uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

Transcriptie

1 26e jaargang, 2007 nr 32 Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

2 nr 32 Van de hoofdredactie Beste lezers, Het is alweer het laatste nummer van het NTPP van het jaar De hoofdredactie wil dan ook alle auteurs die dit jaar bijdragen hebben geleverd aan ons blad hartelijk danken. Met name die auteurs die steeds weer bereid waren om artikelen uit internationale tijdschriften te refereren. Dit kerstnummer heeft de hoofdredactie weer extra dik gemaakt, zodat U tijdens de Kerstdagen en rondom de jaarwisseling rustig kunt genieten van de vele uitstekende bijdragen in dit laatste nummer. Het is het voornemen van de hoofdredactie om ook in 2008 het NTPP voort te zetten. Echter met het stoppen van de financiële ondersteuning aan het NTPP door de Pijnkenniscentra is er een nieuwe situatie ontstaan en zal mogelijk in de toekomst een andere financieringsstructuur ontwikkeld moeten worden. Het NTPP heeft in de afgelopen jaren duidelijk aan de behoefte voldaan om haar lezers in Nederland en België zoveel mogelijk op de hoogte te houden van de laatste ontwikkelingen binnen de pijn. Deze taak hoopt de hoofdredactie ook in de toekomst nog lang te kunnen vervullen. De Hoofdredactie wenst U, naast veel leesplezier, een goede Kerst en al het goede voor het nieuwe jaar De hoofdredactie Coverfoto: Microglia in de grijze stof van het ruggenmerg van volwassen mannelijke Sprague Dawley ratten. Geactiveerde microglia spelen een uiterst belangrijke rol in zowel neuropathische als inflammatoire pijn. In deze foto zijn microglia gekleurd tegen de complement receptor 3 (CR3). Anne Gabriel, Dr R Deumens, Dr EAJ Joosten; Pain Management and Research Center, Afdeling Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht (32), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

3 Colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt tot nu toe gratis toegezonden aan de leden van de NVBP, PKC s en aan Belgische collega s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van 45,00 per jaar voor particulieren en 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog/coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, jpat@sane.azm.nl Telefoon , fax Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, VU Medisch Centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, wwa.zuurmond@vumc.nl Telefoon , fax Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. J. van Zundert, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Prof.Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie Dr. P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof.Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders Pijnkenniscentrum, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon , fax sre@sane.azm.nl Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon , fax Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon , fax Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging ANDI DRUK Afrikalaan AH Maastricht-Airport Telefoon: info@andidruk.nl Website: Secretariaat NVBP Saskia E. Oudgenoeg Postbus 278, 2300 AG Leiden Telefoon , fax info@nvbp.nl Website: Richtlijnen voor auteurs Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5 - DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per versturen aan: pijn@sane.azm.nl. Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. Inleiding. Methodiek Resultaten. Discussie. Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen et al. vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). Dankbetuiging. Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. Legenda van eventueel ingestuurde figuren. Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen. 4

4 Inhoud Van de hoofdredactie 3 Colofon 4 Richtlijnen voor auteurs 4 Een gerandomiseerde dubbelblinde studie naar de effecten van morfine-6-glucuronide (M6G) versus morfine na open abdominale chirurgie: pijnstilling, misselijkheid en braken Eveline van Dorp, Elise Sarton, Bert Bonsing, Martin Bauer, Rudolf Stienstra, Albert Dahan 6 Subjectieve pijnbeleving gerelateerd aan objectieve pijnlijke stimulatie A.J. van Wijk, J. Hoogstraten, F. Lobbezoo 11 Wat doen pijnpatiënten op het Internet? Maaike J. de Boer en Gerbrig J. Versteegen 18 Myogenous temporomandibular disorder pain M.K.A. van Selms 20 Elektroanalgesie bij de behandeling van acute en chronische pijn: Mogelijkheden, technieken, literatuur J.S.H.A. Koopman, O.H.M. Beenen, A.J.M. van Wijck 24 Resultaten van een fysiotherapeutische behandelaanpak gericht op functioneel herstel van patiënten met een chronisch complex regionaal pijnsyndroom type 1 van de onderste extremiteit. Een pilotstudy. R.C.J. Zondervan, R.W. Kan 29 Chronische lage rugpijn, nader bekeken door het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (België) J. van Zundert 37 De Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie Köke A., Torenbeek M., Engers A., Boonstra A., Brouwer S., Pont M., Schreurs K., Swaan L., Smeets R. 41 Referaten - Musculoskeletal Pain in Primary Health Care: Subgroups Based on Pain Intensity, Disability, Self-Efficacy, and Fear-Avoidance Variables Drs. Nelleke de Meij 46 - Complex Regional Pain Syndrome A Multifactured Disorder Requiring Multidimensional Care: Case Study M. Janssen 47 - The Result of Treatment on Vestibular and General Pain Tresholds in Women With Provoked Vestibulodynia Mw. Drs. F.A. ten Cate, Dr. J.W. Trum 48 - Diabetes-Induced Chemogenic Hypoalgesia is Paralleled by Attenuated Stimulus-Induced Fos Expression in the Spinal Cord of Diabetic Mice Dr. R. Deumens 49 - Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: A multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome Dr. Frank J.P.M. Huygen 50 - Long-term consequences of early infant injury and trauma upon somatosensory processing Prof. Dr. D. Tibboel 52 - Comparing Hospice and nonhospice patient survival among patients who died within a three year window A. Courtens 53 - Value of the Magnetic Resonance Imaging in Patients with Painful Lumbar Spinal Stenosis undergoing lumbar epidural steroid injections K. van Boxem 54 - Effects of spinal cord stimulation on cortical excitability in patients with chronic neuropathic pain: a pilot study Dr. E.A. Joosten 55 - Inhibition of cortical responses to Ad inputs by a preceding C-related response: Testing the first come, first serve hypothesis of cortical laser evoked potentials Dr.ir. J.P.H. Reulen 56 - Treatment of Painful Osteoporotic or Traumatic Vertebral Compression Fractures by Percutaneous Vertebral Augmentation Procedures: A Nonrandomized comparison between Vertebroplasty and Kyphoplasty P.C. Willems 57 - The incidence of complex regional pain syndrome: a population based study Dr. R.S.G.M. Perez 58 Enquête - Enquête kwaliteit NTPP Dr. J. Patijn en Prof W. Zuurmond 59 NVBP-bestuur - Vrouw en Pijn 60 Congresagenda (32), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

5 Een gerandomiseerde dubbelblinde studie naar de effecten van morfine-6-glucuronide (M6G) versus morfine na open abdominale chirurgie: pijnstilling, misselijkheid en braken Eveline van Dorp, 1 Elise Sarton, 1 Bert Bonsing, 2 Martin Bauer, 1 Rudolf Stienstra, 1 Albert Dahan 1 De studie werd deels gesponsord door CeNeS Ltd, Cambridge (UK). Samenvatting Morfine-6-glucuronide (M6G) is de actieve metaboliet van morfine. In deze studie vergeleken wij M6G met morfine met betrekking tot postoperatieve pijnstilling en misselijkheid/braken. Tweeënzestig patiënten die een open abdominale ingreep ondergingen werden willekeurig ingedeeld in een groep die iv M6G of een groep die iv morfine ontving. De eerste dosis werd min voor het einde van de ingreep toegediend. De patiënt werd direct postoperatief getitreerd tot een numerieke pijnscore (NPS: 0, geen pijn, tot 10, ernstige pijn) 3. Zowel de behandelend arts als de patiënt zelf gaf een oordeel over de pijn (NPS patiënt, NPS arts ). Patiënten die in 30 min geen NPS arts 3 hadden werden geëxcludeerd, de overige patiënten werden aangesloten op een patiënt gecontroleerd analgesiesysteem (PCA) met M6G of morfine. Vervolgens werden NPS en informatie over misselijkheid/braken verzameld gedurende 48 uur. Twee patiënten (één na M6G, één na morfine) hadden een NPS arts > 3 en werden geëxcludeerd. Van de overige patiënten ontvingen er 31 M6G en 29 morfine. Gedurende de gehele studieperiode was NPS arts 1-2 punten lager dan NPS patiënt (P < 0.01); NPS-waarden verschilden niet per onderzoeksgroep. De incidentie van misselijkheid, braken en antiemeticagebruik was lager in de M6G-groep gedurende alleen de eerste 24 uur postoperatief (misselijkheid/braken/antiemetica-gebruik: M6G = 32/7/19%, morfine = 68/38/58%, P < 0.01). In conclusie, M6G veroorzaakt adequate postoperatieve pijnstilling. M6G veroorzaakt in de eerste 24 uur respectievelijk 50 en 80% minder misselijkheid en braken in vergelijking met morfine. Dit beschermende effect is niet meer aantoonbaar in de periode uur postoperatief. Introductie Sinds meer dan 50 jaar is morfine de belangrijkste pijnstiller in de behandeling van acute en chronische ernstige pijn, ondanks het optreden van vele bijwerkingen als misselijkheid/braken, obstipatie en ademdepressie. 1 Wegens deze soms levensbedreigende bijwerkingen wordt actief gezocht naar een equipotente pijnstiller met een gunstiger bijwerkingen profiel. 2 Dier en humaan experimenteel onderzoek suggereert een mogelijke kandidaat: de actieve metaboliet van morfine, morfine-6- glucuronide (M6G). 3 Na de toediening van morfine wordt 5 tot 10% omgezet in M6G, een stof die net als morfine de µ-opioïd receptor activeert en potente pijnstilling veroorzaakt. 4 Toediening van M6G aan vrijwilligers laat zien dat M6G pijnstilling opwekt maar dat het minder ademdepressie veroorzaakt dan morfine en mogelijk ook minder misselijkheid en braken. 5 Voorgaande klinische studies laten echter geen duidelijk verschil zien in het optreden van misselijkheid/braken na de toediening van M6G in vergelijking met morfine. 6-8 De oorzaak hiervan is tweeledig, enerzijds zijn deze klinische studies niet ontworpen om dit specifieke eindpunt te bestuderen, anderzijds werd het pijnstillende effect van M6G beoordeeld aan de hand van een verminderde postoperatieve morfineconsumptie. De toediening van morfine in deze studies vertroebelt het effect van M6G op misselijkheid en braken. De huidige studie is ontworpen om (1) het pijnstillende effect van postoperatieve M6G en morfine te vergelijken na open abdominale chirurgie tijdens M6G of morfine PCA (patiënt gecontroleerde analgesie) en (2) de door M6G en morfine geïnduceerde bijwerkingen (misselijkheid/braken en sedatie) te vergelijken. Methode De hier gepresenteerde data zijn onderdeel van een grotere (n = 517 patiënten) gesponsorde Europese multicenter trial (M6G022 trial, EUDRACT nummer ) en zijn afkomstig van één centrum (het LUMC). Het LUMC heeft het recht bedongen om de data, onafhankelijk van de sponsor, te vergaren, analyseren en publiceren. De publicatie van de data van de gehele dataset zal op een later tijdstip plaats vinden. Tweeënzestig patiënten werden gerekruteerd nadat het protocol was goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van het LUMC. Alle patiënten gaven schriftelijk toestemming na mondeling en schriftelijk te zijn geïnformeerd over de studie. De inclusiecriteria waren: het ondergaan van een electieve open abdominale ingreep (gastro-intestinaal, gynaecologisch of urologisch) onder algehele anesthesie, een leeftijd van 18 jaar of ouder, een ASA-classificatie van 1, 2 of 3 en voor de vrouwelijke patiënten gold verder zwangerschap als exclusiecriterium. De anesthesie-techniek was voor alle patiënten gelijk met als toegediende anesthetica: het intraveneuze anestheticum propofol (inleiding), het inhalatieanestheticum sevofluraan (onderhoud), het opiaat sufentanil en de spierverslapper atracurium. Na inclusie werden de patiënten door de apotheek gerandomiseerd in één groep die voor de postoperatieve pijnstilling morfine ontving en één die M6G (CeNeS Ltd., Cambridge, UK) ontving. De geblindeerde medicatie werd op de dag van de operatie geleverd. De studie kende twee fasen: de titratiefase en de PCA (patient gecontroleerde analgesie)-fase. De titratiefase had tot doel om een numerieke pijnscore te bereiken van 3 of lager. De numerieke pijnscore (NPS) is een continue schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ernstige pijn). De NPS werd tijdens het preoperatief bezoek uitgelegd. Zowel de patiënt als de behandeld arts werden om een NPS gevraagd (NPS patiënt, NPS arts ). Bleek het niet mogelijk een NPS arts te scoren van 3 of lager gedurende de eerste 30 min op de verkoeverkamer dan werd de patiënt geëxcludeerd en werd de 6 1 Afdeling Anesthesiologie, 2 Afdeling Heelkunde; Leids Universitair Medisch Centrum.

6 gangbare postoperatieve pijnmedicatie toegediend. De opiaatmedicatie werd tijdens deze fase langzaam intraveneus (iv) ingespoten (in 5 min). Nadat een NPS arts 3 was bereikt werd de PCA-pomp aangesloten op het infuus en startte de PCA-fase. Dit moment werd gedefinieerd als tijdstip 0. Met behulp van een eenvoudige bedieningsknop kan de patiënt nu zelf iv morfine of iv M6G toedienen. Om overdosering te voorkomen werd de pomp zo geprogrammeerd dat na de toediening van het opiaat de pomp gedurende 5 min inactief was (drukken in deze periode heeft dan geen toediening van opiaat tot gevolg) De patiënten in de M6G-groep ontvingen minuten voor het einde van de ingreep 30 mg per 70 kg iv M6G. Op de verkoeverkamer werd indien noodzakelijk (NPS > 3) één of tweemaal additionele M6G doses toegediend (15 mg/70 kg) binnen een tijdspanne van 30 min. Tijdens de PCA-fase ontvingen de patiënten per geautoriseerde druk op de knop 2 mg M6G. De patiënten in de morfinegroep ontvingen minuten voor het einde van de ingreep 10 mg per 70 kg iv morfine. Op de verkoeverkamer werd indien noodzakelijk (NPS > 3) één of tweemaal additionele morfine toegediend (5 mg/70 kg) binnen 30 min. Tijdens de PCA-fase ontvingen de patiënten per geautoriseerde druk op de knop 1 mg morfine. Alle patiënten ontvingen naast de PCA ook paracetamol (1000 mg) à 6 uur (supp, oraal of iv). Indien de pijnstilling tijdens de PCA-fase onvoldoende was dan kon een additionele hoeveelheid opiaat via de PCA-pomp worden toegediend (5 ml per keer). Dit was tweemaal toegestaan per 24 uur. De studie eindigde 48 uur na het bereiken van tijdstip 0. Hierna werd de patiënt op de gebruikelijke postoperatieve pijnstilling overgezet. Misselijkheid werd op verzoek van de patiënt behandeld met ondansentron 4 mg iv. Tijdens de PCA-fase werden de volgende gegevens verzameld: NPS arts, NPS patiënt, sedatiescore (0, niet suf, tot 4, in slaap), optreden van misselijkheid/braken en antiemeticagebruik op de volgende momenten: t = 15, 30, 45 min, 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 32, 40 en 48 uur na het bereiken van tijdstip 0. Op t = 24 en 48 uur (of eerder indien de studie eerder werd beëindigd) werd de patiënt gevraagd een oordeel te vellen over de pijnstilling tot dan toe (schaal 0, slecht, tot 5, uitstekend). Tenslotte werd ook de toegediende hoeveelheid opiaat tijdens de titratiefase en de opiaatconsumptie verzameld. Data-analyse werd uitgevoerd met SigmaStat 3.5 (Systat Software. Inc.). Voor NPS en de sedatiescore werden de AUC ( area-under-thecurve ) berekend. Groepsvergelijkingen werden uitgevoerd met een t-test (AUC s en opiaatgebruik) of met de Mann- Whitney Rank Sum test. Een P-waarde < 0.05 is significant. Resultaten De geïncludeerde patiënten in beide groepen verschilden niet wat betreft leeftijd, gewicht, geslacht, ASA klasse en type operatie (tabel 1). Twee patiënten werden niet aangesloten op de PCA-pomp wegens het niet bereiken van een NPS arts 3. De data van deze twee patiënten (één ontving morfine, de ander M6G) zijn niet opgenomen in de data-analyse. De studie is in vijf patiënten voortijdig beëindigd (allen in de eerste 24 uur): één ontwikkelde Figuur (32), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

7 Tabel 1. Patiëntgegevens M6G-groep Morfine-groep n Leeftijd ± SD (spreiding) [jaren] 55.2 ± 13.2 (28-80) 50.5 ± 13.5 (28-72) Gewicht ± SD (spreiding) [kg] 75 ± 14 (54-100) 73 ± 15 (46-97) Lengte ± SD [cm] 171 ± ± 8 Geslacht (m-v) Type operatie (1-2-3)* M6G = morfine-6-glucuronide; SD = standaard deviatie * 1 = gynecologisch, 2 = gastro-intestinaal en 3 = urologisch. ademdepressie (M6G-groep), drie hadden ernstige niet volgens studieprotocol te behandelen pijn (allen in de M6G-groep; additionele M6G-toediening via de PCApomp had onvoldoende resultaat), één patiënt kreeg een allergische reactie op de pijnmedicatie (morfinegroep). De data van deze patiënten zijn opgenomen in de dataanalyse. De hoeveelheid toegediende morfine en M6G verschilde een factor 3 in de titratiefase (P < 0.001, tabel 2). Echter de opiaatconsumptie (in mg) in de PCA-fase was niet verschillend. In beide groepen was de postoperatieve pijnstilling equivalent (figuur 1 en tabel 2). De behandelde artsen scoorden de NPS consequent lager dan de patiënten met een verschil van 1 tot 2 punten (tabel 2 en figuur 1, NPS arts versus NPS patiënt P < 0.01). De sedatiescores verschilden niet tussen de beide groepen (tabel 2). De beoordeling van de pijnstilling die werd aangeboden was goed met een iets betere score voor M6G na 24 uur, terwijl na 48 uur de scores niet verschilden (tabel 2). Gedurende de eerste 24 uur postoperatief kwam misselijkheid twee keer vaker voor in de morfinegroep dan in de M6G-groep (tabel 3). Twintig (68%) tegen 10 (32%) patiënten waren misselijk in de respectievelijke morfine en M6G-groepen (P < 0.01). Braken trad op in 11 (38%) van de patiënten die morfine tegen 2 (7%) van de patiënten die M6G ontvingen (P < 0.01). Ook het verzoek om antiemetica verschilde significant per groep gedurende deze periode: morfine groep 17 (58%) tegen M6G-groep 6 (19%) (P < 0.01). Gedurende de periode uur postoperatief waren er geen aantoonbare verschillen in misselijkheid, braken en antiemeticagebruik (tabel 3). Discussie Ondanks het profylactisch toedienen van antiemetica blijft opiaatgeïnduceerde misselijkheid en braken een groot probleem in de direct postoperatieve fase. 9 Het optreden van misselijkheid en braken heeft niet alleen invloed op het welbevinden van de patiënt maar het beïnvloedt ook het postoperatief genezingsproces en heeft invloed op de opnameduur. Ondanks deze problemen Tabel 2. Postoperatieve uitkomsten M6G-groep Morfine-groep P-waarde n Titratie dosis opiaat [mg] ± ± 4.7 < PCA dosis opiaat [mg] 68.8 ± ± 31.3 ns NPS na titratie (patiënt) ± ± 2.1 ns NPS na titratie (arts) ± ± 1.1 ns AUC NPS 0 24 uur (patiënt) ± ± 1.6 ns AUC NPS 0 48 uur (patiënt) ± ± 1.5 ns AUC NPS 0 24 uur (arts) ± 1.2 * 2.1 ± 0.9 * ns AUC NPS 0 48 uur (arts) ± 1.4 * 2.0 ± 0.9 * ns Waardering patiënt na 24 uur ± ± Waardering patiënt na 48 uur ± ± 1.1 ns 7 AUC sedatie 0 24 uur 1.3 ± ± 0.9 ns 7 AUC sedatie 0 48 uur 1.1 ± ± 0.8 ns Opnameduur [dagen] 9.5 ± ± 14.2 ns Alle waarden zijn gemiddelde ± standaard deviatie; M6G = morfine-6-glucuronide. 1: totale hoeveelheid opiaat die werd toegediend alvorens de PCA-pomp werd aangesloten. 2: Numerieke pijn score (NPS) zoals door de patiënt gemeld vlak voor de start van de PCA-pomp. De NPS werd gemeten op een score van 0 (geen pijn) tot 10 (ernstige pijn). 3: Numerieke pijn score (NPS) zoals door de arts beoordeeld vlak voor de start van de PCA-pomp. Alleen patiënten met een NPS < 3 werden aangesloten op de PCA-pomp. 4: De area-under-the-curve (AUC) van de NPS data zoals door de patiënt gemeld tijdens de studie. De AUC werd gedeeld door de meettijd (24 of 48 uur) zodat een gemiddelde NPS werd verkregen. 5: als 4 maar de NPS werd nu beoordeeld door de artsonderzoeker. 6: Waardering gemeten op een schaal van 0 (slecht) tot 5 (uitmuntend). 7: De AUC is gedeeld door de meettijd. * P < versus de AUC patiënt. 8

8 Tabel 3. Misselijkheid, braken en antiemeticagebruik M6G (n =30) morfine (n = 29) P-waarde Misselijkheid 0 24 uur (n) < 0.01 Misselijkheid uur (n) 13 7 ns Braken 0 24 uur (n) 2 11 < 0.01 Braken uur (n) 7 7 ns Antiemetica 0 24 uur (n) 6 17 < 0.01 Antiemetica uur (n) 11 5 ns Antiemetica staat voor het aantal patiënten dat om een antiemeticum heeft verzocht. blijft morfine tot op de dag van vandaag de eerste keus als het gaat om de behandeling van ernstige postoperatieve pijn, 1,2 veelal omdat er geen alternatieven zijn voor morfine. 2 De huidige studie toont voor het eerst aan dat een (equi)potent opioïd-analgeticum (M6G) 50% minder misselijkheid en braken veroorzaakt dan de gouden standaard, morfine. Dit gunstige effect trad alleen in de eerste 24 postoperatieve uren op. Het was niet meer aantoonbaar na 24 uur door een toename in de incidentie van misselijkheid en braken in de M6G-groep. De observatie dat M6G een potente pijnstiller is en niet onderdoet voor morfine is belangrijk. Eerdere studies lieten een wisselend beeld zien in de analgetische effecten van M6G. Dit kwam voornamelijk door de relatief lage M6G-doses die in deze eerdere studies werden toegediend (< 0.1 mg/kg). 10,11 In de huidige studie werd in de titratiefase ca. 0.6 mg/kg M6G toegediend versus 0.2 mg/kg morfine. Dit duidt op een dosis-ratio M6G:morfine van 3:1. Deze dosis-ratio verkleint in PCA-fase tot ca. 1:1. De observatie in de titratiefase is waarschijnlijk gerelateerd aan de langzamere inwerkingstijd van M6G ten opzichte van morfine. 4,12 In de farmacologie wordt de inwerkingstijd uitgedrukt door de parameter k e0 (de bloed-brein equilibratie-constante). De t½ van de k e0 is 2 tot 4 uur voor morfine en meer dan 6 uur voor M6G. 4,12 Dit betekent dat na toediening van M6G langer gewacht moet worden alvorens het effect aanvangt en voordat een maximum in de pijnstilling bereikt wordt. De opzet van de huidige studie (een NPS 3 moest bereikt worden binnen 30 min) alsook het (soms terechte) ongeduld van arts en patiënt (pijnstilling moet zo snel mogelijk verkregen worden) hebben ertoe bijgedragen dat er relatief meer M6G gegeven is dan noodzakelijk is indien tijd geen rol zou spelen. Ook het feit dat de artsen geblindeerd waren en hun kennis van de k e0 van M6G (en mogelijk ook van morfine) beperkt was spelen hierin een rol. De dosis-ratio in de PCA-fase duidt op een equipotentie van beide middelen op mg basis. Echter, simulatiestudies laten zien dat de M6G-titratiedosis (45 mg) een langdurig effect heeft op de pijnstilling in de twee postoperatieve dagen terwijl dit voor morfine (15 mg) minder het geval is. De eigenlijke dosis-ratio morfine:m6g ligt waarschijnlijk tussen beide waarden in zoals eerder is aangetoond in experimentele studies in vrijwilligers (dosis-ratio 2:1). 4,5 De vraag die zich nu voor doet is of het een probleem is om M6G over te doseren in de direct postoperatieve fase. Het antwoord hierop is tweeledig. Ten eerste is het beter om, gezien de langzame inwerktijd van M6G maar ook van morfine, de opiaten 45 tot 60 min voor het einde van de ingreep te geven. Ten tweede is het waarschijnlijk voor M6G minder een probleem om hoog te doseren dan voor morfine. Zowel dier als vrijwilligersstudies geven aan dat M6G minder ademdepressie veroorzaakt dan morfine. 3,5 Echter, onze huidige studie laat zien dat ook na M6G-toediening de kans op ademdepressie altijd aanwezig blijft. Een van onze patiënten (een 50-jarige dame met een body mass index van > 30) ontwikkelde al snel na het aansluiten van de PCA-pomp een onregelmatige ademhaling met lange perioden van apneu gekoppeld aan hoge sedatiescores (en een PaCO 2 > 9 kpa). De PCA pomp werd verwijderd en de patiënte werd opgenomen op de intensive care ter observatie. De ademhaling herstelde zich binnen 4 uur zonder dat het nodig was een opiaatantagonist toe te dienen. Het ontstaan van opiaat-geïnduceerde ademdepressie is niet alleen afhankelijk van het specifieke opiaat dat wordt toegediend (M6G of morfine) en de dosis, maar is ook afhankelijk van andere factoren zoals sekse en de genetica. 4,12-16 Recent hebben wij aangetoond dat de analgetische en ademdepressieve effecten van morfine meer uitgesproken zijn in de vrouw dan in de man. 12,13 Verder wordt het effect van M6G beïnvloed door een puntmutatie in het µ-opioïdreceptoren (OPRM1). Heterozygote dragers van de A>G mutatie ter plekke van nucleotide 118 vertonen 50% minder analgesie terwijl de ademdepressie niet afneemt. 14 De frequentie van heterozygote dragers is relatief groot (ca 25-30%) en het is vooral deze groep die een verhoogde kans heeft op ademproblemen na M6G. Om de kans op ademdepressie zo klein mogelijk te maken verdient het aanbeveling de initiële opiaattoediening te temperen (bijv. 0.1 mg/kg morfine en 0.3 mg/kg M6G) gevolgd door postoperatieve titratiedoses van 0.05 mg/kg (morfine) en 0.15 mg/kg (M6G). Ook is het van belang de titratiedosis niet te snel opeenvolgend te geven maar met korte pauzes van 10 tot 20 min. Het is opvallend dat de artsen de NPS consequent lager beoordeelden dan de patiënten zelf (figuur 1). Dit is een belangrijke observatie en duidt op het onderschatten van de pijnstatus van de patiënt. Om de normale klinische situatie zoveel mogelijk na te bootsen hebben we de beoordeling van de pijn volledig aan de behandelend arts over gelaten en de pijnstilling in de titratiefase op basis van de NPS arts uitgevoerd. Bij navraag blijkt dat de behandelend arts de pijn beoordeelt op basis van cardiovasculaire parameters (hartfrequentie en bloeddruk), transpiratie, bewegelijkheid, het ademhalingspatroon, alertheid alsook de score van de patiënt zelf. Ondanks het soms grote verschil in NPS (2 meetpunten op tijdstip 0, tabel 2) was de NPS patiënt in de titratieperiode en ook periode direct hierna klinisch acceptabel (een NPS < 4 wordt beschouwd als een teken van redelijke pijnstilling) (32), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

9 De 50% en 80% afname van de incidentie van misselijkheid en braken tijdens de eerste 24 uur postoperatief is indrukwekkend en geeft aan dat M6G in deze operatieve periode een voordeel biedt boven morfine. Het is dit verschil in misselijkheid/braken dat leidde tot een gunstigere beoordeling van de M6G pijnstilling na 24 uur (tabel 2; let wel, deze waardering is inclusief die van de drie patiënten die uit de studie vielen door onvoldoende pijnstilling en een waardering 0 gaven). Echter, het effect van M6G bleef beperkt tot de eerste 24 uur postoperatief en ook in deze periode waren nog 10 van onze patiënten misselijk (30%). Het verdwijnen van het gunstig effect van M6G op de misselijkheid/braken is onverwacht en mogelijk gerelateerd aan niet-opiaat afhankelijke oorzaken van misselijkheid zoals mobilisatie en het al dan niet op gang komen van de darmactiviteit. De toch nog hoge incidentie misselijkheid in de periode 0-24 uur en de toename in misselijkheid in de periode uur wordt mogelijk ook veroorzaakt door het achterwege blijven van profylactische antiemetica in onze studie. Apfel et al. 9 geven aan dat de toediening van de combinatie ondansentron, dexamethason en droperidol (zgn. triple therapie) de incidentie van misselijkheid/ braken met ca. 75% verlaagt. Het effect van de combinatie M6G en profylactische antiemetica heeft mogelijk een nog groter beschermend effect. Verdere studies zullen dit moeten uitwijzen. In conclusie, M6G veroorzaakt adequate postoperatieve pijnstilling. Postoperatief leidt het gebruik van M6G tot 50% minder misselijkheid en 80% minder braken in vergelijking met morfine. Dit beschermende effect is niet alleen aantoonbaar in de eerste 24 uur postoperatief. 8. Romberg R, van Dorp E, Hollander J, Kruit M, Binning A, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study of iv morphine-6-glucuronide for postoperative pain relief after knee replacement surgery. Clin J Pain 2007; 23: Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Eng J Med 2004; 350: Geisslinger G, Brune K, Kobal G, L_tsch J. Intravenous morphine-6-glucuronide (M6G) is devoid of analgesic activity in man. Pain 1997; 70: Motamed C, Mazoit X, Ghanouchi K, Guirimand F, Abhay K, Lieutaud T, et al. Preemptive intravenous morphine-6-glucuronide is ineffective for postoperative pain relief. Anesthesiology 2000; 92: Sarton E, Olofsen E, Romberg R, den Hartigh J, Kest B, Nieuwenhuijs D, et al. Sex differences in morphine analgesia: An experimental study in healthy volunteers. Anesthesiology 2000; 93: Dahan A, Sarton E, Teppema L, Olievier CN. Sex-related differences in influence of morphine on ventilatory control in humans. Anesthesiology 1998; 88: Romberg R, Olofsen E, Bijl H, Taschner P, Teppema L, Sarton E, et al. Polymorphism of mu-opioid receptor gene (OPRM1:c.118A>G) does not protect against opioid-induced respiratory depression despite reduced analgesic response. Anesthesiology, 2005, 102: Zelcer N, van de Wetering K, Hillebrand M, Sarton E, Kuil A, Wielinga PR, et al. Mice lacking multidrug resistance protein 3 show altered morphine phramacokinetics and decreased antinociception by morphine-6-glucuronide. Proc Natl Acad Sci USA, 2005; 102: Mogil J, Ritchie J, Smith SB, Strasburg K, Kaplan L, Wallace MR, et al. Melanocortin-1 receptor gene variants affect pain and mu-opioid analgesia in mice and humans. J Med Genet 2005, 42: Correspondentieadres Prof. dr. A. Dahan Afdeling Anesthesiologie LUMC, P5-Q Postbus RC Leiden a.dahan@lumc.nl Literatuur 1. Herz A. Foreword. In: Stein C, ed. Opioids in pain control: basic and clinical aspects. Cambridge: Cambridge University Press, 1999: xiii-xv. 2. Hill RG. Analgesic drugs in development. In: McMahon SB, Koltzenburg MK, eds. Wall and Melzack Øs textbook of pain, 5th ed. Amsterdam: Elsevier, 2005: van Dorp E, Romberg R, Sarton E, Bovill JG, Dahan A. Morphine-6- glucuronide: Morphine Øs successor for postoperative pain relief? Anesth Analg 2006; 102: Romberg R, Olofsen E, Sarton E, den Hartigh J, Taschner P, Dahan A. Pharmacokinetic/pharmacodynamic modeling of morphine-6-glucuronide-induced analgesia in healthy volunteers: Absence of sex differences. Anesthesiology 2004; 100: Romberg R, Sarton E, Olofsen E, Teppema L, Dahan A. Pharmacodynamic effect of morphine-6-glucuronide versus morphine on hypoxic and hypercapnic breathing in healthy female volunteers. Anesthesiology, 2003, 99: Binning S, Coggins S, Davidson A, Milligna KR. Comparison of two dosing regimens of morphine-6-glucuronide versus morphine for analgesia following total hip replacement (abstract). Prague: 4th Congress of EFIC, Abstract No. 587.T. 7. Hanna MH, Elliott KM, Fung M. Randomized, double-blind study of the analgesic efficacy of morphine-6-glucuronide versus morphine sulphate for postoperative pain in major surgery. Anesthesiology 2005; 102:

10 Subjectieve pijnbeleving gerelateerd aan objectieve pijnlijke stimulatie AJ van Wijk 1, J Hoogstraten 1,2, F Lobbezoo 3 Samenvatting (n = 168) Introductie: Pijnintensiteit kan fluctueren in de tijd. Om dergelijke fluctuaties in kaart te brengen wordt in het huidige onderzoek de mogelijkheid van een continue pijnregistratie onderzocht. Methoden: ppn werden gestimuleerd met stroom op de onderarm en gaven continu de ervaren pijn aan op een mechanische VAS (verbonden met een pc). Onderzocht werd of ppn pijn op consistente wijze aan kunnen geven, of de mechanische VAS een valide meting van pijn oplevert, en of de subjectieve pijnbeleving kan worden gerelateerd aan de objectieve hoeveelheid pijnlijke stimulatie. Resultaten: de meerderheid van ppn was in staat op consistente wijze de mate van pijn aan te geven. De mechanische VAS werd op valide wijze toegepast en liet onderscheidend vermogen zien. Tot slot werden alle ppn gestimuleerd met dezelfde hoeveelheid stroom. Hierbij kon 62% van de variantie in de subjectieve pijnbeleving worden verklaard aan de hand van verschillen in gevoeligheid voor pijn. Discussie: Met enige voorzichtigheid kan worden gesteld dat de subjectieve pijnbeleving succesvol kan worden gerelateerd aan de objectieve hoeveelheid pijnlijke stimulatie. Abstract (n =166) Introduction: Pain intensity can fluctuate over time. In order to capture such fluctuation the present study investigates the possibility of a continuous pain registration. Methods: Subjects were stimulated with electrical current on the lower arm and indicated their pain continuously on a mechanical VAS (connected to a pc). It was examined whether subjects are able to indicate their pain consistently during painful stimulation, whether the mechanical VAS provides a valid measure of pain and whether the subjective pain experience can be related to the objective amount of painful stimulation. Results: The majority of subjects were able to consistently indicate their pain. The mechanical VAS was applied in a valid manner and showed discriminative power. All subjects were stimulated with an equal amount of current. About 62% of variance on subjective pain experience could be explained for using individual differences in sensitivity to pain. Discussion: With some caution, it can be concluded that the subjective pain experience was successfully related to the objective amount of painful stimulation. Subject headings: pain, measurement, psychology, visual analogue scale, electrical stimulation Inleiding De intensiteit van klinische pijn heeft veelal een fluctuerend karakter in de tijd (bijvoorbeeld musculoskeletale pijn in het kauwstelsel). 1, 2 Conventionele pijnmeetmethoden 3, 4, zoals de Numerical Rating Scale (NRS) of de Visual Analogue Scale (VAS), vragen echter iets anders van de proefpersoon (pp) of patiënt. De intensiteit van pijn dient dan immers uitgedrukt te worden met behulp van een getal of punt op een lijn. Voorgaande impliceert dat de pp zijn/haar subjectieve pijnbeleving moet samenvatten om tot een dergelijke puntschatting te komen. De vraag is echter of ppn daartoe wel in staat zijn en of zij dat op vergelijkbare wijze doen. Het feit dat klinische pijn juist een fluctuerend karakter in de tijd laat zien heeft geleid tot het idee van een continue pijnregistratie. Wanneer (de fluctuerende intensiteit van) pijn continu geregistreerd wordt, kan het oppervlak onder de grafiek van pijn worden bepaald (Area Under the Curve; AUC) hetgeen volgens de auteurs een veel betere benadering van de subjectieve pijnervaring oplevert. Het is dan ook niet verwonderlijk dat het gebruik van AUC vaak voorkomt in designs van klinische trials naar het effect van pijnstillers. 5 Met andere woorden, als het mogelijk is om ppn continu de intensiteit van de subjectieve pijnbeleving aan te laten geven, kan de AUC, behorend bij deze pijnbeleving, worden bepaald. Deze maat zou een betere benadering van de ware pijnervaring kunnen opleveren dan conventionele pijnmeetmethoden waarbij de intensiteit van pijn moet worden samengevat in een enkel getal of punt op een lijn. Essentieel in dit verband is of ppn wel in staat zijn de ervaren pijn aan te geven tijdens pijnlijke stimulatie. Pijn is immers een aandachtvrager. Het is goed denkbaar dat iemand met veel pijn niet in staat is zijn/haar gevoel te transformeren naar een getal, punt op een lijn, of enig ander registratiemiddel. Het huidige onderzoek richt zich dan ook op drie vraagstellingen. (1) Zijn ppn in staat om continu en op consistente wijze de subjectieve pijnbeleving aan te geven? (2) Is de AUC een valide meting van de pijnervaring? (3) Kan de subjectieve pijnbeleving worden gerelateerd aan de objectieve hoeveelheid pijnlijke stimulatie? Methodiek Proefpersonen De steekproef bestond uit studenten tandheelkunde aan het ACTA (n = 20) die vrijwillig meededen aan het onderzoek in ruil voor een bescheiden financiële compensatie (10 euro). Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door de medisch ethische toetsingscommissie van de Vrije Universiteit Amsterdam (protocol nummer ). Exclusie criteria waren een pacemaker, zwangerschap, algemene gezondheidsproblemen (bepaald met een medische anamnese lijst) en/of het gebruik van pijnstillers op de dag van het experiment. Dr. AJ van Wijk 1, Psycholoog/Methodoloog. Prof. Dr. J Hoogstraten 1,2, Psycholoog/Methodoloog. Prof. Dr. F Lobbezoo 3, Tandarts-Gnatholoog. 1. Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), sectie Sociale Tandheelkunde en Gedragswetenschappen, Universiteit van Amsterdam en Vrije Universiteit. 2. Psychologische Methodenleer, Universiteit van Amsterdam. 3. Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), afdeling Orale Functieleer, sectie Orale Kinesiologie, Universiteit van Amsterdam en Vrije Universiteit. 26 (32), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 11

11 Materiaal Standaardisatie Verschillende maatregelen werden genomen teneinde standaardisatie te maximaliseren. Bij binnenkomst werd de pp verzocht een eventuele mobiele telefoon uit te schakelen en een niet storen bordje werd opgehangen aan de deur. Voor aanvang van het experiment werden ppn geïnformeerd dat alle instructies zouden worden voorgelezen uit het onderzoeksprotocol. Pp nam plaats in een stoel zodat de onderarmen horizontaal op de tafel rustten. Rondom de tafel werd een kamerscherm geplaatst met als doel mogelijke visuele afleiding te minimaliseren. Twee vrouwelijke proefleiders (niet de auteurs) voerden het onderzoek uit. Een proefleider had interactie met de pp (instructies voor lezen, elektrodes bevestigen enzovoort) en de ander bediende de computer. Pijnregistratie De intensiteit van pijn werd gemeten met behulp van een mechanische VAS. De stand van de VAS werd continu geregistreerd door een computer zodat achteraf een AUC kon worden berekend. De mechanische VAS had een schaal van 0 tot 100. Op de VAS werden verbale ankers aangebracht, milde pijn voor de score 40 en matige pijn bij de score 80. Stimulus Als pijnlijke stimulus werd gekozen voor stroom, welke werd geïnduceerd met een stimulator (constant current stimulator, model DS7A, Digitimer Ltd, Hertfordshire, England) en bipolaire stimulatie elektrodes. Virtual instrumentation software (Labview 7.0; National Instruments, Austin, Texas) werd gebruikt om de score op de mechanische VAS te registreren en de stimulator aan te sturen. Gebaseerd op de resultaten van een pilot studie werden de volgende instellingen gebruikt: stroom = variabel ma, maximum voltage = 100 Volt, stimulatie frequentie = 5 Hz, puls breedte = 1 ms.). Design Het onderzoek bestond uit twee delen. In deel I werd bepaald bij welk stroomniveau de pp de stimulatie zou ervaren als een milde pijn en een matige pijn. De verschillende stroomsterktes (objectieve stimulus) die nodig zijn om een bepaald niveau van subjectieve pijn te ervaren (mild en matig) reflecteren in een zekere mate verschillen in pijngevoeligheid. Het is dan ook belangrijk hier te benadrukken dat hoewel de stroomsterktes verschillen tussen ppn, alle ppn dezelfde hoeveelheid subjectieve pijn krijgen toegediend (Figuur I). In deel II van het onderzoek kregen de ppn 5 stimulaties toegediend en werden gevraagd de gevoelde pijn aan te geven op de mechanische VAS. De vijf stimulaties (alle onderbroken door een pauze van 20 seconden) hadden een vooraf bepaalde intensiteit en duur (10 seconden), niet bekend bij de ppn (figuur I). Elke pp kreeg tweemaal stroomniveaus aangeboden die overeenkwamen met zijn/haar eigen niveau van milde en matige pijn. Een vijfde stimulatie was voor iedereen hetzelfde (1.0 ma, verkregen uit de pilot studie). Beginnen met een lage (milde) of hoge (matige) stimulatie werd uitgebalanceerd over alle ppn. Procedure Nadat de pp had plaatsgenomen in de stoel werd de binnenzijde van de niet-dominante onderarm, halverwege de pols en elleboog, schoongemaakt met alcohol. Geleidingsgel (TECA Electrode Electrolyte, Beckman, Minnesota, USA) werd aangebracht op de elektrodes welke werden bevestigd op de arm met tweezijdig plakkende rondjes (product nr , Enraf Nonius, Delft, Nederland). In deel I van het experiment kregen de ppn een 4-punts verbale pijnschaal te zien (geen milde matige zware pijn) en werd verteld dat de mechanische VAS het onderste deel van deze schaal betrof (geen milde matige pijn). Verder werd verteld dat in het huidige onderzoek matige pijn het maximum zou zijn en dat de onderzoekers wilden weten bij welk stroomniveau de pp de stimulus als milde en matige pijn zou ervaren. Als eerste werd echter bepaald welke stroomniveau er nodig is voor een eerste sensatie. Hiertoe werd de stroom langzaam en gelijkmatig opgevoerd totdat de pp aangaf iets (geen pijn) te voelen (eerste sensatie omhoog). Vervolgens werd de stroom met 0.10 ma verhoogd en daarna langzaam verminderd totdat de pp aangaf niets meer te voelen (eerste sensatie omlaag). Figuur I Schematisch overzicht van deel I en II van het onderzoek*. * Deel I, bepalen welk stroomniveau de pp als mild en matig pijnlijk ervaart. Deel II, aanbieden van 5 stimulaties die op pijnlijkheid beoordeeld worden met de mechanische VAS, de stimulaties bestaan uit tweemaal milde en matige pijn zoals bepaald in deel I, en een vijfde objectieve stimulatie die voor iedereen gelijk is (1 ma). 12

12 Figuur 2 Schematische weergave consistentie-benaderingen.* * Benadering 2, consistentie uitgedrukt als de proportionele afwijking ten opzichte van de eerste respons. Benadering 3, consistentie uitgedrukt als proportionele afwijking ten opzichte van de maximaal mogelijke afwijking van de eerste response. Na het voltooien van de eerste sensatie bepaling werd deel I van het experiment uitgevoerd. Stroom werd langzaam opgevoerd (ongeveer 0.4 ma/seconde) totdat de pp aangaf het gevoel als mild pijnlijk te ervaren. De pp werd geïnstrueerd de mechanische VAS gelijktijdig mee te bewegen naar het niveau van milde pijn. Vervolgens werd de stroom langzaam opgevoerd totdat de pp aangaf het gevoel als een matige pijn te ervaren. Idealiter kwam de pp gelijktijdig met de mechanische VAS uit op matige pijn. Deze procedure, het bepalen van milde en matige pijn, werd driemaal uitgevoerd vanwege twee redenen. Ten eerste, ppn konden zodoende oefenen met de mechanische VAS en dus enigszins gekalibreerd worden op de schaal. Ten tweede, de stroomniveaus (objectieve stimuli) behorend bij milde en matige pijn konden zo op een gemiddelde gebaseerd worden (waardoor eventuele uitschieters enigszins zouden worden uitgemiddeld). In deel II van het experiment werd de pp verteld dat de computer op random wijze 5 niveaus van stroom zou selecteren uit het interval geen pijn tot matige pijn. De pp diende hierbij de ervaren pijn aan te geven op de mechanische VAS. In werkelijkheid werden ppn gestimuleerd met stroomniveaus behorend bij milde en matige pijn zoals bepaald in deel I van het experiment. Statistische analyse De t-toets werd gebruikt voor verschillen in gemiddelde scores en de Pearson correlatie werd gebruikt als maat voor lineaire samenhang. Multiple regressie analyse werd gebruikt om de AUC behorend bij de vijfde objectieve stimulatie te voorspellen op basis van verschillen in pijngevoeligheid. Niet-conventionele analyses werden gebruikt om de consistentie te bepalen van de aangegeven AUC bij herhaalde stimulatie met milde en matige pijn. Naast het vergelijken van de gemiddelde AUC (gepaarde t-toets, benadering 1) werden twee andere benaderingen gebruikt. In de tweede benadering werd het absolute verschil (AV) bepaald tussen de response bij de eerste en tweede aanbieding van dezelfde stimulus. Vervolgens werd dit verschil uitgedrukt in een proportie ten opzichte van de AUC behorend bij de eerste stimulus (AUC 1 ). Zodoende werd een soort proportionele afwijking verkregen. Vervolgens kan de consistentie worden uitgedrukt in α = 1 - (AV / AUC 1 ). Bij de derde benadering werd niet uitgegaan van AUC 1 maar van de maximaal mogelijke afwijking ten opzichte van de response op de eerste stimulus (MMA 1 ). De consistentie kan vervolgens worden uitgedrukt in α = 1 - (AV / MMA 1 ). Zie figuur 2 voor een schematisch overzicht van benadering 2 en 3. Pilot studie Een pilot studie (n = 10) werd ondernomen om het design te testen en andere onvoorziene praktische problemen te identificeren. Gebaseerd op de uitkomst van het pilot onderzoek werden kleine veranderingen (instructie en stimulatietijd) aangebracht in het protocol welke werden goedgekeurd door de medisch ethische toetsingscommissie. Resultaten wezen uit dat aanzienlijke individuele verschillen bestonden in de stroomniveaus die nodig waren om milde en matige pijn te ervaren. Voor milde pijn was het bereik van de score ma en voor matige pijn ma. Aangezien de auteurs het onethisch beschouwen een pp te stimuleren met een niveau dat ligt boven het eigen niveau van matige pijn werd het niveau van de objectieve stimulus gesteld op 1.0 ma. Verder werd in de pilot studie een stimulatie periode van 5 sec gebruikt. Sommige ppn hadden echter aanzienlijk meer tijd nodig om te beslissen hoeveel pijn zij voelden voordat iets werd aangegeven (response delay) op de mechanische VAS (bereik seconden). Bovendien is er sprake van een vertraging in het bereiken van een stabiel niveau op de mechanische VAS (intensity delay). Beide vertragingen zijn weergegeven in figuur 3. De intensity delay kan worden beschouwd als een meetfout die inherent is aan het gebruikte design, de pp kan immers de VAS niet zonder enige vertraging naar het gewenste niveau bewegen. De response delay is echter pp afhankelijk en kan worden beschouwd als een random meetfout. Deze laatste verhindert echter een zinvolle vergelijking van verschillende AUC. Daarom is (32), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

13 Figuur 3 Pijnintensiteit op de mechanische VAS en twee mogelijke meetfouten. besloten in het uiteindelijke experiment de stimulatie tijd te verlengen tot 10 seconden. Daardoor kan voor elke pp een AUC van 5 seconden worden bepaald, startend vanaf het punt waarop voor het eerst iets aangegeven wordt tot 5 seconden daarna, uit de 10 seconden durende meting. Resultaten In het uiteindelijke experiment bestond de steekproef uit 10 mannen (gem. leeftijd = 24, s.d. = 2.2) en 10 vrouwen (gem. leeftijd = 22.6, s.d. = 2.6). In tabel 1 is een overzicht van de gemiddelde scores op de afhankelijke variabelen. Uit de t-toets blijkt dat vrouwelijke ppn lager scoren op de eerste sensatie (omhoog), t (18) = 4.43, p < 0.001, lager op de eerste sensatie (omlaag), t (18) = 4.11, p < 0.001, lager op milde pijn, t (17) = 3.58, p < 0.002, en lager op matige pijn, t (18) = 4.19, p < 0.001, dan mannelijke ppn. Vervolgens werd met de t-toets onderzocht of sprake was van een volgorde effect. Het resultaat laat geen significante verschillen zien op gemiddelde stroomniveaus behorend bij milde en matige pijn tussen ppn die beginnen met een lage (milde pijn) of hoge (matige pijn) stimulus. Consistentie Om een antwoord op de eerste vraagstelling te verkrijgen (consistentie) werden drie verschillende benaderingen gebruikt. Ten eerste werden de gemiddelde AUC behorend bij de herhaalde mild-pijnlijke en herhaalde matig-pijnlijke stimuli met elkaar vergeleken. Uit de gepaarde t-toets blijkt dat ppn consistent waren met betrekking tot matige pijn, t (19) = -1.36, p = 0.197, maar niet of minder consistent met betrekking tot milde pijn, t (19) = 2.15, p = Echter, aangezien een verschillende response toch dezelfde AUC op kan leveren is het noodzakelijk op een andere manier te kijken naar de consistentie (zie statistische analyses). Het resultaat van benadering 2 en 3 is samengevat in tabel 2. Benadering 2 laat zien dat ppn redelijk consistent waren in het beoordelen van matige pijn (gem. = 78%, bereik = 30% - 97%) en minder consistent in het beoordelen van milde pijn (gem. = 59%, bereik = 11% - 87%). Volgens benadering 3 zijn ppn consistent met betrekking tot milde pijn (gem. = 87%, bereik = 58% - 97%) en matige pijn (gem. = 85%, bereik = 66% - 97%). In de discussie wordt verder ingegaan op het verschil tussen benadering 2 Tabel 1. Gemiddelde scores (standaarddeviatie) op de afhankelijke variabelen (in ma) Man (n=10) Vrouw (n=10) Totaal (n=20) Gem. (s.d.) Gem. (s.d.) Gem. (s.d.) Eerste sensatie omhoog 0.30 (0.08)* 0.18 (0.03)* 0.24 (0.09) Eerste sensatie omlaag 0.27 (0.09)* 0.14 (0.04)* 0.21 (0.10) Milde pijn 3.06 (1.24)* 1.44 (0.71)* 2.25 (1.29) Matige pijn 6.14 (2.10)* 2.82 (1.37)* 4.48 (2.42) * = p < Tabel 2. Consistentie van ppn volgens benadering 2 en 3 Benadering 2 Benadering 3 α = 1 (AV / AUC1) α = 1 (AV / MMA1) Percentielen Mild Matig Mild Matig 10th th th th th th th th th Gemiddelde consistentie 14

14 Figuur 4 Twee voorbeelden van ppn bij het beoordelen van herhaald aangeboden milde en matige pijn. Voorbeeld I reageert consistent met betrekking tot milde en matige pijn. Voorbeeld II reageert consistent met betrekking tot matige pijn en minder consistent met betrekking tot milde pijn. Beide voorbeelden scoren overigens relatief te laag (d.w.z. onder de score 40 en 80 voor milde en matige pijn respectievelijk ). en 3. Tot slot, de drie benaderingen laten ongeveer hetzelfde resultaat zien. Ppn waren consistent bij het beoordelen van matige pijn en minder consistent bij het beoordelen van milde pijn. Hierbij wordt opgemerkt dat slechts een minderheid van de ppn inconsistent was. Figuur 4 geeft een voorbeeld van twee ppn bij het herhaald beoordelen van milde en matige pijn. Validiteit Naar de validiteit van de AUC, verkregen met de mechanische VAS, is op twee manieren gekeken. Aangezien alle ppn stimuli werden toegediend van milde en matige pijn, en alle ppn dezelfde mechanische VAS hebben gebruikt, Figuur 5 Globale benadering van theoretisch veronderstelde AUC indien ppn de VAS op de juiste wijze gebruiken. valt te verwachten dat alle AUC bij milde en bij matige pijn hetzelfde zijn. Deze redenering gaat op indien ppn de mechanische VAS op valide wijze hebben toegepast. Een dergelijke theoretisch veronderstelde AUC wordt als volgt berekend. Milde pijn is verbonden aan de score 40 op de mechanische VAS. In combinatie met een stimulatietijd van 5 seconden levert dat een AUC op van 2000 (10 metingen/seconde). Echter, alle ppn laten een intensity delay zien (figuur I) waarvoor gecorrigeerd kan worden. Aangezien de gemiddelde intensity delay 2.1 seconden bedroeg kan de theoretisch veronderstelde AUC als volgt globaal benaderd worden. AUC voor milde pijn = 21 x (1/2 x 40) + 29 x 40 = AUC voor matige pijn = 21 x (1/2 x 80) + 29 x 80 = Figuur 5 maakt duidelijk hoe deze benadering tot stand is gekomen. Met de t-toets voor een gemiddelde is getoetst of de gemiddeld aangegeven AUC afwijkt van de theoretische veronderstelde AUC. Voor deze analyse zijn alleen gegevens gebruikt van personen die een consistentie van 0.60 of meer lieten zien volgens benadering 2 en 3 (aangezien betrouwbaarheid een noodzakelijke voorwaarde is voor validiteit). De gemiddeld aangegeven AUC week niet significant af van de theoretisch veronderstelde AUC voor de eerste milde stimulatie, t (13) = -1.20, p = 0.251, eerste matige stimulatie, t (13) = -1.78, p = 0.098, en de tweede matige stimulatie, t (13) = -1.19, p = Alleen bij de tweede milde stimulatie week de gemiddeld aangegeven AUC significant af van de theoretisch veronderstelde waarde, t (13) = -2.20, p = Een tweede manier om naar de validiteit te kijken is het onderscheidend vermogen. Hiertoe zijn alle AUC behorend bij milde pijn vergeleken met alle AUC behorend bij matige pijn (n = 20). Het resultaat van de gepaarde t-toets (tabel 3) laat zien dat de AUC verkregen met de mechanische VAS een duidelijk onderscheid kan maken tussen milde en matige pijn. Inderdaad, alle ppn beoordeelden milde pijn lager dan matige pijn (32), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

15 Samenvattend kan worden gesteld dat ppn de mechanische VAS op valide wijze gebruiken (behalve bij de tweede milde pijn, zie discussie) en de daarmee verkregen AUC onderscheidend vermogen laat zien tussen milde en matige pijn. Tabel 3. Onderscheidend vermogen van de AUC verkregen met de mechanische VAS t (19) p-value 1e matig & 1e mild e matig & 2e mild e matig & 2e mild e matig & 1e mild Subjectief gerelateerd aan objectief In een poging de subjectieve pijnbeleving te relateren aan de objectieve hoeveelheid toegediende stimulus (III) werd een multipele stapsgewijze regressieanalyse uitgevoerd. Hiermee kan worden onderzocht in welke mate de AUC behorend bij de vijfde stimulatie periode (1.0 ma voor alle ppn) voorspeld kan worden op basis van individuele in pijngevoeligheid (m.a.w. de stroomniveaus behorend bij de eerste sensatie, milde en matige pijn). Het resultaat van deze analyse laat een significant regressiemodel (p < 0.001) zien met een sterke multipele correlatie (R = 0.79) en geassocieerde verklaarde variantie (R 2 = 0.62, R 2 adj = 0.55). Met andere woorden, ongeveer 62% van de variantie op de AUC aangegeven bij de vijfde stimulatie kan worden verklaard door individuele verschillen in pijngevoeligheid. Significante predictoren in dit model waren de stroomniveaus behorend bij de eerste sensatie (omhoog), eerste sensatie (omlaag) en milde pijn. Matige pijn voegde geen unieke variantie meer toe aan de vergelijking. Discussie In het huidige onderzoek werden ppn blootgesteld aan mild en matig pijnlijke stimuli waarbij continu de ervaren pijn aangegeven diende te worden. Het resultaat liet zien dat ppn op consistente wijze pijn aan konden geven, de mechanische VAS op valide wijze werd toegepast en onderscheidend vermogen liet zien, en de subjectieve pijnbeleving succesvol kon worden gerelateerd aan de objectieve hoeveelheid pijnlijke stimulatie. Deze resultaten worden hieronder besproken. Consistentie werd nagegaan met behulp van verschillende benaderingen welke een vergelijkbaar resultaat lieten zien. Ppn waren consistent met betrekking tot matige pijn en minder consistent met betrekking tot milde pijn. Bij het vergelijken van de resultaten tussen consistentie benadering 2 en 3 valt op dat benadering 3 vrij goede resultaten laat zien terwijl benadering 2, voornamelijk bij milde pijn, slechte resultaten oplevert (40% heeft een consistentie van 62% of lager). Benadering 2 en 3 kennen echter enige beperkingen. Zo is bij benadering 2 hetzelfde absolute verschil tussen de twee AUC relatief groter bij een lager stroomniveau dan bij een hoger stroomniveau. Anderzijds geeft benadering 3 een veel hogere consistentie aan bij lage stroomniveaus omdat daar de absolute afwijking wordt bekeken ten opzichte van de maximaal mogelijke afwijking ten opzicht van de AUC 1, namelijk de MMA 1. Laatstgenoemde is nu eenmaal relatief groot bij lage stroomniveaus. Gegeven deze resultaten, het feit dat ppn nog nooit eerder een mechanische VAS hadden gebruikt en niet op de hoogte waren van de stroomniveaus waarmee ze gestimuleerd zouden worden, kan worden geconcludeerd dat ppn in staat waren op consistente wijze de pijn aan te geven tijdens pijnlijke stimulatie. Aangezien acceptabele betrouwbaarheid van de continue pijnregistratie kon worden vastgesteld is ook de validiteit onderzocht. Ten eerste werden alle AUC bij milde en matige pijn vergeleken met een theoretisch veronderstelde waarde. Aangezien alle ppn subjectief gezien dezelfde pijn kregen toegediend (mild en matig) en dezelfde schaal gebruikten zou dit dezelfde AUC op moeten leveren voor alle ppn. Het resultaat liet zien dat de verwachte AUC alleen significant verschilde van de aangegeven AUC behorend bij de tweede milde stimulatie. Hierbij moet worden opgemerkt dat bij alle ppn sprake was van desensitisatie. 6 Deze uitspraak wordt ondersteund door het gegeven dat alle ppn bij het driemaal bepalen van de stroomniveaus bij milde en matige pijn steeds iets hoger scoorden. Met andere woorden, er was iedere keer iets meer stroom nodig voor het bereiken van dezelfde pijn. Het gemiddelde van deze drie metingen is echter gebruikt in het tweede deel van het experiment. Dit houdt in dat de ervaren pijn tijdens het tweede deel van het experiment als minder pijnlijk werd ervaren. Dit wordt ook ondersteund door het gegeven dat alle aangegeven AUC lager waren dan de verwachte AUC, en dus zelfs significant lager voor de tweede milde stimulatie. Tot slot lieten de resultaten zien dat met de AUC discriminatieve validiteit bezit met betrekking tot milde en matige pijn. Wellicht dat toekomstige onderzoeksresultaten kunnen worden verbeterd door de ppn meer te laten oefenen met de mechanische VAS. Tot slot werd onderzocht of de subjectieve pijnbeleving kon worden gerelateerd aan de objectieve hoeveelheid toegediende stimulus. Hiertoe werd een stapsgewijze regressieanalyse uitgevoerd om na te gaan in hoeverre kan worden voorspeld wat de aangegeven AUC zal zijn bij een objectieve stimulatie (1.0 ma voor alle ppn). Het resultaat liet zien dat ongeveer 62% van de variantie op de AUC behorend bij de vijfde stimulatie kon worden verklaard door individuele verschillen in pijngevoeligheid. Beschouwend dat een minderheid van de ppn inconsistent de pijn aangaf en de mechanische VAS op minder valide wijze gebruikten, waarbij toch 62% variantie kon worden verklaard, leidt tot de voorzichtige conclusie dat de subjectieve pijnbeleving succesvol kon worden gerelateerd aan de objectieve hoeveelheid pijnlijke stimulus. Enkele discussiepunten verdienen nog enige aandacht. Eén punt betreft het aanbieden van een constante hoeveelheid stroom. Het idee achter de continue pijnregistratie is immers dat klinische pijn zelden de ervaring is van een constante intensiteit. Het bleek technisch echter zeer moeilijk te zijn om curves van pijn aan te bieden. De auteurs hebben wel de intentie om in de toekomst een dergelijke opzet te realiseren. Er kan dan immers na worden gegaan of ppn de pijn aangeven in overeenstemming met de aangeboden curve. Een ander punt betreft het gebruik van multipele regressieanalyse. Deze analyse gaat immers uit van een lineair verband tussen de variabelen. De auteurs zijn niet in de veronderstelling dat 16

16 sprake is van een lineair verband maar eerder een kwadratisch verband tussen de subjectieve pijnbeleving en de objectieve hoeveelheid stimulatie. Omdat echter gebruik is gemaakt van lage niveaus van pijn (niet meer dan matig), werd aangenomen dat voor dit lagere bereik de relatie in zekere mate kan worden benaderd door een rechte lijn. Een laatste discussiepunt betreft de toepasbaarheid van de continue pijnregistratie zoals hier beschreven. Het is duidelijk dat continue pijnregistratie in veel situaties niet mogelijk is. Voorlopig zal toepassing dan ook voornamelijk in onderzoeksituaties plaatsvinden. Bijvoorbeeld het aanbieden van verschillende stroomniveaus om te onderzoeken op welke wijze ppn de gevoelde pijn zouden samenvatten op conventionele pijnmeetschalen en hoe een en ander zich verhoudt tot de AUC verkregen met continue pijnregistratie. Dankbetuiging De auteurs willen ing. J.J. van der Weijden bedanken voor zijn bijdrage aan de technische kant van het onderzoek en de proefleiders Els Oskam en Carina de Bruijn voor het zeer zorgvuldig uitvoeren van de experimenten. Correspondentieadres A.J. van Wijk Louwesweg EA Amsterdam Tel: Fax: a.vwijk@acta.nl Literatuur 1. Okeson JP. Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnosis, and management. Chicago (II), Quintesse Publishing Co, Inc., Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992; 6: Jensen MP, Karoly P. Self-report Scales and Procedures for Assessing Pain in Adults. In: Turk DC, Melzack R (eds). Handbook of Pain Assessment, Second Edition. New York, The Guilford Press, Dworkin RH, Turk DC, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen MP, Katz NP, Kerns RD, Stucki G, Allen RR, Bellamy N, Carr DB, Chandler J, Cowan P, Dionne R, Galer BS, Hertz S, Jadad AR, Kramer LD, Manning DC, Martin S, McCormick CG, McDermott MP, McGrath P, Quessy S, Rappaport BA, Robbins W, Robinson JP, Rothman M, Royal MA, Simon L, Stauffer JW, Stein W, Tollett J, Wernicke J, Witter J. Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain 2005; 113: Max MB, Laska EM. Single-dose analgesic comparisons. In: Max MB, Portenoy RK, Laska EM, editors. The design of analgesic clinical trials. New York, Raven Press, p , Milne RJ, Kay NE, Irwin RJ. Habituation to repeated painful and non-painful cutaneous stimuli: a quantitative psychophysical study. Exp Brain Res 1991; 87: (32), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

17 Wat doen pijnpatiënten op het Internet? Maaike J. de Boer en Gerbrig J.Versteegen 1 Inleiding Patiënten die meer willen weten over hun chronische pijnklachten of aandoening wenden zich tegenwoordig vaak tot het Internet. Diverse studies hebben laten zien dat patiënten bij het zoeken naar medische informatie op Internet vooral gebruik maken van zoekmachines. 1-5 Wie een zoekactie doet op Google met de term rugpijn krijgt bijna een half miljoen resultaten te zien, waarbij opvalt dat als eerste enkele gesponsorde koppelingen genoemd worden (commerciële sites zoals de homepage van een bedrijf voor preventieve scans en een online winkel voor medische hulpmiddelen). Uit onderzoek is gebleken dat mensen bij het zoeken met zoekmachines vooral naar de eerste zoekresultaten kijken en bijna nooit verder kijken dan de eerste pagina met resultaten. 6 Patiënten zullen dus vooral terecht komen op sites met een hoge Googlenotering. Deze Google-notering wordt door verschillende factoren bepaald, maar daarbij wordt geen rekening gehouden met de betrouwbaarheid en accuraatheid van de informatie. Bij het vinden van informatie zijn patiënten dus min of meer overgeleverd aan de (ondoorzichtige) werking van zoekmachines. Het is dan ook zeer de vraag of de informatie die patiënten zelf op Internet vinden ook de informatie is die een behandelaar de patiënt mee zou willen geven. Op Internet is zeer uiteenlopende informatie over chronische pijn te vinden. Naast accurate en nuttige informatie over pijn bevat het Internet websites met minder objectieve informatie, zoals sites met persoonlijke ervaringen van pijnpatiënten, alternatieve behandelmethoden, letselschade advocaten en allerhande producten die pretenderen de pijn te verminderen. Er kan dus zeker niet klakkeloos vanuit gegaan worden dat informatie over pijn op Internet accuraat, betrouwbaar en onafhankelijk is. Methoden en resultaten Om meer inzicht te krijgen in het Internetgebruik van patiënten met pijn vroegen wij patiënten van het Pijncentrum van het Universitair Medisch Centrum Groningen een korte vragenlijst in te vullen. Patiënten kregen diverse vragen over pijngerelateerd internetgebruik, waaronder de vraag welke internetsites zij wel eens bezocht hadden voor informatie over hun pijnklacht en hoe zij deze sites beoordeelden. Tweehonderd opeenvolgende nieuwe patiënten van het Pijncentrum werden benaderd om de vragenlijst in te vullen, waarvan 122 (61%) de vragenlijst ook daadwerkelijk terugstuurde. De open vraag over specifieke internetsites werd door 30 patiënten beantwoord. Zij rapporteerden in totaal 90 Internet sites, waaronder 66 verschillende sites. Gemiddeld noteerde men drie verschillende websites (minimaal 1, maximaal 8). De patiënten beoordeelden 60% van de sites als goed en 35% als gemiddeld. Slechts 6% van de sites werd als slecht beoordeeld. De meeste sites (95%) waren van Nederlandse herkomst (.nl), terwijl 4% van de sites Belgisch (.be) was en 1% Duits (.de). Alle genoemde sites waren Nederlandstalig. Ongeveer een derde (37%) van de genoemde sites bevatte een vorm van interactie met medepatiënten (forum, chatten e.d.). Internetsites over specifieke aandoeningen werden het meest bezocht (24%), gevolgd door sites over algemene gezondheidsonderwerpen (18%), sites van ziekenhuizen (17%) en sites van patiëntenverenigingen (17%). De top drie van meest bezochte sites staat vermeld in tabel 1. Tabel 1. Top 3 van meest bezochte Internetsites van patiënten van het Pijncentrum UMCG Site % patiënten pijn.startpagina.nl 10 De algemene gezondheidssite gezondheidsplein.nl was bij onze patiënten veruit de meest bezochte internetsite. Deze site werd door bijna een derde van alle patiënten genoemd. De homepage van het UMCG werd vervolgens het meest genoemd. Meer dan één op de tien patiënten bezocht de site van ons ziekenhuis voorafgaand aan hun bezoek. Op een gedeelde derde plaats staan de site van de Sint Maartenskliniek in Nijmegen, de site van de Nederlandse Vereniging voor Rugpatiënten (NVVR)en de pijn-startpagina. Het is opvallend dat de patiënten in dit onderzoek bijna alle sites als goed of gemiddeld beoordelen. Men kan zich hierbij afvragen hoe kritisch patiënten zijn en welke criteria zij hanteren bij het beoordelen van online medische informatie. Sites met persoonlijke verhalen van pijnpatiënten werden door onze patiënten nauwelijks bezocht. Slechts één patiënt gaf aan een dergelijke site te hebben bezocht. Verder is het opmerkelijk dat de door de overheid ontwikkelde gezondheidsportal kiesbeter.nl (met uitgebreide en adequate informatie over (chronische) pijn) door geen van de patiënten genoemd werd. Blijkbaar weten patiënten met behoefte aan medische informatie deze site niet te vinden, terwijl de (enigszins vergelijkbare) algemene gezondheidssite gezondheidsplein.nl wel op grote schaal door onze patiënten bezocht werd. Nadere inspectie van deze beide internetsites laat zien dat bij het zoeken met Google met verschillende pijntermen (buikpijn, rugpijn, hoofdpijn e.d.) gezondheidsplein.nl structureel hoger scoort in de resultatenranglijst dan kiesbeter.nl. Kiesbeter.nl is dus via zoekmachines inderdaad niet goed te vinden. Ondanks de slechte Googlenotering van kiesbeter.nl heeft de site zich de afgelopen tijd opvallend geprofileerd door middel van radiospotjes, informatiefolders en het tv programma Kies Beter. Wellicht zullen patiënten daarom nu inmiddels meer geneigd zijn om deze site te bezoeken dan ten tijde van ons onderzoek (mei 2006 tot oktober 2006). Zowel kiesbeter.nl als gezondheidsplein.nl pretenderen betrouwbare, accurate informatie te bieden. Aan beide sites hebben diverse gezondheidsorganisaties meegewerkt en beide sites houden zich aan de HON (Health on Pijnkenniscentrum, afdeling Anesthesiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen.

18 the Net Foundation) code. 7 Kiesbeter.nl bevat geen (commerciële) reclames, terwijl op gezondheidsplein.nl wel commerciële advertenties en banners staan. In vergelijking met gezondheidsplein.nl biedt kiesbeter.nl de meest uitgebreide informatie over (chronische) pijn. Nadeel van deze sites is echter wel dat deze informatie niet erg gemakkelijk te vinden is. Kiesbeter.nl lijkt iets minder gebruiksvriendelijk dan gezondheidsplein.nl. Discussie en aanbevelingen Er kan geconcludeerd worden dat de informatie die patiënten op Internet vinden voor een groot deel bepaald wordt door factoren als de bekendheid en de vindbaarheid van een site. Het moet voor patiënten niet eenvoudig zijn om wijs te worden uit de overdaad aan informatie, hoewel patiënten zelf de kwaliteit van de gevonden informatie grotendeels als gemiddeld of goed beoordelen. Patiënten geven aan dat zij graag advies en begeleiding zouden ontvangen bij het zoeken naar informatie op Internet. Uit ons onderzoek blijkt dat ongeveer driekwart (76%) van de ondervraagden graag hulp zou willen krijgen van het Pijncentrum bij het online zoeken naar informatie over pijn. Hierin lijkt een (nieuwe) taak voor artsen en behandelaars weggelegd te zijn. Omdat patiënten zelf weinig geneigd zijn om in een consult met hun arts of behandelaar aan te kaarten dat zij op Internet hebben gezocht naar informatie over hun klacht (in het huidige onderzoek zegt minder dan de helft (46%) dit te doen), zullen artsen hier zelf het initiatief in moeten nemen. Wellicht vraagt dit om aanpassingen in de manier waarop artsen met hun patiënten communiceren. De voordelen wegen echter ruimschoots op tegen de nadelen. Met beperkte inspanning en middelen kan het Internetgedrag van patiënten beter gestructureerd worden en kan voorkomen worden dat patiënten verkeerd geïnformeerd worden. Zo zou het vragen naar medisch internetgebruik een vast onderdeel moeten vormen van het consult. Er moet uitgevraagd worden welke informatie over de klachten de patiënt online heeft gevonden. Op deze manier kunnen eventuele misconcepties en verkeerde cognities die ontstaan zijn als gevolg van inaccurate informatie, gecorrigeerd worden. Verder verdient het aanbeveling om een informatierecept uit te schrijven. Hierbij kan gedacht worden aan een algemene lijst met aanbevolen websites of een maatwerk -overzicht van websites die geschikt zijn voor de specifieke patiënt. Gezien de veranderlijkheid van het Internet is het actueel houden van een dergelijke lijst wel een aandachtspunt. Behandelaars zullen regelmatig tijd moeten uittrekken om sites te bekijken en te beoordelen. Informatierecepten hebben een beperkte houdbaarheidsdatum en zowel behandelaars als patiënten dienen zich hiervan bewust te zijn. Concluderend kan gesteld worden dat het Internet niet langer genegeerd kan worden in de spreekkamer. De invloed van Internet op de arts-patiëntcommunicatie zal de komende jaren alleen maar toenemen en artsen en behandelaars zullen hierop moeten inspelen. Correspondentieadres Mw. drs. M.J. de Boer Pijnkenniscentrum Universitair Medisch Centrum Groningen Postbus RB Groningen Tel: Fax: m.de.boer@anest.umcg.nl Literatuur 1. Jeannot JG, Froehlich F, Wietlisbach V, Burnand B, Terraz O, Vader JP. Patient use of the Internet for health care information in Switzerland. Swiss Med Wkly 2004 May 29;134(21-22): Akerkar SM, Kanitkar M, Bichile LS. Use of the Internet as a resource of health information by patients: a clinic-based study in the Indian population. J Postgrad Med 2005 Apr;51(2): Skinner H, Biscope S, Poland B, Goldberg E. How adolescents use technology for health information: implications for health professionals from focus group studies. J Med Internet Res 2003 Dec 18;5(4):e Peterson G, Aslani P, Williams KA. How do consumers search for and appraise information on medicines on the Internet? A qualitative study using focus groups. J Med Internet Res 2003 Dec 19;5(4):e Hansen DL, Derry HA, Resnick PJ, Richardson CR. Adolescents searching for health information on the Internet: an observational study. J Med Internet Res 2003 Oct 17;5(4):e Eysenbach G, Kohler C. How do consumers search for and appraise health information on the world wide web? Qualitative study using focus groups, usability tests, and in-depth interviews. BMJ 2002 Mar 9;324(7337): De Boer, M.J., Versteegen, G.J., & Van Wijhe, M. (2007). Patients use of the Internet for pain-related medical information. Patient.Educ.Couns., 68, (32), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

19 Myogenous temporomandibular disorder pain M.K.A. van Selms 1 Samenvatting Op 10 mei 2007 verdedigde Maurits van Selms zijn proefschrift, getiteld Myogenous temporomandibular disorder pain: Diagnosis, etiology, motor consequences, and prediction of treatment outcome, in de Aula van de Universiteit van Amsterdam. De promotoren van dit proefschrift waren Prof. dr. ir. M. Naeije en Prof. dr. F. Lobbezoo, beiden als hoogleraar verbonden aan de afdeling Orale Functieleer van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). In dit proefschrift worden zes studies beschreven die te maken hebben met kauwspiergerelateerde pijnklachten, ook wel myogene TMDpijn genoemd (TMD staat voor temporomandibulaire dysfunctie). Deze studies behandelden achtereenvolgens de diagnostiek en de oorzaken van myogene TMD-pijn, de invloed hiervan op de kaakbewegingen, alsmede het voorspellen van het verloop van myogene TMDpijn na behandeling. In dit artikel wordt eerst een kort overzicht gegeven van de achtergronden van myogene TMD-pijn, waarna een selectie van studies uit dit proefschrift zal worden gepresenteerd. Summary On the tenth of May 2007, Maurits van Selms defended his PhD-thesis Myogenous temporomandibular disorder pain: Diagnosis, etiology, motor consequences, and prediction of treatment outcome at the University of Amsterdam. The dissertation supervisors were Professor Dr. M. Naeije and Professor Dr. F. Lobbezoo, both occupying their chair at the department of Oral Function at the Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA). In this thesis, six studies are presented that deal with musclerelated pain complaints of the masticatory system, also known as myogenous temporomandibular disorder (TMD) pain. These studies successively dealt with several aspects of the diagnosis, etiology, and motor consequences of myogenous TMD pain, as well as with its natural course following treatment. In this article, the phenomenon myogenous TMD pain will be outlined first, after which a selection of the studies included in the thesis will be presented. Keywords Myogenous temporomandibular disorder pain, etiology, motor consequences, natural course following treatment. Myogene TMD-pijn Wanneer patiënten zich met pijnklachten melden bij de tandarts, dan heeft de pijn meestal een tandheelkundige oorsprong. Van de chronische, niet-dentale pijnklachten in het kauwstelsel wordt temporomandibulaire dysfunctie (TMD) als hoofdoorzaak beschouwd. TMD (synoniem voor CMD, craniomandibulaire dysfunctie) is een verzamelnaam voor een aantal klinische problemen, die de kauwspieren, het kaakgewricht en de daarbij behorende structuren betreffen. TMD-pijn komt bij ongeveer 4% van de volwassen Nederlandse bevolking voor, terwijl ongeveer 34% van de bevolking ooit TMD-pijn heeft ondervonden. Net als bij andere chronische musculoskeletale aandoeningen, zoals lage rugpijn, wordt TMD-pijn vaker gerapporteerd door vrouwen dan door mannen, en voornamelijk door vrouwen in de leeftijdscategorie van 20 tot 45 jaar. 1-6 TMD-pijn doet zich meestal voor in de kauwspieren (myogene TMD-pijn), maar kan ook zijn oorsprong hebben in het kaakgewricht (arthrogene TMD-pijn). Evenals bij andere chronische pijnaandoeningen bestaan er geen objectieve klinische verschijnselen die gebruikt kunnen worden voor de diagnostiek van myogene TMD-pijn. Het stellen van een diagnose vindt daarom plaats op basis van een anamnese en een klinisch onderzoek. In het algemeen klagen patiënten met myogene TMD-pijn over een milde, doffe pijn in de kauwspieren die in ernst kan fluctueren en heviger wordt bij orale functies, zoals het kauwen van voedsel. Ook wordt door deze patiënten geregeld een vermoeid gevoel in de kauwspieren gemeld. Tenslotte hebben patiënten met myogene TMD-pijn tevens vaker pijnklachten in andere delen van het lichaam (bijv. de nek) dan personen zonder myogene TMD-pijn. 1-6 Oorzaken Waarschijnlijk bestaat er niet één enkele oorzaak voor het ontstaan en/of in stand houden van myogene TMD-pijn, maar is er sprake van een combinatie van meerdere factoren tezamen. Volgens de huidige inzichten spelen, onder andere, verkeerde mondgewoontes (bijv. klemmen en/of knarsen gedurende slapen en/of waken) en psychosociale factoren (bijv. stress en/of karaktereigenschappen) een belangrijke rol. 7 Van Selms onderzocht in een tweetal studies wat de invloed is van onder andere nachtelijke kauwspieractiviteit en psychologische stress op myogene TMD-pijn. 8,9 De eerste studie beschrijft de resultaten van een casereport. 8 Gedurende 13 weken werd door een 53-jarige vrouw dagelijks onder meer de mate van pijn en psychologische stress opgetekend in een dagboek. Daarnaast werd gedurende vijf weken, verspreid over de totale studieperiode, de nachtelijke kauwspieractiviteit van één van de kauwspieren geregistreerd met behulp van een eenvoudige, draagbare electromyografie- (EMG-) recorder. Verrassenderwijs werd er geen relatie gevonden tussen de hoeveelheid nachtelijke spieractiviteit en de pijn s ochtends bij het opstaan. Bij deze patiënt bleek de mate van ochtendpijn voornamelijk gerelateerd te zijn aan de mate van pijn gedurende de avond ervoor, welke op zijn beurt gecorreleerd was aan enkele zelfgerapporteerde parafunctionele activiteiten (bijv. de kaken op elkaar klemmen) en aan de mate van ervaren stress. In een volgende studie werd geprobeerd het studieprotocol en het aantal deelnemers uit te breiden. 9 Gedurende 20 weken werd wederom tweemaal daags de mate van pijn gerapporteerd in een dagboek. Verspreid over deze periode werd ditmaal gedurende acht weken iedere nacht de kauwspieractiviteit gemeten. Daarnaast ontvingen de patiënten halverwege dit traject een veelgebruikte therapie tegen myogene TMD-pijn en nachtelijk bruxisme, namelijk een stabilisatieopbeetplaat. 4-6 Helaas bleek de toegepaste studieopzet niet geschikt om een voldoende groot aantal mensen mee te onderzoeken. Het protocol zou te veel tijd van de deelnemers vergen, waardoor slechts enkele patiënten bereid waren deel te nemen aan de studie. Daarnaast had de studie te kampen met zowel 20 1 Afd. Orale Functieleer, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam

20 een hoog percentage uitvallers, als met een hoog percentage mislukte nachtelijke registraties. Dit alles gaf aanleiding tot het voortijdig beëindigen van de studie en het enkel rapporteren van de individuele resultaten van vier patiënten die de complete studie hadden doorlopen. Tabel 1 toont het totaal aantal nachtelijke registratiepogingen met de EMG-recorder, het mislukkingspercentage (aantal mislukte registraties gedeeld door het totaal aantal pogingen 100%), en de gemiddeldes voor de opnametijd en de nachtelijke kauwspieractiviteit (events/uur) van de vier overgebleven patiënten. Hoewel er grote verschillen waren tussen de vier patiënten, bleken voornamelijk het dragen van een stabilisatieopbeetplaat en de mate van psychologische stress van invloed te zijn op de mate van avond- en ochtendpijn (respectievelijk negatief en positief gerelateerd). Tevens bleek er bij één patiënt een relatie te bestaan tussen overdag uitgevoerde klemactiviteiten (zelfrapportage) en avondpijn. Fluctuaties in nachtelijke kauwspieractiviteit waren daarentegen niet gerelateerd aan fluctuaties in ochtendpijn. Hoewel de gevonden resultaten door de kleine steekproefomvang niet generaliseerbaar zijn, benadrukken ze wel dat de gerelateerde factoren per individu kunnen verschillen. Tevens kan er geconcludeerd worden dat, in tegenstelling tot psychologische stress, parafunctionele activiteiten geen of slechts een kleine rol lijken te spelen in het onderhouden van chronische myogene TMD-pijn. Bewegingsfunctie Vanuit zowel de klinische expertise als uit onderzoek is bekend dat veel patiënten met myogene TMD-pijn eveneens last hebben van een verstoorde bewegingsfunctie van het kauwstelsel, zoals moeite met het openen van de mond of met het kauwen Daarnaast rapporteren veel patiënten ook een vermoeid gevoel in de kauwspieren. Het is onduidelijk of bij die patiënten een verandering in de motoriek van de onderkaak het gevolg is van de spierpijn, de spiervermoeidheid, of van beiden. Het proefschrift beschrijft daarom de resultaten van een experimentele studie naar de effecten van vermoeidheid en pijn op de motoriek van het kauwstelsel. 13 Hiertoe werd bij 28 gezonde proefpersonen zowel het effect van vermoeidheid als dat van pijn op de kaaksluitreflex onderzocht in een gerandomiseerd cross-over studiedesign. Experimentele vermoeidheid, opgewekt door het uitvoeren van een intensieve kauwtest, werd gecombineerd met een intramusculaire injectie van een (niet-pijnlijke) placebovloeistof of een (pijnlijke) hypertone fysiologische zoutoplossing in de linker masseterspier. De reflexen in de kauwspieren (linker en rechter masseter- en temporalisspier) werden opgewekt door de onderkaak op een gestandaardiseerde wijze snel naar beneden te bewegen. Verondersteld werd dat een verandering in de motoriek van het kauwstelsel mede tot uiting komt in veranderingen in de kaaksluitreflex. Uiteindelijk bleek lichte tot matige spiervermoeidheid niet van invloed te zijn op de grootte van de kaaksluitreflex, terwijl experimentele pijn de reflex juist versterkte (figuur 1). De verhoogde kaaksluitreflexactiviteit maakt waarschijnlijk uit van een veranderde sensomotoriek van het kauwstelsel, dat verantwoordelijk is voor de afgenomen mobiliteit van de onderkaak. Geëxtrapoleerd naar klinische pijn wordt verdere weefselschade hierdoor waarschijnlijk voorkomen. 12 Natuurlijk verloop na behandeling De behandeling van patiënten met myogene TMD-pijn heeft veel gemeen met die van patiënten met andere chronische pijnaandoeningen, zoals lage rugpijn. Zo wordt er primair gekozen voor een terughoudende, nietinvasieve benadering. De behandelingsmogelijkheden voor de tandarts-algemeen practicus bestaan uit voorlichting en advies, medicamenteuze therapie, opbeetplaattherapie en, in samenwerking met een in TMD geschoolde fysiotherapeut, bepaalde vormen van fysiotherapie. Het merendeel (circa 70% 80%) van de patiënten heeft direct na behandeling weinig of geen klachten meer. 4-6 Een klein deel echter heeft minder baat bij de behandeling: de klachten blijven bestaan of nemen na een aanvankelijke afname later weer toe. Van Selms onderzocht daarom welke factoren van invloed zijn op het al dan niet beklijven van een gunstig behandelresultaat gedurende de zes maanden na afbehandelen. 14 Honderd patiënten met myogene TMD-pijn kregen daartoe een individueel toegesneden behandeling; de therapiekeuze was gebaseerd op de klinische beoordeling van de tandarts en op de huidige wetenschappelijke kennis. Iedere patiënt werd op vier momenten verzocht een vragenlijst in te vullen, te weten: vóór behandeling ( baseline ), direct na afbehandeling en drie en zes maanden na afbehandeling. De uitkomstmaten waren de veranderingen in pijn 15 en mandibulaire functiebeperking 16 op de tijdsmomenten na afbehandeling ten opzichte van de pijn en functiebeperking vóór behandeling. Naast variabelen als leeftijd, geslacht en de baseline-pijn en - functiebeperking, fungeerden zelfgerapporteerde parafunctionele activiteiten (zoals klemmen en tandenknarsen) en de psychologische variabelen depressie en somatisatie 17 als voorspellers. Tevens werd genoteerd of de deelnemers al voorgaande behandelingen hadden ondergaan en of zij ook pijn elders in het lichaam hadden. Tabel 1. Totaal aantal registratiepogingen, mislukkingpercentage en gemiddeldes (± sd) voor de opnametijd en de nachtelijke kauwspieractiviteit. Links de uitkomsten verkregen gedurende de baselineperiode, rechts die gedurende de behandelperiode. Baselineperiode Behandelperiode Patiënt Aantal Mislukking- Opnametijd Kauwspier- Aantal Mislukking- Opnametijd Kauwspiernummer pogingen percentage (uur) activiteit pogingen percentage (uur) activiteit % 5:05 ± 1: ± % 5:57 ± 1: ± % 7:03 ± 1: ± % 6:05 ± 1: ± % 6:49 ± 1: ± % 6:13 ± 1: ± % 5:37 ± 1: ± % 6:06 ± 0: ± (32), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding