12 Aanvraagformulier registratie LCR Kwaliteitsregister verpleegkundigen

Transcriptie

1 12 Aanvraagformulier registratie LCR Kwaliteitsregister verpleegkundigen Naam.. voorletters.. Geboortedatum BIG-register, als verpleegkundigen ingeschreven onder nummer.. Zelfstandig gevestigd of naam huidige werkgever * Adres. Postcode/Woonplaats. Telefoonnummer Website. Functie Abonnement bij LCR / TravelAlert*... Ik wens WEL /NIET* als geregistreerd verpleegkundige op de openbare website herkenbaar zijn * zie kwaliteitsnormen voor de basisopleiding en nascholing reizigersadvisering voor verpleegkundigen * informatie over gecertificeerde opleidingen bij skoeman@lcr.nl en ( Voor de professional opleidingen en registratie verpleegkundigen) * van alle opleidingen en nascholingen een kopie van het bewijs van deelname of van een certificaat (met een bewijs van voldoende afgesloten) meesturen. * een werkgeversverklaring meesturen Gevolgde opleidingen Erkende verpleegkundige opleiding. LCR gecertificeerde basisopleiding voor reizigersverpleegkundige... Andere relevante opleiding*..... Inwerkprogramma bij werkgever aanwezig ja/nee A.h.v inwerkprogramma ingewerkt ja/nee Bekwaamheidsverklaring getekend ja/nee

2 Overzicht van gevolgde LCR gecertificeerde nascholingen* Datum Naam Duur (in uren) Overzicht deelname aan intercollegiale toetsing (ICT) waarvan certificaten en verslagen zijn verstrekt (max. 10 uur 5 jaar) Datum Naam Duur (in uren) Ruimte voor overige relevante activiteiten (lesgeven, publicaties, verpleegkundig onderzoek etc.) of opmerkingen

3 Lid van de beroepsvereniging V&VN/VOGZ (Verpleegkundigen Openbare Gezondheidszorg), de commissie Reizigersadvisering en/of ISTM (International Society of Travel Medicine) of van een van de officiële verpleegkundige werkgroepen van het LCR de Werkgroep Verpleegkundige Reizigersadvisering (WVR) of het KwaliteitsConsilium Verpleegkundigen (KC) ja/nee Zo nee, zou je willen aangeven waarom niet Na ontvangst van dit formulier ontvangt u een factuur VERKLARING WERKZAAMHEDEN^ ALS REIZIGERSVERPLEEGKUNDIGE Ondergetekende verklaart dat, Naam en voorletters.. Geboortedatum.. Woonadres Postcode/ Woonplaats. Ervaring in de reizigersadvisering Aantal dagdelen ervaring in de reizigersadvisering. Aantal door u gegeven reizigersadviezen per jaar:. Aantal uren per week werkzaam in de reizigersadvisering sinds (datum), reizigersadvisering als structurele taak uitoefent bij (naam vaccinatiebureau/ huisartsenpraktijk).. (adres).. Verklaard door : Naam en voorletter(s) Namens de organisatie (stempel) Plaats Datum Handtekening

4 Aanvraagformulier herregistratie LCR Kwaliteitsregister verpleegkundigen Naam en voorletters Geboortedatum BIG-register,... Zelfstandig gevestigd of naam huidige werkgever *... Adres. Postcode/Woonplaats.... Telefoonnummer Website Functie Abonnement bij LCR/ TravelAlert *... Ik wens WEL /NIET* als geregistreerd verpleegkundige op de openbare website herkenbaar zijn zie kwaliteitsnormen voor de basisopleiding en nascholing reizigersadvisering voor verpleegkundigen * informatie over gecertificeerde opleidingen bij skoeman@lcr.nl en ( Voor de professional opleidingen en registratie verpleegkundigen) * van alle opleidingen en nascholingen een kopie van het bewijs van deelname of van een certificaat (met een bewijs van voldoende afgesloten) meesturen. * een werkgeversverklaring meesturen

5 Overzicht van (LCR gecertificeerde) gevolgde nascholingen (gemiddeld 8 uur per jaar) 1 Datum Naam Duur (in uren) Overzicht deelname aan intercollegiale toetsing (ICT) waarvan certificaten en verslagen zijn verstrekt (max. 10 uur 5 jaar) Datum Naam Duur (in uren) 1 Van alle opleidingen dient u een kopie van het deelnemersbewijs of diploma bij te voegen

6 Ruimte voor overige relevante activiteiten (lesgeven, publicaties, etc.) of opmerkingen Lid van de beroepsvereniging V&VN/VOGZ (Verpleegkundigen Openbare Gezondheidszorg) commissie Reizigersadvisering en/of ISTM (International Society of Travel Medicine) of van een van de officiële verpleegkundige werkgroepen van het LCR de Werkgroep Verpleegkundige Reizigersadvisering (WVR) of het KwaliteitsConsilium Verpleegkundigen (KC) ja/nee Zo nee, zou je willen aangeven waarom niet

7 VERKLARING WERKZAAMHEDEN^ ALS REIZIGERSVERPLEEGKUNDIGE Ondergetekende verklaart dat, Naam en voorletters.. Geboortedatum... Woonadres.. Postcode/ Woonplaats... sinds(datum), reizigersadvisering als structurele taak uitoefent bij (naam vaccinatie bureau/ huisartsenpraktijk).... (adres).. Ervaring in de reizigersadvisering Aantal dagdelen ervaring in de reizigersadvisering. Aantal door u gegeven reizigersadviezen per jaar:. Aantal uren per week werkzaam in de reizigersadvisering Verklaard door naam en voorletter(s). namens de organisatie (stempel) Plaats: Datum: Handtekening Na ontvangst van dit formulier ontvangt u een factuur

8

9