WEBDOC AANVRAAG SOCIALE VERZEKERING IN GEVAL VAN FAILLISSEMENT OF GEDWONGEN STOPZETTING/ ONDERBREKING

Transcriptie

1 WEBDOC AANVRAAG SOCIALE VERZEKERING IN GEVAL VAN FAILLISSEMENT OF GEDWONGEN STOPZETTING/ ONDERBREKING FORMULIER AANGETEKEND TERUGZENDEN NAAR ACERTA SVF, Groenenborgerln 16, 2610 Antwerpen - Wilrijk Vk bestemd voor Acert Dtumregistrtie ontvngst nvrgformulier... Klnt heeft wettelijk verplicht ontvngstbewijs ontvngen JA NEEN 1. AANVRAGER Ik wens de socile verzekering in gevl vn fillissement of gedwongen stopzetting te genieten. Voornm + Nm: Hoofdverblijfplts in België Strt + nummer + bus: Postcode + gemeente: Tel.:... E-mil:... Post- of bnkrekeningnummer op nm vn:... IBAN... BIC... Bent u gehuwd of wettelijk smenwonend? JA NEEN Leeft u wettelijk gescheiden vn uw echtgeno(o)t(e)? JA NEEN Leeft u feitelijk gescheiden vn uw echtgeno(o)t(e)? JA NEEN 2. INVULLEN INDIEN DE AANVRAGER GEHUWD OF WETTELIJK SAMENWONEND IS Nm vn uw echtgeno(o)t(e)/prtner:... Voornm:... Wt is het sttuut vn uw echtgeno(o)t(e) of prtner: werknemer sinds:... /... /... zelfstndige sinds:... /... /... mbtenr - personeelslid vn een overheidsdienst sinds:... /... /... werkloos sinds:... /... /... gepensioneerd sinds:... /... /... rbeidsongeschikt sinds:... /... /... ndere (preciseer)... Acert SVF o Groenenborgerln 16, 2610 Wilrijk o mtschppelijke zetel: Buro & Design Center, Heizel Esplnde PB 65, 1020 Brussel IBAN BE BIC KREDBEBB o o erkend bij KB o

2 3. SITUATIE VAN DE AANVRAGER Altijd invullen: nkruisen wt pst Heeft u in de 15 jr die n de dtum vn de stopzetting voorfgingen op een bepld moment een zelfstndige ctiviteit in bijberoep uitgeoefend? (bijvoorbeeld: periode vn zelfstndige in bijberoep + periode in hoofdberoep, combintie vn zelfstndige in bijberoep + periode loontrekkende,...) Oefende u in de 15 jr die n de dtum vn de stopzetting voorfgingen, minstens 6 mnden en mximl 15 jr een zelfstndige ctiviteit uit, én bent u uw zelfstndige ctiviteit gestrt in hoofdberoep? Oefende u in de 15 jr die n de dtum vn de stopzetting voorfgingen, minstens 6 mnden en mximl 15 jr een zelfstndige ctiviteit uit, én bent u uw loopbn ls zelfstndige gestrt onmiddellijk n het beëindigen vn uw schoolcrrière? Belngrijk: Indien één vn bovenstnde situties op u vn toepssing is, en u minstens 6 mnden en minder dn 15 jr een zelfstndige ctiviteit uitoefende, moet u eerst een nvrg om werkloosheidsuitkeringen indienen bij de RVA. Uw nvrg voor een uitkering moet bovendien vergezeld zijn vn de volgende ttesten: - (kopie vn) het RVA-ttest Anvrg tot werkloosheidsuitkering - (kopie vn) het RVA-ttest Bewijs vn weigering vn uitkering + reden weigering In toepssing vn technische not BeTo vn 29/11/2012 mogen wij gèèn beslissing nemen over de eventuele toekenning vn de fillissementsuitkering zolng wij niet beschikken over het nvrgformulier en bovenvermelde ttesten. Gebruik hiervoor het 'Vk voorbehouden n RVA' op de ltste pgin vn dit formulier. Heeft u sinds méér dn 15 jr die n de dtum vn de stopzetting voorfgingen zonder onderbreking een zelfstndige ctiviteit in hoofdberoep uitgeoefend? (U hoeft de bovenstnde RVA-ttesten niet n te vrgen). Oefent u sinds de stopzetting een beroepsctiviteit uit? Bent u mndtris of werkend vennoot vn een ndere vennootschp dn deze die filliet verklrd is, of deze die getroffden is door de gedwongen stopzetting/onderbreking? Heeft u recht op vervngingsinkomen sinds de (tijdelijke) stopzetting? - werkloosheidsuitkering - pensioen - ziektevergoeding - OCMW bestnsminimum JA sinds:... /... /... NEEN JA sinds:... /... /... NEEN NEEN JA sinds:... /... /... JA sinds:... /... /... JA sinds:... /... /... JA sinds:... /... /... Enkel invullen indien de nvrger persoonlijk filliet werd verklrd persoonlijk filliet verklrd op... /... /... door de rechtbnk vn koophndel vn:... is op... /... /... het voorwerp geweest vn een strfrechtelijke veroordeling met betrekking tot het fillissement door de rechtbnk vn... of is het voorwerp vn een hngende strfprocedure sedert... /... /... voor de rechtbnk vn... 2

3 Enkel invullen indien de nvrger mndtris of werkend vennoot is vn een filliet verklrde vennootschp mndtris of werkend vennoot vn een hndelsvennootschp filliet verklrd op... /... /... door de rechtbnk vn koophndel vn:... Benming vn de vennootschp:... Adres hoofdzetel:... Ondernemingsnummer vennootschp:... is op... /... /... het voorwerp geweest vn een strfrechtelijke veroordeling met betrekking tot het fillissement door de rechtbnk vn... of is het voorwerp vn een hngende strfprocedure sedert... /... /... voor de rechtbnk vn... Enkel invullen indien de nvrger een gerechtelijke of minnelijke nzuiveringsregeling verkreeg of opgelegd kreeg in het kder vn een collectieve schuldenregeling heeft in het kder vn een collectieve schuldenregeling op... /... /... bij een rechterlijke beslissing vn de rechtbnk vn... de homologtie vn een minnelijke nzuiveringsregeling verkregen is op... /... /... door de rechtbnk vn... een gerechtelijke nzuiveringsregeling opgelegd heeft op... /... /... vn de rechtbnk vn... de npssing of de herziening vn de schuldenregeling verkregen is op... /... /... het voorwerp geweest vn een herroeping vn de schuldenregeling door de rechtbnk vn... omwille vn het bewerkstelligen vn zijn (hr) onvermogen. Enkel invullen indien de nvrger zijn zelfstndige ctiviteit gedwongen moest stopzetten of onderbreken sinds 1 oktober 2012 ik ben op... /... /... volledig stopgezet wegens een ntuurrmp en voeg hierbij de nodige bewijsstukken toe (miniml het ngifteformulier vn de verzekeringsmtschppij en expertenverslg) ik ben op... /... /... volledig stopgezet wegens een brnd en voeg hierbij de nodige bewijsstukken toe (miniml het ngifteformulier vn de verzekeringsmtschppij en expertenverslg) ik ben op... /... /... volledig stopgezet wegens een vernieling n bedrijfsgebouw en/ of vernieling vn bedrijfsuitrusting door een derde ik voeg hierbij de nodige bewijsstukken toe (miniml het proces verbl) ik ben op... /... /... volledig stopgezet wegens een llergie ik voeg hierbij de nodige bewijsstukken toe (miniml het ttest geneesheer verzekeringsinstelling) 3

4 4. GEZINSSITUATIE VAN DE AANVRAGER Heeft u minstens één persoon ten lste (echtgeno(o)t(e), smenwonende, ouder, grootouder, kind,...) JA Vnf:... /... /... tot:... /... /... NEEN Belngrijk: indien u hier JA nvinkte, en u voldoet verder n lle wettelijke voorwrden, heeft u recht op een verhoogde uitkering. Om hierop beroep te kunnen doen lt u het 'Vk voorbehouden voor mutuliteit' chtern dit nvrgformulier door uw mutuliteit invullen. Geniet u vn een voortgezette verzekering? Dn heeft u in de toegekende periodes ook recht op een verhoogde kinderbijslg. Acert Kinderbijslgfonds* houdt utomtisch rekening met deze kinderbijslg toeslgen bij de uitbetling n de bijslgtrekkende (meestl de moeder vn het betrokken kind). (* De kinderbijslg voor zelfstndigen wordt sinds 1 juli 2014 beheerd door het kinderbijslgfonds verbonden n uw socil verzekeringsfonds.) 5. DUUR SOCIALE UITKERING Elke zelfstndige die n de wettelijke voorwrden voldoet heeft gedurende zijn gehele loopbn ls zelfstndige recht op mximl 12 mndelijkse uitkeringen. De zelfstndige kn meerdere mlen gebruik mken vn dit recht zolng de 12 mnden niet zijn opgebruikt. Heeft u reeds eerder genoeten vn een socile verzekering ten gunste vn zelfstndigen in gevl vn fillissement of gedwongen stopzetting? NEEN JA Indien j, hoeveel mnden uitkering heeft u reeds ontvngen:... Hoeveel mnden denkt u gebruik te willen mken nr nleiding vn deze nvrg? VERKLARING OP EER Ik ben op de hoogte dt: o elke vlse of onvolledige verklring kn leiden tot de terugvordering vn de ten onrechte betlde uitkeringen, onverminderd gerechtelijke vervolging. o ik elke wijziging in de hierboven vermelde inlichtingen binnen de vijftien dgen moet meedelen n mijn socil verzekeringsfonds. o ik dit formulier ngetekend moet terugsturen vóór het einde vn het tweede kwrtl volgend op het kwrtl vn de stopzettingsdtum nr Acert SVF, Groenenborgerln 16, 2610 Antwerpen-Wilrijk. o de nvrg niet kn worden behndeld zonder de gevrgde bewijsstukken. Ik geef volmcht n Acert Socil Verzekeringsfonds vzw o om mijn persoonsgegevens te verwerken in het kder vn het beheer vn mijn socil sttuut en om mij te informeren over de ndere diensten vn de Acert-groep; o om toegng te verlenen tot mijn dossiergegevens n de ndere ondernemingen vn de Acert-groep, met het oog op een efficiënte geïntegreerde dienstverlening in het kder vn mijn socile en fiscle verplichtingen en op de promotie vn hun eigen diensten; o om mijn gegevens te verwerken in een globle, nonieme sttistiek Ik weet dt ik het recht heb om mijn persoonsgegevens te rdplegen en te wijzigen en dt ik mijn volmchten kn herroepen. Om dit te doen dient u zich te wenden tot uw nspreekspunt. Hndtekening: Dtum... /... / * Gebseerd op de reglementering vn de socile verzekering ten gunste vn zelfstndigen, in gevl vn fillissement of gedwongen stopzetting (Koninklijk Besluit: 13/03/2013; Publictie Belgisch Sttsbld: 04/04/2013). 4

5 Vk voorbehouden voor RVA (invullen + nkruisen wt pst) Een uitkering buiten het stelsel vn het socil sttuut primeert ltijd op een socile verzekering ten gunste vn zelfstndigen, in gevl vn fillissement of gedwongen stopzetting/onderbreking Hierbij bevestigen wij dt socil verzekerde: Voornm + Nm: Hoofdverblijfplts: Anvrg: een nvrg tot werkloosheidsuitkering heeft ingediend op... /... /... Beslissing: recht heeft op een werkloosheidsuitkering vnf... /... /... geen recht heeft op de werkloosheidsuitkering - reden vn de weigering: Dtum + stempel + hndtekening fgevrdigde RVA Vk voorbehouden voor mutuliteit (invullen + nkruisen wt pst) Hierbij bevestigen wij dt socil verzekerde: Voornm + Nm: Hoofdverbljfplts: ngesloten is bij onze orgnistie voor de ziekteverzekering vn... tot..., en dit in de hoednigheid vn de gerechtigde. Betrokkene heeft minstens één persoon ten lste, in de zin vn rtikel 225, 1, 1ste lid, 1 tot 5, vn KB vn 3/7/1996 tot uitvoering vn de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkering, gecoördineerd op 14/7/1994. Voornm Nm Vn Tot Indien de betrokkene nog meer personen ten lste heeft, gelieve de nvullende informtie in bijlge toe te voegen. Gebruik hiervoor géén pperclips of nietjes, ub. Betrokkene heeft géén persoon ten lste. vnf... tot... Dtum + stempel + hndtekening fgevrdigde mutliteit 5