2 hyperbare zuurstoftherapie = HBO 2e editie

Transcriptie

1 OVERDRUK 2 hyperbare zuurstoftherapie = HBO 2e editie Hyperbare zuurstoftherapie (HBO), laatste redmiddel? Geachte collega s Voor u ligt de nieuwste uitgave van Overdruk. Overdruk is een nieuwsbrief die twee keer per jaar wordt verspreid onder zorgverleners. Het doel van deze nieuwsbrief is u te informeren over ontwikkelingen op het gebied van hyperbare zuurstof als behandelmethode en ook over initiatieven die het IvHG zelfstandig of in samenwerking met andere zorgpartijen neemt. Hiermee willen wij de bekendheid en bereikbaarheid van hyperbare zuurstoftherapie (HBO) onder zorgverleners en patiënten vergroten. HBO is een behandelingsmethode aanvullende behandeling. Na de behan- Drs. O. Boonstra waarmee al vele jaren zowel op deling blijft kwalitatief hoogstaande Medisch Directeur IvHG nationaal als internationaal niveau wondzorg essentieel. Door het zorgpad ervaring is opgedaan. De laatste jaren heen worden hier goede afspraken over zien we met name dat er in Nederland gemaakt. Wij wensen u veel leesplezier! een inhaalslag plaats vindt. We zien de 2. Het College voor Zorgverzekeringen volgende ontwikkelingen: INSTITUUT VOOR HYPERBARE GENEESKUNDE In deze editie van O2verdruk: (CvZ) heeft in oktober 2011 de erkende 1. HBO wordt niet meer alleen gezien indicaties zoals die in 2009 zijn vastge- als laatste redmiddel maar heeft in steld bekrachtigd. In onderstaande tabel toenemende mate een vaste positie in zijn deze indicaties te vinden. het behandelbeleid van late bestralings- Hyperbare zuurstoftherapie (HBO), schade bij patiënten die behandeld laatste redmiddel? pg 1 HBO bij de diabetische voetulcera zijn voor kanker of lijden aan een HBO bevordert genezing van chronische voetulcera. Een review van de HODFU-trial. Pg 2 complexe wond als gevolg van diabetes. Onomstotelijk bewijs: Hyperbare zuurstoftherapie vermindert het risico op grote amputaties Pg 3 Artsen en verpleegkundigen verbonden Geavanceerde diagnostiek bij het diabetisch voet ulcus Pg 3,4 aan centra voor hyperbare genees Het diabetisch voetulcus in goede handen bij het IvHG Pg 4,5 kunde participeren in wondexpertisehbo en late radiatieschade centra, transmurale en multidiscipli HBO en late radiatieschade van de mamma Pg 6 HBO, de enige oorzakelijke behandeling naire initiatieven waarbij de patiënt van radiatiecystitis Pg 7 Nieuwe initiatieven met zijn complexe wond centraal staat. Het IvHG werkt samen met gerenommeerde Het IvHG heeft als enig hyperbaar onderzoeksgroep van het AZU Pg 7 Patiënten zeer tevreden over HBO bij het IvHG Pg 8 COLOFON centrum in Nederland een geavanceerd vaatlaboratorium. Met deze meetap- IvHG O2verdruk e editie is een uitgave door en voor artsen. paratuur Uitgave van IvHG O2verdruk IvHG Rotterdam Brielselaan 69e 3081 AA Rotterdam T: E: rotterdam@ivhg.nl is ze in staat nog beter Radiatieschade Wondgenezingsstoornissen Radionecrose huid Diabetische (voet-)ulcus Radionecrose weke delen Arteriële Gas Embolie Radionecrose mucosa Arteriële gas embolie Osteoradionecrose (AGE) Radiatiecystitis Decompressieziekten (DCZ) Radiatieproctitis Decompressieziekte Radiatie enteritis Dysbare osteonecrose Chirurgie en implantaten (DON) in bestraald gebied Acute Ischaemie Infecties Re-implantatie Anaerobe en gemengde extremiteiten na weke delen infecties traumatische amputatie Anaerobe cellulitis Traumatische ischemie onderscheid te maken welke patiënt Necrotiserende fasciitis Myocutane plastieken met een complexe diabetische wond Myonecrose baat heeft bij HBO en welke niet. Fournier s gangreen Komt een patiënt in aanmerking voor Schimmelinfecties HBO dan wordt in overleg met het mul- met circulatieproblemen Crush letsel Osteomyelitis Productie & realisatie: tidisciplinaire team gekozen voor deze Auteursrecht IvHG ROTTERDAM IvHG ARNHEM IvHG HOOGEVEEN IvHG WAALWIJK Brielselaan 69e Wagnerlaan 55 Dr. G.H. Amshoffweg 7 Kasteellaan 4a 3081 AA Rotterdam 6815 AD Arnhem 7909 AK Hoogeveen 5141 BM Waalwijk T: T: T: T: E: rotterdam@ivhg.nl E: arnhem@ivhg.nl E: hoogeveen@ivhg.nl E: waalwijk@ivhg.nl Lees verder op pagina 2 EXCALIBUR reclamebureau BV IvHG. Het overnemen en/of vermenigvuldigen van delen of hele artikelen als bedoeld in artikel 15 van de auteurswet is slechts geoorloofd na schriftelijke toestemming van de uitgever. Aan de totstandkoming van deze uitgave is uiterste zorg besteed. Voor informatie die eventueel onvolledig of onjuist is weergegeven aanvaarden auteurs, redactie en uitgever geen aansprakelijkheid.

2 3. Toename van publicaties van relevant en robuust wetenschappelijk onderzoek. Er wordt veel onderzoek gedaan naar HBO. In deze nieuwsbrief wordt o.a. stil gestaan bij recente baanbrekende studies op het gebied van HBO bij de complexe diabetische voetwond. tra in 2011 en 2012 is de bereikbaarheid van een behandelcentrum voor de vaak slecht mobiele patiënten verbeterd. Het IvHG heeft als visie HBO bereikbaar te maken voor alle patiënten in Nederland en voert gesprekken in die regio s waar HBO nog niet voorhanden is. De NVvHG komt dit jaar met een richtlijn hyperbare zuurstoftherapie. Alle leden in Nederland houden zich aan deze richtlijn. Daarnaast wordt het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek vereenvoudigd. Er staat er een grote multicenter trial in de steigers waarin de kosteneffectiviteit van HBO bij de behandeling van diabetische voetulcera wordt bepaald. Tevens wordt momenteel binnen de vereniging gesproken over het opzetten van een centrale database. Vanuit deze database is het mogelijk om als centra onderling gegevens uit te wisselen en inzicht te verkrijgen in de effecten van de behandeling per indicatie. 4. HBO is beter bereikbaar geworden voor de patiënt die er voor in aanmerking komt. Momenteel zijn er 9 centra die gespecialiseerd zijn in hyperbare geneeskunde. Naast de 4 centra van het IvHG in Hoogeveen, Rotterdam, Arnhem en Waalwijk zijn er ook centra in Amsterdam (AMC), Zwijndrecht, Geldrop, Goes en Sneek te vinden. Met de komst van 4 nieuwe cen- 5. De Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde (NVvHG) investeert in wetenschappelijk onderzoek, nationale richtlijnen en een centrale database. Het aantal patiënten dat in Nederland in aanmerking komt voor HBO is relatief klein. Om de krachten te bundelen hebben de verschillende centra zich verenigd in 2010 in de NVvHG. In deze nieuwsbrief treft u diverse nieuwsartikelen aan variërend van recente wetenschappelijke publicaties, onderzoeksinitiatieven, ervaringen bij specifieke indicaties, patiënttevredenheidsonderzoek en aanvullende diagnostiek. In de inhoudsopgave op pagina 1 vindt u een overzicht van wat u in deze uitgave kunt aantreffen. HBO bij diabetische voetulcera. HBO bevordert genezing van chronische voetulcera. Een review van de HODFU-trial. Diabetische voetulcera een groot probleem Chronische diabetische voetulcera vormen een zware belasting, zowel voor de patiënt als voor de gezondheidszorg. De huidige behandeling bestaat onder andere uit optimale glucoseregulatie, het uitsluiten en behandelen van doorbloedingsproblemen, offloading door goed schoeisel en goede voet- en wondverzorging. Ondanks deze multidisciplinaire aanpak genezen veel chronische diabetische wonden niet goed, waardoor amputatie regelmatig noodzakelijk is. Er is dus behoefte aan nieuwe behandelingen voor diabetische voetulcera. Zuurstof als geneesmiddel Een veelbelovende behandeling hiervoor is hyperbare zuurstoftherapie. Het is een behandelingswijze waarbij de patiënt zuurstof inademt in een drukcabine. Het werkingsmechanisme is gebaseerd op een verhoogde zuurstofspanning in het bloed en daardoor ook in de weefsels. Uit onderzoek is gebleken dat deze verhoogde zuurstofspanning in de weefsels leidt tot de vorming van nieuwe bloedvaten en een versterking van bindweefsel. Daarnaast heeft het een antibacterieel effect. De HODFU landmark-trial levert klasse 1 bewijs In mei 2010 werden de resultaten gepubliceerd van de zweedse HODFU-trial (Hyperbaric Oxygen therapy in Diabetics with chronic Foot Ulcers ), een onderzoek onder 94 patiënten. Deze gerandomiseerde, dubbelblinde en placebogecontroleerde studie laat zien dat hyperbare zuurstoftherapie de genezingskans van chronische voetwonden bij diabetespatiënten verdubbelt. Patiëntenselectie, methodiek en eindpunt In principe kwamen alle patiënten met een diabetische voetwond in aanmerking voor de studie. Echter, de wond moest minimaal drie maanden bestaan en reeds twee maanden in een multidisciplinair team behandeld zijn. Verder werden alle patiënten van tevoren beoordeeld door een vaatchirurg. Patiënten met onvoldoende doorbloeding werden uitgesloten van deelname, tenzij er geen reconstructieve vaatchirurgie meer mogelijk was. In dat geval mochten patiënten wel participeren. Patiënten met een wond-infectie mochten alleen deelnemen als de acute fase voorbij was. Het gebruik van antibio- 2

3 tica was geen probleem voor deelname aan het onderzoek. De studie werd dubbelblind uitgevoerd. Patiënten werden gerandomiseerd naar een groep die behandeld werd met hyperbare zuurstof en een controlegroep die behandeld werd met hyperbare omgevingslucht. Beide studiegroepen kregen daarnaast een standaardbehandeling in een multidisciplinair team volgens internationale richtlijnen. Er werd gestreefd naar 40 behandelingen in een periode van 8 tot 10 weken. Bij aanvang van de studie werd de wondgrootte nauwkeurig vastgesteld met een digitaal planimetriesysteem. Tevens werd de wond geregistreerd volgens de Wagnerclassificatie. Het primaire eindpunt was aantoonbare genezing van de aangewezen wond na één jaar. Resultaten, beperkingen en implicaties De resultaten van de studie waren positief. In de groep die werd behandeld met hyperbare zuurstoftherapie was 52% van de aangewezen wonden na één jaar genezen, terwijl in de controlegroep maar 29% van de wonden genezen was. De belangrijkste beperking van deze studie was dat een aantal patiënten werd uitgesloten voor studiedeelname (1,2). De voornaamste redenen voor uitsluiting van deze patiënten voor het onderzoek waren een verslechterde klinische conditie en geen toestemming voor medewerking van de patiënt. Verder was de studie te klein om aan te tonen dat de toename van genezen wonden gepaard gaat met een kleiner aantal amputaties (2). genezen Ulcers (%) Genezing (%) Tijd (maanden) Tijd (maanden) HBO Placebo Conclusie Op basis van deze landmark -studie kan gesteld worden dat patiënten met een diabetische voetwond, die onvoldoende reageerden op een adequate standaardbehandeling voor de duur van 2 tot 3 maanden, een grotere kans op genezing hebben wanneer ze aanvullend behandeld worden met hyperbare zuurstoftherapie (1). 1 Löndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care May;33(5): * 2 Lipsky BA, Berendt AR. Hyperbaric oxygen therapy for diabetic foot wounds: has hope hurdled hype? Diabetes Care May;33(5): Comment on: Diabetes Care May;33(5): Download het volledige HBO Overige artikel van Löndahl op de website: Onomstotelijk bewijs: Hyperbare zuurstoftherapie vermindert het risico op grote amputaties In het wetenschappelijk vooraanstaande tijdschrift British Journal of Surgery is in september 2012 een uitgebreide meta-analyse verschenen van alle beschikbare wetenschappelijke studies (Cochrane Reviews)met betrekking tot lokale en systemische wondzorg (1). In deze analyse komen de onderzoekers onder andere tot de conclusie en aanbeveling om hyperbare zuurstoftherapie (HBO) in te zetten bij patiënten met een diabetisch voetulcus ter voorkoming van grote amputaties. Het behandelen van 4 patiënten met HBO voorkomt één grote amputatie. Het gaat hier om de hoogste score van bewijsvoering (level 1). In deze meta-analyse zijn maar liefst 149 Cochrane Reviews bestudeerd. Hyperbare zuurstoftherapie wordt ingezet bij diabetische voetulcera die onvoldoende reageren op conventionele lokale wondzorg. 1. Brölmann FE, Ubbink DT, Nelson EA, Munte K, van der Horst CMAM and Vermuelen H. Evidence-based decisions for local and systemic wound care. British Journal of Surgery 2012;99: Geavanceerde diagnostiek bij het diabetisch voet ulcus Door Drs. O. Boonstra, chirurg en medisch directeur IvHG Voor goede wondgenezing zijn een tweetal factoren essentieel. Naast voldoende capillairen met perfusie (microcirculatie) is voldoende oxygenatie nodig om de wondgenezing op gang te houden. Tot voor kort lag het accent met name op diagnostiek van de doorstroming in de beenvaten (macrocirculatie) met behulp van een enkel-arm-index (EAI), Doppler onderzoek en/of teendruk (TP) meting. Slechts in een beperkt aantal klinieken werd gebruik gemaakt van transcutane zuurstofmetingen (TCOM of TcPO2 metingen) om een indruk te krijgen van het zuurstofaanbod in het wondgebied. Helaas is de TCOM meting lastig, tijdrovend en het vergt ervaring om de meting op de juiste wijze uit te voeren en te interpreteren. Bij een aantal ziekten, waaronder diabetes mellitus, kan juist de situatie op het gebied van de 3

4 microcirculatie gestoord zijn. Ondanks voldoende doorstroming van de grote vaten kan door aantasting van de capillairen (microangiopathie) toch een storing van de wondgenezing optreden. Het IVHG kan met nieuwe technieken zowel de doorstroming van de haarvaten meten als de hoeveelheid aanwezige zuurstof in een wondgebied. Deze perfusie wordt gemeten met behulp van Laser-Doppler sensoren (LDPM-meting). Door nu deze sensoren te verwarmen, waardoor vaatverwijding optreedt, kan tevens worden bekeken of er in het wondgebied reservecapaciteit is voor wondgenezing. Het IvHG heeft ruim 15 jaar ervaring met TCOM metingen. Door deze te combineren met de LDPMmeting kan een solide uitspraak gedaan worden over zowel de perfusie als de oxygenatie in het wondgebied. Door de druk in de capillairen te meten (capillaire closing pressure of CCP-meting) wordt tevens informatie over de capillaire bloeddruk verkregen. Regelmatig hebben wij bij het IvHG patiënten met een diabetisch voetulcus, waarbij op basis van de TCOM-meting blijkt dat er hypoxie in het wondgebied is. Om te zien of wij met zuurstof onder hoge druk (hyperbare zuurstof) de situatie kunnen verbeteren worden bij ons alle patiënten met een wondhypoxie bij ademen van lucht bij normale luchtdruk, in de hyperbare kamer gebracht. Door het ademen van 100% zuurstof bij 2.5 Atmosfeer druk in de hyperbare kamer kunnen we dan zien of het zuurstofgehalte in het wondgebied voldoende stijgt. Pas als we weten dat bij deze trial of pressure de hypoxie in en om de wond verdwijnt, kunnen we de patiënt behandelen en succes verwachten. Overigens worden ook de macrocirculatoire parameters in de analyse meegenomen. Als de patiënt een macrocirculatoir probleem heeft, dient dit eerst verder geanalyseerd (CT-)angio) en zo mogelijk gecorrigeerd te worden vóór hyperbare behandeling plaats vindt. In een dergelijk geval zal de patiënt altijd met dit advies worden terug verwezen. Door het behandelen met 100% O2 bij een druk van 2.5 Atmosfeer (2.5 ATA), ontstaat in het wondgebied een aanzienlijke impuls voor de wondgenezing door het uitgroeien van nieuwe capillairen (neoangiogenese) en het vrijkomen van endotheel progenitor cellen (EPC s) uit het beenmerg, die uit kunnen groeien tot endotheel. Het IVHG is het enige instituut in Nederland waar deze technisch geavanceerde metingen mogelijk zijn bij patiënten met wondgenezingsstoornissen. Dit betekent dat u een patiënt naar ons kunt sturen voor deze diagnostiek. Wij zullen de macrocirculatie in beeld brengen (EAI, TP) en tevens de microcirculatie (TCOM, LDPM, CCP). In die gevallen waarbij sprake is van hypoxie zullen we in een trial of pressure tevens met een TCOM meting onder hyperbare omstandigheden (100% 2.5 ATA) bekijken of deze hypoxie onder hyperbare omstandigheden opgeheven wordt. Van iedere patiënt die voor diagnostiek naar het IvHG verwezen wordt, sturen wij het het resultaat van deze diagnostiek in een overzichtelijk rapport met adviezen t.a.v. de behandeling terug. Alle metingen worden gedaan onder supervisie van een hyperbaar arts en ieder diagnostisch rapport wordt geviseerd door een medisch specialist met uitgebreide ervaring met deze metingen. Het diabetisch voetulcus in goede handen bij het IvHG In de behandelcentra van het IvHG kan met een transcutane zuurstofmeting micro-angiopathie bij diabetische voetulcera aangetoond worden en kunnen die patiënten met diabetische voetulcera geselecteerd worden waarbij gebrek aan zuurstof leidt tot vertraging van de wondgenezing. Kans op wondgenezing verdubbelt, weinig bijwerkingen en contra-indicaties In deze patiëntengroep stimuleert hyperbare zuurstoftherapie (HBO) de aanmaak van nieuwe bloedvaten in het wondgebied, waardoor de genezingskans van de wond wordt verdubbeld. Patiënten krijgen 30 tot 40 behandelsessies, vijf dagen per week, voor een totale behandelduur van 6 tot 8 weken. HBO kent relatief weinig bijwerkingen en er zijn weinig contra-indicaties. Bovendien is HBO ook goed te combineren met andere wondbehandelingen, zoals VAC-therapie, drukontlasting of huidtransplantatie. Goede wondverzorging en uitgebreid assortiment aan wondverbanden Bij het IvHG wordt voor of na de twee uur durende behandelingssessie met 4

5 hyperbare zuurstoftherapie de wondverzorging uitgevoerd in een ruime, goed voorziene wondkamer. Daarbij werkt de vestigingsarts samen met de verwijzend arts en ervaren wondverpleegkundigen voor een optimale verzorging. met HBO bij patiënten met diabetische voetulcera is volledig erkend en wordt voor iedereen in Nederland geheel vergoed binnen de basiszorgverzekering. De centra van het IvHG zijn patiëntvriendelijk, toegankelijk, goed bereikbaar en geschikt voor optimale wondverzorging voor patiënten met diabetische (voet-) ulcera. Bereikbaarheid, klantvriendelijkheid, effectief en volledig vergoed De vier vestigingen van het IvHG liggen verspreid over het land. Met de komst van de 4e vestiging in Waalwijk is de bereikbaarheid van HBO toegenomen. De behandelcentra zijn goed bereikbaar en voorzien van parkeervoorzieningen en een ruime wachtkamer is aanwezig waar familie en/of taxichauffeurs kunnen wachten onder het genot van een kopje koffie tot de patiënt klaar is met de behandeling. De behandelingen 1 Heeft de patiënt diabetes? 2 Verwijs voor diagnostiek en behandeling 3 Intake volgt 4 naar het IvHG: Evaluatie en rapportage Bestaat het ulcus aan de voet langer dan 30 dagen? Is er diagnostiek van de circulatie nodig? Macrocirculatie: Enkel/Arm Index Teendruk Microcirculatie: Transcutane zuurstofmeting Laser Doppler flow meting Capillaire Perfusiedruk meting Er wordt een korte anamnese en lichamelijk onderzoek uitgevoerd door de arts om met de verstrekte informatie de indicatie vast te stellen en contra-indicaties* op te sporen. Er wordt een diagnose gesteld en een behandelplan opgesteld. Na intake en diagnostiek wordt een behandelplan opgesteld. De wondverzorging nemen wij graag over voor een optimaal verloop tijdens de behandelperiode. U ontvangt een schriftelijke rapportage van het resultaat, de diagnostiek en intake en het voorgenomen behandelplan. Wond: Digitale wondfoto s Wondgrootte/-aspect Beoordeling chirurg of wondverpleegkunde *Contra-indicaties Behandeling Verwijsgegevens Patiëntgegevens Naam, adres, telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer Zorgverzekeraar + verzekeringsnummer Relevante co-morbiditeit i.v.m. screening op contra-indicaties: Cardiale status Bijv. pacemaker, verminderde ejectiefractie Pulmonale status Bijv. astma, COPD, recente longfunctie/gold-stadium Overige Bijv. inwendige neurostimulator of insulinepomp Indicatie/diagnose Relevante voorgeschiedenis (voor zover bij u bekend) Hoe lang bestaat het ulcus/de ulcera? Hoe lang heeft de patiënt DM, is deze insulineafhankelijk? Wie regelt glycaemische controle (Huisarts, internist of anders) Welke specialisten zijn betrokken bij de behandeling? Bij wonden: Zijn er kweekuitslagen (indien uitgevoerd), wat is het wondbeleid (indien bekend)? Overige: Ligt de patiënt opgenomen? Is de patiënt mobiel/ kan de patiënt zitten? Heeft de patiënt een lopend infuus? Is er een infuuspomp / morfinepomp? Is er een vacuümpomp (VAC-pomp)? Absoluut Onbehandelde pneumothorax Relatief Ernstige COPD (Gold IV) Slechte hartfunctie (ejectiefractie < 30%) Epilepsie, tenzij medicamenteus goed gereguleerd Actieve behandeling met doxorubicine De bewezen effecten van HBO: Vermindering van oedeem Zuurstof dringt dieper door in de weefsels door de hogere partiële zuurstofdruk Neoangiogenese (aanmaak van nieuwe haarvaten) Betere werking van de witte bloedcellen, (afweer tegen infecties) Ondersteunt de werking van antibiotica Zorgt voor het vrijkomen van stamcellen uit beenmerg (stamcellen zorgen voor wondgenezing en vaatnieuwvorming) Voor de behandeling Na de behandeling IvHG ROTTERDAM IvHG ARNHEM IvHG HOOGEVEEN IvHG WAALWIJK Download het verwijsformulier T: T: T: T: online op: E: rotterdam@ivhg.nl E: arnhem@ivhg.nl E: hoogeveen@ivhg.nl E: waalwijk@ivhg.nl 5

6 HBO en late radiatieschade HBO en late radiatieschade van de mamma Late radiatieschade van de mamma, is het te voorkomen? Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen en maakt bij vrouwen ongeveer 1/3e deel uit van alle kankergevallen (1). Radiotherapie is samen met chirurgisch ingrijpen de belangrijkste behandeling. Ondanks nieuwe technieken in de radiotherapie zoals overlappende velden, betere weefselpenetratie van straling is niet altijd radiatieschade aan gezonde weefsels te voorkomen. Met name omliggend borstweefsel, de ribben, tussenribspieren en huid kunnen onbedoeld een stralingsdosis ontvangen. Hoe vaak komt late radiatieschade van de mamma voor? De incidentie van late radiatieschade van de mamma varieert aanzienlijk in de literatuur (2-49%) afhankelijk van de stadiëring van de tumor, type chirurgie, soort kanker, bestralingsdosis en aanvullende behandeling met chemotherapie. Borstsparende chirurgie in combinatie met radiotherapie wordt het meest toegepast ter behandeling van het mammacarcinoom. Chemotherapie verhoogt in combinatie met de radiotherapie de kans op late radiatieschade van de mamma. Wat is late radiatieschade? Late radiatieschade is beschadiging van gezond weefsel als neveneffect van bestraling die optreedt vanaf 6 maanden tot jaren na de bestralingsreeks. Afhankelijk van de ernst van de weefselschade ontstaan meer of minder klachten. Deze klachten gaan meestal niet vanzelf over en kunnen in de loop van de tijd erger worden. Klachten die optreden direct na of tijdens een bestralingsreeks (vroege radiatieschade) zijn over het algemeen mild (b.v. roodheid, overgevoeligheid bij aanraking, pijn, warmtegevoel) en gaan vanzelf weer over. Welke klachten hebben patiënten met late radiatieschade van de mamma? Vrouwen met late radiatiesch ade van de mamma ondervinden klachten van pijn, zwelling (oedeem), verharding van het borstweefsel met soms verandering van de vorm van de borst (fibrose) en verkleuring van de huid van de borst zoals roodheid (erytheem) en versterkte vaattekening (teleangiëctastieën). Late radiatieschade van de mamma wordt naar ernst onderverdeeld in 4 graden: Graad 1 geeft sporadische en minimale pijnklachten, nauwelijks voelbare verharding en enkel roodheid van de huid bij inspanning. Graad 2 geeft intermitterende en verdraagbare pijnklachten, duidelijke oedeemklachten, duidelijk voelbare verharding. Graad 3 geeft voortdurende en intense pijn, oedeem met secundair functieverlies van de arm aan die zijde, roodheid over gehele borst en vormverandering. Graad 4 geeft graad 3 klachten met daarbij therapieresistente en onhoudbare pijn. Welke behandelingen bestaan er voor late radiatieschade van de mamma? Afhankelijk van de ernst en het zwaartepunt van de klachten (pijn, oedeem, verharding of roodheid) kan bij graad 1 naast afdoende pijnstilling een afwachtend beleid gevoerd worden. Graad 2 late radiatieschade van de mamma vraagt al om inzet van lymfoedeemtherapie ter voorkoming van progressie van zwelling en NSAID s voor pijnstilling. Bij graad 3 en 4 late radiatieschade van de mamma moet allereerst middels aanvullend onderzoek andere oorzaken (recidief tumor, infectieuze mastitis) worden uitgesloten. Pijnstilling (pregabaline, opiaten) heeft een centrale rol. Intensieve fysiotherapie/ oedeemtherapie en eventueel gebruik van corticosteroïden is geïndiceerd zowel ter bestrijding van lymfoedeem als beperking van functieverlies van de arm. Helaas zijn deze klachten hardnekkig en slecht beïnvloedbaar met bovengenoemde therapieën. HBO: de enige oorzakelijke behandeling van late radiatieschade van de mamma HBO is de enige behandeling van late radiatieschade van de mamma die de oorzaak, namelijk slechte doorbloed en beschadigd weefsel aanpakt. HBO bij late radiatieschade van de mamma is een door het CVZ erkende behandeling die voor iedere verzekerde onder de basisverzekering valt! Welk effect heeft de behandeling van late radiatieschade van de mamma met HBO? Start HBO 20e sessie HBO 40e sessie HBO 5 maanden HBO Hyperbare zuurstoftherapie geeft bij vrouwen met late radiatieschade van de mamma (graad 3 of hoger) in 50% van de gevallen verbetering in pijnklachten, oedeem en erytheem, waarbij 25% van de vrouwen zelfs aangeeft geheel klachtenvrij te worden (2,3). Binnen het Instituut voor Hyperbare Geneeskunde bestaat een ruime ervaring met deze behandeling van late radiatieschade van de mamma. In 2011 zagen we een verbetering van radiatie gerelateerde klachten bij 79% van de vrouwen na sessies. Met name verlichting van pijnklachten (verbetering bij 72%) en toename in soepelheid van weefsel (bij 66%) werden vaak gemeld als effect na hyperbare zuurstoftherapie. Ook geven patiënten zichzelf na de behandeling een significant hoger cijfer voor de ervaren kwaliteit van leven (gemiddeld vooraf aan HBOT: 6,5; na: 7,5). (1) (2) Carl UM et al. Hyperbaric oxygen therapy for late sequelae in women receiving radiation after breastconserving surgery; Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2001, Vol. 49, No. 4, pp (3) Tibbles PM, Edelsberg JS. Hyperbaric oxygen therapy. N Engl J Med 1996;334:

7 hyperbaric cation 3343 newegen HBO, de enige oorzakelijke behandeling van radiatiecystitis Hemorrhagische radiatiecystitis treedt bij een aantal patiënten op na bestraling in het kleine bekken na bijvoorbeeld prostaatcarcinoom. Het is een lastig te behandelen complicatie na radiotherapie, welke als het zich voordoet pas jaren na de bestraling optreedt. HBO is de enige oorzakelijke behandeling van radiatiecystitis. Een behandeling bestaat uit 30 tot 40 sessies, waarbij de patiënt van Er zijn op theoretische basis aanwijzingen dat vernauwing (=stenosering) van de verbinding (=naad) tussen slokdarm en buismaag na slokdarm verwijdering in verband met kanker en aansluitende buismaagreconstructie samenhangt met zuurstofgebrek (=ischemie) van de naad. Bij een deel van de behandelde patiënten treedt een recidiverende stenosering op waarvoor keer op keer dilatatie in het ziekenhuis nodig is. Eerder werd re-stenosering significant vertraagd door HBO, mogelijk op basis 7 INTRODUCTION Hemorrhagic radiation cystitis is a late and difficult to treat complication of radiotherapy. Hyperbaric oxygen treatment(hbo) floods the tissue with oxygen by using pressurized oxygen in a pressure chamber. This has multiple beneficial effects : neoangiogenesis of radiated tissue, edema reduction and vasoconstriction thereby reducing tissue vulnerability and bleeding(1). HBO has been shown to reduce hematuria in several case reports and large patient series(2,3,4). We sought to confirm these results and determine the number of treatments needed for effective control of hematuria in a large patient series. METHODS 21( 17 male, 4 female) patients(17 prostate cancer, 3 bladdercancer, 3 cervical cancer) were treated with at least 40 treatments(2,5 bar, 75 minutes of oxygen) at our three centres(rotterdam, Arnhem and Hoogeveen) from January 2011 until July patients used warfarin and 6 patients used aspirin, these medications were continued during the treatments and follow-up. Follow-up was 3 months. Inclusion criterium was hemorrhagic radiation cystitis not responding to other treatments confirmed by cystoscopy. Exclusion criteria were contra-indication for hyperbaric oxygen therapy(severe COPD, pneumothorax) and recurrence of tumor at cystoscopie before referral. Severity of hematuria was classified before treatment as mild (no transfusions needed), moderate (less than 2 transfusions needed), serious (more than 6 transfusions needed). Endpoints were severity of hematuria at 15,30,40 treatments and 3 months post treatment and EQ5D health questionnaires at 0 and 40 treatments (score between 0 and 100)(5). 2 patients received tympanostomy before HBO because of eustachian tube dysfunction maandag tot en met vrijdag gedurende 2 uur per dag behandeld wordt. Onder invloed van deze hyperoxygenatie onder hoge druk ontstaat er een aanzienlijke stimulans van de neo-angiogenese. De verzadiging met zuurstof in de weefsels neemt wel tot een factor 15 toe. Hierdoor kan de blaasmucosa weer genezen en verdwijnt de hematurie. De indicatie is erkend door het College voor zorgverzekeringen en wordt volledig vergoed in het basispakket. RESULTS Radiation dose received was 65±12 gray (mean±sd), time from end of radiotherapy till HBO was 4.5±3.8 year (mean±sd) Mean number of treatments given were 41±13(mean±SD). 1 patient with a T2NxMx prostate cancer and a high gleason-score had detoriation of pre-existing backpain after 14 treatments and was referred for evaluation of bone metastasis. He had bone metastasis and was treated with palliative radiotherapy. 2 patients had both early cessation of hematuria and treatment was stopped at 30 HBO because of fatigue-complaints. 2 patients both with bladder cancer were treated longer with 70 and 78 HBO because they still showed improvement after 40 HBO. At 3 months all patient were alive, 1 had no hematuria but still needed a cystectomy because of a fistula. No further adverse events were reported during treatment and follow-up. Improvement of hematuria is shown in figure 1. All patients had improvement of hematuria severity. After 40 treatments 66% were free of hematuria at 3 months this was even higher at 81%. EQ5D was 69 at 0 treatments and 76 at 40 treatments, demonstrating an improvement of quality of life during therapy. Nieuwe initiatieven Het IvHG werkt samen met gerenommeerde onderzoeksgroep van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU). van het opheffen van de ischemie in het naadgebied door inductie van vaatnieuwvorming (neo-angiogenese). Om te bepalen of hyperbare zuurstoftherapie re-stenosering van de naad na oesophagus-cardiaresecties met buismaagreconstructie kan voorkomen wordt door het IvHG samen met prof. dr. Siersema van de afdeling gastroenterologie van het AZU een pilot onderzoek gestart. Bij patiënten die in 2011 bij het Instituut voor Hyperbare Geneeskunde zijn behandeld is gebleken dat 3 maanden na beëindiging van de therapie 81% van de patiënten vrij was van hematurie. Zie onderstaande poster. Een resultaat dat overeenkomt met gecontroleerde internationale studies. HYPERBARIC OXYGEN TREATMENT: A SAFE AND EFFECTIVE TREATMENT FOR HEMORRHAGIC RADIATION CYSTITIS. Spoelder L, van Melle M, de Kroon M, Koopman D, Groenewegen HC, Boonstra O EQ5D-score (range 0-100) 0 HBO 40 HBO Y-axis: number of patients Meer informatie over HBO en radiatiecystitis kunt u vinden op DISCUSSION Figure 1 demonstrates that most patients had improvement of severity of hematuria after 15,30,40 treatments and that improvement continued 3 months post-hbo. Limitation in this study is the short followup. Still Chong et al had a follow-up of 1 year demonstrating that the positive effect of HBO on hematuria extends for at least a year(4). Our study was not randomised, however such studies are hard to undertake because the only alternative treatment in patients with hemorrhagic radiation cystitis is often cystectomy. We think that despite the lack of a controlled trial, the abundance of good results from case reports and case series including our own has shown that HBO is an effective treatment for hemorrhagic radiation cystitis(2). Furthermore this study shows HBO has little adverse effects in hemorrhagic radiation cystitis and is well tolerated even by elderly. Because of this we and other authors think that HBO should be the first treatment to consider after onset of hematuria in hemorrhagic radiation cystitis and not reserved for refractory hemorrhagic radiation cystitis(4). CONCLUSIONS *HBO proved in our study to be a safe and effective treatment for hemorrhagic radiation cystitis. * HBO has a post-treatment effect which was 3 months in this study. REFERENCES 1 Plafki C, Carl UM, Clag M, Hartmann KA The treatment of late radiation effects with hyperbaric oxygenation (HBO) Strahlenther Onkol 1998 Nov;174 Suppl 3: Plafki C, Carl UM, Clag M, Hartmann KA The treatment of late radiation effects with hyperbaric oxygenation 2 Bevers (HBO) Strahlenther RF, Bakker Onkol DJ, 1998 Kurth Nov;174 KH Suppl Hyperbarix 3:66-8 oxygen treatment for hemorrhagic radiation 2 Bevers RF, Bakker DJ, Kurth KH Hyperbarix oxygen treatment for hemorrhagic radiation cystitis. Lancet 1995 cystitis. Sep 23; Lancet 346(8978): Sep 23; 346(8978):803-3 Lee 3 Lee HC,Liu CS, Chiao C,Lin C,Lin SN Hyperbarix SN Hyperbarix oxygen treatment oxygen in hemorrhagic treatment radiation in hemorrhagic cystitis: a report of radiation 20 cases. Undersea Hyper Med 1994 sept;21(3): cystitis: 4 Chong a report KT, Hampson of 20 NB, cases. Corman Undersea JM. Early hyperbaric Hyper oxygen Med therapy 1994 improves sept;21(3): outcome for radiation-induced hemorrhagic cystitis. Urology 2005 Apr;65(4): Chong 5 Alessi KT, A, Mazzarella Hampson F,Mastrilli NB, Corman E, Fini M The JM. elderly Early and hyperbaric quality of life: curent oxygen theories therapy and management improves G Ital outcome Med Lav Ergon 2006 Jul-Sept;28(3 Suppl 2): for radiation-induced hemorrhagic cystitis. Urology 2005 Apr;65(4): Alessi A, Mazzarella F,Mastrilli E, Fini M The elderly and quality of life: curent theories and management G Ital Med Lav Ergon 2006 Jul-Sept;28(3 Suppl 2): Met dit klinisch onderzoek moet vastgesteld worden of HBO inderdaad naadstenosering kan tegengaan of vertragen bij deze patiënten. Bij 10 patiënten met een vroege stenosering en bij 10 patiënten met een late stenosering zal het effect van HBO op de frequentie van re-stenosering worden bekeken. Bij positief resultaat van deze pilot zal een prospectief, gerandomiseerd multicenter onderzoek volgen. Het IvHG is verheugd om met deze gerenommeerde onderzoeksgroep samen te werken en te bepalen of deze chronische, ernstige klachten positief beïnvloed kunnen worden met HBO. Het IvHG maakt dit onderzoek financieel mogelijk.

8 Patiënten zeer tevreden over HBO bij het IvHG Het Instituut voor Hyperbare Geneeskunde (IvHG) wil zich blijven verbeteren. Daarom vinden wij het belangrijk om te weten wat onze patiënten van ons vinden. Om hier inzicht in te krijgen, onderzoekt het IvHG regelmatig de tevredenheid van haar patiënten. De informatie uit deze onderzoeken wordt gebruikt voor het verbeteren van de zorg en dienstverlening. Alle patiënten die behandeld worden bij het IvHG krijgen de mogelijkheid om een patiënttevredenheidsenquête in te vullen. In de eerste helft van 2012 is de patiënttevredenheid verder gestegen. Patiënten gaven het IvHG in de eerste helft van 2012 een gemiddeld rapportcijfer van een 8.8. Ter vergelijking bedroeg het cijfer in 2010 een 8.6 en in 2011 een 8.7. Hoog gewaardeerd wordt de manier waarop we met onze patiënten omgaan en hoe het personeel omgaat met de veiligheidsaspecten rondom de hyperbare kamer. Zo was bijvoorbeeld 98% van onze patiënten tevreden tot zeer tevreden over de wijze waarop ze werden uitgenodigd en ontvangen bij een intakegesprek. 88 % vond de informatie die tijdens het intakegesprek tevredenheidonderzoek is besloten om individuele gesprekken met patiënten te voeren op het moment dat ze hier behoefte aan hebben. Dit zijn gesprekken die samen met een verpleegkundige gevoerd worden na het ontslaggesprek. werd verkregen goed tot zeer goed. De begeleiding van de artsen en verpleegkundigen tijdens de hyperbare behandeling werd zelfs door 95% als zeer goed ervaren. Een 8.8 is een rapportcijfer waar we trots op zijn, maar het IvHG hoort ook graag wat er beter kan om de zorg verder te verbeteren. Als verdiepingsslag op het Vacature Instituut voor Hyperbare geneeskunde Voor de IvHG-vestigingen in Hoogeveen, Rotterdam, Arnhem en Waalwijk zijn wij op zoek naar: Voor meer informatie: Verwijsformulier downloaden Organisatie Het laatste nieuws Indicaties Ervaringen patiënten Artsen hyperbare geneeskunde Operators (ex-)duikers in bezit van MAD-A diploma Verpleegkundigen Verzorgenden / algemeen mederwerk(st)ers Kijk voor meer informatie over deze functies en vacante posities op Kernpunten Hyperbare zuurstoftherapie (HBO) HBO is een behandeling die bestaat uit het toedienen van pure zuurstof onder verhoogde omgevingsdruk, waardoor het zuurstofgehalte in het bloed en de weefsels toeneemt HBO stimuleert en verbetert het wondgenezingsproces door: vermindering van oedeem het dieper doordringen van zuurstof in de weefsels (door hogere partiële zuurstofdruk) neoangiogenese een verbeterde functie van de witte bloedcellen ondersteuning van de werking van antibiotica vrijkomen van stamcellen uit beenmerg resulterend in vaatnieuwvorming HBO is een veilige behandelingsmethode. Het IvHG behandelt al meer dan 15 jaar patiënten met probleemwonden Het IvHG beschikt over geavanceerde diagnostiek om de juiste patiënt te selecteren en effectief te behandelen met HBO-therapie: Transcutane zuurstofmeting Laser Doppler flow meting Capillaire Perfusiedruk meting Digitale wondfoto s 8