Pakketscan depressie

Transcriptie

1

2

3 Rapport Pakketscan depressie Gevraagde, aangeboden en verzekerde zorg vergeleken Publicatienummer 308 Op 12 april 2012 uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Uitgave Volgnummer Afdeling Auteurs College voor zorgverzekeringen Postbus AH Diemen Fax (020) Internet ZORG-OO drs. Pé Mullenders, drs. Fransje van Vlaardingen Doorkiesnummer Tel. (020) Downloaden Via de website

4

5 Inhoudsopgave Samenvatting Inleiding Methode a Uitgangspunten b Het doorlichtingsschema c Vraag, aanbod en pakket c.1 Vraag c.2 Aanbod c.3 Pakket d Dataverzameling d.1 Actuele bronnen over de Nederlandse situatie d.2 Zoeken naar bronnen d.3 Doorzoeken naar de (meest) oorspronkelijke bron e Signalen f Analyse en rapportage g Contacten met deskundigen Depressie, behandeling, zorggebruik en zorgverzekering a Depressie a.1 Oorzaken en ernst a.2 Aantal patiënten a.3 Ziektelast b Diagnostiek en behandeling b.1 Richtlijnen en standaarden b.2 Diagnostiek b.3 Behandeling b.4 Organisatie van zorg c Het gebruik van zorg door mensen met een depressie d Verzekerde zorg voor mensen met een depressie d.1 Verzekerde zorg vanuit het basispakket d.2 Verzekerde zorg vanuit de AWBZ e Pakketkwesties bij zorg voor mensen met een depressie Gevraagde zorg is verzekerd, maar wordt niet aangeboden a Herkennen van depressieve klachten of een depressie a.1 Herkennen van depressie door patiënten a.2 Herkennen van depressie door zorgverleners a.3 Herkennen van depressie bij specifieke patiëntengroepen b Behandeling algemeen c Psychologische zorg en psychotherapie d Geneesmiddelen d.1 Niet, te laat, te weinig of te kort krijgen van antidepressiva d.2 Geneesmiddelen voor ouderen en jongeren met een depressie95 4.d.3 Geneesmiddelen voor (zwangere) vrouwen met een depressie.96 4.e Farmaceutische zorg e.1 Informatie over geneesmiddelen e.2 Aandacht voor bijwerkingen...104

6 4.e.3 Aandacht voor interacties e.4 Toediening geneesmiddel e.5 Begeleiding bij medicijngebruik f Elektroconvulsietherapie g Preventie van zelfdoding h Zorg volgens richtlijnen Aangeboden zorg is verzekerd, maar wordt niet gevraagd a Diagnose a.1 Verkeerde diagnose a.2 Diagnostische instrumenten b Behandeling algemeen c Psychologische zorg en psychotherapie d Geneesmiddelen d.1 Te vaak d.2 Te veel d.3 Te lang d.4 Preferentiebeleid d.5 Therapieontrouw e Elektroconvulsietherapie f Drang en dwang Gevraagde zorg wordt aangeboden, maar is niet verzekerd a Psychologische zorg en psychotherapie b Psychoanalyse c Geneesmiddelen d Alternatieve behandelingen Alleen pakket, alleen aanbod of alleen vraag a Verzekerde zorg wordt noch gevraagd noch aangeboden b Aangeboden zorg wordt noch gevraagd noch verzekerd b.1 Herkennen van depressieve klachten of depressie b.2 Psychologische zorg en psychotherapie b.3 Geneesmiddelen b.4 Deep Brain Stimulation b.5 Lichttherapie b.6 Collaborative care c Gevraagde zorg wordt noch aangeboden noch verzekerd c.1 Lotgenotencontact c.2 Zorg op maat c.3 Aandacht voor de patiënt als geheel Aangeboden zorg is verzekerd en wordt gevraagd, maar a Onveiligheid van geneesmiddelen b Therapie(on)trouw b.1 Therapie(on)trouw bij medicijngebruik b.2 Therapie(on)trouw bij overige zorg Conclusies a Conclusies over pakketkwesties b Toereikendheid en toegankelijkheid van het pakket Lijst van afkortingen Literatuurlijst...267

7 Samenvatting Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) wil systematisch het hele pakket aan verzekerde zorg doorlichten. Onder verzekerde zorg verstaan we de zorg die is vastgelegd in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De Pakketscan depressie is de derde in de reeks doorlichtingsonderzoeken naar het pakket van verzekerde zorg. Doorlichtingsonderzoek is gericht op de vraag hoe toereikend en toegankelijk het verzekerde pakket is. Dekt het verzekerde pakket de benodigde zorg? En krijgen mensen in de praktijk ook de zorg waarvoor ze verzekerd zijn? In een doorlichtingsonderzoek vergelijken we de verzekerde zorg, de zorgvraag en het zorgaanbod met elkaar. Hieruit volgt een actueel beeld van het functioneren van het verzekerde pakket voor mensen met depressieve klachten en depressie. In 2009 hadden mensen in Nederland een depressie. Mensen met een depressie zijn vaak ernstig beperkt in hun sociale en maatschappelijke functioneren. Bovendien verdubbelt depressie de kans op voortijdig overlijden. Depressie staat hierdoor op de vierde plaats van de lijst van ziekten met de grootste maatschappelijke ziektelast in Nederland. We concluderen uit het doorlichtingsonderzoek dat het verzekerde pakket voor depressie maar voor een deel toereikend is. De benodigde huisartsenzorg wordt wel volledig vergoed, en ook alle medicijnen voor depressie die in de huidige praktijk gebruikt worden, kunnen via de basisverzekering (volledig) vergoed worden. Het pakket lijkt echter niet toereikend te zijn voor psychologische zorg en psychotherapie. Recentelijk zijn de eigen bijdragen voor eerstelijnspsychologische zorg verhoogd en is het aantal te vergoeden sessies verlaagd. Bovendien zijn eigen bijdragen ingevoerd voor de tweedelijns ggz en voor verblijf in een ggz-instelling. Patiënten(organisaties) stellen dat mensen de psychologische zorg en psychotherapie die ze nodig hebben, niet meer kunnen betalen, en dat dit zal leiden tot mijden of uitstel van noodzakelijke zorg of tot het te vroeg beëindigen van behandelingen. Het pakket is voor depressie niet té toereikend: het bevat geen overbodig verzekerde zorg. Bovendien lijkt het verzekerde pakket voor depressie voor zowel patiënten als zorgverleners en zorgverzekeraars niet duidelijk te zijn. Dit blijkt uit de discussie over de vergoeding van mindfulness. Zowel de vraag naar als het aanbod van mindfulness neemt toe. Er is echter nog niet vastgesteld of mindfulness aan de vereisten voor vergoeding vanuit de Zvw voldoet. We concluderen verder dat er veel schort aan de toegankelijkheid van de verzekerde zorg voor depressie. Enerzijds is dat pakket namelijk niet toe- 5

8 gankelijk genoeg. Patiënten met een depressie krijgen in de praktijk niet altijd de zorg die ze nodig hebben en waarvoor ze ook via het pakket verzekerd zijn. Op verschillende aspecten is er sprake van onderbehandeling of voldoet de kwaliteit van zorg niet. Bovendien verschilt de toegankelijkheid van het verzekerde pakket aan zorg tussen diverse groepen patiënten met een depressie. Vooral bij ouderen en allochtonen is sprake van onderdiagnostiek en onderbehandeling. Anderzijds blijkt het verzekerde pakket aan zorg voor depressie op een aantal aspecten juist té toegankelijk te zijn. Zo is er sprake van overdiagnostiek en overbehandeling. Een deel van de patiënten krijgt een behandeling terwijl dat nog niet nodig is, of een behandeling die te zwaar of te duur is in verhouding tot de ernst van de depressieve klachten. Vooral overbehandeling met antidepressiva komt veel voor; deze worden te vaak, te veel en te lang voorgeschreven. Overdiagnostiek en overbehandeling met verzekerde zorg impliceren ongepast of ondoelmatig gebruik van het pakket. Een ander probleem is het feit dat patiënten met een depressie niet altijd trouw hun verzekerde zorg gebruiken en zorgverleners hier onvoldoende aandacht voor hebben. Vooral vanwege de bijwerkingen van antidepressiva stoppen patiënten vroegtijdig met het gebruik ervan. Therapieontrouw komt heel vaak voor en kan grote gevolgen hebben voor de effectiviteit van de behandeling van depressie en dus voor de gezondheid van de betreffende patiënten. Bovendien kan therapieontrouw tot gevolg hebben dat medicijnen ongebruikt bij mensen in de kast liggen, of tot onnodig dure zorg leiden. Therapieontrouw is dan ook een vorm van ongepast of ondoelmatig gebruik van verzekerde zorg. Tot slot: behalve het pakket is ook de zorg zelf nog niet helemaal toereikend voor patiënten met een depressie. Zij hebben namelijk enkele onvervulde zorgbehoeften. Voordat deze zorg eventueel deel kan gaan uitmaken van het verzekerde pakket, zal deze door zorgaanbieders eerst ontwikkeld moeten worden. Tegelijkertijd worden er door zorgaanbieders diverse nieuwe zorgvormen voor depressie ontwikkeld. Het is nog niet duidelijk in hoeverre al deze nieuwe zorg zal aansluiten bij de behoeften van mensen met een depressie en of deze zorg uiteindelijk in het verzekerde pakket moet komen. De bevindingen van het doorlichtingsonderzoek staan schematisch weergegeven in de volgende figuur. Het schema laat zien bij welke vormen van zorg voor depressie we op dit moment discrepanties signaleren tussen gevraagde, aangeboden en verzekerde zorg. 6

9 Legenda A Gevraagd, aangeboden en verzekerd, maar B Gevraagd en verzekerd, niet aangeboden C Aangeboden en verzekerd, niet gevraagd D Gevraagd en aangeboden, niet verzekerd E Verzekerd, niet gevraagd en niet aangeboden F Aangeboden, niet gevraagd en niet verzekerd G Gevraagd, niet aangeboden en niet verzekerd 7

10 8

11 1 Inleiding Voor een goed pakketbeheer is het van belang dat het College voor zorgverzekeringen (CVZ) inzicht heeft in de toereikendheid en toegankelijkheid van het verzekerde pakket. Om dit inzicht te verkrijgen, licht het CVZ onder andere systematisch het pakket aan verzekerde zorg door. Dit doen we door middel van doorlichtingsonderzoeken naar verschillende ziekten of aandoeningen. Doorlichtingsonderzoek biedt inzicht in het functioneren van de verzekerde zorg in de praktijk voor een bepaalde ziekte of aandoening in Nederland. Dit is relevant voor het CVZ zelf, maar ook voor beleidsmakers, zorgverleners, patiëntenorganisaties of andere personen en instanties die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met die ziekte of aandoening. Het CVZ publiceert de resultaten van het doorlichtingsonderzoek dan ook in een rapport, de Pakketscan, en biedt dit rapport aan betrokken partijen aan. De Pakketscan heeft tot doel om enerzijds onderwerpen voor pakketbeheer te agenderen en anderzijds externe partijen aanknopingspunten te bieden voor verbetering van beleid en uitvoering van zorg. De methodiek is namelijk gericht op het vaststellen van discrepanties tussen vraag, aanbod en pakket, en levert hierdoor signalen op over aspecten van het verzekerde pakket die in de praktijk niet goed functioneren. Hierdoor laten we verzekerde zorg die in de praktijk wel goed functioneert, over het algemeen buiten beschouwing. Een doorlichtingsonderzoek kan als resultaat hebben dat bepaalde zorgvormen, zoals behandelingen, interventies, genees- of hulpmiddelen, of onderdelen van de zorg (opnieuw) geduid moeten worden. Dit betekent dat we bepalen of die zorg onder de te verzekeren prestatie valt. Een doorlichtingsonderzoek kan ook tot de conclusie leiden dat we voor bepaalde zorgvormen of onderdelen van de zorg (opnieuw) moeten beoordelen of in- of uitstroom uit het pakket noodzakelijk is. Op basis van het doorlichtingsonderzoek formuleert het CVZ consequenties voor pakketbeheer en agendeert het deze in zijn Pakketagenda. In heeft het CVZ een eerste doorlichtingsonderzoek naar diabetes (suikerziekte) uitgevoerd. Het rapport Pakketscan diabetes is in juli 2008 uitgebracht. 1 Het tweede doorlichtingsonderzoek is als Pakketscan coronaire hartziekten in april 2011 gepubliceerd. 2 De komende jaren neemt het CVZ de tien ziekten met de grootste maatschappelijke ziektelast in Nederland, uitge- 1 CVZ (2008f) 2 CVZ (2011d) 9

12 drukt in Disability-Adjusted Life Years (DALY s), als uitgangspunt voor de selectie van ziekten voor doorlichtingsonderzoek; zie tabel 1. 3 Tabel 1. Top-10 van aandoeningen naar DALY s in de bevolking van Nederland in Coronaire hartziekten Beroerte Angststoornissen Depressie Diabetes mellitus Longkanker COPD Artrose Privéongevallen Dementie Dit rapport heeft betrekking op het doorlichtingsonderzoek naar depressie. Depressie geeft een zeer hoge ziektelast. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft in 2007 van 56 verschillende aandoeningen de ziektelast bepaald en deze vervolgens met elkaar vergeleken. 5 Depressie staat hier op de vierde plaats. Dit betekent dat depressie in Nederland verantwoordelijk is voor de op drie na grootste totale hoeveelheid gezondheid die verloren gaat. In 2009 hadden mensen in Nederland een depressie. 6 Mensen met een depressie zijn vaak ernstig beperkt in hun sociale en maatschappelijke functioneren. Bovendien verdubbelt depressie de kans op voortijdig overlijden. 7 3 Een DALY is een maat voor ziektelast in een populatie en geeft uitdrukking aan het aantal gezonde levensjaren dat verloren gaat door de ziekte. Een DALY is opgebouwd uit twee componenten: vroegtijdige sterfte en jaren geleefd met de ziekte, gewogen voor de ernst van de ziekte (ziektejaarequivalent). In deze maat komen drie belangrijke aspecten van de volksgezondheid terug, te weten kwantiteit (levensduur) van leven, kwaliteit van leven en het aantal personen dat een effect ondervindt. Hoeymans (2010a) 4 Gommer (2010) en Gommer (2010a). Coronaire hartziekten zijn aandoeningen die worden veroorzaakt door het dichtslibben van de kransslagaders, COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) is een verzamelnaam voor de longaandoeningen chronische bronchitis en longemfyseem. 5 Deze ziekten zijn geselecteerd op basis van hun bijdrage aan sterfte, prevalentie, incidentie en kosten. Samen zijn ze verantwoordelijk voor 65 procent van de totale ziektelast. Gommer (2010) en Hoeymans (2010a) 6 Schoemaker (2010) en Graaf (2010), p Spijker (2010) en Trimbos-instituut (2010h) 10

13 Deze Pakketscan depressie is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 geven we een beschrijving van de gehanteerde doorlichtingsmethodiek. In hoofdstuk 3 schetsen we het zorgdomein. We geven hiertoe achtereenvolgens een beschrijving van depressie, een omschrijving van het zorgaanbod dat hiervoor in Nederland bestaat, een cijfermatige beschrijving van het gebruik van zorg door mensen met een depressie en een omschrijving van de verzekerde zorg voor depressie. We sluiten het hoofdstuk af met een schematisch overzicht van de pakketkwesties die we in dit doorlichtingsonderzoek naar depressie hebben aangetroffen. In de hoofdstukken 4 tot en met 8 beschrijven we deze pakketkwesties uitvoerig. Tot slot geven we in hoofdstuk 9 onze conclusies. 11

14 12

15 2 Methode Achtereenvolgens beschrijven we in dit hoofdstuk de uitgangspunten van het onderzoek, het zogenoemde doorlichtingsschema, de dataverzameling, de signalen, de analyse en rapportage en tot slot de contacten met externe deskundigen. 2.a Uitgangspunten Bij het doorlichtingsonderzoek hanteren we de volgende inhoudelijke uitgangspunten: de ziekte staat centraal, het gaat over de praktijk, het is actueel. Zoals eerder aangegeven moet een doorlichtingsonderzoek inzicht bieden in de toereikendheid en toegankelijkheid van het verzekerde pakket. Het pakket is toereikend als het de benodigde zorg dekt. Het pakket is toegankelijk als mensen in de praktijk de verzekerde zorg krijgen die ze nodig hebben. Om na te gaan of patiënten de verzekerde zorg kunnen krijgen die ze nodig hebben, moet hun zorgbehoefte centraal staan. Dit betekent dat het probleem, dus de ziekte, het uitgangspunt moet zijn, en niet de mogelijke oplossing, de interventie. Daarom stellen we bij doorlichtingsonderzoek een ziekte of aandoening centraal. Om na te gaan of patiënten de verzekerde zorg die ze nodig hebben daadwerkelijk krijgen, is het van belang na te gaan hoe de verzekerde zorg in de praktijk functioneert. Daarom nemen we als tweede uitgangspunt: de praktijk. We gaan bij doorlichtingsonderzoek uit van ervaringen vanuit de praktijk en baseren het onderzoek niet enkel op verwachtingen vanuit de wet, de zorgverzekeringspolis of experimenteel wetenschappelijk onderzoek. Bovendien is het voor het beheer van het pakket van belang om te weten hoe dit momenteel functioneert. Dit betekent dat actualiteit ons derde uitgangspunt is. De methode is breed toepasbaar, dat wil zeggen toepasbaar op verschillende ziekten of aandoeningen, en is transparant: duidelijk, controleerbaar en reproduceerbaar. Transparantie hangt samen met toepasbaarheid, maar heeft ook te maken met de eisen die de burgers van Nederland aan een publieke pakketbeheerder stellen. 13

16 2.b Het doorlichtingsschema Met doorlichtingsonderzoek wil het CVZ inventariseren hoe toereikend en toegankelijk het verzekerde pakket is. De kern van de ontwikkelde methodiek is het gebruik van drie invalshoeken: de verzekerde zorg, de zorgvraag en het zorgaanbod. Met verzekerde zorg bedoelen we het basispakket volgens de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de zorg waarop iemand aanspraak mag maken via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De zorgvraag wordt gevormd door de behoeften en wensen van patiënten en het zorgaanbod is de zorg die zorgaanbieders (zorgverleners, of zorgverzekeraars) leveren. In een doorlichtingsonderzoek worden discrepanties tussen verzekerde zorg, zorgvraag en zorgaanbod opgespoord, beschreven en geanalyseerd. Dit doen we vanuit het perspectief van de patiënt. Als hulpmiddel bij de doorlichtingsonderzoeken gebruiken we een doorlichtingsschema. Dit schema bestaat uit drie cirkels die het verzekerde pakket, de zorgvraag en het zorgaanbod verbeelden. Doordat de drie cirkels gedeeltelijk overlappen, ontstaan in het doorlichtingsschema zeven verschillende vlakken. Deze vlakken noemen wij pakketkwesties (zie figuur 1; A t/m G). Figuur 1. Het doorlichtingsschema met de drie cirkels (zorgvraag, zorgaanbod en pakket) en de mogelijke pakketkwesties A t/m G. In de pakketkwesties B t/m G is sprake van een bepaalde discrepantie tussen de zorgvraag, het zorgaanbod en het verzekerde pakket. In pakketkwestie B bijvoorbeeld heeft de patiënt behoefte aan een bepaalde vorm van zorg en wordt die zorg ook vanuit het pakket vergoed, maar bieden zorgverleners die zorg in de praktijk niet aan. In pakketkwestie C leveren zorgverleners zorg die door het pakket ook vergoed wordt, maar waaraan 14

17 patiënten geen behoefte hebben. In pakketkwestie D kan de patiënt er wel op rekenen dat zorgverleners de gevraagde zorg leveren, maar vergoedt het pakket die zorg niet. In de pakketkwesties E, F en G bestaat helemaal geen overlap tussen de cirkels. Dit betekent dat het om zorg gaat die wel verzekerd is, maar niet aangeboden en niet gevraagd wordt (E), zorg die aangeboden wordt, maar niet gevraagd wordt en ook niet verzekerd is (F) of zorg waarnaar vraag is van patiënten, maar die niet aangeboden wordt en ook niet verzekerd is (G). In het middelste vlak ten slotte, overlappen alle drie de cirkels. Deze pakketkwestie (A) verbeeldt de zorg die door de zorgverlener aangeboden wordt, waar de patiënt om gevraagd heeft en die door het pakket vergoed wordt. Dit lijkt op het eerste gezicht een onproblematische en ideale pakketkwestie. Toch kunnen zich daarbij vraagstukken voordoen over het pakket, bijvoorbeeld rond veiligheid of effectiviteit. De beschrijving van de pakketkwesties geeft uiteindelijk inzicht in de toereikendheid en toegankelijkheid van het verzekerde pakket. Het pakket is toereikend als het de benodigde zorg dekt. Het pakket is toegankelijk als mensen in de praktijk de verzekerde zorg krijgen die ze nodig hebben. 2.c Vraag, aanbod en pakket In het doorlichtingsonderzoek kijken we telkens vanuit drie verschillende invalshoeken naar de zorg: vanuit de vraag, vanuit het aanbod en vanuit het pakket. Hieronder beschrijven we hoe we omgaan met zorgvraag, zorgaanbod en verzekerde zorg. 8 2.c.1 Vraag Dekt het pakket de benodigde zorg? Krijgen de mensen in de praktijk de verzekerde zorg die ze nodig hebben? Wanneer hebben patiënten bepaalde zorg eigenlijk nodig? Wanneer de arts aangeeft dat er een medische noodzaak is om de patiënt te behandelen? Of wanneer patiënten te kennen geven dat zij behoefte hebben aan zorg? Of zijn beide vereist om over nodig hebben te kunnen spreken? Daarbij komt dat patiënten met eenzelfde aandoening een verschillende behoefte aan zorg kunnen ervaren en dat artsen onderling vanuit verschillend inzicht behoeften van patiënten anders kunnen inschatten. 8 De paragrafen over vraag en aanbod zijn grotendeels gebaseerd op Rennes (2011), p

18 Wetenschappers uit verschillende vakgebieden hebben zich gebogen over het begrip zorgbehoefte. Vanuit een biomedisch perspectief wordt zorgbehoefte doorgaans in relatie geplaatst met negatieve gezondheidstoestanden als pijn, lichamelijke ongemakken en beperkingen, het risico op ziekte en overlijden, en de behoefte aan verlichting van deze toestanden. Vanuit een sociologisch gezichtspunt wordt vooral onderscheid gemaakt tussen twee typen behoeften: de behoefte aan zorg die een individu zelf ervaart door zijn of haar psychische of fysieke toestand en de behoefte aan zorg die wordt vastgesteld door een professionele zorgverlener. Hoe een individu zijn behoefte ervaart en of deze zijn ervaren behoefte ook daadwerkelijk omzet in een vraag naar zorg, is afhankelijk van verschillende factoren. Fysieke, culturele, sociaaleconomische aspecten en verschillen in het beloop van een ziekte blijken hier bepalend. In het doorlichtingsonderzoek baseren we de vraag naar zorg zoveel mogelijk op de door patiënten geuite behoefte aan zorg en stellen we de benodigde zorg gelijk aan de vraag naar zorg. De expliciete behoefte die door patienten en patiëntenorganisaties wordt uitgesproken, maakt dus het merendeel uit van de in kaart gebrachte behoeften. Aanvankelijk lijkt dit wellicht logisch: wanneer een individu niet aangeeft dat hij een behoefte aan zorg heeft, is deze behoefte ook moeilijk (empirisch) vast te stellen. Het doel van het doorlichtingsonderzoek is echter om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de problemen in de praktijk van de zorg voor een bepaalde ziekte, wat onder andere betekent dat de signaleringsfunctie van het onderzoek optimaal moet zijn. Er mogen geen belangrijke problemen over het hoofd worden gezien. Een zo volledig mogelijk beeld van de zorgbehoeften van patiënten is dus van groot belang. Daar waar informatie over (ongeuite) zorgbehoeften van patiënten in het onderzoek ontbreekt, ondervangen we dit daarom door het perspectief van de zorgverlener op de zorgbehoefte van patiënten eveneens mee te nemen in het onderzoek. Patiënten zijn in veel gevallen wel in staat om een behoefte aan zorg uit te spreken, maar kunnen niet altijd aangeven welke zorg zij precies nodig hebben, doordat zij niet over de benodigde medische kennis beschikken. Patiënten vertrouwen dan ook vaak op het oordeel van de zorgverlener en baseren hierop ook hun behoefte aan zorg. Het in zijn geheel buiten beschouwing laten van het perspectief van de zorgverlener zou dus tot gevolg kunnen hebben dat belangrijke behoeften aan zorg worden gemist. Daarom wordt dit perspectief van de zorgverlener aanvullend gebruikt. In de praktijk van het doorlichtingsonderzoek komt het voor dat de bronnen die worden doorzocht op signalen geen expliciete informatie over zorgbehoeften bevatten. Soms staan zorgbehoeften alleen op impliciete wijze ver- 16

19 meld, of zelfs helemaal niet. Daardoor is het soms onvermijdelijk dat wij teksten interpreteren en dat wij aannames doen over de behoeften van patienten. Alle aannames komen uiteindelijk neer op de aanname dat patiënten kwalitatief goede (zo goed mogelijke) en veilige zorg willen. Patiëntenorganisaties zijn een belangrijke informatiebron voor het in kaart brengen van de behoeften van patiënten. Zij vertegenwoordigen immers de belangen van de patiënt. De eerste aanname is dan ook dat wanneer patiëntenorganisaties bepaalde wensen ten aanzien van de zorg hebben, patiënten hier ook behoefte aan hebben. Een andere belangrijke aanname die wij maken is dat er behoefte aan zorg is, wanneer deze wordt vermeld in zorgstandaarden en richtlijnen, met name wanneer patiëntenorganisaties bij de ontwikkeling ervan betrokken zijn geweest. Richtlijnen en zorgstandaarden omschrijven wat kwalitatief goede en veilige zorg is. Zij zijn gestoeld op wetenschappelijk bewijs over bijvoorbeeld effectiviteit en op deskundigheid van zorgverleners en soms dus eveneens op de ervaringen van patiënten via input vanuit een patiëntenorganisatie. De kwaliteit van het zorgaanbod is dus over het algemeen goed als deze conform richtlijnen of zorgstandaarden is. Ook om deze redenen nemen wij aan dat patiënten behoefte aan deze zorg hebben. Hierop bestaan uiteraard uitzonderingen. In specifieke gevallen is het juist gewenst dat de zorgverlener afwijkt van de richtlijn. Richtlijnen maken namelijk niet altijd onderscheid in de behandeling voor verschillende groepen patiënten. Daarnaast geldt dat verschillen per individu soms ook een afwijking van de richtlijn verlangen. Patiënten hebben daarom niet alleen behoefte aan zorg volgens richtlijnen, maar ook aan zorg op maat ofwel zorg die is aangepast op de specifieke behoeften en kenmerken van een individuele patiënt. 2.c.2 Aanbod In het doorlichtingsonderzoek spreken we over aanbod van zorg. Het aanbod van zorg bestaat uit meerdere niveaus. Het feitelijke gebruik van zorg maakt hier onderdeel van uit. Het eerste niveau is het feitelijke bestaan van een zorgvorm. In de praktijk blijkt het voor te komen dat patiënten behoefte hebben aan zorg die (nog) niet bestaat. Het kan daarbij gaan om zorg die helemaal niet bestaat, of zorg die niet bestaat voor de specifieke patiënten waar het doorlichtingsonderzoek betrekking op heeft. De behoefte aan niet-bestaande zorg is veelal niet heel concreet. Tenzij de zorg reeds buiten het zorgdomein van het onderzoek bestaat, wordt de behoefte algemeen uitgedrukt (bijvoorbeeld in termen van aandacht voor ) en niet in termen van een tastbare zorgvorm. In 17

20 de doorlichtingsmethodiek beschouwen we zorg die niet (voor de onderzochte aandoening of ziekte) bestaat als geen aanbod. Omdat de zorgvorm nog niet bestaat, kan deze ook niet verzekerd zijn en behandelen we de behoefte aan deze zorg dus in pakketkwestie G. Het tweede niveau wordt gevormd door de beschikbaarheid van zorg. Soms bestaat een zorgvorm al wel, maar is deze nog niet echt beschikbaar in de Nederlandse gezondheidszorg. Het kan bijvoorbeeld gaan om een jonge methode die nog in ontwikkeling is of in de praktijk slechts experimenteel wordt toegepast, of een zorgvorm die alleen in het buitenland beschikbaar is. Hoewel deze nieuwe vorm van zorg in de dagelijkse praktijk (nog) niet daadwerkelijk aangeboden kan worden, beschouwen we deze situatie in het doorlichtingsonderzoek toch als wel aanbod. Anders zou dit soort zorg namelijk buiten het doorlichtingsonderzoek vallen. Strikt genomen gaat het immers om zorg zonder vraag, zonder aanbod en die niet verzekerd is. Omdat het echter om aanbod gaat dat er mogelijk in de nabije toekomst gaat komen, nemen we deze zorgvormen toch mee in het doorlichtingsonderzoek en behandelen we deze in pakketkwestie F. Wanneer een zorgvorm bestaat en beschikbaar is, betekent dit niet automatisch dat de zorg ook bij de patiënt terecht komt. Het derde niveau is daarom het aanbod van de zorg door zorgverlener. Zorgverleners herkennen een bepaalde aandoening bijvoorbeeld niet altijd tijdig, waardoor patiënten onnodig laat adequate zorg krijgen aangeboden. We beschouwen dit als geen aanbod. Wanneer het een zorgvorm betreft waar patiënten wel behoefte aan hebben en die bovendien verzekerd is, behandelen we deze zorgvorm in pakketkwestie B. Voorts blijkt dat beschikbaarheid en aanbod van zorg niet altijd hoeven te leiden tot daadwerkelijk gebruik van zorg, het vierde niveau in de aanbodzijde van het doorlichtingsonderzoek. Soms hebben patiënten namelijk geen behoefte aan de aangeboden zorg. Als dit verzekerde zorg betreft, behandelen we deze in pakketkwestie C. Deze brede interpretatie van aanbod hanteren we bewust, omdat dit de kans op het signaleren van problemen vergroot. Problemen in het aanbod kunnen immers op alle verschillende niveaus voorkomen. 18

21 2.c.3 Pakket Onder pakket valt alle zorg die opgenomen is in het basispakket volgens de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de zorg waarop iemand aanspraak mag maken via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Zvw Welke zorg in Nederland vanuit het basispakket verzekerd is, kan afgeleid worden uit de Zvw, het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv). Artikel 10 van de Zvw definieert het te verzekeren risico als de behoefte aan: a. geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden; b. mondzorg; c. farmaceutische zorg; d. hulpmiddelenzorg; e. verpleging; f. verzorging, waaronder de kraamzorg; g. verblijf in verband met geneeskundige zorg; h. vervoer in verband met het ontvangen van zorg of diensten als bedoeld in de onderdelen a tot en met g, dan wel in verband met een aanspraak op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. In artikel 11, derde lid van de Zvw staat dat de inhoud en omvang van deze te verzekeren prestaties bij algemene maatregel van bestuur nader worden geregeld. Deze Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) is het Bzv. In de artikelen 2.4 tot en met 2.16 van het Bzv is de inhoud en omvang van de hierboven genoemde vormen van zorg waarop de verzekerde recht heeft, beschreven. Het is niet altijd zonder meer duidelijk welke zorg tot het basispakket behoort. Om te bepalen of bepaalde zorg tot het te verzekeren pakket behoort, zal altijd inhoudelijk bekeken moeten worden om welke soorten zorg het gaat. Vervolgens moet ook getoetst worden of deze zorg verzekerde zorg is. De basis hiervoor, te weten het Bzv, omschrijft de verschillende soorten zorg op twee manieren, namelijk de open omschrijving van geneeskundige zorg, paramedische zorg en verpleging en de (meer) gesloten omschrijving van de genees- en hulpmiddelen. Artikel 2.1 van het Bzv stelt dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten mede bepaald worden door de stand van de wetenschap en praktijk. Indien deze maatstaf ontbreekt dan wordt gekeken naar wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Het CVZ heeft een toetsingskader vastgesteld aan de hand waarvan we kun- 19

22 nen beoordelen of zorg voldoet aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk. 9 Geneeskundige zorg staat in artikel 2.4 van het Bzv beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden. Deze open omschrijvingen van de verschillende zorgvormen maken het ingewikkeld om te bepalen of zorg tot het basispakket behoort. Deze omschrijvingen worden immers begrensd door het begrip plegen te bieden. Het CVZ heeft dit begrip uitgelegd in het rapport Betekenis en beoordeling criterium plegen te bieden. 10 Andere zorgvormen zijn meer in detail geregeld. Bij geneesmiddelen en hulpmiddelen is bijvoorbeeld sprake van een limitatieve opsomming (gesloten, positieve lijst). Toch blijft ook hier ruimte voor interpretatie, doordat bijvoorbeeld in de voorwaarden staat dat een behandeling noodzakelijk moet zijn, of dat de verzekerde op die behandeling aangewezen moet zijn. Uitzonderingen op of voorwaarden voor de te verzekeren inhoud en omvang van de geneeskundige zorg en eigen bijdragen staan beschreven in het Bzv en de Rzv. In artikel 2.8 van het Bzv zijn de te verzekeren farmaceutische zorg en het preferentiebeleid beschreven. Het preferentiebeleid houdt in dat een zorgverzekeraar ervoor kan kiezen om voor geneesmiddelen met eenzelfde werkzame stof alleen het goedkoopste middel te vergoeden. Iedere verzekerde van achttien jaar of ouder heeft per kalenderjaar een verplicht eigen risico. In 2011 bedroeg dit 170 euro, in euro (Zvw, artikel 19, lid 1). Huisartsenzorg valt buiten het verplichte eigen risico. AWBZ Behalve de Zvw en aanverwante regelingen, kennen we in Nederland ook de volksverzekering AWBZ. De aanspraken op zorg in het kader van de AWBZ zijn vastgelegd in artikel 6. In lid 1 daarvan staat dat het gaat om zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren ook voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of voor verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening. In lid 2 staat dat door middel van een algemene maatregel van bestuur de aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat, worden geregeld, en dat voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden kunnen worden gesteld. Deze AMvB is het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA). In artikel 2 zijn de aanspraken vastgelegd. In lid 1 daarvan staat dat de verzekerde aanspraak heeft op persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling, verblijf, vervoer, het gebruik van een verpleegartikel, doventolkzorg, voortgezet 9 CVZ (2007a) 10 CVZ (2008d) 20

23 verblijf, zorg die gepaard gaat met verblijf in dezelfde instelling (toegelicht in artikel 15), onderzoek naar aangeboren stofwisselingsziekten en vaccinaties. Ook voor de AWBZ-zorg kan een eigen bijdrage worden gevraagd (artikel 6 AWBZ). Overigens geldt ook voor de AWBZ dat niet altijd zonder meer duidelijk is welke zorg daartoe behoort. Wanneer zorg wordt aangeboden waar patiënten wel behoefte aan hebben maar die niet verzekerd is vanuit de Zvw of de AWBZ, moet de patiënt hier zelf voor betalen. Deze zorg behandelen we in pakketkwestie D. Ook zorg die wel opgenomen is in de Zvw en de AWBZ, maar waarvoor eigen bijdragen betaald moeten worden, staat beschreven in pakketkwestie D. Hieronder vallen ook de geneesmiddelen die als gevolg van het preferentiebeleid van zorgverzekeraars niet (geheel) vergoed worden. Het kan voorkomen dat er geen vraag is naar een verzekerde zorgvorm en dat die ook niet (meer) wordt aangeboden. Die zorg is in termen van het pakket dus overbodig verzekerde zorg die eigenlijk uit het pakket verwijderd kan worden en staat beschreven in pakketkwestie E. 2.d Dataverzameling Om een evenwichtige en objectieve informatieverzameling te krijgen, zorgen we ervoor dat de drie elementen uit het doorlichtingsschema daarin voldoende zijn vertegenwoordigd. We zoeken dus gericht naar informatie over de zorgvraag, het zorgaanbod en het verzekerde pakket. De data verzamelen we vooral via schriftelijke en elektronische bronnen, maar ook via interviews en congresbezoeken. Voor de beschrijving van het pakket maken we gebruik van wet- en regelgeving en standpunten en adviezen van het CVZ. Informatie over het zorgaanbod ontlenen we bijvoorbeeld aan richtlijnen en standaarden; publicaties van onderzoeken in proefschriften, rapporten, boeken en artikelen in wetenschappelijke medische tijdschriften; publicaties van beroepsverenigingen, zorgverleners en zorgverzekeraars; congressen en interviews met zorgverleners en zorgverzekeraars. Informatie over de zorgvraag van patiënten ontlenen we deels aan dezelfde bronnen als hierboven genoemd, maar ook aan publicaties van patiëntenorganisaties; artikelen in dag- en weekbladen en niet-wetenschappelijke tijdschriften; fora en weblogs op internet en interviews met patiëntenorganisaties. Gezien de vereiste actualiteit richten we ons vooral op recente publicaties. Deze zoeken we met name via de inhoudsopgaven van tijdschriften en via het dagelijks volgen van nieuwsberichten in kranten en op internet. Waar nodig vullen we deze recente publicaties aan met oudere bronnen, bijvoor- 21

24 beeld als het gaat om een bron die nog steeds van toepassing is, als een publicatie gebaseerd is op een oudere bron, of wanneer het beeld over de zorgvorm nog niet volledig blijkt te zijn. Dit wordt in de volgende paragrafen verder uitgelegd. 2.d.1 Actuele bronnen over de Nederlandse situatie Bij een doorlichtingsonderzoek zijn we vooral op zoek naar signalen over de huidige toereikendheid en toegankelijkheid van het pakket. Vandaar dat we vooral gebruik maken van actuele bronnen. Dit wil echter niet zeggen dat we nooit gebruik maken van oudere bronnen. Oudere bronnen kunnen wel gebruikt worden in de volgende situaties: - Als het gaat om richtlijnen die nu nog steeds van toepassing zijn. - Als het gaat om CVZ-producten die nu nog steeds van toepassing zijn, bijvoorbeeld standpunten of pakketadviezen. Dit vanwege het feit dat we deze nodig kunnen hebben om in de pakketscan uit te leggen waarom bepaalde zorg wel of niet in het pakket zit. - Als het gaat om bronnen die door het veld nu min of meer als een standaardwerk beschouwd worden en waarnaar dus nog steeds wordt verwezen. Het feit dat we uitspraken willen doen over de toereikendheid en toegankelijkheid van het pakket, impliceert ook dat we vooral op zoek zijn gegaan naar bronnen die iets zeggen over de situatie in Nederland. We hebben het immers over het Nederlandse pakket aan verzekerde zorg. Dit betekent dat we vooral gebruik hebben gemaakt van Nederlandse bronnen: Nederlandse rapporten, tijdschriften, websites, en dergelijke. Dit wil echter niet zeggen dat we nooit gebruik maken van buitenlandse bronnen. Buitenlandse bronnen gebruiken we in de volgende situaties: - Als het gaat om internationale richtlijnen die ook door Nederlandse beroepsgroepen van toepassing worden geacht. - Als het gaat om onderzoeken die in Nederland uitgevoerd zijn, maar in buitenlandse of internationale tijdschriften gepubliceerd zijn. - Als het gaat om informatie die ook van toepassing kan zijn op Nederlandse patiënten, bijvoorbeeld over de werking (effectiviteit, bijwerkingen, risico s) van medicijnen of van medisch-specialistische of technische interventies. 22

25 2.d.2 Zoeken naar bronnen Voor het zoeken naar actuele bronnen over de Nederlandse situatie hebben we een aantal ingangen gebruikt: - knipselkrant van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS); deze bevat Nederlandse krantenartikelen. - current contents: een wekelijks CVZ-overzicht van de inhoudsopgaven van een groot aantal medische tijdschriften (vooral internationaal, maar ook een aantal Nederlandse). - tijdschriften: vooral Nederlandse tijdschriften. - websites: er zijn diverse websites met informatie over zorg in Nederland. - elektronische nieuwsbrieven van organisaties in de zorg. Deze ingangen gebruiken we om schriftelijke of elektronische bronnen te vinden met informatie die relevant is voor het doorlichtingsonderzoek. Daarnaast maken we gebruik van interviews en van congresbezoek. De dataverzameling van dit doorlichtingsonderzoek depressie heeft plaatsgevonden van 2009 tot en met begin d.3 Doorzoeken naar de (meest) oorspronkelijke bron Veel krantenartikelen, berichten op websites en dergelijke, doen uitspraken over andere organisaties of personen. Daarbij vragen we ons altijd af of de informatie wel klopt. Als een krant bijvoorbeeld schrijft dat uit een onderzoek blijkt dat..., zoeken we na of het hierbij dan inderdaad om een onderzoeksresultaat of dat het om de interpretatie daarvan door een journalist gaat. Om zoveel mogelijk verzekerd te zijn van juiste informatie, gaan we in een doorlichtingsonderzoek altijd op zoek naar de meest oorspronkelijke bron die we over een onderwerp kunnen vinden. In enkele gevallen zoeken we niet naar de meest oorspronkelijke bron: - Als het om een literatuurstudie gaat. In dat geval zoeken we niet alle oorspronkelijke bronnen op die gebruikt worden, maar gebruiken we alleen de literatuurstudie zelf. - Als het gaat om besprekingen in Nederlandse tijdschriften van artikelen die eerder in internationale tijdschriften gepubliceerd zijn. Tijdschriften als Medisch Contact en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde bespreken bijvoorbeeld regelmatig internationaal gepubliceerde artikelen. In deze recensies wordt meestal ook aangegeven wat volgens de auteurs de relevantie is voor de Nederlandse situatie. 23

26 2.e Signalen Uit de bronnen halen we signalen over het functioneren van de zorg voor depressie in de praktijk in Nederland. Uit de bron leiden we namelijk af of het gaat om zorg die wel of niet gevraagd wordt, wel of niet aangeboden wordt en wel of niet vergoed wordt. Een signaal is in principe een uitspraak die een bepaalde discrepantie aangeeft tussen de zorgvraag, het zorgaanbod en het verzekerde pakket. In een bron kan bijvoorbeeld staan dat een patiënt behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg, maar deze in de praktijk niet heeft gekregen (discrepantie tussen vraag en aanbod). Maar een signaal kan ook zijn dat een patiënt zorg aangeboden heeft gekregen, die hij eigenlijk niet wil (eveneens een discrepantie tussen vraag en aanbod, maar dan omgekeerd aan de voorgaande). Bovendien kan een bron aangeven dat patiënten graag willen dat zorg die zij gebruiken maar nu niet in het pakket zit, toch vergoed wordt. In dat geval is sprake van een discrepantie tussen vraag en pakket. Een discrepantie tussen aanbod en pakket is ook mogelijk; bijvoorbeeld als er een nieuwe zorgvorm op de markt is, maar deze nog niet vergoed wordt. Als er geen discrepanties zijn tussen zorgvraag, zorgaanbod en het verzekerde pakket - dus als de zorg aangeboden, gevraagd en vergoed wordt - is er geen pakketkwestie en laten we de informatie buiten beschouwing, tenzij er een maar is op het gebied van bijvoorbeeld veiligheid of effectiviteit. 2.f Analyse en rapportage Omdat we met een doorlichtingsonderzoek signalen uit de praktijk willen inventariseren, behandelen we alle bronnen gelijkwaardig. Een wetenschappelijke bron heeft dus geen hogere status dan een niet-wetenschappelijke. De consistentie van bronnen, dus de mate waarin verschillende bronnen in dezelfde richting wijzen, en de mate waarin bepaalde signalen gevonden zijn, bepalen vervolgens of we deze signalen opnemen in de pakketscan. Elk signaal wijzen we op het niveau van een zorgvorm toe aan een pakketkwestie. Uit de analyse van de signalen volgt welke zorgvormen onderdeel uitmaken van welke pakketkwestie. Daarbij streven we ernaar om elke zorgvorm zoveel mogelijk in termen van één pakketkwestie te definiëren. Dit lukt niet altijd. Soms levert een bron bijvoorbeeld wel informatie over het aanbod van een zorgvorm, maar niet over de vraag van patiënten naar die zorgvorm; of andersom. Door op zoek te gaan naar nieuwe bronnen over de betreffende zorgvorm, en door vervolgens die verschillende bronnen met elkaar te combineren, ontstaat een completer beeld van de pakketkwesties rond een speci- 24

27 fieke zorgvorm. Een zorgvorm waarbij aanvankelijk onduidelijkheid bestaat over vraag of aanbod, kan hierdoor uiteindelijk meestal toch wel naar één pakketkwestie vertaald worden. En waar dat niet kan, behandelen we de betreffende zorgvorm bij meerdere pakketkwesties. Vervolgens beschrijven we de pakketkwesties. Uit deze beschrijvingen trekken we conclusies over de toereikendheid en toegankelijkheid van de verzekerde zorg vanuit het perspectief van patiënten. Op basis van de conclusies formuleert het CVZ consequenties voor pakketbeheer én wil het CVZ discussie stimuleren over mogelijke consequenties voor andere partijen. 2.g Contacten met deskundigen Naast het verzamelen van gepubliceerde bronnen hebben we bij dit doorlichtingsonderzoek op verschillende manieren en op verschillende momenten contact onderhouden met personen en organisaties die zich bezighouden met de zorg voor depressie: - We hebben een patiënt en enkele patiëntenorganisaties, te weten de voormalige Stichting Pandora en de Depressie Vereniging, geïnterviewd en geraadpleegd. Hierbij hebben we het doel en de methode van het doorlichtingsonderzoek gepresenteerd en gevraagd om adviezen en aandachtspunten voor de uitvoering ervan. - We zijn aanwezig geweest bij de startconferentie van de Zorgstandaard Depressie op 3 november Tijdens het onderzoek hebben we medewerkers van GGZ Nederland en het Depressie Centrum van het Fonds Psychische Gezondheid geinterviewd. - We hebben een aantal mensen met specifieke deskundigheden (een huisarts, twee psychologen, twee psychiaters en een medewerker van de Depressie Vereniging), gevraagd om mee te lezen tijdens het schrijven van het rapport. We hebben dit vooral gedaan om na te gaan of onze bevindingen herkend werden, om onze aannames te toetsen en om op eventuele lacunes geattendeerd te kunnen worden. Om een zo onafhankelijk mogelijke mening te krijgen, hebben we hen op persoonlijke titel gevraagd. De opmerkingen van deze meelezers hebben we in dit rapport verwerkt. - Op 14 februari 2012 hebben we een expertmeeting georganiseerd waarin we het conceptrapport hebben besproken en getoetst. Hier hebben zestien deskundigen (drie huisartsen, drie praktijkondersteuners-ggz, een apotheker, vijf psychologen, twee psychiaters en 25

28 26 twee medisch adviseurs van zorgverzekeraars) aan deelgenomen. Naar aanleiding van hun opmerkingen is het rapport aangepast.

29 3 Depressie, behandeling, zorggebruik en zorgverzekering In dit hoofdstuk geven we achtergrondinformatie over de ziekte depressie in relatie tot de zorgverzekering. Eerst bespreken we in paragraaf 3.a de aandoening zelf: de kenmerken en klachten, het aantal patiënten, de ziektelast en de afbakening van het begrip depressie bij deze pakketscan. In de daaropvolgende paragrafen komt depressie aan de orde vanuit de drie perspectieven die we in dit doorlichtingsonderzoek hanteren: het zorgaanbod, de vraag en het verzekerde pakket. Paragraaf 3.b gaat over de diagnostiek en behandeling van depressie. In paragraaf 3.c beschrijven we vervolgens het gebruik van zorg door mensen met een depressie, en in paragraaf 3.d komt aan de orde welke zorg voor mensen met een depressie in Nederland tot het verzekerde pakket behoort. Tot slot geven we in paragraaf 3.e een schematisch overzicht van de pakketkwesties die we in dit doorlichtingsonderzoek naar depressie hebben aangetroffen. 3.a Depressie Achtereenvolgens behandelen we in deze paragraaf de aandoening depressie, de oorzaken en de ernst ervan, het aantal patiënten met een depressie en de ziektelast die er mee gepaard gaat. In het normale spraakgebruik wordt de term depressie vrij snel gebruikt voor een toestand waarin iemand zich somber voelt of een dip heeft. Een depressieve stoornis wordt door de World Health Organization (WHO) gedefinieerd als een psychische aandoening die gekenmerkt wordt door depressieve stemmingen, verlies van interesse en plezier, gevoelens van schuld of een lage eigenwaarde, verstoorde slaap of eetlust, weinig energie en een slechte concentratie. 11 De WHO beheert het classificatiesysteem ICD-10, de internationale standaard diagnostische classificatie van ziekten en gezondheidsproblemen. Hierin staan onder andere de typeringen van verschillende vormen van depressie. 12 Ook de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) van de American Psychiatric Association (APA) geeft een aantal criteria voor een depressieve stoornis. De DSM is een handboek voor classificatie van psychische aandoeningen dat in veel landen als standaard in de diagnostiek wordt gebruikt. De huidige (vierde) versie is van 1994 en wordt aangeduid als de 11 WHO (2010) 12 WHO (2007) 27

30 DSM-IV. 13 Een nieuwe versie is in voorbereiding: de DSM-V wordt in 2013 verwacht. 14 Volgens de DSM-IV is er sprake van depressie indien iemand last heeft van blijvend depressieve stemmingen en/of blijvend verlies van interesse en plezier, met daarnaast minimaal drie van de volgende negen verschijnselen: slaapproblemen, veranderingen in eetlust, vermoeidheid, weinig energie, vertraging bij lichamelijke bewegingen die vanuit het bewustzijn in gang gezet worden, concentratieproblemen, lage eigenwaarde, terugkerende gedachten aan de dood en gedachten aan zelfmoord. Hierbij mogen de verschijnselen niet het gevolg zijn van directe effecten van middelengebruik (bijvoorbeeld drugs of geneesmiddelen) of een lichamelijke aandoening, zoals een traag werkende schildklier. De verschijnselen mogen ook niet verklaard kunnen worden door rouw, bijvoorbeeld na het verlies van een geliefde persoon. Verder moeten de verschijnselen tot gevolg hebben dat iemand duidelijk minder goed gaat functioneren, zowel op het werk als privé. 15 Zowel de DSM als de ICD-10 worden in Nederland vaak door artsen gebruikt om vast te stellen of iemand aan een depressie lijdt en om de ernst van de klachten te beoordelen. Als iemand twee jaar of langer een depressie heeft, dan is er sprake van een chronische depressie. Een bijzondere vorm daarvan is dysthymie: een depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet, gedurende ten minste twee jaar en met ten minste twee van de negen hierboven genoemde verschijnselen uit de DSM- IV. 16 Niet iedere depressieve, sombere of verdrietige stemming is dus een psychische stoornis. In deze pakketscan gaan we uit van de beleving van de patiënt. Depressie is namelijk een ziekte waarbij subjectieve aspecten een grote rol spelen. 17 Als de patiënt depressieve klachten ervaart die niet volledig voldoen aan de criteria van de DSM-IV of de ICD-10 om de diagnose depressie te krijgen, dan spreekt men van een subklinische depressie. In deze pakketscan hebben we dergelijke depressieve klachten ook opgenomen In 2000 is nog een tekstrevisie hiervan verschenen: deze wordt aangeduid als DSM IV-TR. 14 Frances (2010) en Kupfer (2010) 15 APA (1999), p Marwijk (2003), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p De vormen van depressie die we niet in deze pakketscan hebben opgenomen zijn de bipolaire stoornis (depressie met manische periodes), postnatale depressie en depressie als onderdeel van psychotische aandoeningen. Deze ziekten hebben namelijk eigen specifieke oorzaken met hun eigen behandelwijzen en vallen om die reden buiten het onderzoek. 28

31 3.a.1 Oorzaken en ernst De exacte oorzaak van een depressie is erg complex en in de wetenschappelijke literatuur bestaat hierover nog geen consensus. Enerzijds wordt er gesproken van een verstoorde balans van bepaalde lichaamsstoffen, zoals het hormoon cortisol of de stoffen die betrokken zijn bij de signaaloverdracht in de hersenen, de neurotransmitters (met name serotonine en noradrenaline). Hierbij kan erfelijkheid een rol spelen. Ook iemands persoonlijke psychische eigenschappen zijn van invloed op het wel of niet krijgen van een depressie. Eigenschappen die tot een verhoogd risico leiden om een depressie te krijgen zijn: een gebrekkig vermogen om problemen op te lossen, een gebrekkig vermogen om verdriet en teleurstelling te verwerken, moeite om steun te vragen, negatief denken, weinig zelfvertrouwen, perfectionisme, faalangst en een streng geweten. Daarnaast lijken omgevingsinvloeden een grote rol te spelen. Met name gaat het dan om traumatische ervaringen zoals emotionele verwaarlozing in de jeugd, ervaringen met geweld en seksueel misbruik. 19 Ook voortdurend stressvolle situaties zoals rolconflicten, problemen in het gezin, conflictueuze verhoudingen in de beroepsmatige of sociale omgeving (bijvoorbeeld herkeuring door uitkeringsinstanties) of conflicten rond macht ( pesten ) en lijden aan een (belastende) chronische ziekte kunnen een belangrijke rol spelen. In het ontstaan en het voortduren van een depressie is vaak sprake van meerdere factoren. 20 Bovendien is het doormaken van een depressie zelf een risicofactor voor een nieuwe depressie. De kans op terugval is namelijk groot: bij 40 procent van de mensen met depressie keert de stoornis binnen twee jaar terug, en bij 50 procent binnen vijf jaar. 21 Ongeveer 80 procent van de patiënten maakt in zijn leven meer dan een keer een depressieve periode door, met een gemiddelde van vier keer. 22 De Multidisciplinaire Richtlijn Depressie die ten behoeve van de behandeling van mensen met een depressie is opgesteld, onderscheidt de volgende vormen naar ernst: lichte depressie, matige depressie en ernstige depressie. Deze richtlijn hanteert hiervoor de definities van de DSM-IV. Als de patiënt minder dan zes van de in de DSM-IV genoemde symptomen heeft, is sprake van een lichte depressie. Bij zes of zeven van de symptomen heeft de patiënt een matige depressie. Patiënten met een ernstige depressie hebben acht of 19 Fonds Psychische Gezondheid (2010) en Spinhoven (2010) 20 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Spijker (2010), Smeets (2010), p. 3 en 8 en Smit (2009), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p

32 negen (alle) symptomen. Daarnaast speelt het verloop van de depressie en de eventuele combinatie met andere chronische ziekten een rol bij het vaststellen van de ernst. 23 In de Pakketscan diabetes en de Pakketscan coronaire hartziekten hebben wij aandacht besteed aan de comorbiditeit met depressie. 24 Zo komt bij mensen met diabetes depressie twee keer zo vaak voor als bij andere mensen. Depressie kan een gevolg zijn van diabetes, bijvoorbeeld door het belastende karakter van diabetes, maar ook een oorzaak ervan. Bovendien zijn er aanwijzingen dat depressie complicaties bij diabetes kan veroorzaken. 25 Ook voor hart- en vaatziekten is depressie een risicofactor, en het hebben van hart- en vaatziekten is een risicofactor voor depressie. Verder kan een depressie andere risicofactoren voor coronaire hartziekten versterken: depressieve mensen gaan vaak meer roken en drinken, ongezonder eten en minder bewegen. 26 Samenvattend kan een depressie als ernstiger worden omschreven, als deze met meer en met ernstiger symptomen gepaard gaat, langer duurt, vaker terugkeert, meer aantasting geeft van het algemeen functioneren en de patient tussen de episoden door niet volledig herstelt. 27 De duur van een depressie kan overigens sterk uiteenlopen: de helft van de depressieve periodes is korter dan drie maanden, terwijl een op de vijf langer duurt dan twee jaar. 28 Hieronder geven we aan hoe volgens patiëntenorganisatie Depressie Vereniging de abstracte formulering van de ernst van depressie in de DSM-IV zich in de dagelijkse praktijk vertaalt. Iemand heeft last van een lichte depressie als hij een aantal depressieve klachten heeft, die niet langer dan drie maanden bestaan. Bij een lichte depressie lukt het iemand de meeste dagelijkse bezigheden te blijven doen. De eerste lichte depressie begint meestal na een vervelende gebeurtenis en kan vanzelf overgaan. Er zijn depressieve klachten, maar iemand heeft voldoende veerkracht om in korte tijd zelfstandig of met weinig hulp het oude leven weer op te pakken Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p CVZ (2008f), p. 79 en en CVZ (2011d), p en CVZ (2008f), p CVZ (2011d), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Spijker (2010) 29 Depressie Vereniging (2010) 30

33 Voorbeeld van een vrouw met lichte depressieve klachten 30 Een 43-jarige vrouw kreeg ineens last van depressieve klachten: Ik had huilbuien, was voortdurend boos en opstandig. De huisarts verwees haar door naar een psycholoog. Om de wachttijd te overbruggen kreeg ze het advies om de internettherapie Beating the Blues te volgen. Eerst wilde ik niet. Ik wilde een therapeut tegenover me. Een computer praat niet terug, vertelt de vrouw. Maar toen ik het ging doen, merkte ik dat het werkte. Je leert echt naar jezelf te kijken; je af te vragen waarom je op een bepaalde manier reageert. Voor haar was de internettherapie voldoende en ze is niet meer naar de psycholoog gegaan. De vrouw: Van een boos en opstandig mens ben ik weer een sociaal persoon geworden die dingen onderneemt. Iemand heeft een matige depressie wanneer het in een periode van een aantal weken slechter met hem gaat. Hij krijgt meer klachten en de klachten worden ernstiger. Het lukt bijvoorbeeld niet meer om naar het werk te gaan of thuis voor de kinderen te zorgen. De kans dat de klachten vanzelf overgaan wordt kleiner en hulp van een hulpverlener is gewenst. 31 Voorbeeld van een man met matige depressieve klachten 32 Remco: Ik ben 37 jaar en heb nu zo n 13 jaar een relatie, we hebben veel dieren maar geen kinderen. Eigenlijk heb ik vanaf m n zevende al te maken met depressieve periodes maar m n eerste depressie kwam op m n veertiende en ik heb daarna nog meerdere depressies en ook angsten gehad. Ik ben altijd bezig geweest om te zoeken naar oplossingen en heb zo n beetje alles al wel eens geprobeerd maar kwam half november toch weer in de put nadat ik m n baan had opgezegd die me steeds meer energie kostte en tegen begon te staan. Na veel wikken en wegen toch maar weer aan de antidepressiva begonnen omdat ik nergens meer zin in had en eigenlijk niets meer wilde. Ik gebruik ze nu ongeveer een maand en heb wel t idee dat het ietsjes beter gaat of misschien eigenlijk minder slecht... Ook is er een afspraak gemaakt met de gg en gz en ik zie wel weer wat daar uitkomt. Voorlopig kost t me enige moeite om weer richting te vinden en aan een baan durf ik eigenlijk nog niet te denken, maar heb toch weer inkomsten en wat afleiding nodig. Het blijft toch een soort spagaat waar ik me in bevind. Iemand lijdt aan een ernstige depressie als de klachten maanden blijven, als hij veel klachten heeft of als de klachten snel verergeren. Ernstige depressies hebben een grote invloed op het dagelijkse leven. Mensen met een ernstige depressie komen vaak nergens meer toe. Het lukt iemand niet meer om te werken, boodschappen te doen, voor de kinderen te zorgen en een normaal 30 Vos (2010b) 31 Depressie Vereniging (2010) 32 (2010) 31

34 dag- en nachtritme te volgen. De toekomst, het verleden en het heden lijken een zwart gat. Sommige mensen hebben doodsgedachten. Doodgaan lijkt voor hen minder erg dan doorleven. Soms raakt iemand met een ernstige depressie zijn grip op de werkelijkheid kwijt. Er kunnen gedachten optreden die vreemd of onwaar zijn. Zo kan iemand ervan overtuigd zijn dat hij of zij niets meer waard is. Mensen met een ernstige depressie hebben snel hulp nodig van ervaren hulpverleners. 33 Voorbeeld van een vrouw met ernstige depressieve klachten 34 Pien2: Voor de zoveelste keer ben ik depressief. Ik voelde het weer aankomen in januari en tot op heden (augustus) is het weer zo, met af en toe een kleine schommeling. Ik wil niet meer. Ik hou dit niet vol zo mijn leven. Ik heb al twintig jaar verschillende therapieën gevolgd en steeds knal ik weer terug. Ook intensieve dagbehandeling, maar werd daar ook heel depressief. Nu bij een psychiater die zegt dat ik moet uitkijken niet te afhankelijk te worden van de hulpverlening. Hij wil me eens in de twee weken twintig minuten zien. Medicatie weer omhoog. Vorige week kortdurend opgenomen, omdat het niet meer gaat. Maar daar moet je dan weer weg: Wat wilt u zelf? U moet zelf ook initiatief nemen. Als dat nou juist iets is wat niet lukt? Ik wil alleen maar liggen en slapen en niet meer wakker worden. Ik word er heel moedeloos van. Ben bang dat ik ook steeds dichter bij de dood kom te staan, dat ik daar steeds meer naar toe ga... Ik voel geen zin meer. Ik ben mezelf niet meer. Wil haren uit mijn hoofd trekken of mijn kop kaalscheren. Ik loop anders als ik alleen ben. Ik vind groepen ook heel moeilijk, ik voel me dan alleen. Ik weet niet meer wat ik moet doen. Maar weer naar mijn huisarts? Het gaat zo niet langer maar ik weet niet wat Het onderscheid tussen een lichte, matige of ernstige depressie is overigens niet altijd duidelijk aan te geven. Een lichte depressie kan via een matige in een ernstige depressie overgaan. 35 Bovendien is depressie een ziekte waarbij subjectieve aspecten een grote rol spelen a.2 Aantal patiënten Elk jaar zijn er aanzienlijke aantallen mensen die voor het eerst in hun leven een depressie krijgen. Afgaande op de cijfers van het RIVM gaat het in Nederland jaarlijks om volwassenen in de leeftijd van jaar die de 33 Depressie Vereniging (2010) 34 (2010) 35 Depressie Vereniging (2010) 36 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p

35 eerste maal een depressieve periode doormaken (incidentie). 37 Het aantal bestaande gevallen (prevalentie) in 2009 bedroeg volwassenen, waaronder ruim personen met chronische depressie. 38 Onder volwassenen en ouderen komt depressie respectievelijk ongeveer anderhalf tot tweemaal zo veel voor bij vrouwen als bij mannen, bij jongeren tussen dertien en zeventien jaar is dat driemaal zo vaak. Van alle mensen die ooit een depressie hebben gehad, kreeg 40 procent de stoornis voor het eerst tussen het 15e en 35e jaar. 39 Depressie komt vaker voor bij mensen uit de lagere sociaaleconomische groepen en bij allochtonen a.3 Ziektelast Depressie is een aandoening met een hoge maatschappelijke ziektelast. In 2007 was in Nederland de maatschappelijke ziektelast van depressie uitgedrukt in DALY s: ( bij mannen en bij vrouwen). 41 Dit is het aantal gezonde levensjaren dat door de ziekte verloren gaat in Nederland. 42 In de top-tien 2007 van ziekten die de grootste ziektelast veroorzaken, neemt depressie de vierde plaats in (zevende plaats voor mannen en vierde plaats voor vrouwen). 43 Een DALY is opgebouwd uit twee componenten: vroegtijdige sterfte en jaren geleefd met de ziekte, gewogen voor de ernst van de ziekte. Depressie verdubbelt de kans op voortijdig overlijden. Vermoedelijk heeft dat te maken met de neiging tot zelfdoding, ongezonde leefstijl, meer ongevallen door gevaarlijke activiteiten, verminderde motivatie tot herstel bij patiënten met bijkomende lichamelijke aandoeningen en het slecht opvolgen van medica- 37 Schoemaker (2010) 38 Schoemaker (2010) vermeldt mensen met een depressie in engere zin en met dysthymie; waarvan mensen met beide diagnoses. In totaal gaat het dan om personen met een depressie of dysthymie. Graaf (2010), p. 42: De Graaf vermeldt volwassenen met enigerlei stemmingstoornis waaronder met een bipolaire stoornis. Ervan uitgaande dat de bipolaire stoornis niet tegelijkertijd met een depressieve stoornis of dysthymie optreedt, komen wij ook hier op mensen met een vorm van depressie. Het Trimbos-instituut gaat echter uit van hogere cijfers: Naar schatting gaat het om 740 duizend personen op jaarbasis. Daarnaast hebben per jaar 1,3 miljoen mensen last van depressieve klachten, met een hoge kans (20%) om een volwaardige depressie te ontwikkelen. Smeets (2010), p Schoemaker (2010) 40 Bekker (2008), p. 13, Berg (2010), p. 75, Essink-Bot (2009), p en Schoemaker (2010) 41 Gommer (2010) 42 Hoeymans (2010a) 43 Gommer (2010a) en Gommer (2010b) 33

36 tieadviezen. Voor een ander deel gaat het vermoedelijk om nietbeïnvloedbare factoren zoals verzwakking van het immuunsysteem. 44 De ernst van de ziekte wordt uitgedrukt in een wegingsfactor: een maat voor de ernst van de gevolgen van ziekte voor het fysiek, psychisch en sociaal functioneren van patiënten. Op een schaal van 0 ( helemaal geen nadelige gevolgen ) tot 1 ( zeer ernstige nadelige gevolgen ) heeft depressie een wegingsfactor van 0,42. Ter vergelijking: diabetes heeft een wegingsfactor van 0,20 en die van de ziekte van Parkinson bedraagt 0,68. Op individueel niveau, dus voor een gemiddelde patiënt, geeft depressie dus een hogere ziektelast dan diabetes, maar een lagere dan de ziekte van Parkinson. 45 De wegingsfactor van 0,42 kunnen we beschouwen als een maat voor de individuele ziektelast van depressie. Ziektelast is van invloed op de kwaliteit van leven die door de patiënt ervaren wordt. Mensen met een depressie zijn vaak ernstig beperkt in hun sociale en maatschappelijke functioneren. De kwaliteit van leven neemt af met de ernst van de depressie, en bij een langere duur van de depressie neemt de kans op lichamelijke ziekten toe doordat patiënten zichzelf verwaarlozen of doordat hun weerstand daalt. Patiënten die al een jaar depressievrij zijn, geven nog steeds aan dat hun kwaliteit van leven minder is dan van personen die nooit een depressie gehad hebben b Diagnostiek en behandeling Bij de diagnostiek en behandeling van een depressie heeft de behandelaar verschillende mogelijkheden. Voor het stellen van de diagnose en het maken van een keuze voor een bepaald type behandeling, zijn er diverse richtlijnen en standaarden opgesteld. Deze beschrijven we kort in de volgende paragraaf. Vervolgens bespreken we de diagnostiek. Bij de paragraaf over behandeling gaan we in op preventie, gesprekstherapie, medicijnen, elektroconvulsietherapie (ECT), terugvalpreventie en dwang en drang. Ten slotte bespreken we de organisatie van de zorg voor mensen met een depressie. 44 Trimbos-instituut (2010h) 45 Gommer (2010) 46 Spijker (2010) 34

37 3.b.1 Richtlijnen en standaarden Voor de zorg voor patiënten met een depressie is een aantal richtlijnen opgesteld. Sommige richtlijnen zijn opgesteld door en voor een specifieke beroepsgroep, zoals huisartsen, psychologen of psychiaters: - NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie). Eerste herziening (Marwijk, 2003) - Begrijp ik u goed? Richtlijn intake en indicatiestelling voor eerstelijnspsychologen (Geus, 2005) - Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling (NVvP, 2008a) Andere richtlijnen zijn multi- of interdisciplinair en zijn opgesteld in samenspraak met verschillende soorten zorgverleners, via de beroepsverenigingen en kenniscentra. De ontwikkeling en het onderhoud van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie is in handen van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Daarin zijn vertegenwoordigd het Trimbos-instituut, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). 47 De stuurgroep heeft samengewerkt met andere relevante beroepsverenigingen en enkele patiëntenorganisaties. De Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Depressieve stoornis is opgesteld door een werkgroep van het NHG en de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE), en de NHG-Richtlijn Informatieuitwisseling huisarts - tweedelijns GGZ door het NHG, GGZ Nederland en Nictiz, het landelijke expertisecentrum dat ontwikkeling van ICT in de zorg faciliteert. Verder hebben de NVvP en het NIP een multidisciplinaire richtlijn opgesteld voor de diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. - Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie), 2011) - Depressie bij Jeugd. Addendum Multidisciplinaire richtlijn (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009) - Addendum Ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn Depressie (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2008) 47 Het LEVV is op 1 januari 2011 gefuseerd met Landelijke Beroepsvereniging Sting (helpenden en verzorgenden) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). De drie organisaties zijn samen verdergegaan onder de naam V&VN. 35

38 - Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Depressieve stoornis (Romeijnders, 2006) - NHG-Richtlijn Informatieuitwisseling huisarts - tweedelijns GGZ (Buiting, 2011) - Concept multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (NVvP/NIP, 2011) Ook is er een richtlijn voor één specifieke behandelvorm opgesteld: de elektroconvulsietherapie (ECT). Bij de ontwikkeling van deze richtlijn zijn de volgende beroepsverenigingen betrokken geweest: NVvP, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), V&VN vakcommissie ggz-verpleegkundigen en de Beroepsvereniging voor Recovery Verpleegkundigen (BRV). - Richtlijn elektroconvulsietherapie. Tweede, herziene versie, 2010 (NVvP, 2010) Daarnaast wordt momenteel een zorgstandaard voor depressie ontwikkeld. Een zorgstandaard beschrijft vanuit patiëntenperspectief de norm waaraan de zorg voor mensen met een bepaalde aandoening moet voldoen. Een zorgstandaard gaat niet alleen over de inhoud van de zorg, maar richt zich ook op de organisatiestructuur van het zorgproces en de bijbehorende kwaliteitsindicatoren. Zo weten patiënten waar ze recht op hebben, zorgverleners wat ze moeten doen en zorgverzekeraars welke zorg ze moeten inkopen. Voor diabetes, chronisch obstructieve longziekte (COPD) en vasculair risicomanagement bestaan dergelijke zorgstandaarden al. 48 In september 2009 is een expertgroep gestart met de voorbereiding van de Zorgstandaard Depressie. Deze expertgroep bestaat uit professionals van diverse disciplines in de depressiezorg, onderzoekers en wetenschappers op het terrein van preventie en behandeling van depressie, en ervaringsdeskundigen. 49 Het NHG is hier overigens niet bij betrokken; in september 2009 heeft het NHG namelijk besloten om te stoppen met het meewerken aan de ontwikkeling van nieuwe zorgstandaarden. 50 In 2010 zijn voor patiënten belangrijke thema s uit de zorgstandaard voorgelegd aan drie cliëntenpanels van het Landelijk Platform GGz (LPGGz). 51 De eindtekst voor de Zorgstandaard Depressie is in juni 2011 door het Trimbos-instituut opgeleverd en ligt momenteel ter goedkeuring bij de betrokken organisaties. 52 Het NHG is verzocht om de professioneel-inhoudelijke kwaliteit van de zorgstandaard te 48 Bosch (2010), p. 67 en Startconferentie Zorgstandaard Depressie (2009), p Werkgroep en Expertgroep zorgstandaard Depressiepreventie (2011) 50 NHG (2009) en NHG: Voorlopig geen nieuwe zorgstandaarden (2009). Zie ook: Startconferentie Zorgstandaard Depressie (2009) 51 Kragten (2010) 52 Werkgroep en Expertgroep zorgstandaard Depressiepreventie (2011) 36

39 toetsen. Het NHG heeft daarop aangegeven dat men in deze vorm de Zorgstandaard Depressie niet kan onderschrijven b.2 Diagnostiek In de NHG-standaard Depressieve stoornis (depressie) staat dat een huisarts voor de diagnose depressie moet beginnen met de volgende twee kernvragen: - Bent u de laatste tijd somber, voelt u zich depressief of vinden anderen u de laatste tijd zwaar op de hand? (sombere stemming); - Beleeft u de laatste weken nog plezier aan, of bent u nog geïnteresseerd in de dingen waaraan u normaal gesproken plezier beleeft in uw leven? (verlies van interesse of plezier). Bij een bevestigend antwoord op een van deze vragen moet de huisarts vervolgens informeren naar de duur, het beloop (dagelijks optreden) en andere symptomen. Hij moet ook vragen naar ingrijpende gebeurtenissen ( life events ) in het verleden, naar de levens- en werkomstandigheden en eventuele problemen of veranderingen daarin (relatie- of werkproblemen, verminderde zelf- of mantelzorg, stoppen van activiteiten, vermindering van sociale contacten, ziekmelding). 54 Voor de diagnostiek van depressie zijn diverse meetinstrumenten beschikbaar waarmee de diagnosesteller screening, classificatie ten behoeve van afbakening met andere ziektebeelden, en ernstmeting kan uitvoeren. Het gaat om vragenlijsten, interview- en observatieschalen die door de patiënt zelf, de arts of psycholoog, of gezamenlijk ingevuld kunnen worden. Voor een betrouwbaar gebruik van de instrumenten (afname, interpretatie van de uitkomsten) heeft de diagnosesteller in de meeste gevallen een specifieke training nodig. 55 Op klachtniveau bestaat overlap tussen stressgerelateerde stoornissen en depressie. Bij het diagnosticeren moet depressie worden onderscheiden van spanningsklachten, overspanning, burn-out, een aanpassingsstoornis of een rouwreactie. Ook moet degene die de diagnose stelt, doorvragen naar middelengebruik (drugs, alcohol) of het werken met giftige stoffen. Verder dient hij aandacht te besteden aan eventuele lichamelijke oorzaken van de klachten en 53 NHG (2011) 54 Marwijk (2003), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p

40 na te gaan of er sprake is van een psychologische reactie op de pijn, beperkingen of een slechte prognose van een lichamelijke aandoening. 56 Depressie komt vaker voor bij mensen met een belastende andere chronische ziekte. Bij de diagnostiek van depressie kan multimorbiditeit dan ook een complicerende factor zijn. Multimorbiditeit is de algemene term voor het gelijktijdig optreden van verschillende (chronische) ziektes bij één individu. Dankzij de medische vooruitgang is het mogelijk veel ziektes steeds beter te behandelen. Mensen leven daardoor steeds langer. Dit betekent echter ook dat steeds meer mensen met een chronische ziekte leven, en vaak zelfs met meerdere ziektes tegelijk. Doordat het hebben van veel chronische ziektes toeneemt met de leeftijd, zijn het vooral ouderen die vaak te maken hebben met multimorbiditeit. Van de mensen ouder dan 65 jaar heeft de helft twee of meer chronische ziektes. Bij de 75-plussers heeft bijna een kwart te kampen met minstens vier ziektes. Het verschijnsel multimorbiditeit maakt de zorg complex. Het is bij ouderen soms lastig om depressie te onderscheiden van de ziekte van Parkinson of beginnende dementie b.3 Behandeling De meeste lichte depressies gaan binnen een aantal maanden over. De helft van alle mensen met een depressie is binnen drie maanden hersteld, ook zonder een vorm van behandeling. Dit kan doordat de aanleiding van de klachten verdwijnt, of doordat mensen zelf manieren gevonden hebben om er overheen te komen. In het begin van een depressie is een behandeling dus niet altijd nodig. 58 Als de depressie langer dan zes maanden duurt, is de kans op herstel zonder de bemoeienis van een zorgverlener veel kleiner. Een behandeling is dan noodzakelijk omdat de depressie anders ernstiger of zelfs chronisch kan worden. 59 Er bestaan verschillende behandelvormen en daarbij zijn ook combinaties mogelijk. Voor de verschillende soorten depressie bestaat niet één standaardbehandeling. Volgens de Multidisciplinaire richtlijn Depressie moet de behandeling samenhangen met de ernst of de mate van de depressie (het principe van stepped care ). De behandeling van een niet-ernstige depressie zou moeten beginnen met psychologische zorg en psychotherapie. Afhanke- 56 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p CBS (2009a), p. 67 en Depressie Vereniging (2010) en Does (2009a), p Depressie Vereniging (2010) 38

41 lijk van de ernst en de duur van de klachten, is het mogelijk en soms noodzakelijk om geneesmiddelen te gaan gebruiken. Als deze geneesmiddelen niet aanslaan, spreekt men wel van therapieresistentie. Bij de ernstige vormen van depressie waarbij therapieresistentie een rol speelt of waar contraindicaties bestaan voor geneesmiddelen, kan elektroconvulsietherapie worden toegepast, eventueel gevolgd door een nabehandeling met antidepressiva. 60 Preventie Om te voorkomen dat lichte depressieve klachten uitmonden in een matige of ernstige depressie, kunnen zogenoemde preventieve interventies worden ingezet. Algemene voorlichting en individuele adviezen kunnen de patiënt ondersteunen en een gezonde leefstijl bevorderen. Ook kan psycho-educatie ingezet worden: herhaalde, uitgebreide en meer gestructureerde voorlichting die zich vooral richt op het bevorderen van begrip, acceptatie van en inzicht in het ziektebeeld bij de patiënt en diens omgeving. Daarnaast bestaan verschillende preventieprogramma s die zijn gebaseerd op psychotherapeutische principes. De aanbiedingsvormen variëren van individueel tot groepsgewijs, in direct contact met een behandelaar of via internet, al dan niet met een behandelaar op afstand. 61 Individuele preventieve interventies vinden op verschillende manieren plaats. Bij bibliotherapie wordt een gestandaardiseerde psychologische behandeling aangeboden in de vorm van een zelfhulpcursus die zelfstandig, eventueel met beperkte begeleiding, door de patiënt kan worden gedaan. Het materiaal kan schriftelijk zijn, maar ook beschikbaar worden gesteld via andere media zoals internet, cd-rom, televisie of video. Een voorbeeld is het zelfstudieboek In de put, uit de put dat hoort bij de gelijknamige groepscursus, maar ook zelfstandig gebruikt kan worden. Individuele internetinterventies zijn Kleur je leven en Alles onder controle. 62 Groepsinterventies worden vrijwel allemaal aangeboden door een professional, zoals een psycholoog of een preventiewerker, die in rechtstreeks (faceto-face) contact staat met de groep. De cursus In de put, uit de put is hier het bekendste voorbeeld van. Deze cursus is een sterk gestructureerde groepsbehandeling (met cursusmap, huiswerk en ondersteunende informatie) die mensen met depressieve klachten technieken en strategieën aanleert om beter om te gaan met problemen die samenhangen met hun klachten. De 60 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p CVZ (2008c), Fonds Psychische Gezondheid (2010) en Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p CVZ (2008c) en Fonds Psychische Gezondheid (2010) 39

42 cursus legt het accent op de gezonde kant en het versterken van de draagkracht van mensen. Er wordt geoefend met sociale vaardigheden, positief en realistisch denken, het vermeerderen van plezierige activiteiten en met ontspanningstechnieken. Voor specifieke doelgroepen zijn vergelijkbare cursussen ontwikkeld: Verhaal van je leven en Op zoek naar de zin voor ouderen en Lichte dagen donkere dagen voor niet-westerse allochtonen. Een internetvariant op de cursus In de put, uit de put is de online groepsinterventie, waarbij de begeleiders online chatten met een groep cursisten. Andere voorbeelden van deze e-health werkwijze zijn Beating the blues en Grip op je Dip Online. De laatste is bedoeld voor jongeren. 63 Sommige preventieprogramma s maken (aanvullend) gebruik van activerende begeleiding, fysieke inspanning/lichamelijke activiteit of runningtherapie (het therapeutisch inzetten van rustige duurloop). Ook counseling (een laagdrempelige vorm van emotionele hulpverlening door middel van advies) of psychosociale interventies om problemen met wonen en werken aan te pakken, kunnen er deel van uitmaken. De huisarts moet in de gaten houden of de klachten van de patiënt daadwerkelijk verminderen door de patiënt regelmatig op vervolgconsult te laten komen. 64 Psychologische zorg en psychotherapie Uit de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie is af te leiden dat psychologische zorg en psychotherapie de belangrijkste onderdelen van een behandeling van depressie vormen. Dit type behandeling vindt plaats via gesprekken en is erop gericht de patiënt te leren wat hij zelf kan doen om de klachten te verminderen. De eigen inbreng van de patiënt is essentieel. Het is de bedoeling dat na een sessie de patiënt thuis zelf aan de slag gaat met wat er besproken is, hij nadenkt over bepaalde zaken en zich verder verdiept in zijn gevoelens en gedachten. Psychologische zorg en psychotherapie vergen aandacht en kosten tijd en energie. Daarom is het belangrijk om andersoortige problemen, zoals sociale problemen met schulden, huisvesting en dergelijke eerst op te lossen voordat de gesprekken starten. 65 Er bestaan verschillende soorten gesprekstherapie die in twee hoofdgroepen zijn te onderscheiden: klachtgerichte en persoonsgerichte (psycho)therapie. Bij klachtgerichte therapie staan de specifieke klachten van de patiënt centraal. De behandeling is erop gericht om die verschijnselen te verminderen. De oorzaak van de klachten speelt in deze vorm van therapie een onderge- 63 Beating the blues (2010), Berg (2010), CVZ (2008c) en Volpp (2010) 64 Fonds Psychische Gezondheid (2010) en Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p NVvP (2008), p. 3 40

43 schikte rol. De duur is afhankelijk van de soort en ernst van de klachten, en varieert van enkele tot 25 sessies. 66 Cognitieve (gedrags)therapie, C(G)T, is de meest toegepaste vorm van klachtgerichte gesprekstherapie. C(G)T richt zich op de irrationele of belemmerende gedachten van de patiënt die zijn functioneren negatief beïnvloeden. Een andere vorm van therapie is de Problem Solving Treatment (PST). PST richt zich op het vergroten van de oplossingsvaardigheden van dagelijkse problemen van de patiënt met depressieve klachten. Een vorm van therapie die zich richt op intermenselijke verhoudingen is de interpersoonlijke therapie (IPT). IPT gaat ervan uit dat de depressieve klachten verband houden met eerdere ervaringen die te maken hebben met problemen in relaties. 67 Bij persoonsgerichte gesprekstherapie kan het ook gaan om hoe de patiënt als persoon in elkaar zit. Daarbij is veel aandacht voor ervaringen uit het verleden die het gedrag en gevoel van de patiënt in het heden kunnen verklaren. In de therapie wordt de patiënt gestimuleerd om pijnlijke gevoelens en gebeurtenissen onder ogen te zien. Het doel daarvan is dat de patiënt geleidelijk zelf zijn problemen kan oplossen en zich weer verder kan gaan ontwikkelen. Persoonsgerichte gesprekstherapie duurt vaak langer dan klachtgerichte therapie: vijftig sessies zijn niet ongebruikelijk. 68 Psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie zijn vormen van persoonsgerichte psychotherapie. 69 Bij gesprekstherapie denken veel mensen aan individuele behandeling. Vrijwel elke soort gesprekstherapie kan echter ook in groepsverband worden gegeven. Voordeel van groepstherapie is dat patiënten steun en herkenning kunnen ervaren bij de andere groepsleden, en van elkaars ervaringen kunnen leren. Ook kan er gewerkt worden met huiswerkopdrachten. Er bestaat zowel klachtgerichte als persoonsgerichte groepstherapie. Ook is gezinstherapie mogelijk, namelijk als de depressieve klachten zijn ontstaan door problemen tussen gezinsleden onderling, of als de depressie van een gezinslid een weerslag heeft op andere gezinsleden. Bij gezinstherapie komen de gezinsleden gezamenlijk bij de therapeut. 70 De Multidisciplinaire richtlijn Depressie geeft geen algemene optimale therapieduur. Wel staat in de richtlijn dat de behandelaar moet streven naar een zo kort mogelijke therapieduur waarin voldoende duurzaam herstel wordt bereikt. Om terugval tegen te gaan moet de behandelaar de gesprekstherapie 66 NVvP (2008), p. 5 en 8 67 CVZ (2008c), p en Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p NVvP (2008), p CVZ (2010), p NVvP (2008), p. 6 41

44 afbouwen en kan hij eventueel een onderhoudstherapie toepassen met grotere tijdsintervallen tussen de afspraken. 71 Geneesmiddelen Volgens de Multidisciplinaire richtlijn Depressie kan een behandeling met geneesmiddelen toegepast worden bij patiënten met een matige of ernstige depressie, en bij patiënten met een lichte depressie die langer dan drie maanden duurt en waarbij andere behandelingen niet of onvoldoende tot vermindering van de depressieve klachten hebben geleid. 72 De geneesmiddelen waar het hier om gaat, zijn antidepressiva. Het exacte werkingsmechanisme van antidepressiva is niet bekend. Alle antidepressiva zorgen op korte termijn voor een toename van de hoeveelheid van bepaalde neurotransmitters in de hersenen, vooral norepinefrine (noradrenaline) en serotonine. Sommige antidepressiva werken in op meerdere typen neurotransmitters, andere slechts op één ervan. 73 De antidepressieve werking is pas merkbaar twee tot vier weken na de aanvang van het gebruik. Eventuele bijwerkingen kunnen echter al sneller optreden. 74 Mensen kunnen heel verschillend op antidepressiva reageren. Vooraf is echter niet vast te stellen welk middel het beste bij een bepaalde patiënt past. 75 Dit alles kan tot een zoektocht leiden waarbij de patiënt verschillende antidepressiva moet uitproberen totdat een middel gevonden wordt dat bij hem goed werkt. 76 Antidepressiva kunnen worden ingedeeld in drie groepen. De eerste groep bestaat uit tricyclische antidepressiva (TCA s). Hieronder vallen geneesmiddelen met de werkzame stoffen amitriptyline, clomipramine, dosulepine, doxepine, imipramine en nortriptyline. Verwant aan deze middelen is het antidepressivum maprotiline. De tweede groep bestaat uit niet-tricyclische antidepressiva. Hieronder vallen drie soorten: selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI s), serotoninenoradrenalineheropnameremmers (SNRI s) en overige niet-tricyclische middelen. SSRI s zijn: citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, sertraline en venlafaxine in lage dosering. SNRI s zijn: duloxetine en venlafaxine in hoge dosering. Overige niet-tricyclische middelen zijn: agomelatine, bupropion, mianserine, mirtazapine, moclobemide en trazodon. 71 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p en CVZ (2010b) 74 CVZ (2010b) en Marwijk (2003), p CVZ (2010b) 76 Kragten (2010), p. 12 en

45 De derde groep antidepressiva bestaat uit (niet-selectieve en irreversibele) monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers). Dit zijn: fenelzine en tranylcypromine. Deze middelen zijn wegens de potentieel ernstige bijwerkingen in Nederland niet geregistreerd. Ze mogen echter met een zogenaamde artsenverklaring wel worden voorgeschreven, namelijk als de overige antidepressiva onvoldoende effectief zijn. 77 Alle antidepressiva kunnen bijwerkingen hebben, vooral in het begin van het gebruik. Antidepressiva kunnen als bijwerking een depressieve rusteloosheid en prikkelbaarheid oproepen of versterken, wat vooral bij suïcidale patiënten een risico vormt. Verder kan de patiënt zich angstiger voelen door antidepressiva, vooral in het begin van het gebruik. Vaak voorkomende bijwerkingen van TCA s zijn: droge mond, duizeligheid, plotselinge bloeddrukdaling, obstipatie, plasproblemen, seksuele stoornissen, versnelde hartslag, sterke transpiratie bij de geringste inspanning, en pupilverwijding die kan leiden tot verhoging van de oogboldruk. De bekendste bijwerkingen van SSRI s zijn: maag-darmklachten, hoofdpijn, gebrek aan eetlust, rusteloosheid, prikkelbaarheid, slapeloosheid en bloedingen. Verdere bijwerkingen van SSRI s zijn slaperigheid, onwillekeurige bewegingen, droge mond, zweten, seksuele stoornissen, gewichtstoename of soms -afname. Bij combinatie van twee of meer middelen die de serotonine beïnvloeden, kan het zogenaamde serotoninesyndroom optreden: overprikkeling van de hersenen door een te hoog serotoninegehalte. Soms treedt dit verschijnsel ook op na gebruik van één middel of bij het overstappen van het ene middel naar het andere. Het serotoninesyndroom leidt onder andere tot de volgende klachten: verwarring, nerveuze opgewondenheid, hartkloppingen, spierkrampen en -trillingen, diarree, verhoogde lichaamstemperatuur, zweten en ongecoördineerdheid. 78 De keuze tussen middelen uit de verschillende groepen antidepressiva hangt af van verschillende factoren, zoals het type klachten van de patiënt, ervaring met voorgaande behandelingen en de risico s op mogelijke bijwerkingen. Als de patiënt naast de depressie ook bepaalde andere medische klachten heeft, kunnen sommige soorten antidepressiva niet worden voorgeschreven (contra-indicaties). 79 Tot slot: in 2007 heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) een extract van sint-janskruid, namelijk Hyperiplant, als eerste kruidengeneesmiddel geregistreerd voor gebruik bij milde tot matige depressieve 77 CVZ (2010b) 78 CVZ (2010b) en Serotonine-syndroom ook bij nieuwste anti-depressiva (2008) 79 CVZ (2010b) 43

46 klachten. 80 In de Multidisciplinaire richtlijn Depressie staat dat sint-janskruid als alternatief overwogen kan worden voor patiënten met een lichte tot matig ernstige depressieve stoornis die terughoudend zijn om reguliere antidepressiva te gebruiken en/of om aan psychotherapie te beginnen. 81 Elektroconvulsietherapie De Multidisciplinaire richtlijn Depressie noemt elektroconvulsietherapie (ECT) als laatste behandeloptie voor een ernstige of therapieresistente depressie. Toch geeft deze richtlijn aan dat afhankelijk van ernst van de depressieve episode, bijwerkingen van geneesmiddelen en lichamelijke karakteristieken van de patiënt, een arts tot ECT kan besluiten zónder de eerdere behandelstappen (behandeling met gesprekstherapie, geneesmiddelen of combinaties van geneesmiddelen) volledig te doorlopen. 82 Bij een ECT wordt met een elektroshock, onder narcose en met een spierverslapper, een kunstmatige epileptische aanval opgewekt. Deze heeft als effect dat de depressieve klachten tijdelijk of soms zelfs definitief verdwijnen. Een ECT-kuur bestaat meestal uit acht tot vijftien behandelingen die tweemaal per week plaatsvinden. Het is belangrijk het effect van ECT te onderhouden. In de praktijk betekent dit dat de patiënt na de ECT-kuur antidepressiva moet gebruiken. Vaak hebben de antidepressiva na een ECT wel effect, ondanks dat de patiënt voorafgaand aan de ECT-behandeling geen baat bij die middelen had. Voor patiënten waarbij antidepressiva toch niet of onvoldoende helpen of bij contra-indicaties voor antidepressiva kan een vervolg- of onderhouds- ECT een optie zijn. Bij een vervolg-ect wordt de ECT-kuur voortgezet en de frequentie van ECT geleidelijk afgebouwd. Meestal lukt het om de ECT in vier maanden af te bouwen tot één ECT-behandeling per drie à vier weken. Over de precieze werking van ECT is nog niet alles bekend. Het is aannemelijk dat door ECT de concentraties van de verschillende neurotransmitters in de hersenen worden beïnvloed. Hierdoor kan er een nieuw en gezonder evenwicht van deze stoffen ontstaan in de verschillende delen van de hersenen. Daarnaast is het mogelijk dat door een ECT grote hoeveelheden hormonen in de hersenen worden uitgescheiden. Deze hormonen hebben op hun beurt invloed op andere (hormoonproducerende) organen. Hierdoor zou uiteindelijk weer een normaal niveau van hormonen bereikt worden, met als resultaat dat de patiënt zich beter voelt Berg (2009), Depressie Vereniging (2011) en Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p NVvP (2003) en NVvP (2010), p

47 Kort na een ECT-behandeling kunnen bijwerkingen optreden: hoofdpijn, misselijkheid, spierpijn, vergeetachtigheid en verwardheid. In de loop van de kuur kunnen geheugenstoornissen optreden. De geheugenstoornissen bestaan uit het zich niet meer kunnen herinneren wat kort voor de behandeling is gebeurd, en vermindering van het vermogen nieuwe herinneringen te vormen. Bij sommige patiënten zijn de geheugenstoornissen blijvend b.4 Organisatie van zorg De geneeskundige behandeling van psychische aandoeningen is per 1 januari 2008 vanuit de AWBZ overgeheveld naar de Zvw. Dit heeft geleid tot vernieuwingen in de huisartsenzorg. 85 De huisarts kan zich laten ondersteunen door een praktijkondersteuner met deskundigheid op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg (POH-ggz). De POH-ggz doet onder andere probleemverkenning, screening, diagnostiek, ondersteuning van zelfmanagement, psycho-educatie en kortdurende behandeling van klachten. 86 Daarnaast geeft de POH-ggz advies aan de huisarts over behandelingen en verwijzingen. 87 Eind 2009 waren ruim 150 POH s-ggz werkzaam in huisartsenpraktijken. 88 Dit aantal is eind 2011 opgelopen tot bijna zeshonderd. Zo n 35 procent van de huisartsen maakt dan gebruik van de inzet van een POH-ggz. 89 Vaak komen mensen die voor de eerste keer depressieve klachten hebben, bij de huisarts terecht. Die maakt na de diagnose een keuze voor een behandeling. De ernst van de klachten, het type behandeling en de eventuele voorkeur van de patiënt voor een behandelaar spelen een rol bij het al dan niet doorverwijzen naar geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz). Deze richt zich op het herstel of het voorkomen van verergering van de depressieve stoornis. Binnen de geneeskundige ggz is onderscheid tussen eerstelijnspsychologische zorg en tweedelijns ggz (gespecialiseerde of specialistische ggz). 90 In 2008 is de eerstelijnspsychologische zorg in de Zvw opgenomen. Eerstelijnspsychologische zorg bestaat uit diagnostiek en kortdurende, generalistische behandeling van niet-complexe psychische stoornissen. De betrokken- 84 NVvP (2003), p. 9 en NVvP (2010), p NZa (2011), p NZa (2011), p Lage drempel naar psychosociale zorg (2010), p POH-ggz in huisartsenpraktijk: Dóen (2010) 89 LVG (2011), p CVZ (2011) 45

48 heid van een specialist is niet nodig. Zorgaanbieders zijn bijvoorbeeld eerstelijnspsychologen of gezondheidszorgpsychologen. 91 Tweedelijns ggz is er voor de diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische stoornissen. Patiënten in de tweede lijn krijgen te maken met specialistische zorg van psychiaters, klinisch psychologen en psychotherapeuten, met ondersteuning door sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen en ggz-verpleegkundigen. 92 Voor deze vorm van zorg verwijst de huisarts door naar ggz-instellingen, psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ) of vrijgevestigde psychiaters, klinisch psychologen en psychotherapeuten. De ggz-instellingen bieden doorgaans preventie, ambulante zorg, dagbehandeling en klinische zorg. In 2008 waren er in Nederland 6 Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG), 2 algemene psychiatrische ziekenhuizen (APZ), 33 geïntegreerde ggzinstellingen waar zowel ambulante als dagbehandeling en klinische zorg wordt geboden en 10 instellingen die zich richten op kinder- en jeugdpsychiatrie. 93 Veel zorgverleners zijn op verschillende plaatsen werkzaam en verlenen ook verschillende typen zorg. Daarnaast komen de laatste jaren veel nieuwe initiatieven en experimenten van de grond. Zorgaanbieders beperken zich steeds minder tot één bepaald type zorg. Steeds vaker komen multidisciplinaire organisaties voor waarin zowel sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten als psychiaters werkzaam zijn, en die zorg leveren vanuit of dichtbij huisartspraktijken en/of gezondheidscentra. Patiënten kunnen hier voornamelijk terecht voor kortdurende zorg bij minder complexe problematiek: generalistische ggz of ggzbasiszorg. Vaak zijn deze organisaties ontstaan uit, of nog steeds onderdeel van een tweedelijns ggz-instelling. Maar ze kunnen ook zijn ontstaan uit vrijgevestigden in de tweede lijn. Dit type organisatie wordt ook wel de voorwaarts geïntegreerde ggz-instelling genoemd. 94 Als een patiënt gaat deelnemen aan een preventieprogramma, dan wordt dat eveneens doorgaans begeleid door een psycholoog, psychotherapeut, psychiater of sociaal-psychiatrisch verpleegkundige. Patiënten die psychologische zorg krijgen, ontvangen deze van een psychotherapeut, gezondheidspsycholoog (vooral de klachtgerichte therapie), klinisch psycholoog of psychiater CVZ (2011) 92 CVZ (2011) 93 Hoof (2010), p NZa (2011), p NVvP (2008) 46

49 Tot voor kort konden medicijnen alleen door een arts worden voorgeschreven. Sinds 1 januari 2012 mogen verpleegkundig specialisten ook geneesmiddelen voorschrijven. 96 Voor een behandeling met antidepressiva kan de patiënt doorverwezen worden naar een psychiater, of in behandeling blijven bij de huisarts. Deze kan een POH-ggz of een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige inschakelen om een gedeelte van de begeleiding bij het medicijngebruik uit te voeren. 97 Een gecombineerde behandeling van gesprekstherapie met antidepressiva vindt meestal plaats bij een psychiater. Maar het is ook mogelijk dat de patient de antidepressiva door de huisarts voorgeschreven krijgt en tegelijkertijd elders gesprekstherapie volgt. Als een patiënt ECT krijgt, dan zal deze behandeling meestal in een algemeen ziekenhuis plaatsvinden. ECT vindt plaats onder toezicht van een psychiater of zenuwarts, in samenwerking met een anesthesist en recovery- en ggz-verpleegkundigen. Patiënten met een ernstige depressie die niet meer in staat zijn zelfstandig te functioneren of bij wie een groot risico op zelfdoding bestaat, kunnen korte of langere tijd (gedwongen) worden opgenomen in een ggz-instelling. De behandeling kan dan geïntensiveerd worden. Verder kunnen andere zorgverleners een rol spelen bij het opsporen en signaleren van depressie, namelijk artsen en overige zorgverleners die door de patiënt bezocht worden in verband met een andere ziekte (bijvoorbeeld fysiotherapeuten, maar ook verloskundigen of gerontologen). Daarnaast zijn soms deskundigen uit andere disciplines erbij betrokken om specifieke doelgroepen te bereiken. Zo kunnen maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, welzijnswerkers maar ook scholen en migrantenorganisaties voorlichting geven over depressie en eventueel verwijzen naar de huisarts of ggzinstelling. 3.c Het gebruik van zorg door mensen met een depressie Niet alle mensen met een depressie vragen zorg: slechts ongeveer de helft tot tweederde van de personen met een depressie zoekt professionele hulp VWS (2011d), p. 2. Het gaat om een tijdelijk besluit dat geldt voor een periode van vijf jaar. 97 Lage drempel naar psychosociale zorg (2010) 98 Cuijpers (2011), Feltz-Cornelis (2009), p. 1253, Meer (2009), Ormel (2009), p. 6, Smit (2009) en Wieren (2010) 47

50 Huisartsenzorg Dit zoeken naar zorg voor depressieve klachten of een depressie begint over het algemeen met een bezoek aan de huisarts. Na de diagnose blijft de zorg voor de overgrote meerderheid van de patiënten met een depressie (in 2008: 85 procent) beperkt tot een behandeling door de huisarts. 99 Uit de tweede meting van de Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS-2) blijkt dat in de periode procent van de mensen met een depressieve stoornis in de voorafgaande twaalf maanden hun huisarts had bezocht vanwege deze aandoening. Van de mensen met dysthymie was dat 51 procent. 100 Volgens de Trendrapportage GGZ 2010 hadden in 2008 mensen met een depressie jaarlijks gemiddeld 1,7 contacten in verband met die diagnose. Dit waren vooral korte contacten: consulten die korter dan twintig minuten duurden, kwamen namelijk ruim twee keer zo vaak voor als consulten die langer duurden dan twintig minuten. 101 De eerste revisie van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (uit 2009) komt tot iets hogere cijfers van gebruik van huisartsenzorg: bij lichte depressie drie tot zes bezoeken, en bij matige tot ernstige depressies drie tot twaalf bezoeken. 102 Preventie Volgens het Trimbos-instituut maken jaarlijks zo n acht- tot negenduizend personen met depressieve klachten gebruik van een preventieprogramma via internet. 103 Geestelijke gezondheidszorg Wanneer een patiënt met een depressie door de huisarts wordt verwezen naar andere zorgverleners in de eerste lijn of tweedelijns ggz, komt een verwijzing naar een psychiater het vaakst voor. Volgens de Trendrapportage GGZ 2010 werd (in 2008) 7 procent van de volwassenen met een depressie verwezen naar de psychiatrische hulpverlening. Daarnaast werd 4 procent verwezen naar een eerstelijnspsycholoog en kreeg 3 procent een verwijzing naar een RIAGG. 104 Anders geformuleerd: ongeveer 5 procent van de mensen met een depressie werd binnen de eerste lijn verwezen en ongeveer 10 procent naar een tweedelijns ggz-instelling of psychiater Achterberg (2010), p Graaf (2010), p Achterberg (2010), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) (2009), p Smeets (2010), p. 4 en Smit (2009), p Achterberg (2010), p Verhaak (2011b) 48

51 Uit het onderzoek NEMESIS-2 komt naar voren dat 37 procent van alle mensen met een depressie in de voorafgaande twaalf maanden zorg kreeg van een psycholoog, psychotherapeut of psychiater. Mensen met dysthymie kregen vaker zorg van deze zorgverleners: 51 procent. 106 Geneesmiddelen Uit de Trendrapportage GGZ 2010 komt naar voren dat in procent van de volwassenen met een depressie die bekend waren bij de huisarts, een antidepressivum kreeg voorgeschreven, meestal een SSRI. 107 Ook de eerste revisie van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (uit 2009) vermeldt 70 procent antidepressivagebruikers. Op grond van een combinatie van cijfers uit verschillende onderzoeken, komt men hier tot een schatting van 40 procent antidepressivagebruik bij mensen met een lichte depressie en 80 procent bij mensen met een matige of ernstige depressie. 108 Volgens gegevens van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) over 2007 gebruikte 60 procent van de patiënten met een down/depressief gevoel en 88 procent van de patiënten met een depressie een antidepressivum. 109 Het totale aantal gebruikers van antidepressiva in Nederland was in 2010 bijna Volgens de eerste revisie van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (uit 2009) wordt ongeveer 45 procent van de antidepressiva voorgeschreven voor een depressie. 111 Ditzelfde percentage kan afgeleid worden uit LINH-gegevens over Graaf (2010), p Achterberg (2010), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) (2009), p IVM (2010b), p CVZ (2011a) 111 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) (2009), p Antidepressiva zijn geneesmiddelen die zo worden genoemd omdat deze middelen als eerste toepassing de behandeling van depressie hadden. Later is het gebruik van antidepressiva uitgebreid naar andere aandoeningen. Tegenwoordig schrijven artsen deze geneesmiddelen ook vaak voor bij andere psychiatrische problemen, zoals angststoornissen. Verder zijn sommige antidepressiva geschikt om te gebruiken bij de behandeling van bepaalde eetstoornissen (boulimie), sommige stemmingsklachten die voorafgaand aan de menstruatie optreden en als hulpmiddel bij het stoppen met roken. Zie: NVvP (2009c) en Gardarsdottir (2009) voor een studie waarin geprobeerd werd om uit het geheel van mensen dat antidepressiva gebruikt, patiënten te identificeren die aan depressie lijden. Zie ook: Radar (2010c) over de enquête over antidepressiva die TROS Radar in 2010 hield onder ruim antidepressivagebruikers. Daaruit blijkt dat 48 procent van de deelnemers deze krijgt voorgeschreven voor een depressie. 112 Daarnaast nog bijna 10 procent van de antidepressiva voor mensen met een down/depressief gevoel. IVM (2010b), p

52 Uit deze cijfers leiden wij af dat naar schatting patiënten met een depressie antidepressiva gebruiken. 113 Elektroconvulsietherapie In 2008 ondergingen rond de zevenhonderd mensen met een (therapieresistente) depressie een ECT-behandeling. 114 Opname Volgens NEMESIS-2 wordt jaarlijks bijna 4 procent van de mensen met een depressie opgenomen in een ggz-instelling. 115 De eerste revisie van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (uit 2009) vermeldt dat 8 procent van de patienten met een matige tot ernstige depressie opgenomen is geweest, met een gemiddelde duur van 51 dagen. 116 Kosten Volgens de eerste revisie van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (uit 2009) bedroegen in 2005 de directe medische kosten voor patiënten met een depressie 807 miljoen euro. 117 Het RIVM noemt echter voor datzelfde jaar een bedrag van 773 miljoen euro. 118 Het Trimbos-instituut geeft verschillende cijfers, namelijk 660 of 800 miljoen euro per jaar. 119 We kunnen deze totale kosten uitsplitsen naar verschillende behandelingen of vormen van zorg. Volgens het RIVM ging van de zorgkosten van 773 miljoen euro 58 procent naar de geestelijke gezondheidszorg, 15 procent naar genees- en hulpmiddelen en 11 en 9 procent naar respectievelijk ziekenhuiszorg en eerstelijnszorg. 120 Specifiek voor huisartsenzorg vermeldt het RIVM voor 2007 een bedrag van 11,6 miljoen euro aan preventie van depressie, namelijk uitvragen ziektegeschiedenis, advies en verwijzing. 121 Vektis geeft de kosten van ggz voor depressie en komt voor 2008 uit op ongeveer procent van = , en 45 procent van = ( ): 2 = : 2 = Geraamd op basis van NVvP (2010), p Graaf (2010), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) (2009), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) (2009), p Wieren (2010) 119 Smeets (2010), p. 3 en Trimbos-instituut (2010h) 120 Wieren (2010) 121 Post (2010), p

53 miljoen euro. 122 De kosten van het gebruik van antidepressiva door mensen met een depressie bedroegen in 2010 ongeveer 41 miljoen euro. 123 In de eerste revisie van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (uit 2009) is ook een schatting gemaakt van de zorgkosten per patiënt. De gemiddelde kosten voor een volwassene met een depressie liggen tussen de en euro (prijsniveau 2008). De kosten van zorg bij een lichte depressie liggen naar schatting tussen 270 en 460 euro per persoon per jaar, en zijn bij een matige tot ernstige depressie tot euro d Verzekerde zorg voor mensen met een depressie In deze paragraaf beschrijven we welke zorg voor depressie verzekerd is vanuit het basispakket en vanuit de AWBZ. 3.d.1 Verzekerde zorg vanuit het basispakket Welke zorg voor depressie in Nederland vanuit het basispakket verzekerd is, kan afgeleid worden uit de Zvw, het Bzv en de Rzv. Hieronder zullen we ingaan op de te verzekeren prestaties die van belang (kunnen) zijn voor patiënten met een depressie. Geneeskundige zorg Alle geneeskundige ggz is verzekerd vanuit de Zvw, zowel met als zonder verblijf in een instelling. 125 Wel stelt het Bzv eisen aan de zorg. Artikel 2.4 gaat over de inhoud en omvang van de te verzekeren geneeskundige zorg. Zo beschrijft artikel 2.4: Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, met uitzondering van de zorg zoals tandarts-specialisten die plegen te bieden [ ] Vektis (2009), p. 13. In 2008 bedroegen de kosten voor GGZ miljoen euro. Ongeveer 13 procent daarvan was voor de behandeling van depressie. 123 CVZ (2011a). Totale kosten voor antidepressiva waren in 2010 bijna 92 miljoen euro. Ervan uitgaande dat het hier bij 45 procent van de gebruikers om mensen met een depressie gaat, komen we uit op een bedrag van ongeveer 41 miljoen euro aan kosten van antidepressiva voor depressie. 124 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) (2009), p In de richtlijn wordt geen verklaring gegeven voor het feit dat de geschatte gemiddelde bovengrens hoger ligt dan die van een matige tot ernstige depressie. 125 CVZ (2011) 126 De teksten die we hebben weggelaten uit de citaten, zijn niet relevant voor depressie. 51

54 Hierna volgt een aantal uitzonderingen op of voorwaarden voor de te verzekeren inhoud en omvang van de geneeskundige zorg. Zo staat vermeld dat de eerstelijnspsychologische zorg ten hoogste vijf zittingen per kalenderjaar omvat, en dat bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat de verzekerde voor zorg op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg een eigen bijdrage betaalt. Die ministeriële regeling is de Rzv, waar in artikel 2.3 staat dat een verzekerde voor eerstelijnspsychologie een eigen bijdrage van twintig euro per zitting moet betalen en voor een internetbehandeltraject vijftig euro. Tevens staat hier dat een verzekerde van achttien jaar en ouder een eigen bijdrage moet betalen voor zorg zoals psychiaters of klinisch-psychologen die plegen te bieden, namelijk honderd euro voor een DBC tot honderd minuten en tweehonderd euro voor een DBC vanaf honderd minuten. 127 Farmaceutische zorg In artikel 2.8 van het Bzv is de te verzekeren farmaceutische zorg beschreven: Farmaceutische zorg omvat terhandstelling van of advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van onder andere: de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen. De ministeriële regeling waar het hier om gaat, is de Rzv. De aangewezen geregistreerde geneesmiddelen staan vermeld in bijlage 1 bij de Rzv. Op bijlage 1a staan geneesmiddelen die onderling vervangbaar zijn met andere geneesmiddelen die vergoed worden. Voor de middelen op bijlage 1a geldt een maximaal vergoedingsbedrag (vergoedingslimiet); ook dit bedrag staat op bijlage 1a vermeld. Op bijlage 1b staan geneesmiddelen die niet onderling vervangbaar zijn met enig ander geneesmiddel dat vergoed wordt; deze middelen op bijlage 1b worden volledig vergoed. Voor alle antidepressiva geldt een vergoedingslimiet, maar deze leidt in de meeste gevallen niet ertoe dat de patiënt moet bijbetalen. De vergoedingslimiet voor duloxetine 60 mg is 1,03 euro en er geldt een eigen bijdrage die uiteenloopt van 0,25 tot 0,30 euro per dagdosering doordat de producenten van duloxetine de vergoedingslimiet overschrijden. Voor duloxetine 30 mg wordt de vergoedingslimiet niet overschreden en daardoor hoeven patiënten hiervoor niet bij te betalen. Voor het nieuwste middel agomelatine, dat sinds 1 februari 2010 op bijlage 1a staat, geldt een vergoedingslimiet van 1,04 euro per dagdosering. De producent van agomelatine overschrijdt deze ver- 127 Betreft de verzekerde zorg in Voor de situatie in 2011: zie paragraaf 6.a. DBC staat voor Diagnose Behandeling Combinatie, een code die in de gezondheidszorg het geheel van een geleverd zorgproduct omschrijft. Een DBC geeft alle activiteiten en verrichtingen weer die een patiënt gedurende een vastgestelde periode doorloopt. 52

55 goedingslimiet, waardoor de patiënt een eigen bijdrage moet betalen van 0,25 euro per dagdosering. 128 Verder verwijst artikel 2.8 van het Bzv, lid 1 sub b3 naar geneesmiddelen die in de handel zijn in een andere lidstaat of in een derde land en op verzoek van een arts [ ] binnen het grondgebied van Nederland worden gebracht en bestemd zijn voor een patiënt van hem [ ]. Het gaat hier om geneesmiddelen die niet geregistreerd zijn in Nederland maar onder bepaalde voorwaarden met een artsenverklaring wel voorgeschreven, ingevoerd en vergoed mogen worden volgens de Zvw. Hieronder vallen de MAO-remmers fenelzine en tranylcypromine. 129 De geneesmiddelen die op bijlage 1a en 1b van de Rzv staan, worden overigens niet altijd vergoed. Antidepressiva worden sinds 1 januari 2011 alleen vergoed als de patiënt voldoet aan aanvullende voorwaarden. Deze middelen en de bijbehorende voorwaarden staan vermeld in bijlage 2 van de Rzv. In onderstaand kader is weergegeven onder welke voorwaarden ze vergoed worden. Aanvullende voorwaarden vergoeding antidepressiva 67. Antidepressiva. Voorwaarde: uitsluitend voor een verzekerde die op dit geneesmiddel is aangewezen overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard of die voor dit geneesmiddel een medische indicatie heeft waarvoor het geneesmiddel krachtens de Geneesmiddelenwet is geregistreerd, met dien verstande dat dit geneesmiddel niet tot de verzekerde prestaties behoort indien het wordt gebruikt in het kader van een behandeling die gericht is op het stoppen met roken. Tot slot nog het volgende over de te verzekeren farmaceutische zorg. In artikel 2.8 van het Bzv wordt in lid 1 de zinsnede de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen gevolgd door voor zover deze zijn aangewezen door de zorgverzekeraar. Deze formulering heeft betrekking op het zogeheten preferentiebeleid van zorgverzekeraars. Dit houdt in dat een zorgverzekeraar ervoor kan kiezen om voor geneesmiddelen met eenzelfde werkzame stof alleen het goedkoopste middel te vergoeden. In artikel 2.8 van het Bzv is dit vastgelegd onder lid 3 ( De aanwijzing door de zorgverzekeraar geschiedt zodanig dat van alle werkzame stoffen die voorkomen in de bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddelen ten min- 128 CVZ (2012c) 129 CVZ (2010b) 53

56 ste een geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar is ) en lid 4 ( Farmaceutische zorg omvat ook een ander bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddel dan het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel, voor zover behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is ). Verpleging, verzorging en verblijf Verpleging en verzorging komen aan de orde in artikel 2.10 van het Bzv, waar verblijf in verband met geneeskundige zorg als volgt wordt toegelicht: Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, [ ] al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. En in het daaropvolgende artikel 2.11 wordt verpleging als volgt omschreven: Naast de in artikel 2.10 bedoelde verpleging, omvat verpleging tevens zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, zonder dat die zorg gepaard gaat met verblijf, en die noodzakelijk is in verband met medisch-specialistische zorg. Duurt een opname langer dan 365 dagen, dan komen de kosten vanaf de 366e dag ten laste van de AWBZ-verzekering. Eigen risico Iedere verzekerde van achttien jaar of ouder heeft per kalenderjaar een verplicht eigen risico. In 2011 bedroeg dit 170 euro, in euro (Zvw, artikel 19, lid 1). In artikel 21, lid 2 van de Zvw is bovendien vastgelegd dat bij algemene maatregel van bestuur vormen van zorg of overige diensten kunnen worden aangewezen waarvoor de kosten geheel, gedeeltelijk of in het geheel niet onder het verplicht eigen risico vallen. In artikel 2.17, lid 1 van het Bzv is vermeld dat onder andere zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, buiten het verplichte eigen risico valt. In lid 2 van datzelfde artikel staat verder dat een zorgverzekeraar in een aantal situaties kan bepalen dat kosten van het gebruik van zorg en overige diensten geheel of gedeeltelijk buiten het verplicht eigen risico vallen. Het gaat daarbij onder andere om de situatie waarin de verzekerde gebruik maakt van een door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel of hulpmiddel, of de situatie waarin de verzekerde een door de zorgverzekeraar aangewezen programma heeft gevolgd met betrekking tot (bijvoorbeeld) depressie Met programma wordt bedoeld: een gezondheidsbevorderend of op preventie gericht programma. 54

57 3.d.2 Verzekerde zorg vanuit de AWBZ Als iemand met depressie langer dan een jaar wordt opgenomen, komen de kosten vanaf de 366e dag van de opname ten laste van de AWBZ-verzekering. In artikel 2 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA) zijn de aanspraken vastgelegd. Al deze zorgvormen worden vervolgens specifieker omschreven in de artikelen 4 tot en met 18. In artikel 2, lid 1 staat verder dat het recht op deze vormen van zorg alleen bestaat als deze niet op grond van een andere wettelijke regeling kunnen worden bekostigd. In lid 2 van hetzelfde artikel staat bovendien dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen. In lid 3 staat dat de aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, bij ministeriële regeling nader kan worden geregeld en afhankelijk kan worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Deze ministeriële regeling is de Regeling Zorgaanspraken AWBZ. Tot slot is in de AWBZ, artikel 6, lid 4 vastgelegd dat via een algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat de aanspraak op zorg slechts tot gelding kan worden gebracht indien de verzekerde bijdraagt in de kosten daarvan. De bijdrage kan verschillen naar gelang de groep waartoe de verzekerde behoort en de zorg die verstrekt wordt, en kan mede afhankelijk gesteld worden van het inkomen van de verzekerde en diens echtgenoot. De betreffende AMvB heet het Bijdragebesluit zorg. Doordat de zorgaanspraken in de AWBZ, het BZA en de Regeling Zorgaanspraken AWBZ functioneel zijn omschreven (als persoonlijke verzorging, begeleiding enzovoort), beschrijven ze geen zorgaanspraken specifiek voor mensen met depressie. Net als alle andere AWBZ-verzekerden kunnen zij daar echter wel aanspraak op maken. 3.e Pakketkwesties bij zorg voor mensen met een depressie In deze paragraaf lopen we vooruit op de pakketkwesties die we in dit doorlichtingsonderzoek hebben aangetroffen. Figuur 2 geeft een schematisch overzicht van de betreffende kwesties. Het schema laat zien bij welke vormen van zorg voor depressie we op dit moment discrepanties signaleren tussen gevraagde, aangeboden en verzekerde zorg. De kwesties bespreken we inhoudelijk in de hiernavolgende hoofdstukken. De stippen in de figuur symboliseren zorgvormen. Hoewel deze stippen allemaal even groot zijn, kunnen de bijbehorende zorgvormen in grootte verschillen. Sommige zorgvormen zijn namelijk specifiek gedefinieerd (bij- 55

58 voorbeeld citalopram, cognitieve gedragstherapie), terwijl andere zorgvormen breder of globaler omschreven zijn (bijvoorbeeld farmaceutische zorg of zorg volgens richtlijnen). Bepaalde zorgvormen staan in het schema meer dan één keer vermeld (bijvoorbeeld antidepressivum, psychologische zorg/psychotherapie). Dat komt doordat er bij die zorgvorm sprake is van meerdere pakketkwesties. Figuur 2. De pakketkwesties bij zorg voor depressie 56

59 4 Gevraagde zorg is verzekerd, maar wordt niet aangeboden In dit hoofdstuk komt pakketkwestie B aan de orde. Bij deze pakketkwestie gaat het om zorg waar mensen met een depressie om vragen en die ook verzekerd is, maar die zorgverleners in de praktijk onvoldoende of niet aanbieden. Eigenlijk gaat het bij deze kwestie om de toegang tot het verzekerde pakket. Als zorgverleners de verzekerde zorg niet aanbieden of leveren, dan heeft de verzekerde daar als patiënt immers ook geen toegang toe. Pakketkwestie B gaat echter ook over de kwaliteit van de geleverde zorg. Als daar iets aan schort, betekent dit namelijk ook dat de door patiënten gevraagde goede verzekerde zorg niet geleverd wordt. Bovendien kan de (niet-)geleverde zorg verschillen tussen diverse groepen van mensen met een depressie. Deze verschillen kunnen duiden op ongelijkheid in de toegang tot en het gebruik van de verzekerde zorg. Belangrijkste uitkomsten pakketkwestie B - Zowel patiënten zelf als zorgverleners herkennen depressieve klachten of een depressie niet altijd. Vooral bij ouderen, maar ook bij kinderen en jongeren wordt een depressie vaak niet herkend. Behalve leeftijd blijken ook factoren als geslacht, etniciteit, sociaaleconomische status en zwangerschap een rol te kunnen spelen bij het (niet) herkennen van een depressie. - Het niet herkennen van een depressie door zorgverleners hangt samen met de manier waarop patiënten hun klachten presenteren, maar ook met de manier waarop de diagnostiek plaatsvindt. - Een aanzienlijk deel van de patiënten met een depressie krijgt geen behandeling, terwijl ze daar wel behoefte aan hebben. Voor een deel hangt dit samen met onderdiagnostiek. Maar ook als een depressie wel herkend wordt, komt onderbehandeling voor: sommige patiënten worden niet doorverwezen, anderen moeten (te) lang op een behandeling wachten. Vooral bij ouderen en allochtonen met een depressie komt onderbehandeling voor. - Patiënten met een depressie krijgen onvoldoende psychologische zorg en psychotherapie aangeboden. Huisartsen geven zelf te weinig psychologische behandelingen en verwijzen bovendien niet vaak door. Als patiënten met een 57

60 depressie wel worden doorverwezen, worden ze vervolgens geconfronteerd met wachttijden bij eerstelijnspsychologen en ggz-instellingen. Maar ook daarna is het niet vanzelfsprekend dat ze een psychotherapeutische behandeling krijgen. Krijgen ze die wel, dan bestaat de kans dat de frequentie daarvan te laag is, de duur te kort of de kwaliteit onvoldoende. Het is ook mogelijk dat patiënten een bepaalde vorm van psychotherapie niet krijgen doordat deze door zorgverzekeraars niet wordt ingekocht. - In discussies over het gebruik van geneesmiddelen bij depressie gaat het vooral om overbehandeling met antidepressiva. Toch kan ook sprake zijn van het tegenovergestelde, dus onderbehandeling: sommige patiënten met een depressie krijgen geen, te laat, te weinig of te kort antidepressiva. Onderbehandeling met antidepressiva lijkt vooral voor te komen bij ouderen en kinderen met een depressie en bij zwangere vrouwen. - Patiënten met een depressie krijgen onvoldoende farmaceutische zorg aangeboden. Zo ervaren ze onvoldoende aandacht voor de bijwerkingen en interacties van antidepressiva. De informatie over de werking en bijwerkingen van antidepressiva, en over het gebruik van antidepressiva tijdens de zwangerschap, schiet tekort. Bovendien worden patiënten tijdens het gebruik van antidepressiva onvoldoende begeleid: zorgverleners hebben onvoldoende aandacht voor therapietrouw en voor het afbouwen van antidepressiva. - Patiënten met een ernstige depressie krijgen onvoldoende ECT aangeboden. Patiënten die wel ECT gekregen hebben, zijn bovendien ontevreden over de voorlichting, begeleiding en nazorg. - De zorg gericht op preventie van zelfdoding schiet soms tekort. Zo lijkt er onvoldoende ruimte te zijn voor het bespreken van zelfmoordgedachten. Ook maken zorgverleners bij patiënten met een depressie niet altijd een inschatting van het risico op zelfmoord. Bovendien krijgen mensen die al eens een poging tot zelfdoding ondernomen hebben, onvoldoende nazorg en continuïteit van zorg. - De geldende richtlijnen voor verzekerde zorg voor depressie worden onvoldoende toegepast. 4.a Herkennen van depressieve klachten of een depressie Zowel patiënten zelf als zorgverleners herkennen depressieve klachten of een depressie niet altijd. Vooral bij ouderen, maar ook bij kinderen en jongeren wordt een depressie niet altijd herkend. Verder blijken factoren als geslacht, etniciteit, zwangerschap en sociaaleconomische status een rol te kunnen spelen bij het (niet) herkennen van depressieve klachten of een depressie. 58

61 4.a.1 Herkennen van depressie door patiënten Patiënten met een depressie herkennen hun klachten niet altijd meteen, of zien de ernst van de klachten niet in. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA), een onderzoek dat sinds 2004 gedurende acht jaar een groot aantal volwassenen met en zonder psychische klachten volgt. Bijna 11 procent van de patiënten die aan de criteria voor een depressieve of angststoornis voldeden, vond zelf dat men geen psychisch probleem had. 131 Volgens een literatuuronderzoek van het Trimbos-instituut naar de factoren die van invloed zijn op het wel of niet zoeken van hulp (hulpzoekgedrag) door mensen met depressieve klachten, wordt een depressie door de persoon zelf niet altijd goed herkend. Deze ziet de depressie dan niet als oorzaak van de klachten, maar als een gevolg van problemen als stress, trauma s, scheiding, relatie- en werkproblemen. 132 Ook uit cliëntenpanels die in de eerste helft van 2010 georganiseerd zijn door de themagroep depressie van het LPGGz blijkt dat patiënten een depressie niet altijd zelf herkennen. 133 Veel mensen hadden namelijk hun eerste depressieve klachten niet herkend. Soms komt dat doordat ze al sinds de jeugd last hadden van somberheid, of opgroeiden in een gezin waarin ook andere gezinsleden psychische klachten hadden. Ze ervaren somberheid dan min of meer als natuurlijk. Zo zei een patiënt: Het was bijna vanzelfsprekend dat ik mij somber voelde, net als mijn ouders. Dan merk je pas heel laat dat er iets met je mis is. 134 Maar ook onwetendheid en verwarring met andere lichamelijke of psychische klachten kunnen een rol spelen. Het niet herkennen van depressieve klachten kan verder voortkomen uit acceptatieproblemen (schaamte, angst voor stigma) of het niet met hulpverlening in aanraking willen komen. Soms ontwikkelen mensen ook bepaalde strategieën om met problemen om te gaan (copingmechanismen), zodat de patiënt zelf niet meer door heeft wat er aan de hand is. 135 Het kan voor patiënten dus lastig zijn om zelf hun depressieve klachten te herkennen. De themagroep depressie van het LPGGz pleit dan ook voor het geven van meer publieksinformatie: Om tijdige herkenning en zelf- 131 Prins (2010a), p. 4. Berekening percentage: van de 721 patiënten hadden er 308 geen zorg ontvangen, en daarvan gaf 25 procent aan geen psychisch probleem te hebben. 132 Dijkstra (2009a), p Het LPGGz is een koepel van negentien cliënten- en familieorganisaties in de ggz. De cliëntenpanels hadden als doel om het cliëntperspectief in de Zorgstandaard Depressie gestalte te geven. Kragten (2010), p Kragten (2010), p Kragten (2010), p

62 herkenning van depressieve klachten te bevorderen is het nodig om meer reclame te maken voor [ ] laagdrempelige instanties waar mensen anoniem informatie kunnen vragen over hun psychische problemen. 136 Voorbeelden van dit soort instanties zijn de Psychische Gezondheidslijn (van het Fonds Psychische Gezondheid) en de stichting Korrelatie. Verder stelt het LPGGz dat voor het bevorderen van een vroege herkenning van depressie meer aandacht nodig is voor de sociale omgeving van mensen met depressieve klachten, omdat deze omgeving signalen soms eerder opvangt dan de patiënt zelf. Tot slot vindt men dat een voorlichtingscampagne nodig is om de patiënt en zijn sociale omgeving te ondersteunen in het proces van herkenning van depressie a.2 Herkennen van depressie door zorgverleners Patiënten ervaren dat ook zorgverleners depressieve klachten of een depressie onvoldoende herkennen. Uit de hierboven genoemde cliëntenpanels komt naar voren dat het vaak lang, soms jaren, duurt voordat een zorgverlener de diagnose depressie stelt. Zo vertelt een patiënt: Eerst kreeg ik te maken [met] lichamelijke klachten. Ik kon niet meer eten. Ik sliep slecht. Mijn huisarts was na drie jaar degene die me doorstuurde naar de ggz. [ ] Na drie jaar, na de lichamelijke klachten, kreeg ik de diagnose depressie. Toen ben ik er over gaan lezen. Dat gaf herkenning. 138 Een andere patiënt: Ik kreeg een oude man als behandelaar. Die deed mij er nog even bij. Hij dacht aan scheidingsproblemen. Een echte diagnose werd pas zes à zeven jaar later gesteld [ ] na uitgebreid onderzoek. Toen kon ik het beter begrijpen. 139 De diagnose wordt volgens patiënten vaak pas gesteld als ze vastlopen, als het echt fout gaat of na een escalatie van de problematiek. 140 Patiënten geven verschillende verklaringen voor het niet herkennen van een depressie door zorgverleners. Volgens patiënten wordt een depressie door zorgverleners vaak verward met lichamelijke klachten of met andere psychische klachten zoals burn-out of spanningsklachten. Ook zeggen patiënten dat het voorkomt dat problemen door zorgverleners niet serieus worden genomen. Sommige patiënten deden zich beter voor tegenover hun zorgverlener en deze doorzag dit niet altijd. Door de eerder genoemde copingmechanismen hebben ook zorgverleners niet altijd door wat er aan de hand is Kragten (2010), p. 6 en Kragten (2010), p Kragten (2010), p Kragten (2010), p Kragten (2010), p. 6-7 en Kragten (2010), p. 7, 26 en 29 60

63 Het niet herkennen van een depressie door zorgverleners komt inderdaad vaak voor, maar de beschikbare cijfers hierover verschillen nogal. Volgens de NESDA bijvoorbeeld wordt ruim een kwart van de ernstige depressieve klachten niet herkend. 142 Het tijdschrift The Lancet publiceerde in 2009 een metaanalyse van 41 studies uit verschillende landen waarbij in totaal ruim patiënten betrokken waren. Hieruit kwam onder andere naar voren dat huisartsen ongeveer de helft van de depressies misten. 143 In een artikel van diverse Nederlandse auteurs in het tijdschrift Archives of General Psychiatry staat dat huisartsen tussen de 30 en 60 procent van de depressies diagnosticeren; tussen de 40 en 70 procent van de depressies dus niet. Vooral de lichtere depressies worden minder goed herkend. 144 Peter Verhaak, momenteel bijzonder hoogleraar Geestelijke gezondheidszorg in de huisartsvoorziening aan de Rijksuniversiteit Groningen (RUG), besprak in 2008 een literatuuronderzoek en meta-analyse van 36 onderzoeken naar herkenning van depressie door artsen die geen psychiater zijn. Deze onderzoeken vonden plaats bij patiënten die zich in de eerste lijn, bij de spoedeisende hulp of bij een polikliniek van een ziekenhuis meldden. Artsen hadden gemiddeld in 36 procent van de gevallen waarin sprake was van depressie, daadwerkelijk de diagnose depressie gesteld; in bijna twee derde van de gevallen dus niet. 145 Jasper Nuijen kwam in zijn proefschrift uit 2009 tot nog iets hogere cijfers. Van de 191 patiënten met een depressie in zijn onderzoek, werd 71 procent door hun huisarts niet als zodanig gediagnosticeerd. En bij degenen die naast een depressie ook een chronische lichamelijke aandoening hadden, werd in 74 procent van de gevallen geen diagnose depressie gesteld. 146 Ook volgens de Trendrapportage GGZ 2010 laten studies naar de onderdiagnostiek van depressie door huisartsen een grote spreiding zien, lopend van 21 tot 79 procent. Bovendien zijn er op basis van gegevens van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) geen aanwijzingen dat de herkenning van psychische problemen door de huisarts in de periode verbeterd is. 147 Overigens betekent het niet stellen van een formele diagnose depressie niet per definitie dat depressieve klachten niet als zodanig herkend zijn. Peter Verhaak stelt dat depressie beter herkend werd in studies waarin de onderzoekers de artsen hadden gevraagd naar de klinische diagnose, in plaats van 142 Hintum (2010) 143 Mitchell (2009), p Tegelijkertijd was er sprake van overdiagnostiek: bij bijna een vijfde van de mensen die geen depressie hadden, werd onterecht de diagnose depressie gesteld (zie paragraaf 5.a.1). Voor commentaren op deze studie, zie: Tyrer (2009) en Abramowitz (2010) 144 Luijendijk (2008), p Verhaak (2008) 146 Nuijen (2009), p. 114 en Achterberg (2010), p

64 deze af te leiden uit het dossier. Artsen noteren kennelijk niet altijd de diagnose die ze in hun hoofd stellen, aldus Verhaak. 148 Zorgverleners erkennen dat zij een depressie niet altijd herkennen. Zo vragen Hans Ormel (hoogleraar sociale psychiatrie en psychiatrische epidemiologie), Marthe Bartel (psychiater) en Willem Nolen (hoogleraar psychiatrie) zich af hoe het komt dat, ondanks de beschikbare effectieve behandelmogelijkheden, het aantal depressies toch niet daalt. Een van de oorzaken is volgens hen dat huisartsen of specialisten de psychische klachten van een depressie niet meteen herkennen en daardoor niet tijdig behandelen. 149 Zorgverleners herkennen een depressie zelfs niet altijd bij zichzelf. Wouter Kock werkte twintig jaar als huisarts, toen hij zelf door een ernstige depressie getroffen werd: De eerste aanval van depressie deed zich ongeveer tien jaar geleden voor, ik was toen zesenveertig. Ik dacht dat ik een midlifecrisis had, iets van voorbijgaande aard, een fase waar je doorheen moet. Ik herkende het aanvankelijk niet als een depressie, al horen suïcidale fantasieën natuurlijk niet echt bij een midlifecrisis. 150 Klachtenpresentatie Zorgverleners schrijven het niet herkennen van een depressie vooral toe aan de manier waarop patiënten hun klachten presenteren. Psychiater en epidemioloog Christina van der Feltz-Cornelis wijst bijvoorbeeld op onderzoeken waaruit bleek dat 69 procent van de patiënten met depressie in engere zin en 76 procent van depressieve of angstige patiënten alleen maar lichamelijke klachten rapporteerde bij hun eerste bezoek aan de huisarts. 151 Uit een van die onderzoeken, uitgevoerd in Nederland, kwam verder naar voren dat huisartsen patiënten met een depressie die zich met lichamelijke klachten presenteerden, slechts in 22 procent van de gevallen als depressief herkenden. 152 Psychologe Hannie Comijs stelt: Mensen komen vaak met lichamelijke klachten bij hun huisarts. Nog steeds wordt depressiviteit niet altijd opgemerkt, omdat patiënten de arts op het verkeerde been zetten. 153 Volgens psychiater Tom Birkenhäger maakt de klachtenpresentatie het voor een zorgverlener soms zelfs moeilijk om een zware depressie te herkennen: Het kan lastig zijn een ernstige depressie te herkennen, omdat de patiënt zijn toestand kan bagatelliseren. Dat gebeurt mogelijk onbewust: iemand die (zwaar) depressief is, beseft dat zelf niet altijd. In plaats van te klagen over somber- 148 Verhaak (2008) 149 Ormel (2009), p Thiel (2009), p Feltz-Cornelis (2009), p Feltz-Cornelis (2009), p Grijpma (2009) 62

65 heid, zegt zo iemand bijvoorbeeld dat hij allerlei fouten heeft gemaakt. Dus je moet je als behandelaar niet altijd laten leiden door de subjectiviteit van de patiënt. 154 De Amerikaanse psychiaters David Kupfer en Darrel Regier stellen daarnaast dat patiënten zich vaak presenteren met symptomen die niet opgenomen zijn in het rijtje diagnostische criteria van hun primaire diagnose. 155 Ook de NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) vermeldt dat er een kans bestaat dat een depressie in eerste instantie niet wordt herkend, omdat de contactreden bij een bezoek aan de huisarts vaak een andere is dan een sombere stemming. 156 In een bijbehorende voetnoot staat verder: Een depressie wordt door de huisarts vaak niet als zodanig benoemd, omdat de patiënt zich aanvankelijk presenteert met wisselende lichamelijke symptomen of vage klachten. 157 In een andere voetnoot worden depressiesymptomen die niet direct worden gepresenteerd genoemd als een reden voor het niet (kunnen) stellen van de diagnose depressie. 158 Volgens de standaard wordt de diagnostiek bemoeilijkt door een somatische presentatie, ernstige somatische en psychische nevendiagnoses en verslavingen zoals alcoholisme. 159 Iets dat overigens niet typisch Nederlands is, want ook Britse richtlijnmakers vinden dat onvoldoende herkenning van depressie nog steeds een groot probleem is, evenals de beoordeling van depressie bij aanwezigheid van chronisch fysieke gezondheidsproblemen. 160 Peter Verhaak merkt bovendien op dat artsen uitgaan van de hulpvraag van de patiënt en dus niet iedere patiënt, als diens symptomen daar niet op wijzen, gaan screenen op alle mogelijke ziektes. Dus bij een patiënt met sportletsel of een bovenste luchtweginfectie achten ze het in het algemeen niet hun taak om ook na te gaan of de patiënt mogelijkerwijs depressief is (of hoge bloeddruk of een te hoog bloedsuikergehalte heeft). 161 In de Multidisciplinaire richtlijn Depressie 2005 wordt uitgelegd waarom patiënten hun depressieve klachten vaak niet uiten, namelijk wegens onbegrip en door eigen of andermans schaamte over de klachten. Ook staat er: De herkenning van depressieve klachten door hulpverleners is in de ogen van patiënten vaak een probleem. Daarbij wordt aangegeven hoe hulpverleners hiermee zouden kunnen omgaan: Hulpverleners hebben soms moeite met het duiden van de klachten, vooral als patiënten deze niet volgens de boekjes presenteren of zelf hun problemen niet als zodanig interpreteren. Voor patiënten is het belangrijk dat hulpverleners doorvragen naar depres- 154 Tent (2010a), p Kupfer (2010), p Marwijk (2003), p Marwijk (2003), p Marwijk (2003), p Marwijk (2003), p Pilling (2009), p Verhaak (2008) 63

66 sieve klachten en hun gevolgen [ ]. 162 Blijkbaar is deze situatie nu nog ongewijzigd, want in de herziene versie van deze multidisciplinaire richtlijn, uit 2011, staat exact dezelfde tekst. 163 Een chronische depressie wordt eveneens vaak niet herkend, en ook dit wijten zorgverleners vooral aan de klachtenpresentatie. Zo zegt psychiater Marc Blom van PsyQ Haaglanden: Vaak worden chronische depressies niet herkend als mensen geen ernstige klachten hebben: ze beleven bijvoorbeeld geen lol aan de dingen die ze doen. De lange tijdsduur maakt de depressie vervolgens ernstig. 164 En volgens een artikel in het Tijdschrift voor Psychiatrie melden patiënten vooral hun actuele klachten en psychosociale problemen aan de behandelaar: Ze beschouwen hun chronische depressieve klachten als normaal, waardoor ze deze klachten niet noemen en denken dat deze niet geschikt zijn voor behandeling. 165 Diagnostiek Brenda Penninx, hoogleraar psychiatrische epidemiologie aan de Vrije Universiteit (VU) in Amsterdam en wetenschappelijk directeur en hoofdonderzoeker van NESDA, schrijft de problemen bij het herkennen van een depressie echter meer toe aan de kenmerken van de ziekte zelf: Depressie kenmerkt zich door een aantal nogal algemene symptomen, zoals weinig energie en lusteloosheid, die ook voorkomen in andere situaties. Ook schort er volgens haar een en ander aan de diagnostiek: Depressiesymptomen moeten bovendien minimaal twee weken aanwezig zijn en iemands functioneren verslechteren. Juist doordat het in de tijd plaatsen niet altijd gebeurt, worden er depressies gemist [ ]. Eenvoudige screeningsinstrumenten leveren volgens haar bovendien veel vals negatieve uitkomsten op. 166 Volgens de website Psy hebben vooral huisartsen problemen bij het stellen van de juiste diagnose. 167 Tijdgebrek zou hierbij een rol kunnen spelen, zo suggereerde gezondheidswetenschapper Hein van Hout van het VU Medisch Centrum (VUmc) in februari 2010 bij de presentatie van de eerste telefonische zelftest voor depressie: Eigenlijk zou een huisarts de vragenlijst met 162 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2005), p. 22 en Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p. 31 en Leeuw (2010b), p Wiersma (2009), p Hintum (2010). Behalve op vals negatieve uitkomsten (een uitkomst die aangeeft dat een persoon geen depressie heeft, terwijl dat in werkelijkheid wel het geval is) en het missen van depressies, wijst Penninx ook op het tegenovergestelde, namelijk vals positieve uitkomsten (een uitkomst die aangeeft dat een persoon een depressie heeft, terwijl dat in werkelijkheid niet het geval is) en het feit dat andere ziektebeelden ten onrechte voor een depressie worden aangezien (zie paragraaf 5.a.2) ,4 miljoen voor de ontwikkeling van depressietest (2010) 64

67 zijn patiënt moeten doornemen, maar uit tijdgebrek gebeurt dat in de praktijk zelden of nooit. 168 De onderzoekers van de eerdergenoemde meta-analyse in The Lancet geven verschillende verklaringen voor het niet herkennen van klachten door zorgverleners: onder andere de klachtenpresentatie, de complexiteit van de diagnostiek (bijvoorbeeld het feit dat het onderscheid tussen verschillende soorten depressies niet altijd duidelijk te geven is), en organisatorische factoren als tijdgebrek en het ontbreken van goede zorgprogramma s. Zij vinden dat tijdens consulten meer tijd moet worden ingeruimd. 169 Toch is het maar de vraag of meer tijd het probleem van onderdiagnostiek van depressie zou oplossen. Volgens enkele commentatoren van de metaanalyse in The Lancet is daar nog onvoldoende bewijs voor en is er meer onderzoek nodig. 170 In Nederland deed Else Zantinge onderzoek naar de relatie tussen de werklast van huisartsen en hun betrokkenheid bij psychische problemen van patiënten. Hieruit blijkt dat huisartsen onderling sterk verschillen in de mate waarin zij psychische problematiek bij patiënten opmerken, maar dat dit niet kan worden toegeschreven aan de werklast. Huisartsen met een hoge werklast zijn zich namelijk net zo vaak bewust van eventuele psychische aspecten als huisartsen met een lagere werklast. En juist huisartsen die vinden dat ze te weinig tijd hebben of zich opgebrand voelen, bieden hun patiënten meer gelegenheid om over psychische problemen te praten. 171 Tijdgebrek of werklast kan volgens dit onderzoek dus geen verklaring zijn voor onderdiagnostiek bij psychische problemen. Wel weten we dat huisartsen niet veel gebruik maken van zogenoemde signaleringsinstrumenten : vragenlijsten die ingezet kunnen worden ter ondersteuning van de diagnostiek. Het NIVEL onderzocht namelijk de toepassing van enkele vragenlijsten. Deze kunnen, vanwege hun kortdurende en nietspecialistische karakter, ook ingezet worden in de huisartsenpraktijk. Nog niet de helft van de huisartsen in dit onderzoek maakte er gebruik van, tegen een ruime meerderheid van de eerstelijnspsychologen. Als belangrijkste redenen voor het niet gebruiken ervan noemden zorgverleners tijdgebrek en onbekendheid met of slechte beschikbaarheid van de vragenlijsten. 172 Uit de Trendrapportage GGZ 2010 komen vergelijkbare uitkomsten naar voren: bijna tweederde van de ondervraagde huisartsen (63 procent) gaf aan geen gebruik te maken van een screeningsinstrument, vooral omdat er te weinig 168 Zijlstra (2010) 169 Mitchell (2009), p Abramowitz (2010) 171 Zantinge (2009) 172 Zwaanswijk (2009), p

68 tijd is om te screenen. Andere relatief vaak genoemde redenen om niet te screenen: onbekendheid met screeningsinstrumenten, het gebruik van een instrument niet nodig achten om een depressie te herkennen, een ontmoedigende werking van het vergoedingssysteem, en het hebben van onvoldoende kennis en vaardigheden. 173 Ook uit onderzoek van het Partnership Depressiepreventie blijkt dat tweederde van de huisartsen geen gebruik maakt van screeningsinstrumenten. Wanneer ze dit wel doen, dan is dat bij 77 procent van de huisartsen de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). In totaal wordt deze gebruikt door 25 procent van de huisartsen. Ook door de POH s-ggz wordt de 4DKL het meest gebruikt. 174 De 4DKL is veruit het favoriete instrument bij huisartsen en POH s, concluderen de onderzoekers. 175 De 4DKL is een vragenlijst die door de huisarts gebruikt kan worden als hulpmiddel om psychische problemen op het spoor te komen en bespreekbaar te maken, en om psychosociale klachten te onderscheiden van depressieve en angststoornissen. 176 Volgens de deelnemers aan de expertmeeting die het CVZ heeft georganiseerd op 14 februari 2012, wordt dit instrument door steeds meer huisartsen gebruikt, omdat het een effectief instrument is om over- en onderdiagnostiek te voorkomen. 177 In de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Depressieve stoornis, die is opgesteld door het NHG en de LVE, staat dat de huisarts bij twijfel aan de diagnose depressieve stoornis of bij ernstige psychosociale problematiek de patiënt kan verwijzen naar de eerstelijnspsycholoog voor een diagnostisch consult. 178 In de NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) wordt twijfel als reden voor een doorverwijzing echter niet genoemd. 179 Het is ons niet bekend in hoeverre huisartsen twijfelen aan de diagnose depressie en in hoeverre zij in dat geval de patiënt doorverwijzen naar een andere zorgverlener. Waarschijnlijk komt dit niet vaak voor. Tijdens onze expertmeeting, gaf men namelijk aan dat hiervoor eerst een tarief voor alleen diagnose voor de eerstelijnspsychologische zorg moet worden ingevoerd. Dit sluit aan bij de bevindingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Deze stelt dat het niet gebruikelijk is dat een huisarts bij de diagnosestelling een ggz-specialist consulteert of inschakelt. Dit komt onder andere doordat de betreffende specialist een dergelijke consultatie niet apart kan declareren. De eerstelijnspsycholoog heeft evenmin een aparte declaratiemogelijkheid 173 Bosch (2010), p Ruiter (2010), p Ruiter (2010), p Terluin (2008) 177 Zie ook: Terluin (2008), p. 251 en CVZ (2012d) 178 Romeijnders (2006), p Marwijk (2003), p

69 voor diagnostiekverrichtingen. Dit is heel anders in de somatische zorg, waar een specialist een diagnostisch consult via een zogenoemd Overig Product (OVP) kan declareren. 180 De NZa adviseert daarom om ook in de ggz een apart declareerbaar product voor diagnostiek in te stellen. 181 Verbeteringen Er zijn ook nog verschillende andere initiatieven om verbeteringen aan te brengen in de herkenning en diagnostiek van depressies. Zo zijn er op internet verschillende zelftesten voor depressie te vinden, onder andere op de websites van ggz-instellingen en van het Fonds Psychische Gezondheid. Ook zorgverzekeraar CZ biedt sinds maart 2009 een depri-test aan op zijn website. CZ benadrukt daarbij dat de test bedoeld is om de ernst van depressieve klachten vast te stellen, maar geen diagnose biedt. 182 CZ heeft ook geïnvesteerd in een methode die huisartsen helpt bij het stellen van de juiste diagnose en in het aanstellen van praktijkondersteuners geestelijke gezondheidszorg (POH-ggz). 183 Deze worden speciaal ingezet om in de eerste lijn psychische klachten op te sporen en te behandelen. Verder vindt vanuit de NESDA onderzoek plaats naar de betrouwbaarheid en validiteit van verschillende diagnostische instrumenten. 184 Tot slot is het de vraag of het niet herkennen van depressieve klachten altijd nadelige gevolgen heeft voor de patiënt en dus per definitie negatief geïnterpreteerd moet worden. Peter Verhaak stelt in zijn oratie dat dit niet altijd het geval is. Een deel van de mensen waarbij een depressie niet herkend wordt en die dus ook geen behandeling krijgt, herstelt namelijk even goed als patienten die wel als depressief gediagnosticeerd en behandeld worden. Het stellen van de diagnose depressie door huisartsen kan daarmee een aanwijzing zijn voor de ernst van de depressie. Verhaak: Nogmaals: huisartsen pikken de ernstigste gevallen eruit voor behandeling en degenen die de behandeling niet krijgen knappen even goed op. 185 Verhaaks visie wordt bevestigd door een onderzoek van het Julius Centrum van het UMC Utrecht. Daarin was slechts 36 procent van de patiënten met een depressie door hun huisarts als zodanig herkend. De psychische toestand van de patiënten met een gemiste diagnose was na één en drie jaar echter niet slechter dan die van de herkende patiënten. Herkende patiënten bleken namelijk meer en ernstigere symptomen van de depressie te hebben dan de niet-herkende patiënten NZa (2011), p. 18 en NZa (2011), p. 8 en CZ (2009d) en CZ (2010) 183 CZ (2009c) 184 Karsten (2010) 185 Verhaak (2011), p. 9. Zie ook: Prins (2010a) 186 Kamphuis (2011) 67

70 Een behandeling is dus bij een deel van de ongediagnosticeerde patiënten ook niet nodig, en het wel herkennen van de depressieve klachten zou mogelijk tot overbehandeling kunnen leiden (zie hoofdstuk 5). 4.a.3 Herkennen van depressie bij specifieke patiëntengroepen Het niet herkennen en niet diagnosticeren van depressie komt bij bepaalde patiëntengroepen vaker voor. Behalve leeftijd (jongeren en ouderen) blijken factoren als geslacht, etniciteit, sociaaleconomische status en zwangerschap een rol te kunnen spelen bij het (niet) herkennen van een depressie. Hieronder gaan we in op de specifieke aspecten die bij deze patiëntengroepen een rol spelen. Kinderen en jongeren Bij kinderen en jongeren worden depressieve klachten of een depressie niet altijd herkend. Zo stelt hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie Jan Buitelaar dat depressie bij kinderen en jongeren onvoldoende onderkend wordt. 187 Uit een literatuurstudie van het Trimbos-instituut blijkt inderdaad dat huisartsen een depressie bij adolescenten vaak slecht herkennen. 80 procent van de kinderen en jongeren met emotionele en gedragsproblemen hadden wel een huisarts bezocht, maar dan voor andere (veelal lichamelijke) problemen. 188 Ook in ander onderzoek is vastgesteld dat onderdiagnostiek vaker voorkomt bij adolescenten dan bij volwassenen. 189 Uit de cliëntenpanels die in 2010 georganiseerd zijn door de themagroep depressie van het LPGGz komt naar voren dat signalen tijdens de jeugd en puberteit onvoldoende worden opgepikt: Bij de cliënten die al klachten hadden tijdens de puberteit is bij allen het probleem niet gesignaleerd [ ]. 190 Volgens het LPGGz is vroegherkenning essentieel, en zou het onderwijs hierin een rol kunnen spelen. 191 De deelnemers aan de expertmeeting van 14 februari 2012, stelden dat bij kinderen nog een extra probleem speelt, namelijk dat hun depressie en bijbehorende zorgbehoefte door de ouders niet altijd (h)erkend wordt. Dat beperkt voor deze kinderen de toegankelijkheid van de zorg. Het Fonds Psychische Gezondheid spreekt van de verborgen depressie, want een depressie is bij jongeren vaak moeilijk te herkennen, doordat jongeren hun depressieve gevoelens vaak ontkennen en verbergen: Zo kan de 187 Nieuwe richtlijn Depressie bij jeugd: let op suïcidegevaar (2009) 188 Dijkstra (2009a), p Thapar (2010), p Kragten (2010), p Kragten (2010), p. 6 68

71 puber zijn depressieve gevoelens met negatief gedrag overschreeuwen, overigens zonder dat bewust te doen. 192 De depressie uit zich dan bijvoorbeeld in het zich afzetten tegen de omgeving (onbeschoftheid, agressiviteit, vijandigheid, ruzie maken), maar ook in drank- en drugsgebruik en zelfs criminaliteit. 193 Ook bij kinderen kan de depressie verborgen blijven achter andere verschijnselen, namelijk angst, hangerigheid, afhankelijk gedrag, bedplassen en slechte schoolprestaties, aldus het Fonds Psychische Gezondheid. 194 Het magazine GezinsGids stelt dat een depressie bij jongeren moeilijk te onderkennen is, omdat wisselende stemmingen in de puberteit veel voorkomen. 195 Machteld Schuinder-Ritskes en Margreet de Vries-Schot, beiden werkzaam in de kinder- en jeugdpsychiatrie bij GGZ Meerkanten in Ermelo, geven ook antwoord op de vraag hoe het komt dat de diagnose depressie bij jeugdigen vaak ten onrechte niet wordt gesteld: Tot de jaren zeventig dacht men zelfs dat depressie bij kinderen niet kán voorkomen. [ ] Een belangrijk verschil met depressie bij volwassenen is dat bij kinderen een depressieve stemming vaak niet op de voorgrond staat. Bij veel kinderen is meer sprake van een prikkelbare stemming of het verlies aan plezier in de meeste activiteiten (anhedonie). Bovendien gaat het vaak om een eerste periode. 196 In het Addendum Jeugd bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie staat eveneens dat de diagnose depressie vaak ten onrechte niet gesteld wordt doordat bij veel kinderen en adolescenten de depressieve stemming niet als symptoom op de voorgrond staat, maar een prikkelbare stemming. Ook wordt vermeld dat het vaststellen van de diagnose depressie bij een kind of jongere moeilijk is, doordat jongeren met een depressie niet geneigd zijn om de symptomen aan derden te vertellen. 197 Men beveelt dan ook aan om trainingen te ontwikkelen voor en aan te bieden aan gezondheidszorgprofessionals in de eerstelijnszorg, op scholen en in andere relevante maatschappelijke instellingen. Dit om symptomen van depressie te ontdekken, en jeugdigen die een verhoogd risico lopen op depressie te herkennen. 198 De NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) geeft ook aan dat de symptomen van een depressie bij kinderen verschillen van die bij volwassenen: Bij kinderen uit een depressieve stoornis zich vaker in gedragsstoornissen, zoals opstandigheid, weglopen en zich terugtrekken. 199 Het NHG is bo- 192 Fonds Psychische Gezondheid (2008a), p Fonds Psychische Gezondheid (2008a), p. 3. Zie ook: Thapar (2010), p Fonds Psychische Gezondheid (2008a), p Dijke-Reijnhoudt (2009), p Schuinder-Ritskes (2010), p. 34. Zie ook: Prescrire Editorial Staff (2010) 197 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009), p. 13 en Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009), p. 42 en Marwijk (2003), p

72 vendien van mening dat de diagnostiek en behandeling van depressies bij kinderen bij voorkeur moeten worden uitgevoerd door een kinderpsychiater, en dat er onvoldoende wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is voor het formuleren van een zelfstandig huisartsgeneeskundig beleid bij kinderen met een depressie. 200 Ouderen We hebben veel signalen gevonden van onderdiagnostiek van depressie bij ouderen. Uit de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA), een onderzoek waarin sinds 1992 gegevens over het fysieke, cognitieve, emotionele en sociale functioneren van ouderen tussen 55 jaar en 85 jaar verzameld en geanalyseerd worden, blijkt bijvoorbeeld dat depressie bij ouderen slecht herkend wordt. Volgens Dorly Deeg, hoogleraar epidemiologie van de veroudering aan de VU in Amsterdam en wetenschappelijk directeur van de LASA, blijven juist daardoor de klachten lang aanhouden. 201 Ook het Fonds Psychische Gezondheid geeft aan dat een depressie bij ouderen vaak niet herkend wordt, en de website van stichting Korrelatie meldt dat de diagnose depressie bij ouderen nog wel eens gemist wordt. 202 Vooral huisartsen lijken moeite te hebben met het diagnosticeren van een depressie bij ouderen. Bij veel ouderen wordt de diagnose depressie niet of pas laat gesteld, stelt bijvoorbeeld Els Licht-Strunk, huisarts en epidemioloog. 203 Zij voerde een screeningsonderzoek uit naar depressie bij 55-plussers die de huisarts bezochten in West-Friesland en de regio Amsterdam. Een deel van de mensen met een depressieve stoornis werd drie jaar lang gevolgd om het beloop van de depressie te onderzoeken. 204 Uit een subgroep van 73 mensen die volgens de meting in het onderzoek een depressie hadden, werd bij tweederde tijdens het daaropvolgende jaar door de huisarts niet de diagnose depressie gesteld. 205 Licht-Strunk concludeert dan ook dat de herkenning te wensen overlaat en doet daarom de volgende oproep aan huisartsen: De herkenning kan mijns inziens al verbeteren als wij als huisarts alerter zijn op de mogelijkheid van een depressie en ouderen vaker naar hun stemming vragen. 206 In het Doorbraakproject Depressie 2 werd eveneens geconstateerd dat depressieve klachten bij ouderen in de huisartspraktijk niet goed herkend worden, en dat er vaak sprake is van comorbiditeit die de herkenning extra lastig 200 Marwijk (2003), p Maassen (2009), p Fonds Psychische Gezondheid (2007), p. 2 en Stichting Korrelatie (2010) 203 Licht-Strunk (2009b), p Licht-Strunk (2009), Licht-Strunk (2009a) en Licht-Strunk (2009b) 205 Licht-Strunk (2009b), p Licht-Strunk (2009b), p

73 maakt. Het opsporen van ouderen met depressieve klachten was dan ook een van de centrale doelstellingen van het project. 207 Nelleke van t Veer-Tazelaar stelt in haar proefschrift dat bij veel ouderen de problematiek van depressie en angst onopgemerkt blijft. 208 Haar onderzoek identificeerde mensen van 75 jaar of ouder met depressie- en angstsymptomen die gewoonlijk niet door henzelf of hun huisartsen als zodanig waren herkend. 209 Ook uit een literatuurstudie van het Trimbos-instituut komt naar voren dat huisartsen depressieve klachten bij ouderen vaak over het hoofd zien. 210 In richtlijnen zijn eveneens aanwijzingen voor onderdiagnostiek van depressie bij ouderen door huisartsen te vinden. Volgens het Addendum Ouderen bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie is onderdiagnostiek van psychiatrische stoornissen bij ouderen in de eerste lijn eerder regel dan uitzondering. Men wijst daarbij op buitenlands onderzoek waaruit blijkt dat huisartsen bij ouderen nog geen kwart van de depressies herkennen. 211 Opmerkelijk genoeg wordt over dit onderwerp in de NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) in een voetnoot slechts opgemerkt dat bij ouderen mogelijk diagnostische winst te halen zou zijn. 212 Hoe komt het dat een depressie bij ouderen zo vaak niet herkend wordt? In een brochure van het Fonds Psychische Gezondheid wordt helder aangegeven waarom een depressie bij ouderen moeilijk te herkennen is: Ouderen met een depressie hebben niet zozeer last van extreme somberheid en het gevoel van binnen leeg of dood te zijn. Hun stemming is eerder mat en gelaten en lusteloos. In gezelschap voelen ze zich vaak beter, waardoor hun vlakke stemming over het hoofd wordt gezien. Depressieve ouderen hebben vaker last van de beschreven lichamelijke klachten, zoals benauwdheid of hoofdpijn en vergeetachtigheid. De depressie kan ook blijken uit kleine gedragsveranderingen, zoals afnemende zorg voor het uiterlijk en weinig belangstelling voor de dagelijkse bezigheden en hobby s. Veel ouderen vinden het logisch dat ze somber of verdrietig zijn. Ze hebben immers zoveel moeten inleveren. Ze benoemen hun somberheid als eenzaamheid en besteden er verder geen aandacht aan. Ouderen praten ook niet zo snel over hun gevoelens. Vaak hebben ze van jongs af aan geleerd niet te klagen, maar te dragen. Hooguit vragen ze aandacht voor lichamelijke klachten. Een depressie 207 Lange (2009a), p. 5 en 10. Het Doorbraakproject Depressie 2 was gericht op verbetering van de depressiezorg in Nederland (vooral het terugdringen van het aantal chronische depressies) en vond plaats van december 2006 tot juni Veer-Tazelaar (2010), p Veer-Tazelaar (2010), p Dijkstra (2009a), p Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008), p Marwijk (2003), p

74 bij ouderen wordt ook nogal eens aangezien voor (beginnende) dementie. Dat komt doordat de concentratieproblemen en besluiteloosheid gemakkelijk kunnen worden aangezien voor de geheugenstoornissen en verwardheid van dementie. 213 Volgens Els Licht-Strunk is depressie bij ouderen een complex probleem: Over het algemeen praten ouderen minder makkelijk over depressieve gevoelens dan jongeren. Een dertiger komt nogal eens op het spreekuur met de vraag om een verwijzing naar een psycholoog, omdat hij zich wat depressief voelt en erachter wil komen wat de oorzaak daarvan is. Een depressieve zeventiger komt eerder met lichamelijke klachten naar het consult. Op oudere leeftijd is er daarnaast vaker sprake van somatische comorbiditeit. Dit kan het onderscheid tussen klachten door een depressie en door een somatische ziekte erg moeilijk maken. 214 Ook het Nederlands Instituut voor Sport & Bewegen (NISB) stelt dat bij ouderen veelal alleen de lichamelijke klachten gesignaleerd worden, en dat de onderliggende (echte) depressie hierdoor verdrongen wordt. 215 Volgens het Trimbos-instituut worden depressieve klachten bij ouderen vaak over het hoofd gezien doordat dezen met allerlei negatieve levensomstandigheden te maken kunnen krijgen, zoals het verlies van dierbaren en lichamelijke achteruitgang. 216 Al deze mogelijke verklaringen worden ook genoemd in het Addendum Ouderen bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie. 217 Het gaat dus om een combinatie van factoren: ervaring en presentatie van klachten door de oudere zelf, en de reactie daarop door zorgverleners. In het addendum wordt geconcludeerd: Het is dus belangrijk de verborgen hulpvraag op te merken. 218 Niet alleen huisartsen, maar ook andere zorgverleners hebben moeite met het herkennen van een depressie bij ouderen. Psychiater Rob Kok stelt bijvoorbeeld in zijn proefschrift dat zowel huisartsen als medisch specialisten een depressie bij ouderen minder vaak herkennen. 219 En in het Addendum Ouderen bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie staat dat er ook in algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen sprake is van veel onderdiagnostiek: Helaas varieert de herkenning van depressies in het algemeen ziekenhuis van nihil tot maximaal 26%, met een mediaan van 10% en De herkenning 213 Fonds Psychische Gezondheid (2007), p Licht-Strunk (2009b), p Zie ook: Luijendijk (2008), p NISB (2010), p Dijkstra (2009a), p Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008), p. 14 en Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008), p Kok (2008) 72

75 van depressies is in verpleeghuizen matig en afhankelijk van de ernst van de depressie. 220 In het addendum wordt ook ingegaan op de oorzaken van onderdiagnostiek in algemene ziekenhuizen: somatische klachten staan op de voorgrond, bij onbegrepen lichamelijke klachten wordt ook lang naar een somatische oorzaak gezocht, bij veel aandoeningen wordt een sombere stemming door zorgverleners als een normale reactie beschouwd, en er zijn maar een beperkt aantal psychiatrisch geschoolde verpleegkundigen en weinig uren voor een psycholoog of psychiater. 221 Deze redenen spelen waarschijnlijk ook een rol bij de matige herkenning van depressies in verpleeghuizen. Verder vermeldt het addendum hierover: Bij ouderen in het verpleeghuis is de valkuil vooral dat negatieve symptomen zoals apathie en het verlies van interesse en plezier regelmatig worden waargenomen bij geïnstitutionaliseerde ouderen en daardoor niet altijd als symptoom van een depressie wordt herkend. Bovendien komt bij veel bewoners dementie voor, met de differentiaaldiagnostische problemen van dien. 222 Men beveelt dan ook aan om elke nietdemente verpleeghuisbewoner binnen twee tot vier weken na opname te screenen op een depressie, en dit iedere zes maanden te herhalen. 223 Een bijzondere mogelijke oorzaak van onderdiagnostiek van depressie bij ouderen kwam naar voren uit een proefstudie naar preventief gezondheidsonderzoek bij ouderen van 60 tot en met 75 jaar. Zorgverleners vonden namelijk de diagnostiek zelf te belastend voor de ouderen, en voerden deze daarom bewust niet goed uit. Het betrof een screening op risicofactoren voor hart- en vaatziekten, valongevallen, osteoporose en depressie. Voordat aan ouderen vragen werden gesteld over depressie en eenzaamheid, werden hen drie screeningsvragen voorgelegd, namelijk of ze de laatste vier weken interesse verloren of minder plezier hadden gehad in hun dagelijkse activiteiten, of ze de laatste vier weken last hadden gehad van sombere of depressieve gevoelens, en of ze voor deze klachten hulp wilden ontvangen. Als op één van deze vragen positief werd geantwoord, moest een aanvullende vragenlijst worden ingevuld waarin werd gevraagd naar depressie en eenzaamheid. De verpleegkundigen die de vragenlijsten moesten afnemen, gaven achteraf echter aan dat zij de aanvullende vragenlijst te lang en te confronterend von- 220 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008), p. 14, 27 en Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008), p Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008), p Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008), p

76 den, en dat ze die daarom vermeden hadden door de screeningsvragen opzettelijk negatief in te vullen. 224 Om het herkennen van een depressie bij ouderen te bevorderen heeft ActiZ, de brancheorganisatie van ondernemers in de verpleeg- en verzorgingshuiszorg, thuiszorg, jeugdgezondheid- en kraamzorg, samen met de beroepsvereniging voor Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) een instrument ontwikkeld. Zorgverleners in de zorg voor ouderen en chronisch zieken kunnen het instrument gebruiken om mogelijke gezondheidsrisico s te signaleren, en om passende acties daarop te ondernemen. Behalve een poster zijn er werkbladen voor de belangrijkste gezondheidsrisico s, waaronder depressie, gemaakt. Op het werkblad over depressie bij ouderen worden zorgverleners opgeroepen alert te zijn en tijdig te handelen. Dit aan de hand van de volgende vijf vragen: Is je cliënt aanhoudend somber, lusteloos en prikkelbaar?; Heeft je cliënt geen eetlust?; Heeft je cliënt grote eetlust?; Heeft je cliënt geen energie om iets te doen? En: Praat je cliënt over verlangen naar de dood? 225 Mannen Het geslacht van de patiënt kan een rol spelen bij het al dan niet diagnosticeren van een depressie door zorgverleners. In de Emancipatiemonitor 2008 van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) staat hierover het volgende: Het diagnostische proces wordt namelijk niet alleen beïnvloed door de klachtenpresentatie van de patiënt maar ook door genderbias in opvattingen en gedragingen van de hulpverlener (m/v), door de interactie tussen patiënt en hulpverlener, en door seksevertekening in de gangbare diagnostische criteria. [ ] Hierdoor worden vrouwen bijvoorbeeld sneller als depressief gediagnosticeerd. 226 Doordat mannen hun depressieklachten anders presenteren, lopen zorgverleners bij hen het risico de diagnose te missen. 227 Het feit dat vrouwen vaker een depressie hebben dan mannen, kan dus voor een deel voortkomen uit onderdiagnostiek bij mannen. Greta Noordenbos, universitair docent bij Klinische en Gezondheidspsychologie en het instituut Vrouwenstudies van de Universiteit Leiden, deed in 2007 een uitgebreide studie naar sekse- en cultuurspecifieke aspecten in de behandeling van depressie. Volgens haar is al vaak geconstateerd dat mannen moeite hebben om over hun depressieve klachten te praten, omdat dit niet strookt met hun opvattingen over manne- 224 Gijsen (2009), p. 9, 36 en ActiZ/V&VN (2011) 226 Keuzenkamp (2009), p Kölling (2008), p

77 lijkheid: Daardoor houden mannen hun depressieve gevoelens meer voor zichzelf en proberen ze die gevoelens zoveel mogelijk te verbergen voor anderen. Ze zullen hun depressieve gevoelens eerder negeren, ontkennen en camoufleren. 228 Het ontkennen gebeurt door hun klachten te definiëren als bijvoorbeeld stress of burn-out, want dat is iets wat van buitenaf komt en hun mannelijkheid niet aantast, terwijl dat wel het geval is met iets wat van binnenuit komt. 229 En het camoufleren gebeurt bijvoorbeeld door alcoholmisbruik: Vermoed wordt dat onder alcoholverslaving vaker depressieve klachten schuil gaan. 230 Noordenbos beveelt zorgverleners dan ook aan om rekening te houden met een mogelijke onderrapportage van emotionele problemen en een sombere stemming bij mannen, om meer te letten op typische symptomen van depressie bij mannen (bijvoorbeeld het vermijden van intimiteit, woedeaanvallen), om meer vragen over gevoelens te stellen en bij alcoholproblemen meer door te vragen naar mogelijke depressieve klachten. 231 Noordenbos wijst verder op de rol die de bestaande diagnostische criteria en instrumenten kunnen spelen bij de onderdiagnostiek van depressie bij mannen. Deze zijn, anders dan bij veel andere ziekten, vooral onderzocht bij vrouwen: Terwijl er in de Vrouwenhulpverlening op gewezen werd dat mannen meestal als norm fungeerden en vrouwen degenen waren die afweken van deze norm [ ] kan men bij de diagnose depressie stellen dat vrouwen blijkbaar als norm functioneren en mannen degenen zijn die van deze norm afwijken. 232 In 1998 is al een lijst met aanvullende diagnostische criteria voor het herkennen van een depressie bij mannen gepubliceerd. 233 Noordenbos bepleit nu ook meer onderzoek naar een mogelijke seksespecifieke bias van de beschikbare diagnostische instrumenten voor depressie: Het is wenselijk dat diagnostische instrumenten zodanig worden gecorrigeerd en aangevuld dat ze ook geschikt zijn om depressie bij mannen te diagnosticeren. 234 In de Nederlandse richtlijnen is nauwelijks aandacht voor sekseverschillen bij de diagnose depressie en de mogelijkheid van onderdiagnostiek bij mannen. Debby Keuken promoveerde in 2008 op een onderzoek naar de aandacht voor sekseverschillen in biomedisch onderzoek en klinische richtlijnen in Nederland. Zij onderzocht onder andere de richtlijnen voor depressie. De makers van deze richtlijnen hadden geen seksespecifieke uitgangsvragen gesteld, bij het zoeken van literatuur geen seksespecifieke zoektermen gebruikt en bij het beoordelen daarvan ook niet specifiek gekeken naar sekse. 228 Noordenbos (2007), p Noordenbos (2007), p Noordenbos (2007), p Noordenbos (2007), p Noordenbos (2007), p Noordenbos (2007), p Noordenbos (2007), p

78 De richtlijnen voor depressie bevatten bovendien geen enkele seksespecifieke aanbeveling. 235 De NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) vermeldt over sekse en diagnose depressie alleen dat depressieve stoornissen vaker bij vrouwen voorkomen, en dat dit kan samenhangen met biologische factoren en met bepaalde sociale situaties en rolpatronen die kenmerkend zijn voor vrouwen. 236 In de Multidisciplinaire richtlijn Depressie 2005 wordt in het hoofdstuk over diagnostiek slechts de volgende algemene opmerking gemaakt: De diagnostische evaluatie moet per individu op maat worden gesneden, rekening houdend met persoonlijke ontwikkeling (biografie), culturele achtergrond, etniciteit, gender, seksuele oriëntatie, familie- of gezinsstructuur, religiositeit en spiritualiteit, sociale klasse, en met de fysieke en sociale omgeving. 237 De herziene versie van deze Multidisciplinaire richtlijn Depressie (uit 2009) bevat een nieuw hoofdstuk dat geheel aan gender gewijd is. Daarin staat: Het blijkt dat bij vrouwen twee keer zo vaak een depressie wordt gediagnosticeerd als bij mannen, mogelijk vanwege bias in diagnostisch instrumentarium. 238 Vervolgens wordt daar echter niet meer op ingegaan; de rest van het hoofdstuk is gewijd aan de vraag of de effectiviteit van behandelingen verschillend is voor mannen en vrouwen. Tot slot komt uit een literatuuronderzoek van het Trimbos-instituut naar voren dat niet alleen het geslacht van de patiënt zelf, maar ook dat van de huisarts een rol kan spelen bij het (niet) signaleren van depressies bij mannen. Mannelijke huisartsen blijken namelijk emotionele problemen bij mannelijke patiënten te negeren omdat zij bepaalde verwachtingen hebben: Mannelijke huisartsen denken, omdat ze zelf ook man zijn, dat mannen sterk zijn en geen zwaktes kennen, zoals emotionele problemen. Met name depressieve stoornissen blijken daardoor systematisch ondergediagnosticeerd te zijn bij mannen. 239 Huisarts Wouter Kock, die zelf een ernstige depressie kreeg, vindt dat het nog steeds nodig is de nadruk te leggen op het feit dat depressie een aandoening is die iedereen kan treffen Keuken (2008), p en 146. Zie ook: Mannen en vrouwen niet altijd gelijk behandeld (2009) 236 Marwijk (2003), p Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2005), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) (2009), p. 155 en Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Dijkstra (2009a), p Thiel (2009), p

79 Allochtonen Ook de etnische herkomst van patiënten kan van invloed zijn op diagnosticeren van een depressie door zorgverleners. We hebben namelijk signalen gevonden van onderdiagnostiek van depressie bij allochtonen. Uit een literatuurstudie van het Trimbos-instituut blijkt bijvoorbeeld dat er bij allochtonen meer nog dan bij autochtonen sprake is van onderdiagnostiek. Dit komt onder andere door onbekendheid met het verschijnsel depressie bij de groep zelf, het streven om problemen binnenshuis te houden en de hoge drempel die de ggz voor veel allochtonen heeft. 241 Het (vaak uit schaamte) binnenshuis houden van klachten is volgens het Addendum Ouderen bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie de oorzaak van een zeer late hulpvraag bij allochtone ouderen. 242 En in de NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) staat dat de kans dat een depressie in eerste instantie niet door de huisarts herkend wordt, zich vooral voordoet bij allochtone patiënten, omdat die voor het rechtstreeks presenteren van psychiatrische klachten soms culturele barrières moeten overwinnen. 243 Uit de eerder genoemde studie van Greta Noordenbos naar sekse- en cultuurspecifieke aspecten in de behandeling van depressie blijken sterke aanwijzingen dat vooral bij mannen afkomstig uit Turkije en Marokko sprake is van onderdiagnostiek. Deze mannen zouden zich meer schamen voor het hebben van depressieve klachten, aangezien die niet passen bij hun cultuurgebonden rol als man in hun gezin en familie. Noordenbos vindt dan ook dat hulpverleners rekening moeten houden met een mogelijke onderrapportage van emotionele problemen en een sombere stemming bij allochtone cliënten. 244 Uit dit onderzoek komt de klachtenpresentatie van allochtonen naar voren als een belangrijke factor bij onderdiagnostiek van depressie. Allochtone patiënten uiten vaker lichamelijke klachten, en als zorgverleners onvoldoende doorvragen, worden de psychische achtergronden daarvan niet herkend. Dit wordt versterkt doordat in de DSM-IV de psychische criteria sterk benadrukt worden. 245 Noordenbos beveelt zorgverleners dan ook aan om zorgvuldig door te vragen naar de betekenis die lichamelijke klachten hebben en om daarbij eventueel gebruik te maken van visuele beelden en cultuurspecifieke symbolen. Ook stelt ze dat er meer onderzoek gewenst is naar een mogelijke cultuurspecifieke bias van de beschikbare diagnostische instrumenten voor depressie Romijn (2009), p Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008), p Marwijk (2003), p Noordenbos (2007), p. 9 en Noordenbos (2007), p. 8, 18 en Noordenbos (2007), p

80 Tijdens de expertmeeting die het CVZ heeft georganiseerd op 14 februari 2012, werd benadrukt dat goede communicatie met de patiënt cruciaal is voor het stellen van een goede diagnose, en dat bij allochtone patiënten het gebruik van een tolk hierbij belangrijk kan zijn. 247 Het feit dat een tolk niet meer vergoed wordt, geeft nu problemen, aldus de deelnemers aan de expertmeeting. Het ministerie van VWS had in het verleden een overeenkomst met Tolk- en Vertaalcentrum Nederland (TVcN). Tolk- en vertaaldiensten in de gezondheidszorg werden toen betaald door het ministerie. In 2008 werden bij het ministerie van VWS facturen voor tolkdiensten ingediend, in 2010 was dit gestegen tot Per 1 januari 2012 is de betreffende regeling afgeschaft. VWS vindt namelijk dat patiënten zelf verantwoordelijk zijn voor het machtig zijn van de Nederlandse taal. 249 Op 6 juni 2011 hebben beroepsorganisaties van zorgverleners en individuele zorgaanbieders een petitie aan minister Schippers aangeboden, waarin zij haar vroegen af te zien van haar voornemen om de vergoeding voor tolk- en vertaaldiensten per 2012 af te schaffen. Deze petitie is onder andere ondertekend door GGZ Nederland en de huisartsenorganisaties. 250 Huisartsen maken echter niet veel gebruik van een tolk. Van de facturen uit 2008 was namelijk slechts 5 procent (7.200) afkomstig van een huisarts. De tolkdienst is bij veel huisartsen niet in zwang of nog niet bekend, aldus een artikel het tijdschrift Huisarts in Praktijk. 251 Overige groepen Tot slot hebben we signalen dat, behalve leeftijd, geslacht en etniciteit, nog meer factoren een rol kunnen spelen bij het (niet) herkennen van depressieve klachten of een depressie. Volgens het proefschrift van Jasper Nuijen bijvoorbeeld hebben de volgende groepen een kleinere kans op het krijgen van de diagnose depressie: patiënten met een lager opleidingsniveau, patiënten met een minder ernstige depressie, en patiënten met minder contact met de huisarts. 252 Verder komt het voor dat bij zwangere vrouwen een depressie niet wordt herkend. Psychiater Adriaan Honig van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ) in Amsterdam stelt dat er sprake is van een forse onderdiagnose van 247 Zie de brochure Wanneer laten tolken? Veldnormen voor de inzet van tolken in de gezondheidszorg, waarin wordt aangegeven wanneer men een tolk moet gebruiken, waarom een professionele tolk belangrijk is en hoe men aan een (telefonische) tolk kan komen. Pharos (2009) 248 Wiering (2009), p. 25 en Petitie tolk- en vertaaldiensten (2011), p VWS (2012) 250 Petitie tolk- en vertaaldiensten (2011) 251 Wiering (2009), p Nuijen (2009), p. 118 en

81 psychiatrische aandoeningen, waaronder depressie, bij zwangere vrouwen. Volgens hem komt dat doordat er bij artsen allerlei mythes leven over zwangerschap en psychiatrie: Bijvoorbeeld dat je geen psychiatrisch probleem kunt hebben als je zwanger bent. En als je een psychiatrisch probleem hebt, dan komt dat door de zwangerschap en gaat het wel over als je zwangerschap voorbij is. 253 Daarbij komt dat er een grote overlap kan zijn tussen de klachten die optreden tijdens de zwangerschap en klachten die kenmerkend zijn voor een psychiatrische ziekte. Artsen zijn eerder geneigd klachten als slapeloosheid, verandering van eetlust of gebrek aan energie toe te schrijven aan de zwangerschap dan aan een psychiatrische aandoening. 254 Omdat een depressie tijdens de zwangerschap negatieve gevolgen kan hebben voor het kind, pleiten onderzoekers van onder andere de GGD Amsterdam ervoor om zwangere vrouwen vroeg in de zwangerschap te screenen op depressieve symptomen b Behandeling algemeen Een aanzienlijk deel van de patiënten met een depressie krijgt geen behandeling. Volgens een artikel in The Lancet vindt behandeling plaats bij 15 tot 60 procent van de patiënten die als depressief geïdentificeerd zijn; dit impliceert dat 40 tot 85 procent geen behandeling krijgt. 256 Het onbehandeld laten van een depressie hoeft niet per definitie een probleem te zijn. In paragraaf 3.b.3 hebben we immers laten zien dat ook zonder behandeling de helft van alle mensen met een depressie binnen drie maanden is hersteld. Bovendien willen niet alle mensen met een depressie daarvoor behandeld worden. Als een depressie echter langer dan zes maanden duurt, wordt behandeling noodzakelijk, omdat de depressie anders ernstiger of zelfs chronisch kan worden. Uit gegevens van de NESDA onder 743 patiënten met een depressie of angststoornis blijkt dat 43 procent geen behandeling daarvoor krijgt. De helft daarvan, dit is 21 procent van alle patiënten met een depressie of angststoornis, geeft aan wel behoefte aan hulp te hebben, maar die niet te krijgen. De belangrijkste reden waarom patiënten geen hulp gezocht hadden, was dat ze hun problemen zelf wilden oplossen. Maar een deel van de patiënten dacht ook dat behandeling in hun geval niet zou helpen en dus geen zin zou 253 Visscher (2009), p Visscher (2009), p GGD Amsterdam (2010) 256 Mitchell (2009), p

82 hebben, of wist niet waar men hulp kon vinden. 257 De onderzoekers benadrukken dat deze verklaringen voor het niet krijgen van een behandeling niet uitsluitend aan patiënten moeten worden toegeschreven. Zorgverleners leveren namelijk een aanzienlijke bijdrage aan de opvattingen van patiënten over behandeling van hun depressie of angststoornis. Dit impliceert dat interventies gericht op het tegengaan van onderbehandeling zowel op de zorgverlener als op de patiënt gericht moeten zijn. 258 In de Multidisciplinaire richtlijn Depressie staat bovendien dat het voor patiënten belangrijk is dat hulpverleners [ ] initiatief nemen om iets aan de klachten te (laten) doen. 259 Pim Cuijpers, hoogleraar klinische psychologie aan de VU in Amsterdam, wijst op een aantal factoren op het niveau van zorgverleners die een oorzaak kunnen zijn van onderbehandeling van depressie, namelijk onvoldoende professionele scholing over depressie, beperkte training in interpersoonlijke vaardigheden, en onvoldoende tijd om depressie te evalueren en te behandelen. 260 Onderbehandeling van depressie zou ook kunnen voortkomen uit onvoldoende doorverwijzen door huisartsen. In 2008 werd ongeveer 15 procent van de mensen met een depressie doorverwezen. Volgens verschillende deelnemers aan de Startconferentie Zorgstandaard Depressie op 3 november 2009 is dat te weinig; zij vinden dat huisartsen hun patiënten met een depressie onvoldoende doorverwijzen naar andere zorgverleners. 261 Katrien de Ponti van GGZ Nederland vindt eveneens dat huisartsen mensen met een depressie te weinig doorverwijzen naar gespecialiseerde ggz-zorg. 262 Volgens de deelnemers aan onze expertmeeting heeft dit ook te maken met de aard van de problematiek: een doorverwijzing zou door patiënten met een depressie regelmatig uitgelegd worden als een afwijzing. 263 Voor veel patiënten is een verwijzing naar de tweede lijn een brug te ver, stelt ook algemeen directeur Jos Smeijer van Prezens, een onderdeel van GGZ ingeest dat huisartsen praktijkondersteuning ggz aanbiedt. En sociaal-psychiatrisch verpleegkundige Marco Bijtenhoorn, die als praktijkondersteuner vanuit Prezens gedetacheerd is bij vier huisartsenpraktijken in Amsterdam-West, zegt hierover: De ervaring leert dat het voor de patiënt gemakkelijker is om psychi- 257 Beljouw (2010), p Zie ook: Noordman (2009), p. 9, Prins (2010), p. 202 en Prins (2010a) 258 Beljouw (2010), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p. 31 en Cuijpers (2011) 261 Startconferentie Zorgstandaard Depressie (2009) 262 CVZ (2009d) 263 Zie ook paragraaf 5.c, waarin aangegeven wordt dat patiënten zich afgescheept kunnen voelen als ze door hun huisarts naar internetinterventies verwezen worden. 80

83 sche steun te zoeken als er in de vertrouwde huisartsenpraktijk over gepraat kan worden. 264 Maar ook als huisartsen patiënten met een depressie wel naar een ggzinstelling doorverwijzen, lopen die verwijzingen in 20 procent van de gevallen niet uit op een behandeling, aldus psychiater Christina van der Feltz- Cornelis. 265 Tijdens de expertmeeting van 14 februari 2012 werd bovendien aangegeven dat bij verwijzing de communicatie tussen eerste en tweede lijn beter kan. Volgens de NZa verdwijnt de patiënt bij een verwijzing vaak uit beeld: Bij de verwijzer vanuit de basiszorg kan de patiënt al vanaf het moment van verwijzing uit beeld zijn; na beëindiging van de behandeling verdwijnt deze ook uit beeld bij de behandelaar. De NZa wijt dit onder andere aan het ontbreken van communicatie: In tegenstelling tot de somatische zorg is het in de ggz nog geen gemeengoed om de verwijzer (meestal de huisarts) na afronding van de behandeling op de hoogte te stellen van verloop en uitkomst van de behandeling. 266 Ook in de nieuwe NHG-Richtlijn Informatieuitwisseling huisarts - tweedelijns GGZ staat dat de huidige manier van verwijzen en rapporteren veelal tekort schiet. 267 Deze richtlijn heeft als doel om hierin verbetering aan te brengen en is tot stand gekomen in samenwerking tussen NHG, GGZ Nederland en Nictiz, het landelijke expertisecentrum dat ontwikkeling van ICT in de zorg faciliteert. Soms krijgen patiënten met een depressie wel een behandeling, maar niet de juiste behandeling. Ze krijgen bijvoorbeeld een behandeling die niet aansluit bij de ernst van hun klachten. Ook dit is een vorm van onderbehandeling. Zo bleek bij de evaluatie van de groepscursus Grip op je Dip Online dat een groot deel van de deelnemende jongeren beduidend ernstigere depressieve klachten had dan de beoogde doelgroep van de cursus (zie ook paragraaf 5.c). Grip op je Dip Online is namelijk alleen bedoeld voor jongeren met lichte depressieve klachten. De deelnemende jongeren met een ernstigere depressie hebben dus niet de behandeling gekregen die ze nodig hadden. 268 Ook terugvalpreventie vindt onvoldoende plaats. Volgens René Kragten van de Depressie Vereniging biedt niet elke behandelende instelling nazorg of terugvalpreventie aan, terwijl mensen dit wel als een onderdeel van hun behandeling zien. 269 Filip Smit zei tijdens zijn oratie als bijzonder hoogleraar Evidence-based public mental health aan de VU in Amsterdam: Daarnaast zou gerichte terugvalpreventie ook meer systematisch aangeboden kunnen 264 Diemel (2010) 265 Feltz-Cornelis (2009), p NZa (2011), p Buiting (2011), p Linden (2009), p CVZ (2010f) 81

84 worden aan personen die na een behandeling hersteld zijn, maar van wie bekend is dat zij in het verleden al vaker een depressieve episode hebben meegemaakt. [...] Zo kan het gebeuren dat grote groepen keer op keer een beroep doen op de ggz: hun herstel was maar tijdelijk, en interventies zoals gerichte terugvalpreventie vonden niet plaats. 270 En Claudi Bockting, psychotherapeut en adjunct-hoogleraar depressie aan de RUG vraagt zich af hoe het komt dat het al decennia bekend is dat depressie een chronische aandoening is, maar dat er nog steeds onvoldoende naar gehandeld wordt: Artsen waarschuwen patiënten er niet voor, therapeuten blijven dezelfde behandelingen geven, en wetenschappers houden zich onvoldoende bezig met de vraag hoe depressieve mensen na een succesvolle behandeling ook op lange termijn mentaal gezond blijven. Ik vind het onverantwoord dat veel patiënten na een behandeling te horen krijgen dat ze voorgoed genezen zijn, terwijl we weten dat de praktijk vaak anders is. Er is een mentaliteitsverandering onder behandelaren nodig. Het roer moet om. 271 Wachttijden Onderbehandeling kan ook veroorzaakt worden doordat patiënten met een depressie (te) lang op een behandeling moeten wachten. In een rapport over het gebruik van internet in de geestelijke gezondheidszorg wordt de wachtlijstproblematiek gezien als een belangrijk knelpunt in de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg: Mensen in grote psychische nood moeten op dit moment vaak nog maanden wachten tot er voor hen een behandelaar beschikbaar is. 272 Ook in het Doorbraakproject Depressie 2 werd geconstateerd dat er ongewenste wachttijden zijn, vooral bij de overgang van de eerstenaar de tweedelijn en voor de start van de behandeling in de tweedelijns ggz. 273 In het gastenboek van het Depressie Steunpunt schreef een patiënte op 29 juni 2009 dat ze veel te lang op een intakegesprek bij een ggz-instelling moest wachten: Het frustrerende aan het geheel is, dat wanneer je aangeeft hulp nodig hebt dit niet gelijk kan (begrijp ik, maar moet ook niet te lang duren). Maar wanneer je een poging doet tot zelfmoord, je dan gelijk wordt behandeld. [ ] De tijd tot aan het intakegesprek ben ik doorgekomen door veel te bellen met hulpdiensten, contact onderhouden met vrienden (die met alle liefde bereid waren om naar mij te luisteren en te wandelen) en de adviezen van een natuurgeneeskundige [ ] op te volgen. 274 Op een forum van de NRC-website wordt eveneens geklaagd over te lange wachtlijsten voor de 270 Smit (2009), p Lo Galbo (2010), p Huson (2008a), p Lange (2009a), p Depressie Steunpunt (2009a) 82

85 behandeling van depressie: De wachtlijsten voor gespecialiseerde hulp zijn extreem lang. Zo word de depressie alleen maar dieper. Het is schandalig dat iemand niet gelijk hulp kan krijgen. 275 In de Trendrapportage GGZ 2010 staan gegevens over wachttijden en wachtlijsten van ggz-instellingen die aangesloten zijn bij GGZ Nederland. Daarbij worden de zogenaamde treeknormen (maximaal aanvaardbare wachttijden zoals die zijn afgesproken tussen ggz-zorgaanbieders en zorgverzekeraars) als referentiekader gebruikt. Voor de aanmeldingsfase (de tijd tussen aanmelding en het eerste gesprek met een hulpverlener) geldt een norm van vier weken; in 2009 moest 25 procent van de volwassen patiënten langer wachten. De norm voor de beoordelingsfase (de tijd tussen het eerste gesprek en de datum waarop de indicatie wordt gesteld) is eveneens vier weken; in 2009 moest echter 32 procent van de patiënten langer wachten. Tot slot de norm voor de behandelingsfase (de tijd tussen de indicatiestelling en het eerste behandelcontact); deze bedraagt zes tot dertien weken, afhankelijk van het type behandeling. In 2009 moest 23 procent van de patiënten langer wachten. In iedere fase wachten patiënten dus nog steeds langer dan de zorgverzekeraars en de brancheorganisatie zelf aanvaardbaar vinden. 276 De wachttijden bij ggz-instellingen namen bovendien toe: begin 2010 was het absolute aantal volwassen patiënten ( personen) dat te lang op zorg moest wachten met ongeveer 7 procent toegenomen ten opzichte van begin 2009 ( personen). 277 Wachtlijsten in de ggz komen volgens zorgverleners onder andere voort uit bureaucratie. Hans Ormel (hoogleraar sociale psychiatrie en psychiatrische epidemiologie), en de psychiaters Marthe Bartel en Willem Nolen zeggen daarover: Het kan zijn dat de complexe en bureaucratische organisatie van de ggz vertragingen oplevert en helaas zijn wachttijden van weken tot maanden geen uitzondering voor bepaalde behandelingen. 278 Ook Ton van Balkom, psychiater en voorzitter van het Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie (NedKAD), wijst erop dat als een patiënt door de huisarts verwezen wordt naar de tweede lijn, hij geconfronteerd wordt met bureaucratie en wachttijden. 279 Psychiater Tom Birkenhäger van het Erasmus MC wijst eveneens op bureaucratie als oorzaak van onderbehandeling. Op de vraag of er veel mensen met een depressie onbehandeld rondlopen, antwoordt hij namelijk: Ik denk het wel. Weliswaar lukt het huisartsen tegenwoordig beter mensen met een depressie te motiveren professionele hulp te zoeken, en is de 275 Grijpen medici en gebruikers te snel naar antidepressiva? (2009) 276 Hilderink (2009a), p. 38. Zie ook: Westert (2010), p. 12 en Achterberg (2010), p. 76. Zie ook: GGZ Nederland (2010a), p Ormel (2009), p Startconferentie Zorgstandaard Depressie (2009) 83

86 drempel om naar de ggz te gaan verlaagd. Maar door fusies en reorganisaties zijn de ggz-instanties groter en logger geworden. Birkenhäger werkte zelf jarenlang bij psychiatrisch centrum Bloemendaal, nu onderdeel van de Parnassia Bavo Groep: Die is door zijn omvang zo ondoorzichtig geworden, dat er bij doorverwijzing dingen kunnen misgaan. Bijvoorbeeld patiënten die zoek raken wanneer ze van het ene in het andere programma doorstromen. 280 En Wilbert van Rooij, psychiater in het TweeSteden ziekenhuis in Tilburg, vindt dat patiënten na aanmelding bij een ggz-instelling, ongeacht de ernst van hun problematiek, op bureaucratische wijze bejegend worden: Veel patiënten vinden dat de ernst van hun problemen wordt miskend. Vaak is hun eerste kennismaking met de ggz een lange wachtlijst. De langverwachte intake valt vervolgens vaak tegen, omdat de intaker vooral informatie verzamelt om in het team te kunnen bespreken. Op de uitslag hiervan moet de patiënt vaak opnieuw lang wachten en daarna volgt dan regelmatig opnieuw een wachtlijst tot behandeling. 281 GGZ ingeest heeft samen met Kiwa Prismant een project Sneller Beter uitgevoerd. Doel was om verbeteringen in de zorglogistiek te realiseren, onder andere verkorting van de wachttijden. De wachttijd voor de intake is door het project afgenomen van 3,5 weken naar 1 week. Ook heeft het tot een verandering in de cultuur geleid: van acceptatie van een onvermijdelijk verschijnsel naar een proactieve houding om onacceptabele wachttijden aan te pakken. Een van de deelnemers formuleert dit als volgt: Voorheen dachten we dat een wachttijd van tussen de vier en zes weken kwam door de patiëntengroei. Nu is inzichtelijk dat het kwam door de verkeerde inzet van capaciteiten. 282 Onderbehandeling van specifieke groepen Gezien de onderdiagnostiek van depressie bij ouderen (zie paragraaf 4.a.3) is het niet verwonderlijk dat ook onderbehandeling van ouderen met een depressie vaak voorkomt. Huisarts en epidemioloog Els Licht-Strunk deed bijvoorbeeld onderzoek bij 234 patiënten van 55 jaar en ouder, en vond dat 60 procent van hen geen behandeling voor hun depressie kreeg. 283 Volgens het Addendum Ouderen bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie is onderbehandeling van psychiatrische stoornissen bij ouderen in de eerste lijn zelfs eerder regel dan uitzondering. In algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen is eveneens sprake van veel onderbehandeling. Bovendien dringt slechts 8 à 16 procent van de ouderen met functioneel psychiatrische problematiek door 280 Tent (2010a), p Rooij (2011), p Vissers (2011), p Licht-Strunk (2009), p. 465, Licht-Strunk (2009a), p en Licht-Strunk (2009b), p

87 tot de gespecialiseerde ggz. Bij jonger volwassenen zijn dat er ongeveer twee keer zo veel. 284 Ook volgens Stichting Korrelatie krijgen depressieve ouderen niet de juiste hulp en behandeling. 285 Allochtone patiënten met een depressie krijgen eveneens veel te maken met onderdiagnostiek en dus onderbehandeling. 286 Onvervulde zorgbehoeften komen dan ook vaker voor bij allochtonen dan bij autochtonen, zo blijkt uit gegevens van de NESDA. 287 Onder zwangere vrouwen bijvoorbeeld zijn de verschillen tussen autochtone en allochtone patiënten groot. Van de autochtone vrouwen heeft 5 procent tijdens de zwangerschap psychische klachten, bijvoorbeeld een depressie, en krijgt de helft daarvan hulp. Van de allochtone zwangere vrouwen echter heeft tot 25 procent psychische klachten, en krijgt maar een paar procent hulp. 288 Ook blijkt de ggz slecht toegankelijk te zijn voor allochtone kinderen en jongeren met psychiatrische problemen; hun kans op behandeling is bijna half zo klein als die van hun leeftijdsgenoten van Nederlandse afkomst. 289 Overigens is bij jongeren met psychische problemen over het algemeen ook sprake van onderbehandeling: ze durven uit schaamte niet aan de bel te trekken, weten de weg niet of lopen tegen wachtlijsten aan. 290 Tijdens de startconferentie van de Zorgstandaard Depressie op 3 november 2009 zei Ton van Balkom: Helaas krijgen nog steeds veel mensen geen adequate behandeling. Hij refereerde hierbij aan onderzoeken die erop wijzen dat maar ongeveer de helft van de patiënten met een depressie een adequate behandeling krijgt. Mensen die het risico lopen om minder adequate zorg te krijgen, zijn volgens Van Balkom: mannen, allochtonen, 65-plussers, minder hoog opgeleiden, mensen die buiten de stad wonen, patiënten die behandeld worden in de eerste lijn en patiënten die behandeld worden met psychotherapie. Dit laat volgens van Balkom zien dat er zowel in de eerste als in de tweede lijn sprake kan zijn van minder adequate zorg. 291 Tot slot wijst psychiater Wilbert van Rooij op een risico van marktwerking en het feit dat bedrijfseconomische principes bij ggz-instellingen een steeds grotere rol spelen. Juist de mensen met een zware zorgbehoefte zouden hiervan de dupe worden: waardoor voor ernstig zieke psychiatrische patiënten de deur dicht gaat. Volgens Van Rooij zal er voor deze mensen geen 284 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008), p Stichting Korrelatie (2010) 286 Romijn (2009), p Beljouw (2010), p Evenblij (2009) 289 Boon (2010a), p en 23. Zie ook: Boon (2010) en Sahadat (2010) 290 Linden (2011), p. 126 en Karimi (2010) 291 Startconferentie Zorgstandaard Depressie (2009) 85

88 zorgaanbod meer zijn, zullen ze op zeer lange wachtlijsten belanden en moeten terugvallen op hun huisarts en crisisdiensten c Psychologische zorg en psychotherapie We hebben verschillende signalen gevonden waaruit blijkt dat patiënten met een depressie onvoldoende psychologische zorg en psychotherapie krijgen aangeboden. Psychologische zorg door huisartsen Uit gegevens van het LINH over 2008 blijkt bijvoorbeeld dat bij patiënten met een depressie gesprekstherapie door de huisarts weinig voorkomt. 293 Het promotieonderzoek van psychologe Mirrian Smolders naar de huisartsenzorg voor patiënten met een depressie of angststoornis wijst uit dat nog geen 5 procent van de patiënten met een depressie adequate psychologische ondersteuning kreeg; bijna 12 procent kreeg suboptimale psychologische ondersteuning en de rest kreeg helemaal geen psychologische ondersteuning. Bij patiënten met een depressie en angststoornis waren deze cijfers vergelijkbaar. 294 Ook NIVEL-onderzoeker Marijn Prins schreef een proefschrift (gebaseerd op gegevens van de NESDA) over de zorg voor angst en depressie, zowel vanuit het perspectief van richtlijnen voor huisartsen als vanuit het perspectief van patiënten. Zij concludeert dat patiënten met een depressieve stoornis vaak de voorkeur geven aan een gesprekstherapie boven medicatie. Dit blijkt ook uit de reactie van een vrouw naar aanleiding van de uitzending van TROS Radar op 1 februari 2010 over antidepressiva: En wat mij uit het hart gegrepen is: praat! Ik ben zelf een aantal keren bij de huisarts uitgekomen met de vraag voor een gesprek - dat stopte binnen drie minuten met het voorstel dat ik maar eens wat antidepressiva moest nemen. [ ] Ik wilde een gesprek met mijn huisarts [ ] Maar de huisarts kijkt op de klok en in het boek. Pilletje doen? Nee, niet voor mij. [ ] Het voorstel van de huisarts verergerde mijn situatie. Dokters: luister, luister, en luister. En praat met je mensen. 295 Uit het onderzoek van Prins blijkt dat de medicatiebehoefte van patiënten met een depressie vaak wel volledig werd vervuld, maar hun behoefte aan psychologische ondersteuning niet. Volgens Prins komt dit doordat huisartsen vaak beperkt tijd hebben voor een patiënt en weinig of geen ervaring hebben met 292 Rooij (2011), p Verhaak (2011b) 294 Smolders (2009), p Radar (2010) 86

89 het geven van psychologische behandelingen. 296 Prins: Er lijkt dus meer behoefte aan psychologische behandelingen te zijn dan de huisarts op dit moment kan bieden. Wellicht kan de in psychische problemen gespecialiseerde praktijkondersteuner uitkomst bieden om beter in te spelen op de behoeften van patiënten. 297 Ook volgens andere onderzoekers van het NIVEL speelt tijdgebrek een rol: Huisartsen tonen zich terughoudend in de behandeling van psychische stoornissen omdat ze onvoldoende tijd hebben om psychologische interventies uit te voeren. 298 Dat huisartsen onvoldoende op de hoogte zijn van behandelingen anders dan met antidepressiva, blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat op de website van het NHG de vraag Wat is de meest effectieve niet-medicamenteuze therapie (voorlichting, begeleiding)? al jarenlang als een lacune in de NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) gedefinieerd staat. 299 Daarnaast stelt huisarts/onderzoeker Lieke Hassink-Franke van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het UMC St Radboud dat veel huisartsen (in opleiding) behoefte blijken te hebben aan een meer gestructureerde manier om patiënten met psychische klachten niet-medicamenteus te behandelen. 300 Gezien bovenstaande behoefte van huisartsen onderzocht Hassink-Franke de toepassing van Problem Solving Treatment (PST) voor patiënten met psychische klachten in de huisartsenpraktijk. Dit is een korte, psychologische behandeling (maximaal zes sessies van elk hoogstens 30 minuten), die is afgeleid van cognitieve gedragstherapie en specifiek ontwikkeld is voor gebruik in de eerste lijn. Het doel is om patiënten te leren hoe ze zelf stapsgewijs met problemen in hun dagelijks leven kunnen omgaan. PST werd tijdens het onderzoek door derdejaars artsen in opleiding tot huisarts gegeven. PSTtraining bleek haalbaar tijdens de huisartsenopleiding. De huisartsen in opleiding uitten zich bovendien positief erover: de training gaf hen een praktisch handvat ten behoeve van de behandeling van psychische klachten. Ze vonden wel dat de uitvoering van PST te veel tijd kostte in de dagelijkse praktijkvoering en dat het toepassen van een psychologische behandeling niet tot de taken van een huisarts behoort. 301 Het onvoldoende bieden van psychologische ondersteuning door huisartsen komt dus niet alleen door tijdgebrek of onvoldoende ervaring. De taakopvatting van huisartsen blijkt namelijk ook een rol te spelen. Volgens onderzoekers van het NIVEL is de behandeling van psychische problemen voor de ge- 296 Prins (2010), p en Schipholt (2010) 298 Verhaak (2011a), p NHG (2004) 300 Hassink-Franke (2011), p Hassink-Franke (2011), p

90 middelde huisarts geen vanzelfsprekende zaak: 80 procent van de huisartsen rekent weliswaar de diagnostiek van veelvoorkomende psychische problemen als depressie tot hun takenpakket, maar minder dan de helft van de Nederlandse huisartsen vindt dat ook de behandeling daartoe behoort. 302 Het NIVEL heeft onderzoek gedaan naar de mogelijkheid van toepassing van kortdurende interventies voor psychische problemen in de huisartsenpraktijk. Behandelingen als cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie vergen namelijk te veel tijd en vereisen bovendien een specifieke deskundigheid. Verschillende kortdurende interventies zijn wel gebaseerd op de principes van de cognitieve gedragstherapie, maar kennen een aangepaste vorm en zouden daarom toepasbaar moeten zijn in de huisartsenpraktijk. 303 Uit dit onderzoek komen echter toch ook weer tijdgebrek en een gebrek aan kennis of vaardigheden naar voren als de belangrijkste obstakels voor uitvoering van dit soort interventies door huisartsen. 304 Praktijkondersteuners met deskundigheid op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg (POH-ggz) of sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen lijken hiervoor meer geschikt, maar volgens dit onderzoek kunnen lang niet alle huisartsen daar een beroep op doen. 305 Verder wordt gesuggereerd dat financiële overwegingen een rol spelen: [ ] het feit dat eerstelijns zorgverleners meer geneigd zullen zijn om een interventie toe te passen als zij in financiële zin gecompenseerd worden voor de extra tijd die zij hieraan besteden. Voor het bespreken en begeleiden van psychische problemen is vaak een langer consult nodig, terwijl de huidige financieringsstructuur daar niet voldoende in voorziet. 306 Tot slot wordt in dit onderzoek aandacht besteed aan internetversies van kortdurende interventies. Hoewel een grote meerderheid van de hulpverleners in dit onderzoek vond dat eerstelijns zorgverleners een taak hebben met betrekking tot internetinterventies, en de helft het belangrijk vond dat deze breed geïmplementeerd worden in de huisartsenvoorziening, maakte slechts een derde er in de dagelijkse praktijk gebruik van. 307 Toch denkt ook hoogleraar psychiatrie Aartjan Beekman van GGZ ingeest dat het alternatief voor pillen vooral door de eerste lijn geboden moeten worden. Die heeft wel veel ondersteuning nodig om dat voor elkaar te krijgen, want op dit moment is er te weinig menskracht in de eerste lijn. Beekman suggereert om verpleegkundigen hiervoor te trainen: Die zijn dan heel goed in staat de wat eenvoudiger therapievormen als Problem Solving en Interperso- 302 Verhaak (2011a), p Zwaanswijk (2009), p Zwaanswijk (2009), p. 6, en Zwaanswijk (2009), p Zwaanswijk (2009), p Zwaanswijk (2009), p

91 nal Therapy te verzorgen. Beekman wijst ook op het beleid van Groot- Brittannië, waar de situatie volgens hem beter is: Er wordt daar meer gedaan aan preventie, en eenvoudige psychotherapievormen zijn er ruim beschikbaar in de eerste lijn. 308 Huisartsen kunnen patiënten met een depressie voor psychologische zorg of psychotherapie ook doorverwijzen naar andere zorgverleners. Uit de reacties naar aanleiding van de uitzending van TROS Radar op 1 februari 2010 over antidepressiva, komt echter naar voren dat huisartsen hun patiënten niet vaak voor psychotherapie doorverwijzen. Zo schreef iemand: Tijd om onderzoek te doen, heeft de huisarts niet, en doorsturen wordt zo veel mogelijk tegengehouden. Niemand krijgt meer psychotherapie bij een psychiater, dat is te duur. Met wat geluk mag je groepstherapie volgen onder leiding van een gezondheidspsycholoog. 309 Een andere reactie luidde als volgt: Wat veel belangrijker is te onderzoeken wat de redenen zijn van iemands depressies. Men moet graven in iemand zijn leven en dat kost tijd, energie. En ik denk dat de huisartsen daar geen tijd voor hebben of niet aan willen beginnen of de mensen niet doorsturen omdat ze de mensen voor zich zelf willen houden. 310 Uit gegevens van het LINH over 2008 blijkt dat patiënten met een depressie inderdaad niet vaak door hun huisarts voor psychologische zorg of psychotherapie worden doorverwezen: minder dan 15 procent. Gezien de wensen van patiënten zouden huisartsen vaker de gelegenheid moeten hebben of nemen om binnen de eerste lijn te verwijzen voor psychologische behandeling, aldus de LINH-onderzoekers. 311 Huisarts Eddy Reynders ervaart bij doorverwijzing van patiënten het probleem dat niet duidelijk is welke zorg door welke zorgverlener wordt geboden, en wat de kwaliteit van die zorg is: De psychologische behandelingen zoals beschreven in de Multidisciplinaire richtlijn Depressie worden door psychologen gegeven. Maar als je de eerstelijnspychologen bij mij in de buurt vraag of ze die toepassen, dan zeggen ze dat ze van alles een beetje doen. Ik kan wel naar de psycholoog verwijzen, maar weet dan niet of er een vorm van therapie wordt gegeven, zoals in de richtlijn staat beschreven. Ik zou willen weten of er een aantekening of erkende opleiding is voor de therapieën die genoemd zijn in de richtlijn, zodat patiënt en verwijzer weten waar ze voor kiezen (bijvoorbeeld gedragstherapie, interpersoonlijke therapie of persoonsgerichte gesprekstherapie). [...] Het helpt, denk ik, om duidelijker te beschrijven welke depressie waar behandeld hoort te worden Gebruik antidepressiva kan met driekwart omlaag (2011) 309 Radar (2010a) 310 Radar (2010c) 311 Verhaak (2011b) 312 CVZ (2012) 89

92 Wachttijden voor psychologische zorg en psychotherapie Als patiënten met een depressie door hun huisarts wel worden doorverwezen, worden ze vervolgens geconfronteerd met wachttijden. Al vele jaren is bekend dat patiënten soms lang moeten wachten voordat ze met psychotherapie kunnen beginnen. In 2004 heeft het CVZ bijvoorbeeld aan het Trimbosinstituut opdracht gegeven om een zogenoemd doorbraakproject in de depressiezorg te organiseren en te begeleiden. Dit doorbraakproject was bedoeld om de zorg voor patiënten met een depressie te verbeteren. Voorafgaand aan dat project kregen ernstig depressieve patiënten weliswaar meestal medicatie of psychotherapie, maar de start van met name psychotherapie liet soms maanden op zich wachten. 313 In het doorbraakproject werd geprobeerd de wachttijd te verminderen tot één maand of korter. Dit lukte gedeeltelijk; vóór het doorbraakproject wachtte gemiddeld 50 procent van de patiënten met een ernstige depressie meer dan een maand, tijdens het project was dit gemiddeld 33 procent. 314 Maar ook in de periode daarna, namelijk in het Doorbraakproject Depressie 2, werd geconstateerd dat er nog steeds ongewenste wachttijden waren: Wachttijden van vier maanden voor de start van cognitieve gedragstherapie zijn geen uitzondering. 315 Hans Wildschut, psychiater bij GGZ Centraal in Barneveld, zegt over de wachtlijsten voor psychotherapie: In de herziene multidisciplinaire richtlijn depressie is het belang van psychotherapie alleen maar groter geworden en dat betekent dat er nog meer psychotherapeuten beschikbaar zouden moeten zijn. Als dat niet het geval is, zullen de wachtlijsten nog langer worden. 316 Een patiënte meldde op 16 januari op de website van Psy: Ik heb een depressie en ik heb borderline, ik moet een half jaar wachten op therapie! 317 Wachttijden zijn er ook voor behandelingen door eerstelijnspsychologen. De gemiddelde wachttijden zijn opgelopen van ruim 13 dagen in 2006 tot 23 dagen in 2009, zo meldde de LVE. 318 Deze toename komt door enerzijds een tekort aan eerstelijnspsychologen en anderzijds een groeiende vraag naar zorg door een eerstelijnspsycholoog. En deze groeiende vraag wordt onder andere veroorzaakt door het feit dat behandeling door een eerstelijnspsycholoog sinds 1 januari 2008 via de basisverzekering vergoed wordt. De beschikbare capaciteit aan eerstelijnspsychologen blijft achter bij de groeiende vraag, aldus de LVE. 319 Hoogleraar klinische psychologie Jan Derksen, die ook een praktijk als eerstelijnspsycholoog heeft: We hebben tien psychologen in 313 Franx (2006), p Franx (2006), p Lange (2009a), p Wildschut (2011) 317 Wachten voor de psycholoog (2010) 318 LVE (2008), p. 8, LVE (2009), p. 4, en 26 en LVE (2010a), p LVE (2008), p. 8, LVE (2009), p. 10 en Wachten voor de psycholoog (2010). Zie ook: VWS (2010) 90

93 onze praktijk, maar we kunnen het werk niet aan. Het is slechts een kleine plattelandsregio, maar het aantal mensen dat zich jaarlijks nieuw aanmeldt, is opgelopen tot zeshonderd. 320 In 2010 was de wachttijd weer iets afgenomen en duurde het gemiddeld twintig dagen voordat patiënten hulp van een eerstelijnspsycholoog konden krijgen. 321 Capaciteitstekorten lijken ook te spelen bij het aanbod van cognitieve gedragstherapie aan kinderen en jongeren. In het Addendum Jeugd bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie wordt cognitieve gedragstherapie aanbevolen als eerste stap in de behandeling van kinderen (8-12 jaar), en cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie bij jongeren (13-17 jaar). Echter: CGT is niet altijd overal en tijdig beschikbaar, staat ook in de richtlijn. De richtlijn beveelt daarom internetinterventies als Grip op je Dip Online en PratenOnline aan in die gevallen waarin reguliere cognitieve gedragstherapie niet voorhanden is, bijvoorbeeld vanwege wachtlijsten of fysieke afstand. 322 Jan Buitelaar, een van de samenstellers van de richtlijn, pleit daarnaast voor uitbreiding van het aantal therapeuten dat cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie kan geven aan depressieve kinderen en jongeren: Doordat er onvoldoende therapeuten zijn, ontstaat er een gap tussen dat wat in de richtlijn wordt aanbevolen en de mogelijkheden in de praktijk. 323 Psychotherapie door psychiaters Maar het trotseren van wachtlijsten impliceert niet vanzelfsprekend dat patienten met een depressie vervolgens een psychotherapeutische behandeling krijgen. Sommige psychiaters vinden namelijk dat ze zelf te weinig psychotherapie aanbieden. De op 14 april 2011 overleden psychiater en psychotherapeut Louis Tas zei hierover in 2009 tegen interviewer Coen Verbraak: [ ] bij persoonlijke problemen kun je echt veel beter het gesprek aangaan. Maar dat wordt blijkbaar steeds minder gangbaar. Het vak neemt een gang die ik heel erg betreur. [ ]. De psychiatrie is door de farmaceutische industrie gegijzeld. De industrie sponsort zelfs leerstoelen. De psychiatrievereniging geeft officiële richtlijnen uit. Belangrijk natuurlijk. Maar er staan alleen maar geneesmiddelen in. De meeste voor de hand liggende emotionele zaken worden geheel en al verwaarloosd. 324 Psychiater Jules Tielens was het met Tas eens en zei tegen Verbraak: Want wat is nou ons echte antwoord op die zogenaamde depressie-epidemie? We komen niet veel verder dan vooral heel veel pillen voorschrijven. Af en toe doen we een beetje aan gesprekken. 325 En 320 Luijt (2009) 321 LVE (2010a), p Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009), p Nieuwe richtlijn Depressie bij jeugd: let op suïcidegevaar (2009) 324 Verbraak (2009), p Verbraak (2009), p

94 Thomas Insel van het Amerikaanse National Institute of Mental Health stelt in een artikel in The Journal of the American Medical Association dat bewezen effectieve niet-farmacologische interventies, zoals cognitieve gedragstherapie voor stemmings- en angststoornissen, door psychiaters onvoldoende gebruikt worden. 326 In een commentaar op een studie over de effectiviteit van verschillende psychologische behandelingen voor depressie schrijft Marcus Huibers, hoogleraar empirisch gestuurde psychotherapie aan de Universiteit Maastricht, dat veel behandelaren in de ggz de nodige scepsis, soms zelfs afkeer hebben van geprotocolleerde behandelingen als cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie: Laten we er daarom eerst maar eens voor zorgen dat aantoonbaar effectieve behandelingen zoals CT en IPT écht geïmplementeerd worden in de ggz - door training, intervisie en uitkomstmetingen - en niet slechts als bordkartonnen uithangbord aan de voorgevel hangen omdat de zorgverzekeraar erom vraagt, zoals op veel plekken het geval is. 327 Klinisch psycholoog en psychotherapeut Yvo van de Velde merkt hierbij op: Dit is juist, maar ook een overschatting van specifieke methodieken. Uit metaanalyses van onder andere de vooraanstaande psychotherapieonderzoeker Lambert blijkt dat de therapeutische relatie een veel groter aandeel heeft in het resultaat van psychotherapie dan de methodiek. Praktisch betekent dit, dat als we de wachtlijstproblematiek oplossen, we ook al een heel eind komen. 328 Het is ook mogelijk dat patiënten wel psychologische zorg of psychotherapie krijgen, maar dat de frequentie daarvan te laag is, of de duur te kort. Dat blijkt bijvoorbeeld uit een onderzoek bij GGZ Rivierduinen naar zorgprogramma s voor onder andere stemmings- en angststoornissen. Voor psychotherapie hanteerde men twee normen: de behandeling moest minstens twaalf weken duren, en de patiënt moest minstens één maal per anderhalve week een sessie hebben gehad. 329 Deze normen werden echter niet gehaald. De minimale duur van twaalf weken psychotherapie werd in 2004 bij 15 procent van de patiënten niet gehaald, in 2005 bij 23 procent en in 2006 zelfs bij 39 procent. Een frequentie van psychotherapeutische sessies van ten minste één maal per anderhalve week werd in 2004 en 2005 bij ongeveer 80 procent van de patiënten niet gehaald, en in 2006 bij 57 procent Insel (2010), p Huibers (2009), p CVZ (2012e) 329 Fenema (2010), p Fenema (2010), p

95 Bovendien zijn patiënten met een depressie niet altijd tevreden over de kwaliteit van de psychologische zorg die ze gekregen hebben. In een reactie op de uitzending van TROS Radar op 1 februari 2010 over antidepressiva schreef bijvoorbeeld iemand dat er veel te weinig tijd is om te praten in de ggzpsychiatrie [ ]. Nota bene de stopwatch ligt erbij en als het kwartiertje om is, dan moet iemand naar de volgende klant. 331 Een andere forumdeelnemer zegt: Ook bij therapeuten, psychologen en psychiaters waar je kunt praten, kan het voorkomen dat het helemaal mis gaat. Voorwaarde voor een goede behandeling is dat behandelaars naar je luisteren. Ik heb er in die tijd heel wat gezien. Echter: luisteren was niet waarvoor ze naar hun werk kwamen, hun salaris was veel belangrijker. 332 Zorgverleners erkennen soms dat de kwaliteit van de aangeboden psychologische zorg onvoldoende is. Tijdens de Invitational Conference die door het Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie (NedKAD) in 2009 gehouden werd, spraken ggz-professionals bijvoorbeeld (onder andere) over het feit dat cognitieve gedragstherapie in de praktijk vaak mager van kwaliteit is: De gedragstherapeut weet geen goede werkrelatie te bereiken en/of heeft zich alleen bespiegelend op de vroege jeugd van patiënt gericht, geeft geen huiswerkopdrachten of andere bij CGT passende interventies. Door de slechte kwaliteit van het gevolgde traject heeft de behandeling dan weinig effect. 333 Inkoop door zorgverzekeraars Het is ook mogelijk dat patiënten een bepaalde vorm van psychotherapie niet krijgen doordat deze door zorgverzekeraars niet wordt ingekocht. Op 22 september 2008 heeft het CVZ bijvoorbeeld geoordeeld dat Beating the Blues, een vorm van cognitieve gedragstherapie via internet, bij lichte tot matige depressies behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk en dus verzekerde zorg is. 334 Het duurde vervolgens echter nog meer dan een jaar voordat Beating the Blues door zorgverzekeraars werd ingekocht. Ziektekostenverzekeraar Menzis besluit Beating the Blues in basisverzekering eerstelijns behandeling op te nemen, aldus een bericht van 21 december Enkele maanden later meldde Beating the Blues dat mensen met een milde tot matige depressie vanaf 1 april 2010 gebruik konden maken van deze therapie: Vanaf 1 april jongstleden valt deze vernieuwende vorm van cognitieve gedragstherapie in de basisverzekering en is dus voor iedereen toegankelijk. 336 Dit was dus pas anderhalf jaar na de uitspraak van het CVZ. 331 Radar (2010) 332 Radar (2010) 333 Wisman (2009a), p CVZ (2008) 335 Beating the Blues (2009) 336 Beating the Blues (2010). Zie ook: Rutten (2010a) 93

96 4.d Geneesmiddelen In discussies over het gebruik van geneesmiddelen bij depressie, gaat het vooral om overbehandeling met antidepressiva; velen stellen dat deze te vaak en te lang worden voorgeschreven (zie paragraaf 5.d). We hebben echter ook signalen van het tegenovergestelde gevonden, namelijk van onderbehandeling met geneesmiddelen bij mensen met een depressie. 4.d.1 Niet, te laat, te weinig of te kort krijgen van antidepressiva Psycholoog Mirrian Smolders schreef een proefschrift over de huisartsenzorg voor patiënten met een depressie of angststoornis. Daaruit blijkt dat 8 procent van de mensen met een depressie suboptimale medicatie kreeg, en 10 procent van de mensen die naast een depressie ook een angststoornis hadden. 337 In een artikel in het Pharmaceutisch Weekblad staat dat antidepressiva weliswaar vaker worden ingezet dan dertig jaar geleden, maar bij chronische depressies nog steeds te weinig; chronische depressies zouden vaak onderbehandeld worden. 338 Volgens psychiater Ton van Balkom, voorzitter van de werkgroep die in 2009 de herziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie heeft opgesteld, krijgen patiënten met een zware depressie te laat medicijnen voorgeschreven. Door de nieuwe richtlijn moeten patiënten met zware depressieve klachten sneller medicijnen krijgen dan nu vaak gebeurt. 339 En naar aanleiding van een uitzending van TROS Radar over bijwerkingen van antidepressiva meldde een vrouw die aan recidiverende depressies lijdt, dat ze heel lang om medicatie heeft moeten vragen, maar deze niet kreeg: Hoe lang ik wel niet heb moeten zeuren om medicatie [en] een doorverwijzing naar ggz. Men vond het allemaal nog wel gaan. Uiteindelijk heb ik lang in therapie gezeten en heb (via de psychiater) uiteindelijk een geschikt middel gevonden [ ]. Ja, ik heb bijwerkingen, ben aangekomen, heb last van duizelingen, veel dissociatieve verschijnselen (die m.i. door de medicatie komen), maar ik functioneer!!! 340 Onderbehandeling kan, behalve door het niet of te laat voorschrijven van geneesmiddelen, ook voortkomen uit te lage doseringen of te kort voorschrijven. We hebben al eerder vermeld dat Hans Ormel, Marthe Bartel en 337 Smolders (2009), p Leeuw (2010b), p Caris (2010) 340 Radar (2010c) 94

97 Willem Nolen zich afvragen hoe het mogelijk is dat, ondanks de beschikbare effectieve behandelmogelijkheden, het aantal depressies in Nederland toch niet daalt. Dat komt volgens hen onder andere door het feit dat veel patiënten, zowel door de huisarts als door de ggz, niet volgens de richtlijnen worden behandeld: de doseringen van antidepressiva zijn volgens hen vaak te laag en de voorschrijfduur te kort. 341 Ook in een artikel in het British Medical Journal wordt gesuggereerd dat artsen niet lang genoeg doorgaan met het voorschrijven van antidepressiva. Want hoewel de meeste richtlijnen aanbevelen om de behandeling met antidepressiva na herstel nog vier tot zes maanden door te laten gaan - dit om het risico op een terugval of een nieuwe depressie te voorkomen beschouwen artsen de voordelen van een langetermijn- of onderhoudsbehandeling als minder zeker d.2 Geneesmiddelen voor ouderen en jongeren met een depressie Onderbehandeling met geneesmiddelen lijkt bij bepaalde groepen patiënten met een depressie vaker voor te komen dan bij andere. Leeftijd kan hierbij een rol spelen. Volgens psychiater Rob Kok bijvoorbeeld denken artsen, psychologen en psychiaters vaak dat bij ouderen boven de 65 jaar depressies moeilijker te behandelen zijn; ouderen zouden minder vaak herstellen van een depressie dan andere volwassenen. Daardoor krijgen ouderen vaak geen goede behandeling voor hun depressie; ze krijgen bijvoorbeeld niet de juiste medicijnen of medicijnen in een te lage dosering. Kok wilde in zijn proefschrift onderzoeken of deze ideeën over depressie bij ouderen wel kloppen of dat het misschien vooroordelen zijn. Hij komt tot de conclusie dat antidepressiva bij ernstige depressies net zo werkzaam zijn bij ouderen als bij jongeren, en dat het aantal bijwerkingen meevalt. 343 Anderen wijzen juist op onderbehandeling van kinderen en jongeren met geneesmiddelen. Volgens hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie Jan Buitelaar, een van de samenstellers van het Addendum Jeugd bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie, wordt bij kinderen en jongeren met een ernstige depressie nu te weinig medicatie voorgeschreven. 344 Ook klinisch farmacoloog Ad Sitsen stelt dat de behandeling van adolescenten te wensen overlaat, omdat er twijfels bestaan over de waarde en risico s van de toepassing van 341 Ormel (2009), p Reid (2010), p Kok (2008) 344 Nieuwe richtlijn Depressie bij jeugd: let op suïcidegevaar (2009) 95

98 antidepressiva. Maar de waarde van behandeling met het antidepressivum fluoxetine (Prozac ) staat volgens hem nu wel vast d.3 Geneesmiddelen voor (zwangere) vrouwen met een depressie Twee derde van alle gebruikers van antidepressiva zijn vrouwen. 346 Ondanks dit grote aandeel vrouwen onder de antidepressivagebruikers is er mogelijk toch sprake van onderbehandeling van vrouwen met antidepressiva. In de Multidisciplinaire richtlijn Depressie staat dat bij de keuze voor een behandeling rekening moet worden gehouden met de voorkeur van de patiënt: Beslissingen over het behandelbeleid worden gezamenlijk met de patiënt genomen, na psycho-educatie en overige patiënteninformatie en rekening houdend met de voorkeur van de patiënt ten aanzien van de behandelalternatieven. En: De keuze tussen psychotherapie of farmacotherapie of voor andere interventies in dezelfde stap, wordt altijd in overleg met de patiënt genomen en kan medebepaald worden door: patiëntenvoorkeur, [ ]. 347 Doordat vrouwen meer dan mannen geneigd zijn over hun gevoelens te praten, kiezen ze eerder dan mannen voor psychotherapie, terwijl mannen juist een voorkeur hebben voor medicijnen. 348 Maar bij vrouwen is de meerwaarde van psychotherapie juist kleiner dan bij mannen, en uit onderzoek blijkt dat met alleen medicijnen een depressie bij vrouwen veel vaker (47 procent) verbeterde dan bij mannen (24 procent). 349 SSRI s werken bij vrouwen ook beter dan bij mannen. 350 Vrouwen hebben dus meer baat bij antidepressiva dan mannen. Om te bevorderen dat vrouwen de voor hen meest gunstige behandeling kiezen, is bij vrouwen met ernstige depressieve klachten psycho-educatie over de werking van medicijnen van belang, aldus Greta Noordenbos. 351 De vraag of zwangere vrouwen met een depressie wel of niet met antidepressiva behandeld zouden moeten worden, stelt behandelaars voor een groot dilemma: Bij het op de markt komen van geneesmiddelen zijn er geen gegevens bekend over de toepassing bij zwangeren. [ ] Voor de meeste geneesmiddelen die worden toegepast bij veel voorkomende chronische ziekten, is er dus onvoldoende kennis over veilig gebruik tijdens de zwangerschap. Met name het gebrek aan kennis over de risico s van geneesmiddelen voor psy- 345 Sitsen (2010a). Zie ook: Thapar (2010), p CVZ (2011b) 347 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p. 13 en Dijkstra (2009a), p Noordenbos (2007), p Broersen (2008), p Noordenbos (2007), p

99 chische aandoeningen, zoals de massaal voorgeschreven antidepressiva, vormt voor artsen veelvuldig een dilemma als hun patiënt een zwangere vrouw is, aldus ZonMw in zijn rapport Goed Gebruik van Geneesmiddelen. 352 Het gebruik van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap kan tot veel problemen leiden, maar ZonMw stelt ook dat een complicerende factor is dat dit soort gevolgen in bepaalde gevallen ook kunnen voortkomen uit níet toepassen van farmacotherapie, en dat daarom kennis over de risico s van (het afzien van) geneesmiddelengebruik tijdens de zwangerschap schade aan kind en moeder kan voorkomen. 353 Het is bekend dat het gebruik van antidepressiva door zwangere vrouwen een nadelige invloed kan hebben op de baby; bijvoorbeeld verstoring van het waak-slaapritme van de foetus, onthoudingsverschijnselen bij de baby na de geboorte en hartproblemen waarvoor een operatieve ingreep bij de pasgeborene nodig kan zijn. Bovendien blijken kinderen van moeders die tot aan de bevalling antidepressiva blijven slikken, een verhoogd risico te lopen op gezondheidsproblemen. 354 Vanwege deze risico s voor de baby zijn artsen vaak terughoudend met het voorschrijven van antidepressiva tijdens de zwangerschap. Op het internetforum van het tijdschrift VIVA schreef een vrouw hierover op 15 maart 2011: Ik slik sinds anderhalf jaar antidepressiva en heb mijn leven eindelijk op de rails. Daarvoor achteraf gezien altijd periodes depressief en periodes angstig geweest, maar pas twee jaar geleden hulp gezocht. Nu gaat het eindelijk goed met me, dankzij therapie maar vooral medicatie. En nu wil mijn huisarts (heb wel een psychotherapeut maar geen psychiater) dat ik stop voor ik probeer zwanger te worden! Ik weet niet goed wat te doen De meeste vrouwen stoppen dan ook het gebruik van antidepressiva tijdens de zwangerschap, zo blijkt uit het proefschrift van Tessa Ververs: bijna 60 procent tijdens de eerste drie maanden en nog eens 19 procent in de drie maanden daarna. 356 Het is echter maar de vraag of stoppen altijd de beste beslissing is. Op het VIVA-forum volgt op 16 maart 2011 direct de volgende reactie op het bovenstaande bericht: Het advies van je huisarts is nogal verouderd. Stop a.u.b. niet met je medicatie voordat je hebt geïnformeerd of je mogelijk zwanger kan worden terwijl je je medicatie blijft slikken. Op internet is er veel over te 352 Bijsterveld (2010), p Bijsterveld (2010), p Antidepressiva verkorten de zwangerschap (2009), Graaf (2009b), p. 24, Knuistingh Neven (2010), Reid (2010), p. 754, RUG (2010a), Verblackt (2009) en Ververs (2009), p VIVA (2011) 356 Ongeveer 10 procent van deze stoppers herstart overigens het gebruik van een antidepressivum tijdens de zwangerschap. Ververs (2009), p. 54, 58 en

100 vinden, maar het handigst zou een gesprek bij een POP-poli zijn, ik raad je dit echt aan! 357 Met een POP-poli bedoelt deze patiënte onder andere het POP-expertisecentrum (psychiatrie, obstetrie, pediatrie) van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ) in Amsterdam. 358 Psychiater Adriaan Honig, gynaecoloog Marion Heres en kinderarts Hanneke Wennink werken daar samen en adviseren zorgverleners over de behandeling van zwangere vrouwen met een psychiatrische stoornis. Terughoudendheid bij het voorschrijven van antidepressiva kan volgens hen leiden tot onderbehandeling en daarmee tot schade voor moeder en kind. Het onbehandeld laten van een ernstige depressie heeft volgens hen namelijk grote gevolgen voor de gemoedstoestand van de (aanstaande) moeder. Bovendien kan het leiden tot verloskundige complicaties en een gestoorde band tussen moeder en kind. Heres: Als je depressief bent, maak je veel cortisol aan, dat passeert de placenta en komt bij het kind terecht. Het hormoon brengt zijn biologisch systeem in de war, met als mogelijk gevolg complicaties, een groeiachterstand, vroeggeboorte of het krijgen van een huilbaby. 359 Toch begrijpen deze drie zorgverleners wel waarom veel artsen terughoudend zijn in het voorschrijven van psychofarmaca tijdens de zwangerschap. Op een bijsluiter staat bijvoorbeeld dat een middel bij voorkeur niet toegediend moet worden tijdens de zwangerschap. Honig: Daarvan worden patiënt en dokter angstig. 360 Het gevolg daarvan is onderbehandeling, aldus Honig: We zien vaak dat artsen een beetje behandelen en onderdoseren met maar één pilletje. Dan zijn patiënten fors depressief. Maar ja, toch maar geen tweede pilletje, want dat is niet goed voor de ongeborene. 361 Honig laat zien wat het effect is van paroxetine (Seroxat ) op het risico van een aangeboren hartafwijking: dat stijgt van 0,5-1.0 naar 1,5 procent. Het absolute risico is dus laag: Een afweging op basis van die cijfers doet meer recht aan de werkelijke situatie dan wanneer de dokter leest dat het risico op een aangeboren hartafwijking driemaal is verhoogd. 362 Ook Wennink wijst erop dat de absolute risico s laag zijn, en vindt bovendien dat behandelaars zich ook moeten realiseren wat de consequenties zijn van niet behandelen: Stel je eens voor wat voor uitwerking een huilbaby heeft op de stoornis bij vrouwen met [ ] een depressie. 363 Heres merkt tot slot op dat er onder de antidepressiva voldoende alternatieven voorhanden zijn die niet leiden tot een verhoogd risico VIVA (2011) 358 Obstetrie is verloskunde, pediatrie is kindergeneeskunde. 359 Visscher (2009), p Visscher (2009), p Visscher (2009), p Visscher (2009), p Visscher (2009), p Visscher (2009), p

101 Op het eerdergenoemde VIVA-forum discussiëren vrouwen al sinds augustus 2008 over zwangerschap en antidepressivagebruik. Een deelneemster stelt dat het jammer is dat vrouwen ten onrechte medicijnen onthouden worden tijdens de zwangerschap en borstvoedingsperiode. Uit de reacties blijkt dan ook dat vrouwen blij zijn met de adviezen en de begeleiding van de POP-poli: Ik geloof dat [ ] mij toen aanraadde om naar de POP-poli te gaan. Dat heb ik gedaan, en wat was ik daar blij mee, want mijn psychiater (de hork) vond dat eigenlijk helemaal niet nodig. Ik heb dus ook mijn medicatie doorgeslikt en holy-mother-of-god wat was ik daar blij mee!!! Ik ben nu een zeer gelukkige moeder van een dochter van negen maanden maar ik heb echt een draaaaak van een zwangerschap, bevalling en nasleep gehad, maar ben daar geestelijk gelukkig bijna fluitend doorheen gekomen. Ik weet niet hoe dat zonder medicatie was gegaan, maar ik vermoed niet best. [ ] Drie hoeraatjes voor de POP-poli en hun doorslikadvies van antidepressiva in de zwangerschap, want er zijn nog steeds heel veel vrouwen die stoppen voor de zwangerschap met alle gevolgen van dien, schreef bijvoorbeeld een vrouw op 30 september En een andere patiënte meldde op 11 februari 2011: Ik ben vorige week voor het eerst bij de POP-poli geweest en ik heb er heel veel aan gehad. Alle vragen die ik niet durfde te stellen werden beantwoord, ik werd ontzettend respectvol behandeld, mijn twijfels zijn weggenomen; ik kan mijn medicatie blijven slikken tijdens een eventuele zwangerschap; [ ] ik sta echt te kijken van de goede, vernieuwende inzichten die er in de medische wetenschap zijn ontstaan de laatste jaren! 365 Ook andere onderzoekers en zorgverleners wijzen op het geringe risico van aangeboren afwijkingen door het gebruik van antidepressiva. Professor Christina Chambers van de universiteit van California San Diego bijvoorbeeld reageert op een Deense studie naar het effect van het gebruik van SSRI s tijdens de zwangerschap. Uit die studie blijkt een verhoogd aantal hartafwijkingen bij kinderen van wie de moeder in het begin van de zwangerschap SSRI s gebruikt heeft. 366 Chambers benadrukt echter dat het absolute risico voor de individuele zwangere vrouw erg laag is. Ze haalt ook een aanbeveling van Amerikaanse gynaecologen en psychiaters aan die stelt dat vrouwen met een ernstige depressie tijdens een zwangerschap kunnen starten of doorgaan met SSRI s. Artsen en patiënten moeten de kleine risico s van het gebruik van SSRI s afwegen tegen de risico s van onderbehandeling of geen behandeling, aldus Chambers VIVA (2011) 366 Pedersen (2009) 367 Chambers (2009) 99

102 Apotheker Marjorie Nelissen-Vrancken bespreekt in het tijdschrift Medisch- Farmaceutische Mededelingen zowel de Deense studie als de reactie van Chambers en lijkt het met Chambers eens te zijn. 368 Tot slot reageren enkele Israëlische artsen op de Deense studie met de uitspraak dat vrouwen die behandeling met SSRI s nodig hebben tijdens het begin van de zwangerschap, gerustgesteld kunnen worden dat het risico klein is en dat mogelijke hartafwijkingen meestal mild zijn en vaak spontaan herstellen e Farmaceutische zorg Farmaceutische zorg is het geheel van zorgverleningsactiviteiten dat de patient nodig heeft om op het juiste moment over het juiste geneesmiddel in de juiste toedieningsvorm en dosering te beschikken, voorzien van de juiste begeleiding en informatie. 370 Apothekers zijn gespecialiseerd in farmaceutische zorg, maar ook andere zorgverleners, zoals huisartsen, specialisten of verpleegkundigen, leveren farmaceutische zorg. In deze paragraaf laten we zien dat patiënten met een depressie onvoldoende farmaceutische zorg krijgen aangeboden. 4.e.1 Informatie over geneesmiddelen Farmaceutische zorg begint met goede informatie over geneesmiddelen. Volgens patiënten met een depressie is deze echter onder de maat. Het LPGGz beveelt aan om meer reële informatie te geven over de werking, nietwerking en bijwerkingen van antidepressiva. 371 Bijna alle deelnemers aan de cliëntenpanels van de themagroep depressie van het LPGGz hebben namelijk verschillende soorten medicatie gebruikt in verband met hun depressie. Dit komt doordat vaak sprake is van een lange zoektocht naar welke medicatie werkt. Tijdens dat proces is de informatie door zorgverleners niet optimaal. Zo zegt een patiënt: Ik heb diverse soorten antidepressiva geprobeerd voordat ik iets vond dat goed bij mij werkte. Mijn huisarts kon mij niet zo goed adviseren hierover, ik had graag een specialist op dit gebied willen 368 Nelissen-Vrancken (2010) 369 Letters: SSRIs and congenital defects (2009), p In artikel 2.8 van het Bzv staat farmaceutische zorg als volgt omschreven: Farmaceutische zorg omvat terhandstelling van of advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van onder andere: de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen voor zover deze zijn aangewezen door de zorgverzekeraar. 371 Kragten (2010), p

103 raadplegen. 372 Anderen hebben de ervaring dat de werking van het antidepressivum dat ze gebruiken, na verloop van tijd afneemt. Bij zorgverleners vinden ze daarvoor echter geen gehoor. Ook klachten over gebrek aan werking worden niet altijd serieus genomen. 373 In een interview dat wij hadden met de Depressie Vereniging, werd de behoefte aan meer deskundige voorlichting over antidepressiva als volgt geformuleerd: De cliënt wil weten wat er te kiezen valt en heeft behoefte aan begeleiding bij het maken van keuzes op het gebied van geneesmiddelen. Liefst door iemand die daar de hele dag mee bezig is, dus bijvoorbeeld op bepaalde poli s. 374 Ook Katja van Geffen laat in haar proefschrift zien dat de voorlichting over antidepressiva onvoldoende is. De informatie die patiënten bij de start van een behandeling met SSRI s krijgen, blijkt namelijk niet aan hun behoeften te voldoen. Ze vinden niet alleen dat ze te weinig informatie gekregen hebben, maar ook dat de informatie beter afgestemd zou moeten worden op hun persoonlijke behoeften. 375 In paragraaf 4.d.3 hebben we aandacht besteed aan onderbehandeling van zwangere vrouwen met antidepressiva. Ook de informatieverstrekking over het gebruik van antidepressiva tijdens de zwangerschap schiet tekort. Noch de Multidisciplinaire richtlijn Depressie, noch de NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) besteden aandacht aan dit onderwerp. Ziekenhuisapotheker Peter ter Horst en psychiater Jan Pieter Smit, beiden werkzaam in de Isala Klinieken in Zwolle, stellen dat het in de praktijk lastig is om handvatten te vinden voor de farmacotherapeutische behandeling van depressie voor, tijdens en na de zwangerschap, en dat de in de literatuur de adviezen daarover vaak tegenstrijdig zijn. 376 Veel vrouwen die antidepressiva gebruiken en zwanger zijn of een kinderwens hebben, vragen zich af wat de risico s van het gebruik van antidepressiva zijn voor hun ongeboren kind. 377 In 2008 analyseerden de voormalige Stichting Pandora en de afdeling Sociale Farmacie, Farmaco-epidemiologie en Farmacotherapie van de RUG de vragen die hierover op het forum en aan de helpdesk van Pandora gesteld werden. In toenemende mate bleken vrouwen van zorgverleners tegenstrijdige informatie te krijgen. Volgens de onderzoekers wijst dit erop dat de kennis over risico s van antidepressiva nog steeds beperkt en onzeker is Kragen (2010), p Kragten (2010), p. 11 en CVZ (2010f) 375 Geffen (2008), p en Horst (2009), p VIVA (2011) 378 Bos (2008c), p

104 Dat ook zorgverleners (vooral verloskundigen, huisartsen, gynaecologen en apothekers) hierover veel vragen hebben, blijkt uit het proefschrift van Tessa Ververs over antidepressivagebruik tijdens de zwangerschap. 379 Ververs concludeert het volgende over de informatievoorziening: Zolang er geen toegankelijke informatiebronnen of richtlijnen zijn en er tegenstrijdige conclusies in de literatuur blijven verschijnen, zal het moeilijk zijn om alle vragen over de veiligheid van antidepressivagebruik tijdens de zwangerschap te beantwoorden. 380 Patiënten gaven in dit onderzoek aan dat ze van zorgverleners en farmaceutische bedrijven hierover tegenstrijdige adviezen hadden gekregen. 381 Dat blijkt ook uit de antwoorden van 130 huisartsen en 144 apothekers op een schriftelijke vragenlijst over dit onderwerp. Ververs laat zien dat hun adviezen aan patiënten hemelsbreed kunnen verschillen. Sommige huisartsen en apothekers zijn van mening dat antidepressiva veilig zijn tijdens de zwangerschap, anderen denken juist van niet. Ze noemden ook verschillende antidepressiva als eerste keuze. 382 Ververs concludeert daarom dat bij professionals sprake is van een gebrek aan kennis over dit onderwerp, en dat er behoefte is aan richtlijnen om tegenstrijdige adviezen te voorkomen. 383 Overigens, volgens het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap (LKPZ) wordt momenteel vanuit de beroepsgroepen van gynaecologen, psychiaters en kinderartsen gewerkt aan een gezamenlijke richtlijn voor SSRI-gebruik tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding. 384 Een belangrijke informatiebron over een geneesmiddel is de bijsluiter; een gebruiksaanwijzing die wettelijk verplicht in de medicijnverpakking zit. Bij een opname in een instelling ontvangen patiënten echter niet standaard de bijsluiters van de medicijnen die ze krijgen. Van de deelnemers aan de LPGGz-cliëntenpanels die ooit zijn opgenomen in een instelling, geeft het merendeel aan tijdens die opname geen bijsluiter(s) gekregen te hebben. 385 Zo zegt een patiënt: Artsen doen er spastisch over als ik vraag om een bijsluiter. Je kon niet zien wat het was. [ ] Toen heb ik hem via mijn vader gekregen en werd ik gerustgesteld. Ze zijn te bang dat je het niet wil slikken. 386 Bijsluiters van geneesmiddelen zijn bovendien voor patiënten en consumenten vaak moeilijk te begrijpen. Leo Lentz, hoogleraar Tekstontwerp en Communicatie aan de Universiteit Utrecht, heeft onder andere kritiek op de wette- 379 Ververs (2009), p Ververs (2009), p Ververs (2009), p. 28, 47 en Ververs (2009), p en Ververs (2009), p. 47 en LKPZ (2012) 385 Kragten (2010), p Kragten (2010), p

105 lijk voorgeschreven opbouw van bijsluiters, omdat die niet getest is bij patienten: Uit onderzoek van de Universiteit Utrecht blijkt dat de verplichte kopjes patiënten niet goed helpen om snel informatie te vinden. Ook heeft hij kritiek op de lezerstest; deze is weliswaar verplicht, maar een geslaagde test in één Europees land is al genoeg. Lentz: Maar een test in Finland garandeert geen begrijpelijke bijsluiter in Nederland. 387 Ook het CBG vindt dat de leesbaarheid van bijsluiters verbeterd kan worden, en is daar ook al enige tijd mee bezig, onder andere in samenwerking met de Universiteit van Utrecht. 388 Voor mensen die moeite met lezen hebben, is geschreven informatie zoals een bijsluiter, maar ook bijvoorbeeld een innameschema, helemaal een probleem. Volgens de Gezondheidsraad heeft ongeveer 10 procent van de volwassenen in Nederland veel moeite met alledaagse schriftelijke taken. Bovendien hebben laaggeletterden vaker een matige of slechte gezondheid, en hebben ze vaker last van bepaalde ziekten en aandoeningen, waaronder psychische problemen. 389 Depressie komt vaker voor bij mensen uit lagere sociaaleconomische groepen en bij allochtonen; een deel van de patiënten met een depressie zal dus laaggeletterd zijn en moeite hebben met schriftelijke informatie. In haar advies Laaggeletterdheid te lijf stelt de Gezondheidsraad dat zorgverleners er beter op bedacht moeten zijn dat patiënten het vaak niet alleen moeilijk vinden hun eigen gezondheidssituatie te begrijpen, maar dat een grote groep ook niet goed kan lezen en schrijven. Voorlichting vindt meestal plaats aan de hand van tekstmateriaal, en daarbij gaat men er [ ] nog te vaak stilzwijgend van uit dat het met de lees- en schrijfvaardigheid van mensen wel goed zit. 390 De Gezondheidsraad vindt dat in de opleiding en nascholing van zorgverleners meer aandacht besteed moet worden aan het aanleren van goede communicatieve vaardigheden, waarbij men zich beter bewust moet zijn van de mogelijkheid dat een patiënt laaggeletterd is. 391 In een reactie op het advies van de Gezondheidsraad vindt ook de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) dat er meer aandacht moet komen voor goede communicatie met patiënten die niet goed kunnen lezen en schrijven. 392 De Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) heeft onlangs een Toolkit Laaggeletterdheid gemaakt. Hiermee kunnen huisartsen en hun medewerkers laaggeletterdheid bij hun patiënten beter herkennen, en leren hoe ze daar in de praktijk mee kunnen omgaan. 393 En medicijnfabrikant AstraZe- 387 UU (2011a) 388 CBG (2010) 389 Gezondheidsraad (2011), p Gezondheidsraad (2011), p Gezondheidsraad (2011), p NPCF (2011) 393 LHV (2011) 103

106 neca gaat video-uitleg geven bij bijsluiters. Sinds 13 december 2011 kunnen namelijk patiënten die een bepaald geneesmiddel tegen kanker voorgeschreven gekregen hebben, via video s uitleg over dit middel krijgen. In die video s wordt door een arts en verpleegkundige uitleg gegeven over de werking en bijwerkingen van het middel en hoe de patiënt het moet innemen. Video s voor andere geneesmiddelen van AstraZeneca zullen volgen e.2 Aandacht voor bijwerkingen Geneesmiddelen hebben, naast hun bedoelde werking, ook onbedoelde werkingen. Aandacht voor deze bijwerkingen is onderdeel van farmaceutische zorg, maar in de praktijk is deze aandacht niet altijd voldoende. Tijdens de cliëntenpanels van de themagroep depressie van het LPGGz vertelden patienten met een depressie dat ze weinig informatie over medicatie en mogelijke bijwerkingen hebben gekregen, dat veel psychiaters niet op de hoogte zijn van de bijwerkingen van medicijnen, en dat klachten over bijwerkingen niet altijd serieus worden genomen. 395 Ook werd aangegeven dat zorgverleners soms onderling meningsverschillen hebben over de bijwerkingen. Zo zei een patiënt die Zoloft (sertraline) gebruikte: Psychiaters zeggen ook allemaal wat anders. Daar denken ze dat ik dik word van Zoloft, en ergens anders weer niet. Ik weet het ook niet. 396 Verder komt hieruit naar voren dat juist door hun depressieve klachten en gevoelens, patiënten niet mondig genoeg zijn om zelf om de informatie over bijwerkingen te vragen of tegen het oordeel of handelen van hun zorgverlener in te gaan. 397 Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM), de Depressie Vereniging en de ADF stichting (Angst, Dwang en Fobie) onderzochten in november 2011 een dertigtal meldingen van het Meldpunt Medicijnen over de voorlichting rond antidepressiva, en concluderen daaruit dat mensen die bijwerkingen hebben, zich daar vaak onvoldoende van bewust zijn, of ze niet herkennen. Ruud Coolen van Brakel, directeur van het IVM, vindt die achterstand in kennis begrijpelijk: Huisartsen en psychiaters hebben weinig tijd en de schriftelijke informatie is beperkt en onduidelijk. Hij vindt dat patiënten met problemen daarom eerder aan de bel moeten trekken bij hun behandelaar en dat zorgverleners bij patiënten die antidepressiva slikken, een vinger aan de pols moeten houden AstraZeneca (2011) 395 Kragten (2010), p. 12 en Kragten (2010), p Kragten (2010), p IVM (2012) 104

107 Antidepressiva zijn frequent in het nieuws met betrekking tot bijwerkingen. In 2008 voerde de Gezondgids, een uitgave van de Consumentenbond, een onderzoek uit onder 421 gebruikers van antidepressiva. Bij ruim vier op de tien waren de bijwerkingen die kunnen optreden, niet vooraf door hun hulpverlener besproken. Ruim twee derde van de antidepressivagebruikers had wel last van bijwerkingen. Vrijwel allemaal hadden ze deze met hun huisarts of psychiater besproken, maar ongeveer een kwart was daarover ontevreden: ze gaven aan dat er niet naar hen geluisterd werd. 399 In november 2009 deed TROS Radar een oproep om via een open enquête op de website van Radar ervaringen met het gebruik van antidepressiva te melden. Op 1 februari 2010 presenteerde men de resultaten in een tv-uitzending en leverden diverse deskundigen commentaar. 400 Twee derde van de gebruikers (dus even veel als bij het onderzoek van de Gezondgids) had bijwerkingen ervaren door het slikken van antidepressiva; daarvan gaf 47 procent aan dat het om milde bijwerkingen (zoals hoofdpijn, misselijkheid, slapeloosheid) ging, eveneens 47 procent vermeldde gewichtstoename, 46 procent een verminderd libido, 20 procent had destructieve gedachten, 13 procent ervoer agressiviteit en 37 procent had andere bijwerkingen, zoals duizelig, droge mond, emotieloos, afvlakking, moe, zweten procent van de mensen die aangaven destructieve gedachten te hebben gehad of agressiviteit vertoonden, zeiden dat ze vooraf niet door hun arts gewaarschuwd waren voor deze (mogelijke) bijwerkingen van antidepressiva. 402 In een debat bij het tv-programma Pauw & Witteman (VARA) zei Radar-presentatrice Antoinette Hertsenberg hierover: Ze zeggen: hadden we dit maar van te voren geweten, want dan had mijn familie ook gewaarschuwd kunnen worden dat ik mogelijk suïcidaal zou worden. Dan hadden ze op me kunnen letten in die tijd. 403 Op het forum van de Radar-website staan vele reacties op het onderzoek en de uitzending. Ook hieruit komt naar voren dat artsen in de ervaring van patiënten niet altijd voldoende aandacht hebben voor de bijwerkingen van antidepressiva. Zo meldde een patiënt: Op al deze bijwerkingen is nooit gewezen en toen ik de huisarts over de bijwerkingen vertelde, kreeg ik te horen dat het vast ergens anders door kwam en dat ik gewoon maar weer met die medicijnen moest beginnen. 404 Op dit forum beklagen patiënten zich echter niet zozeer over onvoldoende voorlichting vooraf, maar meer over het feit dat ze zich bij het melden van de bijwerkingen, door artsen (zowel huis- 399 Ziek van antidepressiva (2008), p Radar (2010) en Radar (2010a) 401 Radar (2010c) 402 Radar (2010), Radar (2010a) en Radar (2010b) 403 Pauw & Witteman (2010a) 404 Radar (2010) 105

108 artsen als psychiaters) niet serieus genomen voelden. Zo meldde een vrouw dat haar huisarts Lexapro (escitalopram) had voorgeschreven: Het ging helemaal fout! Ik nam de eerste en voelde mij de volgende dag verschrikkelijk!! Had [...] ook doodsgedachten en zag totaal geen kleur meer. Na diverse malen bij huisartsenpost te zijn geweest en gebeld (door vrienden die mij opvingen omdat ik een dood/bleek vogeltje was dat niet at of dronk), zei een arts uiteindelijk dat ik onmiddellijk moest stoppen, want dat ik hier duidelijk niet tegen kon. De artsen hiervoor zeiden dat ik even door de bijwerkingen moest. 405 Een andere patiënte zegt dat ze door anderhalf jaar gebruik van Seroxat (paroxetine) 35 kilogram is aangekomen, maar: Er is niemand die bevestigt (wil/kan bevestigen) dat het van de Seroxat komt, ik voel me er heel alleen in en voel me al jaren echt in de kou staan! 406 En een man vertelt dat zijn vrouw door het slikken van antidepressiva vijf keer een zelfmoordpoging heeft gedaan. De psychiater luisterde echter niet naar hem: Mijn grootste probleem is dat de PSYCHIATERS [ ] dit niet willen erkennen!! 407 Antoinette Hertsenberg vertelde dan ook: En mensen zeiden tegen ons: we zijn zo blij dat jullie nou eens naar ons luisteren. Want als ik mijn huisarts bel of ik ga terug naar mijn behandelaar, die zegt: nee, maar u was al depressief, dus blijft u nog even doorslikken. 408 Ook op het Meldpunt Medicijnen staan berichten van patiënten die vinden dat zorgverleners onvoldoende aandacht voor de bijwerkingen van antidepressiva hebben. Zo schreef een man op 17 november 2011 over paroxetine: Geen voorlichting gekregen over de paroxetine die ik voorgeschreven kreeg. Kreeg daarop last van ernstige seksuele bijwerkingen [ ], slapeloosheid, angstigheid en gespannenheid. [ ] Na ruim een maand weer van de medicatie af. Seksuele bijwerkingen zijn gebleven!! Arts was hier laconiek over, evenals over ervaren bijwerkingen; gaf aan dat dit aan mijn eigen psyche lag! En een patiënt die amitriptyline gebruikte, meldde op 3 oktober 2010: Medicijn werkte tegen depressie. Klachten verminderden na twee maanden gebruik. Wel veel last van bijwerkingen: duizeligheid (lage bloeddruk), droge mond en agressie. [ ] Tip: Duidelijker en eerlijker toelichting over bijwerkingen, met name agressie. Huisarts en psycholoog zagen het als symptoom van ziekte. Dat kan deels zo zijn. Ik voelde het zelf als bijwerking van het medicijn. 409 Wetenschappers en zorgverleners zijn eveneens van mening dat artsen te weinig aandacht hebben voor de bijwerkingen van antidepressiva. Hans Ormel, hoogleraar sociale psychiatrie en psychiatrische epidemiologie, en de 405 Radar (2010a) 406 Radar (2010) 407 Radar (2010d) 408 Pauw & Witteman (2010a) 409 Meldpunt Medicijnen (2011) 106

109 psychiaters Marthe Bartel en Willem Nolen vinden dat huisartsen en de ggz bij het voorschrijven van antidepressiva onvoldoende actief informeren of er bijwerkingen optreden. 410 In een reactie op de TROS Radar-enquête stelt professor Trudy Dehue, auteur van het boek De depressie-epidemie: Het lijkt er op dat ook behandelaars het lang niet allemaal weten. Als ik de binnengekomen rapporten lees in reactie op jullie oproep, dan valt me enerzijds op dat er zeker behandelaars en artsen zijn die weten dat het mis kan gaan met deze middelen, maar anderzijds dat er ook een heleboel zijn die patiënten naar huis sturen of het verhaal gewoon niet geloven. 411 En de Britse professor Andrew Herxheimer, deskundige op het gebied van farmacologie, stelt dat veel artsen denken dat de bijwerkingen erbij horen. Ze zeggen dan tegen de patiënt dat die even door moet zetten, en dat het daarna vast wel beter zal gaan: Voorschrijvers geloven niet dat antidepressiva gevaarlijke bijwerkingen kunnen veroorzaken. Ik denk dat ze willen laten zien dat er wel degelijk effect is. 412 Tom Birkenhäger en Jan Swinkels, beiden psychiater, vinden echter alle ophef over de mogelijke agressieve bijwerking van antidepressiva zwaar overdreven en betwijfelen of antidepressiva agressie opwekken. SSRI s bestaan twintig jaar, dan had je die verschijnselen toch vaker moeten zien, zegt Birkenhäger. En Swinkels geeft aan: Gedurende mijn dertigjarige carrière ben ik ze nooit tegengekomen. 413 In zijn column in het Algemeen Dagblad uit psychiater Bram Bakker kritiek op deze manier van denken en handelen: Nog altijd zijn er dokters die hun patiënten adviseren om maar niet de hele bijsluiter te lezen van het medicijn dat ze diezelfde patiënt voorschrijven. Daar wordt u maar zenuwachtig van, en de meeste bijwerkingen in de bijsluiter zijn zeer zeldzaam is dan ongeveer de argumentatie. Vooral bij antidepressiva is dit verleidelijk: het soort klachten waarvoor artsen deze middelen inzetten, verbetert meestal niet door een lange opsomming van alle mogelijke ellende die met gebruik van het antidepressivum gepaard kan gaan. De patiënt twijfelt vaak al over van alles en nog wat, en een beetje doortastende dokter kan men dan wel gebruiken. En dus beperken veel artsen zich tot algemene opmerkingen in de trant van: U moet wel even aan het middel wennen, de eerste weken voelt u zich waarschijnlijk nog niet beter, maar dat zegt niets. Probeer vooral even door te zetten. Als er wel expliciete bijwerkingen worden genoemd gaat het meestal om hinderlijke, maar ongevaarlijke neveneffecten als misselijkheid, hoofdpijn, veranderde slaap of overmatig transpire- 410 Ormel (2009), p Radar (2010b) 412 Radar (2010b) 413 Rooijen (2010), p. 12. De ophef waarover hier wordt gesproken, is overigens niet die naar aanleiding van Radar, maar die naar aanleiding van de zaak Elzelina K. (zie paragraaf 5.d.5). 107

110 ren. Dat je er op lange termijn flink van kan aankomen in gewicht, en dat het vrijen vaak niet of nauwelijks meer gaat, wordt zelden vermeld. Net als alle serieuze medicijnen hebben antidepressiva ook zeldzame, maar ernstige bijwerkingen. En de aandacht daarvoor was bij de meeste dokters tot voor kort zeer gering. De mogelijkheid dat antidepressiva soms agressie, variërend van ernstige zelfbeschadiging tot zelfs moord en doodslag, kunnen veroorzaken was zelfs bij veel artsen niet bekend. 414 Anton Loonen, hoogleraar farmacotherapie, en Wiebo Brouwer, hoogleraar neuropsychologie, gaan overigens aan de RUG het verband tussen SSRI s en agressie onderzoeken. Van SSRI s is immers wel bekend dat ze een rusteloosheid (acathisie) kunnen veroorzaken, maar een verband tussen SSRI s en agressie is nog nooit goed wetenschappelijk onderzocht. Het onderzoek van Loonen en Brouwer zal zich richten op de relatie tussen SSRI s, acathisie en agressie. 415 Overigens heeft het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb in het afgelopen decennium al diverse signalen afgegeven over de bijwerkingen van antidepressiva. In juli 2009, dus een half jaar voor de Radar-uitzending, heeft het een signaal naar het CBG gestuurd over een mogelijke relatie tussen SSRI s en agressie. Het Lareb vraagt daarin om speciale aandacht voor dit verschijnsel, gezien de aard van de bijwerking en de mogelijke consequenties. 416 In een reactie op de Radar-uitzending stelt het CBG dan ook dat meldingen van een mogelijke relatie tussen agressie bij het gebruik van antidepressiva bij het CBG bekend zijn. Op basis van het signaal van Lareb heeft het CBG besloten dat men de mogelijke relatie tussen agressie en antidepressiva nauwlettend zal volgen met het doel artsen en patiënten zo goed mogelijk te informeren e.3 Aandacht voor interacties Patiënten mogen sommige geneesmiddelen niet gelijktijdig gebruiken omdat dit tot bepaalde interacties kan leiden: de middelen kunnen elkaar bijvoorbeeld tegenwerken, waardoor het uiteindelijke effect teniet gedaan wordt, of middelen kunnen de bedoelde of onbedoelde werking versterken, waardoor het uiteindelijke effect te groot is of de bijwerking problemen veroorzaakt. Als zorgverleners niet alert zijn op interacties die geneesmiddelen onderling 414 Bakker (2010) 415 Leeuw (2010a) en Bouma (2010a) 416 Lareb (2009) 417 CBG (2010) 108

111 kunnen geven, kan dit tot gevolg hebben dat patiënten, ook patiënten met een depressie, geen veilige zorg krijgen. Volgens de deelnemers aan de cliëntenpanels die in 2010 georganiseerd werden door de themagroep depressie van het LPGGz zijn veel psychiaters niet op de hoogte van de effecten van combinaties van medicijnen. Zij vinden dan ook dat hierin meer geschoold zou kunnen worden, aan de hand van de ervaringen van patiënten. 418 Psychiater Tom Birkenhäger van het Erasmus MC, die gespecialiseerd is in farmacotherapie bij depressie, vindt dat huisartsen en apothekers bij mensen met een depressie goed moeten letten op interacties. Van SSRI s wordt namelijk vaak gedacht dat ze onschuldig zijn, maar dat is niet het geval. Ze kunnen ondermeer interacties geven met bloedverdunners, MAO-remmers en bloeddrukverlagers. 419 In zowel de Multidisciplinaire richtlijn Depressie als de NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) wordt overigens wel gewezen op het risico van interacties met SSRI s. 420 Ook in het Farmacotherapeutisch Kompas staat dit risico vermeld. 421 Bepaalde interacties met antidepressiva treden bij de ene patiënt sterker op dan bij de andere, bijvoorbeeld door verschillen in genetische aanleg van patiënten. Ziekenhuisapotheker Daan Touw van de Apotheek Haagse Ziekenhuizen vindt daarom dat apothekers alerter moeten zijn op genetische kenmerken van patiënten die van invloed kunnen zijn op de interacties met antidepressiva, en dat ze psychiaters hierover moeten informeren. 422 En psychofarmacoloog Jan van Ree stelt dat apothekers aan patiënten betere voorlichting moeten geven over interacties: [ ] de apotheek waarschuwt niet als daar bekend is dat mensen meerdere medicijnen slikken die elkaars werking beïnvloeden. 423 Sommige patiënten gebruiken sint-janskruid tegen depressies. Sint-janskruid blijkt echter interacties te geven met veel medicijnen, waaronder SSRI s. 424 De Multidisciplinaire richtlijn Depressie beveelt dan ook aan: De behandelaar dient altijd bedacht te zijn op interacties bij gebruik van sint-janskruid. 425 De Consumentenbond wijst erop dat sint-janskruid zonder overleg met de behandelende arts niet mag worden ingenomen in combinatie met antidepres- 418 Kragten (2010), p Tent (2010a), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p. 61 en Marwijk (2003), p CVZ (2010b) 422 Leeuw (2010), p Köhler (2010) 424 Depressie Vereniging (2011), Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p. 68 en Sitsen (2010) 425 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p

112 siva. Uit een onderzoek van de Gezondgids blijkt echter dat sommige patiënten toch tegelijkertijd een antidepressivum en sint-janskruid gebruikten, en dat bovendien de helft daarvan dit niet had besproken met hun behandelaar. 426 Het roept de vraag op of de voorschrijvers van de antidepressiva deze patiënten wel voldoende op de risico s van interacties met sint-janskruid hebben gewezen. De Depressie Vereniging besteedt op haar website uitvoerig aandacht aan de interacties van sint-janskruid, en wijst patiënten daarbij op sintjanskruidextracten met een UA-status : uitsluitend bij de apotheek verkrijgbaar. Deze status verplicht de apotheek om patiënten te informeren, te begeleiden en geneesmiddelenbewaking uit te voeren. Dit betekent volgens de Depressie Vereniging dat bij de aankoop van sint-janskruid standaard op interacties met geneesmiddelen wordt gecontroleerd. 427 Toch is het maar de vraag of dit in de praktijk inderdaad altijd gebeurt. Niet alle apothekers handelen UA-geneesmiddelen namelijk volgens de regels af, zo blijkt uit een enquête van het Geneesmiddel Informatiecentrum van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP) onder vijfhonderd apothekers. De belangrijkste redenen om niet de UA-werkwijze te hanteren, waren werkdruk door onderbezetting en het feit dat patiënten het niet wilden. Patiënten zouden namelijk niet bereid zijn tijd te investeren in het invullen van de benodigde vragenlijsten. Ook zouden er gemiddeld zo weinig UAmiddelen worden afgeleverd, dat het personeel vergeet de regels te volgen. Soms is men daarover ook niet door de apotheker geïnstrueerd. 428 Advies over farmaceutische zelfzorg valt overigens niet onder de Zvw. 429 De elektronische voorschrijfsystemen waar artsen gebruik van kunnen maken, waarschuwen onder andere voor interacties tussen geneesmiddelen. Nog niet alle artsen werken echter met een elektronisch voorschrijfsysteem. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vindt het voorschrijven van geneesmiddelen zonder een geautomatiseerd systeem, dat direct de interacties met andere geneesmiddelen en mogelijke overgevoeligheidsreacties signaleert, onnodig gevaarlijk en niet langer verantwoord. Daarom heeft de IGZ bekendgemaakt dat dit verplicht wordt: alle voorschrijvers van geneesmiddelen moeten per 1 januari 2012 gebruikmaken van een elektronisch voorschrijfsysteem Ziek van antidepressiva (2008), p Depressie Vereniging (2011) 428 Nettekoven (2011) 429 CVZ (2011e) 430 IGZ (2010a) 110

113 4.e.4 Toediening geneesmiddel Er zijn ook signalen over het onjuist toedienen van geneesmiddelen. Om thuis een geneesmiddel op de juiste manier in te kunnen nemen, moeten patiënten hun geneesmiddel uit de verpakking kunnen halen en op de juiste manier kunnen gebruiken. Dit lukt echter niet altijd. Het Meldpunt Medicijnen (van het IVM) verzamelt de ervaringen van medicijngebruikers. Hier staan veel ervaringen van gebruikers van antidepressiva. In 2009 schreven bijvoorbeeld enkele gebruikers van venlafaxine: De strips zijn moeilijk te openen en Waarom zijn er geen tabletten meer verkrijgbaar met een breuklijn, gemakkelijk met afbouwen. Apotheek wil geen capsules halveren, waardoor je het maar zelf gaat doen en je geen nauwkeurige dosering krijgt. In datzelfde jaar schreef een gebruiker van clomipramine: Tabletten zijn erg klein, eigenlijk korrels. En in 2010 meldde een gebruiker van citalopram: In overleg met de psychiater wilde ik stoppen [ ] De arts adviseerde mij om de eerste twee weken de helft te nemen en daarna twee weken een kwart. Eventueel kon ik daarna twee weken een stukje van het pilletje met mijn tanden afknabbelen. Ik vond dit allemaal echt belachelijk. Als het belangrijk is om bij stoppen [ ] steeds minder te moeten nemen [ ] is het belangrijk dat dit ook aan de patiënt (ik in dit geval) wordt aangeboden. 431 In een onderzoek zijn de meldingen geanalyseerd die zijn binnengekomen bij het Meldpunt Medicijnen. Vooral het openen van een stripverpakking blijkt in de praktijk veel problemen op te leveren. Maar ook andere toedieningsvormen geven problemen, bijvoorbeeld te kleine dopjes op flesjes. Ook de opdruk van de tekst op de verpakking is niet altijd duidelijk: de letters zijn te klein en onleesbaar of de tekst is in een vreemde taal. Ook lijken verpakkingen van verschillende medicijnen teveel op elkaar, waardoor gebruikers van meerdere medicijnen ze kunnen verwisselen of ze op een verkeerde manier kunnen gebruiken. Ruim een derde van de melders heeft zijn ervaring besproken met de apotheek. De meesten zijn niet tevreden over de manier waarop ze geholpen zijn: er werd weinig interesse getoond en het probleem werd niet opgelost. 432 Dit betreft echter wel een vorm van farmaceutische zorg zonder welke patiënten belemmerd worden in hun toegang tot verzekerde geneesmiddelen. Het onjuist toedienen van geneesmiddelen kan ook veroorzaakt worden doordat zorgverleners fouten maken. Zo gaf volgens de Zorgbalans 2010 van het RIVM 6 procent van de chronisch zieke patiënten in 2008 aan verkeerde medicijnen of een verkeerde dosering te hebben gekregen. Dit was overigens 431 Meldpunt Medicijnen (2011) 432 Geffen (2009a) 111

114 lager dan in andere landen. 433 Ten minste 7 procent van de bewoners van instellingen voor verpleging en verzorging krijgt in een periode van een maand te maken met foute farmaceutische zorg (het niet geven/innemen van een medicijn, een verkeerde dosering, het verkeerde middel of toediening op het verkeerde tijdstip). Het RIVM gaat ervan uit dat dit een onderschatting is, omdat men veel medicijnincidenten niet eens opmerkt of registreert. 434 In verpleeghuizen krijgen patiënten hun medicijnen soms op verkeerde wijze toegediend, doordat de verpleging de medicatie vermaalt. Vermalen kan echter negatieve consequenties hebben. De gevolgen van het vermalen van het antidepressivum duloxetine bijvoorbeeld zijn een te korte werkingsduur en de mogelijkheid van onder andere coma, braken en epileptische aanvallen (insulten). Uit een onderzoek bleek dat de verpleging in 13 van 17 psychogeriatrische afdelingen van 6 verpleeghuizen in 40 procent van de gevallen de medicatie vermaalt. Dit gebeurde onafhankelijk van het soort medicijn, de aanwezigheid van een coating, de werking of de indicatie. Het vermalen bleek voort te komen uit onwetendheid en tijdgebrek. Artsen en verpleegkundigen zijn niet altijd op de hoogte van de consequenties van het vermalen van geneesmiddelen, en voor de verpleging levert vermalen tijdwinst op omdat het de toediening van geneesmiddelen gemakkelijker maakt. 435 Ook in ggz-instellingen worden wel eens fouten gemaakt met de toediening van geneesmiddelen. De IGZ voerde in 2009 geïntensiveerd toezicht uit op GGZ Delfland. Daarbij bleek op een van de locaties de geneesmiddelendistributie niet te voldoen aan de wettelijke vereisten. De medicatie werd bijvoorbeeld niet op naam aangeleverd aan de afdeling, en zat niet in de originele verpakking van de leverancier. 436 Bij een follow-up in 2010 constateerde de inspectie dat de medicatie nu wel conform de wetgeving werd aangeleverd. 437 In 2011 licht de IGZ overigens vijftig ggz-instellingen door op medicatieveiligheid e.5 Begeleiding bij medicijngebruik Omdat bij antidepressiva de bijwerkingen eerder kunnen optreden dan een positief effect op de depressie, is begeleiding vooral in het begin van de behandeling cruciaal. In de praktijk blijkt deze begeleiding echter niet voldoende te zijn. 433 Westert (2010), p Westert (2010), p Mandemaker (2009), p IGZ (2009a), p IGZ (2010), p IGZ (2011) 112

115 In het eerdergenoemde onderzoek van de Gezondgids wordt bijvoorbeeld geconstateerd dat de begeleiding van patiënten die antidepressiva krijgen voorgeschreven, soms tekortschiet. Zo werd in de eerste twee weken slechts bij een minderheid (42 procent) uitgelegd dat de klachten in het begin kunnen verergeren. Een derde van de patiënten was de eerste twee weken niet geïnformeerd over het feit dat een antidepressivum niet direct werkt. 439 Ook aan de helpdesk van de voormalige Stichting Pandora constateerde men dat aan opbouw, gebruik en afbouw van medicatie vaak onvoldoende tijd en aandacht wordt besteed. 440 De ervaring van Stichting Pandora was dat zowel huisartsen als psychiaters vaak tekortschieten in begeleiding en voorlichting. Froukje Bos van Pandora pleitte dan ook voor betere voorlichting en begeleiding door voorschrijvers, vooral in de eerste week: Maar wij horen dat artsen dat niet willen, omdat ze dan later in de behandeling minder tijd overhouden. De zorgverzekeraar moet hiervoor een financieringsregeling treffen. 441 In een gesprek dat wij in 2009 met Pandora hadden, werd de tekortschietende begeleiding ook geweten aan communicatieproblemen tussen patiënten en psychiaters: De mensen die de meeste invloed hebben op je behandelplan, hebben weinig tijd en zijn moeilijk bereikbaar. Patiënten verwachten meer van hun psychiater; die zitten bijvoorbeeld met vragen over medicijngebruik: moet ik meer slikken, of juist minder? En het lukt maar weinig mensen om daar echt een goed gesprek met hun psychiater over te hebben. 442 Zorgverleners vinden ook dat de begeleiding bij medicijngebruik soms tekort schiet. Zo stelt Willem van der Does, hoogleraar Experimentele Klinische Psychologie aan de Universiteit Leiden, dat een deel van de voorschriften voor antidepressiva onvoldoende begeleid wordt. 443 Systematische controle of het medicijn aanslaat, vindt onvoldoende plaats, aldus Hans Ormel, hoogleraar sociale psychiatrie en psychiatrische epidemiologie, en de psychiaters Marthe Bartel en Willem Nolen. 444 En Lex Goudswaard van het NHG erkende dat bij sommige huisartsen de start van het voorschrijven van antidepressiva niet goed gaat: Wat voor elke pil geldt, is dat voorlichting een must is. Als je wel een recept uitschrijft, maar eigenlijk geen tijd hebt om uit te leggen hoe je het moet innemen en welke bijwerkingen je kunt verwachten, dan moet je niet voorschrijven. Er zullen huisartsen zijn die dat toch doen, en dat is niet goed Ziek van antidepressiva (2008), p Bos (2008b) 441 Rooijen (2010), p CVZ (2009e) 443 Does (2009a) 444 Ormel (2009), p Peeters (2010a), p

116 In het Addendum Jeugd bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie staat dat als kinderen en jongeren met een ernstige depressie SSRI s krijgen voorgeschreven, frequente monitoring door een kinder- en jeugdpsychiater noodzakelijk is: Vooral in het begin van de behandeling dient frequente, wekelijkse controle plaats te vinden van mogelijke suïcidale gedachten, intenties en handelingen. 446 Hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie Jan Buitelaar, een van de samenstellers van deze richtlijn, betwijfelt echter of er wel voldoende kinder- en jeugdpsychiaters zijn om dit beleid uit te voeren. 447 Volgens de NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) hoeft het gebruik van medicatie pas na vier tot zes weken geëvalueerd te worden. 448 De Multidisciplinaire richtlijn Depressie gaat echter uit van een periode van maximaal twee weken: Bij het voorschrijven van medicatie heeft de patiënt baat bij een vervolgafspraak. In het begin zal deze afspraak al na korte tijd, binnen maximaal veertien dagen, gepland moeten worden. 449 Ook wordt hier de verantwoordelijkheid voor begeleiding bij medicijngebruik uitdrukkelijk bij de zorgverlener gelegd: Initiatief van de hulpverlener, bijvoorbeeld zelf contact opnemen of een assistent dit laten doen, is in deze fase noodzakelijk. [ ] Patiënten en hulpverleners wordt aanbevolen over de mogelijkheden om contact te hebben afspraken te maken. Wanneer patiënten zich erg onzeker of afhankelijk voelen, zoals in het begin van een medicamenteuze behandeling het geval kan zijn, zullen hulpverleners zich actief moeten opstellen in het contact zoeken met patiënten. 450 Het IVM, De Depressie Vereniging en de ADF stichting pleiten er eveneens voor dat mensen die starten of stoppen met antidepressiva, binnen twee weken een vervolgafspraak krijgen: Een belangrijk moment om te checken of gebruikers nog vragen hebben en te benadrukken dat de patiënt de dosering niet wijzigt of stopt zonder overleg. 451 Ook op langere termijn is de begeleiding bij het gebruik van antidepressiva onvoldoende. Huisarts Hans Grundmeijer en studente geneeskunde Miriam Ketelaar ondervroegen 249 patiënten die door hun huisarts een SSRI voorgeschreven hadden gekregen. Ongeveer de helft van deze patiënten meldde ongevraagd dat hun (langdurige) SSRI-gebruik nauwelijks of niet gecontroleerd werd; ze vertelden dat zij hun SSRI gebruikten zonder enig toezicht van 446 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009), p Nieuwe richtlijn Depressie bij jeugd: let op suïcidegevaar (2009) 448 Marwijk (2003), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p IVM (2012) 114

117 huisarts of apotheek, en dat soms jarenlang. 452 In een reactie op dit onderzoek stelt Lex Goudswaard echter dat patiënten hier ook zelf verantwoordelijk voor zijn: Ik vind het eerlijk gezegd ook wel de verantwoordelijkheid van de patiënten zelf om mee te denken over de controlefrequentie. Er wordt nu namelijk wel heel makkelijk gezegd dat de huisarts niet controleert, alsof patiënten een soort willoos slachtoffer zijn en helemaal niks te vertellen hebben. Als jij als patiënt graag ieder half jaar even bij de huisarts langsgaat om te bespreken hoe het gaat, dan maak je toch een afspraak? Er is geen sector waarbij je zo snel terecht kunt als de huisarts. 453 Apothekers kunnen eveneens een rol spelen in de begeleiding bij medicijngebruik. Het NIVEL heeft onderzoek gedaan naar ervaringen van patiënten met zorg in de apotheek. Hieruit kwam naar voren dat patiënten de apotheekzorg over het algemeen als positief ervaren, maar over de begeleiding bij medicijngebruik waren zij niet tevreden. Negen op de tien patiënten zeggen vrijwel nooit begeleiding van apothekers bij het gebruik van medicijnen te krijgen. 454 Apothekers waarschuwen zelf dat zij door de invoering van het preferentiebeleid (voor een beschrijving hiervan: zie paragraaf 5.d.4) minder goede farmaceutische zorg aan patiënten kunnen leveren. Margo Briejer, voorzitter van Optima Farma, de beroepsorganisatie van apothekersassistenten, zegt dat zij door de enorme werkdruk de kwaliteit van zorg niet meer kunnen garanderen: Wij hebben dit beroep gekozen omdat wij zorg willen verlenen aan patiënten die onze zorg nodig hebben. In plaats daarvan gaat steeds meer tijd zitten in het uitleggen welke verzekeraar wat vergoedt, waarom het geneesmiddel er anders uitziet dan de patiënt gewend is en in sommige gevallen ook nog eens waarom de patiënt twee in plaats van één tablet moet innemen. En volgend kwartaal kan alles weer anders zijn. Het is vragen om moeilijkheden. Oudere patiënten, die meerdere medicijnen naast elkaar moeten gebruiken, raken er compleet van in de war. 455 De apothekers en de assistenten hebben het er moeilijk mee, maar uiteindelijk is de klant de dupe, zeggen ook Karima Azouak en Annelies Rijksen, apothekersassistent en apotheker uit Amsterdam. De zorg door apothekers wordt minder, doordat ze minder tijd hebben om hun vakkennis bij te houden en minder tijd hebben om huisbezoeken af te leggen. 456 Het is echter maar de vraag in hoeverre patiënten met een depressie behoefte hebben aan meer begeleiding door de apotheek. Katja van Geffen stelt dat 452 Ketelaar (2010), p Peeters (2010a), p Greuningen (2009), p. 7, 31, 52 en 54 en Bouma (2009b) 455 KNMP (2009) 456 Kruyswijk (2009a), p

118 apothekers door het geven van voorlichting en het begeleiden van het gebruik meer ondersteuning kunnen bieden aan patiënten die antidepressiva gebruiken. Maar uit haar eigen onderzoek blijkt dat die patiënten zelf wat dit betreft nauwelijks een rol zien weggelegd voor de apotheek; zij willen liever voorgelicht en begeleid worden door hun huisarts. 457 René Kragten van de Depressie Vereniging geeft aan dat dit komt doordat er in de apotheek meestal geen privacy is: Er rust een taboe op depressie en het gebruik van medicijnen hiervoor, zo geeft een deel van onze achterban aan. 458 Aandacht voor therapietrouw Begeleiding bij het geneesmiddelgebruik bestaat ook het bevorderen van trouw en volgens voorschrift gebruiken van geneesmiddelen door patiënten. Het niet volgens voorschrift innemen van medicatie (therapieontrouw) komt veel voor (zie paragraaf 8.b.1). Zowel zorgverleners als zorgverzekeraars kunnen hierbij een rol spelen. Deze vorm van begeleiding bij medicijngebruik is echter niet altijd voldoende. Zo vertelt een patiënt die wegens een depressie nu drie jaar het antidepressivum Seroxat (paroxetine) slikt: Ik slik nu al een tijdje dagelijks 10 milligram en voel me daar goed bij. Wel hou ik er de regelmaat in en sla geen dag over, dat deed ik voorheen wel. Ik ben nu in gesprekstherapie bij een psychologe die mij vertelde dat onregelmatig slikken de werking van het middel nadelig kan beïnvloeden. De dagelijkse dosis halveren is beter dan de ene dag een hele dosis en de volgende dag niets slikken. Dat was mij eerder niet door de huisarts verteld. 459 In richtlijnen voor de behandeling van depressie wordt weinig aandacht aan therapietrouw besteed. De NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) vermeldt hierover slechts het volgende: De huisarts legt uit dat het effect op de stemming pas na twee tot vier weken merkbaar is en dat eventuele bijwerkingen voorafgaan aan het beoogde effect. Daarom is een goede motivatie van de patiënt van groot belang om de therapietrouw te waarborgen. Een aantal bijwerkingen [ ] neemt doorgaans geleidelijk af of er treedt gewenning op. 460 En in de Multidisciplinaire richtlijn Depressie uit 2011 staat alleen: Het verdient aanbeveling de medicatietherapietrouw te verhogen door psycho-educatie of het aanbieden van ondersteunende gesprekken. 461 Volgens een onderzoek van het NIVEL zijn huisartsen van mening dat er in richtlijnen te weinig aandacht is voor therapietrouw en de communicatie daar- 457 Geffen (2008), p. 55, 58-59, 64, en CVZ (2012a) 459 Radar (2010) 460 Marwijk (2003), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p

119 over. Hetzelfde geldt voor de huisartsenopleiding: Wanneer er gedurende de basis- of vervolgopleiding meer aandacht voor zou zijn, zou het wellicht automatisch hoger op de prioriteitenlijst van de huisartsen komen te staan. 462 In een artikel over het voorschrijven van antidepressiva door huisartsen stellen Eric van Rijswijk, Rhona Eveleigh en Esther Muskens van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het UMC St Radboud bovendien dat artsen de neiging hebben therapietrouw te overschatten. 463 Volgens het rapport Verdieping Goed Gebruik Geneesmiddelen van ZonMw staat therapieontrouw bij artsen in de dagelijkse praktijk nog onvoldoende op de agenda. 464 Ook ontbreekt in de praktijk vooral een goede werkwijze voor zorgverleners om therapieontrouwe patiënten op te sporen, en wordt de beschikbare kennis op het gebied van therapietrouw onvoldoende benut in de dagelijkse zorgpraktijk. Er worden op dit gebied door verschillende partijen al veel activiteiten ontplooid, maar een groot deel van de interventies mist voldoende wetenschappelijke onderbouwing. Bovendien worden ze te vaak toegepast op alle geneesmiddelengebruikers, terwijl er nog onvoldoende zicht is op specifieke groepen risicopatiënten. 465 Therapieontrouw is een probleem van grote omvang, stelt de NPCF: Onderzoeken laten zien dat de arts in de spreekkamer maar weinig woorden wijdt aan medicijngebruik en therapietrouw. 466 In de spreekkamer wordt wel uitleg gegeven over ziekte en behandeling, maar is therapietrouw vaak geen onderwerp van gesprek, aldus Ted Klok, arts-onderzoeker, en collegae. 467 Volgens Klok moeten interventies ter verbetering van de therapietrouw patientgericht zijn. Niet alleen omdat de oorzaak van therapieontrouw van patient tot patiënt verschilt, maar ook omdat patiënten zelf besluiten of ze het advies van de arts opvolgen: Er zal daarom meer aandacht moeten zijn voor de opvattingen van de patiënt; artsen moeten bereid zijn besluiten over de behandeling samen met de patiënt te nemen. Dat vraagt soms om nieuwe communicatieve vaardigheden. Toepassing hiervan levert meer tevreden patiënten op en waarschijnlijk ook een hogere therapietrouw. 468 Uit het proefschrift van Katja van Geffen naar het gebruik van antidepressiva blijkt dat de communicatie met en begeleiding door de huisarts een rol spelen bij therapie(on)trouw. Patiënten die stopten met het gebruik van antidepressiva vonden de begeleiding van de huisarts beperkt, voelden zich niet serieus genomen en leken weinig vertrouwen in hun huisarts te hebben. De- 462 Bijnen (2010), p Rijswijk (2010), p Bijsterveld (2010), p Bijsterveld (2010), p NPCF (2009) 467 Klok (2009), p Klok (2009), p

120 genen die het gebruik van antidepressiva voortzetten, waren juist heel tevreden over de rol van de huisarts, voelden zich met respect behandeld en vertrouwden volledig op zijn beslissing. 469 Artsen en andere hulpverleners zouden patiënten meer kunnen ondersteunen in de eerste maanden van de behandeling. Het achterhalen van overwegingen van patiënten om te stoppen of door te gaan met het gebruik is hierbij essentieel, concludeert Van Geffen. 470 Ook volgens het rapport van ZonMw Verdieping Goed Gebruik Geneesmiddelen is de relatie tussen patiënt en arts (of andere zorgverlener) van doorslaggevend belang voor de bereidheid van de patiënt om geneesmiddelen volgens afspraak in te nemen: Wanneer de keuze voor een behandeling geen gezamenlijk gedragen beslissing is, kan men van de patiënt niet verwachten dat deze trouw doet wat de arts voorschrijft. 471 Overigens is het maar de vraag of huisartsen wel voldoende tijd hebben voor meer en betere communicatie over therapieontrouw. Zo reageert huisarts Roel Bos van Groepspraktijk Skipsleat in Joure op een project van apothekers ter verbetering van de therapietrouw bij antidepressivagebruik: Ik heb tien minuten voor een consult, na een diagnose depressie heb ik dan nog net twee minuutjes om het medicatieplan te bespreken dus het noemen van het project schiet er wel eens bij in. 472 Dat hij niet de enige is die onvoldoende tijd ervaart, blijkt ook uit een onderzoek van het NIVEL naar de redenen van huisartsen voor de wijze waarop ze met hun patiënten over medicijngebruik en therapietrouw communiceren. Uit de literatuur is namelijk wel bekend dat in de spreekkamer van de huisarts opvallend weinig over goed medicijngebruik en therapietrouw wordt gesproken, maar waarom artsen in een groot aantal consulten het onderwerp therapietrouw en goed geneesmiddelgebruik uit de weg lijken te gaan, is niet bekend. 473 Voor vrijwel alle huisartsen blijkt tijd een belangrijke bepalende factor te zijn. Ze vinden tien minuten per consult te weinig om alles goed te doen en moeten dus prioriteiten stellen: Therapietrouw staat niet hoog op de prioriteitenlijst. Door tijdsdruk moet je keuzes maken. De hulpvraag boven tafel krijgen is veel belangrijker, zei een huisarts. 474 Ook bekendheid met hun patiënten speelt een rol: Na een tijdje weet je welke patiënten hun medicijnen innemen of niet. 475 Daarbij is het maar de vraag of de veronderstellingen die huisartsen op dit punt over hun patiënten hebben, altijd kloppen. Tot slot is van belang welke opvattingen huisartsen zelf hebben over de mate waarin ze de therapietrouw van hun 469 Geffen (2008), p. 100, 113, 118, en Geffen (2008), p Bijsterveld (2010), p Tent (2010), p Bijnen (2010), p Bijnen (2010), p Bijnen (2010), p

121 patiënten kunnen beïnvloeden. Controle is moeilijk, en sommige huisartsen betwijfelen of ze wel iets kunnen betekenen voor het signaleren van therapieontrouw: Ik vraag me af of je wel een eerlijk antwoord krijgt, als je vraagt of ze hun medicijnen innemen, zegt een huisarts. 476 Het IVM is in 2009 gestart met een driejarig programma voor de implementatie van verschillende onderdelen van de nieuwe Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Het optimaliseren van de therapietrouw bij antidepressiva, dus het voorkomen van vroegtijdig stoppen, is een van de belangrijkste doelstellingen van het programma. Het programma is gericht op zowel huisartsen als apothekers. 477 Ook apotheken hebben namelijk een taak in het onderstrepen van het belang van therapietrouw, bijvoorbeeld door het onderhouden van persoonlijk contact. Apotheker Katja van Geffen zegt hierover: De apotheker moet behalve bij het eerste-uitgiftegesprek, ook bij het tweede informatie geven. Patiënten enkele dagen na het eerste-uitgiftegesprek bellen werkt ook goed. Dan hebben ze enige slikervaring en kun je als apotheker beter inspelen op de bijwerkingen die ze ervaren. Mensen stellen dat op prijs. Zo kan de apotheker mensen helpen in de moeilijke eerste weken, omdat het even duurt voor een antidepressivum werkt. 478 Drie apotheken van Mediq werkten in 2010 in Joure en omgeving op deze manier. Van de eerste en de tweedeuitgiftegesprekken bij antidepressiva maakten ze bovendien een videoregistratie. We wilden door goede communicatie de patiënt zo goed mogelijk voorbereiden op de werking van het antidepressivum. Dat wil vooral zeggen: benadrukken dat de werking enkele weken op zich laat wachten en dat bijwerkingen daarentegen wél snel kunnen optreden, en ingaan op vragen en angsten van de patiënt, zei Mariëtte van Oostrum, toenmalig apotheker in apotheek Van Hulten te Joure. De verwachting is dat hierdoor de therapietrouw stijgt. 479 Ook Apotheek Koning in Amsterdam zet zich in voor het verbeteren van de therapietrouw van antidepressivagebruikers. De apotheek belt patiënten namelijk twee weken na de eerste uitgifte op voor een gesprek over de medicatie. Het doel van dit telefonisch startconsult is het wegnemen van onduidelijkheden bij de patiënt, het voorkomen dat patiënten vroegtijdig stoppen en het bevorderen van de therapietrouw. 480 Ter verbetering van de therapietrouw van hun patiënten kunnen apothekers ook gebruik maken van het internetprogramma Mijnmedicijncoach (of Pharmacoach). Het doel van dit programma is de eigen verantwoordelijkheid te 476 Bijnen (2010), p IVM (2010) en DGV (2009) 478 Leeuw (2010b), p Tent (2010), p KNMP (2010) 119

122 ondersteunen door patiënten zelf te laten nadenken over hun medicijngebruik. Mijnmedicijncoach blijkt de therapietrouw van chronische medicijngebruikers te verbeteren. Onder gebruikers van antidepressiva bijvoorbeeld was bij deelname aan het programma de therapietrouw na een jaar 69 procent, tegen 64 procent bij de controlegroep. De eerste twee jaar mochten alleen Mediq-apotheken het programma - onder de naam Mijnmedicijnkompas gebruiken, maar sinds oktober 2011 kan elke apotheek het programma aanschaffen. 481 Apothekers blijken echter bij therapieontrouw snel naar praktische adviezen en oplossingen te grijpen. Maar die werken niet altijd, want de farmacologische motieven om iets te doen, zijn vrijwel nooit de motieven van de patiënt, zegt Rik Bes, die apothekers traint in motiverende gespreksvoering. 482 Om de patiënt te overtuigen van het gebruik, moet de zorgverlener proberen te begrijpen wat de patiënt beweegt het middel niet (altijd) te gebruiken. Apotheker Prem Adhien, die wilde promoveren op het motiverende gesprek in de farmaceutische zorg: De motiverende gespreksvoering laat de patiënt meer zelf nadenken over zijn therapieontrouw. 483 Maar motiverende gespreksvoering blijkt apothekers veel tijd te kosten die niet vergoed wordt. Prem Adhien heeft zijn onderzoek moeten verbreden, omdat de deelnemende apotheken wegens tijdgebrek en personeelstekort te weinig motiverende gesprekken voerden. Rik Bes: De paradox is dat apothekers wel belangstelling hebben voor het onderwerp, maar zodra ze het geleerde willen toepassen, toch op zoek gaan naar snelle oplossingen. [ ] Motiverende gespreksvoering is een volwaardige interventie die nu nog niet goed is geregeld. [...] Waarom is er geen financiële steun voor motiverende gespreksvoering? Het wordt tijd dat de verzekeraars over de brug komen en apothekers een behoorlijke vergoeding geven. 484 Het bovenstaande geeft aan dat ook zorgverzekeraars een rol kunnen spelen bij het bevorderen van therapietrouw. Sommige zorgverzekeraars doen dat ook expliciet. Achmea probeert bijvoorbeeld door middel van prestatiebeloning huisartsen te stimuleren om meer te doen aan verbetering van de therapietrouw bij antidepressivagebruik. Van 2008 tot en met 2010 was deze prestatiebeloning gebaseerd op zes indicatoren, waarvan therapietrouw 481 2Comply (2010), Nettekoven (2011a) en Herings (2011), p Schilder (2009), p Schilder (2009), p. 24. Niet alleen apothekers, maar ook huisartsen zijn bezig met motiverende gespreksvoering. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft namelijk een draaiboek ontwikkeld voor een cursus motiverende gespreksvoering. Zie Engels (2009), p Schilder (2010), p

123 antidepressiva (met een vereiste score van 57 procent) er één was. 485 Zorgverzekeraar De Friesland besteedde in haar inkoopbeleid farmacie 2010 expliciet aandacht aan gebruik van antidepressiva. Voor een van de te contracteren modules was namelijk doelmatig antidepressivagebruik een verplicht onderwerp. De Friesland verwachtte dat hiermee onder andere de therapietrouw zou verbeteren. 486 Zorg en Zekerheid heeft voor 2011 een project Therapietrouw antidepressiva speciaal voor apothekers. Doel van dit project is het bevorderen van therapietrouw bij gebruikers van antidepressiva. Dat kan door middel van verschillende acties, onder andere het voortzetten of (her)introduceren van eerste en tweede uitgiftegesprekken (met daarin aandacht voor de bijwerkingen) en het monitoren van stoppers. Bij dat monitoren neemt de apotheek contact op met patiënten die hun tweede recept niet zijn komen ophalen, en vraagt naar de reden daarvoor. 487 En Menzis heeft de Start & Stop app Antidepressiva gefinancierd. 488 Deze is ontwikkeld door het IVM en is bedoeld om het goed en veilig gebruik van antidepressiva te bevorderen. Volgens IVM-directeur Ruud Coolen van Brakel vervangt deze app niet de voorlichting door een arts of apotheek, maar is hij een aanvulling daarop: Als je start met antidepressiva, komt er veel op je af. Met de app kan je op een rustig moment lezen wat antidepressiva met je gedrag en gezondheid doen, waardoor starters hopelijk minder snel stoppen en stoppers verantwoord kunnen afbouwen. 489 Wanneer zorgverleners echter onvoldoende aandacht besteden aan het belang van therapietrouw, kunnen patiënten met een depressie, hoewel zij medicijnen voorgeschreven krijgen, toch onvoldoende behandeld worden. Bij onvoldoende gebruik van medicijnen geven deze namelijk geen of onvoldoende resultaat. Aandacht voor afbouwen medicatie Patiënten die plotseling stoppen met het gebruik van antidepressiva, kunnen ontwennings- of onttrekkingsverschijnselen krijgen, bijvoorbeeld slaapstoornissen, maagdarmstoornissen, zweten, hoofdpijn, rillingen of angst (zie ook paragraaf 5.d.3). Het is dan ook van groot belang dat het gebruik van antidepressiva langzaam wordt afgebouwd. Zorgverleners blijken echter niet altijd 485 Achmea Zorg (2008) en Achmea Zorg (2009). Huisartsen die voldoende scoorden op vijf van de zes indicatoren, ontvingen een extra beloning van 3,- per verzekerde per kalenderjaar, bij vier van de zes indicatoren gold een beloning van 2,- en bij drie van de zes indicatoren een beloning van 1,-. De indicatoren zijn gebaseerd op de Benchmark Voorschrijven van het IVM. Zie: Westerhuis (2008), p De Friesland (2009) 487 Zorg en Zekerheid (2011) 488 Een app is een softwareprogramma voor een mobiele telefoon. 489 IVM (2011a) 121

124 voldoende aandacht te hebben voor dit afbouwen van antidepressiva. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het eerdergenoemde onderzoek van de Gezondgids (Consumentenbond) onder gebruikers van antidepressiva. Van de 135 mensen die inmiddels gestopt waren met het gebruik ervan, waren er 42 die met hun hulpverlener niet hadden gesproken over mogelijke ontwenningsverschijnselen. Twaalf van hen hadden wel last van ontwenningsverschijnselen; zij waren hierop dus niet voorbereid door hun behandelaar. 490 Volgens René Kragten van de Depressie Vereniging hebben patiënten veel vragen over de afbouw van antidepressiva in het algemeen en specifiek per middel. Maar: Het blijkt dat er nog niet voorzien is in een centrale plek waar men deze informatie op een betrouwbare manier kan vinden. 491 In de herziene versie van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie uit 2011 wordt in het hoofdstuk over de farmacotherapeutische behandeling niets vermeld over het belang van afbouwen. Pas in het hoofdstuk Aanbevelingen vanuit het patiëntperspectief, helemaal achter in de richtlijn, staat: Hulpverleners wordt aangeraden afspraken met patiënten te maken over afbouwen en stoppen van hulp en over eventuele nazorg. En: De hulpverlener dient de patiënt vóór het afbouwen te attenderen op specifieke onttrekkingsverschijnselen. 492 In documenten worden bovendien verschillende periodes genoemd voor het afbouwen van het gebruik van antidepressiva. In de NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) staat bijvoorbeeld dat de medicatie gedurende een periode van vier weken geleidelijk moet worden uitgeslopen. 493 In de folder In gesprek over: Medicijnen tegen depressies stelt de NVvP dat minstens vier weken nodig zijn voor het stoppen. 494 Maar in de patiëntenbrochure Antidepressiva: Afbouwen of doorgaan? wijst het IVM erop dat de duur van de afbouwperiode bij antidepressiva per persoon verschilt: Van vier weken tot wel een heel jaar. 495 Gezien deze gebrekkige informatie is het dan ook niet verwonderlijk dat de deelnemers aan de cliëntenpanels die in 2010 georganiseerd zijn door de themagroep depressie van het LPGGz, melden dat er veel verschillen zijn tussen hulpverleners onderling als het gaat om begeleiding van patiënten die de medicatie willen afbouwen. 496 Ook geeft men aan dat het afbouwen van medicatie soms te snel gaat in relatie tot het langdurige gebruik. Hierdoor 490 Ziek van antidepressiva (2008), p CVZ (2012a) 492 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Marwijk (2003), p NVvP (2009c), p IVM (2010a), p Kragten (2010), p

125 krijgen patiënten bijverschijnselen waar hulpverleners niet genoeg aandacht voor hebben. Zo zegt een patiënt: Bij het afbouwen van mijn medicatie kreeg ik uitvalverschijnselen. Ik kon mijn linkerarm niet meer gebruiken. Bij de hulpverlening kreeg ik geen gehoor. 497 Jan van Ingen Schenau, arts en hoofdredacteur van NedKAD/Silhouet, een tijdschrift over angst en depressie, maakt zich zorgen over het feit dat er in richtlijnen weinig of geen aandacht wordt besteed aan het afbouwen van antidepressiva en vindt het verbazingwekkend dat er niet meer wetenschappelijke prioriteit wordt gegeven om de afbouwprincipes in kaart te brengen [ ]. Het internet wordt volgens hem overspoeld door vragen van gebruikers over afbouwen, en deze vragen moeten ingedamd worden door meer wetenschappelijke informatie, omdat de vragen niet alleen frustratie en bezorgdheid laten zien, maar dat de beantwoording ervan door medegebruikers vaak te wensen overlaat. Van Ingen Schenau heeft zelf een afbouwschema opgesteld en houdt bovendien een pleidooi voor het opstellen van een richtlijn afbouwen van antidepressiva f Elektroconvulsietherapie Een medicatieresistente depressie, een depressie waarbij meerdere antidepressiva niet of niet voldoende hebben gewerkt, is in Nederland de belangrijkste indicatie voor de toepassing van elektroconvulsietherapie (ECT). 499 In de Multidisciplinaire richtlijn Depressie uit 2011staat dat ECT bij elke therapieresistente depressie overwogen moet worden. 500 Bij elektroconvulsietherapie wordt met elektroshocks een kunstmatige epileptische aanval opgewekt, waardoor de psychische klachten tijdelijk of soms zelfs definitief verdwijnen. Naar schatting krijgen jaarlijks ongeveer zevenhonderd mensen met een medicatieresistente depressie deze behandeling. 501 Afgezet tegen het totale aantal van meer dan een half miljoen mensen met een depressie, krijgt dus maar een zeer klein deel elektroconvulsietherapie als behandeling. We hebben dan ook signalen gevonden dat patiënten met een ernstige depressie onvoldoende elektroconvulsietherapie krijgen aangeboden. In de eerste plaats komen er van patiënten zelf aanwijzingen voor onderbehandeling. Zo vertelt een 72-jarige patiënt die enkele jaren geleden voor het 497 Kragten (2010), p Ingen Schenau (2011) 499 NVvP (2010), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Aantal berekend aan de hand van cijfers in NVvP (2010), p

126 eerst elektroconvulsietherapie kreeg en daarna verschillende onderhoudsbehandelingen heeft ondergaan, dat hij daarin aanvankelijk door zijn psychiater werd tegengewerkt: Voordat ik de eerste keer ECT kreeg, heb ik zestien jaar lang bij een psychiater gelopen. Ik kreeg alleen medicijnen en toen ik zelf eens over ECT begon, wilde hij daar niet van weten. De man hoef ik nooit meer terug. 502 Een andere patiënt: Zonder ECT was ik er misschien niet meer geweest. In 2003 was ik zwaar depressief, lag alleen maar op bed en slikte alle mogelijke pillen. Maar die hielpen niet of de bijwerkingen waren te groot. Na een jaar mocht ik eindelijk ECT. [ ] Wat ik jammer vind, is dat je zolang door een hel moet gaan voordat je voor ECT in aanmerking komt. 503 In een artikel in het tijdschrift Psy komen vier patiënten aan het woord die vanwege ernstige depressies elektroconvulsietherapie hebben ondergaan. Alle vier zouden ze het weer doen, mocht dat nodig zijn. En alle vier zijn ze van mening dat psychiaters veel eerder met de mogelijkheid van elektroconvulsietherapie zouden moeten komen. Een 52-jarige vrouw: Er gaat vaak een lange lijdensweg aan vooraf. Waarom moet je het zo ver laten komen dat iemand alleen nog maar dood wil? Als psychiaters gewoon open zouden zijn en de patiënten goed zouden informeren, dan kunnen de patiënten zelf beslissen of ze de behandeling willen. 504 Volgens René Kragten van de Depressie Vereniging is er voor mensen met een chronische of therapieresistente depressie echter weinig informatie over eventuele elektroconvulsietherapie te vinden en vormen deze mensen daardoor een zoekende groep. 505 Toen de NVvP de Richtlijn Elektroconvulsietherapie uit 2010 ontwikkelde, heeft zij een panelbijeenkomst georganiseerd voor patiënten (en hun naasten) die ervaring hadden met elektroconvulsietherapie. Ook daaruit blijkt dat patiënten van mening zijn dat deze behandeling te laat of te weinig wordt toegepast: ECT moet gewoner worden, gelijkwaardiger als behandelvorm. In de communicatie met de patiënt moet het niet gebracht worden als laatste redmiddel. Patiënten hebben nu vaak het idee dat ze zijn uitbehandeld als ze aan ECT beginnen. Veel patiënten weten ook niet dat na een eerste reeks ECT-behandelingen, ECT nog een keer mag. 506 Verder staat er in de richtlijn dat patiënten de wachtlijsten bij ECT als een (groot) probleem ervaren. 507 De richtlijn vermeldt overigens verder niets over omvang of oorzaken van deze wachtlijsten. In andere bronnen hebben we hierover evenmin informatie kunnen vinden. 502 Delft (2009), p Drie reacties op de stelling: Elektroconvulsietherapie is een effectieve behandeling (2009) 504 Spijkerman (2009), p CVZ (2010f) 506 NVvP (2010), p. 35 en 152. Zie ook: p NVvP (2010), p. 166 en

127 Niet alleen patiënten, maar ook verschillende psychiaters vinden dat elektroconvulsietherapie in Nederland te weinig wordt toegepast. Zo pleiten Annemiek Dols, Walter van den Broek en Max Stek in een artikel in Medisch Contact voor een snellere toepassing van elektroconvulsietherapie. Volgens hen is het gebruik in Nederland beperkt en relatief laag en is er sprake van onderbehandeling van ernstig psychiatrische stoornissen in Nederland. Het aantal uitgevoerde ECT-sessies loopt achter bij andere landen. 508 In Nederland werden in 2008 in totaal ECT-sessies uitgevoerd; 8,5 sessies per inwoners per jaar. In Schotland en de Verenigde Staten is dit respectievelijk 14 en 27 sessies per inwoners per jaar. 509 Dols en Stek stellen bovendien dat in Nederland slechts een zeer beperkt aantal patiënten in aanmerking komt voor een onderhoudsbehandeling met elektroconvulsietherapie, en dat de beschikbaarheid daarvan beperkt is. 510 Ook volgens psychiater Jeroen van Waarde van het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem krijgen niet alle patiënten die dat nodig hebben, een onderhoudsbehandeling met elektroconvulsietherapie: Er zijn ziekenhuizen en instellingen die patiënten een kuur geven, en dan is het afgelopen. Maar dat kan bij sommige patiënten echt niet. Van Waarde, die jaarlijks vijftig à zestig patiënten met elektroconvulsietherapie behandelt, is er dan ook van overtuigd dat er in Nederland sprake is van onderbehandeling. 511 Psychiater Erik Sikkens was ooit lid van een anti-ect actiegroep, maar is nu van mening dat elektroconvulsietherapie zeker voor patiënten met een zware depressie en suïcidale patiënten een uitkomst is: Ik weet nog dat ik mezelf geregeld afvroeg of we er niet veel eerder al mee moesten beginnen. 512 Bovendien vindt hij dat je bepaalde patiënten die behandeling echt niet mag onthouden. 513 King Han Kho, werkzaam op de ECT-afdeling van PsyQ, vindt zelfs dat elektroconvulsietherapie eerder toegepast zou moeten worden dan medicatie: Als een patiënt suïcidaal is, werkt een behandeling met ECT veel sneller dan medicatie. 514 De huidige praktijk is momenteel nog altijd dat elektroconvulsietherapie vooral toegepast wordt bij patiënten met een depressie die medicatieresistent zijn. 515 Dols, van den Broek en Stek vinden eveneens dat elektroconvulsietherapie eerder in het depressieprotocol overwogen en toegepast kan worden. 516 Te lang wachten met het toepassen van ECT komt overigens de effectiviteit ervan niet ten goede, blijkt uit de Multidisciplinaire richtlijn Depressie 508 Dols (2009), p Zie ook: Dols (2009a) 509 Dols (2009), p en Zie ook: Dols (2009a) 510 Dols (2009a) 511 Hintum (2009b) 512 Kerkhof (2009), p Kerkhof (2009), p Kerkhof (2009), p Kerkhof (2009), p Dols (2009), p

128 uit 2011: Ook kan uitstel van ECT de effectiviteit nadelig beïnvloeden omdat er aanwijzingen zijn dat bij een langere duur van de depressieve episode de effectiviteit van ECT afneemt. 517 Volgens de Richtlijn Elektroconvulsietherapie uit 2010 wordt elektroconvulsietherapie als behandeling bij ernstige depressies in Nederland vooral uitgevoerd bij patiënten van middelbare (boven de vijftig jaar) en hoge leeftijd (boven de zeventig jaar). 518 Maar de makers van deze richtlijn lijken toch te vinden dat er vooral bij ouderen sprake is van onderbehandeling. In de richtlijn bevelen ze namelijk aan om elektroconvulsietherapie bij ouderen met een ernstige depressie, gezien de risico s van farmacotherapie, eerder in de behandeling te overwegen. Ook wordt aanbevolen om elektroconvulsietherapie bij ouderen met een ernstige of potentieel levensbedreigende depressie als eerste keus behandeling te overwegen. 519 Verklaringen voor onderbehandeling met elektroconvulsietherapie Hoe komt het dat elektroconvulsietherapie in Nederland relatief weinig wordt toegepast bij de behandeling van depressie? Psychiaters wijten dit vooral aan negatieve beeldvorming. Zo stellen Annemiek Dols, Walter van den Broek en Max Stek dat elektroconvulsietherapie nog steeds te lijden heeft onder slechte, maar achterhaalde beeldvorming bij zowel behandelaren als patiënten. 520 Die beeldvorming beschrijven ze als volgt: In de meeste speelfilms wordt ECT op een negatieve manier naar voren gebracht: als een kwalijke en gevaarlijke behandeling zonder effect. Dit bevordert de stigmatisatie en ontmoedigt patiënten voor deze behandeling te kiezen, terwijl dit noodzakelijk zou kunnen zijn voor de effectieve behandeling van hun aandoening. [ ] Zelfs in gerenommeerde kranten wordt de stijl van het taalgebruik anders als er over ECT wordt geschreven. De stijl wordt subjectiever en negatief [ ]. Daarbij worden de artikelen over ECT meestal begeleid door schokkende plaatjes [ ]. De behandeling wordt ook meestal elektroshock genoemd in plaats van elektroconvulsieve therapie. De negatieve beeldvorming van ECT is hardnekkig en stigmatiserend. Dat ontmoedigt patiënten deze soms noodzakelijke, maar veilige en effectieve behandeling te ondergaan. 521 Psychiater Walter van den Broek, voorzitter van de werkgroep van de NVvP die de herziene versie van de Richtlijn elektroconvulsietherapie opstelde, vindt dat het begrip elektroconvulsietherapie en de praktijk ervan hier in Nederland nog altijd op weerstand stuiten. 522 In die richtlijn komt de negatieve beeldvorming 517 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p NVvP (2010), p NVvP (2010), p en Dols (2009), p Zie ook: Dols (2009a) 521 Dols (2009), p Hintum (2009b) 126

129 verschillende malen aan de orde. Patiënten zijn vaak bang voor ECT, weten niet goed wat het is en hebben een verkeerd (one flew over the cuckoo s nest-achtig) beeld van de behandeling. 523 In de richtlijn staat verder dat de verpleegkundige aandacht dient te hebben voor mythes en misconcepties over ECT en de angst die de patiënt daardoor kan ervaren. 524 Tot slot benadrukt de richtlijn dat telkens juiste en objectieve informatie over ECT moet worden gegeven aan individuele patiënten en betrokkenen, maar ook aan andere hulpverleners, media en overheden om de attitude ten aanzien van ECT te neutraliseren, en de stigmatisering en angst voor deze behandeling te verminderen. 525 King Han Kho geeft echter een andere verklaring voor onderbehandeling met elektroconvulsietherapie: Er is een tekort aan instellingen waar de behandeling gegeven wordt en veel behandelaars zijn er ook nog altijd onbekend mee. 526 Het tekort aan instellingen kan te maken hebben met het feit dat psychiaters deze behandeling, omdat zij met spierverslapping en narcose moet worden toegepast, alleen in samenwerking met een anesthesioloog kunnen uitvoeren. 527 Tot slot stelt psychiater Audrey van Schaik, coördinator ECT-behandelingen bij GGZ ingeest, dat zorgverzekeraars niet altijd bereid zijn om elektroconvulsietherapie te vergoeden: We zouden het liefst veel meer patiënten een onderhouds-ect willen aanbieden. Maar het lukt tot nu toe niet om daar met de zorgverzekeraar afspraken over te maken. [ ] In andere regio s, zoals Arnhem, willen verzekeraars een dergelijke behandeling wel vergoeden. De regionale verschillen zijn groot. 528 Onvoldoende voorlichting, begeleiding en nazorg bij elektroconvulsietherapie Patiënten die wel elektroconvulsietherapie gekregen hebben, beklagen zich over de gang van zaken rond deze behandeling. Ook al zijn ze tevreden over de effectiviteit ervan, dan nog zijn ze van mening dat de voorlichting, begeleiding en nazorg onvoldoende zijn. Een 56-jarige man bijvoorbeeld is niet tevreden over de manier waarop hij is geïnformeerd en begeleid. Over de risico s van elektroconvulsietherapie had men hem namelijk nooit iets verteld: Halverwege de ect-periode - ik had toen vijftien keer een shock gehad - kwam de psychiater ineens naar me toe met de mededeling dat de behandeling stopte. Ze konden niet aan de veiligheidseisen voldoen, omdat ik overgewicht had. Ik bleek bijna te zijn gestorven tijdens een shockbehandeling. 523 NVvP (2010), p Zie ook: p NVvP (2010), p NVvP (2010), p. 21 en Kerkhof (2009), p Dols (2009), p Delft (2009), p

130 Er was iets misgegaan met de beademing, en ik was schijnbaar al helemaal paars aangelopen. De bewaking was slecht, en er waren geen verpleegkundigen in de buurt geweest. Het had niet veel gescheeld of ik was er niet meer geweest. 529 Een 52-jarige patiënte vindt dat ze niet goed is voorbereid op de bijwerkingen: De behandelaren hebben van tevoren wel gezegd dat er een kans was dat mijn kortetermijngeheugen werd aangetast, maar dat het zó erg zou zijn, dat wist ik niet. Daar hadden ze wel wat meer aandacht aan mogen besteden. Vooraf, maar ook achteraf. Ik vind dat er nazorg nodig is voor iemand die zo erg in de war is. 530 Toen zij haar psychiaters vertelde over de geheugenproblemen, zeiden dezen dat ze hooguit twee maanden zouden duren. Nu zijn we bijna een jaar verder, en ik heb er nog steeds veel last van. 531 Een 57-jarige vrouw die wegens langdurige depressies en therapieresistentie tweemaal een behandeling met elektroconvulsietherapie heeft ondergaan, heeft de ervaring dat hulpverleners weinig of niets weten over de impact van elektroconvulsietherapie en over de zorg die een patiënt daarna nodig heeft: De problemen worden vaak onderschat en gebagatelliseerd. Ik heb bijvoorbeeld (op advies van het ziekenhuis waar ik behandeld ben) telefonisch contact gehad met een ECT-verpleegkundige die mensen begeleidt door heel het ECT-traject, dus ook de nazorg. Over de nazorg kon hij geen specifieke tips geven en er stond ook niets op papier, ook geen literatuur hierover. Hij zei dat ik de eerste was die deze vraag stelde. Hij adviseerde mij om op de acceptatielijn te gaan zitten, dat het niet anders is. Het geheugen komt echt wel terug. Hij begrijpt er dus niets van!!! 532 Froukje Bos van de voormalige Stichting Pandora concludeert dat mensen zich onvoldoende voorgelicht en geholpen voelen wat betreft de bijwerkingen, en daarom geïntegreerde zorg en begeleiding tussen en na de behandelingen vragen g Preventie van zelfdoding Van alle patiënten met een depressie is ongeveer 1 tot 5 procent geneigd tot zelfdoding. 534 Zorgverleners zouden zelfmoordgedachten bespreekbaar moeten maken, het zelfmoordrisico goed moeten beoordelen, en nazorg en continuïteit van zorg moeten bieden aan patiënten die een poging tot zelfdoding ondernomen hebben. We hebben echter aanwijzingen gevonden dat de zorg op deze aspecten soms tekortschiet. 529 Spijkerman (2009), p Spijkerman (2009), p Spijkerman (2009), p Bos (2008e) 533 Drie reacties op de stelling: Elektroconvulsietherapie is een effectieve behandeling (2009) 534 Marquet (2009) 128

131 Zelfmoordgedachten bespreken Om zelfdoding te voorkomen kan het cruciaal zijn om de patiënt ruimte te bieden om zijn zelfmoordgedachten te bespreken. Volgens Ad Kerkhof, hoogleraar klinische psychologie aan de VU in Amsterdam, willen de meeste mensen met zelfmoordgedachten namelijk helemaal niet dood: Waar ze van af willen komen, zijn de kwellende gedachten, zei hij in januari 2010 tijdens het congres De wanhoop bespreekbaar maken suïcidepreventie in de praktijk. Ook klinisch psycholoog Jos de Keijser benadrukte op dat congres het belang van bespreekbaar maken van zelfmoordgedachten. Hij zei namelijk geen heil te zien in een antisuïcidecontract, dat vaak tussen een patiënt en zijn hulpverlener wordt afgesloten: Een goed contact is beter dan een contract. 535 In de praktijk van de zorgverlening lijkt er echter onvoldoende ruimte te zijn voor het bespreken van zelfmoordgedachten. Deelnemers aan de cliëntenpanels die in 2010 georganiseerd werden door de themagroep depressie van het LPGGz, meldden bijvoorbeeld dat gedachten over zelfdoding niet altijd goed bespreekbaar zijn met hulpverleners. Zo zei een patiënt: Ik vertelde, een poos geleden, dat ik zelfmoordgedachten had. Hij deed daar niets mee. Ik begrijp dat hij wel moet relativeren, anders kan hij zijn werk niet meer doen. 536 Het LPGGz vindt dan ook dat er meer aandacht moet worden gegeven aan het bespreken van zelfmoordgedachten. 537 Bezoekers van de zelfmoordpreventiesite 113Online geven aan weinig vertrouwen te hebben in de ggz omdat ze denken dat ze daar niet echt over hun zelfmoordgedachten kunnen praten. Bovendien zijn ze van mening dat hulpverleners erg bezig zijn met procedures en dat dit hen ervan weerhoudt eerst naar het verhaal van de patiënt te luisteren. 538 Wouter Kock is een huisarts die zelf een ernstige depressie kreeg en daarbij vaak en langdurig zelfmoordgedachten had. Hij vindt dat huisartsen niet om dat pijnlijke onderwerp heen moeten draaien, maar actief naar eventuele zelfmoordneigingen moeten vragen. 539 Volgens psychiater Jan Mokkenstorm, een van de initiatiefnemers van 113Online, lopen mensen met zelfmoordneigingen tegen een barrière op bij de hulpverlening. Hij heeft in zijn omgeving verschillende zelfdodingen meegemaakt, die wellicht voorkomen hadden kunnen worden als de drempel om contact te maken lager was geweest, en de wachttijden korter. Volgens hem gaat de gemiddelde hulpverlener patiënten met zelfmoordgedachten uit de weg: de hulpverlener is bang dat de patiënt tijdens de behandeling suïci- 535 Hopman (2010) 536 Kragten (2010), p Kragten (2010), p Mokkenstorm (2010), p Thiel (2009), p

132 de gaat plegen en dat hij verantwoordelijk wordt gesteld omdat hij niet tijdig heeft ingegrepen. 540 Bovendien ervaren medewerkers van 113Online terughoudendheid van de reguliere ggz wat betreft samenwerking: Het blijkt niet altijd zo eenvoudig om concrete samenwerkingsafspraken te maken, informatie te krijgen of hulpzoekers door te verwijzen naar een lokale crisisdienst. Sommige instellingen zien in samenwerking met 113Online een kans om suïcidale mensen snel te helpen, andere zijn hierin terughoudend. Zij vrezen (naar wij nu weten ten onrechte) een oncontroleerbaar groot aantal aanmeldingen Online, dat in 2009 van start is gegaan, kent overigens geen structurele financiering. Het ministerie van VWS en het Innovatiefonds Zorgverzekeraars hebben tot april 2011 subsidie verstrekt. De bedoeling was dat toen overeenstemming zou zijn tussen 113Online en de zorgverzekeraars. Voor de zorgverzekeraars is het echter een probleem dat de hulpverlening van 113Online anoniem is, en dat anonieme zorgverlening niet vanuit de Zvw vergoed kan worden. Om vergoeding van anonieme zorg mogelijk te maken, zou eerst de wetgeving aangepast moeten worden. Ter overbrugging heeft de minister van VWS aan 113Online tot eind 2011 financiering toegezegd. 542 Verder heeft zij een budget van twee miljoen euro per jaar uitgetrokken voor het verstrekken van subsidies voor anonieme e-mental health. Het betreft dus een tijdelijke maatregel voor 2012 en 2013; tijdens die periode wordt onderzocht hoe en op welke wijze deze vorm van zorg voortgezet kan worden en binnen welke financiële kaders. 543 Per jaar doen in Nederland ongeveer mensen een poging tot zelfdoding, en overlijden door zelfdoding mensen. 544 Van de mensen die zelfmoord plegen of een poging tot zelfdoding doen, was gemiddeld 60 procent bij de huisarts onder behandeling vanwege depressieve klachten, zo blijkt uit de Continue Morbiditeits Registratie Peilstations Nederland. 545 In de maand voorafgaand aan de zelfmoord of een zelfmoordpoging had ruim de helft van de patiënten nog contact gehad met de huisarts. Achteraf zegt de huisarts dat in ongeveer 25 procent van die gevallen de zelfmoord(poging) te verwachten was. Toch had hij slecht bij 7 procent van de patiënten die zelfmoord pleegden een gesprek over zelfmoordgedachten gevoerd. Daarom zouden huisartsen vaker het initiatief moeten nemen om over zelfmoordge- 540 Hintum (2009) 541 Mokkenstorm (2010), p Mokkenstorm (2010), p. 496 en 113Online (2012) 543 VWS (2011e) 544 Marquet (2009) 545 Dit is een netwerk van ongeveer 45 huisartsenpraktijken, die 1 procent van de Nederlandse patiëntenpopulatie vertegenwoordigen. Sinds 1979 registreren deze huisartsenpraktijken gegevens over suïcides en suïcidepogingen. Marquet (2009) 130

133 dachten te praten, vinden senior onderzoeker Richard Marquet en huisarts/epidemioloog Gé Donker, beiden werkzaam bij het NIVEL: Een dergelijk gesprek drijft niet tot zelfmoord en kan bevrijdend werken. 546 In de richtlijnen voor de behandeling van depressie staat het bespreken van zelfmoordgedachten overigens niet genoemd als onderdeel van de begeleiding of behandeling van patiënten. De NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) vermeldt onder het kopje begeleiding wel het volgende: Bij een verhoogd suïciderisico kan de huisarts, in overleg met de patiënt, zelf sleutelfiguren in de omgeving inlichten, met als doel extra steun te bieden. 547 Zelfmoordrisico beoordelen Volgens de herziene versie van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie uit 2009 vormen terugkerende gedachten aan de dood of aan suïcide, of een suïcidepoging een van de symptomen waar de zorgverlener bij de diagnostiek en de beoordeling van de ernst van een depressie op moet letten. 548 In de NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) staat dat de huisarts bij de diagnostiek de volgende vragen kan (dus niet: moet) stellen: Bent u de laatste tijd wel eens zo ten einde raad dat u denkt: ik wou dat ik niet meer leefde of op een ochtend niet meer wakker werd? (gedachten aan de dood) en Denkt u wel eens: ik maak er een eind aan? (suïcidegedachten). Bij een bevestigend antwoord op deze vragen moet de huisarts het zelfmoordrisico proberen te beoordelen. Zorgverleners maken bij patiënten met een depressie echter niet altijd een beoordeling van het zelfmoordrisico. Uit het proefschrift van psychologe Mirrian Smolders naar de huisartsenzorg voor patiënten met een depressie of angststoornis bleek dat huisartsen bij 77 procent van de patiënten met een depressie tijdens het diagnostische proces een inschatting van het zelfmoordrisico maakten; bij 23 procent deden ze dat dus niet. Ongeveer een derde van degenen waarbij het zelfmoordrisico niet was beoordeeld, behoorde echter wel tot de hoogrisicogroepen voor zelfdoding, zoals mannen en patiënten met gedachten aan de dood of zelfmoord. Smolders concludeert dan ook dat de inschatting van het zelfmoordrisico door huisartsen verbeterd kan worden. 549 Maar ook in ggz-instellingen wordt het risico op zelfmoord niet altijd bepaald. De IGZ voerde in 2009 geïntensiveerd toezicht uit op GGZ Delfland. Daarbij leek onvoldoende sprake te zijn van een systematische schatting van het zelfmoordrisico. De taxatie van het zelfmoordrisico werd door de IGZ 546 Marquet (2009) 547 Marwijk (2003), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Smolders (2009), p , 207 en

134 namelijk als een hoog risico beoordeeld, omdat dit in de meeste getoetste dossiers niet werd aangetroffen. 550 Bij een follup-up in 2010 constateerde de inspectie overigens wel een verbetering in de randvoorwaarden en de deskundigheidsbevordering op dit terrein, en daarom beoordeelde zij de taxatie van het zelfmoordrisico nu als een gering risico. 551 GGZ Delfland is waarschijnlijk niet de enige ggz-instelling waar het zelfmoordrisico onvoldoende wordt geschat. Uit een onderzoek van de IGZ naar de ggz-zorg voor patiënten met schizofrenie en verslaving bleek namelijk het volgende: Het ontbreekt echter in 28 van de 33 instellingen aan beleid om periodiek en systematisch risicotaxatie met betrekking tot het suïcidegevaar uit te voeren en het risico te reduceren. Behandelaren schatten het suïciderisico veelal in op basis van vermoedens of signalen, terwijl internationale richtlijnen bestaan die voldoende aanwijzingen geven voor een kwalitatief goed beleid op het gebied van suïcidepreventie. 552 Het risico van zelfmoord bij schizofrenie is veel hoger (5 tot 10 procent pleegt zelfmoord) dan bij depressie (1 tot 5 procent is geneigd tot zelfmoord). 553 Het is dan ook niet onaannemelijk dat ggz-instellingen die geen beleid voor inschatting van het zelfmoordrisico hebben voor schizofrene patiënten, dat evenmin hebben voor patiënten met een depressie. In de Factsheet preventie van suïcidaliteit van het Trimbosinstituut staat bovendien dat 20 procent van de ggz-instellingen de beschikbare richtlijnen en protocollen over zelfmoordpreventie veel of altijd gebruikt; de overige 80 procent doet dit dus niet. 554 Nazorg en continuïteit van zorg Mensen die al eens een zelfmoordpoging ondernomen hebben, lopen een groot risico om nog een keer een poging te ondernemen of om zelfmoord te plegen. Bovendien blijkt dat ongeveer een kwart van alle zelfdodingen van patiënten in de geestelijke gezondheidszorg plaatsvindt binnen een jaar na ontslag uit een psychiatrisch ziekenhuis, en dat er in de eerste maanden na ontslag uit een psychiatrisch ziekenhuis een verhoogd risico op zelfmoord is. 555 Voor preventie van zelfdoding is daarom nazorg en continuïteit van zorg belangrijk. In de praktijk blijken deze echter nog niet voldoende geboden te worden. In de Factsheet preventie van suïcidaliteit van het Trimbos-instituut staat bijvoorbeeld dat vooral in algemene ziekenhuizen nog vaak goede nazorg ontbreekt voor mensen die een zelfmoordpoging hebben ondernomen. 556 Uit onderzoek blijkt verder dat slechts een minderheid van de men- 550 IGZ (2009a), p. 7 en IGZ (2010), p IGZ (2009b), p. 14. Zie ook p. 6 en IGZ (2009b), p. 14 en Marquet (2009) 554 Dijkstra (2010) 555 Hermens (2010), p Dijkstra (2010) 132

135 sen die een zelfmoordpoging doet, op de Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) gezien wordt door een psychiater van het ziekenhuis en dat patiënten na een zelfmoordpoging geen goede nazorg krijgen (ook niet van de SEH). De overdracht van het ziekenhuis naar een ggz-instelling of een andere partij die vervolghulpverlening biedt, is voor verbetering vatbaar, evenals de samenwerking tussen die organisaties. 557 Belemmeringen in de zorg voor suïcidale patiënten ontstaan verder doordat zorgverleners niet altijd weten hoe de toegang tot de zorg geregeld is en verschillende verwachtingen hebben over de manier waarop en de snelheid waarmee anderen te bereiken zijn. 558 Het Trimbos-instituut concludeert dan ook: Continuïteit van zorg is een van de belangrijkste knelpunten in de huidige organisatie van de zorgpraktijk. Door het ontbreken van sluitende afspraken in de keten krijgen suïcidale patiënten niet altijd de juiste (na)zorg. De transfermomenten tussen en binnen zorgorganisaties zijn daarom risicovolle momenten. Daarnaast blijken (onrealistische) verwachtingen over ieders taken en verantwoordelijkheden een belangrijk knelpunt te zijn. 559 Om organisatie van en de samenwerking bij de zorg voor mensen met zelfmoordgedachten te verbeteren, heeft het Trimbos-instituut in opdracht van GGZ Nederland het Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit opgesteld. In dit document staan aanbevelingen die gebaseerd zijn op goede praktijkvoorbeelden en opvattingen van experts over hoe de organisatie van de zorg voor patiënten met suïcidaal gedrag er uit zou moeten zien. 560 Tegelijkertijd heeft GGZ Nederland de folder Als het leven ondraaglijk lijkt gepubliceerd. Deze folder is bedoeld voor patiënten en hun familie die na een zelfmoordpoging bij de huisartspost of op de SEH komen, en geeft aan waar en hoe men hulp kan zoeken. Daarmee kan mogelijk worden voorkomen dat iemand opnieuw een zelfmoordpoging doet. 561 Alle ggz-instellingen hebben het kwaliteitsdocument en de folder ontvangen. Dat wil echter nog niet zeggen dat ze in de praktijk al gebruikt worden. In maart 2011 maakte GGZ Nederland namelijk de resultaten bekend van een onderzoek naar de bekendheid en het gebruik van deze documenten. Daaruit blijkt dat ze wel bekend zijn op directieniveau, maar vaak nog niet zijn omgezet in beleid. GGZ Nederland roept daarom haar leden op om op lokaal niveau de implementatie van het Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidali- 557 Hermens (2010), p Hermens (2010), p Hermens (2010), p Hermens (2010) 561 GGZ Nederland (2010) 133

136 teit ter hand te nemen, en zal zelf in bestuurlijke overleggen met ketenpartners zoals de LHV aandacht vragen voor de implementatie ervan. 562 Tot slot: het Trimbos-instituut heeft, in opdracht van beroepsverenigingen, een multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag ontwikkeld. In mei 2011 was het concept daarvan gereed voor commentaar, en op 1 februari 2012 is deze richtlijn geautoriseerd h Zorg volgens richtlijnen We hebben veel signalen gelezen waaruit bezorgdheid blijkt over het onvoldoende handelen van zorgverleners volgens richtlijnen. Ook in de eerdere paragrafen van dit hoofdstuk kwam dit aan de orde. Medewerkers van TNO, het CBO en het Trimbos-instituut constateren op basis van onderzoek naar de ontwikkeling en toepassing van richtlijnen dat deze onvoldoende worden toegepast en daarmee niet het gewenste effect hebben op de kwaliteit van zorg. 564 Hoogleraar psychiatrie Willem Nolen schat dat het aantal patiënten dat nu een chronische depressie ontwikkelt, met de helft kan worden teruggebracht door richtlijnen consequent toe te passen. Nolen: Helaas is het strak volgen van richtlijnen nog geen regel. 565 En Filip Smit zei tijdens zijn oratie als bijzonder hoogleraar Evidence-based public mental health dat mensen die depressief zijn en daarvoor hulp zoeken, niet altijd een bewezen effectieve behandeling conform geldende richtlijnen krijgen: Nu moeten we van richtlijnen geen loden pijp maken, maar wanneer slechts dertig procent van de behandelaars volgens zulke richtlijnen werkt, is dat misschien wel erg weinig. 566 Er kunnen overigens goede redenen zijn waarom zorgverleners niet altijd de richtlijnen volgen of hun patiënten een geadviseerde behandeling toch niet geven. Richtlijnen zijn immers geen voorschriften, maar adviezen of aanbevelingen om zorgverleners te ondersteunen. Het CBO, dat veel richtlijnen maakt, zegt daarover het volgende: Richtlijnen vormen geen wettelijke voorschriften, maar op zoveel mogelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen. Willen zorgverleners daadwerkelijk kwalitatief goede zorg verlenen dan dienen ze hier rekening mee te houden. De aanbevelingen zijn doorgaans gebaseerd op de gemiddelde patiënt. Zo nodig kunnen zij op basis van hun professionele autonomie afwijken van een richtlijn. Soms is dit zelfs 562 GGZ Nederland (2011) 563 NVvP/NIP (2011) en Trimbos-instituut (2012) 564 Fleuren (2010), p Hintum (2010) 566 Smit (2009), p. 8. Zie ook: Loo (2010), p

137 noodzakelijk. Als van een richtlijn wordt afgeweken, dienen professionals dit natuurlijk wel te beargumenteren en te documenteren. 567 Soms komen de aanbevelingen in een richtlijn niet overeen met de behandelvoorkeur van de patiënt, en ook dat kan een voor zorgverleners een reden zijn om de richtlijn niet toe te passen. 568 Voor huisartsenzorg zijn er de afgelopen twintig jaar door het NHG verschillende richtlijnen ontwikkeld. De toepassing daarvan is de afgelopen jaren toegenomen van ongeveer 44 naar 74 procent. 569 Onderzoek wijst uit dat huisartsen diverse barrières ervaren bij de toepassing van aanbevelingen uit NHG-standaarden. Deze blijken per standaard sterk te verschillen. Bij de implementatie van de NHG-standaard Depressieve stoornis (depressie) werd het oneens zijn met de aanbeveling door huisartsen het meest genoemd als barrière. 570 Naar schatting wordt in de huisartsenpraktijk slechts 40 procent van de patienten met een depressie volgens de richtlijnen behandeld. Tijdens het Doorbraakproject Depressie 2, dat uitgevoerd werd in een aantal huisartsenpraktijken, werd namelijk geconstateerd dat patiënten niet altijd volgens de richtlijnen behandeld werden. Het percentage patiënten met een ernstige depressie dat binnen een maand conform de Multidisciplinaire richtlijn Depressie behandeld werd, vertoonde wel een lichte stijging van 31 procent tijdens de eerste drie maanden van het project, naar 38 procent in de laatste drie maanden ervan. 571 Al eerder (zie paragraaf 4.c) maakten wij melding van de proefschriften van Mirrian Smolders en Marijn Prins. Beiden deden onderzoek naar de huisartsenzorg voor patiënten met angst of depressie, en bekeken daarbij onder andere hoe vaak de richtlijnen daarvoor werden nageleefd. Prins constateerde dat van de 721 patiënten van wie alle benodigde gegevens in haar onderzoek compleet waren, 39 procent in het afgelopen jaar zorg ontvangen had zoals omschreven in de richtlijnen; 61 procent dus niet. Lager opgeleide patiënten kregen minder vaak zorg volgens richtlijnen dan hoger opgeleiden. 572 In het onderzoek van Smolders kreeg 42 procent van de mensen met een depressie behandeling volgens de NHG-standaard aangeboden; 58 procent dus niet. Van de patiënten met zowel een depressie als een angststoornis werd een groter deel, namelijk 50 procent, volgens de NHG-standaarden behandeld CBO (2012) 568 Sinnema (2009), p. 18 en 32 en Bosch (2010), p Grol (2010), p Lugtenberg (2010), p Lange (2009a), p Prins (2010), p. 127, 132 en Zie ook: Prins (2010a) 573 Smolders (2009), p. 61 en

138 Soms is onderzoek naar het volgen van richtlijnen door huisartsen specifiek gericht op het voorschrijven van geneesmiddelen. In de Zorgbalans 2010 meldt het RIVM dat huisartsen gemiddeld in bijna twee derde van de gevallen een medicijn volgens een NHG-richtlijn voorschrijven. Er zijn echter grote verschillen tussen huisartsen. Het percentage medicatievoorschriften volgens de NHG-richtlijnen varieert namelijk van 49 tot 77 procent. 574 In de periode is het percentage voorschriften volgens NHG-richtlijnen redelijk constant gebleven, hoewel er een lichte daling lijkt op te treden. 575 Bij depressie is in die periode echter sprake van een duidelijke afname in het percentage medicatievoorschriften volgens de NHG-richtlijn, namelijk van 73 tot 64 procent. 576 Huisarts Hans Grundmeijer en studente geneeskunde Miriam Ketelaar deden onderzoek naar de toepassing van SSRI s in zeven huisartsenpraktijken in Diemen. Volgens de NHG-standaarden zijn SSRI s alleen geïndiceerd bij depressies en angst- of paniekstoornissen. Huisartsen bleken volgens dit onderzoek echter in 47 procent van de gevallen SSRI s voor heel andere indicaties voor te schrijven, bijvoorbeeld voor psychosociale problemen. 577 Grundmeijer en Ketelaar onderzochten ook of de duur van het voorschrijven conform de NHG-richtlijnen was, en dit bleek evenmin het geval: SSRI s worden vaak te lang voorgeschreven (zie ook paragraaf 5.d.3). 578 De conclusie van dit onderzoek luidt dan ook: Huisartsen volgen in hun keuze van een SSRI grotendeels de richtlijnen van het NHG. Zij wijken echter in bijna de helft van de voorschriften af van de officieel geregistreerde indicaties, en de gebruiksduur is in de praktijk vaak langer dan de richtlijnen adviseren. 579 Volgens de Multidisciplinaire richtlijn Depressie moet na het stellen van de diagnose depressie ook de ernst bepaald worden. 580 In onderzoek ten behoeve van de Trendrapportage GGZ 2010 geeft echter slechts 63 procent van de huisartsen aan de ernst te bepalen bij een nieuw gediagnosticeerde depressie. Dit is veel lager dan bij eerstelijnspsychologen (90 procent) en psychiaters (98 procent). De huisartsen die niet de ernst van een depressie vaststellen (37 procent), noemen als redenen hiervoor vooral onvoldoende kennis en vaardigheden en onbekendheid met instrumenten voor het bepalen van de ernst. Meer dan een kwart zegt onvoldoende tijd hiervoor te hebben. Tot slot is een vijfde (21 procent) van mening dat het bepalen van de ernst geen in- 574 Westert (2010), p. 37. Zie ook: Grol (2010), p Westert (2010), p Westert (2010), p Ketelaar (2010), p Ketelaar (2010), p Ketelaar (2010), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p

139 vloed heeft op het behandelbeleid. 581 Vooral dit laatste is opvallend, aangezien volgens de Multidisciplinaire richtlijn Depressie de in te zetten behandeling moet samenhangen met onder andere de ernst van de depressie; in eerste instantie moeten lichte, eenvoudige interventies worden ingezet, en pas bij onvoldoende herstel een intensievere behandeling (stepped care). 582 In bovengenoemd onderzoek voor de Trendrapportage GGZ 2010 is ook gekeken naar de mate waarin zorgverleners het principe van stepped care toepassen bij de behandeling van depressie. Wanneer er direct gevraagd wordt of men bij de behandeling van een patiënt met een depressie stepped care toepast, dan zegt bijna driekwart van de huisartsen en eerstelijnspsychologen (72 procent) en een nog groter deel (84 procent) van de psychiaters dat men dit bij meer dan de helft van de patiënten doet. Maar wanneer vervolgens concreet gevraagd wordt welke behandelingen men dan inzet bij patiënten met een nieuw gediagnosticeerde depressie, dan blijkt stepped care minder te worden toegepast. 583 Over de toepassing van richtlijnen door andere behandelaren van depressie is veel minder bekend dan over de toepassing van richtlijnen door huisartsen. Volgens psychiaters werkzaam bij afdeling Psychiatrie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en GGZ Rivierduinen zijn er geen Nederlandse studies verschenen die het naleven van richtlijnen in de dagelijkse psychiatrische praktijk onderzochten, en zijn er daardoor nauwelijks gegevens hierover voorhanden. Daarom deden zij bij GGZ Rivierduinen zelf onderzoek naar de toepassing van zorgprogramma s voor onder andere stemmings- en angststoornissen. Deze zorgprogramma s waren gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijnen voor deze aandoeningen. 584 Hun conclusie luidt: Hoewel een ruime meerderheid van de patiënten gedurende de eerste behandeling grotendeels volgens zorgprogramma werd behandeld, was dit ook bij een aanzienlijk deel van de patiënten niet het geval. 585 Toch is er wel meer informatie beschikbaar over het toepassen van richtlijnen in de ggz. Voor de Trendrapportage GGZ 2009 deed het Trimbos-instituut namelijk onderzoek naar de toepassing van multidisciplinaire richtlijnen in de ggz. Daarbij vulden ruim vierhonderd zorgverleners (waaronder psychiaters, psychologen, psychotherapeuten, verpleegkundigen en vaktherapeuten) een digitale enquête in. Slechts 28 procent van hen zei multidisciplinaire richtlijnen toe te passen; de Multidisciplinaire richtlijn Depressie overigens iets 581 Bosch (2010), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Bosch (2010), p Fenema (2010), p Fenema (2010), p

140 vaker, namelijk door 37 procent van de zorgverleners. 586 De belangrijkste reden voor het niet toepassen van multidisciplinaire richtlijnen is dat deze volgens de zorgverleners onvoldoende aansluiten bij hun dagelijkse routine en praktijkvoering. Ook zou het toepassen van de richtlijnen nieuwe vaardigheden vergen en extra tijd kosten. Een deel van de zorgverleners had behoefte aan meer wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen. Ook zagen ze niet altijd het nut of de toegevoegde waarde van de richtlijnen, of vonden ze dat deze niet aansluiten bij hun werkopvatting. 587 Zorgverzekeraar Achmea is van mening dat richtlijnen in de eerstelijns ggz onvoldoende worden toegepast: In de eerstelijns ggz is er weinig eenduidigheid in diagnostiek en behandeling; standaarden en protocollen verschillen of worden te weinig gehanteerd; voor een vergelijkbare klacht kan een cliënt geheel verschillende trajecten doorlopen [ ]. 588 Klinisch psycholoog Marc Verbraak en gz-psycholoog Maarten van Dijk, beiden werkzaam bij de HSK Groep, stellen dat wanneer richtlijnen in de ggz goed gebruikt worden, de kosteneffectiviteit flink omhoog kan: De meeste ggz-instellingen leven helaas nog in de onterechte veronderstelling dat de hulpvraag van elke patiënt op zichzelf staat. Echter, net als in de somatische zorg is het mogelijk om psychiatrische ziektebeelden met protocollen aan te pakken. Wordt er een depressie gediagnosticeerd, dan zal deze volgens het vastgestelde depressieprotocol behandeld moeten worden. [ ] In de geestelijke gezondheidszorg is zeventig procent van de behandelingen wetenschappelijk onderbouwd en dat is meer dan in de somatische zorg. Het punt is echter dat in slechts dertig procent van de behandelingen daadwerkelijk gebruik wordt gemaakt van evidence based behandelingen en er dus volgens de richtlijnen wordt gewerkt. De behandelingen zijn er, maar ze worden veel te weinig toegepast. [...] De overheid zou moeten toetsen welke ggzinstellingen volgens de richtlijnen werken, want de behandelprotocollen vertegenwoordigen de state-of-the-art van de beroepsuitoefening. Desondanks zijn ze niet erg populair onder professionals. Ze hoeven echter nergens te verantwoorden waarom ze voor een bepaalde interventie kiezen. De overheid zou meer transparantie kunnen eisen over het gebruik van protocollen en wetenschappelijk gefundeerde therapieën. 589 In een reactie geeft Hans Wildschut, psychiater bij GGZ Centraal in Barneveld, echter aan dat het in de ggz niet eenvoudig is om richtlijnen toe te passen en evidence-based te werken: Vanuit mijn ervaring in de ambulante ggz durf ik te beweren dat er zich weinig patiënten aandienen met enkelvoudige problematiek, dus slechts één DSM-diagnose. Toepassen van richtlijnen bij complexe problematiek is niet 586 Sinnema (2009), p. 28 en Sinnema (2009), p Achmea (2012), p Verbraak (2011), p

141 eenvoudig. Daarbij komt dat vrijwel alle onderzoek naar psychotherapie is uitgevoerd met geselecteerde groepen met enkelvoudige diagnosen. 590 Ook de richtlijnen en protocollen over preventie van zelfdoding worden niet altijd gehanteerd. In paragraaf 4.g meldden we al dat volgens het Trimbosinstituut slechts 20 procent van de ggz-instellingen deze veel of altijd gebruiken Wildschut (2011) 591 Dijkstra (2010) 139

142 140

143 5 Aangeboden zorg is verzekerd, maar wordt niet gevraagd In dit hoofdstuk behandelen we pakketkwestie C. In deze pakketkwestie gaat het om zorg die zorgverleners aanbieden en die door het pakket vergoed wordt, maar waar mensen met depressieve klachten niet om vragen. Zo kan het zijn dat zorgverleners een zorgvorm aanbieden die tot het basispakket behoort, maar dat (bepaalde groepen) patiënten er geen gebruik van willen maken. Vanuit het perspectief van patiënten is het aanbieden van een behandeling die door de patiënt niet gewenst wordt, overbehandeling. Als patiënten niet om een bepaalde zorgvorm vragen, betekent dit echter niet automatisch dat het overbodig verzekerde zorg is. Het kan immers vanuit medisch oogpunt wel noodzakelijk zijn dat een patiënt gebruik maakt van de betreffende zorg. In dat geval is het dus van belang te onderzoeken hoe het komt dat patiënten er geen gebruik van willen maken. Van overbehandeling is daarnaast sprake als patiënten zorg krijgen aangeboden die niet effectief is. In dat geval gaan we ervan uit dat die zorg door de patiënten eigenlijk niet gewenst wordt. Pakketkwestie C gaat ook over signalen van zorg uit het basispakket die (in bepaalde situaties) eigenlijk overbodig is, ondanks dat zorgverleners deze zorg aanbieden en dat patiënten die (willen) gebruiken. Bijvoorbeeld als een dure vorm van zorg wordt aangeboden, terwijl een goedkoper alternatief voorhanden is. In dat geval kunnen we spreken van ongepast of ondoelmatig gebruik van het pakket. Omdat deze zorg voor patiënten geen meerwaarde biedt, gaan we ervan uit dat deze ook vanuit hun perspectief ongewenst is. Het geld dat met die onnodig dure zorg gepaard gaat, had immers ook aan andere zorg besteed kunnen worden. Ook patiënten zelf kunnen van mening zijn dat zorg onnodig of ondoelmatig verleend wordt. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de meldactie Zuinig met Zorg van de NPCF, waarin ruim vierduizend deelnemers hun mening gaven over mogelijke besparingen in de gezondheidszorg. Grote groepen deelnemers hebben vaak of soms te maken gehad met ongebruikte medicijnen (47 procent), dubbele handelingen (38 procent) en onnodig terugkomen (37 procent) Lekkerkerk (2011) 141

144 Belangrijkste uitkomsten pakketkwestie C - Mensen die geen depressie hebben, krijgen soms ten onrechte de diagnose depressie. Of mensen die wel een depressie hebben, krijgen ten onrechte een andere diagnose. Verder komt het voor dat patiënten de diagnose depressie krijgen, maar zich daar zelf niet in herkennen. - Overdiagnostiek van depressie lijkt vooral veroorzaakt te worden door de beschikbare diagnostische instrumenten en de toepassing daarvan. Ook zijn er twijfels over de kwaliteit van de diagnostiek door huisartsen. - Een deel van de patiënten met depressieve klachten of een depressie wordt overbehandeld; zij krijgen bijvoorbeeld een behandeling terwijl dat nog niet nodig is, of ze krijgen een behandeling die te zwaar of te duur is in verhouding tot de ernst van de depressieve klachten. - Sommige patiënten die voor hun depressie psychologische zorg of psychotherapie krijgen, ervaren deze als niet effectief. Daarnaast is onder zorgverleners en wetenschappers discussie over de effectiviteit van psychotherapie, mede doordat de werkzaamheid ervan in het verleden te positief is ingeschat. - Mensen met een depressie krijgen soms vormen van psychologische zorg of psychotherapie die niet aansluiten bij de aard en de ernst van hun klachten. Anderen krijgen psychologische zorg of psychotherapie waar ze zelf geen behoefte aan hebben. - Het aanbod aan (preventieve) internettherapie neemt toe, maar de belangstelling van patiënten daarvoor lijkt niet groot te zijn. Jaarlijks maken namelijk slechts zo n acht- tot negenduizend mensen met depressieve klachten gebruik ervan. De cognitieve gedragstherapie, waarop veel internetbehandelingen gebaseerd zijn, lijkt vooral voor allochtonen en mensen met een lage sociaaleconomische status te ingewikkeld. - Verschillende vormen van internettherapie worden zonder begeleiding aangeboden. Er zijn echter aanwijzingen dat onbegeleide internettherapie nauwelijks effectief is. - Bij patiënten met depressieve klachten vindt overbehandeling met antidepressiva plaats, met name door huisartsen. Vooral mensen met een lichte depressie worden te vaak met antidepressiva behandeld. - De afgelopen jaren zijn al verschillende pogingen gedaan om overbehandeling met antidepressiva terug te dringen. In 2011 zijn daartoe de vergoedingsvoorwaarden aangescherpt: vergoeding van een antidepressivum is alleen nog mogelijk als het voorschrift volgens richtlijnen plaatsvindt. De zorgverzekeraars hebben echter besloten om voorschriften voor antidepressiva niet te controleren. Het is dus nog maar de vraag of de aangescherpte vergoedingsvoorwaarden zullen leiden tot een afname van de overbehandeling met antidepressiva. Naar verwachting zal het gebruik van antidepressiva 142

145 in 2011 zelfs met 5 procent gestegen zijn. - Overbehandeling met antidepressiva komt ook voor doordat artsen bij onvoldoende werking van SSRI s, de dosering daarvan verhogen, terwijl de effectiviteit daarvan niet bewezen is. Patiënten die SSRI s gebruiken, ondervinden slechts nadelen van een dosisverhoging: de bijwerkingen nemen toe, maar het effect op hun depressieve klachten is nihil. - Tot slot vindt overbehandeling met antidepressiva plaats doordat artsen deze soms jarenlang (meer dan tien jaar) blijven voorschrijven. Patiënten willen wel eerder stoppen en doen daar regelmatig ook pogingen toe. Deze pogingen zijn echter zelden een succes, doordat patiënten veel last krijgen van onttrekkingsverschijnselen. Het lijkt erop dat artsen in deze mislukte stoppogingen vooral een aanleiding zien om door te gaan met voorschrijven, in plaats van patiënten te begeleiden bij het afbouwen. - Het preferentiebeleid van zorgverzekeraars kan ertoe leiden dat patiënten met een depressie zorg krijgen die ze eigenlijk niet wensen, namelijk de antidepressiva die door hun verzekeraar zijn aangewezen. - Therapieontrouw kan tot gevolg hebben dat medicijnen ongebruikt bij mensen in de kast liggen, en bovendien tot overbehandeling of onnodig dure zorg leiden. Therapieontrouw is dan ook een vorm van ongepast of ondoelmatig gebruik van verzekerde zorg. - Voor ernstig depressieve patiënten is elektroconvulsietherapie (ECT) vaak de laatst mogelijke behandeloptie. Patiënten willen deze behandeling echter niet altijd ondergaan, kunnen voortzetting daarvan niet opbrengen of houden na afloop langdurig last van geheugenstoornissen. Soms voelen patiënten zich onder druk gezet om ECT te ondergaan. - Patiënten met een depressie ervaren soms drang en dwang tijdens hun behandeling. Ze vinden bijvoorbeeld dat ze onder druk gezet worden om medicijnen te gebruiken, of om gedragsaanwijzingen op te volgen. Soms worden mensen met een ernstige depressie gedwongen opgenomen, bijvoorbeeld bij neiging tot zelfdoding. 5.a Diagnose Signalen van overbodige en onjuiste toepassing van verzekerde zorg voor depressie zijn er in de diagnostiek. Mensen die geen depressie hebben, krijgen soms ten onrechte de diagnose depressie. Of mensen die wel een depressie hebben, krijgen ten onrechte een andere diagnose. Verder komt het voor dat patiënten de diagnose depressie krijgen, maar zichzelf daar niet in herkennen. Verklaringen voor problemen met diagnoses gaan in op het diagnostisch instrumentarium en het handboek Diagnostic and Statistical Manual 143

146 of Mental Disorders (DSM). De problemen met het diagnostische instrumentarium kunnen vooral in de eerste lijn tot overdiagnostiek leiden. 5.a.1 Verkeerde diagnose Uit internationaal onderzoek blijkt dat artsen die geen psychiater zijn, bij 16 procent van de patiënten zonder depressie ten onrechte de diagnose depressie stellen. 593 Specifiek voor huisartsen is dat percentage nog iets hoger, namelijk 18 procent. Dit blijkt uit een meta-analyse van 41 studies uit verschillende landen waarbij in totaal ruim patiënten betrokken waren, en die in 2009 gepubliceerd werd in het tijdschrift The Lancet. 594 Onjuiste diagnoses hebben als risico dat een verkeerde behandeling wordt ingezet en komen de informatievoorziening aan de patiënt niet ten goede. 595 Een patiënt vertelt dat hij 26 jaar lang gevraagd heeft wat er met hem aan de hand was, maar daar geen duidelijk antwoord op heeft gekregen. Wat hij wel kreeg waren antidepressiva, die hem echter niet van zijn klachten afhielpen. Uiteindelijk bleek hij een vitamine B12-tekort te hebben. Een partner van een patiënt met hetzelfde probleem: Ik werk al 35 jaar in de psychiatrie en verslavingszorg als hulpverlener. [...] wat ik eigenlijk miste, is BLOEDONDER- ZOEK als eerste. Er zijn verschillende lichamelijke zaken die ook depressieve klachten opleveren maar geen depressie zijn, bijvoorbeeld een slecht werkende schildklier of een tekort aan vitamine B12-opname. Mijn vriendin ging een maand geleden naar de huisarts, dacht dat ze een burn-out had door haar drukke werk. Huisarts constateerde na een gesprekje van 5 minuten een DEPRESSIE, schreef antidepressiva voor [ ]. Ik [ ] vond ook dat depressie wel een erg groot woord was voor haar somberheid. Ze is dus niet begonnen aan die middelen. Een paar weken daarna kreeg iemand van ons het heldere idee om eens bloedonderzoek te doen... En uit dit onderzoekje was na paar dagen bekend dat zij geen vitamine B12 opnam uit haar voeding en dat geeft dus ernstige vermoeidheidsklachten. Nu na 3 injecties vitamine B12 is zij al volledig hersteld en is er nog weinig over ook van de burn-out. 596 Een andere patiënt meldt zijn ervaringen: Ik heb zelf tien soorten antidepressiva geprobeerd en alleen maar bijwerkingen waar ik zot van werd. [ ] Achteraf bleek dat ik niet depressief was... Ik ben nota bene negen weken opgenomen geweest en heb daarna nog vijf maanden deeltijdtherapie (drie 593 Verhaak (2008), p Mitchell (2009), p Tegelijkertijd was er sprake van onderdiagnostiek: huisartsen misten ongeveer de helft van de depressies (zie paragraaf 4.a.2). Voor commentaren op deze studie, zie: Tyrer (2009) en Abramowitz (2010) 595 Kragten (2010), p Radar (2010) 144

147 middagen per week) gehad. Daarna kreeg ik een verwijzing voor een opname van twee jaar!!! Daarvoor heb ik bedankt. Ook bij therapeuten, psychologen en psychiaters waar je kunt praten, kan het voorkomen dat het helemaal mis gaat. [ ] Ik heb er in die tijd heel wat gezien [ ] ik bleek achteraf lichamelijk ziek te zijn. Wat volgens de behandelaren een depressie, manische depressie, psychose enz. was bleek achteraf gewoon extreme vermoeidheid te zijn, veroorzaakt door een zeldzame aandoening. Als een heel team van therapeuten het verschil tussen een psychische aandoening en extreme vermoeidheid niet ziet, heb je dus niets aan therapie. Door hun onoplettendheid ben ik wel vijf jaar van mijn leven kwijt [ ] en ben ik er fysiek slechter aan toe dan nodig was geweest. 597 Andersom komt ook voor: patiënten met een depressie die ten onrechte een andere diagnose krijgen. Vooral de diagnose depressie en de diagnose burnout blijken in de praktijk nogal eens verwisseld te worden. 598 Ervaringen van sommige patiënten met een depressie bevestigen dit. Dat blijkt uit de cliëntraadpleging die het LPGGz in 2010 heeft gehouden ten behoeve van de ontwikkeling van de Zorgstandaard Depressie. Deelnemers meldden bijvoorbeeld dat ze aanvankelijk de diagnoses overspannen, burn-out of hooggevoelig hadden gekregen. Dit leidt niet alleen tot onderbehandeling van de depressie (zie hoofdstuk 4), maar ook tot overbehandeling voor een ziekte die men feitelijk niet heeft: Een aantal cliënten kregen verschillende diagnoses. Daardoor was de professionele hulp niet altijd passend en succesvol. Als men niet voor de juiste aandoening wordt behandeld, kan er nogal eens wat mis gaan. Sommigen denken zij een beter leven zouden hebben gehad, als op tijd de diagnose gesteld was (de juiste diagnose). Weer een ander verwijt zijn artsen dat de juiste diagnose zo laat gesteld is en heeft uiteindelijk via een second opinion toch goede hulp gekregen. 599 Ook Kees Santbergen, ervaringsdeskundige voor het Fonds Psychische Gezondheid, vertelt dat zijn aan zelfmoord overleden depressieve dochter in een psychotherapeutisch centrum een verkeerde diagnose kreeg (niet een depressie, maar een persoonlijkheidsstoornis), met als gevolg ook een verkeerde behandeling. 600 Het komt bovendien voor dat de verkeerde diagnose wordt overgenomen van de ene zorgverlener op de andere. 601 In een gesprek dat wij in november 2010 hadden met de Depressie Vereniging vertelde René Kragten over onjuiste diagnosestelling en concludeerde hij dat het voor huisartsen kennelijk 597 Radar (2010) 598 Berghe (2010) 599 Kragten (2010), p. 30. Zie ook: p. 7-8, en Santbergen (2009). Santbergen is auteur van het boek Weg was ze - Zoektocht van een vader nadat zijn dochter geen uitweg meer zag. 601 Kragten (2010), p

148 lastig is om goed te diagnosticeren. Vrijwilligster Eelke Joosten voegde hieraan toe dat dit ook bij ggz-instellingen gebeurt: Het begint bij de huisarts, maar de foute diagnose wordt aan de instelling doorgegeven. Onder andere door tijdsdruk kan in de ggz-instelling de behandeling al worden ingezet terwijl de diagnose niet juist is. Een en ander heeft te maken met de DBC s. Als er maar vijf keer anderhalf uur vergoed wordt, gaan instellingen geen of weinig tijd stoppen in het overdoen van een reeds door een huisarts gestelde diagnose. Die tijd willen ze dan liever besteden aan de daadwerkelijke behandeling. Volgens Joosten komt het bij ggz-medewerkers bovendien vaak voor dat ze vertrouwen op hun ervaring, in plaats van op de toepassing van diagnostische instrumenten. 602 Erkenning diagnose Zelfs bij een technisch juiste diagnose kan het gebeuren dat deze niet aansluit bij de subjectieve beleving die de patiënt heeft van zijn psychische klachten. Dit heeft invloed op de acceptatie van de diagnose door de patiënt en de eventueel te volgen behandeling. Uit een klein kwalitatief onderzoek van Karin Wittkampf, arts en onderzoeker bij het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam, is gebleken dat lang niet alle patiënten die volgens het diagnostisch instrumentarium een depressie hebben, zich in die diagnose herkennen. De patiënten in het onderzoek hebben weliswaar behoefte aan aandacht voor en erkenning van hun problemen, maar bijna de helft geeft hun depressieve klachten een andere naam, zoals dip, burn-out of stress. Bij hen lijkt het erop dat ze depressie als een te zware diagnose zien voor de klachten die ze ervaren. 603 Ook niet alle patiënten van de cliëntenpanels van het LPGGz zijn het eens met de diagnose die ze hebben gekregen a.2 Diagnostische instrumenten Verklaringen voor overdiagnostiek zoeken zorgverleners vooral bij de diagnostische instrumenten. Deze zijn over het algemeen gebaseerd op de DSM, het meest gebruikte handboek voor de diagnostiek van psychische problemen. Ook de NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) voor huisartsen en de Multidisciplinaire richtlijn Depressie verwijzen voor de diagnostiek naar deze DSM. 605 En juist dit handboek staat in toenemende mate ter discussie CVZ (2010f) 603 Wittkampf (2009), p , Dijkstra (2009a), p. 10 en ZonMw (2008), p Kragten (2010), p Marwijk (2003), p en Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p

149 Een van de kritiekpunten betreft de gerichtheid op symptomen. Michiel Hengeveld, emeritus hoogleraar psychiatrie van het Erasmus MC, stelt dat er hierdoor behandelaren zijn die denken dat je even een diagnose stelt. 607 Omdat een rijtje symptomen volgens hem weinig zegt, kan de DSM verkeerde diagnoses in de hand werken. Zorgverleners moeten daarom altijd goed doorvragen, niet alleen naar de symptomen, maar ook naar het alledaagse leven van de patiënt. 608 De belangrijkste kritiek op de DSM-IV is echter dat deze tot overdiagnostiek (en daarmee overbehandeling) zou leiden. De Amerikaanse psychiater David Kupfer, die als voorzitter het proces begeleidt van de totstandkoming van de nieuwe versie, de DSM-V, stelt dat overdiagnostiek enerzijds toe te schrijven is aan te lage drempels in de DSM voor het toekennen van een label, en anderzijds aan de sterke druk op psychiaters om diagnoses te stellen. 609 Allen Frances, collega van Kupfer en als voorzitter verantwoordelijk geweest voor het opstellen van de huidige DSM-IV, betoogt dat de DSM ertoe leidde dat talloze mensen ten onrechte een diagnose kregen. Frances waarschuwt dat de conceptversie van de DSM-V nog meer risico s geeft op overdiagnostiek en overbehandeling doordat de criteria voor bepaalde stoornissen, waaronder ook de depressieve stoornis, dusdanig opgerekt zijn dat de grens met wat normaal is, vervaagt. 610 Frances stelt ook dat de farmaceutische industrie van deze overdiagnostiek profiteert. Hij verwijst onder meer naar de alomtegenwoordige marketingstrategieën van de farmaceutische industrie, die daarmee haar invloed uitoefent op de DSM. 611 Ook Trudy Dehue, hoogleraar wetenschapstheorie en -geschiedenis aan de vakgroep Psychologie van de RUG, gaat in haar boek De Depressie-epidemie uit 2008 uitgebreid in op de rol van de farmaceutische industrie. Dehue betoogt in dit boek dat in de huidige samenleving alle leed wordt ingekaderd als depressie. Daarmee wordt de oorzaak van dat leed toegeschreven aan problemen gelegen in het individu dat ze heeft. Alle leed wordt gemedicaliseerd en de aanpak daarvan wordt gezocht bij de persoon zelf en bij de gezondheidszorg, in plaats van bijvoorbeeld bij politieke maatregelen die het bestaan al dan niet leefbaarder maken. Farmaceutische bedrijven spelen op die algemene medicaliseringstrend in en versterken deze; niet alleen via marketing, maar ook via wetenschappelijk onderzoek en de wetenschapsbeoefenaren met wie ze samenwerken. 612 Na het verschijnen van 606 Noordhof (2010) en Peeters (2010) 607 Noordhuis (2010a) 608 Noordhuis (2010a) 609 Kupfer (2010), p Frances (2010) 611 Frances (2010) 612 Dehue (2008), p

150 dit boek barstte er een jarenlange discussie los over het al dan niet bestaan van een depressie-epidemie. In 2010 stelde Dehue nogmaals dat de farmaceutische bedrijven via de journalistiek, het internet of met behulp van betaalde wetenschapsbeoefenaren als woordvoerder, mensen leren om allerlei soorten leed of onacceptabel gedrag als een kwestie van ontbrekende stoffen in het brein te zien, die moeten worden aangevuld. 613 De NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) voor huisartsen en de Multidisciplinaire richtlijn Depressie geven de kernsymptomen van een depressie volgens de DSM weer. Dit zijn: een depressieve of sombere stemming en een duidelijke vermindering van interesse of plezier. Beide richtlijnen stellen dat de eerstelijnspraktijk een screenende rol kan vervullen voor de diagnose depressie op basis van deze twee kernsymptomen. Het aantal aanvullende symptomen uit de DSM dat de patiënt heeft, bepaalt de ernst van de depressieve klachten. 614 Volgens sommige zorgverleners leidt deze werkwijze tot overdiagnostiek. Michiel Hengeveld: Een DSM-diagnose stellen kan iedere getrainde leek, maar dan kom je wel op krankzinnig hoge aantallen mensen met psychiatrische stoornissen uit. 615 Brenda Penninx, hoogleraar psychiatrische epidemiologie van de VU en wetenschappelijk directeur van de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA), waar bijna drieduizend Nederlanders aan deelnemen en die acht jaar worden gevolgd: Depressiesymptomen moeten [ ] minimaal twee weken aanwezig zijn en iemands functioneren verslechteren. Juist doordat het in de tijd plaatsen niet altijd gebeurt, worden [ ] andere ziektebeelden ten onrechte voor een depressie aangezien. 616 Volgens psychiater en filosoof Gerrit Glas komt het vaak voor dat de vragenlijsten die worden gebruikt om te onderzoeken of iemand depressief is, door nietgetrainde personen worden afgenomen. Ik denk dat het daar vaak fout gaat. Bij vragenlijsten moet je goed doorvragen, anders voldoet iedereen met een aantal bad days aan de criteria voor depressie, aldus Glas. 617 Glas vindt bovendien dat de criteria voor de diagnose depressie te ruim zijn: Als je langer dan twee weken depressieve gevoelens hebt, mag een arts je al voor depressie behandelen, volgens die criteria. Rouw is een uitsluitingscriterium, maar slechts voor twee maanden. Dat is te kort, vindt Glas. Hij vindt ook dat normale verliezen, zoals een verbroken relatie of het kwijtraken van 613 Dehue (2010), p. 30. Voor invloed van de farmaceutische industrie op richtlijnen: zie Bouma (2009), IGZ (2009), Industrie heeft invloed op behandelrichtlijnen (2009), Insel (2010) en Wiersma (2010) 614 Marwijk (2003), p. 615 en Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Noordhuis (2010a) 616 Hintum (2010) 617 Noordhuis (2010) 148

151 een baan, uitsluitingscriteria voor een depressie kunnen zijn. 618 In aanvulling hierop wezen de deelnemers aan de expertmeeting die het CVZ heeft georganiseerd op 14 februari 2012, op de risico s van de nieuwe versie van de DSM, de DSM-V, die in 2013 verwacht wordt. In die nieuwe versie is rouw namelijk niet langer een uitsluitingsgrond voor de diagnose depressie. Ook Claudi Bockting, adjunct-hoogleraar depressie in Groningen, is daar niet gelukkig mee: Rouw wordt zo een depressie, en het risico is dat je mensen een behandeling aanbiedt voor iets wat vanzelf overgaat. 619 Verder zijn veel diagnostische instrumenten gebaseerd op de DSM, die bedoeld is voor diagnostiek in de geestelijke gezondheidszorg in de tweede lijn. Er bestaan twijfels over de onderscheidende waarde van deze diagnostische instrumenten als ze worden toegepast binnen de huisartsenpraktijk in de eerste lijn. 620 Chris van Weel, Evelyn van Weel-Baumgarten en Eric van Rijswijk, alle drie verbonden aan de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van de Radboud Universiteit in Nijmegen, signaleren bijvoorbeeld grote verschillen tussen diverse diagnostische instrumenten voor depressie. Dit roept volgens hen twijfel op over de validiteit van de instrumenten en hun bruikbaarheid in de praktijk. 621 De betrouwbaarheid van depressietests die via internet of een telefoonlijn worden aangeboden, staat evenmin altijd vast. Screening van depressieve symptomen is ingewikkeld, zegt Brenda Penninx. Doe je het met eenvoudige instrumenten, dan levert dat veel [...] vals positieven op, aldus Penninx. 622 Zo bestaat er discussie over de Nationale Depressietest, een telefonische zelftest van het VUmc. De vraag is of een telefonische test van vier minuten wel kan aangeven of iemand daadwerkelijk een depressie heeft. Psycholoog en initiatiefnemer Hein van Hout zegt van wel: De beperking is dat je de context niet kent, maar het is wel een hele betrouwbare test die netjes alle criteria van een depressie doorloopt. Waarschijnlijk veel preciezer dan een huisarts ooit zal doen. Hoogleraar psychiatrie aan de VU Aartjan Beekman is het daar niet mee eens: Je kunt wel een goede indruk krijgen over de ernst van de klachten, maar je kunt in vier minuten geen diagnostiek doen. Dat is echt onzin. Je 618 Noordhuis (2010) 619 Depressie is een stoornis, rouw niet (2012) 620 Kendrick (2009), p. 1 en 6-7, Verhaak (2011), p. 17 en Weel (2009), p Weel (2009), p Betreft de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), de Beck Depression Inventory (BDI) en de Patient Health Questionnaire (PHQ). 622 Hintum (2010). Behalve op vals positieve uitkomsten (een uitkomst die aangeeft dat een persoon een depressie heeft, terwijl dat in werkelijkheid niet het geval is) en het feit dat andere ziektebeelden ten onrechte voor een depressie worden aangezien, wijst Penninx ook op het tegenovergestelde, namelijk vals negatieve uitkomsten (een uitkomst die aangeeft dat een persoon geen depressie heeft, terwijl dat in werkelijkheid wel het geval is) en het missen van depressies (zie paragraaf 4.a.2). 149

152 kunt niet zomaar zeggen dat mensen een depressie hebben, laat staan in welke mate. 623 Onder patiënten bestaan twijfels over de kwaliteit van de diagnostiek van depressie door huisartsen. In de cliëntenpanels van het LPGGz kwam naar voren dat veel patiënten de ervaring hebben dat de huisarts op dit gebied te weinig tijd en specialisme kan bieden. Er zijn zelfs patiënten die vinden dat huisarts niet zelf de diagnose depressie kan stellen zonder consult van een psychiater. 624 Dit beeld wordt bevestigd door de (emotionele) reacties op het televisieprogramma TROS Radar over antidepressiva op 1 februari 2010: Het grote probleem zijn de huisartsen. [...] deze artsen kunnen de diagnose helemaal niet stellen. Dat is het werk van specialisten, en: Huisartsen zijn, zoals gezegd in uw uitzending, niet eens voldoende opgeleid voor psychische klachten. 625 Peter Tyrer van het Department of Psychological Medicine, Imperial College Londen denkt echter dat de mogelijke verklaringen voor de overdiagnostiek door huisartsen los kunnen staan van hun individuele vaardigheden. Hij noemt onder andere de korte duur van het huisartsenconsult, mogelijke weerstand bij patiënt, overlap met andere diagnoses of andere bestaande aandoeningen van de patiënt. Deze aspecten doen zich volgens hem in de huisartsenpraktijken van vele landen voor. 626 Het LPGGz vindt dat de diagnostiek van psychische en psychiatrische problematiek door huisartsen nog altijd niet optimaal plaatsvindt, en dat projecten en gelden die beoogden om de kennis van ggz-problematiek in de eerste lijn te verbeteren, onvoldoende hebben opgeleverd. 627 Het IVM is in 2009 gestart met een driejarig programma voor de landelijke implementatie in de eerste lijn van verschillende onderdelen van de nieuwe Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Het bevorderen van een adequate diagnosestelling is een van de doelstellingen van dit project. 628 Peter Verhaak, psycholoog en bijzonder hoogleraar geestelijke gezondheidszorg in de huisartsvoorziening, pleit ervoor om de door de patiënt ervaren lijdensdruk en hulpbehoefte meer te laten meewegen in de diagnostiek in de eerste lijn. Hij stelt dat wanneer men louter symptomen conform de DSM-IV telt, en de symptomatologie niet goed samenvalt met het ziektegevoel van de patiënt, dit tot overdiagnostiek leidt. Een substantieel deel van deze patiën- 623 Depressietest zet mensen op het verkeerde been (2011) 624 Kragten (2010), p. 7 en Radar (2010) 626 Tyrer (2009), p Korporaal (2011), p IVM (2010) 150

153 ten heeft echter geen behandelbehoefte. Verhaak is daarom een voorstander van een terughoudende houding bij voor de hand liggende psychische diagnoses in de eerste lijn. Een diagnose depressie leidt er volgens hem toe dat zowel patiënten als hun omgeving zich gaan gedragen naar die diagnose. Verhaak ziet dan ook meer in een huisarts die samenwerkt met een praktijkondersteuner huisartsenzorg ggz (POH-ggz). Deze kan met de patiënt gesprekken voeren om samen te analyseren wat hem dwarszit, en zal niet meteen teruggrijpen op vragenlijsten en diagnostische standaarden. 629 Huisarts en hoogleraar huisartsengeneeskunde Niek de Wit wijst echter juist op het risico dat de door invoering van de POH-ggz meer overdiagnostiek zal plaatsvinden: Veel POH s hebben een achtergrond in de specialistische psychiatrische zorg en zijn gewend aan standaard DSM-diagnostiek, uitgebreide verslaglegging en langdurige behandeling. Die werkwijze is in de huisartspraktijk tijdrovend, en leidt tot overdiagnostiek en onnodige behandeling. Om dit te voorkomen vindt hij dan ook dat een POH de werkwijze van de huisarts moet hanteren b Behandeling algemeen Omdat een depressie zo vaak niet herkend wordt, zoeken behandelaren de oplossing daarvan soms in screening: het actief opsporen van patiënten met een mogelijke depressie. Uit onderzoek is echter gebleken dat screening bij depressie geen zin heeft. Bij voorbaat weigert namelijk zo n 30 tot 60 procent van de patiënten in de huisartsenpraktijk om aan een screening op depressie mee te doen. 631 En voor degenen die wel meedoen, heeft screening op depressie ook geen zin omdat patiënten deze diagnose dan niet accepteren en als gevolg daarvan ook de aangeboden behandeling afwijzen. Psychiater Christina van der Feltz-Cornelis maakt bijvoorbeeld melding van studies waarin de helft van de patiënten met een depressie die door middel van screening waren opgespoord, een behandeling weigerde. 632 Medewerkers van het AMC in Amsterdam onderzochten de effectiviteit van selectief screenen van enkele hoogrisicogroepen in de huisartsenpraktijk. Ze selecteerden hiervoor patiënten met psychosociale problemen, patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten en patiënten die vaak de huisarts bezoeken. De conclusie van dit onderzoek luidt dat screening op depressie in hoogrisicogroepen niet effectief is, omdat slechts een op de vijf ontdekte patiënten met een depressie bereid was om zich daarvoor te laten behande- 629 Verhaak (2011), p en Wit (2012), p Wittkampf (2009), p Feltz-Cornelis (2009) 151

154 len. 633 Het probleem betreft niet zozeer het gebrek aan training en onderwijs van huisartsen, als wel de onwil van patiënten om een behandeling te accepteren voor een aandoening waarvoor ze niet naar de huisarts zijn gekomen, aldus de onderzoekers. 634 In het kader van dit onderzoek vroeg men ook aan zeventien gescreende patiënten hoe zij dachten over hun diagnose depressie. Meer dan de helft bleek zich daar niet in te herkennen. De onderzoekers adviseren huisartsen die overwegen om patiënten op depressie te screenen, om eerst de eigen ideeën van de patiënt over de stoornis te exploreren alvorens de diagnose mede te delen en een behandeling aan te bieden. 635 Maar ook als een patiënt na een screening wel bereid is een behandeling voor depressie te ondergaan, dan is nog maar de vraag of die behandeling wel zal aanslaan. Uit een meta-analyse van 115 onderzoeken naar de effectiviteit van psychologische behandelingen voor depressie, bleek namelijk dat die effectiviteit duidelijk beter was bij patiënten die waren verwezen door de huisarts, dan bij patiënten bij wie de diagnose door screening was gesteld. 636 Een deel van de patiënten met depressieve klachten of een depressie wordt overbehandeld; zij krijgen bijvoorbeeld een behandeling terwijl dat nog niet nodig is. Of ze krijgen ineffectieve behandelingen: Patiënten krijgen behandelingen die niet in richtlijnen zijn opgenomen, niet evidence-based zijn en niet helpen, aldus psychiater Ton van Balkom. 637 Het is ook mogelijk dat patiënten met een depressie een behandeling krijgen die te zwaar of te duur is in verhouding tot de ernst van hun depressieve klachten. Ook patiënten zelf kunnen van mening zijn dat ze onnodig veel of onnodig dure zorg krijgen. Volgens René Kragten van de Depressie Vereniging beschrijven veel patiënten dat ze te veel behandelingen hebben ondergaan, of bijvoorbeeld opnames waar ze te weinig baat bij hebben gehad. Er wordt soms te zwaar ingezet; een onnodige verspilling van middelen met te weinig resultaat. 638 Overbehandeling kan onder andere ontstaan doordat behandeling al plaatsvindt voordat een diagnose gesteld is. Volgens psychiater Christina van der Feltz-Cornelis bijvoorbeeld starten huisartsen niet alleen een depressiebehandeling wanneer een depressie is aangetoond, maar ook wanneer het bestaan van een depressie minder zeker is. Het gevolg is dat patiënten geregeld een depressiebehandeling voor iets anders krijgen dan een depressie [ ]. 639 Ook uit de cliëntenpanels die in de eerste helft van 2010 georgani- 633 Baas (2009). Zie ook: Meer (2009) 634 Baas (2009), p Wittkampf (2009), p Rijswijk (2009) 637 Startconferentie Zorgstandaard Depressie (2009) 638 CVZ (2012a) 639 Feltz-Cornelis (2009), p

155 seerd zijn door de themagroep depressie van het LPGGz komt dit punt naar voren. Een aantal patiënten vindt dat de hulpverlening al heel snel, nog zonder dat er een diagnose is gesteld, start met een behandelprotocol. 640 Bovendien lijken huisartsen bij de keuze van een behandeling onvoldoende rekening te houden met de ernst van de depressie, en ook dit kan een oorzaak van overbehandeling zijn. In paragraaf 4.h hebben we laten zien dat veel huisartsen de ernst van een depressie niet bepalen, onder ander omdat ze van mening zijn dat de ernst niet van invloed is op het behandelbeleid. Ook gingen we daar in op het feit dat stepped care nog onvoldoende wordt toegepast bij de behandeling van depressie. De onderzoekers die de betreffende studie voor de Trendrapportage GGZ 2010 uitvoerden, stellen dat de resultaten hiervan (en ook van ander onderzoek) erop wijzen dat in de huisartsenpraktijk relatief vaak intensieve behandelvormen (waaronder antidepressiva) toegepast worden bij nieuw gediagnosticeerde depressies, en dat een meer afwachtend beleid of lichtere interventies minder vaak worden toegepast. 641 Zij concluderen: Dit doet vermoeden dat patiënten met lichte depressies, die er in de huisartspraktijk veel zijn, overbehandeld worden met antidepressiva en te weinig profiteren van afwachtend beleid of lichte, eerstestap interventies. 642 Een andere vorm van overbehandeling van depressie is als behandeling in de gespecialiseerde ggz of tweede lijn plaatsvindt, terwijl de betreffende patiënt ook in de eerste lijn behandeld zou kunnen worden. Behandeling in de tweede lijn is namelijk duurder dan in de eerste lijn. In haar beleidsdoelstellingen heeft de minister van VWS hierover het volgende geschreven: In de ggz worden veel te veel mensen met lichte psychische aandoeningen geholpen in de tweede lijn. [ ] Er wordt nog onvoldoende gebruik gemaakt van e-health, vroegsignalering, preventie, kortdurende interventies in de eerste lijn en langdurige lichte behandeling. Terwijl dit positieve effecten kan hebben voor patiënten. Zij kunnen dan zelfstandig in hun eigen omgeving blijven, terwijl er minder kosten mee gemoeid zijn. Patiënten zijn beter af in de eerstelijns ggz, omdat die minder stigmatiserend is en dichterbij huis wordt geleverd. Ik zal erop toezien dat hiertoe zorgaanbieders, patiënten en zorgverzekeraars de ggz behandelinstrumenten verbeteren en indien nodig nieuwe ontwikkelen. 643 Vanuit dit standpunt heeft de minister de NZa gevraagd om een advies over versterking van de functie eerstelijns ggz. In december 2011 heeft de NZa dit 640 Kragten (2010), p. 26. Zie ook: CVZ (2010f) 641 Bosch (2010), p Bosch (2010), p VWS (2011c), p

156 Advies Basis GGZ uitgebracht. Zij schrijft hierin: Van de patiënten met psychische problematiek die bij de huisarts terechtkomen, wordt een aanzienlijk groter deel doorverwezen naar de tweedelijns ggz-aanbieders dan naar de eerste lijn [ ]. Er zijn derhalve veel patiënten met lichte psychische problematiek die worden behandeld in de specialistische zorg, maar mogelijk ook geholpen zouden kunnen worden door aanbieders werkzaam in de basis- of generalistische zorg. 644 Verklaringen hiervoor ziet de NZa onder andere bij huisartsen zelf, maar ook bij patiënten en zorgverzekeraars. Wat betreft huisartsen: door een tekort aan tijd, kennis, ervaring of affiniteit met ggz, en onvoldoende ondersteuning op het gebied van ggz, verwijst een aantal huisartsen patiënten met een psychische ziekte te snel door naar een tweedelijns ggz-aanbieder, stelt de NZa. 645 Voor patiënten gold vóór 1 januari 2012, toen er nog geen eigen bijdrage was voor gespecialiseerde ggz, maar wel voor een eerstelijnspsycholoog, dat deze er financieel bij gebaat konden zijn om geholpen te worden in de tweede lijn. 646 En voor zorgverzekeraars geldt dat die geen financiële prikkel hebben voor behandeling in de eerste lijn; in de tweedelijns ggz is er namelijk wel risicoverevening, maar in de eerste lijn niet: Het lijkt erop dat verzekeraars beperkt sturen op substitutie naar de eerste lijn, terwijl dit wel nodig zou zijn om de zorg betaalbaar te houden, aldus de NZa. 647 Huisartsen verwijzen patiënten met een depressie inderdaad ongeveer twee keer zo vaak naar de tweede lijn (10 procent van de patiënten) als binnen de eerste lijn (5 procent van de patiënten). 648 Misschien moet de huisarts wel vaker naar de eerstelijns ggz verwijzen, stellen Peter Verhaak, Christel van Dijk en Robert Verheij na een analyse van gegevens uit het LINH over het jaar Zorgverzekeraar Achmea zegt hierover: [...] als het gaat om ggzklachten is de huisarts is nu nog meer vindplaats dan poortwachter voor de tweede lijn. 650 Hans van Nes, klinisch psycholoog en eerstelijnspsycholoog, denkt dat te veel naar de tweede lijn doorverwijzen ook komt doordat er in de eerste lijn niet altijd voldoende aanbod is: Als er geen eerstelijnspsycholoog in een wijk aanwezig is, zie je dat mensen vaker in de tweede lijn terechtkomen. 651 Dit wordt bevestigd door Achmea, die stelt dat het aanbod aan eerstelijnspsychologen aanzienlijk verschilt per regio: In Rotterdam zijn er bijvoorbeeld nauwelijks eerstelijnspsychologen en wordt veel verwezen 644 NZa (2011), p NZa (2011), p Sinds 1 januari 2012 moet ook voor behandeling in de tweedelijns ggz een eigen bijdrage worden betaald; zie paragraaf 6.a. 647 NZa (2011), p Verhaak (2011b), Achterberg (2010), p. 37 en Nijboer (2009), p Verhaak (2011b) 650 Achmea Zorg (2012), p Vugs (2012), p

157 naar de tweede lijn. In steden als Haarlem en Amsterdam is dat weer heel anders. 652 Of patiënten met een depressie inderdaad te vaak in de tweede lijn behandeld worden, is overigens niet helemaal duidelijk. Behandeling in de tweede lijn kan immers noodzakelijk zijn gezien de ernst of de complexiteit van de problemen van een patiënt. De Trendrapportage GGZ 2010 vermeldt gegevens hierover uit 1997 (namelijk uit NEMESIS-1). Iets meer dan de helft (54 procent) van de mensen met een depressie die gebruik maakten van tweedelijns ggz, had relatief milde klachten, namelijk een subklinische depressie of een lichte depressie. 653 Andersom gold dat 8 procent van de mensen met een subklinische depressie en 16 procent van de mensen met een milde depressie behandeld werden in de tweedelijns ggz. 654 Recentere gegevens over het verband tussen de ernst van de depressie en de aard van de behandeling zijn er nog niet; toekomstige analyses van NEMESIS-2 ( ) moeten daar meer zicht op bieden. 655 Door samenwerking in multidisciplinaire teams zou te veel doorverwijzen naar de tweede lijn overigens voorkomen kunnen worden. Hans van Nes werkt niet alleen in zijn eigen praktijk in Voorburg, maar ook een dag per week in huisartsenpraktijk De Doc in Den Haag. Die praktijk wordt ook ondersteund door een POH-ggz. De huisartsen kunnen bij twijfel de eerstelijnspsycholoog inschakelen voor verdere diagnostiek. Daardoor kan men sneller een onderscheid maken tussen een ernstige en niet-ernstige depressie. Van Nes geeft aan dat door deze nieuwe werkwijze minder mensen naar de tweede lijn worden doorverwezen: Om het gechargeerd te zeggen: vroeger was voor veel hulpverleners de aard en omvang van een depressie onduidelijk. Er volgde bijna automatisch doorverwijzing. 656 Van de patiënten die in 2010 door huisartsenpraktijk De Doc werden doorverwezen, ging 78 procent naar de eerste lijn (POH-ggz of eerstelijnspsycholoog) en de rest naar de tweede lijn. 657 Er zijn echter ook aanwijzingen dat overbehandeling met tweedelijnszorg door de invoering van de POH-ggz niet tegengegaan, maar juist versterkt kan worden. Al eerder (zie paragraaf 5.a) citeerden we Niek de Wit, die wijst op het risico van overbehandeling door de werkwijze van de POH-ggz: Op die manier dreigt tweedelijnszorg laagdrempelig in de eerste lijn te worden geïntroduceerd. 658 Henny Sinnema en Anna Muntingh, beiden wetenschappelijk medewerker aan het Trimbos-instituut, signaleren dit mogelijke probleem 652 Achmea Zorg (2012), p Achterberg (2010), p. 83. Zie ook: Have (2009), p Have (2009), p Achterberg (2010), p Vugs (2012), p Vugs (2012), p Wit (2012), p

158 eveneens: Het is nu vaak zorgsubstitutie vanuit de tweede lijn; dus niet echt eerstelijnszorg, maar verplaatsing van zorg. 659 Volgens Sinnema en Muntingh zien verzekeraars het risico dat de gespecialiseerde verpleegkundigen die als POH-ggz aan de slag gaan, functioneren als een soort stofzuiger die de verwijzing naar de tweede lijn kan vergroten c Psychologische zorg en psychotherapie Signalen van overbehandeling met psychologische zorg en psychotherapie zijn er in de eerste plaats omdat er discussie is over de effectiviteit van deze behandelingen. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie vermeldt dat psychologische zorg en psychotherapeutische behandeling bij depressie effectief zijn en geeft een uitgebreid overzicht van diverse wetenschappelijke studies ter onderbouwing. 661 Psychologische zorg en psychotherapie zijn volgens de richtlijn vooral effectief bij patiënten met lichte depressieve klachten, maar ook patiënten met een matige of ernstige depressie hebben er baat bij. Bij patiënten met een lichte depressie is cognitieve (gedrags)therapie (CT of CGT) het meest voor de hand liggend, mede gezien het duurzame effect. 662 De richtlijn verwijst naar onderzoeken waaruit gebleken is dat minstens een kwart van de patiënten die de therapie afmaakt en aan het eind van de therapie praktisch depressievrij is, dat ook blijft na een termijn van een tot twee jaar. 663 Behalve CT worden in de richtlijn nog andere vormen van psychologische zorg genoemd die effectief kunnen zijn en die eveneens gericht zijn op de cognities (gedachtenpatronen en overtuigingen) van de patiënt. 664 Sommige patiënten ervaren psychotherapie echter als niet effectief. Uit de cliëntraadpleging van het LPGGz komt namelijk naar voren dat psychotherapie en met name CGT bij een deel van de patiënten met een depressie niet of onvoldoende lijkt te werken. 665 Zij zeggen dat de diepe pijn van de depressie met de behandeling niet wordt opgelost. Een patiënt geeft zijn ervaringen weer: Mijn gevoelens en ervaringen waren zo heftig, daar kunnen ze niet zo 659 Sinnema (2012), p Sinnema (2012), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p en Kragten (2010), p

159 veel mee doen. [ ] Je kunt wel praten, maar problemen van pijn en stemmingen blijven. Praten heeft geen structurele impact. 666 Andere patiënten zeggen dat gesprekstherapie voor hen wel waardevol geweest is, maar zonder medicatie niet voldoende. 667 Uit een recente meta-analyse is naar voren gekomen dat door selectieve publicatie van onderzoeksresultaten de effectiviteit van veel vormen van psychotherapie jarenlang te rooskleurig is voorgesteld. Dergelijke selectieve publicatie ontstaat doordat het vaak lastiger is om onderzoeken waarin geen effecten of negatieve effecten van een behandeling worden gevonden, in de vakliteratuur gepubliceerd te krijgen. De werkzaamheid van verschillende vormen van psychotherapie is daardoor in het verleden te positief ingeschat. 668 Overigens komt selectieve publicatie ook voor bij onderzoeken naar antidepressiva; zie paragraaf 5.d.1. Hoogleraar klinische psychologie Pim Cuijpers: Tot nu toe dachten we dat het extra effect van CGT 25 procent was [...]. Maar dat effect blijkt nu maar 15 tot 18 procent. Toch is volgens Cuijpers de psychotherapie niet ontmaskerd als een zinloze exercitie: Voor elke individuele patiënt is behandeling zinvol, want je weet van tevoren niet of iemand vanzelf zal opknappen of niet. 669 Hoogleraar en apotheker Ad Sitsen verwijst naar de resultaten van een groot gerandomiseerd onderzoek in de Verenigde Staten. Daaruit bleek dat voor de behandeling van matige tot ernstige depressie cognitieve gedragstherapie niet beter werkzaam was dan een placebo en dat er alleen gunstige resultaten werden verkregen bij combinatie met het antidepressivum fluoxetine. 670 Psychiater Rien Van vindt dat er veel nadruk is komen te liggen op korte, liefst eenvoudig uit te voeren interventies, terwijl die maar bij een klein deel van de patiënten in de tweedelijns GGZ effectief genoeg kunnen zijn. Daarom vindt hij het terecht dat er toenemende aandacht is voor het feit dat de resultaten van psychotherapie bij depressie minder effectief zijn dan men eerder dacht of propageerde. 671 Marcus Huibers, hoogleraar empirisch gestuurde psychotherapie, sluit zich daarbij aan. Hij zegt dat niet iedereen geholpen kan worden met psychotherapie. 672 Thijs de Wolf, psychoanalyticus en bestuurslid van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI), zegt over CGT: 666 Kragten (2010), p Kragten (2010), p Cuijpers (2010), p. 173, 175 en Deze meta-analyse is overigens niet opgenomen in de tweede revisie van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie uit Hintum (2010) 670 Sitsen (2010a), p Van (2009), p Huibers (2010), p

160 Kortere zorg kan goed uitpakken, maar niet voor iedereen. Ook hij verwijst hierbij naar de doorgaans korte duur van CGT. 673 Wel is bekend dat het grootste deel van het therapeutische effect van psychotherapie samenhangt met patiëntkenmerken, de aard en ernst van de klachten, en de kwaliteit van de therapeutische relatie tussen patiënt en psychotherapeut. 674 In de praktijk wordt daar echter niet altijd voldoende rekening mee gehouden. Soms krijgen patiënten bijvoorbeeld een psychologische of psychotherapeutische behandeling die niet aansluit bij de ernst van hun klachten. Dit blijkt onder andere uit een evaluatie van de groepscursus Grip op je Dip Online. Dit is een cursus gericht op de preventie van depressie bij jongeren met lichte depressieve klachten. In de evaluatie werd echter geconstateerd dat een groot deel van alle deelnemende jongeren beduidend ernstigere depressieve klachten had dan de beoogde doelgroep. 675 Voor dergelijke ernstige klachten is (online) preventie niet bedoeld. 676 Deze patiënten hebben dus een behandeling gekregen waarvan van te voren bekend was dat deze hen niet zou helpen. 677 Andere signalen van overbehandeling met psychotherapie hebben betrekking op patiënten met een depressie die geen behoefte hebben aan een vorm van psychotherapie, maar die toch krijgen. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie stelt dat de keuze voor een bepaalde behandeling altijd in overleg met de patiënt moet worden genomen en zoveel mogelijk is afgestemd op de behoefte van de patiënt. 678 Toch gebeurt dat niet altijd, waardoor overbehandeling kan ontstaan. CGT is vaak onderdeel van laagdrempelige interventies voor mensen met lichtere depressieve klachten. Vooraf kunnen mensen met behulp van een vragenlijst nagaan of ze een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een depressie. Als dat inderdaad het geval blijkt, kunnen ze deelnemen aan een dergelijk zorgprogramma. Bij evaluaties van deze (preventieve) interventies komt naar voren dat een aanzienlijk aantal deelnemers tussentijds stopt (zie ook paragraaf 8.b.2 over therapieontrouw). In haar promotieonderzoek heeft Nelleke van t Veer-Tazelaar aan ouderen gevraagd 673 Kreulen (2010) 674 Oenen (2011), p Linden (2009), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Tegelijkertijd hebben deze patiënten dus geen behandeling gekregen waar ze wel baat bij zouden hebben; dit is een vorm van onderbehandeling die aan de orde is geweest in paragraaf 4.b. 678 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p. 8 en

161 naar de reden waarom zij voortijdig hun deelname aan zo n interventie staakten. Vaak noemden de ouderen een gebrek aan tijd. Van t Veer-Tazelaar acht het daarom mogelijk dat de interventie een te grote inzet van sommige deelnemers vergde. 679 Veel interventies zijn er namelijk op gericht de patiënt te leren wat hij zelf kan doen om de klachten te verminderen. Het is de bedoeling dat de patiënt daarmee thuis zelf aan de slag gaat, nadenkt over bepaalde zaken en zich verder verdiept in zijn gevoelens en gedachten. Zoiets vraagt aandacht en kost tijd en energie. 680 Dit gebeurt echter niet altijd. Dat blijkt uit onderzoek onder patiënten van huisartspraktijken in Amsterdam in de leeftijd van 18 tot 65 jaar: diverse deelnemers met depressieve klachten die een zelfhulpcursus volgden, hadden thuis weinig tot niets gedaan met de cursus. 681 Dit roept de vraag op of patiënten met lichte klachten eigenlijk wel de behoefte voelen om een dergelijke investering te doen. Internettherapie Minister Schippers van VWS geeft in haar beleidsdoelstellingen voor 2011 aan dat zij vindt dat er in de ggz nog onvoldoende gebruik wordt gemaakt van e- health. Zij wil deze zorgvorm gaan versterken. 682 De laatste jaren zijn de initiatieven om via internet hulpverlening aan te bieden, snel toegenomen. 683 Het aanbod van diverse vormen van internettherapie is verder ontwikkeld en uitgebreid. 684 Echter, de belangstelling van patiënten zelf voor dergelijke laagdrempelige internetinterventies lijkt niet groot te zijn. Jaarlijks maken namelijk slechts zo n acht- tot negenduizend mensen met depressieve klachten gebruik ervan. 685 Uit het NEMESIS-2-onderzoek blijkt bovendien dat bij psychische problemen mensen nauwelijks informatie of hulp zoeken via het internet. Slechts 6,8 procent van de ondervraagde patiënten met een depressie zocht hulp via internet. 686 Professor Filip Smit, onderzoeker bij het Trimbos-instituut en bijzonder hoogleraar Evidence Based Public Mental Health aan het VUmc, zegt daarover: Bij e-health kunnen mensen zelf stap voor stap door een programma lopen. Dat is een belangrijk voordeel, maar potentiële klanten vinden niet vanzelf hun weg naar een dergelijke vorm van zorg. 687 Een voorbeeld hiervan is de begeleide zelfhulpcursus In de put, uit de put. Uit onder- 679 Veer-Tazelaar (2010), p NVvP (2008) 681 Seekles (2011), p VWS (2011c), p. 4 en Graaf (2010), p Smeets (2010) 685 Smeets (2010), p. 4 en Smit (2009), p Graaf (2010), p Evenblij (2009), p

162 zoek is gebleken dat het bereik van deze cursus laag is in vergelijking tot het aantal mensen met een lichte depressie van de bevolking, zo n twee- tot vierduizend deelnemers per jaar. 688 Zorgverleners denken dat een verwijzing naar en eventuele ondersteuning bij online interventies door de huisarts en andere eerstelijns hulpverleners de bekendheid kan vergroten. Maar ook zij geven aan dat het onduidelijk is of patiënten daar wel behoefte aan hebben en of deze patiëntengroep wel baat heeft bij internetinterventies. Bovendien kan een nadeel zijn, dat patiënten zich afgescheept voelen als zij door hun huisarts naar dit soort interventies verwezen worden. 689 Tijdens de expertmeeting van 14 februari 2012 voegden zorgverleners hieraan toe dat internettherapie geïntegreerd moet worden in de bestaande zorg, en niet slechts als een losse zorgvorm moet worden aangeboden. Hierdoor zal de doelgroep meer toegang krijgen tot deze zorgvorm. Ook merkten zij op dat de eigen bijdrage voor internettherapie desastreus is voor de toegankelijkheid van en de vraag naar deze vorm van zorg (zie ook paragraaf 6.a). Bovendien blijkt CT, waarbij de patiënt al redenerend inzicht moet krijgen in zijn verkeerde gedachtepatronen, voor bepaalde patiëntengroepen te ingewikkeld te zijn. Niet iedereen is in staat om na te denken over zijn eigen denken en sommige mensen hebben moeite met de cognitieve herstructurering. 690 Vooral allochtonen en mensen met een lage sociaaleconomische status hebben hier problemen mee. 691 Mohsen Edrisi, psycholoog en psychotherapeut en van Iraanse afkomst, licht dit toe: De praktijk wijst uit dat de taal en de filosofie van cognitieve gedragstherapie niet goed aansluiten bij de mentaliteit van de allochtone patiënt. We komen er veel problemen mee tegen, vooral bij het cognitieve gedeelte. De taal waarin de patiënt moet begrijpen dat de gedachte tot gevoel leidt slaat niet zomaar aan. Bij cognitieve therapieën bestrijd je de gedachte, maar dat kun je niet doen als het om geloofsovertuigingen of cultuur gaat. 692 Over mensen met een lage sociaaleconomische status zegt Hans van Ewijk, bijzonder hoogleraar Grondslagen van het maatschappelijk werk, dat volgens hem de problematiek vaak zit in tijdelijk of permanent sociaal disfunctioneren. Hij ziet daarom meer in een coach die deze mensen helpt weer richting te vinden, vastgelopen patronen te doorbreken, materiële en immateriële problemen op te lossen en die on- 688 Zwaanswijk (2009), bijlage 4 Interventies op het gebied van preventie en kortdurende behandeling, geordend naar type interventie 689 Zwaanswijk (2009), p Zwaanswijk (2009), bijlage 4 Interventies op het gebied van preventie en kortdurende behandeling, geordend naar type interventie 691 Evenblij (2009) en Huson (2008) 692 Langelaan (2009), p

163 dersteunt bij het leggen van sociale contacten. 693 Van Ewijk: Er wordt teveel gesleuteld aan de psychiatrische stoornissen van mensen die zich moeilijk kunnen handhaven. Het resultaat van al die behandelingen is onvoorspelbaar. Therapieën werken vaak niet, maar een ter zake kundige coach wel. 694 Ook voor internetinterventies is de animo onder allochtonen en onder mensen met een lage sociaaleconomische status niet groot. 695 Dit blijkt onder meer uit de eerder genoemde evaluatie van Grip op je Dip Online. Jongeren op het niveau van Middelbaar Beroeps Onderwijs (MBO) of lager melden zich weinig aan en degenen die wel meedoen, blijken moeite te hebben met de cursusstof. 696 Happyles, een interventie met e-learning en een online groepscursus voor jongeren in het MBO, is vanaf 2010 op een aantal scholen uitgevoerd. Uit de eerste gegevens van de evaluatie van het e-learning-gedeelte blijkt dat de deelnemers na afloop een hoger subjectief welbevinden hebben. Echter, slechts een derde van de deelnemers geeft aan iets geleerd te hebben en eveneens zou slechts een derde de e-learning van Happyles aanraden aan anderen. 697 Verder bestaan er verschillende vormen van hulp via internet die zonder begeleiding worden aangeboden. Bij onbegeleide internettherapie wordt de therapeutische relatie tussen patiënt en therapeut uitgeschakeld. Dit terwijl bekend is dat de kwaliteit van de therapeutische relatie tussen patiënt en psychotherapeut van groot belang is voor de effectiviteit van psychotherapie. 698 Het aanbieden van een internetbehandeling zonder begeleiding blijkt dan ook consequenties te hebben voor de resultaten van deze interventie. Zo toont gezondheidswetenschapper Esther de Graaf in haar proefschrift aan dat onbegeleide online gecomputeriseerde CGT niet effectiever is dan gebruikelijke huisartsenzorg en dat de combinatie van beide geen extra effecten heeft. 699 Zij onderzocht het zelfhulpprogramma Kleur je leven, dat via internet wordt aangeboden en is gericht op het verminderen van depressieve klachten door het vergroten van het inzicht in de klachten en het aanleren van vaardigheden met behulp van oefeningen. 700 In andere onderzoeken naar Kleur je leven zijn de effecten nagegaan van aanvullende begeleiding, zoals feedback aan de deelnemers en ondersteuning bij de opdrachten. Als de interventie 693 Ewijk (2010), p Sleutel minder aan psychiatrische stoornissen. Zet liever een maatschappelijk werker in (2010) 695 Melenhorst (2009b) 696 Linden (2011), p Linden (2011), p Oenen (2011), p Graaf (2009), p Graaf (2009), p

164 zonder begeleiding wordt aangeboden, lijkt de effectiviteit kleiner. 701 Onderzoek naar andere internetinterventies levert vergelijkbare resultaten op. Zo blijkt de zelfhulpcursus Alles onder controle zonder begeleiding niet effectiever te zijn dan de gangbare huisartsenzorg. 702 Verder verwijst hoogleraar klinische psychologie Pim Cuijpers naar nog lopende onderzoeken van CGT via internet: [ ] als er geen begeleiding is, geen therapeut dus, dan is het effect heel erg klein. 703 Ondanks de geringe therapeutische effectiviteit van onbegeleide interventies, behoren ze toch tot de verzekerde zorg en worden ze door veel zorgverzekeraars geheel of gedeeltelijk vergoed. 704 Het CVZ heeft namelijk in 2008 in zijn rapport Preventie van depressie: verzekerde zorg? geconcludeerd dat preventieve interventies die gebaseerd zijn op de therapeutische principes van cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie, problem solving therapy of psycho-educatie, onder de dekking van de Zvw vallen. 705 Het CVZ heeft daarbij destijds geen onderscheid gemaakt tussen internettherapie met en zonder begeleiding. Wel onderzoekt het CVZ op dit moment signalen dat voor behoud van de effectiviteit van internetbehandelingen in het ggzdomein enige vorm van individueel contact nodig zou zijn. Het CVZ concentreert zich daarbij op internetbehandelingen voor angst en depressie. 706 Het rijk gevarieerde aanbod van websites voor mensen met problemen heeft nog een keerzijde. Het lijkt namelijk erop dat het vele hulpaanbod op internet ontoegankelijk is geworden door het ontbreken van overzicht en structuur. Vooral voor jongeren is het aanbod van hulpsites omvangrijk: ggzinstellingen, jeugdzorg en maatschappelijk werk starten ieder voor zich een hulpsite voor jongeren met psychische of sociale problemen. Instellingen gaan ervan uit dat jongeren met problemen via internet makkelijker bereikt kunnen worden. Volgens Frank Schalken, directeur van e-hulp.nl, een kenniscentrum op het gebied van online hulp, is het helemaal niet nodig dat er zoveel van die sites zijn: Ik adviseer organisaties als GGZ en jeugdzorg dan ook om samen te werken, zodat ze niet allemaal hetzelfde gaan doen. Ook Nicole Nijland, e-health onderzoekster aan de Universiteit van Twente, vindt de hoeveelheid sites niet handig: Er ontbreekt structuur, terwijl jongeren dat wel nodig hebben. 707 Rik Koekenbier van de GGD Amsterdam is campagneleider van mindmasters.nl, een website waarop alle informatie is gebundeld. Mindmasters.nl geeft, naast een test op emotionele balans, ook mogelijkhe- 701 Zwaanswijk (2009), bijlage 5 Online interventies 702 Seekles (2011), p Bruin (2010) 704 Mentalshare (2011) 705 CVZ (2008c), p CVZ (2011f) 707 Westerhof (2010) 162

165 den om te chatten of te mailen met een coach, begeleiding aan de hand van vragen naar passende hulp en verwijzing naar ggz-jeugdzorg. Met mindmasters.nl wil Koekenbier jongeren bereiken. 708 Tot slot: er is nog geen toezicht op de kwaliteit van de aangeboden internetinterventies. Het Trimbos-instituut waarschuwde in 2009 al voor dubieus zorgaanbod op internet. Heleen Riper, onderzoeker en voormalig medewerker van het Trimbos-instituut: Ook de Scientology-kerk biedt bijvoorbeeld psychologische hulp aan. 709 Het Trimbos-instituut ontwikkelt samen met andere partijen een kwaliteitskeurmerk voor e-health interventies. Dit zal naar verwachting in 2012 onder de naam De Keurkring beschikbaar komen d Geneesmiddelen De meeste signalen over ongewenste verzekerde zorg voor mensen met depressieve klachten, hebben betrekking op behandeling met antidepressiva. Hieronder gaan we in op het te vaak voorschrijven van antidepressiva door artsen, vooral aan mensen met een lichte depressie. Vervolgens besteden we aandacht aan te hoge doseringen van antidepressiva en onnodig lange duur van de behandeling. Een belangrijk nadeel van deze vormen van overbehandeling is de onnodige blootstelling aan bijwerkingen: de klachten van de patiënt verminderen niet, maar hij ervaart wel bijwerkingen. Dit kan een negatieve invloed hebben op de therapietrouw en leidt bovendien tot onnodige kosten. 5.d.1 Te vaak Sommige patiënten ervaren het gebruik van antidepressiva als niet effectief. Volgens enkele deelnemers aan de cliëntraadpleging door de themagroep depressie van het LPGGz kunnen antidepressiva bij lichte depressie zelfs een diepe depressie veroorzaken. 711 Een andere patiënte meldt haar ervaringen: Ik weet zelf donders goed wat een depressie is. Zowel licht als zwaar heb ik al meerdere keren gehad. En ja, met tussenpozen slik ik helaas medicijnen. Maar ik heb zelf ondervonden dat medicatie bij milde klachten meer negatieve gevolgen heeft dan positieve gevolgen. 712 Naast negatieve ervaringen met 708 Fijter (2010), Karimi (2010) en GGZ Amsterdam (2010) 709 Ajarai (2009) 710 Trimbos-instituut (2011a) en ZN (2010) 711 Kragten (2010), p Antidepressiva niet langer vergoed bij milde depressie (2010) 163

166 de effectiviteit, lijken antidepressiva ook na het stoppen ervan nog een nadelige invloed te hebben op voormalige gebruikers. Zo vertelt een patiënt: [...] maar waar ik dus al sinds die tijd bang voor ben is dat het net lijkt of ik van de antidepressiva overblijfselen heb, ik ben daarna nooit meer de oude geworden zoals ik ervoor was. Het lijkt wel of het me beschadigd heeft, en ik niet meer zo sterk ben als voor die medicatie, die ook nog een mislukking was. 713 Een andere patiënt: Jarenlang gebruik heeft mijn leven zwaar benadeeld. Na een jaar afbouwen heb ik minstens vijf jaar lang niet normaal kunnen slapen en last van allerlei nare ontwenningsverschijnselen gehad. Sommige heb ik nog steeds en gaan waarschijnlijk nooit meer over. Nooit neem ik nog een van deze middelen en mijn vertrouwen in artsen is hierdoor ook sterk verminderd. 714 En op 9 november 2011 meldde een man op het Meldpunt Medicijnen: Ik heb Seroxat ongeveer tien maanden gebruikt, van 2000 tot Ik had last van de bijwerking genitale gevoelloosheid en vertraagde ejaculatie. Ik ben nu tien jaar verder en de bijwerkingen zijn blijven aanhouden. Ik heb verschillende seksuologen bezocht ze kenden dit probleem niet en lieten mij weten dat het probleem tussen de oren zou zitten. Afgelopen maand kwam ik er achter dat ik Post SSRI Sexual Dysfunction heb opgelopen. 715 Een deel van de patiënten met depressieve klachten wil geen behandeling met medicatie, niet alleen vanwege de bijwerkingen, maar ook omdat ze denken dat de oorzaak van hun klachten daarmee niet verdwijnt. 716 Psychiater Jules Tielens zegt over de effectiviteit van antidepressiva: Pillen veranderen je niet, ze zorgen hooguit dat je je tijdelijk wat beter voelt. Daardoor helpen ze je bij het ontwijken van je echte problemen. Bovendien is het maar de vraag hoe goed ze werken. 717 Deze opmerking van Tielens refereert aan bevindingen uit onderzoeken. Al een aantal jaren is namelijk bekend dat antidepressiva van het type SSRI helemaal niet zo effectief zijn bij milde en lichte depressies als voordien algemeen werd gedacht. Uit meta-analyses is gebleken dat de onderzoeken, als gevolg van selectieve publicatie, een rooskleuriger beeld van de werking van SSRI s hebben gegeven dan in werkelijkheid het geval was. 718 In een recente meta-analyse hebben onderzoeker Jay Fournier en zijn collega s vastgesteld dat er vrijwel geen bewijs is dat antidepressiva een duidelijk farmacologisch effect hebben bij het merendeel van de patiënten met minder ernstige depressies. 719 Volgens Trudy Dehue is het probleem: 713 Radar (2010) (2011) 715 Meldpunt Medicijnen (2011) 716 Wittkampf (2009), p en ZonMw (2008), p Verbraak (2009), p Turner (2008), Paulus (2010), Sitsen (2008) en Thio (2009) 719 Fournier (2010), p

167 [ ] dat ongelooflijk veel mensen medicijnen slikken die bij lichtere depressies nauwelijks beter werken dan een placebo, maar die wel veel akelige bijwerkingen kunnen hebben. 720 Dick Bijl, hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin, stelt dat de werkzaamheid van antidepressiva grotendeels is vastgesteld bij patiënten met de meer ernstige vormen van depressie, maar dat zowel voorschrijvers, beleidsmakers als gebruikers van antidepressiva zich daar niet altijd van bewust zullen zijn. Hij verwijst hierbij naar de marketingstrategieën van de farmaceutische industrie. Het onderzoek van Fournier geeft volgens Bijl voldoende reden om het massale en het op onjuiste gronden gebaseerde gebruik van antidepressiva in de Westerse landen, en de daarmee gepaard gaande ongewenste medicalisering, een halt toe te roepen. 721 Psychiater Jules Tielens bevestigt dit: Nu lijkt ruim 90 procent van de onderzoeken positief over antidepressiva. Als je die niet gepubliceerde studies zou meerekenen is nog maar de helft positief. Bedenk daarbij dat 90 procent van dat onderzoek wordt georganiseerd door de farmaceutische industrie. Als de uitkomst haar niet welgevallig is, dan hoor je dat dus vaak niet. 722 John Virapen, in de jaren tachtig directeur van Eli Lilly, zegt over Prozac (fluoxetine): Ik was destijds als directeur betrokken bij de lancering van Prozac in Zweden. [ ] Daarnaast wezen onderzoeken uit dat Prozac hetzelfde effect had als een placebo. Ik heb zelf een belangrijke tegenstander van het medicijn, een Zweedse psychiater, omgekocht. 723 Ondanks het wetenschappelijke bewijs van de geringe werkzaamheid van antidepressiva bij niet-ernstige depressie, is het aantal gebruikers in Nederland slechts met 1 procent gedaald van ruim in 2008 naar bijna in Vervolgens is die daling omgeslagen in een groei van bijna 3 procent, naar bijna gebruikers in Ruim 80 procent van de gebruikers van antidepressiva krijgt hun voorschriften van de huisarts. 725 Patiënten met een depressie vinden dat huisartsen te vaak, te snel en te veel medicatie voorschrijven. Dit komt naar voren uit de cliëntraadpleging door de themagroep depressie van het LPGGz. Verder vinden patiënten dat de huisarts geen medicatie zou moeten voorschrijven zonder een consult van een psychiater. 726 Op de uitzending van TROS Radar over antidepressiva kwamen vergelijkbare reacties van patiënten binnen Ziek van antidepressiva (2008) 721 Bijl (2010a) 722 Verbraak (2009), p Schalkwijk (2010) 724 CVZ (2011a) 725 CVZ (2011a) 726 Kragten (2010), p. 7 en Radar (2010), Radar (2010a), Radar (2010c) en Radar (2010e) 165

168 Een patiënt meldde haar ervaring met het voorschrijven van een antidepressivum door de huisarts: De huisarts schreef het bij mij ook meteen voor, nog zonder therapie of iets. 728 Ook Froukje Bos van de voormalige Stichting Pandora vindt dat huisartsen antidepressiva minder gemakkelijk moeten voorschrijven. Dat vereist volgens haar een heel andere beroepshouding. Bos: Het gevaar is nu dat we alles veel te snel willen oplossen: middelen voorschrijven en dan de patiënt weer loslaten. Met een groot risico op teleurstelling en nieuwe [ ] depressies. 729 Dat patiënten het vaak niet eens zijn met het voorschrijven van antidepressiva, blijkt ook uit het promotieonderzoek van Katja van Geffen naar 965 patienten die van de huisarts een recept voor antidepressiva kregen. Ruim 4 procent daarvan haalde het geneesmiddel niet eens op in de apotheek. Daarnaast haalde bijna een kwart maar eenmaal een recept op; een derde daarvan is helemaal niet gestart met het slikken van het antidepressivum. Angst voor bijwerkingen was de belangrijkste reden hiervoor. 730 Van Geffen concludeert dan ook dat een groot aantal patiënten een recept voor een nieuwe behandeling met een antidepressivum aanneemt van de arts, maar de behandeling zelf niet accepteert en niet start met het gebruik ervan. 731 Niet-westerse allochtonen bleken antidepressiva overigens vijf keer zo vaak af te wijzen dan autochtonen: ze haalden het antidepressivum niet op in de apotheek, of kwamen slechts eenmaal naar de apotheek om een antidepressivum op te halen. 732 Zorgverleners zijn eveneens van mening dat huisartsen te gemakkelijk antidepressiva voorschrijven. Aart Schene, psychiater en hoofd Stemmingsstoornissen in het AMC, vindt bijvoorbeeld dat er veel te vaak onnodig antidepressiva werden voorgeschreven en pleit voor het beter naleven van de bestaande regels door artsen. 733 Ook psychiaters Jan Swinkels, hoogleraar richtlijnenontwikkeling in de ggz bij het AMC, en Tom Birkenhäger, depressieonderzoeker bij het Erasmus MC, vinden dat antidepressiva te vaak en te weinig selectief worden voorgeschreven, met name door huisartsen. Swinkels: Ik zou het voorschrijven het liefst aan psychiaters overlaten, maar daarvoor zijn er te veel depressieve patiënten. 734 Hans Ormel, hoogleraar sociale psychia- 728 Radar (2010) 729 Becker (2008) 730 Geffen (2008), p. 20, 26, 39 en Geffen (2008, p Geffen (2008), p en 200. Dit is overigens een opvallende bevinding, aangezien meestal gesteld wordt dat allochtone patiënten een grotere behoefte aan medicamenteuze behandeling zouden hebben dan autochtone patiënten. Hilderink (2009), p. 9, 28 en 39 en Noordenbos (2007), p Becker (2008) 734 Rooijen (2010), p

169 trie en psychiatrische epidemiologie, en de psychiaters Marthe Bartel en Willem Nolen denken dat het indicatiegebied van antidepressiva wellicht te breed is geworden. 735 Rutger Jan van der Gaag, voorzitter van de NVvP, en Aartjan Beekman, hoogleraar psychiatrie bij de VU, vinden dat de huisarts zich moet realiseren dat het merendeel van zijn voorschriften ongegrond is. Ze beargumenteren dat 85 procent van de patiënten met een beginnende depressie na verloop van enige maanden weer opknapt, zonder behandeling. Antidepressiva hoeven van hen niet in de ban, maar het voorschrijven van antidepressiva moet wel met grote zorgvuldigheid gebeuren. Ze vinden dat huisartsen zich moeten houden aan hun terughoudende richtlijnen. 736 Aartjan Beekman schat dat er in Nederland zo n tot mensen zijn voor wie antidepressiva echt nodig zijn. 737 Ook Katrien de Ponti, beleidsmedewerker van GGZ-Nederland, vindt dat huisartsen te vaak antidepressiva voorschrijven: [ ] huisartsen behandelen ook milde depressies met medicatie. En dat leidt tot allerlei bijwerkingen en dus ook tot problemen met therapietrouw. En dan is het ook nog eens niet effectief. 738 In een uitzending van het tv-programma Pauw & Witteman (VARA) in 2009 zegt psychiater Bram Bakker daarover: Het is echt ver uit de klauwen gelopen. Het gaat op een gegeven moment als Haarlemmer olie of vitamine C over de toonbank. Op de vraag van Pauw of huisartsen te gemakkelijk voorschrijven, antwoordt Bakker: Ja absoluut. Kijk, er was een tijd toen waren deze moderne middelen er nog niet. Dan deed de psychiater het. Dan moesten de bloedspiegels bepaald en ECG s gemaakt en hartfilmpjes. Dan was dat specialistisch werk. En om diverse, uiteenlopende redenen is dat voor een heel groot deel bij de huisarts terecht gekomen en voor een heel groot deel ook niks op tegen maar het is absoluut doorgeschoten. 739 Deze uitspraken van Bram Bakker krijgen in 2010 een vervolg. In een debat bij het tvprogramma Pauw & Witteman (VARA) zegt Radar-presentatrice Antoinette Hertsenberg over het voorschrijven van antidepressiva: De huisartsen hebben vanavond ook toegegeven: daar zijn we gewoon in doorgeschoten. Er zijn te veel mensen die het middel voorgeschreven krijgen. Ook voor milde aandoeningen die het eigenlijk misschien helemaal niet nodig hebben. En als je dan weet, dat die mensen, zeker in de eerste vier, zes weken een ernstig risico lopen op heftige bijwerkingen, die een risico kunnen zijn voor henzelf of voor anderen. 740 In een interview dat Lex Goudswaard, huisarts en toenmalig afdelingshoofd Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG, eni- 735 Ormel (2009) 736 Gaag (2010), p Gebruik antidepressiva kan met driekwart omlaag (2011) 738 CVZ (2009d) 739 Pauw & Witteman (2009) 740 Pauw & Witteman (2010a) 167

170 ge tijd later gaf, zei hij: In het licht van de allernieuwste bevindingen over antidepressiva, maar dat is de bekende wijsheid achteraf, zijn we - en daarmee bedoel ik nadrukkelijk huisartsen én psychiaters - grosso modo te royaal geweest met antidepressiva. Op basis van de nieuwste inzichten zou men wat terughoudender kunnen zijn met medicatie en de pijlen eerder richten op bijvoorbeeld gesprekken, of de patiënt met een aantal duidelijke leefregels op pad sturen. Deze boodschap zal terugkomen in de update van de richtlijn voor huisartsen, zei Goudswaard. 741 Huisarts Eddy Reynders wijst hierbij wel op het probleem dat de gewenste hulpverlening nogal eens slecht toegankelijk is, en dat daarom wordt gekozen voor een oplossing die wel haalbaar lijkt. Hij geeft hierbij ook aan dat het belangrijk is dat psycholoog en huisarts samenwerken en er een goede toegang is tot een psychiater die eventueel iemand kan opnemen: Die samenwerking levert ook eens meer efficiency en kosten- en werkbesparing op. Maar die is nu wel verrekte moeilijk te realiseren, weet ik uit ervaring. 742 De aandacht voor antidepressiva in televisieprogramma s heeft in 2009 en 2010 in diverse media geleid tot veel discussie over overbehandeling met antidepressiva. 743 Ook de Depressie Vereniging ontving veel reacties van haar leden op de uitzendingen. René Kragten van de Depressie Vereniging zegt daarover in een interview met ons: Met betrekking tot het snel voorschrijven van antidepressiva door huisartsen, blijken mensen geschrokken te zijn nu ze achteraf horen dat ze niet zo snel met antidepressiva hadden moeten beginnen of dat antidepressiva niet zo effectief zijn. 744 De nieuwe versie van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie beschrijft aan de hand van de ernst van de klachten van de patiënt verschillende behandelalgoritmes en hanteert hierbij de stepped care-methode. De richtlijn beveelt bij een lichte depressie het voorschrijven van medicatie pas aan indien de patiënt na vier maanden psychologische behandeling onvoldoende is hersteld. Patiënten met een matige of ernstige depressie kunnen meteen bij aanvang van de behandeling medicatie voorgeschreven krijgen. 745 In de oude richtlijn uit 2005 was volgens de hoogleraar psychiatrie Ton van Balkom het 741 Peeters (2010a), p CVZ (2012) 743 Dehue (2009b), Grijpen medici en gebruikers te snel naar antidepressiva? (2009), Kroes (2009), Kruyswijk (2010), p. 27, Leeuw (2010b), p. 14, Maassen (2010), p. 819, Radar (2010b), Reerink (2010), Sman (2009), p. 86, Talsma (2010), Toll (2010), p. 6 en Verbraak (2009), p en CVZ (2010f) 745 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) (2009), p , Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p

171 onderscheid tussen lichte en zware behandelingen niet zo duidelijk omschreven. Hij denkt dat patiënten daardoor te snel medicijnen voorgeschreven kregen. 746 Claudi Bockting, psychotherapeut en adjunct-hoogleraar depressie aan de RUG, denkt echter dat behandelaren in de praktijk nog steeds vooral pillen voorschrijven, ondanks de aanpassing van de richtlijn. 747 Opvallend hierbij is dat in de inhoudsopgave van de nieuwe versie van de richtlijn de behandeling met geneesmiddelen nog steeds als eerste van alle behandelvormen staat beschreven en dat de psychologische behandeling en de psychotherapie daarna pas volgt. Verder ontbreekt nog de uitwerking van de lichtere behandelvormen, de zogenoemde eerste-stap interventies. 748 Maatregelen Al in 2005 zijn in negen regio s projecten gedaan om het voorschrijven van antidepressiva door huisartsen aan patiënten met een niet-ernstige depressie terug te dringen. Het Trimbos-instituut heeft deze zogenoemde Doorbraakprojecten samen met het CBO uitgevoerd. Hierin werd een stepped caremethode voor depressie geïmplementeerd. Hoewel kort na afloop van deze projecten veelbelovende resultaten werden gemeten het voorschrijven van antidepressiva daalde van 61 procent naar 11 procent is niet bekend of deze effecten blijvend waren. 749 Het LPGGz en de NPCF constateerden later dat de projecten om de kennis van ggz-problematiek onder huisartsen te verbeteren, onvoldoende hebben opgeleverd. 750 In 2011 heeft het IVM een landelijke ggz-nascholing voor huisartsen georganiseerd. 751 Hierin wordt aandacht besteed aan het herkennen van het verschil tussen een lichte en ernstige depressie, het stepped care-principe en de verschillende mogelijke basisinterventies. 752 Ook zorgverzekeraar De Friesland heeft in 2010 een poging gedaan om de overbehandeling met antidepressiva aan te pakken. In samenwerking met apotheken en voorschrijvers heeft de zorgverzekeraar het relatief hoge gebruik van antidepressiva in Friesland onder de aandacht gebracht van huisartsen en door patiënten. Het doel van dit project was het terugdringen van het gebruik van antidepressiva door ze minder te laten voorschrijven door huisartsen en door patiënten goed te informeren zodat zij beter keuzes kunnen maken over hun behandeling Caris (2010) 747 Lo Galbo (2010), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p. i-iv 749 Franx (2006), p Korporaal (2011), p Regeling van de Minister van VWS (2010a) en Korporaal (2011), p IVM (2011) 753 De Friesland (2009), p. 5 en Tent (2010), p

172 Het LPGGz heeft in 2010 de problematiek van overbehandeling met antidepressiva aangekaart bij het Ministerie van VWS en aangegeven dat antidepressiva nogal eens onterecht worden voorgeschreven door huisartsen. 754 De minister van VWS heeft uiteindelijk besloten de antidepressiva vanaf 2011 in bijlage 2 van de Rzv op te nemen met de voorwaarde dat deze uitsluitend worden vergoed: [...] voor een verzekerde die op dit geneesmiddel is aangewezen overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard of die voor dit geneesmiddel een medische indicatie heeft waarvoor het geneesmiddel krachtens de Geneesmiddelenwet is geregistreerd [ ]. In de toelichting op deze maatregel staat dat het gaat om: [ ] het beperken van de indicaties voor de ten laste van de zorgverzekering komende antidepressiva. De aanleiding voor deze maatregel is het signaal dat er overbehandeling met deze middelen plaatsvindt. De inzet van antidepressiva is breder dan de plaats die deze geneesmiddelen volgens de registratie en de richtlijnen toegewezen hebben gekregen. Los van het feit dat dit niet tot kwalitatief goede zorg leidt, leidt deze overbehandeling tot ondoelmatige zorg. [ ] De opbrengst van een doelmatige inzet van antidepressiva is geraamd op 20 miljoen per jaar. 755 De bedoeling van deze maatregel is dat patiënten met een lichte depressie de antidepressiva niet meer vergoed krijgen vanuit de Zvw. 756 Het Ministerie van VWS schatte voorafgaand aan de ingangsdatum van 1 januari 2011 dat zo n patiënten niet meer in aanmerking zouden komen voor vergoeding. 757 Naar aanleiding van deze aangescherpte vergoedingsvoorwaarden van antidepressiva heeft het LPGGz een peiling onder zorgverzekeraars gehouden naar de controle hierop. Daaruit bleek dat de meeste zorgverzekeraars het uitgangspunt hanteren dat de huisarts of behandelend arts conform de richtlijnen voorschrijft en dat zij de kosten voor de antidepressiva dus aan patiënten zullen vergoeden. Andere zorgverzekeraars gaven aan dat zij geen wijzigingen zullen doorvoeren in het vergoedingenbeleid, zolang het Ministerie van VWS niet met heldere en uitvoerbare regelgeving komt. Daarnaast gaven zorgverzekeraars aan dat het moeilijk is om een dergelijke aanspraak te beperken zonder een nieuw administratief systeem op te zetten en zonder dat de privacy van de verzekerde in het geding komt; reden voor deze verzekeraars om te constateren dat zij niet beschikken over de medische informatie om te beoordelen dat er geen recht op vergoeding zou bestaan. 758 Brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft voor een aantal genees- 754 Korporaal (2011), p Regeling van de Minister van VWS (2010a) 756 VWS (2010c) 757 Bezuiniging antidepressiva 2011 wassen neus (2010) 758 Korporaal (2011), p

173 middelen op bijlage 2 van de Zwv afgesproken dat de zorgverzekeraars moeten controleren of een verzekerde aan de vergoedingsvoorwaarden voldoet. Hiervoor gebruiken zorgverzekeraars artsenverklaringen en apotheekinstructies die ZN daartoe heeft ontwikkeld. Voor de antidepressiva heeft ZN echter bepaald dat zorgverzekeraars geen toetsing hoeven te doen. 759 Wouter Kniest, woordvoerder van ZN: Het voorschrijven van antidepressiva aan uitsluitend ernstige gevallen, is uiteraard door alle zorgverzekeraars opgenomen in de polissen. Zorgverzekeraars kunnen bij de declaraties echter niet controleren of er sprake is van een patiënt met een ernstige depressie. 760 Het is dus nog maar de vraag of zonder de controle van zorgverzekeraars op het voorschrijfgedrag van huisartsen, de maatregel van het Ministerie van VWS zal leiden tot de gewenste afname van overbehandeling. Op basis van de gegevens van de eerste negen maanden van 2011 verwacht de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) een stijging van het gebruik van antidepressiva met ongeveer 5 procent voor Kinderen en jongeren Onderzoek naar geneesmiddelen bij kinderen is nauwelijks beschikbaar, voornamelijk om ethische redenen. Veel geneesmiddelen zijn daardoor niet geregistreerd voor kinderen. Geneesmiddelgebruik bij kinderen gebeurt in de praktijk vaak op basis van de uitgangspunten van het gebruik bij volwassenen. 762 Door het opdoen van ervaring in de praktijk komt er na verloop van tijd meer inzicht in de effectiviteit en werking van een geneesmiddel bij deze groep. Zo is in het afgelopen decennium bekend geworden dat SSRI s bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen het risico op zelfdoding kunnen vergroten. 763 Hoewel SSRI s in het algemeen minder ernstige bijwerkingen hebben dan andere antidepressiva, is er van verschillende SSRI s vastgesteld dat ze bij jongeren een verhoogd risico geven op gedachten aan zelfdoding, intenties of handelingen gericht op zelfdoding en ander zelfbeschadigingsgedrag. 764 Het CBG ontraadt daarom het gebruik van SSRI s bij de behandeling van kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. 765 Toch krijgen jongeren deze middelen voorgeschreven. In 2010 gebruikten bijna jongeren tot 18 jaar een antidepressivum ZN (2011) 760 Bezuiniging antidepressiva 2011 wassen neus (2010) 761 SFK (2011) 762 Bijsterveld (2010), p. 26 en O Connor (2009), p. 798, Reid (2010), p. 753, Schuinder-Ritskes (2010), p. 35, Sitsen (2010a), Tandt (2009), p. 391, Rooijen-Mutsaers (2011), p. 1 en Dijkstra (2010) 764 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009), p CBG (2008) en Rooijen-Mutsaers (2011), p CVZ (2011b) 171

174 Daarnaast staat van niet alle SSRI s de effectiviteit bij jeugdigen vast. Zo heeft GlaxoSmithKline in 1998 het antidepressivum Seroxat (paroxetine) op jongeren laten onderzoeken. Het lukte de onderzoekers niet om de effectiviteit van het middel aan te tonen. 767 De Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij jeugd beveelt terughoudendheid aan met antidepressiva bij jeugdigen, vooral als er sprake is van een lichte of matige depressie. Als medicatie toch nodig is, dan is de SSRI fluoxetine het voorkeursmiddel. Voor fluoxetine geldt namelijk dat bij jonge patiënten geen verhoogd risico is gevonden op gedachten, intenties of handelingen gericht op zelfdoding. Verder is fluoxetine als enige SSRI in Nederland geregistreerd voor de behandeling van depressies bij een leeftijd vanaf 8 jaar. 768 Tijdens het opstellen van de richtlijn is veel gediscussieerd over de onderbouwing hiervan. 769 Volgens Dick Bijl is de keus voor Prozac (fluoxetine) controversieel: Het is niet aangetoond dat Prozac werkzaam is bij kinderen, mede doordat de studies ernstige methodologische tekortkomingen hebben. Bovendien geeft volgens hem ook fluoxetine een verhoogd risico op zelfmoordgedachten. Hoogleraar kinderpsychiatrie Jan Buitelaar, die voorzitter is geweest van de werkgroep die de richtlijn Depressie bij jeugd opstelde, reageert op deze kritiek: Maar fluoxetine is het beste dat we hebben, al is het niet het ideale middel. 770 Ook citalopram is in de richtlijn opgenomen. Buitelaar heeft in een interview voorafgaand aan de vaststelling van de richtlijn daarover gezegd: Citalopram voldoet niet aan de criteria die wij hanteren in deze richtlijn. Mogelijk lopen kinderen hierdoor het risico van een niet-effectieve en niet-veilige behandeling. 771 De definitieve versie van de richtlijn beveelt citalopram echter toch aan: namelijk citalopram of sertraline in combinatie met cognitieve gedragstherapie als een alternatief bij patiënten die na twaalf weken fluoxetinegebruik geen verbetering van hun klachten hebben. 772 In 2010 kreeg slechts 22 procent van de antidepressiva gebruikende jongeren tot 18 jaar het door de richtlijn aanbevolen fluoxetine voorgeschreven, terwijl 17 procent citalopram en 14 procent sertraline gebruikte. Opvallend is dat 24 procent van de jongeren een TCA voorgeschreven kreeg, in de meeste gevallen amitriptyline. 773 Dit ondanks het feit dat de Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij jeugd het voorschrijven van TCA s bij kinderen en jongeren met 767 Dehue (2009) 768 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009), p. 70 en Leeuw (2009a) 770 Bouma (2009) en Bouma (2009a) 771 Nieuwe richtlijn Depressie bij jeugd: let op suïcidegevaar (2009) 772 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009), p CVZ (2011b). De TCA s amitriptyline en imipramine zijn overigens ook geregistreerd voor de behandeling van bedplassen bij kinderen. 172

175 een depressie afraadt omdat de effectiviteit niet is vastgesteld en ze aanzienlijke bijwerkingen kunnen hebben. 774 Over het geheel genomen kreeg bijna de helft van de jeugdige patiënten die antidepressiva kregen voorgeschreven, een antidepressivum dat niet in de richtlijn staat aanbevolen d.2 Te veel Overbehandeling met antidepressiva komt ook voor doordat artsen onterecht de dosering daarvan verhogen. In de NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) uit 2003 voor huisartsen staan richtlijnen voor de dosering. Als de geneesmiddelen na vier tot zes weken onvoldoende verbetering van de klachten geven, dan moet de arts de dosering verhogen tot er effect optreedt, mits de eventuele bijwerkingen die de patiënt ervaart, acceptabel zijn. Bij een behandeling met TCA dient de dosis telkens met 25 mg per twee tot drie dagen (of wekelijks met 50 mg) te worden verhoogd, eventueel tot een maximum van 300 mg per dag. Als de patiënt een SSRI gebruikt, moet de startdosering worden verdubbeld, waarna opnieuw na vier tot zes weken wordt geëvalueerd; zo nodig wordt de dosis nogmaals verhoogd. Indien de patiënt helemaal geen verbetering van zijn klachten ervaart of onacceptabele bijwerkingen heeft, moet de medicatie afgebouwd worden. In overleg met de patiënt kan de arts eventueel kiezen voor een ander antidepressivum, bij voorkeur een ander type. 776 Ook in de eerste versie van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie uit 2005 stond het ophogen van de dosering aanbevolen bij onvoldoende verbetering van de klachten na vier tot zes weken gebruik van antidepressiva. 777 Huisartsen en psychiaters blijken de richtlijnen met betrekking tot dosisverhoging daadwerkelijk in praktijk te brengen. 778 Voor de effectiviteit van dosisverhoging bestaat echter geen wetenschappelijk onderbouwing. In de afgelopen jaren is namelijk duidelijk geworden dat patiënten die SSRI s gebruiken alleen nadelen ondervinden van het verhogen van de dosering. De bijwerkingen nemen toe en het effect ervan op hun depressieve klachten is nihil. 779 Psychiater Eric Ruhé heeft dit in 2008 met een literatuurstudie vastgesteld. Daaruit kwam naar voren dat dosisverhoging van SSRI s geen effectieve stra- 774 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009), p CVZ (2011b) 776 Marwijk (2003), p Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richlijnontwikkeling in de GGZ (2005), p Megchelen (2009a) 779 Ruhé (2009), p , Ruhé (2008) en Kruyswijk (2010), p

176 tegie is voor patiënten met een depressie die na zes weken onvoldoende verbetering van hun klachten ervaren op een standaarddosering. 780 Dergelijke ervaringen worden ook door patiënten gemeld. Een patiënt die van zijn psychiater antidepressiva kreeg: [ ] en dan ook nog eens een dubbele dosis voorgeschreven krijgen als het niet afdoende werkt. Resultaat: géén! Maar wel bijwerkingen. 781 Een andere patiënte: En helaas heb ik ook de ervaring dat een aantal psychiaters graag de dosering opschroeven en je aan de medicijnen wil houden [ ]. 782 Een partner van een patiënt meldde naar aanleiding van de uitzending van TROS Radar over antidepressiva hun ervaring met het voorschrijven van de SSRI Efexor (venlafaxine): De arts liet hem steeds bloed prikken in verband met de waardes in het bloed. En als die niet hoog genoeg waren, kwam er weer een dosering bij. Terwijl je Efexor niet op die manier kan meten in het bloed! Vanwege de hoge dosering kreeg hij erge bijwerkingen, zoals opgefokt, opgejaagd zijn en beven. En daar kreeg hij een middel voor dat de klachten moest verminderen, maar het alleen maar erger maakte. Daar moest ik via een internetapotheek achter komen!! 783 Met de waardes in het bloed doelt deze vrouw waarschijnlijk op de bloedspiegel, het gehalte van een stof in het bloed. Er is geen verband aangetoond tussen de bloedspiegels van SSRI s en het effect ervan. Daarom heeft een bloedspiegelbepaling om het effect te evalueren bij een SSRI weinig zin, aldus ziekenhuisapotheker Daan Touw van de Apotheek Haagse Ziekenhuizen. 784 Nog zeer onlangs, namelijk op 8 januari 2012, schreef iemand op het Meldpunt Medicijnen eveneens over te hoog gedoseerde Efexor : Bij mij is onlangs op mijn verzoek een grote overdosering van Efexor in mijn bloedspiegel geconstateerd. Ik slik dit middel al tien jaar en nooit heeft er enige vorm van onderzoek door de huisarts plaats gevonden. De gevolgen zijn enorm: hartproblemen, zeer hoge bloeddruk, hoge cholesterol en neurologische problematiek. Niemand weet nog wat ik er aan over kan houden. Ik ben nu in de medische molen en voel me erg ziek, benauwd en ik ben in vier maanden meer dan twintig kilo afgevallen. 785 Op basis van het onderzoek van Ruhé zijn de aanbevelingen in de Multidisciplinaire richtlijn Depressie aangepast. 786 De herziene versie daarvan geeft nu 780 Ruhé (2008), Buiter (2008), Ruhé (2009), p. 291 en Standaarddosering antidepressiva (2009) 781 Brainclinics (2010) 782 Radar (2010a) 783 Radar (2010) 784 Leeuw (2010), p Meldpunt Medicijnen (2011) 786 Buiter (2008) 174

177 de aanbeveling om bij patiënten die een SSRI gebruiken en na vier weken geen verlichting van hun klachten ervaren, te switchen naar een ander antidepressivum. De richtlijn vermeldt erbij dat er geen bewijs is voor de effectiviteit van verhoging van de dosering boven de aanbevolen dosis. Wel kan de arts volgens de richtlijn overwegen om de duur van de behandeling met een SSRI te verlengen tot maximaal tien weken als de patiënt wel enige, maar nog onvoldoende, verbetering van de klachten ervaart. 787 Bij het niet aanslaan van een behandeling met een TCA beveelt de richtlijn aan om het TCA na vier tot zes weken verder te doseren op basis van waardebepalingen met bloedonderzoek. 788 Voor TCA s geldt namelijk dat de effecten niet bij alle gebruikers hetzelfde zijn. De werking wordt onder andere beïnvloed door de genetische aanleg van de gebruiker; deze kan bijvoorbeeld leiden tot abnormaal hoge of lage bloedspiegels. 789 Psychiater Tom Birkenhäger van het Erasmus MC is van mening dat de behandelaar TCA s bij elke gebruiker meteen vanaf het begin altijd op basis van bloedwaarden moet doseren: Je moet de plasmaspiegel een week na een dosisverhoging meten. [ ] Van imipramine bijvoorbeeld is uit onderzoek in ons eigen ziekenhuis gebleken dat de werkzame dosis uiteenloopt van 37,5 tot 550 mg per dag! d.3 Te lang Na herstel van de klachten moeten patiënten nog enige tijd doorgaan met het slikken van antidepressiva. Dit beveelt de Multidisciplinaire richtlijn Depressie aan. Tevens vermeldt de richtlijn dat de optimale duur van de voorgezette behandeling niet bekend is. Op grond van patiëntkarakteristieken en in overleg met de patiënt kan de behandelaar de duur bepalen. Volgens de richtlijn zouden patiënten die eerder al een terugval hebben gehad, een langere onderhoudsbehandeling moeten krijgen. Hoelang precies, is niet bekend. In eerdere versies van de richtlijn (2005 en 2009) werd de norm aanbevolen van een voorgezette behandeling gedurende zes maanden na herstel van een eerste depressie en een jaar (of langer) als de patiënt al vaker een depressie heeft gehad. De huidige richtlijn meldt dat voor deze norm echter geen wetenschappelijke onderbouwing bestaat, maar dat hij desondanks toch een leidraad kan zijn. 791 De NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) voor 787 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Leeuw (2010), p Tent (2010a), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p

178 huisartsen hanteert deze norm wel zonder voorbehoud. 792 Het IVM gebruikt een termijn van twee jaar: Langdurig gebruik (langer dan twee jaar) is slechts beperkt geïndiceerd. 793 Het lijkt er echter op dat een aanzienlijk deel van de huisartsen antidepressiva alsmaar blijft voorschrijven. Dit komt onder andere naar voren in een kleinschalig onderzoek onder patiënten van huisartsenpraktijken door huisarts Hans Grundmeijer en studente geneeskunde Miriam Ketelaar. De gebruiksduur van antidepressiva blijkt in de praktijk vaak langer te zijn dan de richtlijnen adviseren. De onderzoekers stellen dat in het algemeen de depressieve klachten bij de helft van de patiënten binnen drie tot vier maanden zijn verdwenen. Op grond daarvan zou men verwachten dat de helft van de gebruikers een antidepressivum niet langer dan negen of tien maanden zouden hoeven te gebruiken. De onderzoekers vonden echter dat 56 procent van de patiënten het middel al minstens een jaar gebruikte. Grundmeijer en Ketelaar noemen het opvallend dat naar schatting ongeveer de helft van de patienten vertelde dat zij soms al jarenlang een antidepressivum gebruikten, ook als hun klachten sterk verminderd of verdwenen waren. 794 Ook uit een onderzoek op basis van gegevens van de NESDA komen aanwijzingen voor het te lang voorschrijven van antidepressiva door huisartsen. Afgezet tegen de NHG-richtlijnen voor angst en depressie, kon het antidepressivagebruik bij 5,4 procent van de gebruikers niet gerechtvaardigd worden. Bij iets meer van de helft van deze patiënten (55 procent) ging het om mensen die te lang antidepressiva gebruikten. Projecten die gericht zijn op het optimaliseren van de behandeling met antidepressiva in de huisartsenpraktijk, zouden volgens de onderzoekers dan ook vooral gericht moeten zijn op het identificeren van patiënten die geen antidepressiva meer nodig hebben. Ook vinden ze dat huisartsen zich meer bewust zouden moeten zijn van langdurig antidepressivagebruik. 795 Verder blijkt uit de enquête over antidepressiva die TROS Radar in 2010 hield onder ruim antidepressivagebruikers, dat de helft langer dan vijf jaar een antidepressivum gebruikt. 796 Onder de reacties die gebruikers achterlieten op de website van Radar komt regelmatig een gebruiksduur van tien jaar of (veel) langer voor. 797 Ook op de website Gezondheidsplein.nl, waar patiënten hun ervaringen met antidepressiva kunnen melden, zijn vergelijkbare 792 Marwijk (2003), p IVM (2010b), p. 16. Zie ook p. 17 en Ketelaar (2010), p Zie ook: Peeters (2010a), p Piek (2011) 796 Radar (2010c) 797 Radar (2010), Radar (2010a) en Radar (2010c) 176

179 berichten te vinden. 798 Een patiënt die al meer dan 35 jaar antidepressiva gebruikte, totdat zijn huisarts eindelijk voorstelde te gaan afbouwen: Ik zou graag iedereen die er ook vanaf wil, adviseren om met zijn of haar huisarts [ ] afspraak te maken. Ik begin heel langzaam te ontdekken, dat ook een normaal leven in zicht gaat komen. 799 Hoogleraar psychiatrie Aartjan Beekman van GGZ ingeest vindt dat voorschrijvers ervoor moeten zorgen dat patiënten ook weer van hun pillen afkomen: Ik denk dat nu vaak te lang wordt doorgegaan met het slikken van antidepressiva. Huisartsen en psychiaters moeten er alerter op worden dat patiënten ook weer stoppen met het slikken van antidepressiva. 800 De vraag is bovendien of de in de richtlijnen vermelde norm voor een voortgezette behandelduur van een jaar of langer een dergelijk, zeer langdurig gebruik rechtvaardigt. Volgens Peter de Smet, bijzonder hoogleraar kwaliteit van de farmaceutische patiëntenzorg bij het UMC St Radboud te Nijmegen, komt het langdurige voorschrijven doordat de arts niet zo gefocust is op stoppen van medicatie. Hij voegt eraan toe dat er relatief weinig onderzoek wordt gedaan naar de gevolgen van het staken van geneesmiddelen. En dit zorgt er weer voor dat de richtlijnen geen concrete adviezen kunnen geven over het afbouwen. 801 Uit de verhalen van patiënten blijkt dat ze wel eerder zouden willen stoppen en daar ook zelf pogingen toe doen. Zo geeft een kwart van de deelnemers aan de enquête van Radar aan op eigen houtje gestopt te zijn met het innemen van de antidepressiva. 802 Een patiënt meldt op de website Gezondheidsplein.nl: Ik gebruik nu sinds zeven jaar antidepressiva. [ ] Nou, omdat [ ] ik best impulsief kan reageren [ ] en [ ] ikzelf van deze troep af wou, ben ik sinds anderhalve week met alles gestopt. 803 Deze abrupte stoppogingen zijn echter zelden een succes. Een patiënte vertelt: Ik ben direct gestopt. Nu zit ik met de afkickverschijnselen. Heel heftig. En een ander meldt: Nu ben ik sinds vrijdag gestopt, eigenlijk zou ik afbouwen maar het maakt niet uit, bijwerkingen krijg ik toch. Ik ben erg misselijk, word sowieso misselijk van elk (raar) luchtje, heb huilbuien, zweetaanvallen, nachtmerries De verschijnselen waar patiënten hier melding van maken, zijn zogenoemde onttrekkingsverschijnselen : ontwenningsverschijnselen die kunnen optreden wanneer een patiënt stopt met het gebruik van een geneesmiddel. Bij het (2011) (2011) 800 Gebruik antidepressiva kan met driekwart omlaag (2011) 801 Leeuw (2009), p Radar (2010). Dit is overigens ook een vorm van therapieontrouw (zie paragraaf 8.b.1) (2011) (2011) 177

180 stoppen met antidepressiva kunnen bijvoorbeeld irritatie, duizeligheid, verwardheid, hoofdpijn, slaapstoornissen, misselijkheid en zweten optreden. Deze leiden er vaak toe dat de patiënt toch maar weer teruggrijpt naar de antidepressiva: Ik slik antidepressiva, al bijna tien jaar. [ ] Elk jaar probeer ik te stoppen, maar na verloop van enkele maanden heb ik ze toch weer nodig. 805 Het lijkt erop dat artsen in de mislukte stoppogingen een aanleiding zien om vooral door te gaan met voorschrijven, in plaats van deze patiënten te begeleiden bij het afbouwen (zie paragraaf 4.e.5 over onvoldoende aandacht voor het afbouwen). Dit werkt onterecht langdurig gebruik van antidepressiva in de hand. 806 Onterecht langdurig gebruik kan onder andere ontstaan door het niet of inadequaat afbouwen van de medicatie, stelt het IVM. Het voorkómen van onterecht langdurig gebruik van antidepressiva is dan ook een belangrijk aandachtspunt voor huisartsen en apothekers. Patiënten die langer dan twee jaar een antidepressivum gebruiken, komen in aanmerking voor heroverwegen van de therapie, aldus het IVM d.4 Preferentiebeleid Patiënten met een depressie krijgen wel te maken met het zogeheten preferentiebeleid van zorgverzekeraars. Dit preferentiebeleid houdt in dat voor geneesmiddelen met eenzelfde werkzame stof alleen nog de goedkoopste middelen vergoed worden door de zorgverzekeraar. 808 Dit betreft over het algemeen generieke middelen. Een generiek geneesmiddel is een nagemaakt geneesmiddel dat dezelfde werkzame stof of stoffen bevat als het oorspronkelijk op de markt gebrachte geneesmiddel. Het kan geproduceerd zijn door een andere fabrikant dan het bedrijf dat het oorspronkelijke merk heeft ontwikkeld en mag pas op de markt gebracht worden na het verlopen van het octrooi op het oorspronkelijke merkgeneesmiddel. Hierdoor zal de verpakking verschillen van het oorspronkelijke middel. Behalve het doosje kunnen de vorm en kleur van de tablet anders zijn, kunnen de hulp- en vulstoffen verschillen en kan ook de toedieningsvorm anders zijn. Enkele zorgverzekeraars zijn in 2005 gestart met preferentiebeleid voor cholesterolverlagers en een maagzuurremmer. In de jaren daarna is dit preferentiebeleid steeds verder uitgebreid naar andere generieke geneesmiddelen en andere verzekeraars. Het verschilt per verzekeraar voor welke middelen het 805 Radar (2010c) 806 IVM (2010b), p IVM (2010b), p en Het preferentiebeleid is juridisch geregeld in artikel 2.8 van het Bzv (zie paragraaf 3.d.1) 178

181 preferentiebeleid van toepassing is en welke varianten preferent zijn. Sinds 2008 wordt het preferentiebeleid ook toegepast bij een aantal antidepressiva, waaronder paroxetine en fluoxetine. Als gevolg hiervan zijn de kosten van antidepressiva gedaald van 85 miljoen euro in 2008 tot 43 miljoen euro in Ondanks het feit dat generieke geneesmiddelen dezelfde werkzame stof of stoffen bevatten als de oorspronkelijke merkgeneesmiddelen, ervaren patiënten toch verschillen. Zo meldde een vrouw op 26 juni 2011 op het Meldpunt Medicijnen: Wat mij vooral opvalt is het verschil in mirtazapine. Heb er nu vier gehad aan merknamen. [ ] En elke keer krijg ik weer een ander soortje van de apotheek. [ ] Er zit dus wel degelijk verschil tussen de ene en de andere mirtazapine Het is nog niet duidelijk waardoor dat komt. Conny Bellemakers, een patiënte met diverse chronische aandoeningen, pleit daarom voor langdurig onderzoek naar de effecten van het preferentiebeleid: Daarom stel ik voor dat bij wijze van collectieve compensatie iedere zorgverzekeraar wordt verplicht om jaarlijks bijvoorbeeld één miljoen euro in een geoormerkte onderzoekspot te deponeren. Met dat geld moeten onafhankelijke onderzoekers vervolgens nagaan wat de effecten zijn van het preferentiebeleid. Heeft het wisselen van geneesmiddelfabrikant invloed op het optreden van nieuwe klachten, bijkomende medicijnconsumptie, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid? Alleen met integrale kosten-batenanalyses vanuit patiëntperspectief kan preferentiebeleid werkelijk worden getoetst. 811 Ondanks deze bezwaren van patiënten proberen sommige zorgverzekeraars zich met hun preferentiebeleid te profileren. Zo meldde verzekeraarscombinatie UVIT op 8 oktober 2009 in een persbericht: Preferente geneesmiddelen voortaan gratis. De preferente geneesmiddelen tellen bij UVIT namelijk niet langer mee bij de berekening van het eigen risico. 812 Andere zorgverzekeraars benadrukken juist het feit dat zij géén preferentiebeleid voeren. Zo stelt ON- VZ op haar website: ONVZ wil dat u de geneesmiddelen krijgt die u nodig heeft. Uw arts bepaalt welke dit zijn en wij gaan daar in mee. Ongeacht de prijs, want kwaliteit staat bij ons voorop. 813 Salland geeft aan geen preferentiebeleid te hanteren, onder andere omdat het kan voorkomen dat een patient beter reageert op het ene medicijn dan op een andere. 814 Sommige zorgverzekeraars hanteren een systeem met laagste prijs garantie : alleen de 809 SFK (2010). Zie ook: SFK (2009) 810 Meldpunt Medicijnen (2011) 811 Bellemakers (2009), p UVIT (2009b) 813 ONVZ Zorgverzekeraar (2010) 814 Salland (2010) 179

182 kosten voor de laagst geprijsde variant van een middel met een bepaalde stof worden vergoed aan de apotheek. Als de apotheek een duurdere variant van dat middel wil afleveren, komen de meerkosten daarvan voor rekening van de apotheek. Agis en Achmea hanteren sinds 1 januari 2010, naast een preferentiebeleid, het zogenoemde IDEA-contract (Integraal Doelmatigheidscontract Excellente Apothekers). Daarbinnen houdt de apotheker de ruimte om zelf te kiezen welke geneesmiddelen hij verstrekt. 815 De zorgverzekeraar spreekt hiervoor met de apotheker een gemiddelde prijs per medicijndoosje af. 816 TNS NIPO deed onderzoek onder 98 huisartsen, 110 medisch specialisten en bijna chronische patiënten naar het preferentiebeleid en het omzetten van patiënten naar een ander merk. Hoewel de meeste patiënten niets merken van de omzetting op het gebied van werking, bijwerkingen of toediengemak, ervaart een kleine groep van 8 procent grote verschillen in bijwerkingen, en ondervindt 17 procent enige verschillen. En hoewel over het algemeen veel artsen de kostenbesparing van het preferentiebeleid een goede zaak vinden, vindt meer dan de helft van de specialisten en ruim een derde van de huisartsen de middelen onderling niet of niet helemaal gelijkwaardig. 817 Het preferentiebeleid kan dus voor patiënten betekenen dat zij geneesmiddelen krijgen die ze eigenlijk niet willen, namelijk de door hun verzekeraar aangewezen middelen. Een patiënt meldde op 4 mei 2010 op het Meldpunt Medicijnen het volgende over een generieke versie van het antidepressivum paroxetine: Ik gebruik bijna zeven jaar paroxetine. Nu een maand geleden een nieuw merk gekregen: Aurobindo. Sindsdien veel klachten: hartkloppingen, moe, beroerd, depressief... Een vriendin gebruikt het ook sinds een maand en flipte helemáál: hyperventilatie, angstaanvallen. Toeval? Ik vind het heel vervelend om ongevraagd te moeten veranderen van merk, met zulke gevolgen. Conclusie: wat een troep! Ik haal vandaag mijn oude merk en wil gaan stoppen. Op 31 augustus van dat jaar schreef iemand anders eveneens over paroxetine: Ik slik al bijna acht jaar paroxetine. Het werkte altijd goed, totdat ik over moest stappen naar merkloze paroxetine. Ik heb daarbij merkbaar meer last van bijwerkingen: rusteloze armen en benen, geen zin in seks. De pillen die ik nu slik, missen bovendien een filmomhulsel, waardoor de tabletten al in de mond uiteenvallen, en ze smaken ongelooflijk bitter. Het moet allemaal goedkoper, maar patiënt wordt vergeten. Op dezelfde website meldde een man op 15 juni 2010 over het antidepressivum mirtazapine: Ik 815 Achmea Zorg (2009a) 816 Zilveren Kruis Achmea (2009) 817 Croonen (2011) 180

183 ben nu in Spanje en heb voor het eerst in plaats van Remeron, de mirtazapine van Sandoz gekregen. Ik mis hier de stof die zorg draagt tegen de slapeloosheid. Daarnaast lig ik een uurtje in de zon en verbrand direct. Dat kan natuurlijk, maar pas na een aantal uren uit de zon begint mijn huid steeds maar heter en heter te worden met steken overal. De huid wordt donkerrood tot paars en je staat op den duur werkelijk in de fik zo heet! 818 Vergelijkbare reacties waren er naar aanleiding van de uitzending van TROS Radar over antidepressiva op 1 februari Zo schreef een vrouw over een generieke sertraline: Ik slik al jaren Zoloft 50 mg, daar heb ik geen last van. Ik heb ook een keer een ander merk gehad. Het was hetzelfde medicijn, zeiden ze. Maar het was anders samengesteld. Ik kreeg rare verschijnselen zoals zelfdoding, en het kon me niks meer schelen. Men moet ook eens kijken naar de goedkope medicijnen, die zijn ook niet altijd goed. Een andere vrouw schreef over paroxetine: Als jarenlange gebruiker van antidepressiva ben ik blij dat ze bestaan. [ ] Dit jaar kwam er echter ineens een ommezwaai. Ik kreeg voor de zoveelste keer weer eens een goedkoper merk dan het origineel, iets waar ik voorheen nooit moeite mee heb gehad, alhoewel ik nog steeds zweer bij de Seroxat waar ik mee begonnen ben destijds. Afgelopen zomer kreeg ik weer eens een (volgens de apotheek goedkoper, maar absoluuuuuut hetzelfde middel) aangeboden. En toen ging het mis. Heel erg mis. Ik voelde me mega hyper en opgefokt en slecht en ik dacht echt: als dit gevoel niet weggaat, stop ik met alle medicijnen. Ik ben naar de arts gestapt en heb het internet nagespeurd. En wat blijkt: dat enorme klote gevoel van stress en agressiviteit hadden heel veel mensen die paroxetine van Aurobindo voorgeschreven hadden gekregen. Eenmaal weer terug aan mijn oude merk ging het langzaamaan beter, want ja, het duurde een week of vijf voor ik me weer goed ging voelen. Dus ik kan me voorstellen dat mensen ziek worden van antidepressiva. Als ik Aurobindo had moeten blijven slikken, was ik liever zonder pillen verder gegaan, zo bizar slecht voelde ik me. 819 In de Handleiding Geneesmiddelensubstitutie van de KNMP staat dat per geneesmiddel en patiënt de afweging gemaakt moet worden of substitutie wel of niet raadzaam is. Over patiënten met een depressie vermeldt deze handleiding: Overweeg om niet te substitueren. 820 De KNMP gaat er namelijk van uit dat de geregistreerde generieke middelen even effectief en veilig zijn als de spécialités, maar stelt toch dat er bepaalde geneesmiddelen of situaties zijn waarin bij voorkeur geen enkel risico wordt genomen. 821 Daarbij wijst de KNMP op enkele patiëntgebonden factoren waardoor substitutie, wat 818 Meldpunt Medicijnen (2011) 819 Radar (2010a) 820 KNMP (2011), p KNMP (2011), p

184 betreft de veiligheid, problemen kan geven, waaronder depressie: Bij aandoeningen, zoals depressie [...], waarbij men nog wel eens wantrouwend tegenover medicatie staat, kan een ander uiterlijk van geneesmiddelen of een (vermeende) veranderde werking of bijwerking het vertrouwen verder schaden. Middelen als [...] antidepressiva kunnen daarom niet zonder meer worden gesubstitueerd, maar er moet een goede afweging worden gemaakt tussen enerzijds het risico dat de patiënt de medicatie niet zal innemen met de gevolgen daarvan, en anderzijds de voordelen van substitutie. 822 In deze handleiding staan verder enkele klachten uit de praktijk over paroxetine waarbij het generieke middel een andere zoutvorm bevatte dan het merkmiddel Seroxat : Van twee patiënten is beschreven dat zij klachten kregen na omzetting van het spécialité (HCl-zout) naar een generiek product met de zoutvorm mesilaat. Deze klachten bestonden uit gegeneraliseerde jeuk, terugkeer van depressieve stoornis, misselijkheid en diarree. [...] Een goede verklaring ontbreekt. 823 Het Platform Patiënt-Industrie (Platform PI), een samenwerkingsverband van patiëntenorganisaties en fabrikanten van geneesmiddelen, geeft het advies om bij patiënten met een depressie te overwegen niet te substitueren, en stelt tevens dat substitutie van antidepressiva mogelijk onveilig wordt geacht. 824 Het Platform PI wil patiënten, zorgverleners en beleidsmakers bewuster maken van de mogelijke gevolgen van generieke geneesmiddelsubstitutie in het algemeen en bij risicovolle situaties in het bijzonder. Want: Hoewel er in veel gevallen zonder problemen generiek gesubstitueerd kan worden, zijn er situaties waarin dit niet het geval is. Daarbij gaat het onder andere om specifieke patiëntgroepen, zoals bijvoorbeeld mensen met een psychiatrische aandoening bij wie het vertrouwen in de behandeling en daarmee de therapietrouw in het geding is. 825 Desondanks hanteert het IVM in zijn Benchmark Voorschrijven 2010 het generiek voorschrijven van SSRI s als een van de indicatoren van goed voorschrijfgedrag van huisartsen: Uit het oogpunt van doelmatigheid verdient, indien beschikbaar, de generieke variant van een geneesmiddel de voorkeur. 826 In de periode is het generiek voorschrijven van SSRI s toegenomen van 83 naar 92 procent. 827 Het feit dat generiek voorschrijven van SSRI s zo vaak voorkomt, in combinatie met de klachten van patiënten over generieke antidepressiva, roept de 822 KNMP (2011), p KNMP (2011), p. 13. Zie ook: Platform PI (2011), p Platform PI (2011), p. 24 en Platform PI (2011), p Eimers (2010), p Eimers (2010), p

185 vraag op of zorgverleners in de praktijk bij patiënten met een depressie inderdaad wel altijd de afweging maken of substitutie wel of niet raadzaam is. 5.d.5 Therapieontrouw Ook therapieontrouw kunnen we in termen van ongepast of ondoelmatig gebruik beschouwen (voor de omvang en oorzaken van therapieontrouw: zie paragraaf 8.b; en voor een beschrijving van de aandacht van zorgverleners voor therapietrouw: zie paragraaf 4.e.5). Als patiënten hun medicijnen namelijk niet (willen) gebruiken, hadden ze beter niet voorgeschreven kunnen worden. Therapieontrouw kan grote gevolgen hebben voor de effectiviteit van de medicamenteuze behandeling van depressie en dus voor de gezondheid van de betreffende patiënten. Uit onderzoek van Ten Doesschate, Bockting en Schene blijkt bijvoorbeeld dat antidepressivagebruikers die therapieontrouw waren, vaker of eerder terugvielen in een depressie. 828 Volgens onderzoekers van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het UMC St Radboud zijn de belangrijkste gevolgen van een gebrekkige therapietrouw: minder afname van de klachten in de acute fase, een grotere kans op een nieuwe depressie en kans op onttrekkingsverschijnselen. 829 Echter: maar een derde van de patiënten is op de hoogte van deze mogelijke onttrekkingsverschijnselen, aldus Katja van Geffen. 830 Therapieontrouw kan bovendien tot overbehandeling leiden. Artsen die niet op de hoogte zijn van de therapieontrouw van hun patiënten, kunnen namelijk ten onrechte veronderstellen dat de medicatiedosis onvoldoende is en deze daarom verhogen. In een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde wordt bijvoorbeeld ingegaan op laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden als oorzaak van therapieontrouw. 831 In een redactioneel commentaar schrijft Joost Zaat: Afhankelijk van de drukte op uw spreekuur zijn er dus vele patiënten die gewoon de vaardigheid niet hebben om te begrijpen wat u bedoelt [ ]. U schrijft het zelfs op en de apotheek levert een stapel bijsluiters. Het helpt niets. [ ] U hoogt de medicatie nog eens op. Zaat vindt dan ook dat in richtlijnen moet worden opgenomen dat 828 Doesschate (2009), p Rijswijk (2010), p Overigens zeggen ze elders in hetzelfde artikel dat wel is aangetoond dat een betere therapietrouw leidt tot het vaker genezen van de depressie, maar dat nog niet duidelijk is aangetoond of een betere therapietrouw ook tot minder nieuwe depressies leidt. Rijswijk (2010), p Leeuw (2009), p Twickler (2009) 183

186 een arts bij falen van de therapie eerst moet nagaan of de patiënt wel kan lezen. 832 Op 24 november 2009 deed de rechtbank van Haarlem uitspraak in de zaak Elzelina K., die in de nacht van 4 op 5 september 2008 met een bijl haar man en dochter doodsloeg. In deze zaak speelde het feit dat de huisarts van de verdachte niet op de hoogte was van haar therapieontrouw, en hij als gevolg daarvan een hogere dosis van een antidepressivum voorschreef, een belangrijke rol. Tijdens de rechtszaak werd uitvoerig aandacht besteed aan de rol van het starten van de medicatie in een ongebruikelijk hoge dosis. 833 Ook op maatschappelijk vlak heeft therapieontrouw grote gevolgen. Therapieontrouw impliceert bijvoorbeeld dat medicijnen ongebruikt bij mensen in de kast liggen, terwijl deze vanuit het pakket wel vergoed zijn. Dit is een vorm van verspilling en dus ongepast gebruik. Volgens een artikel in Huisarts & Wetenschap wordt er in Nederland naar schatting voor circa 55 miljoen euro aan antidepressiva niet gebruikt; bijna de helft van de totaal 121 miljoen euro die wordt uitgegeven aan antidepressiva. 834 Ook kan therapieontrouw tot onnodig dure zorg leiden. ZonMW wijst er in zijn rapport Verdieping Goed Gebruik Geneesmiddelen op dat mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen vaak klinisch of poliklinisch behandeld worden, terwijl het streven is om ze waar mogelijk ambulant te behandelen. Therapieontrouw met geneesmiddelen voor psychische aandoeningen is volgens ZonMw een van de belangrijkste redenen voor vervroegde heropname bij deze groep e Elektroconvulsietherapie Elektroconvulsietherapie (ECT) bestaat uit een aantal behandelingen onder algehele narcose met elektroshocks. Deze wekken een kunstmatige epileptische aanval op, waardoor de psychische klachten van de patiënt tijdelijk of soms zelfs definitief verdwijnen. 836 Voor de groep depressieve patiënten die uitbehandeld is met geneesmiddelen, is ECT vaak hun laatst mogelijke optie. Echter, niet al deze patiënten vinden deze behandeling gewenst. Damiaan 832 Zaat (2009) 833 Rechtbank Haarlem (2009). Zie ook: Kroes (2009), Onderzoek rol seroxat bij moord (2009), Pauw & Witteman (2009), Rooijen (2010) en Vanheste (2009) 834 Rijswijk (2010), p Bronvermelding van deze cijfers ontbreekt. Waarschijnlijk zijn ze afkomstig van de SFK, want deze vermeldt het bedrag van 121 miljoen als totale kosten (inclusief vergoeding van de werkzaamheden van apothekers) voor het jaar Zie: SFK (2010) 835 Bijsterveld (2010), p NVvP (2003), p. 3 en 5 en VUmc (2009) 184

187 Denys, hoogleraar psychiatrie: Er zijn patiënten die ECT nodig hebben, maar die te veel last hebben van bijwerkingen. Anderen durven het niet. Bovendien heeft ECT geen blijvend effect: patiënten moeten de therapie voortdurend herhalen. Ook dat kan niet iedereen opbrengen. 837 Kort na een ECTbehandeling kunnen hoofdpijn, misselijkheid, spierpijn, vergeetachtigheid en verwardheid optreden. Na meerdere behandelingen kunnen geheugenstoornissen voorkomen. De geheugenstoornissen bestaan uit het zich niet meer kunnen herinneren wat kort voor de behandeling is gebeurd, en vermindering van het vermogen nieuwe herinneringen te vormen. Soms zijn de geheugenstoornissen blijvend. 838 Een patiënt die last van de bijwerkingen heeft, zegt over de ECT die ze anderhalf jaar eerder onderging: Ik heb zeven behandelingen gehad, toen zijn ze gestopt. Het was een hele slechte ervaring. Ik kan niet veel met zekerheid zeggen, hoe en wat er gebeurd is. Ik ben veel kwijt uit die periode, dus kan je ook je beklag niet doen. Ik heb nog enorme last van mijn geheugen, mijn hoofd is nooit meer geworden als daarvoor. Het is alsof ik in een mist leef. Dat vind ik heel erg. Ik zie geen enkele verbetering en wist niet dat dit zo lang kon duren. 839 Hoewel ECT in de reguliere zorg alleen plaatsvindt als de patiënt instemt met de behandeling, komt het voor dat ernstig depressieve patiënten zich onder druk gezet voelen om de behandeling te ondergaan. Patiënt: Iedereen in mijn omgeving wist dat ik het niet wilde, maar ik was niet weerbaar en heb mijn handtekening gezet. Het overviel me enorm. Ik heb al dertig jaar geen contact meer met mijn familie en aan mijn vriendin werd niets gevraagd. Zij vroeg me: wil je dat wel?! Maar ik was suf van de medicijnen en had iets van: als ik me zo rot voel, in godsnaam doe het maar. 840 Andere patiënten die al jarenlang met ernstige depressies tobben, zijn geneigd om hun toevlucht te nemen tot ECT, terwijl niet van tevoren vaststaat of een ECT het door hen gewenste effect zal hebben. Het is ook niet altijd duidelijk of deze patiënten doordrongen zijn van de bijwerkingen die zich kunnen voordoen. Psychiater King Han Kho en werkzaam op de ECT-afdeling van PsyQ: Ze zijn vaak zo wanhopig dat ze ieder sprankje hoop aangrijpen om uit die grauwe ellende te komen. 841 Froukje Bos van de voormalige Stichting Pandora vindt ECT een uiterste redmiddel dat slechts onder zeer zorgvuldige randvoorwaarden mag worden toegepast. Ook zij stelt dat patiënten bij een diepe depressie geneigd zijn alles goed te vinden, alles aan te grijpen 837 Engelberts (2010) 838 NVvP (2010), p Stichting Pandora (2009) 840 Stichting Pandora (2009) 841 Kerkhof (2009), p

188 om beter te worden, dus ook een ECT. 842 Zij geeft het voorbeeld van twee patiënten die langdurig zijn opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Beiden zijn ze ruim tien jaar depressief, gebruiken medicatie en hebben al lange tijd verschillende therapieën ondergaan. Ze zijn uitbehandeld, maar zitten nog diep in de depressie. Allebei hebben ze een reeks ECTbehandelingen ondergaan: de een tweeëndertig keer, de ander meer dan veertig keer. Beiden hebben echter nog steeds neiging tot zelfdoding, ook na de ECT f Drang en dwang Drang en dwang zijn manieren om zorg toe te passen die door patiënten niet gewenst is, maar die ze voor hun eigen bestwil toch zouden moeten krijgen. Hier gaan we in op deze vorm van zorg en hoe patiënten met een depressie er achteraf op terugkijken. Van drang is sprake wanneer iemand zodanig wordt beïnvloed dat hij of zij minder keuzevrijheid heeft. Drang is een vorm van gedragsbeïnvloeding die tot doel heeft de patiënt te bewegen tot het ondergaan van een behandeling, het meewerken aan een behandeling, of het nalaten van ongezond, ongewenst of gevaarlijk gedrag. Degene op wie drang wordt uitgeoefend, wordt daarbij onder meer of minder sterke druk gezet. Drang kan verschillende vormen aannemen, die in verschillende mate de keuzevrijheid van de patiënt beperken. Deze vormen zijn: manipulatie van opties (in het vooruitzicht stellen van een beloning, dreigen met sancties), manipulatie van informatie (verdraaien of achterhouden van informatie, verkeerd of bewust eenzijdig informeren) en psychologische manipulatie (vleierij, inspelen op schuldgevoelens). 844 Bij dwang wordt iemand tegen zijn wil genoodzaakt iets te doen of te laten. Van vrije keuze is dan geen sprake meer. 845 In Nederland is dwang in de geestelijke gezondheidszorg meestal verbonden met een opname in en soms aan een voorwaardelijk ontslag uit een psychiatrisch ziekenhuis of verpleeghuis. De gedwongen opname wordt vaak gecombineerd met een medicamenteuze behandeling. Incidenteel komt het voor dat de patiënt ECT krijgt. Soms zijn bij de gedwongen opname controlemaatregelen nodig, zoals separatie (afzondering), fixatie (beperken van bewegingsmogelijkheden), noodmedicatie 842 Bos (2008d) 843 Bos (2008d) 844 RVZ (2003), p RVZ (2003), p

189 en toediening van vocht of voeding. 846 Voor een gedwongen opname is een Inbewaringstelling (IBS), een rechterlijke machtiging, nodig. 847 De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) regelt een formele gedwongen opname en beschermt mensen die hiermee te maken krijgen. Het gaat dan om de rechten van een patiënt die gedwongen opgenomen is in een Bopz-aangemerkt psychiatrisch ziekenhuis, verpleeghuis of instelling. 848 Het onderscheid tussen drang, dwang en andere vormen van beïnvloeding ligt aan de mate van keuzevrijheid die de patiënt nog heeft. In de praktijk zullen drang en dwang echter niet altijd duidelijk van elkaar te scheiden zijn, maar geleidelijk in elkaar over gaan. Het ligt mede aan de omstandigheden en de individuele kenmerken van de patiënt wanneer hij iets als dwang of als drang ervaart. 849 Drang Uit de cliëntenpanels van het LPGGz die ten behoeve van de ontwikkeling van de Zorgstandaard Depressie zijn gehouden, komt naar voren dat patiënten met een depressie tijdens hun behandeling druk van de hulpverlening ervaren. Sommige patiënten geven aan dat ze zich niet serieus genomen voelden door de voorschrijvende arts. Een patiënt had de ervaring dat van haar verwacht werd dat ze nieuwe medicatie zou accepteren. Zo niet, dan weigerde ze volgens de arts de behandeling en koos ze daarmee voor het uitbehandeld zijn. Ze heeft dit ervaren als een pressiemiddel, waarin ze eigenlijk geen keuze had. Andere patiënten geven aan dat ze moesten blijven doorgaan met slikken van de medicatie terwijl ze hier allerlei problemen mee hadden. Klachten over gebrek aan werking, bijwerkingen of andere complicaties werden door hun behandelaar niet altijd serieus genomen (zie ook paragraaf 4.e). Bij hen veroorzaakte dit een vertrouwensbreuk met de arts. 850 Ook uit een reactie op de uitzending van TROS Radar over antidepressiva blijkt dat patiënten soms ervaren dat ze onder druk gezet worden om geneesmiddelen te gebruiken. Een vrouw meldde namelijk op 14 februari 2010: Ongeveer twee jaar geleden ben ik naar de huisarts gegaan voor klachten zoals vermoeidheid, overmatig zin in slapen, somberheid, nerveuze klachten en ga zo maar door. Mij werd verteld dat ik antidepressiva moest gebruiken, anders zouden de gesprekken geen zin hebben. Ik wilde pertinent niet, maar omdat je omgeving last van je heeft, moet je wel of je voelt je zo dat je het moet doen. Dus ik kreeg Efexor voorgeschreven. [ ] Ik heb het zo n half jaar 846 NVvP (2008a), p. 24 en NVvP (2008a), p. 12 en Welie (2010) 849 RVZ (2003), p Kragten (2010), p

190 geslikt, maar werd alleen maar tammer en makkelijker. Dat is voor een weekje wel lekker, maar niet voor een aantal maanden. Het bracht mij en mijn gezin alleen maar dieper in een dal. Het is heel slecht. [ ] Ik ben nog steeds niet van mijn depressie af en loop hier twee jaar mee. [ ] Ik durf niet meer naar de huisarts om over mijn depressie te beginnen, omdat je dan min of meer verplicht wordt om medicatie te nemen. 851 Welke vormen van drang wel acceptabel zijn en welke niet, daarover lopen de meningen uiteen. Toon Vriens, medewerker van de voormalige Stichting Pandora, vindt dreigementen niet toelaatbaar. Hij zei in een gesprek met het CVZ hierover: Dan zegt een behandelaar: Als u die medicijnen niet neemt, dan gaan we u opnemen. 852 Verder komt uit de cliëntenpanels naar voren dat veel patiënten door hun depressieve klachten en gevoelens niet voldoende kracht hebben om tegen het oordeel of het handelen van een professional in te gaan. Verschillende patiënten spreken dan ook van een slikken of stikkensysteem. Ze vinden de hulpverlening soms heel rigide: als je niet slikt heb je geen recht op zorg of op bepaalde therapieën. 853 Naast drang van de arts bij medicatie, ervaren patiënten ook druk van andere hulpverleners. De deelnemers aan bovengenoemde cliëntenpanels zeggen dat je als patiënt met een depressie allerlei, overigens goedbedoelde, aanwijzingen krijgt. Er zijn echter momenten dat de patiënt aan zijn grens komt van wat hij aankan. De hulpverlener moet dan aan kunnen voelen wanneer dat moment is aangebroken. Enkele patiënten geven hun ervaringen weer. Zo zegt een patiënt: Daar heb ik wel moeite mee, als ik acuut in een depressie zit, om dan dat nog te kunnen doen. Ik wil het wel, maar het lukt me echt niet. Als je net opgenomen bent, dan willen ze dat je naar dagbesteding gaat [ ], ze willen dat je een heel gesprek aangaat, en dat je psycho-educatie gaat volgen. Ik raak er alleen maar meer van in de war. Alles kost me veel moeite en tijd. Douchen ging ook niet elke dag. Dat moet dan allemaal van de begeleiders. Een tweede patiënt sluit erbij aan: Er zijn inderdaad hele lijstjes, van dit is goed voor [...] depressieve mensen. Maar dat heeft geen zin, als je zo diep zit. De eerste patiënt voegt nog toe: En ik was echt niet de enige. Mijn slaapkamergenoot; zij kon ook niet opstaan. Ze wilden dat ze ging opstaan... Wat me wel hielp was een lijstje maken van wat ik mee moest nemen naar de douche. Ik kon gewoon niet nadenken wat ik allemaal mee moest nemen. Kleding. Handdoek. Etc. 854 Een derde patiënt: Ik wist dat het uit bed komen niet ging en zij gingen maar door met pushen Radar (2010e) 852 CVZ (2009e), p Kragten (2010), p Kragten (2010), p Kragten (2010), p

191 Dwang Soms worden mensen met een ernstige depressie gedwongen opgenomen (dwang), bijvoorbeeld bij neiging tot zelfdoding. Van alle patiënten met een depressie is ongeveer 1 tot 5 procent geneigd tot zelfdoding. 856 Een patiënt die in 2007 suïcidaal was en in een separeercel van een psychiatrische instelling zat, vertelt over haar ervaringen: Ik voelde me geen mens meer. Ik had niks meer te zeggen: ik mocht alleen eten en douchen wanneer het goed uitkwam voor het personeel. Ze vindt separeren geen hulpverlening: Als je hoofd spookt en je denkt aan zelfmoord, en je wordt alleen gelaten tussen vier muren, kan het zelfs averechts werken. Ik vond het vooral erg dat ik niet met iemand een gesprek kon hebben. [...] Ik wilde allesbehalve alleen gelaten worden. 857 Separatie komt niet alleen voor bij gedwongen opname. Patiënten kunnen er ook voor kiezen om op vrijwillige basis enige tijd in een isoleercel door te brengen. De scheidslijn tussen vrijwillige en gedwongen separatie of behandeling is soms echter dun. Een patiënt maakte mee dat tijdens een van haar (vrijwillige) separaties een IBS werd aangevraagd. Zij zegt daarover: Ik wist dat ik met zo n IBS nog veel minder te zeggen zou hebben, dus dat wilde ik voorkomen. Daarom heb ik gezegd dat ik vrijwillig meewerkte, terwijl dat niet zo was. 858 Negatieve ervaringen kunnen ertoe leiden dat de patiënten hun suïcidale gedrag en gedachten verzwijgen om aan directe observatie en dwangtoepassing te ontkomen. Psychiater Jan Mokkenstorm zegt daarover: De hulpvrager is bang dat de dokter ingrijpt en hem bijvoorbeeld voor zijn eigen veiligheid wil opsluiten [...]. Volgens hem gaat de patiënt met gedachten aan zelfmoord dan de hulpverlener uit de weg. 859 Patiënten kunnen ook nadat hun crisistoestand weer onder controle gebracht is, te maken krijgen met onnodig lang durende beperkingen in het kader van hun behandeling. Henrike Rebel, Fijgje de Boer, Truus van der Hooft en Berno van Meijel deden onderzoek naar de omgang van psychiatrisch verpleegkundigen met suïcidale patiënten. Hieruit bleek dat sommige verpleegkundigen het moeilijk vinden om patiënten met een ernstige depressie die opknappen, weer verantwoordelijkheid en vrijheden terug te geven. Ook al hebben ze zorgvuldig afgewogen dat de patiënt meer vrijheid aankan, dan nog zijn ze er niet zeker van dat hij geen zelfmoordpoging zal doen Marquet (2009) 857 Geest (2010) 858 Geest (2010) 859 Hintum (2009) 860 Rebel (2010), p

192 Volgens Marjan ter Avest, directeur van het LPGGz, gaat een derde van de patiënten met een dwangopname direct de separeer in: Terwijl bekend is dat als je de eerste vijf minuten van een opname persoonlijke aandacht aan een cliënt geeft en hem een kopje koffie of wat te eten aanbiedt, je dwang vaak kunt voorkomen. 861 Volgens de experts bestaat er brede steun voor het terugdringen van dwang. Het aantal separaties is volgens hen de afgelopen jaren afgenomen, terwijl er een stijging is van de dwangmedicatie. 862 GGZ Nederland heeft in de periode 2006 tot en met 2008 het project Dwang en Drang uitgevoerd bij 42 ggz-instellingen. Bij de betreffende instellingen zijn zowel het aantal separaties als de duur ervan gedaald. 863 GGZ ingeest in Amsterdam startte in 2007 met zo n project Dwang en Drang, met als doel het terugdringen van het separeren. In 2011 zijn 8 van de 24 separatieruimten gesloten. Het aantal eenpersoonskamers is fors uitgebreid waardoor patiënten meer privacy hebben. De medewerkers op alle gesloten-opnameafdelingen hebben een de-escalatietraining gehad en de verpleegposten hebben een meer open karakter gekregen. Het in 2007 ingezette beleid heeft het afgelopen jaar vruchten afgeworpen, volgens Remy Welleman, projectleider Dwang en Drang bij GGZ ingeest. Het aantal separaties is in het eerste kwartaal 2011 afgenomen ten opzichte van een jaar eerder met 29 procent en de duur van de separaties met 72 procent. 864 Desondanks ontvangt het LPGGz in 2010 nog steeds schrijnende ervaringsverhalen van patiënten die gesepareerd worden. Iedere separatie is er één te veel, zegt Ter Avest. Separeren is geen manier om mensen te behandelen. Het is traumatiserend en kan leiden tot versterking van angstgevoelens, verwardheid en een verslechterde verhouding tussen patiënt en hulpverlener. 865 Bij GGZ Eindhoven (GGzE) kunnen sinds 2010 patiënten nadat ze zijn gesepareerd hun ervaringen delen met een ervaringsdeskundige. Rowdy Retera, ervaringsdeskundig medewerker bij GGzE, voert evaluatiegesprekken met patiënten die zijn gesepareerd. Volgens Retera valt het met de kritiek op de hulpverlening wel mee: De twintig patiënten die ik heb gesproken klaagden nauwelijks over de bejegening. Wel over het feit dat er met hen niet over alternatieven was gesproken. Vrijwel iedereen wist aan te geven hoe separatie voorkomen had kunnen worden. Bijvoorbeeld als de hulpverlener even naar iemands kamer was gegaan om met haar of hem te praten. Of als de hulpverlener beter naar de patiënt geluisterd had Kerkhof (2009a), p Multidisciplinaire richtlijn dwang dringende noodzaak (2010) 863 GGZ Nederland (2008) 864 GGZ ingeest (2011) 865 LPGGz (2010) 866 Na verblijf in isoleercel praten met een ervaringdeskundige (2010) 190

193 Uit onderzoeken blijkt dat ongeveer 40 procent van de onvrijwillig opgenomen patiënten ook achteraf negatief blijft over de opname. Deze negatieve houding achteraf komt echter vooral voor bij patiënten met relatief ernstige psychopathologie en minder ziekte-inzicht, en met de diagnose schizofrenie. 867 In hoeverre patiënten die gedwongen zijn opgenomen als gevolg van een depressie, achteraf nog steeds een negatief oordeel hebben, is niet bekend. De behandelingen onder dwang zijn volgens de Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling effectief. Wetenschappelijke literatuur wijst namelijk uit dat de gedwongen toepassing van medicatie of ECT even effectief is als de vrijwillige toepassing ervan. De richtlijn stelt dat er geen echte alternatieven zijn die als gedwongen behandeling toepasbaar zijn. Uit onderzoek blijkt dat meer dan de helft van de patiënten de voorkeur geeft aan medicamenteuze dwangbehandeling als noodingreep boven andere vrijheidsbeperkende controlemaatregelen zoals separatie en fixatie. De richtlijn wijst er echter op dat een aanzienlijke minderheid van de patiënten juist wel de voorkeur geeft aan separatie boven noodmedicatie. Verder vindt de richtlijn dat separatie geen alternatief is voor medicamenteuze dwangbehandeling omdat het therapeutische effect van separatie nooit aannemelijk is gemaakt. Langer durende separaties wijzen volgens de richtlijn op een vastgelopen of niet effectieve therapie. 868 In bepaalde gevallen kan ECT onder dwang worden toegepast. Een patiënt die dat dreigde te overkomen, diende een klacht in omdat ze een dwangbehandeling met ECT buitenproportioneel zwaar vond. De klachtencommissie heeft echter de klacht van de patiënt ongegrond verklaard, omdat zij ervan overtuigd is dat het leven van de patiënt ernstig gevaar loopt, een overlijdensrisico niet kan worden uitgesloten en het aannemelijk is dat andere middelen hebben gefaald. De patiënt heeft na deze uitspraak ook het oordeel gevraagd van de rechter, die eveneens haar klacht ongegrond verklaarde. 869 Dit had tot gevolg dat de patiënt tegen haar wil een behandeling met ECT moest ondergaan. 867 NVvP (2008a), p NVvP (2008a), p. 13 en Boxtel (2010) 191

194 192

195 6 Gevraagde zorg wordt aangeboden, maar is niet verzekerd Belangrijkste uitkomsten pakketkwestie D Dit hoofdstuk gaat over pakketkwestie D: zorg waarnaar vraag is en die ook aangeboden wordt. De patiënt kan er in principe dus op rekenen dat zorgverleners de verlangde, gewenste of benodigde zorg leveren. Het pakket vergoedt deze zorg echter niet of niet volledig. Hierdoor kunnen mensen met een depressie in de praktijk problemen krijgen, omdat zij bijvoorbeeld de kosten van de zorg niet kunnen betalen. - Patiënten met een depressie (of een andere psychische aandoening) maken zich zorgen over de vergoeding van psychologische zorg en psychotherapie. Onlangs is de eigen bijdrage voor eerstelijnspsychologische zorg verhoogd en het aantal vergoede sessies verlaagd. Bovendien is een eigen bijdrage ingevoerd voor de tweedelijns ggz en voor verblijf in een ggz-instelling. Patiënten(organisaties) stellen dat mensen de psychologische zorg en psychotherapie die ze nodig hebben, niet meer kunnen betalen, en dat dit zal leiden tot mijden of uitstel van noodzakelijke zorg of tot het te vroeg beëindigen van behandelingen. - Het CVZ oordeelde op 23 maart 2010 dat psychoanalyse niet meer tot het te verzekeren pakket behoort. Sommige patiënten die zelf psychoanalyse ondergaan hadden of nog in behandeling waren, waren het niet met het CVZ eens. Het LPGGz, de koepelorganisatie van patiëntenorganisaties in de ggz, heeft echter niet op het standpunt van het CVZ gereageerd. - Er is geen vraag van mensen met een depressie naar vergoeding van medicijnen die niet in het pakket zitten. Dit komt waarschijnlijk doordat bijna alle medicijnen voor depressie die in de huidige praktijk gebruikt worden, via de basisverzekering (volledig) vergoed kunnen worden. - Sinds 2011 worden antidepressiva alleen nog onder bepaalde voorwaarden vergoed (bijlage 2 Rzv). De zorgverzekeraars hebben echter besloten om voorschriften voor antidepressiva niet te controleren. We hebben dan ook geen aanwijzingen gevonden dat patiënten gevolgen hebben ervaren van de striktere vergoedingsvoorwaarden voor antidepressiva. - Het preferentiebeleid van zorgverzekeraars leidt ertoe dat patiënten met een depressie het antidepressivum van hun voorkeur niet altijd vergoed krijgen, ook al hoort dit middel wel tot de basisverzekering. Patiënten vin- 193

196 den dat zij daardoor in hun keuzevrijheid beperkt worden. - Patiënten met een depressie hebben soms behoefte aan vergoeding van alternatieve behandelingen en geneeswijzen. - Mindfulness wordt steeds meer aangeboden en is erg populair, ook onder patiënten met een depressie. Over de vergoeding van mindfulness bestaat echter nog heel veel onduidelijkheid. Het lijkt erop dat mindfulness die door ggz-instellingen wordt aangeboden, vanuit de Zvw vergoed wordt. Er is echter nog niet vastgesteld of mindfulness aan de vereisten daarvoor voldoet. 6.a Psychologische zorg en psychotherapie In de Multidisciplinaire richtlijn Depressie staat in het hoofdstuk Aanbevelingen vanuit het patiëntenperspectief dat patiënten soms in hun keuze voor een behandeling beperkt worden door het bestaande vergoedingssysteem: De keuze voor een vrijgevestigde therapeut kan niet altijd gerealiseerd worden. Ook worden behandelingen soms verkort tot minder sessies dan wenselijk. Bij de besluitvorming moeten patiënten en hulpverleners deze beperkingen bespreken en zoeken naar andere bestaande mogelijkheden. Onderhandelen met de financier kan hiertoe behoren. 870 Patiënten met een depressie maken zich dan ook zorgen over de vergoeding van hun gesprekstherapie. 871 In 2010 en 2011 is er onder patiënten met psychische aandoeningen veel onrust geweest over de eigen bijdrage voor psychologische zorg en psychotherapie. 872 Toentertijd moesten patiënten die gebruik maakten van eerstelijnspsychologische zorg een eigen bijdrage van tien euro per zitting betalen. Daarbij werden maximaal acht zittingen per jaar vergoed. Bij eerstelijnspsychologische zorg is sprake van diagnostiek en kortdurende, generalistische behandeling van niet-complexe psychische stoornissen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is niet nodig. Zorgaanbieders zijn bijvoorbeeld eerstelijnspsychologen of gezondheidszorgpsychologen. 873 Voor tweedelijns ggz (specialistische ggz) geldt geen maximum voor het aantal zittingen dat vergoed wordt en hoefde tot 1 januari 2012 geen eigen bijdrage betaald te worden. Bij tweedelijns ggz is sprake van diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychi- 870 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p CVZ (2009a) 872 Korporaal (2011), p CVZ (2011) 194

197 sche stoornissen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is nodig. 874 Onrust ontstond toen voormalig minister Klink VWS in 2010 bekendmaakte dat hij van plan was om de eigen bijdrage voor eerstelijnspsychologische hulp te verhogen. In een brief van 16 juni 2010 deed LPGGz, waar de Depressie Vereniging bij is aangesloten, een dringend beroep op de minister om deze voorgenomen verhoging niet door te voeren: Het effect van bijdrageverhoging zou alleen zijn dat mensen die het niet (meer) kunnen betalen afzien van hulp, aldus het LPGGz. Ook krijgt men steeds meer signalen van patiënten die aangeven dat het maximale aantal behandelingen voor hen onvoldoende is: Wanneer de aanvullende zorgverzekering geen extra sessies vergoedt en cliënten de sessies voortzetten omdat de problematiek nog voortduurt, moeten zij bedragen betalen van circa 80,00 of meer per sessie. 875 Daarom vroeg het LPGGz aan de minister om het maximale aantal te vergoeden behandelingen vanuit de basisverzekering uit te breiden. Later dat jaar leek de verhoging van de eigen bijdrage voor eerstelijnspsychologische hulp weer van de baan, maar toen deed minister Klink het voorstel tot introductie van een eigen bijdrage in de tweedelijns ggz. 876 In het regeerakkoord van het kabinet-rutte is vervolgens vastgelegd dat de eigen bijdragen in de eerstelijns ggz verhoogd zullen worden, dat er voor de tweedelijns ggz een eigen bijdrage wordt ingevoerd en dat het aantal zittingen bij een eerstelijnspsycholoog dat vergoed wordt in het basispakket, verlaagd wordt van acht naar vijf. 877 Deze kabinetsplannen leidden tot veel protest van zowel patiënten als zorgverleners. Het LPGGz riep de leden van de Tweede Kamer op om tegen de voorstellen van de minister van VWS te stemmen en alternatieve suggesties voor bezuinigingen in te brengen. Het verhogen van de eigen bijdrage voor eerstelijnspsychologische hulp van tien naar twintig euro per zitting, gaat volgens het LPGGz ten koste van de toegankelijkheid van hulp in de eerstelijn en de preventieve werking van laagdrempelige hulp [ ]. Ook is men tegen de vermindering van het aantal zittingen eerstelijnspsychologische hulp dat uit het basispakket mag worden vergoed (van acht naar vijf): De behandeling is dan bij de meeste cliënten nog niet klaar. Uit cijfers blijkt dat 90 procent van de cliënten afdoende is geholpen met acht behandelingen. Na vijf behandelingen zullen minder cliënten genezen zijn, maar cliënten die de tarieven voor de zittingen niet zelf kunnen betalen, zijn genoodzaakt om te stoppen met de behandeling. Zij houden psychische problemen en worden in 874 CVZ (2011) 875 LPGGz (2010b) 876 VWS (2010d) 877 Regeerakkoord VVD-CDA (2010), p

198 een latere fase alsnog doorverwezen naar de tweedelijns ggz die vaak dan weer van voren af begint met de hulpverlening. 878 De LVE geeft overigens iets andere cijfers over het benodigde aantal sessies: Al enkele jaren is te zien dat acht sessies voldoende zijn voor driekwart van de cliënten. Met twaalf sessies is negentig procent van de cliënten geholpen. Tien procent van de cliënten heeft dertien of meer consulten nodig. Dit zijn vooral cliënten die met enige regelmaat een eerstelijnspsycholoog inschakelen voor laagfrequente begeleiding, om terugval te voorkomen. Het gemiddeld aantal consulten, binnen de twaalf maximaal, ligt nog steeds op zeven. Dat is al jaren zo, soms iets eronder en soms iets erboven. 879 Het LPGGz vindt bovendien dat het heffen van eigen bijdragen alleen voor de ggz een onhoudbaar en onrechtvaardig onderscheid aanbrengt tussen mensen met een lichamelijke ziekte en mensen met psychische ziekte. Daarom pleitte het LPGGz voor het handhaven van de toenmalige acht zittingen eerstelijnspsychologie in het basispakket of zelfs het uitbreiden tot twaalf zittingen met eenzelfde eigen bijdrage als die geldt voor paramedische behandelingen (bijvoorbeeld voor fysiotherapie). 880 Op 29 juni 2011 organiseerde het LPGGz samen met een groot aantal beroepsorganisaties in Den Haag een manifestatie tegen de voorgestelde bezuinigingen in de ggz. Daarbij kreeg minister Schippers van VWS een petitie met meer dan handtekeningen overhandigd. 881 De minister handhaafde het merendeel van haar plannen, maar verlaagde de eigen bijdrage voor de tweede lijn. Uiteindelijk is per 1 januari 2012 het te vergoeden aantal sessies bij eerstelijnspsychologische zorg beperkt tot vijf, met daarbij een eigen bijdrage van twintig euro per sessie. Voor een internetbehandeltraject is een eigen bijdrage van vijftig euro ingesteld. Ook voor tweedelijns ggz is een eigen bijdrage ingevoerd, namelijk honderd euro voor behandelingen tot honderd minuten en tweehonderd euro voor behandelingen die langer dan honderd minuten duren. Daarnaast is er in de Zvw een aparte eigen bijdrage gekomen voor verblijf in een ggz-instelling: 145 euro per maand. 882 In een nieuwe brief aan de Tweede Kamer pleitte het LPGGz ervoor de eigen bijdrage voor de tweedelijns ggz op te schorten, en voor de eerste lijn een variant te kiezen waarbij in een periode van twee jaar een maximum aantal zittingen vergoed wordt. Op die manier kunnen meer behandelingen tot een goed einde komen en zal er minder substitutie naar de tweede lijn plaatsvin- 878 LPGGz (2011a). 879 LVE (2010a), p LPGGz (2011a) 881 Massaal bezochte manifestatie tegen bezuinigingen ggz (2011) 882 VWS (2011a) 196

199 den, aldus het LPGGz. 883 Op 16 november 2011 heeft het LPGGz, mede namens GGZ Nederland en de NVvP, een enquête op haar website geplaatst. Daarmee wil men antwoord krijgen op de vraag welke mensen problemen krijgen met het betalen van de eigen bijdrage. 884 In februari 2012 volgde op de website Meldjezorg een nieuwe enquête van het LPGGz en GGZ Nederland. Daarmee wil men onderzoeken of patiënten daadwerkelijk stoppen met de behandeling, of men goed geïnformeerd is over de eigen bijdrage en wat de financiële consequenties zijn. 885 Via een persbericht meldde het LPGGz op 16 maart dat men in twee weken tijd ruim vijfhonderd meldingen heeft ontvangen. 35 procent van de patiënten overweegt te stoppen met tweedelijns ggz en 17 procent heeft dat al besloten. 46 procent van de patiënten die een advies hebben gekregen voor intramurale zorg, volgt dat advies niet op. Het LPGGz vindt dat een zorgwekkende ontwikkeling, omdat het mensen betreft die veelal ernstige psychiatrische aandoeningen hebben. 886 Tot slot is het LPGGz op 13 januari 2012 met een aantal psychiatrische patienten een juridische procedure gestart, waarin de rechter wordt gevraagd een oordeel te geven over de rechtmatigheid van de invoering van de eigen bijdrage in de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Het LPGGz stelt namelijk dat, als gevolg hiervan, sommige patiënten op financiële gronden noodgedwongen moeten afzien van zorg, en dat dit in strijd lijkt met het in de Zvw verankerde recht op zorg. De NVvP, de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), GGZ Nederland en de ggz-instellingen Parnassia Bavo Groep, Lentis en GGZ Oost Brabant, doen ook mee aan deze gerechtelijke procedure. 887 Minister Schippers heeft overigens wel toegezegd dat zij de effecten van de invoering van een eigen bijdrage in de tweedelijns ggz zal laten monitoren. Dat onderzoek zal vooral gericht zijn op het risico van zorgmijding. Ook zal ze laten verkennen of het mogelijk is om kwetsbare groepen van de eigen bijdrage uit te sluiten. 888 Het LPGGz is niet de enige patiëntenorganisatie die zich verzet tegen de eigen bijdragen in de ggz. Ook de NPCF, de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-Raad) en het Platform VG (koepelorganisatie voor collectieve belangenbehartiging van mensen met een verstandelijke beperking, hun ouders en vertegenwoordigers) maken zich zorgen over (onder andere) nieuwe en hogere eigen bijdragen en verkleining van het verzekerde 883 LPGGz (2011c) 884 LPGGz (2011d) 885 LPGGz (2012a) 886 LPGGz (2012b) 887 LPGGz (2012) 888 VWS (2011b) 197

200 pakket: Het beperken van aanspraken raakt vooral mensen met een chronische aandoening of (psychische) beperking en ouderen. Het risico op mijden of uitstellen van zorg binnen deze groep is groot. Het mijden of uitstellen van zorg kan uiteindelijk leiden tot hogere zorgkosten en persoonlijke schade. Deze groep moet kunnen rekenen op drempelloze en een goed georganiseerde basiszorg dicht bij huis, stelt men in een gezamenlijke brief aan de Tweede Kamer. Daarbij worden ook twijfels geuit over de rol van aanvullende verzekeringen: Om de toegang tot zorg te behouden wordt als oplossing vaak de aanvullende verzekering genoemd. Het is nog maar de vraag of zorgverzekeraars aanvullende pakketten zullen aanbieden met daarin aanspraken die uit het basispakket worden gehaald. Ook is het nog maar de vraag of verzekerden die gebruik maken van die zorg, toegang hebben tot [een] aanvullende verzekering. 889 Overigens vindt een kwart van de Nederlandse bevolking dat patiënten met een depressie een eigen bijdrage voor hun behandeling zouden moeten betalen. Dat blijkt uit een peiling die in juli 2011 gehouden werd in het kader van een driejaarlijks opinieonderzoek naar de ggz en verslavingszorg. 44 procent heeft geen uitgesproken mening over dit onderwerp. Dit impliceert dat de resterende 31 procent van de Nederlandse burgers vindt dat patiënten met een depressie geen eigen bijdrage voor hun behandeling zouden hoeven te betalen. 890 Het is mogelijk om in aanvullende zorgverzekeringen extra dekking voor psychologische hulp af te sluiten. Deze extra dekking is voor de eigen bijdrage, of voor extra sessies. Uit informatie van de vergelijkingswebsite independer.nl blijkt dat vrouwen daar meer interesse in hebben dan mannen. Bij het maken van een vergelijking voor de zorgverzekering geeft namelijk 5,8 procent van de vrouwen aan een aanvullende dekking voor psychologische hulp te willen, tegen 4,4 procent van de mannen. Zowel vrouwen als mannen kiezen daarbij meestal voor een extra vergoeding tot 450 euro per jaar. 891 De gemeenten Rotterdam en Zwolle hebben bij Achmea voor hun inwoners met een minimuminkomen collectieve zorgverzekeringen afgesloten waarmee de eigen bijdragen voor psychologische hulp vergoed worden. De gemeente Rotterdam wil dat haar minima de zorg krijgen die ze nodig hebben: We willen niet dat de eigen bijdrage voor hen een drempel wordt om ggzzorg te ontvangen. Ook enkele ggz-instellingen, namelijk Accare en Interpsy, bieden aan de eigen bijdrage voor patiënten voor hun rekening te ne- 889 NPCF (2011a) 890 Oudejans (2011), p (2011) 198

201 men. 892 En GGZ Friesland geeft patiënten die vanaf 1 maart 2012 een behandeling binnen GGZ Friesland ontvangen of bij wie de behandeling verlengd wordt, 100 euro van de eigen bijdrage terug. 893 Overigens hebben zich in de eerste maand van 2012 bij ggz-instellingen 10 tot 15 procent minder patiënten gemeld dan in dezelfde periode van het vorige jaar, meldde dagblad Trouw. Volgens de ggz-instellingen is de invloed van de eigen bijdrage daarbij onmiskenbaar. 894 Ook lijken er minder mensen naar een eerstelijnspsycholoog te gaan. Dick Nieuwpoort van de LVE meldt een terugloop van het aantal patiënten. Hij kan nog geen percentages geven, maar onze leden melden nogal eens dat het om een forse terugloop gaat b Psychoanalyse Een behandeling die vroeger wel, maar sinds 2010 niet meer vanuit de Zvw vergoed wordt, is psychoanalyse. In Nederland kregen in 2010 ongeveer zeshonderd mensen psychoanalyse. 896 Psychoanalyse is een behandeling waarbij de patiënt vier tot vijf maal per week bij een psychoanalyticus op de bank ligt, en de therapeut buiten zijn zicht bij hem zit. De behandeling is vooral gericht op het openleggen van onbewuste aspecten van gedrag, en kan jarenlang duren. 897 Volgens het Indicatie- en behandelingsprotocol voor volwassenen van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI) is psychoanalyse bedoeld voor patiënten die te maken hebben met ernstig lijden, gedurende langere tijd, onder psychische problemen, zoals persoonlijkheidsen identiteitsproblematiek, recidiverende angsten en depressies dan wel een combinatie van deze. Daarbij wordt ook bekeken of de patiënt eerdere korter durende behandelingen heeft ondergaan, die geen of onvoldoende resultaat hebben opgeleverd. 898 Psychoanalyse kan dus een rol spelen in de behandeling van mensen met een depressie. In de Multidisciplinaire richtlijn Depressie wordt psychoanalyse echter niet genoemd. Op 23 maart 2010 publiceerde het CVZ het standpunt dat psychoanalyse niet behoort tot een te verzekeren prestatie op grond van de Zvw. Het CVZ kwam tot deze conclusie omdat er onvoldoende kwalitatief adequate studies over de effectiviteit in de praktijk te vinden zijn. Dit betekent dat psychoanalyse 892 Steeds meer patiënten krijgen eigen bijdrage vergoed (2012) 893 GGZ Friesland (2012) 894 Eigen bijdrage in geestelijke gezondheidszorg blijft hoe dan ook een slecht idee (2012) 895 Blijker (2012) 896 CVZ (2010), p CVZ (2010), p NPI (2004), p

202 geen onderdeel meer is van het basispakket. Behandelingen die op 23 maart 2010 al liepen, kunnen wel voor rekening van de Zvw voortgezet en afgerond worden. 899 Het standpunt van het CVZ heeft tot veel reacties geleid. Patiënten die zelf een psychoanalyse ondergaan hadden of nog in behandeling waren, reageerden negatief. Zo vertelde Veronica Nijenhuis, de toenmalige voorzitter van het Cliëntenplatform voor psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie (Cppp), dat psychoanalyse voor veel patiënten een laatste strohalm is: Het is een behandeling voor mensen die op het randje lopen. Ze zijn vaak suïcidaal en lopen het risico opgenomen te worden. 900 Maurice Timmermans, de huidige voorzitter van het Cppp, stelde dat de meesten onder ons een dergelijke langlopende therapie niet zelf kunnen betalen. Psychoanalyse uit het basispakket schrappen, betekent dat de behandeling nog slechts toegankelijk is voor een rijke minderheid. En andere mensen met chronische klachten? Die hoppen dan van de ene naar de andere therapie en belanden in het slechtste geval in een psychiatrische kliniek. Het Cliëntenplatform vindt het onverantwoord om mensen met chronisch psychisch lijden een therapie te onthouden die uitkomst kan bieden. Op de website van het Cppp staan twee reacties die men heeft ontvangen en die het belang van een goede toegankelijkheid van de psychoanalytische therapieën onderstrepen. Een patiënt meldt: Door afschaffing van psychoanalyse uit het verzekeringspakket zou voor mij het verloop van mijn leven geheel anders zijn gelopen. Uit eigen zak had ik het in ieder geval niet kunnen betalen. Een andere patiënt: De psychoanalyse is voor mij levensreddend geweest. Er moet een wetenschappelijk debat worden opgestart over de effectiviteit van de behandeling! 901 En schrijver Marcel Möring, die zelf psychoanalyse heeft ondergaan, vond het wel jammer dat vanaf nu alleen een unhappy few zich zo n behandeling kunnen veroorloven. 902 Het LPGGz heeft overigens niet op het standpunt van het CVZ gereageerd. 903 Reacties op het CVZ-besluit kwamen er echter vooral van zorgverleners. Daarbij werd onder andere kritiek geuit op de onderbouwing van het standpunt. 904 Maar ook de gevolgen voor patiënten werden benadrukt. Zo betoogde het NPI, mede namens vijf andere organisaties, in een brief aan de minis- 899 CVZ (2010), p Beemsterboer (2010) 901 Cppp (2010) 902 Möring (2010) 903 CVZ (2010), p Gomperts (2010), Gomperts (2010a), NIP (2010), NIP (2010a), Möring (2010), NVP/NVVP (2010), Onderzoeker verbaasd over CVZ-besluit psychoanalyse (2010) en Psychoanalyse uit basispakket (2010a) 200

203 ter van VWS dat het overnemen van het standpunt van het CVZ zou leiden tot verschraling van een bijzondere, specialistische vorm van langdurige psychotherapeutische zorg aan patiënten die hierop zijn aangewezen en voor wie een reëel alternatief ontbreekt. Er is voor deze groep patiënten namelijk geen gelijkwaardig alternatief, beargumenteerde het NPI: Zonder psychoanalyse gaan deze mensen vaker naar de huisarts, krijgen zij langer antidepressiva voorgeschreven die slechts symptoombestrijding zijn, neemt het risico op suïcidaliteit toe, is de kans op blijvende arbeidsongeschiktheid groter en dreigt opname voor kortere of langere tijd in psychiatrische ziekenhuizen. 905 Thijs de Wolf, bestuurslid van het NPI, was kwaad over het CVZ-besluit en sprak van een ramp voor de kleine groep patiënten die baat heeft bij deze behandeling, omdat deze voor hen onbetaalbaar zal worden. 906 Psychoanalyticus Wouter Gomperts vindt dat het besluit patiënten dupeert voor wie in de toekomst een psychoanalyse de aangewezen vorm van behandeling is: De meeste patiënten bij wie een psychoanalyse is aangewezen, kunnen deze niet zelf betalen ( per jaar). Zonder psychoanalyse zullen zij vaker naar de huisarts gaan, vaker in kortdurende therapie komen, meer antidepressiva slikken en vaker gebruik maken van (dag)klinische psychiatrische zorg. De kans op ziekteverzuim en blijvende arbeidsongeschiktheid neemt toe. 907 Met het verdwijnen uit het basispakket verandert de psychoanalyse van een algemeen toegankelijke behandelvorm [ ] in een alternatieve geneeswijze voor rijke mensen, concludeert Gomperts. 908 Jan Derksen, psychotherapeut en hoogleraar psychologie in Nijmegen, zou het heel jammer vinden als de bankanalyse alleen nog maar blijft bestaan voor mensen met genoeg geld. 909 Ook volgens psychiater Kaspar Mengelberg kunnen slechts weinig mensen de kosten uit eigen middelen opbrengen. Het CVZ-besluit zal volgens hem dan ook een rampzalige uitwerking hebben: Dit schaadt niet alleen de belangen van hen die alleen met psychoanalyse adequaat behandeld kunnen worden. Ook secundaire gevolgen kunnen desastreus zijn. 910 Andere zorgverleners leken zich wel te kunnen vinden in het standpunt van het CVZ. Zo stelt Pim Cuijpers, hoogleraar klinische psychologie aan de VU in Amsterdam, dat we nog niet eens snappen hoe psychotherapie werkt: Dus hoe kun je dan claimen dat een langere therapie wel wat oplevert? Ik wil daar 905 NPI (2010) 906 Beemsterboer (2010). Zie ook: Groen (2010), Kreulen (2010), Pinkster (2010) en Psychoanalyse uit basispakket (2010) 907 Gomperts (2010a), p Gomperts (2010a), p Wat is het nut van klassieke psychoanalyse? (2010) 910 Mengelberg (2010) 201

204 toch empirisch bewijs bij zien. En dat is er niet. 911 Psychiater Bram Bakker vindt dat psychoanalytici verzuimd hebben aan te tonen dat psychoanalyse beter werkt dan andere behandelingsmethoden. 912 Aart Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Universiteit van Leiden, is blij dat er steeds meer belang wordt gehecht aan toetsbaar bewijs: Vroeger ging men voor vergoeding af op het oordeel van de arts of de behandelaar. Daar nemen we nu geen genoegen meer mee. Er is de laatste jaren sprake van een inhaalslag. Waarom zou je als overheid mensen blootstellen aan behandelmethoden waarvan het effect niet duidelijk is? 913 En Marco Kleen, gedragstherapeut en onderzoeker aan de RUG, vindt het besluit van het CVZ goed te begrijpen. En dat er mensen zijn die baat hebben bij psychoanalyse, noemt hij irrelevant voor de discussie: Prima dat zij er baat bij hebben, maar je hebt wel een enorm aantal sessies nodig. Kan het niet met minder? Er zijn wel degelijk alternatieve behandelingen. En daarbij is wel goed onderzocht in hoeveel procent van de gevallen de behandeling effect heeft. 914 In juni 2010 verscheen overigens een proefschrift van Caspar Berghout naar de effectiviteit van psychoanalyse. Berghout concludeert dat langdurige psychoanalytische behandelingen zeer effectief zijn in het reduceren van psychische symptomen, interpersoonlijke problemen, andere uitingen van actuele psychische stress [ ] en ook effectief zijn in het verbeteren van persoonlijkheidsfunctioneren [ ]. 915 Paul Schnabel, directeur van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP), is positief over de opzet van dit onderzoek, maar verwacht toch niet dat het tot een ander standpunt van het CVZ zal leiden: [ ] het werkt, maar toch minder overtuigend dan in de analytische wereld altijd gedacht werd. Ik durf niet te zeggen dat de uitkomsten zodanig zijn dat het College schielijk op zijn schreden terug zal keren. 916 Caspar Berghout zelf hoopt van wel: Ik hoop dat het CVZ terugkomt op zijn besluit. Want een vergelijkend onderzoek, zoals het CVZ dat wil, is bijna onmogelijk bij mensen met zulke ernstige problemen. 917 Maar de kans dat Berghouts studie ons oordeel verandert, is gering heeft het CVZ tegen De Volkskrant gezegd Bruin (2010) 912 Groen (2010) 913 Beemsterboer (2010) 914 Pinkster (2010) 915 Berghout (2010), p Voor een commentaar, zie: Schnabel (2010a) 916 Schnabel (2010a) 917 Bakker (2010a) 918 Bakker (2010a) 202

205 6.c Geneesmiddelen We hebben geen signalen kunnen vinden waaruit blijkt dat mensen met een depressie vragen om opname van nieuwe geneesmiddelen in het verzekerde pakket. Dit komt waarschijnlijk door het feit dat vrijwel alle medicijnen voor depressie die in de huidige praktijk gebruikt worden, via de basisverzekering ook vergoed kunnen worden. Eigen bijdrage Soms moeten patiënten wel een eigen bijdrage voor een geneesmiddel betalen. In een enquête die uitgevoerd is door het informatie- en meldpunt Meld je zorg van het LPGGz gaf meer dan een vijfde van de respondenten aan dat dit soort (bij)betalingen van geneesmiddelen voor hen financiële problemen geeft. 919 Ook voor het nieuwe antidepressivum agomelatine (Valdoxan ) moet door patiënten een eigen bijdrage worden betaald. Eigen bijdragen kunnen een rol spelen bij de keuze voor een zorgverzekeraar, zoals naar voren komt uit deze melding van 17 februari 2010 op het internetforum MediCity: Ik zit bij Groene Land met 4 sterren. Volgend jaar ga ik zeker naar een ander, deze is voor mij niet handig omdat ik medicatiesoorten krijg zoals [ ] Valdoxan [ ]. Ik had nooit zin om alles uit te zoeken, maar hoor nu dingen over andere verzekeringen die deze middelen wel volledig vergoeden. Ik moet dus gewoon kijken wat ik nodig heb in mijn leven en daaraan de verzekeraar aanpassen. 920 Bijbetalingen kunnen ook tot vragen over vergoeding leiden, zoals blijkt uit het volgende bericht van 30 augustus 2010 op dezelfde website: Hier nog een aanstaande Valdoxan gebruikster. Ik heb net m n pillen opgehaald bij de apotheek, echter ik moest 6,20 euro bijbetalen... Wie heeft er nog meer moeten bijbetalen? En wordt het middel ooit vergoed? Diezelfde dag nog antwoordde iemand: Deze bijbetaling kun je terugvragen, met daarbij een link naar een aanvraagformulier voor de terugbetaling van de eigen bijdrage voor Valdoxan. 921 De fabrikant van dit medicijn heeft namelijk aan HEVO Consult (Stichting Derden Gelden) gevraagd de eigen bijdrage aan patiënten terug te betalen. 922 Het is echter maar de vraag of alle gebruikers van Valdoxan van deze mogelijkheid op de hoogte zijn. Gezien bovenstaande melding worden ze immers niet altijd door de apotheek hierop geattendeerd. 919 Korporaal (2011), p (2011) (2011) 922 HEVO Consult (2011) 203

206 Vergoedingsvoorwaarden bijlage 2 Rzv Mensen met een depressie zouden last kunnen hebben van de manier waarop zorgverzekeraars omgaan met medicijnen die alleen onder bepaalde voorwaarden vergoed worden, zoals antidepressiva. De zorgverzekeraars bepalen namelijk voor een individuele verzekerde het recht op vergoeding van de medicijnen op bijlage 2 van de Rzv. In de Pakketscan coronaire hartziekten hebben wij laten zien dat er in 2009 problemen tussen huisartsen en zorgverzekeraars ontstonden over de controle op de vergoedingsvoorwaarden voor statines (cholesterolverlagers). 923 Een vergelijkbare situatie had zich voor patiënten met een depressie kunnen voordoen toen in 2011 ook de antidepressiva op bijlage 2 van de Rzv geplaatst werden. Zoals we al hebben gezien (paragraaf 5.d.1), hebben de zorgverzekeraars echter besloten voorschriften voor antidepressiva niet te controleren. We hebben dan ook geen aanwijzingen gevonden dat patiënten gevolgen hebben ervaren van de nieuwe vergoedingsvoorwaarden voor antidepressiva. Preferentiebeleid In paragraaf 5.d.4 is het preferentiebeleid aan de orde geweest: een zorgverzekeraar vergoedt voor geneesmiddelen met eenzelfde werkzame stof alleen nog de goedkoopste middelen. Voor patiënten kan het preferentiebeleid betekenen dat zij het geneesmiddel van hun voorkeur niet vergoed krijgen, ook al is dit middel wel opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Alleen als het door de zorgverzekeraar aangewezen middel voor een patiënt medisch niet verantwoord is, heeft hij recht op vergoeding van een niet-aangewezen middel. Het preferentiebeleid kan voor patiënten dan ook tot problemen leiden, zoals een reactie van 12 september 2011 op de website mijnmedicijn.nl duidelijk maakt. Deze patiënt gebruikt het antidepressivum met de stofnaam venlafaxine: Ik heb vijf jaar lang Efexor gebruikt en voelde me hier heel goed bij. Drie weken geleden kreeg ik Venlafaxin Bluefish in plaats van Efexor. Is me verteld dat het zelfde medicatie is. Na twee dagen slikken begon ik me heel rusteloos te voelen, heel veel zweten. Nu na twee weken slikken ben helemaal teruggevallen in een zware depressie, ik heb een zweverig gevoel in mijn hoofd en ook mijn ogen doen niet hoe ze horen te doen. Ik heb de apotheek gebeld, en kreeg te horen dat mijn verzekering Efexor niet meer vergoedt!!! Op dezelfde website schreef een andere patiënte op 16 oktober 2011 over het antidepressivum met de stofnaam sertraline: Ik gebruik al drie jaar Sertraline PCH 50 mg. [ ] Het leven kreeg weer glans. Ik heb geen reden om depressief te zijn, maar heb er toch aanleg voor. Maar met sertraline is ermee te leven. Vorig jaar kreeg ik ineens een ander merk: sertraline van Sandoz. Dat was goedkoper voor de 923 CVZ (2011d), p

207 verzekering. Braaf gebruikte ik deze medicijnen. Maar na drie maanden werd ik weer zwaarmoedig. Maar op een dag bedacht ik, dat ik andere medicijnen had gekregen en vanaf dat ogenblik was het weer bergafwaarts gegaan. Ik ben weer sertraline van PCH gaan slikken en de problemen zijn bijna verdwenen. Ik vind het wel erg dat de verzekering bepaalt wat goed voor je is. De huisarts kan dat toch beter bepalen. Op 9 maart 2011 raadde een vrouw die ervaring had met verschillende merken paroxetine, andere patiënten dan ook aan om altijd naar het merkgeneesmiddel te vragen: Een belangrijke tip: laat je door de dokter of apotheek nooit een andere leverancier zoals Aurobindo voorschrijven, maar vraag om de echte Seroxat desnoods onder het mom van medische noodzaak. 924 Ook naar aanleiding van een uitzending van TROS Radar over ervaringen met het gebruik van antidepressiva raden patiënten elkaar aan om altijd om het merkgeneesmiddel te vragen. Zo schreef iemand op 1 februari 2010: Mijn advies: Lexapro original. Heel veel zogenaamde witte vervangende merken hebben écht een heel andere uitwerking. Het verschil zit hem in de grondstoffen. Accordeer daarom nooit met een vervangend middel, maar altijd het origineel bestellen! Eis dat van uw huisarts! Er zit namelijk wel degelijk verschil in een origineel en een huismerk. Hoe men ook bij hoog en laag blijft volhouden dat dit niet zo is, ik heb er als patiënt ervaring mee! Het wordt tijd dat die huismerken eens opgedoekt worden. Gewoon een goed product. Overal wordt op bezuinigd, ik snap niet hoe die hoge heren het in hun hoofd halen (verzekering, het rijk, etc.) om mensen goede kwaliteit medicatie te ontzeggen! En maar volhouden dat er geen verschil in zit 925 De CG-Raad heeft zich heel expliciet tegen het preferentiebeleid uitgesproken: Het preferentiebeleid bedreigt de keuzevrijheid van de patiënt. Het brengt het gesprek tussen patiënt en arts in gevaar. Vaak is er een medische noodzaak om meer behandelopties en keuzemogelijkheden te hebben. Met name voor chronische zieken pakt het preferentiebeleid slecht uit. Deze groep vindt vaak pas na lang uitproberen het juiste middel of de juiste combinatie van middelen. De CG-Raad vindt dat de keuze voor een medicijn niet gestuurd mag worden door de overheid en de zorgverzekeraars. Het preferentiebeleid is daarmee ook strijdig met een belangrijk doel van de Zorgverzekeringswet, namelijk: het vergroten van de keuzemogelijkheden. 926 De CG- Raad verzet zich dan ook tegen uitbreiding van het preferentiebeleid. De NPCF is op zich niet tegen het preferentiebeleid. Maar zij vindt wel dat de aanpak die sommige zorgverzekeraars volgen, eenzijdig vanuit aanbesteding en kostenbeheersing is ingestoken, en in zijn uitwerking patiëntonvriendelijk (2011) 925 Radar (2010) 926 CG-Raad (2010) 205

208 is. Er moet altijd uitwijkruimte zijn voor bijzonder en eventueel duurder als de patiënt daarmee beter is geholpen, aldus de NPCF d Alternatieve behandelingen Patiënten met een depressie hebben soms ook behoefte aan vergoeding van alternatieve behandelingen en geneeswijzen. 928 Zo schreef iemand op 2 februari 2010 naar aanleiding van een uitzending van TROS Radar over antidepressiva: Er zijn zoveel wel werkende therapieën: zoals hypnotherapie, die niet vergoed worden (belachelijk!). Laten we daar nou eens aandacht aan besteden! Regressietherapie werkt namelijk heel goed voor mensen met depressies en angsten! 929 Dat patiënten met psychische klachten behoefte kunnen hebben aan vergoeding van alternatieve behandelingen, blijkt ook uit een reactie op een artikel van de website Psy. De reactie werd namelijk ondertekend met: Iemand wiens zorgverzekering alternatieve therapieën onvoldoende vergoedt. 930 Uit cliëntenpanels die in de eerste helft van 2010 georganiseerd zijn door de themagroep depressie van het LPGGz komt naar voren dat veel patiënten gebruik maken van alternatieve behandelingen als kruiden, acupunctuur, hartcoherentie of haptonomie: Het zijn niet allemaal benaderingen die zich direct richten op de depressie maar meer op het algehele welbevinden. [ ] Men is op zoek naar een andere of meer diepgaande manier van omgaan met de negatieve gevoelens of gedachten. 931 Patiënten met een depressie ervaren dat ze baat hebben bij dit soort behandelingen. Volgens de Depressie Vereniging komt dat deels door de vertrouwensrelatie tussen patiënt en hulpverlener, die heel belangrijk is voor het uiteindelijke behandelresultaat. En een goede vertrouwensrelatie vind je eerder bij alternatieve hulpverleners of vrij gevestigde hulpverleners dan bij instellingen, aldus René Kragten NPCF (2009a) 928 Het Centrum Integrale Psychiatrie van ggz-instelling Lentis in Groningen maakt onderscheid tussen complementaire en alternatieve geneeswijzen: De eerste zijn nietreguliere behandelingen die wel goede wetenschappelijke onderbouwing (evidence) hebben, maar vanwege praktische, ideologische of sociale redenen (nog) niet geïntegreerd zijn in het reguliere behandelaanbod (zoals sint-janskruid en hartcoherentie). Alternatieve geneeswijzen zoals homeopathie, reiki en healing hebben (te) weinig wetenschappelijke onderbouwing en gebruiken andere verklaringsmodellen van ziekte en gezondheid. Hoenders (2010), p Wij gebruiken in deze paragraaf echter de term alternatieve behandelingen voor beide soorten geneeswijzen. 929 Radar (2010) 930 Verzekeraar UVIT biedt PGB eerstelijnszorg aan (2009) 931 Kragten (2010), p Zie ook: p CVZ (2010f) 206

209 Een andere reden waarom mensen met een depressie een grote behoefte hebben aan alternatieve behandelingsmogelijkheden, is het feit dat antidepressiva vaak gezien worden als onnatuurlijk, chemisch of verslavend. 933 Mensen met een chronische depressie willen niet hun hele leven medicijnen slikken, en zoeken daarom hun heil in alternatieve therapie, aldus het Depressie Centrum van het Fonds Psychische Gezondheid. 934 En soms gebruiken patiënten alternatieve behandelingen om problemen met het afbouwen van antidepressiva te ondervangen. Zo schreef iemand op 2 januari 2010 op een forum van Trouw: Ik heb ook goede ervaringen met vitamine D3. Ben aan het afbouwen van Seroxat, en dat lijkt nu voor het eerst echt te lukken. Na vier jaar Seroxat is dat een mooi ding. Vitamine D lijkt echt een miskend fenomeen. 935 Een andere patiënte meldde op 9 januari 2010 op een website voor complementaire en alternatieve geneeskunde: Heb na stoppen [met antidepressiva] een paniekstoornis gekregen: agorafobie. Kon niks meer buitenshuis doen zonder begeleiding. Ben nu meer dan 30 jaar verder en heb nog steeds problemen. Diverse therapieën gehad; hebben niks geholpen. Het enige dat me iets op weg geholpen heeft, is de klassieke homeopathie. Op dezelfde dag schreef een andere patiënte dat ze in 2005 een kalmeringsmiddel en het antidepressivum Seroxat kreeg voorgeschreven: Dat was echt een drama, na drie maanden gestopt. Ik bleek allerlei klachten over te houden, waarover ik vooraf nooit geïnformeerd ben. Eind 2009 (vier jaar verder) stelde de acupunctuurarts vast dat de middelen mijn lichaam nog steeds niet uit waren. Na combi acupunctuur en homeopathie was ik gelukkig redelijk snel van de klachten af. 936 De behoefte aan alternatieve behandelingen is overigens niet uniek voor mensen met een depressie, maar is aanwezig bij mensen met allerlei psychische klachten. Volgens psychiater en onderzoeker Rogier Hoenders, oprichter van het Centrum voor Integrale Psychiatrie van ggz-instelling Lentis in Groningen, is er een grote vraag van psychiatrische patiënten naar andere dan de reguliere behandelingen. Zo gebruikt 43 procent van de poliklinische psychiatrische patiënten in Groningen complementaire geneeswijzen. 937 En uit een literatuuronderzoek van het Trimbos-instituut blijkt dat jongeren regelmatig zelfhulp, alternatieve behandelingen en alternatieve medicatie gebruiken om met psychische problemen om te gaan. 938 Het LPGGz wil dan ook graag dat de zorg voor mensen met psychische problemen ook ruimte biedt aan complementaire zorg. Directeur Marjan ter Avest: Iemand die kampt met 933 Alternatieve middelen tegen depressie (2009) 934 CVZ (2009a) 935 Wat zijn uw ervaringen met depressie? (2009) 936 IOCOB (2010) 937 Hulshof (2009) 938 Dijkstra (2009a), p

210 een depressie en daarvoor acupunctuur wil, moet je mijns inziens dus niet alleen naar de psychiater sturen, maar ook naar de acupuncturist. Complementaire zorg of alternatieve geneeswijzen kunnen een prima aanvulling zijn op de reguliere zorg. 939 Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS) Een behandeling die zich volgens de Multidisciplinaire richtlijn Depressie uit 2011 nog moet bewijzen en om die reden momenteel niet wordt aanbevolen, is (repetitieve) Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS of rtms). 940 Bij TMS worden door middel van magnetische velden stroomstootjes opgewekt in bepaalde delen van de hersenschors, waardoor deze gestimuleerd worden. In 2008 had de Gezondheidsraad de resultaten van deze nieuwe behandeling bij depressie hoopgevend genoemd. 941 Maar volgens de Multidisciplinaire richtlijn Depressie uit 2011 is er zoveel onduidelijk over indicatiestelling, toepassingswijze, duur behandeling en duur van het effect dat er vooralsnog geen aanbevelingen voor de praktijk gedaan kunnen worden. 942 Op 24 juni 2011 heeft het CVZ uitspraak gedaan in een geschil tussen een verzekerde en een zorgverzekeraar over de vergoeding van deze behandeling. De verzekerde had TMS ondergaan voor een depressie, en vroeg aan zijn verzekeraar om vergoeding daarvan. De verzekeraar wilde deze behandeling echter niet vergoeden. In zijn uitspraak over dit geschil kwam het CVZ tot de conclusie dat TMS niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en dus geen verzekerde zorg is. 943 Toch zijn er patiënten met een depressie die deze behandeling ondergaan en er tevreden over zijn. Op de website van Brainclinics, een psychologenpraktijk uit Nijmegen die naast reguliere behandelingen ook TMS aanbiedt, staan diverse reacties van patiënten die TMS hebben gehad. Sommigen daarvan gaan expliciet in op de bijbehorende kosten. Zo schrijft een patiënt: Om niet voor vervelende financiële verrassingen te komen staan: laat u eerst goed voorlichten betreffende de vergoeding. Want voor de zorgverzekeraar is dit een onbekende behandeling en bij henzelf is niet duidelijk wat wel en niet vergoed wordt. Een andere patiënt had van te voren uitgezocht of de zorgverzekeraar de behandeling zou vergoeden: Ook vraag ik mijn zorgverzekeraar of ik de behandeling vergoed krijg. Anders hoef ik er niet eens aan te beginnen, met mijn WAO-inkomen op bijstandsniveau. Nu wil deze patiënt er nog een tijd mee doorgaan, maar het lijkt erop dat zijn zorgverzekeraar niet 939 Dijkstra (2009), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p Gezondheidsraad (2008a), p Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p CVZ (2011c) 208

211 langer wil vergoeden: Ik ga er alles aan doen wat binnen mijn mogelijkheden ligt om de rtms voort te kunnen zetten. In elk geval naar een nieuwe zorgverzekeraar en goed uitzoeken wat de mogelijkheden zijn. Ik kan me gewoon niet voorstellen dat het hierbij zou moeten blijven terwijl er verbetering mogelijk is. Voor een derde patiënt vormden de kosten echter geen probleem, want zijn verzekeraar vergoedde tweederde deel daarvan: Ik heb uiteindelijk zelf zo n 800 euro zelf moeten betalen, maar eigenlijk vond ik dat niet zo erg. Tijdens een vakantie geef je het driedubbele uit en dit is wel even belangrijker. 944 Psychiater Odile van den Heuvel van het VUmc was het eens met de conclusie van het CVZ dat TMS niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. 945 Ook Dennis Schutter, senior-onderzoeker experimentele psychologie aan de Universiteit Utrecht, begrijpt het standpunt van het CVZ wel: De techniek is absoluut veelbelovend en de effecten zijn er, maar er zijn ook nog veel onbeantwoorde vragen. Toch zou hij iets meer erkenning voor de behandeling wel toejuichen: Voor mensen die zijn uitbehandeld, bij wie de medicijnen niet aanslaan, of bij wie de bijwerkingen te heftig zijn, kan ik me voorstellen dat rtms een goed alternatief is. 946 Neurofeedback Een andere psychologische behandeling die niet vanuit de Zvw vergoed wordt, is neurofeedback. Neurofeedback wordt ook wel EEG-feedback genoemd, omdat bij deze methode gebruik wordt gemaakt van een elektroencefalografie (EEG) om de hersenactiviteit te beïnvloeden. Met behulp van neurofeedback wordt geprobeerd hersengolven die met bepaalde klachten verband houden, te onderdrukken en andersom: hersengolven die de klachten verminderen, juist te versterken. In de Multidisciplinaire richtlijn Depressie uit 2011 wordt neurofeedback echter niet genoemd als behandelmogelijkheid. Het CVZ heeft in 2008 geoordeeld dat deze behandeling niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en dus niet tot de te verzekeren prestaties in het kader van de Zvw behoort. 947 Het NIP kon zich destijds niet vinden in de conclusie van het CVZ. 948 Ook sommige patiënten met een depressie lijken het daar niet mee eens te zijn. Een man die al tien jaar antidepressiva gebruikt, vraagt zich namelijk af waarom neurofeedback niet vergoed wordt, in plaats van die medicijnen die veel bijwerkingen hebben: Ik heb dit gedaan 944 Brainclinics (2010) 945 CVZ (2011c), p Geen vergoeding voor rtms (2011). Voor enkele onderzoeken naar de effectiviteit van rtms, zie: Brainclinics (2009), George (2010), Magneet kan helpen bij depressie (2010) en Spronk (2009) 947 CVZ (2008e), p. 24 en CVZ (2008e), p

212 en voel me al twee jaar heel erg opgeknapt. Het is erg duur en je hebt tien à twintig behandelingen nodig. Ik heb het er graag voor over, is op den duur ook goedkoper en veel prettiger. Maar de huisartsen vinden dit maar kwakzalverij, wat het dus absoluut niet is. Heb ook al veel geprobeerd, maar niets boekt vooruitgang behalve neurofeedback. De farmacie en artsen houden je liever aan de medicijnen, is beter voor hun beurs. Een vrouw reageerde daarop als volgt: Ik ben het helemaal met je eens! Ik had 55 sessies neurofeedback nodig, maar ben ook helemaal opgeknapt! Ik heb nu twee prachtige kinderen, dat had ik nooit aangekund zonder neurofeedback. Maar vergoeden? Ho maar, ik heb alles zelf betaald, omdat niemand erin gelooft. Nou, wij wel!! 949 Maar Willem van der Does, hoogleraar Experimentele Klinische Psychologie aan de Universiteit Leiden, lijkt het wel met het CVZ-standpunt eens te zijn. Dit zou een werkelijke toevoeging kunnen zijn, maar de praktijk loopt vooruit op de wetenschap. De praktijken voor neurofeedback schieten momenteel als paddestoelen uit de grond. Op de websites van deze praktijken wordt glashard beweerd dat neurofeedback evidence based is, terwijl het onderzoek ernaar veel mankementen vertoont [ ] en er nog geen Cochrane Review over verschenen is. De tarieven liegen er niet om [ ]., zei hij in Mindfulness De laatste jaren staat mindfulness steeds meer in de belangstelling. Mindfulness ( opmerkzaamheid ) is een vorm van bewustzijn waarbij mensen observeren wat zich in hun lichaam en geest voordoet, zonder hierover te oordelen of er meteen met handelingen op te reageren. Daardoor zijn ze beter in staat om met aandacht in het hier en nu te leven. De oorsprong van mindfulness ligt in het boeddhisme. Mindfulnesstrainingen, ook wel aandachttrainingen genoemd, duren meestal acht weken en bestaan vooral uit meditatieoefeningen en yoga. Ze worden steeds meer aangeboden en zijn erg populair. 951 Een variant op de mindfulnesstrainingen is Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT), of Aandachtgerichte Cognitieve Therapie. Deze combineert mindfulness met elementen uit de cognitieve therapie en is specifiek gericht op preventie van terugval bij depressie. Ook deze therapie bestaat uit acht wekelijkse bijeenkomsten, waarin meditatieoefeningen gecombineerd worden met gesprekken over gedachtepatronen, gedrag en (depressieve) gevoelens. 952 Er is nog niet veel onderzoek naar de effectiviteit van mindfulness gedaan, maar het uitgevoerde onderzoek levert vooral aanwijzingen op dat MBCT een 949 Radar (2010d) 950 Does (2009d), p Berkeljon (2009), CVZ (2009d), CVZ (2010f), Dijkstra (2010a) en List (2010), p Huijbers (2010), p. 5-6 en Mielekamp (2009), p

213 positief effect heeft bij mensen die last hebben van terugkerende depressies; MBCT kan helpen om een terugval in depressie te voorkomen. 953 Echter: Het bewijs daarvoor is op zijn zachtst gezegd nog niet sterk, aldus Willem van der Does in Hoewel hij de theorie die eraan ten grondslag ligt plausibel vindt, is hij kritisch over het feit dat mindfulness op steeds meer plekken al wordt aangeboden: Sterker nog: op gedragstherapiecongressen struikel je over de MBCT-workshops, maar als MBCT een medicijn was, zou het niet geregistreerd staan. Er is namelijk nog geen onderzoek gedaan waarbij deze therapie vergeleken is met een geloofwaardig placebo. [ ] De veiligheid is ook nog een zorg. Volgens Van der Does zijn er namelijk aanwijzingen voor een averechts effect bij mensen die minder dan drie depressieve periodes hebben doorgemaakt. 954 Onder leiding van Anne Speckens, hoogleraar psychiatrie aan het UMC St Radboud in Nijmegen, wordt nu in het MOMENT-onderzoek ( Mindfulness Of Medicatie En Terugvalpreventie ) voor het eerst onderzocht of de combinatie van MBCT en antidepressiva beter werkt ter preventie van terugval dan één van de twee behandelmethoden alleen. Het onderzoek, waaraan verschillende academische ziekenhuizen en ggz-instellingen deelnemen, wordt gefinancierd door ZonMW. 955 En uit een ander onderzoek van het UMC St Radboud blijkt dat mindfulness ook een gunstig effect heeft op mensen die mindfulness krijgen op het moment dat ze nog een depressie hebben. Na afloop van de training hadden de patiënten in de mindfulnessgroep namelijk significant minder depressieve symptomen dan die in de controlegroep. 956 In de Multidisciplinaire richtlijn Depressie komt mindfulness slechts kort aan de orde, namelijk in een alinea over terugvalpreventie: Na een (matig) ernstige episode kan worden gedacht aan Preventieve Cognitieve Therapie of Mindfullness Based Cognitive Therapy [ ]. 957 Desondanks biedt een groeiend aantal ggz-instellingen mindfulness aan. Katrien de Ponti, beleidsmedewerkster bij GGZ Nederland, zegt dan ook over mindfulness: Dat is eigenlijk al niet meer alternatief, dat begint al geïntegreerd te raken in de bestaande zorg. 958 En René Kragten van de Depressie Vereniging noemde het in een interview met ons bijzonder dat deze alterna- 953 Berkeljon (2009), Depressieve stemming daalt door mindfulness-training (2009), Does (2009d), p. 353, Hintum (2009a), Huijbers (2010), p. 6, List (2010), p. 77, Mielekamp (2009), p. 20, Taucher (2009), p. 44 en 47 en Warmenhoven (2009), p Does (2009d), p Huijbers (2010). Zie ook: Megchelen (2009a), p UMC St Radboud (2011) 957 Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (tweede revisie) (2011), p CVZ (2009d) 211

214 tieve vorm van zorg snel is opgenomen in de reguliere zorg. 959 Over de vergoeding van mindfulness bestaat echter nog heel veel onduidelijkheid. Volgens zowel Katrien de Ponti als René Kragten zit mindfulness in het pakket van de basisverzekering van de Zvw. 960 Kragten spreekt daarbij echter ook over een woud van aanbieders en verwarring rond het aanbod en het wel of niet vergoeden van mindfulness. 961 Om die reden heeft de Depressie Vereniging sinds februari 2011 op haar website een lijst geplaatst van mindfulnesstrainingen die kosteloos of tegen een kleine vergoeding worden gegeven, over het algemeen door ggz-instellingen. 962 De lijst bevat Mindfulnesstrainingen die gratis en professioneel gegeven worden in Nederland, stond op 2 februari 2011 op de website Psy over deze lijst van de Depressie Vereniging. Soms wordt er een kleine onkostenvergoeding gevraagd in verband met het studiemateriaal, maar ze vallen binnen het standaard zorgverzekeringspakket, er is dus geen aanvullende verzekering voor nodig. 963 Sommige zorgverzekeraars vergoeden mindfulness vanuit de aanvullende verzekeringen. De Amersfoortse bijvoorbeeld doet dat zowel in 2011 als 2012 voor honderd euro en op voorwaarde dat de mindfulnesstraining gegeven wordt door een trainer die aangesloten is bij een organisatie die is gericht op mindfulness. Andere zorgverzekeraars, zoals CZ, Menzis, ONVZ en Stad Holland, bieden echter geen vergoeding voor mindfulness vanuit hun aanvullende verzekeringen. 964 Volgens hoogleraar psychiatrie Anne Speckens, die sinds 2004 onderzoek doet naar de effectiviteit van mindfulness, zijn zorgverzekeraars onder de indruk van de behandelresultaten, maar worden ze ook steeds kritischer: Mochten [ ] verzekeraars het niet vergoeden, dan stond tot nu toe het innovatiefonds van de zorgverzekeraars garant voor vergoeding. 965 Dit Innovatiefonds Zorgverzekeraars heeft ook een onderzoek ondersteund van de Universiteit Twente naar de effectiviteit van de cursus Voluit Leven. Deze cursus is bedoeld voor mensen met lichtere psychische klachten, waaronder depressie, en is gebaseerd op mindfulness en Acceptance and Commitment Therapy (ACT; een vorm van gedragstherapie waarbij acceptatie van psychische leed en het leven naar eigen waarden centraal staan). 966 Het lijkt erop dat mindfulness die door ggz-instellingen wordt aangeboden, via de DBC s voor depressieve stoornissen vanuit de Zvw gefinancierd wordt. 959 CVZ (2010f) 960 CVZ (2009d) en CVZ (2010f) 961 CVZ (2010f) 962 Depressie Vereniging (2011a) 963 Depressie Vereniging publiceert overzicht van gratis Mindfulness trainingen (2011) (2011) 965 Mielekamp (2009) 966 UT (2009) 212

215 Er is echter nog niet vastgesteld of mindfulness aan de vereisten daarvoor ( stand van de wetenschap en praktijk en plegen te bieden ; zie paragraaf 2.c.3) voldoet. Een beoordeling (duiding) door het CVZ zou hierover uitsluitsel kunnen geven en de bestaande onduidelijkheid over de vergoeding wellicht kunnen wegnemen. Zorgverzekeraars kunnen vergoeding van alternatieve geneeswijzen aanbieden in de aanvullende verzekeringen, en veel zorgverzekeraars doen dat ook (soms op voorwaarde dat de behandeling door een arts wordt uitgevoerd). Uit informatie van de vergelijkingswebsite independer.nl blijkt dat vrouwen hier meer gebruik van maken dan mannen. Van de vrouwen die via independer.nl een zorgverzekering hebben afgesloten, koos namelijk 11,1 procent voor een aanvullende verzekering waarin een dekking voor alternatieve geneeswijzen is opgenomen. Van de mannen was dit 7,6 procent. De meeste mensen kiezen voor een vergoeding van 100 procent, tot 250 of 500 euro per jaar. 967 Een probleem is echter dat er nog maar weinig onderzoek is gedaan naar de werking, effectiviteit en veiligheid van alternatieve behandelingsmogelijkheden. Het Fonds Psychische Gezondheid vindt bovendien dat de voorlichting over deze alternatieve behandelingsmogelijkheden eenzijdig en beperkt is, en dat de informatie die te vinden is op internet of die door de producenten en verkopers van deze middelen wordt gegeven, vaak niet wetenschappelijk onderbouwd lijkt. Het Fonds Psychische Gezondheid benaderde daarom UP- PER, een onderdeel van het departement Farmaceutische Wetenschappen van de Universiteit Utrecht, om onderzoek te doen naar de informatie over deze middelen. 968 Ook Willem van der Does is niet enthousiast over de levendige markt van alternatieve therapieën voor depressie. 969 Hij erkent wel dat sommige alternatieve therapeuten gemiddeld meer tijd en aandacht aan hun patiënten geven dan de reguliere ggz, en dat dit een positief effect heeft. Het nadeel is volgens hem echter dat er soms veel geld moet worden neergeteld voor gebakken lucht. Patiënten kunnen niet beoordelen of de voorgestelde behandeling kwaad kan baat het niet, dan kan het wel schaden. 970 Hij maakt zich daarom zorgen over het gemak waarmee nieuwe behandelvormen ook binnen het reguliere circuit wortel schieten en stoort zich aan het feit dat sommige ziektekostenverzekeraars onbewezen behandelvormen vergoeden (2011a) 968 Alternatieve middelen tegen depressie (2009) 969 Does (2009d), p Does (2009d), p Does (2009d), p

216 214

217 7 Alleen pakket, alleen aanbod of alleen vraag In dit hoofdstuk behandelen we drie pakketkwesties waarbij helemaal geen sprake is van overeenkomsten, en dus wel van diverse discrepanties, tussen het pakket, het zorgaanbod en de zorgvraag op het gebied van depressie. Het betreft de pakketkwesties E, F en G. Belangrijkste uitkomsten pakketkwesties E, F en G - Er is geen sprake van zorg voor depressie die in principe vergoed wordt, maar in de praktijk niet (meer) aangeboden en gevraagd wordt. Wel is de vraag of het antidepressivum mianserine (Tolvon ) nog verzekerde zorg zou moeten blijven. - Wat betreft nieuwe zorg voor mensen met een depressie zijn er verschillende ontwikkelingen. Op het gebied van diagnostiek wordt bijvoorbeeld onderzoek gedaan naar vragenlijsten en biomarkers. Ook wat betreft psychologische zorg en psychotherapie zijn er diverse ontwikkelingen, bijvoorbeeld voor chronische depressies of als terugvalpreventie. Er wordt gezocht naar medicijnen met andere werkingsmechanismen dan de huidige antidepressiva, en naar methoden die de werking van medicijnen bij individuele patiënten sneller kunnen vaststellen. Verder vindt er onderzoek plaats naar Deep Brain Stimulation en lichttherapie. Een nieuw zorgaanbod voor depressie is ook Collaborative care, een geïntensiveerde vorm van de gebruikelijke zorg voor depressieve klachten in de eerste lijn. Het is nog niet duidelijk in hoeverre al deze nieuwe zorg zal aansluiten bij de behoeften van mensen met een depressie en of deze zorg uiteindelijk in het verzekerde pakket moet komen. - Patiënten met een depressie hebben enkele onvervulde zorgbehoeften, waaronder de behoefte aan lotgenotencontact en de inzet van ervaringsdeskundigen bij de behandeling. Daarnaast hebben laagopgeleide en allochtone patiënten met een depressie behoefte aan meer zorg op maat. Dit komt vooral doordat het huidige zorgaanbod niet goed aansluit bij hun behoeften en mogelijkheden. Tot slot willen patiënten met een depressie meer zorg voor de patiënt als geheel; met aandacht voor zingeving, ondersteuning bij maatschappelijke participatie, betrokkenheid van de familie bij de zorg en meer tolerantie ten aanzien van alternatieve geneeswijzen. Deze zorgvor- 215