Ketenzorg Dementie + Noordwest Veluwe. regionaal actieplan

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Ketenzorg Dementie + Noordwest Veluwe. regionaal actieplan"

Transcriptie

1 Ketenzorg Dementie + Noordwest Veluwe regionaal actieplan Yvonne Ruigrok/Ide Neumann Status: o.a. na stuurgroepvergadering 2 juli 2009 aangepaste projectorganisatie aangepaste begroting toegevoegde notitie Perspectief op de ontwikkeling van een regionaal Geriatrisch Netwerk naamgeving Ketenzorg Dementie + Versie 04 Datum: 17 juli 2009

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding Demografische ontwikkeling 1.2 Verzorgingsgebied 1.3 Regionale aandachtspunten 1.4 Ketenpartners 2. Huidige situatie aanbod Aandachtspunten vanuit perspectief cliënt 2.2 Aandachtspunten op basis van de Bouwstenen 2.3 Criteria voor goede ketenzorg Dementie 3. Ambitie Doelstelling 3.2 Voortschrijdend Inzicht 3.3 Perspectief op de ontwikkeling van een regionaal Geriatrisch Netwerk 4. Programma Projectorganisatie en Ketenmanagement Zorgbegeleiding en het zorgbegeleidingsoverleg Verbeterprojecten Ketenzorg Dementie Monitoring en kwaliteitsmanagement Programmastructuur Programmaorganisatie 5.2 Taken 5.3 Werkwijze 6. Financiën 26 Bijlagen 1. Prevalentie- en incidentiecijfers dementie Bouwstenen Ketenzorg en financiering Witte vlekken analyse Bouwstenen Ketenzorg Perspectief op de ontwikkeling van een regionaal Geratrisch 39 Netwerk Noordwest Veluwe via Ketenzorg Dementie + 2

3 1. Inleiding Dementie is een progressieve ziekte die ingrijpt op vele terreinen van het leven. Mensen met dementie hebben een toenemende behoefte aan hulp, voorzieningen en zorg. Teneinde hierop afdoende in te spelen is er een goed samenspel nodig tussen de cliënt, mantelzorgers, de huisarts, thuiszorg, de ggz, welzijnswerkers, hulpverleners, de specialist en voorzieningen op het gebied van wonen en services. Met de inkoopleidraad Ketenzorg Dementie worden betrokkenen uitgenodigd om dit samenspel en de benodigde voorzieningen optimaal te regelen. Een opdracht die de deelnemers aan het Programma Ketenzorg Dementie Noordwest Veluwe graag op zich nemen. Met de deelname aan het Landelijk Dementie Programma (LDP, maart 2007 november 2008) hebben de zorgorganisaties op de Noordwest Veluwe, samen met Alzheimer Nederland en gemeenten, aangetoond structureel te willen werken aan goede voorzieningen en zorg voor mensen met dementie. In het kader van het LDP zijn diverse plannen ontwikkeld en deels ingevoerd. Met dit Programma Ketenzorg Dementie + willen zorgorganisaties, welzijnsorganisaties en gemeenten in de regio Noordwest Veluwe, in samenwerking, toewerken naar het leveren van verantwoorde, samenhangende Ketenzorg Dementie. Het Programma heeft tot doel om toe te werken naar een volledig functionerend aanbod van ketenzorg, waarin alle bouwstenen van de Leidraad (1) tot ontwikkeling zijn gekomen. Tevens zal de keten zodanig ingericht worden dat deze voldoet aan de criteria voor ketenzorg dementie (Leidraad, p. 23). Hierbij wordt voortgebouwd op de plannen en resultaten die in het kader van het LDP regionaal zijn ontwikkeld. Ketenzorg Dementie draagt bij aan het door Achmea genoemde ontzorgen van cliënten en hun naasten. De cliënttevredenheid over de zorgverlening zal toenemen evenals de waarde van de geleverde zorg voor de cliënt. Ketenzorg Dementie + vraagt om een intensieve afstemming en samenwerking tussen betaalde en onbetaalde krachten op het gebied van zorg (inclusief huisartsen), welzijn, wonen en services. Deze afstemming moet lokaal tot uitdrukking komen en zal desgewenst ook lokaal worden ontwikkeld en ingevuld. Het is verheugend dat gemeenten in de regio deelnemen aan de ontwikkeling van Ketenzorg Dementie. Dementie is een dure ziekte, met name als er sprake is van verblijf. Daarom willen we in dit Programma innovatief toewerken naar kosteneffectieve dementiezorg. Uit recent onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat goede begeleiding in de thuissituatie leidt tot uitstel van opname in een verpleeghuis. Een investering die zich zelf goed terugbetaald. In dit Programma wordt gestreefd naar dementiezorg met een optimale prijs/kwaliteitverhouding, enerzijds door de levering efficiënt te organiseren, anderzijds door dure zorgconsumptie (crisis, verblijf) waar mogelijk te voorkomen. Het Programma start in juni 2009 en duurt tot ca. december In deze periode wordt gewerkt aan een goede en aansluitende invulling van alle bouwstenen uit de Leidraad. Het feit dat er drie financieringsstromen van belang zijn (ZVW, WMO en AWBZ) en er vele partijen bij zijn betrokken, maakt het invullen en organiseren van Ketenzorg tot een uitdagende, innovatie opgave. Het belang van de cliënt en haar naasten is hierin leidend zowel op individueel niveau als op lokaal en regionaal niveau. De regionale afdeling van Alzheimer Nederland heeft een structurele plaats in het Programma en zal aanbevelingen doen op basis van onderzoek onder mantelzorgers en mensen met dementie. Deze aanbevelingen over knelpunten en gewenste verbeteringen vormen het uitgangspunt voor de voorgestelde verbeteringen en de invulling van Ketenzorg Dementie. Ketenzorg Dementie wordt door het Netwerk gezien als wegbereider voor een regionaal Geriatrisch Netwerk. Wij voorzien dat de beoogde samenhang in het aanbod van de eerste en tweede lijn, van zorg en welzijn en met een regionale en lokale inbedding, ook van betekenis zal zijn voor ouderen met multiproblematiek en een verhoogde kwetsbaarheid. Het Netwerk Ketenzorg Dementie + heeft de intentie om, waar mogelijk, door te groeien tot een regionaal Geriatrisch Netwerk. Om dit zichtbaar te maken is in de naamgeving een + toegevoegd. In bijlage 4 staat beschreven hoe deze intentie vooralsnog zichtbaar zal worden gemaakt. 3

4 Het programma start in nauwe samenwerking met het Zorgkantoor (Achmea) en streeft naar aansluiting bij het programma van zorgverzekeraars in het kader van de Zorgverzekeringswet. Gemeenten en gemeentelijke organisaties (welzijn, mantelzorgondersteuning e.a.) worden uitgenodigd actief deel te nemen aan de lokale invulling van Ketenzorg Dementie. Zodat er steeds ingespeeld kan worden op de lokale, regionale en landelijke ontwikkelingen. Maar vooral op de behoeften, wensen en beleving van inwoners die door deze ziekte worden getroffen Demografische ontwikkeling Dementie is een ziekte met grote gevolgen: de problemen zijn vaak ernstig en bestrijken vele levensgebieden, het verloop is progressief. Niet alleen de cliënt maar ook zijn omgeving wordt met de gevolgen geconfronteerd. In 2009 zijn er in de regio Noordwest Veluwe ca mensen met dementie op een totale bevolking van ca inwoners. Dit betreft de gemeenten Harderwijk, Nijkerk, Putten, Ermelo, Nunspeet, Elburg en Oldebroek. Dit aantal ligt ca. 7% onder het landelijke gemiddelde. Omdat de vergrijzing van de bevolking sneller gaat, zal deze achterstand in 2030 zijn omgeslagen in 2% boven het landelijk gemiddelde. Tot 2020 groeit het aantal mensen met dementie met ca. 2% per jaar. Hierna stijgt dit aantal sneller tot meer dan 3%. Het aantal mensen met dementie zal naar verwachting in 2030 ca bedragen (cijfers TNO 2009). Het aantal personen met dementie dat alleen woont verschilt per gemeente en varieert tussen de 35% en 50%. Deze groep is extra kwetsbaar omdat er geen inwonende mantelzorger is. 70% van de mensen met dementie is ouder dan 80 jaar. 70% is vrouw, 30% man. Per persoon met dementie zijn ca. 3,5 personen nauw betrokken en leveren ook een bijdrage aan de benodigde hulp, zorg en begeleiding. Deze mensen lopen een kans zwaar belast te raken. Uit onderzoek van Nivel komt naar voren dat 60-80% van de mantelzorgers zich zwaar belast voelt, 18% voelt zich zelfs overbelast. Ten aanzien van de incidentie, het aantal nieuwe gevallen per jaar, is een toename te zien van 413 nieuwe gevallen in 2009, naar 665 in (regio: Ermelo, Elburg, Harderwijk, Nijkerk, Nunspeet, Oldebroek, Putten: Bron TNO rapport, juli 2009) 1.2. Verzorgingsgebied De gemeenten die deelnamen aan het LDP nemen ook deel aan het Programma Ketenzorg Dementie. Dit zijn de gemeenten (tussen haakjes postcodes): Harderwijk ( Ermelo ( ) Putten ( ) Nunspeet ( ) Elburg ( ) Oldebroek ( ) Nijkerk ( ). 1.3 Regionale aandachtspunten Uit de regionale demografische ontwikkelingen kunnen de volgende regionale aandachtspunten worden afgeleid: - de toename van het aantal mensen met dementie vraagt om een uitbreiding van relevante voorzieningen op het gebied van diagnostiek, zorg, wonen en welzijn - het grote aantal alleen wonende mensen met dementie, vraagt om een proactieve benadering - het grote aantal mensen dat thuis woont met dementie, vraagt om een goede ondersteuning van mantelzorgers en passende voorzieningen in de buurt 4

5 1.4. Ketenpartners In 2009 is de regio als project gestart met het ontwikkelen van ketenzorg dementie. De deelnemende partners in het project zijn: Ziekenhuis St. Jansdal Zorggroep Noordwest-Veluwe Beweging 3.0. Verpleeghuis Zilverschoon Prot. Chr. St. voor Zorgverlening Het Baken Woonzorg Unie Veluwe Thuiszorg Icare Meerkanten GGZ flevo-veluwe Huisartsen (Medicamus) Alzheimer Afdeling Noordwest-Veluwe gemeenten verenigd in de Regio Noord Veluwe Bij de voorbereiding van dit actieplan is Achmea zorgkantoor betrokken. 2. Huidige situatie aanbod In de regio Noordwest Veluwe zijn verschillende partijen actief op het terrein van de psychogeriatrie. Met elkaar geven zij vorm en inhoud aan de diagnostiek, behandeling, zorg en begeleiding en ondersteuning van mensen met psychogeriatrische problematiek en hun partner en /of familie. Goede afstemming, samenwerking en kennis van elkaars mogelijkheden is van groot belang om deze zorg goed rond het cliëntsysteem te organiseren. In de afgelopen jaren is een breed aanbod aan voorzieningen voor wonen, behandeling en zorg ontwikkeld. Enkele kenmerken van het huidige aanbod zijn: er is een geheugenpoli in Harderwijk en een afdeling ouderen psychogeriatrie GGZ. Deze werken goed samen, met name op het gebied van diagnostiek. GGz Meerkanten levert aan veel mensen met dementie begeleiding en neemt daarmee een belangrijke plaats in in de dementiezorg. er zijn P.G. teams voor Thuiszorg. vanuit Zwolle wordt ook diagnostiek en begeleiding aangeboden, waarmee een deel van de noordelijke gemeenten bereikt wordt er is een regionale afdeling van Alzheimer Nederland er zijn drie Alzheimer cafés (Nunspeet, Elburg en Nijkerk). Het LDP project heeft de volgende resultaten opgeleverd: er is bestuurlijk draagvlak van de deelnemende organisaties/ instellingen er is een regionale visie op ketenzorg dementie (streefbeeld optimale dementiezorg, 16 juni 2008) er is een aantal keren per jaar een stuurgroepoverleg met alle deelnemende partijen er is een regionale richtlijn diagnostiekroute dementie met verwijskaarten voor huisartsen de regionale afdeling van Alzheimer Nederland heeft invloed gekregen op de besluitvorming er is een papieren Geheugensteuntjes voor de mantelzorgers ontwikkeld. in het kader van voorlichting is er structurele samenwerking tussen Alzheimer Afdeling en lokale welzijnsorganisaties zodat er minimaal jaarlijks in iedere plaats voorlichting wordt aangeboden er is een convenant met zorginstellingen waarin ze aangeven structureel te werken aan deskundigheidsbevordering op het gebied van dementie. Met deze resultaten ligt er een goede (bestuurlijke) basis om Ketenzorg Dementie verder gestalte te geven. Met name het op lokaal niveau invullen en realiseren van de benodigde afstemming, samenwerking en voorzieningen, is nodig om ervoor te zorgen dat mensen met dementie en hun naasten de verbeteringen, ontwikkeld in het LDP, gaan ervaren. 2.1 Aandachtspunten vanuit het perspectief van de cliënt 5

6 Zowel in het Landelijk Dementie Programma, als in het vervolg hierop, Ketenzorg Dementie Noordwest Veluwe, is het perspectief van de cliënt leidend. Dit perspectief geldt in de directe dienstverlening als cliëntgerichtheid, maar komt ook tot uitdrukking in de Leidraad Ketenzorg Dementie, waaraan Alzheimer Nederland inhoudelijk veel heeft bijgedragen. Alzheimer Nederland zal ook in het Programma Ketenzorg Dementie als belangenbehartiger de beleving van de mensen met dementie en hun naasten verwoorden. De afdeling Noordwest Veluwe van Alzheimer Nederland heeft bij de start van het LDP in juni 2007 de resultaten gepresenteerd van een enquête en enkele panelgesprekken. De belangrijkste probleemvelden die hierin naar voren kwamen waren: 1. Bang, boos en in de war. Het gaat hierbij om allerlei gedrag- en stemmingsproblemen bij mensen met dementie, zoals boosheid, achterdocht, lusteloosheid of ontremmingen. Het is voor omstanders moeilijk om hier mee om te gaan. 2. Niet pluisgevoel, wat is er aan de hand en wat kan helpen. Het gaat hierbij om de beginfase van dementie, waarin de persoon zelf en familie in eerste instantie een gevoel hebben van onbehagen en onduidelijkheid. Men weet niet wat er aan de hand is en wat men kan doen. Als de diagnose dementie gesteld is, weet men lang niet altijd wat er gedaan kan worden om de dagelijkse problemen op te lossen. 3. Miscommunicatie met hulpverleners. Dit probleem betreft de persoon met dementie, de mantelzorger en de zorg/ hulpverleners. Men begrijpt elkaar niet goed of verkeerd. Op basis van deze knelpunten zijn in het kader van het LDP werkgroepen aan de slag gegaan om verbeteringen te realiseren te weten: 1. Weten van Vergeten: teneinde informatie en voorlichting over dementie structureel te regelen. 2. Bijscholing: teneinde zorg te dragen dat medewerkers in o.a. zorgcentra deskundig zijn om mensen met dementie te herkennen en benaderen. 3. Dementieketen en Zorgbegeleiding dementie: teneinde de samenhang in de diagnostiek en zorg te verbeteren en een zorgbegeleider dementie (casemanager) aan te bieden. De door de werkgroepen ontwikkelde voorstellen zijn getoetst bij de belangenbehartigers en mantelzorgers. De voorstellen werden als verbeteringen gewaardeerd. Wel pleitte de belangenvertegenwoordigers voor een onafhankelijke, apart georganiseerde zorgbegeleider. Dit idee sloot niet aan bij de financiële mogelijkheden die geboden werden. Ook verwachtten zorgverleners dat de zorgbegeleider beter kan worden ingebed in bestaande organisaties, zodat deze meer stuurmacht heeft en efficiënter kan functioneren. Bij de afronding van het LDP in november 2008 waren de plannen grotendeels afgerond en gepresenteerd. De invoering kon slechts ten dele op een structurele wijze worden vormgegeven. In ieder geval is het begin 2009 nog niet te verwachten dat de effecten hiervan te meten zijn. Een nieuw, uitgebreid onderzoek naar beleefde knelpunten en verbeteringen begin 2009 is dan ook nog niet aan de orde. De knelpunten uit het onderzoek van juni 2007 zijn vooralsnog leidend. Begin 2010 zouden de eerste effecten te meten moeten zijn. De regionale afdeling zal in 2010 een vervolgmeting verrichten. In 2009 worden er enkele paneldiscussies gehouden, teneinde de huidige ervaringen van mantelzorgers te vergelijken met het onderzoek in Aandachtspunten op basis van de Bouwstenen uit de Leidraad. Onderstaande signalen/aandachtspunten voor de regio zijn geïnventariseerd in twee werkgroepen met een brede samenstelling, waaraan ook een vertegenwoordiger van Alzheimer Nederland heeft deelgenomen. Beoordeeld is in hoeverre mensen met dementie en hun naasten kunnen rekenen op een goede invulling van de Bouwstenen uit de Leidraad Ketenzorg Dementie. Lacunes en knelpunten in het aanbod zijn hiermee in beeld gebracht (zie bijlage 3). Op basis van deze analyse zijn de hieronder genoemde aandachtspunten vastgesteld. Deze hebben samen met de prioriteiten door Alzheimer Nederland onderzocht, geleid tot voorstellen voor verbeterprojecten. 6

7 Ketenzorg Dementie beslaat het veld van de gemeenten, welzijnsorganisaties, steunpunten mantelzorg e.a. (WMO), huisartsen, ziekenhuis en de geestelijke gezondheidszorg (ZVW) en de thuiszorg, zorgcentra en verpleeghuizen (AWBZ). Tussen haakjes wordt per aandachtspunt weergegeven waar de primaire verantwoordelijkheid ligt om dit op te pakken. Dit betekent overigens niet dat anderen hier niet intensief bij betrokken zijn. Mensen met dementie en mantelzorgers weten niet waar ze informatie en voorlichtingsmateriaal over dementie kunnen verkrijgen. Dit terwijl dit materiaal vaak wel aanwezig is. (WMO) Mensen weten niet waar ze moeten zijn voor ondersteuning, begeleiding en voorzieningen. De rol en functie van o.a. het WMO-loket, Steunpunten Mantelzorg, ouderenadviseurs en andere welzijnsorganisaties, is onvoldoende uitgekristalliseerd en transparant. (WMO) Er is weinig tot geen samenhang tussen de verschillende voorzieningen, waardoor mensen met dementie en hun mantelzorgers geconfronteerd worden met de noodzaak diverse keren hun verhaal te moeten doen en met miscommunicatie tussen verschillende hulpverlenende instanties. (AWBZ, WMO) Er zijn grote verschillen tussen huisartsen tav het serieus nemen van klachten bij niet pluis gevoel, de diagnostiek en doorverwijzing. (ZVW) Cliënten zijn vaak ontevreden over bejegening door huisarts en afstemming verschillende zorgverleners. (ZVW, AWBZ) De samenwerking tussen familie als zorgvertegenwoordiger enerzijds en zorgverleners in een intramurale setting anderzijds is vaak niet optimaal. Familie voelt zich soms onvoldoende gehoord bij het bepalen van het zorgbeleid van degene met dementie. (AWBZ) Er wordt in instellingen in onze regio nog gebruik gemaakt van fixatiemiddelen. (AWBZ) Er wordt overbelasting van de mantelzorger geconstateerd (WMO) Er is onvoldoende en te weinig gedifferentieerd aanbod voor dag/avond activiteiten. (AWBZ, WMO) Er is geen inzichtelijkheid in de keten: door geen adequaat ict systeem is de uitwisseling van cliëntgegevens niet mogelijk (AWBZ, ZVW) Rol van vrijwillige Thuiszorg is nog onvoldoende inzichtelijk (WMO) Rol van ouderenadviseur/ Steunpunten Mantelzorg/ WMO loket ten opzichte van zorginstellingen is onvoldoende duidelijk: rond signalering, doorverwijzing, ondersteuning, informatie en advies en ondersteuning mantelzorg/cliëntsysteem. (WMO, AWBZ) Zie bijlage 3: Witte Vlekken Bouwstenen Ketenzorg Dementie. Bouwstenen Leidraad Dementie (toelichting in bijlage van de Leidraad vanaf pag. 59) Bouwsteen (zie ook bijlage 2) Financiering met name Zorgaanbod voor de diagnose 1. Informatie, voorlichting en steun WMO, ZVW 2. Signaleren en actief verwijzen WMO, ZVW, AWBZ Zorgaanbod tijdens en direct na de diagnose 3. Screening en diagnostisch onderzoek ZVW, AWBZ 4. Trajectbegeleiding/ casemanagement ZVW, AWBZ 5. Behandeling van patiëntsysteem ZVW, WMO 6. Laagdrempelige informatie en steun voor ZVW, WMO patiëntsysteem na diagnose Zorgaanbod in de manifeste fase 7. Trajectbegeleiding/ casemanagement ZVW, AWBZ 8. Behandeling van patiëntsysteem ZVW, AWBZ, WMO 9. Informatie en steun voor patiëntsysteem WMO, ZVW, AWBZ 10. Hulp bij ADL en huishoudelijke zorg WMO, AWBZ 11. Vervoer/participatie WMO 12. Service en diensten in en rond het huis WMO 13. Activiteiten voor patiënten WMO, AWBZ 14. Respijtzorg/tijdelijk verblijf van de patiënt om de mantelzorger op adem te laten komen, s nachts, in weekend, vakantie WMO, AWBZ 15. Vakantie voor mensen met dementie, al dan niet Particulier samen met een partner 16. Anders wonen AWBZ, woningcoöperatie 17. Crisishulp ZVW, AWBZ 2.3 Criteria voor goede ketenzorg dementie Naast de Bouwstenen geeft de Leidraad op pagina 23 Criteria voor goede Ketenzorg Dementie. Er is enige overlap met de Bouwstenen. In het kader van het Programma zal een preciezere beoordeling en war 7

8 nodig een verbeterplan op de betreffende criteria worden ontwikkeld. Hieronder worden enige opmerkingen gemaakt bij de betreffende criteria: 1. Publieksinformatie: er is veel beschikbaar, alleen ontbreekt het overzicht en hebben mensen met dementie en hun naasten moeite de informatie in hun buurt op te sporen. 2. Signalering: afzonderlijke zorgorganisaties hebben hun signaleringsaanpak. Deze moet uitgebreid worden naar meer maatschappelijke partners. 3. Diagnostiek: huisartsen verschillen in hun actieve benadering van diagnostiek. Er is een goed functionerende geheugenpoli en ambulante (ggz) diagnostiek. Ook is er een verwijsoverzicht opgesteld en verspreid. 4. Informatiesysteem: zorgverleners hebben elk afzonderlijk hun dossier. De overdracht en afstemming is niet structureel. Ook zou een gemeenschappelijk toegankelijk dossier per cliënt gewenst zijn. 5. Casemanagement: ca. 15% van de thuiswonenden met dementie krijgt een vorm van casemanagement. Dit moet worden uitgebreid en worden ingebed in de keten. Casemanagement of zorgbegeleiding dementie vormt de spil van de ketenzorg. 6. Zorgplan: zorgverleners werken met afzonderlijke zorgplannen. Zorgbegeleiders Dementie moeten bij voorkeur met één format gaan werken. 7. Kwaliteitsborging: iedere zorgorganisatie heeft een eigen kwaliteitssysteem. In het kader van Ketenzorg Dementie wordt kwaliteit apart geborgd. 8. Regie en strategie: er is een regionaal vastgestelde visie op Optimale Dementiezorg. Op het gebied van diagnostiek is dit verder uitgewerkt. Deze visie moet verder verspreid worden. Onderdelen worden verder uitgewerkt. 9. Menskracht: met het toenemende aantal mensen met dementie en de gerichtheid op thuis blijven wonen moet verkend worden of er voldoende menskracht beschikbaar en financierbaar is. Het aantal professionele zorgbegeleiders moet worden uitgebreid. 10. Afstemming: afstemming met o.a. huisartsen en gemeenten is nu incidenteel. Zij nemen deel aan het Programma waarin deze afstemming en samenwerking structureel wordt vormgegeven. 3. Ambitie 2012 In 2012 is het normaal dat inwoners kunnen rekenen op verantwoorde, samenhangende ketenzorg dementie, waarbij alle bouwstenen beschikbaar zijn. Met deze voorzieningen en begeleiding worden mensen met dementie optimaal ondersteund om zo lang als wenselijk is zelfstandig te wonen en hun kwaliteit van leven zoveel mogelijk op peil te houden. Tevens wordt de naaste mantelzorger zodanig begeleidt, dat het risico van overbelasting zoveel mogelijk wordt beperkt. Hiermee geven we invulling aan het Streefbeeld Optimale Dementiezorg, dat op 25 juni 2008 door betrokken zorgorganisaties en enkele gemeenten is getekend. Tevens willen we voldoen aan de in de Leidraad benoemde criteria voor goede Ketenzorg Dementie (Leidraad p. 23, zie bijlage 3.) Uitgangspunten voor Ketenzorg Dementie zijn: de keten volgt de zorgvraag van de cliënt. De zorgvraag van de cliënt is leidend voor de inrichting van de ketenzorg; Intentieverklaring Optimale Dementiezorg voor de inwoners in de regio Noordwest Veluwe Hierbij verklaren ondergetekenden samen te willen werken aan het realiseren van optimale dementiezorg in de regio Noordwest Veluwe. In het document met het Streefbeeld voor optimale voorzieningen en zorg voor mensen met dementie en hun naasten (25 maart 2008) staat beschreven wat wij hieronder verstaan. Kernpunten zijn: Informatie en voorlichting in de buurt, zowel over de ziekte als de mogelijkheden aan voorzieningen, begeleiding en zorg. Gericht op het welzijn van de persoon met dementie en op het welzijn van de naaste mantelzorgers. Streven naar vroegtijdige diagnostiek van de ziekte en zorgbehoefte op maat. Gezamenlijke inspanning voor beperken gevaar en overlast zorgmijders. Zorgbegeleider voor de persoon met dementie en hun mantelzorgers. Voorzieningen voor mensen met dementie dicht in hun buurt. Cliënt ondervindt geen hinder van aanbod en levering door verschillende organisaties. Samenwerken aan verbeteringen en innovatie in de voorzieningen en zorg. 8

9 de keten communiceert helder en transparant naar derden over de concrete producten en ontwikkelingen in de keten; de ketenpartners werken samen op basis van heldere, afdwingbare afspraken, met duidelijkheid over de rollen, bevoegdheden en (eind)verantwoordelijkheden van alle deelnemers in de keten vervat in een ketenprotocol; de samenwerking is gebaseerd op een evenwichtige verdeling in de zeggenschap van ketenpartners. de gemeenten en welzijn- en vrijwilligersorganisaties hebben een duidelijke en herkenbare plek in de keten. 3.1 Doelstellingen De doelstelling van de regio is het in 2012 aanwezig zijn van een zorgketen dementie die overeenkomstig de vraag van de cliënt een geïntegreerd zorgaanbod voor alle stadia van dementie kan leveren, die voldoet aan de kwaliteitseisen zoals gesteld in de inkoop Leidraad Ketenzorg Dementie en het kwaliteitskader Verantwoorde Zorg. Resultaat van deze doelstelling is een constant hoge cliënttevredenheid bij een doelmatige inzet van (collectieve) middelen en een efficiënte organisatie van de dementiezorg. De regio tracht dit te realiseren door het geven van voorlichting en informatie en het brengen van samenhang, afstemming, flexibiliteit en transparantie in de zorg aan mensen met dementie in de regio Noordwest Veluwe, alsmede ondersteuning van het zorgsysteem voor hun zorgtaken en waar nodig, voor hun welzijn. Hieronder staat een eerste concept met doelstellingen die kunnen weergeven hoe goed het Programma en Ketenzorg Dementie functioneert. Deze doelstellingen, de indicaties en zeker de meetmethoden, moeten nog verder overwogen en ontwikkeld worden. a. Mensen met dementie komen eerder in beeld en krijgen eerder een diagnose, informatie en voorlichting, begeleiding en waar nodig zorg en voorzieningen. Indicatie: monitoren mensen in zorgbegeleiding, mensen met diagnose dementie. b. Het aantal mensen dat pas in beeld komt bij een crisis of na langdurig gebrek aan zelfzorg, neemt in verhouding af. Indicatie: beoordeling bij start zorgbegeleiding of diagnostiek, beoordeling bij spoedopname en crisisdienst. c. Cliënten zijn tevreden over de zorgbegeleiding en samenhangende ketenzorg die ze ontvangen. Indicatie: resultaat Tevredenheidonderzoek d. Er is een volledig, gedifferentieerd aanbod conform de Bouwstenen Leidraad Ketenzorg Dementie. Indicatie: beoordeling door cliëntenpanel. e. Er is een goedwerkend samenwerkingsverband Ketenzorg Dementie blijkend vastgelegde afspraken, gerealiseerde plannen en de kwaliteit van de samenwerking tussen organisaties. Indicatie: beoordeling door Programma Team Voortschrijdend inzicht Het ontwikkelen van Ketenzorg Dementie is nieuw. De Inkoopleidraad wijst de weg naar de belangrijkste elementen die geregeld moeten worden. Alzheimer Nederland geeft aan wat cliënten belangrijk vinden. Daarop is dit Regionale Actieplan gebaseerd. Toch mogen we verwachten dat dit plan regelmatig tegen het licht gehouden moet worden met vragen als Bereiken we wat we voor ogen hebben, Werkt het zo in dit krachtenveld, Wordt de cliënt er echt beter van en Kunnen we met beschikbare middelen ook meer bereiken?. Ook zullen ontwikkelingen in het veld deze vragen opnieuw actueel maken. Daarom wordt ca. iedere 1,5 jaar het Regionale Actieplan geëvalueerd, heroverwogen en geactualiseerd Doorgroei naar een regionaal Geriatrisch Netwerk Het Netwerk heeft de intentie om via de ontwikkeling van Ketenzorg Dementie + ook te werken aan de verbetering van de zorg voor kwetsbare ouderen en ouderen met multiproblematiek. In bijlage 4 staat de volgende lijst met onderdelen waarin dit zichtbaar wordt: signalering en opvolging (gericht op bredere doelgroep) informatie en voorlichting (gericht op bredere doelgroep, ingebed in lokale structuur) zorgbegeleiding van mensen met dementie (begeleiding van ouderen met complexe zorgvragen) 9

10 deskundigheidsbevordering van zorgbegeleiders en andere hulpverleners (gericht op bredere doelgroep, ook over complexe zorgvragen en welzijn) multidisciplinair overleg en lokaal overleg (ten behoeve van cliënten met dementie en/of een complexe hulpvraag) activiteiten voor ouderen met (cognitieve) beperkingen (waar mogelijk en gewenst gezamenlijk) voorzieningen om thuis te kunnen blijven wonen, zoals domotica (bredere doelgroep) uitbreiding van de cliëntenvertegenwoordiging lokaal (nu alleen Alzheimer Nederland, ouderenvertegenwoordigers, zorgbelang). In de loop van 2010 wordt bekeken op welke wijze de doorontwikkeling tot een regionaal Geriatrisch Netwerk verder gestalte kan krijgen. 4. Programma Teneinde de ambitie en doelstellingen te realiseren moet er de komende jaren veel gebeuren. Zo zullen we een organisatie moeten optuigen teneinde Ketenzorg Dementie te kunnen leveren en continu te verbeteren. Zorgbegeleiding Dementie vormt de spil van de ketenzorg voor de cliënt en ook de spil in dit Programma. In navolging op de aandachtspunten van Alzheimer Nederland en de Witte Vlekken Analyse van de Bouwstenen, worden er een groot aantal verbeterprojecten uitgevoerd. De projecten beslaan tot nu toe met name de periode tot Evaluaties, cliëntenonderzoek van Alzheimer Nederland en het voortschrijdend inzicht, zullen zeker leiden tot aanvullingen en aanpassingen op deze verbeterlijst. Ketenzorg Dementie betreft de samenwerking ten behoeve van de cliënt van een groot aantal partijen en diverse financieringsvormen. Met dit thema willen we het najaar 2009 komen tot een Werkconferentie, teneinde het regionale draagvlak, maar ook de zakelijke afspraken, nader te versterken. Het Actieplan bestaat uit de volgende onderdelen: 1. Projectorganisatie en Ketenmanagement: a. overlegstructuur, taakverdeling en besluitvorming b. projectmanagement en projectondersteuning c. Samenwerkingsovereenkomst Ketenzorg Dementie d. lokale verbanden ontwikkelen e. voorbereiden inkoop Ketenzorg Dementie 2. Zorgbegeleiding bestaande uit: a. leveren van zorgbegeleiding b. zorgbegeleidingsoverleg c. professionalisering zorgbegeleiders d. introductie, samenwerkingsafspraken en publiciteit rond zorgbegeleiding e. registratie, dossiervorming f. evaluatie en monitoring 3. Verbeteringen Ketenzorg Dementie op basis van de aandachtspunten bij de bouwstenen en de criteria voor goede ketenzorg dementie: a. informatie, voorlichting en steun lokaal inbedden b. signalering en actief verwijzen lokaal inbedden c. activiteiten voor patiënten d. respijtzorg en tijdelijk verblijf om de mantelzorger op adem te laten komen e. vrijheidsbeperkende middelen afbouwen f. zorgaanbod voor specifieke doelgroepen zoals jong dementerenden g. versterking mogelijkheden om zelfstandig thuis te wonen o.a. door inzet domotica 4. Monitoring en Kwaliteitsmanagement: a. kwaliteitsindicatoren Plexus b. onderzoek cliëntbeleving door Alzheimer Nederland 10

11 c. tevredenheidsonderzoek beleving zorgbegeleiding en ketenzorg dementie d. kwaliteitsmanagement Programma Ketenzorg Dementie Noordwest Veluwe Zorgbegeleiding en Zorgbegeleidingsoverleg Definiëren, Introduceren, Professionaliseren, Leveren en Uitbreiden, Monitoren, Publiceren Verbeteringen Ketenzorg Dementie: regionaal en lokaal ontwikkelen en invoeren Informatie en voorlichting, Signalering, Activiteiten voor cliënten, Respijtzorg, Vrijheidsbeperkende middelen, Deskundigheidsbevordering intramuraal, Zorgaanbod specifieke doelgroepen, Domotica en thuiswoonvoorzieningen Monitoren en Kwaliteitsmangement Ketenzorg Dementie Kwaliteitsindicatoren Plexus, Cliëntbeleving Alzheimer Nederland, Tevredenheid en effectonderzoek, Kwaliteitsmanagement. Projectorganisatie en Ketenmanagement Projectorganisatie inrichten, Projectmanagement, Samenwerkingsovereenkomst Ketenzorg, Werkconferentie, Lokale verbanden ontwikkelen, Voorbereiden Inkoop Ketenzorg Dementie. Vertegenwoordigers van zorgaanbieders, een vertegenwoordiger van Alzheimer Nederland, gemeente(n) en de projectmanager vormen het Programma Team. Achmea heeft een ondersteunende, stimulerende, informerende en sturende rol. Het Programma Team heeft verantwoordelijkheden ten aanzien van de voortgang van de projecten en het bewaken van de samenhang en heeft de verantwoordelijkheid voor de procesmatige verbeteracties en het betrekken van extra partijen. (zie voor een nadere uitwerking hoofdstuk 5 de programmaorganisatie ). Voor alle nieuw op te starten projecten geldt dat de werkgroepen die de opdracht krijgen als eerste stap een projectplan zullen moeten schrijven. De werkgroepen dienen de aangegeven kaders en aandachtspunten te verwerken in hun projectplan. Daarnaast zullen zij expliciet aandacht moeten besteden aan: o Een onderbouwing van inhoudelijke keuzes en de vertaling naar de eigen regio van al elders ontwikkelde oplossingen (indien mogelijk evidence based/best practice) o Het meetbaar maken van de resultaten met behulp van de (netwerk)indicatoren en het borgen in de structurele organisaties en de positie in de keten o Een uitwerking van geschatte kosten van project o De positie van de cliënt en de waarde van de inhoudelijke keuzes voor het leven en welzijn van deze cliënt Voor de te borgen producten geldt dat afspraken vastgelegd dienen te worden en er hierbij duidelijk omschreven moet worden hoe het meten van de indicatoren en de verantwoording hiervan uitgevoerd gaat worden. 4.1 Projectorganisatie en Ketenmanagement 4.1a. Overlegstructuur, taakverdeling en besluitvorming Voor het programma wordt gekozen voor: Regionale stuurgroep met een brede, bestuurlijke bezetting (komt 3-4 maal per jaar bijeen) Programma Team, met vertegenwoordiging vanuit werkgroepen en de stuurgroep om het programma te managen (komt ca. iedere 6 weken bijeen) 11

12 Financiële Commissie, met vertegenwoordigers enkele organisatie die adviseert over de begroting, financiering, rechtsvorm en declaratiestroom (2-3 maal per jaar) Regionale werkgroepen voor enkele samenhangende thema s en voorbereiding van lokale werkgroepen (naar behoefte) Lokale of subregionale werkgroepen voor het lokaal inbedden van verbeteringen (naar behoefte) Zorgbegeleidingsoverleggen voor zorgbegeleiders per gemeente of subregionaal (structureel) Een structurele, procesbepaalde bijdrage van Alzheimer Nederland voor het cliëntenperspectief en oordeel. Zie verder hoofdstuk 5 voor de nadere invulling. Door wie: bestuurders en projectmanager Planning: mei/juni b. Projectmanagement en projectondersteuning Als onderdeel van de samenwerking in de keten achten de deelnemende partijen het van belang dat een projectmanager verantwoordelijk wordt gesteld voor het bevorderen en bewaken van de samenwerkingsafspraken op keten- en uitvoeringsniveau. De projectmanager is mede verantwoordelijk voor de voortgang van ketenontwikkeling en coördineert en ondersteunt overlegstructuren en projectactiviteiten. Gezien de huidige werkzaamheden en de ambities voor de komende jaren lijkt een inzet van 16 tot 20 uur per week door de projectmanager reëel. Hiernaast is projectondersteuning gewenst voor gemiddeld 4 uur per week. Vanuit de ketenpartners wordt een subsidie aangevraagd voor 2009 tot 2012 voor de ondersteuning- en ontwikkelkosten van het zorgprogramma. Instrumenten: indienen subsidieaanvraag ondersteuningskosten projectmanager. Door wie: bestuurders en projectmanager. Planning: april c. Samenwerkingsovereenkomst en Werkconferentie Ketenzorg Dementie Het ontwikkelen en verbeteren van Ketenzorg Dementie vraagt van een groot aantal organisaties een belangrijke investering. Om het bestuurlijke draagvlak van de deelnemende instellingen/organisaties te bewaken stellen de ketenpartners met elkaar een intentieverklaring op, waarin zij zich verbinden aan het ontwikkelen van een zorgketen voor mensen met dementie. In de overeenkomst worden de rollen, bevoegdheden, verantwoordelijkheden en inzet van de partijen vastgelegd. De ambitie is deze overeenkomst te laten ondertekenen door de gemeenten, Alzheimer Nederland afdeling Noordwest Veluwe, welzijn- en vrijwilligers organisaties en Achmea Zorg. De presentatie van de overeenkomst wordt voorafgegaan of zal samenvallen met het organiseren van een regionale Werkconferentie over Ketenzorg Dementie. Instrumenten: Werkconferentie, Samenwerkingsovereenkomst Door wie: Programma Team, bestuurders Planning: najaar d. Lokale verbanden ontwikkelen Mensen met dementie hebben te maken met lokale partijen zoals de huisarts, welzijnsorganisaties, woningbouwcoöperaties, mantelzorgconsulenten en het WMO-loket. Vaak zijn er al overlegorganen waar deze partijen bijeenkomen. Ketenzorg Dementie wil aansluiting bewerkstelligen tussen de keten en deze verbanden en lokale partijen. Voor het realiseren en inbedden van beoogde Verbeteringen, zijn deze verbanden noodzakelijk. Instrumenten: presentaties en overleg met lokale verbanden en partijen diverse gemeenten Door wie: Programma Team, projectmanager, vertegenwoordiger Regio Noord Veluwe, bestuurders Planning: zomer e. Voorbereiden Inkoop Ketenzorg Dementie 12

13 Er zijn verschillende modellen voor de inkoop en levering van Ketenzorg mogelijk. Een werkgroep zal in 2009 verkennen welke vorm het meest past bij de regio en beoogde doelen. Ook zullen de consequenties hiervan voorbereid worden. Afhankelijk van de ontwikkeling zal deze verkenning in 2010 voorgezet worden. Instrumenten: Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie, voorbeelden elders, business case opbouwen Door wie: Werkgroep in te stellen door Stuurgroep met vertegenwoordiging of advies van Zorgkantoor Achmea Planning: najaar 2009, voorjaar Zorgbegeleiding en het Zorgbegeleidingsoverleg Dit deelproject heeft betrekking op het realiseren van zorgbegeleiding voor alle thuiswonende mensen met dementie en hun naasten in de regio Noordwest Veluwe. Zorgbegeleiding draagt bij aan de kwaliteit van leven van de persoon met dementie en hun naasten. Zorgbegeleiding kan opname in een verpleeghuis helpen uitstellen en crisissen voorkomen. Zorgbegeleiding stroomlijnt de zorgverlening waarvan verwacht mag worden dat dit de zorgverlening effectiever en efficiënter maakt. De zorgbegeleider wordt ingebed in de keten, wat de samenwerking en verwijzing onderling vergemakkelijkt. Zorgorganisaties in de regio hebben o.a. afgesproken het Streefbeeld Optimale Dementiezorg (16 juni 2008) te willen realiseren. Een deel van de mensen met dementie krijgt anno 2009 begeleiding van een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (spv), een wijkverpleegkundige (wvp), een maatschappelijk werker van het verpleeg- of verzorgingshuis of een praktijkondersteuner. Van de thuiswonenden met de diagnose dementie krijgt ca. 15% begeleiding. Deze wordt voor meer dan 75% geleverd door een spv, voor 20% door de wvp, voor 5% door de poh en door de mw. De invulling van deze begeleiding is onvoldoende ingebed in een netwerk. Ook is er geen eenduidigheid over de inhoud van de begeleiding. In het kader dit Programma willen we realiseren dat iedere persoon met dementie een zorgbegeleider (casemanager) krijgt aangeboden. En dat deze zorgbegeleider zoveel mogelijk invulling geeft aan haar taak conform de Leidraad Ketenzorg Dementie (versie 28 juli 2008) en ingebed is in een netwerk. Hiertoe zal in iedere gemeente een ZorgBegeleidings Overleg (ZBO) gaan functioneren. Binnen het ZBO zoeken alle instellingen (eventueel ook de POH van de huisarts) in een betreffende plaats naar de beste vorm van zorgbegeleiding en samenwerking ten behoeve van de cliënt en zijn mantelzorger. Tijdens deze overleggen worden nieuwe cliëntsystemen besproken en wordt steeds (in samenspraak met het cliëntsysteem) een vaste en vertrouwde zorgbegeleider toegewezen. Bij de opzet wordt zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij lokale overlegstructuren. Dit betekent dat het aantal mensen dat zorgbegeleiding krijgt zal toenemen. En dat het aantal zorgbegeleiders sterk moet worden uitgebreid. Bovendien willen we door selectief te zijn in de keuze van de zorgbegeleider komen tot een meer economische invulling. Zo zal de inzet van de spv zich richten op mensen met dementie met psychiatrische stoornissen, gedragsstoornissen of een wankel mantelzorgsysteem en wijkverpleging, POH, maatschappelijk werk intramuraal zich richten op de meer stabiele thuissituaties. Met dit project willen we realiseren dat: In de gehele regio het aantal mensen dat zorgbegeleiding krijgt stijgt naar ca. 30% van de thuiswonenden met de diagnose dementie (in totaal ca. 600 mensen in 2012). Zorgbegeleiding ingebed wordt in een netwerk: ZorgBegeleidings Overleg, waardoor toegang tot aanvullende deskundigheid gewaarborgd is. Zorgbegeleiding structureel gefinancierd wordt. Wat krijgt de cliënt? 13

14 Het bieden van laagdrempelige en cliëntvriendelijke ondersteuning gedurende het gehele traject dat een cliënt met het vermoeden van dementie doorloopt, van het geven van voorlichting, het verrichten van diagnostiek tot indicatiestelling, behandeling en begeleiding. Doelstelling is om via deze methodiek de kwaliteit van zorg te bevorderen, miscommunicatie te verminderen, de doelmatigheid en efficiency te verbeteren en de aansluiting tussen verschillende stadia en financieringsvormen in het belang van de klant tot stand te brengen, uiteindelijk met het doel om de klantwaardering op een constant hoog niveau te brengen en te houden en professionals te ondersteunen. een zorgbegeleider krijgen aangeboden. Door de inzet van zorgbegeleiding is de samenhang in de zorg is versterkt: - cliënten/ cliëntsysteem hoeven maar één keer hun verhaal te doen - cliënten hebben op elk punt waarop ze instappen een keuzemogelijkheid - cliënten/ cliëntsysteem krijgen de noodzakelijke, maar niet te zware zorg en waar gewenst en waar mogelijk ambulant - er is sprake van eenheid in aansturing en regie van de zorg per cliënt - cliënten/ cliëntsysteem worden in hun gang door de ketenzorg begeleid door één casemanager - cliënten/ cliëntsysteem krijgen op tijd de juiste informatie - er is zoveel mogelijk sprake van één behandel- /zorgplan en één cliëntdossier door de keten heen - er is sprake van samenhang en afstemming in het zorgaanbod - diagnostiek met daarop aansluitend behandeladvies vindt snel en zorgvuldig plaats Voor de ontwikkeling en invoering wordt de volgende lijn aangehouden: Regionaal wordt er een werkgroep Zorgbegeleiding Dementie (ZBD) en ZorgBegeleidingsOverleg (ZBO) ingesteld. Deze krijgt de opdracht om ZB en ZBO nader te definiëren inclusief randvoorwaarden en benodigde instrumenten; per gemeente of groep gemeenten het ZBO te organiseren ZBO s te ondersteunen bij de lokale introductie en inbedding zorg te dragen voor een regionaal professionaliseringsprogramma de monitoring en evaluatie te coördineren. Per gemeente of groep gemeenten wordt het Zorgbegeleidingsoverleg georganiseerd. Dit overleg heeft een stevige structuur nodig met een duidelijke taakverdeling, werkwijze en inbedding in de Keten en de lokale situatie. Hieronder worden de doelstellingen, indicatoren en wijze van organisatie weergegeven. 1. Thans ontvangt slechts 15% van de thuiswonende mensen met dementie professionele begeleiding. Deze begeleiding wordt veelal gegeven door de GGz (SPV) en/of door de Thuiszorg (wijk vpk/pg-teams). Wij willen iedereen met dementie zorgbegeleiding aanbieden, het aantal zorgbegeleiders uitbreiden, de onderlinge afstemming versterken en zorgbegeleiding inbedden in ketenzorg. Wij streven er naar dat iedereen met dementie een zorgbegeleider krijgen aangeboden. Vooralsnog gaan we ervan uit dat dit geen 100% dekking zal zijn en het streven naar 30% van de thuiswonenden in 3 jaar redelijk ambitieus is. Op den duur moet dit naar 50% kunnen stijgen. Resultaat: Het aantal mensen dat zorgbegeleiding krijgt neemt in de komende jaren toe volgens tot de volgende aantallen: a. 2009: 300 b. 2010: 400 c. 2011: 500 d. 2012: 600 Indicatie: aantallen geregistreerd door de zorgbegeleiders. Instrumenten: samenwerking met huisartsen en andere hulpverleners versterken, publiciteit, mond-opmond, voorlichting 14

15 Door wie: Planning: lokaal neemt het ZBO hiertoe de initiatieven, de regionale werkgroep ZorgBegeleiding Dementie ondersteunt hierbij. continue monitoring, activiteit en groei; zie streefgetallen hierboven. 2. De huidige begeleiding die gegeven wordt vanuit verschillende functies en organisaties, omvat niet altijd alle aspecten die in de Leidraad staan vermeld (pagina 25). Met scholing, intervisie en de instrumentele ontwikkeling van de functie zorgbegeleiding, werken we aan de verdere professionalisering en uitbreiding van het aantal zorgbegeleiders. Resultaat: Zorgbegeleiding voldoet aan de criteria en functie-inhoud die in de Leidraad is beschreven. Indicaties: - deelname van zorgbegeleiders aan scholing- en intervisiebijeenkomsten. - garantie van deelnemende organisaties dat hun zorgbegeleider voldoet aan genoemde criteria. - op de beoogde effecten en tevredenheid van zorgbegeleiding, zoals weergegeven in de Leidraad Ketenzorg Dementie, scoort de zorgbegeleiding minimaal een 7 op een 10-puntsschaal. Door toenemende professionalisering en versterking van de samenwerking moet deze waardering groeien naar een 8 op een 10-puntsschaal in Instrumenten: in beeld brengen behoefte aan professionalisering en scholing, scholing inkopen of organiseren, netwerkbijeenkomsten, expertbijeenkomsten, individuele competentieprofielen toetsen Door wie: werkgroep ZBD en ZBO, organisaties waar zorgbegeleider werkzaam is Planning: netwerkbijeenkomsten en professionalisering continu vanaf najaar 2009, scholing , competentieprofielen najaar Mede afhankelijk van de speciale kenmerken en de fase van de ziekte en zorgbehoefte, kan gericht gekozen worden voor een zorgbegeleider met een specifieke achtergrond. Zo zal iemand met een psychiatrische stoornis beter door een sociaal psychiatrisch verpleegkundige kunnen worden begeleid en iemand die veel thuiszorg door een wijkverpleegkundige. Resultaat: Cliënten krijgen de zorgbegeleider die het best past bij hun situatie, behoefte en mogelijkheden. Indicatie: - Resultaat tevredenheidsonderzoek moet uitwijzen dat zorgbegeleider de passende deskundigheid heeft en zaken goed kan regelen. - Criteria voor voorkeuren inzet zorgbegeleiding, die al doende worden ontwikkeld, worden toegepast. Instrumenten: indicatieformulier zorgbegeleiding dementie, selectiecriteria Door wie: werkgroep ZBD en ZBO s Planning: voorjaar e versie, ingevoerd en getoetst voorjaar Zorgbegeleiding moet worden ingebed in de keten. Hierdoor kan waar gewenst consultatie van andere disciplines gevraagd worden, is verwijzing eenvoudig, kan overdracht van informatie en dossiers goed worden geregeld en veranderingen in zorg op tijd en goed geregeld worden. Gezocht wordt naar aansluiting bij bestaande overlegsituaties zoals hometeams bij huisartsen of het mdo complexe problematiek (project Raedelijn). Eventueel wordt de doelgroep (mensen met dementie) verbreed. Van belang is dat het overleg effectief en efficiënt georganiseerd wordt en de kwaliteit van Zorgbegeleiding Dementie en Ketenzorg garandeert. Resultaat: Zorgbegeleiders nemen deel aan een Zorgbegeleidings Overleg (ZBO). Hierin worden nieuwe cliënten ingebracht en voorzien van een zorgbegeleider, worden complexe situaties besproken en bezien hoe de gemeenschappelijke prestatie kan worden verbeterd. 15

16 Indicaties: - Periodiek zijn er ZorgbegeleidingsOverleggen waaraan door de lokale zorgbegeleiders wordt deelgenomen. Deze worden per gemeente of per aantal gemeenten georganiseerd. - Periodiek neemt een arts (huisarts, ouderen psychiater, verpleeghuisarts e.a.) deel aan het ZBO, teneinde extra deskundigheid in te brengen en te adviseren over behandeling, begeleiding en doorverwijzing. Instrumenten: definitie en randvoorwaarden ZBO, invoeringsplan Door wie: werkgroep ZBD en ZBO s in oprichting Planning: voorjaar e ZBO operationeel, voorjaar 2011 alle gemeenten gedekt. 5. Gemeenten hebben vanwege de WMO de taak om voorzieningen te scheppen zodat iedereen kan participeren in de samenleving. Dit geldt ook voor mensen met dementie en zeker voor hun naaste mantelzorgers. Zorgbegeleiding wordt geleverd nadat de diagnose gesteld is. Voor veel mensen met dementie is het wenselijk al voor de diagnose begeleiding te krijgen. Tevens zullen sommige mensen de voorkeur geven aan incidentele advisering of begeleiding door bij voorbeeld een ouderenadviseur of mantelzorgconsulent. In het Zorgbegeleidingsoverleg wordt daarom geëxperimenteerd met deelname of een andere vorm van betrokkenheid vanuit deze gemeentelijke organisaties. Hierdoor kan de aansluiting van begeleide cliënten naar deze gemeentelijke voorzieningen directer worden geregeld. Hierbij wordt opgemerkt dat moet worden uitgezocht of en hoe het gezamenlijk uitwisselen van cliëntgegevens toegestaan is. Resultaat: Door deelname of directere betrokkenheid aan het ZBO van o.a. ouderenadviseurs en mantelzorgconsulenten, wordt het aanbod aan begeleiding uitgebreid en wordt een betere aansluiting op lokale faciliteiten voor mantelzorgers, ouderen en vrijwilligers bereikt. Indicatie: Deelname of directe betrokkenheid van mantelzorgconsulenten, ouderenadviseurs en andere betrokkenen aan het ZBO. Instrumenten: lokale deelname aan overlegorganen Door wie: Programma Team, Werkgroep ZBD en ZBO s Planning: voorjaar 2010 eerste ervaringen, voorjaar 2011 in alle gemeenten 6. De kwaliteit en effecten van zorgbegeleiding zijn in diverse studies aangetoond. Wij willen de kwaliteit monitoren, o.a. door cliëntenonderzoek en concrete uitvoeringsanalyses (onderzoeksinstrument moet worden uitgezocht). Voor de effecten wordt gezocht naar meetbare gegevens om aan te tonen dat het aantal crisissen afneemt, verblijf kan worden uitgesteld en de belasting van de mantelzorger door inzet van de zorgbegeleider vermindert. Resultaat: Door onderzoek en monitoring de effectiviteit van zorgbegeleiding aantonen op beoogde effecten. Indicatie: Onderzoek verricht op dit gebied in de regio Noordwest Veluwe (mogelijkheden verkennen). Instrumenten: tevredenheidsonderzoek en effectonderzoek, panels AN Door wie: werkgroep ZBD Planning: 2010 en Verbeterprojecten Ketenzorg Dementie Het Programma Ketenzorg Dementie Noordwest Veluwe, wil zorg dragen voor een volledige, samenhangende ketenzorg dat voldoet aan de Leidraad. Op basis van de resultaten van cliëntenonderzoeken van Alzheimer Nederland en een gezamenlijke analyse in twee werkgroepen, zijn de volgende speerpunten gedefinieerd waarin verbeteringen moeten worden gerealiseerd: 1. Informatie en voorlichting 16

17 2. Signaleren en actief verwijzen 3. Activiteiten voor mensen met dementie 4. Respijtzorg en tijdelijk verblijf 5. Vrijheidsbeperkende middelen afbouwen 6. Optimalisering dementiezorg zorgcentra 7. Zorgaanbod voor specifieke doelgroepen 8. Versterken mogelijkheden om zelfstandig thuis te blijven wonen o.a. met domotica. Hieronder wordt per onderdeel een nadere toelichting gegeven inclusief doelstelling, indicaties, uitvoering en planning. In overleg met ambtenaren van de deelnemende gemeenten en het Programma Team worden werkgroepen samengesteld om deze verbeteringen te realiseren. Hieronder worden deze werkgroepen samengebracht onder de naam werkgroep Ketenzorg Dementie Lokaal (KDL) Informatie en voorlichting In de regio is er al veel informatie beschikbaar en wordt er op verschillende plaatsen voorlichting gegeven. De Alzheimer Afdeling Noordwest Veluwe voert hierin een belangrijke rol, in samenwerking met lokale partners. Daarnaast heeft de gemeente een functie in informatievoorziening (WMO loket) en hebben diverse lokale partners een rol in de voorlichting en informatievoorziening. Binnenkort komt een gids voor mantelzorgers, het Geheugensteuntje, met informatie over dementie en het lokale aanbod beschikbaar. De informatievoorziening en voorlichtingsactiviteiten rond dementie kunnen beter op elkaar worden afgestemd. De regio weet niet van elkaar wie wat doet. (Zie bijlage 1: Bouwstenen in Ketenzorg). Voor mensen met beginnende dementie of mensen die zich ongerust maken over hun geheugen is het van belang dat informatie en voorlichting op duidelijk herkenbare plekken gevonden kan worden. Tevens moet deze informatie regelmatig actief worden aangeboden, bijvoorbeeld door artikelen in de krant, voorlichtingsbijeenkomsten, onderwerp integreren in andere presentaties ed. Goede voorlichting kan de angst voor dementie verminderen en kan in het dementienetwerk een stimulans zijn voor vroegsignalering en/of vroegdiagnostiek. Vanuit deze plaatsen kan ook verwezen worden naar andere instanties waar informatie en voorlichting beschikbaar is. Hier ligt een grote verantwoordelijkheid voor gemeenten. Resultaat: Mensen met vragen of zorgen in relatie tot dementie vinden op toegankelijke plekken informatie en voorlichting over vergeetachtigheid en dementie zoals via folders, bij huisartsen, apotheek, wijkcentra, MEE, WMO loketten, consultatiebureaus voor ouderen, Alzheimercafes, in bibliotheken etc. Regelmatig wordt de doelgroep actief geïnformeerd over vergeetachtigheid, dementie en mogelijkheden om hier goed mee om te gaan o.a. door Informatieavonden Dementie, het Alzheimer Café, publicaties in kranten, bijdragen aan bijeenkomsten voor de doelgroep ed. De aanwezigheid van een actuele en toegankelijke sociale kaart van de regio. (op papier, onderzoek naar mogelijkheden van ontwikkeling digitaal aanbod binnen bestaande mogelijkheden) Goede afstemming tussen diverse partijen op het gebied van informatie en voorlichting over dementie, vastgelegd in een lokaal PR en Communicatieplan Dementie (Gemeenten/WMO loket, welzijnspartners, Alzheimer Afdeling en zorgpartners.). Instrumenten: Geheugensteuntjes, diverse folders, Alzheimer Café, Informatiebijeenkomsten, presentaties aan doelgroepen, krantenartikelen, digitale informatie, WMO-loket en andere verspreidingsplaatsen. Door wie: Werkgroep Ketenzorg Dementie Lokaal. Planning: najaar 2009 voorjaar 2010 plus jaarlijkse update Vroegsignalering 17

18 Mensen met een beginnende vorm van dementie zijn niet altijd geneigd om zich hiermee te melden bij hun huisarts. Gebleken is dat veel mensen pas laat in beeld komen, soms pas als er crisis is of als er opname noodzakelijk dreigt en de naaste mantelzorgers het niet meer aankunnen. Mensen met dementie en hun naasten kunnen vele voordelen hebben van een vroege diagnose en begeleiding, zowel medisch, psychisch, sociaal als praktisch. Medisch kunnen andere oorzaken uitgesloten worden (zoals depressie) en kan waar mogelijk behandeling voor specifieke verschijnselen worden aangeboden. De angst voor dementie kan zodanig zijn dat de diagnose als een opluchting, want duidelijkheid, ervaren wordt. Begeleiding kan helpen om de ziekte en ontwikkeling ervan een plek te geven. Dit geldt ook voor de naasten, de mantelzorgers. Sociaal dreigen mensen met dementie geïsoleerd te worden, waardoor hun ziekteproces en welzijn verslechtert. Soms komen mensen met dementie pas in beeld als hun administratie een rommeltje geworden is, met alle gevolgen van dien. Dementie grijpt in op veel levensgebieden en met elkaar kunnen er oplossingen of hulpmogelijkheden gevonden worden. Ondanks deze voordelen komen veel mensen met dementie laat in beeld. Op een drietal punten willen we dit verbeteren: 1. Hulpverleners, ouderenadviseurs, verzorgenden, medewerkers WMO-loket, conciërges en anderen die verschijnselen van dementie bij vooral ouderen kunnen opmerken, scholen/instrueren in het signaleren van deze verschijnselen. 2. Mantelzorgers en naasten stimuleren en faciliteren om eerder aan de bel te trekken bij nietpluisgevoelens en signalen van dementie. 3. Huisartsen stimuleren en faciliteren, zodat ze bij niet-pluis signalen sneller en gemakkelijker een vinger aan de pols organiseren. Met vroegsignalering willen we bereiken dat de mensen met dementie en hun naasten eerder de genoemde voordelen (medisch, psychisch, sociaal en praktisch) kunnen ontvangen. Tevens zullen hierdoor minder mensen op in een te laat stadium in beeld komen met een afname van het aantal crisissen, overbelaste mantelzorgers en directe opname noodzakelijk, tot gevolg. Instrumenten: Signaleringskaarten, signaleringsprocedures, lezingen en instructies voor hulpverleners, verwijsmogelijkheden voor huisartsen bij niet-pluis, publieksinformatie (zie Informatie en Voorlichting) Door wie: Werkgroep Ketenzorg Dementie Lokaal, betreffende organisaties, huisartsen Planning: voorjaar Activiteiten voor mensen met dementie Mensen met dementie worden beperkt in hun mogelijkheden om deel te nemen aan maatschappelijke en sociale activiteiten. Activiteiten, zowel individueel als groepsgewijs, hebben een positieve invloed op het welzijn van de persoon met dementie. Bewegen en actief zijn vertraagt het verlies van competenties ( use it or loose it ) en heeft psychisch en sociaal positieve effecten. Ook voor partners van mensen met dementie is het van groot belang dat zij regelmatig worden ontlast van de zorg. Vandaar dat een goed en gevarieerd aanbod aan activiteiten voor mensen met dementie, onderdeel is van goede Ketenzorg. Er is een aanbod met dagbesteding en dagbehandeling, verbonden met verpleeghuizen en zorgcentra. Ook zijn er welzijnsactiviteiten, maar deze zijn niet altijd voldoende toegankelijk. Individuele activiteiten met vrijwilligers worden soms lokaal georganiseerd. Individuele activiteiten met professionals vinden steeds minder plaats gezien de beperkte financiering. Wel zijn zorgboerderijen in opkomst. Het huidige aanbod aan activiteiten is waarschijnlijk onvoldoende gedifferentieerd om in te spelen op de individuele wensen en mogelijkheden. Dit zit in de aard van de activiteit, de vorm (groepsgewijs of individueel), de locatie (reisafstand) als ook het moment (overdag, s avonds, weekenden, tijden). In dit Programma willen we onderzoeken hoe we kunnen komen tot een palet aan activiteiten voor mensen met dementie, dat in kan spelen op hun behoeften, wensen en mogelijkheden. Teneinde inzicht te krijgen in 18

19 deze wensen, behoeften en mogelijkheden zullen we nauw samenwerken met Alzheimer Nederland en anderen die hier inzicht in hebben. Een specifiek aandachtspunt hierbij is de financiering van deze activiteiten. Er zal aanspraak gemaakt worden op de WMO, AWBZ, fondsen en particuliere bijdragen. Ook kan er ingespeeld worden op de mogelijkheden die een Persoonsgebonden Budget (PGB) biedt. Resultaat: Mensen met dementie kunnen lokaal en regionaal deelnemen aan activiteiten die aansluiten bij hun behoeften, wensen en mogelijkheden. Het huidige aanbod is hiertoe uitgebreid, bijgesteld en meer toegankelijk gemaakt. Indicaties: Verbeteringen die zijn doorgevoerd op basis van de eerste inventarisatie. Waardering van betrokkenen met betrekking tot dit aanbod (onderdeel Tevredenheidsonderzoek). Instrumenten: Inventarisatie dagactiviteiten incl. vrijwilligers en welzijnactiviteiten, inventarisatie behoeften/wensen/mogelijkheden, plan van aanpak aanvullende vormen, realisatie Door wie: Werkgroep KDL Planning: Respijtzorg en tijdelijk verblijf Gezien de verwachte toename van het aantal mensen met dementie in de komende decennia en het feit dat de zorgcapaciteit niet proportioneel mee zal groeien, wordt het steeds belangrijker de zorg effectief en efficiënt te verlenen. Ondermeer door de komst van de WMO legt de overheid een gedeelte van de verantwoordelijkheid voor de zorg terug bij de burger. Zorg moet allereerst in eigen kring worden gezocht. Van de gezonde burger wordt verwacht dat hij/zij deelneemt aan het arbeidsproces, maar tegelijkertijd meer dan voorheen voorziet in de zorg voor een zieke in de naaste omgeving. De afgelopen jaren is dan ook meer druk komen te staan op mantelzorgers die werk en zorg combineren. Volgens cijfers van het SCP (2003) combineert 2/3 van de mantelzorgers tussen 18 en 65 jaar een betaalde baan met het geven van mantelzorg. Uit een recente enquête onder mantelzorgers van cliënten met dementie blijkt dat 55% van de geïnterviewde mantelzorgers dagelijks zorgt voor hun naaste met dementie en dat 1 op de 5 mantelzorgers van ouderen met dementie ernstig belast is. De zorg voor hun naaste wordt lichamelijk en emotioneel als té zwaar ervaren, mede door het sterke gevoel er alleen voor te staan. Een van de gevolgen van de dubbele vergrijzing is dat mantelzorg in de toekomst langer en tot op hogere leeftijd nodig zal zijn. Oudere mantelzorgers lopen dan ook grote risico s om overbelast te raken. Bekend is dat mantelzorgers meer lichamelijke en psychische gezondheidsproblemen hebben dan de algemene bevolking. Ook hebben mantelzorgers behoefte hun eigen hobby s te kunnen blijven uitvoeren en een eigen sociaal leven te hebben. Het Expertisecentrum Informele Zorg (EIZ), het landelijk kenniscentrum op het gebied van mantelzorg, noemt vier gebieden waarop behoefte aan ondersteuning bestaat bij de mantelzorger: (1) informatie, advies en emotionele steun over (omgaan met) dementie, training in zorgvaardigheden en lotgenotencontact, (2) praktische hulp: maaltijd- en boodschappenservice, klussen dienst en tijdelijke overname van zorg (respijtvoorziening), (3) materiële steun, waaronder fiscale en verlofregelingen, en (4) medezeggenschap en belangenbehartiging, zoals via Alzheimer Nederland en LOT, en rekening houdend met de ontwikkelingen van patiënten- en consumentenrecht. Steun en begeleiding van mantelzorgers kan leiden tot vermindering van stress bij de mantelzorger en daarmee tot verbetering van de zorg. Interventies voor mantelzorgers hebben echter alleen effect als er ook voldoende professionele zorg voor de cliënt is. Volgens het EIZ kan voldoende en vooral een multidisciplinaire combinatie van hulpvormen opname in een verpleeghuis met enkele maanden tot een 19

20 jaar uitstellen. Maar steun kan ook opname bespoedigen als de mantelzorger beseft dat de grenzen bereikt zijn. Minstens zo belangrijk is te weten aan welke zorg cliënten behoefte hebben. Tijdens een recent grootschalig veldonderzoek is bij 236 mensen met dementie en 322 mantelzorgers uit de regio Noord- Holland en Nijmegen nagegaan welke zorgbehoeften zij hadden en is onderzocht of zorgvoorzieningen aanwezig waren om aan hun vraag te voldoen. Mensen met dementie gaven de meeste zorgbehoeften aan op de gebieden: bereiden van een maaltijd, huishoudelijke activiteiten, het geheugen en bij het beheer van hun financiën. De gebieden waar zij vinden dat de zorg tekort schiet (ondanks dat er soms professionele hulp is ingezet) zijn: hulp bij geheugenproblemen, informatie over hun ziekte, behandel- en zorgmogelijkheden, hulp bij het regelen van gezelschap en voor hun psychische klachten. Mantelzorgers melden met name zorgtekorten voor de ondersteuning van het geheugen van hun naaste, de hulp voor gepaste dagbesteding en gezelschap. Resultaat: Bouwstenen: goed en gespreid zorgaanbod voor tijdelijke opnames, plan van aanpak inzake noodzakelijke capaciteit, soort capaciteit, benodigde zorg(prestaties), financiering, partners. Oppasdienst Respijtzorg Logeermogelijkheden Mogelijkheden tijdelijk verblijf Mogelijkheid vakantieopnames Instrumenten: Inventariseren zorgaanbod Lacunes invullen Door wie: Werkgroep KDL Planning: najaar Optimaliseren dementiezorg in zorgcentra Als resultaat van het Landelijk Dementieprogramma hebben zorgcentra aangegeven om structureel te werken aan verbeteringen in de zorg en voorzieningen voor hun bewoners met dementie. Hierbij gaat het om deskundigheidsbevordering, signalering, aanbod passende activiteiten, zorgbegeleiding dementie en beperking aantal verschillende ingezette medewerkers. Jaarlijks zullen ze plannen maken en de voortgang monitoren. Ze rapporteren hierover o.a. naar de regionale afdeling van Alzheimer Nederland. Resultaat: Indicatie: Door wie: Planning: Mensen met dementie in de regionale zorgcentra hebben te maken met deskundige medewerkers, veranderingen worden op tijd gesignaleerd, er is een zorgbegeleider, er zijn passende activiteiten en het aantal verschillende medewerkers is beperkt. Op al deze gebieden worden jaarlijks substantiële verbeteringen doorgevoerd. Rapportage op basis van monitoring door zorgcentra. Zorgcentra, Stuurgroep, Alzheimer Afdeling jaarlijks Vrijheidsbeperkende middelen Vrijheidsbeperkingen komen meer voor dan nodig is in de zorg voor mensen met dementie. Bovendien zijn vaak minder ingrijpende alternatieven beschikbaar dan de maatregelen die nu worden toegepast. De inspectie wil het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen terugdringen. Ze kunnen leiden tot lichamelijke maar ook psychische schade. Het bewustzijn over welke maatregelen vrijheidsbeperkend zijn en welke risico s en consequenties deze hebben voor mensen, is bij veel medewerkers nog onvoldoende aanwezig. Resultaat: Instrumenten: Het gebruik van vrijheidsbeperkende middelen wordt afgebouwd. Iedere organisatie draagt zorg voor een nieuw beleid rond vrijheidsbeperking, afbouw onrustmiddelen en inzet van preventieve instrumenten. 20

Ketenzorg Dementie Midden-Brabant. Samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars 6 februari 2017

Ketenzorg Dementie Midden-Brabant. Samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars 6 februari 2017 Ketenzorg Dementie Midden-Brabant Samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars 6 februari 2017 1 1. Inleiding Zowel gemeenten als zorgverzekeraars hebben een taak in het ondersteunen van mensen met

Nadere informatie

Ontstaan Dementie Zorgketen Amsterdam Zuidoost en Diemen tot heden

Ontstaan Dementie Zorgketen Amsterdam Zuidoost en Diemen tot heden Ontstaan Dementie Zorgketen Amsterdam Zuidoost en Diemen tot heden Bernadette Hessing Coördinator Dementie Zorgketen Amsterdam ZO-Diemen oktober 2012 1 Initiatief ontwerp fase - Via ZiZo is project groep

Nadere informatie

Plan van Aanpak 2012

Plan van Aanpak 2012 Plan van Aanpak 2012 Auteurs: Mevr. B.H.(Bernadette) Hessing, coördinator/meldpunt dementie zorgketen A dam Zuidoost & Diemen Dhr. V.W.G. (Wouter) Hogervorst, medisch directeur GAZO en lid dagelijks bestuur

Nadere informatie

Betekenisvol, integraal en effectief samenwerken rond oudere inwoners

Betekenisvol, integraal en effectief samenwerken rond oudere inwoners Betekenisvol, integraal en effectief samenwerken rond oudere inwoners ROHA werkconferentie 29 november 2018 Edith de la Fuente, senior adviseur Raedelijn / projectleider ouderenzorg Hannie Olthuis, POH-ouderen/kwaliteitsmedewerker

Nadere informatie

concept Regionaal ketenplan 2013 Juli 2012 Inhoud: Dementieproject IJssel-Vecht A.T. te Velde, coördinator a.t.te.velde@careketens.

concept Regionaal ketenplan 2013 Juli 2012 Inhoud: Dementieproject IJssel-Vecht A.T. te Velde, coördinator a.t.te.velde@careketens. Regionaal ketenplan 2013 Juli 2012 Inhoud: A. Het netwerk dementie regio IJssel-Vecht...2 1. Algemeen:...2 2. Missie en visie:...2 3. Kerngetallen...2 B. Streefbeeld Dementieketen regio IJssel-Vecht...3

Nadere informatie

Ketenzorg dementie. Ketenzorg dementie in Zoetermeer

Ketenzorg dementie. Ketenzorg dementie in Zoetermeer Ketenzorg dementie Wat is dementie? Dementie is niet één bepaalde aandoening, maar een ziektebeeld (syndroom) waarvan meer dan 60 oorzaken bekend zijn. Kenmerkend voor dit ziektebeeld is een combinatie

Nadere informatie

Netwerk Dementie plus Noordwest Veluwe. Plan van aanpak 2012 en Netwerkplan

Netwerk Dementie plus Noordwest Veluwe. Plan van aanpak 2012 en Netwerkplan Netwerk Dementie plus Noordwest Veluwe Plan van aanpak 2012 en Netwerkplan Ide Neumann versie 6 juli 2011 Bijlagen: Begroting Plan van aanpak 2012 Overzicht regionale aanbod Ketenzorg Dementie (juni 2011)

Nadere informatie

Stuurgroep komt elke 2 maanden bijeen. 2 maandelijkse vergaderingen gepland.

Stuurgroep komt elke 2 maanden bijeen. 2 maandelijkse vergaderingen gepland. 1 Jaarplan netwerk dementie Haaglanden 2012 Inleiding Vanaf 2005 is door de regio ingezet op verbetering van de zorg aan cliënten met dementie en hun naasten. In 2008 is het netwerk dementie regio Haaglanden

Nadere informatie

Ontwikkelplan Vernieuwd Ambulant Geriatrisch Team (AGT)

Ontwikkelplan Vernieuwd Ambulant Geriatrisch Team (AGT) Ontwikkelplan Vernieuwd Ambulant Geriatrisch Team (AGT) 1a. Niveau Samenhangende zorg. 1b. Kwaliteitsthema Vernieuwd ambulant geriatrisch team (AGT) Het werken aan dit kwaliteitsthema maakt onderdeel uit

Nadere informatie

Stuurgroep stakeholders regio Haaglanden en zorgkantoor en vanaf 2016 met de grotere verzekeraars

Stuurgroep stakeholders regio Haaglanden en zorgkantoor en vanaf 2016 met de grotere verzekeraars 1 Jaarplan netwerk Haaglanden 2016 Inleiding en achtergrond Vanaf 2005 is door de regio ingezet op verbetering van de zorg aan cliënten met en hun naasten. In de jaren daarna heeft de wijze van samenwerking

Nadere informatie

Lokale Voorzieningen Dementie Noordwest Veluwe regionaal actieplan concept 17 februari 2010

Lokale Voorzieningen Dementie Noordwest Veluwe regionaal actieplan concept 17 februari 2010 Lokale Voorzieningen Dementie Noordwest Veluwe regionaal actieplan concept 17 februari 2010 1. Inleiding Het Netwerk Dementie plus Noordwest Veluwe, streeft er naar dat mensen met dementie en hun naasten

Nadere informatie

Dementiemonitor Mantelzorg 2016 Mantelzorgers over zorgbelasting en ondersteuning

Dementiemonitor Mantelzorg 2016 Mantelzorgers over zorgbelasting en ondersteuning Dementiemonitor Mantelzorg 2016 Mantelzorgers over zorgbelasting en ondersteuning Daniëlle Jansen (NIVEL) Wendy Werkman (Alzheimer Nederland) Anneke L. Francke (NIVEL) Samenvatting en aanbevelingen Het

Nadere informatie

Verantwoording januari 2018

Verantwoording januari 2018 Verantwoording 2017 29 januari 2018 Ambitie Ambitie is een populatiegericht programma Integrale Ondersteuning en Zorg voor Ouderen te ontwikkelen. Kern van een populatiegericht programma is om van ketenzorg

Nadere informatie

Veldraadpleging Dementienetwerk Netwerk Kwetsbare ouderen

Veldraadpleging Dementienetwerk Netwerk Kwetsbare ouderen Veldraadpleging Dementienetwerk Netwerk Kwetsbare ouderen 4 oktober 2018 Meta Vrijhoef Coördinator Dementienetwerk West-Brabant Visie Dementienetwerk Het faciliteren van afstemming binnen de regio West-Brabant

Nadere informatie

ZN Doelgroepenregistratie schema en beslisboom, d.d. 01 juli 2018, versie 2.0

ZN Doelgroepenregistratie schema en beslisboom, d.d. 01 juli 2018, versie 2.0 ZN Doelgroepenregistratie schema en beslisboom, d.d. 01 juli 2018, versie 2.0 Aanvullende toelichting op de registratie van doelgroepen (code 1032 t/m/ 1037). Wijkverpleegkundigen hebben sinds 2015 een

Nadere informatie

Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 29689 Herziening Zorgstelsel 25424 Geestelijke gezondheidszorg Nr. 599 Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den

Nadere informatie

Thuis met dementie: Kansen en zorgen in 2013

Thuis met dementie: Kansen en zorgen in 2013 Thuis met dementie: Kansen en zorgen in 2013 Samenwerking in de eerste lijn voor patiënten met dementie 23 mei 2013 Drs. J. Meerveld Manager Belangenbehartiging en zorgvernieuwing, Alzheimer Nederland

Nadere informatie

Toekomst van de Amsterdamse zorgketens dementie. Symposium A dam Zuid-oost en Diemen 16 oktober 2012 Amsterdam

Toekomst van de Amsterdamse zorgketens dementie. Symposium A dam Zuid-oost en Diemen 16 oktober 2012 Amsterdam Toekomst van de Amsterdamse zorgketens dementie Symposium A dam Zuid-oost en Diemen 16 oktober 2012 Amsterdam Opdracht In voor zorg Het ondersteunen van de Zorgketen Dementie Amsterdam in de overgang van

Nadere informatie

Zorgpact Teylingen

Zorgpact Teylingen Zorgpact Teylingen 2015-2016 In 2013 zijn de verschillende partijen gestart met het uitvoeren van het Zorgpact. In het Zorgpact werken de gemeente Teylingen, de huisartsen, Woonstichting Vooruitgang, Warmunda,

Nadere informatie

Ketenplan & plan van aanpak Netwerk Dementie Gooi en Vechtstreek 2011

Ketenplan & plan van aanpak Netwerk Dementie Gooi en Vechtstreek 2011 Ketenplan & plan van aanpak Netwerk Dementie Gooi en Vechtstreek 2011 Juli 2010 1 1 Inhoudsopgave 1 INHOUDSOPGAVE... 2 2 SAMENVATTING... 3 2.1 INLEIDING... 3 2.2 STAND VAN ZAKEN NETWERK DEMENTIE GOOI EN

Nadere informatie

HET BESTE THUIS! TOEKOMST VOOR DEMENTIEZORG. Jan Vuister (directeur / bestuurder Geriant)

HET BESTE THUIS! TOEKOMST VOOR DEMENTIEZORG. Jan Vuister (directeur / bestuurder Geriant) HET BESTE THUIS! TOEKOMST VOOR DEMENTIEZORG Jan Vuister (directeur / bestuurder Geriant) Vandaag: Reflecties op: Dementie: NU Dementie: MORGEN Uitgangspunten voor dementiehulp thuis noodzakelijke modelvernieuwing

Nadere informatie

Op het snijvlak van Zorg en Welzijn. De eerste lijn, alle facetten in beeld leergang Jan van Es instituut 5 januari 2015

Op het snijvlak van Zorg en Welzijn. De eerste lijn, alle facetten in beeld leergang Jan van Es instituut 5 januari 2015 Op het snijvlak van Zorg en Welzijn De eerste lijn, alle facetten in beeld leergang Jan van Es instituut 5 januari 2015 Even voorstellen Bureau Meulmeester & Veltman Kernthema s: samenwerking, kwaliteit

Nadere informatie

Geheugenklachten Wat kunnen we allemaal verwachten?

Geheugenklachten Wat kunnen we allemaal verwachten? Geheugenklachten Wat kunnen we allemaal verwachten? Deze folder is bestemd voor cliënten met geheugenklachten en hun mantelzorgers. Ambulant Centrum Ouderen Parnassia Uw huisarts heeft u verwezen naar

Nadere informatie

Welkom Casemanagement Dementie 12 april 2016

Welkom Casemanagement Dementie 12 april 2016 Welkom Casemanagement Dementie 12 april 2016 Inhoud Iets over de GGZ Via afdeling Ouderenzorg Naar taken van de SPV Het GGZ traject dementie Met aandeel van de SPV (PIT?) Naar gedwongen afronding (IBS/RM)

Nadere informatie

Notitie scheiden van wonen en zorg Kenmerk 13s043

Notitie scheiden van wonen en zorg Kenmerk 13s043 Notitie scheiden van wonen en zorg Kenmerk 13s043 Inleiding De overheid heeft besloten over te gaan het scheiden van de financiering van wonen en zorg. De overheid heeft ook besloten tot hervormingen van

Nadere informatie

Netwerk Dementie plus Noordwest Veluwe. Jaarplan 2015 Jaaroverzicht 2014. Schakelen voor mensen met dementie en hun naasten

Netwerk Dementie plus Noordwest Veluwe. Jaarplan 2015 Jaaroverzicht 2014. Schakelen voor mensen met dementie en hun naasten Netwerk Dementie plus Noordwest Veluwe Jaarplan 2015 Jaaroverzicht 2014 Schakelen voor mensen met dementie en hun naasten Ide Neumann versie december 2014 begroting februari 2015 Bijlagen: Begroting Jaarplan

Nadere informatie

Toetsingskader Toezicht op zorgnetwerken rond cliënten in de thuissituatie

Toetsingskader Toezicht op zorgnetwerken rond cliënten in de thuissituatie zorg Toetsingskader Toezicht op zorgnetwerken rond cliënten in de thuissituatie 1. Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting ziet toe op de naleving van een groot aantal wettelijke-

Nadere informatie

CONVENANT NETWERK PALLIATIEVE ZORG MEPPEL STEENWIJKERLAND

CONVENANT NETWERK PALLIATIEVE ZORG MEPPEL STEENWIJKERLAND CONVENANT NETWERK PALLIATIEVE ZORG MEPPEL STEENWIJKERLAND Convenant palliatieve zorg Meppel / Steenwijkerland 1-7 Samenwerkingsovereenkomst netwerk voor palliatieve zorg in de regio Meppel Steenwijkerland

Nadere informatie

Jaarplan ketenzorg dementie 2015 Gelderse Vallei Ede Wageningen - Renkum

Jaarplan ketenzorg dementie 2015 Gelderse Vallei Ede Wageningen - Renkum Jaarplan ketenzorg dementie 2015 Gelderse Vallei Ede Wageningen - Renkum Ter inleiding Goede dementiezorg is opgebouwd uit een aantal verschillende bouwstenen. Iedere mens met dementie is anders. Wat echter

Nadere informatie

Kwaliteit van casemanagement in de regio Haarlemmermeer. Anita Peters en Esther Tetteroo Ketenzorg dementie Haarlemmermeer,

Kwaliteit van casemanagement in de regio Haarlemmermeer. Anita Peters en Esther Tetteroo Ketenzorg dementie Haarlemmermeer, Kwaliteit van casemanagement in de regio Haarlemmermeer Anita Peters en Esther Tetteroo Ketenzorg dementie Haarlemmermeer, 30-10-2017 Workshop Welkom namens Dementiezorg voor Elkaar Presentatie 2000 tot

Nadere informatie

Handboek Casemanagement Dementie regio Haaglanden December 2013

Handboek Casemanagement Dementie regio Haaglanden December 2013 Handboek Casemanagement Dementie regio Haaglanden December 2013 Handboek Casemanagement Dementie regio Haaglanden - december 2013 1 Inhoudsopgave 1. Inleiding... 3 1.1 Achtergrond... 3 1.2 Doel van het

Nadere informatie

Inleiding. Doelstelling

Inleiding. Doelstelling Inleiding De voor de cliënt en zijn omgeving zeer ingrijpende diagnose dementie roept veel vragen op. Zo vraagt men zich af waar men terecht kan voor hulp en begeleiding. Cliënten en mantelzorgers hebben

Nadere informatie

We worden steeds ouder. Notitie Ouderen

We worden steeds ouder. Notitie Ouderen We worden steeds ouder Notitie Ouderen Apeldoorn, maart 2018 We worden steeds ouder We worden steeds ouder en we blijven langer thuis wonen. Ouder worden kent verschillende fases. De 65+er van nu is actief

Nadere informatie

Stichting Zorggroep Noordwest-Veluwe. Het Cliënten Service Bureau is u graag van dienst

Stichting Zorggroep Noordwest-Veluwe. Het Cliënten Service Bureau is u graag van dienst Stichting Zorggroep Noordwest-Veluwe Het Cliënten Service Bureau is u graag van dienst Zorggroep Noordwest-Veluwe. In vertrouwde handen. Stichting Zorggroep Noordwest-Veluwe is een protestants-christelijke

Nadere informatie

Zorg Groep Beek en de huisarts, samen goed in ketenzorg

Zorg Groep Beek en de huisarts, samen goed in ketenzorg Zorg Groep Beek en de huisarts, samen goed in ketenzorg Inleiding Zorg Groep Beek (ZGB) is al vele jaren een heel goed alternatief voor cliënt gerichte thuiszorg en wijkverpleging in de Westelijke Mijnstreek.

Nadere informatie

Functiebeschrijving netwerk dementie regio Haaglanden

Functiebeschrijving netwerk dementie regio Haaglanden Functiebeschrijving netwerk dementie regio Haaglanden Inleiding De voor de cliënt en zijn omgeving zeer ingrijpende diagnose dementie roept veel vragen op over de ziekte en het verloop hiervan maar ook

Nadere informatie

Ketenzorg dementie en casemanagement

Ketenzorg dementie en casemanagement Ketenzorg dementie en casemanagement Inleiding Door het Geriatrisch Netwerk d.d 18.2.2009 is het regionaal actieplan ketenzorg dementie vastgesteld. Hierin staat beschreven hoe te komen tot meer samenhang

Nadere informatie

Jaarplan 2014. Netwerk Palliatieve Zorg Regio Zuidoost Brabant. Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant

Jaarplan 2014. Netwerk Palliatieve Zorg Regio Zuidoost Brabant. Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant Jaarplan Netwerk Palliatieve Zorg Regio Zuidoost Brabant Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant 1 Aansluitend op de doelstellingen van het beleidsplan van het netwerk staan de volgende activiteiten

Nadere informatie

Notitie. Dementie in Nederland. Waarom zorgverzekeraars de handen ineenslaan. Delegatie BO Casemanagement dementie Mevrouw J.G.W.

Notitie. Dementie in Nederland. Waarom zorgverzekeraars de handen ineenslaan. Delegatie BO Casemanagement dementie Mevrouw J.G.W. Notitie Aan Van Delegatie BO Casemanagement dementie Mevrouw J.G.W. Lensink MSc Auteur Mevrouw drs. A.J.H. Bransen Doorkiesnummer (030) 698 85 67 Ons kenmerk N-17-14610lvos1 Datum 12 mei 2017 Onderwerp

Nadere informatie

Netwerkbijeenkomst. Wijkverpleging, heringevoerd en nu?

Netwerkbijeenkomst. Wijkverpleging, heringevoerd en nu? Netwerkbijeenkomst Wijkverpleging, heringevoerd en nu? 5 maart 2015 Wijkvpk indiceert, wijst zorg toe, VWS Twee generalisten in 1 e lijn, VWS Afstemming ha-wijkvpk niet via wijkteam, Actiz Structuur voor

Nadere informatie

STANDPUNT EN PLEIDOOI OVER EXTRAMURALE BEGELEIDING

STANDPUNT EN PLEIDOOI OVER EXTRAMURALE BEGELEIDING VERENIGING BEDRIJFSTAK ZORG 400.11/me november 2011 STANDPUNT EN PLEIDOOI OVER EXTRAMURALE BEGELEIDING De verplaatsing van (extramurale) begeleiding van de AWBZ naar de WMO en dus de gemeenten biedt nieuwe

Nadere informatie

Projectinformatie Code Z. Continuïteit van zorg bij Ongeplande opname van mensen met Dementie in het Ziekenhuis

Projectinformatie Code Z. Continuïteit van zorg bij Ongeplande opname van mensen met Dementie in het Ziekenhuis Projectinformatie Code Z Continuïteit van zorg bij Ongeplande opname van mensen met Dementie in het Ziekenhuis December 2014 Inleiding In regio Haaglanden zijn vanuit de Stichting Transmurale Zorg Den

Nadere informatie

Netwerk. Drenthe. Februari 2014 Els van der Veen

Netwerk. Drenthe. Februari 2014 Els van der Veen Netwerk Dementie Drenthe Februari 2014 Els van der Veen Iets vertellen over: 1. Organisatie Zorgbegeleiding/Casemanagement 2. Structuur Netwerk 3. Ontwikkeling Netwerk 4. Gebruik Gino Caseboek 1. Organisatie

Nadere informatie

Regio Haaglanden Functiebeschrijving Casemanager dementie regio Haaglanden augustus 2012

Regio Haaglanden Functiebeschrijving Casemanager dementie regio Haaglanden augustus 2012 Regio Haaglanden Inleiding De voor de cliënt en zijn omgeving zeer ingrijpende diagnose dementie roept veel vragen op over de ziekte en het verloop hiervan, maar ook over de organisatie van zorg en over

Nadere informatie

Manifest. voor de intensieve vrijwilligerszorg

Manifest. voor de intensieve vrijwilligerszorg Manifest voor de intensieve vrijwilligerszorg Manifest voor de intensieve vrijwilligerszorg Meer dan 15.000 mensen zijn vrijwilliger bij een Waarom dit manifest? organisatie voor Vrijwillige Thuishulp,

Nadere informatie

Overdracht van zorg aan de CVA-client naar de thuissituatie

Overdracht van zorg aan de CVA-client naar de thuissituatie Overdracht van zorg aan de CVA-client naar de thuissituatie Richtlijnen/afspraken met betrekking overdracht van de coördinatie van zorg naar de thuissituatie. Protocol thuiszorg, 1 december 2004 Opgesteld

Nadere informatie

CASEMANAGEMENT DE ZORGBOOG SAVANT ZORG

CASEMANAGEMENT DE ZORGBOOG SAVANT ZORG CASEMANAGEMENT DE ZORGBOOG SAVANT ZORG CASEMANAGEMENT DEMENTIE: VROEGSIGNALERING Doelstelling o Verheldering van het niet-pluis signaal van de cliënt o Medische diagnostiek op gang brengen o Stimuleren

Nadere informatie

In- en exclusiecriteria voor cliënten Schutse Zorg Tholen

In- en exclusiecriteria voor cliënten Schutse Zorg Tholen In- en exclusiecriteria voor cliënten Schutse Zorg Tholen Doel Omschrijven van criteria wanneer een cliënt in aanmerking komt voor verpleging en verzorging binnen de intramurale setting en de grenzen van

Nadere informatie

Speerpunten en kwaliteitscriteria Bijzondere Subsidieverordening Ondersteuning Mantelzorg en Vrijwilligerswerk Amsterdam 2012-2015

Speerpunten en kwaliteitscriteria Bijzondere Subsidieverordening Ondersteuning Mantelzorg en Vrijwilligerswerk Amsterdam 2012-2015 Speerpunten en kwaliteitscriteria Bijzondere Subsidieverordening Ondersteuning Mantelzorg en Vrijwilligerswerk Amsterdam 2012-2015 1. Inleiding Een van de nieuwe punten in de Bijzondere Subsidieverordening

Nadere informatie

Jaarplan Platform Dementie Zaanstreek/ Waterland. augustus 2015 - augustus 2016

Jaarplan Platform Dementie Zaanstreek/ Waterland. augustus 2015 - augustus 2016 Jaarplan Platform Dementie Zaanstreek/ Waterland augustus 2015 - augustus 2016 Inleiding In dit jaarplan worden visie, uitgangspunten en producten beschreven die de ketenzorg Dementie in Zaanstreek/ Waterland

Nadere informatie

Uitwerking Module sociale infrastructuur binnen bekostiging wijkverpleging

Uitwerking Module sociale infrastructuur binnen bekostiging wijkverpleging Uitwerking Module sociale infrastructuur binnen bekostiging wijkverpleging Menzis en gemeenten hebben binnen de werkgroep wijkverpleging (binnen de Werkagenda Menzis, gemeenten en regio s) besproken op

Nadere informatie

Zorgkantoor AGIS/ Achmea

Zorgkantoor AGIS/ Achmea Zorgkantoor AGIS/ Achmea Vindplaats AWBZ inkoopplan 2014, klik op deze link: achmeazorgkantoor.nl/zorgaanbieders 1.Integrale zorg met 2.Vroegsignalering en diagnostiek. Zorgkantoor 1a Zorgstandaard als

Nadere informatie

Innovatiebudget Sociaal Domein gemeente Arnhem

Innovatiebudget Sociaal Domein gemeente Arnhem Innovatiebudget Sociaal Domein gemeente Arnhem Eind juli is de eerste ronde afgerond voor de besteding van het regionale Innovatiebudget Sociaal Domein. In deze ronde is niet het volledige beschikbare

Nadere informatie

NIEUWSBRIEF DE 1E NIEUWSBRIEF VOOR HET PROJECT KETENZORG OUDEREN WALCHEREN

NIEUWSBRIEF DE 1E NIEUWSBRIEF VOOR HET PROJECT KETENZORG OUDEREN WALCHEREN NIEUWSBRIEF DE 1E NIEUWSBRIEF VOOR HET PROJECT KETENZORG OUDEREN WALCHEREN Sinds 1 oktober 2009 zijn de huisartsenpraktijken van de Zorggroep Walcheren actief bezig om de zorg rondom de ouderen beter te

Nadere informatie

Protocol Organiseren van een Zorgnetwerk Ouderen

Protocol Organiseren van een Zorgnetwerk Ouderen Protocol Organiseren van een Zorgnetwerk Ouderen ZIO, Zorg in Ontwikkeling Versie 1 INLEIDING Het Multidisciplinair Overleg (MDO) krijgt een steeds grotere rol binnen Ketenzorg, redenen hiervoor zijn:

Nadere informatie

Regionale visie op welzijn. Brabant Noordoost-oost

Regionale visie op welzijn. Brabant Noordoost-oost Regionale visie op welzijn Brabant Noordoost-oost Inleiding Als gemeenten willen we samen met burgers, organisaties en instellingen inspelen op de wensen en behoeften van de steeds veranderende samenleving.

Nadere informatie

In en exclusiecriteria

In en exclusiecriteria In en exclusiecriteria Omschrijving organisatie Schutse Zorg Tholen heeft formeel een toelating voor het bieden van intramurale zorg in het kader van de wet Langdurige zorg (85 plaatsen) waarvan 20 plaatsen

Nadere informatie

Ouderengeneeskunde in de eerste lijn:

Ouderengeneeskunde in de eerste lijn: Ouderengeneeskunde in de eerste lijn: Naar een Universitaire Praktijk Ouderengeneeskunde (UPO) ANH-Halfjaarlijkse 15 januari 2015 Cees Hertogh & Ferry Bastiaans 1 Achtergronden (extern): Toenemende en

Nadere informatie

Doelgroepenbeleid Zorgvilla Huize Dahme

Doelgroepenbeleid Zorgvilla Huize Dahme Doelgroepenbeleid Zorgvilla Huize Dahme Levensgericht zorgaanbod Een zorgaanbod ontwikkelen dat goed aansluit bij de zorg van onze Gasten. Dat is het doel van ons doelgroepenbeleid. Het verhoogt de kwaliteit

Nadere informatie

Ouderenzorg... in een nieuw jasje

Ouderenzorg... in een nieuw jasje Ouderenzorg... in een nieuw jasje Waarom ouderenzorg? De komende jaren zal het aantal ouderen sterk toenemen. De kwetsbare ouderen, vaak met complexe zorgvragen, zullen door maatschappelijke ontwikkelingen

Nadere informatie

Werkconferentie Kwetsbare ouderen. 31 mei 2016

Werkconferentie Kwetsbare ouderen. 31 mei 2016 Werkconferentie Kwetsbare ouderen 31 mei 2016 Programma 1. Waarom deze werkconferentie? (korte introductie door Leonie Voragen, VGZ) 1. Interactief theaterspel door trainersgroep de Wilde Kastanje 2. Werkgroepen:

Nadere informatie

Netwerk Dementie plus Noordwest Veluwe. Plan van aanpak 2013 en Netwerkplan

Netwerk Dementie plus Noordwest Veluwe. Plan van aanpak 2013 en Netwerkplan Netwerk Dementie plus Noordwest Veluwe Plan van aanpak 2013 en Netwerkplan Ide Neumann versie 10 juli 2012 Bijlagen: Begroting Plan van aanpak 2013 Intentieverklaring 2010 Overzicht regionale aanbod Ketenzorg

Nadere informatie

#5052485 1. 1 Hervorming Langdurige Zorg

#5052485 1. 1 Hervorming Langdurige Zorg Agendapunt 6 060915 BOSD Vergadering : Bestuurlijk Overleg Sociaal Domein Regio Amersfoort Datum : 17 september 2015 Onderwerp : Notitie aansluiting regionaal HLZ agenda op vast te stellen regionaal convenant

Nadere informatie

Dagbesteding Psychogeriatrie

Dagbesteding Psychogeriatrie Dagbesteding Psychogeriatrie Contact: Stichting Rosengaerde Pastoriestraat 1 7721 CT DALFSEN Telefoon algemeen (0529) 431541 Telefoon keuken (0529) 432514 Fax (0529) 432937 e-mail Internet Info@rosengaerde.nl

Nadere informatie

Overzicht demen.ezorg regio Hoogeveen (februari 2011)

Overzicht demen.ezorg regio Hoogeveen (februari 2011) Overzicht demen.ezorg regio Hoogeveen (februari 2011) Zorgdiagnostiek en Icare PG- team zorgbegeleiding Behoefte zorg, wonen, Zorgzaak welzijn bepalen en regelen, Andere thuiszorg monitoren, voorlichting

Nadere informatie

Plan organisatie ouderenzorg in de wijk of gemeente Regio Zwolle

Plan organisatie ouderenzorg in de wijk of gemeente Regio Zwolle Plan organisatie ouderenzorg in de wijk of gemeente Regio Zwolle Datum: augustus 2015 Versienummer: 1 Het plan organisatie ouderenzorg is ontwikkeld door: Olof Schwantje en Dita van Leeuwen (HRZ), Carla

Nadere informatie

Ziekte- en zorgdiagnostiek Dementie Regio Breda, Alphen/Chaam en Baarle Nassau. Stand van zaken d.d. 1 juni 2009

Ziekte- en zorgdiagnostiek Dementie Regio Breda, Alphen/Chaam en Baarle Nassau. Stand van zaken d.d. 1 juni 2009 Ziekte- en zorgdiagnostiek Dementie Regio Breda, Alphen/Chaam en Baarle Nassau Stand van zaken d.d. 1 juni 2009 Inhoud presentatie Dementie: feiten en cijfers Korte introductie project dementie Stand van

Nadere informatie

Samen de goede koers varen

Samen de goede koers varen Home no. 3 Juni 2016 Themanummer Eerste lijn Eerdere edities Verenso.nl Samen de goede koers varen Op weg naar structurele samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde Ronald van Nordennen, Vincent

Nadere informatie

Instrument samenwerkingsafspraken huisarts specialist ouderengeneeskunde t.b.v. patiënten met pg-problematiek

Instrument samenwerkingsafspraken huisarts specialist ouderengeneeskunde t.b.v. patiënten met pg-problematiek Instrument samenwerkingsafspraken huisarts specialist ouderengeneeskunde t.b.v. patiënten met pg-problematiek Projectgroep samenwerkingsafspraken huisarts - specialist ouderengeneeskunde 2007-2009 Instrument

Nadere informatie

Advies Ketenregisseurs juni 2015. Advies van de Ketenregisseurs Dementie over casemanagement dementie en het in stand houden van de netwerken

Advies Ketenregisseurs juni 2015. Advies van de Ketenregisseurs Dementie over casemanagement dementie en het in stand houden van de netwerken Advies van de Ketenregisseurs Dementie over casemanagement dementie en het in stand houden van de netwerken Juni 2015 1 1. Aanleiding De Zorgstandaard Dementie levert een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit

Nadere informatie

Keten Palliatieve Zorg

Keten Palliatieve Zorg Keten Palliatieve Zorg Wat is palliatieve zorg? Palliatieve zorg begint wanneer iemand te horen heeft gekregen dat hij/zij ongeneeslijk ziek is en behandeling niet meer mogelijk is. Dat is een harde boodschap

Nadere informatie

Convenant Samenwerking Zorgkantoor Coöperatie VGZ Gemeente Nijmegen

Convenant Samenwerking Zorgkantoor Coöperatie VGZ Gemeente Nijmegen Convenant Samenwerking Zorgkantoor Coöperatie VGZ Gemeente Nijmegen Partijen Het Zorgkantoor Nijmegen,( Coöperatie VGZ. hierna te noemen het Zorgkantoor, De Coöperatie VGZ Hierna te noemen VGZ, en het

Nadere informatie

JAARPLAN 2016 Netwerk Dementie/Geriatrie

JAARPLAN 2016 Netwerk Dementie/Geriatrie JAARPLAN 2016 Netwerk Dementie/Geriatrie 1 Inleiding Dé Ontwikkeling van het netwerk Een unieke vorm van samenwerken Het dagelijks bestuur en stakeholders van het Netwerk Dementie hebben in 2015 een belangrijke

Nadere informatie

Havenpolikliniek: van bedreiging naar kans. 6 december 2018 SRZ Congres

Havenpolikliniek: van bedreiging naar kans. 6 december 2018 SRZ Congres Havenpolikliniek: van bedreiging naar kans 6 december 2018 SRZ Congres Terug naar het begin: de aanleiding planvorming Oud Haven/Haven 2.0 Overdracht van zorg vanaf 1/10/17 Intrekken Wtzi per 1/1/18 Haven

Nadere informatie

TinZ, Netwerk Dementie Friesland

TinZ, Netwerk Dementie Friesland TinZ, Netwerk Dementie Friesland Eileen van Ligten Vierde regiobijeenkomst 11 november 2011 Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Dementie Friesland Regiobijeenkomst NPO 11-01-2011 TinZ is een netwerkorganisatie

Nadere informatie

Advies Ketenregisseurs juni Advies van de Ketenregisseurs Dementie over casemanagement dementie en het in stand houden van de netwerken

Advies Ketenregisseurs juni Advies van de Ketenregisseurs Dementie over casemanagement dementie en het in stand houden van de netwerken Advies van de Ketenregisseurs Dementie over casemanagement dementie en het in stand houden van de netwerken Juni 2015 1 1. Aanleiding De Zorgstandaard Dementie levert een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit

Nadere informatie

Bijlage 5: Regio Helmond. 1. Algemene kenmerken

Bijlage 5: Regio Helmond. 1. Algemene kenmerken 76 Bijlage 5: Regio Helmond In dit document wordt een samenvatting gegeven van de bevindingen van deel 1 van de cliëntenmonitor Ketenzorg Dementie. In dit onderdeel is op basis van bestaande informatie

Nadere informatie

CVA-Ketenzorg Noordwest-Veluwe. Neurologie

CVA-Ketenzorg Noordwest-Veluwe. Neurologie CVA-Ketenzorg Noordwest-Veluwe Neurologie Inhoudsopgave Wie doen mee aan de ketenzorg?...6 Opname in het ziekenhuis...7 Vervolgtraject...8 Naar huis...8 Klinische geriatrische revalidatie...8 Klinische

Nadere informatie

Notitie. GGZ Rivierduinen. GGZ Rivierduinen Samen kiezen voor kwaliteit Zorgvisie 2015

Notitie. GGZ Rivierduinen. GGZ Rivierduinen Samen kiezen voor kwaliteit Zorgvisie 2015 Notitie GGZ Rivierduinen GGZ Rivierduinen Zorgvisie 2015 Blad 1 Inhoud 1. Inleiding... 2 2. Missie... 2 3. Visie... 2 3.1. Herstel als leidend principe... 2 3.2. Passende Zorg... 3 3.3 Hoge professionele

Nadere informatie

Doel. Inleiding. De mantelzorger als samenwerkingspartner MANTELZORGBELEID VIERSTROOM

Doel. Inleiding. De mantelzorger als samenwerkingspartner MANTELZORGBELEID VIERSTROOM MANTELZORGBELEID VIERSTROOM Doel Het doel van deze tekst is een kader beschrijven waarbinnen doelstellingen en randvoorwaarden zijn vastgelegd die de samenwerking met mantelzorgers en ondersteuning van

Nadere informatie

Besluitvorming aan de Raad Formele advisering van de Raad. Conform advies Aanhouden Anders, nl. Collegevoorstel Advies: Openbaar

Besluitvorming aan de Raad Formele advisering van de Raad. Conform advies Aanhouden Anders, nl. Collegevoorstel Advies: Openbaar Collegevoorstel Advies: Openbaar Onderwerp Ontwikkeling OGGZ-loket als meldpunt voor onrust en overlast Programma / Programmanummer Maatschappelijke zorg en dienstverlening / 7320 Portefeuillehouder G.

Nadere informatie

VERDUIDELIJKING CASEMANAGEMENT

VERDUIDELIJKING CASEMANAGEMENT Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus 320 1110 AH Diemen www.zorginstituutnederland.nl info@zinl.nl T +31 (0)20 797 85 55 Contactpersoon drs. A.M. Hopman T +31 (0)20 797 86 01 VERDUIDELIJKING CASEMANAGEMENT

Nadere informatie

Inhoud VISIE OP ZORG. KVK : Geregistreerde ANBI status IBAN: NL49RABO : :

Inhoud VISIE OP ZORG. KVK : Geregistreerde ANBI status IBAN: NL49RABO :   : Inhoud 1 Inleiding... 3 2 Zorgverlener... 3 3 Visie op zorg... 4 3.1 Mensvisie... 4 3.2 Visie op zorg en welzijn... 5 3.3 De regie ligt bij de cliënt... 5 3.4 Rol van de zorgaanbieder... 6 3.5 Verantwoordelijkheid

Nadere informatie

Jaarplan 2017 Jaarplan 2017 RL/BD Versie

Jaarplan 2017 Jaarplan 2017 RL/BD Versie Jaarplan 2017 INLEIDING Stichting Thuiszorg Groot Limburg is toe aan alweer haar tweede jaarplan. Terugkijkend op 2016 kan worden gesteld dat de meeste doelen zoals beschreven in het jaarplan 2016 gerealiseerd:

Nadere informatie

Afspraken zorgverzekeraars Casemanagement en Ketenzorg Dementie 2020

Afspraken zorgverzekeraars Casemanagement en Ketenzorg Dementie 2020 Casemanagement en Ketenzorg Dementie 2020 Casemanagement en Ketenzorg Dementie 2020 Disclaimer De afspraken zoals in deze publieksversie staan opgenomen zijn van toepassing op de inkoopvoorwaarden Wijkverpleging

Nadere informatie

Bijlage 13 Integrale zorg voor kwetsbare ouderen 2016-2018

Bijlage 13 Integrale zorg voor kwetsbare ouderen 2016-2018 Bijlage 13 Integrale zorg voor kwetsbare ouderen 2016-2018 2018 Inleiding Ouderen blijven langer thuis wonen en dat leidt tot een grotere druk op de huisarts. Bovendien is door de stelselwijziging meer

Nadere informatie

Innovatiebudget Sociaal Domein regio Arnhem

Innovatiebudget Sociaal Domein regio Arnhem Innovatiebudget Sociaal Domein regio Arnhem Eind juli is de eerste ronde afgerond voor de besteding van het regionale Innovatiebudget Sociaal Domein. In deze ronde is niet het volledige beschikbare budget

Nadere informatie

De transities in vogelvlucht en hoe de toegang tot zorg georganiseerd is. ZorgImpuls maart 2015

De transities in vogelvlucht en hoe de toegang tot zorg georganiseerd is. ZorgImpuls maart 2015 De transities in vogelvlucht en hoe de toegang tot zorg georganiseerd is ZorgImpuls maart 2015 Inleiding Vanaf 1 januari 2015 is er veel veranderd in de zorg en ondersteuning. Het Rijk heeft veel taken

Nadere informatie

Stichting Geestelijke Verzorging binnen de Palliatieve Zorg thuis

Stichting Geestelijke Verzorging binnen de Palliatieve Zorg thuis Stichting Geestelijke Verzorging binnen de Palliatieve Zorg thuis Beleidsplan 2019-2024 Inleiding In de regio Zuid-Gelderland zetten de geestelijk verzorgers van de Stichting zich in om de patiënt en diens

Nadere informatie

Beleidsdocument 2012-2016

Beleidsdocument 2012-2016 Beleidsdocument 2012-2016 uw zorg, onze zorg Inhoudsopgave 1. Voorwoord...3 2. Zorggroep de Bevelanden...4 3. Waar staat Zorggroep de Bevelanden voor (Missie, Visie en Doelstellingen)...4 4. Uitwerking:

Nadere informatie

Zorgprogramma voor mensen met gerontopsychiatrische problematiek in het verpleeghuis

Zorgprogramma voor mensen met gerontopsychiatrische problematiek in het verpleeghuis Zorgprogramma voor mensen met gerontopsychiatrische problematiek in het verpleeghuis Anne van den Brink Specialist Ouderengeneeskunde Onderzoeker Pakkende ondertitel Inhoud presentatie Inleiding Aanleiding

Nadere informatie

Beleid mantelzorg. Versie 031109 Herzieningsdatum 031112

Beleid mantelzorg. Versie 031109 Herzieningsdatum 031112 Beleid mantelzorg Herzieningsdatum 031112 Mantelzorgbeleid Cederhof Mantelzorg kan worden gedefinieerd als de extra zorg en begeleiding die mensen, vrijwillig, langdurig en onbetaald, verlenen aan personen

Nadere informatie

Netwerk Dementie Drenthe. Datum: 4 oktober 2018 Naam: Astrid van der Schot

Netwerk Dementie Drenthe. Datum: 4 oktober 2018 Naam: Astrid van der Schot Netwerk Dementie Drenthe Datum: 4 oktober 2018 Naam: Astrid van der Schot Introductie Geschiedenis LDP Drenthe in 2006 dementiezorg regionaal verbeteren 2009 Stichting Dementie Drenthe, neutrale en onafhankelijke

Nadere informatie

Offerte voor. Gemeente AA en Hunze

Offerte voor. Gemeente AA en Hunze ~~q lz ijn Aa en Hun Ze 5tzchtinl1 Offerte voor Gemeente AA en Hunze "mantelzorgers in Beeld" fase 1: Q-meting van activiteiten CPM Offerte Mantelzorgers in Beeld fase 1: a-meting centraal punt mantelzorg

Nadere informatie

Protocol Zorg Begeleidings Overleg Els van der Veen, ism Hilda Keizer, voorzitter ZBO Noord. versie 10 februari Kader.

Protocol Zorg Begeleidings Overleg Els van der Veen, ism Hilda Keizer, voorzitter ZBO Noord. versie 10 februari Kader. Protocol Zorg Begeleidings Overleg Els van der Veen, ism Hilda Keizer, voorzitter ZBO Noord. versie 10 februari 2010 Kader Het Netwerk Dementie Drenthe werkt op basis van een Regionaal Actieplan - aan

Nadere informatie

Intensieve Zorgafdeling de Hazelaar

Intensieve Zorgafdeling de Hazelaar Intensieve Zorgafdeling de Hazelaar 2 Doelstelling Het doel van het project is om patiënten die vallen binnen de doelgroep zo spoedig mogelijk weer naar de - of een thuissituatie te laten terugkeren of

Nadere informatie

Informele zorg in Eindhoven, nu en in de toekomst

Informele zorg in Eindhoven, nu en in de toekomst Informele zorg in Eindhoven, nu en in de toekomst Netwerk Informele Zorg en Netwerk Mantelzorg Eindhoven Contact adres secretariaat: Mw. Marijke van der Zanden tel: 040-238 27 97 m.vd.zanden@eindhoven.nl

Nadere informatie

Invulling Aster Zorg van addendum bij kwaliteitskader verpleeghuiszorg voor langdurige zorg thuis met een Wlzindicatie

Invulling Aster Zorg van addendum bij kwaliteitskader verpleeghuiszorg voor langdurige zorg thuis met een Wlzindicatie Invulling Aster Zorg van addendum bij kwaliteitskader verpleeghuiszorg voor langdurige zorg thuis met een Wlzindicatie Inleiding Aster Zorg levert huishoudelijke hulp in het kader van de WLZ. We doen dat

Nadere informatie

Netwerkindicatoren Dementie 2016

Netwerkindicatoren Dementie 2016 Netwerkindicatoren Dementie 2016 Individuele rapportage: Netwerk Dementie regio Haaglanden versie 2, februari 2017 Samen sterk: Goed voorbeeld doet goed volgen! 1 Netwerkindicatoren Dementie 2016 Vilans

Nadere informatie

VRM en de zorgverzekeraar

VRM en de zorgverzekeraar VRM en de zorgverzekeraar Achmea Divisie Zorg & Gezondheid en Menzis Dinsdag 11 december 2012 Zwolle 1 Wat gaan we doen Introductie visie verzekeraar op chronische zorg Hoe gaat de verzekeraar om met de

Nadere informatie