1. Minder leven. 2. Gebroken vliezen a terme. 3. Hoogstaand hoofd a terme. 4. Uitwendige versie. 5. Serotiniteit. 6. Fluxus i.a. 7.

Transcriptie

1 1. Minder leven 2. Gebroken vliezen a terme 3. Hoogstaand hoofd a terme 4. Uitwendige versie 5. Serotiniteit 6. Fluxus i.a. 7. Sedatie 8. Sectiokraambed thuis 9. Termijnbepaling 10. H.I.V. en zwangerschap 11. Foetale hydronefrose 12. Psychofarmacagebruik 13. Schildklier 14. Zwangerschapsdiabetes 15. Obesitas

2 1. Van ieder consult van de tweede lijn voor de eerste lijn vindt altijd schriftelijke rapportage plaats. Hiervoor kan het snelbericht gebruikt worden. 2. Bij verwijzing van een patiënte vanuit de eerste lijn dient altijd een (kopie) zwangerschapskaart meegegeven te worden. 3. Heeft de eerste lijn een vraag betreffende een specifieke patiënte dan dient dit altijd middels een officieel consult te geschieden, zodat dit ook conform 1 schriftelijk kan worden vastgelegd. 4. Een verzoek van de eerste lijn tot overname van een patiënte wordt altijd gehonoreerd.

3 Indien de zwangere een duidelijke afname in het aantal en kracht van de kindsbewegingen bemerkt, wordt een consult tweede lijn aangeraden. Bij dit consult wordt minimaal een nauwkeurige obstetrische anamnese en standaard zwangerschapscontrole verricht. Tevens zal ter evaluatie altijd een cardiotocogram aangewezen zijn. Het verdient aanbeveling tevens echoscopisch onderzoek te verrichten ter beoordeling van de grootte van de foetus, de hoeveelheid vruchtwater en zo mogelijk ter detectie beoordeling van het aantal bewegingen. Afhankelijk van de bevindingen bij anamnese of onderzoek kan het onderzoek verder worden uitgebreid. Mocht het onderzoek geen enkele bijzonderheid opleveren, dan zal de zwangere terugverwezen worden naar de verloskundige/huisarts. In voorkomende gevallen kan een trappelkaart meegegeven worden. Is het leven voelen binnen 24 uur genormaliseerd, dan zal verdere actie in de regel niet nodig zijn. Is de hoeveelheid kindsbewegingen nog niet genormaliseerd, dan kan een hernieuwd consult overwogen worden.

4 Definitie: PROM : prelabour rupture of membranes, dat wil zeggen het spontaan breken van de vliezen na een zwangerschapsduur van 37 0/7 weken (=259 dagen) en voor het begin van de regelmatige uteruscontracties. Na het breken van de vliezen a terme bevalt % binnen 3 dagen. Beleid: Na 24 uur gebroken vliezen a terme is er een medische indicatie voor een klinische partus 1. Gebroken vliezen a terme met ingedaald hoofd, niet in partu en goede foetale conditie (geschat normaal geboortegewicht, reactief CTG) is op zich geen reden tot opname. 2. Patiënten met gebroken vliezen die niet in partu zijn moeten in principe niet worden getoucheerd 3. Bij gebroken vliezen a terme en de verwachting dat een kind niet binnen 24 uur geboren zal worden, wordt een distale vaginakweek afgenomen. Dit voornamelijk ter detectie van groep B streptokokken dragerschap. 4. Na 24 uur gebroken vliezen minimaal 2x daags temperaturen en 1x daags CTG. 5. Advies om af te zien van coitus en baden 6. Er wordt gestart met inleiden uiterlijk de ochtend na 48 uur gebroken vliezen.

5 Definitie: Er is sprake van een hoogstaand hoofd indien de ulnaire zijde van de hand tussen schedel en symfyse gebracht kan worden en het hoofd niet in contact te brengen is met het bekken. Uitgangspunt: Indien bij een primi gravida er sprake is van een niet ingedaalde schedel na de 38 ste zwangerschapsweek, is er verhoogde kans op problematiek tijdens de baring. Geadviseerd wordt in deze situatie in de 38 ste week een consult tweede lijn te laten verrichten. Inhoud consult: De gynaecoloog beoordeelt: a. de grootte van het kind b. het bekken c. de ligging van de placenta d. de aanwezigheid van een eventueel ruimte-innemend proces in het kleine bekken. Als regel zijn behalve het standaard obstetrisch onderzoek tevens een echo en een vaginaal toucher (evt bekkenonderzoek) nodig om bovenstaande zaken te kunnen objectiveren. Worden bij het onderzoek geen afwijkingen vastgesteld, dan wordt de zwangere terugverwezen naar de eerste lijn. De patiënte wordt geïnstrueerd bij het breken van de vliezen direct de verloskundige/huisarts te waarschuwen. Indien durante partu geen vordering van indaling c.q. ontsluiting optreedt, wordt patiënte overgedragen aan de tweede lijn. Transport niet noodzakelijk per ambulance en niet noodzakelijk liggend. Gebroken vliezen met hoogstaand hoofd = opname indicatie

6 Doel: Vermindering van het aantal stuitliggingen bij de partus om zo de kans op een sectio caesarea te verkleinen. Mogelijk is er ook een gunstig effect op de perinatale morbiditeit. Uitvoering: Patiënte wordt bij een zwangerschapsduur tussen 36 en 37 weken verwezen naar de polikliniek voor beoordeling. Hierbij komen aan de orde de grootte van het kind, de hoeveelheid vruchtwater, de soort stuitligging, de lokalisatie van de placenta, de mate van indaling en het bestaan van eventuele contra-indicaties voor een versie zoals uterus anomalie, oligohydramnion, gebroken vliezen, litteken uterus, pre-eclampsie, vermoeden op dysmaturiteit c.q. placenta insufficiëntie en bloedverlies in het 3 e trimester. Met de zwangere worden de voor- en nadelen en slagingskansen van de versie besproken. Tevens wordt de gang van zaken doorgenomen. De versie zelf wordt in principe op de verloskamers verricht. Zo mogelijk direct aansluitend aan het consult maar dit zal niet altijd mogelijk zijn. Procedure versie: Voor de versie wordt een cardiotocogram vervaardigd en wordt de ligging echoscopisch gecontroleerd. Eventueel wordt een tocolyticum toegediend. Na de versie wordt opnieuw de ligging echografisch gecontroleerd en wordt opnieuw een cardiotocogram vervaardigd. Indien de vrouw rhesus negatief is, wordt 1000 eenheden anti D toegediend. Patiënte wordt geïnstrueerd dat zij zich bij buikpijn of bloedverlies altijd weer bij de verloskamers moet melden. Is de versie gelukt, wordt patiënte terugverwezen naar de eerste lijn. Is de versie mislukt, dan wordt patiënte overgenomen door de tweede lijn.

7 Definitie: Serotiniteit is een zwangerschapsduur van 42 0/7 week oftewel groter of gelijk aan 294 dagen gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Voor de diagnose serotiniteit is het dus noodzakelijk dat er sprake is van een zekere termijn. Uitgangspunt: Bij serotiniteit is er een verhoogde kans op meconiumhoudend vruchtwater, asfyxie durante partu, macrosomie en met name bij primi para een verhoogde kans op perinatale sterfte. Een extra risico factor zijn zwangerschappen met intra-uteriene groeirestrictie. Controle bij dreigende serotiniteit: Geadviseerd wordt patiënten die onder controle zijn bij de eerste lijn, bij een termijn van /7 week voor consult aan de tweede lijn aan te bieden. Bij deze controle wordt behoudens de standaard zwangerschapscontrole tevens een CTG gemaakt en wordt echoscopisch de hoeveelheid vruchtwater bepaald. De grootste pocket moet dieper zijn dan 2 cm. Intra-uteriene groeirestrictie moet worden uitgesloten. Indien wordt vastgesteld dat er sprake is van een ongestoorde zwangerschap, wordt patiënte terugverwezen naar de eerste lijn. Bij 42 weken wordt patiënte door de eerste lijn overgedragen aan de tweede lijn. NB: een inwendig onderzoek hoort niet bij een routine serotiniteitscontrole.

8 Definitie: Van een fluxus wordt gesproken indien het totale bloedverlies tijdens de bevalling en de eerste 24 uur van het kraambed meer dan 1000 cc heeft bedragen. Oorzaken: Er kunnen een aantal oorzaken onderscheiden worden. 1. Bloeding uit ruptuur van cervix, vagina of perineum. 2. Fluxus bij vastzittende placenta(rest) waarvoor een manuele placentaverwijdering of curettage nodig is geweest. 3. Fluxus ten gevolge van stollingsstoornissen. 4. Fluxus ten gevolge van atone nabloeding. Beleid afhankelijk van oorzaak: Bij fluxus uit een ruptuur (oorzaak 1)kan de bevalling in de eerste lijn begeleid worden. Bij 2, 3 en 4 dient het advies van de tweede lijn gevraagd te worden om op grond van een zo goed mogelijke risico-inschatting de plaats van de bevalling en de begeleiding tijdens de bevalling te kunnen vaststellen. Hierbij zal vrijwel altijd tot een plaatsindicatie kunnen worden besloten, dat wil zeggen dat het gewenst is dat de bevalling in het ziekenhuis plaatsvindt, maar dat de begeleiding door de eerste lijn plaats kan vinden. Uitvoering: Een tweedelijns obstetrisch professional ziet patiënte voor consult. Hierbij wordt het risico bepaald en een advies ten aanzien van het beleid afgegeven. Wordt besloten tot een plaatsindicatie, dan wordt tevens aangegeven of er maatregelen tijdens de bevalling nodig zijn zoals bij voorbeeld een waaknaald voor de uitdrijving en een actief nageboortetijdperk. De afspraken bij dit consult worden altijd schriftelijk vastgelegd. Controleren of bloedgroep bekend is in het ZIS systeem, zonodig laten prikken Komt de verloskundige/huisarts met een patiënte waarvoor een plaatsindicatie is afgesproken voor de bevalling naar de verloskamers, dan meldt de verloskundige/huisarts dit aan de verpleging zodat het dossier opgezocht kan worden. Bij problemen, zoals ruim bloedverlies, wordt direct de tweede lijn in consult geroepen. Afhankelijk van de situatie zal dit beperkt blijven tot een consult of zal besloten worden tot overname van de patiënte. Term BD is vervangen door plaatsindicatie

9 Definitie: Voor sedatie komen in aanmerking ongestoorde zwangerschappen waarbij sprake is van uitputting zonder dat patiënte in partu is. Deze richtlijn is dus niet van toepassing op de patiënten die verwezen worden voor de pijnstilling durante partu. Praktisch: De verwezen patiënte wordt door de tweedelijns obstetrisch professional beoordeeld (o.a. CTG). Is ook deze van mening dat patiënte in aanmerking komt voor sedatie, dan krijgt patiënte in principe de geëigende medicatie toegediend. Verantwoordelijkheden: Gedurende de beoordeling en tot minimaal 6 uur na het geven van de medicatie blijft patiënte de verantwoordelijkheid van de tweede lijn. Na afloop van deze periode wordt patiënte opnieuw beoordeeld door de tweedelijns obstetrisch professional. De uitkomst van dit onderzoek kan zijn dat een terugplaatsing naar de eerste lijn verantwoord is. Met de verwijzend verloskundige/huisarts wordt dan, voordat patiënte toezeggingen worden gedaan, overlegd of deze instemt met terugverwijzing. De verwijzing: Dient altijd gepaard te gaan met overdracht van (een kopie van) de kaart met prenatale controles. Tevens dient de verloskundige/huisarts aan te geven of de patiënte definitief wordt overgedragen of dat, zoals boven geschetst, een en ander na uitwerking van de sedatie beslist wordt..

10 Inleiding Een sectio caesarea of keizersnede is een bevalling via een buikoperatie. Men spreekt van een primaire sectio als de beslissing tot deze ingreep reeds voor het begin van de bevalling is genomen en van een secundaire sectio als deze beslissing pas tijdens de bevalling valt. Het litteken kan op 2 manieren gemaakt worden: 1. De mediane onderbuiksincisie, van de navel verticaal naar het schaambeen. 2. De pfannenstiel of bikinesnede, horizontaal boven het schaambeen Vanwege de in het algemeen fraaiere wondgenezing wordt de tweede methode het meest toegepast. Een keizersnede kan plaatsvinden onder narcose, epidurale of spinale anesthesie. De omstandigheden bepalen wat de voorkeur heeft. Ontslag naar huis De laatste jaren zien we een steeds korter postoperatief verblijf in het ziekenhuis. Dit betekent wel dat de patiënten de eerste dagen thuis meer controles en zorg nodig hebben. Voordat een patiënte na een sectio ontslagen kan worden dient aan de volgende voorwaarden te zijn voldaan: 1. Spontane mictie en defaecatie is mogelijk 2. Er zijn geen tekenen van ernstige anemie 3. De wondgenezing verloopt ongestoord 4. Patiënte is voldoende gemobiliseerd om zichzelf basaal te verzorgen 5. Het is minimaal 72 uur na de sectio Aandachtspunten Sectio patiënten hebben een groter risico op de volgende problemen/complicaties: 1. Wondproblemen: bloedingen en infecties 2. Darmklachten: kunnen voedsel minder goed verteren 3. Trombose en longembolie 4. Endometritis: geldt vooral voor de secundaire sectio 5. Vermoeidheid Praktische richtlijnen Aanvullende controles dag door de kraamverzorgende bij de sectiopatiënt 1. 2 maal daags controle temperatuur: 38 graden: bij een zieke patiënt of persisteren van de koorts altijd overleg met tweede lijn. 2. Inspectie wond op tekenen van ontsteking: bij roodheid of zwelling huisarts of verloskundige inlichten. Enig wondvocht is niet afwijkend. 3. Fundushoogte: moeilijk te beoordelen bij sectio patiënten door pijn van het litteken, dit is ook niet belangrijk als het vloeien en de temperatuur normaal zijn. Het is niet ongebruikelijk dat de fundushoogte in deze periode niet of nauwelijks daalt. Na de zevende dag zijn geen extra controles meer nodig.

11 Op de zevende dag mogen indien aanwezig de nietjes of hechtingen worden verwijderd door de verloskundige of huisarts. De wond kan ook onderhuids gehecht zijn, is dit met oplosbaar hecht materiaal gebeurd dan hoeven alleen eventuele knoopjes aan de buitenzijde te worden afgeknipt. Adviezen ten aanzien van het kraambed bij sectiopatiënten: - Er moet een evenwicht gevonden worden voor wat betreft de mobilisatie, enerzijds verhoogd geringe mobilisatie het tromboserisico anderzijds verhoogd excessieve mobilisatie de kans op problemen in de wondgenezing. Abrupte bewegingen moeten vermeden worden zolang de buikwond pijnlijk is. Dit maakt ook zaken als zelf autorijden en fietsen in de eerste 4 weken ongewenst. Bij rustig uitgevoerde bewegingen zal de pijnlijkheid van de wond zelf goed de grenzen van de mobilisatie bepalen - De wondverzorging bestaat uit minimaal 1 x daags douchen en daarna droogdeppen of (koud)föhnen van het litteken. Een afdekkend gaas is alleen nuttig als uit de wond nog vocht of bloed lekt - Trombose en longembolie zijn moeilijke diagnoses. Wel dient er alertheid hiervoor te bestaan. Bij een pijnlijk verdikt been of bij benauwdheid patiënt altijd insturen.

12 Uitgangspunt 1: a terme datum (AT) = 266 dagen (38 weken) na de conceptie Uitgangspunt 2: zwangerschapsduur = tijd verstreken vanaf de a terme datum minus 40 weken of 280 dagen (= amenorroeduur ) Afspraak 1 termijnecho Er wordt ernaar gestreeft om bij iedere zwangere een echo ter bepaling / bevestiging van de termijn te maken. De voorkeursperiode voor een termijnecho is tussen minimaal 8 en maximaal 12 weken. Afspraak 2 regulaire cyclus Er is sprake van een regulaire cyclus die kan dienen voor termijnbepaling als aan alle onderstaande voorwaarden is voldaan: 1. Minstens 3 cycli na stoppen cyclus beïnvloedende anticonceptie 2. Cyclusduur tussen 21 en 35 dagen 3. Laatste 3 cycli maximaal 3 dagen verschil in duur 4. Er is een zekere laatste menstuatie (LM) Formule voor termijn bepaling in deze omstandigheden: AT =LM dagen + (cyclus-28) Afspraak 3 termijncorrectie bij regulaire cyclus Het is gerechtvaardigd de termijn naar aanleiding van een echo onderzoek te corrigeren als: A. Er meer dan 7 dagen verschil is tussen de zwangerschapsduur berekend met de LM en de echometing van de kruin-romp lengte (CRL) tussen minimaal 8 en maximaal 12 6/7 weken B. Er meer dan 10 dagen verschil is tussen de zwangerschapsduur berekend met de LM en de echometing van de biparietale diameter (DBP) tussen minimaal 13 weken en maximaal 16 weken Afspraak 4 geen regulaire cyclus De a terme datum wordt berekend naar aanleiding van de echo verricht tussen minimaal 8 en maximaal 12 weken. Als deze niet beschikbaar is wordt de dichtst bij deze periode gemaakte echo gebruikt. Afspraak 5 neglectors Na een termijn van 16 weken is geen betrouwbare (<14dagen) termijnbepaling meer mogelijk op grond van echo onderzoek. De direct verantwoordelijke verloskundige zorgverlener bepaalt aan de hand van alle relevante gegevens de a terme datum Afspraak 6 Het laat in de zwangerschap veranderen van de a terme datum moet slechts gebeuren als hier zeer zwaar wegende argumenten voor bestaan. Het is een handeling die veel onrust veroorzaakt. Afspraak 7 Indien de termijn op geen enkele wijze in redelijkheid is te bepalen volgens afspraak 1 t/m6 dan worden door eerste en tweede lijn gezamenlijk afspraken gemaakt over de zwangerschapscontroles en de partus van de betreffende patiënt

13 In principe wordt aan iedere zwangere een HIV test aangeboden. Indien de zwangere niet op HIV getest wil worden wordt dit in de verloskundige status vermeld. Voorlichting middels de folder zwanger van de KNOV/NVOG is in principe voldoende. Het is bewezen dat er door behandeling en speciale voorzorgsmaatregelen tijdens de zwangerschap en de bevalling de kans op transmissie van moeder naar kind kan worden teruggebracht van 25 % naar minder dan 1-2%. Bij een positieve uitslag:. 1) overleg met verpleegkundig specialist HIV/Aids in het St. Elisabeth Ziekenhuis (=regionaal HIV centrum) deze regelt verdere afspraken met internist/gynaecoloog(tel of ). 2) uitslag bespreken 3) huisarts inlichten Prenatale zorg: -controles bij voorkeur door zelfde persoon -internist beoordeelt virologisch/immunologische status -anti-retrovirale therapie wordt bepaald door internist -bij 32 weken amenorroe regelt gynaecoloog consult kinderarts Modus partus is afhankelijk van de Viral load(vl) ten tijde van de partus Indien undetectable(<50 k/ml) is een vaginale partus verantwoord Medicatie kind wordt door de kinderarts geregeld Borstvoeding wordt afgeraden (transmissie risico 14%) Denk aan goede anticonceptie post partum

14 Antenataal: Indien er bij 20 weken zwangerschap sprake is van een milde nierbekkenverwijding * wordt er een artikel 2 echo verricht in het derde trimester (32-34 weken). Bij een nierbekkenverwijding die na 32 weken meer dan 10 mm bedraagt wordt na de geboorte de kinderarts in consult gevraagd. * Definitie milde nierbekkenverwijding: anteroposterior diameter van het nierbekken van 5-10 mm. Postnataal: Bij alle patiënten met een pyelumdilatatie van >10 mm wordt binnen 24 uur na de partus gestart met monotrimprofylaxe 1 dd 2mg/kg. Tussen 4-7 dagen postpartum wordt een echo van de nieren/blaas gemaakt; bij een normale uitslag wordt dit onderzoek herhaald op de leeftijd van 6 weken. Indien pyelumdilatatie postnataal wordt bevestigd: - mictiecystogram, kreatinine, urinesediment en kweek. Aandachtspunten: A. Bovenstaande protocol is alleen geldig bij een geïsoleerde eenzijdige foetale nierbekkenverwijding. B. Ernstige casus, zoals dubbelzijdige problematiek, worden antenataal met de kinderartsen besproken.

15 De afspraken spitsen zich toe op de acute neonatale intoxicatie en abstinentie verschijnselen. Om het risico op foetale en neonatale toxiciteit te minimaliseren ( inclusief een neonataal abstinentie syndroom) dient men de zwangere een zo laag mogelijke dosering voor te schrijven waarbij de psychiatrische stoornis nog adequaat wordt behandeld. De neonaat moet worden geobserveerd om neonatale toxiciteit uit te sluiten waarbij men bij gebruik van psychofarmaca tijdens het derde trimester rekening dient te houden met neonatale onthoudingsverschijnselen. In de praktijk wordt de volgende richtlijn aangehouden: Bij iedere zwangere, die tijdens de zwangerschap psychofarmaca heeft gebruikt, wordt de kinderarts in consult gevraagd. Indien er sprake is van een gezonde zuigeling wordt deze gedurende 48 opgenomen op de kraamafdeling waarbij de pasgeboren valt onder verantwoordelijkheid van de kinderarts. Bij de observatie dient men onder andere te letten op: alertheid, prikkelbaarheid, kleur, ademhaling en voedingsproblemen. Op advies van de kinderarts kan besloten worden de observatie plaats te laten vinden op de neonatologie afdeling met of zonder monitorbewaking. Het meest praktisch is om te kiezen voor een ziekenhuispartus met plaatsindicatie (BD). Het is aan te reden tijdens de zwangerschap een consult aan te vragen in de tweede lijn om te beoordelen of er aanvullende maatregelen zijn aangewezen tijdens of na de zwangerschap SSRI s: citalopram escitalopram fluvoxamine fluoxetine paroxetine sertraline venlafaxine trazodor duloxetine (Cipramil), (Lexapro), (Fevarin), (Prozac), (Seroxat), (Zoloft) (Efexor) (Trazolan) (Cymbalta)

16 1. Patient heeft hyperthyreoidie: begeleiding tweede lijn 2. Patient heeft hypotheoidie Altijd een consult tweede lijn in het begin van de zwangerschap. Er zal bloedonderzoek gedaan worden naar TSH-receptor antistoffen. Als TSH-receptor antistoffen aanwezig zijn volgt overname in de tweede lijn. Als TSH-receptor antistoffen ontbreken kan patiënte in eerste lijn worden begeleid, er zijn dan geen extra verloskundige of neonatale controles nodig. Wel dient de schildklierfunctie met regelmaat gecontroleerd te worden (minimaal per 6 weken). Vaak is aanpassing van de dosering nodig im de zwangerschap.

17 Definitie: Zwangerschapsdiabetes (ZDM) is iedere vorm van hyperglykemie die tijdens de zwangerschap ontdekt wordt, onafhankelijk of deze afwijking na de zwangerschap weer verdwijnt 1. Screening van asymptomatische zwangeren Onbehandelde ZDM gaat gepaard met toegenomen foetale morbiditeit, vooral ten gevolge van macrosomie en mogelijk ook met een verhoogde foetale mortaliteit. Het is zinvol om alle zwangeren vroeg in de zwangerschap te screenen op de aanwezigheid van ZDM. Dit gebeurt door middel van een random glucose bepaling. Het verdient aanbeveling de random glucose bepaling in het verloop van de zwangerschap 1 of 2 maal te herhalen. Uitvoering screening van een asymptomatische zwangere screening door random glucose < 6.1 mmol/l geen verdere actie mmol/l > 11 mmol/l ZDM tweede lijn Nuchtere glucose < 6.1 mmol/l geen verdere actie mmol/l > 6.9 mmol/l ZDM tweede lijn consult tweede lijn: orale-gtt negatief geen verdere actie positief ZDM tweede lijn Orale-GTT: Patiënt is nuchter vanaf 21:00. Nuchtere glucose bepaling. Daarna 300ml glucose oplossing (75 gram). Na 2 uur opnieuw glucose bepaling. Nuchtere waarde moet < 6.1 mmol/l zijn en de 2 uurs waarde < 7.9 mmol/l. (Folder KCHL beschikbaar)

18 2. Screening van patiënten met een verhoogd risico voor ZDM Bij deze patienten kan niet volstaan worden met een random glucose Het betreft de volgende patiënten groepen: - BMI > 30 - Eerder kind > 4500 gram aterme of >P90 preterme - ZDM in eerdere zwangerschap - eerste graads familielid met DM1 of DM2 - Afkomstig uit Zuid-Azie of Midden Oosten* - Onverklaarde IUVD na 36 weken - Hydramnion of FAC >P95 in huidige graviditeit Uitvoering screening van patiënten met verhoogd risico voor ZDM Consult tweede lijn voor 24 weken Zorgvuldige anamnese en evaluatie additionele risicofactoren en/of comorbiditeit Orale-GTT bij 24 weken: uitslag ook naar verwijzend verloskundige Telefonische afspraak met patiënt voor uitslag Bij ontbreken additionele risicofactoren en normale GTT: retour eerste lijn Bij afwijkende GTT: ZDM, overname door tweede lijn Bij additionele risicofactoren en/of comorbiditeit en normale GTT: beleid op maat 3. Behandeling ZDM in tweede lijn Consult internist / diëtiste voor aanpassen dieet Zorgvuldige monitoring glucose met dagcurves al dan niet door zelf monitoring Echoscopische controle van foetale groei bij 28 en 32 en 36 weken Indien goede instelling met dieet en normale groei inleiden weken Indien niet goede instelling of insuline nodig inleiden voor 40 weken CTG bewaking tijdens de partus Glucose controle bij de neonaat in overleg met kinderarts, minimaal 24 uur observatie Staken insuline direct post partum 4. Nazorg Nuchtere glucose bepaling 6 weken post partum. Indien hoger dan 6.0 mmol/l volgt verwijzing naar huisarts of internist

19 * India, Pakistan en Bangla Desh. Tevens hindoestaanse surinamers. Saoudi Arabie, Irak, Jordanie, Syrie, Libanon, Egypte en Koeweit Deze werkafspraak is gebaseerd op: - NVOG Richtlijn Diabetes Mellitus en zwangerschap maart EBRO - Orde Richtlijn Diabetes en zwangerschap NICE Richtlijn Diabetes and pregnancy juli 2008 Deze werkafspraak is geaccordeerd in de VSM vergadering op 25/09/2009 Beheer van deze werkafspraak: A.P. Drogtrop, gynaecoloog TweeSteden ziekenhuis Tilburg (adrogtrop@tsz.nl) Het is niet toegestaan in deze richtlijn veranderingen aan te brengen

20 BMI staat voor Body Mass Index: gewicht/ lengte in het kwadraat. Het bepaalt of een persoon onder-, normaal of overgewicht heeft. WHO classificatie BMI Ondergewicht <19 Normaal gewicht Overgewicht Klasse 1 obesitas Klasse 2 obesitas Klasse 3 obesitas >40 Obesitas is een onafhankelijke risicofactor voor problematiek rondom de zwangerschap: Maternaal: fertilliteitstoornissen, hypertensie en diabetes type 2 Foetaal: congenitale afwijkingen (hart-, neurale buisafwijkingen), macrosomie Graviditeit: verhoogde kans op abortus, PIH, IUVD, serotiniteit Partus: verhoogde kans op niet vorderen, kunstverlossingen, schouderdystocie en problemen met anesthesie bij pijnbehandeling en sectio Kraambed: verhoogde kans op hemorrhagie, endometritis, trombo-embolische processen BMI wordt berekend met het gewicht van de zwangere vlak voor de zwangerschap (< 2 maanden) of met het gewicht bij de intake.

21 Flowchart behandeling obese zwangere: BMI 1 e lijn 2 e lijn Consult 2 e lijn voor 24wkn Bij 24wkn orale GTT: retour 1 e lijn indien normale GTT (uitslag naar eerste lijn!) Foetale biometrie bij 30 en 34 weken: consult 2 e lijn bij AC > P95 of poly- Beoordeling; z.n. herhaling GTT hydramnion (AFI > P25) Consult 2 e lijn voor 24wkn Beoordeling extra complicaties zoals hypertensie en diabetes Bij 24wkn orale GTT: retour 1 e lijn indien normale GTT en ontbreken van additionele risicofactoren (uitslag naar eerste lijn!) Foetale biometrie bij 30 en 34 weken: consult 2 e lijn bij AC > P95 of polyhydramnion (AFI > P25) >40 Overdracht 2 e lijn, bij voorkeur vroeg in de zwangerschap Voor informatie over GTT zie protocol ZDM Beoordeling; z.n. herhaling GTT GTT 24wkn Inleiden tussen 40-41wkn Deze werkafspraak is gebaseerd op: Obesity and pregnancy, 19 november 2007 VSM protocol zwangerschapsdiabetes april 2009 Concept NVOG Richtlijn zwangerschap en obesitas 16 maart 2009 Deze werkafspraak is geaccordeerd in de VSM vergadering op 25/09/2009 Beheer van deze werkafspraak: A.P. Drogtrop, gynaecoloog TweeSteden ziekenhuis Tilburg (adrogtrop@tsz.nl) Het is niet toegestaan in deze richtlijn veranderingen aan te brengen Deze richtlijn wordt voor 1 maart 2009 gevalueerd