Tussen Verwachting en Hoop

Transcriptie

1 Chronische Obstructieve Long Aandoeningen anno 2020 e.v. Tussen Verwachting en Hoop Bert Roldaan, longarts HagaZiekenhuis VERWACHTING Er is in 2020 weinig vooruitgang geboekt, want we hebben onze tijd verdaan aan administratief geneuzel en het registreren van ondeugdelijke indicatoren 1

2 We leggen de lat zeer hoog, als het om oncologische chirurgie gaat,. MOEILIJK? maar de zorg voor patiënten met een chronische aandoening kan door HA/POH-ers worden gedaan? MAKKELIJK? Rapport Taakherschikking IGZ

3 HOOP Mijn verwachting komt niet uit en we gaan door met het doen van goed onderzoek (ook in de vorm van n=1 studies ) en staan open voor innovatieve ideeën, zoals toegelicht aan de hand van de gepresenteerde stellingen. Stelling I: Back to the future * In 2020 bestaan Astma en COPD niet meer * BIER wordt vervangen door COLA * Iedereen met COLA wordt nauwkeurig in kaart gebracht (fenotypering) * Behandeling wordt meer fenotype-specifiek 3

4 Pink Puffer Dornhorst 1955 Different Phenotypes in COPD Blue Bloater Rhodesian Ridgeback Highlander White Terrier Different Phenotypes in the DOG species 4

5 Obstructive Lung Diseases British Hypothesis (Barnes 2008) 5

6 Astma versus COPD De klassieke kenmerken Astma COPD alle leeftijden Leeftijd > 40 jr +++ Allergie +/- +/- Roken +++ veel Reversibiliteit weinig +++ BHR + wisselend Klachten progressief eosinofiel Inflammatie neutrofiel +++ Steroiden +/- Enkele literatuurgegevens Van de patiënten met COPD bereikt 54% het meest gebruikte afkappunt voor reversibiliteit (12%+200 ml toename FEV 1 ) na luchtwegverwijding (Tashkin e.a. 2008) Van de patiënten met gefixeerde obstructie heeft ongeveer 30% een anamnese die meer bij astma dan bij COPD past (Mannino e.a. 2000) Van de patiënten met astma heeft 20-50% een luchtwegobstructie die niet of nauwelijks reversibel is (Ulrik e.a. 1999, Ten Brinke e.a. 2001) 6

7 EDITORIAL 2008 (in Themanummer over astma) 2 years ago we made a plea to abandon asthma as a disease concept. This plea is now more justified than ever. COMMENT 2009 (in Themanummer over COPD) Time to define the disorders of the syndrome of COPD By suggesting that COPD should be considered a syndrome of different disorders with distinct pathophysiological processes and treatment responses, we propose that, as with asthma, it is time to abandon COPD as a disease concept, and to define, identify, and treat the different disorders that make up this complex syndrome. Voorbeeld patiëntbeschrijving (gemodificeerd naar Orie e.a.) Patiënt met obstructieve longaandoening, gekarakteriseerd door: Mate van obstructie Aanwijzingen voor diffusiestoornis Mate van reversibiliteit na maximale behandeling Mate van BHR (direct, indirect) Aanwezigheid van allergie Karakter inflammatie (induced sputum, FeNO) Aanwezigheid van infecties, anatomische veranderingen e.d. Overige relevante gegevens (beeldvorming, voedingsstatus, spierkracht, systemische inflammatie, QoL, inspanningsparameters, exacerbaties, comorbiditeit e.d.) 7

8 Pavord e.a. Clin Exp Allergy 2009 C A D E B Pavord e.a. Clin Exp Allergy

9 Testmethoden in het COLA-alfabet 1 Airway Hyperresponsiveness Reversibiliteit, PEF-variabiliteit Provocatieonderzoek Direct (Histamine, Metacholine) Indirect (Mannitol, AMP, inspanning) Bronchitis Induced sputum Celbeeld, markers in supernatant Exhaled breath Condensate, FeNO, VOC s (E-nose) Markers in bloed en urine Testmethoden in het COLA-alfabet 2 Cough Capsaïne provocatie Damage PA Bronchusbiopten, Markers in BAL Longfunctie na maximale behandeling Bodybox, Uitwascurves, KCO Beeldvorming CT scan Extrapulmonary factors Afhankelijk van kliniek Voorbeeld spierbiopt bij wasting syndrome 9

10 Cluster Analysis and Clinical Asthma Phenotypes Haldar e.a. AJRCCM 2008 CLUSTER ANALYSIS in Obstructive Lung Disease Weatherall e.a. Editorial ERJ 2010;36:

11 Therapie van astma op geleide van eo s sputum leidt tot minder exacerbaties en ziekenhuisopnamen (Green e.a. 2002) En die aanpak blijkt ook te werken bij COPD Siva e.a. ERJ

12 Rasgroepen Honden (Clusters) Pinchers en Schnauzers Lopende Honden en Dashonden Staande Jachthonden, Spaniels en Retrievers Keesachtigen en poolhonden Terriers Dogachtigen Windhonden Gezelschapshonden Herdershonden Hardnekkig Eigenwijs 12

13 Maar met phenotypetargeted therapy wel te corrigeren Stelling II: Technologie-Farmacie 3-1 De komende decennia zal meer vooruitgang worden geboekt in het ontwerpen van technisch hoogwaardige apparatuur (devices) voor diagnostische en therapeutische doeleinden dan in de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen 13

14 Cyranose: werking Cyranose organische polymeer sensoren Verschillende opbouw, verschillende reversibele binding aan moleculen o.b.v. moleculaire grootte moleculaire vorm lading hydrofiliteit etc On-board analyse software Lewis NS. Acc Chem Res 2004;37: De array van sensoren levert een vingerafdruk: geur-print 14

15 Uitvoeren van de meting (1) 5 min ademen door filter Ballon opblazen (Tedlar zak) Fens e.a. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:

16 Longfunctie patiënt A. 73-jarige man met progressieve dyspnoe. Sedert 50 jaar sigaretten per dag. Geen astma in voorgeschiedenis. Obstructief gestoorde longfunctie zonder significante reversibiliteit. COPD met matig ernstige obstructie Longfunctie Patiënte B 56-jarige vrouw met benauwdheidsklachten sinds 18 e jaar. Geen allergie. Nooit gerookt. Obstructief gestoorde longfunctie zonder significante reversibiliteit. Ernstig, prednison-afhankelijk astma met gefixeerde obstructie 16

17 COPD: n=21 Mean age 63 yrs FEV1 pd 60% pred Fixed Asthma: n=21 Mean age 64 yrs FEV1 pd 60% pred External validation of exhaled molecular breath profiling shows high sensitivity and specificity in the identification of asthma and COPD patients with similar airways obstruction. This demonstrates the potential of electronic nose assessment in the differential diagnostics of obstructive airways diseases. Fens e.a. ATS 2010, CEA 2011 in press De COLA-dokter in 2020? 17

18 Mobiele telefoon enose? De COLA patiënt In 2020? Applied Nanodetectors Ltd 2009 Stelling III: If you hit it, hit it hard In 2020 zal meer dan nu aandacht worden gegeven aan het voorkomen van Future Risks. Dit zal leiden tot krachtiger medicamenteuze en niet-medicamenteuze aanpak in vroege stadia van de obstructieve longaandoeningen 18

19 Standpunt tot nu toe Meten is Weten maar Progressie is niet te vermijden 19

20 20

21 (ml) P slope = P slope = P level = Celli e.a. AJRCCM 2008;178:332-8 Change in postbronchodilator FEV 1 placebo FP 30 FP 6 + placebo FP/S months GLUCOLD Study Group Laperre e.a. Ann Int Med 2009;151:

22 Treatment of COPD: the sooner the better? Decramer e.a. Thorax 2010 Stelling IV: Colisten, take the lead Terwijl complexe, meervoudige diagnostiek verricht zal worden in technisch hoogwaardige centra, zal aan de softe kant de diagnostiek en begeleiding vooral gedaan worden door gespecialiseerde COLA-verpleegkundigen. Eigen inbreng van de patiënt en ondersteuning door internet-applicaties zullen hierbij in toenemende mate een rol spelen. 22

23 Van der Meer e.a. Ann Int Med 2009 Internet ondersteuning verbetert astmacontrole Van der Meer e.a. Respir Res

24 Hashimoto e.a. Thorax 2011 Shared decision making improves adherence to ICS Wilson e.a. AJRCCM

25 Belangrijkste punten ter overweging Diagnostiek en behandeling van chronische obstructieve longziekten is niet simpel Karakterisering van patiënten wordt steeds verfijnder Dit gaat leiden tot meer op het individu gerichte begeleiding en behandeling Toename van expertise en de bereidheid samen met de patiënt te werken is nodig Het is aan de diverse partijen (patiënten, zorgverleners, overheid, verzekeraars) of we daadwerkelijk vooruit durven 25