De gestructureerde aanpak van de medicatiebeoordeling

Transcriptie

1 De gestructureerde aanpak van de medicatiebeoordeling De hieronder beschreven gestructureerde aanpak van de medicatiebeoordeling komt uit de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012). De methode heet Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing (STRIP). Het is een samenvoeging van 'Gebruik Indicatie Veiligheid Effectiviteit' (GIVE), een hulpmiddel voor een structurele farmacotherapeutische analyse, en de 'Polyfarmacie Optimalisatie Methode' (POM), een praktisch stappenplan, ontworpen als hulpmiddel voor de Nederlandse huisarts. Voorbereiding 1. Selectie patiënten door apotheker en arts. 2. Verzamelen van gegevens: w Medicatieoverzicht van apotheek, inclusief allergieën, overgevoeligheden en reden van start/stop. w Medische voorgeschiedenis/episode of probleemlijst. w Gegevens van lichamelijk onderzoek (bloeddruk, pols, gewicht). w Meetwaarden van het laboratorium van de afgelopen 12 maanden (nierfunctie, leverfunctie, evt. HbA1c, cholesterol, serumconcentraties etc). Stap 1 Farmacotherapeutische Anamnese Doel: verzamelen van informatie over daadwerkelijk gebruik, ervaringen en beleving van de medicatie door de patiënt en het betrekken van de patiënt bij zijn farmacotherapie. De farmacotherapeutische anamnese wordt afgenomen met en in bijzijn van de patiënt. Als de patiënt zijn medicatie niet (volledig) in eigen beheer heeft, dan participeert idealiter ook degene die de patiënt hierbij helpt (de verzorgende of mantelzorger) in het gesprek. Het medicatieoverzicht en de medicijndoosjes van de patiënt vormen de basis voor de farmacotherapeutische anamnese. Gebruik bij voorkeur een gestructureerde vragenlijst. Bespreek in ieder geval: w Wat verwacht de patiënt van zijn of haar medicatie, wat vindt de patiënt van zijn of haar farmacotherapie? w Wat zijn de ervaringen van de patiënt met de huidige medicatie en de eerder gebruikte medicatie? w Heeft de patiënt klachten, is de farmacotherapeutische behandeling effectief? w Ervaart de patiënt bijwerkingen? w Wat gebruikt de patiënt daadwerkelijk aan medicatie? w Gebruikt de patiënt zelfzorg-of kruidengeneesmiddelen? w Hoe volgt de patiënt de gebruiksadviezen op? w Ervaart de patiënt praktische problemen met het gebruik van zijn medicatie?

2 w Wat zijn, indien van toepassing, de redenen van afwijken van het geadviseerd gebruik/geadviseerde dosering? w Vraag toestemming aan de patiënt of je diens medische gegevens bij de arts mag opvragen als dat voor de beoordeling nodig is. Stap 2 Farmacotherapeutische Analyse Doel: identificatie van (potentiële) farmacotherapie-gerelateerde problemen (FTP's). Deze analyse is de voorbereiding op stap 3, overleg tussen arts en apotheker. De geïdentificeerde problemen worden in stap 3 besproken, daar wordt in het overleg tussen arts en apotheker vastgesteld of de problemen klinisch relevant zijn en of er actie aangewezen is. De analyse begint met het ordenen van de gegevens uit de voorbereiding en de farmacotherapeutische anamnese. De actuele aandoeningen en problemen worden gekoppeld aan de voorgeschreven actuele medicatie en indien mogelijk aan meetwaarden. Bij deze aandoeningen en problemen worden behandeldoelen geformuleerd. Deze behandeldoelen kunnen symptomatisch, curatief of palliatief zijn en worden in stap 3 met de betrokken behandelaren en in stap 4 met de patiënt vastgesteld. Controleer met deze geordende informatie op mogelijke FTP's zoals: w Onderbehandeling w Geneesmiddel niet effectief w Overbehandeling w (Potentiële) bijwerking w Klinisch relevante contra-indicatie en interactie w Onjuiste dosering w Probleem bij gebruik Identificeer de problemen met behulp van onderstaande vragen en aandachtspunten, de tabel Start-criteria (zie tabel 1 in bijlage 4B) en de tabel Stop-criteria (zie tabel 2 in bijlage 4C): w Onderbehandeling: Worden alle aandoeningen of klachten behandeld? Worden alle aandoeningen of klachten op een doelmatige manier behandeld (volgens de geldende richtlijnen)? Controleer met behulp van tabel Start-criteria. w Niet effectieve farmacotherapie Hebben alle geneesmiddelen het beoogde effect (worden behandeldoelen behaald)? Zijn er aandoeningen of klachten die onvoldoende effectief behandeld zijn? Controleer of de voorgeschreven dosering effectief is (sterkte, frequentie, duur, lab) Gebruik voor de effectiviteitsbeoordeling de gegevens uit de algemene voorbereiding (metingen, lab) en de farmacotherapeutische anamnese. w Overbehandeling Zijn er geneesmiddelen waarvoor geen indicatie (meer) is?

3 w w w w (Potentiële) bijwerking Controleer of er sprake is van een (potentiële) bijwerking van een geneesmiddel. Controleer met behulp van tabel Stop-criteria. Controleer bij een potentiële bijwerking: B of dit een Bekende bijwerking is, A welke Alternatieve verklaringen er zijn voor de klacht(en), en T hoe de Tijdsrelatie is (is de bijwerking opgetreden na start van het verdachte geneesmiddel). Meld afwijkende (ongebruikelijke) bijwerkingen bij Lareb. Controleer of er bij risico op een bijwerking de benodigde monitoring wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld laboratoriummetingen zoals bijvoorbeeld nierfunctie, bloedbeeld, bloeddruk, evaluatie klachten met patiënt). Klinisch relevante contra-indicatie en interactie Controleer of er een mogelijke geneesmiddel-geneesmiddel interactie is, of dat er een geneesmiddel mogelijk gecontra-indiceerd is. Bepaal vervolgens of deze voor deze patiënt mogelijk relevant is en of deze invloed heeft op de behandeling van de patiënt omdat deze mogelijk minder effectief is, minder veilig is of dat de patiënt hier een bijwerking van ervaart. Denk hierbij ook aan interacties met voeding, grapefruitsap, kruiden of zelfzorgmiddelen. Controleer of er geneesmiddelen gecontra-indiceerd zijn bij de nierfunctie van de patiënt. Controleer of er bij een geneesmiddelinteractie of bij een gecontraindiceerd geneesmiddel de benodigde monitoring wordt uitgevoerd. Onjuiste dosering Controleer of de voorgeschreven dosering past bij de indicatie. Controleer of de voorgeschreven dosering veilig is (sterkte, frequentie, duur, lab). Controleer of de voorgeschreven dosering past bij de nierfunctie en leeftijd van de patiënt. Probleem bij gebruik Gebruikt de patiënt zijn geneesmiddelen volgens voorschrift? Is de patiënt gemotiveerd om zijn geneesmiddelen te gebruiken? Is de toedieningsweg het meest gemakkelijk en meest effectief voor de patiënt? Is de toedieningsvorm het meest gemakkelijk en meest effectief voor de patiënt? Kan het geneesmiddelgebruik gemakkelijker voor de patiënt: - Kan de doseerfrequentie omlaag? - Kan de patiënt baat hebben bij een andere formulering? - Zijn er hulpmiddelen waarbij het gebruik gemakkelijker wordt voor deze patiënt?

4 Stap 3 Overleg arts en apotheker: Opstellen Farmacotherapeutische Behandel Plan (FBP) Doel: arts en apotheker bereiken overeenstemming over de behandeldoelen en hoe deze doelen voor de patiënt bereikt kunnen worden. De arts en apotheker bespreken en stellen vast: w De behandeldoelen voor de patiënt. w De relevante farmacotherapie gerelateerde problemen (FTP's uit stap 1 en 2). w Prioritering van de FTP's. w Interventies met de verantwoordelijke. w Hoe, wanneer en door wie deze geëvalueerd worden. Bespreek de gesignaleerde problemen uit stap 1 en 2. Prioriteer de verschillende interventies en verdeel de verantwoordelijkheid voor de verschillende acties (zoals overleg met de oorspronkelijke voorschrijver bij voorgestelde medicatiewijzigingen, recepten schrijven, gesprek met patiënt, aanpassen Actueel Medicatieoverzicht). Overweeg bij een potentiële bijwerking het geneesmiddel te stoppen en te herstarten. Doe dit alleen in overleg met de patiënt en als de patiënt hier open voor staat. Stel vast of een gesignaleerde interactie of contra-indicatie ook klinisch relevant is bij deze patiënt. Neem bij dit behandelplan de wensen van de patiënt naast specifieke patiëntkenmerken en ervaringen en levensverwachting ('time until benefit') mee. Streef naar zo weinig mogelijk innamemomenten per dag, schrijf zo weinig mogelijk voor, schrijf alleen hele tabletten voor en houd het aantal wijzigingen per keer beperkt. Denk aan de mogelijkheid van weekdoseersystemen zoals 'medicatie op rol'. Stap 4 Overleg patiënt: Vaststellen Farmacotherapeutische Behandel Plan (FBP) Doel: de patiënt participeert in zijn of haar farmacotherapie en hij begrijpt de interventies in het FBP. De participatie is afgestemd op de mogelijkheden van de patiënt. Bespreek met de patiënt (en/of diens verzorgende) de voorgestelde wijzigingen en neem op grond daarvan de definitieve beslissing welke wijzingen worden doorgevoerd. Maak daarbij een tijdpad voor elke verandering. Geef de wijzigingen op schrift mee zodat de patiënt dit desgewenst kan nalezen of kan bespreken met mantelzorg. Geef iedere wijziging ook aan op het Actueel Medicatieoverzicht en communiceer dit met de andere behandelaren.

5 Stap 5: Follow-up en monitoring Doel: uitvoeren en evalueren van de voorgenomen interventies. Documenteer in het FBP welke controles uitgevoerd dienen te worden en op welke termijn. Bespreek met de patiënt hoe hij het geneesmiddel gebruik zelf kan evalueren en wanneer het goed is om contact op te nemen met de behandelend arts of apotheker. Documenteer tevens welke evaluatie afspraken er gemaakt zijn met de patiënt. Leg vast op welke termijn de medicatielijst opnieuw gereviseerd zal worden. Vervolgbeoordelingen Een vervolgbeoordeling dient minimaal 1x per jaar plaats te vinden. Dit is niet relevant voor patiënten die voor een opname in het ziekenhuis zijn maar wel voor patiënten die in een ambulante setting worden behandeld. Samenwerking Spreek de organisatie van het doorlopen van de STRIP-methode lokaal af en besluit als arts en apotheker samen wie wat doet. Het opstellen en evalueren van het behandelplan gebeurt onder gezamenlijke verantwoordelijkheid van de arts en de apotheker. Praktijkondersteuners, verpleegkundigen, farmaceutische consulenten, doktersassistenten, apothekersassistenten en andere hulpverleners kunnen bij de uitvoering behulpzaam zijn.

6 Start-criteria Onderstaande tabel is gebaseerd op de START-criteria (Screening Tool to Alert doctors to Right (ie appropiate, indicated) Treatment) en is afkomstig uit de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012) en aangepast aan de Nederlandse richtlijnen. Het is een hulpmiddel bij het uitvoeren van de farmacotherapeutische analyse. Raadpleeg voor de indicatiestelling en specifieke geneesmiddelkeuze de vigerende richtlijnen of het Farmacotherapeutisch Kompas. Tabel 1 Start-criteria voor voorschrijven van geneesmiddelen bij veelvoorkomende aandoeningen bij ouderen Geneesmiddel Wanneer toevoegen? Aanvullende informatie Cardiovasculair ACE-remmer (of bij bijwerkingen een angiotensine IIantagonist) w Bij chronisch hartfalen w Bij diabetes mellitus met proteïnurie en levensverwachting vanaf 10 jaar w Na acuut myocardinfarct Statine Bij een VG van coronair, cerebraal of perifeer arteriële symptomen of na acuut myocardinfarct of bij DM en een LDL > 2,5 mmol/l Levensverwachting > 5 jaar Antihypertensiva Indien de systolische bloeddruk > 160 mmhg Diuretica Bij chronisch hartfalen Bètablokker Bij stabiele angina pectoris, na acuut myocardinfarct, bij stabiele patiënt met chronisch hartfalen (lage dosis) Acetylsalicylzuur/ carbasalaatcalcium Bij chronisch atriumfibrilleren indien orale anticoagulantia gecontra-indiceerd zijn, bij chronisch stabiele angina pectoris, na acuut myocardinfarct Acetylsalicylzuur/ carbasalaatcalcium en/of clopidogrel Voorgeschiedenis van coronair, cerebraal of perifeer arteriële symptomen en sinusritme Orale anticoagulantia Respiratoir Inhalatie van kortwerkende bèta2-agonist of anticholinergicum Bij chronisch atriumfibrilleren Bij lichte tot matige astma of COPD Inhalatiecorticosteroïd Bij matige tot ernstige astma of COPD In geval van COPD Gold III-V (en voorspelde FEV1<50%) met frequente exacerbaties (2 of meer per jaar) Zuurstoftherapie Bij chronisch respiratoir falen Arteriële bloedgaswaarde 7,3 kpa

7 Geneesmiddel Wanneer toevoegen? Aanvullende informatie Centraal zenuwstelsel Levodopa Bij ziekte van Parkinson met functionele beperkingen en handicaps Antidepressivum Gastro-intestinaal Protonpompremmer Bij depressie (volgens DSM IV-criteria) w Bij ernstige gastro-oesofageale reflux of peptische strictuur waarvoor dilatatie nodig is w Bij NSAID en: - (complicatie van) peptisch ulcus in anamnese - leeftijd 70 jaar - leeftijd jaar en gelijktijdig gebruik van: orale anticoagulantia, oraal corticosteroïd, SSRI, acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium w Bij lage dosering acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium en: - 60 jaar en peptisch ulcus in anamnese - 70 jaar en gelijktijdig gebruik van: orale anticoagulantia, oraal corticosteroïd, SSRI - 80 jaar Indien psychotherapie niet effectief is of indien de patiënt geen psychotherapie wenst Verhoogd risico op gastro-intestinale bloeding Verhoogd risico op gastro-intestinale bloeding Vezelsupplement Bewegingsapparaat DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) Bij chronische symptomatische diverticulose met obstipatie Bij actieve matige tot ernstige reumatoïde artritis (> 4 weken) Verwijs naar reumatoloog Bisfosfonaten Bij onderhoudstherapie > 3 maanden met corticosteroïden Indien 7,5 mg prednison of meer/dag (of equivalent) Calcium en vitamine D Endocrien Metformine Bij patiënten met (verhoogd risico op) osteoporose Bij diabetes mellitus type 2 Tenzij voldoende inname van calcium en voldoende blootstelling aan zonlicht Start met 2 dd. 500 mg bij egfr ml/min Bij diabetes mellitus en nefropathie Proteïnurie of micro-albuminurie (30 mg/24 uur) evt. gecombineerd met egfr < 50 ml/min; NB pas zo nodig de dosering aan bij verminderde nierfunctie ACE-remmer of angiotensine IIantagonist Trombocytenaggregatieremmer Bij diabetes mellitus en bewezen hart- en vaatziekten Hypertensie, hypercholesterolemie, roken Statine Overig Laxans Bij diabetes mellitus met verhoogd risico op hart- en vaatziekte Bij opiaatgebruik Ook zonder bewezen hart- en vaatziekten

8 Stop-criteria Onderstaande tabel is gebaseerd op de STOPP-criteria (Screening Tool of Older Peoples' Prescriptions) en is afkomstig uit de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012) en aangepast aan de Nederlandse richtlijnen. Deze criteria vervangen de Beerslijst en vormen geen verbodslijst maar een hulpmiddel bij het uitvoeren van de farmacotherapeutische analyse. Tabel 2 Stop-criteria van potentieel ongeschikte geneesmiddelen bij oudere patiënten Geneesmiddel Wanneer potentieel ongewenst? Waarom potentieel ongewenst? Cardiovasculair Digoxine In dosering > 0,125 mg/dag bij egfr < 50 ml/min Verhoogd risico op toxiciteit Lisdiuretica w Bij enkeloedeem zonder klinische tekenen van hartfalen w Als eerstelijns behandeling hypertensie Niet bewezen effectief Onvoldoende effectief Thiazidediuretica Bij jicht in de voorgeschiedenis Verhoogd risico op jichtaanval Niet-selectieve bètablokker (propranolol, carvedilol, oxprenolol, pindolol, labetalol, sotalol) Bij COPD Verhoogd risico op bronchospasmen Bètablokker In combinatie met verapamil Verhoogd risico op symptomatische hartblokkade Diltiazem of verapamil Bij hartfalen NYHA klasse III-IV Negatief inotroop, kan hartfalen verergeren Calciumantagonisten Bij chronische obstipatie Kan verergering obstipatie geven Salicylaten (acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium) w Dosering > 160 mg/dag w Indien geen voorgeschiedenis van coronair, cerebraal of perifeer arteriële symptomen w Bij duizeligheid niet gerelateerd aan cerebrovasculaire ziekte w Niet bewezen effectief w Niet bewezen effectief w Niet bewezen effectief Dipyridamol Als monotherapie voor cardiovasculaire secundaire preventie Niet bewezen effectief Orale anticoagulantia w Bij gebruik > 6 maanden bij een eerste ongecompliceerde DVT w Bij gebruik > 12 maanden bij een eerste ongecompliceerde longembolie Geen bewijs voor aanvullende effectiviteit Trombocytenaggregatieremmers/ orale anticoagulantia Bij stollingsstoornis Verhoogd risico op bloeding

9 Geneesmiddel Wanneer potentieel ongewenst? Waarom potentieel ongewenst? Centraal zenuwstelsel en psychofarmaca Tricyclische antidepressiva (Anticholinerge effecten zijn het sterkst bij amitriptyline en het minst sterk bij nortriptyline) w Bij dementie w Bij glaucoom w Bij cardiale geleidingsstoornissen w Bij obstipatie w Bij prostatisme of voorgeschiedenis van urineretentie w In combinatie met opiaten en/of calciumantagonisten w Kan verslechtering cognitie geven w Kan verergering glaucoom geven w Vanwege pro-aritmische werking w Kan verergering obstipatie geven w Verhoogd risico op urineretentie w Verhoogd risico op obstipatie Langwerkende benzodiazepinen (zoals nitrazepam, diazepam) Bij gebruik > 1 maand Verhoogd risico op verlengde sedatie, verwardheid, balansverslechtering, vallen Antipsychotica w Bij parkinsonisme w Bij gebruik > 1 maand w Verergering extrapiramidale bijwerkingen (clozapine en quetiapine uitgezonderd) w Risico op verwardheid, hypotensie, extrapiramidale bijwerkingen en vallen Fenothiazine antipsychotica (chloorpromazine, periciazine, flufenazine en perfenazine) Bij epilepsie Kan convulsiedrempel verlagen Parasympaticolytische antiparkinsonmiddelen (biperideen, trihexyfenidyl) Bij behandeling extrapiramidale bijwerkingen van antipsychotica Verhoogd risico op anticholinerge toxiciteit SSRI's Bij niet-iatrogene hyponatriëmie (Na < 130 mmol/l in laatste 2 mnd) Verhoogd risico op recidief hyponatriëmie Klassieke antihistaminica Gastro-intestinaal Bij gebruik > 1 week Verhoogd risico op sedatie en anticholinerge bijwerkingen Loperamide of codeïne w Bij diarree e.c.i. w Bij ernstige infectieuze gastro-enteritis (bloederige diarree, hoge koorts of ernstige systemische toxiciteit) w Verhoogd risico op: - vertraagde diagnose - vertraagd herstel niet herkende gastroenteritis - verergering obstipatie met overloop diarree - ontstaan toxische megacolon bij IBD w Verhoogd risico op exacerbatie of verlenging infectie Metoclopramide Bij parkinsonisme Verhoogd risico op verergering parkinsonisme door centrale dopamineblokkade. Alternatief: domperidon Protonpompremmer Bij maximale therapeutische dosis > 8 weken bij ulcuslijden Ontbreken bewijs voor extra effectiviteit Butylscopolamine Bij chronische obstipatie Door anticholinerge werking verhoogd risico op verergering obstipatie en cognitieve achteruitgang

10 Geneesmiddel Wanneer potentieel ongewenst? Waarom potentieel ongewenst? Respiratoir Theofylline Als monotherapie bij COPD Veiligere en effectievere alternatieven beschikbaar Systemische corticosteroïden I.p.v. inhalatiecorticosteroïden als onderhoudstherapie van matige-ernstige COPD Onnodige blootstelling aan lange termijn bijwerkingen van systemische corticosteroïden Ipratropium of tiotropium Bewegingsapparaat NSAID's Bij glaucoom w Bij matige tot ernstige hypertensie w Bij hartfalen w Bij chronische nierinsufficiëntie (egfr < 50 ml/min) w Bij gebruik > 3 maanden voor symptoombestrijding van milde osteoartritis w Bij gebruik > 3 maanden als onderhoudsbehandeling bij jicht zonder contra-indicatie of bewezen ineffectiviteit voor allopurinol Kan verergering glaucoom geven w Kan verergering hypertensie geven w Kan verergering hartfalen geven w Kan nierfunctie verder doen verslechteren w Niet bewezen effectiever dan paracetamol w Verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen en andere bijwerkingen Corticosteroïden Bij gebruik > 3 maanden als monotherapie bij reumatische artritis of osteoartritis Onnodige blootstelling aan lange termijn bijwerkingen van systemische corticosteroïden Colchicine Urogenitaal Urogenitale parasympaticolytica (anticholinergica): (oxybutynine solifenacine, tolterodine, darifenacine, fesoterodine) Bij gebruik > 3 maanden als onderhoudsbehandeling jicht zonder contra-indicatie of bewezen ineffectiviteit voor allopurinol w Bij dementie w Bij chronisch glaucoom w Bij chronisch obstipatie w Bij chronische mictieklachten Alleen geïndiceerd bij acute jichtaanvallen en ter voorkoming van een jichtaanval bij het begin van een urinezuurverlagende therapie w Verhoogd risico op verwardheid en agitatie w Kan verergering glaucoom geven w Kan verergering obstipatie geven w Verhoogd risico op urineretentie Selectieve alfa1- receptorblokkers Endocrien Glibenclamide w Bij mannen met dagelijkse incontinentie w Bij urinekatheter in situ > 2 maanden Bij diabetes mellitus type 2 w Kan toename urinefrequentie en incontinentie geven w Niet bewezen effectief Kan hypoglykemieperiode verlengen Niet-selectieve bètablokker (propranolol, carvedilol, oxprenolol, pindolol, labetalol, sotalol) Bij patiënten met diabetes mellitus en regelmatige hypoglycaemie en (> 1 maand) Kan hypoglycaemie maskeren Oestrogenen w Bij voorgeschiedenis van borstkanker w Bij voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie w Zonder progestagenen bij patiënten met intacte uterus w Verhoogd risico op recidief w Verhoogd risico op recidief w Verhoogd risico op endometriumcarcinoom

11 Geneesmiddel Wanneer potentieel ongewenst? Waarom potentieel ongewenst? Mobiliteit Benzodiazepinen Antipsychotica Klassieke antihistaminica Bij voorgeschiedenis van val of valneiging Verhoogd risico op vallen vanwege o.a. sedatie, parkinsonisme, orthostatische hypotensie, duizeligheid (afhankelijk van medicament) Langwerkende opiaten Vaatverwijders Pijn Opiaten Overig Dubbelmedicatie (verschillende geneesmiddelen uit dezelfde geneesmiddelgroep) Bij voorgeschiedenis van orthostatische hypotensie w Bij langdurig gebruik als eerstelijns therapie bij lichte of matige pijn w Bij langdurig gebruik bij dementie Bij elk duplicaat voorschrift Verhoogd risico op vallen w Niet volgens WHO pijnladder w Kan verergering cognitief functioneren geven Cave: wel verantwoord indien palliatieve zorg of matige tot ernstige chronische pijn Streven naar optimalisatie monotherapie