Praktische safety culture in de kleine luchtvaart

Transcriptie

1 Praktische safety culture in de kleine luchtvaart Freek Mohrmann General Aviation Congres: Veiligheid creëer je zelf

2 Korte introductie Freek Mohrmann Zojuist afgestudeerd aan de TU Delft: Lucht- en Ruimtevaart T. Stage NTSB in Washington D.C., Lid van ISASI Afstudeerstage bij NLR: Human Performance & Automation in Non-normal Operations Instructeur bij de DSA Safety Manager DSA, SMS begin 2013 opgezet en operatief

3 Waarom safety culture verbeteren? Elk ongeval is één teveel zero acceptability Veel voorvallen volgen een bekende causaliteit (NTSB) Herhaling = voorkombaar! breukstukje: 248 meldingen 5% technische oorzaak Sommige oorzaken niet bekend: Gewoon domme pech. Met oog op de toekomst: Drukker luchtruim, vliegvelden Learn from other people s mistakes; you won t live long enough to make them all yourself. Waarom weten wij de oorzaak niet?

4 Wat is safety culture? Alle (mis)concepties op een rij Safety culture is niet enkel: Het voldoen aan wettelijke eisen Een geheimzinnige database Een papieren tijger Safety culture drukt zich uit in acties, bijvoorbeeld: Hoe vaak geef/neem je recurrency les in theorie? Wat doe je als je een onveilige situatie waarneemt? Hoe ver ga je? Hoe ervaar je het als je zelf over iets wordt aangesproken? Simpelweg de verzameling aan gedrag bij alle leden van een organisatie.

5 Case study: Airspace infringement Slechte Safety Culture (1) Vliegkamp in Duitsland Vlieger vetrekt voor een vierde overlandvlucht Richting kampveld & heel goed weer Log file na aankomst Airspace Infringement DE Mil CTR Besproken met andere aanwezige overlandvliegers Voelt zich stom - hoopt geen bon te ontvangen let extra goed op bij de volgende vlucht Aap uit de mouw half jaar overlandverbod vanuit bestuur, staat onder extra toezicht

6 Case study: Airspace infringement Slechte Safety Culture (2) It is not the existence of error and violations, or even the tolerance for them, that define your safety culture. It is how you manage them.

7 Hoe verbeter je de safety culture? Find trouble before it finds you. Proactief vs. reactief Voorkomen is beter dan genezen Systemen werken niet zonder participatie Elke vlieger behoort tot de slachtoffergroep Oplossing? SMS + Just Culture

8 Wat is SMS? Safety Management System (1) Safety management, of risk management? Een systeem dat structureel veiligheidsrisico s binnen de organisatie in kaart brengt, evalueert en mitigeert. Vier kernwaardes: Veiligheidsbeleid en doelen Risicomanagement Veiligheidswaarborging Veiligheidspromotie Wat, waarom, en wie? Hoe doen we dit? Doen we het wel goed? Is iedereen betrokken? ICAO Doc 9859, EASA CRD C, CASA Handbooks

9 Wat is SMS? Safety Management System (2) Betrokken Iedereen betrekt veiligheid als een kernwaarde RM Proactief We zoeken risico op en lossen deze op Meldsysteem Berekend en directief We hebben systemen om risico s te mitigeren Nu (+/-) Reactief Veiligheid is belangrijk; vooral na een ongeval Pathologisch Waarom moeite doen als we niet gepakt worden

10 Hoe zet ik een SMS op? SMS in een kleine GA organisatie Hoe verschilt de aanpak met de grote luchtvaart? Ons kent ons Vertrouwelijk & respect Recreatief vs. professioneel Positief & opbouwend Minder (ervaren) toezicht Begin intern, later extern Onderzoeken Kleinschaliger, zelfde diepte Hoe is het vergelijkbaar met de grote luchtvaart? Structureel Zelfde 4 kernwaardes Doel Find trouble, before. Human factors Zelfde soorten fouten

11 Voorkomende vragen Ik wil iets niet melden omdat ik denk dat ik daar problemen van krijg. Vertrouwenspersoon & persoonlijke benadering Anonieme database vs. anoniem melden Wel iets er mee doen Leren doet motiveren! Dit is gewoon een papieren tijger/database: ik zie niet waarom ik nu anders moet gedragen. Voorvallen van onlangs gemiste kansen Zonder structure geen waarborging van verbetering Terugkoppeling is heel belangrijk!

12 SMS jumpstart checklist Het eerste seizoen 1. Documentatie Handboek met een plan 2. Meldingsysteem Digitaal en papier (niet) anoniem Vertrouwelijk Database 3. Risico analyse Concrete speerpunten aanpakken 4. Voorlichting Centrale briefing: koppen bij elkaar 5. Onderzoeken Op tijd, vertrouwelijk, diepgaand, met aanbevelingen 6. Evaluatie Voorlichting terugkoppeling reflectie

13 Case study: Is het SMS alleen voldoende? Runway incursion Schiphol, 1998 Delta Airlines B767 aborted takeoff; B747 op sleep over de baan Ground co. verkeerde locatie doorgegeven (geen radar) Rwy co. Trainee verkeerde locatie aangenomen Supervisor afwezig 23 aanbevelingen vanuit LVNL, 9 aanbevelingen vanuit DTSB Strafrechtelijke vervolging trainee, supervisor & ground co. 50% minder ATC melding de 5 jaren daarna!

14 Just Culture Wat houdt het in? Weg van Bad apples cultuur Geen structurele oplossing Sporadische lering Blaming a pilot for his errors is like blaming the aircraft for mechanical failure Human error is a symptom not a problem Fouten maken is menselijk Slips & lapses, mistakes, violations Voorvallen zijn leermomenten, niet strafgelegenheden Schuld-grens: grove nalatigheid en moedwillige overtreding Een omgeving waarin rapportage en veiligheidszaken worden aangemoedigd, met een duidelijke scheiding tussen eerlijke fouten en schuldspraak.

15 Just culture in de praktijk Hoe gaat ik er mee om? Twee kernwaardes: Vertrouwen & Geinformeerdheid Afspreken wat wel en niet acceptabel gedrag is: collaboratief! Reason s Culpability Tree Bij acceptabel gedrag: geen sancties - wel lering en vooruitgang Sterk anonieme behandeling: zeker in kleine organisaties Open communicatie & aanspreekbaarheid: geen ivoren torens Pas op: Hindsight, Outcome & Confirmation bias

16 SMS met Just Culture Een volwassener safety culture (1) Deze twee versterken elkaar SMS geeft infrastructuur/framework Just culture stimuleert rapportage Betere SMS werking stimuleert just culture en betrokkenheid SMS kan niet zonder!

17 SMS met Just Culture Een volwassener safety culture (2) SMS & JC Betrokken Iedereen betrekt veiligheid als een kernwaarde RM Proactief We zoeken risico op en lossen deze op Meldsysteem Berekend en directief We hebben systemen om risico s te mitigeren Nu (+/-) Reactief Veiligheid is belangrijk; vooral na een ongeval Pathologisch Waarom moeite doen als we niet gepakt worden

18 Case study: Airspace infringement Resumé Vliegkamp in Duitsland Overland met goed weer & Airspace Infringement DE Mil CTR Kort besproken: Voelt zich stom - hoopt geen bon te ontvangen - en let extra goed op bij de volgende vlucht Aap uit de mouw half jaar overlandverbod vanuit bestuur, staat onder extra toezicht

19 Case Study: Airspace Infringement Analyse: Zonder SMS & JC Vlieger maakt wel degelijk een fout (verkeerde aanname) Niet moedwillig, onervaren Bespreekt dit met de verkeerde mensen Kennis vs. verantwoordelijkheden Verbergen en betrekt schuld tot zichzelf Anderen kunnen er niet van leren (zowel personen als organisatie) Management niet contructief bezig: reactief zonder analyse Maatregelen mitigeren niet; verergeren de cyclus!

20 Case Study: Airspace Infringement Analyse: Met SMS & JC Vlieger maakt wel degelijk een fout: is er niet blij mee Management erkent Errare humanum est vlieger vreest niet om de AI te melden bij SMS, en zelfs te debriefen Bespreking met juiste mensen leidt tot: Vlieger heeft begrip voor analyse en vervolgtracé Management heeft begrip voor fouten en zelf-reflectie Informeren richting andere overlandvliegers Organisatie van kennis en lering leidt tot echte mitigatie!

21 Zelfreflectie: wat wil je er zelf uit halen? Take aways van deze presentatie Safety culture ligt bij ons, niet bij regelgeving: het is jou veiligheid! SMS is maar een methodiek; jij geeft de invulling die nodig is! Participeer bij een club, vliegveld of school Ontvang feedback van het SMS: dat mag je verwachten!

22 Zelfreflectie: wat wil je er zelf uit halen? Take aways van deze presentatie Jim McKerron, Enterprise UK: I d keep well away from this Just Culture if I were you! It s a nightmare really because we thought we were doing well then I had a very long list of things the workforce explained we could do better!

23 Happy Flying!