De jonge zwangerschap: revisie van de Nederlandse benamingen voor klinische en echoscopische bevindingen

Transcriptie

1 voor de praktijk De jonge zwangerschap: revisie van de Nederlandse benamingen voor klinische en echoscopische bevindingen R.H.F.van Oppenraaij, M.Goddijn, C.A.R.Lok en N.Exalto De nomenclatuur die voor bevindingen tijdens de jonge zwangerschap wordt gebruikt, is toe aan een herziening. Verschillende termen, zoals abortus en miskraam, worden gebruikt voor hetzelfde fenomeen, hetgeen in de praktijk verwarring schept, zowel bij patiënten als bij medici. Bovendien hebben sommige termen, zoals missed abortion, in de loop van de tijd een andere betekenis gekregen. Naar analogie van revisie van de Europese nomenclatuur in de Engelse taal door de Special Interest Group for Early Pregnancy van de European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) is ook een herziening van de Nederlandse nomenclatuur gewenst. Voor een eenduidige, bij de Engelstalige terminologie aansluitende, Nederlandse nomenclatuur met betrekking tot de jonge zwangerschap wordt de voorkeur gegeven aan termen zoals embryo, foetus, biochemische zwangerschap, zwangerschap met onbekende lokalisatie, miskraam, lege vruchtzak, gestopte hartactiviteit, herhaalde miskraam, extra-uteriene zwangerschap en trofoblastziekte, omdat deze gebaseerd zijn op welomschreven klinische en echoscopische begrippen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:20-4 Erasmus MC-Centrum, afd. Verloskunde en Vrouwenziekten, subafd. Verloskunde en Prenatale Geneeskunde, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Hr.R.H.F.van Oppenraaij, arts; hr.dr.n.exalto, gynaecoloog. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Amsterdam. Mw.dr.M.Goddijn, gynaecoloog. Spaarne Ziekenhuis, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Hoofddorp. Mw.C.A.R.Lok, arts in opleiding tot gynaecoloog. Correspondentieadres: hr.dr.n.exalto Een miskraam is de meest voorkomende complicatie in de jonge zwangerschap. De laatste decennia is de kennis omtrent de epidemiologische en pathofysiologische aspecten van de jonge zwangerschap toegenomen door het gebruik van gevoelige bepalingen van humaan choriongonadotrofine (HCG) en transvaginale echoscopie. De terminologie voor de bevindingen in de jonge zwangerschap dateert veelal van vóór het echoscopietijdperk en er worden verschillende termen gebruikt voor hetzelfde fenomeen. Dat kan in de praktijk verwarring scheppen, zowel bij patiënten als bij medici. De Special Interest Group for Early Pregnancy van de European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) heeft een voorstel gedaan om de Europese nomenclatuur in de Engelse taal aan te passen. 1 Dit voorstel is vorig jaar overgenomen door de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOGrichtlijn nr. 25: _top_25_management_epl.pdf ). In dit artikel bevelen wij een revisie van de Nederlandse nomenclatuur aan op basis van hedendaagse klinische en echoscopische bevindingen (tabel). Alvorens het manuscript ter publicatie aan te bieden, legden wij het voor aan de leden van de werkgroep Jonge Zwangerschap van de koepel Voortplantingsendocrinologie en Fertiliteit en de werkgroep Trofoblasttumoren van de koepel Oncologische Gynaecologie; beide koepels behoren tot de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). zwangerschapsduur Hoewel wij hier ervoor kiezen om de term zwangerschap te gebruiken, kan daarvoor in de plaats graviditeit worden gelezen. Klassiek is het onderscheid dat wordt gemaakt tussen de embryonale en de foetale periode in de zwangerschap. De embryonale periode begint bij de bevruchting en beslaat de eerste 8 weken daarna. Na deze periode is de organogenese afgerond en begint de foetale periode, waarin er alleen groei plaatsvindt. De embryonale periode is door embryologen verdeeld in 23 internationaal erkende morfologische stadia die samenhangen met de embryonale leeftijd, gerekend vanaf de conceptie. 2 Clinici berekenen de zwangerschapsduur vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie (amenorroeduur) of zij gebruiken een nauwkeuriger methode: de echoscopische meting van de kruin-stuitlengte ( crown-rump length ; CRL); deze lengte correspondeert met een zwangerschapsduur die gebaseerd is op een theoretische ovulatiedatum, vermeerderd met 2 weken Ned Tijdschr Geneeskd januari;152(1)

2 Nomenclatuur (revisie) voor de jonge zwangerschap (synoniem: graviditeit ) in relatie tot echoscopische en klinische bevindingen voorkeursterm echoscopische en andere bevindingen te vermijden term eicel ei, ovum embryo groep cellen die ontstaat na bevruchting van een eicel ovum conceptus vruchtzak met placenta en embryo vrucht embryo CRL < 10 mm (geen hartactiviteit) foetus CRL C 10 mm met of zonder foetale hartactiviteit embryo zwangerschapsduur gebaseerd op CRL of LM embryonale leeftijd biochemische zwangerschap HCG-uitslag is positief; zwangerschap met onbekende preklinische zwangerschap lokalisatie biochemische miskraam HCG-uitslag was positief preklinische miskraam trofoblast in regressie menstrual abortion miskraam tot 20 in plaats van 16 dan wel 24 weken (spontane) abortus (in)complete miskraam tot 20 in plaats van 16 dan wel 24 weken abortus (in)completus dreigende miskraam tot 20 in plaats van 16 dan wel 24 weken abortus imminens beginnende miskraam tot 20 in plaats van 16 dan wel 24 weken abortus incipiens of miskraam in gang abortus provocatus tot 24 weken abortus zwangerschapsafbreking tot 24 weken zwangerschapsonderbreking vroege miskraam tot 12 weken vroege abortus late miskraam vanaf 12 weken late abortus lege vruchtzak zwangerschapsring C 20 mm, geen dooierzak, geresorbeerd embryo geen embryo (niet-vitale zwangerschap) windei gestopte hartactiviteit CRL C 6 mm zonder hartactiviteit (niet-vitale vruchtdood zwangerschap) retentietijd aantal weken na het stoppen van de hartactiviteit missed abortion verlate miskraam herhaalde miskraam habituele abortus recidiverende abortus herhaalde abortus extra-uteriene zwangerschap (EUG) vitale of niet-vitale zwangerschap buiten de uterusholte ectopische zwangerschap buitenbaarmoederlijke zwangerschap trofoblastziekte trofoblasttumor complete mola (hydatidosa) diploïd (uitsluitend paternaal) klassieke mola partiële mola (hydatidosa) triploïd (zowel paternaal als maternaal) incomplete mola persisterende trofoblast HCG-waarde daalt niet na een curettage choriocarcinoom chorionepithelioom placental site trophoblastic tumour CRL = kruin-stuitlengte; LM = eerste dag van de laatste menstruatie; HCG = humaan choriongonadotrofine. vitale zwangerschap In sommige publicaties wordt gesproken over het ei of het ovum als het gaat om de periode na de conceptie. Dat is verwarrend omdat die termen door elkaar worden gebruikt voor zowel de eicel als het embryo. In Nederland geeft de aanduiding de vrucht aanleiding tot verwarring, omdat daarmee soms alleen het embryo wordt bedoeld en soms de gehele conceptus bestaande uit de (vrucht)vliezen, de placenta en het embryo, tezamen ook wel de vruchtzak genoemd. Zelfs over de term embryo bestaat verwarring. In de voortplantingsgeneeskunde is een embryo synoniem met de groep cellen die ontstaat na bevruchting van een eicel, terwijl anatomen van oudsher de term embryo gebruiken tijdens de gehele organogenese. Gynaecologen en echoscopisten spreken al over foetale hartactiviteit en foetale bewegingen in die periode. De wetgever definieert een embryo als een cel of samenhangend geheel van cellen met het vermogen uit te groeien tot een mens en een foetus als een embryo in het menselijk lichaam. 4 Vanuit de basale kli- Ned Tijdschr Geneeskd januari;152(1) 21

3 nische wetenschappen is daar overigens met protest op gereageerd. De waarneming van hartactiviteit, als een eerste teken van nieuw leven, is voor zwangeren een zo belangrijke mijlpaal dat een aanpassing van de terminologie in het klinisch gebruik gerechtvaardigd is. Hoewel het in de teratologie belangrijk is om onderscheid te maken tussen de embryonale en de foetale periode, moeten we accepteren dat de hedendaagse terminologie patiëntgericht is. Daarom heeft de term foetus internationaal een echoscopische definitie gekregen; deze benaming wordt gebruikt bij hartactiviteit en/ of bij een kruin-stuitlengte C 10 mm, passend bij een zwangerschapsduur van circa 7 weken. 1 lokalisatie van de zwangerschap Gevoelige zwangerschapstests en serum-hcg-bepalingen detecteren een zwangerschap al vanaf de implantatie en vóór de te verwachten menstruatie, dat wil zeggen ruim vóór de periode waarin echoscopische herkenning mogelijk is. In dat vroege stadium is de benaming biochemische zwangerschap of de echoscopische formulering zwangerschap met (nog) onbekende lokalisatie te prefereren boven de vaag gedefinieerde term preklinische zwangerschap. Zo n vroeg vastgestelde biochemische zwangerschap kan zowel intra- als extra-uterien zijn en al dan niet in aanleg afwijkend of vitaal. 5 Een eerste aanwijzing voor een intra-uteriene zwangerschap is het verschijnen van een vruchtzak, in echoscopische termen ook wel zwangerschapsring genoemd. De zwangerschapsring is in de uterus zichtbaar vanaf 4 +2 weken en heeft dan een diameter van 2-3 mm. Karakteristiek is de echogene zone eromheen, die wordt veroorzaakt door chorionvlokken. 6 De vitaliteit is onzeker als de zwangerschapsring een diameter heeft die kleiner is dan 20 mm en er nog geen tekenen zijn die wijzen op de aanwezigheid van een dooierzak of embryo. De vitaliteit is ook onzeker als er wel een embryo met een kruin-stuitlengte kleiner dan 6 mm zichtbaar is en er nog geen zichtbare hartactiviteit is. In de aangehaalde RCOG-richtlijn nr. 25 wordt geadviseerd om in die situatie het echoscopisch onderzoek te herhalen met een interval van tenminste 1 week. extra-uteriene zwangerschap Hoewel de term ectopische zwangerschap aansluit bij de internationale nomenclatuur, geniet de benaming extrauteriene graviditeit (EUG) de voorkeur, zelfs boven buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De termen extra-uteriene zwangerschap en intra-uteriene zwangerschap passen immers bij elkaar en de afkorting EUG is niet meer weg te denken uit ons klinisch jargon. Voor de diagnostiek van een extra-uteriene zwangerschap zijn de serum-hcg-waarde en de bevindingen bij transvaginale echoscopie belangrijke determinanten. 7 Bij gelijktijdig vóórkomen van een intra- en een extrauteriene zwangerschap spreekt men van een heterotopische zwangerschap. niet-vitale zwangerschap In geval van bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap is bij de beoordeling van de vitaliteit van de zwangerschap een sleutelrol weggelegd voor het echoscopisch onderzoek. 8 Als de zwangerschapsring 20 mm of groter is en hartactiviteit, dooierzak en embryo ontbreken, spreekt men van een lege vruchtzak. Het embryo is dan niet of niet goed aangelegd; het is niet, zoals vroeger werd gedacht, geresorbeerd. De term windei kan beter vermeden worden omdat die te veel doet denken aan de pluimvee-industrie. Als de kruin-stuitlengte 6 mm of groter is en hartactiviteit ontbreekt, is de vruchtdood met zekerheid vastgesteld; deze situatie is ook voor de patiënt het best te vertalen met de term gestopte hartactiviteit. Zowel bij een lege vruchtzak als bij gestopte hartactiviteit is er sprake van een niet-vitale zwangerschap een miskraam is onvermijdelijk. Wanneer die zal optreden, is onzeker; dit is afhankelijk van de HCG-productie. De term missed abortion is in 1878 door Duncan geïntroduceerd voor de zeldzame intra-uteriene retentie van miskraamweefsel gedurende vele maanden. 9 Hij beschreef een aantal patiënten bij wie de zwangerschapsverschijnselen afnamen of geheel waren verdwenen, terwijl de groei van de uterus uitbleef. Omdat altijd onduidelijk is geweest bij welke duur van de retentieperiode men van een missed abortion mocht spreken, is de term verwarrend. Hetzelfde geldt voor de Nederlandse benaming verlate miskraam. Wij adviseren het gebruik van de term retentietijd. De retentietijd is het aantal weken na het stoppen van de hartactiviteit waarin een spontane miskraam uitblijft. Deze tijd is het verschil tussen de actuele zwangerschapsduur (waarvan het begin gebaseerd is op de laatste menstruatie of op de kruin-stuitlengte gemeten bij aanwezige hartactiviteit) en de zwangerschapsduur waarbij de hartactiviteit stopte (gebaseerd op de kruinstuitlengte gemeten bij afwezige hartactiviteit). miskraam Er is berekend dat bij circa 30% van alle concepties geen implantatie tot stand komt en dat bij circa 30% kort na de implantatie geen verdere ontwikkeling plaatsvindt. Dat wordt toegeschreven aan chromosomale en/of morfologische afwijkingen. 10 De term biochemische miskraam is voor zo n vroege mislukking een betere omschrijving dan preklinische miskraam, trofoblast in regressie en menstrual 22 Ned Tijdschr Geneeskd januari;152(1)

4 abortion. Bij een biochemische miskraam was de uitslag van een zwangerschapstest met urine of serum positief, zonder echoscopische tekenen van een intra- of extrauteriene zwangerschap of achtergebleven weefsel passend bij een incomplete miskraam (zie de reeds aangehaalde RCOG-richtlijn nr. 25). De termen abortus en miskraam worden door elkaar gebruikt, terwijl de betekenis verschilt. Patiënten associëren het woord abortus vooral met een zwangerschapsafbreking. Daarom is het beter om het woord miskraam te gebruiken, naar analogie van de Engelstalige literatuur, waar abortion is vervangen door miscarriage ; de term abortus kan worden gereserveerd voor abortus provocatus of zwangerschapsafbreking. 1 In Nederland wordt een miskraam van oudsher gedefinieerd als een spontaan einde van de zwangerschap vóór 16 weken zwangerschapsduur. Bij weken wordt dat een partus immaturus genoemd. Internationaal ligt de grens tussen miskraam en partus immaturus niet bij 16 weken, maar bij 20 dan wel 24 weken. De historische achtergrond van deze afwijkende grens wordt gevormd door klinische observaties. Vóór 16 weken wordt bij een miskraam de vruchtzak met de placenta en de foetus meestal in toto uitgedreven, terwijl na 16 weken doorgaans eerst de vliezen breken en daarna het kind wordt geboren, later gevolgd door de placenta. 11 Ook werd gedacht dat de placentatie nog niet voltooid is vóór de 16e week. 12 Wij adviseren de grens van 20 weken te volgen, overeenkomstig het voorstel van de Special Interest Group for Early Pregnancy van de ESHRE. 13 Er kan onderscheid worden gemaakt tussen een vroege miskraam vóór 12 weken en een late miskraam vanaf 12 weken. 1 Dit onderscheid is nuttig omdat er bij een vroege miskraam meestal een embryonale aanlegstoornis aanwezig is, terwijl bij de late miskraam maternale factoren, zoals stollingsstoornissen, meer op de voorgrond staan. 14 herhaalde miskraam Van herhaalde miskraam wordt gesproken wanneer een vrouw 2 of meer geobjectiveerde miskramen heeft doorgemaakt. De definitie staat internationaal ter discussie. Er is nu onduidelijkheid over welk aantal doorgemaakte miskramen en welke zwangerschapsduur in de definitie genoemd zouden moeten worden, en men is het er niet over eens of de miskramen wel of niet op elkaar moeten volgen om aan de definitie te voldoen. 15 De term habituele abortus is verlaten. Habitueel betekent letterlijk tot een gewoonte geworden en suggereert dat het om een permanente toestand van miskraam gaat. 16 Dit is onjuist omdat vrouwen na enkele miskramen prognostisch toch een goede kans hebben om een levend kind te krijgen. 17 Daarom wordt aanbevolen de term herhaalde miskraam te gebruiken. Deze keuze komt overeen met het Europese voorstel om de term habitual abortion te vervangen door recurrent miscarriage. 1 trofoblastziekte De term trofoblastziekte duidt, naar analogie van de Engelse benaming gestational trophoblastic disease, een groep ziektebeelden aan die hun oorsprong hebben in de trofoblast (placenta). De vaak gebruikte term trofoblasttumor suggereert een neoplasma of maligniteit en kan bij de patiënt verkeerde associaties oproepen. De trofoblastziekten kunnen histologisch worden onderverdeeld in een complete mola hydatidosa (met een diploïd karyotype), een partiële mola hydatidosa (met een triploïd karyotype), een invasieve mola, een choriocarcinoom en een placental site trophoblastic tumour (RCOG-richtlijn nr. 38: www. rcog.org.uk/resources/public/pdf/gestational_troph_neo plasia_no38.pdf ). Naast transvaginale echoscopie spelen HCG-bepaling, histologisch en immunohistochemisch onderzoek alsmede karyotypering een belangrijke rol in de diagnostiek. Voor de behandeling wordt gebruikgemaakt van een klinische stadiëring met behulp van scoresystemen ( doorklikken op Gynaecologie en Persisterende trofoblast en choriocarcinoom ). Complete mola is een betere benaming dan de ouderwetse term klassieke mola en partiële mola verdient de voorkeur boven incomplete mola. Het woord mola is afgeleid van het Latijnse woord voor massa en hydatidosa komt van het Griekse hydatis, dat druppel water betekent. Indien na een molazwangerschap de HCG-concentratie ondanks een vacuümcurettage niet spontaan daalt, wordt gesproken van een persisterende trofoblast. 18 De term invasieve mola wordt gebruikt voor het beschrijven van een molazwangerschap die diep in het myometrium infiltreert. Deze diagnose kan alleen worden gesteld op basis van een uterusresectiepreparaat en kan daarom in de kliniek beter vermeden worden. Een invasieve mola manifesteert zich klinisch als een persisterende trofoblast. Een choriocarcinoom kan ontstaan na een molazwangerschap, maar ook in aansluiting op een aterme bevalling, een extra-uteriene zwangerschap of een spontane miskraam. 19 De oude benaming chorionepithelioom wordt niet meer gebruikt. Voor de placental site trophoblastic tumour bestaat geen officiële Nederlandse term. Gezien het zeer zeldzame karakter van deze maligniteit wordt een dergelijke Nederlandse aanduiding in de praktijk niet gemist. conclusie Eenduidige terminologie, in overeenstemming met de internationale literatuur, zal de communicatie tussen arts en patiënt en tussen artsen onderling bevorderen. De termen Ned Tijdschr Geneeskd januari;152(1) 23

5 embryo, foetus, biochemische zwangerschap, zwangerschap met onbekende lokalisatie, miskraam, lege vruchtzak, gestopte hartactiviteit, herhaalde miskraam, extra-uteriene zwangerschap en trofoblastziekte verdienen de voorkeur omdat ze gebaseerd zijn op welomschreven klinische en echoscopische begrippen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 20 juni 2007 Literatuur 1 Farquharson RG, Jauniaux E, Exalto N. Updated and revised nomenclature for description of early pregnancy events. ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy (SIGEP). Hum Reprod. 2005;20: O Rahilly R, Muller F. Prenatal ages and stages measures and errors. Teratology. 2000;61: Pedersen JF. Fetal crown-rump length measurement by ultrasound in normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1982;89: Wet van 20 juni 2002, houdende regels inzake handelingen met geslachtscellen en embryo s (Embryowet). Staatsblad 338. Den Haag: SDU; Condous G, Timmerman D, Goldstein S, Valentin L, Jurkovic D, Bourne T. Pregnancies of unknown location: consensus statement. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;28: Exalto N. De jonge zwangerschap. In: Vugt JMG van, Stoutenbeek Ph, Emanuel MH, Wladimiroff JW, redacteuren. Echoscopie in de verloskunde en gynaecologie. Maarssen: Elsevier; p Ankum WM. Diagnosing suspected ectopic pregnancy. HCG monitoring and transvaginal ultrasound lead the way. BMJ. 2000;321: Jauniaux E, Kaminopetros P, el-rafaey H. Early pregnancy loss. In: Rodeck CH, Whittle MJ, editors. Fetal medicine: basic science and clinical practice. Londen: Churchill Livingstone; p Duncan JM. Clinical lecture on missed abortion. Medical Times and Gazette December Macklon NS, Geraedts JPM, Fauser BCJM. Conception to ongoing pregnancy: the black box of early pregnancy loss. Hum Reprod Update. 2002;8: Kloosterman GJ. Abortusperiode. In: Kloosterman GJ. De voortplanting van de mens; leerboek voor obstetrie en gynaecologie. 5e dr. Haarlem: Centen; p Snoo K de. Leerboek der verloskunde. Groningen: Wolters; p Jauniaux E, Farquharson RG, Christiansen OB, Exalto N. Evidencebased guidelines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2006;21: Bricker L, Farquharson RG. Types of pregnancy loss in recurrent miscarriage: implications for research and clinical practice. Hum Reprod. 2002;17: Christiansen OB, Nybo Andersen AM, Bosch E, Daya S, Delves PJ, Hviid TV, et al. Evidenced-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2005;83: Mishell jr DR. Recurrent abortion. J Reprod Med. 1993;38: Brigham SA, Conlon C, Farquharson RG. A longitudinal study of pregnancy outcome following idiopathic recurrent miscarriage. Hum Reprod. 1999;14: Yedema KA, Verheijen RH, Kenemans P, Schijf CP, Borm GF, Segers MF, et al. Identification of patients with persistent trophoblastic disease by means of a normal human chorionic gonadotropin regression curve. Am J Obstet Gynecol. 1993;168(3 Pt 1): Lok CAR, Ansink AC, Grootfaam D, Velden J van der, Verheijen RH, Kate-Booij MJ ten. Treatment and prognosis of post term choriocarcinoma in the Netherlands. Gynecol Oncol. 2006;103: Abstract Early pregnancy: revision of the Dutch terminology for clinical and ultrasound findings The nomenclature used to describe findings during early pregnancy in the Netherlands needs to be revised. Various terms, like abortion and miscarriage, are used to describe the same phenomenon, which is confusing for both patients and doctors. In addition, the meaning of some terms, like missed abortion, has changed over time. In accordance with the revision of the European nomenclature in the English language by the Special Interest Group for Early Pregnancy of the European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE), a revision of the nomenclature in the Dutch language is needed as well. An unambiguous Dutch terminology pertaining to early pregnancy is recommended that corresponds to the English terminology; this includes the Dutch terms embryo [embryo], foetus [foetus], biochemische zwangerschap [biochemical pregnancy], zwangerschap met onbekende lokalisatie [pregnancy of unknown location], miskraam [miscarriage], lege vruchtzak [empty sac], gestopte hartactiviteit [fetal loss], herhaalde miskraam [recurrent miscarriage], extra-uteriene zwanger schap [ectopic pregnancy], and trofoblastziekte [gestational trophoblastic disease], because these are based on well-defined clinical and ultrasonographic concepts. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Ned Tijdschr Geneeskd januari;152(1)