INHOUD. Nummer juni - 47e jaargang. Academische ziekenhuizen als werkplaats. 'Prof ilering klinische research' -743

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "INHOUD. Nummer juni - 47e jaargang. Academische ziekenhuizen als werkplaats. 'Prof ilering klinische research' -743"

Transcriptie

1 Nummer juni - 47e jaargang INHOUD De academische ziekenhuizen in ons land zijn van rijkswege in staat gesteld een 'werkplaats' voor onderzoek en onderwijs te creeren ten behoeve van de medische faculteiten. Twijfel of de desbetreffende rijksbijdrage daar wel helemaal voor wordt gebruikt leidde tot de instelling van de Commissie 'Prof ilering klinische research'. Die commissie heeft nu haar eerste rapport uitgebracht: een belangrijk interimadvies, volgens gastcommentator Prof.Dr. E. Mandema. Hoe zal in een nieuw zorgstelsel de regulering van topklinische functies eruitzien? Uit het Centrum voor Gezondheidszorgbeleid en Recht, Faculteit der Rechtsgeleerdheid van de Erasmus Universiteit Rotterdam, een kritische reactie op twee recente notifies van de staatssecretaris van Volksgezondheid. Het opleiden van medisch specialisten verloopt in deze tijd voor een algemeen ziekenhuis niet zonder problemen. Het streven die opleiding te behouden vraagt om structurele verbeteringen. Een bericht uit het De Wever-Ziekenhuis Heerlen. Wat zijn de consequenties van een stelselwijziging d la Simons voor de medisch specialisten? Het bestaande systeem garandeert kwaliteit, maar het kan altijd beter, lees: rationeler. En, elke kwaliteit heeft haar prijs, aldus orthopedisch chirurg Dr. C. M. T. Plasmans, oud-voorzitter der LSV. Het Landelijk Bureau Coordinatie le-2e Lijn ontwierp een model voor zorgverlening aan (oudere) patienten met een heupfractuur. De hulpverleners formuleerden, ieder vanuit de eigen discipline en deskundigheid, wat de optimale zorg voor deze patienten inhoudt, los van de vragen wie die hulp verleent en wddr die wordt gegeven - het protocol anders benaderd. Academische ziekenhuizen als werkplaats voor onderzoek. Advies Commissie 'Prof ilering klinische research' -743 Het beleid inzake topklinische zorg. Geven Simons' notifies de richting aan voor de toekomst? Mr. J. J. H. Linders Het niet-academisch opleidingsziekenhuis anno Dr. J. H. Goossen, Dr. C. L. Fianke en Drs. F. Bongaerts Marktwerking, kwaliteit en NEN/ISO Drs. R. F. Moutin en Drs. I. J. M. van den Thillart Klant centraal, maar nog geen koning Prof.Dr. A. F. Casparie Elke kwaliteit heeft haar prijs. Specialisten en stelselwijziging Dr. C. M. T. Plasmans Zorgmodel voor mensen met een heupfractuur. Een nieuwe benadering van protocolvorming Ellen Marijnen Discussie. Preventie van osteoporose Slecht uitgewerkt advies van Gezondheidsraad Drs. Tj. Wiersma Oorspronkelijk en verfrissend Proi.Dr. O. Bijvoet Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege: Correct gehandeld: beroep verworpen Uitspraak Raad van Beroep: Vormfouten Colofon Te gast Voorzitter KNMG-Ledencongres Brieven Ziekte in de literatuur 742 MCnr juni

2 Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact F. N. M. Bierens, voorzitter Dr. C. J. Jonkman, vice-voorzitter Dr. R. J. E. A. Hoppener, secretaris postbus AR Capelle a/d IJssel Mw. Dr. C. Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten Dr. C. Spreeuwenberg, noororeaacieur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Redactie: Mw. W. G. Kaltofen, P. L. Pajzs, Mw. C. R. van der Sluys, R. A. te Velde Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestlgd: Lomanlaan XD Utrecht, telefoon Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon Postgironummer AMRO banknummer KNMG-informatielijn ; KNMG-antwoordapparaat ; telefax Dagelijks bestuur Secretariaat Dr. M. van Leeuwen, voorzitter; R. J. M. Vandevelde, ondervoorzitter; H. Knock, Dr. A. W. Mulder, R. H. Levi, E. Iwema Bakker. Th. M. G. van Berkestijn, secretarls-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunissen, hoofd financieel-economlsche en admlnistratieve zaken. De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zljn voor de inhoud van het officeel gedeelte verantwoordeiijk. Leden van de KNMG ontvangen Medisch Contact als onderdeel van hun lidmaatschap. Niet-leden kunnen een abonnement nemen bij de uitgever. Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement /144,35 (inclusief BTW); overige landen / 254,25. Opgave en administratie: Wegener TijI Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat EC Amsterdam telefoon telefax Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) Landelijke verenging van Artsen in Dienstverband (LAD) Landelijke Vereniging van Sociaal- Geneeskundigen (LVSG) Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG) Specialisten Registratie Commissie (SRC) Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) Drs. Chr. R. J. Laffree, algemeen directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrlce. Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie. Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse. A. L. J. E. Martens, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse. Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse. A. L. J. E. Martens, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse. Mr. J. C. de Hoog, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse. Dr. J. Felderhof, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur. Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van uur. Advertenties: De advertentie-exploitatie van Medisch Contact is in handen van: Wegener TiJI Medische Media Jacques Veltmanstraat EG Amsterdam telefoon telefax Accountmanager: H. Oljans Personeelsadvertenties: G. van Trier Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Geldend advertentietarief: januari 1992 Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) Bibliotheek Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen Dr. L. R. Kooij, algemeen secretaris; N. F. de Pijper, secretaris; Mw. Drs. E. T. Wismeijer, chef de bureau. Prof. Dr. M. J. van Lieburg, bibliothecaris, p.a. Unlversiteitsbibliotheek, SIngel 425, Amsterdam. E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordeiijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen. Druk: TijI Offset, Zwolle Bij de voorplaat: Behandeling van een wond aan de bovenarm. Miniatuur uit 'Praxis chirurgica' van Theodorico Borgognoni (13e eeuw). Unlversiteitsbibliotheek, Leiden. 738 MC nr juni

3 .i][i Qi T_ J^<^*Sfe%HSSvHK.*v\***' * " ^Ai'.-: Te qast Academische ziekenhuizen als werkplaats voor onderzoek De verantwoordelijkheid voor de academische ziekenhuizen ligt bij twee ministeries: WVC is verantwoordelijk voor de f uncties die samenhangen met patientenzorg (topref erentief unctie, topklinische zorg, regionale patientenzorg), O&W voor onderwijs en onderzoek (werkplaatsfunctie). In f i- nanciele termen betekent die gedeelde verantwoordelijkheid enerzijds dat de academische ziekenhuizen vallen onder het budgetteringsregime dat voor alle ziekenhuizen geldt, anderzijds dat de onderwijs en onderzoeksfunctie wordt gef inancierd door O&W, via de rijksbijdrage. Over de besteding van de rijksbijdrage aan de academische ziekenhuizen gaat nu in feite de discussie. Dit geld is bedoeld om de medische f aculteiten in stoat te stellen in academische ziekenhuizen onderwijs te geven en onderzoek te verrichten. Het gaat hier dus om de 'werkplaatsfunctie' van het ziekenhuis voor de faculteit. Met betrekking tot het deel van de rijksbijdrage dat voor onderzoek bestemd is, hebben de bewindslieden onlangs advies gevraagd aan een daarvoor ingestelde commissie 'Prof ilering klinische research', de commissie-de Wied. Deze heeft thans haar eerste advies uitgebracht. De kern van dit advies: - De topref erentief unctie van het ziekenhuis meet door de ziektekostenverzekeraars gewaarborgd zijn. - De academische ziekenhuizen zijn bij uitstek de plaats waar het evaluatieonderzoek van nieuwe en bestaande therapieen thuishoort. De betrokkenheid bij het fonds ontwikkelingsgeneeskunde moet daarom nader worden geprof ileerd. - Het ziekenhuis moet ervoor zorgen dat het onderzoek wordt uitgevoerd door onderzoeksgroepen die een bewezen wetenschappelijke status hebben (academische statuur). Ten aanzien van de voorgenomen besteding van de rijksbijdrage moeten faculteit en ziekenhuis samen een plandocument opstellen. Dit moet worden voorgelegd aan een landelijke commissie die toetst of het plan past 'in het patroon van spreiding van voorzieningen dat de overheid voor ogen stoat'. Periodiek zou ochteraf moeten worden getoetst of de onderzoekscomponent van de rijksbijdrage oon 'hoogwoordig wetenschoppelijk onderzoek' is besteed. In het advies wordt een helder beeld geschetst von de verstrengeling von f uncties in het acodemisch ziekenhuis en van de complicoties die daoruit voortvloeien voor de financiering von de verschillende octiviteiten. Hieronder enkele kanttekeningen bij de oonbevelingen van de commissie. Eerst de aonbeveling de onderzoeks- Prof. Dr. E. Mandema gelden te gebruiken voor onderzoeksgroepen van 'academische stotuur'. Op zich is dit een aantrekkelijke gedachte. De vroag is echter of de faculteiten, somen met de academische ziekenhuizen, niet ookaondacht moeten besteden oon gebieden die belangrijk zijn voor de volksgezondheid ongeocht hun wetenschoppelijke status. Voorbeelden zijn de revolidatiegeneeskunde, de klinische geriotrie en sommige chronische oandoeningen. Gebieden ols deze moeten hun wetenschappelijke statuur vaak nog veroveren, en moeten door wel de gelegenheid voor krijgen. Dot de kwoliteit von de projecten aan de moot moet zijn, spreekt vanzelf. Punt is, dot noast wetenschappelijke kwoliteit de relevantie voor de volksgezondheid een belongrijke voorwoorde is bij de besteding von onderzoeksgelden. De tweede konttekening heeft betrekking op de toetsingsprocedure vooraf van het onderzoeksplan. Inhoudelijk wordt terecht gesteld, dot het onderzoeksplan functioneel moet zijn voor de verdere tookof stemming en prof i- lering von de ocodemische ziekenhuizen. Noar de uitwerking kijkend, rijst echter de vroog of het onderzoek von de medische foculteiten in de ocodemische ziekenhuizen niet te veel uitsluitend op evaluatieonderzoek wordt gericht, met het fonds ontwikkelingsgeneeskunde ols het sturingsinstrument. Het geneeskundig onderzoek in academische ziekenhuizen kent ook ondere dimensies, zoals het 'f undamenteel potientgebonden onderzoek'. Disciplines als oncologie en immunologie hebben hun ontwikkeling mede te donken oon bosool potientgebonden onderzoek. De commissie ziet de rijksbijdrage echter voorol ingezet voor toegepast onderzoek. Wot de procedurele kont betreft moet de voorgestelde toetsingsprocedure vooraf wel nader worden of gestemd op een voorstel van de stootssecretaris von WVC oon de Kamer: deze wil of sproken moken met zorgoanbieders en verzekeroors over de oonwijzing von ziekenhuizen voor bijzondere topzorg en ontwikkelingsgeneeskunde, eventueel in de vorm von een convenont. Ook de commissie-de Wied denkt bij de toetsing van het plandocument-vooraf oon of stemming, moor die heeft betrekking op de rijksbijdrage von O&W. Dit dubbele spoor werkt verworrend. In de proktijk moeten topzorg en evoluotieonderzoek ten loste komen von de zorgverzekeroors en het fonds ontwikkelingsgeneeskunde, terwijl zowel het fundamenteel als het overige potientgebonden onderzoek uit het budget von de faculteit en uit de rijksbijdrage von het acodemisch ziekenhuis moet komen. Het goat hier om een belongrijke interimodvies. Te hopen is dat de 'spelers in het veld' boost moken met het scheppen van helderheid over de besteding van de rijksbijdrage oon de academische ziekenhuizen. Plot. Dr. E. Mandema is vooizittei van deraad voor Gezondheidsonderzoek. MCnr.24-12junil

4 mmi Voorzitter KNMG-Ledencongres 1992: Hoe ziek is Nederland' Het jaarlijkse Ledencongres van de KNMG wordt dit jaar gehouden op 8 en 9 oktober. Congresstad is 's Hertogenbosch, waar de plaatselijke KNMG-afdeling op dit moment de laatste liand legt aan de organisatie. De congrescommissie staat onder de bezielende leiding van Frans Teeuwen, ex-hulsarts, die gedurende zeer vele jaren het 'gezicht' was van de KNMG-afdeling 's Hertogenbosch. Wat gaat het congres de congresganger in oktober bieden? Daarover hadden wij kort geleden een gesprek met congrescommissievoorzitter Teeuwen. Is het niet een hele klus om met de organisatie van het KNMG-ledencongres te beginnen zo vlak na je pensionering? 'Ach, dat valt wel mee. Tenslotte ben Ik een groot aantal jaren voorzitter van deze afdeling geweest, ik denk alles bij elkaar wel zo'n vijftien jaar. Toen was het usance om elk jaar in 's Hertogenbosch een interessant symposium te organiseren. Dit groeide uit tot een bijzonder gewaardeerde traditie. Ik herinner me nog speciaal de symposia over arts en publiciteit en die over arts en recht. De opkomst bij deze symposia was enorm en stimuleerde de onderlinge band in de artsengemeenschap in het bijzonder. De symposia werden meestal geopend door de commissaris der Koningin van de provincie Noord-Brabant en eenmaal zelfs door prinses Margriet. De relatie tussen de KNMG en het provinciaal bestuur is vooral door deze jaarlijkse manifestaties, die, net als het ledencongres dit jaar, werden gehouden in het provinciehuis, bijzonder goed te noemen. We zijn dan ook blij met alle steun en gastvrijheid van het provinciehuis. 'Ik denk, dat ik kan stellen dat we hier in 's Hertogenbosch de nodige ervaring hebben met organisatorische zaken en dat is natuurlijk een groot voordeel. Je weet immers weike problemen er kunnen ontstaan en, belangrijker, hoe dit zo soepel mogelijk op te lossen. Overigens wil ik de zaak niet bagatelliseren. Zo'n congres is toch wel een klus en dat betekent dat een groot aantal leden van de afdeling en met name de wetenschappelijke commissie al enige tijd druk bezig is om het programma rondte krijgen.' 's Hertogenbosch is natuurlijk een fantastische congresstad en met name de locaties die zijn vastgelegd lijken erg aantrekkelijk. 'Sterker nog, 's Hertogenbosch is letterlijk een vorstelijke stad, genoemd naar het bos van hertog Hendrik I van Brabant, die omstreeks 1200 de stad stichtte en tevens stadsrechten met bijbehorende handelsprivileges toekende. Maar natuurlijk zijn 's Hertogenbosch en Brabant in het algemeen vooral bekend door hun gemoedelijkheid en gastvrijheid. Daarnaast, en dat is van belang voor de partners van de congresgangers, is's Hertogenbosch ook een stad van musea en kunst, zowel intramuraal als extramuraal, kunst in het park, kunst op straat, beelden als straatmeubilair of als versiering. De congresgangers zullen worden ontvangen in respectievelijk de Nederlands Hervormde kerk, het stadhuis, het provinciehuis en de Orangerie. Kortom: imposant en stijivol.' Het congresthema 'Hoe ziek is Nederland': hoe is dat ontstaan, hoe wordt dit behandeld en door weike sprekers? 'Het ondenwerp speelt natuurlijk in op de actualiteit. Er gaat praktisch geen dag voorbij of je wordt geconfronteerd met onder andere de WAO-problematiek of het zlekteverzuim. Daarbij is de vergelijking met het buitenland kennelijk voor ons land erg negatief. Tijdens het congres zullen we trachten te inventariseren hoeveel mensen nu werkelijk ziek zijn en weike factoren daarbij een rol spelen. Daarbij moet je denken aan arbeid en arbeidsomstandigheden, politieke factoren, sociologische en economische facetten, maar ook aan onze sociale-verzekeringswetgeving. 'Over de sprekers kan ik kort zijn: topklasse. 'Met wetenschappelijk gedeelte wordt geopend door Dr. R. Prins, die een onderzoek heeft gedaan naar het ziek-zijn in Nederland, Duitsland en Belgie; een vergelijkend onderzoek naar het begrip 'ziek-zijn', zlekteverzuim, ziektebeelden die kenmerkend zijn voor die landen. Daarnaast heeft hij gepubliceerd over arbeidsongeschiktheid en de taken van huisarts, bedrijfsarts en verzekeringsgeneeskundige, waarbij hij ook een vergelijking tussen Nederland, Duitsland en Belgie heeft gemaakt. De tweede inleiding wordt gehouden door Prof.Dr. R. v.d. Ploeg, een van de topeconomen van de wereld. Hij is adviseur van de PvdA, zit in de commissie-wolfson, heeft heel specifieke ideeen over de bestrijding van ziekte en ziek-zijn tegen de achtergrond van de economie in Nederland. Hij heeft een wiskundige achtergrond, doceert macro-economie, aanvankelijk in Tilburg nu in Amsterdam, komt veel in de publiciteit en zet met kernachtige uitspraken mensen aan het denken. De derde inleider is Prof.Dr. W. Albeda, met Veldkamp de vader van de sociale zekerheid in Nederland, die vanuit zijn achtergrond een politieke en sociologische visie zai geven op het ziek-zijn in Nederland en de implicaties die dat voor de toekomst zai hebben. De ochtend wordt afgesloten door Prof.Dr. E. van der Does, hoogleraar huisartsgeneeskunde in Rotterdam, die met name zai ingaan op de verschuivingen van het ziektepatroon in Nederland de afgelopen jaren. Ik venwacht dat hij ook aandacht zai schenken aan medicalisering, consumptisme, etc. 'In het middagprogramma zai de medicaliserende rol van de diverse betrokkenen in het zorgcircuit aan de orde komen. Er^al gekeken worden hoe de communicatie tussen die groepen beter kan worden om mensen op een meer adequate wijze op te vangen. Er zai zeker aandacht worden geschonken aan de psychische factoren die tot zlekteverzuim en WAO leiden. In het onderzoek van het Nivel zai wellicht ook aandacht worden geschonken aan de 'burn out'-problematiek van de huisartsen, de discrepantie die er bestaat tussen het gezonde Nederland en het zlekteverzuim. Aandacht zai worden geschonken aan de hoge produktie die van de Nederlandse werknemer gevraagd wordt ten opzichte van het ziekteverzuim, etc. Mogelijk dat ook na het middagprogramma een aantal stellingen geponeerd wordt waar beleidsmatige uitspraken door de Algemene Vergadering van de KNMG op gebaseerd kunnen worden. 'Volgens mij een geweldig programma, waarvan ik hoop en venwacht dat velen dit niet aan zich voorbij zullen laten gaan.' Nog even het recreatieve gedeelte van het congres, is hetzo dat daarbij ook golfclub 'de Dommel' in beeld is? 'De recreatieve commissie verdient alle waardering voor het vele werk. De deelnemers aan het recreatieve gedeelte zullen kennis maken met de mooiste stad in Zuid-Nederland, dat durf ik gerust zo te zeggen. De oude Bossche binnenstad met de fantastische St. Janskathedraal, de vele monumenten, musea, de Nederlandse Hen/ormde kerk. Al wandelend en/of per boot kan men dit bekijken. Ook wordt een bezoek gebracht aan het Zwanebroedershuis: een heel bijzonder huis, dat stamt uit circa 1300 en de oudste instelling in Nederland herbergt. 'Oh ja, Golfclub de Dommel. Voor zo'n zeventig gelukkigen wordt het mogelijk op een van de mooiste banen van Nederland een rondje te lopen. Het wordt een stableford wedstrijd voor college's met een NGF-handicap van hoogstens26.' Hoe staat het op dit moment met de voorbereidingen? 'Wel, zoals ik al heb gezegd zijn we praktisch rond met de voorbereidingen. Daar heb ik eigenlijk niet zoveel aan toe te voegen. Ik zou de lezers willen aansporen om zich de kans niet te laten ontnemen bij ons op bezoek te komen. Een goed wetenschappelijk programma, uitgaan en logeren in onze mooie stad - ik zou willen zeggen: 'Mensen, kom eerder en ga later weg, het zai blijken de moeite waard te zijn geweest.' 740 MCnr iuni

5 T_ Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze ondersclirijft. De redactie behoudt zicli het rechit voor brieven in te Icorten. Om dit te voorltomen worden schrijvers verzocht zich in hun ingezonden brieven tot hoofdzalcen te beperlten. ZIEKE DOKTERS Het redactioneel artikel van collega Dr. C. Spreeuwenberg in Medisch Contact van 15 meijl. (MCnr. 20/1991, biz. 611)bevatenkele uitspraken die wij van harte willen onderstrepen. 'Dokters hebben een ingewikkelde houding ten opzichte van ziekte en gezondheid.' Soms, niet altijd, zo is onze ervaring. 'Het is voor een dokter niet gemakkelijk om patient te zijn.' Dot is het voor niemand, ook niet voor een collega. 'Hierna heb ik met genoegen van de intercollegiale privileges mogen genieten.' Dit lijkt aantrekkelijk, soms is het echter oorzaak van misverstand en verwarring. De ervaring die Artsen-Onderlinge heeft met zieke dokters is niet gering. Onze begeleiding bij arbeidsongeschiktheid is hierop gebaseerd. Verschillende publikaties zijn inmiddels verschenen.'"^. Den Haag, mei 1992 E. C. J. Frank, algemeen directeur H. Gerritsen, medisch adviseur Artsen-Onderlinge 1. Twee visies op arbeidsongeschiktheid. Topic maart De zieke dokter. Symposiumverslag Artsen-Onderlinge Een kwart eeuw zieke dokters. Practitioner Nederlandseuitgavel992:9(4). AFVALSTROMEN IN DE EXTRAMURALE GEZONDHEIDSZORG Met belangstelling en waardering lazen wij het artikel 'Afvalstromen in de Extramurale Gezondheidszorg' in Medisch Contact van 8 mei jl. (MC nr. 19/1992, biz. 596), waarin nadrukkelijk de wens naar voren komt om tot een goede, gescheiden verwerking te komen van medische afvalstoffen afkomstig uit de extramurale gezondheidszorg. Zoals in het artikel terecht is opgemerkt, werden huisartspraktijken bij het verrichte onderzoek buiten beschouwing gelaten, aangezien daar al een onderzoek gaande was. Hieraan moet worden toegevoegd, dat dit onderzoek al tot resultaten heeft geleid. Om te voorkomen dat dubbel werk wordt gedaan, willen wij graag op deze wijze iniormatie verstrekken over de bevindingen uit dat huisartsgeneeskundig onderzoek. Vanaf 1 maart 1992 is een nieuw, wettelijk voorschriit van het ministerie van VROM van kracht, dot luidt dat 'specifiek ziekenhuisalval, afkomstig van zowel intra- als extramurale instellingen dient te worden beschouwd als chemisch afval. Dit als gevolg van het in werking treden op deze datum van het Besluit aanwijzing chemische afvalstoffen (Baca),... etc' Consequentie van dit besluit is onder meer, dot een ieder die zich bezighoudt met bewaren/ verwerken van specifiek ziekenhuisafval daartoe een vergunning ingevolge de Wet Chemisch Afval (WCA) moet hebben, terwijl anderzijds dit afval uitsluitend nog aan WCA-vergunninghouders mag worden aangeboden. Voorts dient te worden voldaan aan de in de WCA vastgelegde meldingsplicht voor het afgeven van chemisch afval. Weliswaar zijn intra- en extramurale instellingen in principe vrijgesteld van deze meldingsplicht, maar daarvoor moet dan wel weer aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Op grond van het in opdracht van de commissie arts en milieu van de KNMG verrichte onderzoek binnen huisartspraktijken heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap inmiddels een brochure ontwikkeld in de serie 'Bouwstenen voor de praktijkvoering.' Deze brochure 'Afval in de huisartspraktijk' volgt de nieuwe voorschriften van het ministerie van VROM en gaat gedetailleerd in op de verplichte en wenselijke scheiding van afvalstoffen en de verdere verwerking daarvan. De brochure wordt in mei 1992 aan alle in Nederland praktizerende huisartsen toegestuurd. Daarnaast worden in deze brochure aanbevelingen gedaan aan de huisarts om ook in zijn dagelijkse praktijk waar mogelijk te kiezen voor milieuvriendelijke oplossingen. Daarbij zal blijken, dat wat voor de huisarts geldt ook voor anderen van toepassing kan zijn, zeker wanneer het instellingen in de gezondheidszorg betreft. Voor geinteresseerden is de brochure aan te vragen op het NHG-bureau, tel Utrecht, mei 1992 R. P. H. Beijaert, huisarts, staflid Commissie Praktijkvoering NHG MISLEIDEND In alle redelijkheid heb ik mijzelf afgevraagd hoe het mogelijk is dat er een paginagrote advertentie van VSM in Medisch Contact nummer 20 naast pagina 616 is verschenen. De advertentie komt op mij misleidend over: 'Hormonen zijn onnatuurlijk.' Maar wat het meest tegen de borst stuit is het feit dat dit middel niet volgens de gangbare farmacologische normen getest is. Derhalve moet dit middel geen geneesmiddel worden genoemd en hoort het zeker niet in ons tijdschrift thuis. Ik zal de dag roemen dat de KNMG en Medisch Contact tot het inzicht komen dot de alternatieve 'geneeskunde' niet thuishoort in een maatschappij die bevordering der geneeskunst hoog in haar vaandel heeft staan. Rotterdam, mei 1992 R. Bergkotte, student geneeskunde EUTHANASIE Het artikel 'Euthanasie' van het echtpaar Buruma in MC nr. 20/1992, biz. 623, heeft als ondertitel: 'De beleving van de arts.' Dat het artikel over gevoelens en emoties gaat blijkt duidelijk uit het woordgebruik in de tekst. Er worden woorden gebruikt als 'moord', 'dood', 'levensberoving', 'euthanasie verrichten', '- plegen', '- toepassen', 'tot levensbeeindiging overgaan' en 'de arts als levensbeeindiger en euthanasiepleger'. Het doormaken van slapeloze nachten wordt bij de principiele, morele of godsdienstige afwijzing van euthanasie ervaren als het criterium voor het zijn van een honorabel mens en bij het wel verrichten van euthanasie als de indicator voor morele integriteit. De vriendelijke ondersteuning van een apotheker bij een moeilijke handeling roept ondragelijke herinneringen op aan Pontius Pilatus, ondanks het gegeven dot het leven van iedereen wordt ervaren en geformuleerd als een uitzichtloze noodsituatie. Bij een weloverwogen besluit om het zelfbeschikkingsrecht van de patient te respecteren blijft toch de twijfel knagen als de euthanasiepleger met gevoelens van smart en met de injectienaald in de hand de patient terugstuurt naar 'de stormen van de eeuwigheid'. Omdat beleefd wordt, dot het beeindigen van een andermans leven nooit te rechtvaardigen is en als gruwelijk wordt ervaren, wordt de beslissing tot het toepassen van euthana- MCnr.24-12junil

6 sie als te zwaar voor het eigen geweten alleen gevonden. Gevoelens en emoties zijn uiteraard persoonlijk en behoren als zodanig te worden gerespecteerd en te worden geaccepteerd als ieiten. De taal van het hart, het gemoed, is een andere dan die van de rede, en over persoonlijke gevoelens valt nu eenmaal niet te discussieren, al is het wel boeiend er kennis van te nemen. De ondertitel van het artikel behoort dan ook vanvsrege de persoonlijke belevingen te zijn: 'De beleving van een arts', te weten de schrijister. Ik ben het overigens wel met de conclusie van het artikel eens, namelijk dot euthanasie strafbaar moet blijven, en wel omdat het een grondrecht van ieder mens is dat een ander hem zijn leven niet mag ontnemen. De huidige regeling met de bestaande zorgvuldigheidseisen maakt het verrichten van euthanasie mogelijk voor de arts. NIET ROKEN Onderzoek heeft aangetoond dat roken schadelijk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grote invloed heeft op het (niet)rookgedrag van patlenten. Derhalve is het roken door arisen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in het bijzijn van patienten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregels voor arisen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregels in relatie tot patienten', punt 41 A: Msen wordt het zwaarwegend advies gegeven in het bijzijn van patienten niet te rol<en. Van onder de verantwoordelijkheid van arisen werl<end personeel en van patienten kunnen artsen in beginsel hetzelfde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door roken in behandel- en spreekkamers. Goirle, mei 1992 Dr. A. J. Swaak ZIEKTE IN DE LITER ATUUR Wonderkinderen van een verdoemde Een pasgeborene knippert enkele maanden niet met zijn ogen, totdat hij tot het inzicht komt dat niemand met open ogen in deze wereld kan staan. Een jongen heeft zo'n grote neus dat hij later als speurhond dienst doet. Een bedelaresje is als ze wordt geboren zo mooi, dat de aanblik ervan haar moeder blind maakt; haar vader houdt nog enig licht in zijn ogen omdat hij bijtijds de armen voor het gezicht slaat; maar een meedogenloze tantejaapt hetgezichtje negenmaal met een mes, haar schoonheid voor altijd verminkend. Een ander meisje spreekt zo scherp, dat de aangesprokene daadwerkelijk tysieke verwondingen oploopt. Een kind kan moeiteloos van geslacht wisselen. Een jongen kan in een Spiegel stappen en uit ieder willekeurig ander spiegelend oppervlak naar buiten treden. Salman Rushdie beschreef deze 'Middernachtskinderen', kinderen met een bijzondere gave, in zijn gelijknamige fantastische roman, waarin ookziekten mythische proporties krijgen. Rushdie vierde onlangs de derde verjaardag van de 'fatwa', het doodvonnis dat de geestelijk leiders in Iran over hem uitspraken. Even zo lang zit hij in een volstrekt isolement. Maar hoe lang nog? In 'Middernachtskinderen' is Aadam Aziz welisv^aar arts, maar hij wordt wat argwariend bekeken omdat hij in het buitenland, Heidelberg, studeerde. Hij poogt een brug te slaan naar de inheemse geneeswijzen. Illustratief hiervoor is het verzoek dat hij krijgt om de dochter van de landeigenaar als huisarts onder zijn hoede te nemen. Wanneer hij het vertrek van de zieke binnentreedt, ziet hij slechts een groot wit laken met een 15 cm groot gat in het midden, vastgehouden door drie vrouwelijke worstelaars. Daarachter staat de zieke. Hij Frans Meulenberg mag de zieke plek van het lichaam van de vrouw slechts onderzoeken door dit gat. Zo goed en zo kwaad als het kan, gaat hij onder deze buitenissige omstandigheden aan het werk, tot hij het vertrouwen wint. Hij ziet door het gat bijvoorbeeld een stijve rechterknie. Na deze tijd springen de ziektes omhoog, bepaalde 'onnoembare zones' vermijdend. Een zwak polsgewricht, vingerrot, koorts, bloedarmoede en aanvallen van constipatie, waarvoor hij lets laxerends geett, aangezien het uitgesloten is dat hij een lavement zou mogen toedienen. Zo krijgt Aadam geleidelijk een beeld van zijn gesegmenteerde patiente, een slecht passende collage van haar atzonderlijk onderzochte lichaamsdelen. Maar haar gezicht ziet hij niet, daar zij op dieplekgeen aiwijking krijgt. Dezehersenschim van een algeschermde vrouw fascineert hem en begint hem tot in zijn dromen te achtervolgen. Zijn stille wensen vinden gehoor wanneer hij wordt geconsulteerd in verband met een knobbeltje in de borst. 'En daar, omlijst door het gat, was een volmaakt gevormde en lyrisch mooie..." Met trillende stem vertelt hij de patiente aarzelend dat hij de borst moet bevoelen. Het moet, dus het mag. Enthousiast roept hij: 'Voel, voel, de handen van de heler.' De ban is gebroken en als in ieder sprookje irouwen zij tensloite. Een huwelijk dat vrucht draagt; hun kleinzoon Saleem zal een van de middernachtskinderen zijn. Zo zie je maar weer, dat in iedere patient een poten tiele huwelijkskandidaat sch uilt. Ziekte is dus meerdan louter droefheid van het lichaam. Frans Meulenberg is coordinerend hoofd standaardenontwikkeling bij het Nederlands Huisartsen Genootschap. i';~f:^>e!«%'zi:sis&^t,^~!.,*,j»ws****jt*«jt.s r.pm^tt ^inw»»>^'»~v^».*».i»«f*>»iars^^w«:^^w*.fc*mt****-!-**>«^«^*f»!^b&fcs,; *iu*«^s»!»jt«*j*.^ «^»M)^«W 742 MCnr juni

7 Academische ziekenhuizen als werkplaats voor onderzoek De academische ziekenhuizen in Nederland zijn van lijkswege in staat gesteld een 'werkplaats' voor onderzoek en onderwijs te creeren ten behoeve van de medische faculteiten. Twijfel ofde desbetreftende rijksbijdrage daar wel (helemaal) voor wordt gebruikt leidde tot instelling van de Commissie 'Profilering klinische research'. Die commissie heeft nu haar eerste advies uitgebracht. Dat omvat met name een voorstel voor een procedure die waarborgt dat de rijksbijdrage verantwoord wordt besteed. De beschouwingen van de commissie dienden zich ook uit te strekken tot de komende onderzoeksscholen en de landelijke spreiding van zogeheten topklinische voorzieningen en topreierentietaken. Leden van de Commissie 'Profilering klinische research' zijn: Prof.Dr. D. de Wied (voorzitter), Mw.Dr. E. Borst-Eilers, Prof. Dr. J. E. Blanpain, Prof.Dr. K. H. Rahn en Prof.Dr. H. Rigter (adviseur). Als waarnemers namen aan het overleg in de commissie deel: Dr.Mr. J. T. M. Rokx (O&W) en Drs. H. de Boer (WVC). Als adviseurs zocht de commissie aan: Prof.Dr. L. A. van Es en Prof.Dr. R. S. Reneman. Secretaris van de commissie was Dr. N. A. J. Mul. Hij schreef bijgaande verkorte versie van het commissierapport. Advies Commissie 'Profilering klinische research' De Commissie 'Profilering klinisch research'werd in juli 1991 door de minister van Onderwijs en Wetenschappen, mede namens de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, ingesteld. Zij kreeg tot taak te adviseren over de zogenoemde werkplaatsf unctie van de academische ziekenhuizen. De commissie moest aandacht besteden aan de concentratie van medisch-wetenschappelijk onderzoek die kan ontstaan in het kader van de komende onderzoeksscholen, en aan landelijke spreiding van zogeheten topklinische voorzieningen en topreferentietaken, daarbij lettend op de aanwezigheid van topklinische voorzieningen in aangrenzende (delen van) landen. De door de bewindslieden gegeven opdracht omvat vele zaken. Het eerste advies op hoofdlijnen dat aan de minister van O&W en de staatssecretaris van WVC werd uitgebracht,' is toegespitst op de vraag of een procedure kan worden ontworpen die waarborgt dat de zogenoemde rijksbijdrage verantwoord wordt besteed. Onderde rijksbijdrage worden hier verstaan: de middelen die de minister van Onderwijs en Wetenschappen ter beschikking stelt om in de academische ziekenhuizen onderzoek en onderwijs voor de medische faculteiten mogelijk te maken, met andere woorden om deze ziekenhuizen in staat te stellen als werkplaats te dienen voor de medische faculteiten. Men kan zich allereerst af vragen of de rijksbijdrage inderdaad ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek wordt ingezet, en bijvoorbeeld niet voor patientenzorg. Daarover bestaat in brede kring twijfel. Zo berekende Visser uit de uitkomsten van een tijdsbestedingsonderzoek, ^ dat in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam slechts 20% van de rijksbijdrage in 1985 ten goede kwam aan wetenschappelijk onderzoek. Volgens de Projectorganisatie Academische Ziekenhuizen (POAZ), die een andere berekeningswijze hanteerde, besteedden de academische ziekenhuizen in de onderzochte periode gemiddeld 44% van de rijksbijdrage aan onderzoek en 20% aan onderwijs. Deze cijfers lopen uiteen, maar leiden tot dezelfde conclusie: de rijksbijdrage wordt niet geheel ingezet ten behoeve van onderzoek en onderwijs; een deel wordt besteed aan patientenzorg. In de tweede plaats laat zich de vraag stellen of al het onderzoek ten behoeve waarvan de rijksbijdrage wordt ingezet, van voldoende kwaliteit is. De procedure die de commissie voorstelt, moet het mogelijk maken dat deze vragen in de toekomst helder kunnen worden beantwoord. FUNCTIES Het academisch ziekenhuis vervult verschillende functies. Aan het identificeren en def inieren van die functies is in het recente verleden veel zorg en tijd besteed, in het bijzonder door de Projectorganisatie Academische Ziekenhuizen. De POAZ onderscheidde als functies van het academisch ziekenhuis:^ - het bieden van een werkplaats voor onderwijs en onderzoek ten behoeve van de betrokken medische faculteit; - het voor een wijderegio (rayon) dienen als 'topref erentie' voor diagnostiek en behandeling van bijzondere patienten; - het realiseren van topklinische voorzieningen; - het fungeren als regionaal ziekenhuis voor opvang van doorsnee-patienten uit de omgeving; - het verzorgen van de opleiding van medisch specialisten en verpleegkundigen in het desbetreffende rayon. Twee begrippen in deze opsomming vereisen een toelichting. Allereerst 'topreferentie':daaronder wordt verstaan een behandeling van patienten in de academische ziekenhuizen die elders niet, of niet op hetzelf de hoge peil, beschikbaaris. Niet alle patientenzorg in het academisch MCnr.24-12junil

8 _ ziekenhuis valt onder het begrip 'topref erentie': er wordt ook zorg verleend waarin de academische ziekenhuizen zich niet per def initie onderscheiden van andere insteilingen. De grens tussen 'topreferentie' en '(betrekkelijk) gewoon' is echter moeilijk te trekken. Onder 'topklinische voorzieningen' worden verstaan die voorzieningen (apparatuur, verrichtingen, functies) die van bewezen waarde zijn, maar die wegens redenen van kwaliteit, en soms bovendien wegens hoge kosten, slechts in enkele ziekenhuizen worden toegestaan. De bedoelde functies overlappen elkaar ten dele. Zo kan veel topklinische zorg worden beschouwd als een onderdeel van de topreferentiezorg. Dat geldt niet voor topklinische voorzieningen die 'routine' zijn geworden maar omwille van kostenbeheersing slechts aan een beperkt aantal insteilingen worden gegund. Niet alle topreferentiezorg is echter topklinisch van aard. De functies zijn ook nauw met elkaar verweven. Volledige ontrafeling is gewenst noch mogelijk. 'Academische statuur' Wat maakt een ziekenhuis tot academisch ziekenhuis? Alle genoemde functies zijn wezenlijk, maarbepalend voor het predikaat 'academisch' zijn wetenschappelijk onderzoek en onderwijs. Om dit principe tot uitdrukking te brengen introduceert de commissie het begrip 'academische statuur', toegespitst - conform haar taakopdracht -op wetenschappelijk onderzoek. Het begrip kan slaan op zowel activiteiten als afdelingen. Activiteiten die worden geschraagd door goed wetenschappelijk onderzoek, zijn van academische statuur, evenals die afdelingen van het academisch ziekenhuis die dergelijke activiteiten in belangrijke mate uitvoeren. Dat onderzoek moet ingebed zijn in multidisciplinair, universitair verband en vooral een hechte relatie hebben met een medische faculteit. Nederland is waarschijnlijk te klein om alle afdelingen van academische ziekenhuizen van academische statuur te doen zijn. In de praktijk kent elk academisch ziekenhuis afdelingen van niet-academische statuur. Een academisch ziekenhuis moet alle afdelingen bevatten die in een topziekenhuis thuishoren. Er is een breed palet van specialismen nodig. Ook afdelingen zonder academische statuur hebben in dat palet een plaats, om samenwerking en consultatie tussen specialismen mogelijk te maken. Dat de bewuste afdelingen deel uitmaken van een academisch ziekenhuis, zal hen stimuleren om hun werk op een zo hoog mogelijk niveau uit te voeren. BELANG VOOR HET BELEID De overheid heef t de wettelijke taak een goede gezondheidszorg te garanderen die voor iedereen toegankelijk is. 'Goed' wil onder meer zeggen: verantwoorde kwaliteit tegen aanvaardbare kosten, waarbij vernieuwing mogelijk is en verspilling wordt tegengegaan. De academische ziekenhuizen kunnen een sleutelrol, zij het geen exclusieve, spelen bij verhoging van de kwaliteit van de zorg, vernieuwing en wellicht kostenbeheersing. Dat kan door wetenschappelijk onderzoek te doen, inclusief ontwikkelingsgeneeskundige projecten, door een bijdrage te leveren aan de concentratie van topklinische voorzieningen, door passende vervulling van de topref erentief unctie en door goede opleiding, bij- en nascholing van artsen en verpleegkundigen. Uitoef ening van de wettelijke taak van de overheid met betrekking tot de gezondheidszorg vereist een zekere sturing. Het geven van onderzoekssubsidies, het gericht vergoeden van bijzondere functies en een vergunningensysteem, bedoeld voor het concentreren van topklinische voorzieningen, zijn voorbeelden van sturingsinstrumenten. De overheid kan deze instrumenten richten op alle ziekenhuizen - voor zover het gaat om de ziekenhuiszorg - maar volgens de commissie is het eenvoudiger, effectiever en doelmatiger een aantal instrumenten selectief in te zetten bij de academische ziekenhuizen. Volgens de huidige plannen wordt in het nieuwe stelsel van gezondheidszorg van ziekenhuizen verwacht dat zij met elkaar zullen concurreren in prijs en kwaliteit. Academische ziekenhuizen kunnen aan die concurrentie deelnemen, voor zover zij regulierepatientenzorgverzorgen. Dat geldt echter niet voor de topref erentiefunctie. Uitoefening van die functie is betrekkelijk duur: in prijs zullen de academische ziekenhuizen niet kunnen concurreren met algemene ziekenhuizen, waar de minder moeilijke 'gevallen' worden behandeld of waar de behandeling gewoonlijk minder geavanceerd is. De commissie vindt daarom dat de academische ziekenhuizen zeker voor deze functie buiten de concurrentie moeten worden gehouden. Als er een centrale kas komt, kan men de topreferentiezorg 'buiten mededinging' uit deze kas vergoeden. Die beschermde bijdrage kan de vorm hebben van een 'lump sum', overeenkomend met het deel van de patientenzorg dat als 'topreferentie' kan worden beschouwd (volgens sommige schattingen in de orde van grootte van 30% tot 40%; zie bijvoorbeeld Buruma'*). Een alternatief is, per vorm van patientenzorg op basis van kostencalculaties een 'opslag' voor topreferentie te berekenen. Dit is bewerkelijker, maar gezien ervaringen in bijvoorbeeld Frankrijk en Spanje, niet ondoenlijk. Een derde mogelijkheid is, de topreferentie-opslag te laten vaststellen in onderhandelingen tussen algemene ziekenhuizen en de verzekeraars. Als zo'n ziekenhuis een patient doorverwijst naar een academisch ziekenhuis, reist de opslag als het ware mee. De commissie meent dat deze optie f unest zou uitwerken voor de academische ziekenhuizen. Af gezien van het feit dat 'moeilijke' patienten niet alleen door ziekenhuizen maar ook door specialisten en huisartsen naar de academische ziekenhuizen worden verwezen, zou deze benadering de academische ziekenhuizen af hankelijk maken van het verwijsbeleid van tientallen algemene ziekenhuizen, die dan bovendien een f inancieel motief hebben om niet door te verwijzen wanneer dat wel gewenst is. Uitholling van de topref erentief unctie en aanzienlijke verzwakking van de academische ziekenhuizen zouden het gevolgzijn. Tegenover deze voorkeurspositie voor de academische ziekenhuizen wat betref t (gedeeltelijke) vrijwaring van concurrentie stoat voor hen de plicht een inf rastructuur voor wetenschappelijk onderzoek te scheppen die kan worden gebruikt voor het evalueren van (mogelijk) nieuwe ontwikkelingen in de patisntenzorg en het alsnog of opnieuw evalueren van bestaande voorzieningen. De commissie bepleit, de diverse sturingsinstrumenten in onderlinge samenhang toe te passen. 744 MCnr.24-12junil992-47

9 Zij ziet dan het volgende scenario: De academische ziekenhuizen krijgen geld - via de rijksbijdrage, het f onds ontwikkelingsgeneeskunde of andere premiegelden en uit wellicht nog andere bronnen - voor het ondersteunen of doen van wetenschappelijk onderzoek ten behoeve van de gezondheidszorg. Voor zover dat onderzoek een evaluatie van mogelijk nieuwe gezondheidszorgvoorzieningenbetreft, zou het andere instellingen niet moeten worden toegestaan de betrokken voorzieningen lopende het onderzoek intevoeren. ONDERZOEK EN PATlfiNTENZORG Medisch-wetenschappelijk onderzoek in de academische ziekenhuizen omvat patientgebonden onderzoek en onderzoek naar processen van zorgverlening ('technology assessment', gezondheidszorgonderzoek). luist voor dit soort onderzoek is het academisch ziekenhuis de werkplaats voor de medische faculteit. De bestuurlijke verantwoordelijkheden voor enerzijds wetenschappelijk onderzoek en anderzijds patientenzorg in het academisch ziekenhuis zijn gescheiden. Voor wetenschappelijk onderzoek (en onderwijs, zie verderop) draagt de universiteit c.q. de medische faculteit verantwoordelijkheid, terwijl de patientenzorg onder de verantwoordelijkheid valt van het academisch ziekenhuis. Voor het onderzoek betekent dit, dat de medische faculteit kiest en goedkeurt wat er aan onderzoeksprogramma's wordt uitgevoerd binnen het academisch ziekenhuis. Het is de taak van het bestuur van het academisch ziekenhuis voor dat onderzoek een werkplaats te creeren, rekening houdend met de belangen van de patienten. Faculteit en academisch ziekenhuis moeten derhalve hun beleid onderling af stemmen. Wetenschappelijk onderzoek overheerst bij de werkplaatsfunctie, terwijl het bijdraagt aan de ontwikkeling en instandhouding van de topref erentietaak, die op zich patientenzorg betreft. Patientenzorg domineert bij de overige f uncties van het academisch ziekenhuis: het dienen als locatie voor topklinische voorzieningen en als regionaal ziekenhuis. Dit onderscheid moet volgens de commissie consequenties hebben voor de financieringswijze. Voor zover de f uncties van het academisch ziekenhuis los staan van de f uncties van de universiteit - en dat is voor een groot deel het geval - horen ze niet uit universitaire gelden en evenmin uit de rijksbijdrage te worden bekostigd. Alleen de werkplaatsfunctie moet hieruit worden vergoed. De topreferentief unctie moet worden gef inancierd uit premiegelden van de ziektekostenverzekeringen, terwijl faciliteiten voor onderzoek ter ondersteuning van deze f unctie kunnen worden bekostigd uit de rijksbijdrage. De topklinische en regionale f uncties moeten ten laste komen van de premiegelden. WERKPLAATSFUNCTIE Er bestaat in de praktijk een spanningsveld tussen de werkplaatsfunctie en de f uncties van het academisch ziekenhuis op het vlak van de patientenzorg. De werkplaatsfunctie komt niet uit de verf als het begrip 'wetenschappelijk onderzoek' worden opgerekt. De besturen van de academische ziekenhuizen hebben de neiging het werk dat elk goed f unctionerend ziekenhuis moet doen om aan te haken bij nieuwe ontwikkelingen als relevant voor de werkplaatsfunctie te beschouwen. De commissie vindt dat onjuist. Deze belangrijke activiteit moet ten laste komen van de premiegelden van de ziektekostenverzekeringen. Ook contractonderzoek* past volgens de commissie niet bij de werkplaatsfunctie. Dat onderzoek hoort kostendekkend te worden gef i- nancierd door de opdrachtgever. Onder de werkplaatsfunctie valt echter wel de ondersteuning van die vormen van toegepast onderzoek die als belangrijk nevenprodukt nieuwe kennis en inzichten opleveren. In het verleden was het bestuur van het academisch ziekenhuis geen overleg of verantwoording verschuldigd aan de universiteit. Artikel 164 van de Wet op het wetenschappelijk onderwijs verplicht tegenwoordig de besturen van academisch ziekenhuis en universiteit tot af stemming van het beleid; hiervoor is overleg tussen de twee instellingen nodig over de inrichting van het academisch ziekenhuis. Doarnaast moeten academisch ziekenhuis en universiteit overeen- * Onder contractonderzoek valt niet het onderzoek ten laste van derde-geldstroomfondsen dot door de onderzoekers zelf wordt gemitieerd en waarvan de opzet wetenschappelijk wordt getoetst. stemming bereiken over onderwijs en onderzoek. Dit laatste wordt door een Gemeenschappelijk Beleidsorgaan (GBO) periodiek vastgesteld in een document. Pas als dit document is toegevoegd aan het ontwikkelingsplan van de universiteit, kent de minister van Onderwijs en Wetenschappen de rijksbijdrage toe. De commissie meent, dat deze regeling de mogelijkheid biedt te garanderen dat de rijksbijdrage werkelijk ten goede komt aan de werkplaatsfunctie. Verderop worden enkele aanbevelingen gedaan die een verantwoorde besteding van de rijksbijdrage waarborgen. EVALUATIEONDERZOEK Uit het fonds ontwikkelingsgeneeskunde, een gezamenlijk initiatief van de Ziekenf ondsraad en de ministeries van Onderwijs en Wetenschappen en van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, worden onderzoekssubsidies uitgekeerd voor het evalueren van de kosten, de effectiviteit en overige aspecten van de kwaliteit van nieuwe en bestaande gezondheidszorgvoorzieningen. Het doel is, waardevolle voorzieningen in Nederland ingang te doen vinden, en ondoeltref f ende en ondoelmatige voorzieningen te weren of te verbeteren. De commissie vindt dit een goede zaak. Onderzoeksgegevens uit het buitenland kunnen toereikend zijn om te besluiten een nieuwe voorziening zonder meer in de Nederlandse gezondheidszorg in te voeren, maar in bepaalde gevallen zal een eigen evaluatie nodig zijn. Daarnaast blijft onderzoek met betrekking tot bestaande voorzieningen geboden en verdienen vragen naar de gewenste samenhang tussen, en concentratie van, voorzieningen nadrukkelijker aandacht. Hier kan, onder meer, het fonds ontwikkelingsgeneeskunde uitkomst bieden, zeker wanneer het wordt uitgebreid. Over de vraag welke voorzieningen wel of niet voor evaluatie in Nederland in aanmerking komen, kan de Gezondheidsraad adviseren. De commissie meent, dat het bewuste evaluatieonderzoek waar mogelijk moet plaatsvinden in de academische ziekenhuizen en vergelijkbare 'categorale' centra, bij voorkeur in af delingen van academische statuur. Toekenning van een zelf standige onderzoeksf unctie aan andere ziekenhuizen zal slechts leiden tot versnippering MCnr.24-12juni

10 van de onderzoeksinf rastructuur. Als de onderzoeksvraag niet door een academisch ziekenhuis kan worden beantwoord, omdat de betrokken patientenpopulatie daar ontbreekt of te klein van omvang is, dan kan de medische f aculteit een andere instelling als (extra) 'onderzoekspartner' aantrekken. Als het patientenpopulaties betref t die in academische ziekenhuizen niet of nauwelijks worden aangetrof f en, kan de bedoelde (extra) onderzoekspartner bijvoorbeeld een huisartspraktijk, een verpleegtehuis of een revalidatiecentrum zijn. In andere gevallen zal een bepaalde populatie van patienten wel in het academisch ziekenhuis vertegenwoordigd zijn, maar in onvoldoende omvang om een evaluatieonderzoek te kunnen opzetten. Dan kan men samenwerking zoeken met andere academische ziekenhuizen, doch ook - als het gaat om 'routine'- of 'doorsnee'-patienten - met algemene ziekenhuizen. Wetenschappelijk onderzoek bij doorsneepatienten is mogelijk als de door Buruma beschreven aanpak wordt gevolgd:*'erzal(...)moeten worden gezocht naar een uitbreiding van bepaalde routinematige patientenpopulaties. Netwerkvorming vanuit de academische ziekenhuizen naar de algemene ziekenhuizen komt aan het probleem van het tekort aan routinematige zorg tegemoet.' Om een verantwoorde keuze te kunnen maken uit het aanbod van mogelijk nieuwe voorzieningen heef t de Nederlandse gezondheidszorg een 'filter' nodig, dot ervoor zorgt dot wat goed is doorstroomt en wat onder de maat is wordt tegengehouden. De academische ziekenhuizen, met hun onderzoeksinf rastructuur, kunnen dat filter verschaffen. Voorwaarde is, dot de overheid bepaalt dat gedurende een evaluatieonderzoek een mogelijk nieuwe voorziening niet door andere gezondheidszorginstellingen wordt ingevoerd. Dit kan door toepassing van een vergunningensysteem. TOPREFERENTIE De topref erentief unctie van academische ziekenhuizen is vastgelegd in artikel 150a van de Wet op het wetenschappelijk onderwijs. Zij heeft betrekking op zowel de topklinische als de algemene patientenzorg. Enerzijds betref t het patienten die naar het academisch ziekenhuis worden doorverwezen omdat de benodigde diagnostiek en therapie elders niet aanwezig is. Anderzijds gaat het om patienten die in het academisch ziekenhuis bijzondere aandacht krijgen door de beschikbaarheid van een multidisciplinaire, 'superspecialistische' staf en ruime technische mogelijkheden. Deze laatste f unctie van de academische ziekenhuizen is mogelijk dankzij het aldaar aanwezige brede palet van kennis en deskundigheid. Wetenschappelijk onderzoek is nodig om die kennis en deskundigheid te onderhouden en uit te breiden, terwijl anderzijds de topref erentief unctie wetenschappelijk onderzoek genereert. Het aantal topref erentietaken dat een bepaald academisch ziekenhuis kan uitoefenen, hangt sterk af van het wetenschappelijk prof iel van dat ziekenhuis. Er zal dus sprake zijn van dilleren tiatie tussen de academische ziekenhuizen. TOPKLINISCHE VOORZIENINGEN Topklinische voorzieningen betref fen zaken van bewezen waarde die om redenen van kwaliteit, en soms ook wegens de kosten, moeten worden geconcentreerd in een beperkt aantal ziekenhuizen. Sommige ervan vallen onder de werkingssfeer van artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. De woorden 'van bewezen waarde' geven aan, dat het niet om voorzieningen gaat die nog volop onderwerp van evaluatieonderzoek zijn. Wel kan een topklinische voorziening voortkomen uit bijvoorbeeld een ontwikkelingsgeneeskundig project en daarom aanvankelijk slechts toegestaan zijn in een of meer academische ziekenhuizen. Is er nog enig onderzoek voor de uitbouw van de voorziening nodig, dan ligt het voor de hand de voorziening voorlopig in de betrokken academische ziekenhuizen te handhaven. Op een gegeven moment komt toch de vraag aan de orde of de voorziening geheel of gedeeltelijk moet worden overgeheveld naar een of meer algemene ziekenhuizen. Deze overdracht is in bepaalde gevallen nodig, omdat anders de academische ziekenhuizen 'verstopt' zouden raken met topklinische voorzieningen. Gedeeltelijke overheveling is mogelijk door het academisch ziekenhuis te zien als hoofdcentrum en een algemeen ziekenhuis als hulpcentrum. Het hoofdcentrum houdt dan toezicht op de kwaliteit van de geboden zorg en verzorgt de 'hoogstandjes', terwijl het hulpcentrum de overige taken geheel of gedeeltelijk waarneemt.* Dit kan overigens alleen werken als de communicatielijnen tussen hoof d- en hulpcentrum kort en ef f ectief zijn. Topklinische voorzieningen dienen te worden betaald uit de premiegelden van de ziektekostenverzekeringen. Topklinische voorzieningen kunnen worden geconcentreerd in academische en een beperkt aantal algemene ziekenhuizen door hantering van een vergunningensysteem. Decommissie meent dat een instrument als artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen, of eenvergelijkbareregeling, hier onmisbaar is. Zij bepleit het beleid ter zake te versterken en uit te breiden naar meer voorzieningen dan thans het geval is. Het vergunningensysteem moet uiteraard f lexibel zijn: als een voorziening gemeengoed is geworden of als de kosten ervan zijn gedaald, kan het predikaat 'topklinisch', en daarmee de vergunningenplicht, komentevervallen. ONDERWIJS EN OPLEIDING Het onderwijs aan medisch studenten kent een pre- en een postdoctorale fase. In het basiscurriculum, dat tijdens de predoctorale fase wordt onderwezen, is voor het academisch ziekenhuis een belangrijke rol weggelegd. Deze rechtvaardigt inzet van de rijksbijdrage. Complexer ligt het voor de postdoctorale fase. In deze periode moet de aankomende arts als co-assistent diverse vaardigheden opdoen;'* hij moet een wetenschappelijke mentaliteit ontwikkelen en wetenschappelijke methoden leren toepassen bij het opzetten van onderzoek en het analyseren en interpreteren van de uitkomsten ervan. Voor deze wetenschappelijke kant van de postdoctorale opleiding, die thuishoort in het academisch ziekenhuis, mag ook de rijksbijdrage worden aangesproken. Deaankomend arts moet tevens algemene klinische vaardigheden ontwikkelen, en daar schort het in de praktijk te vaak aan.^ Voor het opdoen van die klinische vaardigheden is contact gewenst met de patienten die de arts later in de praktijk ziet: patienten met veel voorkomende aandoeningen meer dan patienten lijdend aan zeldzame ziekten. 746 MCnr.24-12junil992-47

11 Die eerste groep patienten wordt vaker behandeld in algemene ziekenhuizen. Het verdient daarom aanbeveling studenten een aanzienlijk deel van het postdoctorale onderwijs, wat betref t de grote co-assistentschappen, te laten volgen in algemene ziekenhuizen. Dat praktische onderwijs in algemene ziekenhuizen sluit aan bij de reguliere patientenzorg en komt grotendeels ten laste van premiegelden. Voor vergoeding van de meerkosten kan de rijksbijdrage worden ingezet. Deze taakverdeling tussen academische en algemene ziekenhuizen heef t consequenties voor de omvang van de regionale f unctie van eerstgenoemde instellingen. Enige regionale zorgverlening mag in het academisch ziekenhuis niet ontbreken, vanwege de noodzaak een deel van het postdoctorale onderwijs in eigen huis te realiseren. Bij een te nadrukkelijk accent op regionale zorg echter komen andere f uncties van het academisch ziekenhuis onnodig in verdrukking; onnodig, omdat, zoals gememoreerd, taakverdeling en vorming van netwerken een oplossing kunnen bieden. De opleiding van medisch specialisten is ook niet meer volledig gebonden aan het academisch ziekenhuis: de opleiding voor de grotere specialismen vindt deels plaats in algemene ziekenhuizen. Ook hier geldt, dat de patientenpopulaties in de academische ziekenhuizen te eenzijdig zijn samengesteld. De zogeheten opleidingsclusters, die inhouden dat de specialist in opleiding zowel in een algemeen ziekenhuis als in het academisch ziekenhuis stages loopt, is een gewenste ontwikkeling. Er zijn diverse stimuleringsregelingen die tot doel hebben artsen vooraf gaand aan of tijdens hun opleiding tot specialist de gelegenheid te geven zich te bekwamen in wetenschappelijk onderzoek. Dat soort onderzoeksposities moet volgens de commissie slechts worden toegewezen aan afdelingen met een academische statuur. AFDELINGSHOOFDEN Een hoofd van een afdeling van het academisch ziekenhuis excelleert idealiter in zowel klinische vaardigheden als onderwijs en onderzoek. Dat ideaal kan, in een klein land als Nederland, niet altijd wordenbereikt. Daarom geven de besturen van de academische ziekenhuizen soms de voorkeur aan aanstelling van een niet zozeer wetenschappelijk als wel praktisch hoog gekwalif iceerde persoon. Een dergelijke beslissing kan gevolgen hebben voor de academische statuur van de afdeling en mag daarom slechts bij noodzaak (Nederland hoeft niet voor elk specialisme acht hoogleraren te tellen) worden genomen. De commissie beveelt aan, dergelijke afdelingshoofden, als zij niet ook een onderwijstaak uitoefenen, geen facultaire aanstelling te geven. Het is soms gewenst zo iemand een aangepaste titel te geven: 'hoogleraar vanwege het academisch ziekenhuis'. De afdeling moet dan wel een door de Specialisten Registratie Commissie erkende opleidingsbevoegdheid hebben. BESTEDING RIJKSBIJDRAGE SamenstellingGemeenschappelijk Beleidsorgaan De wet legt de verantwoordelijkheid voor de af stemming tussen medische f aculteit en academisch ziekenhuis bij de besturen van universiteit en ziekenhuis. In de praktijk betekent dit, dat de medische faculteit wel wordt betrokken bij het vooroverleg maar f ormeel geen partij is bij de vaststelling van het uiteindelijke plandocument. Daardoor is de positie van de faculteit te zwak. Deze onevenwichtigheid kan worden verholpen, als het bestuur van de universiteit zijn taak in het Gemeenschappelijk Beleidsorgaan (GBO) mandateert aan het bestuur van de medische faculteit. Nog fraaier is de Rotterdamse aanpak, waar het GBO, behalve uit vertegenwoordigers van de besturen van de universiteit en het academisch ziekenhuis, bestaat uit de dekaan van de medische faculteit en de voorzitter van het staf convent van het ziekenhuis. De commissie meent, dat deze benadering navolging verdient. De uitvoering van hetgeen in het plandocument is overeengekomen, kan plaatsvinden onder de hoede van een zogenoemd gemeenschappelijk uitvoeringsorgaan. Ongetwijfeld is de faculteit daarin rechtstreeks vertegenwoordigd. De faculteit moet als eerstverantwoordelijke voor onderzoek en onderwijs in de praktijk de zeggenschap hebben over de (overeengekomen) besteding van de rijksbijdrage. Overeenstemming In het namens de universiteit en het academisch ziekenhuis op te stellen document moet aandacht worden geschonken aan onderzoek en onderwijs. De commissie spreekt zich vanwege haar taakopdracht alleen uit over het onderzoek. Wil ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek in het academisch ziekenhuis ten laste kunnen komen van de rijksbijdrage, dan zal moeten zijn voldaan aan minstens twee criteria. In de eerste plaats moet er in het Gemeenschappelijk Beleidsorgaan zijn vastgesteld, dat over het desbetref f ende onderzoek overeenstemming bestaat. Het tweede criterium houdt in, dat het onderzoek wordt uitgevoerd (mede) door, of onder verantwoordelijkheid van, een ziekenhuisaf deling van academische statuur. Het betrokken onderzoek zal in de regel een zwaarfepun fvormen voor de medische faculteit, zoals gedef i- nieerd in het kader van de voorwaardelijke financiering, of een speerpunt voor het academisch ziekenhuis. Ideaal is als er van allebei (zwaartepunt en speerpunt) sprake is, maar dat is niet noodzakelijk. Ten behoeve van een f acultair zwaartepunt kan in het academisch ziekenhuis onderzoek worden gedaan, mede ten laste van de rijksbijdrage, zonder dat het een speerpunt van het ziekenhuis is. De verantwoordelijke afdeling zal in de regel dan wel van academische statuur zijn. Omgekeerd hoeft het feit dat een speerpunt van het ziekenhuis geen zwaartepunt vormt, voor de faculteit niet te betekenen dat de rijksbijdrage hiervoor niet mag worden aangesproken. De faculteit verklaart zich dan akkoord dat de rijksbijdrage ter zake wordt ingezet en toont zich bereid een zekere wetenschappelijke bijdrage te leveren. Bij speerpunten van het ziekenhuis zonder parallel binnen de faculteit, in de vorm van een zwaartepunt, kan men bijvoorbeeld denken aan onderzoek dat verband houdt met de ontwikkeling van de topreferentiefunctie. Toetsing Het onderzoek waarvan de ondersteuning ten laste komt van de rijksbijdrage moet voora/worden getoetst op thematiek (globaal) en achteraf op re- MCnr.24-12junil

12 i T_ sultaten (kwaliteit). De toetsing-voorai heef t uitdrukkelijk niet tot doel het werk van f aculteit over te doen; zij dient slechts cm te bepalen of het voorgenomen onderzoek past in het patroon van introductie, spreiding en concentratie van gezondheidszorgvoorzieningen dat de regering voor ogen staat (onder meer op basis van adviezen van de Gezondheidsraad en de Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenf ondsraad). Alleen de eerste keer nadat de hier voorgestelde procedure in werking is getreden, kan de toetsing-vooraf meer omvatten. De kwaliteit van het onderzoek meet ach fera/worden geevalueerd om er zeker van te zijn dat de rijksbijdrage al dan niet aan hoogwaardig onderzoek is besteed. Die toetsing dient te geschieden aan de hand van wetenschapsmaten, zoals ook voor ander onderzoek wordt gedaan. Met dergelijke maten (aantal promoties, publikaties, citaties, redacteurschappen, gastlezingen, patenten en dergelijke) valt ook vast te stellen of een af dehng van een academisch ziekenhuis van academische statuur is. De commissie ziet de rijksbijdrage wat het onderzoek betref t niet als taakstellend in die zin dat de 'output' in puur boekhoudkundige termen moet worden verantwoord. De 'output' moet veeleer worden af gemeten aan wetenschappelijke prestaties, waarbij in de loop van het onderzoeksprogramma best van koers mag worden veranderd als het uiteindelijke resultaat daarmee gediend is. Deze f ilosof ie moet uitgangspunt zijn bij de toetsing-achteraf. De commissie vindt het gewenst dat de hier bedoelde toetsingen op landelijkniveau plaatsvinden. De toetsingvooraf dient in de pas te lopen met de besluitvormingscyclus van de Gemeenschappelijke Beleidsorganen, een cyclus die volgens de commissie een periode van twee jaar zou moeten beslaan. De toetsing-achteraf kan bijvoorbeeld eens per vijf jaar gebeuren. De commissie beveelt aan, dat de bewindslieden van Onderwijs en Wetenschappen en van Volksgezondheid een instan tie belasten met beide vormen van toetsing. Daarbij kan worden gedacht aan een multidisciplinaire commissie ad hoc, samengesteld uit personen die worden voorgedragen door bestaande organisaties, zoals de Gezondheidsraad, de Commissie Geneeskunde van de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen, het Gebiedsbestuur Medische Wetenschappen van NWO, en de Raad voor het Gezondheidsonderzoek. ledere ronde, dus bijvoorbeeld elke vijf jaar, moet de commissie van samenstelling veranderen. Als uit de toetsing-vooraf blijkt dat de rijksbijdrage verkeerd, dat wil zeggen: in strijd met het volksgezondheidsbeleid, zal worden gebruikt, dan kan de commissie ad hoc de minister van Onderwijs en Wetenschappen adviseren uitkering van de rijksbijdrage aan te houden tot het betrokken Gemeenschappelijk Beleidsorgaan het document in de gewenste zin heef t bijgesteld. Als de toetsing-achteraf uitwijst dat de rijksbijdrage aan ondersteuning van onderzoek van onvoldoende kwaliteit is besteed, kan de commissie ad hoc de minister adviseren maatregelen te tref fen voor de volgende ronde van de rijksbijdrage. De commissie ziet de rijksbijdrage niet als een gef ixeerd bedrag: de hoogte ervan moet gemotiveerd worden in het plandocument. Wordt het plandocument qua intentie onvoldoende uitgevoerd, dan valt aanpassing van de rijksbijdrage voor een volgende ronde te overwegen. Overgang De hier geschetste procedure zal voor een deel in de praktijk vorm moeten krijgen. Bijzondere zorg moet worden besteed aan de overgang van de oude naar de nieuwe situatie. Een goede overgang vereist concreet inzicht in de huidige besteding van de rijksbijdrage. Vervolgens moet er duidelijkheid komen over de vraag of de posten waaraan het geld wordt besteed overeenstemmen met de intentie van de rijksbijdrage. 'Het creeren van een inf rastructuur' voor met name onderzoek kan immers heel breed worden opgevat. De commissie meent, dat de besteding van het onderzoeksdeel aantoonbaar ten goede moet komen aan hoogwaardig wetenschappelijk onderzoek. De door haar voorgestelde procedure houdt bovendien in, dat het bedrag ten dele f lexibel inzetbaar moet zijn, aanhakend bij wat in het plandocument wordt overeengekomen. Voor een goede beoordeling van de plandocumenten is nodig, dat de academische ziekenhuizen zo snel mogelijk inzage geven in de f eitelijke besteding van de rijksbijdrage. De daarmee bereikte duidelijkheid zal een belangrijke aanzet zijn voor de door de commissie beschreven procedure. De eerste maal dat er toetsingvooraf plaatsvindt moet worden nagegaan of de in de plandocumenten opgevoerde kosten ten laste van de rijksbijdrage op de juiste wijze zullen worden besteed. In de overgangsperiode zal er voorts rekening mee moeten worden gehouden dat niet van meet af aan vaststaat welke af delingen van de academische ziekenhuizen van academische statuur zijn. Dat is niet bezwaarlijk, omdat de medische f aculteiten, op grond van onder meer eigen beoordelingsexercities en het Disciplineplan Geneeskunde, zelf kunnen (en moeten) taxeren om welke af delingen het gaat; het oordeel kan later worden bijgesteld, als de terugkoppeling van de landelijke commissie daartoe aanleiding geeft. Overigens moet het mogelijk blijven, dat een medische faculteit investeert in onderzoek in ziekenhuisaf delingen die nog geen gevestigde academische reputatie hebben. Het verdient dan wel aanbeveling, dat voor dat onderzoek andere af delingen die wel van academische statuur zijn, mede verantwoordelijkheid dragen. Litergtuur 1. Commissie Profilering klinische research. Academische ziekenhuizen als werkplaats voor onderzoek. Zoetermeer: Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen, Visser HKA. Is de huidige financiering van het patientgebonden onderzoek effectief? Tijdschrilt voor Gezondheidswetenschappen 1988; 3: Projectorgonisatie Academische Ziekenhuizen. Eindrapport, deel A. Advies inzake de uitvoering van het convenant academische ziekenhuizen. Den Haag, 1987: Buruma OJS. De positie van de academische ziekenhuizen. Medisch Contact, 1992; 47: Borst-Eilers E, Querido A, Cock van Leeuwen JAC de. Voorstel tot het invoeren van een algemene klinische vormingsperiode (Rapport). Rijswijk: Ministerie van WVC, MCnr jum

13 Het beleid inzake topklinische zorg Geven Simons' notities de richting aan voor de toekomst? Bij topklinische f uncties gaat het veelal om kostbare en spectaculaire medische technologieen met vaak levensreddend resultaat, zoals orgaantransplantaties en neonatologie. De centrale overheid tracht sinds het begin van de jaren zeventig de introductie en verspreiding van topklinische zorg onder controle te houden teneinde kwaliteit en kostenbeheersing te bevorderen. Het juridische middel hiertoe is artikel 18 van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV).' Aitikel 18 WZ7stelt de centrale overheid twee instrumenten ter beschikking: een vergunningstelsel met daaraan gekoppeld een planningstelsel. Het vergunningstelsel houdt in, dot ziekenhuizen die een topklinische voorziening willen toepassen een vergunning dienen aan te vragen bij de staatssecretaris van Volksgezondheid. Het planningstelsel betekent, dat voor de desbetreffende voorziening een plan wordt opgesteld waarin de spreiding en de maximaal toelaatbare capaciteit voor de voorziening op landelijk niveau is aangegeven. Het al dan niet verlenen van de vergunning vindt plaats op basis van toetsing aan dit spreidingsplan. Momenteel zijn de volgende voorzieningen onder de werking van artikel 18 WZV gebracht: - dialyse; - niertransplantatie; - harttransplcntatie; - longtransplantatie; - radiotherapie (megavolt- en brachytherapie); - neurochirurgie (chirurgische behandeling van aandoeningen aan de hersenen, de hersenschedel, de schedelbasis, de hersenzenuw, het ruggemerg en de omgevende vliezen daarvan); - therapeutische interventie aan hart en coronaire vaten (hartchirurgie, PTCA, elektrische catheterisatie-ablatie, laser-angioplastiek); - klinisch-genetisch onderzoek; - IVF (voor zover het betreft het buiten het lichaam tot stand brengen van menselijke embryo's); - neonatologie. Tevens is een vergunning vereist voor de aanschaf en gebruik van appara- Mr. J. J. H. Linders c.s. Hoe zal in een nieuw zorgstelsel de regulering van topklinische functies eruitzien? Hierover laat WVC ons volstrekt in het ongewisse. Een kritische reactie op twee recente notities van de staatssecretaris van Volksgezondheid. tuur, uitsluitend bestemd of geschikt voor het uitvoeren of doen uitvoeren van bovenstaande verrichtingen, voor zover dot het bedrag van / 1 miljoen te bovengaat. De af gelopen jaren is duidelijk geworden dot het doel van artikel 18 WZV niet wordt gehaald. In plaats van sturing te geven aan de introductie en verspreiding van topklinische zorg, loopt men in het merendeel van de gevallen achter de ontwikkelingen aan. Dit falen van het beleid komt duidelijk naar voren in het rapport 'Regulering van topklinische zorg' van de Algemene Rekenkamer.^ Volgens dit rapport is anticipate op medische ontwikkelingen niet mogelijk, vanwege de omslachtige procedure die moet worden doorlopen om een voorziening onder de werking van artikel 18 WZV te brengen. Verder wijst men op de geringe mate van f lexibiliteit: het aantal voorzieningen dot onder de werking van artikel 18 WZV wordt gebracht en er na een aantal jaren weer uit gaat, is te gering. Momenteel tracht de regering het beleid met betrekking tot topklinische zorg aan te scherpen om zo tot een f lexibele structuur te komen waarin vroegtijdige anticipatie op ontwikkelingen wel mogelijk is. De hoofdlijnen van het beleid dat de staatssecretaris voor de komende jaren wil voeren zijn in 1990 en 1992 vastgelegd in twee notities.^ Beide notities staan in het teken van de keuzeproblematiek en de prioriteitenstelling. Hiermee wordt een poging gedaan aan te geven waar de komende jaren de nadruk binnen de topklinische zorg zal liggen en aan welke aandachtspunten zal worden gewerkt. Of de beleidslijnen van de staatssecretaris een wezenlijke bijdrage zullen leveren aan een slagvaardiger beleid ten aanzien van topklinische zorg, komt in deze bijdrage mede aan de orde. In de volgende paragrafen worden het in- en uittredebeleid, het f inancieel kader en het nieuwe zorgstelsel behandeld. In de loop van het betoog zullen enkele kritische noten de revue passeren. IN- EN UlTTREDE BELEID Per 1 januari 1991 is de opzet van artikel 18 WZV als volgt: Een voorziening wordt in beginsel voor vier jaar onder de werking van artikel 18 geplaatst. Daarbij worden in de regeling tevens een behoef teraming en spreidingsplan vastgesteld. Na deze vier jaar vervalt automatisch de artikel 18-status, tenzij men tot verlenging (voor onbepaalde tijdsduur) besluit. In de notitie van 1990 spreekt de staatssecretaris de verwachting uit, dat het nieuwe artikel 18-regime een f lexibeler en slagvaardiger beleid waarborgt en dat aldus de ondervonden nadelen uit de weg kunnen worden geruimd. Inmiddels is in 1991 een aantal (onderdelen van) f uncties buiten de werking van 18 WZV gebracht (uitgetreden), te weten: eenvoudige vormen van radiotherapie en neurochirurgie, diagnostische hartcathetarisatie en high-care voor zieke pasgeborenen (exclusief post-intensive-care-high-care). Verder zijn in 1991 postnataal DNA-onderzoek (als onderdeel van klinisch genetisch onderzoek), harttransplantatie en longtransplantatie als nieuwe f uncties onder de werking van artikel 18 WZV gebracht (ingetreden). Tevens verwachtte men dat lever-, pancreasen beenmergtransplantaties ook in 1991 onder het nieuwe artikel 18-regime zouden intreden. Dit is echter niet gebeurd, maar de notitie van 1992 geef t aan dat een regeling in voorbereiding is. Dit geldt ook voor de positron-emissie-tomograaf. De vergunningplicht voor deze functies c.q. apparatuur zal ook op de academische ziekenhuizen van toepassing zijn. Nieuw is in de notitie van dit jaar de aangekondigde uittreding van de the- MC nr juni

14 rapeutische cardiologische interventie en dialyse. Destijds stelde de staatssecretaris nog dat dialyse voorlopig niet buiten artikel 18 zou worden gebracht, 'gezien de risico's voor kwaliteitsverlies en kostenstijging'. De staatssecretaris maakt zijn beslissing af hankelijk van het advies van de Gezondheidsraad. Kennelijk wordt dit adviesorgaan hier dus serieus genomen.'* De gevolgen van een dergelijke beslissing zijn dan ook buitengewoon ingrijpend. Het buiten de werking van artikel 18 brengen van een voorziening heeft als consequentie dat die voorziening binnen de reguliere provinciale planning komt te vallen (artikel 3 WZV). Hierdoor vermindert de controle (controle op toepassing vindt nog slechts plaats indien er sprake is van verbouwing) en kan het een aanleiding vormen voor het laten wegvallen van een extra budgetcomponent (de voorziening zou in dit geval voortaan uit het reguliere instellingsbudget moeten worden gef inancierd). Geconstateerd kan worden, dat er onder het nieuwe artikel 18-regime sprake is van een vrij groot verloop binnen het pakket topklinische zorg. Er wordt sneller geanticipeerd op bepaalde ontwikkelingen in het veld. Deze ontwikkeling is echter niet alleen een verdienste van het huidige artikel 18, maar is met name toe te schrijven aan een aanscherping van de criteria voor opname in artikel 18 en een eff icientere werkwijze op het ministerie. Met dit slagvaardiger beleid wordt tevens aangegeven welke voorzieningen prioriteit krijgen, hetgeen tot uitdrukking komt in het f inancieel kader. FINANCIEELKADER In 1990 stelde de staatssecretaris dat prioriteiten binnen de topklinische zorg jaarlijks zullen worden aangegeven door middel van het 'Financieel Overzicht Zorg' (FOZ), het macro-budget voor de gezondheidszorg. Besluitvorming hieromtrent zal af hangen van een aantal factoren, zoals: de totale beschikbare ruimte voor intensivering; de aanwezigheid van knelpunten elders in de gezondheidszorg; de aanwezigheid van aangetoonde knelpunten in de topklinische zorg; de uitkomsten van evaluatie-onderzoek over de diverse vormen van topklinische zorg in het kader van ontwikkelingsgeneeskunde; advisering door de Gezondheidsraad over de te hanteren planning voor artikel 18 WZV. In het FOZ van 1988 en 1989 was het benodigde intensiveringsbedrag (het bedrag dat jaarlijks voor topklinische zorg extra wordt uitgetrokken, bovenop het reeds bestaande budget) voor de daaropvolgende jaren (vanaf 1990) begroot op 60 miljoen per jaar. In werkelijkheid is dit bedrag vanwege prioriteitenstelling uiteindelijk aanmerkelijk lager vastgesteld. In de periode is respectievelijk 21 miljoen, 22,5 miljoen en 25 miljoen voor intensivering uitgetrokken.^ Binnen de topklinische zorg heeft deze 'bezuinigingsoperatie' geleid tot het stellen van prioriteiten. In de notitie van 1990 geef t de staatssecretaris aan, dat de beschikbare middelen zullen worden verdeeld over die vormen van topklinische zorg waar aanmerkelijke knelpunten (lees ondercapaciteit) aanwezig zijn, te weten hartchirurgie, PTCA, radiotherapie en neonatologie, en in mindere mate dialyse; verder zal volgens de notitie concentratie van neurochirurgie bij kinderen worden gestimuleerd en zal er sprake zijn van een openeindf inanciering bij niertransplantaties en klinisch-genetisch onderzoek. De notitie van 1992 vermeldt, dot de aangegeven intensiveringen voor 1990/1991 zijngeeffectueerd. Decapaciteitsproblemen bij radiotherapie, dialyse en neonatologie zijn weggenomen. Echter, de hoge produktie-afspraken voor hartchirurgie en PTCA hebben niet geleid tot het wegwerken van de wachtlijsten. Ten aanzien van deze problematiek geef t de staatssecretaris aan dat hij zich, mede op basis van een advies van de Gezondheidsraad dit jaar, zal beraden over het in de komende jaren te voeren beleid. Dit beleid zal gestalte krijgen ineennieuwplanningsbesluit, hetgeen een capaciteitsuitbreiding van de huidige centra of een uitbreiding van het aantal toegestane hartchirurgische centra zou kunnen betekenen. Het totale bestedingskader voor topklinische voorzieningen wordt jaarlijks verdeeld over de academische en algemene ziekenhuizen. Wanneer we de verdeling over de periode bekijken, dan valt op dat er een verschuiving van de middelen is waar te nemen van algemene ziekenhuizen naar academische ziekenhuizen. Voor de algemene ziekenhuizen is in deze af gelopen drie jaren respectievelijk 14,5 miljoen, 11 miljoen en 10 miljoen extra ter intensivering uitgetrokken. De academische ziekenhuizen daarentegen hebben in dezelf de periode de extra door hen te besteden middelen voor topklinische zorg zien stijgen: van 9 miljoen in 1990,11,5 miljoen in 1991 tot 15 miljoen voor dit jaar. Deze tendens wordt door de staatssecretaris ook verwoord in zijn notitie van In het algemeen zal er worden gestreef d naar een sterkere concentratie van topklinische voorzieningen. De concentratie zal voor de nieuwe topklinische voorzieningen (met name de orgaantransplantaties) dienen plaats te vinden bij de academische ziekenhuizen. Om het monopolie van topklinische zorg echter niet geheel bij deze ziekenhuizen te leggen, zal een deel van de topzorg ook worden verspreid over een aantal grote algemene ziekenhuizen; het betref t hier dan met name de zorg die reeds het ontwikkelingsstadium en de daarmee verbonden onderzoeksbehoef te gepasseerd is. Topklinische voorzieningen die nog in ontwikkeling zijn zullen in academische ziekenhuizen worden geconcentreerd. Ex ante evaluatieonderzoek naar deze voorzieningen zal kunnen plaatsvinden in het kader van ontwikkelingsgeneeskunde, zoals momenteel met de longtransplantatie gebeurt. Ontwikkelingsgeneeskunde wordt gedef inieerd als "... wetenschappelijk evaluatieonderzoek van nieuwe (of reeds longer bestaande) methoden en technieken binnen de patientenzorg'.^ De koppeling tussen topklinische zorg en ontwikkelingsgeneeskunde kan echter slechts worden gemaakt 'indien er sprake is van de gunstige combinatie van ontwikkeligsgeneeskunde en gewenste beheersing van een f unctie die zich nog moot 'uitontwikkelen' tot een verstrekking', aldus de staatssecretaris in de notitie van Het voorbehoud dat hier wordt gemaakt is dusdanig vaag, dat niet duidelijk is wanneer een combinatie van toepassing van het artikel 18-regime met ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek mogelijk is. Heldere criteria zijn noodzakelijk teneinde in dozen een duidelijk beleid te kunnen voeren. In het kader van financiering van evaluatieonderzoek van topklinische zorg bestaat tevens de mogelijkheid van toepassing van de zogenoemde 'maximaal 5%-regeling'. Doel van de regeling is, dat maximaal 5% van het jaar- 750 MCnr juni

15 ir_ lijkse intensiveringsbedrag voor topklinische zorg wordt besteed aan evaluatieonderzoek, teneinde gegevens te verzamelen die voor het verdere beleid van belong zijn, zoals het vaststellen van nieuwe planningsregelingenj Beide notities brengen deze regeling ter sprake. Desondanks is de regeling tot op heden niet operationeel. Het feit dat de staatssecretaris aangeef t nog niet te weten op welke wijze deze evaluatieregeling moet aansluiten op het ontwikkelingsgeneeskundig kader, draagt hier naar alle waarschijnlijkheid aan bij. Een oplossing op korte termijn is gewenst om aan de groeiende behoef te aan evaluatieonderzoek tegemoet te kunnen komen. STELSELWIJZIGING In de notitie van 1992 concludeert de staatssecretaris, dot de huidige regulering van topklinische zorg via artikel 18 WZV te kort schiet. Hij refereert hierbij met name aan het ontbreken van effectieve sancties, de onmogelijkheid van het stellen van een zogenaamde nuloptie (totaal verbod voor de uitvoering van een f unctie), de problemen inzake herconcentratie van f uncties en in mindere mate het inspelen op de ontwikkelingen rond priveklinieken. De staatssecretaris opteert er in de notitie voor stapsgewijs toe te werken naar een situatie waarin veld en verzekeraars zelf meer verantwoordelijkheid nemen voor de beheersing van topklinische f uncties. Hierbij dient te worden aangetekend, dat het pakket topklinische zorg in de toekomst opnieuw zal moeten worden gedef i- nieerd; aldusde staatssecretaris. Hoe deze herdef iniering dient plaats te vinden en welke voorzieningen voor opname in het nieuwe pakket in aanmerking zouden kunnen komen, wordt echter niet vermeld. Een eerste stap in de richting van verschuiving van verantwoordelijkheden is reeds gezet. Momenteel wordt in een regeling alleen nog het aantal centra aangegeven dat een bepaalde functie mag uitvoeren, gekoppeld aan bepaalde voorwaarden waaraan de betrokken centra moeten voldoen (zie bijvoorbeeld de regelingen inzake harttransplantatie en longtransplantatie ). De hoogte van de produktie en eventuele capaciteitsuitbreiding (zonder bouw) valt verder onder de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders en verzekeraars. Op niet al te lange termijn stelt de staatssecretaris zich verder voor, met aanbieders en verzekeraars tot afspraken te komen omtrent de aan te wijzen ziekenhuizen waarin topklinische zorg en ontwikkelingsgeneeskunde mag plaats vinden. Dit zou kunnen worden geregeld in de vorm van een convenant. De combinatie van een convenant met 'restrictieve regelgeving' zal dan tot een spoedige totstandkoming van (her)concentratie van topklinische zorg moeten leiden. Een uitleg van het begrip 'restrictieve regelgeving' wordt niet gegeven. De staatssecretaris noemt slechts de Wet op de Zorgverzekering als zijnde het wettelijk kader waarin de regelgeving inzake topklinische zorg gestalte zou kunnen krijgen. Dit zou betekenen, dat de topklinische f uncties als apart omschreven voorzieningen in de wet zouden worden vastgelegd. Voor deze voorzieningen zouden verzekeraars en de topziekenhuizen dan aparte contracten kunnen af sluiten. In dit verband zou ons inziens ook een koppeling kunnen worden gemaakt met de toekomstige Kwaliteitswet, waarin bepaalde kwaliteitseisen zouden kunnen worden neergelegd voor ziekenhuizen die (vormen van) topklinische zorg toepassen. In het kader van de nieuw tot stand te brengen wetgeving zou een aantal aspecten met betrekking tot de regulering van topklinische zorg aan de orde kunnen komen: - del iniering van het begrip 'topklinische zorg' door de centrale overheid; - de bevoegdheid van de centrale overheid ziekenhuizen aan te wijzen die in aanmerking komen voor toepassing van topklinische functies, gekoppeld aan bepaalde kwaliteitseisen. Dit na overeenkomst met partijen in het veld (convenant); - de mogelijkheid van het toepassen van de nuloptie door de centrale overheid, indien noodzakelijk; - een verbetering van de ef f ectuering van sanctiemogelijkheden tegen inrichtingen die onbevoegd topklinische functies toepassen. Hierbij dient echter de invloed van Europese regelgeving in de gaten te worden gehouden. Een verbod op aanschaf van bepaalde apparatuur zou kunnen worden aangemerkt als een maatregel Van gelijke werking als een ongeoorloofde importbeperking in de zin van artikel 30 EEC Afspraken tussen overheid, verzekeraars en aanbieders van zorg inzake aanwij zing van bepaalde topziekenhuizen zouden kunnen worden beoordeeld als zijnde in strijd met de mededingingsbepalingen van het EG-recht. Naar onze mening zou de centrale overheid door bovenstaande aspecten in de nieuwe regelgeving op te nemen de hoof dlijnen van het beleid inzake topklinische zorg kunnen bepalen. Dit gebeurt dan door aanwijzing van topziekenhuizen en del iniering van de topfuncties. Verzekeraars en aanbieders zouden binnen dit juridische kader een grote mate van onderhandelingsvrijheid hebben door gezamenlijk te beslissen over de benodigde capaciteit, volume, spreiding en kosten. Zo zal ons inziens, overeenkomstig de adviezen van de commissie-dunning en die van de Gezondheidsraad,'" tegemoet gekomen worden aan de behoef te de beheersing van topklinische zorg op centraal niveau te blijven reguleren, terwijl het idee van de stelselwijziging geen geweld wordt aangedaan. Het is echter ook voorstelbaar, dat de centrale overheid besluit het juridisch kader gedetailleerder in te vullen door de spreiding en capaciteit - de planning - van topklinische functies in eigen hand te houden (bijvoorbeeld in geval van mislukking van model). Dit zou betekenen, dat verzekeraars en aanbieders geen onderhandelingsbevoegdheid hebben inzake de planning van topklinische zorg. Tevens zou dit inhouden, dat de planningsbevoegdheid van de centrale overheid in de Wet op de Zorgverzekering of de Kwaliteitswet gestalte moet krijgen. Gezien het doel van beide wetten zou dit een gekunstelde constructie opleveren. In de notities is geen concreet houvast te vinden welke kant de staatssecretaris op wil. SLOT De staatssecretaris heeft met de twee notities inzake topklinische zorg getracht aan te geven welke richting het beleid de komende jaren op zal gaan. Hi] is hier ons inziens maar ten dele in geslaagd. Duidelijkheid wordt verkregen over de concrete plannen voor in- en uittrede van voorzieningen. De staatssecretaris wil dit jaar of althans begin vol- MCnr.24-I2junil

16 gend jaar de lever-, pancreas- en beenmergtransplantaties onder de werkingvanartikel ISbrengen. Concentratie van deze f uncties zal plaatsvinden bij de academische ziekenhuizen. Dit streven leidt ertoe, dot de algemene ziekenhuizen in de toekomst buiten de boot dreigen te vallen wat betref t topklinische functies. Slechts een zeer beperkt aantal grote algemene ziekenhuizen zal nog in aanmerking komen voor het predicaat 'topziekenhuis'. Dit zal de nodige onrust bij de algemene ziekenhuizen tot gevolg hebben. Realisering van de aanwijzing van de topziekenhuizen zal nog veel problemen met zich mee brengen. De door Verstegen voorgestelde koppeling tussen topklinische zorg, ontwikkelingsgeneeskunde en opleiding zou, gezien de noodzaak van perif ere opleidingsplaatsen, enig perspectief voor de algemene ziekenhuizen kunnen bieden.'' De aanwezigheid van een bepaald aantal opleidingsplaatsen zou tevens een criterium voor aanwijzing als topziekenhuis kunnen zijn. Volstrekt onduidelijk blijf t echter, hoe de regulering van topklinische functies er in een nieuw zorgstelsel zal gaan uitzien. Dit is des te spijtiger omdat het recente verleden heef t aangetoond dot het van groot belang is dat de partijen in het veld tijdig weten waar ze aan toe zijn. In dit artikel hebben wij gepoogd de contouren aan te geven voor regulering van topklinische zorg in een nieuw zorgstelsel. Hierbij is getracht de verschuiving van verantwoordelijkheden van overheid naar partijen in het veld te koppelen aan de behoefte om topklinische zorg op centraal niveau te blijven sturen. Noten 1. Wet van 25 maart 1971, Stb Artikel 18 is laatstelijk gewijzigd bij wet van 4 oktober 1990 inzake aanpassing regelgeving academische ziekenhuizen, Stb Rapport van 12 april 1991, Kamerstukken II , , nrs Zie tevens: - Ministeiie van WVC, De beleidsvoehng artikel 18, het in- en uittreden van functies. Rapport opgesteld door de Commissie Beleidsvoering Artikel 18 WZV (commissie-de Greve) Amsterdam/Rijswijk 1987: - College van Ziekenhuisvoorzieningen, Advies inzake gebruik van artikel 18 WZV, 16 februari 1987, nr. 87/298: - Gezondheidsraad, Beleidsvoering Artikel 18 WZV. Advies van 8 april 1988, uitgebracht door de Presidiumcommissie. Den Haag nr Notities 'Topklinische zorg ' van 30 november 1990 c.q. 6 februari 1992, Kamerstukken II / ,21 944, nrs. 1 en Vermeldenswaardig is, dat de Gezondheidsraad reeds in een advies van 3 november 1989 ('Wijziging van artikel 18 van de wet ziekenhuisvoorzieningen', Nr. 28) heeft geadviseerd dialyse buiten artikel 18 te brengen. 5. Opgemerkt meet worden, dat de middelen zoals die in het F02 worden aangegeven, voor het overgrote deel worden opgebracht door de zorgverzekeraars. Dit geldt ook voor de iaarlijkse intensiveringskaders voor topklinische zorg. Enige relativering van de door de staatssecretaris 'beschikbaar' gestelde middelen is hier dus op zijn pleats. 6. Werkdefinitie van de Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad, geciteerd in: G. L. Engel c.s., Ontwikkelingsgeneeskunde: hoe werkt het? Medisch Contact nr. 13/1992, biz Zie regeringsstandpunt inzake 'Grenzen van de zorg', Kamerstukken II , , nrs. 1-2, p Regelingen van respectievelijk 31 juli en 26 September 1991, Stcrt. 151 en Zie hieromtrent B. H. ter Kuile, Nationale gezondheidszorg en gemeenschapsrecht, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, juli 1989, p : F. M. du Pre en K. Sevinga, De Gemeenschap en gezondheidszorg: een terreinverkenning, SEW (Tijdschrift voor Europees en economisch recht), juni 1990, p Advies 'Medisch handelen op een tweesprong' van 12 december M. C. G. Verstegen. Opleiding medisch specialisten, een topklinische functie. Medisch Contact nr. 13/1992, biz Auteurs MI. J. J. M. Lindeis, assistant in opleiding MI. Dr. H. E. G. M. Hermans en Dr. F. Th. de Charro, universitair hoofddocenten, Centrum voor Gezondheidszorgbeleid en Recht, Faculteit der Rechtsgeleerdheid, Erasmus Universiteit Rotterdam. Het niet-academisch opleidingsziekenhuis anno 1992 Structurele verbeteringen gevraagd Koppeling van topklinische zorg, ont- -wikkelingsgeneeskunde en de opleiding tot medische specialist geconcentreerd in een beperkt aantal (grote) algemene ziekenhuizen naast de academische ziekenhuizen, -werd onlangs in Medisch Contact bepleit.' Voor een groot algemeen opleidingsziekenhuis betekent een dergelijke opdracht een Z'ware aanslag op zijn potentiele mogelijkheden. Opleiden in het algemeen ziekenhuis verloopt heden ten dage niet zonder problemen, maar het blijf t voor een opleidingsziekenhuis de moeite waard ernaar te streven zijn opleidingspositie te behouden. Voor het behoud hiervan lijkt het anno 1992 noodzakelijk, dat in de gang van zaken met betrekking tot Drs. J. H. Goossen, Dr. C. L. Frankeen Drs. F. Bongaerts Het opleiden van medisch specialisten verloopt in deze tijd voor een algemeen ziekenhuis niet zonder problemen. Het streven die opleiding te behouden vraagt om structurele verbeteringen. Een bericht uit het De Wever-Ziekenhuis Heerlen, van medisch directeur Drs. J. H. Goossen, neuroloog-opleider Dr. C. L. Franke en assistent in opleiding radiologie Drs. F. Bongaerts. de opleiding binnen een groot algemeen opleidingsziekenhuis een aantal structurele verbeteringen wordt aangebracht, Daarbij valt te denken aan een herziening van de opleidingsdoelstelling en verbeteringen op het vlak van het opleidingsklimaat, inf rastructuur en het opleidingscurriculum binnen het opleidingsziekenhuis. Een gezamenlijke (hiernieuwde) inzet van medische staf en ziekenhuisorganisatie is noodzakelijk om samen met de inspanning van de landelijke organen te komen tot een invulling van de interne opleidingspositie en de opleidingsmogelijkheden van het algemene ziekenhuis. Recente ont'wikkelingen met betrekking tot de beschikbaarheid van het 752 MCnr juni

17 aantal af gestudeerde medisch specialisten leren ons, dat wanneer het aantal opleidingsplaatsen niet op korte termijn wordt uitgebreid er binnen afzienbare tijd een tekort aan medisch specialisten dreigt. Insiders weten, dot het om kwalitatieveen kwantitatieve redenen noodzakelijk is naast academische ziekenhuizen ook in algemene ziekenhuizen het opleiden tot medisch specialist vorm te laten blijvengeven. Clustervorming tussen academisch en niet-academische opleidingen, mits goed georganiseerd, kandaarbij uitstekend van paskomen.^ OPLEIDINGSSPECIALISME Het opleiden tot medisch specialist, in welke setting dan ook, doet men er niet 'zomaar' even bij. De ossistentgeneeskundige in opleiding (agio) is primair in opleiding en doet ten behoeve van zijn opleiding onder meer praktijkervaring op (lees: hij zal een aandeel leveren in praktijkomzet). Het opleiden van een basisarts tot medisch specialist verdient niet alleen een kwantitatieve (plannings)benadering. Het is de hoogste tijd opnieuw aandacht te schenken aan de kwalitatieve aspect en van het opleiden. Daarbij dient deze materie uiteraard op landelijk niveau te worden benaderd door de Specialisten Registratie Commissie (SRC) en het Centraal College (CO, maar de invulling van beide aspecten binnen de (algemene) opleidingsziekenhuizen verdient eveneens meer aandacht te ontvangen dan tot dusverre is gebeurd. Nog steeds speelt, zeker in de nietacademische, algemene ziekenhuizen, ondanks het aanscherpen van de opleidingseisen, het grootste deel van de opleiding zich af in de beperkte 'meester-gezelrelatie', met name in de kleinere opleidingssetting. Het theoretisch gedeelte van de opleidingen wordt inmiddels door initiatieven van de beroepsverenigingen binnen verschillende specialismen getoetst. Ook de praktische scholing verdient een objectievere beoordeling, los van de 'meester-gezelrelatie'. Roulering binnen een cluster kan daartoe bijdragen, maar deze is nog niet zodanig georganiseerd dat hier bijtijds kan worden vastgesteld of iemand wel of niet geschikt is het vak naar behoren uit te oefenen. Binnen het opleidingsspecialisme is eveneens de positie van de opleider de laatste jaren veranderd. Het charismatische is eraf, de opleider kan onmogelijk het geheel van de opleiding alleen dragen, opleiden moet door alle staf leden binnen een specialisme gedragen worden. Het selectiebeleid voor het aantrekken van nieuwe medisch specialisten binnen een opleidingsspecialisme in een opleidingsziekenhuis dient daarop af gestemd te zijn; zo nodig kan van 'headhunting' gebruik te worden gemaakt. Binnen het opleidingsspecialisme is het de plicht van de leden van de specialistische staf gezamenlijk invulling en uitvoering te geven aan structuur en inhoud van het opleidingscurriculum. Opleidingsspecialismen dienen in het kader van het opleiden welbewust aan relatievorming met annexe specialismen te doen. De opleiders dienen wat dit betreft nadrukkelijk het initiatief te nemen, terwijl hier ook een zinvolle taak voor de vereniging van arts-assistenten ligt. Er zal meer aandacht moeten worden besteed aan het bij elkaar in de keuken kijken. Het gezamenlijk opzetten van patientgebonden wettenschappelijk onderzoek lijkt de moeite van het nastreven waard. De wetenschappelijke 'output', onder meer in de vorm van publikaties, kan hierdoor worden vergroot. MEDISCHESTAF In een opleidingsziekenhuis moet ervan worden uitgegaan, dat de medische staf opleidings-minded is. Dit dient niet alleen tot uiting te komen in het nastreven van zoveel mogelijk opleidingen binnen het ziekenhuis, maar ook in het uitdragen van een creatieve visie met betrekking tot het inhoudelijke van het opleiden. Dit betekent ook, dat men elkaar binnen de medische staf op de vingers durf t te tikken, wanneer wordt afgeweken van de doelstelling waaraan het opleiden is opgehangen. Een strakke organisatie van de opleidingsspecialismen binnen het opleidingsziekenhuis, aangestuurd door een krachtdadig optredende centrals opleidingscommissie (COC), kan daarbij behulpzaam zijn. Zoals reeds aangegeven, is het opleiden tot medisch specialist geen zaak meer voor een enkel specialisme. Het leerdoel van stages bij annexe specialismen in de opleiding dient inhoudelijk door de betrokken opleider(s) goed te worden omschreven. Het doen van gezamenlijke wetenschappelijke onderzoek en daaruit voortkomende publikaties dient nadrukkelijker te worden gestimuleerd. Medewerking moet worden verleend aan centrale registratie en begeleiding van interdisciplinaire besprekingen en ref ereeravonden door de COC. Aanwezige opleidingsexpertise binnen een medische staf dient te worden uitgebouwd en beschikbaar gesteld voor het totaal. Uiteindelijk dient deze gang van zaken te leiden tot de opbouw van een goede opleidingscultuur. CENTRALE OPLEIDINGSCOMMISSIE De Centrale Opleidingscommissie is een ziekenhuiscommissie die f ungeert als overlegorgaan ter bevordering respectievelijk handhaving van een optimaal opleidingsklimaat in het ziekenhuis. De COC heeft als taak het bewaken van de kwaliteit van de aanwezige opleidingen, daarbij overleg te voeren over algemene en specif ieke opleidingsaangelegenheden en over raakvlakken tussen de verschillende opleidingen (bijvoorbeeld refereeravonden, onderzoekmethoden), interne controle uit te voeren als voorbereiding op visitaties (beoordeling voordrachten), zaken met betrekking tot de algemene belangen van assistent-geneeskundigen in opleiding te bespreken, alsook punten van kritiek van de zijde van opleiders en agio's. Hiervoor dient de commissie bij voorkeur viermaal en tenminste tweemaal per jaar te vergaderen (Algemene eisencc, besluitnr. 4,1989). Ondanks het f eit dat deze voorschriften uit het voorjaar van 1990 dateren, verdienen ze vanwege hun summiere karakter en gelet op de snelle ontwikkelingen reeds nu aanvulling en uitwerking, althans wanneer men het opleiden binnen een algemeen ziekenhuis serieus neemt. Naast het bevorderen en in stand houden van een optimaal opleidingsklimaat dient de Centrale Opleidingscommissie zich ons inziens nadrukkelijker bezig te houden met een scherpere formulering en invulling van de onderliggende randvoorwaarden onder andere met betrekking tot het opleidingscurriculum. Ook het verwerven van erkenning voor nieuwe opleidingen die het opleidingsziekenhuis in enigerlei MC nr juni

18 opzicht van betekenis acht kan als een deeltaak van de opleidingscommissie worden gezien. Aan de zojuist weergegeven COC-taken kan worden toegevoegd: - het voeren van in- en extern overleg over algemene en specif ieke opleidingsaangelegenheden; - het stimuleren van respectievelijk het begeleiden of doen begeleiden bij wetenschappelijk onderzoek en wetenschappelijke publikaties; - het bevorderen van de somenwerking tussen de verschillende opleidingsdisciplines, onder andere door het entameren van gezamenlijke onderzoeksactiviteiten en daaruit voortvloeiende publikaties; - het entameren van algemeen cursorisch onderwijs voor specialisten en opleiders en/of assistent-geneeskundigen. Te denken valt hierbij aan cursussen in de automatisering, epidemiologie, statistiek; - het (mede) zorg dragon voor de opstelung van een instructie voor artsassistenten, bestaande uit een algemeen deel en een deel dat nader is toegespitst op een opleidingsspecialisme. Het is de bedoeling dot hierdoor (ook naar buiten toe) wordt verduidelijkt binnen welke setting een opleidingscurriculum vorm krijgt, zodat men weet waar men zich als artsassistent in opleiding aan te houden heeft. Het Medisch Tuchtcollege te Zwolle heeft dit punt recent nog eens onder de aandacht gebracht; - het stimuleren van innovatieve ontwikkelingen in een opleidingsspecialisme; - het organiseren van interne visitaties. Ook ten aanzien van de werkwijze van de Centrale Opleidingscommissie, zoals voorgeschreven door het Centraal College, zijn veranderingen te overwegen: De COC kan worden gezien als een stuurgroep of dagelijks bestuur van deopleidingsvergadering, diebestaat uit de in het ziekenhuis erkende specialistenopleiders, een vertegenwoordiging van de agio's per opleiding en een vertegenwoordiger van de organisatie (directie). De commissie f unctioneert binnen het kader van de voorschrif ten die het Centraal College daaromtrent stelt. De vergadering van de COC vindt dan wekelijks plaats, terwijl de plenaire opleidingsvergadering, waarin alle opleiders en een vertegenwoordiging van de artsassistenten per opleiding aanwezig zijn, minimaal een keer in de drie maanden dient plaats te vinden. Verslagen van de COC-bijeenkomsten worden ter kennisneming toegestuurd aan stafbestuur, directie, de Landelijke Vereniging van Assistenten-Geneeskundigen en specialistenopleiders. De verslagen zijn tevens beschikbaar voor de visitatiecommissie van de Specialisten Registratie Commissie (SRC). De viermaal per jaar te houden plenaire opleidingsvergadering dient voor de terugkoppeling van activiteiten die in de af gelopen periodehebbenplaatsgevonden. Bovendien komen alle actuele vraagstukken aan de orde die direct hetzij indirect van invloed zijn op het opleidingsklimaat, de kwaliteit van opleiding of de opleidingsstructuur. De Centrale Opleidingscommissie legt verantwoording af door middel van een jaarverslag. Haar samenstelling: twee of drie opleiders, van wie een als voorzitter, een of twee arts-assistenten in opleiding, een vertegenwoordiger van de directie. Ondersteuning dient plaats te vinden door een ambtelijk secretaris. De COC kan ad hoc gebruik maken van de diensten van een adviseur. ZIEKENHUISORGANISATIE Ook de eisen welke aan het opleidingsziekenhuis worden gesteld dienen fors te worden aangescherpt. Normalisering van werktijden van arts-assistenten, die in het algemeen in dienst zijn van de ziekenhuisorganisatie, dient hoognodig te worden gerealiseerd. De huidige regeling met betrekking tot de kostenvergoeding voor overwork en het draaien van aanwezigheids- en bereikbaarheidsdiensten is niet hanteerbaar. Per ziekenhuis is het beleid verschillend. Een Algemene Maatregel van Bestuur voor een wettelijke regeling van de werktijden zit al lang in de pen. De overheid maakt ten aanzien van dit punt een zeer aarzelende en niet slagvaardige indruk. Als de besluitvorming binnenkort plaatsvindt, is het nog maar de vraag of werktijdverkorting zal betekenen dot er een uitbreiding van het aantal arts-assistenten door middel van extra f inanciele ruimte kan worden gerealiseerd. Indien dit niet het geval is, dan zullen de opleidingsspecialismen er zorg voor moeten dragen dat de werktijden van hun arts-assistenten binnen de toegestane ruimte blijf t, en wel door zelf een deel van het takenpakket van de arts-assistenten (bijvoorbeeld de voorwachtf unctie) in te vullen. Het is de vraag of de hiervoor benodigde rek in de werklast van de medisch specialist nog wel kan worden gevonden. Binnen het opleidingsziekenhuis als organisatie dient gestructureerd aandacht te worden besteed aan: - de realisering van ruimtelijke voorzieningen ten behoeve van onderwijsactiviteiten, werkkamers, slaapgelegenheid, etc.; - opleidingsfaciliteiten, waarbij dient te worden gedacht aan de bibliotheekvoorziening, audiovisuele apparatuur, refereervoorzieningen, etc.; - ondersteuning van centrale opleidingsactiviteiten, onder meer door de organisatie te stimuleren van cursorisch onderwijs (automatisering, statistiek, epidemiologie), micro-symposia, refereeravonden, wetenschappelijk onderzoek; - adequate personele ondersteuning ten behoeve van de managementaspecten die nu eenmaal vastzitten aan het begeleiden van een groep in opleiding zijnde arts-assistenten; - de aanwezigheid van een ambtelijk secretariaat voor het f unctioneren van de Centrale Opleidingscommissie; - verduidelijken aan de lijnorganisatie welke rol zij dienen te spelen met betrekking tot de medisch-specialistische opleidingen. Uiteraard is hierbij een bijdrage van de opleidingsspecialismen zelf van essentieel belong. CONCLUSIE Het curriculum voor de opleiding tot medisch specialist is toe aan een f orse herziening. Ook de toetsing en de omgeving woarin wordt opgeleid dienen de nodige veranderingen te ondergoon. Het verdient oonbeveling noost de visitotie van de opleidingsspecialismen regelmotige visitatie von het ziekenhuis als opleidingsorganisatie door te voeren. 1. Verstegen MCG. Opleiding medisch specialisten. Medisch Contact 1992: 47: Buruma OJS. De positie van de academische ziekenhuizen. Medisch Contact 1992; 47: Spreeuwenberg C, Kastelein WR. Instructie arts-assistenten. Uitspraak Medisch Tuchtcollege te Zwolle d.d. 3 november Medisch Contact 1991: 46: MCnr.24-12iunil992-47

19 .l]i li(gk](g K]m T_ Marktwerking, kwaliteit en NEN/ISO Een commentaar In de gezondheidszorg wordt het zorgaanbod voor de individuele patient veelal bepaald door de zorgaanbieder.' Enerzijds is dit te verklaren vanuit de benodigde prof essionele deskundigheid. Anderzijds leidt dit nogal eens tot misverstanden, wrevel en onbegrip bij degene die niet inhoudelijk deskundig is: de klant. Nog meer dan voorheen zal de behoef te van de klant het beleid van zorginstellingen in de (nabije) toekomst bepalen. In dit artikel zal aannemelijk worden gemaakt dat dit in het kader van kwaliteitsbeleid mogelijk is zonder de professionele autonomie van de arts c.q. de beroepsgroep ter discussie te stellen. In Medisch Contact nr. 8 van dit jaar (21 februari 1992) is een drietal artikelen over kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg opgenomen. Het eerste artikel, van Harteloh en Verheggen, geeft een inleiding op het uit het bedrijf sleven af komstige 'service quality'-model.^ In het tweede artikel zet Casparie kanttekeningen bij de toepasbaarheid van ISO-normen in de gezondheidszorg.^ ^ Het derde artikel, van de hand van Bering, geeft een aantal tendensen en overwegingen weer op het gebied van af spraken en wet- en regelgeving. ^ Het doel, de f ilosof ie en de inhoud van de ISO in enkele van de artikelen blijken niet geheel in lijn met de oorspronkelijke tekst te liggen. Voorts zijn wij van mening, dat de feitelijke situatie en huidige mechanismen in de gezondheidszorg in voornoemde artikelen te weinig worden belicht en dat de mogelijkheden en gevolgen als de stelselwijziging niet doorgaat, onvoldoende aan bod komen. In aansluiting op ons artikel over de trias politica becommentarieren wij context en inhoud van de drie voornoemde artikelen en brengen alternatieve overwegingen naar voren.^ Dit doen wij aan de hand van de ISObenadering van kwaliteit. CONTEXT In het artikel van Bering worden bewegingen en voornemens van koepel-, beleids-, advies- en belangenor- Drs. R. F. Moutonen Drs. I. J. M. van den Thillart In Medisch Contact nr. 8 van dit jaar is een drietal artikelen over kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg opgenomen. Mw. Drs. I. J. M. van den Thillart, gezondheidswetenscbapper, en Drs. R. T. F. Mouton, filosoof, becommentarieren hier context en inhoud van deze drie artikelen en brengen alternatieve overwegingen naar voren. Zij doen dit aan de hand van deiso-benadering van kwaliteit. ganen op het gebied van kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg aangegeven. De noodzaak van kwaliteitsbeleid wordt ons inziens echter meer door politieke tendensen en gezond eigenbelang geinstigeerd dan door beleidsmakers en onderlinge beleidsaf spraken. Sinds het begin van de jaren tachtig is internationaal sprake van een zich terugtrekkende overheid, een privatiseringsgolf en de introductie van (voorgenomen) marktwerking in de nonprofit- en de semi-overheidssfeer. Met de introductie van marktwerking wordt onderhandelen noodzakelijk. Onderhandelingen in de gezondheidszorg, tussen zorgaanbieder en verzekeraar, vinden al enige tijd plaats. Met de budgettering van ziekenfondsen per 1992 zijn de toch al sinds de f unctiegerichte budgettering (1987) ontstane onderhandelingen tussen verzekeraar en zorgaanbieder op een niveau gekomen dat niet ver meer ligt van de voorgenomen stelselwijziging.'^ In het verlengde hiervan kan worden gesteld, dat alleen door (geleidelijke) af schaf f ing van de huidige contracteerplicht een stelselwijziging zal plaatsvinden die tot de beoogde marktwerking tussen verzekeraar en zorgaanbieder zal kunnen leiden. Ook zonder stelselwijziging, maar met marktwerking, is en blijft een groot deel van de bevolking dan in een soort volksverzekering door het bestaan van de Ziekenf ondswet en de AWBZ. Indien invoering van een acceptatieplicht voor particuliere verzekeraars hier nog als maatregel aan wordt toegevoegd, is marktwerking op voile schaal mogelijk. De stelselwijziging in termen van financiering via de zogenoemde centrale kas hoef t dus niet door te gaan om een structuur- en cultuurwijziging te bewerkstelligen.^ Als het idee van een centrale kas geen verdere doorgang vindt en de overheid zich tegelijkertijd verder terugtrekt, dan lijkt de enige invloed die de overheid nog uit kan oef enen via (raam)wetten en sanctiemaatregelen mogelijk. De ontwerptekst van de Kwaliteitswet Zorginstellingen kan als zodanig ook worden geinterpreteerd.^ Dit betekent paradoxaal genoeg: dat met het niet doorgaan van de stelselwijziging in termen van financiering, eigenlijk een stelselwijziging in termen van marktwerking en terugtredende overheid wordt versneld, dat het idee van een volksverzekering voor iedereen wordt verlaten en dat weer ruimte is ontstaan voor een vorm van libertarianisme.' Overigens zijn de tekenen van marktwerking in ziekenhuizen alom zichtbaar; tekenen die een jaar of vijf geleden nog tot telle (morele) veroordeling aanleiding gaven: dure jaarverslagen en huisstijlen (dat is lucht!); prive-klinieken (de krenten uit de pap!); f usies en kartelvormingen (macht en overleving!); sponsoring (pas op voor afhankelijkheid!);patientenservicebureau (maar de dokter is er toch!); kwaliteitsfunctionarissen zonder medische kennis (lucht!). Kortom: marktwerking was er, is er en zal toenemen. Dit impliceert, dat individuele instellingen als strategisch instrument hun kwaliteitsbeleid en hun kwaliteitssysteem zelf zullen moeten opzetten. BEGRIPPENKADER 'Wereldwijd is te constateren dat gaandeweg afnemers steeds meer stringente verwachtingen hebben met betrekking tot kwaliteit. Als gevolg MCnr.24-12)unil

20 van deze tendens valt een groeiende bewustwording waar te nemen dat voortdurende verbetering van de kwaliteit veelal een noodzaak is voor het bereiken van een economisch verantwoordepositie(...) Een reeks normen (ISO 9001 t/m 9004) beoogt de harmonisering van de vele bestaande en vaak onderling verschillende wijzen van benaderingopditgebied(...)het kwaliteitssysteem van een organisatieheeft(...)eeneigenkarakteren zal van bedrijf tot bedrijf verschillen vertonen.' Dit is een citaat uit de inleiding van NEN/ISO 9000 (NEN = Nederlandse norm).'' In grote lijnen is de ISO serie bedoeld cm internationaal en nationaal een taal te geven op grond waarvan men elkaar kan verstaan en begrijpen: die communicatie mogelijk maakt. Eerst wordt hier daarom een aantal belangrijke def inities van NEN/ISO gegeven. Kwaliteit: het geheel van eigenschappen en kenmerken van een produkt of dienst dat van belang is voor het voldoen aan vastgelegde of vanzelf sprekende behoef ten (NEN/ISO 8402). ^^ Kwaliteitssysteem: de organisatorische structuur, verantwoordelijkheden, procedures, processen en voorzieningen voor het ten uitvoer brengen van kwaliteitszorg (NEN/ISO 8402). Kwaliteitszorg (= kwaliteitsmanagement): dat aspect van de totale managementf unctie dat het kwaliteitsbeleid bepaalt en ten uitvoer brengt (NEN/ISO 8402). Kwaliteitsbeleid: de doelstellingen van een (bedrijf s-)organisatie ten aanzien van kwaliteit alsmede de wegen en middelen daartoe, zoals deze formeel tot uitdrukking komen in een verklaring van de directie (NENASO 8402). Door acceptatie van deze def inities kan voor eens en altijd een eind worden gemaakt aan het steeds opnieuw refereren aan elkanders def inities, begrippenkaders van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV), onderlinge af spraken op conf erenties, f outieve en onvolledige citaten en verwarring met de begrippen 'efficiency' en 'effectiviteit'. Bovendien is het op deze wijze mogelijk om met publiek en kwaliteitsdeskundigen buiten de gezondheidszorg te spreken: begrippenkaderenfilosofiezijn, zoals altijd, volledig van elkaar afhankelijk. In de lijn van het bovenstaande zouden wij dan ook toejuichen als de KNMG zich achter deze nationaal en internationaal aanvaarde def inities zou scharen: de rest van de gezondheidszorg zal dan kunnen volgen. Dat er geen principiele belemmeringen zijn, maar dat er juist voordelen aan kleven, wordt hierna aangegeven. KLANT EN KWALITEIT Casparie en velen met hem zijn van mening dat de ISO aanpassing behoef t alvorens in de gezondheidszorg te kunnen worden toegepast. '^ De door hem hiervoor aangedragen redenen zijn in paraf rase: 1. ISO-normen komen uit het 'produkten vervaardigende bedrijf sleven'; 2. de klant in het bedrijf sleven hoeft niet de afnemer van een eindprodukt en geen privepersoon te zijn; 3. behoef te en bevrediging van de patient zouden uiteen lopen; 4. de professionele autonomie zou geen ruimte laten voor het stellen van eisen aan kwaliteit door klanten; en 5. een bijdrage aan de veiligheid van dienstverlening zou in ISO nauwelijks een rol spelen. Wij zijn van mening dat deze argumenten alle onjuist of ongeldig zijn: ad J. De is geschreven voor de dienstensector. ad 2. Produkten, halfprodukten of diensten kunnen verschillen, maar: afnemer is afnemer en de patient is er een van. ad 3. Zie verderop. ad 4. Kwaliteit komt in de dienstverlening tot stand door interactie (dit geldt juist in de arts-patientrelatie). ad 5. Lezing van NEN/ISO bewijst het tegendeel. Dat de klant centraal staat in voornoemde def initie van kwaliteit, is essentieel voor een goed begrip van voornoemde def initie van een kwaliteitssysteem en van alle andere NEN/ ISO-def inities. Dewijzigingendie Casparie in dit opzicht voorstaat, zijn ons inziens niet valide: - Twijfel aan het centraal stellen van de behoef te van de klant (wat ons betreft: de bevolking) impliceert de twijfel aan de eigen bestaansgrond. - Aangeven dot een instelling voor gezondheidszorg een professionele bureaucratie is, verklaart noch de afwijzing van de centrale rol van de klant, noch kan het op zichzelf als legitimatie ter af wijzing van een anderssoortige benadering dienen. ^* - De ISO ('Quality management and quality system elements - part 2: Guidelines for services') is niet bedoeld om regels en normen op te leggen, maar om naar eigen inzicht als handvat te dienen voor het opzetten van een intern kwaliteitssysteem in een organisatie. - De ISO zou een onderscheid tussen bedrijf sleven en gezondheidszorg impliceren: het abstractieniveau van ISO is hiermee in tegenspraak. - Casparie ref ereert nog aan de ('Draft International Standard') DISnorm, terwijl op 1 augustus 1991 reeds de definitieve ISO is uitgegeven. In deze definitieve versie is een aantal ogenschijnlijkkleine, maar wel essentiele verbeteringen ten opzichte van de DIS-norm in de kwaliteitskringloop aangebracht. In maart 1992 is overigens de definitieve vertaling verschenen (NEN/ISO ). - Uit de conclusie van de discussienotitie van de NRV over de bruikbaarheid van ISO-normen voor de ontwikkeling van kwaliteitssystemen kan worden af geleid dat ze wel degelijk bruikbaarzijn.*^ ISO 9000 De ISO 9000-serie is gestoeld op een aantal principes:' 1. De klan t en de behoef te van de klant staan centraal. De klant moet centraal staan in een markteconomie: zonder klant geen produkt, geen produktie en geen producent. Met de introductie van marktverhoudingen en marktwerking in de gezondheidszorg zal de klant dus eveneens centraal in het begrip 'kwaliteit' worden gesteld. En als de zorgverlener dat niet doet, doet de (mondige) klant het wel of zorgt in ieder geval een scala aan wetten daarvoor (bijvoorbeeld de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet medische experimenten met mensen, etc.). 2. Empirisme. De noodzaak en juistheid van empirische onderzoeksmethoden: validatie, toetsing, meting en objectivering, kortom: van een radicaal positivistische methodologie. 3. Na objectivering en meting: terugkoppeling, bijsturing en verbetering, kortom: een iniormatie-proces-model. 4. De gehanteerde methoden dienen zelf gevalideerd, getoetst en bijge- 756 MCnr.24-12junil992-47

21 mm T_ steld te kunnen worden: het gehanteerde systeem is zellregulerend. Deze vier principes zijn uitgebreid toegepast in sectoren waar van objectiveerbare produkten sprake is, zoals in transport, landbouw, industrieen handel. Voor de dienstensector is in de ISO van dezelfde principes uitgegaan. Dit stelsel van principes past precies binnen het paradigma van de (wetenschappelijke) geneeskunde en zou derhalve gemakkelijk kunnen worden geaccepteerd. ISO De opstellers van ISO hebben onderkend dat, naast het bovenstaande, bij dienstverlening subjectieve f actoren bij dienstverlener, klant en publiek een belangrijke rol spelen. Kwaliteit wordt bij dienstverlening bepaald door de interactie tussen klant en dienstverlener, tussen patient en zorgaanbieder. '^ Bij de uitoefening der geneeskunst wordt dit eveneens onderkend en als noodzakelijk ervaren: ook dit kan daarom gemakkelijk worden geaccepteerd. Dat dit voor de gezondheidszorg in algemene zin ook geldt wordt duidelijk geillustreerd door Harteloh en Verheggen: de patient kiest de hulpverlener op basis van toegankelijkheid, sympathie en kundigheid - nadrukkelijk in die volgorde.'«om met deze subjectieve factoren om te gaan in termen van 'eigenschappen en kenmerken', zoals in de def initie van kwaliteit staat aangegeven, dienen we ze op de een of andere manier te objectiveren. De ontwerpers van de hebben dat gedaan door onderscheid te maken tussen de begrippen 'dienst' en 'dienstverlening'. *^ De dienst is als het ware het geleverde produkt, datgene wat wordt geleverd (wat); in een ziekenhuis bijvoorbeeld diagnostiek, behandeling en verzorging. Niet de dienst zelf is daarmee objectiveerbaar, maar de specif icaties ervan. Dienstverlening geeh de wijze aan waarop (hoe) de dienst wordt geleverd. Factoren die hierbij een rol spelen kunnen eveneens worden gespecificeerd. Voor het opzetten van een kwaliteitssysteem in dienstverlenende instellingen en bedrij ven volgens de ISO-systematiek is het van belang deze conceptuele scheiding tussen dienst en dienstverlening te onderkennen en te hanteren. Om dit verschil duidelijk te maken kan bijvoorbeeld aan een blindedarmoperatie worden gedacht: de specificaties van de handelingen die nodig zijn de operatie uit te voeren (de dienst) zijn niet de enige categorie handelingen die nodig is om de patient tevreden te stellen. Met het onderscheid tussen dienstspecif icaties en dienstverleningsspecificaties wordt tegelijk het beroep van de deskundige op zijn deskundigheid (behandeling van de ziekte van de patient) gescheiden van de wijze waarop met de patient wordt omgegaan (hetgeen ook een deskundigheid vergt, lief st bij dezelfde deskundige). Hiermee is met de ISO een vijfde principe geintroduceerd: 5. Dienst en dienstverleningzi]n als concepten verschillend, terwijl ze in de werkelijkheid vaak samenvallen en elkaar beinvloeden. Harteloh en Verheggen hanteren een 'service quality-model' met als uitgangspunt dat de tevredenheid van de klant afhankelijk is van de mate waarin hij tevreden kan worden gesteld. Zij gaan in hun conclusie echter evenal s Casparie voorbij aan dit f undamentele conceptuele onderscheid tussen dienstverlening en dienst. Hoewel de ISO-systematiek wel degelijk kan worden toegepast in de gezondheidszorg, zou het tegelijk naief zijn het gebruik ervan gelijk te schakelen aan het gebruik voor restaurantketens of warenhuizen. In zoverre heeft Casparie gelijk. Opzet van een kwaliteitssysteem voor instellingen in de gezondheidszorg vereist kennis van de structuur en de cultuur, onderkenning van de belangen die direct of indirect (bij veranderingsprocessen) een rol spelen, en het tevoren onderkennen van knelpunten en mogelijkheden. Uitgangspunt daarbij is echter nief richtlijnen te veranderen, maar met behulp van juist deze richtlijnen en een universeel begrippenkader een strategie te ontwikkelen om de knelpunten op te lossen. Anders kan een knelpunt tot richtlijn worden in plaats van dat een richtlijn een knelpunt identificeert. CONCLUSIE Bering geef t in haar artikel duidelijk aan, hoe de stand van zaken in de landelijke kwaliteitsdiscussie op dit moment is. Bij dit artikel missen wij enige opmerkingen over marktwerking, opties ten aanzien van de voorgenomen stelselwijziging en relativering van de onderlinge af spraken binnen de gezondheidszorg. Harteloh en Verheggen signaleren in hun conclusie, dat met het door hen voorgestane 'service quality'-model - waarin de patient centraal staat - het probleem ontstaat dat het perspectief van zorgvrager en het perspectief van zorgaanbieder met elkaar dienen te worden verenigd. Met behulp van het begrippenkader en de instrumenten die NEN/ISO biedt, is de principiele verenigbaarheid in ons artikel aangegeven. NEN/ISO biedt uiteraard nog veel meer. Met het commentaar op het artikel van Casparie hebben we getracht aan te geven het merkwaardig te vinden dat de gezondheidszorg onnodig andere richtlijnen gaat opstellen en gaat toepassen dan in overige dienstensectoren. Noten 1. Wij danken Drs. G. H. Damhuis voor zijn commentaar op een eerdere versie van dit artikel. 2. P. P. M. Harteloh en F. M. S. W. Verheggen, Prioriteiten in het kwaliteitsbeleid, Medisch Contact 1992; 47: ISO: Internationale Standaardisatie Organisatie. 4. Dr. A. F. Casparie, Kwaliteitssysteraen in de gezondheidszorg, Medisch Contact 1992; 47: R. Bering, Kwaliteitsbeleid. Medisch Contact 1992; 47: R. F. Mouton en I. J. M. van den Thillart, Trias politica in de gezondheidszorg. Medisch Contact 1992; 47: Terzijde zij opgemerkt, dat op grond hiervan de kostenen andere ontwikkelingen eenvoudig zijn te verklaren. Zodra produktieaantallen het budget bepalen - bijvoorbeeld aantal polibezoeken - leidt dit als gevolg daarvan tot turven, administreren en zoeken naar mogelijkheden tot bijtelling en ophoging (bijvoorbeeld bijtelling van zogeheten particuliere poliproduktie, of instigatie van beleid: EHBO-pati6nten nog maar eens naar de poll sturen, etc.). Per 1987 nemen de kosten dan ook weer meer toe (zie: Vademecum Gezondheidsstatistiek 1991, CBS/ WVC, p. 198, tabellen 12.2 en 12.3). 8. Voor een verdere uitleg wordt verwezen naar het artikel Trias politica in de gezondheidszorg' (zie noot 6). 9. De ontwerpwet is eind maart voor advies naar de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en de Ziekenfondsraad gezonden. 10. Hoofdkenmerk van het libertarianisme is de terugtredende overheid. De onlangs overleden econoom-filosoof en Nobel-prijswinnaar Von Hayek, die deze visie propageerde, vend grote bewonderaars in mensen als Thatcher en Reagan. 11. NEN/ISO 9000, Europese Commissie voor Standaardisatie, Brussel, 1987, par De oorspronkelijke Engelse tekst luidt: 'The totality of features and characteristics of a product or service that bear on its ability to satisfy stated or implied needs'. De letterlijke vertaling van deze tekst is volgens ons: 'Het MCnr.24-12junil

22 T_ geheel van (alle) kenmerken en eigenschappen van een produkt of dienst die in staat zijn gestelde of geimpliceerde behoeften te bevredigen'. Subtiele verschillen met de NEN-vertaling zijn: 'geimpliceerd' is niet helemaal gelijk aan 'vanzelfsprekend'; 'in staat zijn tot' is niet helemaal geliik aan 'van belong zijn'. 13. Zie noot 4. Casparie geeft in dit artikel uitvoerig aan in welk verband hi) op zijn standpunt is gekomen. 14. Vergelijk de onlogica van het volgende syllogisme: de patisnt is een organisme; een organisme leeft; omdat de patient leeft mag hij alleen als organisme worden benaderd. 15. NRV, Bruikbaarheid van ISO-Normen voor de ontwikkeling van kwallteitssystemen, Zoetermeer, De ISO 9001 t/m 9003 bevatten normen voor externe kwaliteitsborging, de ISO 9004 richtlijnen voor het opzetten van een kwaliteitssysteem voor een produktorganisatie en de idem, maar dan voor een dienstenorganisatie. 17. Voor een uitvoerige onderbouwing hiervan zie: G. H. Damhuis, P. F. M. Elshout en C. M. M. Verschure, Binnenste buiten en onderste boven, concepten en kapstokken voor kwaliteitszorg. 's-hertogenbosch, 1991 (tel ). 18. Zie noot 2, p. 237, alwaar zij dit citeren uit: B. B. Tolpin, The role of the Consumer in Quality Assurance, Dental clinics of North America 1985, 29: Definities {NEN/ISO ). Dienst: de resultaten die een gevolg zijn van activiteiten op het contactvlak tussen leverancier en afnemer en van interne activiteiten van de leverancier teneinde aan de behoeften van de afnemer te voldoen. Dienstverlening: die activiteiten van de leverancier die noodzakelijk zijn voor het verwezenlijken van de dienst. Reactie Klant centraal, maar nog geen koning Graag wil ikin hetkort commentaar geven op de bijdrage van Mou ton en Van den Thillart. Zebiedtdegelegenheid de discussie over de ISO-normen verderaan tescherpen, waardoorde mogelijke waaide van deze normen bijhet ontwikkelen van internekwaliteitssystemen beter kan warden vastgelegd. De strekking van mijn betoog was niet, dat ik de ISO-normen voor de gezondheidszorg afwijs. Integendeel, ik heb gesteld dat ze als ref erentiekader zeer geschikt zijn, maar dat gezien het specif ieke karakter van de gezondheidszorg mogeujk wel enige aanpassingen nodig zijn. Overigens was mijn betoog toegespitst op de sector ziekenhuizen. Voor instellingen uit andere sectoren zullen mijn bezwaren tegen de ISO-normen minder van toepassing zijn. Een van de uitgangspunten van de ISO-normen is het centraal stellen van de klant; in de gezondheidszorg zal dat vooral de patient zijn. Dit betekent echter nog niet dat de klant koning is, zoals dot in een situatie met marktwerking en markteconomie eerder het geval zal zijn. In die omstandigheden zal de vraag naar zorg het sturend mechanisme zijn. Het gaat in de gezondheidszorg echter meer om het kijken naar de zorg vanuit het perspectief van de patient. In de gezondheidszorg is het voldoen aan de behoef te van de patient van belang, maar de mate van de behoef te wordt niet alleen subjectief maar ook vanuit de professionele invalshoek bepaald. En daarmee worden de Prof.Dr. A. F. Casparie eventuele nadelen van marktwerking, zo die er al mocht komen, ondervangen. In de gezondheidszorg, en dan met name in de ziekenhuizen, hebben patienten echter klachten en welke type dienst (het 'wat') moet worden ingezet, wordt meer dan in andere sectoren van dienstverlening bepaald door wetenschappelijke inzichten. In ziekenhuizen zal de tevredenheid van de klant met de kwaliteit van dienst dan ook nooit de ultieme beoordeling kunnen zijn. In andere sectoren van de zorg, zoals de gezinsverzorging, zal dit uiteraard wel het geval kunnen zijn. BELANGRIJK ONDERSCHEID In mijn artikel heb ik duidelijk onderscheid gemaakt tussen dienst {'wat') en dienstverlening ('hoe'). Juist in de gezondheidszorg is dit onderscheid van belang, omdat met het 'wat' niet alleen de typen dienst die beschikbaar zijn worden aangegeven, maar ook wordt vastgelegd onder welke omstandigheden (de indicatiestelling) ze moeten worden toegepast. In mijn verdere betoog heb ik, evenals dat in de ISO-normen visueel in de kwaliteitskringloop gebeurt, beide begrippen weer samengevoegd onder het daadwerkelijk verlenen van de zorg. De begrippenkaders van de NRV, die uitgaan van de ISO-normen zijn algemeen aanvaard, ook door de KNMG, en blijken in de praktijk ook te worden gehanteerd. Mijn kanttekeningen bij de ISO-normen heb ik vooral geplaatst omdat mijns inziens het gevaar bestaat dot door de weerbarstigheid van de kwaliteitsborging van het primaire proces, de kwallteitssystemen zich vooral gaan richten op activiteiten die gemakkelijker in deze systemen zijn te vatten en daarbij de kern van de zorg, het professioneel handelen, niet raken. DE TIJD ZAL HET LEREN Tot slot: de notitie van de NRV over de bruikbaarheid van de ISO-normen stoelde voornamelijk op theoretische beschouwingen, evenals overigens onze beide artikelen. Pas in de af gelopen paar jaar zijn er enkele projecten gestart, zoals in de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg, waarin in de praktijk wordt onderzocht in hoeverre bij het ontwikkelen van kwallteitssystemen kan worden uitgegaan van de ISO-normen. De tijd zal het leren. 758 MCnr.24-12junil992-47

23 .m l nte;ki '^^ lfl^y_ Elke kwaliteit heeft haar prijs Specialisten en stelselwijziging De politieke toekomst van het zogeheten plan-simons lijkt op zijn zachtst gezegd onzeker. Overigens geldt dit meer speciaal het verzekeringsstelsel, ofte wel de financiering. Kernvragen daarbij zijn: 'Hoe ver gaat de solidariteit?', 'Is een verplicht eigen risico verantwoord?' en 'Hoe vallen de kosten daadwerkelijk te beheersen?' Andere elementen van de stelselwijziging hebben inmiddels een wettelijke basis gekregen, en lijken (nog?) over voldoende politiek draagvlak te beschikken. Te denken valt dan met name aan het beginsel van de terugtredende overheid, hoewel ook op dat beginsel wordt af gedongen sinds de voorzitter van het VNO zich in de discussie heeft gemengd; het gaat dan echter wederom primair om de financiering. In het kader van de wens tot terugtreden van de overheid heeft eerst discussie plaatsgevonden over de huidige en toekomstige rol bij de planning (het al of niet voortbestaan van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen. Bij die discussie bleek een grote mate van consensus te bestaan tussen centrale overheid, politiek en veldpartijen. Alleen de provinciebesturen namen ter zake een afwijkend standpunt in. Nu is dus de prijsreguleringaan bod (WTG). Zal zich een zelfde mate van consensus voordoen? Het antwoord op die vraag lijkt mij in ieder geval een nieuwe testcase voor de toekomst van de stelselwijziging. Vergeet niet, dat een sterke overheidsregulering niet alleenbureaucratie, enmededaardoor gebrek aan f lexibiliteit tot bezwaar heeft, maar vooral ook verlies aan verantwoordelijkheidsgevoel in het veld betekent, zoals het verleden heeft geleerd. De nieuwe trefwoorden zijn 'concurrentie' en 'gereguleerde marktwerking', waarbij ik vrees dat er uiteindelijk zoveel gereguleerd wordt dat er van marktwerking en concurrentie f eitelijk weinig overblijft. Onderwerp van contractering dient 'zorg' te zijn. Dit stelt specials eisen aan de verzekeraars en ook aan de beroepsbeoefenaren. Er mag geen sprake zijn van een markt waarop men hoofdzakelijk op een 'koopje' uit Dr. C. M. T. Plasmans Over de consequenties van een stelselwijziging a la Simons voor de medisch specialisten. Het bestaande systeem garandeert kwaliteit, maar het kan altijd beter, lees: rationeler. En: elke kwaliteit heeft haar prijs. Aldus de orthopedisch chirurg Dr. C. M. T. Plasmans, oud-voorzitterderlsv. is: met kwaliteit valt niet te marchanderen; zeker waar het het medisch handelen betref t dienen van Maastricht tot Winschoten dezelf de eisen gesteld. Als belangrijkste items van het nieuwe stelsel waar wij als specialisten, aanbieders van zorg, mee te maken krijgen, onderscheid ik de contracteervrijheid, het contract en de concurrentie. Deze wil ik hierna steeds beschouwen tegen de achtergrond van de vraag: 'Wie koopt wat op welke wijze bij wie in en tegen welke prijs?' CONTRACTEERVRIJHEID De contracteerplicht in de gezondheidszorg is inmiddels voor de vrije beroepsbeoefenaren afgeschaft. Voor de specialisten is dit vanwege het Vijfpartijenakkoord (VPA) nog een jaartje uitgesteld, maar ook zij zullen er per 1 januari 1993 aan moeten geloven. Ik ga ervan uit, er na de fusies in verzekeringsland en de fusies tussen ziekenhuizen ook bij de specialisten verbanden komen: ook zij zullen immers hun risico's willen 'poolen'. In theorie zijn er grof weg twee mogelijkheden: 1. Horizontale samenwerkingsverbanden binnen een specialisme, met als belangrijkste voordeel de mogelijkheid van subspecialisatie, dus optimalisering van de kwaliteit. 2. Verenigingen waarin de gehele staf van een ziekenhuis gebundeld is. De oprichting van dergelijke verenigingen komt vooral de optimalisering van de interne budgettering, de optimalisering van de verdeling van faciliteiten en personeel over de verschillende specialistische afdelingen, ten goede. Beide vormen kunnen overigens heel goed complementair zijn en ieder op zich of tezamen het onderhandelingsmandaatverstevigen. Deze grotere samenwerkingsverbanden kunnen ook de extramuraal werkzame specialisten opnemen, waarmee ook hun positie ten opzichte van verzekeraars wordt versterkt. De invoering van de maximumtarieven, weliswaar als tijdelijke maatregel gelijktijdig met de af schaff ing van de contracteerplicht, is een uiterst merkwaardige eend in de bijt. Hoewel ik weet dat verzekeraars een zorgplicht is opgelegd, wordt hierdoor het machtsevenwicht, zo belangrijk voor prijsvorming via concurrentie, ernstig verstoord. CONTRACT Wie contracteert wie? De te verwachten grotere (ziekenhuisdan wel discipline-gebonden) specialistenblokken zullen contractpartners van de grotere gef useerde verzekeraars moeten worden. Een andere theoretische mogelijkheid, die als het aan verzekeraars en ziekenhuizen zou liggen wellicht werkelijkheid zou worden, is het contracteren tussen ziekenhuizen en verzekeraars, waarbij de specialistische hulp is ondergebracht in de ziekenhuishulp. Ik herinner mij nog als de dag van gisteren de breed gedragen landelijke actie van de LSV, gericht tegen een VNZ-beleidsplan van diezelfde strekking. Waarom zou dit bij de specialisten mi anders liggen? Nodig is een symbiose, waarbij ziekenhuizen en specialisten, uitgaand van gezamenlijk opgestelde beleidsplannen, dus gezamenlijk geraamde spilvolumina, beiden afzonderlijk met verzekeraars contracteren ten aanzien van hun eigen diensten. De specialist zal zich ook in de toekomst naast het ziekenhuis als gesprekspartner voor de ziektekostenverzekeraars moeten prof ileren, en MCnr.24-12junil

24 als zelf standige aanbieder van specialistische zorg met verzekeraars moeten contracteren, zoals staatssecretaris Simons recent nog op het LSVsymposium 'Extramurale zorg' opmerkte. Ook in het Vijfpartijenakkoord werd besloten tot de f ormule van het tripartite overleg om deze zelfstandigheid van de specialisten te waarborgen. Bij kwaliteit, en de doelmatigheid is daar sen onderdeel van, zijn primair prof essionele normen een vereiste. Daarop moet de specialist rechtstreeks worden aangesproken. Die directe aanspreekbaarheid van de specialist gaat - aardige bijkomstigheid - hand in hand met een niet volledig van het ziekenhuis af hankelijkepositie. Wat moetde inhoud van het con tract zijn? In het contract ziekenhuis-specialist moeten worden geregeld: prijs, kwaliteit en volume. Prijs. Uitdrukkelijk hebben de staatssecretaris van WVC en van Economische Zaken uitgesproken, dat landelijke tariefafspraken uit den boze zijn. Maar het kan toch niet zo zijn dat duizenden specialisten of maatschappen met tientallen verzekeraars tienduizenden verschillende prijzen uitonderhandelen en af spreken? Hoe zal het dan wel gaan of moeten gaan? Zoals regionaal via een tripartiet overleg spilvolumina bedrijf smatig worden vastgesteld, zo zullen er landelijke spiltarieven moeten worden berekend, zowel voor de specialistische hulp als uiteindelijk voor de ziekenhuisdiensten. Voor de specialistische verrichtingen - en waarom zou dit voor een ziekenhuisdienst anders zijn? - wordt immers uitgegaan van landelijke kwaliteitseisen (protocollering). De bereidheid de toetsing te ondergaan en voor het handelen steeds weer verantwoording af te leggen, billijkt wel een lokale af wijking van het spiltarief in de zin van een bonustoekenning. Zuivere concurrentie op prijs betekent kwaliteitsaantasting in een systeem dat reeds van alle f leur en franje is ontdaan. Sterker nog: in het nieuwe systeem zal extra, bijna scrupuleuze aandacht voor de kwaliteit een vereiste zijn. Kwaliteit. Veel wordt tot mijn vreugde door de overheid teruggelegd bij de spelers in het veld. Voor kwaliteit blijf t de overheid echter grondwettelijk eindverantwoordelijk. Dit zou zich f inancieel kunnen vertalen in een herkenbare geldstroom naar instituten die de kwaliteitsborging in het vaandel hebben, zoals het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Onderlinge Toetsing (CBO) en het Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZI). Daarnaast zullen er in het contract af spraken moeten worden gemaakt ter zake van kwaliteit en doelmatigheid. Dit kan bij uitstek in lokale overeenkomsten. De basis zal moeten worden gevormd door landelijke richtlijnen (consensus, protocollering) met een lokale implementatie, waarbij ook in dit opzicht loon naar werken wordt verkregen. Eenlandelijkvisitatiebeleid, met de via het lokale contract vastgelegde bereidheid tot medewerking daaraan, vormt het sluitstuk. Ik zou willen komen tot een systeem van door wetenschappelijke verenigingenopgestelde profocoiien, die zich ook uitstrekken tot vragen als: Zijn gezien de indicatiestelling deze verrichtingen noodzakelijk? Kan deze behandeling niet poliklinisch of in dagbehandeling geschieden? Is de aanvraag van rontgen- en laboratoriumbepalingen bij deze indicatie wel noodzakelijk of doelmatig? Ik zou in de toekomst willen komen tot een systeem van integrale kwaliteitsborging waarbinnen wel te onderscheiden: het professioneel handelen. De controle op kwaliteit van de f aciliteiten kan het NZI in een model realiseren. Voor de professionals zal het huidige visitatiesysteem van LSV en wetenschappelijke verenigingen moeten worden uitgebouwd. De zo vurig gewenste doelmatigheid ook door partijen en de controle hierop is direct afhankelijk van de ontwikkeling van protocollen. Het CBO heeft in dezen kennisenfaam. Volume. Strikte af spraken over volumina acht ik overbodig en niet gewenst in een systeem van elkaar beconcurrerende verzekeraars enerzijds en concurrente aanbieders anderzijds. Buitendien zal, viadebovenomschreven doelmatigheids- c.q. kwaliteitstoets, het volume worden geleverd dat noodzakelijk is; ook tegen die achtergrond is een volumeafspraak overbodig. Wel acht ik het zinnig dat, in het kader van de financiering voor het komend jaar, ziekenhuis en staf gezamenlijk komen tot een activiteitenraming, een zogeheten spilvolume, dat de basis vormt voor een aantal geldstromen - een soort bedrijf smatige planning dus. Echter, valt het aantal heupprotheses hoger uit dan geraamd, dan zal dit aantal gezien de zorgplicht toch moeten worden geleverd en zal de ziekenhuisdienst en ook het honorarium van de behandelend specialist moeten worden betaald. Vanzelf sprekend vormt een regelmatige af wijking van het spilvolume een reden voor verzekeraars en specialisten c.q. specialistenmaatschap de oorzaak van die af wijking te analyseren. Een honorariumbudget is voor mij dus niet aan de orde, op micro-niveau noch op macroniveau. Bovendien, 'verzekeren', dat wil zeggen het dragen en af dekken van risico's, is een zaak voor verzekeraars, waarbij het niet aangaat die risico's op de leverancier af te wentelen. Gebeurt dit wel, dan wordt de verzekeraar niet meer dan een administratiekantoor, waarmee het stelsel de geur van een volksverzekering zal krijgen. Overigens, een verzekeraar die in een concurrerende markt een kwalitatief goed produkt aan verzekerde zal willen aanbieden, moet ook bang zijn voor de nevenef f ecten van budgetafspraken. Immers, een te krap budget zou kunnen leiden tot kwalitatief minder zorg ('Wij werken voor niets') of tot te weinig zorg ('Het budget is opgebruikt'); in beide gevallen een weinig aantrekkelijk perspectief voor de verzekeraar en diens verzekerden. Dit effect zal overigens sterker optreden naarmate het budget concreter aan personen is toe te rekenen. Een budget per specialisme lijkt mij nog slechter dan een totaalbudget voor medisch specialistische hulp, en een budget per specialist nog slechter dan een budget per specialisme. Wat mij op lokaal niveau werkbaar en haalbaar lijkt, zijn contractuele afspraken met verzekeraars over kwaliteit en doelmatigheid. Waarom willen verzekeraars volumeaf spraken maken, of beter: waarom wil de overheid dat verzekeraars volumeaf spraken maken? Om de totale kosten van de gezondheidszorg als onderdeel van de collectieve lasten te beteugelen, met als gunstig gevolg een secundair volume-effect. Beter ware het een doelmatigheidsbeleid voorrang te ge- 760 MCnr.24-12juniI992-47

25 ven met primair kwaliteitswinst en als secundair gevolg een (tijdelijk?) volume-effect. Het ware dus veel beter mechanismen te creeren waardoor volume dat niet noodzakelijk is, ook niet wordt gemaakt. In dat verband zou ik nog eens willen wijzen op het rapport van de commissie-kastelein en de daarin vermelde bonus-systemen: met dwang en allerlei beperkende maatregelen bereik je niet wat je met motivatie wel kunt bereiken. Dat aan de doelmatigheid nog iets te doen is, blijkt ook uit de rapportage van de commissie-hoef nagels ter zake van de regionale produktieverschillen. De LSV verricht thans een vervolganalyse, gericht op vermindering van werkstijlverschillen door middel van protocollering. Daarnaast denk ik, dat er meer moet worden gedaan aan de vraagbeheersing. Ook daarop wees de commissie- Kastelein, waarbij ze om te voorkomen dat er negatieve ef f ecten zouden optreden voor hen die de zorg het meest nodig hebben, een voorkeur uitsprak voor een eigen bijdrage voor het raadplegen van de huisarts en van specialisten, boven een eigen risico, dat de patient immers belast met medische besluitvorming die zich veelal aan zijn beoordeling onttrekt. CONCURRENTIE Allereerst dient te worden gesteld, dat de mogelijkheid tot concurrentie per segment in de gezondheidszorg verschillend ligt (zwakzinnigenzorg versus plastische chirurgie). Verder zullen de bewegingen in de markt dusdanig zijn dat prijsconcurrentie in het segment 'specialistische hulp' vrij gering zal zijn en in de ziekenhuissector althans wat de 'care' betreft vrijwel te verwaarlozen. Ook een situatie van via prijzen met elkaar concurrerende ziekenhuizen lijkt mij niet reeel. Elkaar beconcurrende ziekenhuizen zullen kwaliteit moeten leveren, ook op het gebied van beschikbaarheid van verpleegkundig personeel. In zo'n situatie zal het huidige ten aanzien van ziekenhuispersoneel gevoerde salarisbeleid geen kans hebben; randvoorwaarde voor een concurrentie is vrijheid in arbeidsvoorwaarden. Aanzienlijke prijsverschillen tussen de ziekenhuizen zullen leiden tot 100% bezetting van oude goedkopere ziekenhuizen en een lagere bezetting dan nu het geval is van moderne, dure ziekenhuizen, een daarop volgende prijsstijging bij deze al dure ziekenhuizen, en faillissementen. In schijnoplossingen, zoals het afzonderen van infrastructurele kosten, geloof ik niet. Enerzijds leidt dat weer tot extra administratie en bureaucratie. Anderzijds leidt dat niet tot een effectieve concurrentie: indien ik van twee akkers, de ene bewerkt met paard en wagen en de andere bewerkt met een tractor, de kosten van paard en wagen en tractor elimineer, dan zullen de kostprijzen van de op de beide akkers verbouwde produkten, alleen al gezien het verschil van inzet van arbeidskrachten, sterk verschillen. Prijsconcurrentie op het gebied van specialistische geneeskunde en ziekenhuiszorg is slechts matig mogelijk. Dit is een extra argument om concurrentie door middel van een bonussysteem te laten prevaleren bij een meetbare kwaliteit en doelmatigheid. Mijns inziens is het denkbaar dot goed opererende verzekeraars via een deugdelijk bonussysteem, met echter aan de vraagzijde ook een eigen-bijdragesysteem, een doelmatigheidswinst behalen (in de zin van minder volume), waardoor zij in feite goedkoper uitkomen. Voorts kan waar instituten met een monopolistische positie iedere concurrentie kunnen f rustreren, dit doorbroken worden door extramurale f aciliteiten waar zeker tot en met 'low care level' activiteiten kunnen plaatsvinden. Concurrentie in dezen vergt wel een systeem van kostprijsberekening waardoor de zwaardere ziekenhuisdiensten een reele prijs krijgen. Voorts zie ik gebeuren, dat verzekeraars de omvang van hun aanvullend pakket zullen uitbreiden. Daardoor zullen er, als alles doorgaat, twee gezondheidszorgen ontstaan: gelijke toegankelijkheid voor het basispakket, elitaire zorg voor dat deel van onze bevolking dat zich het aanvullend pakket kan permitteren. Uitingen van elitaire zorg zijn mijns inziens ook de voorwaarden die naar verluidt nu reeds werkgevers in collectieve contracten met verzekeraars bedingen, inhoudend minimale wachttijden, rechtstreekse toegang tot de oogarts en de orthopeed, en dergelijke. Veel wijst er tenslotte op, dat onze bevolking waar het de vraag naar noodzakelijke medische zorg betreft niet zo gevoelig is voor hogere kosten. Wederom een indicatie dat prijsconcurrentie in de gezondheidszorg niet zal werken. CONCLUSIES Voor zover ik het kan overzien, zijn er in het systeem van de stelselwijziging verschillende kostenverhogingen ingebouwd. Naast de vele doublures voor zaken die nu op koepelniveau worden geregeld en straks regionaal zouden moeten plaatsvinden, naast allerlei administratieve kosten en naast de stijging van de vraag samenhangend met de aanvullende pakketten die elkaar beconcurrerende verzekeraars zullen aanbieden, is er de aanzuigende werking van de AWBZ. De in mijn ogen noodzakelijke bezinning op f inancierings- en verzekeringsaspecten behoef t de aandacht van de veldpartijen echter niet af te leiden van wel degelijk nuttig zaken als: - af spraken in de contracten maken over doelmatigheid, met een toets aan protocollen, protocollen gericht op een verschuiving van klinisch naar poliklinisch handelen en dagverpleging, op het gebruik van middelen in relatie tot de indicatiestelling en op de verrichte medische handelingen in relatie tot de indicatiestelling; - een spilvolume als basis voor ziekenhuisprijzen en meetpunt of toets voor specialistenactiviteiten; - een systeem van integrale kwaliteitsbewaking met visitatie van ziekenhuizen en specialisten; - extramurale activiteiten die in concurrentie met ziekenhuizen goedkoper produceren; - een landelijk vastgesteld spiltarief met een bonus-systeem gekoppeld aan doelmatigheid. Ons huidige systeem waarborgt een goede kwaliteit. Wellicht kan het beter, in ieder geval rationeler. Maar voor nu en straks geldt steeds: elke kwaliteit heeft haar prijs. MCnr.24-I2junil

26 Zorgmodel voor mensen met een heupf ractuur Een nieuwe benadering van protocolvorming Samenwerken in de gezondheidszorg is niet altijd gemakkelijk. In samenwerkingsprojecten lijkt het soms of verschillende professies, maarook verschillende specialismen binnen een beroepsgroep, elk hun eigen taal spreken. Men werkt vaak vanuit uiteenlopende uitgangspunten en het is dikwijls moeilijk inzicht en vertrouwen te krijgen in elkaars deskundigheid.' In het geval dat een patient van meer voorzieningen en hulpverleners gebruikmaakt, ziet elke hulpverlener de patient slechts gedurende een bepaalde f ase van het ziekteproces. De werkzaamheden van andere hulpverleners liggen voor een groot deel buiten het gezichtsveld. Historisch gegroeide taakverdelingen tussen disciplines, maar ook competentiestrijd en concurrentie tussen instellingen en beroepsgroepen blijken evenzoveel belemmeringen te zijn cm te komen tot goede samenwerkingsaf spraken en tot vernieuwing (verschuiving, substitutie) in de zorg. Op grond van ervaringen met samenwerkingsprojecten heeft het Landelijk Bureau Coordinatie le-2e Lijn een andere manier ontwikkeld om tot werkaf spraken en protocouen te komen. Daarbij kunnen de verschillen tussen disciplines en tussen de eerste en tweede lijn worden overbrugd door uit te gaan van een gezamenlijk vertrekpunt. Met een werkgroep, bestaande uit externe deskundigen van de diverse disciplines die betrokken zijn bij de zorg aan patienten,^ is een model ontworpen voor de zorgverlening aan (oudere) patienten die een heup hebben gebroken.^ Voor deze categorie patienten is gekozen omdat het hier een veel voorkomend en gecompliceerd probleem betref t, waarbij een groot aantal verschillende hulpverleners en instellingen is betrokken.'* Bovendien bestaan er voor de hulp aan deze groep patienten goede substitutiemogelijkheden. OPZET PROEFPROJECT Opzet van het proefproject was dat een aantal hulpverleners, ieder vanuit de eigen discipline en deskundig- Ellen Marijnen Het Landelijk Bureau Coordinatie le-2elijn ontwierp een model voor de zorgverlening aan (oudere) patienten met een heupiractuur. De hulpverleners formuleren, ieder vanuit eigen discipline en deskundigheid, wat de optimale zorg voor deze patienten inhoudt, los van de vragen wie die hulp verleent en wddr die wordt gegeven. Verslag van een proefproject. heid, gezamenlijk zou formuleren wat de optimale zorg bij deze patienten inhoudt, los van de vragen wiede hulp zal uitvoeren en waarde hulp zal worden gegeven. Uitgangspunt bij de omschrij ving van de zorg in het model is datgene wat patienten nodig hebben in de verschillende f asen die zij doormaken vanaf het moment van de val tot aan het einde van de revalidatieperiode.^ Het zorgmodel omschrijf t de procesorganisatie rond de behoef ten van deze patient. Enerzijds omschrijft het model de 'objectieve' bij de aandoening behorende zorgbehoef te en anderzijds geeft het model een instrument waarmee de subjectieve behoef te aan zorg bij individuele patienten in kaart kan worden gebracht. Deze individuele zorgbehoef te is gerelateerd aan de mate waarin de patient in staat is zichzelf te verzorgen, hetgeen behalve van het fysieke en psychische vermogen van de patient mede afhankelijk is van woonomstandigheden, maar ook van leef patroon en levenskeuzen. De opzet - niet in eerste instantie te kijken naar taakverdelingen en deskundigheden, maar in de allereerste plaats naar de patient en diens behoef ten in de verschillende stadia van een ziekteproces - lijkt een noodzakelijke stap om te komen tot een gezamenlijke expliciete visie op de gewenste zorg voor een bepaalde groep patienten. Het feit dat de werkgroep was samengesteld uit hulpverleners uit verschillende regio's maakte het gemakkelijker de behoef ten van patienten los te zien van bestaande taakverdelingen. (Wat werd besproken had immers niet direct zijn weerslag op de taakverdelingen in een regio en op de dagelijkse praktijk van betrokken hulpverleners.) Om de deelnemers ertoe te brengen consequent het verloop van het proces van de patient te volgen en zich ook te verdiepen in die fasen van het zorgprdces waar men als hulpverlener niet direct bemoeienis mee heeft, werd gebruik gemaakt van inventarisatieformulieren. Hierop kon los van de bestaande taakverdeling worden geexpliciteerd welke deskundigheden en hulpmiddelen in verband met bepaalde - op zorgbehoef ten gebaseerde - activiteiten werkelijk noodzakelijk zijn. MODEL EN PROTOCOL Het model is nog geen protocol. Het bevat geen concrete afspraken tussen hulpverleners. Het model is wel een instrument vraaimee regionale protocouen en individuele zorgplannen (afspraken over benodigde zorg en taakverdeling op het niveau van een individuele patient) kunnen worden ontwikkeld. In het met behulp van het model te vervaardigen protocol worden de taakverdelingen en organisatorische af spraken vastgelegd die nodig zijn om de in de regio gewenste vormen van hulp te realiseren. Bij de ontwikkeling en invoering van protocollen kan men in verschillende regio's verschillende doelstellingen nastreven, zoals verkorting van ziekenhuisopname en vervroegd ontslag naar huis, betere doorstroming van ziekenhuis naar verpleegtehuis of een structurele taakverschuiving tussen disciplines, bijvoorbeeld van wijkverpleging naar gezinsverzorging. Het zorgmodel kan hierbij worden gebruikt als kader, als omschrijving van het zorgproces en van de criteria voor de te nemen beslissingen, terwijl de concrete taakverdeling en organisatorische aanpassingen aan de eigen doelstelling, behoef ten en mogelijkheden van de 762 MCnr.24-12junil992-47

27 iisen AeT_ betreffende regio worden ontleend. Men kan het model in zijn geheel invoeren door aan de hand van het model een regionaal zorgprotocol te maken voor alle betrokken hulpverleners, maar het is ook heel goed mogelijk slechts een gedeelte van het model te gebruiken om een protocol voor een beperktere doelstelling te maken. Doordat in het model zoveel mogelijk is geabstraheerd van de bestaande taakverdeling tussen concrete hulpverleners en instellingen, wordt de mogelijkheid opengelaten dit in elke regio al naar gelang de lokale situatie in te vullen. Ook wordt hierdoor maximale ruimte gelaten om verschuivingen tussen hulpverleners en tussen instellingen te realiseren (substitutie). De grenzen voor dergelijke verschuivingen worden in het model slechts gedef inieerd door de deskundigheid die voor bepaalde zorghandelingen nodig is. Het model schrijf t niet voor hoe iets geregeld dient te worden, slechts aan welke zorgbehoef ten tegemoet moet worden gekomen en welke overwegingen en criteria een rol spelen bij de de vraag hoe dit te regelen. Het model geeft ook niet aan waarde patient dient te worden behandeld en verpleegd. Wat omschreven wordt, is de benodigde zorg, de voorwaarden waaronder de patient op verschillende locaties kan worden verzorgd en de criteria die bij die keuze een rol spelen. De beslissing waar de patient uiteindelijk zal verblijven, hangt enerzijds af van de zorgbehoef te van de betrokken patient en anderzijds van het aanbod aan zorg op de verschillende locaties. Als de beschikbare thuiszorg tegemoet kan komen aan de behoef ten van de patient, dan verdient in de ogen van de makers van het model thuiszorg de voorkeur boven institutionele zorg. Als de zorg niet thuis kan worden gegeven, dan zal worden bekeken of dit wel mogelijk is in achtereenvolgens een verzorgingshuis (eventueel tijdelijke opname), een verpleegtehuis (evenzo) of uiteindelijk een ziekenhuis. De achterliggende gedachte is dot de lichtste vorm van zorg, zo dicht mogelijk bij de woonomgeving van de patient, de voorkeur verdient boven de meer gecompliceerde vormen van hulpverlening. Dit voor zover de toestand van de patient, diens sociale omstandigheden en de kwaliteit van het zorgaanbod het toelaten. Met behulp van het model kunnen de keuzes welke zorg op welke locatie wordt verleend, worden geexpliciteerd. Bij ieder keuzemoment worden in het model de criteria aangegeven die bij die keuze een rol spelen. Het 'Zorgmodel voor mensen met een heupf ractuur' gaat dus niet uit van het huidige aanbod aan voorzieningen met bijbehorende indicaties maar van de behoef ten van patienten. Zo spreekt het model niet in termen van 'vervroegd ontslag' wanneer er nog een 'ziekenhuisindicatie' bestaat. In het geval dat de patient gezien diens zorgbehoef ten en de daar aanwezige mogelijkheden thuis blijkt te kunnen krijgen wat hij nodig heeft, is in het zorgmodel dus geen sprake van een ziekenhuisindicatie. Het model bevat nog geen termijnen of concrete procedures voor samenwerking. Deze zullen pas in de regionale protocollen worden vastgelegd. Het model bevat bijvoorbeeld geen formulieren voor overdracht, maar checklists met behulp waarvan f ormulieren kunnen worden ontwikkeld dan wel bijgesteld naar gelang de behoef te in de desbetreff ende regio. Uiteraard valt niet geheel te vermijden dot bij de ontwikkeling van het protocol en het vaststellen van de taakverdeling alsnog discussies ontstaan over de competentie van de verschillende professies en instellingen. Voordeel is dan wel dat men, na het zorgmodel als uitgangspunt te hebben aanvaard, beschikt over een gezamenlijke expliciete visie op de zorg voor deze categorie patienten. CONTINUiTEIT Wat zijn nu de andere voordelen van een integraal zorgmodel? Het model beschrijft het gehele zorgproces vanaf het moment dat een patient valt tot aan het einde van de revalidatieperiode. Het biedt inzicht in de relaties tussen verschillende zorgactiviteiten, waardoor het verband tussen het handelen van af zonderlijke hulpverleners in verschillende f asen van het zorgproces duidelijk wordt. De bedoeling is dot dit zal leiden tot integratie op het niveau van de directe patientenzorg en tot continuiteit in het zorgproces. Belangrijk daarbij is vooral dat het model verbanden zichtbaar maakt tussen verder afgelegen fasen. Zo kon het gebeuren dat de werkgroep tot de conclusie kwam dat hetgeen later in het zorgproces ter sprake kwam, ook consequenties had voor eerdere fasen, die dus achteraf moesten worden bijgesteld. Op deze wijze kan het zorgmodel een hulpmiddel zijn om alle zorgactiviteiten te overzien en te overdenken in al hun consequenties voor de patient. Dit is in het bijzonder van belong voor de in het algemeen zeer kwetsbare patientencategorie waar het hier om gaat. De basis voor een goede terugkeer naar huis of verzorgingshuis wordt gelegd bij de eerste opvang na het trauma. De informatie die de huisarts verstrekt aan het ziekenhuis, de aandacht in alle fasen van behandeling en revalidatie voor eventuele comorbiditeit en voor de psychische toestand en de orientatie van de patient, en het aandeel van de huisarts in de zorg, ook tijdens het verblijf in het ziekenhuis of gedurende een tijdelijke opname in een verpleeg- of verzorgingshuis, vormen noodzakelijke ingredienten voor de voorbereiding van de thuiskomst. In het zorgmodel wordt veel aandacht geschonken aan voorlichting aan de patient en diens omgeving. Belangrijk is de verschillende fasen goed te doseren: niet te weinig maar ook niet zoveel dat de patient erdoor overspoeld raakt. Herhaling van informatie is vaak gewenst. Bij gebruik van het zorgmodel kan de voorlichting aan patienten goed gedoseerd en gecoordineerd worden doordat de loop van het zorgproces voor iedere hulpverlener duidelijk is. Zo kan worden vermeden dat door gebrek aan overzicht patienten van verschillende hulpverleners verschillende inlichtingen en adviezen krijgen, hetgeen zeer verwarrend kan werken. KWALITEIT Het zorgmodel bevat een groot aantal onderling samenhangende kwaliteitseisen met betrekking tot de zorgverlening, zowel op het niveau van de af zonderlijke activiteiten als op het niveau van af stemming en coordinatie. Bij kwaliteitseisen op het niveau van de afzonderlijke zorghandelingen denke men onder meer aan eisen met betrekking tot het tijdstip van de operatie (lief st binnen 24 uur), de duur van de operatie (niet langer dan een a anderhalf uur) en de aard van de operatie (bij de nabehandeling dient zo mogelijk de heup van de patient belast te kunnen worden), eisen met be- MCnr.24-12juml

28 trekking tot postoperatieve controles. Kwaliteitseisen op het niveau van afstemming en coordinatie hebben bijvoorbeeld betrekking op de overdrccht van informatie, de rol van de (verpleeg)huisarts na opname van de patient in het ziekenhuis, overleg met alle bij de thuiszorg betrokken hulpverleners nog tijdens het verblijf van de patient in het ziekenhuis, adequate vooruchting aan de betrokkenen, coordinatie in het ziekenhuis door een vaste verpleegkundige en in de thuissituatie door een nader aan te wijzen zorgcoordinator, aandacht voor psychosociale factoren en voor eventuele geriatrische complicaties, aandacht voor de thuissituatie, ook voor een eventueel achterblijvende afhankelijke partner of huisgenoot, en de geriatrische know how van alle betrokken hulpverleners. Sommige van deze kwaliteitseisen zijn vrij strikt gesteld, andere laten meer ruimte voor individuele interpretatie in verschillende regio's, door afzonderlijke hulpverleners of ten behoeve van iedere individuele patient. Andere zaken behoeven niet in het zorgmodel te worden geregeld maar worden overgelaten aan de vigerende routines of protocollen. Doordat in het zorgmodel het gehele zorgproces geintegreerd in kaart is gebracht, wordt de zorg in zijn geheel inzichtelijk en in al zijn aspecten toegankelijk voor kwaliteitstoetsing. Mogelijkheden en criteria voor de te maken keuzes worden in het model blootgelegd. Dit biedt een aangrijpingspunt om de kwaliteit van de zorg te be waken en te bevorderen. Belanghebbenden, zoals verzekeraars en patientengroepen of -verenigingen kunnen met behulp van een dergelijk model invloed uitoefenen op de directe hulpverlening en de kwaliteit daarvan. Bovendien zou een (categorale) patientenvereniging bijvoorbeeld voorafgaand aan de ontwikkeling van een model, aan de hand van een knelpunteninventarisatie onder haar leden inhoudelijke eisen kunnen stellen aan het te ontwikkelen model. Nog andere mogelijkheden zijn: deelname van belanghebbenden aan de modelontwikkeling, of een eenmaal ontwikkeld model te toetsen aan kwaliteitscriteria. COMMENTAARRONDE Het zorgmodel is gelezen en becommentarieerd door zo'n vijf endertig ge- Het Landelijk Bureau Coordinatie le-2e Lijn heeft met ingang van 1 januari 1992 wegens stopzetting van de subsidie zijn werkzaamheden moeten beeindigen. Om deze reden kan geen begeleiding worden gegeven bij invoering van het zorgmodel. Exemplaren van het zorgmodel zijn telefonisch of per briefkaart te bestellen bij het secretariaat van de STOOM, t.a.v. Mw. S. van Opstal of Mw. Drs. J. Bastiaenen, postbus 100, 3980 CC Bunnik, tel onder vermelding van uw naam en functie, alsmede naam, adres en telefoonnummer van de instelling. De kosten bedragen / 50, per exemplaar inclusief verzendkosten. U dient deze te voldoen na ontvangst van de factuur. V.^S i<a,v^^ /:,-" V\VAV-' ^'* *'C.«,g*^i?'^ '< s^^j.s^^'^rt^'j zaghebbende personen uit diverse sectoren in de gezondheidszorg, uit verschillende professies, instellingen en adviesorganen. Allen zijn benaderd op persoonlijke titel. Gevraagd is onder meer naar hun oordeel over inhoudelijke juistheid van de beschrijving van het zorgproces en over mogelijkheden voor implementatie. De opmerkingen van de proef lezers zijn voor een deel - na af weging door de werkgroep - in het def initieve model verwerkt. Discussie Noten 1. Prof. Dr. J. C. van Es, Integratie: voor huisarts en specialist een zorg. Medisch Contact 1990; 45: De externe leden van de werkgroep waren: - P. G. A. M. Froeling, verpleeghuisarts, internist, Verpleeghuis Kalorama, Nijmegen; ~ I. G. M. Hendriks, account manager Ziekenfonds Amsterdam en Omstreken; - Mw. H. Hillmann, directeur patientenzorg Stichting Amsterdams Kruiswerk; - Mw. L. J. Meijer, huisarts te Amersfoort; - Mw. J. M. van Gosten-Steyn, directeur Algemene Stichting voor Gezinsverzorging, Hoorn; - Mw. M. Otterspeer, coordinerend hoofdverpleegkundige Bleuland Ziekenhuis, Gouda; - E. L. F. B. Raaymakers, orthopedisch chirurg, hoofd sectie traumatologie, Academisch Ziekenhuis bij de Universiteit van Amsterdam. Mw. H. Hillmann was voorgedragen door de STOOM, Mw. L. J. Meijer door het Nederlands Huisartsengenootschap, J. G. M. Hendriks nam deel als waarnemer. Gastdeskundigen waren: F. J. Huyse, psychiater bij het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit te Amsterdam en J. B. van der Kroef, fysiotherapeut. Vanuit het LEG waren betrokken: Mw. V. Wittenberg, projectleiding, M. H. T. F. de Groot, secretaris tot en met 31 december 1990, Mw. A. I. Scholte, administratie, Mw. E. C. Marijnen, vanaf 1 januari 1991 secretaris. 3. Het project werd gelinancierd door de Stichting Onderzoek en Ontwikkeling Maatschappelijke Gezondheidszorg (STOOM). 4. Jaarlijks breken ongeveer mensen in Nederland een heup, van wie ruim tweederde ouder is dan 75 jaar, meest vrouwen, (SIG/Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg). 5. De zorgbehoeften zijn geformuleerd door hulpverleners. Preventie van osteoporose Slecht uitgewerkt advies van Gezondheidsraad Drs. Tj. Wiersma Osteoporose is een ernsiige aandoening van vooral oudere vrouwen die zich uit in fracturen van wervels en heup. Bekend is dat bij vrouwen gedurende de eerstejaren na de menopauze versnelde botatbraak optreedt en dat ditproces door toediening van oestrogenen valt te remmen. Mede onder druk van de industrie valt de laatste jaren een toenemende aandacht voor de preventie van osteoporose waar te nemen. Op verzoek van de staatssecretaris van WVC heeft de Gezondheidsraad hierover onlangs een advies uitgebracht. In zijn rapport bepleit de Gezondheidsraad naast een aantal algemene maatregelen, zoals het bevorderen van voldoende lichaamsbeweging en het nuttigen van voedingsmiddelen die voldoende kalk bevatten, ook oestrogeensubstitutie voor die vrouwen bij wie perimenopauzaal een geringe botmineraaldichtheid wordt gemeten. Voor het laatste is recent betrouwbare apparatuur ontwikkeld. Wie verwacht dat het rapport opheldering veischalt overde eiiecten van deze maatregelen op populatieniveau en op individueel niveau, komt echter bedrogen uit. Om een vrouw na meting van haar botmine- 764 MCnr.24-12junil992-47

29 ie)b e^gfi 'S E?«ller_ raaldichtheid te kunnen adviseren over oestrogeengebruik, zal toch op z'n minst bekend moeten zijn welke risico's zij met en zander behandeling loopi. Ook over de waarde van de andere adviezen blijit de lezer in het duister fasten. Men kan zich afvragen oi de voorgestelde maatregelen niet op z'n minst voorbarig zijn. PIEKBOTMASSA In het rapport wordt de levensloop van het skelet verdeeld in een periode van opbouw en een periode van afbraak. Op ongeveer 30-jarige leeftijd wordt de piekbotmassa bereikt, waarna met het ouder worden de botmassa geleidelijk aan afneemt met voor vrouwen een periode van versnelde afname in de jaren na de menopauze. In de eerste plaats zal aandacht moeten worden besteed aan het bereiken van een zo groot mogelijke piekbotmassa, aldus het rapport, want het risico van osteoporose wordt in het algemeen meer bepaald door de hoogte van de piekbotmassa dan door de mate waarin later botweeisel verloren goat. Terwijl deze laatste bewering de basis vormt voor de preventieve maatregelen die voor jongeren worden aanbevolen (beweging, kalk in voeding en behandeling van periodes met amenorroe bij jonge vrouwen), wordt in het rapport geen enkele poging tot onderbouwing gedaan en ontbreekt tevens iedere literatuurverwijzing. Het was interessant geweest te vernemen dat de piekbotmassa's van 30-jarigen zover uiteenlopen dat personen met zware botten nooit meer in de gevarenzone voor osteoporose terechtkomen. Zijn degenen met een hoge piekbotmassa dezelfden als degenen met de hoogste botmassa's op 50-jarige leeftijd? De gegevens over de botmassa's en het verlies daarvan op verschillende leeftijden zijn vermoedelijk te zeer gebaseerd op gemiddelden dan dat daarover een betrouwbare uitspraak kan worden gedaan. De uitspraken in het rapport lijken dan ook speculatief. Het is niet denkbeeldig dat personen met een hoge piekbotmassa gemakkelijker een deel daarvan verliezen dan personen met een geringe botmassa; dergelijke aanpassingsmechanismen vallen ook bij andere levensprocessen waar te nemen. Een en ander zou kunnen betekenen dat verschillen in botmassa bij 30-jarigen belangrijk nivelleren met het verstrijken van de tijd, zodat de voorspellende waarde van de factor 'piekbotmassa' belangrijk bij die van andere factoren achterblijft en de betekenis ten tijde van het bereiken van de fractuurleeftijd te verwaarlozen is. Een betere onderbouwing ware wenselijk alvorens de jeugdjaren opnieuw in een medisch perspectief te plaatsen. Met de onderbouwing van de aanbeveling, bij peri-menopauzale vrouwen de botdichtheid te meten en degenen die een botmassa onder de 25ste percentiel bezitten substitutie met oestrogenen te adviseren gedurende minstens vijf jaar, is het niet veel beter gesteld. Dat geldt zowel voor de voorspellende waarde van de botdichtheidsmeting als voor het effect van deze maatregel op het risico op fracturen. In het rapport wordt toegegeven dat de uitkomst van de botmeting het fractuurrisico niet met 100% zekerheid kan voorspellen, maar gesteld wordt dat de voorspellende waarde aanzienlijk groter is dan die van andere parameters, zoals die van risicofactoren. Om te kunnen beoordelen of de meting zinvol is, lijkt kennis van de grootte van deze voorspellende waarde niet overbodig, te meer daar elders valt te lezen dat de mate van postmenopauzaal botverlies sterk aan de persoon gebonden is, terwijl er vermoedelijk ook vrouwen zijn bij wie de botmassa redelijk constant blijft. Over de relatie tussen de botmineraaldichtheid en het optreden van fracturen vermeldt het rapport dat fracturen vooral voorkomen bij mensen met een botmineraaldichtheid van minder dan 1,0 gr/cm^, de zogenoemde breukdrempel, hetgeen bij vrijwel alle 80-plussers het geval is. Terwijl uitzonderingen op deze regel erop wijzen dat ook andere factoren dan de botmassa een belangrijke invloed kunnen hebben op de kans op fracturen, duiden epidemiologische gegevens er niettemin op dat er toch enige samenhang is tussen fracturen enerzijds en geringe botmassa anderzijds. Erg overtuigend klinkt dit niet. Uit de bijgeleverde grafiek blijkt, dat leeftijd de belangrijkste voorspellende factor is voor de kans op fracturen; bij mensen jonger dan 65 jaar is de voorspellende waarde van de botmassa zelfs grotendeels afwezig. De bijdrage van de leeftijd aan de kans op fracturen wordt verklaard door een verslechterende motoriek, het gebruik van slaapmiddelen en achteruitgang van de botkwaliteit. Het begrip 'botkwaliteit', dot kennelijk verschilt van de begrippen 'botmassa' en 'botmineraaldichtheid', wordt helaas niet nader toegelicht, terwijl elders in het rapport valt te lezen dat bij osteoporose organisch materiaal en mineralen in evenredige mate verloren gaan. Vermindering van de botmineraaldichtheid met een standaarddeviatie zou het risico op een heupfractuur met een factor 1,5-2,0 doen toenemen, maar we vernemen niet bij welke vrouwen, van welke leeftijd en gedurende welke periode dit is gemeten. Evenmin kunnen we lezen hoe groot die standaarddeviatie is en hoe deze zich verhoudt tot het botverlies dat op 50-jarige leeftijd nog te verwachten is en de standaarddeviatie daarvan. Elders valt te lezen dat wordt geschat dat vrouwen met een botmineraaldichtheid uit het onderste kwartiel een driemaal zo grote kans lopen op een fractuur als vrouwen uit het bovenste kwartiel. Helaas vernemen we niet over welke periode dit is berekend, noch wat het absolute risico op fracturen is. Het is ook hier niet onaannemelijk dat de voorspellende waarde van de botmineraaldichtheid voor de kans op fracturen afneemt met het stijgen van de leeftijd. In ieder geval kunnen er na de menopauze nog aanzienlijke veranderingen in de botmassa optreden, die per vrouw behoorlijk kan uiteenlopen. In het rapport ligt het echter eenvoudig: omdat vrouwen tussen de 50- en de 70-jarige leeftijd vaak 20 procent of meer van hun trabeculaire bot verliezen, kan men verwachten dat bij peri- en postmenopauzale vrouwen met een lage botmassa osteoporose ontstaat. OESTROGEENSUBSTITUTIE De aanbeveling dat vrouwen die perimenopauzaal een botmineraaldichtheid beneden de 25ste percentiel bezitten, enige tijd oestrogenen zouden moeten gebruiken, staat of valt met het effect van deze maatregel op de kans op fracturen. Op overtuigende wijze is aangetoond, aldus het rapport, dat oestrogeensubstitutie zowel botverlies als botbreuken voorkomt: oestrogeengebruik gedurende vijf jaar vermindert het aantal pols- en heupfracturen met 50 tot 60 procent. Wederom ontbreken nadere gegevens over de wijze waarop dit effect is gemeten, noch vernemen we hoe dit effect zich houdt met het verstrijken der jaren. Zo is het zeer wel mogelijk dat na het beeindigen van de oestrogeensubstitutie een periode volgt waarin alsnog versneld botverlies optreedt. Ook daarover blijft het rapport in het vage: na stoppen heeft alsnog botverlies plaats, maar in vergelijking met leeftijdsgenoten is er een aanzienlijke winst bereikt. Het is van groot belang dat de kans op fracturen door oestrogeensubstitutie gedurende lange tijd gereduceerd blijft, omdat onbehandeld het absolute risico op fracturen toeneemt met de leeftijd. Behoud van het effect op de lange termijn is in eerste instantie bepalend voor de boat die de individuele vrouw van oestrogeensubstitutie kan verwachten. Over absolute kansen op fracturen, met behandeling en zonder behandeling, wordt echter in het geheel niets vernomen. CONCLUSIE Aldus ontkracht het rapport op onbedoelde wijze zijn voornaamste aanbeveling, waarin wordt gesteld dot het van belang is dat vrouwen rond de menopauze zich op de hoogte kunnen stellen van de grootte van hun botmassa, om na goede voorlichting voor zichzelf een goede keuze te kunnen maken voor oestrogeengebruik of geen oestrogeengebruik. Dat is bezwaarlijk, want het betekent dat ook de staatssecretaris nu niet is voorgelicht. In plaats van een doortimmerd betoog waaruit onomstotelijk blijkt dat de diverse aanbevelingen, waaronder die van oestrogeensubstitutietherapie, hoogst MCnr juni

30 IBISCH wenselijk zijn, volstaat het rapport op diverse punten met het leveren van algemene beweringen, waarvan de voornaamste functie het overdekken van lacunes in kennis lijkt te zijn. Als ik de staatssecretaris was, zou ik de commissie die het rapport heeft opgesteld verzoeken haar werk over te doen. Drs. Tj. Wiersma is huisarts. Oorspronkelijk en verfrissend 'Mede onder druk van de industrie valt er de laatstejaren een toenemende aandacht voor de preventie van osteoporose waar te nemen. 'Hoewel het toenemen van de aandacht voot osteoporose de industrie niet onwelgelegen komt, lijdt de voorgaande openingszet van couega Wiersma's commentaar precies aan het gebrek dat hij het advies van de Gezondheidsraad over preventie van osteoporose juist verwijt: de opmerking mist grond. Binnen het kader van een wetenschappelijk commentaar is zoiets een platitude, onhoffelijk tegenover de talrijke collega's binnen en buiten Nederland die zich sinds jaren met het probleem bezighouden - alsof deze geen belangrijker motief hebben dan druk van 'de' industrie - en beledigend voor veel medewerkers van de farmaceutische industrie zelf, van wie tallozen niet in de eerste plaats door marketing worden gemotiveerd, zoals ik uit eigen ervaring weet. Hetzelfde geldt voor andere beweringen in dit commentaar. Ik doel daarbij niet op hetgeen Drs. Wiersma zelf meent: ik heb in het stukje niets gevonden wat de eigen beweringen staait. Ik doel op wat er over het advies in staat. Ten eerste de citaten. Je moet het hele advies er steeds weer voor doorlezen voor je kunt terugvinden uit welk verband de heer Wiersma zijn commentaar heeft geplukt. Dit heeft wel het onbedoelde voordeel dot je opnieuw de inhoud van het advies goed leert kennen. Ik ken niet veel aanbevelingen en zogeheten 'consensus- 'stukken over osteoporose die zich, met zo'n ruime aandacht voor alle bijkomende aspecten, over het probleem uitlaten als dit advies. Ik denk dat de passages over onderwijs op scholen en over de betekenis van aandacht voor oefening en beweging binnen de context van dagbesteding zorgvuldige aandacht verdienen, net als de uitgewogen adviezen over voeding. Plaatst het advies de 'jeugdjaren in een medisch perspectief? Het lichaam maakt deel uit van het geteisterde milieu, waarvoor we zorg horen te hebben. De medische wetenschap is wat dat betreft een bron van kennis, maar levert geen dictaten. Hopelijk is Wiersma's commentaar voor een aantal onder ons aanleiding om het advies nog eens ter hand te nemen. Erg is het verwijt, dat de commissie haar beweringen niet beargumenteert. Ik kan in dit korte bestek onmogelijk op veel details ingaan. Om te beginnen de vraag naar de betekenis van de piekbotmassa en het onderhouden daarvan: op pag. 43 en pag. 85 Prof.Dr. O. Bijvoet vind ik zo al zeven verwijzingen die de schrijver maar eens moet bestuderen. De passages over de betekenis van voeding en amenorroe staan bol van de verwijzingen. Dat de piekbotmassa rond je dertigste jaar predestineert voor het verdere leven, kan collega Wiersma toch niet zijn ontgaan. Het advies toont met talrijke verwijzingen aan, dat de levenswijze na het dertigste ook telt. 'Medisch perspectief? De waarde van het advies is juist, dat het systematisch het belang van het gedrag in opeenvolgende levensfasen samenvat op grond van zorgvuldig geregistreerde literatuurgegevens. Het is goed te weten dot stimulering van bepaalde vormen van gedrag beter is dan stimulering van andere. Natuurlijk beschikken wij te kort over goede meetapparatuur om via longitudinaal onderzoek bij grote groepen erachter te komen of mensen met verschillen in botmassa op het dertigste overeenkomstige verschillen in fractuurincidentie vertonen op het zestigste jaar. Maar is het redelijk uitstel vanwege zo'n onderzoek te vragen? Men moet zich af vragen of we nu reeds over voldoende, op andere wijze verkregen informatie beschikken om over dit probleem aanbevelingen te doen. De commissie heeft zich op dit punt goed georienteerd (pag. 80 bijvoorbeeld). Het stukje over de voorspellende waarde van botdichtheidsmeting heeft collega Wiersma voornamelijk ontleend aan pagina's 52-54, 11 en 113 van het advies. Het betreft hier overigens niet beweringen van, maar citeringen door de commissie; antwoorden op de vragen van Wiersma zijn gemakkelijk te verkrijgen door raadpleging van de daar geciteerde literatuur. De uitzondering is de toelichting op het begrip 'botkwaliteit'. Wij adviseren Wiersma pagina 44 en 45 te lezen. Waarom is het overigens 'niet onaannemelijk dat de betekenis van verschillen in de botmineraaldichtheid met de leeftijd afneemt'? Het is juist andersom: de grafiek die collega Wiersma zelf eerder noemt laat zien dat de regressie van fractuurrisico met botdichtheid steiler verloopt en dot dus de betekenis van de botmassa groter wordt naarmate een bevolkingsgroep ouder is. Wiersma mist staving van de passages over het effect van oestrogeensubstitutie: paragraaf citeert juist uitvoerig de literatuur over alle vragen die Wiersma stelt. De geciteerde literatuur onderschrijft de grote maatschappelijke zinvolheid van selectieve substitutie, volgehouden niet over 'enige tijd', maar over jaren. Niettemin twijfelt de commissie, waaraan de commentator gemakshalve voorbijgaat. Mocht je omwille van het maken van de keus van substitutie aanbevelen bij alle vrouwen menopauzaal te meten, loont dat dan de moeite? Het antwoord is: waarschijnlijk alleen als de vrouw het daarop volgende advies opvolgt. En dat laatste weten we niet. Wat doet de commissie dus: ze beveelt een attitudeonderzoek aan. Helaas heeft Wiersma het advies ook hier niet goed gelezen. Wiersma beweert dat blijvend behoud van het effect van oestrogeensubstitutie bepalend is voor de boat die een individu van de substitutie ondervindt. Lees echter paragraaf Op grond van de daar geciteerde gegevens waarschuwt de commissie dat botverlies weer gaat optreden na staken van de substitutie. Waarom geldt dit dan toch als winst? Omdat je kunt uitrekenen dat jarenlang uitstel van het moment van botverlies aanzienlijke reductie teweegbrengt in de incidentie van fracturen onder de bevolking. We leven namelijk niet eeuwig en een groot aantal van de potentiele fractuurpatienten zal reeds zijn overleden voordat de fractuur zich heeft kunnen realiseren. Evenals voor de piekbotmassa geldt dus ook hier: het voordeel kun je alleen blijven behouden als je er lets aan doet. In het commentaar ontwaar ik een perspectiefvertekening waar niet alleen curatief ingestelde, maar ook preventief ingestelde artsen dikwijls mee zitten: Preventie is gebaseerd op populatiestudies; de resultaten kunnen alleen worden gemeten als gemiddeld effect, in populaties, en niet, zoals in de curatieve zorg, bij de persoon. Een individu zal nooit weten of zijn eigen geschiedenis zonder de preventie, die hem zoveel moeite kostte, anders was verlopen. CONCLUSIE De commissie mag zich gelukkig prijzen dat collega Wiersma geen staatssecretaris is. De voornaamste aanbeveling van de commissie is namelijk niet dat vrouwen zich rond de menopauze op de hoogte moeten kunnen stellen van de grootte van hun botmassa, of schoon zij vindt dat het belang daarvan moet worden onderzocht. De voornaamste aanbevelingen, die dit advies zo oorspronkelijk maken, betreffen veranderingen in gedrag, en het geinformeerd-zijn van mensen op jongere leeftijd en van degenen die voor deze mensen verantwoording dragen: ouders, onderwijzers, werkgevers en, ja ook, artsen. Proi. Dr. O. Bijvoet, emeritus hoogleraar interne geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Leiden, is voorzitter van de Gezondheidsraadscommissie Osteoporose. 766 MCnr.24-12junil992-47

31 f _ Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege Correct gehandeld: beroep verworpen Het Centraal Medisch Tuchtcollege heeft het navolgende overwogen en beslist op het door L, wonende te E, appellante, verder ook te noemen klaagster, ingestelde hoger beroep van de beslissing van het Medisch Tuchtcollege te Eindhoven van 21 augustus 1989, waarbij haar klacht tegen Z, plastisch chirurg, wonende te N is aige- 1. Het Centraal College heeit kennis genomen van de stukken van eerste aanleg, van het proces-verbaal van eerste aanleg, de beslissing waarvan beroep, het voorlopig beroepschrift ingekomen op 16 oktober 1989, het aanvullend beroepschrift ingekomen op 22 december 1989, het verweerschrift in beroep ingekomen op 10 maart 1990, brieven van appellante ingekomen op 22 januari 1990, 31 juli 1990 en 16 januari 1991, voorts van het rapport van de door het Centraal Medisch Tuchtcollege opgeroepen getuige-deskundige Prof. Dr. C, plastisch chirurg en het commentaar op dit rapport van appellante ingekomen op 11 februari 1991, brief van de arts ingekomen op 5 maart De zaak is in hoger beroep behandeld ter terechtzitting van het Centraal College op 31 januari 1991, alwaar zijn gehoord appellante, bijgestaan door Mr. U, advocate te T en de arts, bijgestaan door Mr. H, advocaat te T. Voorts is gehoord de getuige-deskundige Prof. Dr. C, plastisch chirurg. 3. Het beroep is tijdig ingesteld. 4. Klaagster leed sedert enige jaren aan een in ernst toenemende chronische mastitis met uitvloed uit de rechterborst. Zij is daarvoor onder behandeling gekomen van de chirurg A. Deze heeft in juli en december 1983 achtereenvolgens een retro-areolaire biopsie en een retro-areolaire conus excisie rechts verricht. De pathologisch-anatomische uitslag luidde: chronisch abcederende mastitits met fistelvorming. In de beschrijving van de mammografie van 28 juni 1983 wordt vermeld: zeer dicht klierweefsel beiderzijds, mogelijk met fibro-adenotische of cysten-adenotische partijen, met name rechts; vermeld wordt dat bij dergelijk dicht klierweefsel maligniteit nooit met zekerheid kan worden uitgesloten. Na de operaties door Dr. A recidiveren de ontstekingen als te voren gedurende enige dagen v66r de menstruatie. Antibiotica hebben geen effect. Daarop wordt zij doorverwezen naar de aangeklaagde arts. Deze ziet haar op 12 januari Hij adviseert subtotale mastectomie beiderzijds met plaatsingen van prothesen. Na de operatie, die plaatsvindt op 14 februari 1984, recidiveren de ontstekingen rechts opnieuw. Klaagster wordt hiervoor nogmaals geopereerd op 31 juli 1984 waarbij fibrotisch weefsel retro-aureolair rechts wordt weggenomen. Een afspraak wordt gemaakt voor controle over vier weken, doch klaagster ziet van verdere consultatie van de arts af. Door haar huisarts wordt zij in augustus 1984 doorverwezen naar een internist. Deze vindt bij haar een hormonale stoornis, waarbij het testosterongehalte in het bleed te hoog wordt bevonden. Vanaf September 1984 wordt zij behandeld met Oradexon 1 x0,25 mg (vanaf december x 0,25 mg) en vitamine B6 2x250 mg daags. De rechterborst van klaagster vertoont vervolgens sinds november 1984 geen ontstekingsverschijnselen meer. In 1986 schrijft de haar dan behandelend arts dot klaagsters premenstrueel syndroom medicatie-refractair is gebleken en dat zij thans wordt behandeld met een zogenoemd LH-RH analoog. 5. Klaagsters klacht in eerste aanleg houdt, verkort weergegeven, in dot de arts onvoldoende onderzoek heeft verricht om tot zijn conclusie te kunnen komen dat mastectomie rechts noodzakelijk was. De mastectomie links is naar haar mening geheel niet noodzakelijk geweest. Met name acht zij het onzorgvuldig dat geen hormonaal onderzoek is gedaan. Voorts dat de arts in zijn indicatiestelling mede haar carcinofobie heeft betrokken. De arts heeft haar gewezen op een bij haar bestaand verhoogd risico op ontstaan van kanker, hoewel de uitslagen van de onderzoeken steeds aangaven dat er geen sprake was van maligniteit. Zij heeft daarop, mede uit bezorgdheid dat zij inderdaad kanker zou kunnen krijgen - een bezorgdheid, die was ontstaan door de mededeling van de arts, niet door carcinof obie van haar kant - ingestemd met de operatie op 14 februari Achteraf bezien bestond bij haar geenszins een verhoogd risico op kanker. Klaagster is - aldus nog steeds de klacht - onvoldoende voorgelicht over de mogelijke gevolgen van de operatie. Na de operatie kreeg zij problemen met rukkend tillen. Zij is daardoor afgekeurd voor haar werk als verpleegkundige. Over dit risico is zij niet ingelicht. Zij is ook onvoldoende voorgelicht over de psychische gevolgen van de operatie. 6. De klacht is door het college van eerste aanleg afgewezen, overwegende dat de arts terecht de ingreep aan beide borsten heeft voorgesteld, op grond van de uitslagen van de voorafgaande onderzoeken en excisies, hoewel tot dan toe alleen de rechterborst ontstekingen vertoonde. Op de arts rustte niet de verplichting na te gaan of de ontstekingen een hormonale oorzaak hadden alvorens mastectomie uit te voeren, omdat in de recidiverende borstzwellingen en ontstekingen met progressieve, fibrotische en cystische veranderingen voldoende reden lag om ook zonder dit onderzoek de ingreep voor te stellen. Hoewel bij eerder onderzoeken niet was gebleken van maligniteit en de arts terecht heeft gesteld dat in de anamnese geen aanwijzing voor kankergevoeligheid was te vinden, waren de veranderingen in het weefsel voldoende reden om rekening te houden met eventueel later bij klaagster optredende maligniteit. Hoewel niet blijkt dat de arts diepgaand de gevolgen van de operatie met klaagster heeft besproken, meet het haar toch duidelijk zijn geweest dat zij na de ingreep niet meer 'de oude' zou zijn en dat deze ook psychisch enige gevolgen zou hebben, die dan echter door het aanbrengen van prothesen enigszins werden voorkomen. Over de mogelijkheid van tilproblemen hoefde de arts klaagster niet in te lichten, daar deze niet tot de normale te verwachten gevolgen van de operatie behoorden. 7. Klaagster heeft haar klacht van eerste aanleg in beroep herhaald en daaraan samengevat en voor zover van belong toegevoegd dat van de linkerborst voor de operatie niet meer bekend was dan dat zich daarin zeer dicht klierweefsel bevond. 8. De door het Centraal College geraadpleegde deskundige heeft als volgt geconcludeerd met betrekking tot de behandeling door de plastisch chirurg: - Dat hij juist heeft gehandeld door een subcutane resectie van de rechterborst uit te voeren. - Dat de mastectomie van de linkerborst verdedigbaar is. - Dot er niet-rationele argumenten waren ook een verhoogde kans op carcinoom te concluderen en dat dit aan patiente is meegedeeld. - Dat er lege artis is geopereerd en behandeld en er een goed herstel van de borst is gedaan. - Dat het aan te bevelen zou zijn geweest vooraf een meer gedetailleerd biochemisch onderzoek te doen, ook om als referentie voor latere klachten te kunnen gebruiken. 9. Het Centraal College is van oordeel dat mastectomie een zeer ingrijpende operatie is met zowel lichamelijke als psychische gevolgen. De indicatie daartoe moet met de grootste zorgvuldigheid worden gesteld, nadat voldoende lichamelijk en zo- MCnr juni

32 i DS Tr_ nodig aanvullend psychologisch onderzoek is verricht en bovendien is vastgesteld dat alle conservatieve behandelingsmogelijkheden zijn uitgeput. Het Centraal College volgt de getuige-deskundige in zijn ter zitting benadrukt oordeel, dat het voor het midden van de jaren '80 minder ongebruikelijk was dan daarna om op grond van het pathologisch-anatomisch onderzoek en bij een aandoening als die van klaagster tot mastectomie over te gaan. In zoverre kan aan de arts geen verwijt worden gemaakt als bedoeld in artikel 1 van de Medische Tuchtwet, hoewel het Centraal College opmerkt dat het juister zou zijn geweest in overleg met collegae van andere specialismen (bijvoorbeeld psycholoog, gynaecoloog en internist) meer onderzoek te verrichten, wraaronder biochemisch onderzoek en na te gaan of alle mogelijkheden tot conservatief behandelen waren uitgeput. Nu hormonale behandeling nog niet had plaatsgevonden, verdiende het de voorkeur te overwegen deze in te stellen alvorens tot verder chirurgisch ingrijpen te besluiten. Er bestaat geen eensluidende opvatting over de verhoging van een kankerrisico bij de aanwezigheid van bepaalde factoren; de arts had in zijn voorlichting op dit punt duidelijker kunnen zijn. Van een door de arts niet te beinvloeden carcinofobie bij klaagster is niet gebleken. Gezien het door de arts gevormde beeld over de pathologie met de recidiverende ontstekingen in de rechterborst en de ook toenemende pathologie in de linkerborst, is het niet onbegrijpelijk dat hij, bij zijn overwegingen mede betrekkend dot dit de symmetrie van de borsten ten goede zou komen, naast de rechterborst ook de linkerborst heeft geopereerd. Dat de rechterborst nadien opnieuw ontsteking vertoonde als tevoren en opnieuw is geopereerd, vervolgens daarin opnieuw een ontsteking is ontstaan en deze ontstekingen zijn verdwenen nadat een hormonale therapie was ingesteld, leidt niet tot de conclusie dat noodzakelijkerwijs de operaties niet uiteindelijk het beoogde resultaat hebben bereikt en de hormonale therapie wel. Niet kan worden gezegd dot er geen indicatie voor de operatie bestond. Het valt niet met zekerheid te zeggen dat de tilproblemen zijn veroorzaakt door de door de aangeklaagde arts verrichte operaties. Echter ook wanneer dit wel vast te stellen zou zijn, betekent dit niet dat de arts het risico van het ontstaan van de tilproblemen voor de operatie met klaagster had moeten bespreken omdat dit risico buitengewoon klein is. 10. Uit het voorgaande volgt dat - in overweging nemende het tijdstip waarop de ingreep heeft plaatsgevonden - de arts door zijn handelwijze niet het vertrouwen in de stand der geneeskundigen heeft ondermijnd. Om redenen aan het algemeen belong ontleend acht het Centraal Medisch Tuchtcollege bekendmaking van deze beslissing geboden met inachtneming van het bepaalde in het artikel 13b eerste lid van de Medische Tuchtwet op hierna aan te geven wijze. 11. Het Centraal Medisch Tuchtcollege beslist mitsdien als volgt: RECHTDOENDE IN HOGER BEROEP: Verwerpt het beroep; Uitspraak Raad van Beroep Vormfouten Bevestigt de beslissing waarvan beroep; Bepaalt bekendmaking van deze beslissing met inachtneming van artikel 13b eerste lid van de Medische Tuchtwet door plaatsing in de Staatscourant en toezending aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met verzoek aan de redactie tot plaatsing. Aldus gegeven in Raadkamer op 31 januari 1991 door Mr. B. Pronk, voorzitter. Prof. Dr. J. Bennebroek Gravenhorst, Dr. J. J. Hamming, Dr. A. H. M. Taminiau, Prof. Dr. H. K. A. Visser, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van Mr. H. J. Sluyters- Hamburger, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van donderdag 4 juli 1991 door Mr. P. Pronk, in tegenwoordigheid van de secretaris. Samenvatting RvB 918/91/03, RvB 919/91/04 en RvB 920/91/05 Tijdens een mondelinge behandeling door een kamer van een districtsraad in 1991 waren in plaats van de in de oproepingsbrief aan partijen aangekondigde drie leden van de kamer van de districtsraad slechts twee leden aanwezig; de voorzitter van de kamer van de districtsraad ontbrak. Het proces-verbaal dat van de mondelinge behandeling was opgemaakt, was echter wel door de voorzitter van de kamer mede ondertekend. De uitspraak werd vervolgens vastgesteld door de kamer van de districtsraad, bestaande uit de beide leden die wel aan de mondelinge behandeling hadden deelgenomen alsmede de voorzitter die daaraan niet deelgenomen had. Ook de uitspraak werd mede ondertekend door dezelfde voorzitter. In hoger beroep werden door de in het ongelijk gestelde parti] een aantal grieven aangevoerd tegen de gang van zaken bij de districtsraad. Behalve deze formele grieven werden ook nog enkele inhoudelijke grieven aangevoerd tegen de beslissing van de districtsraad. Uit proces-economische overwegingen beperkte de Raad van Beroep zich tot aan beoordeling van de vormfouten in de bestreden uitspraak en de wijze waarop deze tot stand was gekomen, en oordeelde dat deze van dien aard waren dat de aldus tot stand gekomen uitspraak moest worden vernietigd. De Raad van Beroep constateerde dat de behandeling van een zaak door een kamer bestaande uit slechts twee leden van de districtsraad in strijd is met het voorschrift van art. 617 lid 2 van het Huishoudelijk Reglement. Het voorschrift van art. 617 lid 2 van het Huishoudelijk Reglement behelst zo'n fundamenteel beginsel van een behoorlijke rechtspraak, dat daarvan niet kan worden afgeweken. Evenzeer achtte de Raad van Beroep het in strijd met de fundamentele beginselen van behoorlijke rechtspraak om een procesverbaal en/of een uitspraak mede te doen ondertekenen door een lid van de districtsraad dat niet daadwerkelijk aan de behandeling van de zaak heeft deelgenomen of deze anderszins in die stukken te vermelden als medeverantwoordelijke voor de inhoud ervan. 768 MCnr juni