromitteerde contacten, te prioriteren in contactonderzoek (8). Onze studie laat zien dat in contactonderzoek kinderen frequenter LTBI of tuberculose hebben. Meer dan een derde van de tbcpatiënten gevonden tijdens contactonderzoek was jonger dan 15 jaar. Het doel van contactonderzoek is om geïnfecteerde contacten op te sporen en te behandelen. In onze studie werden in een periode van zes jaar meer dan duizend geïnfecteerde contacten opgespoord, tweederde daarvan preventief behandeld, en voltooide 80 procent de behandeling. Onder kinderen waren de behandelresultaten goed: vrijwel alle kinderen startten en voltooiden de preventieve behandeling. Daar staat tegenover dat bij minder dan de helft van de geïnfecteerde contacten boven de 45 jaar een behandeling gestart werd. Redenen voor terughoudendheid voor een preventieve behandeling zijn onder andere dat op oudere leeftijd recentheid van infectie minder zeker is vast te stellen en bijwerkingen, bijvoorbeeld vanwege comorbiditeit en alcoholgebruik, vaker optreden. De behandelresultaten in onze studie een kwart van de geïnfecteerde contacten ouder dan 45 jaar brak de behandeling af vanwege bijwerkingen laten zien dat therapiekeuze, en vervolgens begeleiding en monitoring van bijwerkingen bijzondere aandacht behoeven. Conclusie Contactonderzoek is een belangrijke interventie in de tbc-bestrijding, met hoge opbrengst onder eersteringscontacten van ZNpositieve longtuberculose-patiënten. Terughoudendheid is nodig voor uitbreiding naar minder intensieve contacten, vanwege lage opbrengst. Dat geldt ook voor onderzoek van contacten van ZN-negatieve bronnen. Kinderen zijn een belangrijke doelgroep met hoge opbrengst tijdens contactonderzoek. De effectiviteit van contactonderzoek kan verbeterd worden door alle geïndiceerde contacten op LTBI te onderzoeken, nu testen beschikbaar zijn met een hogere specificiteit. Bijzondere aandacht vragen beleid rondom en behandeling van geinfecteerde contacten boven de 45 jaar. Literatuur 1. van Geuns HA. Contactonderzoek. Tegen de Tuberculose 1972: van Geuns HA, Meijer J, Styblo K. Results of contact examination in Rotterdam, Bull Int Union Tuberc 1975;50: Handboek tbc-bestrijding Nederland. Den Haag: Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, KNCV Tuberculosefonds; Slump E, Erkens CGM, van Rest JF, Schimmel HJ, Sebek MMGG, van Soolingen D. Tuberculose in Nederland Surveillancerapport. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; Behr MA, Warren SA, Salamon H, et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid-fast bacilli. Lancet 1999;353: Tostmann A, Kik SV, Kalisvaart NA, et al. Tuberculosis transmission by patients with smear-negative pulmonary tuberculosis in a large cohort in the Netherlands. Clin Infect Dis 2008;47: de Vries G, Kidgell-Koppelaar D, Van Hest R, Verdier J, Richardus JH. Evaluation of contact investigations as intervention for urban tuberculosis control in Rotterdam, the Netherlands. London, United Kingdom: Union; Erkens CG, Kamphorst M, Abubakar I, et al. Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J 2010;36: Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2,

10 P.C.F.M. Gondrie algemeen directeur KNCV Tuberculosefonds G. de Vries hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds en gedetacheerd bij RIVM-CIb KNCV Tuberculosefonds en Centrum Infectieziektebestrijding: samenwerking onder de loep IIn 2009 werd in dit tijdschrift aangekondigd dat de samenwerking tussen KNCV Tuberculosefonds en het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM (RIVM- CIb) geïntensiveerd zou worden (1) om elkaars expertise en positie te benutten en de tbc-bestrijding in Nederland te versterken. Concreet kreeg de samenwerking vorm door detachering van het hoofd unit Nationaal (nu regiokantoor Nederland & Europa) van KNCV Tuberculosefonds voor een dag per week bij het RIVM-CIb. Dit artikel gaat over de stappen die de laatste drie jaar gezet zijn, schetst de huidige situatie en geeft een visie op de toekomst. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verzocht in 2009 het RIVM-CIb en KNCV Tuberculosefonds om een nationaal plan tuberculosebestrijding te schrijven en helder aan te geven welke veranderingen de komende jaren nodig zijn binnen de Nederlandse tbc-bestrijding. Het plan werd opgesteld na een consultatieronde langs alle acht GGD-backoffices, gesprekken met medewerkers van het ministerie van VWS, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, de tbc-stuurgroep van GGD Nederland en diverse beroepsverenigingen. Dit werd begeleid door een klankbordgroep met vertegenwoordigers van eerdergenoemde organisaties. In december 2010 werd het plan aan VWS aangeboden (2). Een samenvatting, met een aantal doelstellingen, verscheen vorig jaar in dit tijdschrift (3). Verschillende organisaties geven al uitvoering aan doelstellingen in het plan, zoals de opleiding van klinische tbc-coördinatoren, waarvan verslag in dit nummer. GGD Nederland heeft de doelstellingen op haar terrein uitgewerkt in een projectplan. Een van de doelstellingen betreft het ontwikkelen van een langetermijnvisie op de tbc-bestrijding na Samen met de uitkomsten van een internationale visitatie van het Nederlandse tbcbestrijdingsprogramma, die in het najaar van 2013 gepland staat, en de resultaten van het ZonMw-gefinancierde TB Perspectief-onderzoek die eind dit jaar verwacht worden, moet in 2014 een besluit genomen worden over een passend organisatiemodel van de tbc-bestrijding na Taakherschikking In het Nationaal Plan Tuberculosebestrijding is ook gesteld dat de landelijke regie moet passen bij structuren en verantwoordelijkheden voor de infectieziektebestrijding. In dat kader is in een werkgroep van RIVM-CIb- en KNCV-medewerkers besproken hoe landelijke taken voor de tbc-bestrijding het beste georganiseerd kunnen worden. Directies van beide organisaties besloten in de loop van 2011 om ziektesurveillancetaken over te dragen van KNCV Tuberculosefonds naar het RIVM-CIb (Epidemiologie en Surveillance Unit). 8 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2, 2012

11 De betrokken KNCV-medewerkers zijn per 1 juli 2012 in dienst getreden van het RIVM-CIb. RIVM-CIb en KNCV Tuberculosefonds werken sinds 1 januari 2012 ook intensiever samen door gedeeltelijke detachering van een drietal KNCV-medewerkers bij het RIVM, op het terrein van DNA-fingerprinting, (ondersteuning van) ziektesurveillance, bestrijding en regionalisatie. KNCV Tuberculosefonds blijft als kennis- en expertisecentrum de richtlijnontwikkeling en het kwaliteitsbeleid ondersteunen, verzorgt deskundigheidsbevordering, onder andere door het aanbieden van cursussen en door de uitgave van het tijdschrift Tegen de Tuberculose, verricht en ondersteunt onderzoek, en is en blijft pleitbezorger voor een kwalitatief goede en effectieve tbc-bestrijding in Nederland. Schakel regionaal-nationaal In het Nationaal Plan Tuberculosebestrijding is ook voorgesteld om regionale tbc-consulenten aan te stellen, analoog aan de regionale arts-consulenten (RAC ers) in de Infectieziektebestrijding. Deze moeten de schakel vormen met het nationale niveau (RIVM-CIb, KNCV Tuberculosefonds, CPT) en kwaliteit bewaken door onder andere het onderhouden van contacten met GGD en, ziekenhuizen en laboratoria in de regio. In juni van dit jaar werd goedkeuring gegeven aan de uitvoering van deze activiteit, waarbij er financiële ruimte is om vier regionale tbc-consulenten voor 0,1 fte in dienst te nemen bij het RIVM. Coördinatie Nu taken bij verschillende organisaties en bij verschillende afdelingen belegd zijn, is coördinatie essentieel om een coherente tbc-bestrijding te waarborgen. Het is in feite een stoel met vele poten: surveillance (Epidemiologie en Surveillance Unit van het RIVM-CIb, KNCV Tuberculosefonds), bacteriologie (Tuberculose Referentielaboratorium van het RIVM), bestrijding (Landelijke Coördinatie Infectieziekten van het RIVM-CIb), richtlijnontwikkeling (CPT, KNCV Tuberculosefonds), deskundigheidsbevordering (KNCV Tuberculosefonds) en uitvoering (GGD en, regionale tbc-consulenten). De uitdaging voor de komende jaren is om hieruit een sterk en deskundig tbc-team Nederland te smeden. Goede afstemming en samenwerking met organisaties verantwoordelijk voor de structuur en uitvoering, zoals GGD en en GGD Nederland, is daarbij onontbeerlijk. Meer aandacht Europa Vanuit de kennis- en expertiseorganisatie die KNCV Tuberculosefonds wil zijn, zal het regiokantoor Nederland & Europa zijn focus ook meer richten op gezamenlijke Europese initiatieven, zoals Europese beleidsafstemming via het organiseren van de Wolfheze Workshops, werkgroepinitiatieven zoals Big Cities en Cross Border TB Control and Care, deskundigheidsbevordering via cursusaanbod en publicaties, het uitvoeren van research in EU-landen (meestal onder initiatief van het European Centre for Disease Prevention and Control) en als pleitbezorger van een efficiënte en effectieve tbc-bestrijding in Europa bijvoorbeeld in het Europese Parlement. Centraal staat daarbij dat we kennis uit de Nederlandse tbc-bestrijding benutten en veel van bovenstaande activiteiten met het Nederlandse veld en partnerorganisaties in Europese landen uitvoeren. Literatuur 1. de Boer A, Gondrie P. Intensivering samenwerking KNCV Tuberculosefonds en Centrum Infectieziektebestrijding. Tegen de Tuberculose 2009;105:7. 2. Nationaal Plan Tuberculosebestrijding Inhoudelijke kaders. Bilthoven: RIVM; de Boer A, de Vries G. Nationaal plan tbc-bestrijding Tegen de Tuberculose 2011;107:6. Met dank aan Aura Timen en Rob Riesmeijer van het RIVM- CIb voor het kritisch doorlezen van het artikel. BERICHTEN Rotterdam-Rijnmond Sinds 1 juli 2012 is mevr. Inge Kidgell-Koppelaar in verband met vertrek naar het buitenland niet meer werkzaam als arts tbc-bestrijding bij de GGD Rotterdam- Rijnmond. Amsterdam Per 1 juli 2012 is mevr. Alice Horsman in verband met pensionering niet meer werkzaam als sociaal verpleegkundige bij de GGD Amsterdam. Sinds 1 juli 2012 is mevr. Maria Knapen werkzaam als sociaal verpleegkundige bij de GGD Amsterdam. Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2,

12 I. Warmelink diëtist Voeding en tuberculose Dat tuberculose invloed heeft op de voedingstoestand van een patiënt is al eeuwen bekend. Het komt bijvoorbeeld tot uiting in de bijnamen van de ziekte, zoals de tering in het Nederlands en consumption in het Engels. Kennis van voedingsproblematiek bij tuberculose is tegenwoordig nog maar beperkt aanwezig bij tbc-behandelaren. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van oorzaken van voedingsproblemen bij tuberculose, verschillende bepalingen om de voedingstoestand in te schatten en adviezen om de voedingstoestand te verbeteren. Tuberculose gaat vaak gepaard met voedingsproblemen. Zo ook bij meneer A, een 46-jarige fabrieksarbeider. A gaf aan dat hij voor zijn ziekte normaal at. Dagelijks gebruikte hij een warme maaltijd en nam hij brood met kaas mee naar zijn werk. Hij dronk ook zo n drie flesjes bier en ongeveer een halve liter rode wijn per dag. Tijdens zijn ziekte viel hij in een jaar tien kilo af en woog hij nog 50 kilo, bij een lengte van 1.70 m. Voor zijn ziekte was de geschatte energie-inname op basis van lengte, actueel gewicht, leeftijd en lichamelijke arbeid van meneer A ongeveer 2100 kcal. Van deze totale energieinname was ongeveer 45 procent (= 860 kcal) afkomstig uit bier en wijn. Alcohol in bier en wijn leveren wel energie, net zoals de voedingsstoffen eiwitten, vetten en koolhydraten, maar nauwelijks een bijdrage aan de intake van eiwitten, vitaminen en mineralen. Door een tekort aan nutriënten ten gevolge van de verzadiging door de alcohol heeft meneer A de immuniteit tegen het ontstaan van actieve tuberculose waarschijnlijk onvoldoende kunnen onderhouden. Hij had ondanks deze ongezonde voeding een gewicht van 60 kilo voordat hij ziek werd. Niet alleen door een hoog alcoholgebruik, maar ook door eetgewoontes, verslavingen, armoede, stress zoals bij een vluchtsituatie, co-morbiditeit, ouderdom of combinaties hiervan kan de voedingsinname te klein en/of te ongevarieerd zijn om de immuniteit op peil te houden. Afnemende eetlust Bij actieve tuberculose worden slapende tbc-bacillen (M. tuberculosis) actief en vermenigvuldigen zich. Het lichaam bestrijdt dit infectieproces met een immuunreactie. Voor deze immuunreactie worden onder andere eiwitten van het maag-darmkanaal omgevormd tot immuuneiwitten (1). Een belangrijke bijwerking van deze inflammatoire immuunreactie is een afnemende eetlust, vaak gepaard gaande met aanzienlijk gewichtsverlies, waardoor de inname van nutriënten onvoldoende wordt om diverse lichaamsfuncties te onderhouden. Verminderde functie van het maagdarmkanaal kan zich uiten in een vol en misselijk gevoel na het eten, omdat de maagontlediging bij ondervoeding vaak vertraagd is. Soms moet de patiënt na het eten braken. Bij langdurige inname van weinig tot geen nutriënten, zoals bij ernstige ondervoeding, kan diarree ontstaan (2). Ook de enzymfunctie in de darm om melksuiker (lactose) voldoende te splitsen kan gestoord zijn. Koemelk wordt dan tijdelijk niet verdragen en geeft klachten van een opgeblazen gevoel en/of diarree. Ook de spierfunctie wordt vaak aangetast, omdat ook spiereiwitten worden afgebroken en omgevormd tot immuun-eiwitten. De patiënt merkt dat moeheid snel optreedt en normale fysieke inspanning vaak te veel wordt. Daarnaast kan de cognitieve functie van de patiënt afgenomen zijn, waarbij de patiënt bijvoorbeeld ook interesse verliest in het 10 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2, 2012

13 regelmatig eten van kleine hoeveelheden voedsel. Malnutritie en ondervoeding Soeters et al hebben een bruikbare definitie voor malnutritie geformuleerd: Malnutritie is een subacute of chronische voedingstoestand, waarbij een combinatie van in ernst wisselende mate van over- of ondervoeding en inflammatie heeft geleid tot een verandering in de lichaamssamenstelling en een verminderde functie (3). Bij actieve tuberculose is vaak sprake van ondervoeding én een inflammatoire immuunreactie, waardoor malnutritie kan ontstaan. Voor het begrip van malnutritie bij tuberculose is het goed dat ook inflammatie is opgenomen in de definitie, als medeoorzaak van het disfunctioneren van het lichaam. Meten van malnutritie De voedingstoestand kan onder andere bepaald worden door een verandering van het lichaamsgewicht na te vragen en door de Body Mass Index te bepalen. Percentage gewichtsverlies Voor het bepalen van het percentage gewichtsverlies hanteert men de volgende formule: Huidig gewicht Gebruikelijk gewicht x 100% Gebruikelijk gewicht Deze formule is niet van toepassing bij patiënten met oedeem, ascites of dehydratie. Voor de voedingstoestand bij tbcpatienten wordt vaak de kwalificatie van gewichtsreductie gebruikt zoals aangegeven in Tabel 1. Meneer A heeft een gewichtsverlies van (50-60)/60x100%. Dit is min 16,7 procent en dus ernstig ondervoed. Tabel 1. Gewichtsverlies en voedingstoestand Gewichtsverlies Voedingstoestand < 5 % Normaal gevoed 5-10 % Licht tot matig ondervoed > 10 % Ernstig ondervoed Tabel 2. BMI en voedingstoestand Body Mass Index (kg/m 2 ) Body Mass Index De Body Mass Index (BMI) is het gewicht in kilogrammen gedeeld door de lengte in meters in het kwadraat. De eenheid van de BMI is kg/m 2. Om de BMI te bepalen is het noodzakelijk om het actuele gewicht en de actuele lichaamslengte te meten. Voor de kwalificatie van de BMI met betrekking tot de voedingstoestand wordt vaak gebruikgemaakt van de indeling in Tabel 2. De BMI van meneer A was 20,8 (kg/m 2 ) voordat hij ziek werd (60 kg bij een lengte van 1,70 m) en was gedaald naar 17,3 (kg/m2) toen hij nog 50 kg woog bij de diagnose tuberculose. C-reactief proteïne (CRP) is een belangrijke laboratoriumwaarde om de mate van inflammatie vast te tellen en te vervolgen. Na de start van de tbc-medicatie vindt er vaak een snelle afname van de mycobacteriën en de inflammatoire immuunreactie plaats en daalt de CRP (4). Bij een afname van de inflammatie neemt de eetlust vaak toe en stijgt dikwijks het gewicht (5). Voedingstoestand Ernstige ondervoeding Matige ondervoeding 17 18,5 Milde ondervoeding 18,5 25 Normaal gewicht Overgewicht > 30 Obesitas > 40 Morbide obesitas Tbc-medicatie en voeding Bij ernstig ondervoede patiënten is het maag-darmkanaal bij de start van de tbc-behandeling vaak ook ondervoed. Daarnaast komen tijdens de eerste weken van de behandeling frequent maagdarm-bijwerkingen van tbc-medicatie voor. Inname van tbcmedicatie en voeding verdienen daarom bijzondere aandacht in de begeleiding. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat het innemen van tbc-medicatie op een lege maag tot hogere bloedconcentraties van tbc-medicatie leidt dan bij inname met voedsel. Het is echter onvoldoende aangetoond dat hogere bloedconcentraties na inname op een lege maag ook leiden tot betere behandelresultaten zoals snellere sputumconversie, minder resistentievorming en minder relapse. In bijsluiters van tbc-medicatie wordt echter geadviseerd om de medicatie op een lege maag in te nemen. De ervaring van veel verpleegkundigen en artsen is dat deze medicatie vaak slecht verdragen wordt op een lege maag. De WHO en de American Thoracic Society adviseren inname van tbc-medicatie met voedsel als tbc-medicatie niet verdragen wordt Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2,

14 VOEDING EN TUBERCULOSE op de lege maag (6, 7), omdat een onregelmatige inname van medicatie medicijnresistentie en noncompliance kan veroorzaken. Voedingstoestand verbeteren Hieronder volgt een aantal praktische adviezen om de voedselinname en de voedingstoestand van tbc-patiënten te verbeteren. Voeding Vloeibare (koude) voeding zoals pap, vla, (soja)melk of (soja) yoghurt is makkelijker te eten dan brood of een warme maaltijd. De inname van kleine (vloeibare) hoeveelheden voeding meerdere malen per dag gaat vaak beter dan inname van grote maaltijden. Help de patiënt door voedsel klaar te zetten dat de patiënt graag lust. Realiseer je dat ongemotiveerdheid van de patiënt om regelmatig te eten kan voortkomen uit een afgenomen cognitieve functie en bespreek dit met de omgeving van de patiënt. Adviseer om niet meer te eten als de patiënt vol zit. Te snel nastreven van gezond eten met onder andere fruit en groenten kan het gevoel van onvermogen van de patiënt iets goed te doen vergroten. Lichaamsgewicht Vertel de patiënt dat niet verder afvallen al een prestatie is en dat dat onder andere bereikt wordt door regelmatige inname van de tbc-medicatie. Verbeteringen in de conditie kunnen voor de patiënt al eerder merkbaar zijn dan een stijging van het lichaamsgewicht. Benoem deze verbeteringen samen met de patiënt. Spreek met de patiënt een uiteindelijk streefgewicht af en vertel hem hoe dat te bereiken. Een hoog gewicht, zoals voor de ziekte, garandeert geen verbeterde conditie. Literatuur 1. Soeters PB, Grimble RF. Dangers, and benefits of the cytokine mediated response to injury and infection. Clin Nutr 2009;28(6): Metcalfe N. A study of tuberculosis, malnutrition and gender in Sri Lanka. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005;99(2): Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorstde van der Schueren, MA et al. A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr 2008;27(5): Lawn SD, Obeng J, Acheampong JW, Griffin GE. Resolution of the acutephase response in West African patients receiving treatment for pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2000 ;4(4): Pakasi TA, Karyadi E, Suratih NM et al. Zinc and vitamin A supplementation fails to reduce sputum conversion time in severely malnourished pulmonary tuberculosis patients in Indonesia. Nutr J 2010;9: Treatment of tuberculosis guidelines. 2010, World Health Organization: Geneve. 7. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167: DOORLOPENDE AGENDA 2 oktober en 4 november 2012 E-learning tbc-bestrijding Organisatie: NSPOH Locatie: Amsterdam Informatie: telefoon , info@nspoh.nl november rd Union World Conference on Lung Health 2012 Organisatie: IUATLD Locatie: Kuala Lumpur, Maleisië Informatie: 15 november 2012 Over tbc, malaria en rabiës, voor doktersassistenten en praktijkondersteuners Organisatie: NSPOH Locatie: Utrecht Informatie: telefoon , info@nspoh.nl 12 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2, 2012

15 DIAGNOSE IN BEELD S.T. Keizer arts tbc-bestrijding GGD Amsterdam M. Verhagen arts tbc-bestrijding GGD Limburg-Noord Het kromzwaard-syndroom Bij een 38-jarige vrouw uit Sri Lanka werd in het kader van screening op tuberculose bij immigratie een thoraxfoto gemaakt. De vrouw had geen klachten over haar gezondheid. Op de foto werd een kromme vertakkende schaduw in het rechteronderveld waargenomen, zoals bij de grote bloedvaten in de hilus normaal wordt gezien. Het vat heeft de typische vorm van een kromzwaard (scimitar, zie afbeelding hieronder) en het beeld past daarom onmiskenbaar bij het Scimitar-syndroom. Het röntgenbeeld vertoonde verder geen long- of hartafwijkingen. Op de dwarse opname viel de afwijking niet op. Patiënte is verwezen naar een longarts voor verdere analyse. van de mate van links-rechtsshunt. Ongeveer de helft van de patiënten met het Scimitar-syndroom is asymptomatisch ondanks soms aanwezige pulmonale hypoplasie en pulmonale arteriële hypertensie. Neonaten bij wie de afwijking ontdekt wordt hebben vaak ernstige klachten en een slechte prognose. Bij oudere kinderen komt de diagnose soms pas aan het licht vanwege terugkerende luchtweginfecties, een hartruis of een afwijkende thoraxfoto. Hoewel de diagnose vaak gesteld kan worden op basis van het röntgenbeeld van de thorax is aanvullende diagnostiek nodig om de diagnose te bevestigen en eventueel geassocieerde afwijkingen op te sporen. Het Scimitar-syndroom (of pulmonaal venolobulair syndroom) is een zeldzame aangeboren ontwikkelingsstoornis van de rechterlong. Het syndroom is genoemd naar het karakteristieke patroon van een scimitar of kromzwaard op de thoraxfoto, veroorzaakt door de longvenen die draineren in de vena cava inferior. Eventuele klachten zijn afhankelijk Een kromme vertakkende schaduw in het rechteronderveld Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2,

16 CASUS ZUID-AFRIKA S. Schulz arts sanatorium Brewelskloof, Worcester, Zuid-Afrika Hiv-co-infectie bij tbc-patienten in Brewelskloof De laatste decennia is de levensverwachting in Zuid-Afrika dramatisch gedaald naar onder de 50 jaar. Tuberculose en hiv staan boven aan de lijst van ziekten waar mensen vroegtijdig aan overlijden; veel patiënten hebben beide ziektes. In het Brewelskloof Tuberculose Ziekenhuis ligt het percentage hiv-co-infectie van tbc-patiënten tussen de 60 en 70 procent. Deze combinatie veroorzaakt vele diagnostische en therapeutische problemen. De thoraxfoto waarop mogelijk longoedeem te zien is In januari van dit jaar kwam een 38- jarige vrouw naar ons ziekenhuis. Ze werkte op een boerderij, woonde daar met vier volwassenen en haar twee kinderen in een tweekamerhuisje. Een half jaar geleden verloor ze een baby aan diarree. Bij opname had ze een delirium, stuiptrekkingen, hoge koorts en een halfzijdige verlamming. In de hersenvloeistof (liquor) was het aantal lymfocyten verhoogd en het eiwit verlaagd. De syfilistest was negatief, de hiv-test positief met een CD4-getal van 152. De CT van de hersenen was normaal. ZN-kleuring van het sputum was negatief. Op haar longfoto waren geen tekenen van tuberculose. Onder verdenking van een tuberculeuze meningitis werd de tbcbehandeling gestart met de vier 14 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2, 2012

17 standaard tbc-middelen en corticosteroïden. Haar toestand verbeterde snel, de focale neurologische afwijkingen verdwenen, maar ze bleef rusteloos en had hallucinaties. In haar linker oogwit werd een puntvormige rode laesie gezien (zie Foto 1); op haar huid was een ringworminfectie, die behandeld werd met antischimmelmedicatie. Vier weken na opname was patiënte in gewicht aangekomen en haar conditie dermate verbeterd dat gestart kon worden met antiretrovirale therapie (ART). Kort na het starten kreeg ze plotseling aanvallen van kortademigheid met piepende ademhaling. Haar gezicht was gezwollen en de centraal veneuze druk in de vena jugularis verhoogd. In de nek waren geen klieren of andere zwellingen te voelen. Op de thoraxfoto was een nieuwe afwijking te zien (zie de thoraxfoto), die geïnterpreteerd werd als longoedeem, waarop ze behandeld werd met diuretica, heparine en zuurstof. Omdat er geen verbetering was, de kortademigheid toenam en de inspiratoire stridor verergerde, werden corticosteroïden per inhalatie en systemisch gegeven en tevens werd gestart met antibiotische behandeling voor een Pneumocystis jiroveci pneumonie. Enkele dagen daarna werd er naast de oogwitafwijking ook een violetkleurige zwelling in de mond (zie Foto 2) en larynx waargenomen. Bij nauwkeurige inspectie van de huid waren er verder geen andere laesies. Met laesies in mond, larynx en oog was er sprake van een gedissemineerd Kaposi-sarcoom. Waren de nieuwe afwijkingen op de thoraxfoto nu het gevolg van Kaposisarcoom? Interstitiële, reticulo-nodulaire veranderingen op een thoraxfoto Foto 1: Puntvormige laesie in het linkeroog Foto 2: Violetkleurige laesie op het tandvlees bij aidspatiënten kunnen veroorzaakt worden door een lymfocytaire interstitiële pneumonie, een cryptokokkeninfectie, aids-gerelateerde lymfomen, Kaposi-sarcoom of een interstitieel longoedeem ten gevolge van overvulling. Röntgenafwijkingen bij Kaposi-sarcoom kunnen een centraal samenvloeiend patroon hebben met nodulaire verdichtingen en Kerley-B-lijnen. Vroege diagnose en ART-behandeling is de beste behandeling van het Kaposi-sarcoom. ART-behandeling bij Kaposi-sarcoom is onafhankelijk van het CD4-getal. De prognose van de patiënte was slecht: ze had een laag CD4-getal, was al op cortisonbehandeling, had al een opportunistische infectie (tuberculose) en nu een explosieve ontwikkeling van het Kaposi-sarcoom. Ze stierf binnen 48 uur. Onze patiënte was gediagnosticeerd en correct behandeld voor een tuberculeuze meningitis. Net voor haar dood werd de liquorkweek positief voor M. tuberculosis, met een goede gevoeligheid voor isoniazide en rifampicine. Bij nader inzien werd de ART-behandeling te laat gestart voor het Kaposi-sarcoom. Het psychiatrische en neurologische beeld en de goede respons op de tbc-behandeling maskeerden een onderliggende agressievere opportunistische infectie. Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2,

18 KLINISCHE LES R.A.S. Hoek M. Bakker longartsen afdeling longziekten en tuberculose, Erasmus MC, Rotterdam G. de Vries hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds Huid- en gewrichtstuberculose IIn de rubriek Klinische les bespreken we aan de hand van casuïstiek verschillende aspecten van tuberculose. Foto 1 Foto 2 Casus 1 Een 50-jarige Bosnische vrouw werd verwezen naar de afdeling dermatologie met een sinds een jaar bestaande pijnlijke zwelling van de tweede vinger rechts (Foto 1). Een door de dermatoloog in het verwijzend ziekenhuis verricht stansbiopt vertoonde een granulomateuze, nietnecrotiserende ontsteking met lymfohistiocytair ontstekingsinfiltraat. De Ziehl-Neelsenkleuring (ZN) was negatief en het ACE (angiotensineconverterend enzym) licht verhoogd. Een gemaakte thoraxfoto toonde geen lymfadenopathie of longafwijkingen. Patiente werd behandeld met corticosteroïdinjecties intralesionaal en prednison oraal onder de diagnose cutane (huid)sarcoïdose. Hierop namen de klachten af. Na een half jaar ervoer patiënte pijn en toename van zwelling en roodheid van het gewricht (Foto 2). Opnieuw werd de diagnose cutane sarcoïdose gesteld met een biopt en werd patiënte behandeld met prednison en plaquenil met redelijk effect, maar met snel terugkerende klachten na het staken van de behandeling. Na verwijzing wordt in het Erasmus MC een incisiebiopt verricht dat opnieuw granulomen zonder centrale necrose laat zien, maar nu wordt ook kweekmateriaal ingezet op Mycobacterium tuberculosis aangezien de anamnese een tuberculosecontact met haar dochter zeven jaar eerder naar voren brengt. De positieve kweek bevestigt de diagnose huidtuberculose en de matchende DNAfingerprint met de bacterie van haar dochter toont transmissie destijds aan. Patiënte was zeven jaar eerder tweemaal röntgenologisch onderzocht in het contactonderzoek rondom haar dochter, die naast oortuberculose ook een ZN-positieve longtuberculose had, waarbij geen afwijkingen aan het licht waren gekomen. Bij navraag geeft patiënte aan dat zij destijds de aangedane oorschelp van haar dochter heeft verzorgd. Een herhaalde X-thorax levert geen afwijkingen op en sputumkweek op tuberculose en hiv-test zijn negatief. Patiënte wordt gedurende zes maanden behandeld waarbij de afwijking geheel verdwijnt. Casus 2 Een 52-jarige Surinaamse man werd verwezen naar de afdeling plastische chirurgie in verband met klachten passend bij een carpaal tunnelsyndroom ten gevolge van een uitgebreide tenosynovitis van de rechter onderarm. Na een aantal poliklinische bezoeken wordt besloten tot synovectomie met openen van de carpale tunnel. Histologisch onderzoek van het ingestuurde materiaal toont een necrotiserende granulomateuze ontsteking en de ingezette kweek toont een M. tuberculosis met normale gevoeligheid. Hierop wordt de patiënt naar ons verwezen voor het starten van de tbc-behandeling. 16 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2, 2012

19 Tabel 1. Vormen van huidtuberculose (overgenomen uit ref. 4) Thoraxfoto behorende bij casus 2 Voorafgaand aan het eerste polikliniekbezoek op de longziektenafdeling wordt een thoraxfoto gemaakt die een consolidatie links apicaal laat zien bij hiv-negatieve status. Auramine (4+) en kweek van sputum zijn positief; het betreft een normaal gevoelige M. tuberculosis. De patiënt geneest volledig na zes maanden behandeling met tuberculostatica. Het contactonderzoek binnen het ziekenhuis strekt zich uit over meerdere afdelingen doordat pas na een lang diagnostisch en behandeltraject rekening is gehouden met besmettelijke tuberculose. Bespreking: Extrapulmonale tuberculose bedraagt in Nederland ongeveer 30 tot 40 procent van de tuberculose bij immuuncompetente patiënten, maar dit aantal stijgt naar 50 tot 70 procent in de context van een hiv-co-infectie (1, 2). Daarbij is in een lage-incidentiesetting als Nederland de kans op extrapulmonale tuberculose hoger bij immigranten (3). Tuberculose van de huid is zeldzaam en wordt geschat op zo n 1 tot 2 procent van alle tuberculose. Besmetting vindt plaats via directe inoculatie, per continuitatum of hematogeen. Verschillende vormen kunnen worden onderscheiden (Tabel 1). De diagnose kan lastig zijn en wordt gesteld op basis van symptomen, bijpassende anamnese, klinische bevindingen, en/of risicofactoren. Daarnaast zal gezien de differentiaaldiagnose een huidbiopt volgen voor histologie en kweek (4). Cruciaal is dat er gedacht wordt aan tuberculose. Uit de bovengenoemde casussen zijn een aantal leermomenten te extraheren. In de eerste casus had het anamnestisch gegeven dat zij uitgebreid tbccontact met haar dochter heeft gehad, richting kunnen geven aan de differentiaaldiagnose en kunnen leiden tot het eerder inzetten van microbiologisch onderzoek. Daarnaast werd de diagnose sarcoïdose gesteld op zowel een stansals incisiebiopt met aanwezigheid van niet-necrotiserende granulomen, maar werd pas bij het tweede biopt een kweek ingezet. De sensitiviteit van een excisiebiopt voor tbc-kweek is ongeveer 80 tot 100 procent. In de tweede casus is direct ingezet op tuberculose middels kweek, maar is nagelaten de patiënt te controleren op het tevens bestaan van een pulmonale tuberculose, en daarmee van besmettelijkheid. In Nederland is bij circa 25 procent van de patiënten met extrapulmonale tuberculose ook sprake van pulmonale tuberculose, zodat bij het vaststellen van extrapulmonale tuberculose zo snel mogelijk pulmonale (besmettelijke) tuberculose uitgesloten moet worden of adequate infectiepreventiemaatregelen genomen kunnen worden. De behandeling van huid- en gewrichtstuberculose is gelijk aan die van pulmonale tuberculose (5). Literatuur 1. Sia IG, Wieland ML. Current concepts in the management of Tuberculosis. Mayo Clin Proc. 2011;86(4): Lawn SD, Zumla AI. Tuberculosis. Lancet 2011;378: Te Beek LA, Van der Werf MJ, Richter C, Borgdorff MW. Extrapulmonary tuberculosis by nationality, The Netherlands, Emerg Infect Dis. 2006; 12: Bravo GB, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol. 2007;25(2): Handboek tbc-bestrijding Nederland Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, KNCV Tuberculosefonds: Den Haag. Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2,

20 H. Valk hoofd Fondsenwerving en Marketing KNCV Tuberculosefonds Financiering van een lange strijd tegen tuberculose KNCV Tuberculosefonds heeft een jarenlange traditie binnen de tbc-bestrijding. Al bijna 110 jaar is de organisatie actief in binnen- en buitenland. In deze periode heeft KNCV Tuberculosefonds mooie resultaten laten zien. Er is echter nog veel werk te verzetten en voor al dat werk is geld nodig. Veel geld. In dit artikel zal worden ingegaan op de huidige financieringsbronnen en de uitdagingen die er liggen. Net als vele andere goede doelen wordt KNCV Tuberculosefonds gesteund door verschillende typen donoren. Dit zijn de institutionele donoren (zoals overheden en particuliere fondsen), particuliere donoren (ook wel: donateurs) en de goededoelenloterijen, die via de opbrengsten van de lotenverkoop vele goede doelen steunen, waaronder dus ook KNCV Tuberculosefonds. Institutionele fondsen Het grootste deel van de internationale bestrijding van tuberculose wordt gefinancierd uit institutionele fondsen. De inkomsten zijn afkomstig van overheden of andere instituties in de vorm van subsidies, giften of opdrachten. Ook voor KNCV Tuberculosefonds is dit het geval. Zo wordt een groot gedeelte van de activiteiten in Nederland gefinancierd door het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM. De Amerikaanse overheid (USAID) financiert TB CARE I, het grootste internationale project van KNCV Tuberculosefonds. Dit project voert KNCV Tuberculosefonds uit in samenwerking met internationale partners Union, ATS, FHI360, JATA, MSH, CDC en WHO (1). Naast deze partners zijn er ook vele andere organisaties bij betrokken, zoals lokale organisaties in de landen waar KNCV Tuberculosefonds werkt. De inkomsten van KNCV Tuberculosefonds afkomstig van institutionele donoren zijn op dit moment altijd geoormerkt voor specifieke activiteiten die vaak over meerdere jaren worden uitgevoerd. Particulieren In de vorige eeuw heeft KNCV Tuberculosefonds veel ervaring opgedaan in particuliere fondsenwerving. Denk daarbij aan eenmalige giften, machtigingen of schenkingen via een notariële akte. Maar ook het opnemen van KNCV Tuberculosefonds in het testament is onderdeel van deze vorm van inkomsten. Doordat tuberculose steeds minder zichtbaar is in Nederland is het aantal donateurs ook afgenomen. Dit is zorgwekkend, omdat bijdragen van particulieren veel vrijer te besteden zijn dan bijvoorbeeld subsidies. Als organisatie ben je dus veel wendbaarder wanneer er een grote basis is van particuliere donateurs. Na jaren van krimp en een nieuwe wervingscampagne is het aantal donateurs gelukkig weer aan het groeien. Goededoelenloterijen De Vriendenloterij en de Lotto dragen beide een groot deel van hun inkomsten af aan het goede doel. Dus koopt iemand voor bijvoorbeeld 10 euro een lot in de Vriendenloterij, dan gaat er direct 5 euro naar het goede doel. Voor mensen die graag 18 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 2, 2012