Value based primary health care

Transcriptie

1 Value based primary health care Over waardevolle zorg en transparantie Stef Groenewoud 18 november 2014

2 Zorgkosten stegen afgelopen 10 jaar hard

3 Gaat uiteindelijk om: wat levert op?

4 Maatschappelijke uitdaging:

5 Waarde van zorg Volgende stap in het kwaliteitsdenken. Hou het conceptueel eenvoudig Bronnen voor het meten ervan. Benut bestaande data! Voorbeelden Nederland UK Spanningsveld

6 Van structuur naar outcome Year Structure Process Outcome Availability of joint care program (orthopedics) - - Specialisation surgeon Waiting time for TKA - - Pre-operative antibiotics Wound infections (not publicly available) - Volume Δ Oxford hip score PROM Value = Quality/Costs

7 Van instellingen Bron: congres waarde van zorg KPMG Plexus, november 2012

8 naar (groepen) aandoeningen Bron: congres waarde van zorg KPMG Plexus, november 2012

9 Conceptueel Waarde van zorg is gedefinieerd als de uitkomst van de geleverde zorg per gespendeerde euro. Zorgverleners die waarde creëren, leveren zorg: bij de juiste patiënt (zorg in de juiste hoeveelheid, dus geen onder- of overbehandeling) en tegen een redelijke prijs die kwaliteit oplevert, bijv. hogere kwaliteit van leven, betere overlevingskansen of minder pijn dan vóór de behandeling

10 Niet gepast: onder- en overbehandeling Onderbehandeling Overbehandeling Mede op basis van: ZonMw/OMS, Verstandig Kiezen, 2013

11 Kosten Om waarde te meten zijn kosten van belang, zowel het aantal zorgeenheden als de prijs per zorgeenheid. De hoeveelheid zorg per aandoening kan variëren, o.a. door: Praktijkvariatie: zorgaanbieders behandelen meer of minder (stellen meer of minder indicaties) dan medisch gezien geïndiceerd. horizontale verwijzingen : het komt voor dat patiënten worden doorverwezen naar andere, (niet meer specialistische) behandelcentra, voordat ze de juiste zorg krijgen voor hun aandoening. Het aandeel verwijzingen in de totale hoeveelheid zorg (Qt) kan oplopen tot 25%*. Parallel geleverde zorg: als patiënten eenmaal in zorg zijn, is de kans groter dat zij voor meer dan alleen hun primaire diagnose behandeld worden. Er wordt dan zorg parallel geleverd. Het kan voorkomen dat parallelle zorg onwenselijk is (altijd tonsillectomie bij kinderen met otitis media), of juist wenselijk (patiënten die fysiotherapie krijgen rond een heupoperatie). * Rapportage indicatoren indicatiestelling (praktijkvariatie), Zorgverzekeraars Nederland, juli paragraaf 10.8.

12 Kwaliteit Praktijkvariatie, horizontale verwijzingen en parallel geleverde zorg zijn belangrijke cost drivers, maar zijn ook belangrijke indicatoren voor kwaliteit. Immers: Als de interventie bij de juiste patiënten wordt uitgevoerd (juist geïndiceerd), dan vergroot dit de kans op een optimaal zorginhoudelijk resultaat. Als zorg goed wordt gecoördineerd, zijn minder (onnodige) horizontale verwijzingen en parallelle zorg nodig. Dit komt ook de patiëntgerichtheid ten goede.

13 Kwaliteit drie domeinen Zorginhoudelijke kwaliteit Patiëntgerichtheid Patiëntveiligheid: Effectiviteit: mate waarin de patiënt centraal staat, ruimte tot zelfregie, informatie en communicatie, bejegening etc. mate waarin zorg geen vermijdbare schade toebrengt aan de patiënt mate waarin de zorg werkzaam is en/of evidencebased is; de mate waarin de gestelde zorginhoudelijke doelen worden gerealiseerd.

14 Samenvattend: Kwaliteit van leven

15 Bronnen voor het meten van waarde Klinische registraties Administratieve data CQi/PROM IGZ / ZiZo Praktijkvariatie Kwaliteit Kosten

16 Afhankelijk van gebied andere combi Bron: congres waarde van zorg KPMG Plexus, november 2012

17 Klinische registraties Klinische registraties Klinische registraties (niet uitputtend): NKR (Ned. Kanker Registratie) DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing): o DSCA (darmkankerchirurgie) o DUCA (slokdarm, maagkanker) o DBCA (borstkanker) PRN (Perinatale Registratie Nederland) LROI (orthopedische implantaten) NCDR (Cardiovasculaire Data Registratie) o DIPR (ICD en pacemaker) o CIDR (Cardiovasculaire Interventies) BHN (Hartchirurgie) NICE (IC zorg) LCR (Cataract chirurgie) Div. complicatieregistraties CVA registratie Hans Mak instituut (Dialyse) Cystic Fybrosis HIV Chronische zorg Diabetes COPD Voordelen van inzetten op klinische registraties: Maximale betrokkenheid artsen, zeker indien ingebed in primaire proces Gaat (vooral) over klinische parameters, maakt uitkomstindicatoren actionable Nadelen van klinische registraties: Ze gaan vaak over een deel van de keten en sluiten daarmee beter aan bij het aanbod dan bij de zorgvraag Ze zijn dus niet altijd voldoende relevant voor kwaliteit vanuit de patiënt Ze zijn niet altijd nodig en kunnen relatief kostbaar zijn En ze worden maar moeizaam openbaar:

18 Bronnen voor het meten van waarde Klinische registraties Administratieve data CQi/PROM IGZ / ZiZo Praktijkvariatie Kwaliteit Kosten

19 Administratieve data: praktijkvariatie

20 Infographic rughernia Eerste stap door statische presentatie waardevolle informatie voor burgers

21 Administratieve data: kwaliteit

22 Uitkomsten van de integrale CVA zorg gerangschikt per ziekenhuis Situatie van CVA patiënt 90 dagen na CVA Relatief laag percentage thuiswonenden Relatief hoog percentage thuiswonenden Bron: congres waarde van zorg KPMG Plexus, november 2012

23 Administratieve data: kosten

24 Waarde in de praktijk: NHS Oldham Primary Care Trust Eenvoudige orthopedische en reuma zorg in de 1e lijn Huisartsen (en commissioners/inkopers van zorg) realiseerden zich dat (te) veel eenvoudige zorg in de 2e lijn plaatsvond Er is daarom samen met gespecialiseerd verpleegkundigen een musculoskeletal centrum opgericht dat zich toelegt op de basis bewegingsapparaat zorg: - Geen onnodige verwijzingen (reumazorg voor bijna 100% in de 1 e lijn) - Het voorkomen van onnodige heup- en knievervangingen - Shared decision making en patiënt empowerment Resultaat: 14% lagere kosten (in 2 jaar) en betere uitkomsten (gemeten via o.a. PROMs) Waarde van zorg Dergelijke afspraken zijn ook te maken in Nederland Totale kosten van gewrichtsklachten in de tweede lijn per 1000 verzekerden in 2010

25 Bronnen voor het meten van waarde Klinische registraties Administratieve data CQi/PROM IGZ / ZiZo Praktijkvariatie Kwaliteit Kosten

26 Diverse Cqi/PROMs in de eerstelijn Huisartsenpraktijk: Indicatoren NHG Praktijkaccreditatie Medisch, organisatorisch, patiëntenervaringen (EUROPEP) CQi huisartsenzorg Ketenzorg: CQi ketenzorg ECB (gezondheidscentra) Medische indicatoren NHG Praktijkaccreditatie In ontwikkeling: CQi/PROMs voor huisartsen-, keten en multidisciplinaire zorg Generiek Chronisch generiek Doelgroepen: copd, hf, dm, cvrm, kwetsb oud, lage rug, psychosociale zorg.

27 Example: Oxford Knee Score PRO PROM PRO-PM Pain ADL Mobility Uitkomstmaat PROM pre score Δ PROM score (case mix adjusted) Percentage improvement PROM-score Percentage reported complications Chance for complications (adjusted) Net Promotor Score (NPS)

28 Gebruik in Nederland: Knievervanging H9 scores above average and differs significantly from 14 and 21 Overall average: -20,53 H21 scores significantly lower than all hospitals with 2 and 3 stars

29 % dat verbetering rapporteert

30 Net Promoter Score Zorgaanbieder 1 Zorgaanbieder 2 Zorgaanbieder 3 Zorgaanbieder 4 Zorgaanbieder 5 Zorgaanbieder 6 Zorgaanbieder 7 Zorgaanbieder 8 Zorgaanbieder 9 Zorgaanbieder 10 Zorgaanbieder 11 Zorgaanbieder 12 Zorgaanbieder 13 Zorgaanbieder 14 Zorgaanbieder 15 Zorgaanbieder 16 Zorgaanbieder 17 Zorgaanbieder 18 Zorgaanbieder 19 Zorgaanbieder 20 Zorgaanbieder 21 Zorgaanbieder 22-10,0% -23,3% -10,3% -8,6% -7,4% -8,0% -18,3% -8,2% -15,4% -7,0% -5,7% -16,7% -16,0% -13,8% -12,5% -14,6% -11,9% -11,8% -11,3% -5,8% -25,2% -11,9% 60,0% 50,0% 58,6% 80,0% 58,8% 60,0% 45,0% 69,9% 50,5% 73,7% 64,3% 50,0% 54,0% 46,2% 58,3% 64,6% 55,9% 53,9% 56,3% 68,3% 32,2% 71,2% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Criticasters (cijfer 0-6) Promotors (cijfer 9-10)

31 Waarde zit hem in de combinatie van data Ziekenhuizen met hoge snijbereidheid Of.. Verwijzen de huisartsen daar makkelijker?

32 Voorbeeld PROM/klinische registratie in kniezorg NHS

33 Waarde van de integrale cva zorg per ziekenhuis 85% Percentage thuiswonend (met + zonder thuiszorg) 90 dagen na CVA per jaar 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 45% 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000 Gemiddelde totale kosten (DBC+AWBZ) per jaar per CVA-patiënt binnen 365 dagen Bron: congres waarde van zorg KPMG Plexus, november 2012

34

35 Tussenbalans Wat betekent dit voor de huisartsen-, keten-, en multidisciplinaire zorg? Nadruk komt te liggen op de keten -> wat is daarin je toegevoegde waarde? Doelgroepdenken: Chronisch zieken Oncologische patiënten Kwetsbare ouderen Lage rugklachten... Benut bestaande registraties (HIS, KIS, etc.) voor informatie over kwaliteit, kosten, waarde Registratie op orde? Verbetercultuur? Pro-actieve houding jegens toezichthouders, inkopers, publiek

36 Spanningsveld Wie denken die verzekeraars wel dat ze zijn, om mijn praktijk te beoordelen? Prestatiemeting en beloning herbergt perverse prikkels en leidt tot ongewenst gedrag Professionals moet je niet bemeten maar in hun creativiteit zetten. Er is nog nooit een dokter naar haar werk gegaan met de gedachte: eens kijken wat ik vandaag nu weer eens in de soep kan laten lopen.

37 Wat in deze spraakverwarring kan helpen Je bewust zijn van de oorzaak van deze spraakverwarring (McIntyre, 1985): Handelingen worden losgekoppeld van hun telos, bestemming (Aristoteles). Bijv. telos van een zaadje is uitgroeien tot een plant Handelingen worden nog slechts gezien als middelen om doelen te bereiken (bijvoorbeeld wondverzorging -> minder complicaties) Ethiek binnen domein van doelkeuze is emotivistisch geworden (afhankelijk van smaak en voorkeur) Je realiseren dat er verschillende kanten zitten aan normatieve praktijken in de zorg (Jochemsen & Glas, 1997)

38 Normatieve praktijken Sociaal gevestigd complex geheel van samenhangende handelingen waarvoor een kenmerkend patroon van normen geldt. Normatieve praktijken hebben een constitutieve zijde Bestemming (bv. goed vioolspel) Regels (know how / de regelen der kunst / tacit knowledge) Bij goede praktijkuitoefening hoort ook streven naar verbetering om steeds beter aan bestemming te voldoen Normatieve praktijken hebben een regulatieve zijde Wereld- en levensbeschouwelijke opvattingen en motivaties van de professional Geeft handelen richting Visie op betekenis praktijk op het menselijk leven / de samenleving

39 Normatieve praktijkmodel Normatieve praktijk Ik voel dat men twijfelt aan mijn integriteit Regulatieve zijde Wijs maar aan: bij welke patiënt heb ik geen goede zorg verleend? Kwalificerende normen = morele aspect = ethiek in engere zin = bestemming Professionele / uitkomsten vaardigheden: van technieken, zorg methodieken, Weldoen aan vaardigheden, mensen, goede zorg handelingsvoorschriften bieden. etc. Logische (professionele rationaliteit) sociale (professioneel gedrag) Wie zijn jullie dat je mij voorschrijft wat hier technisch juist is? Constitutieve zijde Funderende normen Conditionerende normen Talige (professionele begrippen en communicatie) Psychologische (professioneel invoelingsvermogen) Verzekeraar: U schrijft bovengemiddeld veel slaapmedicatie voor Belangrijke normen, maar hebben geen zelfstandige betekenis; zijn conditionerend voor de kwalificerende normen Juridische (professioneel recht) Economische (doelmatigheid) Maar mijn patiënten willen het (autonomie) Jullie denken alleen vanuit het geld

40 Prof. dr. H. Kunneman Niet te makkelijk die professionele ruimte claimen

41 Wat betekent dit voor ons? Wees verbetergericht Paradigmashift in kwaliteitsmeting: van exit naar voice Begrijp elkaars achtergrond / normatieve vertrekpunt Verhelder standpunten in plaats van ingraven Wees pro-actief