De bedrijfseconomische gevolgen van het gedifferentieerde vergoedingenbeleid voor Nederlandse apothekers

Transcriptie

1 De bedrijfseconomische gevolgen van het gedifferentieerde vergoedingenbeleid voor Nederlandse apothekers Stefan Stremersch, Daan Vroom en Joost van der Zon Onafhankelijk onderzoeksrapport November 2008

2 De bedrijfseconomische gevolgen van het gedifferentieerde vergoedingenbeleid voor Nederlandse apothekers Stefan Stremersch, Daan Vroom en Joost van der Zon Onafhankelijk onderzoeksrapport November 2008 Stefan Stremersch is hoogleraar bedrijfseconomie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, in Nederland en aan Duke University, in de Verenigde Staten. Joost van der Zon en Daan Vroom zijn partner-oprichters van het kwantitatieve consultancy kantoor Veneficus. De auteurs danken PharmaPartners BV en de Pharmacom-Raad voor het ondersteunen van deze studie en ze danken de apotheken die positief hebben gereageerd op het verzoek hun data ter beschikking te stellen. De auteurs bevestigen in volledige onafhankelijkheid te hebben gewerkt en deze onafhankelijkheid contractueel te hebben geborgd. De volgorde van de auteurs is alfabetisch.

3 Inhoud 0 Samenvatting 4 1 Inleiding 5 2 Het vergoedingenbeleid voor apothekers: van oud naar nieuw Het vergoedingenbeleid tot 1 juli Het vergoedingenbeleid vanaf 1 juli Onderzochte steekproef van apothekers 8 4 Toetsing budgetneutraliteit op populatieniveau Vergelijking NZa veronderstelde prestatiefrequenties met de werkelijkheid in onze steekproef Totale- en regelvergoeding onder het oude en nieuwe prestatievergoedingenbeleid 11 5 Verschillen tussen apotheken in de effecten van de nieuwe declaratiestructuur Verschillen naar doelmatigheid Verschillen tussen openbare apotheken naar locatie Verschillen tussen openbare apotheken naar leeftijd van patiëntenkring Verschillen tussen openbare dorpsapotheken naar omvang 18 6 Robuustheid van uitkomsten 19 7 Implicaties 20 8 Conclusies en beperkingen Conclusies Beperkingen 22 Referenties 23 Appendix 1: Locatieclusters van Pharmacom-apotheken 24 Appendix 2: Methodologie voor het bepalen van het totaalbeeld van de Pharmacom-populatie 26 3

4 0 Samenvatting In juli 2008 voerde de Nederlandse overheid een gedifferentieerd vergoedingenbeleid voor de receptregelvergoeding voor apothekers in. In het nieuwe beleid wordt gedifferentieerd naar verstrekte dienst in functie van benodigde tijd. Dit onderzoek richt zich op de vraag of het nieuwe beleid budgetneutraal is ten opzichte van het oude beleid, zoals is beargumenteerd door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Daarnaast testen we welke bedrijfseconomische gevolgen de invoering van het nieuwe beleid heeft voor Nederlandse apotheken. We bestuderen of de beleidswijziging apotheken in dezelfde mate beïnvloedt, en indien niet, welke apotheken er in de toekomst op voor- of achteruit gaan. Voor ons onderzoek maken we gebruik van alle verstrekkingen, geregistreerd in het Pharmacom-systeem van PharmaPartners BV, van een steekproef van 98 Nederlandse apotheken uit de populatie van apotheken die Pharmacom gebruiken (ongeveer de helft van alle Nederlandse apotheken). We bestuderen de verstrekkingsdata van deze apotheken over de periode september 2007 tot en met augustus We concluderen dat de beleidswijziging inderdaad nagenoeg budgetneutraal is op het niveau van de volledige steekproef, maar dat de apotheekhoudende in Nederland fors minder per receptregel vergoed krijgt dan algemeen wordt aangenomen, zowel onder het oude als het nieuwe beleid. Verschillende soorten apotheken worden erg verschillend beïnvloed door de beleidswijziging. Zo gaan dienstapotheken er door het nieuwe beleid sterk op vooruit. Openbare apotheken gaan er per saldo op achteruit en dit verlies wordt niet homogeen gedragen door alle openbare apotheken. Vooral dorpsapotheken en apotheken met een oude patiëntenkring gaan er flink op achteruit onder het nieuwe beleid. De verschuiving van de vergoedingen tussen de apotheken kan gevolgen hebben voor het kwaliteitsniveau dat apotheken, die er het meest op achteruit gaan, in de toekomst bieden. Wellicht kan er gedacht worden aan bijkomende kwaliteitsprikkels voor zorgtaken die momenteel niet door de prestatievergoedingen worden gedekt. De absentie ervan in het nieuwe beleid treft, zoals wij in dit rapport laten zien, met name de zorgverlening aan oude patiënten (mogelijk kwaliteitsverlies) en bij dorpsapotheken (mogelijk kwaliteitsverlies en verlies van ruimtelijke dichtheid waardoor de afstand tot de dichtstbijzijnde apotheken stijgt). 4

5 1 Inleiding In juli 2008, voerde de Nederlandse overheid een gedifferentieerd vergoedingenbeleid voor apothekers in, waarbij verstrekkingen anders vergoed worden dan voorheen. De Nederlandse overheid argumenteert dat dit nieuwe beleid budgetneutraal is. Hiermee wordt bedoeld dat de opbrengsten geaggregeerd over alle apotheken in Nederland niet zal veranderen. In dit onderzoek testen we of deze beleidswijziging inderdaad budgetneutraal is en welke bedrijfseconomische gevolgen ze heeft voor Nederlandse apotheken. We berekenen ook of de beleidswijziging apotheken in dezelfde mate beïnvloedt, en indien niet, welke apotheken in de toekomst hogere vergoedingen krijgen en welke apotheken er lagere vergoedingen krijgen. In het Transitieakkoord farmaceutische zorg 2008/2009 hebben Dr. A. Klink (Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport), de Bond van de generieke geneesmiddelenindustrie in Nederland (Bogin), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen Nederland (Nefarma) en de Zorgverzekeraars Nederland (ZN) afspraken gemaakt over het vergoedingsbeleid van verstrekkingen door apotheekhoudenden. De kern van de afspraken was: (1) het beperken van de ruimte voor het geven van kortingen en bonussen; (2) de introductie van een tariefstructuur die gedifferentieerd is naar verstrekte dienst (de vergoedingen voor receptregels komen in functie te staan van de tijd die ze kosten). Dit onderzoek kijkt gericht naar het tweede onderdeel van de beleidswijziging: de introductie van een tariefstructuur die gedifferentieerd is naar verstrekte dienst. Zoals hierboven aangegeven is dit onderzoek tweeledig, enerzijds wordt onderzocht of het gedifferentieerde vergoedingenbeleid budgetneutraal is en anderzijds of bepaalde groepen/soorten apotheken er sterk op vooruit of op achteruit gaan. Het onderzoek richt zich alleen op de inkomsten uit dienstverlening. De kostenkant van een apotheek en de overige inkomsten bronnen worden in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. De vergoeding voor dienstverlening is een belangrijke inkomstencomponent van apotheken en een eventuele verandering hierin zal dus een grote impact hebben op de bedrijfsvoering van apotheken. Voor ons onderzoek maken we gebruik van alle verstrekkingen, geregistreerd in het Pharmacom-systeem van PharmaPartners BV, van een representatieve steekproef van 98 Nederlandse apotheken over de periode september 2007 tot en met augustus Iets minder dan de helft van alle Nederlandse apothekers werkt met het Pharmacom-systeem. De opbouw van dit rapport is als volgt. Deel 2 beschrijft het vergoedingenbeleid in de oude situatie tot 1 juli 2008 en in de nieuwe situatie vanaf 1 juli Deel 3 verduidelijkt de steekproef die we onderzoeken. Deel 4 toetst budgetneutraliteit op onze steekproef en de gehele populatie van apothekers die het Pharmacomsysteem gebruiken. Deel 5 onderzoekt de bedrijfseconomische gevolgen van het nieuwe vergoedingenbeleid voor specifieke types van apotheken. Deel 6 beschrijft de robuustheid van onze uitkomsten. Deel 7 bespreekt de mogelijke implicaties van ons onderzoek. Deel 8 vat de algemene conclusies van dit onderzoek samen en bespreekt de beperkingen ervan. 5

6 2 Het vergoedingenbeleid voor apothekers: van oud naar nieuw 2.1 Het vergoedingenbeleid tot 1 juli 2008 Onder het oude beleid (tot 1 juli 2008) kreeg een apotheek theoretisch via de zorgverzekeraar 6,10 per uitgevoerde receptregel. Een receptregel is de opdracht tot verstrekking van één medicijn. Een recept kan meerdere receptregels bevatten, bijvoorbeeld wanneer meerdere medicijnen tegelijkertijd worden gebruikt, al of niet bestemd om dezelfde aandoening te behandelen. Er was echter een aanpassing die de gemiddelde regelvergoeding voor apotheekhoudenden fors lager deed uitkomen. Dit betrof weekuitgiftes die in het oude vergoedingenbeleid niet gedeclareerd mochten worden als receptregelvergoeding, zogenaamde deeluitgiftes. Meestal werd één op twee hoewel één op drie of zelfs één op vier ook voorkwam (afhankelijk van afspraken tussen apotheek en zorgverzekeraar) weekuitgiftes als deeluitgifte beschouwd, die dan vervolgens niet mocht worden gedeclareerd. Op basis van één op twee kwam de gemiddelde regelvergoeding dus op 3,05 per weekuitgifte, maar voor apotheken die minder vaak konden declareren kwam dit bedrag lager uit. Deze aanpassing zorgde ervoor dat de gemiddelde receptregelvergoeding effectief 5,64 bedroeg, hetgeen fors lager is dan de theoretische 6, Het vergoedingenbeleid vanaf 1 juli 2008 Het nieuwe beleid maakt een onderscheid tussen de verschillende prestaties die een apotheekhoudende verstrekt, in functie van de tijd die een verstrekking voor de apotheekhoudende in beslag neemt. Er zijn twee basisprestaties, de weekuitgifte en de standaarduitgifte: Een weekuitgifte is de uitgifte van een geneesmiddel in weekdoseerverpakking aan patiënten thuis of wonend bij zorgaanbieders. Een standaarduitgifte is elke andere uitgifte dan een weekuitgifte. Er zijn vier aanvullende prestaties: de eerste uitgifte, het ANZ-recept, de bijzondere magistrale bereiding en de reguliere magistrale bereiding. Een aanvullende prestatie kan alleen gedeclareerd worden in combinatie met een basisprestatie. Een eerste uitgifte is de uitgifte van een geneesmiddel dat de patiënt voor het eerst gaat gebruiken of voor het eerst sinds enige tijd opnieuw gaat gebruiken. De NZa zegt hierover in beleidsregel CV het volgende: Er is sprake van een eerste uitgifte indien een UR-geneesmiddel met dezelfde werkzame stof, sterkte en toedieningsvorm niet eerder aan de consument is uitgegeven of twaalf maanden of langer geleden voor het laatst aan de consument is uitgegeven. Er is ook sprake van een eerste uitgifte indien een zorgaanbieder een eerste-uitgiftebegeleiding doet als niet objectief vastgesteld kan worden of aan de consument het URgeneesmiddel eerder is uitgegeven in de twaalf maanden daarvoor. Dit is een aanvullende prestatie omdat er gebruiksinstructies en andere informatie wordt gegeven door de apotheekhoudende aan de patiënt. 1 De NZa heeft in de eerste helft van 2008 de theoretische receptregelvergoeding zelfs verlaagd tot 6,00, via het terughalen van 0,10. De invloed van deze heffing is niet meegenomen, omdat het om een incidentele verrekening gaat. 6

7 Een ANZ-recept (Avond-Nacht-Zondag) is een verstrekking binnen acht uur na ontvangst, waarbij het recept werd ontvangen na uur of voor uur, of op een zondag of algemeen erkende feestdag. Een bijzondere magistrale bereiding is een bereiding waarvoor geen equivalent geneesmiddel in de handel verkrijgbaar is waarbij aseptische handelingen nodig zijn of gewerkt moet worden met risicovolle stoffen, die zodanige randvoorwaarden (inrichting zoals veiligheidswerkbank, apparatuur, deskundigheid, ervaring) vereisen dat het uit oogpunt van kwaliteit of doelmatigheid wenselijk is het geneesmiddel alleen in gespecialiseerde apotheken te bereiden. Een reguliere magistrale bereiding is een niet-bijzondere magistrale bereiding (zoals in de definitie hierboven) waarvoor geen equivalent geneesmiddel in de handel verkrijgbaar is. In tabel 1 worden de vergoedingen per prestatie weergegeven, volgens het nieuwe beleid. De standaardaard- en weekuitgifte vormen de basisvergoeding en daarbij worden de vergoedingen voor de aanvullende prestaties opgeteld. Prestatie Vergoeding per prestatie in Basisprestatie Basisvergoeding Standaarduitgifte 5,30 Weekuitgifte 2,90 Aanvullende prestatie Eerste uitgifte 1,05 ANZ-uitgifte 10,60 Bijzondere magistrale bereiding 79,40 Reguliere magistrale bereiding 10,60 Aanvullende vergoeding (op te tellen bij basisvergoeding): Tabel 1; Bron: beleidsregel CV NZa (2008). Deze tabel geeft de vergoeding per prestatie weer. 7

8 3 Onderzochte steekproef van apothekers Volgens de meest recente gegevens van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK), die zijn gerapporteerd in augustus 2008 (SFK 2008) zijn er in Nederland 1940 apotheken (= totale populatie van Nederlandse apotheken). Van deze apotheken werken er 937 met het Pharmacom-systeem, ontwikkeld door PharmaPartners BV (= totale populatie van Nederlandse Pharmacom-apotheken). Dit systeem registreert alle verrichtingen van een apotheek. Uit de populatie van Pharmacom-apotheken, hebben we een steekproef genomen van 220 apotheken (voor de samenstelling van de steekproef, zie Tabel 2). Hierbij werd rekening gehouden met het feit dat de belangrijkste potentiële bron van verschillen tussen apotheken, de doelmatigheid en de demografische eigenschappen van het gebied waarin de apotheek gevestigd is, zijn. Wat betreft doelmatigheid bestaan er openbare apotheken, dienstapotheken en politheken (poliklinische apotheek). Openbare apotheken zijn de normale stads- of dorpsapotheek. Dienstapotheken verzorgen de geneesmiddelenvoorziening buiten de reguliere openingstijden van de openbare apotheken. Politheken zijn in het ziekenhuis gevestigd. Dienstapotheken en politheken hebben een andere bedrijfsvoering dan gewone openbare apotheken. Dienstapotheken hebben andere openingstijden en een andere (jongere) patiëntenkring, waardoor zij minder en andere medicatie verstrekken op tijdstippen waarvoor in het nieuwe beleid de ANZopslag van toepassing is. Politheken zijn verbonden aan zorgaanbiedende instellingen en dat kan zorgen voor een ander uitgiftepatroon. De Pharmacom-populatie bestaat uit 915 openbare apotheken, 21 dienstapotheken, en 1 politheek. Het uitgiftepatroon zal ook verschillen over locaties heen, omdat de demografische kenmerken van de klantenpopulatie van een apotheek verschilt over de locaties (bijvoorbeeld, leeftijdsverdeling, geslachtsverdeling, enz.). Op basis van de demografische karakteristieken van locaties definieerden we drie clusters (zie appendix 1): stedelijke apotheken (apotheken die, relatief gezien, kleinere huishoudens, met een hoog percentage allochtonen, en een laag percentage jongeren en ouderen, bedienen); dorpsapotheken (apotheken die, relatief gezien, grotere huishoudens, met een laag percentage allochtonen, en een hoog percentage jongeren en ouderen, bedienen) en vinex apotheken (apotheken, die, relatief gezien, grotere huishoudens, met een gemiddeld percentage allochtonen, en een hoog percentage jongeren, bedienen). De demografische gegevens per cluster zijn in meer detail beschreven in tabel 8 van appendix 1. Met dorpsapotheken worden alle apotheken bedoeld die niet in een vinex locatie of stedelijk gebied gelegen zijn. Met stedelijk gebied worden gebieden zoals bijvoorbeeld het centrum van Amsterdam, Rotterdam, Den Bosch en Zwolle bedoeld. Onder het omgevingsgebied dorp vallen ook de kleine steden, zoals bijvoorbeeld Terneuzen, Edam, Winterswijk en Hoogezand. Apotheken in de stadsrand vallen vaak ook onder dorpsapotheek. Voor onze steekproef van 220 apotheken zijn alle dienstapotheken (21) en politheken (1) uit de Pharmacompopulatie geselecteerd, omdat ze een kleine groep vormen binnen de Pharmacom-populatie. We selecteerden 198 openbare apotheken op basis van locatie, waarbij uit elk locatiecluster dorp, stad en vinex willekeurig apotheken werden gekozen. Er is gekozen om uit elke locatiegroep evenredig veel apotheken aan te schrijven, zodat er minimaal gecorrigeerd hoeft te worden voor een eventuele oververtegenwoordiging van apotheken uit een bepaalde groep. 8

9 Een oproep om hun gegevens in het Pharmacom-systeem door te sturen is naar 220 apotheken gegaan, waarvan 98 apotheken (44,55%) op onze oproep zijn ingegaan. Gegeven de hoge graad van participatie in het onderzoek, is de kans op non-respons vertekening bijzonder klein. In lijn met de procedure voorgesteld door Armstrong en Overton (1977) hebben we de respondenten die zonder herinnering hebben gereageerd op ons verzoek tot deelname vergeleken met apotheken die slechts na herinnering op ons verzoek hebben gereageerd. We vonden geen significant statistisch (met significantie van 5%) verschil voor wat betreft de kerngetallen die we gebruiken in deze studie; te weten de oude en nieuwe gemiddelde receptregelvergoeding, het verschil daar tussen, de grootte van de apotheek gemeten naar aantal receptregels en de totale vergoeding. Hierdoor mogen we aannemen dat er geen non-respons vertekening is binnen onze steekproef. Een andere kans op vertekening zit in de mogelijkheid dat Pharmacom-apotheken andere karakteristieken hebben dan niet Pharmacom-apotheken of dat bepaalde types apotheken (gegeven doel en locatie) over- of ondervertegenwoordigd zijn binnen de Pharmacom-populatie. Aangezien het Pharmacom-systeem een goede en gelijkmatige dekking over heel Nederland heeft is de kans op een vertekening in locatie gering. Wat betreft doel, is er vertekening van het aantal politheken, in vergelijking met het aantal dienst- of openbare apotheken. We zullen dan ook in het vervolg van deze studie geen uitspraak doen over politheken. Doelmatigheid Locatie Aantal in Pharmacom populatie Aantal aangeschreven Aantal in steekproef Respons Openbaar Dorp ,68% Openbaar Stad ,77% Openbaar Vinex ,56% Dienst Dorp ,36% Dienst Stad % Dienst Vinex ,67% Poli % Totaal ,55% Tabel 2; Samenstelling van de Pharmacom-populatie en de steekproef. 9

10 4 Toetsing budgetneutraliteit op populatieniveau De NZa heeft gesteld dat het nieuwe beleid van prestatiebeloningen voor alle apotheken in Nederland tezamen budgetneutraal is. Voor het opstellen van de prestatiebeloningen heeft de NZa zich gebaseerd op de prestatiefrequenties die zij voor het totaalbeeld van Nederland verwacht te zien. In dit deel gaan we eerst na of de door de NZa veronderstelde prestatiefrequenties overeenkomen met de werkelijkheid die wij vaststellen in onze steekproef. Daarna onderzoeken we de budgetneutraliteit die de NZa voorstaat. Zoals voorgaand beschreven, kunnen de verschillende groepen apotheken een beduidend ander beeld hebben en daarvoor moet gecorrigeerd worden. Dit gebeurt op basis van het totaal aantal apotheken in een groep in de Pharmacompopulatie en voor de gemiddelde grootte van een groep in de steekproef. De exacte procedure wordt beschreven in appendix Vergelijking NZa veronderstelde prestatiefrequenties met de werkelijkheid in onze steekproef Tabel 3 geeft de frequenties die de NZa veronderstelt weer (kolommen twee en drie) en vergelijkt deze met de frequenties die wij konden vaststellen in onze Pharmacom-steekproef (kolom vier). De procentuele prestatiefrequenties van de standaarduitgifte en weekuitgifte die door de NZa zijn gepubliceerd worden weergegeven in de tweede kolom van tabel 3. Deze zijn zo opgesteld dat de deeluitgiftes niet worden meegerekend, maar als het ware opgeteld zijn, nadat het totaal op 100% was gesteld. Er is vanuit gegaan dat één op de twee weekuitgiftes een deeluitgifte was en daardoor is de 16% weekuitgifte voor de helft, 8%, deeluitgifte. Om de prestatiefrequenties als percentage van het totaal aantal uitgegeven regels (dus inclusief deeluitgiftes) te berekenen, moeten de door de NZa geschatte percentages door 108% worden gedeeld. Deze percentages staan gegeven in de derde kolom van tabel 3. In de derde kolom van deze tabel staan onze schattingen van de prestatiefrequenties vermeld. De nieuwe vergoedingen per prestatie worden gegeven in tabel 1. Deze prestaties zijn door de NZa geconstrueerd op basis van een algemene inschatting van de tijdsbesteding per prestatie. Per prestatie heeft de NZa een gewicht opgesteld met een standaarduitgifte als referentie (het gewicht van een standaarduitgifte is dus één en het gewicht van bijvoorbeeld een ANZ-opslag is 2). Op basis van deze gewichten en de prestatiefrequenties die de NZa heeft geschat voor heel Nederland, is er een basisprijs gevonden voor een standaarduitgifte. De vergoeding voor de andere prestaties zijn hierop gebaseerd en worden bepaald door hun gewicht te vermenigvuldigen met deze basisprijs. Als men aanneemt dat de frequenties zoals de Nza aanneemt, kloppen, dan verkrijgt men inderdaad een nieuwe prijsstructuur die budgetneutraal is. 10

11 Prestatie Basisprestaties Frequenties verondersteld door NZa (zonder deeluitgiftes) % van totale uitgifte van Nederland Frequenties verondersteld door NZa (deeluitgiftes meegenomen) Frequenties vastgesteld in onze Pharmacom steekproef Standaarduitgifte 92,00% 85,19% 78,08% Weekuitgifte 16,00% 14,81% 21,92% Deeluitgiftes 8,00% 7,41% 12,58% Aanvullende prestaties Eerste uitgifte 17,00% 15,74% 19,94% ANZ-uitgifte 1,30% 1,20% 0,51% Bijzondere magistrale bereiding Reguliere magistrale bereiding 0,22% 0,20% 0,09% 2,50% 2,31% 2,23% Tabel 3; Schattingen prestatiefrequenties door NZa (Bron: beleidsregel CV NZa (2008)) en op basis van steekproef. We toetsen de frequenties zoals door de NZa verondersteld aan de werkelijke frequenties zoals wij ze vaststellen in onze Pharmacom-steekproef, na extrapolatie naar de relevante totale populatie volgens hun vertegenwoordiging in onze steekproef. We vinden dat de werkelijke frequenties sterk afwijken van de door de NZa veronderstelde frequenties. Zo zijn er minder standaarduitgiftes, maar meer weekuitgiftes en deeluitgiftes dan verondersteld. Ook zijn er meer eerste uitgiftes en minder ANZ- en magistrale bereidingen, dan de NZa veronderstelt. We onderzoeken in het volgende deel of dit de door de NZa gewenste budgetneutraliteit in gevaar brengt. De door de NZa veronderstelde prestatiefrequenties wijken erg af van de werkelijke frequenties zoals we ze vaststellen in onze steekproef. 4.2 Totale- en regelvergoeding onder het oude en nieuwe prestatievergoedingenbeleid In tabel 4 worden de cijfers die de NZa heeft geschat voor het totaalbeeld van Nederlandse apotheken vergeleken met de cijfers die in dit onderzoek zijn vastgesteld voor de gehele Pharmacom-populatie op basis van de steekproef. We berekenen eerst de werkelijke regelvergoeding die gold onder het oude beleid. Hiervoor hebben we gesteld dat, na het in rekening brengen van deeluitgiftes, de gemiddelde regelvergoeding in Nederland voor apotheekhoudenden niet 6,10 bedroeg, maar 5,64, ten minste in theorie. Binnen onze steekproef vinden we echter dat de regelvergoeding onder de oude declaratiestructuur nog lager uitkomt op 5,33. Dit grote verschil resulteert uit het grote verschil in de frequentie van weekuitgiftes zoals ze ingeschat worden door de NZa en de frequentie van weekuitgiftes zoals ze in werkelijkheid voorkomt. Bovendien kunnen ook meer dan de helft (hetgeen de NZa veronderstelt) van de weekuitgiftes (57.39%) niet gedeclareerd worden (zie in Tabel 3, 12,58% deeluitgiftes tegenover 21,92% weekuitgiftes). 11

12 Vervolgens vergelijken we de vergoedingen voor apotheekhoudenden onder het nieuwe beleid met die onder het oude beleid. Zoals hiervoor gesteld, beweert de NZa dat de beleidswijziging budgetneutraal is (dus 5,64 zowel onder oude en nieuwe beleid). Dit klopt met de conclusie die wij trekken uit onze Pharmacom-steekproef, maar wel op een lager niveau ( 5,33 zowel onder oud en nieuw beleid). Dit is alleen gelijk door afronding, de totale vergoeding voor een gemiddelde apotheek daalt licht met 0,06% (van tot ). Hoewel we dus een fors lagere vergoeding vinden dan die waarvan de NZa uitgaat zowel onder het oude als het nieuwe beleid, te wijten aan een optimistische inschatting van de prestatiefrequenties van week- en deeluitgiftes, is de vergoeding onder het nieuwe beleid nagenoeg gelijk aan de vergoeding onder het oude beleid. Dit opmerkelijk resultaat komt voort uit twee aspecten die elkaar opheffen. Aan de ene kant, houden de schattingen van de NZa rekening met te weinig deeluitgiftes. Deze werden niet betaald onder het oude beleid, maar wel onder het nieuwe beleid. In het oude beleid kon er bij de apotheken in onze steekproef gemiddeld één van de 2,4 weekuitgiftes gedeclareerd worden, dit komt neer op een gemiddelde regelvergoeding van 2,60 per weekuitgifte. In het nieuwe beleid is dit 2,90. Aan de andere kant, zijn er op basis van onze berekeningen beduidend minder ANZ-uitgiftes, reguliere- en bijzondere magistrale bereidingen, die hoger vergoed worden onder het nieuwe beleid. Dus, de apotheekhoudende gaat er meer op vooruit wat betreft deeluitgiftes dan geanticipeerd door de NZa, maar gaat er tegelijkertijd minder op vooruit wat betreft ANZ- en magistrale uitgiftes, dan geanticipeerd door de NZa. Hierdoor is de beleidswijziging ondanks een onjuiste inschatting van de prestatiefrequenties toch budgetneutraal. Bij deze berekeningen werd nog geen naheffing verrekend, zoals die tijdelijk werd doorgevoerd in 2007, omdat het onduidelijk is of die zal voortbestaan onder het nieuwe beleid. Onze resultaten geven ook niet meteen een reden om deze te laten voortbestaan. Schattingen NZa Onze schattingen Gemiddelde per regel voor 1 juli ,64 5,33 Gemiddelde per regel na 1 juli ,64 5,33 Totale vergoeding voor gemiddelde apotheek voor 1 juli 2008 niet bekend ,67 Totale vergoeding voor gemiddelde apotheek na 1 juli 2008 niet bekend ,67 Tabel 4; Gewogen schatting van de gemiddelde receptregelvergoeding en gemiddelde totale vergoeding onder het nieuwe en het oude beleid, zowel volgens onze berekeningen als volgens NZa schattingen. Ondanks de verschillen in prestatiefrequenties tussen de NZa aannames en onze schattingen op basis van werkelijke prestaties in de Pharmacom-populatie is de nieuwe declaratiestructuur budgetneutraal t.o.v. de situatie voor 1 juli De apotheekhoudende in Nederland krijgt echter fors minder vergoed dan algemeen wordt aangenomen, zowel onder het oude als het nieuwe beleid. 12

13 5 Verschillen tussen apotheken in de effecten van de nieuwe declaratiestructuur De nieuwe declaratiestructuur is gedifferentieerd en zorgt voor grote prijsverschillen tussen receptregelvergoedingen. Dit is ook de intentie van het transitieakkoord; marktconforme prijzen voor verschillende prestaties. Doordat het uitgiftepatroon tussen apotheken behoorlijk verschilt, zullen er dus apotheken zijn die er op vooruit gaan door het nieuwe beleid en ook die erop achteruit gaan. Om een goed inzicht te krijgen in de verschillen tussen de apotheken uit onze steekproef zijn de prestatiefrequenties en bedrijfseconomische aspecten ook voor aparte groepen binnen onze steekproef onderzocht. We rapporteren vervolgens onze meest interessante bevindingen. 5.1 Verschillen naar doelmatigheid De meest voor de hand liggende opdeling van de apotheken van de steekproef is de opdeling naar doelmatigheid; openbare apotheken en dienstapotheken (omdat er maar één politheek in onze steekproef is vertegenwoordigd, laten we deze buiten beschouwing). In tabel 5 zijn deze groepen weergegeven. De grootste verschillen in de gemiddelde receptregelvergoeding tussen deze groepen zijn ontstaan door de ANZ-opslag en eerste uitgifte opslag. Openbare apotheken Dienstapotheken % verandering van de gemiddelde regelvergoeding -0,92% +147,53% Aantal apotheken binnen Pharmacom-populatie Maximum en minimum van % verandering van omzet +7,53% -6,85% +176,85% +132,30% Gemiddelde % ANZ-uitgiftes van het totaal aantal uitgiftes 0,07% 81,69% Maximum en minimum van % ANZ-uitgiftes 1,11% 0,00% 98,42% 73,83% Gemiddelde % eerste uitgiftes van het totaal aantal uitgiftes 19,59% 82,98% Maximum en minimum van % eerste uitgiftes 33,35% 10,87% 89,37% 73,95% % apotheken dat er op vooruit gaat 29,76% 100% % apotheken dat er op achteruit gaat 59,52% 0% Tabel 5; Resultaten voor twee verschillende groepen apotheken op basis van doelmatigheid. Zoals verwacht laten de dienstapotheken een forse groei zien in hun gemiddelde receptregelvergoeding. Voor de dienstapotheken gebeuren 81,69% van alle verstrekte uitgiftes op een tijdstip waarvoor een ANZ-opslag wordt gegeven. De opslag die ze hier in het nieuwe beleid voor krijgen is 200% ten opzichte van de vergoeding voor een standaarduitgifte. 13

14 De grote stijging van de vergoedingen van alle dienstapotheken en politheken gaat in een budgetneutrale situatie ten koste van de vergoeding voor openbare apotheken. Zoals in tabel 5 is te zien, zijn er veel openbare apotheken (60%) die er in de nieuwe situatie op achteruitgaan. Dit wordt nog duidelijker geïllustreerd door histogram 1 waarin een overzicht wordt gegeven van het aantal apotheken binnen onze steekproef van 84 openbare apotheken bij verschillende mate van verandering van totale prestatievergoeding. Links van de rode staaf zien we de apotheken die er op achteruit gaan (in totaal, 50 apotheken binnen onze steekproef), rechts ervan zien we de apotheken die er op vooruit gaan (in totaal, 25 apotheken in onze steekproef ). Voor slechts 9 apotheken (11%) is de beleidswijziging budgetneutraal ,00% -9,00% -8,00% -7,00% -6,00% -5,00% -4,00% -3,00% -2,00% -1,00% 0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00% 9,00% 10,00% Histogram 1; % verandering van totale omzet van openbare apotheken. De X-as geeft de procentuele omzetverandering weer die een apotheek kan ondergaan. De Y-as geeft het aantal apotheken aan waarbij de betreffende omzetverandering van toepassing is. Dienstapotheken krijgen een hogere gemiddelde vergoeding onder het nieuwe beleid, in vergelijking met het oude beleid. Dit wordt gecompenseerd door een lagere vergoeding, onder het nieuwe beleid, voor openbare apotheken. Bovendien wordt deze daling niet homogeen verdeeld onder de openbare apotheken. De beleidswijziging is voor slechts 11% van de openbare apotheken echt budgetneutraal. 60% van de openbare apotheken gaat er op achteruit onder het nieuwe beleid. 5.2 Verschillen tussen openbare apotheken naar locatie Om de situatie van de openbare apotheken nader te bekijken, onderzoeken we de verschillen naar locatie. Histogram 2 geeft weer wat de regelvergoedingen voor de drie onderzochte groepen waren onder het oude en het nieuwe vergoedingenbeleid. Dorpsapotheken gaan er, relatief, het sterkst op achteruit (gemiddeld ongeveer 2%) en dat terwijl deze apotheken al een beduidend lagere gemiddelde regelvergoeding hadden. Voor de stadsapotheken daalt de gemiddelde regelvergoeding licht. Alleen apotheken in een vinex locatie gaan er in de nieuwe situatie iets op vooruit. 14

15 5,45!"#$)#" 5,40!"#$)%" 5,35!"#$(#" 5,30!"#$(%" 5,25!"#$'#" 5,20!"#$'%" 5,15!"#$&#" 5,10!"#$&%" 5,05!"#$%#" 5,00!"#$%%" Openbaar *+,-.//0"120+" dorp Openbaar *+,-.//0"34/1" stad Openbaar *+,-.//0"56-,7" vinex 8,9,:5,092,16-9"2;1" Regelvergoeding oud 8,9,:5,092,16-9"<6,;=" Regelvergoeding Nieuw Histogram 2; Vergelijking gemiddelde regelvergoedingen in het oude en nieuwe vergoedingenbeleid. Uit histogram 2 blijkt duidelijk dat de dorpsapotheken er (zowel absoluut gezien als in verhouding) het meest op achteruit gaan. Om de determinanten van de verschillen tussen de gemiddelde receptregelvergoeding en de veranderingen daarvan nader te onderzoeken presenteren we in tabel 6 de prestatiefrequenties die bij de drie verschillende categorieën horen. Dorp Stad Vinex Gemiddelde totale aantal receptregels , , ,96 Gemiddelde % ANZ-uitgiftes van het totaal aantal uitgiftes Gemiddelde % eerste uitgiftes van het totaal aantal uitgiftes Gemiddelde % reguliere magistrale bereidingen van het totaal Gemiddelde % bijzondere magistrale bereidingen van het totaal Gemiddelde % weekuitgiftes van het totaal Gemiddelde % deeluitgiftes van het totaal Tabel 6; Resultaten voor openbare apotheken gesplitst naar de drie clusters. 0,04% 0,03% 0,12% 18,23% 21,35% 20,74% 1,90% 2,59% 2,60% 0,08% 0,09% 0,11% 23,91% 21,86% 18,22% 13,53% 12,53% 10,94% 15

16 In tabel 6 is te zien dat dorpsapotheken gemiddeld gezien significant meer receptregels uitgeven dan op de overige twee locaties. We zien ook dat een dorpsapotheek relatief veel weekuitgiftes en weinig eerste uitgiftes verricht, naar verwachting gezien de bevolkingsopbouw van dit omgevingsgebied (zie Appendix 1, tabel 8). In de omgeving van een dorpsapotheek wonen in verhouding veel ouderen, waaraan relatief gezien meer weekuitgiftes worden verstrekt. Hierdoor kenmerkt de dorpsapotheek zich door een hoger percentage weekuitgiftes en een lager percentage eerste uitgiftes. Doordat niet elke weekuitgifte vergoed werd, was de gemiddelde receptregelvergoeding voor deze apotheken in de oude situatie al lager dan de andere categorieën. Het percentage deeluitgiftes was voor de dorpsapotheken echter wel relatief (ten opzichte van het percentage weekuitgiftes) laag, dus een relatief groot deel van de weekuitgiftes kon gedeclareerd worden. Door deze eigenschappen van een dorpsapotheek, gaan zij er relatief gezien het meest op achteruit. In stedelijk gebied wonen verhoudingsgewijs weinig mensen van onder de 20, weinig ouderen en de huishoudens zijn relatief klein. Hierdoor zijn er binnen deze groep relatief veel eerste uitgiftes (zie tabel 6). In vinex locaties wonen relatief veel gezinnen met kinderen en weinig ouderen en we vinden dat het aantal weekuitgiftes ook daar relatief laag is. Dat het percentage ANZ-uitgiftes in vergelijking met de andere twee omgevingsgebieden hoog is, kan waarschijnlijk verklaard worden doordat kinderen soms meer dringende zorg vragen. De onevenredige veranderingen van vergoedingen voor receptregels binnen de openbare apotheken is duidelijk in het nadeel van openbare dorpsapotheken. Apotheken in een vinex gebied gaan er licht op vooruit door relatief veel eerste- en ANZ-uitgiftes. 5.3 Verschillen tussen openbare apotheken naar leeftijd van patiëntenkring De verschillende openbare apotheken zijn ook vergeleken naar de gemiddelde leeftijd van de patiëntenkring. De invloed hiervan is nader in histogram 3 bekeken door de openbare apotheken op te delen in twee gelijke groepen; één met apotheken met een relatief oude patiëntenkring en de ander met apotheken met een relatief jonge patiëntenkring. Dit is op basis van alle openbare apotheken en de groepen zijn van gelijke grootte. 5,70!"($-&" 5,60!"($,&" 5,50!"($(&" 5,40!"($#&" 5,30!"($+&" 5,20!"($*&" 5,10!"($)&" 5,00!"($&&" 4,90!"#$'&" 4,80!"#$%&" Openbaar./012334"5670" oude patiënten /3891:01" Openbaar./012334";51<0" jonge patiënten /3891:01" =0<0>?04<507@1<"567" Regelvergoeding oud =0<0>?04<507@1<"1@06A" Regelvergoeding Nieuw Histogram 3; Vergelijking gemiddelde regelvergoeding openbare apotheek met relatief jonge/oude patiëntenkring. Beide groepen zijn van gelijke grootte. 16

17 Zoals we ook eerder reeds vermoedden uit de resultaten naar locatie, zijn het de apotheken met een relatief oude patiëntenkring die erop achteruit gaan. Dit in tegenstelling tot de apotheken met een jonge patiëntenkring. Deze krijgen zelfs meer vergoed, terwijl de gemiddelde regelvergoeding al beduidend hoger was voor de beleidswijziging. De stijging onder apotheken met overwegend jonge patiënten, komt voort uit het relatief hoge aantal eerste uitgiftes en het relatief lage aantal weekuitgiftes dat wordt gedaan. Dit wordt verduidelijkt in histogram 4. Ook geven apotheken met een jonge klantenkring relatief veel medicatie uit die magistraal bereid is. (!"!!#$ 30,00% '%"!!#$ 25,00% '!"!!#$ 20,00% &%"!!#$ 15,00% &!"!!#$ 10,00% %#$++/85+$19579:+$ eerste uitgifte %#$;++<19579:+$ weekuitgifte %"!!#$ 5,00%!"!!#$ 0,00% Openbaar )*+,-../$012+$ oude patiënten *.34,5+,$ Openbaar )*+,-../$60,7+$ jonge patiënten *.34,5+,$ Histogram 4; Vergelijking prestaties openbare apotheken met relatief jonge/oude patiëntenkring. Grafiek 1 laat zien dat de gemiddelde regelvergoeding per patiënt daalt naarmate de patiënt ouder wordt, wat aannemelijk maakt dat apotheken met een oude patiëntenkring er door de prestatiebetalingen op achteruit gaan. Oudere patiënten gebruiken wel meer medicijnen op reguliere basis en gebruiken meer verschillende soorten medicijnen. Medicatie verstrekkingen die op reguliere basis gebeuren worden betaald als weekuitgiftes. De uitgiftes die apotheken als weekuitgiftes registreren zijn ruwweg in twee groepen te splitsen. Enerzijds worden er grote hoeveelheden aan bejaardentehuizen geleverd. De zorg omtrent het nalopen van voorraden bij deze patiënten gebeurt niet door de apotheekhoudende. De grote schaal waarop dit gebeurt brengt kostenvoordelen met zich mee, die de lagere vergoeding voor weekuitgiftes aannemelijk maken. In het oude vergoedingenbeleid kregen de apotheekhoudenden eens in de drie of vier weken betaald voor deze uitgiftes, maar in het nieuwe beleid zorgen dergelijke uitgiftes voor een financiele verbetering; er wordt nu drie of vier keer 2,90 betaald in plaats van één keer 6,10. Aan de andere kant zijn er weekuitgiftes aan patiënten thuis. Bij dergelijke uitgiftes is meer zorgtijd vereist van de apotheekhoudende doordat voor één levering een bezoek gepleegd moet worden aan het huis van de patient wat tijdsintensief is en daarnaast moet soms de voorraad van de patiënt na worden gelopen om zeker te zijn dat de medicatie correct wordt ingenomen. Dit brengt hogere kosten met zich mee, wat in het oude beleid gecompenseerd kon worden door de verzekeraar door met een hogere frequentie te betalen voor deze uitgiftes; bijvoorbeeld één op de twee keer 6,10 (of nog vaker). Dergelijke compensatie was vooral van toepassing bij openbare dorpsapotheken. De vergoeding hiervoor is nu twee keer 2,90 wat zorgt voor een verslechterde situatie. Prestatievergoedingen aan ouderen gaan er dus op vooruit wat betreft levering aan zorginstellingen, maar op achteruit voor wat betreft uitgiftes bij patiënten thuis. Bedrijfseconomisch, noch maatschappelijk, gezien lijkt hier echter geen logische basis voor te zijn. 17

18 11,00!",,$%%" 10,00!",%$%%"!"+$%%" 9,00!"*$%%" 8,00!")$%%" 7,00!"($%%" 6,00!"'$%%" 5,00!"&$%%" 4,00!"#$%%" 3,00 %" 0 '" 5,%" 10,'" 15 -%" 20 -'" 25 #%" 30 #'" 35 &%" 40 &'" 45 '%" 50 ''" 55 (%" 60 ('" 65 )%" 70 )'" 75 *%" 80 *'" 85 +%" 90 +'" 95,%%" 100 Grafiek 1; Dalende gemiddelde receptregelvergoeding bij oplopende leeftijd van de patiënt. Openbare apotheken met een relatief oude patiëntenkring gaan er financieel op achteruit onder het nieuwe beleid. Dit is vooral zo als ze veel weekuitgiftes bij ouderen thuis hebben. 5.4 Verschillen tussen openbare dorpsapotheken naar omvang Omdat de openbare dorpsapotheken per receptregel behoorlijk moeten inleveren en ze al een lage gemiddelde regelvergoeding hadden, zoomen we daar verder op in. Tabel 7 geeft een overzicht van het verschil tussen grote en kleine dorpsapotheken. Deze groepen zijn geconstrueerd door de apotheken te rangschikken op grootte en daarna in twee gelijke groepen te splitsen. Grootte is gemeten aan de hand van het totale aantal receptregels. Dorp - klein Dorp - groot Gemiddelde receptregelvergoeding oude beleid 5,63 5,09 Gemiddelde receptregelvergoeding nieuwe beleid 5,44 (-3,37%) 5,03 (-1,18%) Gemiddelde aantal receptregels , ,40 Gemiddelde % weekuitgiftes 14,00% 29,23% Gemiddelde % deeluitgiftes 7,75% 16,63% Tabel 7; Resultaten voor openbare dorpsapotheken, gesplitst naar klein en groot (op basis van aantal receptregels). Er zijn 18 grote dorpsapotheken en 17 kleine dorpsapotheken. De kleine dorpsapotheken hadden in de oude declaratie structuur een hogere gemiddelde regelvergoeding, in vergelijking met grote dorpsapotheken, door het lagere percentage weekuitgiftes. Bovendien konden kleine dorpsapotheken een hoger percentage van de weekuitgiftes declareren (44,64% in plaats van 43,11%) dan de grote dorpsapotheken. Door dezelfde factoren gaan de kleine dorpsapotheken er echter sterker op achteruit dan de grote dorpsapotheken. De gemiddelde vergoeding bij kleine dorpsapotheken daalt sterker dan bij grote dorpsapotheken. Echter grote dorpsapotheken hebben al een veel lagere regelvergoeding dan kleine dorpsapotheken. 18

19 6 Robuustheid van uitkomsten We hebben op verschillende manieren de betrouwbaarheid van onze data getoetst. Ten eerste, hebben we getoetst of een apotheek niet een te hoog percentage niet-ingevulde velden heeft (aangegeven door vraagtekens in de Pharmacom-databanken), al dan niet in bepaalde maanden van de onderzoeksperiode. Het bleek dat in de data van vrijwel alle apotheken de maanden juni, juli en augustus 2007 significant veel van deze vraagtekenregels zaten. Daarom is besloten om deze maanden buiten beschouwing te laten in dit onderzoek. Een klein aantal apotheken had erg veel vraagtekens over de gehele periode en deze apotheken zijn niet meegenomen in onze studie. Ten tweede, hebben we bestudeerd of de gemiddelde regelvergoedingen per maand per apotheek niet te veel van elkaar verschillen. Bij een aantal apotheken, die we vervolgens hebben verwijderd uit onze analyse, liet de gemiddelde regelvergoeding per maand een zeer wisselend patroon zien. Ten slotte werden bij weekuitgiftes ook de nodige aanvullende prestaties geregistreerd, terwijl voor deze uitgiftes prestatie opslagen onwaarschijnlijk zijn. We hebben onderzocht of het wel of niet meenemen van deze aanvullende prestaties in de berekening significante verschillen opleverde. Het verschil bleek marginaal. Omdat ANZ-opslagen en opslagen voor bijzondere magistrale bereidingen wel voor kunnen komen zijn deze opslagen toch meegenomen bij de berekening van de vergoeding voor weekuitgiftes. 19

20 7 Implicaties Hoewel de beleidswijziging over de gehele populatie gezien, budgetneutraal is, zijn er toch belangrijke implicaties van de beleidswijziging. Ten eerste, verslechtert de bedrijfseconomische situatie van de dorpsapotheek aanzienlijk. Dit kan verscheidene gevolgen hebben. Zo zou de dichtheid van apotheken in wijken en dorpen, die in Nederland al erg laag is in vergelijking met andere landen, verder kunnen afnemen. Bijvoorbeeld, de situatie van de kleine dorpsapotheek onder het nieuwe beleid verslechtert erg substantieel, hetgeen tot sluiting kan leiden op termijn. Hierdoor zouden de patiënten nog verder moeten reizen voor een bezoek aan de apotheek. Ook zou de kwaliteit van de dienstverlening in dorpen en wijken erop achteruit kunnen gaan, wanneer openbare apotheken naar grotere efficiëntie zoeken, als logische reactie op lagere vergoedingen. Ten tweede, is het opvallend dat eventuele mindere kwaliteit of lagere dichtheid vooral ten kosten zou kunnen gaan van oudere patiënten en dan met name oudere patiënten die nog thuis, eerder dan in een bejaardenhuis, verblijven. Thuiswonende ouderen hebben echter een kwalititatief hoogstaande apotheekzorg nodig gezien factoren zoals, co-morbiditeit, therapietrouw, farmaceutische risico s en de monitoring van het medicijnenkabinet. Vooral voor chronische ziekten, zoals hoge bloeddruk of diabetes, zou de beleidswijziging tot kwaliteitsverlaging van zorg kunnen leiden. Deze vaststelling is schrijnend omdat apothekers ook vóór deze beleidswijziging reeds lagere inkomsten hadden wanneer zij vele oudere patiënten onder hun klanten hadden. De NZa stelt voorop dat de verhoogde marktwerking, die ze beoogt met het nieuwe vergoedingenstelsel, eventueel gecomplementeerd moet worden met kwaliteitsprikkels. Naar de zorg van apothekers voor oudere patiënten, vooral als ze thuis wonen versus wanneer ze in een verzorgingsinstelling wonen, kan in die zin zeker een kwaliteitsstimulans overwogen worden. Ten derde, stellen we vast dat de dienstapotheken er sterk op vooruit gaan. Waar zij vroeger afhankelijk waren van de openbare apotheken, is dat misschien in de toekomst niet langer het geval. In ieder geval stimuleert de overheid hiermee een hogere dichtheid van de dienstapotheek. Aan de ene kant, is dit goed voor de consument omdat die nu minder ver zal moeten reizen om een dienstapotheek te bezoeken in de avond, nacht of het weekend. Dit is belangrijk aangezien het vaak spoedeisende zorg betreft. Aan de andere kant, indien dienstapotheken nu los kunnen functioneren van de openbare apotheek, stelt zich de vraag of zij dezelfde kwaliteitseisen zullen respecteren. Bovendien, stelt zich ook bezorgdheid over de mate waarin deze apotheken toegang hebben tot het medisch dossier van een patiënt of dat dossier accuraat bijhouden. Wij hopen dat deze voorbeelden van mogelijke implicaties tot bijkomende kwaliteitsprikkels van de overheid kunnen leiden. Hoewel over het algemeen budgetneutraal, brengt het nieuwe beleid ernstige verschuivingen in de apotheekmarkt teweeg. De bedrijfseconomische effecten hiervan moeten verder in kaart gebracht worden, ter evaluatie van de nieuwe prestatievergoeding. 20

21 8 Conclusies en beperkingen 8.1 Conclusies Dit onderzoek richt zich op de vraag of het nieuwe gedifferentieerde vergoedingenbeleid budgetneutraal is ten opzichte van het oude beleid. We kunnen concluderen dat dit inderdaad het geval is voor de apotheken uit de Pharmacom-steekproef die wij onderzochten. De gemiddelde vergoeding ligt echter wel een stuk lager dan wordt aangenomen door de NZa, zowel onder het oude als het nieuwe beleid. De NZa veronderstelt immers een veel lagere frequentie van weekuitgiftes dan wij vinden in de werkelijke uitgifte-data. Dienstapotheken gaan er door het nieuwe beleid gemiddeld 147,5% op vooruit en, gezien de budgetneutraliteit, wordt deze betaald uit een daling van de vergoeding voor openbare apotheken. Dit verlies wordt niet homogeen gedragen over de verschillende soorten openbare apotheken. De onevenredige veranderingen van vergoedingen voor receptregels is duidelijk in het nadeel van dorpsapotheken, terwijl apotheken in vinex locaties er zelfs licht op vooruit gaan. Binnen de openbare apotheken, gaan met name de apotheken met een relatief oude patiëntenkring er financieel op achteruit. Aan oude patiënten worden veel weekuitgiftes geleverd en deze medicatie wordt ofwel in grote hoeveelheden aan bejaardetehuizen geleverd, ofwel bij patiënten thuis gebracht. In het oude beleid konden verzekeraars differentiëren tussen de vergoeding voor verschillende soorten weekuitgiftes, al naar gelang er meer of minder zorgtijd benodigd was omtrent deze uitgiftes. Dit konden ze doen door een groter of een kleiner percentage van het aantal weekuitgiftes te vergoeden. Dit is in het nieuwe beleid niet meer mogelijk. Hierdoor gaat de beleidswijziging mogelijks ten koste van zorgkwaliteit door apothekers aan ouderen die nog thuis wonen. De ontwikkeling van additionele kwaliteitsstimuli naar dergelijke zorg toe zou wenselijk zijn. Ook binnen de dorpsapotheken zijn er de nodige verschillen te ontwaren. De gemiddelde vergoeding bij kleine dorpsapotheken daalt het sterkst door de nieuwe declaratiestructuur. Grote dorpsapotheken hadden al een erg lage gemiddelde regelvergoeding door het grote aantal weekuitgiftes, maar gaan er toch nog verder op achteruit. Mogelijk heeft het nieuwe beleid een verdere daling van de dichtheid van dorpsapotheken tot gevolg, alsook een verlaging van de zorgkwaliteit. Ondanks de budgetneutraliteit, brengt het nieuwe beleid ernstige verschuivingen in de apotheekmarkt teweeg. De bedrijfseconomische effecten hiervan moeten verder in kaart gebracht worden, ter evaluatie van de nieuwe prestatievergoeding. Ook, toont onze studie aan dat bijkomende kwaliteitsprikkels vanwege de overheid noodzakelijk zijn om te voorkomen dat de zorgkwaliteit door de apotheker, voornamelijk in dorpen en wijken en voornamelijk naar oudere, thuiswonende, patiënten toe, gewaarborgd blijft. 21

22 8.2 Beperkingen Dit onderzoek richt zich zeer specifiek op de effecten van het nieuwe beleid op de prestatievergoeding voor de apotheekhoudenden in Nederland. De beleidswijziging kan echter nog andere effecten hebben op de bedrijfsvoering, die we hier niet bestudeerd hebben. Zo kan een toegenomen concurrentie tussen apothekers de marktaandelen van apothekers beïnvloeden. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat apotheken die in termen van prestatievergoeding verliezen acties ondernemen om hun volume (marktaandeel) te verhogen, waardoor hun verlies beperkt blijft. Ook kan de toegenomen concurrentie tussen apothekers en zorgverzekeraars de bedrijfseconomische kengetallen van apothekers negatief of positief beïnvloeden. Ook de opkomst van het Internet kan ernstige verschuivingen te weeg brengen die de zorg nadelig beïnvloeden, bijvoorbeeld omdat zij het opbouwen van een medisch dossier bemoeilijken. De hogere vergoeding voor ANZ-uitgiftes, zou de dienstapotheek kunnen losweken van de openbare apotheek, terwijl deze voor de beleidswijziging ervan afhankelijk was. Het zou wenselijk zijn deze mogelijke veranderingen in marktstructuur verder te onderzoeken. Dit onderzoek inventariseert ook de kostenzijde van de apotheken niet. Het is niet helder hoe de NZa tot de voorgestelde prestatievergoedingen is gekomen behalve de wens om budgetneutraal te zijn. Om werkelijk de impact van het nieuwe beleid op zorgkwaliteit in te schatten is een gedegen kostenstudie op het terrein noodzakelijk, zodat gecombineerd met onze cijfers op vlak van prestatievergoedingen een winstanalyse kan uitgevoerd worden. Hierbij kan dan ook meer inzicht ontwikkeld worden voor welke soort prestaties extra kwaliteitsstimuli moeten ontwikkeld worden. Tot slot, houden onze analyses geen rekening met eventuele (reverse) clawback regelingen die de overheid eventueel zou kunnen treffen wanneer ze vaststelt dat het nieuwe beleid toch tot onwenselijke effecten leidt op niveau van de apotheekhoudenden. 22

23 Referenties Armstrong, J. Scott and Terry S. Overton (1977), Estimating Non-Response Bias in Mail Surveys, Journal of Marketing Research, 14 (August), Centraal Bureau van de Statistiek (2007). Statline: Bevolking en huishoudens; 4-cijferige postcode, 1 januari CBS, Den Haag/Heerlen Lattin, J., Carrol, J., and Green, P. (2003). Analyzing Multivariate Data. Brooks/Cole Thomson Learning. Nederlandse Zorgautoriteit (2008). Beleidsregel CV NZa, Utrecht Stichting Farmaceutische Kengetallen (2008). Data en Feiten (augustus) SFK, Den Haag 23