Klinisch redeneren. Sophie van Tol Studentennummer: Naam docentbegeleider: Marije Kesselring

Transcriptie

1 Klinisch redeneren Naam: Sophie van Tol Studentennummer: Groep: DG_LV14-4GGZ Naam docentbegeleider: Marije Kesselring Studiedeelnummer: OP Stage instelling/afdeling: GGZ Ingeest, de nieuwe Valerius, Intensive Care Aantal woorden: 1980 woorden Inleverdatum: 30 maart 2015

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding Casus Betrokken disciplines Diagnostische redenering Hypothetische diagnoses Definitieve diagnose Klinische redenering Evidence Patiënten perspectief Klinische expertise Prognostische variabelen Juridische aspecten Multidisciplinaire integratie 7 5. Conclusie Discussie Plausibiliteit Overblijvende onzekerheden...7 Bronnenlijst 8 Bijlage 1. Zoekstrategie Bijlage 2. Beslisboom Take home opdracht klinisch redeneren 2

3 1. Inleiding Dit is de take-home opdracht van klinisch redeneren 4. In deze casestudy is de casus uitgewerkt van dhr. F. Dhr. F is opgenomen is op de intensive care van de Nieuwe Valerius kliniek van GGZ Ingeest. Ik heb voor deze casus gekozen omdat er sprake is van een complexe zorgsituatie. Het betreft een meneer die opgenomen is met een psychotische decompensatie. De therapie ontrouw, de comorbiditeit en de duidelijk aanwezige psychotische symptomen zijn de kenmerken wat deze casus complex maakt. In deze opdracht is de casus en de redenering hierop terug te lezen. Take home opdracht klinisch redeneren 3

4 2. Casus Dhr. F is een 51 jarige, alleenstaande man. Dhr. heeft in het verleden 7 jaar een relatie gehad met een vrouw met wie hij een zoon heeft. Zijn zoon heeft de eerste 5 jaar niet geweten dat dhr. F. zijn vader was. Toen zoon 5 jaar oud was wilde dhr. zijn zoon graag de waarheid vertellen. Sindsdien is er goed contact tussen vader en zoon, dit voornamelijk via contact omdat zoon in Curaçao woont met zijn moeder. Sinds 2007 is dhr. 7 keer opgenomen in de psychiatrie. Iedere keer met een psychotische decompensatie waar ook manische componenten in terug te zien waren. Iedere opname is gedwongen geweest middels een In Bewaring Stelling (IBS). De werkdiagnose is schizofrenie en cannabis gebruik. Schizofrenie kenmerkt zich door meerdere psychotische episodes waarin de patiënt last heeft van symptomen zoals wanen, hallucinaties en verwardheid (1). Vanwege de terugkerende manische componenten is er twijfel of er geen sprake is van een schizo-affectieve stoornis, deze diagnose is echter nooit als zodanig gesteld. 2 Weken voor de opname is dhr. op vakantie geweest naar Turkije. Dhr. benoemde dit als zijn mooiste vakantie ooit. Dhr. geeft aan hier speciale krachten op te hebben gedaan. Na enige dagen na zijn vakantie is dhr. aangehouden op Schiphol omdat hij naar Syrië wilde om zich aan te sluiten bij de IS. Uit de hetero-anamnese blijkt dat dhr. dacht dat hij God was. Een vriendin en de zus van dhr. hebben de crisisdienst gebeld waarna dhr. is opgenomen op de IC van de Nieuwe Valerius. Eenmaal op de afdeling zien wij een manische psychotische man. Dhr. wilt aangesproken worden met mr. Love. Dhr. slaapt s nachts niet/weinig dhr. is dan voornamelijk bezig met de geesten van Hitler te verdrijven die op de afdeling zouden zijn om hem te verkrachten. Dit doet dhr. door spullen te verplaatsen, met ontlasting op de muren te smeren, zijn bed op zijn kop zetten en door te bidden. Overdag is dhr. aan het bellen met Willem Alexander om zaken te regelen. Verder is dhr. lijkt dhr. visuele hallucinaties te ervaren wat zich uit in het grijpen naar dingen die door anderen niet te zien zijn. Daarnaast wilt dhr. voeten kussen van mede patiënten om zijn krachten aan hen door te geven. Uit een urine test blijkt dat dhr. positief is op THC. Dhr. weigert antipsychoticum te nemen vanwege het idee dat deze hem zullen vergiftigen. Dhr. is opgenomen met IBS, deze is tijdens de opname omgezet naar een Voorlopige Machtiging (VM) Betrokken disciplines Bij de opname van dhr. F. zijn de volgende disciplines betrokken: o Verpleegkundigen: in de dag- en avonddienst is er een verpleegkundige die dhr. gedurende de dienst begeleid. Deze verpleegkundige verstrekt medicatie, geeft zo nodig psycho-educatie aan de patiënt en/of familie, behoudt contact met de patiënt, behoudt contact met de eerste contact persoon. o Psychiater: de psychiater is de supervisor van de arts-assistenten die op de afdeling werkzaam zijn. De psychiater is op de hoogte van de situatie van dhr. maar is niet de directe behandelaar. o Arts-assistent: de arts-assistent is de behandelend arts van dhr. gedurende de opname. De arts-assistent stelt de patiënt in op medicatie en spreekt dhr. wekelijks om de voortang te bespreken en te bespreken wat er de komende tijd nodig is ter bevordering van de behandeling. o Co-assistent: aan de arts-assistent is een co-assistent gekoppeld. De co-assistent is eveneens op de hoogte van de situatie van dhr. Zij is aanwezig bij de gesprekken die de arts-assistent met dhr. voert. Daarnaast voert zij lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek uit en neemt zij de biografie en andere meetinstrumenten af bij de patiënt. Take home opdracht klinisch redeneren 4

5 3. Diagnostische redenering 3.1. Hypothetische diagnoses Vanuit de casus zijn meerdere verpleegkundige diagnoses te halen die passend zijn bij deze patiënt. De verpleegkundige diagnoses die naar mijn idee het meest passend zijn bij deze casus zijn (2): Verstoorde denkprocessen Ontregeling van mentale activiteiten zoals nadenken, realiteitsoriëntatie, probleem oplossen, oordelen en begrijpen waardoor zelfhandhaving problematisch is. Van toepassing op dhr. F: o Dhr. zijn denkpatroon is buiten de realiteit. o Er is sprake van achterdocht. Dhr. denkt dat antipsychoticum hem zal vergiftigen. o Er is sprake van hallucinaties en wanen. o Er is sprake van onaangepast gedrag (voeten kussen). Verstoord slaappatroon Verandering in de duur of kwaliteit van de nachtrust die ongemak veroorzaakt of een belemmering vormt voor de gewenste manier van leven. Van toepassing op dhr. F: o Dhr. slaapt zowel s nachts als overdag niet. Risico op verstoorde hechting tussen ouder en kind Verhoogd risico op een ernstige verstoring van het verzorgend, beschermend, interactief proces tussen een ouder/primaire verzorger en het kind. Van toepassing op dhr. F: o Dhr. heeft in de eerste 5 levensjaren van zijn zoontje geen contact met hem gehad, hierdoor is er geen mogelijkheid geweest om een band op te bouwen tussen vader en zoon. o Momenteel hebben vader en zoon alleen contact via , waarschijnlijk is deze manier van communiceren maar een beperkte manier is om een verdere band op te bouwen. o Dhr. verkeert momenteel in een (manische) psychotische episode. Vanuit een verstoord realiteitsbesef is dhr. nu niet in staat zijn zoon een adequate veilige en verzorgende omgeving te bieden. Inadequate sociale interactie Negatieve, onvoldoende of onbevredigende reacties bij sociaal contact. Van toepassing op dhr. F: o Wegens wanen en hallucinaties en daardoor een verstoord realiteitsbesef is dhr. niet in staat adequate contacten aan te gaan. o Vanuit de belevingen van dhr. vertoont dhr. gedrag wat door anderen als onaangepast kan ervaren (voeten kussen). Dit kan irritatie of zelfs agressie opwekken bij anderen. Inadequate therapietrouw Niet strikt opvolgen van therapeutische aanbevelingen ondanks de bereidheid om mee te werken aan een overeengekomen behandeling. Van toepassing op dhr. F: o Dhr. weigert antipsychoticum in te nemen met de overtuigen dat deze medicatie hem zal vergiftigen met de reden dat hij zich beter dan ooit voelt en dus geen medicatie nodig heeft. Take home opdracht klinisch redeneren 5

6 3.2. Definitieve diagnose Uit onderzoek blijkt dat de hoeveelheid grijze stof in de hersenen afneemt zolang een psychose (medicamenteus) onbehandeld blijft (3). De grijze stof functioneert als schakelcentrum en verwerkt informatie. Bij het afbreken van de grijze stof zal dus de cognitie van de patiënt verslechteren (4). Met deze kennis is te concluderen dat het van groot belang is om de psychose zo snel en adequaat mogelijk te behandelen met de juiste antipsychoticum. Hierbij is therapietrouw hierbij een vereiste. Vanuit deze theorie heb ik als definitieve diagnose voor inadequate therapietrouw gekozen. Naast het bovengenoemde feit is dit ook een belangrijke diagnose om te behandelen omdat de overige hypothetische diagnoses voorkomen vanuit de psychose. Met adequate therapietrouw kunnen de symptomen van de psychose bestreden worden waardoor ook de andere hypothetische diagnoses verbeterd/opgelost kunnen worden. 4. Klinische redenering Uit de casus van dhr. F. is de diagnose inadequate therapietrouw gekomen. Om passende interventies hiervoor aan te bevelen ben ik op zoek gegaan naar literatuur. In de bijlage van dit verslag is terug te zien welke zoekstrategie ik hiervoor heb gebruikt Evidence In de literatuur is gezocht naar gepaste interventies bij deze casus. Hiervoor heb ik gezocht naar de TAT behandeling. TAT staat voor treatment adherence therapy. Dit is een nieuwe behandeling die rekening houdt met de per patiënt verschillende oorzaken van therapieontrouw. Tijdens de behandeling kan er uit verschillende modules gekozen worden. In het geval van dhr. F. zou de motivational interviewing gepast model zijn. Deze module is namelijk ontwikkeld voor patiënten met een gestoord ziektebesef. Tijdens de therapie wordt de patiënt geholpen om de stoornis en de behandeling te plaatsen in zijn levensverhaal. Bij stigmatisering worden strategieën toegevoegd zoals het stress kwetsbaarheid model. Dit is een model waarin wordt benoemd dat iedereen ziek kan worden wanneer iemand zijn kwetsbaarheidsgrens overschrijdt en wordt er gepraat over bekende personen die ook een psychose hebben gehad. Uit literatuur blijkt dat TAT in vergelijking met een standaard behandeling een gunstig effect heeft op therapietrouw bij psychotische patiënten (5). Echter blijkt wel dat er nog niet voldoende bewijs is om eenduidig de effectiviteit van motivational interviewing te beschrijven (6) Patiëntenperspectief Op dit moment ziet dhr. F nog niet het belang in van het nemen van medicatie en dus ook niet voor een behandeling die hier toe kan leiden. Echter is de verwachting dat dhr. op langer termijn hier wel baat bij zal hebben. Zo is met medicatie cognitieve achteruitgang te voorkomen, eerder in het verslag is te lezen dat een psychotische episode zorgt voor afbraak van de grijze stof. Daarnaast kan de opname duur verkort worden wanneer dhr. medicatie inneemt en zal dhr. dus eerder de regie op zijn eigen leven weer terug krijgen Klinische expertise Uit de gevonden onderzoeken blijkt overal het belang van het nemen van antipsychotica bij schizofrenie. Echter is er nog onvoldoende onderzoek gedaan naar de precieze effecten van de interventies die ingezet kunnen worden bij therapie ontrouw Prognostische variabelen Positieve prognostische variabelen: o Dhr. is hoog opgeleid (universiteit economie) o Dhr. is sinds 7 jaar in behandeling bij een ambulant sociaal psychiatrische verpleegkundige (SPV er). Hierdoor is er veel toezicht op de toestand van dhr. en kunnen er snel acties ondernomen worden wanneer de toestand verslechterd. Take home opdracht klinisch redeneren 6

7 Negatieve prognostische variabelen: o Dhr. F. heeft niet/nauwelijks een steunsysteem van familie en/of vrienden o Dhr. staat niet open voor psychiatrische hulpverlening/medicatie o Dhr. heeft in het verleden meerdere psychotische episodes doorgemaakt Juridische aspecten Dhr. is uiteindelijk met een VM gedwongen opgenomen. Dit houdt in dat dhr. gedwongen op de afdeling moet blijven maar betekent nog niet dat dhr. gedwongen medicatie mag krijgen. Wanneer dhr. medicatie blijft weigeren terwijl dit door de behandelaar wel als noodzakelijk wordt gezien kan de behandelaar een aanvraag doen bij de geneesheer-directeur voor gedwongen medicatie (7) Multidisciplinaire integratie De behandelend arts is degene die de medicatie voorschrijft. De verpleegkundige verstrekt de medicatie en gaat met dhr. over het weigeren van de medicatie. De interventies die in dit verslag beschreven zijn worden door de verpleegkundige uitgevoerd. De arts spreekt de patiënt wekelijks en kan indien nodig dwangbehandeling aanvragen wanneer dhr. medicatie blijft weigeren. Voor alle disciplines geldt dat het belangrijk is om een vertrouwensband met de patiënt op te bouwen. Dhr. F is vanuit zijn psychose achterdochtig. Een vertrouwensband is nodig om meer ingang bij dhr. te krijgen en dhr. te laten ervaren dat hij in een veilige omgeving is waar zorg geboden wordt met het doel hem te helpen. 5. Conclusie Uit het onderzoek blijkt dat het combineren van de verschillende modules het meest effectief blijkt te zijn. Echter blijkt er nog te weinig onderzoek te zijn gedaan om een eenduidige conclusie te kunnen trekken. 6. Discussie 6.1. Plausibiliteit o o o Het onderzoek is gericht op de ambulante setting. Dit komt niet overeen met de setting waarin dhr. F. verblijft. Echter is het zou het mogelijk zijn om deze behandeling ook klinisch toe te passen. Hierom is er voor gekozen om het artikel toch te includeren. De onderzoekspopulatie uit het onderzoek is niet erg groot en kregen de patiënten verschillende hoeveelheid aandacht. Uit de evidence blijkt dat onderzochte interventies tot nu nog wisselende resultaten geven Overblijvende onzekerheden Dhr. is verslaafd aan cannabis. Uit de theorie blijkt dat cannabis een negatief effect hebben op een psychose (8). Als de gevonden interventies werken is er altijd nog een grote kans op terugval in de psychose wanneer de verslaving niet wordt aangepakt. Take home opdracht klinisch redeneren 7

8 Bronnenlijst 1. Trimbos instituut; (geraadpleegd op 18 januari 2015) 2. Carpenito-Moyet L.J. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groningen/Houten; Noordhoff Uitgevers; Hengeveld MC, van Balkom AJML. Leerboek Psychiatrie. Utrecht: de tijdstroom; Grégoire L, van Straaten-Huygen A, Trompert R. Anatomie en fysiologie van de mens. Utrecht/Zutphen: ThiemeMeulenhoff; Staring ABP, van der Graag M, Koopmans GT, Selten JP, van Beveren JM, Hengevel MW, et al. Treatment adherence therapy in people with psychotic disorders: randomised controlled trial. BJPsych 2010; 8. (geraadpleegd 27 maart 2015) 6. Barkhof E, Meijer CJ. de Sonneville LMJ, Linszen DH. de Haan L. Interventions to improve adherence to antipsychotic medication in patients with schizopfhrenia-a review of the past decade. European Psychiatry 2012; (geraadpleegd op 28 maart 2015) 7. Rijksoverheid. Informatiepunt dwang in de zorg. (geraadpleegd op 27 maart 2015). 8. Drugsinfoteam. Cannabis en psychose. (geraadpleegd op 25 maart 2015) Take home opdracht klinisch redeneren 8

9 Bijlage 1. Zoekstrategie PICO Nederlandstalige termen Engelstalige termen Patiënt Volwassen psychotische patiënt Adult Psychosis Psychotic disorder Psychotic patient Interventie Therapietrouw behandeling Motiverende gespreksvoering Treatment adherence therapy Motivational interviewing Co-interventie Outcome Bevorderen van therapietrouw Treatment adherence Therapy compliance Patiënt compliance In- en exclusiecriteria Inclusiecriteria: o Literatuur dat gericht is op psychotische aandoeningen Exclusiecriteria: o Literatuur dat gericht is op somatische aandoeningen o Literatuur dat gericht is op minderjarigen o Literatuur dat niet toepasbaar is in de klinische setting Databases en limits Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is er gebruik gemaakt van PubMed. De enige limit die ik hierin heb gebruikt is dat een artikel niet ouder dan 15 jaar dient te zijn. Gevonden artikel: Treatment adherence therapy in people with psychotic disorders: randomised controlled trial. Betreft de bovenstaande zoekmethode: Met deze zoekmethode bleven er 587 artikelen over. Dit zijn er teveel om op uit te komen. Echter stond in de rechter kolom onder het kopje Titles with your search terms dit artikel. Op deze manier ben ik ondanks de vele artikelen op dit artikel uitgekomen. Gevonden artikel: Interventions to improve adherence to antipsychotic medication in patients with schizophrenia A review of the past decade Take home opdracht klinisch redeneren 9

10 Bijlage 2. Beslisboom Voordelen: o Beter behandeleffect o Gedurende de behandeling wordt er aan de behandelrelatie gewerkt Therapie ontrouw TAT Nadelen: o Geschoolde therapeuten nodig o Kost tijd waardoor de patiënt mogelijk langere tijd medicamenteus onbehandeld blijft. Standaard behandeling Voordelen: o Vereist geen extra traing en of directe tijd Nadelen: o Grote kans op over moeten gaan op dwangbehandeling Take home opdracht klinisch redeneren 10