Zorgfuncties AWBZ en Wmo

Transcriptie

1 Zorgfuncties AWBZ en Wmo Definitie De term zorgfunctie wordt gebruikt in de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Daarmee wordt de soort zorg beschreven die iemand nodig kan hebben. Voorbeelden van zorgfuncties zijn: huishoudelijke hulp (Wmo), persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en verblijf (AWBZ). De verschillende zorgfuncties vallen onder verschillende wetten. Huishoudelijke hulp valt onder de Wmo; u vraagt dit aan bij het zorgloket van uw gemeente. De overige zorgfuncties vallen onder de AWBZ en deze vraagt u aan bij het CIZ of bij Bureau Jeugdzorg (kinderen onder de 18 met een psychiatrische aandoening en een IQ boven 85). Zorgfunctie in de Wmo Hebt u hulp bij het huishouden nodig om zelfstandig te kunnen blijven wonen of omdat er sprake is van overbelasting, dan is uw eigen gemeente ervoor verantwoordelijk dat u die hulp krijgt. De meeste gemeenten maken onderscheid tussen twee vormen van hulp bij het huishouden: De eerste heeft betrekking op gewone dagelijks hulp in de huishouding, zoals wassen, stofzuigen, boodschappen doen en ramen lappen. U geeft zelf aan wat er moet gebeuren. De tweede heeft niet alleen betrekking op het doen van het huishoudelijke werk, maar ook op het organiseren van de taken. Let op Deelt u een huishouden met een andere volwassene, dan krijgt u in veel gevallen geen hulp bij het huishouden geïndiceerd. De indicatiesteller gaat er vanuit dat de ander de zorg voor het huishouden op zich neemt. Meer hierover leest u in de factsheet Gebruikelijke zorg. Overbelasting mantelzorger Als u iemand vrijwillig helpt en u (tijdelijk) deze zogenoemde mantelzorg niet meer kunt verrichten, bijvoorbeeld omdat u (bijna) overbelast raakt, dan kan de gemeente u zogenoemde respijtzorg verstrekken. In de Wmo wordt het begrip respijtzorg niet nader omschreven. Uw gemeente kan dus zelf bepalen: - wat zij precies onder respijtzorg verstaat, - welke ondersteuning zij biedt bij (dreigende) overbelasting en - welke criteria zij hanteert om vast te stellen of er sprake is van overbelasting. Het kan zijn dat uw gemeente een medische verklaring van bijvoorbeeld uw huisarts vraagt. Als uw gemeente vanwege (dreigende) overbelasting tegemoet wil komen aan uw vraag, dan kan een pgb 1

2 worden verstrekt aan degene aan wie u mantelzorg verleent. Daarmee kan hij (de budgethouder) hulp inschakelen om u te ontlasten. Zorgfuncties in de AWBZ Persoonlijke verzorging (PV) Het doel van persoonlijke verzorging is u te helpen bij uw dagelijkse lichamelijke verzorging, wanneer u dit zelf niet kunt. Dit kan zijn vanwege een lichamelijk beperking, maar ook een verstandelijke beperking of psychische problemen kunnen de persoonlijke verzorging ernstig belemmeren. Budgethouders die de vaardigheden of de kennis missen om zichzelf te verzorgen en deze vaardigheden ook niet kunnen aanleren, kunnen een indicatie krijgen voor persoonlijke verzorging. Bij persoonlijke verzorging ondersteunt, stimuleert en leert de zorgverlener bepaalde handelingen aan óf verricht hij deze handelingen zelf. Een indicatie kan ook worden verstrekt om de budgethouder of de mantelzorger een bepaalde handeling aan te leren of om de zogenoemde zorg met de handen op de rug te geven. Bij dit laatste gaat het om toezicht op wat de budgethouder zelf doet, het aansturen bij en het zelf uitvoeren van de persoonlijke zorg. De zorgverlener is hierbij aanwezig. Daarbij is ook hulp inbegrepen die indirect te maken heeft met persoonlijke verzorging, zoals het opmaken van het bed tijdens het wassen van iemand die bedlegerig is. Naast de algemene dagelijkse verzorging is er nog een aantal andere handelingen die onder de functie persoonlijke verzorging thuishoren, zoals: 1. het aanreiken van medicijnen die vallen onder de apotheekverstrekking Zvw of zijn voorgeschreven door een arts 2. het toedienen van orale, vaginale of rectale medicatie bij een lokaal intacte huid, het zalven van de lokaal intacte huid, het druppelen van oog, oor of neus bij een lokaal intacte huid; het aanbrengen van medicinale pleisters 3. het inbrengen buiten de bloedbaan, en af laten vloeien van (vloei)stoffen via sondes, katheters, het in laten lopen en af laten vloeien van vloeistof bij peritoneaaldialyse enzovoort 4. het schoonhouden en verzorgen van natuurlijke en onnatuurlijke lichaamsopeningen (stoma, tracheastoma, insteekopening PEG-sonde) bij een lokaal intacte huid. De verschillen tussen persoonlijke verzorging en verpleging zijn aangescherpt. Zorg die voorheen onder verpleging viel, wordt nu als persoonlijke verzorging gezien. Daarnaast zijn er normtijden vastgesteld. Zo staat bijvoorbeeld voor het wassen van het hele lichaam een gemiddelde tijd van 20 minuten. Het verschil tussen persoonlijke verzorging (PV) en verpleging (VP) zit onder andere in het toedienen van medicatie bij lokaal intacte (PV) of niet-intacte (VP) huid. 2

3 Hulp bij het plannen en bespreken hoe het gaat met de persoonlijke verzorging, valt onder de functie begeleiding. Hierbij gaat het om situaties waarbij de zorg verlener niet aanwezig is tijdens de persoonlijke verzorging. Verpleging (VP) Verpleging wordt geïndiceerd als het gaat om injecteren en het aanbrengen van medicatie in een wond, het schoonhouden en verzorgen van natuurlijke en onnatuurlijke lichaamsopeningen (stoma, tracheastoma) bij een lokaal niet-intacte huid, het inbrengen en verwijderen van sondes, katheters en dergelijke, het toedienen van vloeistoffen in de bloedbaan (infuus). U kunt aanspraak maken op verpleegkundige zorg op grond van een somatische aandoening, een psychogeriatrische aandoening/beperking of een lichamelijke handicap. Heeft u een pgb op grond van een verstandelijke of een zintuiglijke beperking en heeft u verpleging nodig, dan zal verpleging los van de bestaande indicatie, apart geïndiceerd worden. Bij een pgb op deze grondslagen heeft u dus geen bestedingsvrijheid wat betreft de functie verpleging. Bij psychiatrische aandoeningen kan een indicatie voor verpleging worden gegeven als er een indicatie voor verblijf is afgegeven. Verpleging is niet alleen het uitvoeren van directe verpleegkundige handelingen die in opdracht van een arts worden uitgevoerd, maar ook het aanleren van verpleegkundige handelingen en het begeleiden bij de juiste uitvoering van deze activiteiten wanneer de budgethouder, de mantelzorger (vrijwilliger die nietgebruikelijke zorg verleent) of de gebruikelijke verzorger (zoals ouders die hun kind gebruikelijke zorg geven) deze zelf uitvoert. (Voor meer uitleg over gebruikelijke zorg : zie factsheet hierover.) Om in aanmerking te komen voor verpleging moet u aan een aantal criteria voldoen: Er is een door een arts vastgestelde medische noodzaak Alleen als een voorgeschreven middel wordt vergoed door de zorgverzekeraar en is voorgeschreven door een arts, kan verpleging worden geïndiceerd voor het toedienen van het middel. Wanneer er twijfel bestaat over de doelmatigheid van een middel, moet de CIZ-arts worden geraadpleegd. Die zal vaststellen of het gaat om geneeskundige zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk, en of het gaat om een voorgeschreven middel dat behoort tot de verzekerde zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet. De budgethouder, gebruikelijke zorger of mantelzorger is beperkt in zijn mogelijkheden om voor de eigen gezondheid te zorgen U, uw gebruikelijke zorger of uw mantelzorger missen de vaardigheden of kennis om de verpleging zelfstandig uit te voeren en u kunt deze vaardigheden ook niet aanleren. Handelingen, zeker als die langer dan drie maanden noodzakelijk zijn, worden zoveel mogelijk aangeleerd, zodat zij door uzelf, uw gebruikelijke zorger of mantelzorger zelf kunnen worden uitgevoerd. 3

4 De budgethouder heeft beperkingen en/of mist de vaardigheden/kennis om de verpleegkundige handeling zelfstandig uit te voeren Indien u, uw gebruikelijke zorger of de mantelzorger niet in staat is de verpleegkundige handeling zelfstandig uit te voeren, kan AWBZ-zorg aangewezen zijn. Dit geldt ook voor die handelingen, waarbij het vanwege lichamelijke of psychische problemen onmogelijk is om deze handelingen uit te voeren. Verpleging wel/niet vanuit de AWBZ De volgende factoren spelen hierbij een rol: de ernst van de aandoening/ingreep (is die levensbedreigend of risicovol?) de complexiteit van de situatie (is de situatie stabiel/onstabiel, voorspelbaar/onvoorspelbaar?) de mate van bemoeienis van de medisch specialist (noodzaak van aanwijzingen, toezicht, tussenkomst, controle) NIET Wanneer u een ziekenhuisindicatie hebt maar thuis verblijft, terwijl u wordt behandeld door een medisch specialist en uw verpleegkundige verzorging onder de verantwoordelijkheid van deze arts valt, wordt de verpleging niet vergoed vanuit de AWBZ, maar door uw zorgverzekeraar. WEL Alle overige verpleegkundige zorg die in deze situatie niet direct noodzakelijk is voor de medisch specialistische zorg (zoals bijvoorbeeld decubitusbehandeling) valt onder de AWBZ. Nadat is vastgesteld dat de verpleegkundige zorg niet direct bij de zorgverzekaar hoort, is vervolgens het aantal keren dat de zorg nodig is, samen met de mate van uw beperkingen doorslaggevend om te bepalen of er sprake is van AWBZ-zorg: WEL De verpleegkundige handeling die één keer per dag (of vaker) plaats moet vinden behoort tot de aanspraak van de AWBZ WEL Als de verzekerde ten gevolge van zijn beperkingen niet in staat is de huisarts te bezoeken, dan kan AWBZ-zorg aangewezen zijn indien de zorg 1 keer per week of vaker moet plaatsvinden WEL Voor thuisbeademing en palliatief terminale zorg geldt dat alle verpleging ten laste van de AWBZ komt, ook als die noodzakelijk is vanwege medisch-specialistische zorg. NIET Zorg die minder frequent (minder dan 1 keer per week) plaatsvindt behoort tot de aanspraken van de Zvw Eisen zorgverlener De handelingen moeten uitgevoerd worden door erkende verpleegkundigen (met een registratie volgens de Wet BIG) of door mensen die door opleiding en ervaring bevoegd en bekwaam zijn die handelingen te verrichten. Dat laatste kan alleen als men een autorisatie heeft van een arts en geldt dan alleen voor één patiënt. Vaak gaat het om partners of ouders, die na een speciale instructie bepaalde verpleegkundige handelingen kunnen verrichten bij hun partner of kind. 4

5 Begeleiding (BG) De nieuwe functie begeleiding die per 1 januari 2009 in de plaats is gekomen van ondersteunende en voor een klein deel voor activerende begeleiding, is gericht op het bevorderen, het behoud en het compenseren van zelfredzaamheid van de budgethouder. Dit betekent dat wanneer u als budgethouder iets niet zelfstandig kan, u kunt oefenen om het zelf te leren, u hierin ondersteunt kan worden, u middelen of menskracht krijgt om de activiteit toch uit te kunnen voeren Begeleiding is bedoeld voor degenen die zonder deze zorg opgenomen zouden moeten worden in een instelling of anders zouden verwaarlozen. De budgethouder kan zijn aangewezen op begeleiding in de vorm van individuele begeleiding in uren (BG-individueel) of begeleiding in groepsverband in dagdelen (BG-groep). Zelfredzaamheid, in relatie tot de functie begeleiding, houdt in dat iemand lichamelijke, verstandelijke en psychische mogelijkheden of vermogens heeft die hem in staat stellen zijn eigen leven te leiden. Iemand: kan voor zichzelf zorgen c.q. de regie voeren over de zelfzorghandelingen heeft het vermogen tot sociaal functioneren in de dagelijkse leefsituaties, zoals thuis en in relatie met vrienden en familie heeft het vermogen om zelf in zijn dagstructurering te voorzien kan zelf besluiten nemen en regie voeren Beperkingen op vijf terreinen Om in aanmerking te komen voor begeleiding moet vastgesteld zijn dat de belemmeringen, als gevolg van de beperking/handicap/stoornis/aandoening, matig tot zwaar zijn op één of meer van de volgende vijf terreinen: 1. sociale redzaamheid (zoals kunnen lezen, schrijven, rekenen, met geld om kunnen gaan, dagelijks routine, met mensen om kunnen gaan) 2. bewegen en verplaatsen (betreft onder andere grove en fijne motoriek, zich kunnen verplaatsen binnen- en buitenshuis met of zonder hulpmiddel) 3. probleemgedrag (zoals zelfbeschadigend gedrag, gericht op zichzelf of een ander, lichamelijk of verbaal agressief gedrag, dwangmatig gedrag) 4. psychisch functioneren (hierbij gaat het om concentratie, geheugen en denken, waarneming van de omgeving) 5

6 5. geheugen- en oriëntatiestoornissen (betreft de orientatie in persoon, ruimte, tijd, plaats) Bij lichte beperkingen is er geen AWBZ-zorg mogelijk. Van lichte beperking wordt gesproken als: de budgethouder het zelf kan, maar iemand anders moet toezien of stimuleren er geen noodzaak tot het overnemen van taken is begeleiding af en toe nodig is Van een matige beperking wordt gesproken als: de budgethouder het slechts met veel moeite zelf kan iemand anders moet helpen de activiteit regelmatig gedeeltelijk moet worden overgenomen Van een zware beperking wordt geproken als: de budgethouder het niet zelfstandig kan iemand anders dit moet overnemen de activiteit in alle situaties geheel moet worden overgenomen Onderscheid tussen begeleiding en behandeling Onder behandeling (vergoed door uw zorgverzekeraar) valt het aanleren van nieuwe vaardigheden/gedrag of het verbeteren van vaardigheden/gedrag. Het gaat hierbij om professionele begeleiding, waarvoor specifieke deskundigheid een vereiste is (bv. een verpleeghuisarts, ergotherapeut, vaktherapeut, orthopedagoog, gz-psycholoog). Het begeleiden bij het praktisch uitvoeren of toepassen van deze handelingen en/of gedrag valt onder de functie begeleiding in de AWBZ. Daarbij wordt gewerkt aan het verder verbeteren van handelingen en/of het toepassen van nieuw aangeleerd gedrag door oefening, het laten inslijten, bijsturing of correctie in het dagelijks leven het onderhouden ervan door herhaling, bijsturing of correctie het overnemen van handelingen en regie en ingrijpen bij gedragsproblemen. Begeleiding en behandeling kunnen niet naast elkaar worden geïndiceerd als het aanleren (BH) en het oefenen (BG) gericht zijn op dezelfde vaardigheid. Eerst moet een vaardigheid worden aangeleerd (BH) en vervolgens kan deze vaardigheid worden geoefend (BG). Herhaling van aan te leren vaardigheden of gedrag behoort tijdens de behandelperiode tot behandeling. Begeleiding bij participatie: Wmo Budgethouders die alleen een lichte vorm van begeleiding nodig hebben bij vrijetijdsbesteding of andere vormen van deelname aan de maatschappij krijgen hiervoor geen indicatie meer vanuit de AWBZ. Dit valt met ingang van 1 januari 2009 onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Voor lichte 6

7 begeleidingsvragen kunt u terecht bij het zorgloket van uw gemeente. Uw gemeente heeft de plicht voorzieningen te treffen voor het bevorderen van de deelname aan het maatschappelijk verkeer en van het zelfstandig functioneren van mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem of een psychosociaal probleem. Daarnaast heeft uw gemeente de plicht voorzieningen te verlenen aan mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem of een psychosociaal probleem ten behoeve van het behoud van uw zelfstandig functioneren of deelname aan het maatschappelijk verkeer. Dit moet maatwerk zijn. Standaardoplossingen mogen worden aangeboden maar als iemand een afwijkende oplossing wil, zal de gemeente moeten aantonen dat de standaardvoorziening maatwerk is. Zo niet, dan zal de gemeente in alle redelijkheid aan de wensen van het individu tegemoet moeten komen, aldus een uitspraak van de Centrale Raad van Beroep, de hoogste rechter, d.d Mensen die geen goede oplossing vinden voor hun probleem, kunnen terecht bij MEE (regionale kantoren) om samen te zoeken naar passende mogelijkheden. Begeleiding op school Zie daarvoor de factsheet School en pgb. Begeleiding tijdens vervoer Er kan vanuit de AWBZ geen toezicht tijdens het vervoer worden geïndiceerd. Ook niet naar begeleiding in groepsverband. Er mag namelijk worden aangenomen dat het niveau van het vervoer (inclusief de toezicht) is aangepast aan de personen die worden vervoerd. Begeleiding bij werk Mensen met een Wsw-indicatie kunnen kiezen voor een pgb-wsw, waarmee begeleiding kan worden betaald. Hiervoor kunt u terecht bij uw eigen gemeente (sociale zaken). Begeleiding-groep (voorheen dagbesteding/nachtopvang) Hierbij gaat het voornamelijk om dagactiviteiten met een programma of een methode, gericht op het structureren van de dag, op praktische ondersteuning en op het oefenen van vaardigheden die de zelfredzaamheid bevorderen. Het kan hierbij gaan om de volgende activiteiten. 1. dagprogramma met als doel al dan niet aangepaste vormen van arbeid (ook vrijwilligerswerk) of het vervangen van school gedurende maximaal 9 dagdelen per week (36 uur) 2. een andersoortige vorm van bezigheden overdag dan arbeid of school (denk aan 65-plussers en naschoolse opvang) gedurende maximaal 9 dagdelen per week; 3. toezicht in een instelling: a. s nachts in een instelling gedurende maximaal 7 nachten per week b. overdag gedurende maximaal 9 dagdelen per week 7

8 Behandeling naast begeleiding-groep Tijdens de dagactiviteiten met de indicatie begeleiding-groep kan wel of niet kortdurende behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden/gedrag nodig zijn. Wanneer deze behandeling nodig is, wordt naast begeleiding-groep ook behandeling geïndiceerd. Begeleiding-groep en vervoer Indien medisch noodzakelijk omvat de zorg hierbij ook het vervoer van en naar de instelling. Uitgangspunt bij het beoordelen van de medisch noodzaak is het gebrek aan zelfredzaamheid. Uitzondering wordt gemaakt voor kinderen tot twaalf jaar. Aangenomen wordt dat er voor hen altijd medische noodzaak is voor vervoer naar begeleiding-groep en daarom wordt bij deze kinderen altijd een indicatie voor vervoer gesteld. Maximaal aantal uren/dagdelen begeleiding Voor begeleiding in uren zijn er drie groepen van activiteiten waar bij de indicatiestelling rekening mee gehouden wordt, allen gericht op het bevorderen of behouden van de zelfredzaamheid: 1. het ondersteunen bij/oefenen met het aanbrengen van structuur, of het voeren van regie over het eigen leven 2. het ondersteunen bij/oefenen met vaardigheden/handelingen 3. het overnemen van toezicht op de budgethouder De groep die ondersteuning nodig heeft bij alle drie de activiteiten, kan per week maximaal geïndiceerd worden in klasse 5 (12,9 uur). Als er daarnaast ook oefening nodig is, kan er maximaal geïndiceerd worden in klasse 6 (15,9 uur). Dan resteert nog een kleine groep zorgvragers met een dusdanig zware (gedrags)problematiek dat maximaal klasse 7 (19,9 uur) per week, inclusief oefenen geïndiceerd kan worden. Mochten er meer uren begeleiding noodzakelijk zijn, dan heeft de indicatiesteller een inherente afwijkingsbevoegdheid. Voor begeleiding in dagdelen blijft het bestaande maximum van kracht, dat wil zeggen maximaal 9 dagdelen per week. Voor de mensen die zijn aangewezen op palliatief/terminale zorg blijft het nu geldende maximum van 56 uur per week van kracht. Verblijf In de nieuwe beleidsregels van 2009 wordt niet meer gesproken over tijdelijke of langdurig verblijf. Er kan verblijf worden geindiceerd wanneer het nodig is dat de budgethouder minstens één etmaal per week in een aangepaste omgeving verblijft (met een therapeutisch leefklimaat, beschermde woonomgeving of met permanent toezicht). Als een budgethouder is aangewezen op één, twee of drie etmalen per week verblijf (tijdelijk verblijf), dan krijgt hij het nodige aantal etmalen geïndiceerd. Probleem kan zijn dat het Zorgkantoor slechts twee etmalen toekent. Daarover wil Per Saldo een proefproces aangaan. 8

9 Als een budgethouder is aangewezen op meer dan drie etmalen per week verblijf, dan krijgt hij een zorgzwaartepakket (langdurend verblijf). Goed om te weten Bestedingsvrijheid U kúnt uw pgb uitgeven aan de zorgfuncties waar u een indicatie voor hebt gekregen, maar dat hóeft niet. Binnen de AWBZ-functies kunt u ook andere zorg, hulp of begeleiding inkopen. Dus heeft u geen indicatie voor tijdelijke verblijf dan kunt u uw pgb daar wel voor inzetten. U kunt dus zelf schuiven met uw budget. Dat geeft u meer vrijheid bij het besteden van uw pgb. Nogal wat budgethouders maken hier gebruik van. Uitzonderingen: Dit gaat niet op voor huishoudelijke hulp. Een pgb huishoudelijke hulp krijgt u via uw gemeente. Een enkele gemeenten staan het uitwisselen van functies in Wmo en AWBZ toe. Vraag uw gemeente hiernaar. Ook mag u uw pgb niet gebruiken voor de kosten van vervoer als u daar niet voor bent geïndiceerd. Bij een indicatie op de grondslag verstandelijke of zintuiglijke beperking of ggz (zonder verblijfsindicatie) is er geen bestedingsvrijheid met de functie verpleging. Indien nodig dient voor verpleging een aparte indicatie aangevraagd te worden. Gebruikelijke zorg bij kinderen: nieuw in 2009 Van de niet-gebruikelijke zorg bij kinderen is het eerste extra uur per etmaal altijd gebruikelijke zorg (per week maximaal 7 uur). Alle benodigde zorg (PV, VP en BG) vanaf het extra uur tot de niet-gebruikelijke zorg wordt geïndiceerd. 9

10 Relevante websites (beleidsregels, indicatiewijzer, gebruikelijke zorg) (AWBZ-Kompas) Verdere informatie Website voor alle informatie rondom het pgb én Per Saldo. Brochures Zelf aan zet In de AWBZ Zelf aan zet In de Wmo Pgb en autisme Pgb voor mensen met een verstandelijke beperking Werken als pgb zorg- of hulpverlener Houvast bij uw pgb-administratie U kunt deze brochures bestellen (via webwinkel) of downloaden (alleen leden) via Cursussen: Basiscursus pgb Overeenkomsten en administratie Ouders, kind en pgb Voorbereiding op de (her)indicatie Basis- en vervolgcursus pgb (organisaties en zorgverleners) Ledenbijeenkomsten in het land Via kunt u zich aanmelden voor bovenstaande cursussen of bijeenkomsten. Ook kunt u bellen met de ledenservice. Tijdschrift EigenWijs, met actuele achtergrondinformatie, verschijnt zes keer per jaar. Leden krijgen dit tijdschrift automatisch toegestuurd. Factsheets Feiten rondom thema's zijn uitgewerkt op factsheets. Kijk daarvoor op of vraag deze telefonisch aan via de ledenservice. 10

11 Contact Telefoon ( 0,20 per minuut) of via de ledenservice (nummer bekend bij leden of kijk op of in EigenWijs) Maandag : tot en tot uur Di. Wo. Do. : tot en tot uur Vrijdag : gesloten Deze factsheet is in juli 2009 geactualiseerd. Deze informatie is met de grootst mogelijke zorg samengesteld, op basis van op dat moment beschikbare gegevens. U kunt aan bovenstaande informatie geen rechten ontlenen. 11