vitamine D3 productie met 97,5% afnemen. Beschermingsfactor 15 remt de vitamine D productie met 99%[4].

Transcriptie

1 Vitamine D Orthomoleculaire therapie WERKING Vitamine D is een afwijkend vitamine in de zin dat het lichaam het zelf kan aanmaken. Sterker nog, bij voldoende blootstelling aan ultraviolette straling uit zonlicht of andere bronnen is de eigen aanmaak vele malen groter dan wat via de voeding kan worden opgenomen. Pas bij onvoldoende zonblootstelling wordt vitamine D een essentieel nutriënt en wordt belangrijk hoeveel we ervan via de voeding innemen. Vitamine D en haar metabolieten zijn structureel verwant aan de steroïdhormonen. Met name in het laatste decennium stapelen de wetenschappelijke publicaties over dit nutriënt zich op en wordt duidelijk dat vitamine D in veel meer lichaamsprocessen een rol speelt dan alleen de calciumstofwisseling. Triest genoeg blijkt tegelijkertijd dat de vitamine D status van grote groepen van de bevolking ronduit slecht is, en dat de aanbevelingen en normaalwaarden voor wat een gezonde vitamine D status is, aan herziening toe zijn. Ultraviolette straling uit zonlicht of kunstmatige bronnen Zonlicht is voor de mens verreweg de belangrijkste bron van vitamine D. Het lichaam kan in de huid vanuit een metaboliet van cholesterol (7-dehydrocholesterol) vitamine D3 (cholecalciferol) aanmaken onder invloed van het UV-B deel van het zonlicht. Het lichaam heeft een grote capaciteit om vitamine D3 aan te maken. Iemand in badkleding die zolang in de zon zit totdat een lichte roodkleuring van de huid optreedt (erytheem), doet de bloedspiegels van vitamine D3 evenveel stijgen als wanneer deze persoon tot IE (250 mcg tot 625 mcg) vitamine D via een voedingssupplement zou nemen. Mensen die wonen en werken in een tropisch klimaat, maken naar schatting IE (250 µg) per dag aan; 100 maal meer dan de in Nederland aanbevolen dagelijkse hoeveelheid voor volwassenen. 250 Microgram is ook ongeveer het maximum dat het lichaam per dag aanmaakt aan vitamine D. Na excessieve blootstelling aan de zon ontstaat er geen vitamine D toxiciteit, aangezien op een gegeven moment een evenwicht tussen aanmaak en afbraak ontstaat, waarbij een overmaat vitamine D en previtamine D wordt omgezet in inactieve producten[1]. Alles wat de hoeveelheid UV-straling, die de huid binnendringt, beïnvloedt, heeft een enorm effect op de productie van vitamine D in de huid en daarmee op de vitamine D status. De zonkracht: Om vitamine D in de huid te kunnen produceren moet de zonkracht meer dan 3 zijn. De zonkracht is een maat voor de hoeveelheid ultraviolette straling (UV) in het zonlicht die de aarde bereikt. Factoren die daarop van invloed zijn, zijn: 1. De breedtegraad op de aarde/invalshoek van zonnestraling: Naarmate zonnestralen langer door de atmosfeer reizen, neemt hun kracht af. Mensen die wonen en werken in de tropen, maken naar schatting IE (250 µg) per dag aan; 100 maal meer dan de in Nederland aanbevolen dagelijkse hoeveelheid voor volwassenen. Maar op onze breedtegraden is gedurende winter en voorjaar de zonkracht te laag om voor vitamine D productie in de huid te zorgen. In de zomer is vroeg op de dag en laat in de middag de zonkracht vaak nog te laag voor vitamine D productie. 2. Bewolking, vocht, stof, smog en/of ozon in de atmosfeer verlagen de hoeveelheid UV-B die de aarde bereikt. Hoog in de bergen schijnt de zon ook aanmerkelijk krachtiger dan op zeeniveau, omdat de reis van de stralen door de atmosfeer daar korter is en de lucht schoner. 3. Golflengte van de UV-B B straling: Vorming van vitamine D uit 7-dehydrocholesterol vindt in de huid plaats bij blootstelling aan ultraviolet licht met een golflengte van nm (met de hoogste synthese tussen 295 en 297 nm). Bij een zonnebank worden veel van de vitamine D producerende UV-B stralen eruit gefilterd, omdat deze ook voor roodkleuring en verbranding kunnen zorgen. Bij een hoogtezon of voor lichttherapie gebruikte lamp, vindt een dergelijke filtering niet plaats. Niettemin worden bij zonnebankgebruikers aanmerkelijk betere vitamine D gehaltes gevonden dan bij mensen die daar geen gebruik van maken[2]. Zongerelateerd gedrag: 1. Leefstijl: Veel mensen werken en leven voornamelijk binnen. Zodra men buiten komt bedekt men de huid of gebruikt men een zonnebrandcrème uit angst voor huidkanker. Mensen die zon vermijden lopen zelfs in de zomer kans op vitamine D deficiëntie. In Miami komt onverwacht veel vitamine D deficiëntie voor, ondanks het zonnige weer en gunstige breedtegraad[3]. 2. Glas: Glas in huizen en auto s weerkaatst UV-B straling, zelfs in de zomer. 3. Huidbedekking: In Nederland wordt lichaamsbedekkende kleding (nikaab, boerka, chador, sluier) vooral gedragen door vrouwen met een donkere huidskleur, die sowieso al moeilijker vitamine D aanmaken. 4. Zonnebrandcrèmes: Het aanbrengen van een zonnebrandcrème met beschermingsfactor 8 doet de vitamine D3 productie met 97,5% afnemen. Beschermingsfactor 15 remt de vitamine D productie met 99%[4]. Conditie van de huid: 1. Huidpigmentatie: Melanine in de huid functioneert als natuurlijke bescherming tegen zonnebrand, maar beperkt eveneens de snelheid waarmee vitamine D kan worden aangemaakt. Bij mensen met een donkere

2 huidskleur functioneert de vitamine D synthese in de huid aanmerkelijk langzamer dan bij mensen met een blanke huid en kan tot 99% geremd worden[4]. 2. Verouderende huid: Bij stijgende leeftijd wordt de huid dunner en vermindert het vermogen om vitamine D in de huid aan te maken. Een gezonde blanke huid is in principe in staat om vrij snel grote hoeveelheden vitamine D aan te maken. Op de 52e breedtegraad, waarop Nederland ligt, wordt in de zomer (mei-september) midden op de dag bij onbewolkte hemel en heldere lucht al na enkele minuten blootstelling van een type-1 huid (blank), met 25% van het lichaamsoppervlak onbedekt en in horizontale positie, 25 microgram (1000 IE) vitamine D aangemaakt. In de winter (november-maart) echter, is het op dezelfde breedtegraad onder geen enkele omstandigheid mogelijk om uitsluitend met behulp van zonlicht een adequate vitamine D status te handhaven[5]. Voedingsbronnen van vitamine D Slechts zeer weinig voedingsmiddelen zijn een goede bron van vitamine D. Eigenlijk alleen vette vissoorten en de olie daaruit (met name de visleverolie in de vorm van levertraan) bevatten in vergelijking met ander voedsel relatief veel van het vitamine. Wilde zalm bevat 25 microgram per 100 gram, kweekzalm 10 mcg. Haring bevat 15 microgram vitamine D per 100 gram. Ook eierdooiers bevatten meer vitamine D dan veel ander voedsel, maar de hoeveelheden zijn niet noemenswaardig (zelden meer dan 1,25 microgram per dooier). Aan margarine is in Nederland vitamine D toegevoegd tot de niveaus die van nature in boter voorkomen (7,5 microgram per 100 gram). Consumptie van margarine of boter zal voor hooguit 1 microgram per dag aan de vitamine D inname bijdragen. Het gehalte aan vitamine D-achtige stoffen in moedermelk is bijzonder laag en is sterk afhankelijk van de vitamine D status van de moeder. Wanneer moeders reeds een subklinische vitamine D deficiëntie hebben (zoals de meeste vrouwen in westerse landen op ver van de evenaar gelegen breedtegraden en vooral ook in islamitische gemeenschappen), dan hebben de zuigelingen een duidelijk hoger risico om snel een vitamine D gebrek te ontwikkelen. Vormen Verschillende vormen van vitamine D zijn ontdekt (vitamine D1 t/m D5), waarvan alleen vitamine D2 en vitamine D3 voedingskundig van belang zijn: Vitamine D2: calciferol of ergocalciferol (C28H44O). Deze vorm kan onder invloed van UV-licht worden gevormd uit de precursor ergosterol, dat aanwezig is in plantaardige voeding of schimmels (qua voeding het meest relevant zoals kaas, paddenstoelen en gist). In de natuur vindt de omzetting van ergosterol in ergocalciferol echter nauwelijks plaats en ook het menselijk lichaam is daartoe niet in staat. Plantaardig voedsel is daarom een slechte bron van vitamine D. Synthetische vitamine D2, gevormd door UV-bestraling van ergosterol, was tot het begin van de jaren 90 van de vorige eeuw verreweg de belangrijkste vorm waarin vitamine D aan melk, margarine en andere voedingsmiddelen werd toegevoegd. Inmiddels is vitamine D2 in veel van deze gevallen vervangen door vitamine D3, hoewel ook vitamine D2 nog veel wordt toegepast. Vitamine D3 of cholecalciferol (C27H44O). Deze vorm bevindt zich in voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong; maar kan ook in de huid worden geproduceerd uit (het uit cholesterol afkomstige) 7- dehydrocholesterol via een fotochemische reactie op ultraviolette stralen uit zonlicht. Vitamine D3 is relatief stabiel in vettige matrices. Het wordt niet geïnactiveerd door pasteurisatie of sterilisatie. In zuur of in contact met zuurstof wordt het geoxideerd en wanneer het aan zonlicht wordt blootgesteld, wordt het geïnactiveerd. Bij de meeste zoogdieren, inclusief de mens, is vitamine D3 veel effectiever in het verhogen van de calcidiol spiegels dan D2. Vitamine D3 is tenminste drie en waarschijnlijk eerder 10 maal sterker dan vitamine D2, onder meer vanwege een sterkere bindingsaffiniteit met de vitamine D receptor[6]. Vitamine D3 heeft voor de mens dan ook de voorkeur in geval van suppletie of verrijking. Hoewel vitamine D2 nog veelvuldig gebruikt wordt, wordt het tegenwoordig door deskundigen niet meer als gelijkwaardig beschouwd aan vitamine D3[7]. De hoeveelheid vitamine D kan worden uitgedrukt als microgram ergocalciferol (vitamine D2) of microgram cholecalciferol (vitamine D3). Regelmatig wordt ook de hoeveelheid internationale eenheden (IE) vermeld, waarbij 40 IE overeenkomt met 1 microgram. Synthese en stofwisseling Vitamine D2 en vitamine D3 uit de voeding worden opgenomen in chylomicronen en via het lymfevatenstelsel naar de veneuze bloedsomloop getransporteerd. Vitamine D circuleert via de bloedsomloop door het hele lichaam, gebonden aan het zogenoemde vitamine D-bindend proteïne (VDBP). In de huid aangemaakte vitamine D3, dan wel vitamine D2 of D3 uit de voeding, kan vervolgens worden opgeslagen in de vetcellen en van daaruit worden vrijgemaakt. Of het kan naar de lever worden getransporteerd, waar activatie plaatsvindt. Zowel vitamine D2 als vitamine D3 zijn in principe inactief. Om hun fysiologische functies uit te kunnen oefenen, moeten deze verbindingen eerst geactiveerd worden. Deze activatie vindt in twee stappen (twee hydroxylatiereacties) plaats: 1. Vooral in de lever, maar ook in een aantal andere lichaamsweefsels, kan vitamine D3 (en D2) op positie 25 worden gehydroxyleerd, waarbij calcidiol ontstaat (25-hydroxyvitamine D). Calcidiol heeft slechts een geringe biologische activiteit. In de lever is een overmaat aan omzettingscapaciteit aanwezig, waardoor de calcidiolspiegels in het plasma stijgen in verhouding met de vitamine D inname. Calcidiolspiegels in het plasma worden daarom regelmatig gebruikt als indicator van de vitamine D status. De halfwaardetijd van calcidiol in de circulatie is ongeveer 1-2 maanden[1]. 2. Calcidiol wordt vervolgens naar de nieren getransporteerd, waar uiteindelijk een volgende hydroxylatiestap plaatsvindt (1a-hydoxylatie, via een cytochroom P450 enzym in de proximale tubulus) en het actieve hormoon calcitriol (1α,25-dihydroxycholecalciferol) wordt gevormd. De vorming van calcitriol in de nieren wordt gestimuleerd door het parathormoon, evenals door de hoeveelheid calcium en fosfor in het bloed.

3 De vitamine D receptor De fysiologische effecten van vitamine D worden veroorzaakt door de effecten van geactiveerd vitamine D (calcitriol) op de expressie van bepaalde genen. De actieve metaboliet van vitamine D, calcitriol, reguleert de transcriptie van een groot aantal genen door binding aan een transcriptiefactor, de nucleaire vitamine D receptor (VDR). In de meeste celtypes kan echter pas transcriptie plaatsvinden nadat dit complex van calcitriol gebonden aan zijn receptor (VDR) een verbinding (dimeer) vormt met de vitamine A receptor (Retinoïd X Receptor, RXR)[8,9]. De expressie van meer dan 50 genen wordt op deze manier gereguleerd, variërend van genen die een rol spelen bij de mineraalhuishouding, energiestofwisseling, celdifferentiatie en -proliferatie, extracellulaire matrixproteïnen, oncogenen, groeifactoren, signaaleiwitten en peptidehormonen. Genen die op deze wijze gedownreguleerd worden zijn PTH, osteocalcine, proteïne-kinase A remmers en interleukine- 2 genen. De vitamine D receptor behoort tot de superfamilie van steroïde nuclaire receptors. De mate waarin de cel reageert op calcitriol is voornamelijk afhankelijk van de hoeveelheid aanwezig VDR. Functies Vitamine D (en dan met name calcitriol) heeft verschillende functies in het lichaam. Het belang van vitamine D voor de diverse aspecten van de stofwisseling wordt onderstreept door de aanwezigheid van de vitamine D receptor in meer dan 30 verschillende weefsels. Vitamine D receptoren komen met name voor in darmweefsel, en botweefsel, maar ook in andere weefsels zoals de hersenen, borst, prostaatweefsel en lymfocyten. De bekendste fysiologische functie van vitamine D is het handhaven van gezonde calcium- en fosfaatconcentraties in het lichaam, zowel intracellulair als extracellulair. Deze moeten binnen een range blijven die cellulaire processen, neuromusculaire functie en botcalcificatie ondersteunt. Vitamine D kan daartoe de efficiëntie verhogen waarmee in de dunne darm calcium en fosfor wordt opgenomen. Daarnaast heeft vitamine D invloed op de heropname van deze stoffen in de nieren. Verder kan vitamine D calcium en fosfor vanuit het bot mobiliseren. Resultaat is onder meer dat Vitamine D de botvorming en de mineralisatie bevordert en essentieel is voor de ontwikkeling van een intact en sterk skelet. De laatste jaren komen ook andere belangrijke functies van vitamine D aan het licht, die niet direct samenhangen met de mineraalstofwisseling, zoals de rol bij de celdifferentiatie en -proliferatie, het belang voor neurologische functies (zoals bij stemmingen en depressie, de rol bij de secretie van insuline en de rol in het immuunsysteem. Vitamine D behoefte en status De behoefte aan vitamine D via de voeding is sterk afhankelijk van de hoeveelheid UVB-licht waaraan men zich blootstelt. Het is dan ook moeilijk daar algemeen geldende aanbevelingen voor te doen. De vitamine D status wordt bepaald door het analyseren van de niveaus van calcidiol in het bloed. De referentiewaarden die Nederlandse laboratoria hanteren als normaalwaarden voor calcidiol lopen sterk uiteen. Een serum calcidiolwaarde van 26 nmol/l wordt bijvoorbeeld in het VU Medisch Centrum en het Academisch Ziekenhuis Maastricht beschouwd als normaal, terwijl dezelfde waarde in het Universitair Medisch Centrum Groningen als insufficiënt wordt beschouwd[10]. Ook kan het niveau van het parathormoon een indicator zijn. De vitamine D-spiegel is te laag wanneer de spiegel van het parathormoon stijgt. Met het oog op de parathormoonspiegels is in Frankrijk en de VS de wenselijke calcidiolspiegel inmiddels vastgesteld op 75 nmol/l of hoger. Beneden een serumconcentratie van 75 nmol/l compenseert het lichaam de tekortschietende werking van vitamine D op de calciumhuishouding met het verhogen van de parathormoonspiegels[11,12] Daarnaast is de calciumabsorptie in de darm beneden een vitamine D spiegel van 75 nmol/l geremd. In de praktijk blijkt het voor veel bevolkingsgroepen erg moeilijk te zijn om een adequate vitamine D status te handhaven. Groepen die met name risico lopen op vitamine D deficiëntie zijn vijftigplussers, kinderen, zwangeren, mensen met een donkere huidskleur en mensen die weinig buiten komen of lichaamsbedekkende kleding dragen. Maar ook onder gezonde jongvolwassenen blijkt een inadequate vitamine D status veelvoorkomend te zijn. Wanneer de grens van een lage vitamine D status bij 50 nmol/l wordt gelegd, heeft circa 36% van de gezonde jongeren (18-29 jaar) een te lage vitamine D status, bij 42% van de vrouwen (15-49 jaar) met een donkere huidskleur is dat het geval. In Europa heeft % van de gezonde en % van de gehospitaliseerde volwassenen een te lage vitamine D status[4]. Om deze reden is vitamine D één van de zeer weinige voedingsstoffen waarvoor het Voedingscentrum suppletie adviseert voor grote groepen Nederlanders: namelijk voor alle kinderen beneden de leeftijd van 5 jaar, voor zwangeren, vrouwen die borstvoeding geven, evenals voor vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 60 jaar. INDICATIES Klassiek wordt een tekort aan vitamine D in verband gebracht met de volgende aandoeningen van de botten: Rachitis, ofwel ' Engelse ziekte' : een ziekte bij kinderen die gekarakteriseerd wordt door geremde groei en misvorming van de lange botten. De botten buigen door onder het gewicht tot O of X benen. Osteomalacie: een op rachitis lijkende aandoening bij volwassenen, gepaard gaande met spierzwakte en dunner wordende botten. Myopathie: spierzwakte, bijvoorbeeld moeite hebben met traplopen of opstaan uit een stoel. Osteoporose: De bekendste reden om met vitamine D te behandelen is osteoporose. De standaardbehandeling die het Nederlands Huisartsen Genootschap bij osteoporose voorschrijft is 10 mcg vitamine D per dag. Recent wetenschappelijk onderzoek wijst erop dat die dosering onvoldoende is en minimaal het dubbele moet zijn[13]. Vermindering van de incidentie van fracturen treedt op wanneer de calcidiolconcentraties in het serum 72 nmol/l of hoger zijn, en deze verandering is waarschijnlijk het gevolg van zowel verbeterde botsterkte als vermindering van het risico op vallen door sterkere spieren[14] Daarnaast zijn er een aantal opvallende verbanden gevonden tussen een lage vitamine D status en een aantal aandoeningen. Dit hoeft niet persé te duiden op een oorzakelijk verband, maar is zeker een aanleiding voor verder onderzoek: Auto-immuunziekten immuunziekten: Vitamine D remt mogelijk langs verschillende wegen het ontstaan van auto-

4 immuunziekten, waaronder: 1. Multiple sclerose: Er is een verband gesuggereerd tussen de vitamine D status en het optreden van Multiple Sclerose[15]. Dit heeft onderzoekers ertoe bewogen om het verband tussen MS en vitamine D verder te gaan onderzoeken. De tot nu toe gedane studies naar vitamine D ter behandeling van MS zijn te klein opgezet of hebben teveel verstorende variabelen om er harde conclusies uit te trekken[16]. 2. Diabetes type 1: Een Fins onderzoek uit 2001 vond dat kinderen die dagelijks 50 mcg vitamine D (2000 IE) kregen, 80% minder kans liepen op type 1 diabetes[17]. 3. Chronische darmontstekingen 4. Systemische Lupus erythematodes Hart- en vaatziekten: Vitamine D deficiëntie is geassocieerd met een toename van het risico op hoge bloeddruk en cardiovasculaire aandoeningen. In een populatie van 1739 personen die vijf jaar werden gevolgd, bleek dat degenen met lage vitamine D spiegels 62% meer kans op hartfalen hadden[18]. Algehele mortaliteit. In een grote meta-analyse bleek vitamine D suppletie (in doseringen tussen 300 tot 2000 IE) geassocieerd met een 7% verminderde sterfte[19]. Psoriasis: Mogelijk helpt lichttherapie bij psoriasis (en andere huidaandoeningen) omdat de hoeveelheid vitamine D in het lichaam als gevolg daarvan stijgt[20]. CONTRA-INDICATIES In de doseringen die in voedingssupplementen verkrijgbaar zijn, zijn geen contraindicaties bekend. Ook patiënten met leverziekten kunnen vitamine D supplementen gebruiken. De lever is namelijk in staat om vitamine D te metaboliseren, zelfs in een toestand van vergevorderde leverziekte[21]. BIJWERKINGEN Het is vrijwel onmogelijk om toxische hoeveelheden vitamine D uit voedingssupplementen te halen. Vitamine D heeft pas toxische effecten bij serumwaarden van 250 nmol calcidiol per liter of meer[1,22]. Dergelijke waarden worden pas bereikt bij chronisch gebruik van meer dan IE (250 µg) vitamine D per dag[22], honderdmaal de huidige aanbevolen dagelijkse hoeveelheid voor volwassenen. In voedingssupplementen is de toegestane hoeveelheid vitamine D wettelijk beperkt tot maximaal 5 µg per dag. Voor producten die speciaal bedoeld zijn voor personen van 60 jaar en ouder, kinderen t/m 6 jaar, zwangeren en zogenden geldt een maximale dagdosis van 15 µg vitamine D, maar alleen als op het etiket van een dergelijk product expliciet is vermeld dat het uitsluitend is bedoeld voor deze doelgroepen. Vandaar dat hooggedoseerde vitamine D producten in Nederland onvermijdelijk een waarschuwingstekst op het etiket moeten hebben staan: Dit product bevat hoeveelheden vitamine D die uitsluitend geschikt zijn voor kinderen van 1 tot en met 6 jaar, zwangeren, zogenden en personen van 60 jaar en ouder. Paradoxaal genoeg is voor het normaliseren van de vitamine D spiegels van de meeste Nederlanders vaak aanmerkelijk meer vitamine D nodig dan het wettelijk maximum. Vanwege deze wettelijke beperking is het risico op overdosering van vitamine D door het gebruik van een voedingssupplement, mits men zich aan de aanbevolen dosering houdt, in Nederland daarom uitgesloten. De maximaal veilige dosis voor vitamine D3 is momenteel in de EU 50 µg (2000 IE) per dag. Volgens een risicoanalyse uit 2007 kan deze waarde zonder bezwaar worden vervijfvoudigd tot 250 µg ( IE) per dag[23]. INTERACTIES Bij langdurig gebruik van bepaalde medicijnen neemt de absorptie van vitamine D af, waardoor op den duur een gebrek kan ontstaan[24-26]. Dat geldt bijvoorbeeld voor: colestyramine (lipidenverlagend middel), neomycine (antimicrobieel middel) en orlistat (middel bij overgewicht). Neomycine verhoogt ook de uitscheiding van vitamine D. Er zijn ook medicijnen die interfereren met het metabolisme van vitamine D[24-26]. Enzyminducerende antiepileptica (zoals carbamezepine, fenobarbital, primidon en fenytoïne) kunnen het vitamine D metabolisme versnellen waardoor op den duur een tekort aan vitamine D kan ontstaan. Ook inname van valproïnezuur, een nietenzyminducerend anti-epilepticum, kan uiteindelijk leiden tot een verlaagde vitamine D spiegel. Bij gebruik van antiepileptica is het risico op fracturen dan ook sterk verhoogd en is regelmatige controle van de botstatus gewenst. Corticosteroïden interfereren op diverse wijzen met het metabolisme van vitamine D. Bovendien neemt bij het gebruik van corticosteroïden de absorptie van calcium af en neemt de uitscheiding van calcium toe. Bij langdurig gebruik van corticosteroïden wordt extra calcium en vitamine D aangeraden. Heparine (niet-gefractioneerd), een antistollingsmiddel, remt de omzetting van vitamine D in de nieren naar de actieve vorm. Bij langdurig gebruik van een hoge dosering heparine kan osteoporose ontstaan. Cimetidine remt (waarschijnlijk) de activeringsstap van vitamine D in de lever. Mogelijk geldt hetzelfde ook voor andere H2 receptorantagonisten, maar dit moet nog worden bevestigd in onderzoek. Tot slot kan langdurig gebruik van tuberculosemiddelen (isoniazide en rifampicine) of gebruik van het antimycoticum ketoconazol leiden tot een verlaagde vitamine D spiegel. Bij digoxine gebruik kan door vitamine D suppletie het risico op hartritmestoornissen toenemen door vitamine D geïnduceerde hypercalciëmie. Door het gebruik van thiazidediuretica (zoals indapamide, hydrochloorthiazide, chloorthiazide en chloortalidon) neemt de uitscheiding van calcium af. Bij het gebruik van vitamine D in combinatie met deze medicatie moet rekening gehouden worden met hypercalciëmie. Over de doseringen vitamine D waarbij hypercalciëmie kan optreden in combinatie met genoemde medicatie is helaas onvoldoende informatie beschikbaar, maar geadviseerd wordt om voorzichtigheid te betrachten met vitamine D suppletie bij patiënten die deze medicatie gebruiken. Andere interacties met reguliere of natuurgeneesmiddelen zijn ook mogelijk. Raadpleeg hiervoor een deskundige. DOSERING De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vitamine D varieert in Nederland tussen 2,5 microgram per dag voor personen tussen 4 en 50 jaar tot 12,5 microgram voor personen boven de 70 jaar. Afhankelijk van de blootstelling aan zonlicht en de huidpigmentatie, kan daar nog 2,5 microgram bijkomen. In de ogen van veel deskundigen zijn

5 deze hoeveelheden te laag en aan herziening toe[11]. Om vanuit een toestand van deficiëntie met de vitamine D spiegels weer normaal te krijgen zijn deze hoeveelheden zelfs volstrekt onvoldoende. Daarvoor zijn doseringen nodig die ver boven de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden uitgaan[22] SYNERGISME Vitamine D kan een synergetisch effect hebben bij een behandeling met bisfosfonaten, oestrogenen of raloxifeen om de botmineraaldichtheid te verhogen. REFERENTIES 1. Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations, and safety. Am J Clin Nutr. 1999;69 (5): GRATIS: 2. Tangpricha V, Turner A, Spina C, et al. Tanning is associated with optimal vitamin D status (serum 25- hydroxyvitamin D concentration) and higher bone mineral density. Am J Clin Nutr. 2004;80(6): GRATIS: 3. Levis S, Gomez A, Jimenez C, et al. Vitamin d deficiency and seasonal variation in an adult South Florida population. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(3): GRATIS: q= /jc &hl=en&lr=&btng=search 4. Holick MF. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc. 2006;81 (3): GRATIS: 5. Muskiet F.A.J., van der Veer E. Vitamine D: waar liggen de grenzen van deficiëntie, adequate status en toxiciteit? Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk. 2007;32: GRATIS: 6. Armas LA, Hollis BW, Heaney RP. Vitamin D2 is much less effective than vitamin D3 in humans. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(11): GRATIS: 7. Houghton LA, Vieth R. The case against ergocalciferol (vitamin D2) as a vitamin supplement. Am J Clin Nutr. 2006;84(4): GRATIS: 8. Bettoun DJ, Burris TP, Houck KA, et al. Retinoid X receptor is a nonsilent major contributor to vitamin D receptor-mediated transcriptional activation. Mol Endocrinol. 2003;17(11): GRATIS: 9. Pruimboom L. Vitamine D, vitamine A en DHA. 'To restore health we have to go back to the future' Van Nature. 2006;1(1): Redactie Van Nature Uitkomsten vitamine D-onderzoek onvoldoende benut.van Nature. 2007;(5): Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, et al. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Am J Clin Nutr. 2007;85(3): GRATIS: Visser M, Deeg DJ, Puts MT, et al. Low serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D in older persons and the risk of nursing home admission. Am J Clin Nutr. 2006;84(3):616-22; quiz GRATIS: Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a metaanalysis of randomized controlled trials. JAMA. 2005;293(18): GRATIS: Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25- hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006;84(1): GRATIS: Munger KL, Levin LI, Hollis BW, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA. 2006;296(23): GRATIS: Brown SJ. The role of vitamin D in multiple sclerosis. Ann Pharmacother. 2006;40(6): Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A, et al. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet. 2001;358(9292): Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL, et al. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation. 2008;117(4): GRATIS: Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2007;167(16): Lehmann B. The vitamin D3 pathway in human skin and its role for regulation of biological processes. Photochem Photobiol. 2005;81(6): Cannell JJ, Hollis BW. Use of vitamin D in clinical practice. Altern Med Rev. 2008;13(1): Heaney RP. The Vitamin D requirement in health and disease. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005;97(1-2):13-9. GRATIS: Hathcock JN, Shao A, Vieth R, et al. Risk assessment for vitamin D. Am J Clin Nutr. 2007;85(1):6-18. GRATIS: Pelton R, LaValle JB, Hawkins EB. Drug-Induced Nutrient Depletion Handbook. Deutscher Apotheker Verlag; Gaby AR, Gaby F, Batz R. A-Z Guide to drug-herb-vitamin interactions. New York: Healthnotes Inc. Three Rivers Press; Stargrove MB, Treasure J, McKee DL. Herb, nutrient, and drug interactions. Clinical implications and therapeuric strategies, Mosby; 2008.