Outbreak VRE case dhr. Rosseel Luc Verpleegkundig Parmadische directeur

Transcriptie

1 Outbreak VRE case dhr. Rosseel Luc Verpleegkundig Parmadische directeur FIGHT AGAINST NOSOCOMIAL INFECTIONS 10/10/2017

2 Beheersen van de organisatie paradox als permanente uitdaging: regionaal en lokaal zijn, groot en klein, gecentraliseerd en gedecentraliseerd!

3 Volksgezondheidsprobleem

4 1.Inleiding Wat zijn Vancomycine Resistente Enterokokken (VRE) Enterokokken = normale darmflora VRE = multiresistente enterokokken, resistent aan vancomycine Meesten zijn drager (darmflora) Dit dragerschap kan maanden duren (geen decontaminatie mogelijk) Geven aanleiding tot infectie bij verzwakte personen (urineweginfectie, wondinfectie, ) Behandeling mogelijk met reserve AB (linezolid) Overdracht mogelijk via rechtstreeks contact (handen) of onrechtstreeks contact (besmet materiaal) Gekoloniseerd personeel? Weinig kans op transmissie.

5 2. Uitbraak? Uitbraak: Sudden increase in incidence of a defined microorganism compared to its usual presence in a certain healthcare setting Cunha CB, Cunha BA Pseudo infections and pseudo outbreaks; Hospital epidemiology and infection control 4th edition Ed. CG Mayhall. Pp Epidemische verheffing/ uitbraak: als bij twee of meer patiënten met een epidemiologische link dezelfde BRMO is geïsoleerd. Epidemiologische link: stammen worden in eenzelfde tijdsperiode op eenzelfde locatie aangetroffen en behoren op basis van typering (waarschijnlijk) tot dezelfde kloon. WIP richtlijn Bijzonder resistente micro organismen Binnen éénzelfde maand? Meldingsplicht door team ZHH ism directie

6 3.Reconstructie VRE in AZ Delta Dienst hematologie oncologie 11 maart : infectie met VRE bij neutropene patiënt (sepsis) maart: volledige screening van de afdeling > 2 bijkomende patiënten drager van VRE, waarvan één infectie Opnamescreening en wekelijkse screening > 2 bijkomende patiënten drager van VRE Geriatrie Wilgenstraat 9 maart 2015: infectie met VRE bij verzwakte patiënt (UWI) 23 maart: volledige screening van de afdeling > 8 bijkomende patiënten drager van VRE > 1 patiënte opgenomen in de geriatrie Westlaan in isolatie

7 3.Reconstructie VRE in AZ Delta Dienst nefrologie Gezien de vele transfers, en aangezien een aantal VRE positieve patiënten ook dialysepatiënten Screening opnameafdeling op maart 6 VRE pos patiënten waaronder ook dialyse patiënten Opnamescreening en wekelijkse screening 2 bijkomende VRE pos patiënten (dialyse patiënten) volledige screening van geriatrie, oncologie, nefrologie, dialyse, pneumologie, IZ met al 23 positieve stalen.

8 4.Interne OUTBREAK cel Samenstelling :start 24maart Taken : Directeur Kwaliteit Arts ZHH Vpk ZHH CNO CMO Medische diensthoofd Middenkader Hoofdvpk Hoofdapotheker Vz Antibiotherpiebeleidsgroep Schoonmaak Verantwoordelijkheden aanduiden & opvolgen Preventieve maatregelen instellen Isolatie/cohortering/sluiting Contactonderzoek Reiniging en desinfectie antibioticabeleid Communicatie: Afdelingen en ziekenhuis Directie/Raad van Bestuur Meldingsplicht! Andere organisaties (ziekenhuizen, ambulancediensten, ) Patiënten en familie

9 4.Outbreak Support Team Samenstelling:start 27 maart Taken OST: Diensten infectieziektebestrijding Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) Nationale Referentiecentra (NRC) (type MDRO) Samenwerking met team ZHH, directie. Indien nodig externe experts Inzichtelijke ondersteuning (b.v. evidence based literatuur aanbieden) Sturing van instelling (b.v. adviezen formuleren) Interventie ter plaatse (b.v. plaatsbezoeken met eventuele staalafname) Handhaving (b.v. opleggen dwingende maatregel) (uitzonderlijk)

10 5 Melding VRE outbreak Melding aan Agentschap Zorg en Gezondheid

11 6.Acties van Outbreak support team 27 maart 2015 eerste overleg OST Z&G Overgang van isolatie naar stricte cohortering: cohortering op geriatrie (gedeelte van afdeling), maar op oncologie en nefrologie isolatie op kamer Extra opleiding en verhoogd toezicht op handhygiëne en basisvereisten, dagelijkse begeleiding van de diensten door team ZHH, vraag naar onverwacht bezoek door OST Extra aandacht voor omgeving en voorwerpen: schoonmaak! Dedicated VRE team met extra opleiding, procedures, eindschoonmaak 7 april: onverwacht plaatsbezoek met staalnames HH vrij goed maar niet 100% en VRE gevonden in omgeving bedpanspoeler 8 juni nieuw overleg Cohorte overgebracht naar afdeling pneumologie (6 bedden) Problemen met bedpanspoeler, geen aparte nachtdienst, opleiding paramedici

12 6.Acties van Outrbreaksupport team 16 juni 2015 : onverwacht plaatsbezoek met staalnames Daling van incidentie, met eerste VRE vrije week van 2015, maar: Handstalen 9/48 niet OK (personeel en artsen) Omgevingsstalen 23/35 niet OK (kiemgetal, wel geen VRE) Vaststelling onvolledige scheiding cohorte (fysieke scheiding, nachtpersoneel, studenten, vermenging owv beddendruk) Basisvereisten bij artsen! Team ZHH moet zich verantwoorden?! Hemodialyse: gescheiden shiften en materiaal, maar geen ruimtelijke scheiding Vermelding expliciete verantwoordelijkheid van directie

13 6.Acties van Outbreak support team 17 juli: overleg Blijvend probleem van beddendruk (herschikkingen na fusie) en personeelsbezetting Beslissing cohortering terug te brengen naar één afdeling, maar aanvankelijk infrastructureel niet realiseerbaar 25 augustus: overleg In augustus geen nieuwe gevallen hoge beddendruk waardoor toch vermenging van patiënten. 9 september finale keuze voor cohortering op nefrologie, gezien meeste patiënten 23 september: onverwacht plaatsbezoek VRE lijkt in juli en aug onder controle maar in sept 4 nieuwe gevallen

14 Stand van zaken in AZ Delta

15 6.Acties Outbreak supporteam 8 oktober 2015 aangetekend schrijven Agentschap Zorg & Gezondheid: DWINGENDE MAATREGEL BIJ VRE UITBRAAK Volledige scheiding cohorte op opnameafdeling Beslissing tot opening bijkomende cohorte dialyse afdeling voor VRE+ patiënten.

16 Effecten maatregelen VRE in AZ Delta gemiddeld maandelijks Vancomycine verbruik

17 Effecten maatregelen VRE in AZ Delta Schoonmaak maatregelen Opleiding personeel Monitoring SVM & HH Isolatie/onvolledige cohortering

18 Effecten maatregelen VRE in AZ Delta Zomereffect, met nieuwe gevallen in september

19 Effecten maatregelen VRE in AZ Delta Strikte cohortering naast alle overige maatregelen: eindelijk onder controle

20 8.Meerkosten personeel Inzet personeel Schoonmaak: het poetsen van een kamer ivm VRE besmetting vereist geen extra personeelsinzet tov het poetsen van een gewone kamer. Transport: Geen extra personeelsinzet nodig ivm aan en afvoer materiaal. Afdelingen: In de cohorte afdeling (9 bedden op afdeling D5): volledige scheiding van verplegend personeel: extra inzet van 1 verpleegkundige 24u/24u 7d/7d = 5,3 FTE op = (kost voor 4 maand) In de dialyse betekende de VRE uitbraak geen meerkost ivm personeel: de patiënten werden verschoven tussen de verschillende zalen. Uitzonderlijk en indien medisch verantwoord werd een patiënt in een CAD gedialyseerd. Zaal HD4 is nieuw (momenteel 3 VRE patiënten): 2 verpleegkundigen op ma/woe/vrij. Dit betekent eveneens extra capaciteit in de andere zalen. 7,6u per shift*2vp*3dagen per week = 1,44 FTE op jaarbasis =

21 8.Meerkosten personeel Tijdsbesteding Vergaderingen: Outbreak team VRE: een 40 tal vergaderingen van 1 uur met 7 à 10 personen Met Zorg en gezondheid: 4 tal vergaderingen van 2 uur met een 20 tal personen Opleidingen: Afdelingen: geen extra opleidingen of vergaderingen met het team (éénmalig kort infomoment aan aanwezigen door ZHH, rest onder elkaar) Schoonmaak: 1u voor 15 personen Alles samen gerekend aan loonkost 35 /u =

22 9.Meerkosten werkingsmateriaal magazijn Niet steriel materiaal obv verbruiksgegevens (afdelingen C5 D5 G5 dialyse) 2015 tov 2014 Handschoenen Schorten Vat medisch afval (muv dialyse fout in cijfers) Tilband voor tillift (enkel in dialyse) Eindschoonmaak: nieuwe WC borstel + rol toiletpapier 400 TOTAAL Meerkost in (afgerond) Opmerkingen: 1. Het beleid rond gebruik van tilbanden werd recent versoepeld waardoor deze meerkost minder hoog zal worden. 2. Er werd een bedpanverbrijzelaar geplaatst. Dit was echter in test (gratis), bestellingen van disposables verliepen niet via aankoopdienst en zijn bijgevolg niet in deze cijfers vervat.

23 10. Meerkosten apotheek Steriele verbruiksmaterialen obv verbruiksgegevens (afdelingen C5 D5 G5 KN2) 2015 tov 2014 In (afgerond) Ontsmettingsmiddelen (handontsmetting, doekjes, ) Glosair TOTAAL

24 11.Meerkosten apotheek Medicatie Niet gebruikte medicatie mag niet terugkeren naar apotheek, vermoedelijk gemiddeld 2 dagen therapie per patiënt. Dit betekent een extra belasting voor het geneesmiddelenforfait. Het is echter niet mogelijk om een inschatting te maken met concrete cijfers. Antibiotica: Vancomycine IV kent een algemene daling in verbruik. Grootste verbruik = nierdialyse = ambulant. Door zeer hoge kortingen was hier veel winst op (niet in forfait en dus aanrekenbaar aan de patiënt). Voor deze indicaties bestaat geen alternatief antibioticum. Het antibioticum Limezolid dat als alternatief toegediend kan worden bij andere indicaties, kent geen stijging in verbruik. Verschil tussen 2014 en 2015 in FF niet in FF Totaal minder aankoopkosten 7.149, , ,06 minder verkoopopbrengsten 9.961, , ,30 Saldo = kost voor ziekenhuis 2.812, , ,24

25 12.Meerkosten lab Lab screening op VRE dragerschap Voor periode : Het totaal aantal uitgevoerde testen = Aantal positieve stalen = 581 Kosten op jaarbasis: In (afgerond) Kostprijs aan materialen en reagentia Arbeidstijd (van registratie tem rapportering) TOTAAL 40 uren tijd Opmerking: het is moeilijk te bepalen in welke mate deze meerkost gedeeltelijk gecompenseerd wordt door het forfait (per opname + per dag).

26 13.Samenvatting Algemeen overzicht van de meerkosten ikv VRE uitbraak (maartdec 2015) Infrastructuur In (afgerond) Personeel extra verpleegkundigen Personeel vergaderingen en opleidingen recuperatie materiaal Niet Steriel materiaal Apotheek: steriel materiaal weggegooide geneesmiddelen Apotheek: Vancomycine IV Lab TOTAAL tijd Personeel extra verpleegkundigen voor dialyse HD4 sinds 1/3/2016 (momenteel 3 patiënten) kost op jaarbasis (2 VP*3d/w*7,6u/shift)

27 14.Ethische beschouwingen Gevolgen van isolatie op patiënt: psychologisch, maar ook kwaliteit van zorg (op andere afdeling) Gevolgen voor de organisatie: valt samen met hoge beddendruk, waardoor keuzes moeten worden gemaakt, maar ook pt en die geen VRE hebben op een andere afdeling kunnen terechtkomen Is een risico op nosocomiale contaminatie bij gebrek aan keuze maatschappelijk aanvaardbaar?

28 15.Aanbevelingen Wees voorbereid, het komt eraan (of is er al) Een uitbraak ontstaat als de infectiedruk het hoogst is, bij hoge bezetting en hoog antibioticagebruik. Antibiotica effect is groot : goede kwaliteitsindicator! Aanpak vereist kordaat en eensgezind optreden op alle niveau s: belang van management en artsen. Ook Raad van Bestuur en Medische Raad als strategische partner Gedeeltelijke cohortering bestaat niet! Fysiek, materiaal, personeel (ook nachten), patiënten én artsen scheiden. Bereid jezelf voor: instellen cohorte is moeilijk, dus maak een uitbraakplan met afspraken om <48u volledig te cohorteren Geen enkele maatregel is voldoende op zichzelf Wanneer Outbreak deel kennis met ziekenhuis met expertise Een multimodale strategie, vroeg en agressief geïmplementeerd is essentieel om een outbreak onder controle te krijgen

29