Deze pakketaanvraag wijst u de weg! In deze pakketaanvraag vindt u alle informatie over de verzekeringen in het Agrarisch Ondernemers Pakket.

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Deze pakketaanvraag wijst u de weg! In deze pakketaanvraag vindt u alle informatie over de verzekeringen in het Agrarisch Ondernemers Pakket."

Transcriptie

1 Deze pakketaanvraag wijst u de weg! In deze pakketaanvraag vindt u alle informatie over de verzekeringen in het Agrarisch Ondernemers Pakket. Met de hierin voorkomende formulieren kunt u direct het pakket samenstellen en afsluiten. Maar u kunt ook eerst een offerte aanvragen. Er is sprake van een pakket bij minimaal 3 verzekeringen, waaronder 1 specifieke agrarische verzekering (bijv. brandverzekering voor agrarische zaken, aansprakelijkheidsverzekering voor agrarische bedrijven, landbouwwerktuigen e.d.), met een totaalpremie van minimaal ,-. De reeds bij Delta Lloyd lopende losse verzekeringen kunnen in het pakket worden ondergebracht, maar bij de samenstelling van het pakket dient dan wel sprake te zijn van minimaal 2 nieuwe verzekeringen die worden bijgesloten. Het deel Algemeen (blz. 3, 4, 5 en 6) gelieve u altijd in te vullen. Dat voorkomt herhaling in het verdere verloop van de aanvraag. Bovendien leent dit deel zich bijvoorbeeld voor een jaarlijkse up-date, zodat bij vergelijk bedrijfsveranderingen snel zijn waar te nemen. Om praktische redenen zijn niet alle door ons gevoerde verzekeringsvormen in deze pakketaanvraag opgenomen, zoals een verzekering voor: constructie bouwwerken (CAR), fraude en geld en ziektekostenverzekering.

2 Aanvraag/Offerte Agrarisch Ondernemers Pakket Deze aanvraag/offerte heeft betrekking op: Zie blz: Vervangt lopende Indien de aangekruiste verzekeringen een uitbreiding verzekering onder van een reeds lopend Agrarisch Ondernemers Pakket, branche-polisnr.: betreffen, dan gaat het over het contractnummer: Gebouwen Brandverzekering Woonhuis 7 Roerende zaken Boerderij/bedrijfsgebouwen 8 Silo s 9 Huurders-/pachtersbelang 9 Brandverzekering Huishoudelijke inboedel 11 Bedrijfsinventaris 11 Bedrijfsvoorraden 12 Opruimingskosten, diversen 12 Bedrijfsschadeverzekering Bruto-winstderving, extra kosten 12 Technische verzekering Apparatuur/installaties 13 Oogstproducten Brandverzekering Agrarische producten 15 Gewassenverzekering Gewassen te velde 15 Levende have Brandverzekering Levende have 17 Rundveeverzekering Rundvee 17 GUR-verzekering Varkens, pluimvee 17 Motorrijtuigen Auto 21 Landbouwwerktuigen Tractoren, combines, hakselaars etc. 23 Transport Eigen vervoerders verzekering 25 Aansprakelijkheid, Milieu- AVL-verzekering 27 schade en Rechtsbijstand MSV-verzekering 27 Rebij-verzekering 27 Individuele ongevallen/ Individuele ongevallen 29 Arbeidsongeschiktheid Individuele arbeidsongeschiktheid 29 Algemene (bedrijfs-)gegevens 3, 4, 5 Algemene slotvragen, slotverklaring, handtekening aanvrager 5, 6 Waardegarantie woonhuis, bedrijfsgebouwen en inboedel 7, 9 en 11 Waardemarge bedrijfsinventaris en bedrijfsvoorraden 12 Elders lopende verzekeringen 2 Toelichtingen brand- en technische verzekeringen 10, 14 Opzegkaartjes Voor nadere toelichtingen, adviespremies en dekkingsomschrijvingen, verwijzen wij u naar het Delta Lloyd Tarievenboek en de betreffende polisvoorwaarden.

3 Elders lopende verzekeringen 2 Elders lopende verzekeringen Welke zaken zijn nog Maatschappij Polisnummer Afloopdatum Bedrag Dekking, Ingangselders verzekerd index datum Delta Lloyd 1 Woonhuis 1 2 Boerderij/bedrijfsgebouwen Silo( s) 1 7 Huurders-/pachtersbelang 1 8 Huishoudelijke inboedel 1 9 Bedrijfsinventaris 1 10 Bedrijfsvoorraden 1 11 Hooi en stro 1 12 Opruimingskosten 1 13 Bedrijfsschade 1 14 Technische app Agrarische producten 1 16 Gewassen te velde 1 17/18 Rundvee 1 Vleeskalveren 1 Fokvarkens 1 Vleesvarkens 1 Legkippen 1 Vleeskuikens 1 Opfokhennen 1 19 GUR 1 20 Auto 1 21 Tractor etc Transport 1 23 Aansprakelijkheid 1 Bedrijf/Part. 24 Milieuschade 1 Uitgebr./Top 25 Rechtsbijstand 1 26 Individuele ongevallen 1 27 Indiv. arbeidsongeschikt 1 Opzegkaart(en) Reeds verzonden Bijgevoegd Waarom is/zijn elders lopende verzekering(en) beëindigd of worden opgezegd

4 Algemeen 3 Naam assurantie-adviseur Nummer: Extern indicatief Algemeen Betreft Altijd invullen Verzoek om offerte Nieuwe verzekering, ingangsdatum: Wijziging, wijzigingsdatum: Pakket-/polisnummer: Contractsduur 5 jaar 3 jaar 1 jaar Betaalwijze zonder premietoeslag per Jaar Halfjaar Kwartaal Maand Aanvrager Verzekeringnemer Bedrijf Man Vrouw Naam en voorletters Geboortedatum Adres Postcode en plaatsnaam Telefoon Nationaliteit Beroep/aard bedrijf Bank-/girorekening B.T.W.-plichtig Ja Nee NB Bent u voor bedrijfsmatige zaken BTW-plichtig, dan kunt u exclusief BTW verzekeren,anders inclusief BTW. Automatische incasso Nee Ja, verleent hierbij, tot wederopzegging, machtiging tot automatische afschrijving van het hiervoor vermelde rekeningnummer Bedrijfsgegevens Rechtsvorm Eenmanszaak Maatschap V.O.F. B.V. Anders: Hoofdactiviteit Hectare/m 2 Aantal punten per eenheid voor AVL Rebij MSV Akkerbouw (ook maïsteelt t.b.v. veehouderij) ha per hectare Bloembollen ha per hectare Boomkwekerij bos-/haagplantsoen ha per hectare Boomkwekerij containerteelt ha per hectare Champignonteelt, teeltoppervlakte m per 100 m 2 Fruitteelt ha per hectare Potplanten m 2 62 per m 2 Tuinbouw volle grond groenten m per m 2 bloemen m per m 2 Witloftrekkerij ha per hectare NB Voor de puntenberekening t.b.v. AVL, Rebij en MSV onvolledige eenheden/aantallen steeds naar boven afronden. LE /0605

5 Algemeen 4 Hoofdactiviteit Stuks Aantal punten per eenheid voor AVL Rebij MSV Extensieve veehouderij Melkvee stuks per 10 dieren Jongvee stuks per 10 dieren Vleesvee stuks per 10 dieren Schapen stuks per 10 dieren Geiten stuks per 10 dieren Intensieve veehouderij Vleesstieren stuks per 10 dieren Vleeskalveren stuks per 10 dieren Vleeskoeien stuks per 10 dieren Fokvarkens stuks per 10 dieren Vleesvarkens stuks per 10 dieren Slachtkuikens stuks per dieren Leghennen stuks per dieren Paarden stuks zie tarievenboek Eenden: Ganzen: Kalkoenen: stuks per dieren Nertsen: Vossen: stuks per 100 dieren Konijnen stuks per 100 dieren Overige dieren stuks NB Voor de puntenberekening t.b.v. AVL, Rebij en MSV onvolledige eenheden/aantallen steeds naar boven afronden. Jaaromzet (gegevens ten behoeve van AVL, Rebij en MSV) Agrarisch loonwerk Jaaromzet 1 Hovenierswerk Jaaromzet 1 Nevenactiviteiten Wenst u exploitatie van onroerende zaken in gebruik Ja Nee bij derden mee te verzekeren Zo ja, verhuur van (Losse) grond Ja Nee Opgave van adres(sen), bestemming, aantal ha Woonruimte Ja Nee Bedrijfsruimte Ja Nee Stalling van objecten Caravan/vouwwagens aantal: Campers Boten aantal: aantal: Agrarische recreatie Mini-camping, aantal slaapplaatsen: Kinderboerderij, aantal slaapplaatsen: Vinden in uw bedrijf andere activiteiten plaats Ja Nee Zo ja, welke en wat is de omzet Jaaromzet 1

6 Algemeen 5 (Vervolg gegevens ten behoeve van AVL, Rebij en MSV) Chemische middelen Worden chemische middelen voor onkruid- en ziektebestrijding in gewassen gebruikt in eigen bedrijf (ook indien loonwerker en uitvoert) Ja Nee ten behoeve van anderen Ja Nee Zo ja, jaaromzet spuitlonen en -middelen Hebt u de benodigde spuitlicentie Ja Nee Wat is de totale som aan arbeidskosten (vaste dienst en tijdelijke 1 krachten zoals uitzendkrachten) Is er ook sprake van huisvesting van werknemers Ja Nee Zo ja, hoeveel medewerkers Handel (export) Wenst u in verband met indirecte handel het verzekeringsgebied Ja Nee uit te breiden met landen buiten Europa (exclusief VS/Canada) (voor premie zie achterzijde formulier) Wenst u in verband met directe handel het verzekeringsgebied Ja Nee uit te breiden met landen buiten Europa (exclusief VS/Canada) (premies en condities op aanvraag beschikbaar) Wenst u in verband met indirecte handel het verzekeringsgebied Ja Nee uit te breiden met landen buiten Europa (inclusief VS/Canada) (premies en condities op aanvraag beschikbaar) Wenst u in verband met directe handel het verzekeringsgebied Ja Nee uit te breiden met landen buiten Europa (inclusief VS/Canada) (premies en condities op aanvraag beschikbaar) Beschikt u over de voor uw bedrijf vereiste vergunningen Ja Nee Vestigingsadres(sen) Hoofdvestiging/risico-adres, postcode en plaatsnaam Gelieerde ondernemingen 1 Bijzonderheden Heeft een maatschappij u ooit een of meer verzekeringen Ja Nee geweigerd, opgezegd, geroyeerd na schade, of bijzondere voorwaarden gesteld. Zo ja, bijzonderheden vermelden met opgave van de maatschappij(en) en polisnummer(s) 1 Nevenvestiging(en)/risico-adres(sen), postcode en plaatsnaam Heeft u eerder schade(n) geleden Ja Nee Zo ja, bijzonderheden over schade(n) vermelden (wanneer, hoe vaak en tot welke bedragen)

7 Algemeen 6 Algemene slotvragen (zie ook Toelichting artikel 251 WvK ) Bent u, of zijn andere personen van wie een belang wordt mee- Ja Nee verzekerd op deze verzekering (denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF), in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een misdrijf Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden) Hebt u ten aanzien van het te verzekeren risico dan wel ten aanzien Ja Nee van uzelf of een (andere) verzekerde feiten te melden, die voor het beoordelen van de verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn Slotverklaring Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Voorts verklaart ondergetekende zich akkoord met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. Belangrijke informatie Toelichting artikel 251 Wetboek van Koophandel Dit artikel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard en schadevergoeding kan worden geweigerd, indien bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt (zgn. verzwijging). De plicht om informatie te verstrekken omvat alles wat voor Delta Lloyd van belang kan zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als van de persoon van aanvrager en/of verzekerde(n) Persoonsgegevens Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door de maatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumenten-brochurevan deze gedragscode kan bij de maatschappij worden opgevraagd. De volledige tekst van de gedragscode kan geraadpleegd worden via de website van het Verbond van Verzekeraars www. verzekeraars.nl. Deze worden desgewenst voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval met de polis meegestuurd. Ook uw verzekeringsadviseur kan u over de inhoud van de algemene voorwaarden informeren. De Gedragscode kan ook worden opgevraagd bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) Premies en condities Delta Lloyd behoudt zich het recht voor de aanvraag te weigeren of andere premies en condities voor te stellen. Nederlands recht Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Klachteninstanties Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000BA Amsterdam worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen wenden. Deze stichting is voor de verzekeringsbedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het verschil voorleggen aan de rechter. Plaats Datum Handtekening aanvrager

8 Gebouwen 7 1 Woonhuis, vrijstaand of met tussenbouw Bouwaard/Dakbedekking Dekking Bouwjaar: Compleet (incl. glasdekking) met waardegarantie Extra Uitgebreid met waardegarantie Inclusief 10% aanvullende dekking Glas (bij Extra Uitgebreid) Herbouwwaarde incl. fundering, toeslagen e.d. 1 Premie: 1 Meeverzekeren en is onder de herbouwwaarde begrepen De herbouwwaarde (ivm waardegarantie) is vastgesteld volgens Waardegarantie woonhuis Bijgebouwen voor particulier gebruik Erfafscheidingen anders dan ten dienste v.h. bedrijf Telefooncentrale in de woning Herbouwwaardemeter (zie hierna), of Bijgesloten taxatierapport Gebaseerd op de Herbouwwaardemeter Woningen (Uitgave Nationaal Centrum voor Preventie). Voor woonhuis, vrijstaand of met tussenbouw, incl. fundering, toeslagen e.d. 1 Type woning inclusief fundering Prijs per m 3 Inhoud/aantal m 3 * Cat. 1 rijtjes woning/hoekwoning (of vergelijkbaar) 1 Cat. 2 twee onder 1 kap woning (of vergelijkbaar) 1 Cat. 3 vrijstaande woning (of vergelijkbaar) 1 * inclusief aantal m 3 voor Kelder/souterrain Tussenbouw Garage/bijgebouwen voor particulier gebruik 2 Bouwdelen en kwaliteitsniveaus / correcties Keuze a Fundering incl. heiwerk zonder heiwerk -/-9% % op zand -/-4% % b Dak en constructie bijzonder (variaties/verspringingen/mat. soort/rieten dak) +3% % platdak +9% % c Gevel hoogwaardig (hoog aandeel glas/materiaalkeuze luxer) +2% % bijzonder (verspringing./erker/serre/ornament./dure mat.) +8% % extra kopgevel +9% % d Keuken hoogwaardig (van ca ,- tot ,-) +8% % luxe (geldt niet voor vrijstaande woning) +15% % e Badkamer/toilet hoogwaardig +4% % luxe (geldt niet voor vrijstaande woning) +11% % f Ruimte afwerking (algemeen) hoogwaardig +5% % luxe (geldt niet voor vrijstaande woning) +15% % g Plaatselijke problemen: nauwe-, drukke straten, noodzakelijke nachtarbeid, parkeer-, opslagproblemen bij herbouw/herstel) +10% - +30% % h Inhoud 250 m 3 +10% % Totale verhoging prijsstelling % 1 Prijs per m 3 1 x aantal m 3 : = 1 2 Correctie(s) bouwdelen/kwaliteitsniveaus: % = 1 Totale herbouwwaarde inclusief fundering, B.T.W. en honorarium 1

9 Gebouwen 8 Waardegarantie woonhuis (vervolg) Opmerkingen/bijzonderheden Deze taxatie is verricht door Agrarisch inspecteur Tussenpersoon 2 Boerderij/bedrijfsgebouwen Datum: Soort/Bestemming Bouwaard/Dakbedekking Bouwjaar: Isolatie: Verwarming Nee Ja, welke: Opslag Nee Ja, wat: Onderhoud Goed Matig Slecht Dekking Brand Storm Sneeuwdruk Uitgebreid (incl. storm en sneeuwdruk) Meeverzekeren Hagel Inductie door bliksem Herbouwwaarde Index / Code: 1 Premie 1 3 Soort/Bestemming Bouwjaar: Bouwaard/Dakbedekking Isolatie: Verwarming Nee Ja, welke: Opslag Nee Ja, wat: Onderhoud Goed Matig Slecht Dekking Brand Storm Sneeuwdruk Uitgebreid (incl. storm en sneeuwdruk) Meeverzekeren Hagel Inductie door bliksem Herbouwwaarde Index / Code: 1 Premie 1 4 Soort/Bestemming Bouwjaar: Bouwaard/Dakbedekking Isolatie: Verwarming Nee Ja, welke: Opslag Nee Ja, wat: Onderhoud Goed Matig Slecht Dekking Brand Storm Sneeuwdruk Uitgebreid (incl. storm en sneeuwdruk) Meeverzekeren Hagel Inductie door bliksem Herbouwwaarde Index / Code: 1 Premie 1 5 Soort/Bestemming Bouwjaar: Bouwaard/Dakbedekking Isolatie: Verwarming Nee Ja, welke: Opslag Nee Ja, wat: Onderhoud Goed Matig Slecht Dekking Brand Storm Sneeuwdruk Uitgebreid (incl. storm en sneeuwdruk) Meeverzekeren Hagel Inductie door bliksem Herbouwwaarde Index / Code: 1 Premie 1

10 Gebouwen 9 Inclusief glasdekking voor woongedeelte van sub: herbouwwaarde woongedeelte 1 Meeverzekeren en is onder de herbouwwaarde begrepen Kelders van sub(s): Fundamenten van sub(s): Waardegarantie agrarische bedrijfsgebouwen Verzekeren met waardegarantie Ja Nee Zo ja, de herbouwwaardebedragen zijn vastgesteld volgens Agrarische gebouwen Taxatieboekje (uitwerkingen gaan hierbij) Taxatierapport (gaat hierbij) Deze taxatie is verricht door Agrarisch inspecteur Tussenpersoon Datum: 6 Silo s Aantal: Verzekerd bedrag 1 Dekking Premie: 1 7 Huurders-/pachtersbelang Verzekerd bedrag 1 Dekking Premie: 1 Bijzonderheden Indien een brandverzekering voor gebouwen, roerende zaken en/of bedrijfsschade wordt gewenst. Worden alle gebouwen verzekerd Ja Nee Zo nee, waarom niet Wie bewoont de gebouwen Aanvrager Open haard of allesbrander in gebruik Ja Nee Schoorstenen Asbest Gres Hout Anders Herbouw ter plaatse toegestaan Ja Nee Elektrische installatie in orde Ja Nee Welke voorzieningen voor bliksembeveiliging zijn aanwezig Welke blusmiddelen zijn aanwezig Vinden in de gebouwen brandgevaarlijke werkzaamheden Ja Nee plaats (lassen, slijpen, verfspuiten, autoreparaties e.d.) Zo ja, welke Verzwarende omstandigheden stormrisico Ja Nee Zo ja, welke Zijn er andere omstandigheden die van invloed kunnen zijn Ja Nee op het aangeboden risico (kamperen, horeca etc.) Zo ja, welke

11 Toelichting 10 brandverzekeringen Woonhuis vrijstaand of met tussenbouw, inclusief fundamenten Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering en geldt telkens voor een periode van 10 jaar. Stijgt in deze periode de herbouwwaarde door bijvoorbeeld een verbouwing, dan blijft de garantie van kracht en is aanpassing van de verzekering niet nodig. Inboedel Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering. Kantoorinventaris in de woning: computer-, fax- en randapparatuur valt onder het gemaximeerde bedrag voor audiovisuele- en computerapparatuur; overige kantoorinventaris is tot een maximum van ,- meegedekt. Premiekorting: 15% op de premie voor de Extra Uitgebreide en Uitgebreide dekking, tegen overlegging van een BORG-beveiligingscertificaat of een certificaat (Politie) Keurmerk Veilig Wonen. Wanneer elektronische beveiliging is toegepast moet hiervoor een onderhoudscontract zijn afgesloten. Agrarische bedrijven Alleen bewoonde en in gebruik zijnde gebouwen worden geaccepteerd. Boerderijen Wordt een complex gebouwen niet voor agrarische doeleinden gebruikt, door particulieren bewoond of in gebruik als tweede woning, zonder veestalling en/of hooi- en stroberging, dan wordt dit niet als agrarisch bedrijf aangemerkt. In sommige gevallen is verzekering op basis van bedrijfswaarde mogelijk. Dat is de waarde die het gebouw heeft voor het bedrijf, gezien de functie van het gebouw en ev. de staat van onderhoud. Naast de herbouwwaarde wordt een bedrag voor bedrijfswaarde vastgesteld. (Premieberekening over het gemiddelde van de beide bedragen) Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering. Huurders- en pachtersbelang Hieronder te verstaan de aangebrachte verbeteringen, betimmeringen en installaties, alsmede behang-, wit- en schilderwerk, door verzekerde voor eigen rekening in of aan het gebouw aangebracht. Glas Glas in het woongedeelte van de boerderij kan worden meeverzekerd. De premie wordt berekend over de herbouwwaarde van het woongedeelte van de boerderij. Loopt geen verzekering op gebouwen, dan kan glas worden meeverzekerd op de inboedelpolis. Op de glasdekking is geen eigen risico van toepassing. Bedrijfsinventaris Waaronder ook begrepen kantoor-, kantine-inventaris en/of computerapparatuur in bedrijfsgebouwen. Verzekeren met waardemarge biedt bescherming tegen onderverzekering. Bedrijfsvoorraden Waaronder te verstaan kunstmeststoffen, veevoeder, gewasbeschermingsmiddelen, brandstoffen, onderdelen, hulpmiddelen e.d. Verzekeren met waardemarge biedt bescherming tegen onderverzekering. Agrarische producten Zijnde land- en tuinbouwgewassen, zaai-, plant- en pootgoed, eieren, hooi, stro en/of kuilvoer. Schade - naverrekening In geval van schade wordt een voorlopige dagwaardevergoeding vastgesteld met het recht van definitieve afrekening van de schade op een latere datum binnen de verzekeringstermijn, onder aftrek van bespaarde kosten. Eigen risico s en Het eigen risico storm voor woonhuizen bedraagt 1 2,- per duizend van de herbouwwaarde met uitgesloten zaken een minimum van 1 225,- en een maximum van 1 450,- per object per gebeurtenis. Voor boerderijen, bedrijfsgebouwen en silo s is dat bij storm, hagel, sneeuwdruk 1 800,- per object per gebeurtenis. Een en ander met een maximum van ,- per risico-adres per gebeurtenis. Voor risico s in aanbouw of verbouwing wordt het eigen risico verdubbeld. Zeildoeken, kunststofdoeken, folies e.d., evenals kleine gebouwen, hooibergen, open schuren en niet goed onderhouden gebouwen komen niet in aanmerking voor storm-, hagel- en sneeuwdrukschadedekking en uitgebreide verzekering. Een eigen risico van 1 350,- voor de inductiedekking (mee te verzekeren op de brandverzekering en de uitgebreide verzekeringen agrarische gebouwen en roerende zaken). Een eigen risico voor aanrijdingsschade van 1 350,- als er sprake is van een uitgebreide verzekering van de agrarische gebouwwen. Aanvullende- of extra kosten dekking Voor akkerbouw-, bloembollen-, boom- en bloemkwekerijen, fruit- en/of tuinbouwbedrijven kan een extra kosten- of een aanvullende dekking worden gesloten (in plaats van een bedrijfsschadeverzekering).

12 Roerende zaken 11 De roerende zaken zijn aanwezig in: Invullen onder Gebouwen (ingeval de gebouwen niet worden verzekerd) 8 Huishoudelijke inboedel Dekking Extra Uitgebreid met waardegarantie Extra Uitgebreid zonder waardegarantie Glasdekking Nieuwwaarde 1 index Premie: 1 Meeverzekeren Vrijstaande antenne, waarde: 1 Het verzekerd bedrag (ivm waardegarantie) is vastgesteld volgens Inboedelwaardemeter (zie hierna), of Bijgesloten inventarisatielijst, of Waardegarantie inboedel Gebaseerd op de inboedelwaardemeter (Uitgave van het Verbond van Verzekeraars, afdeling Brand) Leeftijd hoofdkostwinner 30 jaar en jonger 3 31 t/m 40 jaar 5 41 t/m 45 jaar t/m 50 jaar t/m 60 jaar t/m 70 jaar jaar en ouder 18 Aantal punten: Samenstelling huishouden Alleenstaande: zonder inwonende kinderen 3 met inwonende kinderen 6 Echtpaar/samenwonenden: zonder inwonende kinderen 16 met inwonende kinderen 18 Aantal punten: Netto maandinkomen huishouden t/m t/m t/m t/m t/m t/m meer dan Aantal punten: Punten WOZ-waarde woning (zowel huur als koop) t/m t/m t/m t/m t/m t/m t/m Aantal punten: Geschat huurdersbelang (alleen voor huurwoningen) huurdersbelang t/m idem t/m idem t/m idem meer dan Aantal punten: Bijtelling koopwoning: Aantal punten: 12 Totaal aantal punten: x ,- = Subtotaal geschatte waarde inboedel: 1 (A) Eventuele bijtellingen (indien niet apart verzekerd) Heeft u meer dan: aan audiovisuele- en computerapparatuur Zo ja, welk bedrag boven de : aan lijfsieraden Zo ja, welk bedrag boven de : aan bijzondere bezittingen Zo ja, welk bedrag boven de : aan huurdersbelang Zo ja, welk bedrag boven de : 1 Subtotaal bijtellingen: 1 (B) De geschatte totale waarde van uw inboedel is (tel A en B op) 1 Voor meeverzekering van het diefstalrisico boven de gelimiteerde waarde voor lijfsieraden geldt een premietoeslag van 1 15,- per duizend verzekerd bedrag. Wilt u daarvoor een diefstaldekking Ja Nee Zo ja, is in de woning een vaste kluis aanwezig Ja Nee (zo ja, garantiebewijs meezenden) Voor Preventiekorting gaat hierbij BORG-beveiligingscertificaat Certificaat (Politie)Keurmerk Veilig Wonen 9 Bedrijfsinventaris Nieuwwaarde Dagwaarde Dekking Brand Storm Uitgebreid Inductie door bliksem Verzekerd bedrag (z.o.z.) 1 Premie: 1 (waaronder ook te verstaan kantoor-, kantine-inventaris en/of computerapparatuur in de bedrijfsgebouwen, maar exclusief landbouwwerktuigen)

13 Roerende zaken/bedrijfsschade Bedrijfsvoorraden Dekking Brand Storm Uitgebreid Verzekerd bedrag (zie eerst hierna) 1 Premie: 1 Waardemarge voor bedrijfsinventaris en bedrijfsvoorraden Bedrijfsinventaris op basis van nieuwwaarde, excl. tractoren en grote kostbare machines Verzekeren met waardemarge Ja Nee (waaronder te verstaan kunstmeststoffen, veevoeder, gewasbeschermingsmiddelen, brandstoffen, onderdelen, hulpmiddelen e.d., maar exclusief agrarische producten) Zo ja, dan kiezen uit het dichtst bijzijnde maximum blokbedrag: ,- (200%) ,- (150%) (of in te zenden specificatie) ,- (120%) ,- (110%) ,- (100%) ,- ( 95%) ,- ( 95%) ,- ( 95%) ,- (100%) ,- (100%) De te betalen premie voor bedrijfsinventaris wordt vastgesteld door het vermelde percentage toe te passen op de basispremie voor de bedrijfsinventaris. Hoe of door wie is het verzekerde bedrag vastgesteld Specificatie gaat hierbij; de opgave is afkomstig van: Verzekerde Tussenpersoon Agrarisch inspecteur Bedrijfsvoorraden Verzekeren met waardemarge Ja Nee Zo ja, hoe of door wie is het verzekerde bedrag vastgesteld Specificatie gaat hierbij; de opgave is afkomstig van: Verzekerde Tussenpersoon Agrarisch inspecteur 11 Hooi en stro Inclusief kuilvoer Exclusief kuilvoer Dekking Brand Verzekerd bedrag 1 Premie: 1 NB Voor de verzekering van oogstproducten en levende have zie blzn. 15 en Diversen/overige zaken (brandverzekering) Opruimingskosten (10% al gedekt onder uitgebreide verz.) Dekking Brand Storm Verzekerd bedrag 1 Premie: 1 Dekking Brand Storm Verzekerd bedrag 1 Premie: 1 Dekking Brand Storm Verzekerd bedrag 1 Premie: 1 13 Bruto-winstderving Of eventueel Extra kosten, bestaande uit: Dekking Uitgebreid Inductie door bliksem Verzekerd bedrag 1 Premie: 1 Uitkeringstermijn 52 weken 78 weken 104 weken

14 Technische verzekering Technische verzekering All risks dekking (met uitsluiting van brand, ontploffing, blikseminslag, storm en inductie door bliksem) voor apparatuur/installaties. Voor wat tot de installaties wordt gerekend zie toelichting aan ommezijde. Blokbedrag staat voor: maximaal verzekerd bedrag naar vervangingswaarde (dit is de nieuwwaarde van een object op het moment van schade, verhoogd met transporten montagekosten). Keuze blokbedragen Eigen risico t/m blokbedrag: 1 45,-; t/m blokbedrag: 1 113,-; t/m blokbedrag: 1 227,-. Te verzekeren 1 Brijvoerinstallatie Blokbedrag: 1 aanwezig in subnr.*: 2 Droogvoerinstallatie Blokbedrag: 1 aanwezig in subnr.*: 3 Klimaatbeheersingsinstallatie Blokbedrag: 1 aanwezig in subnr.*: 4 Melkwininstallatie Blokbedrag: 1 aanwezig in subnr.*: 5 Melkkoelinstallatie Blokbedrag: 1 aanwezig in subnr.*: 6 Personal Computersysteem Blokbedrag: 1 aanwezig in subnr.*: 7 Telecominstallatie Blokbedrag: 1 aanwezig in subnr.*: 8 ** Blokbedrag: 1 aanwezig in subnr.*: * Op bladzijde 8 ** Installatie nader omschrijven en/of zo mogelijk documentatie meezenden) Verkeren de installaties in een goede staat van onderhoud Ja Nee Is van een brijvoerinstallatie de apparatuur geplaatst in Ja Nee kelder of put. Zo ja, welke maatregelen zijn genomen om vollopen van de kelder of put te voorkomen

15 Toelichting 14 Technische verzekering (definities te verzekeren installaties) 1 Brijvoerinstallatie Complete installatie voor het verwerken en doseren van brijvoer en aanverwante producten vanaf voeropslag tot voertrog, gemonteerd inclusief leidingen en bekabeling in en om in de polis genoemde gebouwen, w.o. begrepen: aan- en afvoervijzels met motor, aan- en afvoerpompen; compressor, mengers (ook in voeropslag); mengtanks, resttanks, watertanks; maal- en weegapparatuur; alarmapparatuur inclusief signaalgever en/of telefoonkiezer eventueel met semafoon; meet-, verdeel- en regelapparatuur waaronder procescomputer(s) met eventueel bijbehorende printer(s); voerventielen, afsluiters en overige appendages. Uitgesloten zijn: voeropslag zoals silo s, tanks en bassins, afzonderlijk geplaatste voerbakken, personal computer(s) met printer(s) en toebehoren, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de gebouwen. 2 Droogvoerinstallatie Complete installatie voor het verwerken en doseren van droogvoer inclusief eventueel bijbehorende watermeet- en doseerapparatuur, gemonteerd inclusief bekabeling in en om in de polis genoemde gebouwen, w.o. begrepen: aan- en afvoervijzels met motor; meng-, maal- en weegapparatuur; sleepketting, buisvoeder of spiraalvoedersysteem; voerstation(s), meet- en regelapparatuur waaronder procescomputer(s) met eventueel bijbehorende printer(s); koppelingsapparatuur voor communicatie met computer; watermeet- en doseerapparatuur, transponders (zenders); alarmapparatuur inclusief signaalgever en/of telefoonkiezer eventueel met semafoon. Uitgesloten zijn: voeropslag zoals silo s, afzonderlijk geplaatste voerbakken en voerwagens, personal computer(s) met printer(s) en toebehoren, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de gebouwen. 3 Klimaatbeheersingsinstallatie Complete installatie voor het beheersen van het klimaat in gebouwen, gemonteerd inclusief leidingen en bekabeling in en om in de polis genoemde gebouwen, w.o. begrepen: ventilatoren, klep- en/of servomotoren; verwarmingssysteem zowel centraal als decentraal al dan niet met vloerverwarming, koelsysteem; meet-, verdeel- en regelapparatuur waaronder procescomputer(s) inclusief sensoren, weerstations en dergelijke; alarmapparatuur inclusief signaalgever en/of telefoonkiezer eventueel met semafoon. Indien lichtregelaars aanwezig zijn worden deze geacht inbegrepen te zijn onder meet- en regelapparatuur. Indien integrerend in eenzelfde schakelkast ook meet- en regelapparatuur van overige installaties, zoals bijvoorbeeld van transport- en mestdroogsystemen, zijn opgenomen wordt ook deze apparatuur inbegrepen. Uitgesloten zijn: ventilator- en luchtkokers, luchtkleppen en/of gordijnen, schoorstenen, brandstofreservoirs met toebehoren, gas- en olieleidingen, afzonderlijk geplaatste kachels, personal computer(s) met printer(s) en toebehoren, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de gebouwen. 4 Melkwininstallatie Complete installatie t.b.v. melkwinning, melkmeting inclusief hekwerk en voertoediening in melkstal, gemonteerd inclusief leidingen en bekabeling in de (melk)stal, w.o. begrepen: vacuumleiding, melkleiding, vacuumaggregaat; melkontvangstgedeelte met melkpomp, afneemapparatuur; melkstellen, meetglazen en/of elektronische meting; spoel- en reinigingsautomaat, spenensprayautomaat; hekwerk in melkstal inclusief apparatuur voor openen en sluiten waaronder compressor, krachtvoertoediening, koeherkenningsapparatuur; transponders (zenders), meet- en regelapparatuur waaronder koppelingsapparatuur voor communicatie met computer inclusief bijbehorende verdeelinrichting. Uitgesloten zijn: personal computer(s) met printer(s) en toebehoren, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de stal. 5 Melkkoelinstallatie Complete installatie t.b.v. bewaring en koeling van melk, gemonteerd inclusief leidingen en bekabeling in tanklokaal en/of directe omgeving, w.o. begrepen: melktank, koelaggregaat, roerwerk(en), reinigingsautomaat; meet- en regelapparatuur inclusief bijbehorende verdeelinrichting, alarmeringsapparatuur (melkwacht). Indien ter plaatse warmteterugwinningsapparatuur is gemonteerd zijn ook warmtewisselaars met bijbehorend warmwaterreservoir inbegrepen. 6 Personal Computersysteem Systeem bestaande uit een personal computer(s) stand alone of via interfaces/modems gekoppeld aan externe netwerken of eigen proces- computer(s)/meet- en regelapparatuur, bedrijfsklaar gemonteerd inclusief voedingssnoeren en dataleidingen op de lokatie, w.o. begrepen: computer(s)/mainframes, beeldscherm(en) en toetsenbord(en), modems/interfaces los of als insteekkaart, tapestreamer(s)/ discdrive(s), informatiedragers; overige randapparatuur zoals inleesapparatuur en printer(s) etc., dataleidingen voor communicatie met apparatuur op eigen locatie. Uitgesloten zijn: afzonderlijke telefoon en fax apparatuur, kopieerapparaten, verlichtingsapparatuur, data safe s en overige kantoormeubelen, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de eigen locatie. 7 Telecominstallatie Compleet gemonteerde huis- en/of bedrijfsinstallatie inclusief bijbehorende apparatuur t.b.v. telefoon en fax verkeer, w.o. begrepen: centrale, telefoontoestellen (ook draadloos), intercomapparatuur, antwoordapparaten, fax(en); zoemer(s)/extra bellen, kostentellers, bekabeling. Uitgesloten zijn: mobiele ATF of GSM telefoons, Greenpoint apparatuur en babyfoons.

16 Oogstproducten Agrarische producten (brandverzekering) Inclusief oogst op stam Exclusief oogst op stam 1 Dekking: Verzekerd bedrag: 1 Premie: 1 2 Dekking: Verzekerd bedrag: 1 Premie: 1 3 Dekking: Verzekerd bedrag: 1 Premie: 1 4 Dekking: Verzekerd bedrag: 1 Premie: 1 Indien van toepassing, te verzekeren naar Contractprijs Poolprijs Schade-naverrekening 16 Gewassen te velde (opgave teeltplan gewassen) 1 Soort en ras Aantal percelen: Locatie Oppervlakte: ha/are/rr 2 Te verwachten opbrengst 1 per ha / are / rr 2 / kg Dekking Hagelschade Verzekerd bedrag 1 Premie: 1 2 Soort en ras Aantal percelen: Locatie Oppervlakte: ha/are/rr 2 Te verwachten opbrengst 1 per ha / are / rr 2 / kg Dekking Hagelschade Verzekerd bedrag 1 Premie: 1 3 Soort en ras Aantal percelen: Locatie Oppervlakte: ha/are/rr 2 Te verwachten opbrengst 1 per ha / are / rr 2 / kg Dekking Hagelschade Verzekerd bedrag 1 Premie: 1 4 Soort en ras Aantal percelen: Locatie Oppervlakte: ha/are/rr 2 Te verwachten opbrengst per ha / are / rr 2 / kg Dekking Hagelschade Verzekerd bedrag 1 Premie: 1 Meeverzekeren: Transportschade, maximum bedrag Eigen risico (z.o.z.) Verzekerde periode voor hagelschade Verzekerde periode voor transportschade Keuze 1 (standaard) Keuze 2 (10% premiekorting) Keuze 3 (20% premiekorting) Gehele teeltperiode, maximaal 1 jaar; Gehele jaar (emballage meeverzekerd). Bepaalde gewassen te velde kunnen nog tegen andere risico s worden meeverzekerd: Tegen stormschade Verzekerde periode Aardappelen, bietenzaad, blauwmaanzaad, productiebossen, droogbloemen, granen, graszaad, hennep, kanariezaad, karwijzaad, koolzaad, maïs, maria-distel, mosterdzaad, raapzaad, seringen, teunisbloem, vlas en zonnebloem 1 april 15 november; voor bosbouw gehele jaar

17 Oogstproducten 16 Tegen vorstschade Verzekerde periode Tegen brandschade Verzekerde periode Tegen ijzelschade/sneeuwdruk Verzekerde periode Aardappelen, bieten en maïs 15 mei 1 oktober Aardbeien, bloembollen, productiebossen, fabrieksaardappelen, vlas en wortelen Gehele jaar (afdekstro/-folie meeverzekerd) Productiebossen Gehele jaar Bijzonderheden Indien gewassen te velde worden verzekerd Worden alle gewassen te velde ter verzekering aangeboden Ja Nee (premietoeslag 20%) Zo nee, waarom niet Zijn de gewassen reeds beschadigd Ja Nee Zo ja, a.u.b. toelichten Indien vorstschade wordt meeverzekerd In welke grondsoort worden deze gewassen geteeld Veen-/dalgrond Zand Klei Eigen risico s Keuze 1 Keuze 2 Keuze 3 Hagelschade 1 landbouwgewassen 3% 5% 10% 2 tuinbouw-, sierteelt- en bosbouwgewassen a standaard 5% 10% 15% b krop-, eikenblad-, botersla en snijbloemen 20% 25% 30% c chinese-, spits- en spruitkool, overige slasoorten en prei 10% 15% 20% NB Voor alle onder 2 a en c genoemde gewassen geldt vanaf 01/10 t/m 31/03 een dubbel eigen risico 3 fruitgewassen (inclusief kleinfruit) 20% 25% 30% appels en peren 30% Stormschade standaard 6% 10% 15% droogbloemen 10% 15% 20% van stam te oogsten karwij-, kool-, raap- en tuinkerszaad en teunisbloem 12% 20% 30% Vorstschade 10% 15% 20% Brandschade 5% 10% 20% IJzel- en sneeuwdrukschade 10% 15% 20% Transportschade Premiekortingen Bij eigen risico-keuze 2: 10% Bij eigen risico-keuze 3: 20% Premietoeslagen Indien niet alle gewassen ter verzekering worden aangeboden: 20% Indien het eigen risico genoemd onder 2 a en c in de periode 01/10 t/m 31/03 met 5%-punten wordt verlaagd: 25%

18 Levende have Levende have (brandverzekering) Rundvee Verzekerd bedrag: 1 Dekking: Premie: 1 Vleeskalveren Verzekerd bedrag: 1 Dekking: Premie: 1 Fokvarkens Verzekerd bedrag: 1 Dekking: Premie: 1 Vleesvarkens Verzekerd bedrag: 1 Dekking: Premie: 1 Legkippen Verzekerd bedrag: 1 Dekking: Premie: 1 Vleeskuikens Verzekerd bedrag: 1 Dekking: Premie: 1 Opfokhennen Verzekerd bedrag: 1 Dekking: Premie: 1 Paarden Verzekerd bedrag: 1 Dekking: Premie: 1 Schapen Verzekerd bedrag: 1 Dekking: Premie: 1 Verzekerd bedrag: 1 Dekking: Premie: 1 18 Rundveeverzekering Dekking Dood door ziekte en ongeval, acute vergiftiging, diefstal, vermissing, verduistering en afvoer i.v.m. aanmerkelijke verlenging tussenkalftijd. Het verzekerde bedrag dient overeen te komen met de waarde van de veestapel in gezonde staat met inachtneming van een maximum waarde per dier van ,-. Deze maximum waarde per dier geldt ook bij schade. Op onderverzekering wordt alleen een beroep gedaan indien deze meer bedraagt dan 15% en dan uitsluitend voor het deel dat die 15% te boven gaat. Bij de totaalwaarde kan gekozen worden voor verzekerde bedragen vanaf ,-, oplopend met stappen van ,-. Melkvee Ras: Aantal: Gem. waarde p. dier (max ,-): 1 Totaal waarde: 1 Eigen risico: 2% 3% 4% Premie: 1 Jongvee Ras: Aantal: Gem. waarde p. dier (max ,-): 1 Totaal waarde: 1 Eigen risico: 2% 3% 4% Premie: 1 Fokstier(en) Ras: Aantal: Gem. waarde p. dier (max ,-): 1 Totaal waarde: 1 Eigen risico: 2% 3% 4% Premie: 1 Zoogkoeien Ras: Aantal: Gem. waarde p. dier (max ,-): 1 Totaal waarde: 1 Eigen risico: 2% 3% 4% Premie: 1 Vleesstieren Ras: Aantal: Gem. waarde p. dier (max ,-): 1 Totaal waarde: 1 Eigen risico: 2% 3% 4% Premie: 1 Het minimum eigen risico is ,- per gebeurtenis. Het eigen risico wordt per verzekeringsjaar niet meer dan tweemaal toegepast. Meeverzekeren Aanvullende uitkering: 10% 20% 30% Niet gedekt zijn Uieraandoeningen (wel gedekt is zomerwrang en koepokken), specifieke pootaandoeningen, opzet en verwaarlozing, en schade waarvoor op grond van een andere regeling recht op vergoeding bestaat. 19 Gevolgschadeverzekering (voor varkens en pluimvee bij) Uitval Regelapparatuur (GUR) Dekking Voorwaarde Dood en waardevermindering van varkens en/of pluimvee Een alarminstallatie waarvan de alarmsignalen te allen tijde goed kunnen worden ontvangen om adequaat te kunnen reageren. Fokvarkens Aantal: Verzekerd bedrag: 1 Premie: 1 Vleesvarkens Aantal: Verzekerd bedrag: 1 Premie: 1 Legkippen Aantal: Verzekerd bedrag: 1 Premie: 1 Vleeskuikens Aantal: Verzekerd bedrag: 1 Premie: 1 Opfokhennen Aantal: Verzekerd bedrag: 1 Premie: 1 Meeverzekeren Bedrijfsschade 52 weken Verzekerd bedrag: 1 Premie: 1

19 Levende have 18 Acceptatie GUR Uitsluitend na inspectie. De GUR-verzekering kan uitsluitend worden gesloten, voor zover het brandrisico ook bij Delta Lloyd is verzekerd. Is bij schade uitsluitend sprake van waardevermindering van levende have, dan geldt een franchise. Daarboven wordt de schade geheel vergoed met inachtneming van een eigen risico. Bijzonderheden Bij verzekering van rundvee onder de rundveeverzekering Waar wordt het rundvee gestald Er is bewoning bij Ja Nee Indien melkveebedrijf, aangesloten bij een melkcontrole Ja Nee, anders n.l.: Het afgelopen jaar was de 305 dagen productie per dier Gemiddeld Kg melk: % vet % eiwit De waarden van de laatste 5 BSK-getallen zijn Het afgelopen jaar was de tussenkalftijd Heeft u redenen om aan te nemen dat uw veestapel Gezond is Niet gezond is Zijn er de laatste 10 jaar ziekten of vergiftigingen geweest Ja Nee Zo ja, om welke ziekten/aandoeningen gaat/ging het Hoeveel dieren zijn/waren erbij betrokken en afgevoerd Betrokken: stuks; Afgevoerd: stuks Hoe lang bestaan/bestonden de klachten en welke maatregelen worden/werden er genomen Is/was er veterinaire (bedrijfs-)begeleiding Ja Nee Waartegen wordt thans geënt Koopt u wel eens (in)direct geïmporteerd rundvee Ja Nee Zo ja, uit welke landen en om hoeveel dieren gaat het Landen: Aantal: Zo ja, zijn deze voorzien van een gezondheidsverklaring Ja Nee Zo ja, zijn deze in quarantaine geweest en waarop zijn Ja Nee deze onderzocht Voorziet u zelf volledig in de opfok van uw veestapel Ja Nee Zo ja, op welke wijze Aankoop via de veemarkt Anders, n.l.: Bedrijft u veehandel anders dan voor eigen bedrijf Ja Nee Zo ja, op welk ander adres Binnen een straal van 5 km van de locatie(s) is een (Voormalige) vuilstortplaats Vuilverbrandingsoven N.v.t. In de nabijheid is/was grond/grondwater verontreinigd Ja Nee Drinkwater wordt gebruikt van Waterleidingsmaatschappij Anders, nl: Is het drinkwater het laatste jaar onderzocht en voor het rundvee geschikt bevonden Ja (s.v.p. kopie van de uitslag meesturen) Nee, het drinkwater wordt alsnog onderzocht en kopie volgt Bij gebruik van bronwater, hoe diep is de bron meter niet aanwezig Heeft zich een andere milieu-aantasting voorgedaan Ja, nl.: Wanneer: Nee

20 Levende have 19 Bij verzekering van varkens en/of pluimvee onder de GUR-verzekering Is de elektrische installatie door een erkend installateur aangelegd Ja Nee Naam en adres van de installateur Wanneer heeft hij de installatie voor het laatst nagezien Datum: Naam en vestigingsplaats van het stroomleverend bedrijf Wanneer is de installatie door het bedrijf goedgekeurd Aanwezig is/zijn Datum: Overspanningsbeveiliging op de netvoeding Bedrijfsklaar noodstroomaggregaat, vermogen: KVA Welke automatische systemen zijn aanwezig Verlichting Drinkwater Droogvoer Gordijnen/kleppen Heeft iedere afdeling één of meer ventilatoren Ja Nee Is een centraal afzuigsysteem met luchtkanalen aanwezig Ja Nee Zo ja, zijn er dan meer ventilatoren Ja Nee Zijn op de elektriciteitsgroepen, behalve ventilatoren, ook nog Ja Nee andere apparaten aangesloten Kunnen de ventilatoren d.m.v. een handbediende schakelaar rechtstreeks op het net worden aangesloten Ja Nee Hoe wordt de ventilatielucht aangezogen Is er een centraal computer regelsysteem Ja Nee Zo ja, kan bij het uitvallen van het systeem iedere afdeling Ja Nee nog afzonderlijk worden geregeld Is verwarmingsapparatuur in de regeling opgenomen Ja Nee Zo ja, welke brandstof wordt gebruikt Wanneer treedt alarm in werking Stroomstoring Temperatuurafwijking per afdeling Uitval thermisch relais per ventilator Te lage spanning op ventilator Inbraak Hoe geschiedt de signalering (elk alarmsignaal moet kunnen Akoestisch signaal op of in het gebouw worden waargenomen om onmiddellijk maatregelen te kunnen Optisch signaal op of in het gebouw treffen!) Telefonische doormelding Melding via semafoon Is de installatie voorzien van een testinrichting Ja Nee Heeft de installatie een zelfladende noodstroomvoorziening die onafhankelijk van het net kan werken Ja Nee Zijn er onderhoudscontracten afgesloten Ja Nee Zo ja, waarop, met wie en voor welke termijn Zijn alternatieve energiebronnen (als windturbines, zonnecollectoren e.d.) aanwezig Ja, n.l.: Nee

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor agrarische ondernemers

Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor agrarische ondernemers Raad & Daad Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor agrarische ondernemers S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: nieuwe verzekering vrijblijvende offerte wijziging op bestaande

Nadere informatie

Agrarisch Ondernemerspakket

Agrarisch Ondernemerspakket Agrarisch Ondernemerspakket Aanvraag/Offerte Aanvraagformulier Het Agrarisch Ondernemerspakket Deze pakket aanvraag wijst u de weg! In deze pakketaanvraag vindt u alle informatie over de verzekeringen

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Aanvraag Premium Auto Polis

Aanvraag Premium Auto Polis Aanvraag Premium Auto Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl. Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders Voorwaardenblad 382.20.1305 Garageverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-12 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Opslag in bovengrondse tanks Ja, hieronder specificeren Nee. Totale doorzet per jaar in m 3. Zo ja, dan kunt u, indien gewenst de aanvraag voor een

Opslag in bovengrondse tanks Ja, hieronder specificeren Nee. Totale doorzet per jaar in m 3. Zo ja, dan kunt u, indien gewenst de aanvraag voor een Delta Lloyd Schadeverzekering NV Postbus 1000 1000 BA Amsterdam 3 Aanvraag Milieuschadeverzekering: Simple-Risk polis Rubriekenpolis Tankverzekering voor Ondergrondse Tanks Bij-derden-polis Naam tussenpersoon

Nadere informatie

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:...

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren

Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren Raad & Daad Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: nieuwe verzekering vrijblijvende

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

KAMPEERAUTO VERZEKERING

KAMPEERAUTO VERZEKERING DE SPECIALIST IN REIS-EN RECREATIEVERZEKERINGEN Europeesche Verzekeringen is dé specialist bij uitstek in reis- en recreatieverzekeringen. Dat merkt u aan de uitgebreide dekking én aan de wereldwijde hulpverlening

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Naam en voorletters Straat en nummer Postcode / Woonplaats Telefoonnummer Faxnmmer Contactpersoon Nationaliteit Bank-/Postrekeningnummer

Naam en voorletters Straat en nummer Postcode / Woonplaats Telefoonnummer Faxnmmer Contactpersoon Nationaliteit Bank-/Postrekeningnummer De MKB Specialist Postbus 1128 4703 LE Roosendaal T 0165-570242 F 0165-570243 m 06-18802644 info@verbiest-assurantien.nl AANVRAAGFORMULIER WAGENPARK-, VRACHT- BESTELAUTOVERZEKERING 1. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1 DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Bedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d!

Bedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Bedrijfsauto Aanvraagformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden

Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden Persoonsgegevens Inventarisatieformulier Schadeverzekeringen Naam Adres Postcode en woonplaats Emailadres Telefoon overdag Geb.dat. verzekeringnemer Geb.dat. Partner Gezinssamenstelling Gezin met kinderen

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Gewenste ingangsdatum Assurantieadviseur Veenstra & de Jong Assurantiën Agentnummer 5512 Verzekeringsnemer Naam Voorletters / titulatuur Correspondentieadres Postcode en plaatsnaam

Nadere informatie

Deze pakket aanvraag wijst u de weg!

Deze pakket aanvraag wijst u de weg! ĂŶǀƌĂĂŐ KīĞƌƚĞ Deze pakket aanvraag wijst u de weg! In deze pakketaanvraag vindt u alle informatie over de verzekeringen in het Agrarisch Ondernemerspakket. Met de hierin voorkomende formulieren kunt u

Nadere informatie

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Plaats: Woonplaats: Geboortedatum: Deze gegevens hoeft u niet in te vullen als u alleen een AVB, MSV of rechtsbijstandverzekering aanvraagt.

Plaats: Woonplaats: Geboortedatum: Deze gegevens hoeft u niet in te vullen als u alleen een AVB, MSV of rechtsbijstandverzekering aanvraagt. Klaverblad Verzekeringen Agrarische verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Schadeverzekeringsmaatschappij N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL79ZZZ27026608000

Nadere informatie

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Gewenste hoofdpremievervaldatum Hebt u al andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen

Nadere informatie

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Beroepsaansprakelijkheidsverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-17 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande verzekering,

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Agrarische verzekeringen

Klaverblad Verzekeringen. Agrarische verzekeringen Klaverblad Verzekeringen Agrarische verzekeringen Deze folder bevat informatie over de volgende agrarische verzekeringen. Gebouwenverzekering Zakenverzekering Bedrijfsschadeverzekering Aansprakelijkheidsverzekering

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5

Nadere informatie

Thoma MobiliteitsPakket

Thoma MobiliteitsPakket Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal

Nadere informatie

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca Alléén voor Horeca met max. 15 medewerkers (jaaromzet max. 2.500.000 en verzekerde som inventaris/goederen max. 500.000) uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging FGD Particulier

Aanvraag/wijziging FGD Particulier Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

AANVRAGER man vrouw bedrijf. Afmetingen (lengte en breedte) x bouwjaar: anders:

AANVRAGER man vrouw bedrijf. Afmetingen (lengte en breedte) x bouwjaar: anders: AANVRAAGFORMULIER Woonschepenverzekering Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER man vrouw bedrijf Naam en voorletters Indien bedrijf handelsnaam Adres Postcode

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket Nieuwe Hollandse Lloyd Schadeverzekeringmaatschappij N.V. Polanerbaan 11, Woerden Postbus 415, 3440 AK Woerden Fax 0348-57 14 13 Telefoon 0348-57 19 11 acceptatie@nhl-verzekeringen.nl Aanvraag-/wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Vracht- en bestelautoverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Vracht- en bestelautoverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Vracht- en bestelautoverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Agrarische verzekeringen

Klaverblad Verzekeringen. Agrarische verzekeringen Klaverblad Verzekeringen Agrarische verzekeringen Deze folder bevat informatie over de volgende agrarische verzekeringen. Gebouwenverzekering Zakenverzekering Bedrijfsschadeverzekering Aansprakelijkheidsverzekering

Nadere informatie

Woonboot. verzekering

Woonboot. verzekering verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Aanvrager Naam aanvrager :... M V Functie :... Vestigingsadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer

Nadere informatie

Garageverzekering. 1-12 Gegevens aanvraag. 2-12 Aanvrager. uitgave maart 2014. Verzekeringsadviseur. Postcode en plaatsnaam.

Garageverzekering. 1-12 Gegevens aanvraag. 2-12 Aanvrager. uitgave maart 2014. Verzekeringsadviseur. Postcode en plaatsnaam. Garageverzekering uitgave maart 2014 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-12 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande verzekering, polisnummer Indien

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers

Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers Wij verzoeken u alle vragen nauwkeurig en volledig te beantwoorden en aan te kruisen wat van toepassing is. Deze aanvraag betreft een: nieuwe verzekering wijziging

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraag(offerte)formulier voor verzekering van uw Porsche

Aanvraag(offerte)formulier voor verzekering van uw Porsche Aanvraag(offerte)formulier voor verzekering van uw Porsche Voor een snelle verwerking van deze aanvraag wordt u verzocht dit formulier in blokletters in te vullen. Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488

Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN O offerte O nieuwe verzekering BEDRIJFSGEGEVENS Naam bedrijf Rechtsvorm Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN

Nadere informatie

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Verkeerspakket Ingangsdatum Personenauto... Motorrijwiel... Oldtimer... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s)..

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd A a n v r a a g f o r m u l i e r M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g Rialto.Tóch verzekerd Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht U moet alles meedelen wat van belang kan zijn,

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Nedasco Wegam-verzekering

Nedasco Wegam-verzekering Aanvraagformulier Nedasco Wegam-verzekering Vraag nu een Nedasco Wegam-verzekering aan! Het aanvraagformulier kunt u ingevuld sturen naar: of faxen naar 033-46 47 741 of e-mailen naar acc.bedrijven@nedasco.nl

Nadere informatie

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb NnL Bedrijven Schade Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer 1-16 Gegevens aanvraag uitgave februari 2008 Aofferte

Nadere informatie

Offerte Aanvraagformulier

Offerte Aanvraagformulier Offerte Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:... Naam eigenaar(s):... Postadres:... Postcode en plaats:... Geboortedatum eigenaar(s):... Telefoonnummer:... Contactpersoon

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier)

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) KR8 in Verzekeringen BV info@kr8in.nl www.kr8in.nl Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) Woonpakket Opstal / Inboedel / AVP / Ongevallen / Rechtsbijstand Tussenpersoonnummer Relatie nummer

Nadere informatie

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier MotorZekerPakket

Aanvraagformulier MotorZekerPakket Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VRACHT- EN BESTELAUTOVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER VRACHT- EN BESTELAUTOVERZEKERING Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail auto@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl

Nadere informatie

Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier

Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier Naam tussenpersoon Nummer: Extern indicatief 1 Aanvrager Naam en voorletters Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Nationaliteit Adres Postcode plaatsnaam Telefoon Bank-/postrekeningnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 Aanvraagformulier O Kampeerauto O Quad O Trike O Anders, nl. Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com

Nadere informatie

Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier)

Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Incassowijze Maatschappij-incasso Tussenpersoon-incasso Onderdeel van REAAL Verzekeringen Financieel Plan Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum

Nadere informatie

VERZEKERING aanvraag verzekering aanvraag offerte. mutatie, polisnummer: Kamer van Koophandel Inschrijvingsnummer: Datum:

VERZEKERING aanvraag verzekering aanvraag offerte. mutatie, polisnummer: Kamer van Koophandel Inschrijvingsnummer: Datum: AANVRAAG/MUTATIE Uitgebreide Brandverzekeringvoor bedrijven, instellingen en praktijken Delta Lloyd Schadeverzekering NV Amsterdam NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief VERZEKERING aanvraag verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier

Nadere informatie

Ingangsdatum woonhuis: inboedel: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar

Ingangsdatum woonhuis: inboedel: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar woonhuis inboedel kostbaarheden AVP Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER man vrouw Naam en voorletters Adres Postcode plaatsnaam Telefoon Geboortedatum

Nadere informatie