Uw hart, een levenspartner. Cholesterol. Het Fonds voor Hartchirurgie vooruitgang door onderzoek

Transcriptie

1 Uw hart, een levenspartner Cholesterol Het Fonds voor Hartchirurgie vooruitgang door onderzoek

2 Inhoud Pagina > Wat is atherosclerose? En wat zijn de gevolgen? > Wat is een risicofactor? > Hoe voorkom je hart- en vaataandoeningen? > Waaruit bestaan preventiemaatregelen? > Hoe kan het effect van preventie worden bewezen? > Wat is cholesterol? En welke andere vetten neemt het lichaam op? > Wat betekent goede cholesterol en slechte cholesterol? > En hoe staat het met de vetzuren? > Hoe herken je de verschillende oorzaken van een verhoogd cholesterolgehalte? > Welke strategie is het beste? > Wat is een normaal cholesterolgehalte? Wat zijn de lipiden-streefwaarden? > Wanneer is meting van het cholesterolgehalte nodig? En bij wie? > Heeft het nut je cholesterolgehalte te verlagen? > Hoe kan je via voeding een verhoogd cholesterolgehalte corrigeren? > Hoe kan je via geneesmiddelen een verhoogd cholesterolgehalte corrigeren? > Welke geneesmiddelen? Wat zijn de beste? > Wat te doen bij diabetici? Bij vrouwen? Bij kinderen? Bij bejaarden of ouderen? > Bij wijze van besluit > Enkele definities > Enkele adressen en websites over dit onderwerp

3 Redactie Dankbetuiging Professor Jean Ducobu, Diensthoofd Interne Geneeskunde, Centre Hospitalier Universitaire de Tivoli. Professor Erik Muls, Centrum voor Preventie Gezondheidszorg, KULeuven. Namens het Fonds voor Hartchirurgie zou ik de auteurs heel graag willen bedanken voor hun onmisbare medewerking aan dit referentiewerk betreffende preventie van hart- en vaataandoeningen. Professor Georges Primo, voorzitter van het Fonds voor Hartchirurgie. Deze brochure werd op basis van de aanvankelijk voor huisartsen en specialisten bedoelde zakgids van de Belgian Lipid Club (2004) aangepast voor het grote publiek. Inleiding Hart- en vaataandoeningen vormen de eerste doodsoorzaak in West-Europa en met name in België, waar 40% van de bevolking overlijdt als gevolg van een vaataandoening. Uit tal van onderzoeken tijdens de afgelopen 50 jaar is gebleken, dat het aantal hartinfarcten, beroerten en aderverkalking in de onderste ledematen onrustbarend is toegenomen. 1 > Wat is atherosclerose? En wat zijn de gevolgen? Atherosclerose of aderverkalking is een wijziging in de structuur van de slagaderwand. De slagaderen bestaan uit drie lagen: de binnenste laag of endotheel, de middelste laag of media en de buitenste laag of adventitia. (zie figuur 1). Aderverkalking of atherosclerose wordt gekenmerkt door een verdikking van de slagaderwand doordat cholesterol de middelste laag van de slagaderwand binnendringt en daar een atheroom (gele brij, afgeleid van het Griekse atheroma) gaat vormen. Deze Cholesterol < 1

4 Gezonde slagader Figuur 1 Doorsnede van een slagader vetophopingen kunnen leiden tot bindweefselvorming, vervolgens tot verkalking en uiteindelijk tot verharding of sclerose van de slagaderen (vandaar de term atherosclerose). De doorsnee van de kransslagaderen die de hartspier van bloed voorzien, wordt geleidelijk aan nauwer, waardoor de hartspier van te weinig bloed en zuurstof wordt voorzien. Bij inspanning, waarvoor meer zuurstof nodig is om de hartpomp doeltreffend te laten functioneren, zal door dit tijdelijk zuurstoftekort een drukkende pijn ontstaan op de borst of het sternum: het gaat hier om een angina pectoris-aanval. Zodra de inspanning wordt stopgezet, zal de pijn doorgaans snel verdwijnen. Maar als deze pijn bij rust optreedt en niet verdwijnt, dan hebben we te maken met een hartinfarct, veroorzaakt door een bloedstolsel in een kransslagader, met als gevolg dat deze volledig wordt afgesloten. Een gedeelte van de hartspier krijgt geen zuurstof meer en sterft af. De pijn wordt heviger en straalt uit naar de onderkaak en de arm. De patiënt kan moeilijk ademhalen en zelfs plots buiten bewustzijn geraken. Soms treedt de dood in zonder dat er sprake was van alarmerende symptomen. Door spoedopname in het ziekenhuis met een ambulance en behandeling op de Eenheid Kransslagaderaandoeningen kunnen de onherstelbare beschadigingen van de hartspier worden beperkt. Wanneer een bloedklonter de bloedsomloop in een hersenslagader blokkeert dan spreken we van een cerebrovasculair accident (CVA), ook wel beroerte genoemd. Het gebied van de hersenen dat niet van zuurstof werd voorzien, raakt beschadigd. Naargelang de plaats waar de bloedklonter zich bevindt, kan dit leiden tot verlamming, verlies van gezichtsvermogen en/of spraak- en evenwichtsstoornissen. Als er aderverkalking in de slagaderen van de benen optreedt, zal de patiënt bij het lopen pijn voelen die snel verdwijnt zodra men even blijft stilstaan. Dit noemt men etalagebenen of claudicatio intermittens. Naarmate de beschadigingen verergeren, kan iemand met etalagebenen steeds minder lang wandelen zonder daarbij pijn te voelen. Aderverkalking Buitenste laag (adventitia) Middelste laag (media) Binnenste laag (endotheel) 2 > Wat is een risicofactor? 2005 Les laboratoires Servier Een risicofactor is een omstandigheid waardoor de kans op het krijgen van een bepaalde aandoening of ziekte groter wordt. Door bevolkingsonderzoek (ook wel epidemiologisch onderzoek genoemd) kan het verband worden gelegd tussen een risicofactor en het ontstaan van ziekten of complicaties hiervan. Voordat we van een risicofactor kunnen spreken, moeten we eerst beschikken over verschillende onderzoeken, uitgevoerd onder diverse populaties. Een risicofactor kan een genetische parameter zijn (leeftijd, geslacht, etnische afkomst), een biologische waarde (glucosegehalte, cholesterolgehalte, ) of een klinische verandering, (hoge bloeddruk, zwaarlijvigheid, ).. Wat aderverkalking betreft, kwamen tal van risicofactoren aan het licht, zoals gevorderde leeftijd, mannelijk geslacht, familiale antecedenten, roken, zwaarlijvigheid, suikerziekte, arteriële hypertensie, een zittend leven en uiteraard een te sterk schommelend cholesterolgehalte. Sommige risicofactoren kunnen we corrigeren, andere niet (tabel 1, p 4). 2 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 3

5 Tabel 1 Risicofactoren Corrigeerbare onevenwichtige voeding roken te weinig lichaamsbeweging hoge bloeddruk overgewicht suikerziekte verhoogd cholesterolgehalte (hypercholesterolemie) en andere stoornissen in de vetstofwisseling. Niet-corrigeerbare leeftijd geslacht persoonlijke antecedenten familiale antecedenten Risicofactoren die je kan corrigeren : Een verhoogd cholesterolgehalte en andere stoornissen in de vetstofwisseling : Bij het Framingham-onderzoek worden sinds 1948 de inwoners van een bij Boston (V.S.) gelegen stadje nauwlettend gevolgd. Uit dit toekomstonderzoek kwam een reeks karakteristieken naar voren die kunnen voorspellen of er zich bij iemand een hartaanval of een fatale hartziekte kan voordoen. Er werden drie belangrijke risicofactoren beschreven: roken, verhoogde bloeddruk en een verhoogd cholesterolgehalte. Niet-corrigeerbare risicofactoren: leeftijd : behalve in extreme gevallen (familiale hypercholesterolemie) komt een hart- of vaataandoening vóór het 40ste levensjaar zelden voor. geslacht : vrouwen worden tot aan de menopauze beschermd door de oestrogenen en ook door een dikwijls gezondere levensstijl. Maar het toenemend aantal vrouwen dat rookt, riskeert dit gegeven te ontkrachten. Familiale antecedenten : een vroegtijdig vaataccident (onder de 45 bij mannen of onder de 55 bij vrouwen) leidt tot een grotere kans op een hart- of vaataandoening. Dit noopt tot grotere waakzaamheid in de families van de betrokkenen. In de jaren 50 kwam een Amerikaanse fysioloog Ancel Keys op de gedachte om de karakteristieken van bevolkingsgroepen uit verschillende landen met elkaar te vergelijken. Uit dit onderzoek is gebleken dat het sterftecijfer hoger lag in de noordelijk gelegen landen (USA, Nederland, Finland) dan in de zuidelijke landen (Italië, Griekenland, Joegoslavië) en dat het sterftecijfer verband hield met een hoger cholesterolgehalte bij de noordelijke bevolking vanwege een aanzienlijk hogere vetconsumptie, met name van verzadigde dierlijke vetten. Het sterftecijfer lag het laagst in Griekenland en met name op het eiland Kreta. Enkele decennia later, in de jaren 80, werden bij het project MONICA (onder beschermheerschap van de Wereldgezondheidsorganisatie) in 38 centra wereldwijd de sterftecijfers als gevolg van een hart- of vaataandoening vergeleken met verschillende risicofactoren en leefgewoontes. Wat men ontdekte, was een aanzienlijk verschil in sterftecijfer als gevolg van een hartaandoening. Men zag de hoogste percentages bij mannen in Finland en bij vrouwen uit Glasgow. De laagste percentages werden genoteerd bij mannen in Peking en bij vrouwen in Catalonië. In elke situatie kwamen de hoogste cholesterolgehaltes overeen met de hoogste sterftecijfers. 4 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 5

6 Tabel 2 BMI = Body Mass Index Formule van de BMI : lichaamsgewicht (in kg)/lengte 2 (in m) 2 In België hebben de resultaten van het BIRNH-onderzoek in de jaren 80 aangetoond dat er een opvallend verband bestaat tussen een voeding rijk aan verzadigde vetten en kransslagaderaandoeningen, met daarbij duidelijke verschillen tussen beide regio s. Wallonië bleek méér getroffen dan Vlaanderen. Voorbeeld : twee mensen van 80 kg en van verschillende lengte A : gewicht 80 kg en lengte 1m60 B : gewicht 80 kg en lengte 1m89 => BMI = 80 / (1,60 x 1,60) = 31 => BMI = 80 / (1,89 x 1,89) = 22,4 Verhoogde bloeddruk of hypertensie : dit is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaataandoeningen, met name voor een CVA of beroerte. A is obees met een BMI van meer dan 30, terwijl B, die evenveel weegt, slank is met een BMI lager dan 25. Roken vormt een ware plaag. Voor mensen die roken is de kans op een hartinfarct 5 x groter, zelfs als je maar 5 sigaretten per dag rookt. Maar óók passief roken schaadt de gezondheid. Suikerziekte : de kans voor diabetespatiënten op een beroerte is 2x groter bij mannen en 4 x groter bij vrouwen. Iemand met suikerziekte zónder cardiovasculaire antecedenten loopt evenveel risico als iemand zonder suikerziekte, maar wél met cardiovasculaire antecedenten. Met andere woorden, we moeten alle diabetici zien als mensen met een verhoogd risico op een vaataandoening. Bij suikerziekte of diabetes is het van belang om het suikergehalte in het bloed regelmatig te controleren en in de hand te houden. Want het is zaak om specifieke complicaties als ziekte van het netvlies (retinopathie), nierziekten (nefropathie) of zenuwaandoeningen (neuropathie) te voorkomen. Maar regelmatige controle van het suikergehalte volstaat niet om macrovasculaire complicaties als een hartinfarct of hersenbloeding te vermijden. Het is van wezenlijk belang om niet alleen de diabetespatiënt zelf, maar ook àndere risicofactoren als verhoogde bloeddruk en vetstofwisselingsstoornissen beter te controleren. Want deze risicofactoren komen dikwijls bij diabetici voor. w Het BIRNH-onderzoek heeft aangetoond dat er een opvallend verband bestaat tussen een voeding rijk aan verzadigde vetten en kransslagaderaandoeningen Tabel 3 Klinische identificatie van het syndroom X Abdominale obesitas Tailleomtrek Man > meer dan 94 cm Vrouw > meer dan 80 cm Triglyceriden Hoger dan 150 mg/dl HDL Man > lager dan 40 mg/dl Vrouw > lager dan 50 mg/dl Arteriële bloeddruk hoger dan 130/85 mmhg Bloedglucoseconcentratie, in nuchtere toestand hoger dan 100 mg/dl Onder de West-Europese bevolking vooral bij steeds meer kinderen en adolescenten neemt corpulentie of obesitas onrustbarende vormen aan vanwege slechte eetgewoonten en minder lichaamsbeweging. Er bestaat een formule om zwaarlijvigheid te meten, de zgn. Body Mass Index (BMI) (zie tabel 2). We spreken van overgewicht als de BMI hoger is dan 25 en van zwaarlijvigheid als de BMI hoger is dan 30. In België heeft 50% van de bevolking een BMI hoger dan 25 en 15% een BMI hoger dan 30. Zwaarlijvigheid is het gevaarlijkst als het vet zich in de buikstreek opstapelt. Buikvet leidt tot een reeks biologische complicaties die aderverkalking in de hand werken. Eén van de meest voorkomende complicaties is diabetes type 2. Door het buikvet of de zgn. abdominale vetverdeling wordt de insuline minder efficiënt. Als de insuline producerende pancreas uitgeput raakt - en dus niet meer aan de vraag naar insuline kan voldoen - stijgt het suikergehalte in het bloed en is er sprake van suikerziekte of diabetes. Met andere woorden, het overtollige vet rond de ingewanden (appelvormig, vooral bij mannen, het zgn. bierbuikje) is gevaarlijker dan het overtollige vet op de heupen (peervormig, zoals we dikwijls zien bij vrouwen). Dit leidt tot wat het syndroom X wordt genoemd of polymetaboolsyndroom (tabel 3). Dit syndroom zien we het meest bij de Belgische bevolking. 6 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 7

7 Gelukkig dat gewichtsverlies, al zijn het maar een paar kilootjes, aanzienlijk de kans vermindert op een hart- of vaataandoening. Dit is iets wat mensen met overgewicht ertoe zou moeten aanzetten om hun eetgewoonten te veranderen. Kortom, bij een combinatie van verschillende risicofactoren is de kans op een hart- of vaataandoening geen simpele optelsom, maar een vermenigvuldiging! Hieronder staan de zeven belangrijkste risicofactoren (tabel 4). Tabel 4 7 RISICOFACTOREN Bij het cardiovasculair risico spelen 7 factoren een belangrijke rol (geïsoleerd of in combinatie) Verhoogde Bloeddruk (hoger dan 140mmHg (systol.) 3 en hoger dan 90mmHg (diastol.) Leeftijd: boven de 45 voor mannen en boven de 55 voor vrouwen Roken Totaal-cholesterolgehalte verstoord Diabetes type 2 Persoonlijk cardiovasculair accident Familiaal CVA (accident in de familie vóór de leeftijd van 60 jaar) 3 > Hoe voorkom je hart- en vaataandoeningen? Aangezien de corrigeerbare risicofactoren in verband worden gebracht met hart- en vaataandoeningen, ligt het voor hand dat men deze risicofactoren onder controle moet krijgen, wil men het aantal nieuwe hart- en vaataandoeningen beperken. Dit noemt men primaire preventie. Indien iemand reeds een hartinfarct of een beroerte (cardiaal of cerebraal accident) heeft gehad, loopt hij/zij meer gevaar dat dit zich nog eens herhaalt. Het is bewezen dat deze mensen gevoelig zijn voor risicofactoren. De risicofactoren dienen dus energieker te worden aangepakt. Dit noemt men secondaire preventie. Maar het onderscheid tussen primaire en secundaire preventie is ietwat willekeurig. Want het risico is altijd aanwezig en er bestaat geen echte grens waarboven dit risico opeens zou toenemen. Het is dus van belang om bij alle patiënten veel aandacht te besteden aan het totale risico op een hart- of vaataandoening. Het is van fundamenteel belang de risicofactoren in hun geheel te beschouwen in plaats van zich op één risicofactor te concentreren. 8 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 9

8 5 > Hoe kan het effect van preventie worden bewezen? 4 > Waaruit bestaan preventiemaatregelen? De voorgestelde maatregelen bij primaire preventie zijn dezelfde als bij secundaire preventie: definitief stoppen met roken overstappen op gezondere eetgewoonten een goede controle van de suikerspiegel bij de diabetespatiënt het verstandig beoefenen van een lichamelijke activiteit Met andere woorden : een gezondere levensstijl! Wat lichaamsbeweging betreft, volgen hieronder nog een paar eenvoudige tips : ga wandelen, zwemmen of fietsen maak zo min mogelijk gebruik van de auto of het openbaar vervoer neem de trap in plaats van de lift ga stofzuigen, het gras maaien of in de tuin werken Al deze activiteiten gelden voor iedereen, jong of oud! Maar willen mensen met een hart- of vaatprobleem aan sport doen, dan kunnen ze het beste eerst een cardioloog raadplegen. Of primaire en secundaire preventie werkelijk nut heeft, kan worden bewezen aan de hand van de zgn. interventie-onderzoeken. Om het effect van een bloeddruk- of cholesterolverlagend geneesmiddel te onderzoeken of het effect van een gezonder eetpatroon of een betere controle van het suikergehalte te analyseren, moet een bepaald aantal patiënten aan bepaalde criteria voldoen. Het gaat erom dat de groep zo homogeen mogelijk is. Nadat de toestand van de patiënten gestabiliseerd is, ontvangen zij na loting (gerandomiseerd onderzoek) ofwel het werkzame geneesmiddel ofwel een neppil (placebo). Noch de patiënt noch de arts weet wat de één ontvangt of wat de ànder geeft. Nadat de patiënten verschillende jaren zijn geobserveerd, worden de resultaten van het onderzoek geanalyseerd. Zo wordt bijvoorbeeld nagegaan of er zich tijdens primaire preventie een eerste hartinfarct heeft voorgedaan of dat er zich tijdens secundaire preventie een herhaling (recidief) van een hartinfarct heeft voorgedaan. Het is van fundamenteel belang dat de patiënten die aan zo n onderzoek meedoen, volledig ingelicht worden om met kennis van zaken hun toestemming te kunnen geven. Deze uiterst nauwkeurige methode is de enige waarmee met alle zekerheid kan worden vastgesteld of bij de preventie van complicaties een behandeling werkelijk effect heeft. Dit vormt de grondslag van de wetenschappelijke geneeskunde, een geneeskunde gebaseerd op bewijzen, ook wel factuele of feitelijke geneeskunde genoemd, of in het Engels Evidence Based Medecine (EBM). Momenteel is er sprake van een opeenstapeling van onderzoeken, zowel op het gebied van primaire preventie als van secundaire preventie. Volgens de resultaten van al die onderzoeken is de behandeling van risicofactoren en met name die van een verhoogd cholesterolgehalte of hypercholesterolemie doeltreffend gebleken. (zie bladzijde 25 ). 10 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 11

9 6 > Wat is cholesterol? En welke andere vetten neemt het lichaam op? Figuur 2 Uitwisselingen tussen lipoproteïnen Cholesterol is onmisbaar voor een goed functioneren van ons lichaam. Het dient als grondstof bij de opbouw van de celwanden en voor de hormonen- en galproductie. Zonder cholesterol kan men niet leven. Maar een teveel aan cholesterol is schadelijk. Cholesterol zit in onze voeding en wordt ook in de lever aangemaakt. Behalve cholesterol zijn er nog andere vetachtige stoffen, ook wel lipiden genoemd. (tabel 5). Meer dan 95% van de vetten bestaat uit triglyceriden : deze vormen de voornaamste energiereserve van het organisme. De triglyceriden worden in de cellen van het vetweefsel opgeslagen en naargelang de behoeften stukje bij beetje vrijgegeven door een enzym, lipase genoemd (een vetsplitsend enzym). Triglyceriden zijn een verbinding van glycerol en drie vetzuren (zie bladzijde 15). Wil cholesterol (een vetachtige, niet in water oplosbare stof) door het bloed vervoerd kunnen worden, dan moet het eerst worden verpakt in transportdeeltjes, waardoor het in water oplosbaar is. Deze transportdeeltjes worden lipoproteïnen genoemd en bestaan uit lipiden en eiwitten (proteïnen). Dit zijn bolvormige deeltjes met een waterabsorberend omhulsel, bestaande uit een eiwitbestanddeel, apoproteïne type B genoemd, en vrije cholesterol met een waterafstotende kern bestaande uit cholesterol verbonden met een vetzuur en triglyceriden. Lipoproteïnen kunnen via diverse methoden worden herkend, zoals bijvoorbeeld d.m.v. ultracentrifugeren waarmee hun dichtheid valt te analyseren. De voornaamste lipoproteïnen zijn de chylomicrons (deeltjes van pas geresorbeerd geëmulgeerd voedingsvet), de VLDL (Very Low Density Lipoproteins), de LDL (Low Density Lipoproteins) en de HDL (High Density Lipoproteins). Tabel 5 Vetten of lipiden in het lichaam Cholesterol vrij gebonden aan een vetzuur (veresterd) Triglyceriden Lipoproteïnen Chylomicrons VLDL LDL HDL Vetzuren verzadigde enkelvoudig onverzadigde meervoudig onverzadigde (Omega 3, Omega 6) In de bloedsomloop vindt er doorlopend een uitwisseling plaats tussen diverse lipoproteïnen. Dit gebeurt op twee manieren, ofwel van buitenaf ofwel van binnen uit. (Figuur 2). Van buitenaf : de vetten die wij via onze voeding binnenkrijgen, worden verwerkt in de vorm van chylomicrons en opgenomen door de lever. Van binnen uit : de lever verpakt cholesterol en triglyceriden in andere lipoproteïnen, het VLDL. Dit blijft in de bloedbaan en wordt omgezet in LDL, die het cholesterol van de lever naar andere cellen in het lichaam sturen. Driekwart van deze LDL worden herkend door de LDL-receptoren, die ervoor zorgen dat de juiste hoeveelheid cholesterol wordt aangevoerd die de cellen nodig hebben. Niet te veel noch te weinig. 12 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 13

10 7 > Wat betekent goede en slechte cholesterol? 25% van de LDL-deeltjes die niet door de LDL-receptoren worden opgevangen, worden omgezet ofwel door oxydatie ofwel door glycatie ( 1 ) (vooral bij suikerpatiënten). De gewijzigde LDL-deeltjes worden niet meer herkend door de LDL-receptoren, maar door andere receptoren die op de witte bloedlichaampjes zitten, de in de slagaderwand geïnfiltreerde macrofagen (vreetcellen). Deze macrofagen proppen zich vol met vet en worden schuimachtige cellen, die hoe langer hoe dikker en vetter worden. Ze spelen een essentiële rol in de eerste stadia van aderverkalking. In tegenstelling tot de LDL-deeltjes voeren de HDL-deeltjes het overtollige cholesterol af van de cellen naar de lever. De rol van de HDL-deeltjes is dus gunstig. HDL-deeltjes zorgen ervoor dat cholesterol weer naar de lever wordt vervoerd om daar te worden afgebroken. Bovendien bezitten ze beschermende eigenschappen voor de slagaderwand. Uit tal van onderzoeken is gebleken, dat LDL een echt nadelige rol in ons organisme speelt en HDL een beschermende rol. De positieve rol van HDL blijkt uit het feit, dat vrouwen tot aan de menopauze een hoger HDL-cholesterolgehalte hebben dan mannen en minder vaak aan hart- of vaataandoeningen lijden. Na de menopauze daalt het HDL-cholesterolgehalte en neemt de kans op een hart- of vaataandoening toe. De ietwat simplistische benaming goede cholesterol voor HDL en slechte cholesterol voor LDL valt te verklaren uit het verschil in functie, maar het heeft wél de verdienste dat het een precieze boodschap bevat, want : het LDL-cholesterolgehalte moet laag zijn en het HDL-cholesterolgehalte hoog! (1) Glycatie of versuikeringsproces is het proces waarin glucose reageert met eiwitten. 8 > En hoe staat het met de vetzuren? Elk vetzuur is een keten van koolstofatomen (tabel 6): doorgaans bindt ieder koolstofatoom in de keten zich aan twee waterstofatomen. Wanneer alle koolstofatomen met waterstof bezet zijn, dan zijn deze verzadigd: ze hebben geen dubbele verbindingen. In het tegenovergestelde geval zijn ze onverzadigd. Er zijn twee varianten: 1) enkelvoudig onverzadigd met één dubbele verbinding, 2) meervoudig onverzadigd met twee of méér dubbele verbindingen. De meervoudig onverzadigde vetzuren worden ook gekenmerkt door de positie van de eerste dubbele verbinding ten opzichte van het eerste koolstofatoom. Zo hebben omega-3-vetzuren een dubbele verbinding vanaf het derde koolstofatoom en de omega-6-vetzuren vanaf het zesde koolstofatoom. Tabel 6 Vetzuren Verzadigd Enkelvoudig Meervoudig onverzadigd onverzadigd H H H H H H H C C C C C C C C C C C C C H H H H H H H H H H H H H Vb : rundvet Vb : olijfolie Vb : visolie 14 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 15

11 10 > Welke strategie is het beste? 9 > Hoe herken je de verschillende oorzaken van een verhoogd cholesterolgehalte? Steeds meer wordt de term dyslipidemie (veranderd gehalte aan lipiden in het bloedserum) gebruikt in plaats van hypercholesterolemie (verhoogd cholesterolgehalte) voor de beschrijving van gevallen met een nogal hoog LDL-cholesterolgehalte naast een laag HDL-cholesterolgehalte en een hoog triglyceridengehalte. Afwijkingen in het cholesterolgehalte en de lipoproteïnen hebben diverse oorzaken. Ze kunnen erfelijk bepaald zijn maar kunnen ook te wijten zijn aan een ongezonde voeding of verband houden met een ziekte (suikerziekte, nierinsufficiëntie, vertraagde schildklierwerking, leverinsufficiëntie, ). Een combinatie van de drie situaties is eveneens mogelijk. Gewoonlijk wordt gebruik gemaakt van een eenvoudige lipidenclassificatie met een combinatie van hetzij een verhoogd totaal-cholesterolgehalte of het LDL-cholesterolgehalte, hetzij van een verhoogd triglyceridegehalte, hetzij van die twee samen (tabel 7). Tabel 7 Classificatie van dyslipidemieën Totaal-cholesterol LDL Triglyceriden Geïsoleerde hypercholesterolemie i i N Hypertriglyceridemie N N i Gemengde hyperlipidemie i i i Bij primaire preventie Men kan het risico op een hart- of vaataandoening bij een patiënt inschatten door diens gegevens onder te brengen in een risicotabel. Deze tabel werd opgesteld na analyse van individuen in twaalf Europese onderzoeken. Het gaat om de SCORE-tabel, waarvan een speciaal aan België aangepaste versie bestaat (tabel 8). Aan de hand van leeftijd, geslacht, rookgedrag, bloeddruk en cholesterolgehalte van de patiënt, kan men inschatten wat iemands risico over 10 jaar is op een fataal hart- of vaataccident. Bij secundaire preventie Bij secundaire preventie is het onnodig om het risico op een hartof vaataandoening nog te berekenen, aangezien de patiënt sowieso onder de hoogrisicogroep valt. In Europese aanbevelingen alsook in die van de Belgian Lipid Club wordt sterk aangedrongen op behandeling van patiënten met een verhoogd risico. Patiënten met een bewezen hart- of vaataandoening (infarct, beroerte, ontsteking van de slagaderwand) Patiënten met meerdere risicofactoren (verhoogde bloeddruk, corpulentie, roken) Patiënten met één zeer hoge risicofactor Diabetespatiënten Verwanten van patiënten die reeds vroegtijdig aan een hart- of vaataandoening lijden. Het is goed om te beseffen, dat in België één persoon op 500 een verhoogd cholesterolgehalte heeft dat erfelijk bepaald is. Dit geldt dus voor bijna personen. In de betrokken families doen harten vaataandoeningen zich dikwijls vóór het 50ste levensjaar voor. Het cholesterolgehalte moet worden gemeten in het bloed van de naaste bloedverwanten van patiënten die reeds vóór hun 50ste een hart- of vaataandoening hebben. Indien het cholesterolgehalte te hoog is, kan een DNA-test uitsluitsel geven of het al dan niet om een erfelijke aandoening gaat. 16 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 17

12 Tabel 8 SCORE-tabel voor België 11 > Wat is een normaal cholesterolgehalte? Wat zijn de lipiden-streefwaarden? Er bestaat geen drempelwaarde waaronder er geen risico meer zou bestaan. Alles hangt af van de toestand van de patiënt. Een afzonderlijke cholesterolwaarde is zinloos, behalve bij familiale hypercholesterolemie. Men dient niet alleen rekening te houden met de lipiden, maar met het risico in zijn geheel. Tabel 9 Streefwaarden van plasma-lipiden Algemeen : Cholesterol lager dan 190 mg/dl LDL lager dan 115 mg/dl Diabetici (diabetes type 2 en diabetes type 1 met micro-albuminurie) en patiënten met een hart- of vaataandoening : Totaal cholesterolgehalte lager dan 175 mg/dl LDL lager dan 100 mg/dl HDL en triglyceriden : geen specifieke streefwaarden, maar aanbevolen wordt : HDL hoger dan 40 mg/dl bij mannen en hoger dan 46 mg/dl bij vrouwen Triglyceriden lager dan 150 mg/dl 18 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 19

13 Tabel 10 Classificatie van interventie-onderzoeken volgens de totale cholesterolspiegel en het risiconiveau Laag risico Intermediair risico Hoog risico Totale cholesterol verhoogd (-260 mg/dl) LRC (cholestyramine) HELSINSKI (gemfibrozil) WOS (pravastatine) 4S (simvastatine) Totale cholesterol normaal (-210 mg/dl) AFCAPS/TexCAPS (lovastatine) ASCOT (atorvastatine) HPS (simvastatine) CARE (pravastatine) LIPID (pravastatine) VA-HIT (gemfibrozil) 12 > Wanneer is meting van 13 > Heeft het nut je cholesterolgehalte het cholesterolgehalte nodig? En bij wie? te verlagen? Het is niet te voelen of je cholesterolgehalte te hoog is. Er is geen enkel merkbaar symptoom. Het is een geniepige en stille killer. Dus moet hij worden ontmaskerd. Wanneer? Bij mannen na hun 45ste Bij vrouwen na hun 55ste Bij patiënten met risicofactoren Bij patiënten bij wie duidelijk een hart of vaatziekte is vastgesteld Bij ouders van patiënten die vroegtijdig een hartinfarct of een beroerte hebben gehad Klinische studies die aan de EBM-criteria beantwoorden, hebben zowel bij laag- risicopatiënten als bij hoog-risicopatiënten de doeltreffendheid van vetverlagende behandelingen bewezen (tabel 10). Er bestaat een lineair verband tussen de daling van het cholesterolgehalte en de vermindering van het cardiovasculair risico. Enkele onderzoeken (IDEAL, TNT, PROVE-IT en REVERSAL) hebben recentelijk gewezen op het belang van een sterke daling van het LDL-cholesterolgehalte. Dit zou zelfs neerkomen op een verlaging tot 70mg/l. Van belang hierbij is het positieve effect van deze geneesmiddelen op hart en bloedvaten, ongeacht leeftijd, geslacht, rookgedrag, suikerziekte, verhoogde bloeddruk en vooral ongeacht het basischolesterolgehalte. Door een daling van het LDL-cholesterolgehalte met 1%, daalt het risico op een hartaanval met 2%! Door een stijging van het HDL-cholesterolgehalte met 1%, daalt dit risico zelfs met 3%! 20 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 21

14 C 14 > Hoe kan je via voeding een verhoogd cholesterolgehalte corrigeren? Om het cholesterolgehalte onder controle te houden, gaat het erom dat we de hoeveelheid vetten beperken. Maar dit heeft alleen zin als we tegelijkertijd óók de hoeveelheid verbruikte vetten beperken (zie tabel 11). Verzadigde vetzuren in dierlijke vetten zorgen voor een aanzienlijke stijging van het cholesterolgehalte. Enkelvoudige onverzadigde vetzuren daarentegen verlagen het cholesterolgehalte, doordat ze inwerken op LDL-cholesterol. Vooral olijf-, koolzaad- en aardnotenolie zijn rijk aan deze enkelvoudige onverzadigde vetzuren. Meervoudig onverzadigde vetzuren hebben een duidelijk groter cholesterolverlagend effect dan enkelvoudig onverzadigde vetzuren, maar ze verlagen ook zowel het slechte als het goede cholesterol. Omega-3-vetzuren zijn zeer goed, omdat deze ook het triglyceridegehalte verlagen. Het positieve effect van omega-3-vetzuren wordt verklaard door hun antistollingseffect, een verbeterde werking van het endotheel en door een minder onregelmatige hartslag na een hartinfarct. Het gaat niet zozeer om een dieet, maar vooral om een evenwichtiger eetpatroon en om de voordelen van het zgn. mediterrane eetpatroon, met méér fruit, groente, vis, olijf- en koolzaadolie, volkorenbrood en deegwaren, en minder vlees, dierlijke vetten en zoetigheden. Eten moet per slot van rekening een plezier blijven! Om te beginnen kan het zinvol zijn een juist overzicht van iemands eetpatroon te krijgen en hem/haar specifieke tips aan te reiken om hierin verandering aan te brengen. Diëtisten kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. Matig alcoholgebruik (2 glazen per dag) vermindert het aantal hart- en vaataandoeningen. Maar we moeten voorzichtig omgaan met deze vaststelling, die gebaseerd is op epidemiologische onderzoeken en niet op interventie-onderzoeken. Door het gebruik van alcohol geheel te schrappen en door minder enkelvoudige sui- V X Tabel 11 Essentiële elementen van een gezonder eetpatroon Gebruik minder vet : eet minder verzadigde vetten Gebruik vet van goede kwaliteit: eet méér onverzadigde vetten dan verzadigde Gebruik minder cholesterolrijke producten in uw voeding. Gebruik meer vezelrijke voedingsproducten Wees matig met zout B 22 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 23

15 kers te gebruiken met inbegrip van limonade, kan binnen korte termijn een verhoogd triclyceridegehalte weer dalen tot een nagenoeg normaal peil. Deze aanbevelingen riskeren de van kindsbeen af verankerde persoonlijke, familiale en culturele tradities te verstoren en zullen dikwijls op grote weerstand stuiten. Dit benadrukt nog eens de rol van de huisarts, die het beste geplaatst is om patiënten in hun dagelijkse omgeving te kennen. Onder de supplementen zorgen esters van sterolen en stanolen van plantaardige oorsprong ervoor, dat er minder cholesterol in het organisme wordt opgenomen en dat het cholesterol sneller via de ontlasting wordt uitgescheiden. Dit effect wordt verkregen door het gebruik van margarine op basis van fytosterolen : Benecol, Becel Pro-Activ (2 tot 3 gr/dag) of Danacol. Anderzijds kunnen sojaproteïnesupplementen (ALPRO) ook nuttig zijn in het therapeutisch arsenaal. Ten slotte wordt op grond van epidemiologische onderzoeken nog gewezen op het belang van oxidatieremmers. Zo werd vastgesteld dat heel wat voedingsproducten antioxydanten bevatten (vers fruit en verse groente) die een heilzaam effect hebben op de cardiovasculaire prognose. Maar tot op heden is niet bewezen dat toevoeging van oxidatieremmende complexen op basis van betacaroteen (het provitamine A), vitamine E of vitamine C een beschermend effect heeft op hart en bloedvaten. Toch willen we er nog even op wijzen dat hoog-risicopatiënten bij al deze diëtische maatregelen, ook al zijn ze nog zo belangrijk, onvoldoende baat hebben. Deze categorie patiënten dient een doeltreffende behandeling met geneesmiddelen te volgen, willen zij de aanbevolen streefwaarden bereiken. 15 > Hoe kan je via geneesmiddelen een verhoogd cholesterolgehalte corrigeren Primaire preventie Blijft het totale risico boven de 5% (volgens tabel SCORE) en is het totale cholesterolgehalte hoger dan 190 mg/dl of het LDL-cholesterol hoger dan 115 mg/dl - ondanks herhaalde en reële inspanningen om te komen tot een ander eetpatroon - dan kan men na 3 tot 6 maanden observatie overwegen om geneesmiddelen te gaan gebruiken. De beslissing om op geneesmiddelen over te stappen, moet niet te licht worden opgevat. Men dient rekening te houden met de leeftijd van de patiënt, het bestaan van andere ziekten of aandoeningen en het beoogde resultaat. Ook eventuele bijwerkingen van geneesmiddelen verdienen aandacht. Men moet niet overhaast beslissen om patiënten met een te hoog vetgehalte te behandelen met geneesmiddelen die ze hun leven lang moeten innemen. Er is goed overleg met de betrokkene nodig. Ook moet het heel duidelijk zijn dat de behandeling met geneesmiddelen slechts een bijkomende behandeling is naast een aangepast eetpatroon. Secundaire preventie Bij suikerziekte of in geval van erfelijk bepaalde hyperlipidemie. In zulke gevallen moet men waarschijnlijk sneller overgaan tot een behandeling met geneesmiddelen. Maar tips inzake levenshygiëne en voeding blijven heel belangrijk! De therapeutische streefwaarden liggen lager: een totaal-cholesterolgehalte onder de 175 mg/dl en een LDL-cholesterolgehalte onder de 100 mg/dl. Echter, deze streefwaarden zullen bij bepaalde patiënten niet worden bereikt ondanks een optimale, ja zelfs gecombineerde behandeling. Niettemin hebben deze patiënten tijdens de behandeling - proportioneel gezien - tóch voordeel bij een daling van hun cholesterolgehalte. 24 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 25

16 16 > Welke geneesmiddelen? Wat zijn de beste? In de afgelopen jaren zijn de therapeutische middelen sterk verbeterd. Harsen worden nauwelijks nog gebruikt, omdat ze slecht worden verdragen door het spijsverteringsstelsel. Ze zorgen voor een matige daling van het LDL-cholesterolgehalte. Ze hebben hun nut bewezen in combinatie met statines. Nicotinezuur is zeer interessant, omdat het op meerdere vlakken inwerkt op alle lipiden (het verlaagt zowel het cholesterolgehalte als het triglyceridegehalte en het lipoproteïne (a), en het verhoogt het HDL-cholesterolgehalte). Maar vanwege de bijwerkingen (jeuk, huiduitslag, slecht verdragen door het spijsverteringsstelsel) wordt het nog nauwelijks toegepast. Een nieuwe vorm van nicotinezuur, Niaspan genaamd, blijkt zeer interessant, want dit heeft alle positieve eigenschappen met zeer weinig neveneffecten. Maar dit geneesmiddel is nog niet verkrijgbaar in België. Fibraten verlagen het triglyceridegehalte met ongeveer 30 tot 50%, terwijl ze het HDL-cholesterolgehalte met 10% tot 40% verhogen en het LDL-cholesterolgehalte met 15 tot 30% doen dalen. Ze zijn interessant bij gemengde vormen van dyslipidemie, waarbij zowel het LDL-cholesterolgehalte als het triglyceridegehalte te hoog zijn, maar het HDL-cholesterolgehalte te laag. Dit fenomeen doet zich dikwijls voor bij diabetespatiënten. Uit een uitgebreid Fins onderzoek, het zgn. Helsinki-onderzoek, is gebleken dat bij primaire preventie de kransslagaderaccidenten met 30% afnemen. Onlangs nog heeft het VA-HIT-onderzoek (Amerika) uitgewezen dat het sterftecijfer, veroorzaakt door een kransslagaderaandoening, met 22% is afgenomen bij patiënten met een verlaagd HDL-cholesterolgehalte en die behandeld werden met gemfibrozil. Maar fibraten hebben niet uitgewezen dat ze het totaal aantal overlijdens kunnen verminderen. Een onderzoek met fenofibraat (FIELD-onderzoek) bij diabetes - patiënten heeft aangetoond dat dit wél bij primaire preventie een gunstige uitwerking heeft, maar niet bij secundaire preventie. w In tabel 12 zijn de in België verkrijgbare geneesmiddelen opgenomen, generische geneesmiddelen inbegrepen. Tabel 12 Lipidenverlagende geneesmiddelen Wetenschappelijke benaming Commerciële benaming Harsen Cholestyramine Questran Colestipol Colestid Nicotinezuur Niaspan Fibraten Fenofibraat Lipanthyl Bezafibraat Cedur Ciprofibraat Hyperlipen Statines Simvastatine Zocor Pravastatine Pravasine Prareduct Fluvastatine Lescol Atorvastatine Lipitor Rosuvastatine Crestor Ezetimibe Ezetrol 26 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 27

17 Statines zijn beslist de meest doeltreffende cholesterolverlagende geneesmiddelen: ze verlagen het cholesterolgehalte, terwijl ze de biosynthese van cholesterol in de lever verminderen. Hierdoor dalen de cholesterolopeenhopingen en stijgen de receptoren aan de oppervlakte van de cellen. Statines zorgen ervoor dat het LDLcholesterolgehalte met 30 tot 60% afneemt, het triglyceridegehalte met 10 tot 30%, terwijl het HDL-cholesterolgehalte met 5 tot 15% toeneemt. Deze geneesmiddelen zijn aangewezen bij de behandeling van een verhoogd cholesterolgehalte en bij alle vormen van dyslipidemie bij secundaire preventie, met name na een hartinfarct. Uit tal van klinische onderzoeken is gebleken dat door het toedienen van statines aan risicopatiënten met een kransslagaderaandoening, de overlijdens vanwege een hartaandoening met 30% afnemen en het totaal aantal overlijdens met 20%. Zelfs bij primaire preventie zien we een daling van de sterfte als gevolg van een hartaandoening. Behalve hun cholesterolverlagende uitwerking hebben statines bovendien nog andere heilzame effecten: ze zijn ontstekingswerend, vaatbeschermend en werken in op de bloedplaatsjesaggregatie. Uit een recent onderzoek (HPS) is gebleken dat sterfte vanwege een vaataandoening en het totaal aantal overlijdens aanzienlijk zijn afgenomen, zelfs bij een aanvankelijk net normaal LDLcholesterolgehalte. Bijwerkingen zijn zeldzaam en bestaan vooral uit spierpijn en een toename van spierenzymen. Ezetimibe is een krachtige en specifieke remmer van opname door de darmen van cholesterol afkomstig uit voeding. Het heeft geen invloed op de opname van triglyceriden noch van galzuren. Een dosis van 10 mg/dag zorgt, in combinatie met statines, voor een bijkomende daling van het cholesterolgehalte in het bloed, iets wat gelijkstaat met het maximale effect van de toegediende statines. Hierdoor kan het risico op spiertoxiciteit bij gebruik van hoge doses statines worden beperkt. Eerst dient te worden onderstreept dat de meeste onderzoeken, waarbij rechtstreeks twee moleculen worden vergeleken, onderzoeken zijn waarbij biologische evaluatiecriteria worden gehanteerd en dat er maar weinig klinische onderzoeken of angiografische onderzoeken (radiografie van de bloedvaten met behulp van contrastvloeistof) zijn die over een langere periode twee soorten geneesmiddelen of twee verschillende moleculen met elkaar vergelijken, met uitzondering van het IDEAL- (simvastatine vs atorvastatine), REVERSAL- (pravastatine vs atorvastatine) en PROVIT-onderzoek (pravastatine vs atorvastatine). Algemene regels Bij de keuze van een vetverlagend geneesmiddel zoals bij die van eender welk ander geneesmiddel, dient rekening te worden gehouden met 4 hoofdelementen: doeltreffendheid, veiligheid, tolerantie en kostprijs. Biologische doeltreffendheid (op de serumlipiden): alle vetverlagende geneesmiddelen (harsen, ezetimibe, fibraten en statines) zorgen voor een daling van het cholesterolgehalte met minstens 15 tot 20%. Veiligheid: op langere termijn blijken fibraten en statines veilig in het gebruik te zijn. Dit is de conclusie na een zeer lange observatietijd. Tolerantie : statines, fibraten en ezetimibe worden goed ver - dragen. 28 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 29

18 De kostprijs van de geneesmiddelen : hoe groter het aantal risicofactoren, hoe meer een vetverlagende behandeling economisch gerechtvaardigd is. Dit wordt bijvoorbeeld gemeten aan de hand van het aantal te behandelen personen ter voorkoming van een vaataccident of geëvalueerd volgens het aantal geredde levensjaren. Specifieke regels naargelang het cardiovasculair risico en de lipidenbalans: Bij geïsoleerde hypercholesterolemie en na een infarct : statines zijn beslist de eerste keuze. Bij uitgesproken hypercholesterolemie, waarvoor zeer hoge dosissen statines vereist zijn, kan door een combinatie van statines en ezetimibe een doeltreffend cholesterolverlagend effect worden verkregen met een zeer matig risico op spiertoxiciteit. Bij geïsoleerde hypertriglyceridemie : eerder fibraten en eventueel nicotinezuur. Enkele tips ter aanmoediging van het gebruik van geneesmiddelen : Neem uw geneesmiddelen steeds op vaste tijden, zoals bijvoorbeeld tijdens het middageten of voor het slapengaan. Bewaar uw geneesmiddelen op een vaste en veilige plaats waar u ze niet kunt vergeten. Zorg ervoor dat u altijd een reservestrip in uw tas, portefeuille of op uw werk heeft. Bij gecombineerde hyperlipidemie : fibraten, statines, een combinatie van statine + fibraat en eventueel een ezetimibe-fibraatcombinatie, voorbehouden aan meer uitzonderlijke gevallen. 30 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 31

19 17 > Wat te doen bij diabetici? Bij vrouwen? Bij kinderen? Bij bejaarden of ouderen? Bij diabetici Het is aangetoond dat het evolueren naar diabetes voorkomen of vertraagd kan worden door in te grijpen in de levensstijl bij personen met een glucose-intolerantie. Bij diabetes type 1 zijn, naast controle van het suikergehalte (glucose), een aangepaste insulinebehandeling en een specifiek eetpatroon vereist. Bij de behandeling van diabetes type 2 dient vooral de nadruk gelegd te worden op een aangepast eetpatroon, gewichtsafname en meer lichaamsbeweging. Maar indien deze maatregelen niet volstaan om het verhoogde glucosegehalte (hyperglycemie) onder controle te krijgen, dan is behandeling met orale antidiabetica of toediening van insuline vereist. Diabetespatiënten dienen onmiddellijk te worden beschouwd als patiënten die onder secundaire preventie vallen. Onderzoeken met statines (CARE, 4S, HPS) hebben de doeltreffendheid van statines aangetoond bij diabetici die meewerken aan secundaire preventie, terwijl het CARDS-onderzoek met atorvastatine de doeltreffendheid van deze statine heeft aangetoond bij diabetici die meewerken aan primaire preventie. Dyslipidemie (een verhoogd triglyceridegehalte, een verlaagd HDL en verhoogd LDL met hoge dichtheid) vormt een goede aanwijzing voor het gebruik van fibraten. De resultaten van het FIELD-onderzoek, dat bij diabetici het effect van fenofibraat op de incidentie van hart- en vaataandoeningen onderzocht, zijn niet bijzonder. Tot slot moeten we nog benadrukken dat het goed onder controle houden van de bloedsuikerspiegel dikwijls op spectaculaire wijze leidt tot een daling van een verhoogd triglyceridegehalte. Veel patiënten vertonen een combinatie van risicofactoren, polymetaboolsyndroom genoemd of syndroom X. De behandeling van het stofwisselingssyndroom of metaboolsyndroom bestaat uit twee doelstellingen : 1) de onderliggende oorzaken aanpakken en de lipidische en niet-lipidische risicofactoren behandelen. Dit betekent gewichtscontrole en met name controle van het teveel aan vet in de buikstreek. Om de insulinegevoeligheid en de cardiovasculaire functies te verhogen is het van belang aan meer lichaamsbeweging te doen. Voor behandeling van een verhoogd triglyceridegehalte en verlaagd HDL-cholesterolgehalte zijn met name fibraten zeer geschikt. 32 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 33

20 Bij vrouwen Na de menopauze gaan vrouwen meer risico lopen op een hart- of vaataandoening. En dat is 10 jaar later dan bij mannen. Maar vrouwen zullen nooit in dezelfde mate slachtoffer hiervan worden. Enerzijds leeft de veronderstelling dat vanwege het beschermend effect van oestrogenen bij de vrouw het geslachtsverschil een rol speelt bij cardiovasculaire risico s. Maar anderzijds wordt, op basis van diverse onderzoeken op het gebied van primaire en secundaire preventie, het belang van een hormoonvervangende behandeling ter vermindering van het risico op een kransslagaderaandoening bij vrouwen na de menopauze, toch in twijfel getrokken. Bij secundaire preventie gelden voor het gebruik van vetverlagende geneesmiddelen dezelfde regels als voor mannen. Bij zwangerschap en borstvoeding worden alle vetverlagende geneesmiddelen, behalve harsen, afgeraden. Bij kinderen Nadruk dient te worden gelegd op gezonde voedingsgewoonten, lichaamsbeweging en de strijd tegen het roken (ook passief roken). Bij familiale hypercholesterolemie kan vanaf 12 jaar met een geneeskundige behandeling worden begonnen, indien zich bij één van beide ouders voor haar/zijn 30ste een hart- of vaatziekte heeft voorgedaan. Bij kinderen is het effect van statines niet nader gepreciseerd, maar uit diverse onderzoeken is gebleken dat ze biologisch doeltreffend zijn en goed worden verdragen. w Nadruk dient te worden gelegd op gezonde voedingsgewoonten, meer lichaamsbeweging en de strijd tegen het roken (ook passief roken) Bij bejaarden en ouderen De meeste kransslagaderaccidenten en sterfgevallen als gevolg van cardiovasculaire accidenten doen zich bij bejaarden voor (boven 75 jaar). Een hoog LDL-cholesterolgehalte en een laag HDLcholesterolgehalte blijven voor ouderen een ongunstige prognose. Het 4S-, CARE- en het HPS-onderzoek hebben zowel bij patiënten vóór als na hun 65ste een daling aangetoond van het aantal overlijdens als gevolg van een cardiovasculaire aandoening. Het PROS- PER-onderzoek met pravastatine heeft onder patiënten boven de 72 jaar het effect van pravastatine onderzocht op de preventie van een fataal en niet-fataal hartinfarct en een CVA. Uit de resultaten bleek dat het fataal en niet-fataal infarct met 15% waren afgenomen. Maar voor iedere oudere patiënt is het van belang de potentiële positieve effecten van de behandeling af te wegen tegenover de mogelijke bijwerkingen en hierbij eerder te kijken naar de fysiologische leeftijd dan naar de civiele leeftijd. 34 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 35

21 18 > Bij wijze van besluit Deze aanbevelingen gelden als een globale strategie, die niet alleen is bedoeld voor risicopatiënten, maar ook geldt voor de gehele bevolking. De klinische toepassing hiervan wordt vanwege hun eenvoud vergemakkelijkt. Niettemin is het van belang steeds in het oog te houden dat deze aanbevelingen niet definitief zijn. Want naarmate wij de fysiopathologie van aderverkalking beter gaan begrijpen, zal de individuele klinische ontwikkeling van de patiënten mee-evolueren. Bovendien kunnen dankzij beeldvormingstechnieken patiënten met aderverkalking worden opgespoord. Tegenwoordig wordt aderverkalking vermoed bij patiënten die reeds aan een kransslagaderaandoening lijden of bij patiënten met risicofactoren. In de toekomst kan aderverkalking met veel preciezere methoden worden vastgesteld, zoals door middel van intravasculaire ultratonen, ultrasnelle scanners of NMR (nucleaire magnetische resonantie). Het voordeel van deze methoden is dat het kunstmatig onderscheid tussen primaire en secundaire preventie wegvalt en dat de échte risicopatiënt zo energiek mogelijk wordt behandeld. Alleen zó wordt doeltreffende bestrijding mogelijk van de epidemie van hart- en vaataandoeningen die niet alleen ons land, maar ook andere Westerse landen treft. w In tabel 13 worden de hoofddoelstellingen en aanbevelingen samengevat van internationale instanties die zich inzetten voor de strijd tegen hart- en vaataandoeningen. Hoofddoelstellingen bij de preventie van patiënten met een hart- of vaataandoening of bij risicopatiënten Niet roken Evenwichtige voeding Lichaamsbeweging Tabel 13 Body Mass Index minder dan 25 kg/m 2 Arteriële bloeddruk lager dan mmhg bij de meesten, lager dan 130/80 mmhg bij risicopatiënten (diabetici) Totaal-cholesterolgehalte lager dan 190 mg/dl bij de meesten, lager dan 175 mg/dl bij risicopatiënten (diabetes) LDL-cholesterolgehalte lager dan 115 mg/dl bij de meesten, lager dan 100 mg/dl bij risicopatiënten (diabetes) Juiste behandeling van de bloedglucoseconcentratie bij elke diabetespatiënt 36 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 37

22 19 > Enkele definities Angina pectoris > drukkende pijn op de borst als gevolg van onvoldoende zuurstofvoorziening van de hartspier. Atheroom > vetophoping aan de binnenwand van de slagaderen. Atheroom-plaque > geelachtige brij in een slagader bestaande uit vet, celresten, spiercellen en bindweefsel met als gevolg vernauwing van het bloedvat. Atherosclerose > vernauwing van de slagaderen (aderverkalking). Cerebrovasculair accident (CVA) > plotselinge functiestoornis van een deel van de hersenen als gevolg van de afsluiting van een hersenbloedvat (thrombose) of door een scheuring hiervan (hersenbloeding). Diastolische druk > druk gemeten tijdens de fase waarin het hart zich in rust bevindt (minima) Hartinfarct > het afsterven van een deel van de hartspier als gevolg van een afsluiting van (een zijtak van) een kransslagader. HDL-cholesterol > High Density Lipoprotein-cholesterol (lipoproteïne) voert het overtollige cholesterol in de bloedvatwanden naar de lever af: goede cholesterol. Hypercholesterolemie > een te hoog cholesterolgehalte in het bloed. Incidentie van een ziekte > het percentage van het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte bij een welbepaalde populatie gedurende een welomschreven periode. Ischemie > onderbreking van de bloedtoevoer in de weefsels of organen door de bloedvaten. Kransslagaders > de twee kransslagaders die van de aorta vertrekken en de hartspier van zuurstofrijk bloed voorzien. LDL-Cholesterol > Low Density Lipoprotein-cholesterol, een lipoproteïne dat cholesterol van de lever naar de bloedvatwanden transporteert: slechte cholesterol. Lipiden > verzamelnaam voor vetten en cholesterol. Lipoproteïnen > deeltjes die de lipiden (vetachtige stoffen) transporteren (HDL, LDL, VLDL, chylomicron). Nefropathie > algemene term ter aanduiding van nieraandoeningen. Onverzadigde vetten > vooral aanwezig in plantaardige oliesoorten en vetten. Vormen een bescherming tegen aderverkalking. Placebo > een stof die geen werkzame bestanddelen bevat, ter vervanging van een geneesmiddel. Primaire preventie > maatregelen die het ontstaan van aandoeningen moet voorkomen. Retinopathie > term waarmee alle aandoeningen van het netvlies worden aangeduid. Risicoprofiel > geheel van risicofactoren die iemands risico bepalen op een hart- of vaataandoening. Secundaire preventie > maatregelen die moeten voorkomen dat een welbepaalde aandoening verergert of zich herhaalt. Systolische druk > druk gemeten tijdens de fase waarin het hart zich samentrekt (maxima). Verzadigde vetten > doorgaans dierlijke vetten, die het cholesterolgehalte in het bloed verhogen. 38 > Uw hart, een levenspartner Cholesterol < 39