Dia 1. Dia 2. Dia 3. Stoppen of behandelen? Samen keuzes maken. Laatste zorgmodel palliatieve zorg. Over overbehandeling en besluitvorming

Transcriptie

1 Dia 1 Stoppen of behandelen? Over overbehandeling en besluitvorming Kees Goedhart, specialist ouderengeneeskunde en arts consulent palliatieve zorg. Nunspeet, 5 juni 2015 Dia 2 Samen keuzes maken C.Goedhart, Leliezorggroep 2 Dia 3 Laatste zorgmodel palliatieve zorg

2 Dia 4 Illness trajectories Scott A Murray et all BMJ 30 april 2005 Dia 5 De maatschappelijke context Individuele autonomie relationele autonomie Maakbaarheidsdenken = de trend Verloren gegane levensbeschouwelijk perspectief Discussie moet alles wat kan Toename van de lijstjes (Prestatie en uitkomst indicatoren) Dia 6 Gedeelde besluitvorming Gelijkwaardigheid tussen arts en patiënt / naasten Volledige uitwisseling informatie Uitwisseling van voorkeuren Besluit in gezamenlijkheid genomen. Resultaat: minder angst, meer vertrouwen, betere medewerking C.Goedhart 6

3 Dia 7 Aspecten medische besluitvorming Medische diagnose, co-morbiditeit en prognose. Functionele status Mentale status Persoonlijkheid / coping stijl Wensen, hoop en verwachtingen. Door betrokkenen ervaren lijdensdruk (ernst van symptomen) Medisch-ethische uitgangspunten van de betrokkenen Wettelijke kaders (informatieplicht, toestemmingsvereiste). Dia 8 Besefscontext, over hopen en verwachten. DENKEN LANGER DOKTER PATIENT NAASTEN HOPEN KORTER LANGER KORTER Dia 9 Ethische uitgangspunten De algemeen ethische principes gelden hier ook: 1. Goed doen. 2. Niet schaden. 3. Rechtvaardigheid. 4. Autonomie Het proportionaliteitsbeginsel bij de keuze van behandeling dient uitgangspunt te zijn.

4 Dia 10 Overbehandeling Is een medische handeling (veelal ingrijpen), dat had moeten worden nagelaten op basis van informatie en kennis die voor de ingreep/behandeling bekend was of bekend had kunnen zijn. Betreft heel vaak kwetsbare ouderen, maar kan ook bij bijvoorbeeld (jongere) neurologische of oncologische patiënten spelen. Bron: T.Boer et al, OVER behandelen, ethiek voor zorg voor kwetsbare ouderen, 2013, Zonmw / Reed Business Dia 11 Casus 1 85 jarige, alleenstaande, redelijk vitale man, ouderdomssuiker, zelfstandig wonend met mantelzorg en huishoudelijke hulp. Zelfstandig lopend korte afstanden, ontdekt bloed bij ontlasting >> darmkanker. Internist & anesthesist OK akkoord. OK vindt plaats, aanleg stoma. Post OK fors verward, Niet re animeerbeleid met familie afgesproken. 3 e dag complicatie naadlekkage, her OK, Verwardheid neemt toe, 5 e dag opnieuw her OK Overbehandeling? Dia 12 Casus 2 42 jarige moeder van 2 tienerdochters, gemetastaseerde leverkanker. Uitbehandeld. Alternatieve circuit biedt ook geen soelaas. Vanuit christelijke geloofsovertuiging overtuigt te genezen. Sterk vermagerd en uitgeput, alsnog voor second opinion naar Leuven. Dreigt hier overbehandeling?

5 Dia 13 Casus 3 80 jarige, dementerende man, verblijvend op gesloten afdeling, DM en vaatlijden. Liep op afdeling met rollator, valgevaarlijk. Valt op een avond > heup fractuur? > ingestuurd. Besluit, na consult cardioloog & internist, tot heupprothese Operatie ongecompliceerd, wel meer verward post OK. Overbehandeling? Dia 14 Overbehandeling vanuit optiek: Verkenning & verdieping Patiënt Naasten Behandelaar Wetenschap Verzekeraar Overheid Dia 15 Wat levert het op? Verkenning & verdieping Valse verwachtingen Voegt meestal lijden toe! Wat blijft er op het netvlies van nabestaanden achter? Verspilling van kosten qua inzet en geld

6 Verschillende werkwijze bij klinisch redeneren en klinisch ethisch redeneren probleem historie Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek Klinische differentiaal diagnose Verdere diagnostiek behandelplan probleem Medische feiten Medische doelen Doelen patiënt context Differentiaal diagnose ethisch Meer info & dialoog Beste, breed gedragen uitkomst Dia 16 Hoe om te gaan met Hoe een concrete situatie te beoordelen om overbehandeling op dat moment te voorkomen? inventariseren & analyseren passende gespreksvoering > gezamenlijke besluitvorming Dia 17 Dia 18 verhoogde kwetsbaarheid ( frailty) = Variabele kwetsbaarheid van ouderen van dezelfde leeftijd a.g.v. een opeenstapeling van multipele gezondheidsproblemen. Voorspellend voor slechte gezondheidsuitkomsten: overlijden opname in instelling ongunstige response op medische interventies toxiciteit bij chemotherapie perioperatieve complicaties

7 Dia 19 kwetsbaarheids vignet Lichamelijk: co morbiditeit, medicatie en voedingstoestand Psychiatrisch: geestelijk functioneren, levensgeschiedenis & biografie Functioneel: mobiliteit & conditie, communicatie en zelfredzaamheid. Sociale situatie: naasten, dagelijks leven, dagbesteding Dia 20 Het gesprek C.Goedhart Dia 21 Stappenplan: de voorbereiding Historie > heeft patiënt eerder uitspraken gedaan over behandeling in het algemeen, re animeren bijvoorbeeld? Voorwerk > zijn alle problemen, en hun interfereren in kaart gebracht Inschatting type gesprekspartner > wie neemt de beslissingen? ( patiënt zelf, mantelzorger of dokter) Levensvisie & beleving > levensovertuiging, wat doet er voor u toe? Cultuur aspecten Identificeer behandeldoelen > niet strikt medisch maar meer in functionaliteit (advanced care planning) Bron: vd Pol et al., Stap voor stap samen beslissen, MC 2014, blz

8 Dia 22 Model gezamenlijke besluitvorming van Elwyn e.a. Keuze gesprek: het uitwisselen van informatie en aanbieden van keuze mogelijkheden. Uitdiepen opties: het beschrijven en overwegen van de opties met voor- en nadelen. Besluitvorming, wat is wijs en passend?: patiënt en dokter komen tot gezamenlijk besluit, Dia 23 Casus 1 85 jarige, alleenstaande, redelijk vitale man, DM type 2, zelfstandig wonend met mantelzorg en huishoudelijke hulp. Zelfstandig lopend korte afstanden, ontdekt bloed bij ontlasting >> darmkanker. Internist & anesthesist OK akkoord. OK vindt plaats, aanleg stoma. Post OK fors verward, Niet re animeerbeleid met familie afgesproken. 3 e dag complicatie naadlekkage, her OK, Verwardheid neemt toe, 5 e dag opnieuw her OK Overbehandeling? Dia 24 Casus 2 42 jarige moeder van 2 tienerdochters, gemetastaseerde leverkanker. Uitbehandeld. Alternatieve circuit biedt ook geen soelaas. Vanuit christelijke geloofsovertuiging overtuigt te genezen. Sterk vermagerd en uitgeput, alsnog voor second opinion naar Leuven. Dreigt hier overbehandeling?

9 Dia 25 Casus 3 80 jarige, dementerende man, verblijvend op gesloten afdeling, DM en vaatlijden. Liep op afdeling met rollator, valgevaarlijk. Valt op een avond > heup fractuur? > ingestuurd. Besluit, na consult cardioloog & internist, tot heupprothese Operatie ongecompliceerd, wel meer verward post OK. Overbehandeling? Dia 26 tips voor de praktijk Bezint eer ge begint! Starten niet zonder stopping rules Bij eerste tekenen van achteruitgang / complicaties >> gesprek: Verwachtingen / hoop / opvattingen patiënt en naasten Advance care planning: a. Anticiperen op scenario s b. Saneren onderzoek en medicatie c. Concrete afspraken in de tijd. C.Goedhart 26 Dia 27 Samen keuzes maken Het gaat om feiten, beleving en betekenis van p/n/t. Het vraagt om wijsheid! Kern: Prolong life? Prolong suffering? C.Goedhart, Leliezorggroep 27

10 Dia 28 Conclusie Vroegtijdig spreken over levenseinde en besluitvorming taak voor dokter en patiënt. Verwachtingspatroon van medische behandeling behoeft bijstelling, rol voor arts en media! Overbehandeling is complex begrip, met vele kanten. a. zorgvuldige screening kan richting geven. b. overbehandeling beperken > voorkomt lijden, en mogelijk kosten. Advance care planning is goed hulpmiddel om passende zorg vorm te geven. Overheid en verzekeraar: zorg voor juiste prikkels! C.Goedhart 28