Manual EudraCT Application formulier

Transcriptie

1 Manual EudraCT Application formulier 1 van 25

2 INHOUDSOPGAVE ABBREVIATIONS and TERMS ALGEMENE INFORMATIE Wel of geen geneesmiddelenonderzoek Aanvragen van EudraCT nummer 5 2 INVULLEN VAN HET EUDRACT APPLICATION FORMULIER...6 A. TRIAL IDENTIFICATION...6 B. IDENTIFICATION OF THE SPONSOR RESPONSIBLE FOR THE REQUEST...7 B.1 SPONSOR 8 B.2 LEGAL REPRESENTATIVE OF THE SPONSOR IN THE COMMUNITY FOR THE PURPOSE OF THIS TRIAL 8 B.3 STATUS OF THE SPONSOR 8 C. APPLICANT IDENTIFICATION...9 C.1 REQUEST FOR THE COMPETENT AUTHORITY...9 C.2 REQUEST FOR THE ETHICS COMMITTEE 9 D. INFORMATION OF EACH IMP...11 D.1 IMP IDENTIFICATION 11 D.2 STATUS OF THE IMP 11 D.3 DESCRIPTION OF THE IMP 14 D.4 BIOLOGICAL / BIOTECHNOLOGICAL INVESTIGATIONAL MEDICINAL PRODUCTS INCLUDING VACCINES 15 D.5 SOMATIC CELL THERAPY INVESTIGATIONAL MEDICINAL PRODUCT 15 D.6 GENE THERAPY INVESTIGATIONAL MEDICINAL PRODUCTS 15 D.7 INFORMATION ON PLACEBO 16 D.8 SITE WHERE THE QUALIFIED PERSON CERTIFIES BATCH RELEASE 16 E GENERAL INFORMATION ON THE TRIAL...18 E.1 MEDICAL CONDITION OR DISEASE UNDER INVESTIGATION 18 E.2 OBJECTIVE OF THE TRIAL 18 E.3 PRINCIPAL INCLUSION CRITERIA 18 E.4 PRINCIPAL EXCLUSION CRITERIA 18 E.5 PRIMARY END POINT(S) 18 E.6 SCOPE OF THE TRIAL 18 E.7 TRIAL TYPE AND PHASE 19 E.8 DESIGN OF THE TRIAL 20 F POPULATION OF TRIAL SUBJECTS...21 F.1 AGE SPAN 21 F.2 GENDER 21 F.3 GROUP OF TRIAL SUBJECTS 21 F.4 PLANNED NUMBER OF SUBJECTS TO BE INCLUDED 21 F.5 PLANS FOR TREATMENT OR CARE AFTER A SUBJECT HAS ENDED HIS/HER PARTICIPATION IN THE TRIAL. 21 G. CLINICAL TRIAL SITES/INVESTIGATORS IN THE MEMBER STATE ONCERNED BY THIS REQUEST...22 ` G.1 CO-ORDINATING INVESTIGATOR 22 G.2 PRINCIPAL INVESTIGATORS 22 G.3 CENTRAL TECHNICAL FACILITIES TO BE USED IN THE CONDUCT OF THE TRIAL 22 G.4 ORGANISATIONS TO WHOM THE SPONSOR HAS TRANSFERRED TRIAL RELATED DUTIES AND FUNCTIONS 2 van 25

3 H I COMPETENT AUTHORITY / ETHICS COMMITTEE IN THE MEMBER STATE CONCERNED BY THIS REQUEST...24 H.1 TYPE OF APPLICATION 24 H.2 INFORMATION ON COMPETENT AUTHORITY/ETHICS COMMITTEE 24 H.3 AUTHORISATION / OPINION 24 SIGNATURE OF THE APPLICANT IN THE MEMBER STATE...25 I.2 APPLICANT OF THE REQUEST FOR THE COMPETENT AUTHORITY 25 I.3 APPLICANT OF THE REQUEST FOR THE ETHICS COMMITTEE 25 3 van 25

4 ABBREVIATIONS and TERMS AS Active Substance ATC Anatomische Therapeutische Chemische indeling Identifies pharmaceutical substances or active pharmaceutical gredients. CA Competent Authority (NL: Bevoegde Instantie of Min VWS) CAS Chemical Abstract Service; een éénduidig getal voor iedere bekende chemische stof CBD Chemical Biological Description CHMP Committee for Medicinal Products for Human Use CT Clinical Trial CT AF Clinical Trial Application Form (EudraCT form) CTA Clinical Trial Application EEA European Economic Area (European Union, Norway, Lichtenstein, Iceland) EV code EudraVigilance code IFPMA International Federation of Pharmaceutical Manufactures and Associations IMP Investigational Medicinal Product (NL: onderzoeksgeneesmiddel) IMPD Investigational Medicinal Product Dossier INN International Non-proprietary Names ISRCTN International Standard Randomised Controlled Trial Number MA holder Registratiehouder; fabrikant/ firma MA number Registratienummer (in Nederland RVG-nummer) MA Marketing Authorisation (NL: registratiehouder) MedDRA Medical dictionary for regulatory activities MPD Medical Product Dictionary MS Member States (EEA) PR Product PRnn IMP identity number in the D IMP identification index QP Qualified Person RVG Registratie Verpakte Geneesmiddelen SmPC Summary of Product Characteristics (1B-tekst (CBG site)) Trade name Registratienaam; merknaam 4 van 25

5 1 ALGEMENE INFORMATIE 1.1 Wel of geen geneesmiddelenonderzoek Om te controleren of uw onderzoek wel of niet onder de noemer valt van geneesmiddelenonderzoek, kunt u gebruik maken van de tabel die te vinden is via onderstaande link (pag. 8) Aanvragen van EudraCT nummer 1. Aanvragen van EudraCT security code. Ga naar Access to EudraCT Application. Deze ontvangt u per en 24 uur geldig. 2. Aanvragen van EudraCT nummer. Dit nummer ontvangt u ook per . Sponsor's protocol code number: Indien de sponsor (NL verrrichter) een farmaceut betreft dan heeft het protocol vaak een protocolnummer. U gebruikt dan dit nummer. Bij onderzoeker geinitieerd onderzoek mag een verrichter zelf een protocolnummer bedenken, zolang dit maar een uniek nummer is. Eventueel kunt u er voor kiezen het ToetsingOnline nummer te gebruiken. Bij multicenter internationaal onderzoek is het namelijk belangrijk dat er controle mogelijk is of er in een ander land niet al een EudraCT nummer is afgegeven voor een protocolnummer. 3. Invullen van EudraCT formulier. Dit kan op elk gewenst tijdstip. (Create New Clinical Trial Application). U slaat tussentijds de draft versies als xml-file op uw eigen computer op. Deze xml-file kunt openen via de genoemde website (Load Saved Clinical Trial Application). Advies Vul eerst het EudraCT formulier in en daarna het ABR formulier van ToetsingOnline van de CCMO. Het EudraCT formulier kan men uploaden in het ABR formulier. Sommige informatie hoeft dan niet dubbel ingevoerd te worden. De definitieve versie van het EudraCT formulier moet als pdf format worden opgeslagen. De geprinte, door de verrichter getekende versie dient naar de Toetsende Commissie (meestal de METC) en de digitale versie naar de Bevoegde Instantie (meestal de CCMO) te worden verstuurd. Het is belangrijk ook de definitieve versie als xml te bewaren voor het geval er een wijziging nodig blijkt te zijn bij een substantieel amendement. 5 van 25

6 2 INVULLEN VAN HET EUDRACT APPLICATION FORMULIER A. TRIAL IDENTIFICATION A.1 Member State in which the submission is being made Vul hier het land waar de indiening plaats vindt in. A.2 EudraCT nummer Zie bij aanvragen EudraCT nummer. A.3 Full title of the trial Volledige Engelse titel van de studie. A.4 Sponsor s protocol number, version and date Zie bij aanvragen EudraCT nummer hoofdstuk 1.2. A.5 Name or abbreviated of the trial where available Acroniem of verkorte titel van het protocol. A.6 ISRCTN number, if available International Standard Randomised Controlled Trial Number: Sponsors may wish to use an ISRCTN to identify their trial in addition to the EudraCT number; for instance if their trial is part of a multinational trial with sites outside the Community. They can obtain the number and guidance from the Current Controlled Trials website to which there is a link from the EudraCT database website When available they should provide it in this section of the Application Form. A.7 Is this a resubmission? Is deze indiening voor een heroordeel? Indien ja, geef aan A) 1st, B) 2nd, C) 3rd resubmission, etc. 6 van 25

7 B. IDENTIFICATION OF THE SPONSOR RESPONSIBLE FOR THE REQUEST B.1 SPONSOR Sponsor in het Nederlands is de Verrichter Opmerking: Het moet altijd duidelijk zijn wie de verrichter is met betrekking tot wie er aansprakelijk is in het geval er zich problemen voor doen. Er kunnen wel taken van de verrichter worden gedelegeerd. Definition of a sponsor Institutions initiating a clinical study with a medicinal product and requesting independent research grants from third parties will be regarded in the Netherlands as the sponsor (in Dutch: verrichter ) of the study. The sponsor is clearly defined in the Dutch law and as such indicated on the application form (ABR-form). The sponsor or a legal representative of the sponsor should be established as a legal entity in the European Union (EU) (art. 13d sub) The parties involved in the organisation of the clinical study can agree which party will have the role of the sponsor and hence the sponsor responsibilities according to GCP. It is often self-evident that a pharmaceutical industry performing a multicentre trial, or an academic research group conducting a study with a medicinal product without any assistance from another organisation, is the sponsor of the study. If it is unclear who the sponsor of the study is, the parties should reach agreement about the fulfilment of the various roles. This can also be the case if the envisaged sponsor has no legal EU representative (see paragraph 1.10). The nomination of the sponsor is one of the obligations. A simple contract can solve these issues. There is no legal objection against a university medical centre or a hospital acting as the sponsor of a study performed with a pharmaceutical company provided that centre will take the responsibility that all required functions and tasks will be fulfilled according to Good Clinical Practice. This does not necessarily mean that the sponsor has to physically perform all these obligations - assurance that they are fulfilled is sufficient (for instance by a contract with a list of tasks). Bron: Clinical Research with Medicinal Products in The Netherlands; Instruction manual: October 2005; 1.9 Definition of a sponsor. B.1.1 Name of organisation Bij onderzoeker geïnitieerd onderzoek kan dit dus het UMC Utrecht zijn. B.1.2 Name of the person to contact Bijvoorbeeld de hoofdonderzoeker (Principal Investigator) of de persoon die de indiening verzorgt. B.1.3 Address B.1.4 Telephone number B.1.5 Fax number B van 25

8 B.2 LEGAL REPRESENTATIVE OF THE SPONSOR IN THE COMMUNITY FOR THE PURPOSE OF THIS TRIAL (if different from sponsor) Legal Representative Identification Details (Article 19 of Directive 2001/20/EC) The sponsor should have a legal representative in the European Union. The legal representative is responsible for the proper conduct of the clinical trial. The tasks and responsibilities of the legal representative should be described in full detail in a contract. A legal representative is a natural person or a legal entity that can act on behalf of the sponsor with regard to the performance of the trial in question. It is recognised that many sponsoring organisations and companies have no legal representative in the EU and this should not be an impediment for performing trials in the Netherlands. The simplest solution is to arrange that the organisation that performs the trial in the Netherlands is nominated as the sponsor and that the different obligations are laid down in a contract. However, other arrangements are acceptable, provided that obligations with regard to subject safety and integrity of the results are fulfilled. Bron: Clinical Research with Medicinal Products in The Netherlands; Instruction manual: October 2005; 1.10 Sponsor s legal representative. B.2.1 Name of organisation B.2.2 Name of the person to contact B.2.3 Address B.2.4 Telephone number B.2.5 Fax number B.2.6 B.3 STATUS OF THE SPONSOR A commercial sponsor is a person or organisation that takes responsibility for a trial which is part of the development programme for a marketing authorisation of a medicinal product at the time of the application. Bron: Uitleg bij EudraCT Application Form. B.3.1 Commercial B.3.2 Non commercial 8 van 25

9 C. APPLICANT IDENTIFICATION Indien het onderzoeker geïnitieerd onderzoek (investigator driven) betreft, dan is de onderzoeker de sponsor (NL verrichter). C.1 REQUEST FOR THE COMPETENT AUTHORITY Competent Authority - Bevoegde instantie. In Nederland zijn dat de CCMO en het Ministerie van VWS (voor alle geneesmiddelenstudies die door de CCMO als toetsende commissie moeten worden beoordeeld, zie Besluit centrale beoordeling medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen (BCB) van 1 februari 2006 op de website van de CCMO). Vul hier de gegevens is van de organisatie en persoon die de indiening verzorgd aan de Bevoegde Instantie de persoon die het EudraCT formulier ondertekent. Dit kan dezelfde persoon zijn zoals ingevuld bij B.1. C.1.1 Sponsor C.1.2 Legal representative of the sponsor C.1.3 Person or organisation authorised by the sponsor to make the application Bij onderzoeker geïnitieerd onderzoek (investigator driven) kies hier C.1.3. C.1.4 Complete the details of the applicant below even if they are provided elsewhere on the form C Organisation C Name of contact person C Address C Telephone number C Fax number C C.1.5 Request to receive an.xml copy of CTA data C Do you want a.xml file copy of the CTA form data saved on EudraCT? C If yes provide the address(es) to which it should be sent (up to 5 addresses) C Do you want to receive this via password protected link(s)? This requires a EudraLink account. (See for details). If you answer no to question C the.xml file will be transmitted by less secure link(s) C.2 REQUEST FOR THE ETHICS COMMITTEE Vul hier de gegevens in van de organisatie en persoon die de indiening verzorgd aan de Toetsings Commissie de persoon die het EudraCT formulier ondertekent. Dit kan dezelfde persoon zijn zoals ingevuld bij B.1. C.2.1 Sponsor C.2.2 Legal representative of the sponsor C.2.3 Person or organisation authorised by the sponsor to make the application C.2.4 Investigator in charge of the application if applicable o Co-ordinating investigator (for multicentre trial) o Principal investigator (for single centre trial). Bij onderzoeker geïnitieerd onderzoek (investigator driven) kies hier C van 25

10 C.2.5 Complete the details of the applicant below even if they are provided elsewhere on the form C Organisation C Name C Address C Telephone number C Fax number C van 25

11 D. INFORMATION OF EACH IMP Information on each bulk product before trial-specific operations (blinding, trial specific packaging and labelling) should be provided in this section for each investigational medicinal product (IMP) being tested including each comparator and each placebo, if applicable. If the trial is performed with several products use extra pages and give each product a sequential number in D1.1 If the product is a combination product information should be given for each active substance. D. IMP Indentification Index Voeg eerst een IMP toe door op Add IMP te klikken. Voeg later de Active substance(s) toe. Het advies is om dit via search MPD to add active te doen. Gebruik add active substance alleen als nieuwe actieve stoffen toegevoegd moeten worden. D.1 IMP IDENTIFICATION Voor elke IMP en/of comparator die in de trial wordt gebruikt moet afzonderlijk alle informatie ingevuld worden. Voor placebo gaat u naar D7. Met IMP als comparator wordt dus niet placebo bedoeld. D.1.1 This refers to the IMP number Hier vul je het volgnummer in (nr. 1 voor 1 e IMP etc.). D.1.2 IMP being tested Geneesmiddel dat het onderwerp is van de studie. D.1.3 IMP used as a comparator. For placebo go directly to D7 Geneesmiddel dat wordt gebruikt ter vergelijking van het IMP, hiermee wordt niet de placebo bedoeld. Gegevens voor de placebo moeten bij sectie D7 ingevuld worden. D.2 STATUS OF THE IMP If the IMP has a marketing authorisation in the Member State concerned by this application but the trade name and marketing authorisation holder are not fixed in the protocol, go to section D.2.2 Geregistreerd? (Marketing Authorisation?) Ja Merknaam/ MA holder in protocol? Nee Nee Ja D2.1 D2.2 t/m D2.3 D2.1 t/m D D2.3 D2.1 (no) D2.3 Beslisschema invullen secties 2.2 t/m van 25

12 D.2.1 Has the IMP to be used in the trial a marketing authorisation? Is het geneesmiddel (IMP) geregistreerd? o Ter controle of IMP in Nederland is geregistreerd: Geneesmiddeleninformatiebank o Ter controle of IMP in Europa is geregistreerd: o Ter controle of IMP in VS is geregistreerd: D If yes to D.2.1, specify for the product to be used in the trial D Trade name Geregistreerde productnaam. D Name of the MA holder Naam van farmaceutisch bedrijf. D MA number (if MA granted by a Member State) RVG of EU-nummer (registratienummer). Dit nummer is te vinden via Hier zijn ook de kenmerken van het product te vinden. Voor een geregistreerd product vervangt dit document in sommige gevallen het hele IMPD wat nodig is bij de indiening. Soms is het document van het CBG voldoende, soms is een simplified IMPD nodig. Bijvoorbeeld indien de vorm van het geneesmiddel voor het onderzoek wordt gewijzigd. D Is the IMP modified in relation to its MA? Wordt de vorm van het geneesmiddel voor het onderzoek gewijzigd? Bijvoorbeeld blindering van medicatie (bv. van tablet in capsule). D If yes, please specify D Which country granted the MA? ( ) Indien bij D.2.1 met Ja wordt beantwoord, moet worden aangegeven in welk land het geneesmiddel is geregistreerd. Keuze 1: Indien het IMP in meerdere landen is geregistreerd, selecteer dan NL als het middel hier ook is geregistreerd en het onderzoek hier wordt uitgevoerd. Keuze 2: Indien Keuze 1 niet mogelijk is, selecteer een ander Member State (EEA- land) Keuze 3: Indien Keuze 2 niet mogelijk is, selecteer een ander Europees land Keuze 4: Indien Keuze 3 niet mogelijk is, selecteer de Non-member state (niet EEA-land) D Is this the Member State concerned with this application? Indien bij D een Member state (EEA-land) is aangegeven, is dit dan ook het land waar het onderzoek wordt uitgevoerd? D Is this another Member State? Indien bij D Nee, wordt het onderzoek uitgevoerd in een ander member state (EEA-land)? Ander Member state (EEA) Ja Buiten EEA Nee D.2.2 Situations where an IMP to be used in the CT has a MA in the MS concerned, but the protocol allows that any brand of the IMP with a MA in that MS be administered to the trial subjects and it is not possible to clearly identify the IMP(s) in advance of the trial start. Is het geneesmiddel (IMP) geregistreerd (MA) in de betreffende EEA landen (MS), maar beschrijft het protocol dat elk merk van het IMP met een MA in de MS gebruikt mag worden door de proefpersonen en waarbij het is op voorafgaand aan de start 12 van 25

13 van het onderzoek niet duidelijk welk merk er wordt gebruikt; dan moeten onderstaande vragen beantwoord worden. D In the protocol, is treatment defined only by active substance? D If yes, give active substance in D.3.8 or D.3.9 D In the protocol, do treatment regimens allow different combinations of marketed products used according to local clinical practice at some or all investigator sites in the MS? Mogen producten zoals beschreven in het protocol in een lokaal behandelschema worden toegepast (verschillende combinaties)? D If yes, give active substance in D.3.8 or D.3.9 D The products to be administered as IMPs are defined as belonging to an ATC group? Anatomische Therapeutische Chemische indeling; zie D If yes, give the ATC group of the applicable authorised codes in the ATC code field (level 3 or the level that can be defined) in D.3.3. D Other : Hoeft niet ingevuld te worden. D If yes, please specify : D.2.3 IMPD submitted D Full IMPD D Simplified IMPD D Summary of product characteristics (SmPC) only Bij een geregistreerd middel, zonder modificering (bv. blindernig) kan men meestal volstaan met alleen een SmPC (Summary of product characteristics = Bijsluitertekst geneesmiddel = IB-tekst). SmPCs zijn te vinden op (Geneesmiddeleninformatiebank). Bij modificering van een geneesmiddel is meestal een (simplified) IMPD nodig. Neem bij twijfel contact op met de afdeling Klinisch Geneesmiddelen Onderzoek van de apotheek UMC Utrecht. D.2.4 Has the use of the IMP been previously authorised in a clinical trial conducted by the sponsor in the Community? D If yes specify which Member States: Is het gebruik van deze IMP eerder goedgekeurd in een klinische studie, uitgevoerd door dezelfde sponsor als deze indiening? Bij een investigater driven onderzoek is het antwoord meestal Nee. D.2.5 Has the IMP been designated in this indication as an orphan drug in the Community? Is de IMP voor deze indicatie toegewezen als een middel voor een zeldzame ziekte? D If yes, give the orphan drug designation number Zie D.2.6 Has the IMP been the subject of scientific advice related to this clinical trial? Is een wetenschappelijk advies ingewonnen met betrekking tot het IMPD in deze studie? Bijvoorbeeld van het CBG. Een kopie van dit advies moet worden meegestuurd met het totale onderzoeksdossier. D If yes to D.2.6 please indicate source of advice and provide a copy in the CTA request: D From the CHMP? 13 van 25

14 Committee for Medicinal Products for Human Use D From a MS competent authority? D.3 DESCRIPTION OF THE IMP D.3.1 Product name where applicable D.3.2 Product code where applicable D.3.3 ATC code, if officially registered Zie D.3.4 Pharmaceutical form (use standard terms) D.3.5 Maximum duration of treatment of a subject according to the protocol D.3.6 Maximum dose allowed (specify: per day or total dose; units and route of administration,): D.3.7 Route of administration (use standard terms): Informatie over hoe het middel wordt toegediend. D gaat over de informatie de werkzame stoffen van elk product. PR = Product. AS = Active Substance of an IMP. Advies Om de AS in te voeren in het EudraCT formulier kunt u in de database zoeken naar de werkzame stof (Search MPD (Medicinal Priduct Dictionary) to add active). Indien u hier niet voor kiest moet u de andere optie gebruiken (MPD Active Substance). D.3.8 Name of each active substance (INN or proposed INN if available): D.3.9 Other available name for each active substance (CAS (Chemical Abstracts Service), current sponsor code(s), other descriptive name, etc ; provide all available) Is er een andere naam van het product? Dit staat eventueel in de IB-tekst of de fabrikant kan deze geven. D.3.10 Strength (specify all strengths to be used) D Concentration unit D Concentration type ( equal, not less than, range", or up to ) D Concentration (number). D.3.11 Type of IMP Does the IMP contain an active substance Tot welke categorie behoort het middel? D Of chemical origin? D Of biological / biotechnological origin? Is this a : D Cell therapy medicinal product17? D Gene therapy medicinal product17? D Radiopharmaceutical medicinal product? D Immunological medicinal product (such as vaccine, allergen, immune serum)? D Plasma derived medicinal product? D Other extractive medicinal product? D Herbal medicinal product? D Homeopathic medicinal product? 14 van 25

15 D Medicinal product containing genetically modified organisms? If yes to D : D Has the authorisation for contained use or release been granted? Is het IMP geregistreerd voor deze indicatie? D Is it pending? Is de registratie aangevraagd? D Another type of medicinal product? D If yes, specify D. 4 BIOLOGICAL / BIOTECHNOLOGICAL INVESTIGATIONAL MEDICINAL PRODUCTS INCLUDING VACCINES D.4.1 Type of product D Extractive D Recombinant D Vaccine D GMO D Plasma derived products D Others D If others, specify D.5 SOMATIC CELL THERAPY INVESTIGATIONAL MEDICINAL PRODUCT (NO GENETIC MODIFICATION) D.5.1 Origin of cells D Autologous D Allogeneic D Xenogeneic D If yes, specify species of origin D.5.2 Type of cells D Stem cells D Differentiated cells D If yes, specify the type (e.g. keratinocytes, fibroblasts, chondrocytes, ) D Others D If others, specify D.6 GENE THERAPY INVESTIGATIONAL MEDICINAL PRODUCTS D.6.1 Gene(s) of interest D.6.2 In vivo gene therapy D.6.3 Ex vivo gene therapy D.6.4 Type of gene transfer product D Nucleic acid (e.g. plasmid) If yes, specify if: D Naked D Complexed D Viral vector: D If yes, specify the type: adenovirus, retrovirus, AAV, D Others D If others, specify D.6.5 Genetically modified cells If yes, specify - origin of the cells D Autologous D Allogeneic D Xenogeneic 15 van 25

16 D If yes, specify species of origin D Other type of cells (hematopoietic stem cells, ) If yes specify: D.6.6 Comments on novel aspects of gene therapy investigational product if any (free text) D.7 INFORMATION ON PLACEBO (if relevant; repeat as necessary) Deze vragen dienen beantwoordt te worden indien voor het onderzoek ook gebruik wordt gemaakt van een placebo. Indien er geen gebruik wordt gemaakt van een placebo levert dit ter controle van het systeem wel een opmerking op tijdens de validatie. Deze opmerking kunt u dan negeren. D.7.1 Is a there a placebo D.7.2 This refers to placebo number D.7.3 Pharmaceutical form D.7.4 Route of administration D.7.5 Which IMP is it a placebo for? Specify IMP Number(s) from D1.1 D Composition, apart from the active substance(s) D Is it otherwise identical to the IMP? D If not, specify major ingredients D.8 SITE WHERE THE QUALIFIED PERSON CERTIFIES BATCH RELEASE This section is dedicated to finished IMPs, i.e. medicinal products randomised, packaged, labelled and certified for use in the clinical trial. If there is more than one site or more than one IMP is certified, use extra pages and give each IMP its number from section D.1.1 or D.7.2. In the case of multiple sites indicate the product certified by each site. D.8.1 IMPs and placebos for which no responsible site needs to be identified Invullen indien IMP: - Geregistreerd is in EU. - Geproduceerd (gemaakt) wordt in EU - Gebruikt wordt zonder modificaties (bijv. capsule om tablet = modificatie) - Verpakt en/of geëtiketteerd (indien nodig) wordt door de lokale ziekenhuisapotheek waar het middel gebruikt wordt. Als bovenstaande van toepassing is, dan D.8.2 niet invullen. Do not fill in section D.8.2 for an IMP that: Has a MA in the EU and Is sourced from the EU market and Is used in the trial without modification (e.g. not over-encapsulated) and the packaging and labelling is carried out for local use only as per article 9.2 of the Directive 2005/28/EC (GCP Directive) If all these conditions are met tick and list the number(s) of each IMP including placebo from sections D.1.1 and D.7.2 to which this applies D.8.2 Who is responsible in the Community for the certification of the finished IMP? This site is responsible for certification of (list the number(s) of each IMP including placebo from sections D.1.1 and D.7.2) please tick the appropriate box: 16 van 25

17 Deze sectie dus invullen indien de afdeling Klinisch Geneesmiddelen Onderzoek van de apotheek UMC Utrecht bv. de blindering verzorgd. Wie keurt de handelingen (bereiden, verpakken, etiketteren) van het IMP? Indien 8.2 ingevuld dient te worden, neem dan contact op met de afdeling Klinisch Geneesmiddelen Onderzoek om (contract)afspraken te maken. D Manufacturer Wordt het IMP bereid, geïmporteerd of beide? Beide activiteiten kunnen door de apotheek van het UMC Utrecht worden uitgevoerd. Neem hierover contact op. D Importer D Name of the organisation: D Address D Give the manufacturing authorisation number Manufacturering authorisation number: Fabrikantennummer toegekend door Inspectie voor de Gezondheidszorg. Vraag dit op bij de fabrikant / importeur. Indien dit de apotheek van het UMC Utrecht is, dan dient de onderzoeker/verrichter contact op te nemen met de apotheek van het UMC Utrecht. Indien de fabrikant geen Manufacturering Authorisation number heeft, dan moet hier de reden worden aangegeven waarom. De reden waarom er geen Manufacturing Authorisation number is, kan de fabrikant antwoord geven. D If no authorisation, give the reasons Where the product does not have a MA in the EU, but is supplied in bulk and final packaging and labelling for local use is carried out in accordance with article 9.2. of Directive 2005/28/EC (GCP Directive) then enter the site where the product was finally certified for release by the Qualified Person for use in the clinical trial at D.8.2 above. 17 van 25

18 E GENERAL INFORMATION ON THE TRIAL This section should be used to provide information about the aims, scope and design of the trial. When the protocol includes a sub-study in the MS concerned section E.2.3 should be completed providing information about the sub-study. To identify it check the sub-study box in the Objective of the trial question below E.1 MEDICAL CONDITION OR DISEASE UNDER INVESTIGATION E.1.1 Specify the medical condition(s) to be investigated (free text) Beschrijf de medische condities die worden onderzocht. Bij een onderzoek met gezonde vrijwilligers vult u de toekomstige indicatie in. E.1.2 MedDRA version, level, term and classification code (repeat as necessary) Om MedDRA code te zoeken, vul in het open tekst veld de term in en selecteer bij Level LLT. Klik look up MedDRA code and term. De MedDRA classificatie code wordt dan weergegeven E.1.3 Is any of the conditions being studied a rare disease? Is één van de medische condities die wordt onderzocht onderdeel van een zeldzame ziekte? E.2 OBJECTIVE OF THE TRIAL E.2.1 Main objective E.2.2 Secondary objectives E.2.3 Is there a sub-study? E If yes give the full title, date and version of each sub-study and their related objectives E.3 PRINCIPAL INCLUSION CRITERIA (list the most important) E.4 PRINCIPAL EXCLUSION CRITERIA (list the most important) E.5 PRIMARY END POINT(S) E.6 SCOPE OF THE TRIAL Tick all boxes where applicable E.6.1 Diagnosis E.6.2 Prophylaxis E.6.3 Therapy E.6.4 Safety E.6.5 Efficacy E.6.6 Pharmacokinetic E.6.7 Pharmacodynamic E.6.8 Bioequivalence E.6.9 Dose Response E.6.10 Pharmacogenetic E.6.11 Pharmacogenomic E.6.12 Pharmacoeconomic E.6.13 Others E If others, specify 18 van 25

19 E.7 TRIAL TYPE AND PHASE De onderstaande indeling in fasen wordt gebruikt voor klassiek geneesmiddelenonderzoek, maar is ook bruikbaar voor andere onderzoeksgebieden, bijvoorbeeld gentherapie of xenotransplantatie. Fase I: Humaan farmacologisch: eerste toediening bij mensen bij een klein aantal gezonde vrijwilligers. Er wordt gekeken naar tooratie en veiligheid, meestal door middel van oplopende doseringen. Tevens betreft het vaak evaluatie van farmacodynamiek en kinetiek. Indien mogelijk moeten resultaten van dierexperimenten beschikbaar zijn. Voor sommige farmaca wordt fatse I-onderzoek bij uitbehandelende patiënten uitgevoerd. Fase II: Exploratief therapeutisch: onderzoek van de werkzaamheid bij (een klein aantal) patiënten met de betreffende aandoening. Ook verificatie van het werkingsmechanisme bij patiënten of gezonde vrijwilligers en van de veiligheid bij kortdurend gebruik. Onderzoek naar het gewenste doseringsschema en dosisrespons-relaties. Fase II onderzoek wordt verdeeld in fase II-a en fase II-b, waarbij fase II-a een korte studie is bij een klein aantal patiënten, waarna in fase II-b een groter aantal patiënten voor langere tijd wordt bestudeerd. Resultaten van voorgaande fasen moeten beschikbaar zijn. Fase III: Bevestigend therapeutisch: testen van de uiteindelijke dosering op bruikbaarheid en effectiviteit bij grotere aantallen patiënten in de medische praktijk. Vergelijking met bestaand middel of placebo. Ook wordt gekeken naar veiligheid op korte en langere termijn. Vaak verificatie van farmacokinetische gegevens. Veelal dubbelblind en gerandomiseerd. Fase III is in twee trajecten te splitsen, te weten: Fase III-a: het geneesmiddel is nog niet geregistreerd. Fase III-b: het geneesmiddel is wel geregistreerd. Onderzocht wordt of het geneesmiddel voor andere indicaties kan worden toegediend, of er bijwerkingen zijn en wat de langere termijn behandeling zou kunnen in. Fase IV: Onderzoek na registratie en gerelateerd aan het indicatiegebied waarvoor het middel is geregistreerd. Het zijn onderzoeken die niet nodig zijn voor registratiedoeleinden, maar die belangrijk zijn voor het optimaliseren van het gebruik van het geneesmiddel. Het onderzoek moet wel een valide wetenschappelijke vraagstelling hebben. Het betreft aanvullende klinische en epidemiologische studies, bijvoorbeeld naar interacties tussen geneesmiddelen en onverwachte bijwerkingen. Bron: Toelichting ABR-formulier CCMO (versie juni 2007). E.7.1 Human pharmacology (Phase I) Is it: E First administration to humans E Bioequivalence study E Other E If other, please specify E.7.2 Therapeutic exploratory (Phase II) E.7.3 Therapeutic confirmatory (Phase III) E.7.4 Therapeutic use (Phase IV) 19 van 25

20 E8 DESIGN OF THE TRIAL E.8.1 Controlled If yes, specify: E Randomised E Open E Single blind E Double blind E Parallel group E Cross over E Other E If yes to other specify E.8.2 If controlled, specify the comparator E Other medicinal product(s) E Placebo E Other E If yes to other, specify E.8.3 Single site in the Member State concerned (see also section G) E.8.4 Multiple sites in the Member State concerned (see also section G E Number of sites anticipated in Member State concerned E.8.5 Multiple Member States E Number of sites anticipated in the Community E.8.6 Does this trial involve countries outside the EU? E.8.7 Does this trial have a data monitoring committee? E.8.8 Definition of the end of trial, and justification in the case where it is not the last visit of the last subject undergoing the trial E.8.9 Initial estimate of the duration of the trial (years, months and days) E In the MS concerned years months days E In all countries concerned by the trial years month s days 20 van 25

21 F POPULATION OF TRIAL SUBJECTS Alle antwoorden op deze vragen vind je in het protocol. De antwoorden die je hier invult worden ge-upload in het ABR/formulier. F.1 AGE SPAN F.1.1 Less than 18 years If yes specify: F In Utero F Preterm Newborn Infants (up to gestational age 37 weeks) F Newborn (0-27 days) F Infant and toddler (28 days - 23 months) F Children (2-11 years) F Adolescent (12-17 years) F.1.2 Adult (18-65 years) F.1.3 Elderly (> 65 years) F.2 GENDER F.2.1 Female F.2.2 Male F.3 GROUP OF TRIAL SUBJECTS F.3.1 Healthy volunteers F.3.2 Patients F.3.3 Specific vulnerable populations F Women of child bearing potential F Women of child bearing potential using contraception F Pregnant women F Nursing women F Emergency situation F Subjects incapable of giving consent personally F If yes, specify F Others F If yes, specify F.4 PLANNED NUMBER OF SUBJECTS TO BE INCLUDED F.4.1 In the Member State F.4.2 For a multinational trial: F In the Community F In the whole clinical trial F.5 PLANS FOR TREATMENT OR CARE AFTER A SUBJECT HAS ENDED HIS/HER PARTICIPATION IN THE TRIAL. If it is different from the expected normal treatment of that condition, please specify (free text) 21 van 25

22 G. CLINICAL TRIAL SITES/INVESTIGATORS IN THE MEMBER STATE CONCERNED BY THIS REQUEST G.1 CO-ORDINATING INVESTIGATOR (for multicentre trial) and principal investigator (for single centre trial) G.1.1 Given name G.1.2 Middle name, if applicable G.1.3 Family name G.1.4 Qualification (MD.) G.1.5 Professional address G.2 PRINCIPAL INVESTIGATORS (for multicentre trial ; where necessary, use additional forms) G.2.1 Given name G.2.2 Middle name, if applicable G.2.3 Family name G.2.4 Qualification (MD.) G.2.5 Professional address Vul hier de gegevens in van de PI s. Elke PI kan je afzonderlijk toevoegen. Bij toevoegen van nieuwe sites (en dus nieuwe PI s) dient het EudraCT formulier aangepast te worden. Het daarom handig om voorafgaand aan de start van het onderzoek alle potentiële PI s/centra alvast in te voeren. Bij toevoegen van centra en dus PI s als het onderzoek al loopt dan dient het EudraCT formulier aangepast te worden. Voor de Bevoegde Instantie (meestal de CCMO) dient een Notification of Amendment Form ingevuld te worden. Via het uploaden van het EudraCT formulier(als xml-file) in het ABR-formulier zorgt de CCMO (ToetsingOnline) via het CBG er dan voor dat de nieuwe gegevens van het EudraCT formulier in de EudraCT databank terecht komen. G.3 CENTRAL TECHNICAL FACILITIES TO BE USED IN THE CONDUCT OF THE TRIAL Laboratory or other technical facility, in which the measurement or assessment of the main evaluation criteria are centralised (repeat as needed for multiple organisations). G.3.1 Organisation G.3.2 Name of contact person G.3.3 Address G.3.4 Telephone number G.3.5 Duties subcontracted Dit dient ingevuld te worden indien bepaalde faciliteiten central uitgevoerd worden (bv. een centraal laboratorium voor bepalingen binnen het onderzoek). Voor elke afzonderlijke faciliteit dienen de gegevens ingevoerd te worden. G.4 ORGANISATIONS TO WHOM THE SPONSOR HAS TRANSFERRED TRIAL RELATED DUTIES AND FUNCTIONS (repeat as needed for multiple organisations) G.4.1 Has the sponsor transferred any major or all the sponsor s trial related duties and functions to another organisation or third party? Repeat as necessary for multiple organisations: G Organisation G Name of contact person G Address G Telephone number 22 van 25

23 G All tasks of the sponsor G Monitoring G Regulatory (e.g. preparation of applications to CA and ethics committee) G Investigator recruitment G IVRS treatment randomisation G Data management G E-data capture G SUSAR reporting G Quality assurance auditing G Statistical analysis G Medical writing G Other duties subcontracted G If yes to other please specify Dit dient ingevuld te worden indien de verrichter bepaalde activiteiten door een externe partij laat uitvoeren. Bv. uitvoering van monitoring, datamanagement door een Contract Reseach Organisation (CRO). Voor elke externe partij dienen de gegevens ingevoerd te worden. Advies Indien er geen een control technical facilities en/ of sponsor s subcontractor facilities zijn kunt u dit deel overslaan. Wanneer G4 niet wordt geopenend (continu) krijgt u bij het valideren van het EudraCT formulier (dit moet men doen als men klaar is met invullen van het formulier) een opmerking dat u de facilities niet heeft ingevuld (de validatie application items blijven zichtbaar). Deze opmerking tijdens de validatie is echter een extra controle en kan verder genegeerd worden als er geen activiteiten worden uitbesteedt. 23 van 25

24 H COMPETENT AUTHORITY / ETHICS COMMITTEE IN THE MEMBER STATE CONCERNED BY THIS REQUEST H.1 TYPE OF APPLICATION If this application is addressed to the Competent Authority, please tick the Ethics Committee box and give information on the Ethics committee concerned. If this application is addressed to the Ethics Committee, please tick the Competent Authority box and give the information on the Competent Authority concerned. H.1.1 Competent authority H.1.2 Ethics Committee H.2 INFORMATION ON COMPETENT AUTHORITY/ETHICS COMMITTEE H.2.1 Name and address H.2.2 Date of submission H.3 AUTHORISATION / OPINION H.3.1 To be requested H.3.2 Pending H.3.3 Given If Given, specify H Date of authorisation / opinion: H Authorisation accepted / opinion favourable H Not accepted / not favourable If not accepted / not favourable, give H The reasons H The eventual anticipated date of resubmission Hier dienen de gegevens van de Bevoegde Instantie (Competent Authority) en de Toetsende Commissie ingevuld te worden. Bij een eerste indiening vult u to be requested in. Bij een amendement vult u given in. Bij een negatief besluit wordt u geadviseerd een nieuw EudraCT nummer aan te vragen en een nieuw EudraCT formulier in te vullen. Pending kan u gebruiken indien tijdens de indiening het EudraCT formulier aangepast dient te worden (bv. op verzoek van de Toetsende Commissie). 24 van 25

25 I SIGNATURE OF THE APPLICANT IN THE MEMBER STATE I.1 I hereby confirm that /confirm on behalf of the sponsor (delete which is not applicable) that: The above information given on this request is correct; The trial will be conducted according to the protocol, national regulation and the principles of good clinical practice; It is reasonable for the proposed clinical trial to be undertaken; I will submit reports of suspected unexpected serious adverse reactions and safety reports according to applicable guidance; I will submit a summary of the final study report to the competent authority and the ethics committee concerned within a maximum 1 year deadline after the end of the study in all countries. I.2 APPLICANT OF THE REQUEST FOR THE COMPETENT AUTHORITY (as stated in section C.1) I.2.1 Date I.2.2 Signature I.2.3 Print name Ondertekenen van het formulier door de persoon die is aangegeven bij C.1. I.3 APPLICANT OF THE REQUEST FOR THE ETHICS COMMITTEE (as stated in section C.2) I.3.1 Date I.3.2 Signature I.3.3 Print name Ondertekenen van het formulier door de persoon die is aangegeven bij C.2. Opmerking Validatie van het EudraCT formulier betekent alleen een controle of u het formulier wel correct heeft ingevuld. Indien er punten in het overzicht van validatie blijven staan die niet van toepassing zijn op uw onderzoek, kunt u deze punten negeren en een printable copy maken. Bij printable copy moet u kiezen voor EC (Ethics Committee = Toetsende Commissie) en CA (Competent Authority = Bevoegde Instantie). 25 van 25