Gezondheidstests ter vroegtijdige opsporing van cardiometabool en renaal risico

Transcriptie

1 Gezondheidstests ter vroegtijdige opsporing van cardiometabool en renaal risico Een verkenning van de kennis, houding en gedrag onder doelgroepen R. Jonkers, R.B.M. Gelissen, S.P.J. Kremers, M.J.W. van Oosterhout, I. van Dis In het kader van het preventieprogramma LekkerLangLeven en het project PreventieConsult wordt getracht een landelijke infrastructuur te creëren voor vroege opsporing van (en goede nazorg voor) mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2 en nierziekten. In een verkennend onderzoek onder een representatieve steekproef uit de Nederlandse bevolking van jaar is nagegaan wat mensen weten over, vinden van en doen met mogelijkheden tot vroege opsporing van deze aandoeningen door een zogenoemde gezondheidscheck. In het algemeen bestaat er een grote bereidheid om deel te nemen aan een checkaanbod. Professionele ondersteuning bij het uitvoeren van de check en het opvolgen van adviezen en vergoeding van de kosten zijn belangrijke voorwaarden voor actieve deelname. In het kader van het preventieprogramma LekkerLangLeven en het project PreventieConsult wordt getracht een landelijke infrastructuur te creëren voor een kwalitatief hoogwaardige vroege opsporing van én een goed nazorgtraject voor mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2 en nierziekten (CMR-risico). LekkerLangLeven is een preventieprogramma van het Diabetes Fonds, de Nierstichting Nederland en de Nederlandse Dr. Ruud Jonkers, ResCon, research & consultancy, Amsterdam Drs. Roger Gelissen, ResCon, research & consultancy, Amsterdam Dr. Stef Kremers, Vakgroep Gezondheidsbevordering, Universiteit Maastricht, Maastricht Drs. Marianne van Oosterhout, Nederlandse Hartstichting, Den Haag Ir. Ineke van Dis, Nederlandse Hartstichting, Den Haag Hartstichting waarmee gezamenlijk gestreefd wordt naar een betere en geïntegreerde preventie van hart- en vaatziekten, diabetes en nierziekten in Nederland. Binnen het samenwerkingsproject PreventieConsult van de drie genoemde fondsen, de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) is gewerkt aan een multidisciplinaire richtlijn voor vroegtijdige opsporing van CMR-risico in de reguliere eerstelijnszorg. Tevens is een samenhangend pakket van activiteiten ontwikkeld, waarin mensen met een verhoogd CMR-risico niet alleen opgespoord worden door middel van een (gevalideerde) risicoscreeningsvragenlijst van het PreventieConsult CMR (in dit artikel check CMR genoemd), maar, indien nodig, tevens adequaat worden doorverwezen naar de huisarts of bedrijfsarts of naar passende leefstijladviezen/-begeleiding. De richtlijn is in 2010 uitgetest in 16 huisartsenpraktijken 1 en in 2011 als NHG- Standaard vastgesteld. 2 In een verkennend onderzoek is nagegaan hoe de Nederlandse bevolking van jaar op de hoogte is van het bestaan van de mogelijkheden van een (digitale) gezondheidscheck ten aanzien van vroege opsporing van de drie genoemde aandoeningen en in welke mate zij daar gebruik van maakt of de intentie daartoe heeft. Daarbij is gekeken naar verschillen tussen subgroepen op basis van leeftijd (45-59-jarigen/60-74-jarigen), mate van risico (hoogrisicogroep/laagrisicogroep) en sociale klasse (hoog/laag). Methoden Steekproef Ten behoeve van de inrichting van en toegeleiding naar de screeningsvragenlijst van de check CMR is een enquêteonderzoek onder de doelgroep uitgevoerd. In totaal zijn 1627 personen tussen jaar ondervraagd, waarvan een deel 104 Hart Bulletin, jaargang 42, nr. 5, oktober 2011

2 (n=551) via een schriftelijke vragenlijst en een deel (n=1076) via online onderzoek. Om representatieve uitspraken te kunnen doen over de doelgroep als geheel (Nederlandse bevolking van jaar), is het databestand gewogen op geslacht, leeftijd en sociale klasse. Voor de definitie van sociale klasse is gebruikgemaakt van de indeling die conform afspraken tussen het CBS en de MOA wordt berekend aan de hand van twee variabelen op huishoudenniveau: 1) de hoogst gevolgde opleiding van de hoofdkostwinner, en 2) het beroep van de hoofdkostwinner. Dit resulteert in vijf sociale klassen: A (hoogste), B1, B2, C en D (laagste). In dit artikel zijn de klassen A, B1 en B2 als hoge sociale klasse gedefinieerd en C en D als lage sociale klasse. Hoog: opleiding op hbo- of wo-niveau, al dan niet (nog) werkzaam en/of opleiding op minimaal mbo/havo/vwoniveau en eigenaar van een bedrijf en/of opleiding op minimaal mbo/havo/vwo-niveau en werkzaam in vrij beroep en/of hoger of middelbaar beroepsniveau en gepensioneerd. Laag: al dan niet werkzaam in een beroep en opleiding maximaal op mavo-niveau of maximaal havo/vwo en werkloos of arbeidsongeschikt. In dit artikel wordt een selectie van de belangrijkste resultaten uit het onderzoek (per subdoelgroep) gepresenteerd; voor een uitvoerige beschrijving van alle onderzoeksresultaten wordt verwezen naar de eindrapportage. 3 Vragenlijst Om de doelstellingen van het onderzoek te kunnen vertalen in concrete vraagstellingen, zijn inzichten uit meerdere relevante theorieën gebruikt, met name: het Health Belief Model, 4 de Protectie Motivatie Theorie 5,6 en de Theorie van Gepland Gedrag. 7 Deze inzichten zijn geoperationaliseerd door in de vragenlijst vragen op te nemen met betrekking tot: kennis van risicofactoren van diabetes, hart- en vaatziekten en chronische nierziekten (15 vragen); inschatting van de eigen gezondheidssituatie en voorkomen van genoemde aandoeningen in de directe omgeving (11 vragen); risicoperceptie en ingeschatte vermijdbaarheid van genoemde (en 6 andere) aandoeningen (33 vragen); behoefte aan informatie (6 vragen); kennis van en ervaringen met gezondheidstests (9 vragen); mening van een nieuwe check CMR (in het onderzoek nog aangeduid als gezondheidscheck CMR), bereidheid tot deelname en intentie tot opvolgen adviezen (11 vragen); eigen leefstijl (21 vragen); achtergrondgegevens (11 vragen). Dataverzameling Om een representatief beeld te kunnen krijgen van de doelgroep van het onderzoek, zijn twee dataverzamelingsmethoden ingezet: schriftelijk en online. In de oudere groep (60-74 jaar) is ervoor gekozen meer mensen schriftelijk te benaderen en in de jongere groep (45-59 jaar) juist een groter deel via een representatief online onderzoekspanel. Uiteindelijk zijn 1627 respondenten in de analyse betrokken, van wie 551 schriftelijk zijn benaderd en 1076 door middel van . De netto responspercentages waren 39,4% in de schriftelijke vragenlijstgroep en 34,6% in de digitale vragenlijstgroep. Er zijn geen structurele verschillen tussen beide onderzoeksmethoden ten aanzien van kenmerken als geslacht, sociale klasse, aandoeningen en ervaring met eerdere tests. Analyse De analysen hebben zich gericht op de vraag in hoeverre er verschillen bestaan tussen hoge sociale klassen (hoge sk) en lage sociale klassen (lage sk), 3 mensen met een laag (CMR-)- risico en mensen met een hoog (CMR-)risico. Mensen zijn ingedeeld in de hoogrisicogroep als ten minste twee van de volgende zes risicofactoren van toepassing zijn: 1 hoge bloeddruk; 2 hoog cholesterol; 3 diabetes (wordt als risicofactor gezien voor de twee andere typen aandoeningen); 4 erfelijke belasting (d.w.z.: vader/moeder/broer/zus heeft diabetes en/of een hart- of vaatziekte voor het 60e jaar en/ of een chronische nierziekte); 5 roken; 6 obesitas (BMI>30 kg/m 2 ) en/of abdominale obesitas: middelomtrek van 102 cm of meer bij mannen of middelomtrek van 88 cm of meer bij vrouwen. Voor alle zes risicofactoren geldt dat deze zijn gebaseerd op zelfrapportage. In totaal viel 53,3% van de ondervraagden binnen de hoogrisicogroep en 46,7% in de laagrisicogroep. In tabel 1 worden de kenmerken van de hoog- en laagrisicogroep gespecificeerd. Om te toetsen in hoeverre de onderscheiden subdoelgroepen (naar leeftijd, naar sociale klasse en naar risico) van elkaar verschillen, zijn chi-kwadraattoetsen en Student t-toetsen gebruikt. Resultaten Gezondheid en risicofactoren: nadere beschrijving van de totale onderzoeksgroep Belangrijke risicofactoren van de drie aandoeningen zijn een hoge bloeddruk en een hoog cholesterol. Ruim een derde van de mensen zegt een hoge bloeddruk te hebben (35%), van wie de meesten hiervoor ook medicijnen gebruiken (31%) en 7% zegt (ook) de eigen leefgewoonten te hebben aangepast. Een kwart zegt een hoog cholesterol te hebben (25%), van wie de meesten daarvoor medicijnen gebruiken (19%). Slechts 9% heeft hiervoor de leefgewoonten aangepast. Binnen de groep ondervraagden zijn er mensen die reeds lijden aan een of meer van de drie aandoeningen: 13% heeft diabetes mellitus type 2, 17% heeft in het verleden een hart- of vaatziekte doorgemaakt en 2% zegt een chronische nierziekte te hebben. Hart Bulletin, jaargang 42, nr. 5, oktober

3 Tabel 1. Hoog- en laagrisicogroep. n Laag risico (%) Hoog risico (%) Geslacht mannen ,3 54,7 vrouwen ,7 57,3 Leeftijd jaar ,1 51, jaar ,2 58,8 Sociale klasse hoog ,7 52,3 laag ,5 58,5 Totaal gewogen ,7 53,3 Kennis van totale doelgroep Een van de factoren die van invloed kunnen zijn op de houding en het gedrag ten aanzien van een check CMR, is de kennis van de factoren die zorgen voor een verhoogde kans op de drie aandoeningen. Om deze kennis te meten, zijn voor alle drie de aandoeningen vijftien factoren voorgelegd met de vraag of deze volgens de ondervraagden het risico op de aandoeningen verhogen. Hiertoe behoorden ook een aantal factoren die niet van invloed waren (tabel 2). Als het gaat om hart- en vaatziekten zijn mensen het best in staat om de juiste risicofactoren te identificeren: gemiddeld geeft men bij 81% van de voorgelegde factoren het juiste antwoord. Ten aanzien van diabetes en nierziekten is de kennis van risicofactoren duidelijk lager met een gemiddelde score van 69% respectievelijk 60%. Ervaring met gezondheidstests Bijna twee derde van de mensen in de doelgroep heeft wel eens een gezondheidstest gedaan (65%). Er is onderscheid gemaakt in drie soorten gezondheidstests: 1 een (serieuze) test door middel van een zelf in te vullen vragenlijst; 2 een (lichamelijke) zelftest, bijvoorbeeld met een urinestrip of bloedprikje in de vinger; 3 een bloed- en/of urineonderzoek door een professionele zorgverlener. Tabel 2. Inschatting risicofactoren (antwoord: iets veel meer risico) van hart- en vaatziekten, diabetes en nierziekten (% totaal). Diabetes Hart- en vaatziekte Nierziekte Als je te zwaar bent (+) Als je hoog bloedsuiker hebt (+) Als het in de familie voorkomt (+) Als je een hoog cholesterol hebt (+) Als je veel suiker gebruikt (0) Als je weinig beweegt (+) Als je een hoge bloeddruk hebt (+) Als je veel alcohol drinkt (0) Als je veel verzadigde vetten eet (+) Als je veel stress hebt ( ) Als je veel zout eet (+) Als je rookt (+) Als je weinig groente en fruit eet (0) Als je weinig slaapt ( ) Als je veel koffie drinkt ( ) n=1627. (+): risicofactor; (0): leefstijlfactor die indirect het risico kan vergroten; ( ): geen risicofactor. In tabel 3 zijn de resultaten weergegeven. Bijna de helft van alle ondervraagden heeft wel eens een gezondheidstest ondergaan waarbij bloed of urine werd afgenomen en geanalyseerd door een professionele zorgverlener (47%). Een derde heeft wel eens een (serieuze) testvragenlijst ingevuld (33%) en iets minder mensen zeggen wel eens een zelftest te hebben gedaan met een urinestrip of een bloedprikje in de vinger (29%). Alle genoemde soorten gezondheidstests worden vaker door mannen dan door vrouwen gedaan en vaker door mensen in de hoogrisicogroep dan door mensen in de laagrisicogroep (verschil niet significant voor testvragenlijstgroep). De testvragenlijst alleen is vaker door mensen in hogere sociale klassen dan door mensen in lagere sociale klassen ingevuld. Mensen die een gezondheidstest hebben gedaan door middel van een testvragenlijst, zeggen hier meestal op te zijn gewezen door de huisarts (41%) of de bedrijfsarts (26%). In de categorie anders (29%) worden met name vaak genoemd: ziekenhuis(specialisten), keuringsartsen (onder meer voor een rijbewijs 70+) en de bloedbank. Een gezondheidstest door middel van een lichamelijke zelftest zegt men eveneens vaak bij de huisarts te hebben gedaan (46%), terwijl 41% dit thuis heeft gedaan en 40% in het ziekenhuis. Ook bij het bloed- of urineonderzoek is vaak de huisartsenpraktijk (64%) opgegeven als de locatie waar dat onderzoek heeft plaatsgevonden; 14% gaf aan dat dit bij een andere zorgverlener is gebeurd. Een groot deel van de doelgroep heeft in het afgelopen jaar een gezondheidstest laten uitvoeren (36%). Als belangrijkste redenen om aan een gezondheidstest deel te nemen, zeggen mensen dat zij ervoor werden opgeroepen (43%), dat zij bezorgd waren over hun gezondheid (24%) of dat zij wilden controleren of zij zo gezond waren als zij dachten (21%). Actie naar aanleiding van de testuitslag Bij ongeveer de helft van de mensen die een testvragenlijst hebben ingevuld, ging deze over leefgewoonten (54%) of over voeding en overgewicht (48%). Iets minder mensen zeggen dat de testvragenlijst ging over bewegen (44%) of over alcoholgebruik (37%). In ongeveer een derde van de gevallen ging het om een risicotest (34%). De uitslag van de testvragenlijst was bij veel mensen dat alles in orde was (43%). Ongeveer een derde bleek te zwaar te zijn (35%). 106 Hart Bulletin, jaargang 42, nr. 5, oktober 2011

4 Tabel 3. Deelname aan soorten gezondheidstests (%). M V Hoge sk Lage sk Laag Hoog Totaal jaar jaar risico risico Testvragenlijst Zelftest Bloed/urine n sk: sociale klasse. Bij de toetsing van verschillen tussen subgroepen is gebruikgemaakt van de t-toets van gemiddelden. Daarom zijn alle cijfers van de subgroepen waarvan de gemiddelde scores onderling significant verschillen, in rood afgedrukt. De rode kleur duidt op een statistisch significant verschil (p<0,05) tussen twee groepen. Zo is bijvoorbeeld in de tabel aangegeven dat bij deelname aan zowel de testvragenlijst, de zelftest als de bloed-/urinetest er een significant verschil bestaat tussen mannen en vrouwen, en dat daarin geen verschillen bestaan tussen de twee onderscheiden leeftijdsgroepen. Evenmin bestaat er een verschil tussen personen uit lagere sociale klassen in vergelijking met personen uit hogere sociale klassen waar het gaat om deelname aan een zelftest. Verder leverden de testvragenlijsten vaak adviezen op, vooral om meer te gaan bewegen (28%). Uit de zelftests kwam in 18% van de gevallen naar voren dat de deelnemer te veel suiker in het bloed had. Ook zeggen relatief veel mensen dat zij een te hoog cholesterol of een te hoge bloeddruk hadden (15%). Ook uit dit soort tests volgde regelmatig het advies om meer te bewegen (13%). Een bloed- of urineonderzoek door zorgverleners wees vaak op een te hoge bloeddruk (23%) of een te hoog cholesterol (21%). Meer dan de helft van de deelnemers aan een testvragenlijst heeft enige vorm van actie ondernomen naar aanleiding van de uitslag (57%). In de meeste gevallen betrof dit het aanpassen van leefgewoonten (37%), gevolgd door naar de huisarts gaan (17%). Mensen ondernemen na het afnemen van een zelftest minder vaak actie (44%), maar die bestaat er vaker uit dat men naar de huisarts gaat (25%), terwijl dit minder vaak leidt tot verandering van leefgewoonten (20%). Na een bloed- of urineonderzoek door een zorgverlener onderneemt 54% actie; dit betreft in ongeveer gelijke mate een bezoek aan de huisarts (26%) of een verandering van leefgewoonten (25%). Zie tabel 4. Bereidheid tot deelname aan een nieuwe check CMR Mensen in de doelgroep staan over het algemeen erg positief tegenover het plan om een nieuwe check CMR te introduceren: 83% vindt dit een (heel) goed plan. Slechts 5% staat negatief tegenover het plan; 43% zou de test zeker doen en 25% denkt dat waarschijnlijk te doen. Vrijwel alle ondervraagden Tabel 4. Actie naar aanleiding van de testuitslag (% van de testdeelnemers). Testvragen lijst Zelftest Niets Naar huisarts gegaan Naar andere zorgverlener gegaan Leefgewoonten veranderd Andere actie Weet niet meer n Bloed- of urineonderzoek vinden het belangrijk dat de test wordt uitgevoerd door een professionele zorgverlener (96%). Voor ongeveer twee derde is het heel belangrijk dat de kosten worden vergoed (66%), terwijl ruim een kwart hieraan enig belang hecht (26%). Andere factoren die door meer dan de helft van de respondenten die aan testdeelname twijfelen, heel belangrijk worden gevonden, zijn dat de test bij de eigen huisarts kan worden afgenomen (56%) en dat zij door de juiste persoon of instelling worden benaderd (55%). De bereikbaarheid en nabijheid van de locatie worden van deze factoren het minst vaak als heel belangrijk aangemerkt. De factoren die bijdragen aan de beslissing om deel te nemen aan een test, verschillen per subgroep (tabel 5). Vrouwen hechten aan alle zes factoren een groter belang dan mannen. De jongere groep en personen in de hoogrisicogroep hechten er gemiddeld genomen meer belang aan dat de kosten worden vergoed dan de 60-plussers respectievelijk personen in de laagrisicogroep (p<0,05). Mensen in de lagere sociale klassen vinden het belangrijker dan mensen in hogere sociale klassen dat de locatie goed bereikbaar is (p<0,005), dat zij bij hun eigen huisarts terechtkunnen (p<0,001) en dat de kosten worden vergoed (p<0,001). Bereidheid om adviezen op te volgen Mensen in de doelgroep zijn over het algemeen geneigd de uitslag van de gezondheidstest serieus te nemen en daaraan zo nodig acties te verbinden: bij 93% is die bereidheid in beginsel aanwezig. Als de testuitslag wijst op een verhoogd risico op de drie aandoeningen en de uitslag bevat een advies om een zorgverlener te bezoeken voor nader onderzoek, dan zegt 96% dat te zullen doen, van wie 75% met zekerheid. Als bij een dergelijke testuitslag wordt geadviseerd om bepaalde leefgewoonten te veranderen, dan is men op voorhand minder zeker van de eigen bereidheid daartoe: ongeveer de helft zegt dat zeker te zullen doen (51%) en 39% denkt dan de leefgewoonten waarschijnlijk te zullen veranderen. Mocht uit de test komen dat men een normaal risico heeft op de drie aandoeningen, maar bij de uitslag wel adviezen worden gegeven om leefgewoonten aan te passen, dan zegt 37% dat zeker te willen doen, terwijl een grote groep van 42% zegt dat waarschijnlijk wel te zullen doen. De voornaamste factoren Hart Bulletin, jaargang 42, nr. 5, oktober

5 Tabel 5. Factoren bij de beslissing om aan de test deel te nemen (% heel belangrijk ; basis: ondervraagden die twijfelen aan deelname). Factoren M V jaar jaar Hoge sk Lage sk Laag risico Locatie dichtbij Locatie goed bereikbaar Door wie benaderd Professionele zorgverlener Kosten worden vergoed Bij de eigen huisarts n=844. sk: sociale klasse. Bij de toetsing van verschillen tussen subgroepen is gebruikgemaakt van de t-toets van gemiddelden. Daarom zijn alle cijfers van de subgroepen waarvan de gemiddelde scores onderling significant verschillen, in rood afgedrukt. Hoog risico die bepalen of men hiertoe bereid is, zijn de praktische uitvoerbaarheid van de adviezen en of de afzender van de testuitslag als betrouwbaar wordt gezien (beide factoren 45%). Ongeveer een op de vijf mensen in de doelgroep is van mening dat het niet nodig is om leefgewoonten te veranderen als uit de test blijkt dat zij een normaal risico hebben op de drie aandoeningen. Een even grote groep zou de kosten voor leefstijladviezen vergoed willen zien. Verder heeft de doelgroep heldere voorkeuren voor de wijze waarop zij benaderd willen worden en waar zij de test willen uitvoeren, namelijk dat zij door de huisarts worden opgeroepen voor een check CMR, bij voorkeur door middel van een persoonlijke brief. Het invullen van de testvragenlijst zou bij voorkeur in een combinatie van internet, schriftelijk en in de huisartsenpraktijk mogelijk moeten zijn. Conclusie Op basis van de resultaten uit dit verkennend onderzoek mag geconcludeerd worden dat een professioneel georganiseerde gezondheidscheck gericht op de gezamenlijke risicofactoren van diabetes, hart- en vaatziekten en chronische nierziekten (zoals deze in het kader van het PreventieConsult CMR landelijk geïntroduceerd wordt), op draagvlak mag rekenen bij de Nederlandse bevolking in de leeftijd van jaar. Uit het onderzoek blijkt dat 68% van de ondervraagden waarschijnlijk tot zeker zo n test zou doen; ongeveer 10% zegt er geen behoefte aan te hebben. Twee derde van de ondervraagden in de genoemde leeftijdsgroep heeft al eerder ervaring opgedaan met een gezondheidstest. Belangrijke voorwaarden die men aan deelname stelt, zijn een professionele aanpak en begeleiding (met name via de huisarts) en vergoeding van eventuele kosten (via de verzekering). Extra aandacht verdienen mensen in de lagere sociaaleconomische klassen. Hoewel hun kennisniveau vrij hoog ligt, komt diabetes vaker voor en vindt men het moeilijker om bijvoorbeeld overgewicht te voorkomen. De bereidheid na een check om actie te ondernemen is minder. Ook de kosten van de test mogen geen drempels opwerpen. Ook verdienen personen met een hoog risico extra aandacht. Hun inschatting van de eigen mogelijkheden om de genoemde ziekten en daarbij behorende risicofactoren te vermijden, is relatief laag. Tevens is men minder bereid om de leefgewoonten aan te passen bij een testuitslag die wijst op een verhoogd risico. De praktische uitvoerbaarheid van de adviezen en de betrouwbaarheid van de afzender van de testuitslag bepalen of men de stap naar een gezondere leefstijl wil zetten en zo actief bijdraagt aan het voorkómen en/of vroeg opsporen van cardiometabole en renale aandoeningen. Dit onderzoek is mogelijk gemaakt door een subsidie van het Diabetes Fonds, de Nierstichting Nederland en de Nederlandse Hartstichting in het kader van het programma LekkerLangLeven. Het volledige rapport Nulmeting Gezondheidscheck CMR van R.B.M. Gelissen en R. Jonkers (ResCon) is te downloaden via (zoekterm: nulmeting). n Literatuur 1 Nielen MMJ, Meer V van der, Schellevis FG. Evaluatie pilot PreventieConsult CardioMetabool Risico. Utrecht: Nivel, Dekker JM, Alssema M, Janssen PGH, et al. NHG-Standaard PreventieConsult module Cardiometabool Risico. Huisarts Wet. 2011;54: Gelissen R, Jonkers R. Nulmeting Gezondheidscheck CMR. Uitkomsten van onderzoek onder de Nederlandse bevolking van jaar in het kader van het project Checkstandaard Cardiometabool Risico. Amsterdam: ResCon, Janz NK, Becker MH. The Health Belief Model: a decade later. Health Educ Q. 1984;11: Floyd D, Prentice-Dunn S, Rogers R. A meta-analysis of research on Protection Motivation Theory. J Appl Soc Psychol. 2000;30: Rogers RW. Cognitive and psychological processes in fear appeals and attitude change: a revised theory of protection motivation. In: Cacioppo JT, Petty RE, eds. Social psychophysiology. New York: Guilford, p Ajzen I. The theory of planned behavior. Organ Behav Human Decis Process. 1991;50: Hart Bulletin, jaargang 42, nr. 5, oktober 2011