Schriftelijke reacties op consultatie

Transcriptie

1 Schriftelijke reacties op consultatie Inhoudsopgave Reacties koepels GGZ Nederland Landelijke Huisartsen Vereniging Landelijk Platform GGz Landelijke Vereniging Eerstelijnspsychologen Landelijke Vereniging Georganiseerde Eerste Lijn Nederlands Instituut van Psychologen Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen Zorgverzekeraars Nederland Reacties zorgverzekeraars Achmea CZ Menzis UVIT Reacties professionals en overige partijen Mevr. Beljaars College voor zorgverzekeringen Mevr. Frederix Indigo Kernteam Landelijk Platform POH-GGZ Linkkers Lionarons-GGZ Mevr. Van Manen Nederlands Huisartsen Genootschap Projectgroep GGZ Ketenzorg Zuid-Holland Noord PSYGRO Sociaal Werk in de Wijk Stichting Maatschappelijke Dienstverlening Enschede Haaksbergen, Maatschappelijk Werk Noord West Twente en de Carint Reggelandgroep Dhr. Van Rijt Dhr. Walstock Verslag consultatiebijeenkomst Basis GGZ 6 december 2011

2 Reacties koepels

3 Reactie GGZ Nederland consultatiedocument basis ggz Amersfoort, 11 december 2011 Consultatievraag 1: Wat is uw mening over de analyse van knelpunten en oorzaken in hoofdstuk 2? Met welke delen bent u het eens, en waarom? Met welke niet, en waarom niet? Welke elementen ontbreken? De typering onzekere poortwachter geldt zeker niet voor elke huisarts. Mentale problematiek is veelvoorkomend in de huisartsenpraktijk. Daar waar huisartsen ondersteund worden door een POH-GGZ is meer slagkracht voor verdere probleemverkenning, kortdurende behandeling en begeleiding van mensen met mentale problemen. Er zijn diverse oorzaken aan te wijzen voor de stagnatie van een verdere opmars van de POH-GGZ in de huisartsenpraktijk: - het huidige tarief in de (tijdelijke) beleidsregel is in veel gevallen ontoereikend, onder andere door BTW-problematiek bij detachering van personeel vanuit bestaande ggzorganisaties naar huisartsenpraktijken; - sommige huisartsen zijn terughoudend met het in dienst nemen van mensen op basis van tijdelijke regelingen en hebben liever, dat de contractering dan rechtstreeks loopt via ggzaanbieders; - veel zorgverzekeraars zijn terughoudend met de inkoop van POH s ggz, en/of sluiten via hun inkoopbeleid expliciet uit dat personeel vanuit de bestaande ggz-organisaties activiteiten uitvoeren op eerste lijns locaties. In het consultatiedocument wordt meerdere keren genoemd dat er geen of onvoldoende communicatie is vanuit de ggz naar de huisarts aan het eind van de behandeling. Dat is een ongenuanceerd beeld. In veel situaties wordt na de diagnosestelling en aan het einde van de behandeling een brief naar de huisarts gestuurd. Gespecialiseerde diagnostiek is een belangrijk ggz-product. Mentale en psychiatrische problematiek laat zich vaak niet gemakkelijk in kaart brengen. Het vakmanschap en de ervaring van een psychiater, psycholoog en/of psychotherapeut kan een waardevolle toevoeging zijn voor versterking van de eerste lijn op het gebied van mentale gezondheidszorg. Passende spelregels voor gespecialiseerde diagnostische ggzconsulten aan de eerste lijn ontbreken. We herkennen eveneens de problematiek van ongelijke bekostigingsregels en door de cliënt op te brengen eigen bijdragen. GGZ Nederland is er voorstander van om die barrières te slechten in het belang van goede en best passende zorg voor de cliënt. Het ontbreken van zorg gerelateerde preventie in de eerste lijn wordt als apart knelpunt gesignaleerd. Naar onze mening is dit knelpunt een gevolg van het ontbreken van voldoende POH-GGZ capaciteit. De oorzaken hiervan zijn eerder genoemd. Consultatievraag 2: Wat is uw mening over het flexibiliseren en versterken van de GGZ ondersteuning als oplossing (paragraaf 3.1)? Wat is uw mening over de concrete vorm van de oplossing? De opvattingen van de NZa over versterken van de GGZ ondersteuning delen we op inhoud grotendeels. GGZ Nederland hecht er groot belang aan erop te wijzen dat er momenteel door een aantal grote zorgverzekeraars drempels zijn opgeworpen die voorkomen dat ggz-organisaties, die zorg leveren in de tweede lijn, ook zorg kunnen leveren in de eerste lijn. Voor zover wij kunnen overzien is in de jaren ongeveer 12 miljoen aan POH-GGZ uitgegeven, terwijl er die jaren bijna 120 miljoen voor beschikbaar was (sinds 2008 is het tweedelijns macrokader structureel met 38 miljoen per jaar afgeroomd). Zolang de drempels door de zorgverzekeraars in stand worden gehouden, is er geen gelijk speelveld en zijn er geen gelijke kansen voor iedereen. Terwijl bestaande GGz aanbieders juist expertise in huis hebben om kwalitatief goede ggz de eerste lijn te bieden. GGZ Nederland is dan ook geen voorstander van verdere

4 verschuivingen van het macrokader ggz naar de eerste lijn (ten behoeve van de beleidsregel POH-GGZ en de modules), totdat deze drempels zijn opgeheven. Gezien het beschikbare en onbenutte budget voor de poh-ggz functie is ons inziens verdere overheveling overigens ook niet direct noodzakelijk. GGZ Nederland is benieuwd naar het op handen zijnde advies van de NZa over de huisartsenzorg. Het lijkt ons dat een visie over de ggz-functies in de huisartsenpraktijk niet los gezien kan worden van het totaal aan uitdagingen en ontwikkelingen in de huisartsenpraktijk in de komende jaren. GGZ Nederland deelt overigens de opvattingen van de NZa over geïndiceerde preventie. Ons lijkt dit eerder een eerstelijns functie dan een tweedelijns functie. We wijzen er op dat het preventie-personeel, de kennis en de instrumenten voor geïndiceerde preventieve interventies momenteel bij tweedelijns ggz- en verslavingszorgorganisaties zijn ondergebracht. We voorzien op korte termijn een knelpunt ten aanzien van de continuïteit en behoud van deze functie, omdat sommige zorgverzekeraars, vooruitlopend op de te verwachten ontwikkelingen, per januari 2012 stoppen met de financiering van geïndiceerde preventie, die aangeboden wordt door van oorsprong tweede lijns zorgaanbieders. Tegelijkertijd zijn er in de eerste lijn nog onvoldoende menskracht, expertise en instrumenten om deze functie over te nemen. Mede door de belemmeringen die door de zorgverzekeraars zelf zijn opgeworpen, dreigt een snelle leegloop van preventieafdelingen, terwijl dit niet nodig is, omdat preventie-afdelingen van de van oorsprong tweedelijns zorgaanbieders prima eerstelijns zorg kunnen leveren. Met de dreigende verdwijning van de mensen, zal de ervaring en expertise niet overgedragen kunnen worden aan de eerste lijn en zal de ontwikkeling van en onderzoek naar de voor de eerste lijn geschikte instrumenten ernstig stagneren. Ook hier dus noodzaak om onnodige drempels te verwijderen. Het vraagstuk van opbouw van voldoende capaciteit in de eerste lijn, bij een substantiële verschuiving van zorg van de tweede- naar de eerste lijn, moet serieus in ogenschouw genomen worden. Basis-ggz en generalistische ggz bevat veel meer dan de huidige POH-functie. Om huidige en de potentiële vraag na de beoogde verschuiving op te kunnen vangen (en het stepped care principe overeind te houden), zullen naar onze mening bestaande tweede lijns zorgaanbieders door middel van nieuwe zorgvormen hun bijdrage moeten (blijven) leveren aan de zorg, die deels via het bekostigingskader voor eerste lijns zorg zal worden gefinancierd. Voor de volledigheid wijzen wij erop dat er nu al voor eerstelijns psychologische zorg wachtlijsten zijn ontstaan. Consultatievraag 3: Wat is uw mening over het separaat declareerbaar maken van diagnostiek op aanvraag als oplossing (paragraaf 3.2)? Wat is uw mening over de concrete vorm, over de lijst met diagnostiek-verrichtingen en over het advies de tarieven hiervan vrij te geven? GGZ Nederland onderschrijft het standpunt van de NZa ten aanzien van de bekostiging van gespecialiseerde diagnostiek-verrichtingen vanuit de tweede lijn ten behoeve van eerstelijns cliënten. Tevens zijn wij er voorstander van om de tarieven vrij onderhandelbaar te maken. De huidige productstructuur in de tweedelijns ggz biedt die mogelijkheid al. Er is slechts een spelregelwijziging nodig, zodat na de diagnostiek de diagnostiek -DBC kan worden afgesloten, ongeacht of er daarna verder behandeld wordt in de eerste of tweede lijn.

5 Consultatievraag 4: Wat is uw mening over het uniform bekostigen van kortdurende behandeling als oplossing (paragraaf 3.3)? Wat is uw mening over de concrete vorm, over de lijst met behandelverrichtingen, over het advies de tarieven hiervan vrij te geven en over de implementatie tegelijk met de invoering van prestatiebekostiging? De huidige bekostigingsstructuren zijn te versnipperd en onduidelijk. De komst van nieuwe eigen bijdragen in de ggz en de verschillen tussen de systemen, versterken die versnipperingen. Er moet altijd de mogelijkheid zijn om te schakelen tussen basis/generalistische ggz en specialistische ggz (stepped care up). Daarnaast zien we dat wanneer de ziekte/stoornis is behandeld en mensen bijvoorbeeld op medicatie zijn ingesteld er voor de verdere behandeling geen specialistisch multidisciplinair team meer nodig is maar de behandeling verder goed kan worden overgenomen in de basis/generalistische ggz (stepped care back). In de ggz is het snel kunnen schakelen tussen de lijnen van groot belang voor de cliënten en om kosteneffectief te kunnen werken. Het opdoemende probleem van stapeling van eigen bijdrage moet daarom aangepakt en ondervangen worden. De voorgestelde 800 minutengrens is geen goede grens. DBC's onder de 800 min moeten in de productstructuur ggz blijven en dan met name voor complexe patienten (die regelmatig geholpen kunnen worden met kortere DBC s). Door het ontstaan van basis-ggz en een daarmee gepaard gaande overheveling zullen ze echter minder worden ingekocht door de zorgverzekeraars. DBC in basis/generalistische ggz is ons inziens niet de meest passende oplossing omdat het een minder diagnose gerichte behandeling is. Wij willen geen eerstelijns bekostiging op basis van verrichtingen. Wij pleiten voor eerstelijns prestatiebekostiging op basis van hulppaden, die overigens wel dezelfde systematiek kunnen volgen als de DBC s maar dan zonder DSM-diagnose. Onze ideeën daarover beschrijven we onderstaand Vrije tarieven gekoppeld aan kwaliteitseisen zijn acceptabel mits we appels met appels kunnen vergelijken. Dit betekent extra investeringen in het ontwikkelen van parameters voor (prognose) van zorgintensiteit. Wij denken dat zorgverzekeraars hieraan ook behoefte hebben met het oog op voorspelbaarheid van schadelast. Voorstel eerstelijns prestatiebekostiging op basis van zorgpaden: 1. Zelfmanagement (psycho-educatie en versterking van coping en regie) 2. Screening en adviesrapportage 3. Kortdurende probleemreductie en coping versterking 4. Begeleiding en leefstijl onderhoud (bijvoorbeeld chronische psychiatrie) 5. Terugvalpreventie bij behandelde psychische ziekten ( bijvoorbeeld depressie) 6. Community care (brug tussen zorg en welzijn): er zorg voor dragen dat cliënten bij hun herstel gebruik gaan maken van de hulpbronnen in de eigen omgeving (aanbod vanuit de WMO en het lokaal gezondheidsbeleid van gemeenten). Wij gaan er vanuit dat gespecialiseerde diagnostiek een tweedelijns functie blijft en dat de spelregels zodanig worden aangepast dat tweedelijns specialisten voor deze diagnostische functie hun diensten kunnen leveren ten behoeve van eerstelijns cliënten.

6 Consultatievraag 5: Wat is uw mening over het opnemen van de functies preventie van recidief en onderhoudszorg voor chronisch patiënten in de GGZ basiszorg als oplossing (paragraaf 3.4)? Deze functies preventie van recidief en onderhoudszorg voor chronische patiënten kunnen prima als eerstelijns- of basiszorg worden uitgevoerd. Verschillende initiatieven en experimenten hebben dat inmiddels aangetoond. We willen er mogelijk ten overvloede op wijzen dat een aantal regionale initiatieven, die voorzien in deze zorg, per januari 2012 onder druk komen te staan als gevolg van de eigen bijdragen maatregel. Bij gebrek aan passende bekostiging in de huidige beleidsregel voor de POH-GGZ wordt menig initiatief momenteel bekostigd door middel van tweedelijns DBC s. De ontwikkeling richting eerste lijn dreigt hiermee gedeeltelijk teniet te worden gedaan, als tweedelijns zorgaanbieders zich niet op deze markt mogen begeven. De tweedelijns bekostiging van zorg, die goed in de eerste lijn kan worden gepositioneerd, is een soort verlegenheidsoplossing; zorgverzekeraars hebben hier bewust aan meegewerkt, omdat men tot nu toe geen andere financieringsmogelijkheid zag of niet in staat is geweest de benodigde zorg bij eerstelijns zorgaanbieders in te kopen. Consultatievraag 6: Wat is uw algemene mening over de voorgestelde oplossingen in hoofdstuk 3? Met welke delen bent u het eens, en waarom? Met welke niet, en waarom niet? Welke elementen ontbreken? Bij een verschuiving van delen van het macrokader voor de ggz naar de eerste lijn dienen naar onze meningen de volgende randvoorwaarden in ogenschouw te worden genomen: - gelijk speelveld en gelijke kansen voor alle zorgaanbieders; geen verdere verschuiving totdat de huidige drempels zijn opgeheven; - drempels voor zorginstelingen om met zorgverzekeraars contracten voor de eerste lijn aan te gaan, moeten verdwijnen en niet gaan ontstaan; - behoud van menskracht, kennis en de expertise: het is van belang dat tweedelijns zorgaanbieders een significante rol kunnen gaan spelen in de eerste lijn; - wij pleiten voor een geleidelijke versterking en doorontwikkeling van de eerste lijn; de verschuiving van tweedelijns- naar eerstelijns budget zal geleidelijk moeten plaatsvinden (zoals nu al voorzichtig gebeurt door bepaalde zorgverzekeraars); - een verdere verbetering van de samenwerking tussen de eerste- en tweedelijns ggz ; - vrij onderhandelbare prijzen; - de klant moet zo min mogelijk last hebben van verschillende bekostigingskaders. Consultatievraag 7: Wat is uw mening over de onderwerpen in hoofdstuk 4? Met welke delen bent u het eens, en waarom? Met welke niet, en waarom niet? Welke elementen ontbreken? Integrale bekostiging van transmurale zorgpaden kan een stimulans zijn voor de kwaliteit van de zorg en de dienstverlening aan klanten met mentale aandoeningen. De zorgstandaard, waarop het zorgpad rust, moet dan wel opgebouwd zijn vanuit het perspectief van de cliënt. Wij zijn daarbij overigens van mening dat de financiering volgend moet zijn aan de organisatie van de zorg en niet leidend. Constructieve en duurzame samenwerking tussen de lijnen werkt het beste door de klant met zijn zorgvraag centraal te stellen, daar omheen de zorg en de informatie-uitwisseling te organiseren. Een zorgstandaard is een goed hulpmiddel om die samenwerking vorm en inhoud te geven, maar is vaak niet ontwikkeld voor bekostigingsvraagstukken. Of de zorgstandaard depressie zich leent voor integrale transmurale bekostiging, kunnen wij op dit moment niet overzien. We zijn benieuwd hoe deze er uiteindelijk uit komt te zien. Uiteraard gaan wij daarover te zijner tijd graag in gesprek met alle partijen.

7

8

9

10

11 Reactie LPGGz Reactie op het NZA consultatiedocument Versterking Eerstelijns ggz Basis-ggz Graag maken we van de gelegenheid gebruik om te reageren op het Consultatiedocument Basis GGZ van november Dat doen we graag, hoewel de cliëntenorganisaties niet expliciet zijn onderscheiden in de rij van te raadplegen experts en organisaties. Allereerst een aantal algemene opmerkingen; vervolgens de reactie op de consultatievragen per hoofdstuk. Algemene opmerkingen Het is een interessant model dat zeker oplossingen kan bieden voor een aantal knelpunten, maar vanuit cliëntperspectief gezien ontbreken in dit model een aantal voorwaarden. We vinden het een gemis in het advies dat de criteria toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid alleen in het begin worden benoemd als uitgangspunten, maar onvoldoende terugkomen in de beoordeling van oplossingsrichtingen (m.n. toegankelijkheid en kwaliteit). Dit blijkt bij de volgende punten: O.i. wordt onvoldoende uitgewerkt dat kwaliteit van de onderhoudszorg aan chronische patiënten en preventie van recidief te maken heeft met de (professionele) eisen die aan eerstelijnszorgaanbieders gesteld mogen/moeten worden. Ook is niet nagegaan wat het effect kan zijn op kwaliteit en toegankelijkheid van nietrisicodragenheid voor kortdurende behandelingen voor mensen met chronische psychiatrische problematiek? Er wordt onvoldoende ingegaan op de effecten voor de toegankelijkheid van de zorg in dit model voor cliënten. De toegankelijkheid zal mede afhangen van welke functies al dan niet in het basispakket van de zorgverzekering komen, hoe er tot uniforme eigen bijdrage wordt gekomen. Wij pleiten ervoor dat zowel GGZ-basiszorg, generalistische GGZ en specialistische GGZ onderdeel blijven uitmaken van het verzekerd basispakket en dat geen eigen bijdrage geldt voor niet-anonieme e-mental-health, POH-er en huisartsenzorg. De toegankelijkheid van de algemene ggz-ondersteuning die dit model beter beschikbaar wil maken, wordt mede beïnvloed door welke beroepsgroep welke functies in rekening mag brengen. Dat signaleren we (al) in de huidige situatie, maar voor dit model is het nog niet op consequenties doordacht. M.a.w. de vraag of dit model vanuit cliëntperspectief ook voldoet aan criteria kwaliteit en toegankelijkheid, hangt mede af van deze condities. LPGGz onderschrijft dat de genoemde organisatorische/infrastructurele uitgangspunten (samenwerking flexibiliseren, sturen op rolverdeling en functionele zorgomschrijving) de transparantie en de betaalbaarheid van de zorg kan verbeteren. Er ontbreken daarbij o.i. wel twee elementen: Wat bij de versterking van de eerstelijn ontbreekt zijn de mogelijkheden voor verwijzing naar een zgn. 0 e -lijn. Zoals het (beter) benutten van laagdrempelige ondersteuning die zelfmanagement bevordert en naar het (jeugd)maatschappelijke werk. Wanneer huisartsen en andere eerstelijns hulpverleners deze mogelijkheden (beter)

12 kennen en inzetten, kan dit leiden tot méér eigen regie en minder onnodige instroom in de zorg. Daarnaast ontbreekt het herstelondersteunende karakter van interventies en preventieactiviteiten (zoals terugvalpreventie en nazorg). Herstelondersteuning kan als functie van de basis-ggz worden benoemd. Het kennen en benutten van eigen kracht en maatschappelijke steunsystemen, lotgenotencontact met ervaringsdeskundigen, het toeleiden naar een gewaardeerde maatschappelijke positie in werk of vrijwilligerswerk; allemaal zaken die de context en de ernst van de klachten bepalen. Wanneer huisartsen en behandelaren deze mogelijkheden (beter) kennen en inzetten, kan dit leiden tot méér eigen regie en minder terugval. In de begrippenlijst is nog een belangrijke vraag aan de orde. Bij het gebruik van de term psychische klachten gaat het o.i. om méér dan een definitiekwestie. De omschrijving die NZA hanteert is dat het gaat om klachten die geen stoornis zijn in fysiologische of klinische zin, waarbij de behandeling zich richt op gedragsverandering. Dit kan verschillend worden geïnterpreteerd en roept vragen op die we graag verduidelijkt willen zien: wie/welke behandelaren gaan de interventies gericht op gedragsverandering bieden, binnen welk kader in het nieuwe model? is het de bedoeling dat aanspraken als gedragsgerichte interventies/behandelingen die nu in het basispakket verzekerd zijn (bijv. orthopedagogische interventie), op termijn worden uitgesloten? M.a.w. wat wordt hier exact bedoeld? Consultatievraag 1: Wat is uw mening over de analyse van knelpunten en oorzaken in hoofdstuk 2? Met welke delen bent u het eens, en waarom? Met welke niet, en waarom niet? Welke elementen ontbreken? LPGGz herkent zich in de genoemde knelpunten in dit hoofdstuk. Wel valt het op dat 2.1, 2.2 en 2.3 helaas niet zijn geschreven zijn vanuit de positie van de cliënten. Zo ontbreekt de notie in 2.1. dat de overheveling van de curatieve zorg voor cliënten onduidelijkheid bracht, dat behandelingen niet langer werden vergoed, dat eigen bijdragen veranderden, dat er uitvoeringsverschillen ontstonden tussen zorgverzekeraars, dat in zorgcontracten verschillende eisen aan beroepsbeoefenaren werden gesteld e.d. Het gaat in onze optiek om méér dan de vraag of er sprake is van marktverstoring. Deze veranderingen hadden gevolgen voor cliënten, op het gebied van toegankelijkheid en keuzevrijheid. Twee knelpunten ontbreken: Een knelpunt dat niet wordt genoemd is de lange (soms jarenlange) gang van mensen met psychische problemen, die niet adequaat worden geduid/gediagnosticeerd (het leuren met je problemen of die van je familieleden langs instanties). De signalen daarover zijn voor betrokkenen een groter knelpunt dan onnodige behandeling in de tweede lijn. Een ander knelpunt dat niet wordt genoemd is dat zorggerelateerde preventie en preventieve interventies (paniekstoornis, depressie en problematisch alcoholgebruik) weliswaar onder de dekking van de Zvw vallen, maar onvoldoende door de huisarts ingezet worden. LPGGz herkent zich in de genoemde oorzaken, maar geeft daarbij graag een aantal aanvullingen: het beroepsprofiel van de POH-er is o.i. wel duidelijk zijn, maar wordt verschillend ingevuld en er is geen landelijk dekkend netwerk van POH-ggz-ers; de bewering dat patiënten er (financieel) bij gebaat kunnen zijn om geholpen te worden in de tweedelijn i.p.v. in de eerstelijn is een theoretische bewering, die voorbij gaat aan het feit dat de drempel voor mensen om hulp te vragen bij psychische problemen überhaupt al veel hoger is dan bij somatische problemen; de terugvalpreventie als laatste onderdeel van de behandeling en de nazorg thuis zijn nu o.i. ook al onvoldoende herstelgeoriënteerd en vormen nu ook het sluitstuk van de behandeling en is stiefkindje in financiële zin;

13 voor preventie van recidief krijgt geen enkele partij bekostigd (dat knelpunt erkent LPGGz ook) maar dit is na de overheveling van de curatieve ggz naar de Zbw min of meer op het bordje van gemeenten beland en de meeste gemeenten hebben hier geen aandacht voor; dit is al zo na de overheveling van psychosociale grondslag; wanneer episodes bij chronische patiënten sneller herkend worden, kan dit leiden tot beperking van de zorg die dan moet worden verleend. LPGGz vindt het echter een voorwaarde voor het overhevelen van chronische zorg naar de basiszorg, dat na de herkenning ook adequate behandeling volgt; dit vergt kennis van richtlijnen etc. Consultatievraag 2: Wat is uw mening over het flexibiliseren en versterken van de GGZ-ondersteuning als oplossing (paragraaf 3.1)? Wat is uw mening over de concrete vorm van de oplossing? LPGGz is het eens met de genoemde oplossingen m.b.t. het flexibiliseren en versterken van ggz-ondersteuning onder de voorwaarde dat dit de kwaliteit van de zorg niet aantast. Zoals eerder aangegeven, vergt e.e.a. de beschikbaarheid van psychiatrische expertise bij eerstelijns hulpverleners. Consultatievraag 3: Wat is uw mening over het separaat declareerbaar maken van diagnostiek op aanvraag als oplossing (paragraaf 3.2)? Wat is uw mening over de concrete vorm, over de lijst met diagnostiekverrichtingen en over het advies de tarieven hiervan vrij te geven? LPGGz heeft nog een vraag over het declareerbaar maken van diagnostiek. De oplossing dat diagnostiek alleen gedeclareerd kan worden als dit gebeurt o.v.v. een eerstelijns aanbieder en onder verantwoordelijkheid van de basiszorg, klinkt sympathiek. Deze oplossing zou voorzien in de huidige knelpunten, maar de consequenties zijn nog niet uitgedacht. Welke gevolgen kan dit hebben voor kwaliteit en toegankelijkheid? Wat er ontbreekt in de functionele lijst van diagnostiekverrichtingen is gedragsonderzoek. Consultatievraag 4: Wat is uw mening over het uniform bekostigen van kortdurende behandeling als oplossing (paragraaf 3.3)? Wat is uw mening over de concrete vorm, over de lijst met behandelverrichtingen, over het advies de tarieven hiervan vrij te geven en over de implementatie tegelijk met de invoering van prestatiebekostiging? LPGGz onderschrijft dat uniforme bekostiging voor diverse aanbieders van de functionele (behandel)verrichtingen een aantal genoemde knelpunten kan oplossen. Echter, LPGGz heeft forse aarzeling bij de opmerking dat NZA in het midden laat hoe de zorg geleverd wordt. Dit roept de vraag op wie en waar dit wordt bepaald en wat dit betekent voor de kwaliteit van de zorg? Wat betreft de vrije tarieven en het risico-vereveningssegment voor kortdurende behandelingen zou nog moeten worden nagegaan wat de te verwachte gevolgen zijn voor de toegankelijkheid. Consultatievraag 5: Wat is uw mening over het opnemen van de functies preventie van recidief en onderhoudszorg voor chronisch patiënten in de GGZ-basiszorg als oplossing (paragraaf 3.4)? Het is toe te juichen dat expliciete aandacht voor zorggerelateerde preventie in dit model is. Bij preventie van recidief en bij onderhoudszorg van chronische problemen geldt echter dat de eerstelijnshulpverleners geen kennis hebben van de toediening van psychofarmaca, bijwerkingen en behandelrichtlijnen. LPGGz is van mening dat aan deze oplossing de

14 voorwaarde verbonden moet worden dat de kwaliteit van de terugvalpreventie en chronische zorg worden gegarandeerd. Consultatievraag 6: Wat is uw algemene mening over de voorgestelde oplossingen in hoofdstuk 3? Met welke delen bent u het eens, en waarom? Met welke niet, en waarom niet? Welke elementen ontbreken? LPGGz is van mening dat het bij de ondersteunende veranderingen niet alleen gaat om capaciteit, maar ook om kwaliteit (zie hierboven). Verder kunnen we ons vinden in de opmerkingen over e-health, infrastructuur en consultatiefunctie. Wat betreft de opmerking over risicodragendheid is het goed om eerst inzicht te verwerven in de gevolgen voor de toegankelijkheid van verzekeringen voor ggz-cliënten, alvorens dat definitief te adviseren. Een element dat ontbreekt is dat de monitoring alleen bedoeld is om inzicht te krijgen in waar de kosten van de maatregelen neerslaan. Er wordt met geen woord gerept over de gevolgen voor de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg. Er zou o.i. moeten worden nagegaan of het minder verwijzen naar generalistische en specialistische GGZ in dit model, goed uitpakt voor de adequate en snelle verwijzing en behandeling van alle patiënten met psychiatrische ziekten. Hoewel dit ook wordt beïnvloed door zaken die buiten de scope van dit advies liggen, is het vanuit cliëntperspectief van belang om dit expliciet te monitoren. Consultatievraag 7: Wat is uw mening over de onderwerpen in hoofdstuk 4? Met welke delen bent u het eens, en waarom? Met welke niet, en waarom niet? Welke elementen ontbreken? Wij delen de opvatting dat het nog te vroeg is om integrale bekostiging in te voeren, maar wel dat wellicht kan worden voorgesorteerd door ketenbekostiging in te voeren voor goed gedefinieerde zorgketens. Hierbij is o.i. ketenbekostiging van de (herstelondersteunende) zorg, ondersteuning, terugvalpreventie en preventie van recidief die wordt geboden door (F)ACT teams urgent aan de orde. Het is juist dat ook LPGGz weinig voelt voor overheveling van specialistische jeugd-ggz, om verschillende redenen. Over de argumenten en de zorgen op dit gebied, hebben wij het ministerie en de kamerleden geïnformeerd. Wat betreft het onderwerp directe toegankelijkheid merken we op het niet leidend zou moeten zijn op welke wijze een latente zorgvraag wordt doorverwezen, noch afspraken over het aantal behandelingen. De ernst, de prognose en de noodzaak voor professionele behandeling van de zorgvraag zouden leidend zouden moeten zijn voor zorginkoop en -contractering. 7 dec. 2011

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33 Nederlandse Zorgautoriteit t.a.v. de heer dr. E.A.A. de Laat, projectleider Postbus GA Utrecht Utrecht, 12 december 2011 Betreft: reactie NVVP op consultatiedocument Basis-GGZ Geachte heer De Laat, beste Eric, De Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten (NVVP) heeft het consultatiedocument basis-ggz van de NZa bestudeerd. Naar de mening van de NVVP zit de meerwaarde van het consultatiedocument in het beter optuigen van de huisartsenzorg in de GGZ door inzet van de POH-GGZ en de SPV er. Het beter inrichten van de basis-ggz draagt bij aan kostenbeheersing, maar kan geen inperking in de tweede lijn tot gevolg hebben. De focus dient op versterking van de basis-ggz te liggen, zonder het systeem van de eerste en tweede lijn te frustreren door bijvoorbeeld het schrappen van de productgroep behandeling kort minuten in de tweede lijn. Deze ingreep maakt de GGZ niet sterker. De NVVP pleit dan ook voor zorgvuldigheid in het gehele traject. Naar de mening van de NVVP is een aantal aspecten in het consultatiedocument nog onvoldoende op zijn merites beoordeeld. Onderstaand lichten wij dit toe op basis van de gestelde consultatievragen. Vraag 1 m.b.t. analyse, knelpunten en oplossingen De bewering dat er onnodig veel wordt behandeld in de tweede lijn is en wordt niet onderbouwd in het document. Het verzoek is dan ook om dit toe te voegen. Overigens is de NVVP van mening dat het fenomeen van onnodig behandelen in de tweede lijn op gemakkelijke wijze kan worden voorkomen, namelijk door ervoor te zorgen dat de financiële drempel naar de eerste lijn lager is dan naar de tweede lijn. Dat was en is ook onder de nieuwe declaratieregels van 2012 niet het geval. De NVVP deelt het standpunt dat niet alle huisartsen in gelijke mate kennis en ervaring hebben met mensen met psychische klachten. Daardoor wordt er niet of niet adequaat doorverwezen naar de eerste of de tweede lijn. Dit blijkt uit onderzoek van het Trimbos Instituut 1. Hier concludeert het Trimbos Instituut dat de meeste personen met depressie of angst in de huisartsenpraktijk worden behandeld; een minderheid wordt doorverwezen naar de eerste of de tweede lijn (6%). Ook blijkt uit onderzoek 2 dat huisartsen te gemakkelijk antidepressiva voorschrijven i.p.v. te kiezen voor psychotherapie. De NVVP verzoekt de NZa dan ook om betere doorverwijzing te stimuleren, hierbij kan het NVVP-stroomdiagram verwijzing (zie bijlage) aan bijdragen. Voor wat betreft triage is de NVVP van mening dat dit door de huisarts dient te gebeuren, daarom is het van groot belang dat de huisarts voldoende geëquipeerd is op het gebied van de GGZ. De huisarts kan gebruikmaken van een POH-GGZ of SPV er die vervolgens de screening (let wel, dat is iets anders dan diagnostiek) uitvoert. De uitkomst van de screening wordt teruggekoppeld naar de huisarts; daarna vindt definitieve triage plaats en wordt de cliënt doorverwezen naar de eerste of tweede lijn. De zorgaanbieder in de eerste of tweede lijn 1 Trendrapportage Trimbos 2010, deel 2 Toegang en zorggebruik 2 UMC Groningen, Ellen Piek, 2011

34 besluit vervolgens diagnostiek uit te voeren op basis van de screeningsuitslag, die beschikbaar is gesteld aan de zorgaanbieder. Diagnostiek dient in de eerste en tweede lijn mogelijk te zijn, afhankelijk van waar de cliënt naar toe is verwezen. Vraag 2 m.b.t. flexibiliseren en ondersteuning: De NVVP ziet flexibilisering van basiszorg door inzet van GGZ-ondersteuners (POH-GGZ en SPV er) als een goede oplossing mits de bevoegdheid, deskundigheid en het takenpakket goed zijn afgebakend. Wat betreft het takenpakket denkt de NVVP aan: screening (géén diagnostiek), eenvoudige vormen van psycho-educatie, eenvoudige begeleidingstaken van (chronische) GGZ-cliënten en eenvoudige preventieve activiteiten. Deze eenvoudige taken focussen zich op symptoom- en klachtenreductie. Behandeling van psychische klachten kan naar de mening van de NVVP géén taak voor de POH-GGZ zijn. Behandeling dient uitgevoerd te worden door een gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut of klinisch psycholoog; voor een deel van de behandeling is inzet van zogenaamde hulppersoneel eventueel mogelijk. Om de functie van de POH-GGZ goed te waarborgen en te continueren, is de NVVP voorstander van een structurele voorziening van de POH-GGZ. Het huidige tijdelijke karakter van de POH-GGZ voorziening dient dan ook geformaliseerd te worden en een structureel karakter te krijgen. Ook vindt de NVVP het van belang dat de POH-GGZ onafhankelijk werkt, dus niet gedetacheerd door bijvoorbeeld een instelling. De NVVP stelt het op prijs als de inbedding van deze functie betrokken wordt in het nog uit te brengen consultatiedocument huisartsenbekostiging. Een POH-GGZ of SPV er dient, naar de wens van de NVVP, maximaal vijf sessies te beslaan, gefinancierd via de huisartsenbekostigingssystematiek en onder diens verantwoordelijkheid voor wat betreft kwaliteitsbeleid. De NVVP acht dit het meest relevant zodat de kosten van de POH-GGZ en SPV er niet neerslaan op de eerstelijns GGZ. Daarnaast werkt de POH-GGZ en of SPV er vaak in loondienst van de huisarts. In die zin is het logischer om de bekostiging van de POH-GGZ en of SPV er te laten verlopen via de huisarts. Vraag 3 m.b.t. diagnostiek: Diagnostiek is een belangrijk onderdeel voor het welslagen van de behandeling. Daarom is het voor de NVVP van essentieel belang dat diagnostiek door zowel eerste- als tweedelijns therapeuten uitvoerbaar is, lees: gefinancierd via de Zvw. Financiering van diagnostiek is in de huidige eerstelijns GGZ en tweedelijns GGZ naar de mening van de NVVP goed geregeld. Wel signaleren wij dat het beperkte aantal te vergoeden zittingen in de eerste lijn ten koste gaat van gedegen diagnostisch onderzoek. Wij zien echter geen meerwaarde van een DBC-diagnostiek voor de eerste lijn. Temeer omdat de DBC s op dit moment alleen gelden voor tweedelijns GGZ. Door ook DBC s te introduceren voor eerstelijns GGZ, wordt de financieringsystematiek vervuild. Echter, als introductie van een DBC overige producten voor diagnostiek de opmaat is voor DBC s voor de gehele eerste lijn, dan verzoekt de NVVP om transparant te zijn over de stip op de horizon: wat is de toekomst van de eerstelijns financiering? En hoe verhoudt een en ander zich tot de tweede lijn? De NVVP kan zich vinden in het voorstel om het tarief voor diagnostiek vrij te houden. Hierbij is het goed om te realiseren dat het vrijgeven van het tarief onderhandelingsruimte met zorgverzekeraars impliceert, echter, voor vrijgevestigden is dit niet het geval! Vraag 4 m.b.t. bekostigen In de tweede lijn worden kortdurende DBC s gedeclareerd voor specialistische kortdurende zorg, dit is geen generalistische zorg, laat staan dat het basiszorg betreft. Impliciet suggereert de NZa in het document dat kortdurende specialistische zorg, productgroep behandelingen kort, in de tweede lijn onterechte zorg is, dit is een ernstige denkfout. Kortdurende specialistische zorg in de tweede lijn is bijvoorbeeld een EMDR-behandeling door een psychotherapeut. Het zou zeer ongewenst zijn als korte DBC s niet meer zouden kunnen worden gedeclareerd. Kortdurende DBC's zijn noodzakelijk. Bovendien is er niets mis met kortdurende DBC's in de tweede lijn; er wordt zorg geleverd, die niet in vijf zittingen in de eerste lijn kan worden gegeven omdat het specialistische zorg betreft. Bovendien wordt een perverse prikkel in het systeem ingebouwd als de kortdurende DBC tot 800 minuten geschrapt wordt: de behandeling zou door deze maatregel langer kunnen duren door de 800- minutengrens te overschrijden. De NVVP vindt het NZa-model om een functionele lijst van behandelverrichtingen in te voeren

35 interessant en verzoekt de NZa hierover een impactanalyse uit te voeren, inclusief het vrijlaten van het tarief. Ook vraagt de NVVP de aandacht van de NZa voor de situatie als prestatiebekostiging niet per 2013 wordt ingevoerd, maar later óf in het geheel niet wordt ingevoerd: wat zijn dan de consequenties voor het realiseren van een basis-ggz, generalistische GGZ en specialistische GGZ? Vraag 5 m.b.t. recidief en preventie Voor het welslagen van de behandeling is de interactie tussen therapeut en cliënt van groot belang, groter dan in de behandelrelatie in de somatische zorg. Recidive kan voorkomen worden door Routine Outcome Monitoring (ROM) toe te passen in de behandeling. Op basis van vragenlijsten kan de relatie therapeut cliënt besproken worden aan de hand van de gemeten uitkomsten. De NVVP vindt het dan ook een goed initiatief om een functie recidive op te nemen, zodat bijvoorbeeld een follow-upgesprek kan plaatsvinden. Overigens zou dit ook zeer gewenst zijn in de tweede lijn. Het signaleren van recidive ziet de NVVP als een taak voor de huisarts, maar ook voor de eerste- en of tweedelijns zorgprofessional. Daarom is in de NVVP-kwaliteitscriteria opgenomen dat zorgaanbieders de uitkomsten van de behandeling schriftelijk melden aan de huisarts van de betreffende cliënt (mits de cliënt daar toestemming voor verleent). Een ander instrument om te sturen op voorkomen van recidive is inzet van terugvalpreventie. Om die reden passen vrijgevestigde therapeuten bij een aantal cliënten zogenaamde onderhoudssessies toe. De NVVP is van mening dat deze vorm van onderhoudssessies alleen effectief is in bestaande behandelrelaties. Terugvalpreventie werkt niet als er geen behandelrelatie tussen therapeut en cliënt bestaat. Vraag 6 m.b.t. oplossingen De NVVP is fel tegenstander van het voorstel om kortdurende DBC's uit de tweede lijn te schrappen, deze zorg kan namelijk niet geleverd worden in de eerste lijn, omdat daar de specialistische kennis ontbreekt. Psychotherapie kan niet voor niets alleen door BIGgeregistreerde psychotherapeuten of klinisch psychologen worden gegeven. Bovendien kan de kortdurende DBC-zorg tot 800 minuten niet aangeboden worden in de eerste lijn: er zijn immers maar vijf zittingen beschikbaar via de Zvw. Een snelle berekening: 8oo minuten zijn 16 sessies van 50 minuten! Er ontstaat een buitenproportionele kloof tussen vijf zittingen en 16 zittingen. Hoe kunnen cliënten die kortdurend behandeld moeten worden de juiste zorg krijgen in het voorstel van de NZa? De minister schrijft in de adviesaanvraag aan de NZa dat zij denkt dat zogenaamde voorwaarts geïntegreerde instellingen zoals Indigo, ingezet kunnen worden voor goedkopere, eenvoudige, generalistische en specialistische zorg. Echter, Indigo zet of zou dat moeten doen - voor specialistische zorg eveneens in op een BIG-geregistreerde psychotherapeut of klinisch psycholoog; dat is niet anders dan behandeling door een vrijgevestigde (of instellings-) psychotherapeut of klinisch psycholoog. Deze zorg is dus ook niet goedkoper en er dreigt het gevaar van kwaliteitserosie. Vraag 7 m.b.t. o.a. jeugd-ggz: De NVVP raadt met klem af om de jeugd-ggz onder de jeugdzorg te plaatsen en over te hevelen naar de gemeenten. Hier is een aantal dringende redenen voor: 1. Overheveling van jeugd-ggz naar de gemeenten betekent dat er niet langer sprake is van een verzekerd recht. Een kind dat wel degelijk zorg nodig heeft, zal afhankelijk worden van de beschikbare middelen bij de gemeenten. In de somatische zorg zou iets dergelijks ondenkbaar zijn. De minister en staatssecretaris ventileerden meerdere malen in de media dat zij van burgers eigen verantwoordelijkheid verwachten, ook met betrekking tot hun kinderen. Kinderen en ouders zouden meer van hun eigen kracht uit moeten gaan. Maar dat is het punt: in sommige systemen ontbreekt nu juist de kracht. Geestelijke gezondheidszorg is dan geïndiceerd. Een dergelijke stellingname van de minister impliceert de veronderstelling dat GGZ een luxegoed is. Op recente Kamervragen van Tweede Kamerlid mevrouw Wiegman, antwoordde de minister dat zij -na overheveling naar de gemeenten- niet kan garanderen dat jeugd-ggz daadwerkelijk geleverd kan worden aan alle kinderen die daarvoor geïndiceerd zijn. De NVVP vindt deze reactie ongehoord en is van mening dat de Kamer deze reactie van de minister niet zomaar mag laten passeren. Immers, kinderen hebben recht op GGZ, evenals volwassenen. Daarnaast vreest de NVVP dat de toegezegde beleidsvrijheid voor gemeenten ten koste gaat van de kwaliteit van de geleverde zorg. Het is van groot belang dat er kwaliteitsgaranties, denk aan toezicht van de IGz, gegarandeerd worden.

36 2. Het risico is zeer aannemelijk dat jeugd-ggz ondersneeuwt bij de jeugdzorg. Bij jeugdzorg is veelal sprake van zeer ernstige situaties waarin kinderen zich bevinden. Het is te verwachten dat de gemeenten die bij de overheveling al meteen een financiële taakstelling meekrijgen de prioriteit geven aan deze kinderen. Het is echter goed te bedenken dat een kind dat bijvoorbeeld kampt met angststoornissen, wel degelijk hulp nodig heeft. Weliswaar geen jeugdzorg, maar wel jeugd-ggz. Dit kind mogen we niet in de steek laten! 3. De NVVP vindt het van groot belang dat kinderen en jeugdigen behandeld kunnen blijven worden door vrijgevestigden. Deze zorg dient gecontinueerd te worden, zodat de problematiek vroegtijdig wordt aangepakt. Hiermee wordt de kans op stapeling van problematiek - met alle gevolgen van dien zoals niet meer kunnen deelnemen aan school/studie- voorkomen. De NVVP stelt het zeer op prijs als u bovenstaande standpunten betrekt in het consultatiedocument Basis-GGZ. Voor een nadere toelichting kunt u contact opnemen met ondergetekende. Met vriendelijke groet, Drs. J.M. Veenendaal, directeur Bijlage: NVVP-stroomdiagram verwijzing

37 Reactie NVvP

38

39

40

41

42

43

44 Nederlandse Zorgautoriteit T.a.v. mevrouw M. Cardzic Postbus GA UTRECHT Sparrenheuvel 16 Postbus AM ZEIST Telefoon (030) Telefax (030) Contactpersoon Drs. M.A.H.M. Bouwmans Doorkiesnummer (030) Ons kenmerk B mbou1 Uw kenmerk - Datum 8 december 2011 Onderwerp Commentaar zorgverzekeraars consultatiedocument basis-ggz Geachte mevrouw Cardzic, Met deze brief wil ZN, namens de zorgverzekeraars, een korte gezamenlijke reactie geven op het consultatiedocument basis-ggz. Wij reageren daarbij op de door u gestelde consultatievragen. E.e.a. laat onverlet dat individuele zorgverzekeraars separaat naar de NZa zullen reageren. Vooraf is het belangrijk te melden dat alle zorgverzekeraars het van groot belang vinden om vorm te geven aan basis-ggz. De zorgverzekeraars zien het als een kans om de doelmatigheid te vergroten en te laten bijdragen aan substitutie en kostenbeheersing. Vraag 1. De gesignaleerde knelpunten en oorzaken daarvan worden in het algemeen onderschreven. De indeling in basis-ggz en generalistische GGZ wordt als hanteerbaar beschouwd. Opgemerkt moet worden dat de analyse vooral ingaat op het duiden en vervolgens afwikkelen van GGZ-problematiek. Een belangrijke deel van het werk in de basis-ggz zal er uit bestaan te duiden wanneer iets géén GGZ-problematiek is, maar behoort tot maatschappelijke en levensvragenproblematiek. In dat verband is het van groot belang dat inzicht bestaat en er werkafspraken bestaan met (gemeentelijk) gefinancierde voorzieningen (maatschappelijk werk, schuldhulpverlening, WMO e.d.) waarnaartoe verwezen kan worden. Hier gaat de uitvoeringstoets in het geheel niet op in. De zorgverzekeraars zien met de nieuw te creëren functies in de basis-ggz mogelijkheden om via screening psychosociale en psychische problematiek goed te kunnen duiden. Maar

45 tegelijkertijd bestaat er vrees dat veel maatschappelijke problematiek (zoals ook nu al het geval is) als GGZ-problematiek de zorg ingezogen zal worden. Vraag 2. De zorgverzekeraars zijn voorstander van het flexibiliseren en versterken van de GGZondersteuning. De gekozen vorm wordt echter niet omarmd. De voorkeur van de zorgverzekeraars gaat uit naar een goede, geflexibiliseerde POH-GGZ-regeling, ontdaan van belemmerende randvoorwaarden en met vrije prijzen. De combinatie van enerzijds een basale POH-GGZ-regeling en anderzijds aanvullende voorzieningen via moduleafspraken, wordt als ongewenst maar ook als onwerkbaar gezien. Dan wordt de financiering uitvoeringstechnisch ingewikkeld, want over 2 financieringscircuits verdeeld. De zorgverzekeraars pleiten er anderzijds voor de mogelijkheden te openen om de POHfinanciering niet uitsluitend onder de huisartsenzorg te hangen, maar deze ook op andere wijze te kunnen regelen. Meest werkbaar wordt een beleidsregel geacht om (zoals bij overheveling AWBZ Zvw) de mogelijkheid te creëren om budget uit het GGZ-financieringskader over te hevelen naar het huisartsenkader, uiteraard ten behoeve van POH-GGZ. Dat biedt de mogelijkheid tot substitutie van tweedelijns naar POH-GGZ zorg. Vraag 3. Zorgverzekeraars kunnen zich vinden in het apart declareerbaar maken van diagnostiek en de prijzen daarvan vrij te geven. Vraag 4. Als tussenstap op weg naar een genormeerde productstructuur achten de zorgverzekeraars de voorgestelde bekostiging van generalistische GGZ een goede stap, temeer daar die verzekeraars die al snel de stap naar genormeerde producten in de generalistische GGZ willen maken via de facultatieve prestatie daartoe mogelijkheden krijgen. De meningen verschillen in zekere mate over het tempo waarin de voorgestelde verrichtingenstructuur omgezet kan worden naar een productstructuur. De zorgverzekeraars zijn wel van mening dat een genormeerde productstructuur er op den duur moet komen. Pas dan immers kan via benchmarking (ROM) inzicht worden verkregen in de zorgzwaartevraag, de relatie tussen zorgzwaarte en inzet van behandeling en inzicht in de effectiviteit van de behandeling. Dat ontbreekt nu. Een verrichtingenstructuur zal dat inzicht evenmin op korte termijn brengen. Vraag 5. Deze vraag wordt bevestigend beantwoord. De onderhoudszorg voor chronische patiënten kan goed als functie in de basiszorg worden opgenomen, evenals de onderscheiden vormen van preventie. Vraag 6. De opmerkingen over risicodragendheid van de verzekeraars zijn niet op alle punten ter zake doende. Aangevuld moet worden dat de risicodragendheid en het opvoeren daarvan samenhangt met de vraag of de ex-ante verevening goed functioneert. Voor risicodragendheid is anderzijds inzicht in de verleende zorg, zorgzwaarte en inzet van behandeling en effectiviteit van de behandeling belangrijk. Dat inzicht ontbreekt in hoge mate. De mogelijkheden om te sturen (en daarmee grote risico s te kunnen lopen) zijn vooralsnog gering. Met vriendelijke groet, Zorgverzekeraars Nederland drs. A.J. Lamping, directeur Zorg

46 Reacties zorgverzekeraars

47

48 Reactie CZ Antwoorden CZ op Consultatiedocument Basis GGZ Consultatievraag 1: Wat is uw mening over de analyse van knelpunten en oorzaken in hoofdstuk 2? Met welke delen bent u het eens, en waarom? Met welke niet, en waarom niet? Welke elementen ontbreken? Bij punt 2.3 (waarom komt de POG ggz te langzaam van de grond) mis ik nog de tweedelijnsafgevaardigden (vaak SPV'ers) die al enige tijd in de huisartsenpraktijk zitten. Dit is al van de periode dat er geen POH GGZ in het leven geroepen was. De huisartsen sturen vaak alle ggz problematiek (of het nu enkel om klachten/eerstelijnszorg of tweedelijnszorg gaat) naar deze SPV'er. Op dat moment wordt er meteen een DBC geopend. Huisartsen vinden deze constructie fijn omdat ze er geen administratieve "rompslomp" van hebben en alle klachten meteen daar heen kunnen sturen. Nu de ondersteuningsstructuren zich steeds meer met de POH ggz bezig houden komt er meer richting in de opleiding van deze functionarissen alsmede hun takenpakket. Het heeft even tijd nodig om te landen maar wij zien dat er langzaam steeds meer POH ggz functionarissen komen. Het is echter wel aan de verzekeraars die tweedelijnsafgevaardigden uit de huisartsenpraktijk te weren. Ze mogen wel in het gezondheidscentrum aanwezig zijn maar niet voor de preventieve en eerstelijnszorg. Enkel voor de tweedelijnszorg dicht bij de patiënt. CZ stuurt er strak op om de eerste lijns GGZ te versteren (realiseren netwerk van huisarts, POH GGZ,elp, verslavingsconsulent en AMW) en de tweedelijnsvertegenwoordigers uit de huisartsenpraktijk te krijgen. Nu zijn de verzekeraars misschien minder risicodragend in de tweedelijn maar dat wordt met snel tempo anders. Verzekeraars zijn dus erg genegen de eerstelijn te versterken en zo efficiënter en doelmatiger in te kopen. CZ zet sterk in op versterking van de eerstelijn. Sommige huisartsen sturen eerstelijnspatienten naar de tweedelijn omdat de eerstelijn nog niet voldoende ontwikkeld is/geëquipeerd is om deze patiënten op te nemen. Als er meer met ketens gewerkt wordt weten de eerstelijnspartijen elkaar ook beter te vinden en kunnen samen de zorg rondom de patiënt leveren. CZ financiert daarom doorbraaktrajecten GGZ en 1 e lijns DBC afspraken depressie. Overigens heeft het bij de POH somatiek ook enige jaren gekost voordat deze binnen de huisartsenpraktijk geborgd was. Consultatievraag 2: Wat is uw mening over het flexibiliseren en versterken van de GGZ-ondersteuning als oplossing (paragraaf 3.1)? Wat is uw mening over de concrete vorm van de oplossing financiering van de POH GGZ met de module is een goede mogelijkheid om de POH GGZ te stimuleren. De huidige norm van 4,5 uur poh GGZ per normpraktijk is erg inflexibele en laat geen op maat oplossingen toe. Bovendien kan een POH GGZ mogelijk veel meer patientencategorieën begeleiden/ behandelen (taakdelegatie). Veel huisartssen gaan ook niet over op POH GGZ omdat de start ongelukkig is geweest (negatief advies van de LHV, de overtuiging dat de POH GGZ voor de huisarts niet kostendekkend is). Echter het flexibiliseren van het tarief binnen de huidige beleidsregels is volgens ons niet wenselijk. Geïndiceerde preventie hoort thuis in de eerstelijn. Van oudsher zijn er veel tweedelijnsinstellingen die deze vormen van zorg geven b.v. de groepscursus Grip op je Dip. Dit kan maar dan wel binnen een eerstelijns overeenkomst met eerstelijns tarieven (mogelijk ook een preventie overeenkomst binnen de eerstelijnsovereenkomst zodat verzekeraars de mogelijkheid hebben ruimere groep in te zetten dan enkel de behandelaars die EPZ problematiek behandelen en tegen lagere prijzen dan behandelend personeel). Je ziet steeds meer tweedelijnsinstellingen die een eerstelijnstak oprichten een eerstelijns overeenkomst kan dan met de eerstelijnstak gesloten worden (ze moeten hiervoor een apart rechtspersoon inrichten). Consultatievraag 3: Wat is uw mening over het separaat declareerbaar maken van diagnostiek op aanvraag als oplossing (paragraaf 3.2)? Wat is uw mening over de concrete vorm, over de lijst met diagnostiekverrichtingen en over het advies de tarieven hiervan vrij te geven? Binnen de ketenaanpak eerstelijns DBC (beleidsregel innovatie) kan deze omschrijving al. Je hebt een hoofdaannemer b.v. een huisartsengroep of een zorggroep. Naar aanleiding van een zorgstandaard b.v. depressie kan beschreven worden welke zorg wanneer en door wie geleverd moet worden. Als hiervoor

49 tweedelijnsdiagnostiek nodig is kan een consultatie binnen de tweedelijn ingekocht worden. Dit kan gewoon in het tarief van de eerstelijns keten DBC opgenomen worden. Hier kan een tarief voor worden bepaald die meegenomen kan worden in de prijs per eerstelijns DBC. Op dit moment zie je dat er huisartsen zijn die consultatie aanvragen bij een tweedelijnsvrijgevestigden. Deze openen een korte diagnostiek DBC en verwijst de patiënt vervolgens terug naar de huisarts. Het is wenselijker wanneer dit binnen een afgesproken tarief met de hoofdaannemer kan geschieden. Maar zoals beschreven kan deze aanpak tot uiting komen in een eerstelijns keten DBC. Wel moet hieraan een zorgstandaard of multidisciplinaire richtlijnen ten grondslag liggen. Voor de meest voorkomende ziektebeelden depressie, angst en verslaving zijn deze er al. Consultatievraag 4: Wat is uw mening over het uniform bekostigen van kortdurende behandeling als oplossing (paragraaf 3.3)? Wat is uw mening over de concrete vorm, over de lijst met behandelverrichtingen, over het advies de tarieven hiervan vrij te geven en over de implementatie tegelijk met de invoering van prestatiebekostiging? Wat belangrijk is, is een keten aanpak gebaseerd op zorgstandaarden/multidisciplinaire richtlijnen. Verschillende zorgzwaartes in verschillende modules opgenomen. Hierin zit vooral de eerstelijnszorg maar de tweedelijn kan op consultiebasis ingeroepen. Binnen een keten blijft de regie bij de eerstelijn. Volgens onze optiek kan dit binnen de huidige modulaire ketenaanpak. Waarbij CZ het zeker eens is dat er een deel van het tweedelijnsbudget naar de eerstelijn overgeheveld moet worden. De vraag is of er nu een geheel nieuwe financieringsstructuur moet worden opgericht terwijl de oude voldoende mogelijkheden geeft met kleine aanpassingen. Ketenzorg binnen de GGZ is ons inziens nog onvoldoende geëxploreerd. Overigens kan de verzekeraar ook vrij onderhandelen met hoofdaannemers voor een prijs per eerstelijns DBC. Consultatievraag 5: Wat is uw mening over het opnemen van de functies preventie van recidief en onderhoudszorg voor chronisch patiënten in de GGZ basiszorg als oplossing (paragraaf 3.4)? Dit zijn belangrijke functies die goed binnen de eerstelijn passen. Binnen de tweedelijn zijn deze patiënten uitbehandeld en kunnen vervolgens opgenomen worden binnen de eerstelijn. Wanneer de problematiek verslechtert kan er naar de tweedelijn opgeschaald worden. Deze patiënten kunnen in een module binnen de eerstelijnsketen DBC waarbij duidelijk beschreven staat welke behandelaar welke zorg moet uitvoeren al dan niet op momenten met een consultatiefunctie vanuit de tweedelijn. Overigens moet de eerstelijnsbeleidsregel dan aangepast worden op het volgende punt; "Eerstelijns psychologische zorg: Onder eerstelijns psychologische zorg wordt verstaan kortdurende generalistische behandeling van een cliënt met lichte tot matig ernstige niet complexe psychische problematiek, inclusief daarbij behorende diagnostiek." en "De problematiek kan met kortdurende diagnostiek en behandeling en begeleiding afdoende worden behandeld." Consultatievraag 6: Wat is uw algemene mening over de voorgestelde oplossingen in hoofdstuk 3? Met welke delen bent u het eens, en waarom? Met welke niet, en waarom niet? Welke elementen ontbreken? Wij zijn het eens dat er budget vanuit de tweedelijn naar de eerstelijn moet gaan. De genoemde voorstellen hiertoe zijn prima al moet er wel rekening mee gehouden worden dat enkele kortdurende DBC's geen behandeling op zich zelf zijn maar een vervolg op een behandeling die het jaar overschrijdt. Soms zijn er dan nog enkele behandelcontacten nodig om de behandeling in het nieuwe jaar af te sluiten dus heel deze productgroep bij de tweedelijn weghalen is niet wenselijk. Een klein percentage moet achter blijven. Uniforme bekostiging kortdurende DBC's is volgens ons niet nodig als de ketenaanpak eerstelijns DBC's beter ingezet worden. Consultatievraag 7: Wat is uw mening over de onderwerpen in hoofdstuk 4? Met welke delen bent u het eens, en waarom? Met welke niet, en waarom niet? Welke elementen ontbreken? Depressie, angst en alcohol zijn de grootste ziektebeelden binnen de ggz. voor deze diagnosen zijn er zorgstandaarden en multidisciplinaire richtlijnen beschikbaar. Hiermee kan 80 % van de zorg die in de eerstelijn thuis hoort ondervangen worden. Volgens ons is de keten DBC binnen de eerstelijn hier zeer

50 geschikt voor. Het kleine percentage overige ziektebeelden kan in een basis ggz opgenomen worden. Volgens ons is dit een vele kleinere stap dan overgaan tot uniforme bekostiging van kortdurende behandeling. Wat betreft het Eureka project; CZ zet vraagtekens of POG GGZ medewerkers nu wel de meest geschikte zijn voor deze doelgroep. Een inschatting van wat nu in grote lijnen de verdeling is over de problematiek (bijv. 50% opvoeding, 30% GGZ etc.) dient te geschieden en aan de hand hiervan een globale verdeling van de kosten. Waarom betaalt de provincie niet mee (die is verantwoordelijk voor de jeugdzorg)? Vroegtijdige opsporing van problemen op later leeftijd veel problematiek kan voorkomen. Dus de ketenaanpak die het Eureka project in voorziet is prima maar moet wel duidelijk zijn dat niet alles ten laste van de ZVW mag gaan. Binnen het eureka project wordt gesproken over case-finding. Op zich heeft CZ hier geen problemen mee, maar dat is niet iets wat onder de ZVW valt. De kans bestaat tevens dat als dit project loopt er veel onnodige diagnostiek en consulten ten laste van de ZVW worden gedaan. Ook beschrijft het projectplan geen indicatoren waarop ze binnen het project gaan meten. Onderzocht moet worden of deze wijze van werken voordelen op levert t.o.v. de bestaande situatie. Conclusie: op zichzelf prima om deze problematiek in ketenverband aan te pakken, echter niet alle zorg mag ten laste komen van de ZVW (veel opvoedproblematiek). Bij actieve case-finding vaak teveel en onnodige consulten en diagnostiek, dus hoge kosten.

51

52

53

54

55

56 Reactie UVIT Nederlandse Zorgautoriteit T.a.v. mevrouw M. Cardzic Newtonlaan BX UTRECHT PER behandeld door telefoon fax Stephan Hermsen datum 11 december 2011 betreft Reactie UVIT- Consultatie NZa Basis GGZ kenmerk SHBGGZ Geachte mevrouw Cardzic, Hierbij de reactie van zorgverzekeraars Univé-VGZ-IZA-Trias. Ten eerste willen we onze complimenten uitbrengen naar de NZa over het proces tot nu toe. U heeft een zeer moeilijk uit te voeren marktverkenning zeer zorgvuldig uitgevoerd, waardoor wellicht meer dan ooit van te voren de verschillende marktpartijen niet tegenover elkaar komen te staan, maar juist samen opzoek gaan naar een werkbaar invoering van de basis-ggz. Onze reactie is voornamelijk gebaseerd op het meest recente consultatiedocument. Ik heb getracht om zo goed mogelijk het consultatiemoment van afgelopen 6 december 2011 mee te nemen in onze reactie. Algemeen: Wij zijn van mening dat de keuze van de NZa om een onderscheid naar twee functies niet noodzakelijk is. Naar onze mening is namelijk één functie en dat is die van 1 e lijns GGZ. Er is namelijk zoveel overlap in de twee functies zoals benoemd dat dit in de toekomst mogelijk tot meer onduidelijkheid leidt. Zo lijkt vervolgens in de ggz-basiszorg geen ruimte voor aanvullende diagnostiek en/of behandeling voor lichte tot matige GGZ-ziekte en geen nazorg/casemanagement chronisch zieken. Hiermee houden we de scheiding zoals die nu ook is. Diagnostiek is niet voorbehouden aan de 2 e lijn. De financiering draagt hiertoe bij.

57 Wij betreuren het dat de NZa het advies afgeeft rond integrale bekostiging. Wij zijn van mening dat de vergelijking met de somatiek hier niet opgaat. De GGZ markt is een andere dan die van de somatiek. Zorgverzekeraars zijn meer in staat om substitutieafspraken mee te nemen. De belangrijkste verschillen zijn: 1. psychiaters zijn in loondienst en besturen hebben niet te maken met maatschappen 2. binnen de 2 e lijn vormt de psychiater slechts 10% van de dbc-tijd 3. bij dbc ggz is er geen sprake van een honorariumcomponent waardoor psychiaters/psychotherapeuten/klinische psychologen geprikkeld worden om zoveel mogelijk omzet te draaien in de 2 e lijn. Uiteraard verwachten wij dat wij als UVIT als een van de weinige van mening zijn dat een integrale KBC (Klachten Behandel Combinatie of Keten Behandel Combinatie) wel per mogelijk is. Wij hebben momenteel in Alkmaar een goed gekeurde dbc die namelijk integraal is. Ook is er momenteel in de regio Eindhoven een dbc in aanvraag dat integraal is. Wij nodigen graag de NZa uit om meer kennis te nemen van deze DBC s (die we liever KBC noemen). Deze zouden namelijk volgens ons de basis kunnen vormen voor de toekomst. Wij zijn geen voorstander van de voorgestelde financieringsmogelijkheden. Voornamelijk het gebruik van de OVP voor diagnostiek. Hiermee is de 1 e lijn niet de regievoerder, maar kan het een diagnostische vraag uitzetten bij de 2 e lijn. De 2 e lijn is nu eenmaal medisch ingericht. Hierdoor verwachten wij dat er nog net zoveel gemedicaliseerd wordt als daarvoor. Wanneer wij als verzekeraars het product diagnostiek kunnen inkopen bij een 1 e lijns partij kunnen we daar op inhoud ook afspraken over maken. Het voorstel van Indigo van modulaire KBC s/dbc s vinden wij een goed compromis. Vraag 1 analyse en knelpunten/oorzaken te veel verwijzingen Wij zijn het eens met de analyse waardoor we het van belang vinden dat diagnostiek niet via de 2 e lijn wordt ingekocht. Daarbij wordt namelijk op stoornis gediagnosticeerd wordt. Vraag 2 flexibiliseren en versterken GGZ-ondersteuning We zijn van mening dat dit integraal benadert en bekostigd dient te worden omdat we anders onze doel niet zullen bereiken. Basis ggz is namelijk een vorm van ketenzorg. Hierbij hoort volgens onze integrale bekostiging. Anders werken we met losse M&I modules en is de sturing op de kwaliteit en doelmatigheid van de keten moeizamer om te regelen. Vraag 3: seperaat declareren diagnostiek op aanvraag Zoals eerder aangegeven zijn wij van mening dat dit medicalisering in stand houdt. In de DBC die wij (samen met CZ) bij POZOB nu hebben ingediend hebben we de consultatie van de psychiater meegenomen. Hierdoor kunnen we op basis van prevalentie zorgen dat niet te vaak consultatie wordt ingezet en dat de 1 e lijn geprikkeld blijven om zoveel mogelijk in de 1 e lijn te houden. In de jeugd ggz hebben we voldoende ervaring op gedaan met diagnostiek waarbij blijkt dat wanneer dit niet meegenomen wordt in de keten afspraken dat de diagnostiek bij verwijzing opnieuw plaats vindt. Hierdoor is er meer kans op kostenstijging. Vraag 4: uniform bekostigen kortdurende behandeling Als eerste stap richting de toekomst is dit wat ons betreft mogelijk, maar niet waar we heen willen. Wij zijn van mening dat de huidige consulten financiering gericht op doelmatigheid en kosten bij N=1. Als zorgverzekeraars zijn we voorstander van prestatiebekostiging en niet input financiering. Wij zijn van

58 mening dat we in de toekomst niet meer consulten willen afspreken met psychologen. We willen basis-ggz inkopen waarbij we ervoor zorgen dat er minder zorg ingekocht hoeft te worden in de vele malen duurder 2 e lijn. Ook suggereert een consulten financiering dat alle activiteiten als behandeling gelden. We zijn van mening dat de zorg vele malen goedkoper en doelmatiger kan wanneer er, analoog aan de huisartsenzorg, meer functiedifferentiatie wordt toegepast. Zo kan AMW volgens ons ingezet worden bij bijvoorbeeld geïndiceerde preventie. Vraag 5: Preventie van recidief en onderhoud chronische Zorg Is naar onze mening een must voor de GGZ basiszorg. Vooral voor substitutie en overdracht. Net als bij andere somatische chronische doelgroepen, zijn ook patiënten die onder de noemer Ernstig Psychiatrische Aandoeningen (EPA) vallen en veel periodes stabiel en goed te ondersteunen door de 1 e lijn, met psychiatrische inbreng. We hebben in de door de NZa goed gekeurde dbc in de regio Noord-Holland Noord, deze zorg reeds meegenomen. Vraag 6: bekostiging geen separate diagnostiek uniforme bekostiging voor diagnostiek en basis GGZ incl. kortdurende behandeling Argumentatie al hierboven gegeven Vraag 7: Wat is uw mening over hoofdstuk 4 We zien niet de problemen van VWS ivm met integrale bekostiging. We hebben er voldoende ervaring mee. (DBC in Alkmaar en in regio Eindhoven) Ook Kind en Jeugd is meegenomen in de dbc in Alkmaar. Daarnaast zijn we in de regio Venlo bezig met gesprekken tussen Cohesie en de Mutssaersstichting. Hierbij willen we specifiek voor K&J de benodigde PI s en inkoopvoorwaarden vaststellen. We zijn juist van mening dat hier de meeste winst te halen is. Veelal is momenteel te weinig mogelijkheden voor K&J in de 1 e lijn omdat de huidige financiering dit niet stimuleert. Om voor een behandeling in aanmerking te komen vindt te veel diagnostiek plaats. We missen dat onderzoek uitwijst dat GGZ problematiek vaak leidt tot zeer hoge maatschappelijke kosten. Dit moeten we als maatschappij ook opbrengen. We zijn dus van mening dat het sturen op kosten binnen de ggz misplaatst is. We zien dan ook inconsistentie tussen de huidige uitvoering van beleid en de visie van VWS op de basis ggz. Wij zien ook dat er momenteel een grote groep patiënten somatische zorg krijgen terwijl zij psychosociale problemen hebben. Tevens blijkt uit verschillende onderzoeken zoals door het Trimbos instituut is uitgevoerd dat vroegtijdig signaleren van ggz problematiek bijdraagt aan lange termijn gezondheidswinst en dus zorgkosten. Om deze reden investeren we juist in de ggz en juist de 1 e lijn. Mocht onze reactie toelichting behoeven dan verneem ik dat graag van u, Met vriendelijke groet, Verzekeraarscombinatie UVIT Stephan Hermsen Zorginkoper Integrale Zorg

59 Reacties professionals en overige partijen

60 Reactie mevr. Beljaars Aan de Nederlandse Zorgautoriteit Utrecht, 13 december 2011, Onderwerp: reactie Consultatiedocument Basis ggz Graag maak ik gebruik van de gelegenheid om te reageren op het Consultatiedocument Basis ggz. Dat doe ik primair vanuit mijn perspectief van verzekerde en potentiële gebruiker van geestelijke gezondheidszorg, maar ook als onafhankelijk adviseur van ggz -instellingen en vrijgevestigde professionals. Bij de Basis ggz betrokken partijen hebben de volgende belangen en doelstellingen: 1.Als premiebetaler wil ik dat zorggeld optimaal wordt besteed, dus dat met zo min mogelijk zorg zoveel mogelijk gezondheid wordt bereikt. 2. Als patiënt/consument wil ik de snelste weg naar de voor mij juiste aanbieder volgen, dus langs zo min mogelijk telefonisten, balies, vragenlijsten, wachtkamers en behandelaren. 3. Als chronisch patiënt wil ik zoveel mogelijk zelf regie hebben en mijn vaste contactpersonen en steunpunten in de buurt hebben. 4. De behandeling die ik krijg en de tijd die ik daarvoor investeer moet, voor zover mogelijk bewezen, effectief zijn. 5. Als aanbieder van ggz wil ik in staat gesteld worden om te doen waar ik goed in ben, alleen of in samenwerking met andere aanbieders, niet gehinderd door regels die de directe toegankelijkheid belemmeren. 6. Daarbij wil ik gelijk behandeld worden aan aanbieders van vergelijkbare zorg, zowel in wettelijke toegangsregels als in een objectief en transparant inkoopbeleid van zorgverzekeraars, waarin primair de kwaliteit van de zorg en de aansluiting bij de diverse zorgvragen en voorkeuren van verzekerden, bepaalt of en tegen welke prijs mijn aanbod wordt ingekocht. 6. Als aanbieder van ggz wil ik zo min mogelijk tijd en geld besteden aan administratieve verplichtingen. De bekostigingsvorm past idealiter bij het type zorgaanbod. 7. Als verzekeraar wil ik mijn schadelast beperken door inkoop van de nodige, tijdige, kortdurende interventies die latere duurdere interventies kunnen voorkomen. Daarmee wil ik ook onnodige doorverwijzingen naar de somatiek voorkomen. Voordat ik met deze belangen in mijn achterhoofd reageer op enkele consultatievragen heb ik een opmerking bij het begrippenkader in de inleiding van het document. Volgens het document horen ggz-klachten in de basiszorg bij de huisarts en ggz-ziekte bij de generalistische en specialistische ggz ( respectievelijk lichte en matig ernstige, tot ernstige en complexe ggz-ziekte). 1. Als er een onderverdeling in ernst van de problematiek gemaakt moet worden lijkt het me duidelijker (en beter Nederlands) om te spreken van lichte psychische of mentale klachten, ernstige psychische of mentale klachten, acute klachten, chronische klachten en hoogcomplexe/ zeldzame klachten. 2. Als de verkaveling van de basisggz en de toegang tot de generalistische en specialistische ggz afhangt van dit onderscheid in klachten en ziekte dan moet dat wel voldoende houvast bieden voor consumenten, zorgverleners en inkopers. Dat vind ik niet goed gelukt in het document. Zo is niet duidelijk wanneer er sprake is van een ggz-ziekte. Is dat bij een zodanige ernst van de problematiek, dat het nodig lijkt om te onderzoeken of er een stoornis is of pas op het moment dat een diagnose volgens DSM-IV vastgesteld is? Er zou sprake zijn van ggz-klachten als het gaat om klachten die vanzelf overgaan. Er zijn veel

61 klachten die vanzelf overgaan, ook somatische, maar dat is pas na verloop van tijd te constateren. Hoe lang blijf je aannemen dat het om klachten gaat en niet om ziekte? Ook het gericht zijn op gedragsverandering, zoals in paragraaf staat, onderscheidt de (aanpak van) ggz klachten niet van de ggz stoornis. Reactie op de analyse van knelpunten en oorzaken In de analyse kan ik mij grotendeels vinden. Het echte knelpunt is dat de inhoud van generalistische en specialistische ggz gedeeltelijk inwisselbaar is. Het financiële voordeel van behandeling in de tweedelijn voor de patiënt lijkt me de belangrijkste reden dat patiënten (mogelijk te) snel worden verwezen naar de op basis van dbc s bekostigde tweedelijnsggz. Is overigens bekend of de patiënten met de lichte problematiek bij de tweedelijnsggz op initiatief van de huisarts zijn verwezen of hadden deze zorgvragers zelf al hun weg gevonden? Als voor de tweedelijnsggz een eigen bijdrage van 200,- ingaat per 2012 is de kans groot dat de eerstelijnspsycholoog nog vaker wordt overgeslagen, om het risico te vermijden dat tweemaal eigen bijdrage betaald moet worden. Bij de huisarts zelf ontbreekt de druk en de gelegenheid om tijd en capaciteit vrij te maken om lichte ggz problemen zelf te gaan behandelen. De huisarts is mogelijk onzeker over de inschatting van de psychische problematiek, maar vooral niet belanghebbend om de patiënt zelf in zorg te houden. De belangen van de patiënt en de huisarts lopen parallel: snelle doorverwijzing. Zorgverzekeraars staan hier mogelijk ambivalent tegenover. Zij willen onnodige kosten van gespecialiseerde ggz vermijden en kosten van somatische zorg voorkomen door effectief de voorliggende psychische problematiek aan te pakken, maar ik kan me voorstellen dat zij geen hard beleid maken als zij in de eerstelijnszorg volledig risico dragen en voor de kosten van tweedelijnsggz worden gecompenseerd. In het veranderen van deze belangen van de betrokkenen ligt de kern van de oplossing. Hef de niet-objectieve verschillen in aanspraken op ondersteuning bij de huisarts, eerstelijnspsycholoog of tweedelijnsprofessional/-instelling op. Schakel de bekostiging en de risico s van de zorgverzekeraars gelijk voor de zorg die onderling substitueerbaar is. In de analyse krijgt naar mijn mening onvoldoende aandacht dat er een grote patiëntenstroom is van zelfverwijzers, die ondersteund door steeds meer toegankelijke informatie zelf een ggzprofessional vindt en achteraf de verwijzing van de huisarts regelt. Het is te verwachten dat deze groep groter zal worden omdat er steeds meer informatie over behandelmethodiek, behandelduur, service ( beschikbaarheid s avonds en in het weekend) en klantervaringen, gerelateerd aan bepaalde type zorgvragen beschikbaar zal komen. Hierdoor zal het advies en de verwijzing van de huisarts om inhoudelijke reden minder nodig worden. Welke onderverdeling in domeinen gemaakt wordt - op historische gronden of als resultaat van lobby van beroepsbeoefenaren -, veel zorgvragers van dit type zorg weten wat zij nodig hebben en zullen de snelste weg vinden om die zorg op de gunstigste condities te krijgen. De voor een groot deel theoretische onderverdeling in eerste of tweedelijnsggz, generalistische of specialistische ggz, of het onderscheid klachten-ziekte zal de consument niet zo boeien. In de analyse wordt de vergelijking gemaakt met de samenwerking tussen huisarts en specialist bij lichamelijke klachten. Hier lijkt mij begrip nodig voor de andere aard van de psychische problematiek. Die leent zich minder voor een kortstondige afstemming dan somatische problematiek waar het gaat om meer eenduidige en meetbare objectieve parameters zoals bloedwaarden. Met de diagnostiek gaat in de ggz meer tijd gepaard. Het stellen van de diagnose is een persoonlijker aangelegenheid dan het maken van een scan. Voor de zorgvrager is het prettiger om niet met teveel behandelaren te maken te hebben. De conclusie dat de verschillen in aanpak tussen ggz en somatiek ten grondslag liggen aan het probleem van teveel lichte zorg in de tweedelijn zie ik in het document niet onderbouwd. Het was overigens ook geen doel van overheveling van de ggz naar de basisverzekering om de verschillen tussen ggz en somatiek glad te strijken, maar om drempels weg te halen waar nodig voor de geïntegreerde behandeling van problematiek met psychische en somatische aspecten. Er is niet zoveel reden om de ordening van de somatische zorg als voorbeeld te nemen voor de ggz. In duurdere ziekenhuisorganisaties wordt nog veel laag complexe standaard zorg verleend. De ordening in 1 e en 2 e lijn in de somatische zorg is aan verandering onderhevig. De ggz kan hier een eigen weg volgen en misschien zelfs koploper worden.

62 Reactie op het flexibiliseren en versterken van de GGZ ondersteuning als oplossing In hoofdstuk 3 wordt het begrip GGZ ondersteuning geïntroduceerd. Naast het eerder geïntroduceerde begrip basis-ggz is dat verwarrend. Mij blijft onduidelijk wat tot het domein van de huisarts en zijn ondersteuners behoort en wat tot de generalistische ggz. De begrippen ggz klachten en 'ggz ziekte voldoen niet om deze domeinen af te bakenen. Ik vraag me af of hiermee kan worden voorkomen dat klachten onnodig gemedicaliseerd (gepsychiatriseerd) worden. In de bijlage las ik dat er bijvoorbeeld veel antidepressiva door huisartsen worden voorgeschreven. Behandelen in de huisartspraktijk is dus niet persé een probaat middel tegen medicaliseren. Versterking van de ggz ondersteuning kan naar mijn mening maar een gedeelte van de oplossing zijn. De verwachting lijkt mij reëel dat zelfstandige ggz professionals en instellingen een aanbod van kortdurende behandeling zullen blijven aanbieden. Consumenten zullen de weg naar dat aanbod vinden, ook zonder hulp van de huisarts. Als de condities voor de POH ggz sterk worden verbeterd gaan zowel de POH bij de huisarts, de eerstelijnspsycholoog als de huidige tweedelijnsaanbieders kortdurende behandeling leveren. De huisarts combineert daarbij de rol van behandelaar met die van poortwachter. De huisarts bepaalt ook wanneer de klachten zo ernstig zijn dat er behoefte is aan diagnostiek en verwijst naar andere aanbieders van kortdurende behandeling. De huisarts regelt daarmee formeel als poortwachter de toegang tot de concurrenten, de aanbieders van generalistische ggz en de tweedelijnsaanbieders. Bij een onderling substitueerbaar aanbod lijkt het mij problematisch dat de ene aanbieder poortwachter is voor de andere. Er mag geen verschil zijn in directe toegankelijkheid, eigen bijdrage en eigen risico tussen de korte behandeling bij de huisarts, bij de psycholoog/psychotherapeut of de psychiater. De norm van gelijke reguleringscondities geldt dus niet alleen tussen aanbieders van generalistische en specialistische ggz maar ook tussen behandelend huisarts (ondersteuners ) en generalistische ggz. Reactie op het uniform bekostigen van kortdurende behandeling als oplossing Het uniform bekostigen doet recht aan de functionele benadering van het aanbod van kortdurende behandeling. De bekostiging van de kortdurende behandeling door de huisarts(ondersteuners) moet hierbij ook meegenomen worden. Het zou jammer zijn als gekozen wordt voor een aantal verrichtingen als bekostigingsvehikel, een onnodige stap terug op de weg die met de dbc s is ingeslagen. Dit kan geregeld worden door een verfijning van de kortdurende dbc s. Dat kan door zorgvraagtypering en eventuele diagnose toe te voegen en gebruik te maken van de kennis van zorgprogramma s en zorgpaden, ondersteund met ROM en een verbeterde vragenlijst over klanttevredenheid. Op die manier kan ook de kortdurende complexe ggz voor ernstige psychiatrische aandoeningen buiten deze bekostiging worden gehouden. Op deze manier kunnen zorgverzekeraars met de gegevens van de Stichting benchmark ggz de regie nemen en ervoor zorgen dat lichtere vormen van zorg voor lichtere klachten goedkoper zijn, zowel voor de verzekeraar als voor de consument. Verzekeraars kunnen de effectiviteit van kortdurende zorg vergelijken en aanbieders belonen voor die effectiviteit. Het document stelt dat verzekeraars behoefte hebben aan houvast en centrale sturing. Daarvoor kan beter worden gezocht in de richting van uitkomstenmeting en vergelijking dan in de verkaveling in vooral theoretische concepten als ondersteuning bij klachten, generalistische en specialistische ggz. Zorgverzekeraars kunnen bijvoorbeeld een vaste afspraak maken met zorgaanbieders over een budget voor kortdurende ggz en daarbij afspreken dat de zorgaanbieder het budget mag houden, ook indien behandeling korter duurde dan verwacht, omdat een grotere groep patiënten eerder voor nazorg door de huisarts verwezen kon worden. Zo n afspraak kan het gereed komen van de instrumenten om de kwaliteit en klanttevredenheid te monitoren versnellen. Onder zorgvragers van kortdurende behandeling is een aanmerkelijke groep kritische consumenten, die zowel het zorgaanbod als de polissen goed kunnen beoordelen. Daardoor lijkt het risico van kwaliteitsverlies door concurrentie alleen op prijs acceptabel.

63 Andere oplossingen; directe toegankelijkheid Zonder een grondige vergelijking van kansen en risico s kiest het document voor de regierol van de huisarts en voor een verschuiving van budget van tweede naar eerstelijn. In een voetnoot staat als enig argument voor het niet onderzoeken van de mogelijkheid van het opnemen van het eerstelijnsbudget in het budget van de tweedelijnsggz dat dat strijdig is met de functie van eerstelijnszorg. Dat stelt teleur, zeker omdat zorgbreed de verkaveling van zorg ter discussie staat. Naast de variant van het opbouwen van de ggz expertise in de huisartspraktijk verdient de andere benadering vanuit de tweedelijnsggz ook serieuze studie naar effecten op kwaliteit, toegankelijkheid en kosten. De variant van de afspraak van Menzis met het HagaZiekenhuis, (het HagaZiekenhuis gaat voor de spoedeisende hulp een huisartsenpost realiseren, waar patiënten door een huisarts worden beoordeeld voordat een beroep wordt gedaan op de veel duurdere ziekenhuiszorg) lijkt ook voor de ggz interessant. Bij de mogelijkheid van directe toegankelijkheid stelt het document alleen een vraagteken. Bij de functionele benadering van de kortdurende ggz kan dit niet onbesproken en onbeslist blijven. Dat directe toegankelijkheid niet hoeft te leiden tot een toename van patiënten is gebleken bij het vervallen van de huisartsverwijzing naar de fysiotherapeuten. Verzekeraars kunnen zo nodig voorwaarden stellen en met de zorgaanbieders afspraken maken over de informatievoorziening achteraf naar de huisarts. Met vriendelijke groet, Maud Beljaars beleid- en juridisch advies ggz msmb.beljaars@gmail.com

64 Reactie College voor zorgverzekeringen NZa T.a.v. de heer E. de Laat Uw brief van Uw kenmerk Datum 12 december 2011 Ons kenmerk Behandeld door Doorkiesnummer ZA/ mw. mr. J.M. van Diggelen (020) Onderwerp Consultatiedocument Basis GGZ Geachte heer De Laat, Graag maken we van de gelegenheid gebruik schriftelijk te reageren op bovenvermeld document. We hebben uw advies met name bezien in het licht van het verzekerde pakket van de Zorgverzekeringswet. We beantwoorden niet de consultatievragen, maar gaan in op de voor het pakket relevante onderwerpen, te weten geïndiceerde preventie, diagnostiek en kortdurende behandeling. 1. Het onderscheid tussen psychische klachten en een psychische ziekte is verhelderend. U werkt dit onderscheid evenwel verder uit bij GGZ-basiszorg (klachten) en bij generalistische GGZ en specialistische GGZ (ziekte), terwijl een deel van de klachten, namelijk die die betrekking hebben op geïndiceerde preventie bij depressie, problematisch alcoholgebruik en een paniekstoornis, voor wat betreft de Zvw ook thuis horen bij generalistische GGZ (in Zvw termen is dit eerstelijnspsychologische zorg). Het CVZ heeft in zijn standpunten over genoemde geïndiceerde preventie namelijk gesteld dat deze preventie onderdeel kan zijn van eerstelijnspsychologische zorg. Overigens laat dit onverlet dat ook binnen de huisartsenzorg deze preventie geboden kan worden. Met een versterking van de POH-GGZ zijn daar wellicht ook mogelijkheden voor, maar deze preventie is dus niet enkel onderdeel van de GGZbasiszorg (huisartsenzorg inclusief POH-GGZ). Verder stelt u op blz. 26 terecht dat ook al bieden GGZ-instellingen preventieve interventies aan, dit daarmee nog geen tweedelijns GGZ is. Geïndiceerde preventie is als overig product (OVP) opgenomen binnen de tweedelijns GGZ, maar niet als functie binnen de GGZ-basiszorg en generalistische GGZ. Op basis van onze standpunten over bedoelde geïndiceerde preventie is een OVP binnen de tweedelijnsggz niet nodig, maar is wel een declaratietitel noodzakelijk binnen de generalistische GGZ. 2. Versterking van de eerste lijn moet leiden tot een minder beroep op specialistische zorg. Het bieden van meer mogelijkheden om een POH-GGZ in te zetten is een goede zaak. In het kader van de GGZ-basiszorg hanteert u het begrip zelfmanagement, terwijl in sommige gevallen hier zelfhulp is bedoeld. Zie het standpunt van CVZ over begeleiding bij zelfmanagement chronische ziekten van 25 november 2010.

65 3. U adviseert diagnostiekverrichtingen separaat declarabel te maken. Diagnostische tests die ten behoeve van de GGZ-basiszorg uitgevoerd worden als overige producten (OVP) op te nemen in de bekostiging van specialistische en generalistische GGZ. Het separaat declareerbaar maken van bepaalde diagnostiekverrichtingen kan een goede oplossing zijn om te bevorderen dat vanuit de GGZ-basiszorg vóór een mogelijke verwijzing eerst een diagnose gevraagd wordt. Het verzoek om een diagnose te stellen kan gericht zijn aan een zorgverlener van generalistische dan wel specialistische GGZ. Gebaseerd op de Spelregels DBC GGZ geeft u een lijst met diagnostiekverrichtingen. De eerste twee activiteiten, anamnese en hetero-anamnese, kunnen zeer wel binnen de generalistische GGZ plaatsvinden. De overige activiteiten van de lijst met diagnostische onderzoeken dienen voorbehouden te blijven aan de specialistische GGZ. Dergelijk onderzoek is met name aan de orde voor ingewikkelde beelden. Om aan te sluiten bij de vergelijking met de somatiek: de overige activiteiten zijn diagnostische tests die vergelijkbaar zijn met scans. Ook uit onderzoek van Peter Verhaak blijkt dat we voorzichtig moeten zijn met de diagnostische tools én behandelmethodieken van de specialistsiche GGZ in de eerstelijn. 4. Uniforme bekostiging van kortdurende behandeling. U geeft aan te onderkennen dat ook cliënten met een complexe GGZ-ziekte soms kortdurend behandeld worden. Hiermee geeft u zelf al aan dat aan deze oplossing bezwaren kleven. Bij dit onderwerp wijst u op de zogenoemde voorwaarts geïntegreerde instellingen: er is sprake van niet-uniforme bekostiging, een substantieel deel van de lichte zorg wordt bekostigd via relatief dure DBC s (blz. 29). Om verschillende redenen vindt geen vergoeding van deze zorg via de beleidsregel EPZ plaats, maar ten onrechte in het kader van de DBC GGZ-systematiek. U stelt een oplossing voor waarbij verschillen in aanspraak en eigen bijdragen voor deze zorg (kortdurende behandeling) komen te vervallen. Om eerstelijns zorg te bevorderen is onderscheid tussen eerste en tweede lijn wel van belang en kan een verschillende eigen bijdrage (als een eigen bijdrage wordt opgelegd) juist belangrijk zijn. Ook in aanspraken moet een onderscheid te maken zijn, wil, zoals binnen het huidige pakket, de eerstelijns zorg (in uw termen de generalistische GGZ) in omvang kunnen worden beperkt. Hoewel dit in uw advies niet aan de orde komt, zal binnen de Zvw-regelgeving het een en ander moeten worden aangepast, bijvoorbeeld uw voorstel om zorg tot een bepaald aantal minuten als kortdurende zorg te bestempelen. Randvoorwaarde is dus dat goed onderscheid is te maken tussen basis/generalistisch enerzijds en specialistsich anderzijds. Het CVZ zal daar in zijn uitvoeringstoets op ingaan. 5. Uw voorstel breidt de generalistische GGZ uit met diagnostiek en leidt tot een lijst van behandelverrichtingen, waarbij niet duidelijk is of aan de omvang van deze zorg een grens wordt gesteld. Het kan niet anders dan dat dit voorstel tot meerkosten leidt voor de eerstelijns GGZ, zonder dat zeker is dat dit gecompenseerd wordt door minder kosten in de specialistische GGZ. Veel succes met het opstellen van uw rapport en we zien de definitieve versie met belangstelling tegemoet. Hoogachtend, mw. mr. M. van der Veen-Helder Hoofd Afdeling Zorg Advies

66 Reactie mevr. Frederix Geachte mevrouw Cardzic, Een aantal onderdelen van het consultatie document basis GGZ van de NZa hebben wij binnen de werkgroep ketenzorg GGZ besproken. In de regio Maastricht Heuvelland hebben we sinds 1 april 2011 ketenzorg GGZ gecontracteerd conform de beleidsregel innovatie. Deze ketenzorg behelst een basismodule voor de diagnostiek van de GGZ klachten en twee behandelmodules voor licht tot matige depressieve en angststoornissen. De huisarts werkt in deze ketenzorg GGZ samen met een GGZ medewerker (SPV-er, basispsycholoog of elp) en op indicatie met een psychiater. De huisarts wordt ondersteund in zijn GGZ zorg. We hebben ons als werkgroep voornamelijk gericht op de functie GGZ basiszorg. We vinden het voorstel om mensen waarbij nog geen stoornis is vastgesteld wel in de basiszorg GGZ ondersteuning, behandeling of geindiceerde preventie aan te bieden een goed voorstel. Dit past in het principe van stepped care. We willen dan ook onze huidige ketenzorg met deze basiszorg GGZ gaan uitbreiden voor mensen met GGZ klachten, maar ook voor chronische patiënten en voor patiënten die nog nazorg nodig hebben na een tweedelijns behandeling. Diagnostiek in de basismodule binnen onze ketenzorg GGZ behelst naast het afnemen van een vragenlijst (BSI) een gesprek met een GGZ medewerker. De GGZ medewerker kan binnen de ketenzorg eenmalig de psychiater consulteren zowel bij diagnostiek als binnen de behandeling. Streven is zo vroeg mogelijk goede diagnostiek in de eerstelijn en het voorkomen van onnodige tweedelijns behandeling. Dit past bij de adviezen van het consultatiedocument. Wel dienen we alert te zijn om niet alle patiënten met psychische klachten meteen uitgebreide diagnostiek aan te bieden. Goede triage van de huisarts is hierbij essentieel. Ik hoop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, Marianne Frederix l Coördinator chronische zorg RHZ Heuvelland l Stichting ZIO

67

68

69

70

71

72 Reactie Kernteam Landelijk Platform POH-GGZ Geachte mevrouw Cardzic, In reactie op het consultatiedocument Basis GGZ wil ik hierbij de navolgende punten noemen. - Het rapport ademt de sfeer van een visie waarbij zeer veel nadruk wordt gelegd op het belang van efficiënter, lees: kostenbesparend werken, maar wordt naar mijn overtuiging te weinig stilgestaan bij het feit hoe zich dit verhoudt tot de kwaliteit van de inhoud van het GGZ werk in de eerste lijn. - De toenemende druk die uitgeoefend wordt om de productie steeds verder op te voeren omwille van financieel -economische belangen leidt de laatste tijd merkbaar tot toenemende stress en een dalende afname van motivatie onder de POH-GGZ werkers om deze functie uit te oefenen. - Het rapport laat open een helder en verantwoord beleid te voeren om geld en tijd beschikbaar te stellen, wat noodzakelijk is om deze nieuwe functie verder te ontwikkelen, zowel inhoudelijk als met betrekking tot structuur en randvoorwaarden. Te denken valt hierbij aan innovatie, (bij)scholing, opleiding, opzetten c.q verder uitbouwen van het landelijk platform POH-GGZ. - In het rapport mis ik heel sterk aandacht voor de kwaliteit van de POH-GGZ. Die wordt slechts hier en daar aangestipt, terwijl de POH-GGZ een aanzienlijke groep werkers vormt binnen het eerstelijns werk. - Navenant mis ik in het rapport aandacht en visie t.a.v. de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige en de maatschappelijk werker. Met vriendelijke groet, J. Seeleman Landelijk Platform POH-GGZ

73 Reactie Linkkers Reactie op Consultatiedocument Basis GGZ NZA 2011 Korte beschrijving van ons bedrijf. Linkkers is een dienstverlenend bedrijf dat zich onder andere richt op de 1 e lijns GGZ. Wij leveren diensten als het gaat om de implementatie en uitvoer van de functie POH GGZ. Daarnaast geven we intervisie aan deze groep en maken we ons sterk voor een sterke functie. Wij werken hiervoor nauw samen met Rossen, huisartsen, POH GGZ-ers, hogescholen, ministerie van VWS en zorgverzekeraars. Naast bovenstaande leveren we een bijdrage aan het ontwikkelen van het scholingsaanbod, doen we onderzoek en ontwikkelen we nieuwe zorgideeën voor de 1 e lijns GGZ. Ons motto is versterken door verbinding. Contactgegevens: Linkkers info@linkkers.nl tel.nr: ( Els Renjaan) ( Kees Kerssies) Reactie op Consultatievraag 1(H2. Knelpunten en hun oorzaken): 2.2 Hier worden 3 oorzaken genoemd die ten grondslag liggen aan te snelle verwijzing door de HA richting 2 e lijn. Naar onze mening ontbreken hier 2, nl: De huisarts wordt nog steeds opgeleid vanuit het medisch model. Het deel GGZ binnen de huisartsengeneeskunde is relatief klein en richt zich voor een groot deel op stoornisgerichte GGZ. Dus mn de DSM IV problematiek. De huisarts heeft onvoldoende zicht op de mogelijkheden binnen de 1 e (en zelfs de 0 e lijn) lijn. Dit wordt volgens ons veroorzaakt door de tijdsdruk op het werk van de huisarts in combinatie met de versnippering van de zorg. Vaak zijn expertises van ELP onvoldoende duidelijk, ook de mogelijkheden van groepsgericht aanbod ed. zijn vaak onvoldoende in beeld. Er wordt vaak verwezen naar een paar, voor de huisarts bekende, zorgverleners in de 1 e lijn. Differentiatie op klachten/wensen van de patiënt lijken hierbij niet voorop te staan e alinea, hier wordt gesproken over de krappe financiering van de POH GGZ. Wij herkennen dit als knelpunt. Ook herkennen we dat voor huisartsen de mogelijkheden van de POH GGZ vaak onvoldoende duidelijk zijn. Huisartsen zien de POH GGZ regelmatig nog als SPV, het verwijsgedrag naar de POH GGZ (dus intern) wordt dus nog veel vanuit dit oogpunt gedaan. Daarnaast willen wij graag nog een aanvulling geven voor terughoudendheid van de huisarts m.b.t. POH GGZ: De huisartsen zijn voorzichtig als het gaat om het aantrekken van extra zorg binnen hun praktijkvoering. Huisartsen zijn er alert op om niet buiten hun budgettaire kaders te komen aangezien ze dan worden gekort op hun totale budget. Er zijn huisartsen die letterlijk zeggen dat de ze bang zijn dat de POH GGZ een sigaar uit eigen doos zal worden. 2.4 Herkenbaar, aanvulling: Aansluitend op de opleiding van de huisarts (zie 2.2) lijkt de huisarts onvoldoende zicht te hebben op wat belangrijk is om te registreren in het dossier van de patiënt als het gaat om GGZ-rapportage. De stijl van rapporteren van bijv. ELP sluit vaak onvoldoende aan op die van de huisarts, nl. uitgebreid versus pragmatisch. Uitzondering daargelaten. Dit

74 betekend dat dossiervorming in de huisartsenpraktijk vaak onvolledig is, ook al is er sprake van terugrapportage door andere zorgaanbieders. 2.5 De schotten in de financiering van de 1 e lijns GGZ zijn wat ons betreft een belemmerende factor als het gaat om samenwerking. Er lijkt geen prikkel te zijn om gezamenlijk de zorg te organiseren rondom de patiënt. Nu doet ieder zijn eigen deel en vindt er onvoldoende afstemming plaats. Dit geeft zowel naar zorgaanbieders alsook naar de patiënt veel onduidelijkheid. Daarbij komt dat na verwijzing er onduidelijkheid ontstaat over wie verantwoordelijk is voor het traject van de patiënt. Hier kan de POH GGZ veel in doen, een verruiming van de ureninzet is hierbij zeer gewenst. Daarnaast zou er een prikkel moeten zijn in de 1 e lijn om gezamenlijk meer te doen in als het gaat om preventie, populatiegerichte zorg of het voorkomen van terugval. 2.6 Preventie op recidief: Zie 2.5, het ontbreken van een aanwijsbare verantwoordelijke= herkenbaar Chronisch zieken: Herkenbaar wat wordt beschreven, aanvulling op de communicatie is dat er ook huisartsen zijn die de GGZ-patiënt/ GGZ-zorg als lastig ervaren. Het past niet goed in hun pragmatische manier van benaderen en kost hen dus extra inzet om hierin te schakelen. Daarnaast verdwijnen GGZ patiënten regelmatig uit beeld door de oorzaak die door NZA wordt genoemd, nl het ontbreken van een aanwijsbaar verantwoordelijke op het moment dat de patiënt niet meer actief een behandeling volgt. Reactie op consultatievraag 2 (H3. Van oorzaken naar oplossingen, 3.1 en 3.2): e alinea: Zie hiervoor 2.3. Linkkers ontwikkelt op dit moment een business case voor Menzis over de Basis GGZ. De inhoud hiervan maken we nog niet publiekelijk bekent, we beschrijven o.a. een herdefiniëring van de functie en positie POH GGZ. Hiervoor zijn structurele veranderingen in de financiering nodig. We nemen hierin ook populatiegerichte zorg en integrale bekostiging mee. Voor bijv. geïndiceerde preventie, chronisch zieken en preventie op recidief zou dit al mogelijk zijn. U kunt altijd contact met ons opnemen als het gaat om de business case Basis GGZ. Dus onze mening is dat er qua financiering meer flexibel moet worden gedacht. Daarnaast denken we dat de inzet van de POH GGZ veel breder kan dan nu. Uit dit document van de NZA blijkt ook dat er in de gehele 1 e lijn GGZ (en ook in de communicatie/samenwerking 2 e lijn) verbinding en versterking nodig is. Reactie op consultatievraag 3 (H3. 3.3) 3.3 Separaat declareren van diagnostiek lijkt ons een welkome ondersteuning voor de Basis GGZ. Uitgaande van zorg dicht bij de mensen en laagdrempelige GGZ-zorg is de vorm hierin wel van belang. Diagnostiek bestaat hierbij dus uit een contact tussen de specialist en de patiënt. Waarschijnlijk betekend dit dat de patiënt naar een andere plek moet (1 e maar vaak ook 2 e lijn) voor diagnostiek. Dit werkt drempelverhogend. In hoeverre kan de POH GGZ (onder supervisie van de huisarts) hierin een taak vervullen? Bijv. door consultatie van een specialist en het afnemen van bepaalde vragenlijsten en deze laten interpreteren door de specialist. Andere optie is dat er specialisten zich verbinden aan bepaalde huisartsenkringen waar vanuit diagnostische spreekuren worden gefaciliteerd. De lijst met diagnostische activiteiten lijkt

75 voldoende.voor ons is onvoldoende helder wat het oplevert op het tarief op diagnostiek vrij te geven. Reactie op consultatievraag 4 (H3. 3.4) 3.4 Wij denken dat uniforme bekostiging een bijdrage kan leveren aan meer samenhang in het aanbod van de zorg en de transparantie hiervan wordt verhoogd. Een kanttekening hierbij is dat het specifiek gaat over kortdurende behandeling (zie lijst met verrichtingen) terwijl een substantieel deel van de geleverde zorg een begeleidend karakter heeft (mn als het gaat om milde psychische klachten). Daarnaast missen we ruimte voor psycho-educatie, preventieve activiteiten ed. Als laatste denken wij dat integrale bekostiging ook hier het meest aansluit op wat er nodig is. In die bekostiging zal ook ruimte zijn voor bijv. inzet van slimme ICT (dit hebben wij ook meegenomen in onze business case). Wij vragen ons af in hoeverre het (gezien de onrust in het werkveld) verstandig is om nu een andere bekostiging door te voeren terwijl nog onvoldoende duidelijk is hoe de GGZondersteuning er bij de huisartsenbekostiging uit gaat zien aangezien de POH GGZ wat ons betreft een belangrijke rol speelt, ook in een andere financieringsvorm van de 1 e lijns GGZ. Reactie op consultatievraag 5 (H3. 3.5) 3.5 Dit lijkt ons uitermate belangrijk, deze toevoeging zal er volgens ons voor gaan zorgen dat er aanwijsbare verantwoordelijkheid komt voor dit deel van zorg. Daarnaast zal het ook duidelijkheid verschaffen aan de patiënt. Ook hierin kan de POH GGZ een spilfunctie vervulllen. Reactie op consultatievraag 6 (H en 3.7) 3.6 Detachering GGZ 2 e lijn: aandachtspunt hierbij moet zijn dat er generalistisch en vanuit de 1 e lijn wordt gewerkt. Dit om te voorkomen dat er of wordt overbehandeld of dat er bijv. geen vroegtijdige signalering van klachten plaats vindt. 3.7 De geluiden die wij van huisartsen uit het veld horen is wel degelijk dat men bang is dat de BKZ wordt overschreden met de inzet van een POH GGZ. Punt 4 van nader te onderzoeken verschuivingen: Groeitempo capaciteit GGZ-basiszorg: hierbij is het van belang niet alleen uit te gaan van het volume maar ook van meer efficiënte inzet van de bestaande expertise. Integrale bekostiging: Zijn wij voor en we vragen ons dan ook af of er nu een verandering moet worden doorgevoerd en op de langere termijn weer. Dit geeft volgens ons veel onrust in het veld. In hoeverre kan de integrale bekostiging voortborduren op uniforme en prestatiebekostiging. Wij denken dat er al wel een structuur kan worden gelegd voor de integrale bekostiging middels de 2 voorgestelde bekostiging door bijvoorbeeld herpositionering en herdefiniëring van de POH GGZ gekoppeld aan zorgstraten. Dit is ons uitgangspunt voor de eerder genoemde business case Basis GGZ. Deze informatie verstrekken wij echter niet publiekelijk maar we staan altijd open voor contact hierover. Reactie op consultatievraag 7 (H en 4.2) 4.2 Niet ons werkgebied tot dusver, wij onthouden ons dan ook van commentaar. 4.3 Laagdrempeligheid wordt onder andere bevorderd door helderheid in het aanbod. Daarnaast zien wij dat ook de manier waarop klachten onder de aandacht worden gebracht bij patiënten nog sterk verbeterd kan worden. Hier wordt ook vaak stoornisgericht (en dus drempelverhogend) klachten benoemd. Termen als depressieve gevoelens, angst enz. schrikken af. Er zou veel meer in termen als somberheid, vermoeidheid ed. gecommuniceerd

76 moeten worden. De vraag is of de 30 % van de patiënten met psychische klachten die hiermee niet naar de huisarts gaan, al in een eerder stadium wel bij de huisarts zijn geweest met bijvoorbeeld algehele malaise.

77 Reactie Lionarons-GGZ Geachte heer/mevrouw, Onderstaand mijn reactie op het consultatiedocument omtrent de basisggz. Algemeen: Wat ik sterk vind, is de duidelijke grens die wordt getrokken op het gebied van wat bij de POH- GGZ en wat bij de eerstelijns psychologische zorg (EPZ) thuishoort (GGZ klachten vs GGZ ziekte op basis van DSM classificatie). Maar hier eindigt ook de duidelijkheid over de positie van EPZ; als je de beschrijving van werkzaamheden vergelijkt, rijst de vraag waar de EPZ nog voor nodig is. Naar mijn mening is er wel degelijk een verschil in deskundigheid, waardoor de werkzaamheden van elkaar zouden moeten verschillen. Hierover in onderstaande reactie op de consultatievragen meer. Sterk is ook de scheiding van diagnostiek (indicering) en behandeling, omdat dit naar mijn mening de enige objectieve maat kan zijn om te bepalen welke cliëntengroep waar behoort. Wat niet wordt meegenomen, is het feit dat ook verzekeraars aanvullende regels hebben die belemmerend werken bij de substitutie, bijvoorbeeld de regel dat alleen EPZ door een GZpsycholoog wordt vergoed (te weinig capaciteit). Blz. 8: bij GGZ-basiszorg wordt gesproken over diagnostiek: dit betreft screenende diagnostiek (vs specialistische diagnostiek); dit inhoudelijke verschil wordt niet duidelijk als er alleen wordt gesproken over diagnostiek. Wat ook verwarrend kan zijn is het noemen van behandeling : dit betreft niet de evidence based behandelprotocollen die binnen de GGZ (EPZ en TPZ) worden gehanteerd, maar begeleiding of kortdurende oplossingsgerichte therapie die meer gericht is op copingversterking. De POH heeft niet de tijd (4,5 uur/week en max. 20 min per consult) en niet de deskundigheid om de echte behandelprotocollen toe te passen. Blz 18: het nemesis onderzoek dat hier wordt aangehaald wordt naar mijn mening misbruikt. het onderzoek geeft aan dat de lichte GGZ stoornissen die in de 2 e lijn worden behandeld meestal recidiverende klachten zijn; er is dus een reden dat het naar de 2 e lijn is verwezen. (citaat uit de Trendrapportage 2009: voorspellers van zorg in de eerstelijn en tweedelijns GGZ blz. 49 : Dit betekent dat slechts een klein deel van de zorggebruikers met milde psychische klachten, die hiervoor professionele zorg ontvangt, onbelast is en nooit eerder in het leven een psychische stoornis en psychische of sociale beperkingen heeft gehad. Deze onbelaste groep is klein in omvang (slechts 5,7 procent in de tweedelijns GGZ) ). Het gaat daarnaast niet alleen om de zwaarte van de problematiek, maar vooral om welke behandeling gezien de complete context van de cliënt (inclusief zorgzwaarte) het meest effectief wordt geacht. Het komt andersom ook voor, dat men bij zeer ernstige en complexe problematiek er bewust voor kiest om op een laag niveau in te zetten, omdat curatie niet realistisch is. Blz 27: diagnostiek in 2 e lijn is al mogelijk (zowel aparte diagnostiek activiteiten alsook diagnostiekdbc), maar dit wordt niet toegestaan door de verzekeraars in hun inkoopbeleid; er mag alleen diagnostiek plaatsvinden als er een behandeling volgt. Consultatievraag 1: Wat ontbreekt bij de knelpunten is dat de huisarts (idem voor de POH) te weinig tijd heeft voor GGZ problematiek, naast het ontbreken van de kennis/deskundigheid. Het consulttarief van een HA is niet berekend op de tijd die nodig is voor GGZ problematiek en aangezien de POH wordt gezien (bekostigd) als HA-zorg, heeft deze net zo weinig tijd voor een GGZ consult als de HA zelf.

78 Je kunt je afvragen of, als je dit corrigeert en de huisarts/poh méér tijd geeft/betaalt, of je dan niet terecht komt op de tarieven die de psycholoog heeft (is de cirkel weer rond). Consultatievraag 2: let op tijdsgebrek POH (20 min) en maak ook heel duidelijk wat het onderscheid is tussen de POH en EPZ Consultatievraag 3: heel goed om diagnostiek apart aan te bieden, maar het gaat verder dan diagnostiek, het is ook indicering welke zorg op basis van de diagnostiek en de context van de cliënt het meest effectief wordt geacht. Consultatievraag 4: psychotherapie en farmacotherapie zijn 2e lijns GGZ. De voorgestelde behandelactiviteiten lijken een 2 e lijns lijstje. Ik mis ook de koppeling met de protocollen die in de praktijk worden gebruikt binnen de 1 e lijns GGZ; hieruit zou moeten volgen welke activiteiten nodig zijn. Consultatievraag 5: naar mijn mening ontbreekt bij de POH (bv ook mensen met een opleiding tot maatschappelijk werkende) de kennis/deskundigheid van deze problematiek. Ze kunnen wel een signalerende functie krijgen als de klachten verergeren. Consultatievraag 6: er wordt geen rekening gehouden met de wachtlijsten: een toename van 1 e lijn betekent niet automatisch een afname van 2 e lijn, omdat dan problematiek kan worden opgepakt die voorheen op de wachtlijst stond of met pappen en nathouden onder controle werd gehouden. Let op de bekostiging van internettherapie in de 1 e lijn: wie gaat dit betalen? De HA of de EPZ? En hoe krijgen zij de kosten van de applicatie en licentie terug in hun consulttarief? De kosten van internet zijn (nu nog) hoger, omdat de investeringskosten er nog in zitten: behandeling door een persoon kan dus voordeliger zijn dan behandeling met een programma. Kortdurende DBC s in de 2 e lijn zijn niet altijd korte behandelingen, maar ook dropouts of doorverwijzingen naar verder gespecialiseerde GGZ; hier zou onderscheid in gemaakt moeten worden. Denk bij detacheren aan het BTW-vraagstuk. En let op tarieven: salarissen in de 2 e lijn worden niet gedekt door 1 e lijns tarieven. Consultatievraag 7: wat ontbreekt is monitoring en sturing op outcome. Wat ik verder mis, is de link met de zorginhoud: de evidence based protocollen hebben een bepaalde omvang, die niet past binnen de HA praktijk (ook geen POH GGZ). Dus de keus is: 1. Laten we evidence based behandelingen los óf 2. Verruimen we de functie van de POH om deze behandelingen te doen, maar dan zit je gewoon weer op de EPZ kostprijzen.

79 Reactie mevr. Van Manen Geachte heer, mevrouw, Afgelopen dinsdag ben ik met plezier aanwezig geweest op uw consultatiebijeenkomst en ik spreek graag mijn waardering uit voor de richting die u wilt inslaan. Ik heb twee aanvullingen/ opmerkingen op uw analyse en oplossingsrichting. 1. Ten eerste de analyse van de triage en verwijzingen zoals u die schetst in figuur 1. U schetst een beeld alsof de diagnose van GGZ ziekten altijd buiten de huisartsenpraktijk zou plaatsvinden, en binnen de huisartsenpraktijk alleen de GGZ klachten zouden worden gediagnosticeerd en behandeld. Deze dichotomie doet geen recht aan de praktijk, waarin de huisarts wel degelijk de diagnose depressie stelt (en behandeld protocollen doorbraak depressie) alsook de diagnose angststoornis, rouw en aanpassingsproblematiek. Dit betekent dat sommige GGZ ziekten, in de zin van GGZ problematiek waarop een DSM IV diagnose van toepassing is, ook binnen de huisartsenzorg kunnen vallen en slechts worden doorverwezen bij ernstige symptomatologie dan wel stagnerend beloop. De scheiding zoals u die aanbrengt doet in die zin geen recht aan de huisartsenzorg zoals die geleverd wordt. Er zou een derde groep lichte tot matige GGZ ziekte kunnen worden benoemd binnen de huisartsenzorg. 2. Uw keuze voor de sprong voorwaarts van de tweede lijn in de basiszorg. Op deze keuze is al commentaar gegeven tijdens de bijeenkomst: cave kostenopdrijvende zorg, onnodig ziekmakende zorg en belemmering van versterking eerstelijns GGZ zorg. Ik heb mij afgevraagd bij lezing van het stuk of u zich ook op de hoogte heeft gesteld van de huisartsenzorggroepen die POH GGZ inzetten in hun regio. Er wordt geen aandacht aan deze groepen besteed, terwijl zij met name in het zuiden van het land de hoofdleveranciers van POH GGZ zijn. De zorg wordt ingevuld vanuit huisartsgeneeskundig denken, de POH GGZ aan Fontys Hogescholen opleiding is vanuit deze zorggroepen vormgegeven. Bent u op de hoogte van deze ontwikkeling? En van het feit dat het aantal deelnemende huisartsen daarbinnen nog steeds groeit? Met vriendelijke groet, Sylvia van Manen, kaderhuisarts GGZ

80 Werkgroep Psyhag Aan NZa T.a,v. Mevrouw M. Cardzic Newtonlaan BX Utrecht Per e mail: mcardzic@nza.nl Ede Geachte heer, mevrouw, In grote lijnen kunnen de GGZ kaderhuisartsen van het Nederlands Huisartsen Genootschaps verenigd in Psyhag zich vinden in het consultatiedocument. Wij staan positief tegenover het voornemen om een basis GGZ te vormen en de functie POH GGZ te handhaven en uit te breiden. Het gedetailleerde commentaar treft u hieronder aan. Algemeen commentaar In hoofdstuk 1.3 ( begrippenkader) worden de begrippen GGZ- basiszorg en generalistische GGZ geïntroduceerd. De GGZ-basiszorg levert triage en probleemverkenning, en diagnostiek vóór verwijzing. In de tweede regel wordt daaraan toegevoegd: behandeling van GGZ-klachten zonder dat een stoornis is vastgesteld, en geïndiceerde preventie. De generalistische GGZ levert GGZ behandeling en eventuele aanvullende diagnostiek bij lichte tot matig-ernstige niet complexe GGZ-ziekte. De scheiding in GGZ-basiszorg en generalistische GGZ doet ons enigszins gekunsteld aan, want de praktijk wijst uit dat het onderscheid tussen GGZ-klachten en GGZ-ziekte vaak arbitrair is want bij behandeling doet deze dikwijls niet ter zake. Triage en behandeling lopen vaak vloeiend in elkaar over. Wij hebben echter geen bezwaar tegen deze scheiding van begrippen Het versterken en structureel maken van de functie POH-GGZ vinden wij een positieve ontwikkeling, mits de POH-GGZ onderdeel blijft van de huisartsenvoorziening en de uitbreiding van taken gepaard gaat met een uitbreiding van het budget voor de huisartsenzorg. In deze uitbreiding moeten zowel personele kosten, huisvesting en de kosten voor overleg en organisatie zitten. Consultatievraag 1 Wij onderschrijven de analyse van hoofdstuk 2 grotendeels. Wat er ons inziens ontbreekt is, dat er niet alleen veel mogelijk niet terechte verwijzingen naar de 2 e lijns GGZ plaatsvinden, maar ook veel niet noodzakelijke verwijzingen naar de naar de 2 e lijns somatiek.

81 Een sterke eerste lijns GGZ zal een deel van deze verwijzingen kunnen voorkomen Daarnaast willen wij graag verwijzen naar het commentaar dat dhr Leo Kliphuis op verzond namens het beleidsplatform POHGGZ, aan welk platform ook het NHG deelneemt. Hierin worden de beperkte andere verwijsmogelijkheden in de eerste lijn als bijkomende oorzaak voor de snelle verwijzing naar de tweede lijn benoemd. Consultatievraag 2 Wij vinden de voorgestelde flexibilisering en versterking van de GGZ ondersteuning een goede zaak. Wij vinden dat de bekostiging van de GGZ ondersteuning onderdeel moet blijven van de bekostiging van de huisartsenzorg. Hierdoor blijven de lijnen tussen huisarts en GGZ ondersteuning kort. Dit is met name belangrijk voor de grote groep patiënten die met een somatische klachten met een psychische achtergrond bij de huisarts komen. Dit kan alleen gerealiseerd worden als het budget voor de eerstelijnszorg navenant stijgt. Consultatievraag 3 Het separaat declareerbaar maken van diagnostiek op aanvraag is een goede aanvulling op het behandelaanbod van de GGZ-basiszorg. Wij pleiten voor goede toegankelijkheid voor de huisarts tot diagnostiek en behandeladvies door de generalistische of specialistische GGZ. Daarnaast willen wij ook hier verwijzen naar de brief van Leo Kliphuis namens het beleidsplatform GGZ, waarin een aantal aanvullende vragen geformuleerd worden. Consultatie vraag 4 De voorgestelde oplossing heeft geen directe consequenties voor de eerste lijn. In het algemeen juichen wij als verwijzers uniformiteit in de bekostigingsstructuur toe. Consultatievraag 5 We vinden het juist om de functies preventie van recidief en onderhoudszorg voor chronische patiënten op te nemen in de GGZ basiszorg, mits het budget van de basiszorg voldoende vergroot wordt. Consultatievraag 6 We onderschrijven de conclusie, wederom onder het voorbehoud van voldoende facilitering. Er dient bij de financiering geen verschil te zijn tussen zorg die wordt aangeboden in de generalistische GGZ en de basis GGZ. In paragraaf 3.6 wordt onder het kopje capaciteitsuitbreiding basis- en generalistische zorg geschreven dat een deel van de uitbreiding van capaciteit kan worden gevonden in verschuiving van personele capaciteit vanuit GGZ-instellingen maar ook door nog meer voorwaartse integratie vanuit die GGZ-instellingen. Het gevaar van beide voorstellen lijkt ons dat daarmee ook het tweedelijns denken richting eerstelijn oprukt met alle nadelen van dien. Een betere oplossing lijkt ons om op alle mogelijke manieren een eerstelijns visie en werkwijze inzake GGZ-problematiek te stimuleren. Dat geldt voor de opleiding tot POH GGZ, in de opleiding tot huisarts, in de huisartspraktijk en in het GGZ wetenschappelijk onderzoek. Consultatievraag 7 We onderschrijven de conclusies

82 Op regionaal nivo kunnen aanbieders van Basis GGZ, eerstelijns psychologen en zorgverzekeraars afspraken maken. Directe toegankelijkheid van de eerste lijns psycholoog is daarin een van de opties. In onze visie kan de hoofdcontractant geen tweedelijns GGZ instelling zijn. Met vriendelijke groeten namens de werkgroep Psyhag Van het Nederlands Huisartsen Genootschap Maarten Jacobs NHG kaderhuisarts GGZ Huisarts te Ede

83 Reactie Projectgroep GGZ Ketenzorg Zuid-Holland Noord memo Aan: Van: Erik de Laat en Maja Cardzic (Nza) Projectgroep GGZ Ketenzorg Zuid-Holland Noord Datum: 6 december 2011 Onderwerp: Reactie op consultatiedocument Basis GGZ In de eerste plaats een compliment voor het heldere stuk, waarin een onderscheid wordt gemaakt tussen basis GGZ, generalistische GGZ en specialistische GGZ. Dit onderscheid lijkt een werkzame basis op te leveren voor het maken van keuzes. Met genoegen hebben we geconstateerd dat datgene wat tijdens uw werkbezoek in Leiden aan de orde is gekomen ook terug te vinden is in het advies. Graag reageert de projectgroep GGZ Ketenzorg Zuid-Holland Noord op de door u gestelde consultatievragen vanuit de ervaringen met en opvattingen over het realiseren van GGZ ketenzorg in deze regio. Let wel: we spreken niet namens de beroepsverenigingen. De LVE heeft via de betrokken eerstelijnspsychologen gemeld dat zij zelf een reactie te sturen. Consultatievraag 1: wat is uw mening over de analyse van knelpunten en oorzaken in hoofdstuk 2? Met welke delen bent u het eens, en waarom? Met welke niet, en waarom niet? Welke elementen ontbreken? We kunnen ons op hoofdlijnen vinden in de benoemde knelpunten en oorzaken. Wel willen we graag de constatering van de onzekere poortwachter nuanceren, zonder te ontkennen dat hier een kwaliteitsslag te maken is. Gesteld wordt dat er in de huisartspraktijk geen tijd is om een (werk)diagnose te stellen, omdat de huisarts geen separate GGZ prestatie kent. Dit wordt onderstreept met de grafiek in 2.2, waarin huisarts en POH niet lijken uit te stijgen boven het niveau van inventarisatie van een klacht. Wij wijzen u graag op de voorbeelden in onze regio waaruit blijkt dat de POH-GGZ samen met de huisarts tot een goede werkdiagnose kan komen. Daarbij maken zij gebruik van screenende vragenlijsten, anamnese en zo nodig verdiepende (diagnostische)vragenlijsten, bij voorkeur binnen een internetapplicatie. Op basis daarvan wordt de volgende stap gekozen. Bij de start met de POH-GGZ is in Zuid-Holland Noord bewust gekozen voor deze adequate (werk)diagnostiek door de huisarts en POH-GGZ. Door de POH-GGZ te trainen in diagnostiek en door het beschikbaar stellen van het juiste diagnostische instrumentarium wordt de triage sterk verbeterd. Hierbij gaat de vergelijking met het somatisch model uit uw consultatiedocument op: op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt zo nodig verdere diagnostiek verricht met behulp van bijvoorbeeld laboratorium en röntgenonderzoek. Consultatievraag 2: wat is uw mening over het flexibiliseren en versterken van de GGZondersteuning als oplossing (paragraaf 3.2)? Wat is uw mening over de concrete vorm van de oplossing? -

84 Consultatievraag 3: wat is uw mening over het separaat declareerbaar maken van diagnostiek op aanvraag als oplossing (paragraaf 3.3)? Wat is uw mening over de concrete vorm, over de lijst met diagnostiekverrichtingen en over het advies de tarieven hiervan vrij te geven? De consultatieve functie van de eerstelijnspsychologen (tweede filter) en psychiaters (derde filter) waarvoor een OVP beschikbaar gesteld wordt voorziet nadrukkelijk in een behoefte. In aanvulling daar op zijn wij ervan overtuigd dat deze consultatie beter kan worden ingevuld wanneer er binnen de huisartsenpraktijk gedegen diagnostisch voorwerk is gedaan. Hier wordt in het document helaas geen aandacht aan besteed, dat wil zeggen aan de wijze waarop deze werkdiagnostiek kan worden ingevuld binnen de huisartsenpraktijk, respectievelijk door de POH-GGZ. Ons inziens wordt te makkelijk en snel de sprong gemaakt naar een separaat declareerbare diagnostiek door de eerstelijnsaanbieder en specialist. Graag zien wij daarom in het definitieve advies aan de minister ook een nadere specificering van de diagnostische mogelijkheden van de POH-GGZ en de huisarts. Om adequate inzet van diagnostiek te bevorderen is het ons inziens noodzakelijk om de gebruikte diagnostische instrumenten apart te bekostigen. Bij 80% van de mensen wordt volstaan met vragenlijsten die vrij verkrijgbaar zijn. Voor de overige 20% van de mensen wordt gekozen voor vragenlijsten waar wel een prijskaartje aan hangt. Voor alle vragenlijsten geldt dat wanneer deze lijsten via een internetapplicatie worden afgenomen (wat onze voorkeur heeft) dit leidt tot meerkosten. Deze kosten moeten ons inziens apart worden vergoed. Daarmee vervalt ook het ongelijke speelveld tussen de gespecialiseerde instellingen die meer middelen hebben om deze instrumenten aan te schaffen (en in te zetten) dan de eerstelijnszorgverleners (lees: huisarts/poh-ggz en psychologen). Hetzelfde geldt in feite voor e-health behandelingen. Daarnaast vragen we graag aandacht voor de kwaliteitseisen/voorwaarden die gesteld moeten worden aan het uitvoeren van de verschillende diagnostische testen door zorgverleners in de eerste lijn (veelal de POH-GGZ en psychologen). We onderschrijven het gestelde onderscheid tussen diagnostiek en behandeling. Tegelijk onderkennen we ook dat na keuze voor behandeling diagnostiek altijd integraal deel uit blijft maken van een behandeltraject. Consultatievraag 4: wat is uw mening over het uniform bekostigen van kortdurende behandeling als oplossing (paragraaf 3.4)? Wat is uw mening over de concrete vorm, over de lijst met behandelverrichtingen, over het advies de tarieven hiervan vrij te geven en over de implementatie tegelijk met de invoering van prestatiebekostiging? We hebben de indruk dat uw doel is een gelijk speelveld te creëren voor psychologen en psychiaters in het aanbieden van diagnostiek en kortdurende behandeling. We onderschrijven deze doelstelling. In uw toelichting op de financiële vergoeding verwijst u naar de overige producten (OVP) binnen de DBC-financiering. Omdat eerstelijnspsychologen niet met een DBC werken, is ons onvoldoende helder op welke manier de eerstelijnspsychologen nu een beroep kunnen doen op de vastgestelde vergoeding. Graag zien wij dit nader toegelicht in uw definitieve advies aan de minister. In 2012 voert de Nza in opdracht van de minister de uitvoeringstoets huisartsenzorg uit. Daarop vooruitlopend vragen we u daarbij kritisch te kijken naar welke inzet passend is binnen het budgetkader huisartsenzorg: de keuze voor een M&I module voor de bekostiging van diagnostiek door de huisartsenpraktijk ligt ons inziens niet voor de hand wanneer u daadwerkelijk een gelijke bekostigingssystematiek nastreeft. De M&I module valt namelijk onder het budgetkader huisartsenzorg, terwijl de OVP buiten het budgetkader psychiatrie valt;

85 daarnaast moet wat ons betreft de vraag worden beantwoord welke (werk)diagnostiek die wordt uitgevoerd door de huisartsenpraktijk nog passend is binnen de vergoeding voor de POH-GGZ. NB: u stelt terecht dat de tarieven van de eerstelijnspsychologen vrij zijn. De eerstelijnspsychologen in onze regio ervaren dit in de praktijk als de mogelijkheid om wel of geen contract aan te gaan met een verzekeraar. De tarieven worden door de verzekeraars gesteld; daar hebben zij geen invloed op. Consultatievraag 5: wat is uw mening over het opnemen van de functies preventie van recidief en onderhoudszorg voor chronisch patiënten in de GGZ basiszorg als oplossing (paragraaf 3.5)? Wij zijn blij met uw aandacht voor de chronisch zieke patiënten. Dit blijkt uit het proefproject in onze regio dat zich richt op de chronisch psychiatrisch zieke patiënten. Dit, omdat ons bleek dat slechts voor een deel van hen duidelijk is wie de hoofdbehandelaar is en hoe de controles verlopen (circa 1% op het hele patiënten bestand). Inmiddels zijn afspraken gemaakt op welke manier de zorg aan deze patiëntengroep wordt ingevuld en afgestemd. De afspraken richten zich nu op de chronisch psychiatrisch zieken. Ook voor de door u benoemde doelgroep (waaronder de depressieve patiënt) kan de zorg op een vergelijkbare manier beter worden opgezet. Daarbij zijn we ons bewust van de grote omvang en variëteit van deze groep patiënten en de investering die dat met zich meebrengt. De aanpak overstijgt qua complexiteit de beperkte beschrijving en oplossingen, zoals beschreven in uw consultatiedocument. Ons advies en aanbod is daarom op basis van deze eerste proefprojecten te komen tot criteria aan de hand waarvan preventie van recidief en onderhoudzorg wordt vormgegeven en een taakverdeling tussen de betrokken (eerste en tweedelijns) zorgverleners tot stand wordt gebracht. Consultatievraag 6: wat is uw algemene mening over de voorgestelde oplossingen in hoofdstuk 3? Met welke delen bent u het eens, en waarom? Met welke niet, en waarom niet? Welke elementen ontbreken? - Consultatievraag 7: wat is uw mening over de onderwerpen in hoofdstuk 4? Met welke delen bent u het eens, en waarom? Met welke niet, en waarom niet? Welke elementen ontbreken? Het Eureka project is bijzonder waardevol en verdient als voorbeeldproject aandacht. Het is echter opvallend dat de NZa alleen het Eureka project noemt. De meerkosten die met dit innovatieproject gemoeid zijn worden buiten beschouwing gelaten. Daardoor is het onduidelijk in hoeverre dit voorbeeld ook vertaalbaar is naar de rest van Nederland. Wij wijzen u bij deze daarom graag op het project Alle Hens aan Dek (AHAD) en het ADHD-project in Katwijk die in de bijlage nader worden toegelicht. Voor deze reactie is het voldoende om aan te geven dat het op basis van onze ervaring en diagnostiek mogelijk blijkt om: kinderen voor 75% binnen de eerste lijn te houden (het streven van 80% lijkt haalbaar); te voorkomen dat kinderen psychische labels opgeplakt krijgen. Net als op somatisch gebied is het een belangrijke huisartsenfunctie veel problemen niet als ziekte te definiëren; effectieve inzet van de volgende lijn (eerstelijns psycholoog en gespecialiseerde GGZ) positief te beïnvloeden door gericht te verwijzen op basis van een adequate werkdiagnose; de inzet van het Bureau Jeugdzorg te beperken tot complexe met name systeemgerichte zorg, en voor een eventuele indicatiestelling. Wanneer ingevoerd beperken de meerkosten van dit model zich tot de opleiding van de POH- GGZ jeugd, de extra beschikbare uren voor de POH-GGZ jeugd, de kosten voor vragenlijsten, de training van huisartsen en de consultatieve functie van de eerstelijnsjeugdpsycholoog en jeugdpsychiater. Omdat het project past binnen de werkzaamheden van de POH-GGZ blijven

86 de overhead kosten beperkt. Binnen het kader van het CJG kan opvoedondersteuning, jeugd maatschappelijk werk en de jeugdarts worden ingezet. Hierover dient afstemming te zijn met de gemeente. Eén van de partners uit de projectgroep, GGZ Kinderen en Jeugd Rivierduinen, heeft vanuit haar eigen verantwoordelijkheid recentelijk met een aantal andere belangrijke ketenpartners (waaronder Bureau Jeugdzorg, het CJG en de GGD) gestructureerde samenwerkingsafspraken gemaakt. Hierin is vastgelegd hoe Rivierduinen zich inzet voor de ondersteuning van alle partijen in het jeugdveld. Dit sluit aan bij de ambitie van de projectgroep om de keten in de breedte te versterken. Tenslotte: zoals in het rapport van de NZa wordt terecht gesteld hebben wij (zorgverleners) grote moeite met het plaatsen van de medische as buiten het kader van de zorgverzekeraar. De indruk bestaat dat dit zal leiden tot meer bureaucratie en minder adequate zorg. Bijlage 1 In het project Alle Hens Aan Dek (AHAD) zijn tot nu toe 300 kinderen onderzocht. Dit project is zonder extra inzet van geld ontwikkeld en uitgevoerd. In Katwijk is met het AHAD project gekozen voor diagnostiek door de POH-GGZ. Huisarts en POH-GGZ functioneren met én naast het Centrum voor Jeugd en Gezin. Het CJG zorgt voor de laagdrempelige opvoedondersteuning. De huisarts met POH-GGZ jeugd zorgt voor het onderzoek van de kinderen en het uitfilteren van pathologie. Op basis van de diagnostiek blijkt het mogelijk: kinderen voor 75% binnen de eerste lijn te houden (het streven van 80% lijkt haalbaar); te voorkomen dat kinderen psychische labels opgeplakt krijgen. Net als op somatisch gebied is het een belangrijke huisartsenfunctie veel problemen niet als ziekte te definiëren. effectieve inzet van de volgende lijn (eerstelijns psycholoog en gespecialiseerde GGZ) positief te beïnvloeden door gericht te verwijzen op basis van een adequate werkdiagnose; de inzet van het bureau Jeugdzorg te beperken tot complexe met name systeemgerichte zorg, en voor een eventuele indicatiestelling. In Katwijk is gekozen voor een formule waarin alle huisartsen kunnen participeren, mits zij de beschikking hebben over een POH-GGZ met een kinderaantekening. Dit laatste is een vereiste en met de Hogeschool Rotterdam wordt een opleidingsmodule ontwikkeld die aan de POH-GGZ kan worden aangeboden. Behalve de directe zorg aan kinderen wordt voor de regio vanuit Katwijk een ketenzorg model ontwikkeld voor de grootste groep kinderen met een chronische ziekte, namelijk ADHD. Met het Centrum voor Jeugd en Gezin, huisarts met POH-GGZ, de eerstelijnsjeugdpsychologen en de kinderpsychiater wordt een model ontwikkeld waarin signalering, diagnostiek en controle een plaats hebben. Terugverwijzing van de tweede lijn naar de basiszorg GGZ lijkt een haalbaar doel.

87 Reactie PSYGRO Consultatievraag 1 De indeling GGZ klacht/ggz ziekte is een rammelende indeling. Er wordt dan geen rekening gehouden met comorbiditeit. Als iemand met een GGZ klacht komt kan hij ook een GGZ ziekte hebben die op dat moment niet relevant is, maar die wel de behandeling bepaalt. BV ADHD is een belemmerende factor in de genezing van elke GGZ aandoening. Dus een lichte depressie bij een ADHD er heeft meer behandeling nodig. Zou niveau van functioneren niet een betere maat zijn? Wat verder opvalt is dat de diagnostiek los gekoppeld wordt van de triage. M.i moet diagnostiek een onderdeel worden van de triage (idem als somatiek) en dus ten dienste staan van huisarts om in te zetten om m.n. het onderscheid tussen psychische klacht of psychische ziekte te kunnen maken. Dat onderscheid is namelijk niet zo helder en dus voor een huisarts ook lastig te maken. Teveel doorstoom naar tweede lijn is een aanname die nog niet op basis van cijfers is gemaakt. ( zie bldz. 33) Gaat het om een indruk of om een gevoel of gaat het ook om financiële motieven dat die aanname wordt gemaakt. Een andere indeling dan eerste en tweede lijn zou inderdaad mogelijk beter zijn en wordt dan ook verwelkomd. Alleen waarom die herformulering alleen voor de eerste lijn en niet voor de tweede lijn? Daar alleen maar beperkt tot specialistische GGZ. Binnen die categorie zou een splitsing tussen ambulant, dagklinisch en klinisch ook zeer relevant kunnen zijn om zicht te krijgen op hoe het doorstromen naar duurdere voorzieningen werkt. Consultatievraag 2 M.i. wordt door flexibilisering en versterken van de GGZ-ondersteuning (POH-GGZ) maar een (klein)deel van het probleem opgelost. De kennis van en deels ook tijd van de POH-GGZ schiet te kort om de huisarts te ondersteunen en te versterken is het uitvoeren van de triage. De GGZondersteuner is m.n. geschikt in het voeren van ondersteunende gesprekken en begeleiden van preventietrajecten. De kennis versterking van de huisarts zal dus m.n. moeten komen van de uitwisseling tussen specialist (psychiater/psycholoog) en huisarts d.m.v. communicatie en terugkoppeling diagnostiek. Eens met de oplossing, mits er een duidelijk financiering aan vast zit met name als het gaat om de vraag wie verantwoordelijk is voor die financiering. Consultatievraag 3 Goede stap. Kan alleen verder uitgewerkt. De huidige dbc financiering voor met name psychologisch onderzoek is veel te gering. In het veld is nu al bijna niet meer mogelijk een psychologisch onderzoek te laten doen omdat het verlies oplevert voor instellingen en praktijken. Ik stel voor een vorm van stepped diagnostics. Dat wil zeggen dat alleen de voor de diagnostiek ingeroepen psychiater of psycholoog het PO mag aanvragen (intelligentie onderzoek, persoonlijkheidsonderzoek, neuropsychologisch onderzoek en ortodidactisch onderzoek). Daarbij zal het aantal aanvragen verminderen, maar kan de vergoeding ervoor omhoog). Bovendien moet er deskundigheid zijn om de uitslag te kunnen lezen.

88 Consultatievraag 4 Een dbc tot 800 minuten is vanuit onze ervaring net te weinig. Waarom niet een eerste dbc tot 800 en een tweede tot Waarbij afgesproken wordt dat die twee dbc s met elkaar in een vaste verhouding moeten staan bv 3 tot 800 en 1 tot De mogelijkheid om iemand in de generalistische zorg te houden is dan een meer realistisch uitgangspunt. Consultatievraag 5 Een heel goed idee, waarbij ik dan wel wil aanmerken dat de POH die dat gaat doen, dan een supervisie/begeleiding moet krijgen van de generalistische GGZ met ook daarvoor een tarief. Kan dan onder dbc tot 800 vallen. Het gaat om moeilijke patiënten, die uit de specialistische zorg komen en daar vaak al geprotoprofessionaliseerd zijn. Het is moeilijk boven de ervaringen met de specialistische GGZ uit te komen zowel in aandacht als in oplossingen. Consultatievraag 6 De aanname dat er veel mensen onnodig gebruik maken van te dure zorg is inderdaad een aanname (zie vraag 1). Financiering om onderzoek in deze richting te bevorderen is een noodzakelijkheid om dat daadwerkelijk te onderzoeken. Wie gaat dat betalen? Wij hebben tot nu in de praktijk nog geen instantie gevonden die dat wil betalen. Heldere afspraken over diagnostiek, korte behandeling, farmacotherapie, e-health moeten m.i. leiden tot een verschuiving van specialistische GGZ naar basis en generalistische GGZ. Monitoring van resultaten (ROM en CQ-index), kosten en tevredenheid van de huisarts moeten voor zorgverzekeraars de speerpunten worden om zorg in te kopen bij aanbieders. De praktijk profielen van huisartsen bieden daarbij een goede ondersteuning. In de praktijk werkt e-health nog niet goed. Met name in gebieden met een lagere socio-economische status werkt het niet. Er zal een toegankelijker vorm moeten worden gevonden. Bovendien vereist het wel degelijk mankracht, maar dan in de begeleiding en in de discipline om het uit te voeren. ( basis dan wel generalistische GGZ) Consultatievraag 7 De kinder - en jeugdpsychiatrie zal eveneens dichter bij de huisarts moeten komen staan om de richting van verdere hulpverlening te bepalen. Gedragsproblemen op psychiatrische gronden moet niet altijd worden opgelost met k-j psychiatrie. Andersom wordt jeugdzorg vaak ingeschakeld waar K&J psychiatrie aan de orde is.

89

90