NHG-Voorjaarscongres over seksuologie en urogynaecologie

Transcriptie

1 NHG-Voorjaarscongres over seksuologie en urogynaecologie Anders dan bij de grote NHG-Congressen in het najaar is het programma van de jaarlijkse voorjaarscongressen geheel plenair. Niet alleen de lezingen maar ook de vier interactieve workshops worden dus door alle congresgangers bijgewoond. Hieronder leest u een samenvatting van de lezingen en workshops van het NHG- Voorjaarscongres dat in april werd gehouden in Boerderij Mereveld te Utrecht. Seks begint met lullen Enkele soa s op een rij Jan van Bergen, buitengewoon hoogleraar SOA/HIV aan het AMC, houdt een inleidende lezing waarin hij soms zeer verrassende cijfers presenteert. Zo heeft driekwart van de volwassenen een vaste partner, en 10% van hen heeft een seksuele relatie ernaast. Ook zo n 10% heeft seks met het eigen geslacht gehad. En ruim 10% heeft meer dan 20 partners gehad. Bij losse contacten gebruikt 50% een condoom. Onder jongeren verschuift de leeftijd van het eerste seksuele contact in de laatste jaren nauwelijks. Meer dan 70% van hen gebruikte een condoom bij het eerste contact. Aids had een dramatische daling van het aantal soa tot gevolg, maar nu dit behandelbaar is zijn de cijfers weer even dramatisch gestegen. Hiv: Het is van groot belang dat de behandeling van hiv in een vroeg stadium wordt ingezet, onder meer vanwege het aantal besmettingen (van 1 infectie bij vroege behandeling tot 28 infecties bij late behandeling). Bovendien daalt de sterfte aan aids en stijgt de levensverwachting, behalve als de patiënt te laat in de zorg komt. Genitale wratten: Aangezien de vaccinatie tegen cervixcarcinoom ook hiertegen beschermt, zullen de aantallen infecties zeer sterk afnemen. Chlamydia: De thuisscreening leek een succes, maar de doeltreffendheid is niet voldoende aangetoond en het is niet kosteneffectief. Dit kan dus van de baan! Gonorroe: De multiresistente variant is op komst. Traditionele middelen zijn niet meer effectief en tegen de nieuwe middelen is al resistentie aan het ontstaan. Bespreken van seksualiteit Huisartsen nemen 70% van de soa-zorg voor hun rekening. Het is dus belangrijk dat u laat zien dat seksualiteit met u bespreekbaar is! Dit kan door het nadrukkelijk kenbaar te maken in de wachtkamer en op de praktijkwebsite, maar vooral: Seks begint met lullen. Met andere woorden: de huisarts moet zelf proactief het onderwerp aansnijden. Durf te praten en vragen te stellen over seks. Dat betekent luisteren, samenvatten en doorvragen. Op HAweb is een dossier seks/soa waar de huisarts meer informatie kan vinden.

2 Vingers vrijen niet veilig Bert-Jan de Boer en Arienne Pameijer, leden van de expertgroep SeksHAG, geven de eerste workshop Dokter, ik heb toch geen soa? Wie, waar, wanneer en waarop te testen? Zij beginnen eveneens met enkele cijfers. In een gemiddelde praktijk in een kleine stad hebben 400 à 520 mensen een verhoogd risico en hebben 20 à 52 mensen daadwerkelijk een soa. Volgens de zaal brengen jongeren het probleem wel ter sprake bij de huisarts, maar hebben de wat oudere patiënten veel meer last van schaamte. Wat maakt het nu zo lastig om over soa te beginnen? Aan de hand van korte filmpjes wordt dat duidelijk gemaakt. Zo wordt het als discriminerend en stigmatiserend ervaren om het verhoogde risico aan te kaarten bij een 30-jarige Antilliaanse man, terwijl het bij de aanwezigen goed bekend is dat de cijfers bij deze bevolkingsgroep er niet om liegen. Maak gebruik van een aanleiding om een soa-test te doen, luidt het advies. Risicofactoren zijn: - MSM (mannen die seks hebben met mannen); - wisselende contacten; - afkomstig zijn uit een soa-endemisch gebied (alle soa-endemische landen staan op de website van het RIVM); - seks tegen betaling; - een partner met een verhoogd risico. Waarop en hoe te testen? Normaliter hoeft in eerste instantie alleen op chlamydia te worden getest; op gonorroe alleen als er een risicofactor is. Bij fluor moet ook op Trichomonas worden getest. Bij het testen op chlamydia en gonorroe geldt: - Bij mannen kan via urine (first stream) op chlamydia worden getest; dat is net zo betrouwbaar en niet zo pijnlijk als het wattenstaafje. - Bij vrouwen is het urineonderzoek op chlamydia te onbetrouwbaar; bij hen moet een vaginale swab worden afgenomen (daarbij wordt het urogenitale gebied voldoende gepasseerd dus is een extra swab van de urethra niet nodig). Vrouwen kunnen de vaginale swab eventueel ook zelf afnemen. - Bij vermoeden van anale besmetting (chlamydia bij mannen komt voornamelijk anaal voor) moet het wattenstaafje worden ingebracht en tienmaal gedraaid. - Bij vermoeden van orale besmetting (vooral bij gonorroe) gebeurt hetzelfde in de keel. - De chlamydiavariant LVG komt voor onder homomannen; hiervoor moet een andere test worden gedaan; denk hieraan bij de labaanvraag. Ook de behandeling van deze variant is afwijkend (drie weken in plaats van één week doxycycline). Leerpunten op een rij Wees alert op het gebruik van vingers bij het vrijen. Mensen denken dat dat veilig is, maar ook met vingers kunnen soa worden overgebracht! Leerpunten uit deze workshop zijn: - Denk ook aan soa bij niet-soaspecifieke klachten. - Durf te vragen naar seksuele contacten. Vraag niet naar homoseksualiteit maar of er wel eens seksueel contact heeft plaatsgevonden met iemand van het eigen geslacht. - Denk ook aan orale en anale besmetting.

3 Hormoonspiraal veiliger dan de pil Ook Suzy de Swart en Monique Peerden, kaderhuisartsen UgynHAG, beginnen hun workshop Anticonceptie en jongeren: meer dan alleen de pil met enkele cijfers. Zo is de gemiddelde leeftijd van het eerste seksuele contact 16,7 jaar; hierin treedt de laatste jaren nauwelijks verschuiving op. Wel hebben 14- en 15-jarigen op het VMBO vaker al seks dan hun leeftijdsgenoten in het hoger onderwijs. Over het algemeen beschermen jongeren zich wel goed tegen zwangerschap en soa, maar een probleemgroep vormen de zeer jonge kinderen: 37% van de 13- en 14-jarige jongens gebruikt geen condoom; bij de meisjes is dit 27%. Meisjes voelen zich wel wat meer verantwoordelijk voor het voorkomen van zwangerschap, maar vinden dat jongens de condooms moeten aanleveren. Jongens op hun beurt gaan ervan uit dat meisjes de pil wel zullen gebruiken. Allochtone meisjes zijn minder goed op de hoogte van correct condoomgebruik, maar dat geldt ook voor laag opgeleide en streng christelijke jongeren. En zoals bekend komt abortus vooral bij Surinaamse en Antilliaanse meiden voor. Nadelen van de pil Niemand van de aanwezigen zou een hormoonspiraal plaatsen bij een 14-jarige. Toch is deze niet gecontra-indiceerd, evenmin overigens als enig ander anticonceptiemiddel behalve sterilisatie. De pil is echter minder ideaal dan wordt verondersteld. In 2008 raakten 6700 meisjes zwanger ondanks de pil. Door verkeerd gebruik van de pil zijn er zelfs 9% zwangerschappen in het eerste jaar. Er is sprake van slordigheid bij het innemen of onvoldoende kennis van het juiste gebruik Ook houden meiden nogal eens op met de pil vanwege de bijwerkingen. Spotting komt vaak voor, zeker bij de 20- microgram-varianten, daarom is Microgynon 30 nog altijd de pil van eerste voorkeur. Roken versnelt de afbraak van de oestrogenen en veroorzaakt dus nog meer doorbraakbloedingen. Niet gewichtstoename is de meest genoemde bijwerking van de pil, maar hoofdpijn. De betrouwbaarheid van de pil zou groter zijn als er geen stopweken worden gehouden, maar de langetermijneffecten hiervan zijn nog niet bekend. Op korte termijn zijn hiervan geen nadelen aangetoond, behalve uiteraard de doorbraakbloedingen. Pilconsult terug? Kortom, de pil heeft zo zijn nadelen, dus is het misschien goed als ook naar alternatieven wordt gekeken. Je mag best een hormoonspiraaltje inbrengen bij een 14-jarige. Dat is veel veiliger! Veel van de aanwezigen is er overigens voorstander van om het pilconsult weer in het leven te roepen bij jongeren. Nu kun je niets meer controleren of bespreken; je kunt de jongeren niet meer helpen of begeleiden.

4 Libido bestaat niet In de workshop Huisarts en seksualiteit: bespreekbaar maken van seks in de spreekkamer pleiten Peter Leusink en Adri Heijnen, leden van de Expertgroep SeksHAG, voor een proactieve houding van de huisarts. Patiënten rapporteren slechts 3% problemen spontaan; na een vraag komt 16% boven tafel. Is het dan zo erg als die seksuele problemen niet aan de orde komen? Ja, want schaamte leidt tot negatieve cognities ( ik ben een sukkel > faalangst > vermijding > minder motivatie). Bovendien leidt het tot verkeerde diagnostiek en instandhouding van soa-overdracht, seksueel misbruik, somatisatie et cetera. Libido bestaat niet, seks begint met opwinding. Het oude lineaire model heeft plaatsgemaakt voor een cirkel: van verlangen naar opwinding, naar emotionele en lichamelijke bevrediging naar emotionele intimiteit. Vrouwen hebben niet minder libido dan mannen, maar het verlangen stijgt bij hen langzamer, ze hebben soms minder motivatie en zijn gemakkelijker afgeleid. Praten, praten, praten We schrijven dagelijks medicijnen voor met bijwerkingen op seksueel gebied; we hebben dus dagelijks de kans om over seks te praten. En: Praat over seks met je patiënt, maar zeg ook dat die erover moet praten met zijn of haar partner. Bij verminderde lust tussen twee partners is het goed om seks te laten plannen. De zondagmiddag blijkt vaak heel geschikt, maar wat te doen met de kinderen? Dat moet je echt organiseren, want als je daar niets aan doet, wordt seks een sluitstuk, een vluggertje voor het slapen gaan, waar een van de twee dan niets meer aan vindt. Het is goed om te weten dat de seksuele satisfactie dramatisch daalt na medische problematiek op dit gebied, maar dat deze weer geleidelijk stijgt in loop van de tijd. Mensen leren kennelijk op een andere manier te vrijen. Soms krijgen ze het zelfs beter dan tevoren. Op de weegschaal en cijfers Handig is gebruik van het weegschaalmodel. Daarbij wordt niet alleen besproken wat er níét goed gaat, maar ook wat er nog wel plezierig is. Dat werkt vaak heel verhelderend. Een van de aanwezigen heeft hiervoor een alternatief: Ik laat ze een cijfer geven als ze zeggen dat de seks niet goed gaat. Als ze bijvoorbeeld een 4 geven, vraag ik waarom het geen 2 is en dan moeten ze dus benoemen wat er nog wel goed gaat. Vervolgens vraag ik wat er nodig is om er een 6 van te maken. Ook de slotboodschap van deze workshop is nuttig: Houd ook je eigen grenzen in de gaten!

5 Misbruik, ook bij mannen In de workshop Chronische bekkenpijn: oorzaken en aanpak, gegeven door Toine Lagro-Janssen en Doreth Teunissen, kaderhuisartsen UgynHAG, wordt in een filmpje een vrouw gevolgd met klachten van veel plassen en een branderig gevoel. Aanvankelijk zijn er nogal wat mogelijkheden in de differentiële diagnostiek, dus: Vraag in elk geval naar de cognities van de patiënt, dat levert vaak heel veel op en het aansluiten bij haar ideeën geeft een beter herstel. Bij het in kaart brengen van de alarmsymptomen moet de vraag naar suïcidale gedachten niet worden vergeten. Gesteld wordt dat bij een op de drie patiënten met deze klachten er sprake is van (seksueel) misbruik in het verleden. Maar hoe vraag je daar naar? Als je ernaar vraagt, zullen mensen het aanvankelijk vaak ontkennen. Maar omdat je het openlijk bespreekt, weten ze dat ze er later altijd op kunnen terugkomen en dan erkennen ze het vaak alsnog. Uit de zaal komen ook handige suggesties: Ik pak het aan in stapjes. Eerst vraag ik naar de seksualiteit op dit moment en pas daarna vraag ik door over het verleden. En: Ik vraag hoe dan ook altijd naar seksuele ervaringen voor ik inwendig onderzoek doe. Belangrijk is in elk geval: Hoe je het ook bespreekbaar maakt, direct of indirect, zorg dat je zélf je prettig voelt bij je aanpak. Maar doe het wel zo direct mogelijk, want dat blijken patiënten het prettigst te vinden. Een goede aanpak Behalve het bespreken van (seksueel) misbruik in het verleden zijn er nog heel andere manieren om de patiënt met bekkenpijn te begeleiden. Allereerst is het goed om bij aanhoudende klachten urineonderzoek en gynaecologisch onderzoek te herhalen. Ook is het goed om de patiënt een mictieen/of pijndagboek te laten bijhouden gedurende vier tot acht weken. Tot slot kan worden overwogen om naar een bekkenbodemtherapeut te verwijzen. En last but not least: Denk eraan dat óók bij onderbuikklachten bij mannen moet worden gevraagd naar seksueel misbruik in het verleden, want ook bij hen is daarmee een grote relatie aangetoond.

6 Afsluiting van het congres Aan het eind van de dag wordt teruggeblikt op wat zoal de revue is gepasseerd met een samenvatting van de kernboodschappen uit de workshops. De diverse presentaties zijn te vinden op HAweb ( ). Dan komt het formele programma waarbij overigens ook erg veel kon worden gelachen tot een einde en is het tijd voor de borrel. Deze wordt opgeluisterd door De witte jazz. Voor wie wil is er nu nog gelegenheid voor meeting the experts, ofwel de kaderhuisartsen en andere deskundigen die deze dag hebben geleid. (AS)