Marktscan Eerstelijns bewegingszorg

Transcriptie

1 Marktscan Eerstelijns bewegingszorg Weergave van de markt mei 2012

2

3 Inhoud Vooraf 5 Managementsamenvatting 7 1. Inleiding Aanleiding Totstandkoming marktscans Eerdere publicaties NZa Beschikbare gegevens Leeswijzer Omschrijving van de markt Zorgaanbieders Wijze van regulering De (financiële) omvang van de markt Ontwikkelingen Marktstructuur Aantal zorgaanbieders Concentratiegraad Toetredingsdrempels Financiële positie aanbieders Oefentherapie: overeenkomsten en verschillen met fysiotherapie Marktgedrag Zorginkoop Contracteergraad Zorginkoop vanuit het perspectief van de zorgverlener Zorginkoop vanuit het perspectief van de zorgverzekeraar Kwaliteit Kwaliteit van zorg Registratie van de beroepsbeoefenaren Kwaliteitskeurmerken Indicatoren programma Zichtbare Zorg (ZiZo): Achtergrond en recente ontwikkelingen Indicatoren programma Zichtbare Zorg (ZiZo): Uitkomsten van de landelijke uitrol van de basisset Zorgstandaarden Overig Transparantie van zorg Informatie voor cliënten 36 Informatie voor zorgverzekeraars Toegankelijkheid Directe toegang fysiotherapie (DTF) Gemiddelde wachttijd en aantal wachtenden (Trend in) eigen bijdrage/vergoeding van zorg Oefentherapie: overeenkomsten en verschillen met fysiotherapie Betaalbaarheid Inleiding Kostenontwikkeling bewegingszorg 44 3

4 7.3 Volumeontwikkeling fysiotherapie (basisverzekering) Ontwikkeling tarief en kosten per zitting fysiotherapie Analyse Verschuiving tussen geldstromen en inkomenseffecten Verschillen tussen zorgverzekeraars in trend Oefentherapie: overeenkomsten en verschillen met fysiotherapie 50 Bijlage 1. Gebruikte bronnen 53 Bijlage 2. Prestatiestructuur fysiotherapie en oefentherapie 57 4

5 Vooraf Voor u ligt de marktscan Eerstelijns bewegingszorg die het huidige beeld weergeeft van de stand van zaken op deze markt. Voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn marktscans een middel om zorgmarkten te maken (reguleren) en te bewaken (toezicht). Immers, door de stand van zaken op een bepaalde markt regelmatig in beeld te brengen, kan de NZa op een gestructureerde manier invulling geven aan dit markttoezicht en haar reguleringstaken. Voor deze marktscan heeft de NZa gegevens verzameld en geanalyseerd. De analyse is zoveel mogelijk weergegeven in figuren en tabellen met daarbij een feitelijke toelichting. De analyses hebben betrekking op de marktstructuur en marktgedrag en het effect daarvan op de publieke belangen. Een marktscan geeft een feitelijke weergave van de markt. In een aparte brief Marktscan Bewegingszorg geeft de NZa een interpretatie van de belangrijkste uitkomsten van deze marktscan en de acties die hieruit voortvloeien. Tot slot bedankt de NZa allen die een bijdrage hebben geleverd aan de totstandkoming van deze marktscan. De Nederlandse Zorgautoriteit, mr. drs. T.W. Langejan voorzitter Raad van Bestuur 5

6 6

7 Managementsamenvatting Om goed invulling te geven aan haar toezichts- en reguleringstaken maakt de NZa gebruik van marktscans. Marktscans geven op een systematische wijze een beeld van de marktstructuur, het marktgedrag en de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. In deze marktscan wordt een beeld van de eerstelijns bewegingszorg geschetst. De eerstelijns bewegingszorg is voor deze marktscan afgebakend tot de eerstelijnszorg die door de beroepsgroepen fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie en podotherapie wordt verleend. Omdat er grote verschillen zijn in de mate waarin gegevens over deze beroepsgroepen beschikbaar zijn heeft het in deze marktscan geschetste beeld met name betrekking op de fysiotherapie. De marktscan geeft de feitelijke stand van zaken weer. Beleidsmatige conclusies en acties van de NZa zijn in een begeleidende brief beschreven. Marktstructuur Er is sprake van een toename van het aantal fysiotherapeuten; het aantal oefentherapeuten is daarentegen langzaam afgenomen. Bij de fysiotherapie is sprake van een langzame vergroting van de praktijkomvang (langzame daling solo- en kleine praktijken). Dit wordt bevestigd door een stijging van het aantal loondiensten extramuraal. Er is sprake van een toename van de grotere praktijken en met name van grotere praktijken met nevenvestigingen. Bij de oefentherapie is sprake van een teruggang van het aantal praktijkadressen. Marktgedrag De contracteergraad (het aandeel door zorgverzekeraars en zorgaanbieders overeengekomen contracten) ligt over het algemeen genomen voor fysiotherapeuten (ruim) boven de 90%. De hoeveelheid maatwerk in de contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders is beperkt. Kwaliteit De zorgverzekeraars hebben in de contracten voor het jaar 2011 diverse kwaliteitaspecten opgenomen. In het kader van Zichtbare Zorg (ZiZo) zijn voor fysiotherapie kwaliteitsindicatoren ontwikkeld die op basis van evaluatie als valide en betrouwbaar beschouwd worden. Deze kwaliteitsindicatoren kunnen gebruikt worden voor een doelmatige zorginkoop door zorgverzekeraars en voor het vergroten van de transparantie op de markt. Recentelijk is sprake van ontwikkelingen waarin de toekomst van deze landelijke indicatoren ter discussie staat. Toegankelijkheid Door de invoering van Directe Toegang gaan steeds meer patiënten rechtstreeks, op eigen initiatief, naar de zorgaanbieder. Er zijn geen signalen bekend dat sprake zou zijn van een (te lange) wachttijd. Betaalbaarheid De kosten van de basisverzekering voor bewegingszorg zijn in de afgelopen jaren sterk gestegen. Deze kostenstijging doet zich voor bij alle beroepsgroepen binnen de bewegingszorg. Deze stijging wordt bij fysiotherapie met name veroorzaakt door stijging van het aantal gebruikers (declaranten), en in minder mate 7

8 ook door het aantal zittingen per declarant (met name voor de groep 18 jaar en ouder) en door de kosten per zitting. Bij oefentherapie is sprake van een daling van de kosten per zitting in combinatie met een sterke stijging van het volume per declarant. 8

9 1. Inleiding 1.1 Aanleiding De NZa heeft de opdracht goed werkende zorgmarkten te maken (reguleren) en te bewaken (toezicht). Om op een gestructureerde manier invulling te geven aan deze opdracht, maakt de NZa onder meer gebruik van marktscans. Een marktscan geeft op systematische wijze een beeld van de stand van zaken op een bepaalde markt of een gedeelte van de markt: hij geeft een beschrijving van de marktstructuur en het marktgedrag en geeft de stand van zaken weer voor de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Om de verschillende zorgmarkten te kunnen vergelijken, zullen van alle door de NZa onderscheiden zorgmarkten marktscans worden gemaakt. Op basis van de uitkomsten kan de NZa beslissen waar en hoe zij haar (markt)toezicht- en reguleringstaken inzet Totstandkoming marktscans Om te komen tot een marktscan, maakt de NZa bepaalde keuzen: welke productgroepen zij samen neemt in een scan, welke geografische gebieden zij bekijkt, welke informatie zij over die markten nodig heeft en waar en hoe zij die informatie gaat verzamelen. De gemaakte keuzen betreffen een momentopname, wat betekent dat met een zekere regelmaat (bijvoorbeeld jaarlijks) een nieuw beeld moet worden gecreëerd. Focus Een marktscan levert, zoals hiervoor aangegeven, een globaal beeld op van de situatie in een markt op dat moment. Dit betekent dat indien een markt niet naar wens werkt, meestal nader onderzoek zal moeten worden verricht om te bepalen welke maatregelen nodig zijn. De periode waar deze marktscan betrekking op heeft, betreft met name de jaren 2008 tot en met Daar waar het niet mogelijk is gebleken deze periode in beeld te brengen, is een voorafgaand jaar toegevoegd om een ontwikkeling in beeld te brengen of is een jaar weggelaten. Een marktscan beperkt zich tot het weergeven van feiten, in de begeleidende beleidsbrief bij de marktscan geeft de NZa aan wat de geconstateerde ontwikkelingen betekenen voor het beleid van de NZa. 1.3 Eerdere publicaties NZa De markt voor de bewegingszorg is een aantal jaren geleden een belangrijk aandachtsgebied geweest voor de NZa. Dit had te maken met het feit dat de markt voor de fysiotherapie de eerste markt was waarin vrije prijzen zijn ingevoerd. Hieronder staan de belangrijke publicaties van de NZa uit die tijd: Oriënterende monitor fysiotherapie (2005) Consultatie fysiotherapie (2005) Visiedocument fysiotherapie (2005) Monitor fysiotherapie (2006) Theoretisch kader liberalisering vrije beroepen (2006) 1 In het visiedocument Zicht op Zorgmarkten staat een nadere toelichting op de wijze waarop de NZa markten monitort. Dit document is te vinden op de website van de NZa. 9

10 Monitor fysiotherapie (2007) Visiedocument liberalisering vrije beroepen (2007) Consultatiedocument vrije prijsvorming oefentherapie (2007) Visiedocument oefentherapie (2007) Monitor zorginkoop (2010) Na 2007 is er weinig meer gepubliceerd over de bewegingszorg. Deze marktscan kan daarom gezien worden als een eerste terugblik na invoering van de vrije prijzen in de fysiotherapie. 1.4 Beschikbare gegevens Bij de gegevens die (momenteel) beschikbaar zijn voor deze marktscan zijn een aantal kanttekeningen te plaatsen. De hier afgebakende markt bestaat uit een veelheid van verschillende beroepsgroepen, arbeidsterreinen, en onderwerpen. Bij het verzamelen van gegevens, constateert de NZa grote verschillen in de mate waarin gegevens over de verschillende onderwerpen beschikbaar zijn. Zo blijkt dat er over fysiotherapie meer gegevens beschikbaar zijn dan over oefentherapie, ergotherapie en podotherapie. Bovendien blijkt elke bron eigen definities of afbakeningen te hanteren. Gegevens over fysiotherapie zijn bijvoorbeeld in de ene bron opgesplitst naar eerstelijnszorg versus klinische fysiotherapie, terwijl een andere bron deze opsplitsing niet kent. Dit legt ook weer beperkingen op aan de mogelijkheden om gegevens uit meerdere bronnen aan elkaar te relateren. Kortom: de diversiteit aan bronnen is een weerspiegeling van de diversiteit van het werkveld. In bijlage 1 is een beschrijving opgenomen van de gebruikte bronnen, waarbij per bron is ingegaan op de specifieke kenmerken daarvan. 1.5 Leeswijzer Om een globaal beeld van de markt te kunnen geven, wordt in hoofdstuk twee een omschrijving van de markt gegeven. Daarna wordt in hoofdstuk drie en vier ingegaan op de marktstructuur en het marktgedrag van relevante spelers. Vervolgens wordt in de daarop volgende drie hoofdstukken ingegaan op de stand van zaken met betrekking tot de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. 10

11 2. Omschrijving van de markt In dit hoofdstuk wordt beschreven wat in de marktscan onder bewegingszorg wordt verstaan en op welk deel van de bewegingszorg deze marktscan is gericht. Vervolgens wordt uitgelegd hoe de tarifering in elkaar zit. Het hoofdstuk sluit af met een overzicht van de beleidsontwikkelingen. 2.1 Zorgaanbieders In deze paragraaf wordt een beeld gegeven van de zorgaanbieders op de markt van de eerstelijns bewegingszorg. Voor een beeld van de zorgverzekeraars wordt verwezen naar de marktscan Zorgverzekeringsmarkt die de NZa in juli 2011 heeft uitgebracht. Deze marktscan focust zich op de eerstelijnszorg die door de beroepsgroepen fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie en podotherapie verleend wordt. Overwegingen die hebben geleid tot deze afbakening zijn: Er is een zekere mate van substitueerbaarheid tussen de verschillende beroepsgroepen, dat wil zeggen dat er situaties zijn dat een patiënt met een bepaalde klacht bij meerdere soorten zorgaanbieders terecht kan (bijvoorbeeld zowel bij een fysiotherapeut als bij een oefentherapeut). De vier beroepsgroepen maken onderdeel uit van de paramedische zorg. De intramurale zorg die door deze beroepsgroepen binnen zorginstellingen (AWBZ-zorg, medisch-specialistische zorg) verleend wordt, valt onder een ander reguleringsregime en blijft daarom buiten beschouwing. Enkele verwante beroepsgroepen zoals alternatieve geneeskunde die zich richten op bewegen worden buiten beschouwing gelaten, omdat in Nederland de effectiviteit van deze zorg als niet bewezen wordt beschouwd (chiropractie, haptonomie). Eerstelijns fysiotherapie kan zowel door vrijgevestigde, extramurale, fysiotherapeuten als door fysiotherapeuten vanuit instellingen voor medisch specialistische zorg geleverd worden. Voor wat betreft regulering van de eerstelijns zorg (prestatieomschrijvingen, vrije prijzen en opbrengst = budget) zijn deze twee settings vergelijkbaar. Ook kan vanuit beide settings dezelfde zorg geleverd worden en zijn deze beide voor de consument substitueerbaar. Op grond daarvan valt de eerstelijnszorg die vanuit tweedelijns instellingen geleverd wordt wel binnen de afbakening van deze marktscan. Deelspecialismen: Binnen de fysiotherapie is een aantal specifieke beroepsterreinen te onderscheiden (bijvoorbeeld manuele therapie, sportfysiotherapie). Deze beroepsterreinen zijn een mix van vakinhoudelijke expertise (waarvoor extra opleiding vereist is die gericht is op extra kennis en vaardigheden ten aanzien van patiënten met complexe problemen) en de deelsector waarin de fysiotherapeuten werkzaam zijn. Het KNGF houdt deelregisters bij waar fysiotherapeuten die aan de door de beroepsvereniging gestelde vereisten voldaan hebben ingeschreven worden. De oefentherapie kent een onderscheid naar twee benaderingswijzen (Cesar en Mensendieck), en kent daarbinnen enkele officiële 11

12 specialisaties (kinderoefentherapie en psychosomatische oefentherapie) en daarnaast diverse aandachtsgebieden/ deelspecialismen (bijvoorbeeld bedrijfsoefentherapie, dans en musici, sportoefentherapie). Ook al lijkt uit het overzicht van deelspecialismen per type zorgaanbieder soms dat een bepaalde type klacht met name bij één van de zorgaanbieders terecht hoort (bijvoorbeeld dans en musici als deelspecialismen bij oefentherapie) dan mag (in hoofdlijnen) niet geconcludeerd worden dat andere zorgaanbieders geen alternatieven zijn voor deze zorg. Eerder moeten ze beschouwd worden als niches in de markt die zich als deelspecialisme ontwikkeld hebben. Om deze reden wordt in deze marktscan niet elk deelspecialisme afzonderlijk in beeld gebracht. 2.2 Wijze van regulering De NZa onderscheidt een aantal prestaties fysiotherapie die grotendeels, maar niet volledig, aansluiten op de vakinhoudelijke deelregisters van het KNGF. Alleen sportfysiotherapie en arbeidsfysiotherapie worden niet als prestatie onderscheiden. De betreffende prestatie geldt ongeacht de inhoud of tijdsduur van de behandeling. Als voorwaarde voor het declareren geldt dat de behandelaar ingeschreven moet staan bij de diverse deelregisters van het KNGF. Voor patiënten met een complexe en/of meervoudige zorgvraag die op een limitatieve lijst voorkomt kan een lange zitting gedeclareerd worden. Daarnaast worden afzonderlijke prestatieomschrijvingen voor onder meer intake, groepszittingen, toeslagen voor uitbehandeling, behandeling buiten reguliere werktijden en dergelijke onderscheiden. Op het gebied van oefentherapie onderscheidt de NZa een aantal prestaties die beperkt aansluiten op de werkvelden die de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck onderscheidt. Alleen de kinderoefentherapie en de psychosomatische oefentherapie worden in de prestaties onderscheiden; de overige deelspecialismen niet. In bijlage 2 is een overzicht opgenomen van de prestatiestructuur in de fysiotherapie en de oefentherapie. De tarieven voor eerstelijns fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie en podotherapie zijn vrij. Voor de eerstelijnszorg die geleverd wordt door een instelling voor medisch specialistische zorg gelden dezelfde prestaties en dezelfde tariefvrijheid. Fysiotherapie die deel uitmaakt van een DBC zit reeds besloten in de DBC-prijs. Zowel voor fysiotherapie als voor oefentherapie zijn de bovengenoemde prestaties ook de prestaties waarvoor de standaardprijslijst gepubliceerd moet worden (NR resp ). Deze standaardprijslijsten hoeven niet aan de NZa te worden aangeleverd, maar moeten wel op een voor de consument goed zichtbare plaats in de praktijk of op de website van de zorgverlener te vinden zijn. 12

13 2.3 De (financiële) omvang van de markt Op basis van Vektis-gegevens en CVZ-gegevens is een ruwe raming gemaakt van de omvang van de hierboven afgebakende markt. Conclusies daaruit zijn: De totale kosten van fysiotherapie, oefentherapie en ergotherapie van zowel de basisverzekering als de aanvullende verzekering bedragen circa 1,4 miljard 2. De totale kosten van fysiotherapie, oefentherapie en ergotherapie maken 4,1% van de totale kosten voor basis- en aanvullende verzekering uit. Fysiotherapie maakt daarvan weer het overgrote deel uit, te weten circa 93%. De andere beroepsgroepen vormen ieder op zich een gering deel van de bewegingszorg zoals hier afgebakend. Op basis van budgetverantwoording die de ziekenhuizen aanleveren heeft de eerstelijnszorg fysiotherapie die vanuit ziekenhuizen geleverd wordt een omvang van 22,2 miljoen en de ergotherapie een omvang van 2,1 miljoen. M.a.w. de vanuit ziekenhuizen geleverde eerstelijnszorg fysiotherapie bedraagt 1,8% van de totale eerstelijnszorg fysiotherapie. Voor ergotherapie is dit 7,3%. 2.4 Ontwikkelingen De belangrijkste ontwikkelingen die zich de afgelopen jaren binnen de bewegingszorg hebben voorgedaan, of voor de komende periode te verwachten zijn, worden hieronder toegelicht. Prijsvorming Voor de vrijgevestigde fysiotherapeuten is op 1 februari 2005 een experiment gestart met vrije prijzen. De prijzen voor fysiotherapie zijn definitief vrijgegeven per 1 januari Tegelijkertijd zijn ook de prijzen voor oefentherapie vrijgegeven. De vrije tarieven gelden per 1 januari 2009 ook voor instellingen van medisch specialistische zorg die fysiotherapie en oefentherapie als losse prestaties leveren. Op grond van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg stelt de NZa voor ergotherapie en podotherapie geen prestaties en geen (maximum)tarieven vast (voor wat betreft zorg die buiten een instelling plaatsvindt). Hier is dus ook sprake van vrije prijsvorming. De bewegingszorg is dus één van de weinige zorgmarkten waarvan de prijsvorming al een aantal jaren volledig vrij is. Directe toegang Voor fysiotherapie en oefentherapie geldt sinds 1 januari 2006 respectievelijk 1 juli 2008 dat geen verwijzing van een huisarts, medisch specialist of bedrijfsarts meer nodig is. Hetzelfde geldt per 1 augustus 2011 voor ergotherapie en podotherapie. Hoewel verwijzing via de huisarts dus in veel gevallen niet meer nodig is, komt een deel van de patiënten nog steeds via diagnose en doorverwijzing door de huisarts. Ketenzorg Sinds 1 januari 2010 bestaat de mogelijkheid om in het kader van ketenzorg afspraken te maken voor multidisciplinaire zorgverlening aan diverse vormen van chronisch zieken. Ook de bewegingszorg kan 2 Deze bedragen zijn inclusief de eerstelijnszorg die vanuit ziekenhuizen geleverd wordt. In deze gegevens zijn de eigen betalingen c.q. het aantal behandelingen dat door de verzekerde zelf betaald moet worden niet verdisconteerd. De gegevens om hiervan een raming te maken ontbreken. 13

14 onderdeel uitmaken van deze zorg. Doordat niet alle bewegingszorg onder de basisverzekering valt kent volgens Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het opnemen van fysiotherapie in de ketens in de praktijk veel (uitvoerings)problemen. Verzekeringsgrond (basisverzekering/aanvullende verzekering/ bedrijfsverzekering) In de basisverzekering worden alleen de fysiotherapie, de oefentherapie en de ergotherapie genoemd. De vergoeding uit de basisverzekering is beperkt tot een groep specifieke aandoeningen (de zogenoemde. lijst Borst) en verzekerden jonger dan 18 jaar; deels met uitsluiting van de eerste twintig behandelingen (tot en met 2011 waren dat twaalf behandelingen). Voor de jongeren worden de eerste negen behandelingen vergoed, met de mogelijkheid van nog negen extra behandelingen als de eerste negen nog niet het gewenste resultaat hebben. Vanaf 2012 zijn ook enkele aandoeningen van de lijst Borst verwijderd. De niet in de basisverzekering opgenomen zorg kan (vaak) via de aanvullende verzekering alsnog verzekerd worden. Omdat er grote verschillen zijn tussen de diverse aanvullende verzekeringen (maximum in het aantal behandelingen of het bedrag dat vergoed wordt) is het niet mogelijk daar een uniform beeld van te schetsen. De NPCF noemt als aandachtspunt of de zorg die uit het basispakket verwijderd wordt wel weer via de aanvullende verzekering verzekerd kan worden. Dat kan zowel betrekking hebben op de inhoud van het aanvullend pakket als op de mogelijkheid voor verzekeraars om verzekerden te weigeren voor de aanvullende verzekering. Omdat bedrijven belang hebben bij snelle en adequate behandeling van klachten door een fysiotherapeut in verband met het directe effect op de arbeidsproductiviteit zijn in bedrijfsverzekeringen c.q. collectieve contracten vaak prestatie-indicatoren vastgesteld voor snelle zorg. Risicodragendheid zorgverzekeraars De kosten voor de eerstelijnszorg komen sinds 2008 in het vereveningssysteem voor 100% ten laste van de zorgverzekeraar. 14

15 3. Marktstructuur Dit hoofdstuk beschrijft de structuur van de markt. Het geeft een beschrijving van de (ontwikkeling in) aantallen zorgaanbieders, hun omvang en hun financiële positie. 3.1 Aantal zorgaanbieders De stijging tussen 2008 en 2010 van het aantal extramuraal werkzame fysiotherapeuten van naar is het saldo van een instroom van circa fysiotherapeuten en een uitstroom in dezelfde periode van fysiotherapeuten. 3 3 NIVEL

16 Om een beter beeld te geven van de trends die zich bij alle categorieën zorgverleners voordoen is voor de bovenstaande grafiek een zgn. logaritmische schaal gehanteerd. De CIBG-gegevens hebben betrekking op alle beroepsbeoefenaren met een toelating voor het betreffende vakgebied. Daarbij gaat het dus zowel om de extramuraal als de intramuraal werkenden. De aantallen van de CIBG komen daarom ruim hoger uit dan de aantallen van NIVEL die alleen op de extramuraal werkzame fysiotherapeuten betrekking hebben. Daarnaast kunnen ook nog afwijkingen ontstaan tussen de diverse bronnen door verschillen in de criteria op basis waarvan uitschrijving uit de bron plaatsvindt. Tabel 1. In- en uitstroom (bewegings)zorgverleners in het BIGregister per 1 januari jaar t Fysiotherapeuten Instroom Uitstroom Oefentherapeuten Cesar Instroom Uitstroom Oefentherapeuten Mensendieck Instroom Uitstroom Podotherapeuten Instroom Uitstroom Bron: CIBG, 2011 Van het aantal van fysiotherapeuten dat volgens het NIVEL de werkzaamheden in de eerstelijn heeft beëindigd (zie voorgaande pagina), laat maar een beperkt gedeelte zich uitschrijven uit het BIGregister. Volgens gegevens van het CIBG hebben 244 fysiotherapeuten (zowel intramuraal als extramuraal) zich in die periode ( ) uitgeschreven. 16

17 Tabel 2. Fysiotherapeuten: Gemiddeld aantal gewerkte uren per week Hoofdactiviteit 32,7 33,8 33,1 33,6 33,6 Nevenactiviteit 1 9,6 12,5 10,2 10,2 10,7 Nevenactiviteit 2 5,8 21,3 7,4 7,2 6,8 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Uit de beroepsmonitor 4 van het KNGF blijkt dat fysiotherapeuten naast hun hoofdactiviteit ook een substantieel deel van hun tijd aan andere nevenactiviteiten besteden. Voorbeelden van nevenactiviteiten zijn verkoop van producten, verhuur van zalen of werkzaamheden in een sportschool. NIVEL-onderzoek 5 bevestigt het beeld dat eerstelijns fysiotherapeuten vaak in deeltijd werken: Circa 60% van de fysiotherapeuten werkt minder dan 40 uur per week. Gemiddeld werkt een fysiotherapeut 35,4 uur per week (excl. kwaliteitszorg). 3.2 Concentratiegraad De meeste fysiotherapeuten werken in 2010 in een organisatie met meer dan twee collega s met nevenvestigingen (40,1%) of in een organisatie met meer dan twee collega s op één locatie (33,3%). Het aandeel fysiotherapeuten dat in een organisatie met nevenvestigingen werkt, is de laatste jaren iets toegenomen ten koste van het aandeel fysiotherapeuten dat in een organisatie met één locatie werkt. Bijna één op de tien fysiotherapeuten werkt in een solopraktijk (8,3%), dit is ongeveer evenveel als in De enquête voor de beroepsmonitor van de KNGF wordt zowel voorgelegd aan extramurale als aan intramurale fysiotherapeuten. Zie ook bijlage 2 voor een toelichting op de KNGF-monitor. 5 NIVEL: Cijfers uit de registratie van fysiotherapeuten. Peiling 1 januari

18 Ook uit andere bronnen blijkt dat sprake is van een langzame concentratie: Volgens NIVEL-gegevens 6 is het aandeel praktijken met één extramuraal werkzame fysiotherapeut tussen 2003 en 2010 afgenomen van 37% tot 31% en is het aandeel grote praktijken met vijf of meer fysiotherapeuten in dezelfde periode toegenomen van 20% naar 28%. Het gemiddeld aantal fysiotherapeuten per praktijk is gestegen van 2,8 in 2001 tot 3,7 in In 2010 werken er in vergelijking met 2009 iets meer extramurale fysiotherapeuten in loondienst en is het aantal eigenaren/maten in maatschap iets afgenomen. Tabel 3. Fysiotherapeuten: Huidige werksetting hoofdactiviteit % respondenten Vrijgevestigde praktijk/ gezondheidscentrum 72,0 74,6 78,5 79,1 77,2 Ziekenhuis (algemeen of academisch) 8,0 7,7 5,5 6,3 6,6 Multidisciplinair centrum 0,0 1,1 1,6 2,0 2,3 Verpleeghuis/ verzorgingshuis 11,7 8,9 7,1 6,2 7,0 Revalidatiecentrum/ gehandicaptenzorg/ psychische zorg 5,2 4,5 3,2 3,3 3,2 Overig 2,6 1,8 2,0 1,0 1,3 Onbekend 0,5 1,3 2,1 2,2 2,4 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Over de mate waarin vanuit een intramurale werksetting extramurale zorg gegeven wordt is weinig bekend. Volgens de beroepsmonitor van het KNGF geven meer dan acht op de tien intramuraal werkenden aan 6 idem 18

19 dat zij patiënten uit de eerste lijn behandelen (84%). Dat is iets minder dan in 2009 (88%) maar nog altijd ongeveer op het niveau van 2008 (82%). Het behandelen van patiënten uit de eerste lijn gebeurt meestal in de instelling zelf (65%). In andere gevallen gebeurt dit meestal bij de patiënt aan huis of in een dependance (respectievelijk 30% en 16%). De NZa beschikt niet over gegevens die aangeven of er verschillen bestaan in de aard van de zorg die dan geleverd wordt. Tabel 4. Fysiotherapeuten 7 : Gemiddeld aantal personen werkzaam in praktijk of afdeling Personen (totaal) 8,1 8,4 8,4 8,8 9,6 Vrijgevestigde fysiotherapeut 3,0 2,9 2,9 3,0 2,8 Fysiotherapeut in loondienst 5,9 5,8 5,9 6,1 6,3 Fysiotherapeuten tijdelijk in loondienst en/of werkzaam als uitzendkracht 1,9 1,7 2,0 1,8 1,9 Overig paramedisch personeel 4,3 3,9 3,8 4,7 4,7 Overig personeel 2,6 2,7 2,9 2,9 2,7 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Er werken gemiddeld iets minder dan tien personen in een praktijk of instelling. Er is sprake van een langzame vergroting van de praktijkomvang (langzame daling solopraktijken en kleine praktijken). Dit wordt bevestigd door een stijging van het aantal loondiensten extramuraal. Er is sprake van een toename van de grotere praktijken en met name van grotere praktijken met nevenvestigingen. Tabel 5. Samenwerking met andere praktijken - % respondenten Monodisciplinair Ja 38,8 49,6 65,9 61,3 Nee 41,3 32,9 24,5 25,7 Multidisciplinair Ja 49,3 64,2 74,4 72,1 Nee 38,4 29,1 21,1 21,1 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Volgens de Beroepsmonitor van het KNGF werken fysiotherapeuten steeds meer samen met collega s uit eigen en andere beroepsgroepen. In 2010 werken zes op de tien (61%) fysiotherapeuten samen in een monodisciplinair samenwerkingsverband (tegen 39% in 2007) en geeft 72% aan in multidisciplinair verband samen te werken (tegen 49% in 2007). Samenwerking blijkt veelal informeel te worden georganiseerd. De samenwerkingsverbanden bestaan voornamelijk uit mondelinge afspraken: 68% bij monodisciplinaire samenwerkingsverbanden; 73% bij multidisciplinaire samenwerkingsverbanden 8. Het aandeel samenwerkingsverbanden waarbij de afspraken schriftelijk wordt vastgelegd is echter vanaf 2007 wel elk jaar toegenomen. Bij bijna de helft van de samenwerkingsverbanden worden afspraken nu schriftelijk vastgelegd (monodisciplinair 45%, multidisciplinair 46%), bij nog eens één op de vijf zijn verplichtingen contractueel bekrachtigd (monodisciplinair 22%, multidisciplinair 17%). 7 Zowel intra- als extramuraal werkende fysiotherapeuten. 8 Overigens geeft het rapport geen toelichting op de definities van mono- en multidisciplinaire samenwerkingsvormen en zorggroepen. 19

20 Tabel 6. Fysiotherapeuten: Insteek van samenwerking - % aangekruist door respondenten Economische schaalvoordelen 21,1 20,5 24,6 25,9 Rond een aandoening - 51,1 63,7 65,5 Publiciteit, marketing en promotie 27,4 18,0 20,2 19,9 Kwaliteitsverbetering - 75,6 80,7 79,9 Administratie - 10,1 13,7 13,4 Onderhandelen met zorgverzekeraars - 16,9 24,3 24,7 Anders 2,7 4,9 6,6 6,5 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Fysiotherapeuten zoeken met name de samenwerking om de kwaliteit van zorg te verbeteren (79,9%) of vanwege het verbeteren van de zorginhoudelijke afstemming rond een aandoening (65,5%). In minder mate is de insteek van de samenwerking bedrijfsmatig (economische schaalvoordelen, onderhandelen met zorgverzekeraars, publiciteit, administratie). In de beroepsmonitor van het KNGF is ook uitgevraagd welke eventuele belemmeringen en knelpunten de fysiotherapeuten ervaren in zowel mono- als multidisciplinaire samenwerkingsvormen. Daaruit blijkt dat de grootste belemmering in monodisciplinaire samenwerking de hoeveelheid tijd is die het kost (43%) en het feit dat zorgverzekeraars niet meehelpen (43%). Bij multidisciplinaire samenwerking spelen naast bovengenoemde belemmeringen (resp. 51% en 43%) ook de strikte inpassing tussen (werk)schema s van andere disciplines een rol (39%). Per 1 januari 2010 zet het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in op een programmatische aanpak van de zorg aan chronische zieken met als doel functionele inkoop van zorg. Daarbij wordt de prioriteit gegeven aan vier chronische aandoeningen: diabetes, COPD, hartfalen en CVR. Het organiseren in zorggroepen is een geschikt middel om de fysiotherapie aan chronisch zieken te verbeteren. Zorggroepen zijn organisaties die met zorgverzekeraars contracten sluiten om de chronische zorg in een bepaalde regio te coördineren en uit te voeren. Onderstaande tabel geeft aan hoeveel fysiotherapeuten in een zorggroep samenwerken. Tabel 7. Fysiotherapeuten: Samenwerking in een zorggroep - % aangekruist door respondenten Ja, monodisciplinair samenwerkingsverband 14,7 15,0 Ja, multidisciplinair samenwerkingsverband 20,7 15,9 Nee 56,7 64,0 Niet van toepassing (werkt intramuraal) 9,4 - Anders 5,0 9,1 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Het aandeel fysiotherapeuten dat in een zorggroep werkt is in 2010 afgenomen ten opzichte van Eén op de zeven fysiotherapeuten geeft aan samen te werken in een monodisciplinaire zorggroep (15%), eveneens één op de zeven werkt samen in een multidisciplinaire zorggroep (16%). 20

21 Tabel 8. Fysiotherapeuten: Doorverwijzing naar andere beroepsgroepen (binnen en buiten de instelling) - % respondenten Huisartsen Nooit 5,3 2,0 3,1 3,4 Incidenteel 47,8 47,9 47,4 53,1 Structureel 45,8 48,9 47,3 41,1 Medisch specialisten Nooit 11,6 10,7 15,6 16,0 Incidenteel 57,4 55,5 52,8 56,2 Structureel 28,8 32,3 28,3 24,4 Overige paramedici Nooit 13,9 15,9 17,6 8,1 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Incidenteel 66,3 66,7 64,6 69,9 Structureel 16,4 14,9 12,8 18,3 Over het algemeen geldt dat fysiotherapeuten patiënten doorsturen naar collega fysiotherapeuten als ze vooraf inschatten dat ze de juiste expertise niet in huis hebben; slechts 3% doet dit nooit. Vier op de tien fysiotherapeuten verwijzen structureel (meer dan twee keer per maand) door naar de huisarts (41%), nog eens 53% incidenteel. Een derde van de fysiotherapeuten verwijst patiënten structureel door naar de sportschool (35%). Dit gebeurt vaker bij grotere organisaties dan bij kleinere (resp. 37% en 30%) en ook meer door extramuraal werkenden dan door intramuraal werkenden (resp. 39% en 20%). Extramuraal werkende fysiotherapeuten in loondienst verwijzen vaker door naar een sportschool dan vrijgevestigde fysiotherapeuten (44% resp. 36%), terwijl naar alle andere beroepsgroepen vaker door de vrijgevestigde fysiotherapeut wordt doorverwezen. 3.3 Toetredingsdrempels Gezien de toename van het aantal zorgaanbieders (zie 3.1) lijkt er overall gezien geen sprake van toetredingsdrempels 9 van nieuwe zorgaanbieders. Op basis van de nu beschikbare gegevens kan niet geconcludeerd worden of dit ook geldt voor specifieke deelspecialismen of voor specifieke regio s. 9 Een toetredingsdrempel bepaalt de mate waarin toetreding tot de relevante markt wordt bemoeilijkt door bijvoorbeeld schaalvoordelen, investeringskosten, beperkte beschikbaarheid van geschikte of goede locaties en wettelijke en technische belemmeringen, zoals kwaliteit- en opleidingseisen, capaciteitsplanning, bouwvergunningen etc. 21

22 3.4 Financiële positie aanbieders Aantal Ondernemers (zelfstandige, arbeid voor eigen rekening en risico) Op basis van de bovenstaande CBS-gegevens kan geconcludeerd worden dat het totaal aan personeelsvergoedingen (arbeidskosten, overige personeelskosten en resultaat voor belastingen) per praktijk in de periode 2005 tot en met 2009 stijgt van naar Omdat in dezelfde periode volgens de eerder gepresenteerde gegevens het aantal fysiotherapeuten per praktijk is gestegen, is het niet mogelijk hier harde conclusies uit te trekken over de ontwikkeling in het inkomen per individuele fysiotherapeut (waarbij bovendien ook rekening 22

23 gehouden zou moeten worden met de trend in het daadwerkelijk gewerkte uren). Uit tabel 2 in paragraaf 3.1 (Fysiotherapeuten: Gemiddeld aantal gewerkte uren per week - % respondenten) bleek al dat fysiotherapeuten naast hun hoofdactiviteit ook een substantieel deel van hun tijd aan andere nevenactiviteiten besteden. In de beroepsmonitor van het KNGF is geïnventariseerd in welke mate fysiotherapeuten omzet uit andere activiteiten dan fysiotherapeutische zorg genereren. Bijna vier van de tien fysiotherapeuten hebben over het jaar 2009 omzet gehaald uit andere activiteiten dan uit fysiotherapeutische zorg (37%). Denk hierbij aan de verkoop van producten, het verhuren van ruimtes en het aanbieden van preventieactiviteiten. Hoewel op basis van deze gegevens geen gemiddelde van de nevenopbrengsten berekend kan worden, geeft het wel aan dat een aanmerkelijk deel van de fysiotherapeuten neveninkomsten heeft, en voor een grote groep dat meer dan 5% van de inkomsten bedraagt. Eén derde van de fysiotherapeuten haalt géén omzet uit andere activiteiten (34%). Voor de kleinere praktijken (zie beroepsmonitor) is dit 55%. 3.5 Oefentherapie: overeenkomsten en verschillen met fysiotherapie Omdat er van oefentherapie minder gegevens beschikbaar zijn dan van fysiotherapie beperkt deze paragraaf zich tot het geven van een overzicht van de belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen beide beroepsgroepen zoals die naar voren komen uit de beschikbare gegevens. Waar nodig wordt voor fysiotherapie terugverwezen naar de voorgaande delen van dit hoofdstuk. Aantal zorgaanbieders: Het grootste deel van de oefentherapeuten (91,6%) is vrijgevestigd 10. Ten opzichte van de fysiotherapeuten, waarvan circa 23% intramuraal 10 Cijfers uit de registratie van oefentherapeuten. Peiling 1 januari Hingstman, L. en Kenens, R.J. NIVEL, Januari

24 werkzaam is zijn oefentherapeuten aanmerkelijk minder werkzaam in instellingen. Het aantal werkzame oefentherapeuten is de afgelopen jaren langzaam afgenomen (een daling van 3% 11 ), terwijl het aantal fysiotherapeuten in dezelfde periode met 6,6% gestegen is. De daling van het aantal oefentherapeuten kan een tijdelijk verschijnsel zijn: het aantal afgestudeerden is, na een top in 2002 en 2003 een aantal jaren sterk gedeeld (van 104 in 2002 naar 44 in 2005), maar neemt de laatste jaren weer gestaag toe (met 96 in 2009) 12. Oorzaak hiervan is mede de overgang naar de vierjarige opleiding. Het aantal beroepsbeoefenaren dat in het BIG is ingeschreven laat ook een andere trend zien; zowel het aantal oefentherapeuten als het aantal fysiotherapeuten is tussen 2008 en 2010 met circa 6% gestegen. Oefentherapeuten die ophouden met hun werkzaamheden blijven ingeschreven staan in het BIG-register. Zowel bij fysiotherapie als bij oefentherapie is een trend te zien van een langzame vergroting van de praktijkomvang. Bij fysiotherapie is dit veroorzaakt door een combinatie van toename van het aantal fysiotherapeuten en een lichte teruggang van het aantal praktijkadressen. Bij oefentherapie is sprake van een afname van het aantal oefentherapeuten (met 3%) gecombineerd met een nog grotere teruggang van het aantal praktijkadressen (tussen 2008 en 2010 met 13%). De relatieve dichtheid van oefentherapeuten is het grootst in stedelijk gebieden en het laagst in niet-stedelijke gebieden. Ten opzichte van de fysiotherapie is bij oefentherapie sprake van een schevere verdeling over het land, dat wil zeggen dat de oefentherapeuten relatief sterker vertegenwoordigd worden in het centrum van het land en relatief ondervertegenwoordigd zijn in de buitengebieden. 11 Idem 12 Idem 24

25 4. Marktgedrag De marktstructuur én het marktgedrag zijn bepalend voor de publieke belangen. Waar in het vorige hoofdstuk de structuur van de markt centraal stond, gaat dit hoofdstuk nader in op het gedrag van partijen. Dit hoofdstuk beschrijft daarom aspecten die (mede) bepalen in welke mate marktpartijen hun rol (kunnen) oppakken. Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij voldoende, kwalitatief goede, betaalbare en doelmatige zorg inkopen en zorgaanbieders dienen deze zorg te leveren. Cliënten die bewegingszorg nodig hebben, kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars stimuleren door hun keuze voor een zorgaanbieder bewust te maken -indien mogelijk- op basis van (kwaliteits-) criteria die voor de cliënten van belang zijn. In dit hoofdstuk staan diverse indicatoren waarmee het marktgedrag van deze drie groepen spelers in beeld wordt gebracht. 4.1 Zorginkoop Contracteergraad Tabel 9. Contractering fysiotherapeuten in 2011 ZV Contracteergraad 13 Toe of name # contracten ten opzichte van 2010 # nieuwe contracten # beëindigde contracten 14 A 94,0% Meer B 90,3% Meer C 16,0% Gelijk D 97,0% Minder 191 Nb E 93,0% Meer F 92,8% Meer Nb Nb G 93,0% Gelijk H 92,8% Minder 165 Nb I 94,0% Meer J 99,0% Meer ca. 200 Nb Bron: Zorgverzekeraars Als de uitschieter van 16,0% buiten beschouwing gelaten wordt (omdat deze waarschijnlijk veroorzaakt is door een andere interpretatie van de gestelde vraag) varieert de contracteergraad van 90,3% 99,0 %. Met andere woorden bij 9 van de 10 zorgverzekeraars wordt 90,3% of meer van de aangeboden contracten getekend retour ontvangen. Zes zorgverzekeraars geven aan in 2011 meer fysiotherapeuten gecontracteerd te hebben dan in 2010, terwijl twee zorgverzekeraars aangeven minder fysiotherapeuten gecontracteerd te hebben. Per saldo zijn in 2011 meer fysiotherapeuten gecontracteerd dan in De hoeveelheid maatwerk in de contracten is beperkt. Acht zorgverzekeraars geven aan dat geen sprake is van maatwerk of alleen in een beperkt aantal situaties (preferentie aanbieders, innovatie, grote 13 Contracteergraad is het aantal getekend retour ontvangen overeenkomsten ten opzichte van het aantal uitgestuurde overeenkomsten door zorgverzekeraars. 14 Verschillende oorzaken: praktijk gesloten, fysiotherapeut heeft werkzaamheden neergelegd of contract is actief beëindigd. 25

26 samenwerkingsverbanden). Bij zorgverzekeraars die aangeven dat maatwerk mogelijk is varieert de frequentie daarvan tussen circa 1% en 5%. Volgens gegevens uit de beroepsmonitor van het KNGF zou iets minder dan 20% van de respondenten (één of meer van) de door zorgverzekeraars aangeboden overeenkomsten niet ondertekend hebben. Omdat deze respondenten andere contracten wel ondertekend kunnen hebben, is het niet mogelijk om hieruit af te leiden hoeveel contracten niet ondertekend zijn. Deze vraagstelling is in 2010 aangepast, waardoor een vergelijking met andere jaren niet mogelijk is Zorginkoop vanuit het perspectief van de zorgverlener In de Beroepsmonitor 2010 heeft het KNGF onderzocht wat voor fysiotherapeuten redenen zijn om een overeenkomst met een zorgverzekeraar af te sluiten, welke aspecten invloed hebben op de praktijkvoering en hoe zij aankijken tegen het zorginkoopproces. In deze paragraaf worden enkele belangrijke aspecten weergegeven. Tabel 10. Fysiotherapeuten: Overwegingen om overeenkomst met zorgverzekeraar aan te gaan- % respondenten dat (zeer) belangrijk heeft aangekruist Zekerheid van inkomen Het aangeboden tarief Tijdige betaling van gegeven behandelingen in het verleden Inzichtelijkheid van het contract Aantal patiënten bij deze zorgverzekeraar Ervaringen met de retourinformatie van de zorgverzekeraar Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF De belangrijkste reden voor een fysiotherapeut om een contract met een zorgverzekeraar aan te gaan is zekerheid van inkomen en aangeboden tarief. Voor alle redenen geldt dat het belang om met een zorgverzekeraar een contract af te sluiten in 2010 ten opzichte van 2009 is toegenomen. 26

27 In de bovenstaande tabel wordt een overzicht gegeven van die veranderingen in de zorg die naar de mening van de respondenten (zowel vrijgevestigd als werkzaam in instellingen) gevolgen hebben voor de praktijkvoering van de fysiotherapeuten. Belangrijkste aandachtspunten: Op een aantal indicatoren van de onderhandelingen is sprake van een piek in 2008 (mate waarin onderhandeld is, inkoop nieuwe prestatiebeschrijvingen, verhoogd tarief voor verbijzonderingen). 17% onderhandelt met één of meer van de zorgverzekeraars. Bij 11% heeft de zorgverzekeraar nieuwe prestatiebeschrijvingen ingekocht, bij circa 30% is voor verbijzonderingen een hoger tarief afgesproken, circa 10% maakt bovenop de standaardovereenkomst individuele afspraken met de zorgverzekeraar. Ophangen van een prijslijst voor producten/diensten (zoals door de NZa op grond van de Nadere Regel NZa verplicht is gesteld): 78% van de respondenten geeft aan dat deze in hun praktijk of instelling hangt. Volgens aanvullende informatie uit de KNGF-monitor ligt deze score voor vrijgevestigden aanmerkelijk hoger, namelijk 95%. 27

28 Alhoewel de ontevredenheid afneemt, is nog steeds bijna de helft (zeer) ontevreden over de invloed die zij zelf kunnen uitoefenen bij het onderhandelen (2008: 57%, 2009: 51%, 2010: 47%). Uit de grafiek blijkt dat fysiotherapeuten in 2010 over het algemeen iets meer tevreden zijn over de inhoud van het contract met de zorgverzekeraars dan het voorafgaande jaar, maar het verschil is niet groot. Het aantal fysiotherapeuten dat (zeer) ontevreden is over de administratieve lasten (declaratieverkeer) is in de periode gedaald. Bovendien zijn de fysiotherapeuten in vergelijking met vorig jaar iets positiever over de aandacht voor kwaliteit in de contracten en over de extra mogelijkheden voor praktijkvoering. Het aantal fysiotherapeuten dat (zeer) ontevreden is over de tarieven is gelijk gebleven. In de Beroepsmonitor KNGF geven vier op de vijf zorgverleners aan dat zij een verhoging van de administratieve lastendruk ervaren door verschillende contracten en uitvoeringen bij zorgverzekeraars, en doordat patiënten niet weten hoe en waarvoor zij verzekerd zijn. Tabel 11. Toekomstverwachting als gevolg van de vrije tarieven % respondenten Meer concurrentie op prijs 37,2 37,0 37,2 41,0 Betere marktpositie fysiotherapeut 19,2 22,6 22,6 20,4 Hogere tarieven 26,4 20,9 18,8 18,7 Minder aandacht voor kwaliteit en meer voor omzet 31,0 30,1 30,1 34,6 Verbeterde mogelijkheid tot profileren 27,5 28,3 28,0 23,3 Geen 0,0 17,9 17,6 15,0 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF 41% verwacht dat vrije tarieven voor meer concurrentie op de prijs zorgt. Meer dan vorig jaar is de verwachting dat fysiotherapeuten zich als gevolg van de vrije tarieven minder op kwaliteit en meer op omzet 28

29 gaan richten. Desondanks is het aandeel fysiotherapeuten dat verwacht dat de vrije tarieven tot hogere tarieven zullen leiden niet gewijzigd Zorginkoop vanuit het perspectief van de zorgverzekeraar Ten behoeve van deze marktscan heeft de NZa een enquête gehouden onder de zorgverzekeraars over de contractering fysiotherapie. Hieruit blijkt dat de tariefontwikkeling tussen 2010 en 2011 een gevarieerd beeld laat zien. Bij enkele zorgverzekeraars is sprake van een overallindexering (inflatiecorrectie) op alle tarieven. Bij andere zorgverzekeraars is het een mix van deels hogere en deels lagere tarieven. Ook vanuit het specialisme beschouwd is nergens sprake van een eenduidige lijn van stijgende of dalende tarieven; in alle gevallen is sprake van een mix hiervan. De NZa heeft in de monitor zorginkoop (2010) op basis van interviews onder zorgverzekeraars geconstateerd: De zorgverzekeraars geven aan dat binnen de paramedische zorg hun aandacht voor wat betreft de zorginkoop met name uitgaat naar de fysiotherapie. Ruim aanbod van zorgaanbieders en fragmentatie in het aanbod stellen de zorgverzekeraar in staat te differentiëren in de zorginkoop. Positieve ontwikkeling is het ontstaan van nieuwe ketens van zorgaanbieders die ook zorgen voor kwaliteitsselectie. Transparantie, vrije prijzen en marktstructuur (aanbod) leiden tot gedifferentieerd contracteren. Mobiliteit van verzekerden (naar fysiotherapeuten buiten hun eigen woonplaats) is erg laag; dit bepaalt het groot aantal fysiotherapeuten dat een contract krijgt aangeboden. Gevoeligheid bij verzekeraars voor mogelijke reputatieschade bij (gezamenlijke) acties fysiotherapeuten. 29

30 30

31 5. Kwaliteit In de vorige twee hoofdstukken is gekeken naar de marktstructuur en het marktgedrag in de bewegingszorg. Marktstructuur en gedrag zijn bepalend voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van een markt. Dit hoofdstuk gaat nader in op de eerste van de drie genoemde publieke belangen: de kwaliteit van de zorg. Met betrekking tot die kwaliteit van zorg zijn de volgende aspecten te onderscheiden: De daadwerkelijke kwaliteit van zorg, waarop de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toezicht houdt. De transparantie van zorg die patiënten en zorgverzekeraars nodig hebben om een keuze te maken c.q. zorg in te kopen. De NZa ziet niet toe op de daadwerkelijke kwaliteit van zorg; de NZa meet de kwaliteit niet. Er zijn wel een aantal indicatoren die de NZa kan volgen om een beeld te krijgen hoe het met de kwaliteit in een sector is gesteld en de transparantie van die kwaliteit voor patiënten en zorgverzekeraars. 5.1 Kwaliteit van zorg Binnen de bewegingszorg bestaan diverse systemen waarmee kwaliteitsaspecten uitgedrukt worden. Het gaat dan met name om: Registratie van de beroepsbeoefenaren Kwaliteitskeurmerken Indicatoren programma Zichtbare Zorg (ZiZo) Zorgstandaarden Deze indicatoren komen hier achtereenvolgens aan bod Registratie van de beroepsbeoefenaren Fysiotherapie en Oefentherapie vallen onder de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Voor fysiotherapeuten, die vallen onder artikel 3 van deze wet, is op grond daarvan sprake van een wettelijke beschermde beroepstitel en van verplichte inschrijving in het wettelijk BIG-register. Tevens vallen de fysiotherapeuten op grond hiervan onder het wettelijk tuchtrecht. Voor oefentherapeuten, die vallen onder artikel 34 van deze Wet, betekent dit dat de opleidingstitels Oefentherapeut César en Oefentherapeut Mensendieck wettelijk beschermd zijn, maar dat geen sprake is van een wettelijke register en dat het beroep niet onder het tuchtrecht valt. Naast deze registratie en toelatingseisen kent de beroepsgroep fysiotherapie nog enkele kwaliteitsregisters voor deelspecialisaties. Voor oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, ergotherapeuten en podotherapeuten bestaat het Kwaliteitsregister Paramedici 15. Dit is een vrijwillig register voor een groot aantal paramedische beroepsgroepen via welk eenmalig wordt geregistreerd of een paramedicus voldoet aan de opleidingseisen van de Wet BIG (Beroepen in de individuele Gezondheidszorg). Vervolgens wordt periodiek (elke vijf jaar) geregistreerd of een paramedicus beschikt over actuele kennis en ervaring. Alleen wanneer aan de door de beroepsgroep gestelde eisen wordt voldaan, behoudt de geregistreerde paramedicus zijn of haar kwaliteitsregistratie. 15 Zie voor nadere informatie. 31

32 5.1.2 Kwaliteitskeurmerken Er is één kwaliteitskeurmerk dat met name door fysiotherapeuten gebruikt wordt, te weten het HKZ-/ISO-certificaat 16. In oktober 2011 had het HKZ 274 certificaten afgegeven met daarnaast 42 certificaten voor zgn. multi-site praktijken (totaal 477 vestigingen) Indicatoren programma Zichtbare Zorg (ZiZo): Achtergrond en recente ontwikkelingen Om kwaliteitsverschillen tussen fysiotherapeuten inzichtelijk te maken heeft de NZa samen met de IGZ, het KNGF, ZN en de NPCF in 2006 een project gestart om prestatie-indicatoren te ontwikkelen. Dit project is in 2008 in het programma Zichtbare Zorg (in 2007 opgericht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg in opdracht van VWS) ondergebracht. De doelstelling van dit project is het inzichtelijk maken van verschillen in de kwaliteit van zorg tussen fysiotherapie-/praktijklocaties voor zowel zorgverzekeraars, zorggebruikers als de zorgleveranciers zelf (IQ,2010) 17. Het KNGF voert het project Zichtbare Zorg Fysiotherapie uit in opdracht van de stuurgroep Zichtbare Zorg Fysiotherapie, waarin vertegenwoordigd zijn de Consumentenbond, IGZ, KNGF, VWS, NPCF en ZN. De oorspronkelijke basisset bestond uit 23 indicatoren zoals vastgesteld door de stuurgroep van het project ZiZo in november De landelijke uitrol vond in het voorjaar van 2009 plaats met twee metingen. De eerste in september-november 2009 en de tweede in april-juli Sinds 2009 zijn de kwaliteitsindicatoren voor de fysiotherapie ontwikkeld (Kwaliefy). Deelname aan het ZiZo-fysiotherapie project is niet verplicht, maar uit de twee eerste metingen blijkt dat 49% van de eerstelijns praktijklocaties aan de meting heeft deelgenomen. Ongeveer 80% van de eerstelijns fysiotherapeuten is daar werkzaam. Dit project wordt uitgevoerd door het KNGF in samenwerking met twee onafhankelijke instituten, te weten het ITS en IQ Healthcare, in opdracht van ZiZo Fysiotherapie. Opdrachtgever is de Stuurgroep Zichtbare Zorg Fysiotherapie, waarin vertegenwoordigd zijn de Consumentenbond, IGZ, KNGF, VWS, NPCF en ZN. De basisset van kwaliteitsindicatoren wordt door alle betrokken partijen gesteund. De bestaande publicatie waar de NZa in deze marktscan gebruik van heeft gemaakt is Kwaliteitsindicatoren Eerstelijns Fysiotherapie (Kwaliefy): Landelijke uitrol van de basisset De conclusie van dit evaluatierapport is: de uitrol van de basisset en het bijbehorende meetsysteem is goed verlopen. De set kan beschouwd worden als een valide en betrouwbare set. De scores laten goede kwaliteit van zorg zien met verbeterpotentieel. 18 Recente ontwikkelingen: Vanaf de start van de uitvraag hebben VWS 2/3 en het KNGF 1/3 van de financiering voor hun rekening genomen. Veel verzekeraars beloonden deelnemende fysiotherapiepraktijken via het tarief. Vanaf 16 De Stichting HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) stelt kwaliteits- en veiligheidsnormen op voor diverse branches in zorg en welzijn. Aan deze normen, die de internationaal erkende ISO-9001 normen als basis hebben, is het HKZkeurmerk verbonden. Zie voor nadere informatie. 17 Neeleman - van der Steen CWM, Krol MW, Feskens R, Calsbeek H, Braspenning JC. Kwaliteitsindicatoren Eerstelijns Fysiotherapie (Kwaliefy), Landelijke uitrol van de basisset Nijmegen: IQ healthcare, Van verbeterpotentieel is sprake bij scores < 90%. Daarnaast is bij scores 90% nagegaan hoeveel praktijklocaties buiten de standaarddeviatie onder de mediaan (-1 Sd) liggen (IQ2010). 32