Medicamenteuze therapie van inflammatoire darmziekten. I. Colitis ulcerosa
|
|
- Rosa Philomena Groen
- 5 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Medicamenteuze therapie van inflammatoire darmziekten. I. Colitis ulcerosa mw dr J. van der Woude Nr (40) Pagina Hoofdartikel Tags inflammatoire darmziekten ziekte van Crohn colitis ulcerosa aminosalicylaten corticosteroïden thiopurinen methotrexaat ciclosporine infliximab namens de IBD-groep Nederland (zie onderaan het artikel), onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie Inleiding Pathofysiologie en klinisch beeld Medicamenteuze therapie Aminosalicylaten en afgeleide verbindingen Corticosteroïden Thiopurinen Ciclosporine Infliximab Nieuwe ontwikkelingen behandeling colitis ulcerosa Voor de medicamenteuze behandeling van colitis ulcerosa wordt gebruik gemaakt van aminosalicylaten of afgeleide verbindingen, corticosteroïden, thiopurinen, ciclosporine en infliximab. Alleen 5-aminosalicylzuurpreparaten en corticosteroïden zijn voor de behandeling van colitis ulcerosa geregistreerd. Deze middelen zijn dan ook de eerstekeuzemiddelen. Indien men de andere geneesmiddelen wil toepassen, dan gelden hiervoor de richtlijnen voor het voorschrijven buiten de geregistreerde indicatie. Bij de behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen het induceren van remissie bij actieve ziekte en onderhoudsbehandeling (Gebu 2006; 40: 17-24). Inleiding De term inflammatoire darmziekten is een verzamelnaam voor colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Hoewel beide ziekten een ontsteking van het darmslijmvlies geven, zijn er verschillen in de aard van de ontsteking. Colitis ulcerosa wordt gekarakteriseerd door een oppervlakkige, continue ontsteking van het darmslijmvlies welke beperkt is tot de dikke darm. De ontsteking kan beperkt zijn tot het rectum (proctitis) of van de anus doorlopen tot in het sigmoïd, tot aan het colon transversum (linkszijdige colitis), of in het gehele colon (pancolitis) aanwezig zijn. De ziekte van Crohn kan in het gehele maag-darmkanaal voorkomen en wordt gekarakteriseerd door een segmentele, transmurale ontsteking. Voorkeurslokalisaties zijn het terminale ileum en colon. Bij de medicamenteuze behandeling van inflammatoire darmziekten kunnen twee behandelfasen worden onderscheiden: een remissie-inductiefase bedoeld om actieve ziekte in remissie te brengen, en een onderhoudsfase om de ziekte in remissie te houden. De voorkeur voor een bepaalde therapie hangt af van de diagnose, de ziektelokalisatie en de mate van ziekteactiviteit. In de praktijk worden verschillende geneesmiddelen toegepast bij de behandeling van inflammatoire darmziekten, maar slechts enkele zijn geregistreerd voor de behandeling ervan. Als niet-geregistreerde geneesmiddelen worden voorgeschreven dan gelden hiervoor speciale richtlijnen (Gebu 2000; 34: ). 1 / 15
2 In dit eerste van twee artikelen wordt colitis ulcerosa besproken en de verschillende geneesmiddelen(groepen) die hierbij worden toegepast. Achtereenvolgens komen aan de orde pathofysiologie en klinisch beeld en daarna de toegepaste geneesmiddelen(groepen): aminosalicylaten en afgeleide verbindingen, corticosteroïden, thiopurinen, ciclosporine en infliximab. Ten slotte volgt een plaatsbepaling. Etanercept blijft in dit artikel onbesproken, omdat hierover geen gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken bij de behandeling van colitis ulcerosa zijn gepubliceerd. Ook methotrexaat blijft onbesproken, omdat van dit middel geen werkzaamheid is aangetoond bij colitis ulcerosa. Pathofysiologie en klinisch beeld Over de oorzaak van colitis ulcerosa is de laatste jaren meer bekend geworden. De ziekte ontstaat ten gevolge van een ontspoorde immuunrespons op commensale darmbacteriën in een genetisch ontvankelijk individu. Momenteel worden elk jaar nieuwe risicogenen ontdekt en veel van hen coderen voor eiwitten die betrokken zijn bij de signalering van moleculaire patronen op darmantigenen. Pathofysiologie en klinisch beeld. Bij colitis ulcerosa ontstaat de ontstekingsreactie in het epitheel van de dikke darm. Naarmate de ernst van de ontsteking toeneemt, kan deze uitbreiden tot de diepere lagen. De symptomen zijn bloederige diarree, buikpijn, soms koorts, en afhankelijk van de ernst van de aandoening tekenen van dehydratie, anemie en gewichtsverlies. Belangrijke extra-intestinale manifestaties zijn artralgieën, artritiden, huidontstekingen (erythema nodosum en pyoderma gangrenosum) en leverafwijkingen, in het bijzonder primair scleroserende cholangitis. Bij ongeveer 15% van de patiënten verloopt de aandoening fulminant, waarbij er een risico is van toxisch megacolon of darmperforatie. Op de lange termijn bestaat een verhoogd risico van adenocarcinoom van de dikke darm. 'Surveillance'-endoscopie wordt begonnen bij patiënten met een diagnose van pancolitis van meer dan acht jaar. Begrippenlijst. Relatief risico (RR): het risico van een bepaalde gebeurtenis in de behandelde groep (Y) Ry gedeeld door het risico in de controlegroep (X) Rx. Formule: RR = Ry/Rx. Odds ratio (OR): associatiemaat die het relatief risico benadert. Number Needed to Treat (NNT): het aantal patiënten dat men gedurende een bepaalde periode moet behandelen om één bepaalde gebeurtenis te voorkómen. Formule: NNT = 1/ (Rx - Ry). Medicamenteuze therapie Hieronder wordt besproken wat de wetenschappelijke bewijzen zijn van de werkzaamheid van de verschillende geneesmiddelen, zoals deze uit meta-analysen en gerandomiseerd dubbelblind onderzoek is gebleken. De besproken onderzoeken zijn, tenzij anders is vermeld, gerandomiseerd en dubbelblind. In de klinische onderzoeken worden vaak ziekte-specifieke effectmaten gebruikt. Voor colitis ulcerosa wordt vaak gebruik gemaakt van de Mayo Clinic-score: dit is een combinatie van klinische criteria (defecatiefrequentie, rectaal bloedverlies, algemene beoordeling door de arts) in combinatie met afwijkingen die worden gezien bij inwendig (endoscopisch) onderzoek van de darm.1 Een score =3 geeft een remissie aan en een score >3 betekent dat de ziekte actief is. De maximumscore bedraagt 12.1 Deze score staat ook wel bekend als 'ulcerative colitis severity score'. Een recidief is onder meer gedefinieerd als een toename van de score met drie of meer punten. 2 / 15
3 Aminosalicylaten en afgeleide verbindingen Toedieningsvormen. Aminosalicylaten zijn voor orale toediening verkrijgbaar in gewone, maagsapresistente of vertraagde afgifte tablet-, capsule-, granulaat- of suspensievorm. Voor rectale toediening zijn vloeistof- of schuimklysma's en zetpillen beschikbaar. De belangrijkste verbinding, 5-aminosalicylzuur staat bekend als mesalazine. Tot de 5-aminosalicylzuurpreparaten die ook worden toegepast, behoren voorts olsalazine en sulfasalazine. Beide middelen worden nauwelijks vanuit de maag en dunne darm geabsorbeerd (2-15%) en bereiken volledig de dikke darm. In de dikke darm vindt bacteriële splitsing plaats, waarbij uit één molecuul olsalazine twee moleculen mesalazine ontstaan en uit een molecuul sulfasalazine een molecuul mesalazine en een molecuul sulfapyridine. Om het werkzame bestanddeel op de gewenste locatie in het maag-darmkanaal te krijgen, is de keuze van de juiste toedieningsvorm van belang. De in Nederland gebruikte 5-aminosalicylzuurpreparaten hebben een speciaal afgiftesysteem dat al naar gelang de omhullende laag lokaal wordt afgegeven in vooral het duodenum, in het mid/distale ileum of in het colon. Het generieke mesalazine dat geen speciaal afgiftesysteem heeft, wordt voornamelijk opgenomen in de maag en het proximale gedeelte van de dunne darm en is daarom minder geschikt. Bij diarree wordt mesalazine vaak te laat uit de speciale afgiftesystemen. De verschillende 5- aminosalicylzuurpreparaten die in Nederland op de markt zijn, zijn derhalve niet bio-equivalent en kunnen niet tegen elkaar worden uitgewisseld (Gebu 2002; 36: 13-14). Tevens is er geen verschil in de mate waarin de preparaten systemisch worden opgenomen of rectaal worden uitgescheiden.2 De systemische beschikbaarheid is niet bepalend voor de lokale werking. De keuze van het preparaat dient dus te worden bepaald door de lokalisatie van de aandoening, de verdraagzaamheid van het preparaat, de wijze van doseren, en de kosten. Werkingsmechanisme. Aminosalicylaten werken op de epitheliale cellen en op de immuunrespons door verschillende mechanismen, waaronder de remming van lymfocytenactivatie, onderdrukking van de chemotaxie van neutrofielen en van de cytokinensynthese, vermindering van de permeabiliteit van de epitheellaag en neutralisatie van zuurstofradicalen. Werkzaamheid bij actieve ziekte. In een systematisch literatuuroverzicht werden 20 gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken, waaronder negen placebogecontroleerde, met in totaal patiënten opgenomen.3 De uitkomstmaten waren het niet-verkrijgen van remissie, het verkrijgen van klinische verbetering, endoscopische remissie of endoscopische verbetering. De resultaten werden geanalyseerd volgens het 'intention-to-treat'-principe. Op alle uitkomstmaten was 5-aminosalicylzuur effectiever dan placebo. Op de uitkomstmaat het niet-verkrijgen van remissie bleek dat 5-aminosalicylzuur in vergelijking met placebo hiertegen effectiever beschermde (OR 0,51 [95%BI=0,35-0,76]), maar dat bleek in afzonderlijke analysen alleen voor doseringen =3 g/dag te gelden. 5-aminosalicylzuur bleek meer dan tweemaal zo effectief als placebo (OR 0,40 [0,30-0,53]) op de uitkomstmaat verkrijgen van klinische verbetering (waaronder remissie), maar was hierbij niet beter dan sulfasalazine.3 Oraal 5- aminosalicylzuur is dus effectiever dan placebo voor remissie-inductie bij colitis ulcerosa. Werkzaamheid als onderhoudstherapie. In een systematisch literatuuroverzicht werden 16 gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken opgenomen met in totaal patiënten.4 Vijf onderzoeken waren placebo-gecontroleerd. In totaal werden zes abstracts opgenomen en één artikel uit een supplement van een tijdschrift. De resultaten toonden dat alle 5- aminosalicylzuurpreparaten in vergelijking met placebo werkzaam zijn in het behouden van remissie van colitis ulcerosa. Op de uitkomstmaat niet-handhaven van remissie was het resultaat OR 0,47 (0,36-0,62) en het NNT 6. Voorts bleek dat sulfasalazine iets beter werkte dan andere 5-aminosalicylzuurpreparaten (OR 1,29 [1,05 1,57]).4 5-aminosalicylzuur is dus effectiever in het behouden van remissie van colitis ulcerosa dan placebo. De verschillende 5-aminosalicylzuurpreparaten die in Nederland op de markt zijn, zijn niet bio-equivalent en kunnen niet tegen elkaar worden uitgewisseld. Werkzaamheid bij actieve distale colitis (uitbreiding niet verder dan sigmoïd). In een systematisch literatuuroverzicht van 17 onderzoeken (waaronder ook abstracts en open onderzoek) naar de behandeling van colitis ulcerosa en proctitis, werd gevonden dat 5-aminosalicylzuur toegediend als klysma of zetpil hogere remissiepercentages gaf bij de behandeling van actieve ziekte en als onderhoudstherapie en minder bijwerkingen dan corticosteroïden rectaal of orale 5-aminosalicylzuurpreparaten.5 Er werd 3 / 15
4 geen kwantitatieve meta-analyse verricht. In een andere meta-analyse werd het effect van andere behandelingen (waaronder die met 5-aminosalicylzuur) vergeleken met corticosteroïden rectaal bij actieve colitis ulcerosa.6 Er werden 33 onderzoeken opgenomen in de meta-analyse, waaronder abstracts en open onderzoeken. De resultaten toonden dat corticosteroïden rectaal ten opzichte van placebo meer effect hadden (OR 0,21 [0,07-0,71]). In zeven onderzoeken bleek 5-aminosalicylzuur rectaal significant meer effect te hebben dan corticosteroïden rectaal, zowel voor de inductie van remissie van symptomen, endoscopische verbetering als histologische verbetering (resp. OR 2,42 (1,72-3,41), 1,89 (1,29-2,76) en 2,03 (1,28-3,20)). In dit onderzoek bleken budesonideklysma's even effectief als andere corticosteroïdeklysma's (hydrocortison en prednisolon), maar was het bijwerkingenprofiel gunstiger.6 Na het verschijnen van deze meta-analyse zijn nog twee onderzoeken verschenen.7 8 In het ene onderzoek is bij 287 patiënten een behandeling met 5-aminosalicylzuurklysma's vergeleken met placebo gedurende acht weken.7 Bij gebruik van 5- aminosalicylzuurklysma's van respectievelijk 1, 2 en 4 g werden verbeteringen in de 'algemene beoordelingsscore' bereikt van 67, 65 en 75%, wat significant verschilde van placebo (27%). Ook de endoscopische score was significant beter in vergelijking met placebo.7 In het andere onderzoek is bij 60 patiënten met actieve licht tot matig-ernstige distale colitis ulcerosa de werkzaamheid van 5-aminosalicylzuur oraal of rectaal vergeleken met de combinatie van beide toedieningsvormen (oraal en rectaal).8 Het bleek na zes weken dat patiënten met de combinatietherapie eerder in remissie kwamen dan patiënten die alleen oraal of rectaal 5- aminosalicylzuur kregen. Werkzaamheid als onderhoudstherapie bij distale colitis. Na het verschijnen van de hierboven genoemde meta-analyse5 is nog een onderzoek met 5-aminosalicylzuurzetpillen verschenen bij 111 patiënten.9 Na 12 maanden behandeling waren de recidiefpercentages 10% bij gebruik van zetpillen van 500 mg 2 dd en 32% bij 1 dd, wat beide significant verschilde van placebo (47%). Contra-indicaties. Deze betreffen overgevoeligheid voor salicylaten of de hulpstoffen, verhoogde bloedingsneiging, ulcus duodeni of ventriculi, en ernstige lever- of nierfunctiestoornissen. Interacties. Bij gelijktijdig gebruik van sulfasalazine en foliumzuur of digoxine kan verminderde absorptie van deze laatste twee middelen voorkomen In relatie tot de specifieke formulering van de orale toedieningsvormen kan ph-wijziging in de maag van invloed zijn op het afgifteprofiel van de maagsapresistente vormen en vormen met vertraagde afgifte. Interacties met 5- aminosalicylzuur zijn niet beschreven. Bijwerkingen. In de hierboven genoemde meta-analyse naar de werkzaamheid bij actieve ziekte was er geen significant verschil in het risico van het ontwikkelen van (alle typen) bijwerkingen tussen 5-aminosalicylzuur en placebo.3 Ook was er geen verschil in het risico van het staken van deelname aan het onderzoek vanwege bijwerkingen tussen 5-aminosalicylzuur en placebo. Er was echter sprake van statistische heterogeniteit. In vergelijking met sulfasalazine gaf 5-aminosalicylzuur minder kans op bijwerkingen (OR 0,38 [0,25-0,57]). Het risico van staken van deelname aan het onderzoek vanwege bijwerkingen was groter met sulfasalazine dan met 5-aminosalicylzuur (OR 0,34 [0,19-0,63]). Ook hier was echter sprake van heterogeniteit. De auteurs geven aan dat de rapportage van bijwerkingen niet consistent was gebeurd.3 De auteurs van de meta-analyse naar onderhoudsbehandeling concluderen dat er geen significante verschillen in bijwerkingen zijn tussen 5-aminosalicylzuurpreparaten en placebo.4 Ook waren er geen significante verschillen tussen sulfasalazine en 5- aminosalicylzuur in het risico van het optreden van bijwerkingen.4 In een systematisch literatuuroverzicht naar de kortetermijnbijwerkingen van 5-aminosalicylzuurpreparaten zijn 46 onderzoeken opgenomen en komen geen significante verschillen tussen de diverse preparaten naar voren.12 Volgens de IB-tekst zijn de meest frequente bijwerkingen van 5-aminosalicylzuur en sulfasalazine braken, hoofdpijn, misselijkheid, pijn in epigastrium en diarree en bij sulfasalazine voorts ook anorexie. Ernstige bijwerkingen, zoals het syndroom van Stevens- Johnson, pancreatitis, agranulocytose of eosinofiele pneumonie, treden zelden op. Het niet kunnen verdragen van 5- aminosalicylzuur komt bij zo'n 15% van de patiënten die dit middel gebruiken voor. In een patiëntcontrole-onderzoek is het optreden van nierfunctiestoornissen onderzocht op basis van gegevens uit een cohort van patiënten met inflammatoire darmziekten die al dan niet 5-aminosalicylzuur gebruikten.13 Bij patiënten met inflammatoire darmziekten die 5-aminosalicylzuurpreparaten gebruikten, kwamen nierziekten voor. Als gecorrigeerd werd voor een aantal verstorende factoren, zoals comorbiditeit, comedicatie en voorgeschiedenis, dan was het risico niet verhoogd en was er geen verschil tussen sulfasalazine en 5-aminosalicylzuur.13 4 / 15
5 Corticosteroïden Toedieningsvormen. Van de beschikbare corticosteroïden worden met name prednisolon, betamethason, beclometason en budesonide toegepast bij de behandeling van colitis ulcerosa. Prednisolon kan hierbij oraal, rectaal en intraveneus worden toegediend, budesonide oraal en rectaal. Budesonide, betamethason en beclometason zijn alleen als klysma geregistreerd voor de behandeling van colitis ulcerosa. Budesonide is alleen als klysma geregistreerd voor de behandeling van colitis ulcerosa. Van de klysma's wordt budesonide het vaakst voorgeschreven. Oraal toegediend budesonide en beclometason zijn met name lokaal werkzaam in de darm. Dit heeft tot gevolg een vermindering van gebruik van prednisolon en minder systemische bijwerkingen. Werkingsmechanisme. Corticosteroïden hebben uiteenlopende effecten, en remmen onder meer verscheidene inflammatoire paden, wat leidt tot onderdrukking van interleukinetranscriptie en van het arachidonzuurmetabolisme, en stimulatie van apoptose van de lymfocyten in de lamina propria van de darm.14 Budesonide wordt voor circa 40% geabsorbeerd. Echter door een groot 'first pass'-metabolisme wordt het in de lever na absorptie vrijwel volledig omgezet in een metaboliet met éénhonderdste van de activiteit van budesonide. Budesonide (en ook beclometason) heeft dus een lage biologische beschikbaarheid. De systemische beschikbaarheid van rectaal toegediende budesonide is circa 15%. Het wordt voornamelijk afgegeven in het terminale ileum en rechter colon. Werkzaamheid bij actieve ziekte. Er is slechts één onderzoek gepubliceerd waarin de werkzaamheid van orale corticosteroïden is onderzocht bij actieve colitis ulcerosa. In dat onderzoek bij 24 patiënten met linkszijdige of totale colitis ulcerosa bleek dat de werkzaamheid van prednisolon 1,0 mg/kg lich.gew. niet verschilde van die van 1,5 mg/kg lich.gew. op de uitkomstmaten klinische, endoscopische en totale verbetering.15 In twee andere onderzoeken is de werkzaamheid van hydrocortison intraveneus vergeleken met adrenocorticotroop hormoon (ACTH) In het eerste onderzoek bij 22 patiënten met acute inflammatoire darmziekte was er geen verschil in werkzaamheid tussen beide middelen.16 In het andere onderzoek bij 66 patiënten bleek dat ACTH significant beter werkte bij patiënten die vooraf niet met corticosteroïden waren behandeld, terwijl er geen significant verschil was bij patiënten die al met corticosteroïden werden behandeld.17 De werkzaamheid van corticosteroïdeklysma's is aangetoond in een meta-analyse en reeds eerder besproken bij 'actieve distale colitis'.6 Na het verschijnen van die meta-analyse is de werkzaamheid van budesonideklysma's bevestigd in onderzoek bij patiënten met distale colitis en proctitis. Werkzaamheid als onderhoudstherapie. Prednisolon en budesonide worden onder meer vanwege de bijwerkingen in principe niet voorgeschreven om patiënten op de lange termijn in remissie te houden. Contra-indicaties. Deze betreffen bij budesonide (klysma) overgevoeligheid voor het middel en systemische of lokale bacteriële, virale, schimmel- of gistinfectie. Voorts gelden voor de andere steroïdepreparaten de algemene contra-indicaties voor corticosteroïden Corticosteroïden worden onder meer vanwege de bijwerkingen niet voorgeschreven om patiënten op de lange termijn in remissie te houden. Interacties. Prednisolon kan interfereren met het werkingsmechanisme van H 2 -receptorantagonisten, protonpompremmers, fenytoïne, fenobarbital, rifampicine, fluconazol en ciclosporine. Remmers van de CYP3A4-activiteit, zoals ketoconazol, itraconazol, ritonavir, indinavir, erytromycine, kunnen ervoor zorgen dat de biologische beschikbaarheid van budesonide toeneemt, waarbij Cushing-achtige verschijnselen kunnen optreden. Bij gelijktijdig gebruik van deze medicatie moet worden overwogen de dosis van budesonide te verlagen. Andersom geeft het gebruik van medicatie die CYP3A4 kan activeren, zoals rifampicine, fenytoïne, fenobarbital en octreotide, een verlaagde plasmaconcentratie van budesonide. Bijwerkingen. Het optreden van bijwerkingen van corticosteroïden is afhankelijk van de duur van het gebruik en de dosering. Vroege effecten ten gevolge van hoge doseringen prednisolon zijn: acne, volle maansgezicht, oedeem, slaap- en gemoedsstoornissen, dyspepsie en bemoeilijkte glykemische controle.20 Effecten ten gevolge van langer gebruik kunnen zijn subcapsulaire cataracten, osteoporose, osteonecrose, hypertensie, myopathieën en een verhoogde gevoeligheid voor het optreden van infecties. Tijdens snel afbouwen kunnen optreden: acute bijnierinsufficiëntie, myalgie, malaise, artralgieën of een verhoogde intracraniële druk. Bij gebruik van budesonideklysma's treden minder systemische bijwerkingen op. 5 / 15
6 Thiopurinen Algemeen. De thiopurinen, ofwel purine-antagonisten, azathioprine, mercaptopurine en 6-thioguanine zijn immunomodulerende geneesmiddelen. De beide laatste middelen zijn niet geregistreerd voor de behandeling van inflammatoire darmziekten. 6- thioguanine is niet geschikt voor de behandeling van colitis ulcerosa vanwege het risico van leverschade. Alleen azathioprine is geregistreerd voor onder meer de ziekte van Crohn. Volgens de registratietekst is het middel met klinisch resultaat toegepast als monotherapie, doch vaker in combinatie met corticosteroïden en/of andere maatregelen bij een aantal patiënten met onder meer de ziekte van Crohn, waarbij langdurige behandeling is geïndiceerd. Azathioprine is niet geregistreerd voor behandeling van colitis ulcerosa. Als de overige thiopurinen worden toegepast bij inflammatoire darmziekten, dan gelden hiervoor de richtlijnen voor het voorschrijven buiten de geregistreerde indicatie (Gebu 2000; 34: ). Thiopurinen worden bij colitis ulcerosa gebruikt als onderhoudstherapie. Meestal wordt er begonnen ten tijde van remissieinductietherapie met prednisolon. De keuze om met een thiopurine te starten hangt af van de frequentie van exacerbaties en van de afhankelijkheid van prednisolon. Azathioprine en 6-mercaptopurine hebben een belangrijk steroïdesparend effect. Preparaten. Thiopurinen worden bij colitis ulcerosa oraal toegediend. Werkingsmechanisme. Het werkingsmechanisme van de thiopurinen is niet geheel duidelijk. Azathioprine wordt gemetaboliseerd tot mercaptopurine en vervolgens tot 6-thioguaninenucleotide, dat weer wordt ingebouwd in het DNA van leukocyten. Doordat deze nucleotiden niet functioneel zijn ontstaan er breuken in het DNA-molecuul en op deze wijze immunosuppressie. Een van deze nucleotiden (6-TGTP) induceert ook apoptose van geactiveerde T-cellen door een belangrijke transcriptiefactor te blokkeren.21 Andere metabolieten van de thiopurinen, 6-methylmercaptopurineribonucleotiden, dragen bij aan de antiproliferatieve eigenschappen van deze middelen door remming van de purinesynthese.22 Werkzaamheid bij actieve ziekte. Er zijn geen onderzoeken gepubliceerd waarin de werkzaamheid van thiopurinen als inductietherapie bij actieve colitis ulcerosa is onderzocht. In open onderzoek is echter al vastgesteld dat azathioprine niet significant verschilde van placebo in het bereiken van remissie.23 Werkzaamheid als onderhoudstherapie. In één onderzoek werden 79 patiënten die al gedurende ten minste zes maanden azathioprine gebruikten en ten minste twee maanden in remissie waren, gerandomiseerd naar een behandeling met placebo of azathioprine (in dezelfde dosering).24 Na een jaar waren de recidiefpercentages respectievelijk 61 en 31%, wat significant verschilde (NNT 3).24 Contra-indicaties. Azathioprine is gecontraïndiceerd bij bekende overgevoeligheid voor het middel of voor 6-mercaptopurine. Interacties. Er zijn interacties beschreven met allopurinol, methotrexaat, (het niet in Nederland geregistreerde) warfarine, vaccinaties en ACE-remmers Voor de praktijk zijn vooral de interacties met allopurinol en cumarinederivaten relevant. In het geval van combinatie met allopurinol moet de dosering van de laatste met een kwart of een derde worden verlaagd.18 In het geval van een combinatie met cumarinederivaten wordt het effect verminderd en zal op basis van de 'International Normalized Ratio' (INR) de dosering moeten worden aangepast.18 Bijwerkingen. Volgens de IB-tekst komen bij azathioprinegebruik bij inflammatoire darmziekten vaak voor (1-10%) leukopenie, anemie, trombopenie en pancreatitis, en voorts gevoeligheid voor infecties. In een analyse van 622 patiënten met inflammatoire darmziekten die met azathioprine werden behandeld (gem. duur 634 dagen), kwam naar voren dat bij 28% van de patiënten dusdanige bijwerkingen optraden dat de therapie moest worden gestaakt.27 De belangrijkste waren misselijkheid, braken en leverfunctiestoornissen. Leukopenie trad op bij 4,6% van de patiënten.27 In een analyse van 739 patiënten met inflammatoire darmziekten die gedurende een mediane periode van 12,5 maanden azathioprine hadden gebruikt, bleek dat bij 5% van de patiënten het gebruik van het middel was gestaakt of de dosering verlaagd vanwege beenmergtoxiciteit.28 Leukopenie kwam het vaakst voor, namelijk bij 3,8% van de patiënten waarvan er twee overleden. Hepatotoxiciteit en pancreatitis kwamen bij Het lymfoomrisico gedurende thiopurinebehandeling bij colitis ulcerosa patiënten is controversieel. Grote populatieonderzoeken tonen geen verhoogd risico. Uit een recent verschenen meta-analyse blijkt echter dat het risico van het krijgen van een non-hodgkin-lymfoom bij patiënten met inflammatoire darmziekten die met azathioprine of 6- mercaptopurine als onderhoudsmedicatie worden behandeld, ruim viermaal is verhoogd (RR 4,18 [2,07-7,51]).29 De resultaten wezen wel op heterogeniteit. Het is niet duidelijk of deze verhoogde kans op non-hodgkin-lymfoom het gevolg is van een ernstiger beloop van de darmontsteking, wat een indicatie vormt voor behandeling met deze middelen. Er bestaat momenteel consensus dat het lymfoomrisico erg laag is, en gebruik van thiopurinen niet wordt afgeraden omdat het risico op een gecompliceerd ziektebeloop zwaarder weegt dan het risico op het ontwikkelen van een lymfoom. Zwangerschap en vruchtbaarheid. Wanneer het individuele risico van exacerbatie hoog wordt geacht indien de onderhoudstherapie met thiopurinen moet worden gestaakt, dan kan een patiënt worden doorbehandeld met thiopurinen tijdens 6 / 15
7 de conceptie en zwangerschap. Uit cohortonderzoek blijkt geen hogere incidentie van malformaties in vergelijking met de gewone bevolking.30 Wel wordt borstvoeding afgeraden in verband met het voorkomen van zeer lage concentraties in de moedermelk. Er is van thiopurinen geen nadelig effect op het semen, in de doseringen die worden gebruikt bij colitis ulcerosa. Monitoring thiopurinetherapie. Patiënten met leukemie die een genetisch defect hebben van het enzym dat 6-mercaptopurine afbreekt (thiopurine methyltransferase (TPMT)), hebben een verhoogde kans op myelotoxiciteit, zoals is beschreven in casuïstische mededelingen.31 In een onderzoek had het grootste gedeelte van patiënten (77%) met inflammatoire darmziekten met een azathioprinegeïnduceerde beenmergdepressie geen TPMT-mutatie.32 Dit betekent dat ook als TPMT-analyse wordt verricht vóór het starten van de therapie, het nog steeds noodzakelijk is om, gedurende het gebruik van azathioprine, zeer regelmatig bloed te controleren op eventuele beenmergdepressie. Voorts dienen patiënten te worden geïnstrueerd om in geval van klachten, zoals keelontstekingen, contact op te nemen met de behandelend arts. Ciclosporine Algemeen. Ciclosporine wordt toegepast bij de behandeling van patiënten met ernstige actieve colitis ulcerosa die niet reageert op parenterale corticosteroïden. Het middel is hiervoor niet geregistreerd. Als dit middel wordt toegepast dan gelden hiervoor de richtlijnen voor het voorschrijven buiten de geregistreerde indicatie (Gebu 2000; 34: ). Preparaten. Ciclosporine kan oraal of intraveneus worden gebruikt. Werkingsmechanisme. Ciclosporine werkt ontstekingsremmend door remming van geactiveerde T-cellen en door remming van de interleukine 2-productie.33 Werkzaamheid bij actieve ziekte. Recent is een systematisch literatuuroverzicht verschenen, waarin twee onderzoeken zijn opgenomen naar de werkzaamheid van ciclosporine bij het induceren van remissie bij patiënten met een ernstige vorm van colitis ulcerosa.34 Het ene onderzoek werd uitgevoerd bij 20 steroïderesistente patiënten, die niet waren verbeterd na zeven dagen behandeling met intraveneuze toegediende corticosteroïden.35 De vervolgduur van het onderzoek was één maand. Bij drie patiënten die ciclosporine en vier van de negen die placebo kregen, werd colectomie verricht. De gemiddelde klinische activiteitsscore (schaal 0-21, waarbij 0 op geen symptomen wijst) daalde na gemiddeld zeven dagen van 13 naar zes in de ciclosporinegroep en van 14 naar 13 in de placebogroep, hetgeen significant verschilde (RR 0,18 [0,05-0,64]).35 In het andere onderzoek werden 30 patiënten met een ernstige colitis ulcerosa gerandomiseerd naar een behandeling met ciclosporine intraveneus (4 mg/kg lich.gew./dag) of methylprednisolon.36 Na acht dagen werden patiënten met een respons overgezet op dezelfde medicatie oraal in combinatie met azathioprine. Na acht dagen was er geen statistisch significant verschil tussen beide behandelingen.34 Na een jaar hadden zeven van de negen patiënten in de ciclosporinegroep nog een remissie tegenover vier van de acht in de steroïdegroep, hetgeen niet significant verschilde.36 In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij 73 patiënten bleek dat de werkzaamheid van 2 mg/kg lich.gew./dag intraveneus toegediend ciclosporine niet verschilde van die van 4 mg/kg lich.gew./dag.37 Werkzaamheid als onderhoudstherapie. Hierover is geen onderzoek verschenen. In de praktijk wordt tegelijk nadat met ciclosporine is begonnen, thiopurinen gegeven. Na het aanslaan van de therapie wordt de behandeling vaak in orale vorm gedurende drie maanden voortgezet.38 Deze periode wordt gehanteerd omdat wordt verondersteld dat het gewenste immunosuppressieve effect van thiopurinen pas na 2-3 maanden aanwezig is. Contra-indicaties. Voorzichtigheid is geboden bij lever- en nierfunctiestoornissen, hypertensie, hyperkaliëmie, jicht en epilepsie. Thiopurinen, ciclosporine en infliximab zijn niet geregistreerd voor de behandeling van colitis ulcerosa. Interacties. Ciclosporine wordt vooral gemetaboliseerd door CYP3A4. Remmers van de CYP3A4-activiteit, zoals claritromycine, diltiazem, verapamil, ketoconazol, itraconazol, ritonavir, indinavir en erytromycine, kunnen ervoor zorgen dat de serumconcentratie van ciclosporine toeneemt. Bij gelijktijdig gebruik van deze medicatie moet worden overwogen de dosis van ciclosporine te verlagen. Ciclosporine is zelf ook een remmer van CYP3A4. De klaring van statinen wordt door ciclosporine geremd met kans op myopathie en rabdomyolyse. Het gebruik van medicatie die het CYP3A4 kan activeren, zoals 7 / 15
8 carbamazepine, rifampicine, fenytoïne, fenobarbital en octreotide, geeft een verlaagde concentratie van ciclosporine Monitoring van de therapie. In de praktijk wordt regelmatig controle verricht van bloeddruk, laboratoriumwaarden met in het bijzonder het hemoglobine, leukocyten en trombocyten, elektrolyten en de lever- en nierfunctie. Het bepalen van de serumciclosporineconcentratie is van belang in week 0, 1 en 2 en vervolgens elke maand (de therapeutische breedte is ng/ml tijdens een continu infuus). Ook is het van belang de serumconcentraties van cholesterol en magnesium te bepalen in verband met de bijwerkingen (zie hieronder). Bijwerkingen. De rapportage van bijwerkingen in de hierboven beschreven onderzoeken laat te wensen over. De meest frequente waren hypertensie, paresthesieën en braken. Niertoxiciteit werd niet gerapporteerd. Zelden kwamen voor convulsies, tandvleeshyperplasie, tremor en haaruitval.34 Uit patiëntenseries die in een overzichtsartikel worden beschreven, komt naar voren dat ernstige complicaties, zoals nierfunctiestoornissen, infecties en neurotoxiciteit, bij 0 17% van de patiënten voorkomen. 38 De kans op convulsies is verhoogd bij patiënten met een lage serumcholesterolconcentratie (Pneumocystis carinii dient individueel te worden vastgesteld op basis van de toestand van de patiënt. Infliximab Algemeen. Infliximab is een IgG 1 monoklonaal antilichaam dat sterk anti-inflammatoir werkt door binding aan vrij tumornecrosefactor-alfa (TNF-?) en membraangebonden TNF-?. Infliximab is geregistreerd voor de behandeling van ernstige ziekte van Crohn die nog steeds actief is ondanks een volledige en adequate kuur met een corticosteroïde en een immunosuppressivum, of bij intolerantie of een contra-indicatie voor deze middelen. Het is (nog) niet geregistreerd voor behandeling van colitis ulcerosa, dus als dit middel hierbij wordt toegepast dan gelden hiervoor de richtlijnen voor het voorschrijven buiten de geregistreerde indicatie (Gebu 2000; 34: ). Preparaten. Het middel kan alleen intraveneus worden toegediend. Werkingsmechanisme. Binding van infliximab aan membraanreceptor gebonden TNF-? leidt tot apoptose van geactiveerde lymfocyten en hierdoor heeft het een anti-inflammatoire werking.40 Werkzaamheid bij actieve ziekte en als onderhoudstherapie. In een onderzoek werden 43 patiënten met matig-ernstige colitis ulcerosa die steroïderesistent waren, gerandomiseerd naar een behandeling met infliximab (5 mg/kg lich.gew. intraveneus in week 0 en 2) of placebo.41 Na zes weken was 39% van de patiënten in de infliximabgroep in remissie (ulcerative colitis severity score hier gedefinieerd als =2) tegenover 30% in de placebogroep, hetgeen niet-significant verschilde. In een onderzoek bij 45 patiënten met matig-ernstige tot ernstige colitis ulcerosa werd de werkzaamheid van infliximab vergeleken met placebo.42 Het ene primaire eindpunt, overlijden, kwam niet voor binnen drie maanden na randomisatie. Het andere primaire eindpunt, colectomie, kwam voor bij 7 van de 24 patiënten die waren behandeld met infliximab tegenover 14 van de 21 bij de met placebo behandelde patiënten, hetgeen significant verschilde.48 Zeer recent zijn de resultaten van de 'Active Ulcerative Colitis Trials' ACT 1 en 2 gepubliceerd in één artikel.43 In beide onderzoeken werden 364 patiënten met matig-ernstige tot ernstige actieve colitis ulcerosa gerandomiseerd naar behandeling met placebo of infliximab 5 of 10 mg/kg lich.gew. intraveneus in week 0, 2 en 6, en daarna elke acht weken tot week 48 (ACT 1, vervolgduur 54 weken) of week 22 (ACT 2, vervolgduur 30 weken). De behandeling die ze al ontvingen, werd voortgezet. Een respons werd gedefinieerd als een afname van de Mayo Clinic-score van ten minste drie punten en ten minste 30%. De resultaten van ACT 1 toonden dat er na acht weken bij 69% van de patiënten die infliximab 5 mg kregen een respons was opgetreden en bij 61% van de patiënten die infliximab 10 mg kregen, hetgeen beide significant verschilde van placebo (37%). Voor ACT 2 waren de getallen respectievelijk 64 en 69%, en ook significant verschillend van placebo (29%). In beide onderzoeken hadden na 30 weken significant meer patiënten die infliximab gebruikten een respons dan bij placebo. In ACT 1 hadden significant meer patiënten een klinische respons na 54 weken bij gebruik van infliximab 5 mg (45%) of 10 mg (44%) dan bij placebo (20%). Infliximab is dus effectief bij zowel de remissie-inductie als onderhoudsbehandeling van colitis ulcerosa. Contra-indicaties. Deze betreffen tuberculose of andere ernstige infecties en matig of ernstig hartfalen (NYHA-klasse II/IV). Interacties. Er zijn aanwijzingen dat bij combinatie met methotrexaat de vorming van antilichamen tegen infliximab afneemt en de plasmaconcentratie van infliximab stijgt. De fabrikant ontraadt voorts de combinatie met anakinra.18 Bijwerkingen. 8 / 15
9 De belangrijkste bijwerkingen zijn infuusreacties, allergische reacties van het vertraagde overgevoeligheidstype, infecties, en in het bijzonder reactivatie van tuberculose. Een uitgebreide uiteenzetting van de bijwerkingen komt aan de orde in het artikel over de ziekte van Crohn. Monitoring van de therapie. Voor het starten van de behandeling met infliximab dienen de leverfuncties te worden gecontroleerd. Tevens dient een Mantoux-test te worden verricht en moet een röntgenfoto van de thorax worden gemaakt om tuberculose redelijkerwijs uit te kunnen sluiten (Gebu 2005; 39: 81-82). Indien er verdenking is op tuberculose moet hier eerst verder onderzoek naar worden gedaan (en eventueel worden behandeld) alvorens behandeling met infliximab wordt gestart. Een actieve infectie dient te worden behandeld voordat infliximab wordt toegediend. Bij intraveneuze toediening van infliximab dient regelmatig controle plaats te vinden van de vitale functies. Nieuwe ontwikkelingen behandeling colitis ulcerosa Van diverse middelen is en wordt de werkzaamheid bij de behandeling van patiënten met colitis ulcerosa onderzocht. Het betreft onder meer epidermale groeifactoren, het gehumaniseerde anti-cd3 monoklonale antilichaam visilizumab, daclizumab en basiliximab (resp. een gehumaniseerd en chimeer antilichaam gericht tegen interleukine 2) en alicaforsen (anti-icam 1). Plaatsbepaling Voor de medicamenteuze behandeling van colitis ulcerosa wordt gebruik gemaakt van aminosalicylaten of afgeleide verbindingen, corticosteroïden, thiopurinen, ciclosporine en infliximab. Alleen 5- aminosalicylzuurpreparaten en corticosteroïden zijn voor de behandeling van colitis ulcerosa geregistreerd. Deze middelen zijn dan ook de eerstekeuzemiddelen. Indien men de andere geneesmiddelen wil toepassen, dan gelden hiervoor de richtlijnen voor het voorschrijven buiten de geregistreerde indicatie (Gebu 2000; 34: ). Bij de behandeling wordt voorts onderscheid gemaakt tussen het induceren van remissie bij actieve ziekte en onderhoudsbehandeling. Voor de plaatsbepaling wordt alleen gebruik gemaakt van meta-analysen, systematische literatuuroverzichten en gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken. Voor het induceren van remissie bij licht tot matig actieve colitis ulcerosa kan worden gestart met 5- aminosalicylzuurpreparaten in voldoende hoge dosering. Bij onvoldoende reactie of een meer ernstige colitis ulcerosa wordt behandeld met een oraal 5-aminosalicylzuurpreparaat in combinatie met een corticosteroïde (budesonide/prednisolon). Bij distale colitis worden eerst klysma's gegeven. Bij steroïderefractaire en steroïdeafhankelijke patiënten of bij patiënten die na afbouwen van prednisolon op korte termijn een exacerbatie krijgen, is behandeling met azathioprine of 6-mercaptopurine geïndiceerd. Bij een ernstige, steroïderesistente colitis ulcerosa kan worden gestart met infliximab, gevolgd door een onderhoudsbehandeling. Indien er contraindicaties bestaan voor infliximab, of bij onvoldoende reactie, kan worden gekozen voor intraveneus ciclosporine voor een periode van ten minste zes dagen. Voor de onderhoudsbehandeling van colitis ulcerosa zijn 5-aminosalicylzuurpreparaten de eerstekeuzemiddelen. De start van thiopurinen en infliximab is hierboven aan de orde geweest. Ciclosporine is evenals corticosteroïden vanwege de bijwerkingen niet geschikt als onderhoudsmedicatie. Na het aanslaan van de therapie, wordt in de praktijk de behandeling niet meer dan 3-6 maanden voortgezet, waarna veelal thiopurinen worden voorgeschreven. Distale colitis kan het beste worden behandeld met rectaal toegediende 5-aminosalicylzuur dan wel rectaal toegediend corticosteroïden in combinatie met een oraal 5-aminosalicylzuurpreparaat. Indien dit onvoldoende effect heeft dan dienen orale steroïden aan deze therapie te worden toegevoegd. De behandeling van meer refractaire distale colitis komt overeen met die van de behandeling van colitis ulcerosa. Trefwoorden: inflammatoire darmziekten, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, aminosalicylaten, corticosteroïden, thiopurinen, methotrexaat, 9 / 15
10 ciclosporine, infliximab 10 / 15
11 Stofnaam acetylsalicylzuur allopurinol anakinra azathioprine beclometason betamethason budesonide carbamazepine ciclosporine claritromycine digoxine diltiazem erytromycine etanercept fenobarbital fenytoïne fluconazol foliumzuur indinavir infliximab itraconazol ketoconazol mercaptopurine mesalazine methotrexaat octreotide olsalazine prednisolon rifampicine ritonavir sulfasalazine tioguanine trimethoprim verapamil Merknaam merkloos, Alka-Seltzer, Aspirine, Aspro merkloos, Zyloric Kineret merkloos Imuran Beclometason klysma FNA Betnesol merkloos, Budenofalk, Entocort merkloos, Tegretol Neoral, Sandimmune merkloos, Klacid Lanoxin merkloos, Surazem, Tiadil, Tildiem merkloos, Erythrocine Enbrel merkloos Diphantoine (Z), Epanutin merkloos, Diflucan merkloos Crixivan Remicade merkloos, Trisporal Nizoral Puri-Nethol merkloos, Asacol, Pentasa, Salofalk merkloos, Emthexate, Ledertrexate, Metoject Sandostatine Dipentum merkloos merkloos, Rifidan Norvir merkloos, Sulfasalazine suspensie FNA, Salazopyrine Lanvis merkloos, Monotrim merkloos, Isoptin 11 / 15
12 Literatuurreferenties 1. Lennard Jones. Assessment of severity in colitis: a preliminary study. Gut 1975; 16: Sandborn WJ, Hanauer SB. Systematic review: the pharmacokinetic profiles of oral mesalazine formulations and mesalazine pro-drugs used in the management of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: Sutherland L, MacDonald JK. Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD Sutherland LR, Roth D, Beck P, May G, Makiyama K. Oral 5-aminosalicylic acid for maintaining remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2002; 4: CD Cohen RD. A meta-analysis and overview of the literature on treatment options for left-sided ulcerative colitis and proctitis. Am J Gastroenterol 2000; 95: Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids versus alternative treatment in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 1997; 40: Hanauer SB. Dose-ranging study of mesalazine (Pentasa) enemas in the treatment of acute ulcerative proctosigmoiditis: results of a multicentered placebo-controlled trial. The US Pentasa Enema Study Group. Inflam Bowel Dis 1998; 4: Safdi M, DeMicco M, Sninsky C, Banks P, Wruble L, Deren J, et al. A double-blind comparison of oral versus rectal mesalamine versus combination therapy in the treatment of ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1997; 92; D'Albasio G, Paoluzi P, Campieri M, Porro GB, Pera A, Prantera C, et al. Maintenance treatment of ulcerative proctitis with mesalazine suppositories : a double-blind placebo-controlled trial. The Italian IBD Study Group. Am J Gastroenterol 1998; 93: Rodin SM, Johnson BF. Pharmacokinetic interactions with digoxin. Clin Pharmacokinet 1988; 15: Jansen G, Heijden J van der, Oerlemans R, Lems WF, Ifergan I, Scheper RJ, et al. Sulfasalazine is a potent inhibitor of the reduced folate carrier: implications for combination therapies with methotrexate in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50: Loftus EV Jr, Kane SV, Bjorkman D. Systematic review: short-term adverse effects of 5-aminosalicylic acid agents in the treatment of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: Staa TP van, Travis SPL, Leufkens HJM, Logan RF. 5-aminosalicylic acids and the risk of renal disease: a large British epidemiologic study. Gastroenterology 2004; 126: Franchimont D, Kino T, Galon J, Meduri GU, Chrousos G. Glucocorticoids and inflammation revisited: the state of the art. Neuroimmunomodulation ; 10: Oshitani N, Kitano A, Matsumoto T, Kobayashi K. Corticosteroids for the management of ulcerative colitis. J Gastroenterol 1995; 30: Kaplan HP, Portnoy B, Binder HJ, Amatruda T, Spiro H. A controlled evaluation of intravenous adrenocorticotropic hormone and hydrocortisone in the treatment of acute colitis. Gastroenterology 1975; 69: Meyers S, Sachar DB, Goldberg JD, Janowitz HD. Corticotropin versus hydrocortisone in the intravenous treatment of ulcerative colitis. A prospective, randomized, double-blind clinical trial. Gastroenterology 1983; 85: Informatorium Medicamentorium. WINAp/KNMP, Loenen A van (red.). Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen: College voor zorgverzekeringen, Stein RB, Hanauer SB. Comparative tolerability of treatments for inflammatory bowel disease. Drug Saf 2000; 23: Tiede I, Fritz G, Strand S, Poppe D, Dvorsky R, Strand D, et al. CD28-dependent Rac1 activation is the molecular target of azathioprine in primary human CD4+ T lymphocytes. J Clin Invest 2003; 111: Derijks L. Thiopurines in inflammatory bowel disease. New strategies for optimization of pharmacotherapy. [proefschrift]. Amsterdam, Sood A, Midha V, Sood N, Kaushal V. Role of azathioprine in severe ulcerative colitis: one-year, placebo-controlled, randomized trial. Indian J Gastroenterol 2000; 19: Hawthorne AB, Logan RFA, Hawkey CJ, Foster PN, Axon ATR, Swarbrick ET, et al. Randomised controlled trial of azathioprine-withdrawal in ulcerative colitis. BMJ 1992; 305: Lennard L. Clinical implications of thiopurine methyltransferase--optimization of drug dosage and potential drug interactions. Ther Drug Monit 1998; 20: / 15
13 Sanderson J, Ansari A, Marinaki T, Duley J. Thiopurine methyltransferase: should it be measured before commencing thiopurine drug therapy? Ann Clin Biochem 2004; 41: Fraser AG, Orchard TR, Jewell DP. The efficacy of azathioprine for the treatment of inflammatory bowel disease: a 30 year review. Gut 2002; 50: Connell WR, Kamm MA, Ritchie JK, Lennard-Jones JE. Bone marrow toxicity caused by azathioprine in inflammatory bowel disease: 27 years of experience. Gut 1993; 34: Kandiel A, Fraser AG, Korelitz BI, Brensinger C, Lewis JD. Increased risk of lymphoma among inflammatory bowel disease patients treated with azathioprine aand 6-mercaptopurine. Gut 2005; 54: Ramsey-Goldman REF, Schilling E. Immunosuppressive drug use during pregnancy.rheum Dis Clin North Am 1997; 23: Lennard L, Gibson BE, Nicole T, Lilleyman JS. Congenital thiopurine methyltransferase deficiency and 6-mercaptopurine toxicity during treatment for acute lymphoblastic leukaemia. Arch Dis Child 1993; 69: Colombel JF, Ferrari N, Debuysere H, Marteau P, Gendre JP, Bonaz B, et al. Genotypic analysis of thiopurine S- methyltransferase in patients with Crohn's disease and severe myelosuppression during azathioprine therapy. Gastroenterology 2000; 118: Sandborn WJ. Cyclosporin therapy in inflammatory bowel disease: definitive answers and remaining questions. Gastroenterology 1995; 109: Shibolet O, Regushevskaya E, Brezis M, Soares-Weiser K. Cyclosporine A for induction of remission in severe ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2005; Issue 1: CD Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, Gelernt I, Bauer J, Galler G, et al. Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. N Engl J Med 1994; 330: D'Haens G, Lemmens L, Geboes K, Vandeputte L, Acker F van, Mortelmans L, et al. Intravenous cyclosporine versus intravenous corticosteroids as single therapy for severe attacks of ulcerative colitis. Gastroenteroly 2001; 120: Assche G van, D'Haens G, Noman M, Vermeire S, Hiele M, Asnong K, et al. Randomized, double-blind comparison of 4 mg/kg versus 2 mg/kg intravenous cyclosporine in severe ulcerative colitis. Gastroenterology 2003; 125: Hawthorne AB. Ciclosporin and refractory colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: Kapturzak MH. Pharmacology of calcineurin antagonists. Transplant Proc 2004; 36(2 Suppl): 25S-32S. 40. Brande van den GE. 2003; 124: Wordt aangevuld. 41. Probert CSJ, Hearing SD, Schreiber S, Kühbacher T, Ghosh S, Arnott IDR, et al. Infliximab in moderately severe glucocorticoid resistant ulcerative colitis: a randomised controlled trial. Gut 2003; 52: Jarnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I, Blomquist L, Karlen P, Granno C, et al. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology 2005; 128: Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, et al. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2005; 353: De 'Inflammatory Bowel Disease' (IBD)-groep Nederland bestaat uit: B. Oldenburg, A.A. van Bodegraven, dr R.A. van Hogezand, D.J. de Jong, M.J.L. Romberg-Camps, G. Dijkstra, dr D.W. Hommes. Gerelateerde artikelen Inhalatoren voor de behandeling van astma en COPD L. van Duin Placebo s en placebo-effecten Mw L. Bogaard en mw J. Zaal TNF-?-antagonisten mw drs L. Kuiper Systemische behandeling van psoriasis vulgaris drs M. Tijssen Multiple sclerose I. Behandeling van exacerbaties en ziektebeloop 13 / 15
14 dr D. Bijl, drs J.P. Schipper Medicamenteuze therapie van inflammatoire darmziekten. II. Ziekte van Crohn mw dr J. van der Woude Medicamenteuze behandeling van primair syndroom van Sjögren dr P.H.Th.J. Slee Lokale behandeling psoriasis vulgaris drs M. Tijssen Langzaamwerkende antireumatica Behandeling van jicht dr H.J.E.M. Janssens Vaste geneesmiddelencombinaties op losse schroeven Sulfonamiden 1975 / Middelen tegen roken / Carbenoxolon Salazosulfapyridine bij colitis ulcerosa / Clysmata met corticosteroiden bij colitis ulcerosa Percutane resorptie van fluorcorticosteroïden / De 'inerte' hulpstof / L-dopa in de praktijk Overbodige farmacotherapie / Orale spasmolytica voor het maagdarmkanaal Ophthalmologische complicaties van corticosteroid-behandeling / Zwanezang der flavonoiden Nieuwe ontwikkelingen betreffende salazosulfapyridine / Toch een geneesmiddel tegen tardieve dyskinesie? Metronidazol bij anaerobe bacteriële infecties Medicamenteuze behandeling van acne vulgaris Medicamenteuze behandeling bij leverafwijkingen Lokale toepassing van corticosteroïden / Het combinatiepreparaat trimethoprim/sulfamethoxazol Geneesmiddelen bij psoriasis Geneesmiddelen bij CARA Dermale toepassing van corticosteroïden De lokale behandeling van 'eczeem' / 15
Medicatie keuzehulp Drs. K. Robbers, MDL-arts
Medicatie keuzehulp Drs. K. Robbers, MDL-arts IBD-dag CCUVN 24 november 2018 Vraag 1 Wie van u heeft het gevoel voldoende informatie te hebben voor een weloverwogen medicatiekeuze? Vraag 2 Wie van u heeft
Nadere informatieONDERHOUDSBEHANDELING BIJ INFLAMMATOIR DARMLIJDEN
ONDERHOUDSBEHANDELING BIJ INFLAMMATOIR DARMLIJDEN Wanneer na een aanval van colitis ulcerosa of ziekte van Crohn remissie is bereikt, wordt gewoonlijk een onderhoudsbehandeling gestart om recidieven te
Nadere informatieM. Crohn en Colitis ulcerosa; verschil en nieuwe ontwikkelingen in behandeling
M. Crohn en Colitis ulcerosa; verschil en nieuwe ontwikkelingen in behandeling Dr. D. Leemreis, MDL-arts 8 mei 2019 IBD Inflammatory Bowel Disease (IBD)= Inflammatoire darmziekten= Chronische ontsteking
Nadere informatieMedicamenteuze therapie van inflammatoire darmziekten. II. Ziekte van Crohn
Medicamenteuze therapie van inflammatoire darmziekten. II. Ziekte van Crohn mw dr J. van der Woude Nr 3 2006 (40) Pagina 29-35 Thema-artikel Tags inflammatoire darmziekten ziekte van Crohn aminosalicylaten
Nadere informatieBijlage Mesalazinepreparaten
Bijlage Mesalazinepreparaten 14 A EDITIE 2018 Eerlijk, betrouwbaar en onafhankelijk 1 Colofon Geen enkel onderdeel van deze brochure, noch de gehele uitgave mag op welke wijze dan ook worden verveelvoudigd
Nadere informatie6. Behandeling, medicatie en operatie
colitis ulcerosa: ziekte en behandeling 6. Behandeling, medicatie en operatie Het verloop van de ziekte is niet goed voorspelbaar. Periodes met weinig of geen klachten worden afgewisseld met periodes waarin
Nadere informatiePrednis(ol)on. Bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Prednis(ol)on Bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Uw behandelend arts en/of verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik van Prednis(ol)on. In deze folder krijgt u informatie over de
Nadere informatieInflammatoire darmziekte (IBD)
16330 v9 FK Achtergrondinformatie Inflammatoire darmziekten 1 2 30 3 40 4 0 Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders Graag reactie voor 1 december 16 van de registratiehouders
Nadere informatieNederlandse samenvatting
Nederlandse samenvatting Thiopurines en inflammatoir darmlijden; farmacologie en toxiciteit Dit proefschrift beschrijft nieuwe farmacologische en toxicologische inzichten in het gebruik van thiopurine
Nadere informatieDatum 31 maart 2017 Betreft Definitief advies als bedoeld in artikel 114 Zorgverzekeringswet
Oot Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen Aan de Geschillencommissie van Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) T.a.v. mevrouw Postbus 291 3700 AG ZEIST Zorg
Nadere informatieMedicatie bij ziekte van Crohn/ Colitis Ulcerosa. 5-ASA Preparaten MDL
Medicatie bij ziekte van Crohn/ Colitis Ulcerosa 5-ASA Preparaten MDL Inhoudsopgave Inleiding...4 1. Behandeling bij Ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa...4 2. De werking van 5-ASA preparaten...5 3.
Nadere informatie5-ASA preparaten. Medicatie bij de Ziekte van Crohn of Colitis Ulcerosa. MDL-centrum IJsselland Ziekenhuis. www.mdlcentrum.nl
5-ASA preparaten Medicatie bij de Ziekte van Crohn of Colitis Ulcerosa MDL-centrum IJsselland Ziekenhuis www.mdlcentrum.nl Inhoudsopgave 1. Behandeling bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa 3 2.
Nadere informatieRemicade. Interne geneeskunde
Remicade Interne geneeskunde Uw behandelend arts of verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik van Infliximab (Remicade ). In deze folder krijgt u informatie over de werking en het gebruik
Nadere informatiePrednis(ol)on bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Prednis(ol)on bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Ziekenhuis Gelderse Vallei Uw behandelend arts en/of verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik van Prednis(ol)on. In deze folder krijgt
Nadere informatiePrednis(ol)on. bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Informatiefolder. N-ICC folder PRED uitgave november 2014
Prednis(ol)on bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Informatiefolder N-ICC folder PRED uitgave november 2014 Deze folder is tot stand gekomen door samenwerkende IBD verpleegkundigen en MDL artsen
Nadere informatieInfliximab (Remicade) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Infliximab (Remicade) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Polikliniek Maag-Darm-Leverziekten Uw behandelend arts of IBD-verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik van Infliximab (Remicade).
Nadere informatiePrednison bij ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Maag-Darm-Levercentrum
Prednison bij ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Maag-Darm-Levercentrum Beter voor elkaar Inleiding De maag-darm-leverarts (MDL-arts) heeft samen met u besloten om u te behandelen met Prednison. In deze
Nadere informatieMaag-, darm- en leverziekten
Afdeling: Onderwerp: Maag-, darm- en leverziekten Prednison bij ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa Inleiding De maag-darm-leverarts (MDL-arts) heeft samen met u besloten om u te behandelen met Prednison.
Nadere informatieBarnidipine C08CA12, december Indicatie Barnidipine is geregistreerd voor de indicatie hypertensie.
Barnidipine C08CA12, december 2017 Indicatie Barnidipine is geregistreerd voor de indicatie hypertensie. Standpunt Ephor In het rapport over de calciumantagonisten van april 2013 wordt barnidipine door
Nadere informatieHoe belangrijk is herstel of genezing van het darmslijmvlies (mucosa) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa tijdens de behandeling?
Hoe belangrijk is herstel of genezing van het darmslijmvlies (mucosa) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa tijdens de behandeling? Hoe belangrijk is genezing van het darmslijmvlies voor afname van
Nadere informatieInfliximab. (Inflectra /Remicade /Remsima ) Informatiefolder. bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. N-ICC folder IFX uitgave november 2014
Infliximab (Inflectra /Remicade /Remsima ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Informatiefolder N-ICC folder IFX uitgave november 2014 Deze folder is tot stand gekomen door samenwerkende IBD verpleegkundigen
Nadere informatieToedienen van zetpil/klysma. Interne geneeskunde
Toedienen van zetpil/klysma Interne geneeskunde Uw behandelend arts en/of verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik van zetpillen/klysma s. In deze folder krijgt u informatie over de werking
Nadere informatieInfliximab (Remicade )
MDL Infliximab (Remicade ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Inhoudsopgave Algemeen...4 Werking...4 Voorzorgsmaatregelen...5 Gebruik...6 Bijwerkingen...7 Interactie met andere geneesmiddelen...8
Nadere informatieThiopurines Azathioprine (Imuran ) Mercaptopurine( puri-nethol ) Tioguanine (Lanvis )
Thiopurines Azathioprine (Imuran ) Mercaptopurine( puri-nethol ) Tioguanine (Lanvis ) Uw behandelend maag-darm-leverarts heeft u verteld dat u in aanmerking komt voor een onderhoudsbehandeling met een
Nadere informatieBijlage Corticosteroïden
Bijlage Corticosteroïden 14 B EDITIE 2018 Eerlijk, betrouwbaar en onafhankelijk 1 Colofon Geen enkel onderdeel van deze brochure, noch de gehele uitgave mag op welke wijze dan ook worden verveelvoudigd
Nadere informatieGeneesmiddelentherapie
https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/be_fm/intro Geneesmiddelentherapie Versie 2016 13. Biologische geneesmiddelen Er zijn de laatste jaren nieuwe perspectieven geïntroduceerd met stoffen biologische
Nadere informatieTHIOSIX 10 MG THIOSIX 20 MG tabletten. MODULE I : ALGEMENE GEGEVENS Datum : 10 april 2015 1.3.1 : Bijsluiter Bladzijde : 1
1.3.1 : Bijsluiter Bladzijde : 1 Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. U kunt hieraan bijdragen door melding te
Nadere informatieInformatie over de behandeling met het medicijn tioguanine bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Patiënteninformatie Tioguanine (Lanvis /ACES-TG ) Informatie over de behandeling met het medicijn tioguanine bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa 1234567890-terTER_ Tioguanine (Lanvis /ACES-TG
Nadere informatieMaag-, darm en leverziekten
Afdeling: Onderwerp: Maag-, darm en leverziekten Mesalazine bij ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa 1 Mesalazine bij de ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa De maag-darm-leverarts (MDL-arts) heeft samen
Nadere informatieUw brief van Uw kenmerk Datum 21 maart 2008 GMT/VDG juni 2008
Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ 'S-GRAVENHAGE Uw brief van Uw kenmerk Datum 21 maart 2008 GMT/VDG2839323 5 juni 2008 Ons kenmerk Behandeld door Doorkiesnummer
Nadere informatieZetpil en klysma bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Zetpil en klysma bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Ziekenhuis Gelderse Vallei Inhoud Inleiding 3 Zetpil of klysma 3 Gebruik 3 Toediening 4 Zetpillen 4 Klysma 4 Bijwerkingen 5 Opmerkingen/complicaties
Nadere informatieBehandeling met infliximab Ter behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Behandeling met infliximab Ter behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Afdeling maag-darm-leverziekten Inleiding Uw arts heeft een behandeling met infliximab voorgesteld. Infliximab is
Nadere informatieBudesonide. atiefolder. Informatiefolder. bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Budesonide bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa atiefolder Informatiefolder N-ICC folder budesonide uitgave september 2016 Deze folder is tot stand gekomen door samenwerkende IBD verpleegkundigen
Nadere informatiePrednison (corticosteroïden)
Prednison (corticosteroïden) Medicatie bij de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa MDL-centrum IJsselland Ziekenhuis www.mdlcentrum.nl Uw MDL-arts (maag-, darm- en leverarts) heeft u Prednison voorgeschreven
Nadere informatieNeemt u trouw uw medicatie in? Josbert Keller, MDL arts Judith Schornagel, ziekenhuisapotheker 21 februari 2012
Neemt u trouw uw medicatie in? Josbert Keller, MDL arts Judith Schornagel, ziekenhuisapotheker 21 februari 2012 Patient, 26 jaar Sinds 2006 colitis ulcerosa, milde vorm Werkt 6 dagen in de week als heftruckchauffeur
Nadere informatieMESALAZINE EC 500 PCH maagsapresistente tabletten
1.3.1 : Samenvatting van de productkenmerken Bladzijde : 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Mesalazine EC 500 PCH, 500 mg. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Een maagsapresistente tablet bevat
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Colitofalk 250 mg zetpillen Colitofalk 500 mg zetpillen Mesalazine
BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Colitofalk 250 mg zetpillen Colitofalk 500 mg zetpillen Mesalazine Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke
Nadere informatieInformatie over de behandeling met het medicijn predniso(lo)n bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Patiënteninformatie Predniso(lo)n Informatie over de behandeling met het medicijn predniso(lo)n bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa 1234567890-terTER_ Predniso(lo)n Informatie over de behandeling
Nadere informatieKlysma s en zetpillen bij inflammatoire darmziekten (Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) Maag-Darm-Levercentrum
Klysma s en zetpillen bij inflammatoire darmziekten (Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) Maag-Darm-Levercentrum Beter voor elkaar Uw behandelend arts heeft met u gesproken over het gebruik van zetpillen
Nadere informatieFarmacotherapeutisch rapport infliximab (Remicade ) bij de indicatie colitis ulcerosa
26078522 def. versie infliximab (Remicade ) Farmacotherapeutisch rapport infliximab (Remicade ) bij de indicatie colitis ulcerosa 1. Samenvatting De Commissie Farmaceutische Hulp heeft een farmacotherapeutisch
Nadere informatieAzathioprine (Imuran )
Azathioprine (Imuran ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Informatiefolder NNIC folder AZA uitgave november 2014 Deze folder is tot stand gekomen door samenwerkende IBD verpleegkundigen en MDL
Nadere informatieZetpil en klysma. Informatiefolder. bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. N-ICC folder SUPP/KLYSMA uitgave november 2014
Zetpil en klysma bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Informatiefolder N-ICC folder SUPP/KLYSMA uitgave november 2014 Deze folder is tot stand gekomen door samenwerkende IBD verpleegkundigen en
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Colitofalk 1 g zetpillen Mesalazine
BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Colitofalk 1 g zetpillen Mesalazine Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke informatie in voor u. - Bewaar
Nadere informatieInformatie over de behandeling met het medicijn prednison bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Patiënteninformatie Prednison Informatie over de behandeling met het medicijn prednison bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa 1234567890-terTER_ Prednison Informatie over de behandeling met het
Nadere informatieZetpil en klysma bij de ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa
Zetpil en klysma bij de ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa Uw behandelend arts en/of verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik van zetpillen/klysma s. In deze folder krijgt u informatie
Nadere informatiePrednison / Prednisolon (corticosteroïden) bij Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa)
Prednison / Prednisolon (corticosteroïden) bij Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa) Uw behandelend arts heeft met u gesproken over het gebruik van prednison/ prednisolon. In
Nadere informatieZetpillen en Klysma s bij inflammatoire darmziekten (Ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa)
Zetpillen en Klysma s bij inflammatoire darmziekten (Ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa) Uw behandelend arts heeft met u ge sproken over het gebruik van zetpillen en klysma s. In deze folder krijgt
Nadere informatieInformatie over de behandeling met het medicijn tioguanine bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Patiënteninformatie Tioguanine Informatie over de behandeling met het medicijn tioguanine bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa 1234567890-terTER_ Tioguanine Informatie over de behandeling met het
Nadere informatieMDL. Prednis(ol)on. bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
MDL Prednis(ol)on bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Inhoudsopgave Algemeen 4 Werking 4 Gebruik 5 Bijwerkingen 5 Stoppen met Predni(so)lon 7 Interactie met andere geneesmiddelen 8 Vaccinaties
Nadere informatieErvaring: het in RCTs geïncludeerde aantal oude patiënten is met <50 zeer klein.
Nitrendipine C08CA08, januari 2018 Indicatie Nitrendipine is geregistreerd voor hypertensie. Standpunt Ephor In het rapport over de calciumantagonisten van april 2013 wordt nitrendipine door Ephor als
Nadere informatieInfliximab (Remicade) bij Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa)
Infliximab (Remicade) bij Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa) Uw behandelend arts heeft met u gesproken over het gebruik van infliximab In deze folder leest u over de werking
Nadere informatieSulfasalazine Salazopyrine
Sulfasalazine Salazopyrine Ziekenhuis Gelderse Vallei Het doel van deze folder is u praktische informatie te geven over het nieuwe medicijn dat u gaat gebruiken: sulfasalazine. Hoe werkt sulfasalazine?
Nadere informatieThiosix 10 mg, tabletten Thiosix 20 mg, tabletten tioguanine
1.3.1 : Bijsluiter Bladzijde : 1 Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. U kunt hieraan bijdragen door melding te
Nadere informatiebij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Medicijnen bij de ziekte van 14 Crohn en colitis ulcerosa Editie 2010 Colofon Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Woerden, herdruk maart 2010 Geen enkel onderdeel van deze brochure, noch de
Nadere informatieTumor Necrosis Factor (TNF)
Reumatologie Tumor Necrosis Factor (TNF) alfa blokkerende behandeling TNF-alfa blokkerende behandeling Toedieningsvorm: Infliximab: intraveneus, via een infuus in de bloedvaten. Dit gebeurt op de afdeling
Nadere informatieIBD en bijwerkingen: Ziekte of medicatie Wat kan ik doen? Mariëlle Oosterveer Verpleegkundig Specialist MDL Alrijne ziekenhuis.
IBD en bijwerkingen: Ziekte of medicatie Wat kan ik doen? Mariëlle Oosterveer Verpleegkundig Specialist MDL Alrijne ziekenhuis. Bijwerkingen: -van de ziekte -moeheid/psychische klachten -bijwerkingen van
Nadere informatieAzathioprine (Imuran ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Azathioprine (Imuran ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Ziekenhuis Gelderse Vallei Uw behandelend arts en/of verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik van Azathioprine (Imuran )
Nadere informatieIMMUNOSUPPRESSIVA BIJ IBD FRANCISCUS GASTHUIS
IMMUNOSUPPRESSIVA BIJ IBD FRANCISCUS GASTHUIS Inleiding Uw Maag-, Darm en leverarts (MDL-arts) heeft met u gesproken over het gebruik van medicijnen, zoals Imuran (azathioprine), Puri-Nethol (6-MP, 6-mercaptopurine)
Nadere informatieFesoterodine G04BD11, december 2017
Fesoterodine G04BD11, december 2017 Indicatie Urgency-incontinentie en/of toegenomen mictiefrequentie. Standpunt Ephor In het rapport over de muscarine-antagonisten van november 2016 wordt fesoterodine
Nadere informatieGolimumab (Simponi ) Bij colitis ulcerosa. Informatiefolder. NNIC folder Golimumab uitgave november 2014
Golimumab (Simponi ) Bij colitis ulcerosa Informatiefolder NNIC folder Golimumab uitgave november 2014 Deze folder is tot stand gekomen door samenwerkende IBD verpleegkundigen en MDL artsen binnen respectievelijk
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Mesalazine Aurobindo EC 500 mg, maagsapresistente tabletten mesalazine
1.3.1 Bijsluiter Rev.nr. 1603 Pag. 1 van 6 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Mesalazine Aurobindo EC 500 mg, maagsapresistente tabletten mesalazine Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Mesalazine Sandoz zetpil 250, zetpillen 250 mg Mesalazine Sandoz zetpil 500, zetpillen 500 mg mesalazine
Sandoz B.V. Page 1/5 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Mesalazine Sandoz zetpil 250, zetpillen 250 mg Mesalazine Sandoz zetpil 500, zetpillen 500 mg mesalazine Lees goed de hele bijsluiter voordat
Nadere informatieInfliximab (Remicade )
Infliximab (Remicade ) bij kinderen en jongeren met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Waarom deze folder? Je dokter heeft met je gesproken over het gebruik van Infliximab (Remicade ). In deze folder
Nadere informatieErvaring Aantal ouderen bestudeerd in Randomized Controlled Trials (RCTs) 196 patiënten, gemiddelde leeftijd 67 jaar.(4)
Fosinopril C09AA09, januari 2018 Indicatie Hypertensie en hartfalen. Standpunt Ephor In het rapport over de ACE-remmers van december 2017 wordt fosinopril door Ephor als behandeling van hypertensie niet
Nadere informatieMaag-, Darm- en Leverziekten. Patiënteninformatie. Azathioprine / 6-mercaptopurine. Bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Slingeland Ziekenhuis
Maag-, Darm- en Leverziekten Azathioprine / 6-mercaptopurine i Patiënteninformatie Bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Slingeland Ziekenhuis Algemeen Azathioprine (merknaam Imuran ) en 6-mercaptopurine
Nadere informatieAzathioprine (Imuran )
Patiënteninformatie Azathioprine (Imuran ) Informatie over de behandeling met het medicijn azathioprine bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa 1234567890-terTER_ Azathioprine (Imuran ) Informatie
Nadere informatie6-Mercaptopurine (Purinethol ) Bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
6-Mercaptopurine (Purinethol ) Bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Inleiding Uw behandelend arts en/of verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik van 6-Mercaptopurine (Purinethol ).
Nadere informatieLeven met een chronische darmziekte. Dr. R.C.H. Scheffer, maag-darm-leverarts
Leven met een chronische darmziekte Dr. R.C.H. Scheffer, maag-darm-leverarts Screening van colitis patienten Team MDL-artsen JBZ Screening van colitis patienten IBD-verpleegkundigen Inhoud Screening van
Nadere informatieInfliximab (Inflectra ) Bij de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa
Infliximab (Inflectra ) Bij de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa Ziekenhuis Gelderse Vallei Uw behandelend arts en/of verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik van Infliximab (Inflectra
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Mesalazine Aurobindo 500 mg, zetpillen Mesalazine
1.3.1 Bijsluiter Rev.nr. 1408 Pag. 1 van 5 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Mesalazine Aurobindo 500 mg, zetpillen Mesalazine Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken
Nadere informatieGolimumab (Simponi ) Informatiefolder. Bij colitis ulcerosa. NICC Folder Golimumab Uitgave september 2016
Golimumab (Simponi ) Bij colitis ulcerosa Informatiefolder NICC Folder Golimumab Uitgave september 2016 Deze folder is tot stand gekomen door samenwerkende IBD verpleegkundigen en MDL artsen binnen respectievelijk
Nadere informatieAzathioprine (Imuran) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Azathioprine (Imuran) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa informatiefolder NNIC folder AZA uitgave maart 2011 Deze folder is tot stand gekomen door samenwerkende IBD verpleegkundigen binnen het
Nadere informatieFesoterodine G04BD11, april 2019
Fesoterodine G04BD11, april 2019 Indicatie Behandeling van de symptomen (veelvuldig plassen en/of plotselinge aandrang tot plassen en/of urgency-incontinentie) die kunnen optreden bij volwassen patiënten
Nadere informatieSchuim Zorg ervoor dat uw endeldarm leeg is voordat u de schuim inbrengt. Ga vooraf naar het toilet.
Mesalazine Uw behandelend maag-darm-leverarts heeft u verteld dat u in aanmerking komt voor een onderhoudsbehandeling met mesalazine in verband met een chronische ontstekingsziekte van de darm. In deze
Nadere informatieImmuunsuppressiva na niertransplantatie. Maarten Naesens UZ Leuven
Immuunsuppressiva na niertransplantatie Maarten Naesens UZ Leuven 2008 Immuunsuppressiva Afstoting - Voorkomen - Behandelen Nevenwerkingen - Direct - Indirect Afstoting Immuunsysteem natuurlijke afweer
Nadere informatieInflammatoire darmziekten bij kinderen
Inflammatoire darmziekten bij kinderen Kindergastro-enterologie, Hepatologie en Nutricie Dr. Virginie Janssens Dr. Ilse Hoffman 89 11 De ziekte van Crohn bij het kind en de adolescent. 11.1. Inleiding
Nadere informatie6-Mercaptopurine (Purinethol )
6-Mercaptopurine (Purinethol ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Informatiefolder NNIC folder 6MP uitgave november 2014 Deze folder is tot stand gekomen door samenwerkende IBD verpleegkundigen
Nadere informatieDosisgids bestemd voor de arts voor de behandeling van Reumatoïde Artritis (RA) met RoACTEMRA
De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel RoACTEMRA. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze informatie
Nadere informatieInfliximab (Remicade ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Uw behandelend arts of verpleegkundig consulent heeft met u gesproken over het gebruik van infliximab (Remicade ). In deze brochure krijgt u informatie over de werking en het gebruik van dit medicijn en
Nadere informatieVersion 7.3.1, 03/2010 BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN
Version 7.3.1, 03/2010 BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Norit 200, capsules 200 mg, hard 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING De capsule bevat 200
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKER. Salofalk 1 g zetpillen mesalazine
BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKER Salofalk 1 g zetpillen mesalazine Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke informatie in voor u. - Bewaar deze
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Salofalk 250 maagsapresistente tabletten 250 mg Salofalk 500 maagsapresistente tabletten 500 mg mesalazine
BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Salofalk 250 maagsapresistente tabletten 250 mg Salofalk 500 maagsapresistente tabletten 500 mg mesalazine Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel
Nadere informatieVedolizumab (Entyvio )
Vedolizumab (Entyvio ) Uw behandelend arts heeft met u gesproken over een behandeling met vedolizumab (Entyvio ). In deze folder krijgt u informatie over de werking en het gebruik van dit medicijn en hoe
Nadere informatieMaag-, Darm- en Leverziekten. Mesalazines.
Maag-, Darm- en Leverziekten Mesalazines www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Algemeen... 3 Werking... 3 Gebruik... 4 Bijwerkingen... 5 Het effect op vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding... 6 Controles...
Nadere informatieMethotrexaat. bij ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Maag-Darm-Levercentrum. Beter voor elkaar
Methotrexaat bij ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Maag-Darm-Levercentrum Beter voor elkaar MTX (Methotrexaat) bij IBD (ziekte van Crohn) Uw behandelend arts heeft met u gesproken over het gebruik van
Nadere informatieMethotrexaat (MTX) bij de ziekte van Crohn
Methotrexaat (MTX) bij de ziekte van Crohn Uw behandelend arts en/of verpleegkundige specialist heeft met u gesproken over het gebruik van Methotrexaat (MTX). In deze folder krijgt u informatie over de
Nadere informatieSulfasalazine (Salazopyrine EC, salazosulfapyridine) bij reumatische aandoeningen
Sulfasalazine (Salazopyrine EC, salazosulfapyridine) bij reumatische aandoeningen Uw behandelend arts heeft aangegeven u met het geneesmiddel sulfasalazine te willen gaan behandelen. Deze folder geeft
Nadere informatieKruidvat Paracetamol 120, 240, 500 en 1000 mg, zetpillen bevatten als werkzaam bestanddeel per zetpil 120, 240, 500 resp. 1000 mg paracetamol.
1.3.1.1 SmPC Page 1 of 5 1.3.1.1 SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS Samenvatting van de productkenmerken 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Kruidvat Paracetamol 120 mg, zetpillen. Kruidvat Paracetamol 240 mg,
Nadere informatieCOLITIS ULCEROSA. Sint-Lucas IBD-kliniek
COLITIS ULCEROSA Sint-Lucas IBD-kliniek COLITIS ULCEROSA Sint-Lucas IBD-kliniek Wat is Colitis Ulcerosa? Colitis Ulcerosa is een chronische ontstekingsziekte van de dikke darm (=colon) waarbij zweren (=
Nadere informatie6-Thioguanine (ACES-TG )
6-Thioguanine (ACES-TG ) Ziekte van Crohn / colitis ulcerosa Maag-Darm-Levercentrum Beter voor elkaar Inleiding Uw behandelend arts heeft met u gesproken over het gebruik van 6-Thioguanine (ACES-TG ).
Nadere informatieAdalimumab (Humira) Bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Adalimumab (Humira) Bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Uw behandelend arts en/of verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik van Adalimumab (Humira ). In deze folder krijgt u informatie
Nadere informatieDosering: geen dosisaanpassing op basis van leeftijd. Een startdosering van 5 mg wordt geadviseerd.
Fosinopril C09AA09, april 2019 Indicatie Behandeling van hypertensie en symptomatisch hartfalen.(1,2) Standpunt Ephor en samenvatting Fosinopril wordt door Ephor niet geadviseerd als behandeling van hypertensie
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS
Sandoz B.V. Page 1/6 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Mesalazine Sandoz tablet EC 250, maagsapresistente tabletten 250 mg Mesalazine Sandoz tablet EC 500, maagsapresistente tabletten 500 mg mesalazine
Nadere informatieIndicatie Urgency-incontinentie en/of verhoogde mictiefrequentie.
Tolterodine G04BD07, januari 2018 Indicatie Urgency-incontinentie en/of verhoogde mictiefrequentie. Standpunt Ephor In het rapport over de muscarine-antagonisten van november 2016 wordt tolterodine door
Nadere informatieAzathioprine (Imuran) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Azathioprine (Imuran) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa formatiefolder Polikliniek Maag-Darm-Leverziekten 2 Uw behandelend arts en/of IBD verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik
Nadere informatieFlavoxaat G04BD02, december 2018
Flavoxaat G04BD02, december 2018 Indicatie Urine-incontinentie, pollakisurie, nycturie, loze aandrang. Standpunt Ephor In het rapport over de muscarine-antagonisten van november 2016 wordt flavoxaat door
Nadere informatiePrednison voor de behandeling van de ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa
Patiënteninformatie Prednison voor de behandeling van de ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa rkz.nl Uw MDL-arts (maag-,darm-,leverarts) heeft u Prednison voorgeschreven voor de behandeling van de ziekte
Nadere informatieAzathioprine (Imuran )
MDL Azathioprine (Imuran ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Inhoudsopgave Algemeen...4 Werking...4 Voorzorgsmaatregelen...5 Gebruik...6 Bijwerkingen...6 Interacties met andere geneesmiddelen...7
Nadere informatieBudesonides bij de ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa
Budesonides bij de ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa Uw behandelend arts en/of MDL verpleegkundig(e) specialist heeft met u gesproken over het gebruik van Budesonides. In deze folder krijgt u informatie
Nadere informatie