KNGF-richtlijn COPD COPD. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. Jaargang 115 / nummer 1 / 2005

Transcriptie

1 Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 115 / nummer 1 / 2005 KNGF-richtlijn COPD COPD

2

3 Inhoudsopgave Praktijkrichtlijn 3 Inleiding 3 I Diagnostisch proces 4 I.I Verwijzing 4 I.II Anamnese 4 I.III Lichamelijk onderzoek 5 I.IV Analyseproces II Therapeutisch proces 6 II.I Bevorderen van de mucusklaring 6 II.II Verbetering van het inspanningsvermogen 6 II.III Vermindering van dyspneu 10 II.IV Bevordering van therapietrouw 10 II.V Afsluiting en verslaglegging 11 II.VI Nazorg 11 Verantwoording en toelichting 13 A Inleiding 13 A.1 Doelstelling van de KNGF-richtlijn COPD 13 A.2 Klinische vraagstellingen 13 A.3 Samenstelling werkgroep 13 A.4 Werkwijze werkgroep 13 A.5 Validering door beoogde gebruikers 14 A.6 Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn 14 A.7 Nomenclatuur 14 A.8 Afbakening COPD 15 A.9 Oorzaak 16 A.10 Prognose 16 A.11 Epidemiologische gegevens 16 A.12 Ziekteverzuim 16 A.13 Positionering fysiotherapie 17 B Pathologie 17 B.1 Ernst van de obstructie 17 B.2 Stoornissen in de mucusklaring 18 B.3 Vermindering van het inspanningsvermogen 18 B.4 Dyspneu 18 B.5 Depletie 20 C Diagnostich proces 20 C.1 Verwijzing 20 C.2 Anamnese 21

4 C.3 Lichamelijk onderzoek 21 C.4 Analyseproces 21 C.5 Behandelplan 23 D Therapeutisch proces 25 D.1 Bevordering van de muscusklaring 25 D.2 Effectiviteit van longrevalidatie 27 D.3 Vermindering van dyspneu 31 D.4 Bevordering van therapietrouw 32 D.6 Nazorg 34 E Juridische betekenis van richtlijnen 35 F Herziening 35 G Externe financiering 35 H Noten bij het diagnostisch proces 35 I Literatuur 37

5 Praktijkrichtlijn G.E. Bekkering I, R.V.M. Chadwick-Straver II, R. Gosselink III, H.J.M. Hendriks IV, M. Jongmans V, W.J. Paterson VI, C.P. van der Schans VII, M.C.E. Verhoef-de Wijk VIII, M. Decramer IX Inleiding Deze richtlijn beschrijft het diagnostisch en therapeutisch proces op het domein fysiotherapie bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen (Engels: Chronic Obstructive Pulmonary Disease = COPD). In de Verantwoording en toelichting worden de bij de richtlijn gemaakte keuzes verantwoord en toegelicht. Doelgroep Deze richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten die patiënten behandelen die ten gevolge van COPD stoornissen in de mucusklaring hebben en/of beperkingen in de activiteiten van het dagelijks leven (ADL) ervaren ten gevolge van dyspneu en/of een afgenomen inspanningsvermogen. Om deze patiënten te kunnen behandelen worden van deze fysiotherapeuten specifieke kennis en diagnostische en therapeutische vaardigheden verwacht. Voor het diagnostisch en therapeutisch proces bij patiënten met COPD kan, afhankelijk van de behandeldoelen, specifieke apparatuur of een goed geoutilleerde ruimte voor inspanningstraining nodig zijn. Afbakening COPD COPD omvat de aandoeningen chronische bronchitis en emfyseem. Er is sprake van chronische bronchitis indien een continue bronchusobstructie en een chronische productieve hoest gedurende minimaal drie maanden in twee opeenvolgende jaren aanwezig is. Bij deze diagnose dienen andere oorzaken van chronische hoest te worden uitgesloten. Men spreekt van emfyseem bij de aanwezigheid van een toegenomen longvolume, gepaard gaande met destructie van de alveolaire wanden, zonder dat daarbij sprake is van fibrose. Bij patiënten met COPD staat chronische bronchusobstructie centraal, met klachten als dyspneu (tijdens inspanning en/of in rust) en/of hoesten, het opgeven van sputum en wheezing (piepen). Door de aandoening en de directe en indirecte gevolgen hiervan (bijvoorbeeld: hypoxemie, medicatie, immobiliteit en een slechte voedingstoestand gaat de algemene conditie van de patiënt achteruit. Patiënten hebben vaak de neiging om inspanning te vermijden, waardoor de algemene conditie nog verder verslechtert. Hierdoor kunnen de patiënten problemen in hun ADL gaan ervaren en kunnen psychische klachten ontstaan die tot uiting komen in de vorm van angst, depressiviteit en een lagere zelfwaardering. Dientengevolge kan sociaal isolement optreden. De belangrijkste oorzaken van COPD zijn sigarettenrook en een beroepsmatige blootstelling aan risicostoffen. Hiernaast zouden ook luchtverontreiniging, genetische factoren en respiratoire infecties bijdragen aan het ontstaan van klachten. Een slechtere prognose hangt samen met persisterend roken, een grotere aspecifieke hyperreactiviteit, mucushypersecretie, hypoxemie en gewichtsverlies. De mate waarin inspanning kan worden geleverd draagt positief bij aan de overleving. I Trudy Bekkering, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort II Renata Chadwick-Straver, fysiotherapeut, Dienst Fysiotherapie, VU-Ziekenhuis, Amsterdam III Rik Gosselink, fysiotherapeut, Dienst Fysische geneeskunst en Revalidatie, Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Leuven IV Erik Hendriks, fysiotherapeut/epidemioloog, programmaleider Richtlijnen fysiotherapie, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort V Machteld Jongmans, fysiotherapeut, Afdeling Fysiotherapie, Universitair Longcentrum Dekkerswald, Groesbeek VI Bill Paterson, fysiotherapeut, Afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Rotterdam VII Cees van der Schans, fysiotherapeut, Afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis, Groningen VIII Mirjam Verhoef-de Wijk, fysiotherapeut/cesar-therapeut, Academie Instituut voor fysiotherapie, Utrecht IX Marc Decramer, longarts, Afdeling Longziekten, Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Leuven 3

6 KNGF-richtlijn COPD (chronische obstructieve longaandoeningen) Epidemiologische gegevens In de jaren 60 en 70 zijn cohortonderzoeken uitgevoerd naar de prevalentie van CARA bij volwassenen tot 65 jaar. Hierbij is geen onderscheid gemaakt tussen de aandoeningen astma en COPD. De prevalentie van CARA in de Nederlandse bevolking varieert van 13,0 tot 16,8% bij mannen en van 4,5 tot 7,3% bij vrouwen. Bij de huisarts melden zich per 1000 volwassenen gemiddeld 2,2 nieuwe COPD-patiënten per jaar (incidentie), terwijl per 1000 volwassenen 20,1 patiënten gediagnostiseerd zijn met COPD (prevalentie). Zowel de incidentie als de prevalentie stijgt met toenemende leeftijd en is hoger bij mannen dan bij vrouwen. Beide factoren hangen samen met het rookgedrag. Positionering fysiotherapie In Nederland kunnen patiënten via de huisarts of medisch specialist naar de fysiotherapeut worden verwezen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft standaarden uitgegeven voor de diagnostiek en de behandeling van volwassen COPD-patiënten. Hierin wordt met betrekking tot fysiotherapie alleen gerefereerd naar gespecialiseerde centra. Een betere profilering van fysiotherapie, bijvoorbeeld door een goede communicatie tussen fysiotherapeut en verwijzer, is belangrijk voor het verhogen van de doelmatigheid van de zorg bij deze patiëntengroep. I Diagnostisch proces I.I Verwijzing Patiënten met COPD kunnen voor fysiotherapie worden verwezen nadat zij medicamenteus optimaal ingesteld zijn. Daarnaast dienen zij ten gevolge van hun aandoening stoornissen in de mucusklaring te hebben en/of ten gevolge van dyspneu en/of een afgenomen inspanningsvermogen beperkingen in hun ADL te ervaren (tabel 1). Tabel 1. Aandachtspunten in de verwijzing Er is een indicatie voor fysiotherapie indien patiënten ten gevolge van COPD: problemen met het ophoesten van sputum en recidiverende luchtweginfecties hebben; en/of kortademig (dyspneuïsch) zijn en hierdoor gehinderd worden in hun dagelijkse activiteiten. COPD brengt een scala aan stoornissen, beperkingen en participatieproblemen met zich mee. De FEV1-waarde alleen is geen goede voorspeller voor de mate van problemen die patiënten ervaren. Een optimale verwijzing bevat gegevens aangaande ernst en aard van de obstructie, het verloop van de aandoening en relevante medische en psychosociale gegevens. Indien inspanningstraining geïndiceerd is, dienen gegevens van een ergometrietest met maximale belasting bij de verwijsgegevens te zijn bijgevoegd (indien deze is verricht). Deze voorwaarden impliceren consultaties van longartsen, fysiotherapeuten en eventueel andere hulpverleners. I.II Anamnese Door middel van het afnemen van de anamnese tracht men een zo duidelijk mogelijk beeld te krijgen van het gezondheidsprobleem van de patiënt. De fysiotherapeut krijgt inzicht in de hulpvraag, de verwachtingen, de motivatie en de informatiebehoefte van de patiënt, de (algemene en lokale) belasting en belastbaarheid en in de manier waarop de patiënt met de (gevolgen van de) aandoening omgaat. Een onderdeel van de anamnese is het inventariseren van kwaliteit van leven. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van vragenlijsten zoals de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ), de Medisch Psychologische Vragenlijst voor CARA-patiënten (MPVC) of de St.George Respiratory Questionnaire (SRGQ). In tabel 2 worden de belangrijkste aandachtspunten in de anamnese beschreven. Voor meer informatie wordt verwezen naar Tabel 2. Aandachtspunten in de anamnese Inventarisatie van de klachten / status praesens Zijn er dyspneu-sensaties (zo ja, in rust of tijdens inspanning?) Zijn er aanwijzingen voor stoornissen in de mucusklaring? Zijn er aanwijzingen voor vermindering van het inspanningsvermogen? Welke beperkingen in ADL ervaart de patiënt hierdoor? Inventarisatie kwaliteit van leven Inventarisatie van beloop van de klachten en de aandoening Inventarisatie van belasting en belastbaarheid; welke oorzakelijke en belemmerende factoren beïnvloeden het beloop van de klachten? Wat is de informatiebehoefte van de patiënt? 4

7 Praktijkrichtlijn de Verantwoording en toelichting. Op grond van de anamnese kunnen bij deze patiënten grofweg twee probleemgebieden worden onderscheiden: stoornissen in de mucusklaring en vermindering van het inspanningsvermogen (inclusief dyspneu). In de praktijk kunnen beide probleemgebieden in combinatie voorkomen. Hiernaast kunnen patiënten overige problemen hebben die van invloed kunnen zijn op de behandelkeuzes van de fysiotherapeutische interventie (of de inhoud van een programma), bijvoorbeeld cor pulmonale of hypoxemie. I.III Lichamelijk onderzoek Onder lichamelijk onderzoek wordt verstaan het onderzoek naar stoornissen in functies en beperkingen in vaardigheden en ADL van de patiënt. De strategie voor het lichamelijk onderzoek is afhankelijk van de geconstateerde gezondheidsproblemen. In de tabellen 3 en 4 worden aandachtspunten voor het lichamelijk onderzoek van patiënten met respectievelijk stoornissen in de mucusklaring en vermindering van het inspanningsvermogen (inclusief dyspneu) beschreven. Tevens wordt beschreven hoe de gegevens kunnen worden verkregen. Voor meer informatie over het lichamelijk onderzoek of over de meetinstrumenten wordt verwezen naar het hoofdstuk Verantwoording en toelichting. I.IV Analyseproces Op basis van de bevindingen uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek, aangevuld met medische verwijsgegevens, wordt de indicatiestelling fysiotherapie geëxpliciteerd. Uitgaande van het gegeven dat de verwijzer op de juiste manier de diagnose COPD heeft gesteld dienen de volgende vragen te worden beantwoord: is er sprake van aan COPD gerelateerde gezondheidsproblemen? welke stoornissen in functie en beperkingen in vaardigheden zijn aanwezig en welke participatieproblemen worden door de patiënt ervaren? welke stoornissen en beperkingen zijn door fysiotherapie te beïnvloeden? is de patiënt gemotiveerd voor fysiotherapie? De fysiotherapeut dient op basis van de verkregen Tabel 3. Aandachtspunten in het lichamelijk onderzoek van patiënten met stoornissen in de mucusklaring Informatie over Verrichting Hulpmiddel Uitingen van (ernstige) obstructie observeren contractie scaleni, tracheadip, teken van Hoover Hoeveelheid, consistentie en aspect observeren van sputum Localisatie van het sputum? observeren/ausculteren Is de hoest/huff effectief? observeren/luisteren Aanwijzingen voor optreden van observeren/luisteren luchtwegcollaps Tabel 4. Aandachtspunten in het lichamelijk onderzoek van patiënten met vermindering van het inspanningsvermogen Informatie over Verrichting Hulpmiddel Uitingen van (ernstige) obstructie observeren contractie scaleni, tracheadip, teken van Hoover Kracht / uithoudingsvermogen skeletspieren meten handheld dynamometrie Kracht / uithoudingsvermogen ademspieren meten monddrukmeter Algemeen uithoudingsvermogen meten 12 minuten looptest, shuttletest, uithoud-fietstest Dyspneu meten Borg-schaal, VAS-schaal 5

8 KNGF-richtlijn COPD (chronische obstructieve longaandoeningen) gegevens te kunnen beoordelen of de verwijzing voor fysiotherapie terecht is. Indien er onzekerheid bestaat over de ernst en de aard van de aandoening en daaraan gerelateerde gezondheidsproblemen, wordt dit met de verwijzer besproken. Eventueel wordt de patiënt terugverwezen voor aanvullende diagnostiek en/of aanpassing van het te voeren beleid. Nadat is bepaald dat er een indicatie voor fysiotherapie bestaat, zal de vraag beantwoord moeten worden of de individuele patiënt volgens de richtlijn kan worden behandeld. Patiënten kunnen volgens de richtlijn worden behandeld indien: er voldoende verwijsgegevens zijn; de patiënt optimaal medicamenteus ingesteld is (zie de NHG-standaard). I.V Behandelplan Na beantwoording van de bovenstaande vragen worden in overleg met de patiënt individuele behandeldoelen opgesteld en wordt het behandelplan geformuleerd. Een algemeen behandeldoel van revalidatie is het verminderen/opheffen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen en hierdoor het verbeteren van de kwaliteit van leven. De meest voorkomende behandeldoelen bij patiënten met COPD zijn: 1. Bevordering van de mucusklaring. 2. Verbetering van het inspanningsvermogen. 3. Vermindering van dyspneu. 4. Bevordering van therapietrouw. Naast de bovengenoemde probleemgebieden kan de patiënt nog andere gezondheidsproblemen ervaren, al dan niet samenhangend met de onderliggende longaandoening. Indien nodig vormen deze problemen naar eigen inzicht van de therapeut een indicatie voor verdere fysiotherapeutische interventie. Deze overige problemen worden niet in deze richtlijn besproken. II Therapeutisch proces Het therapeutisch proces is afgestemd op het behandelplan, waarin onder andere de meest voorkomende behandeldoelen bij patiënten met COPD zijn geformuleerd. II.I Bevordering van de mucusklaring Om de mucusklaring te bevorderen worden de patiënt technieken aangeleerd zodat hij/zij op effectieve wijze zelfstandig mucus kan klaren. Op lange termijn worden doelen als minder exacerbaties of minder snelle achteruitgang van de longfunctie (FEV 1 ) nagestreefd. In het kader van de mucusklaring is hoesten/huffen van groot belang. De fysiotherapeut dient daarom in eerste instantie te kiezen voor het aanleren van technieken om effectief te kunnen hoesten/huffen. Door de kracht te doseren en te variëren met het longvolume kan deze techniek door de individuele patiënt worden aangepast. Wanneer het hoesten/huffen niet leidt tot mucusexpectoratie kan men proberen het mucustransport te bevorderen met behulp van Forced Expirations Techniques (FET) in combinatie met houdingsdrainage. Alhoewel het gebruik van alleen houdingsdrainage, percussie, vibratie of positive expirative pressure (PEP) vanuit de literatuur niet eenduidig wordt onderbouwd, kunnen deze technieken mogelijk bij een individuele patiënt in verschillende combinaties effect sorteren. Zodra de effectiviteit van deze verrichtingen bij een patiënt na zes zittingen niet duidelijk is, is het niet zinvol om deze interventies nog langer toe te passen. Hiernaast vormt het leveren van inspanning voor sommige patiënten een ondersteuning bij de klaring van mucus. Ter ondersteuning van de mucusklaring moet de ventilatie flink worden aangezet. De voorwaarden met betrekking tot inspanningstraining zijn dan van toepassing. Effectieve verrichtingen ten behoeve van de mucusklaring zouden tijdens of binnen 30 minuten na de behandeling moeten leiden tot mucus-expectoratie (of verminderen van rhonchi). Het behandeldoel is bereikt wanneer de patiënt zelfstandig mucus kan klaren. II.II Verbetering van het inspanningsvermogen In de Verantwoording en toelichting worden vijf redenen voor een afgenomen inspanningsvermogen beschreven. Met behulp van een ergometrietest met maximale belasting (waarbij ook bloedgassen zijn gemeten) kan onderscheid worden gemaakt tussen de verschillende redenen van een afgenomen inspanningsvermogen. In de praktijk zijn aan een afgenomen inspanningsvermogen veelal meerdere factoren debet, die hier om 6

9 Praktijkrichtlijn Tabel 5. Aandachtspunten in de behandeling om de mucusklaring te bevorderen Bij het optreden van luchtwegcollaps is de compressie te groot. Door de hoest-/hufftechniek uit te voeren met minder kracht en vanaf een groter longvolume kan dit zoveel mogelijk worden tegengegaan. Hoesten/huffen vereist voldoende kracht van de buikspieren. Indien er aanwijzingen voor zijn dat deze kracht onvoldoende is, kan gebruik worden gemaakt van externe ondersteuning, i.c. manuele ondersteuning door de fysiotherapeut of door de patiënt zelf. Hoestprikkels kunnen bij patiënten die daar gevoelig voor zijn leiden tot prikkelhoest en bronchospasme. Dit kan zoveel mogelijk worden tegengegaan door minder kracht te gebruiken. Ook kan pursed lips breathing worden toegepast. Indien dit niet afdoende is, is extra aandacht nodig aangaande de medicatie. Tabel 6. Aandachtspunten in de behandeling om het inspanningsvermogen te verbeteren Voorwaarde voor het trainen van het inspanningsvermogen is een goede ademhalingstechniek. Deze techniek dient op de individuele patiënt te worden afgestemd. Bij ieder trainingsprogramma dient aandacht te zijn voor alle functies/vaardigheden die voor fysiek presteren van belang zijn, namelijk spierkracht, spieruithoudingsvermogen, snelheid, coördinatie en lenigheid. Hiervoor kunnen verschillende vormen worden gebruikt zoals circuittraining, sport- en spelvormen, zwemmen, e.d. Bij COPD-patiënten is temporiseren van belang: op geleide van bijvoorbeeld de Borg-score of de hartfrequentie zal de ene patiënt geactiveerd moeten worden terwijl een andere juist moet worden geremd. didactische redenen apart worden besproken. Met de onderstaande gegevens dient de fysiotherapeut afhankelijk van de hulpvraag van een individuele patiënt in de behandeling accenten te kunnen leggen. Een verbetering van het inspanningsvermogen kan op twee manieren worden bewerkstelligd: 1 door een toename van de efficiëntie en 2 door het verkrijgen van fysiologische trainingseffecten. Een training met als doel het inspanningsvermogen te verbeteren dient minimaal zes weken en maximaal zes maanden te duren met een trainingsfrequentie van ten minste drie keer per week gedurende minuten. Fysiologische trainingseffecten treden op wanneer het lichaam tegen een opklimmende belasting activiteit moet leveren. Hierbij moet een minimale intensiteit worden toegepast (zie verder Cardiocirculatoire limitatie). Cardiocirculatoire limitatie Bij het trainen* van het algemene inspanningsvermogen kan gebruik worden gemaakt van algemene trainingsprincipes. Teneinde de conditie op te bouwen (fysiologische trainingseffecten te verkrijgen) dient minimaal driemaal per week minuten te worden getraind op 60-80% van de maximale hartfrequentie. Deze training kan bestaan uit één of meer trainingsvormen zoals: fietsen, lopen, traplopen, roeien, etc. Er is een specifiek trainingseffect, met andere woorden: vooral de trainingsvorm die wordt geoefend zal verbeteren. Dit betekent dat de inhoud van het programma moet worden afgestemd op de gewenste activiteit, hulpvraag en het probleem van de patiënt. Om de conditie na beëindiging van de therapie te onderhouden kan men de trainingsfrequentie terugbrengen naar één of twee keer in de week met dezelfde intensiteit. Ventilatoire limitatie Additioneel kan naast een algemeen trainingsprogramma ademspiertraining worden gegeven. Beide onderdelen zullen afzonderlijk worden besproken. * In de Classificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen (CVPB) wordt gesproken van oefenen/sturen. Algemeen trainingsprogramma Patiënten met een ventilatoire limitatie van het 7

10 KNGF-richtlijn COPD (chronische obstructieve longaandoeningen) inspanningsvermogen kunnen trainen met een duurbelasting, tenzij er bij hen sprake is van een hypoxemie (saturatie <90%) of van ernstige hypercapnie (PaCO 2 >55 mm Hg) tijdens inspanning. De resultaten van de ergometrietest bepalen de trainingsbelasting; gestreefd wordt naar 60-80% van de maximale belasting (Wmax) met een trainingsduur van minimaal 20 minuten. Wanneer er sprake is van een hypoxemie/ernstige hypercapnie dient getraind te worden met intervalbelasting. Het meest gangbaar zijn intervallen van twee minuten belasten en twee minuten rust met een totale duur van minimaal 20 minuten. Ook bij patiënten bij wie inspanning tot toename van de obstructie leidt (bijv. patiënten met instabiele luchtwegen) is intervalbelasting de aangewezen manier om het inspanningsvermogen te vergroten. Onder andere circuittraining of een interval loop- of fiets-protocol behoren hierbij tot de mogelijkheden. Ademhalingsspiertraining Voorwaarde voor het geven van ademhalingsspiertraining is een afgenomen ademhalingsspierkracht of -uithoudingsvermogen. Om te bepalen of er sprake is van een afgenomen ademhalingsspierkracht of uithoudingsvermogen dient de fysiotherapeut de PImax te meten (zie noot 11 van de Verantwoording en toelichting voor referentiewaarden). Om de meting correct uit te voeren is de juiste apparatuur en kennis noodzakelijk. De hoogte van de PImax bepaalt de trainingsbelasting. Om de ademhalingsspieren te trainen is een inspiratoire weerstand nodig. Deze kan flow -afhankelijk of flow -onafhankelijk (threshold) zijn. Om de kracht en het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren te vergroten zou dagelijks tweemaal 15 minuten getraind moeten worden op een belastingsniveau van minimaal 30-40% van de PImax. De PImax moet regelmatig worden gemeten, zodat men indien nodig tijdens het programma de trainingsintensiteit kan bijstellen. Na afloop van het trainingsprogramma dient de ademhalingsspierkracht te worden onderhouden. Dit kan door op dezelfde intensiteit 2-3x per week 2 x 15 minuten te trainen. Zuurstoftransportlimitatie Een zuurstoftransportlimitatie heeft tot gevolg dat bij inspanning desaturatie optreedt. De fysiotherapeut moet daarom tijdens de training de saturatie regelmatig (of doorlopend) meten. Een dreigende hypoxemie kan door additionele zuurstoftherapie worden voorkomen. Het toedienen van additionele zuurstof valt onder medicatie en mag alleen worden toegepast op indicatie van de longarts die hiervoor de verantwoordelijkheid draagt. Een behandeling waarbij additioneel zuurstof wordt gegeven dient daarom in gespecialiseerde centra te worden ingesteld. Wanneer patiënten goed zijn ingesteld is training in de eerste lijn mogelijk, mits de fysiotherapeut in het bezit is van een saturatiemeter om de zuurstofsaturatie tijdens de behandeling te controleren. Tabel 7. Aandachtspunten in het trainingsprogramma bij patiënten met een ventilatoire limitatie Indien voor de training een andere vorm wordt gekozen dan bij de ergometrietest is gebruikt dan is de hartfrequentie die bereikt wordt bij 60% van de Wmax tijdens de test de uitgangswaarde. Hiernaast dient men rekening te houden met de Borg-score tijdens de belasting. Bij deze patiëntengroep kan hypoxemie tijdens inspanning optreden. De ergometrietest met maximale belasting zal dit uitwijzen. Omdat hypoxemie kan leiden tot hartritmestoornissen dient de fysiotherapeut bij deze patiënten de saturatie regelmatig (of doorlopend) te meten. Tabel 8. Aandachtspunt voor ademspiertraining bij patiënten met een ventilatoire limitatie Indien gebruik wordt gemaakt van een flow afhankelijke weerstand dient tijdens de training feedback te worden gegeven over de gebruikte druk of flow om de gewenste intensiteit te bereiken (target-flow; target-pressure). Dit kan met behulp van een tussengeschakelde druk-of flow meter. 8

11 Praktijkrichtlijn Bij het trainen van het inspanningsvermogen van deze patiënten dient gekozen te worden voor intervalbelasting, tenzij additionele zuurstof is voorgeschreven. De intensiteit wordt gebaseerd op de resultaten van de ergometrietest; uitgegaan wordt daarbij van die belasting waarop de patiënt nog niet desatureert (saturatie > 90%, tenzij anders bepaald door de longarts). Met aanvullende zuurstoftherapie kan worden gestreefd naar een belastingsniveau van 60-80% van de maximale belasting. Tabel 9. Aandachtspunt in de behandeling bij patiënten met een zuurstoftransport limitatie Indien de TL CO (diffusiecapaciteit) lager is dan 50% voorspeld is de kans op hypoxie tijdens in spanning erg groot. Bij deze patiënten is extra aandacht voor het meten van de saturatie tijdens inspanning essentieel. Naast het trainen van het inspanningsvermogen kan de fysiotherapeut de patiënt aanleren hoe hij/zij efficiënt met zijn mogelijkheden kan omgaan. Omdat deze aanpak meer ergonomisch gericht is kan overleg/samenwerking met een deskundige ergotherapeut bij deze patiëntencategorie zinvol zijn. Onder de ergonomie vallen bij deze patiënten ook ADL-oefeningen. Daarnaast kan de patiënt in dit kader ademoefeningen uitvoeren zoals ademen met een lage frequentie tijdens pursed lips breathing. Dit kan een effectievere ventilatie bewerkstelligen en hierdoor (in rust) een hogere saturatie. Perifere spierzwakte Bij de patiëntengroep met perifere spierzwakte kan een duurtrainingsprogramma (zie Cardiocirculatoire limitatie) worden aangeboden, tenzij er hypoxemie (saturatie < 90%) of ernstige hypercapnie (PaCO2 > 55 mm Hg) optreedt, waardoor een intervalbelasting geïndiceerd is. Ook de andere functies/vaardigheden: spierfunctie, snelheid, coördinatie en lenigheid moeten worden getraind. De hoogte van de trainingsbelasting zou minimaal 60% van de Wmax moeten zijn. Er wordt gestreefd naar een zo hoog mogelijke belasting gedurende de ingestelde duur. In het trainingsprogramma dient additioneel aandacht te worden besteed aan het verbeteren van de functie van de desbetreffende spiergroepen. Voor het trainen van spierkracht en uithoudingsvermogen van arm-en beenspieren gelden de algemene trainingsprincipes. Er dient drie keer per week te worden getraind; meestal wordt gekozen voor een trainingsvorm met accenten op zowel kracht als uithoudingsvermogen. Hiervoor zou een trainingsbelasting van ca. 60% van het maximum kunnen worden gekozen met 10 tot 30 herhalingen. Tabel 10. Aandachtspunt in de behandeling bij patiënten met perifere spierzwakte Voor het verbeteren van de spierkracht is een goede voedingstoestand van belang. Het gebruik van m.n. orale corticosteroïden, alsook hypoxemie en inactiviteit hebben een negatieve invloed op de spierfunctie. Als genoemde factoren mede de oorzaak zijn van de perifere spierzwakte, dienen deze in overleg met de betreffende discipline te worden verminderd of opgeheven. Overige aspecten Onder overige aspecten valt onder andere een inadequaat adempatroon ten gevolge van inspanningsfobie. Een patiënt zou bijvoorbeeld als gevolg van angst voor bronchospasme, dyspneu of stress tijdens de fietstest geen maximale prestatie hebben kunnen leveren. Ook andere aandoeningen/ziekten kunnen hierbij een rol spelen. Deze patiëntengroep kan een duurtrainingsprogramma (zie: Cardiocirculatoire limitatie) worden aangeboden, tenzij er hypoxemie (saturatie < 90%) of ernstige hypercapnie (PaCO2 > 55 mm Hg) optreedt waardoor Tabel 11. Aandachtspunten in de behandeling bij patiënten met dyspneu Het adempatroon bij patiënten met COPD is veelal functioneel. Daarom moet een fysiotherapeut zich altijd afvragen of de verandering van de adembeweging voor de individuele patiënt een verbetering is. Pursed lips breathing wordt niet door alle patiënten als prettig ervaren. 9

12 KNGF-richtlijn COPD (chronische obstructieve longaandoeningen) een intervalbelasting geïndiceerd is. Ook de andere functies/vaardigheden: spierfunctie, snelheid, coördinatie en lenigheid moeten worden getraind. Bij deze patiëntengroep kan men kiezen voor een extra lage aanvangsbelasting. De trainingsbelasting zou minimaal 60% van de Wmax moeten zijn. Gestreefd wordt naar een zo hoog mogelijke belasting voor de vastgestelde duur. Indien het duidelijk is dat angst of spanning bij de patiënt een rol speelt ten aanzien van het afgenomen inspanningsvermogen, kunnen ontspanningsoefeningen worden gegeven. II.III Vermindering van dyspneu Dyspneu heeft verscheidene oorzaken. Het is daarom van belang om bij de behandeling vanuit verschillende invalshoeken te werken en uit te zoeken welke verrichting(en) bij de individuele patiënt het meest effect sorteren. Functie diafragma optimaliseren Het licht aanspannen van de abdominale musculatuur tijdens expiratie kan de functie van het diafragma faciliteren. Hierdoor zal de stand van het diafragma tijdens de daarop volgende inspiratie optimaal zijn, waardoor dit beter kan functioneren. Hiernaast zijn er bepaalde houdingen die de patiënt kan aannemen waarin het diafragma wordt verlengd, dat zo efficiënter kan contraheren, bijvoorbeeld bij het vooroverleunen tijdens zit. De hulpademhalingsspieren kunnen meer kracht leveren als de armen worden ondersteund (lopen met rollator, leuningen). Ademteugvolume vergroten en ademfrequentie verlagen (in rust) Er bestaan diverse ademoefeningen die gericht zijn op verbetering van de verhouding inspiratieduur/expiratieduur. Centraal hierbij staat een relatieve verkorting van de inspiratie en een verlenging van de expiratie. De patiënt wordt zich hierdoor bewust van de ademhaling, ervaart dat hij hierop invloed kan uitoefenen en zelf kan bijdragen om de klachten te beheersen. Het vergroten van het ademteugvolume en het verlagen van de ademfrequentie leidt tot een verbetering van de alveolaire ventilatie. Tijdens pursed lips breathing wordt rustig uitgeademd via licht getuite lippen, waardoor het ademteugvolume toeneemt en de ademfrequentie afneemt. Sommige patiënten doen dit soms al spontaan. Verbeteren kracht/uithoudingsvermogen ademhalingsspieren Ademhalingsspiertraining kan dyspneu verminderen doordat de belastbaarheid van de ademhalingsspieren toeneemt. Zie Ventilatoire limitatie. Verbeteren ergonomie Binnen de behandeling is aandacht voor de ergonomie belangrijk. Onder dit kopje vallen ook adviezen als het afwisselen van inspanning en rust. De aanwezigheid van een ernstige mate van obstructie kan aanleiding zijn om, in eventueel overleg met bijvoorbeeld een deskundige ergotherapeut, te kijken of een patiënt baat zou hebben bij bepaalde aanpassingen. Voorbeelden hiervan zijn loophulpmiddelen (bijvoorbeeld een rollator) of aanpassingen in het huis (traplift etc.). Gewenning Het herhaald optreden van dyspneu bijvoorbeeld tijdens inspanning in een veilige omgeving kan de dyspneu-sensatie verminderen. II.IV Bevordering van therapietrouw Een belangrijk doel van therapietrouw is het bewerkstelligen van gedragsverandering. Wil de behandeling tot een blijvend resultaat leiden, dan zal de patiënt de tijdens de behandeling aangeleerde functies en vaardigheden in het dagelijks leven moeten inbouwen. Bij de COPD-patiënten betreft dit bijna altijd therapietrouw op de lange termijn. De fysiotherapeut heeft een functie in het begeleiden en vormgeven van deze aanpassing/verandering van het gedrag. Voorlichting is te beschouwen als een middel om gedragsverandering te bewerkstelligen. Voorlichting is dan ook een belangrijk aspect van de hulpverlening. Een professionele manier van voorlichten vooronderstelt aanwezigheid van kennis en inzicht met betrekking tot de wijze waarop voorlichting vorm en inhoud kan krijgen en welke factoren een positieve dan wel negatieve invloed uitoefenen op het totstandkomen van (de gewenste) gedragsverandering. Voordat men kan overgaan tot voorlichting dient de behoefte aan informatie en begeleiding naar het 10

13 Praktijkrichtlijn nieuwe gedrag van de patiënt geanalyseerd te zijn. Deze behoeften zijn uitgangspunt voor het voorlichtingsplan. Voorlichting kan worden ingedeeld in vier deelfuncties: informeren, instrueren, educatie geven en begeleiden. In de praktijk zullen deze vier functies door elkaar heenlopen. Elke functie vereist een andere aanpak van voorlichten met betrekking tot de benodigde tijd, de hulpmiddelen en de vaardigheden van de therapeut. II.V Afsluiting en verslaglegging De verwijzer wordt eventueel tussentijds, maar in ieder geval na het beëindigen van de behandeling geïnformeerd over de (individueel vastgestelde) behandeldoelen, het behandelproces en de behandelresultaten. Ook vindt communicatie plaats over de taakafbakening binnen het revalidatieproces en de eventuele noodzaak van consultatie van andere hulpverleners. Om tot gedragsverandering te komen dient de patiënt zes stappen te doorlopen: 1. openstaan voor de informatie over de noodzaak van de gedragsverandering; 2. de informatie kunnen begrijpen en onthouden; 3. het gedrag willen veranderen; 4. het gedrag kunnen vertonen; 5. het gedrag daadwerkelijk vertonen (doen); 6. het gedrag op de lange termijn blijven doen. Tabel 12. Aandachtspunten met betrekking tot voorlichting De voorlichting moet gestructureerd worden aangeboden. Dat wil zeggen: niet teveel informatie in één keer en in een voor de patiënt logische volgorde. De voorlichting moet op maat worden gesneden. Dat wil zeggen: rekening houdend met de eigenschappen van de patiënt en zijn sociale omgeving. Er moet regelmatig nagegaan worden of en welke problemen patiënten ervaren bij het uit voeren van hun oefeningen of gedragsveranderingen en hulp worden geboden bij het oplossen daarvan. Door analyse van de verschillende stappen worden problemen rondom therapietrouw duidelijk. Essentiële factoren om de gedragsverandering te bewerkstelligen zijn dat de patiënt vertrouwen heeft in eigen kunnen (persoonlijke effectiviteit) en dat de voordelen van de gedragsverandering opwegen tegen de nadelen. Voor meer informatie wordt verwezen naar de Verantwoording en toelichting. II.VI Nazorg Na de behandeling is een follow-up in de vorm van nazorg gewenst. Kenmerkend voor nazorg is dat er geen medische indicatie meer bestaat voor behandeling; de doelstelling is nu de bereikte therapeutische effecten te onderhouden. Nazorg in groepsverband zou door het lotgenotencontact meerwaarde kunnen hebben. Tabel 13. Aandachtspunten met betrekking tot nazorg Op de lange termijn zijn bewegingsvormen die de patiënt leuk vindt gemakkelijker vol te houden. Ook groepsbehandelingen lijken op lange termijn gemakkelijker vol te houden. Controlemomenten in de nazorg vergroten de motivatie van de patiënt om vast te houden aan het bereikte gedrag cq. de bereikte conditie. Het Nederlands Astma Fonds initieert CARAsportgroepen. Hierbij worden aangepaste sport- en spel-vormen in groepsverband georganiseerd en speelt het lotgenotencontact een belangrijk rol bij het vasthouden van het nieuwe gedrag. De CARA-sportgroepen worden begeleid door deskundige fysiotherapeuten. Voor de categorie patiënten die niet in aanmerking komt voor de CARA-sportgroepen (zie Uitsluitingscriteria in de Verantwoording en toelichting)is nog geen oplossing gevonden. 11

14 KNGF-richtlijn COPD (chronische obstructieve longaandoeningen) Afkortingen ADL AMV CARA COPD FET FEV 1 activiteiten van het dagelijks leven ademminuutvolume chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen chronic obstructive pulmonary disease forced expiration techniques. Hiermee wordt bedoeld de combinatie van houdingsdrainage, diep zuchten, huffen (eventueel gevolgd door een spontane hoest) en ontspannen ademen. geforceerd expiratoir volume in 1 seconde FRC PEF PEP PImax RV TL CO TLC Wmax functionele residuale capaciteit expiratoire piekstroom positive expiratory pressure breathing maximale inspiratoire monddruk residuaal volume co transfer coëfficiënt: diffusiecapaciteit uitgedrukt per eenheid longvolume (ook DLco en Kco) totale longcapaciteit maximale belasting Verklarende woordenlijst abdominale paradox: het naar binnen bewegen van de buikwand tijdens inspiratie. (beperking in) activiteit: de aard en mate van functioneren op het niveau van de persoon. Activiteiten kunnen beperkt zijn in aard, duur en kwaliteit. ergometrietest: maximale inspanningstest onder leiding van een longarts waarbij verschillende parameters worden gemeten. hoesten: geforceerde uitademing met gesloten glottis. huffen: geforceerde uitademing met geopende glottis. incidentie CARA: aantal nieuwe CARA-patiënten in een bepaalde periode. participatie: wijze en mate van deelname van een persoon bij dagelijks leven in relatie tot stoornissen, activiteiten, gezondheidscondities en omgevingsfactoren. Participatie kan belemmerd zijn in aard, duur en kwaliteit. prevalentie CARA: aantal CARA-patiënten op een bepaald tijdstip. respiratory alternans: het afwisselen van een thoracaal en abdominaal adempatroon. stoornis: een verlies of abnormaliteit van de structuur van het lichaam of van een fysiologische of psychologische functie. 12

15 Verantwoording en toelichting A Inleiding De KNGF-richtlijn COPD is een leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen (Engels: Chronic Obstructive Pulmonary Disease = COPD), te weten chronische bronchitis en emfyseem. In de richtlijn worden het diagnostisch en therapeutisch proces beschreven conform het methodisch fysiotherapeutisch handelen. Definitie Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als Een systematisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformuleerde leidraad, die door deskundigen is opgesteld en gericht op de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezondheidsproblemen en op (organisatorische) aspecten die met de beroepsuitoefening te maken hebben. 190,191 A.1 Doelstelling van de KNGF-richtlijn COPD De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van de optimale fysiotherapeutisch zorg met betrekking tot doeltreffendheid, doelmatigheid en zorg op maat voor patiënten die ten gevolge van COPD stoornissen in de mucusklaring hebben en/of beperkingen in de activiteiten van het dagelijkse leven ervaren door dyspneu en/of een afgenomen inspanningsvermogen. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke, beroepsinhoudelijke en maatschappelijke inzichten Naast bovengenoemde doelstellingen is de KNGF-richtlijn expliciet bedoeld om: de zorg in de gewenste richting te veranderen op basis van huidige wetenschappelijke inzichten, en de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg te verhogen; de taken en verantwoordelijkheden van beroepsgroepen af te bakenen, inzichtelijk te maken en de onderlinge samenwerking te stimuleren; de fysiotherapeut te ondersteunen bij het nemen van beslissingen ten aanzien van wel of niet behandelen en het toepassen van diagnostische en therapeutische handelingen. Om de richtlijn toe te kunnen passen worden aanbevelingen geformuleerd in termen van deskundigheidseisen die noodzakelijk zijn om volgens de richtlijn te kunnen handelen. A.2 Klinische vraagstellingen De werkgroep die deze richtlijn heeft voorbereid wilde antwoord krijgen op de volgende klinische vragen: Welke factoren zijn beïnvloedbaar door fysiotherapie? Wat is het doel van fysiotherapie? Welke onderdelen van het fysiotherapeutisch diagnostisch onderzoek zijn betrouwbaar, valide en bruikbaar voor de algemene praktijk? Welke vormen van behandeling en preventie zijn zinvol? A.3 Samenstelling werkgroep Om de klinische vragen te beantwoorden werd in juli 1996 een monodisciplinaire werkgroep van inhoudsdeskundigen ingesteld. 192 Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met een evenwichtige verdeling van leden met inhoudsen ervaringsdeskundigheid en/of met academische achtergrond. Alle werkgroepleden hebben verklaard geen conflicterende belangen te hebben bij de te ontwikkelen KNGF-richtlijn. De ontwikkeling van de richtlijn heeft plaats gevonden in de periode van juli 1996 tot en met december A.4 Werkwijze werkgroep De richtlijn is ontwikkeld conform de Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie In de methode zijn onder andere algemene praktische aanwijzingen geformuleerd voor de strategie om literatuur te verzamelen. In het vervolg van de Verantwoording & Toelichting van deze richtlijn staan de specifieke zoektermen, de geraadpleegde 13

16 KNGF-richtlijn COPD (chronische obstructieve longaandoeningen) bronnen, de periode waarover de literatuur is verzameld en de criteria voor het in- of uitsluiten van de literatuur vermeld. Voor een uitgebreide beschrijving van de verschillende literatuuronderzoeken wordt verwezen naar het achtergrondverslag: Het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen. 192 De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld bij de selectie en beoordeling van het wetenschappelijke bewijsmateriaal. Hoewel het wetenschappelijke bewijs door individuele of kleine subgroepjes van werkgroepleden is voorbereid, is het resultaat daarvan besproken en bediscussieerd met de gehele werkgroep. Het wetenschappelijke bewijs is kort samengevat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs. Voor het doen van aanbevelingen zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere belanghebbende aspecten meegenomen, zoals: het bereiken van algemene consensus, doelmatigheid (kosten), beschikbaarheid van middelen, vereiste deskundigheid en scholing, organisatorische aspecten en het streven naar afstemming met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden was, is er een aanbeveling geformuleerd op basis van consensus binnen de werkgroep c.q. achterban. De aanbevelingen zijn becommentarieerd door externe deskundigen. Op het moment dat het concept van de richtlijn afgerond was, werd dit toegezonden naar externe deskundigen en/of beroepsorganisaties (werkgroep tweede kring) om afstemming en consensus te verkrijgen met andere beroepsgroepen / beroepsorganisaties, en/of met andere mono- en multidisciplinaire richtlijnen. Ook met de wensen en voorkeuren van patiënten is rekening gehouden middels vertegenwoordiging vanuit het Nederlands Astmafonds. A.5 Validering door beoogde gebruikers Voor publicatie en verspreiding van de richtlijn is deze systematisch getest en voorgelegd aan de beoogde gebruikers (validering). De conceptversie van de KNGF-richtlijn COPD is voorgelegd aan een groep van 64 fysiotherapeuten werkzaam in verschillende werksettings voor beoordeling van de richtlijn. Het commentaar en de opmerkingen van de fysiotherapeuten zijn gedocumenteerd, besproken in de werkgroep en indien mogelijk en/of gewenst verwerkt in de finale richtlijn. 192 De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat van het beschikbare bewijs, de hierboven genoemde overige aspecten en de resultaten van de tests van de richtlijn onder de beoogde gebruikers. A.6 Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn De richtlijn is opgebouwd uit drie delen, namelijk de praktijkrichtlijn, een schematisch overzicht van de kernpunten van de richtlijn (samenvatting) en een verantwoording en toelichting. Deze delen van de KNGF-richtlijn zijn ieder afzonderlijk zelfstandig te lezen. Na de publicatie en de verspreiding van de richtlijn onder KNGF-leden is een artikel gepubliceerd met de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn 195 en is een deskundigheidbevorderingspakket ontwikkeld en gepubliceerd om de bruikbaarheid van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. 196 De richtlijn wordt geïmplementeerd volgens een standaard implementatiestrategie ,197 A.7 Nomenclatuur Over de nomenclatuur kan het volgende worden opgemerkt. In de jaren zestig is door Orie et al. 1 de term Chronische Aspecifieke Respiratoire Aandoeningen (CARA) geïntroduceerd. Sluiter et al. 2 pleiten voor het gebruik van deze overkoepelende term omdat zij van mening zijn dat de overlap tussen de aandoeningen astma, chronische bronchitis en emfyseem zeer groot is en dat er bovendien sprake is van dezelfde pathogenese en pathofysiologie. Het onderscheid tussen de aandoeningen zou niet goed mogelijk en niet zinvol zijn. Naast het gebruik van de term CARA dienen criteria te worden gedefinieerd om de patiëntengroep beter te kunnen afbakenen. 2 Buiten Nederland is weinig gebruik gemaakt van de term CARA (Engels: Chronic Non Specific Lung Disease: CNLSD). 3 De laatste jaren zijn er steeds meer aanwijzingen dat er grote verschillen bestaan tussen de aandoeningen astma en COPD. Het onderscheid tussen astma en COPD zou belangrijk zijn voor de therapie en prognose. 4,5 Doelgroep Om patiënten met COPD adequaat te kunnen behandelen zijn specifieke en aantoonbare kennis en vaardigheden noodzakelijk. De benodigde kennis en 14

17 Verantwoording & Toelichting vaardigheden kunnen zijn verkregen via een ruime werkervaring met deze patiënten of via nascholing waarin onder andere aandacht is besteed aan pathologie, ademmechanica, algemene trainingsprincipes, de te gebruiken meetinstrumenten en het leren interpreteren van resultaten van ergometrietests. Ook worden specifieke eisen gesteld met betrekking tot de behandelruimte en apparatuur. De behandelruimte moet schoon en goed geventileerd zijn. Tevens dient er een ruimte te zijn waar de patiënt even kan rusten, zich kan omkleden en verfrissen. Om de ademhalingsspierkracht te testen en te trainen is een monddrukmeter nodig. Benodigdheden voor inspanningstraining zijn bijvoorbeeld een loopband of fietsergometer, oefenmateriaal, oefenmat en een pulsoximeter. 6 Indien patiënten met zuurstoftransportstoornissen worden behandeld, dient aanvullende zuurstof aanwezig te zijn. Deze kan door de patiënt zelf worden meegebracht. A.8 Afbakening COPD De American Thoracic Society 7 hanteert de volgende definitie: Chronic Obstructive Pulmonary Disease wordt gekarakteriseerd door obstructie van de luchtstroom als gevolg van chronische bronchitis of emfyseem. De (gedeeltelijk reversibele) obstructie is in het algemeen progressief en kan samengaan met een luchtweghyperreactiviteit. Er is sprake van chronische bronchitis indien een chronische productieve hoest gedurende minimaal drie maanden in twee opeenvolgende jaren aanwezig is. Hierbij dienen andere oorzaken van chronische hoest te worden uitgesloten. Men spreekt van emfyseem bij de aanwezigheid van een abnormale permanente vergroting van de long, gepaard gaande met destructie van de alveolaire wanden, zonder dat daarbij sprake is van fibrose. 7 Longfunctietests kunnen worden gebruikt om de diagnose te stellen, maar ook om de ernst van de aandoening aan te geven. De European Respiratory Society stelt dat de FEV 1 aanwijzingen geeft over de ernst van de aandoening. 8 De American Thoracic Society heeft de FEV 1 gebruikt om verschillende stadia van COPD aan te geven 9 (zie tabel 14). Alhoewel de FEV 1 wordt gebruikt om de ernst van de longaandoening aan te geven, blijkt deze maat geen goede voorspeller voor de kwaliteit van leven en voor de door de patiënt ervaren beperkingen. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat er slechts een zwakke relatie bestaat tussen longfunctie en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij patiënten met COPD Williams et al. 14 vonden een lage correlatie tussen longfunctie en beperkingen en een hoge correlatie tussen dyspneu en beperkingen. Okubadejo et al. 12 onderzochten de correlatie tussen de FEV 1 en de St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ), de Sickness Impact Profile en de Hospital Anxiety and Depression Scale. Alleen de relatie tussen activiteit (SGRQ) en FEV 1 bleek significant. In het algemeen bleken angst en depressie betere predictoren voor de kwaliteit van leven dan de fysiologische parameters. COPD wordt met name gezien bij mensen op middelbare leeftijd. Veel voorkomende symptomen zijn dyspneu met hoesten, wheezing (piepen), het opgeven van sputum en recidiverende luchtweginfecties. 15 Vergeleken met personen uit een doorsnee-populatie zijn COPD-patiënten meer belemmerd in hun dagelijkse functioneren. Uit een Nederlands onderzoek onder 50 COPD-patiënten bleek dat 46% niet of slechts ten dele een beroep kon Tabel 14. Twee indelingen naar ernst van COPD op basis van de FEV 1 -waarde FEV 1 -waarde (in % voorspeld) European Respiratory Society mild 270 % matig ernstig % ernstig % American Thoracic Society fase % fase % fase 3 < 35 % 15

18 KNGF-richtlijn COPD (chronische obstructieve longaandoeningen) uitoefenen of een huishouden voeren ten gevolge van de aandoening. Tevens ondervonden de patiënten belemmeringen bij het verrichten van inspannende lichamelijke activiteiten. 16 Ook worden belemmeringen in mobiliteit, vitaliteit, slapen en emotionele problemen als depressiviteit en angst ervaren. Sociale problemen uiten zich in de zin van moeilijkheden met het voeren van de huishouding en vrijetijdsactiviteiten en een reductie van de sociale interactie. 11 A.9 Oorzaak Rokers hebben een hogere prevalentie van hoesten en het opgeven van sputum 17 en een grotere jaarlijkse afname van de FEV Tevens hebben rokers een groter overlijdensrisico ten gevolge van COPD. 21 Meer roken versnelt de afname van de FEV 1, terwijl het stoppen met roken de afname van de FEV 1 vertraagt. 22 Uit onderzoek van Kauffmann et al. 22 blijkt beroepsmatige blootstelling aan bepaalde stoffen gerelateerd te zijn aan een afname in FEV 1. Heederik 23 vond relaties tussen de beroepsmatige blootstelling aan bepaalde stoffen, zoals rook, stof of metalen en luchtwegsymptomen en longfunctiestoornissen. Hiernaast zijn er nog andere speculatieve oorzaken van COPD zoals luchtverontreiniging (binnenshuis en buitenshuis), passief roken, socioeconomische status, genetische factoren, respiratoire infecties, allergie en bronchiale hyperresponsiviteit, leeftijd en geslacht. 24 A.10 Prognose De prognose wordt in de literatuur veelal gerelateerd aan overleving. De sterkste predictoren voor de mortaliteit zijn leeftijd en FEV 1 -waarde. Hoe hoger de leeftijd en hoe lager de FEV 1 hoe slechter de prognose. 25,26 Na correctie voor leeftijd en FEV 1 blijken de totale longcapaciteit (TLC), de hartfrequentie in rust, de ervaren lichamelijke beperking een positieve en inspanningsvermogen een negatieve correlatie te hebben met de mortaliteit. 25 Chronische mucushypersecretie is gerelateerd aan een snellere FEV 1 -afname en is een predictor voor overlijden ten gevolge van luchtweginfecties bij COPD-patiënten. 26 Ook gewichtsverlies gaat samen met een slechtere prognose. 27 Postma et al. 28 hebben vastgesteld dat de mate van hyperreactiviteit en de reversibiliteit van de bronchusobstructie, naast het stoppen met roken, mede de achteruitgang van de FEV 1 bepalen. Hoe ernstiger de mate van hyperreactiviteit des te sneller de achteruitgang, hoe groter de reversibiliteit des te langzamer de achteruitgang. Stoppen met roken heeft een positief effect op overleving en op afname van FEV 1 in de tijd. A.11 Epidemiologische gegevens Het grootste longitudinale cohortonderzoek naar het voorkomen van CARA (hierbij is geen onderscheid gemaakt tussen astma en COPD) is gehouden tussen 1965 en 1969: het zogenaamde Vlagtwedde/Vlaardingenonderzoek. 29 In is het Epidemiologisch Preventief Onderzoek Zoetermeer (EPOZ, 1979; 30 ) uitgevoerd. Uit deze onderzoeken bleek dat de prevalentie van CARA bij mannen varieert van 13,0 tot 16,8% en bij vrouwen van 4,5 tot 7,3%. In het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut zijn in de periode morbiditeitsregistraties bij huisartsen uitgevoerd. De incidentie en de prevalentie van COPD is bij mannen hoger dan bij vrouwen en neemt voor beide geslachten toe met de leeftijd. Bij mannen neemt de incidentie (per 1000) toe van 0,2 bij jarigen tot 24,4 bij 75-jarigen en ouder, bij vrouwen neemt de incidentie toe van 0,4 bij jarigen tot 4,2 bij 75-jarigen en ouder. Bij mannen neemt de prevalentie (per 1000) toe van 6,6 bij jarigen tot 233,9 bij 75-jarigen en ouder. Bij vrouwen van 4,0 bij jarigen tot 43,9 bij 75-jarigen en ouder. 30 Deze cijfers zijn waarschijnlijk een onderschatting omdat niet alle COPD-patiënten bij de huisarts als zodanig geregistreerd staan. Op basis van de cijfers van het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut en de demografische veranderingen in de komende jaren, wordt met name in de leeftijdscategorie van jaar een stijging van het aantal COPD-patiënten verwacht. 30 A.12 Ziekteverzuim De gemiddelde verzuimduur in Nederland berekend over alle ziektegevallen die bekend zijn bij de bedrijfsverenigingen is 22 dagen. De gemiddelde ziekteduur van chronische bronchitis-en emfyseempatiënten bedraagt respectievelijk 77 en 167 dagen (CBS, 1988; 31 ). Het totaal aantal verzuimdagen ten gevolge van CARA bedroeg in ,18% van alle gediagnostiseerde verzuimdagen ( ). Hiervan waren verzuimdagen ten gevolge van chronische bronchitis en ten gevolge van emfyseem. 31 De bovenstaande gegevens hebben alleen betrekking 16

19 Verantwoording & Toelichting op de verzuimgevallen die bij de bedrijfsverenigingen bekend zijn en op de omslagleden (werkgevers die gezamenlijk of groepsgewijs het risico voortvloeiend uit de ziekengeldverzekering dragen). A.13 Positionering fysiotherapie In Nederland kunnen patiënten door een huisarts of een medisch specialist naar de fysiotherapeut worden verwezen. Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) heeft recentelijk de huisartsenstandaarden voor de diagnostiek en behandeling van COPDpatiënten herzien. In deze NHG-standaarden wordt met betrekking tot fysiotherapie alleen gerefereerd aan gespecialiseerde centra. Uit recent effectonderzoek op het gebied van de fysiotherapie blijkt dat fysiotherapie een plaats verdient binnen de behandeling van astma-en COPD-patiënten In de eerstelijnsfysiotherapie bedraagt het aandeel ademhalingsproblemen slechts 1,7%. 35 Dit blijkt ook uit het verwijsbeleid van huisartsen: de huisarts verwijst 89,0% van de COPD-patiënten niet, 9,0% wordt verwezen naar de specialist, terwijl slechts 1,8% wordt verwezen naar de fysiotherapeut. 36 Mogelijke oorzaken van het geringe aantal verwijzingen naar de fysiotherapie zijn dat huisartsen nog betrekkelijk onbekend zijn met de diagnostiek en fysiotherapeutische behandelmogelijkheden van CARA-patiënten en dat huisartsen de ernst van de obstructieve longaandoening alleen beoordelen op grond van longfunctiestoornissen. 37 En dit terwijl de longfunctie een slechte voorspeller is van de kwaliteit van leven en de ervaren beperkingen, het uithoudingsvermogen 38 en ook een slechte indicator is voor de mate van dyspneu. De mogelijkheid van consultatie voorafgaande aan een verwijzing voor fysiotherapie zou een oplossing kunnen zijn ter bevordering van de indicatiestelling fysiotherapie. Het invoeren van een consultatief fysiotherapeutisch onderzoek is een goede mogelijkheid om de doelmatigheid van de zorg te bevorderen. 39 De consultvraag van huisartsen wordt beter beantwoord door fysiotherapeuten met meer ervaring en/of scholing dan minder ervaren en geschoolde fysiotherapeuten. 39 Deze richtlijn wil een bijdrage leveren aan de profilering van de fysiotherapie, waardoor verwijzingen gerichter kunnen plaatsvinden en algemeen meer inzicht wordt verkregen in de aard van de fysiotherapeutische zorgverlening. Over het aandeel fysiotherapie bij COPD-patiënten in de tweede lijn kan worden opgemerkt dat in 1991 in een algemeen ziekenhuis 3% van het totale aantal klinische patiënten voor COPD door fysiotherapeuten behandeld is. 40 Er zijn geen gegevens over de verrichtingen die fysiotherapeuten in de eerste of tweede lijn bij deze patiënten uitvoeren, evenmin als over de ernst van de aandoening en de hulpvraag van deze patiënten. B Pathofysiologie Bij patiënten met COPD is bronchusobstructie het centrale kenmerk. Deze bronchusobstructie kan worden veroorzaakt door mucosazwelling, ophoping van mucus, elasticiteitsverlies van het longparenchym en bronchospasme. Bovenstaande kenmerken komen in wisselende combinaties voor. B.1 Ernst van de obstructie De obstructie is kwantificeerbaar door het meten van dynamische longfunctieparameters. In het bijzonder de maximaal geforceerde expiratie in één seconde (FEV 1 ) is hierbij maatgevend. Chronische obstructieve longaandoeningen kunnen bij ernstiger vormen gepaard gaan met hyperinflatie: hierbij staat de thorax in rust in inspiratiestand. De hyperinflatiestand kan leiden tot een thoracaal adempatroon en een verhoging van de belasting voor de ademhalingsspieren. Een aantal klinische waarnemingen die gerelateerd zijn aan de ernst van de obstructie zijn: de contractie van de mm. scaleni, tracheadip (het naar beneden bewegen van de trachea tijdens de inspiratie) en het teken van Hoover (het naar binnen bewegen van de costale rand van de onderste ribben bij inspiratie). Deze symptomen zijn significant gerelateerd aan de FEV De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor het waarnemen van intrekkingen van de intercostale ruimten, de tracheadip tijdens inspiratie en het teken van Hoover zijn redelijk (Kappa minimaal 0,50 p < 0,0001 voor alle drie symptomen). 41 Kenmerkende problemen van COPD-patiënten die gerelateerd zijn aan de fysiotherapeutische behandeling worden nu achtereenvolgens besproken. B.2 Stoornissen in de mucusklaring Bij patiënten met COPD is mucusretentie (ophoping) 17

20 KNGF-richtlijn COPD (chronische obstructieve longaandoeningen) een veelvoorkomend verschijnsel, dat mede een oorzaak kan zijn van bronchusobstructie. Mucusretentie kan worden veroorzaakt door een verhoogde mucusproductie of door een gestoord mucustransport. Richardson & Peatfield 42 geven een overzicht van de mechanismen die de mucusproductie verhogen. Inhalatie van stof of sigarettenrook heeft een toename van de mucussecretie tot gevolg. Ook het inhaleren van antigenen die een rol spelen bij ontstekingsprocessen zal de mucusproductie verhogen. Het gestoord mucustransport wordt veroorzaakt door de afname van het mucociliair transport en/of door een verminderde expiratoire luchtstroom. Uit onderzoek van Goodman et al. 43 blijkt dat roken tot inactieve cilia leidt. Wilson (1988; 44 ) beschrijft een verlies van epitheel met cilia door terugkerende infecties. Het transport van mucus door luchtstroom is afhankelijk van de expiratoire luchtstroomsnelheid, die wordt bepaald door de luchtstroom en de luchtwegdiameter. 45 Een effectief mucustransport treedt op bij hoge luchtstroomsnelheden: om dit te bewerkstelligen dient de luchtstroom hoog en de totale luchtwegdiameter klein te zijn. Obstructie van de perifere luchtwegen zal een beperking van de luchtstroom in de perifere luchtwegen tot gevolg hebben. Een afname van de luchtstroom in de perifere luchtwegen vertraagt de luchtstroom in de centrale luchtwegen. Hierdoor kan de effectiviteit van mucustransport door de expiratoire luchtstroom verminderen. Mucusretentie kan, mogelijk ten gevolge van recidiverende luchtweginfecties, pathologische veranderingen in de longen veroorzaken 46 en zou zelfs kunnen bijdragen aan de progressie van de luchtwegaandoening. 47 Hypersecretie is een risicofactor voor overlijden als gevolg van COPD, leidt tot een grotere jaarlijkse afname van de FEV 26 1 en is ook een risicofactor ten aanzien van hospitalisatie ten gevolge van COPD. 48 Met behulp van fysiotherapie kan zoveel mogelijk gebruik worden gemaakt van externe krachten om het mucustransport te ondersteunen. Hiervoor zijn verschillende interventies mogelijk (zie Bevordering van de mucusklaring). B.3 Vermindering van het inspanningsvermogen Tijdens inspanning intensiveert het metabolisme van spieren: de spieren verbruiken hierdoor meer zuurstof (O 2 ) en scheiden extra koolstofdioxide (CO 2 ) af; tijdens inspanning moet dus extra O 2 worden aangevoerd en CO 2 worden afgevoerd. Folgering & Van Herwaarden 49 onderscheiden vier redenen voor het afnemen van het inspanningsvermogen: 1. cardiocirculatoire limitatie; 2. ventilatoire limitatie; 3. zuurstoftranportlimitatie; 4. psychogene limitatie. Met behulp van gegevens van een ergometrietest met maximale belasting (waarbij ook bloedgassen worden bepaald) kan men onderscheid maken tussen de verschillende limitatievormen. 1. Cardiocirculatoire limitatie Bij patiënten met een lichte vorm van obstructie (FEV 1 > 60% voorspeld) is het afgenomen inspanningsvermogen mogelijk veroorzaakt door een cardiocirculatoire limitatie. 50 Hierbij transporteert de circulatie onvoldoende zuurstof naar de spieren. Wegens het gebrek aan zuurstof schakelen de spieren over op een anaërobe stofwisseling, waarbij melkzuur wordt geproduceerd. 50 Een cardiocirculatoire limitatie uit zich in een afgenomen leeftijdsspecifieke maxi-male hartfrequentie (220-leeftijd) tijdens maximale inspanning of in een plasma lactaatniveau van ca.10 mmol/l. 49 Onder andere met behulp van duurtraining kan het inspanningsvermogen worden opgevoerd. 2. Ventilatoire limitatie Bij patiënten met een matig tot ernstige vorm van obstructie (FEV 1 < 60% voorspeld) kan onder andere door hyperinflatie en dynamische collaps het ventilatoire pompsysteem te zwaar worden belast. De ventilatoire limitatie wordt gediagnostiseerd door het stijgen van de PCO 2 tijdens de ergometrietest. De ventilatoire limitatie is op te vatten als een dysbalans tussen belasting en belastbaarheid van de ademhalingsspieren. De belasting op de ademhalingsspieren is verhoogd door de toegenomen luchtwegweerstand en de afgenomen compliantie van de longen en thoraxwand. Daarnaast kan de (belastbaarheid) kracht van de ademhalings- 18