Klinische fysiotherapie na buikchirurgie met ongecompliceerd verloop

Transcriptie

1 Klinische fysiotherapie na buikchirurgie met ongecompliceerd verloop Productcategorie Aanbieder Kliniek Fysiotherapie Specialisme Patiëntengroep Chirurgie Patiënten na buikchirurgie met een ongecompliceerd beloop. Buikchirurgie is gedefinieerd als: alle operatieve procedures waarbij de buikwand wordt gepasseerd om per laparoscopische of laparotomische procedure chirurgische handelingen te verrichten aan de interne organen. Ongecompliceerd beloop is gedefinieerd als: een perioperatief beloop waarin geen complicaties optreden. Onder complicaties kan worden verstaan: Primaire complicaties (direct gerelateerd aan de operatie): - Nabloeding - Hemorragische shock - Naadlekkage darm - Paralytische of mechanische ileus - Wondinfectie - Wonddehiscentie - Sepsis Secundaire complicaties (niet direct gerelateerd aan de operatie): - Cardiogene shock - Atelectase - Pneumonie - Urineweginfectie - Infectie van centrale lijn - Diepe veneuze trombose of embolie - Delier Het fysiotherapeutisch proces bij patiënten met een buikoperatie kan verdeeld worden in de volgende onderdelen: - Pre-operatieve fysiotherapie - Postoperatieve fysiotherapie bij een ongecompliceerd beloop (nadruk ligt op preventie van complicaties) - Postoperatieve fysiotherapie bij een gecompliceerd beloop (nadruk ligt op behandeling van complicaties en preventie van verergering) Voor patiënten met één of meerdere van de bovenstaande complicaties geldt de productbeschrijving Klinische fysiotherapie na buikchirurgie gecompliceerd. Voor alle patiënten met complicaties die tot gevolg hebben dat ze opgenomen worden op de IC geldt de productbeschrijving Klinische fysiotherapie op de intensive care. Voor pre-operatieve fysiotherapie bij patiënten met buikoperaties geldt de productbeschrijving Pre-operatieve fysiotherapie bij buikchirurgie.

2 Inhoud Intake en Onderzoek na Verwijzing De patiënt is verwezen door een medisch specialist. Verwijzing vindt plaats wanneer er een verhoogd risico op postoperatieve complicaties bestaat. De risicofactoren die hierbij in ogenschouw genomen kunnen worden, betreffen: Patiëntgebonden risicofactoren - Leeftijd 70 jaar of ouder (Boyd et al. 2008; Kennedy et al. 2011; Smetana et al. 2006) - ASA klasse* 2 of hoger (Smetana et al. 2006; zie bijlage 1) - Diabetes Mellitus (Dronkers et al. 2013) - Chronisch Obstructieve Longziekten (Kennedy et al. 2011; Leung et al. 2009; Smetana et al. 2006) - Cardiovasculaire aandoeningen in voorgeschiedenis (Boyd et al. 2008; Leung et al. 2009; Wilson et al. 2010) - Dementie (Boyd et al. 2008) - Hartfalen (Smetana et al. 2006) - Gemetastaseerde kanker (Boyd et al. 2008) - Roken (Smetana et al. 2006) - Alcohol gebruik (Smetana et al. 2006) - Productieve hoest (Dronkers et al. 2013) - Gewichtsverlies (Smetana et al. 2006) - BMI > 25 kg/m3 (Kennedy et al. 2011) - Fysiek functioneren (geoperationaliseerd als een lage LAPAQ score; onder 416 kcal) (Dronkers et al. 2013) - ADL-afhankelijkheid (Boyd et al. 2008; Malani 2009; Smetana et al. 2006) - Serum albumine niveau van minder dan 35 gr/l (Boyd et al. 2008; Smetana et al. 2006) - Beperking in sensoriek (Smetana et al. 2006) Proceduregebonden risicofactoren - Laparotomie > laparoscopie (Kennedy et al. 2011) - Operatie aneurysma aorta abdominalis (Smetana et al. 2006) - Thoracale chirurgie (Smetana et al. 2006) - Abdominale chirurgie (Smetana et al. 2006) - Langdurige ingreep (geoperationaliseerd als 4 uur of langer) (Kennedy et al. 2011; Smetana et al. 2006) - Spoedeisende chirurgie (Smetana et al. 2006) - Vasculaire chirurgie (Smetana et al. 2006) - Algehele anaesthesie (Smetana et al. 2006) - Perioperatieve bloedtransfusie (Smetana et al. 2006) NB: Er is nog geen predictiemodel gevalideerd voor deze patiëntencategorie. Smetana et al. (2006) hebben wel uitgezocht voor welke factoren redelijke tot hoge bewijskracht is. Deze zijn onderstreept in bovenstaand overzicht. Een tabel met deze factoren staat in bijlage 2. De eerste zitting betreft de intake en het onderzoek dat wordt uitgevoerd naar aanleiding van de verwijzing. Aan de hand van deze intake en dit onderzoek brengt de fysiotherapeut het risico op postoperatieve pulmonale complicaties en het bewegend functioneren in kaart. Risicostratificatie vindt plaats aan de hand van patiënt- en proceduregebonden factoren. Op basis van deze screening stelt de fysiotherapeut een indicatie voor preventie van postoperatieve pulmonale complicaties en functieverlies.

3 Naar aanleiding van intake en onderzoek stelt de fysiotherapeut een behandelplan op dat is afgestemd op de individuele patiënt. De primaire doelstelling is gelegen in de preventie van postoperatieve complicaties (met nadruk op het voorkomen van atelectase, pneumonie). De secundaire doelstelling is het voorkomen van deconditioneren en het herwinnen van ADL-functies, zoals maken van transfers en (trap)lopen ten behoeve van een veilig ontslag. De ontslagbestemming is afhankelijk van het preëxistent functioneren van de patiënt. De klinische opname bedraagt bij een ongecompliceerd herstel twee tot zeven dagen, afhankelijk van de grootte van de operatie. De factoren die de snelheid van herstel en revalidatie bij een ongecompliceerd beloop bepalen zijn leeftijd, preëxistent fysiek functioneren en de grootte van de ingreep. De gegevens uit intake, onderzoek en behandelplan worden vastgelegd in het patiëntendossier. Waar mogelijk wordt klinimetrie gebruikt om de uitkomstmaten bij baseline te objectiveren. Korte zitting Fysiotherapie Fysiotherapie in de klinische fase richt zich op het volgende: Functies en anatomische eigenschappen: Voorkomen van postoperatieve pulmonale complicaties door: - het monitoren van de pulmonale functie en het signaleren van postoperatieve pulmonale complicaties; - het instrueren van een correcte houding bij het eten om aspiratie te voorkomen (Eisenstadt 2008); - het instrueren van ademhalingsoefeningen, waarbij een nadruk wordt gelegd op het vergroten van de Functionele Residuale Capaciteit door diepe inspiratie (met hold ) (Dit is gebaseerd op de dagelijkse praktijk. Voor het gebruik van incentive spirometers hierbij is geen evidentie (Guimaeres et al. 2012)); - het instrueren van een effectieve mucusklaring door middel van geforceerde expiratie met ondersteuning van de buikwond bij patiënten na laparotomie (Ramshorst et al. 2010); - in geval van mucusretentie: het ondersteunen van de mucusklaring door middel van het verbeteren van de expiratoire flow door het aannemen van een opgerichte (zit)houding en evt. door manuele compressie wanneer de patiënt onvoldoende hoestkracht heeft. Voorkomen van postoperatieve pulmonale complicaties, diepe veneuze trombose en deconditioneren door vroeg mobiliseren. Dat wil zeggen: mobiliseren van bed naar stoel en zo mogelijk ook lopen vanaf dag 1. De fysiotherapeut heeft als taak om te monitoren of het mobiliseren volgens plan verloopt en kan in het geval van problemen naar oplossingen zoeken (bijv. in de vorm van het aanleren van een alternatieve transferstrategie of het aanbieden van een loophulpmiddel). Voorkomen van wonddehiscentie door het instrueren van patiënten die een laparotomie hebben ondergaan. Deze patiënten dienen excessieve belasting van de buikspieren te vermijden die op kan treden bij het maken van transfers (zij dienen bijv. niet de papegaai in te zetten, maar dienen de transfer van lig naar zit te maken door over de zij tot zit komen).

4 Activiteiten: Het herwinnen van ADL-zelfstandigheid of zelfredzaamheid aan de hand van functionele mijlpalen (passend bij leeftijd, preëxistent functioneren, context en ontslagbestemming van de patiënt). (Euwes M. et al. 2010) Persoonlijke en externe factoren: Advies m.b.t. het gebruik van (loop)hulpmiddelen in de thuissituatie. Afsluiting en Rapportage Resultaat Kwaliteit product Tijdens de afsluiting en rapportage sluit de fysiotherapeut de behandeling af en legt de status van ontslag vast in het patiëntendossier. De fysiotherapeut initieert zo nodig - fysiotherapeutische zorg in de eerste lijn. Informatie over de preoperatieve fysieke status en het postoperatief herstel wordt dan overgedragen aan de fysiotherapeut in de eerste of derde lijn. Beschrijving van het resultaat ten behoeve van de patiënt Bij ontslag uit de klinische setting zijn eerder genoemde functionele doelen verbeterd en/of worden op een verantwoorde en veilige manier gewaarborgd in de vervolgsetting: Patiënt heeft een ongecompliceerd beloop; Patiënt kan zelfstandig ademhalingsoefeningen uitvoeren ter preventie van postoperatieve pulmonale complicaties; Patiënt kan zelfstandig effectieve mucusklarende technieken inzetten ter preventie van postoperatieve pulmonale complicaties; Patiënt is op de hoogte van de noodzaak tot mobiliseren ter preventie van postoperatieve pulmonale complicaties; Wanneer de ontslagbestemming de thuissituatie is: Patiënt kan veilig en zelfstandig functioneren in de thuissituatie met gebruik van (loop)hulpmiddelen: FAC-score 4 als de patiënt geen trap hoeft te kunnen lopen of 5 als de patiënt trap moet lopen; Patiënt heeft inzicht in eigen herstelproces en wat er nodig is om dit optimaal te laten verlopen. Er heeft zo nodig - een overdracht naar de eerste lijn plaatsgevonden op de dag van ontslag. In deze overdracht is vermeld: preoperatieve functionele status (incl. co-morbiditeit), beleid en beloop na de operatie, eventuele bijzonderheden, functionele status bij ontslag, persoonlijke en externe factoren die invloed hebben op het functioneel herstel. In kaart brengen van stoornissen in functie: Pijn De fysiotherapeut kan de pijn evalueren met behulp van de Visual Analogue Scale (100 mm. Lijn) of Numeric Pain Rating Scale (0-10 schaal). Een gratis scoreformulier is beschikbaar via: In kaart brengen van beperkingen in activiteiten Zelfstandig en veilig mobiliseren (met loophulpmiddelen) De fysiotherapeut kan de zelfstandigheid en veiligheid van het mobiliseren met loophulpmiddelen objectiveren met behulp van de Functional Ambulation Categories (FAC score). Een scoreformulier is gratis beschikbaar via: NB. De precieze keuze van klinimetrische instrumenten kan per ziekenhuis verschillen.

5 Er bestaat (nog) geen richtlijn voor het fysiotherapeutisch handelen na een buikoperatie. Bovenstaande beschrijving van fysiotherapeutisch handelen en gebruik van meetinstrumenten kan alleen op basis van expertise en literatuuronderzoek worden gegeven: Handelen van de ziekenhuisfysiotherapeut is gebaseerd op de competenties zoals beschreven in het beroepscompetentieprofiel ziekenhuisfysiotherapeut: Euwes M, Engelbert RHH, Geleijn E, Mulder WJ, van der Veen M, Rietberg M, Dronkers J, Coppoolse R (2010). [Online beschikbaar op: Beroepscompetentieprofiel ziekenhuisfysiotherapeut, NVZF Diverse meetinstrumenten zijn gekozen op basis van de informatie van meetinstrumentenzorg.nl Boyd CM, Landefeld CS, Counsell SR, Palmer RM, Fortinsky RH, Kresevic D, Burant C, Covinsky KE. Recovery of activities of daily living in older adults after hospitalization for acute medical illness. J Am Geriatr Soc Dec;56(12): Dronkers JJ, Chorus AM, van Meeteren NL, Hopman-Rock M. The association of pre-operative physical fitness and physical activity with outcome after scheduled major abdominal surgery. Anaesthesia Jan;68(1): Sue Eisenstadt E. Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults. J Am Acad Nurse Pract Jan;22(1): Guimarães MM, El Dib R, Smith AF, Matos D. Incentive spirometry for prevention of postoperative pulmonary complications in upper abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev Jul 8;(3):CD Kennedy GD, Rajamanickam V, O'connor ES, Loconte NK, Foley EF, Leverson G, Heise CP. Optimizing surgical care of colon cancer in the older adult population. Ann Surg Mar;253(3): Leung AM, Gibbons RL, Vu HN. Predictors of length of stay following colorectal resection for neoplasms in 183 Veterans Affairs patients. World J Surg Oct;33(10): Malani PN. Functional status assessment in the preoperative evaluation of older adults. JAMA Oct 14;302(14): van Ramshorst GH, Eker HH, Harlaar JJ, Nijens KJ, Jeekel J, Lange JF. Therapeutic alternatives for burst abdomen. Surg Technol Int Apr;19: Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE; American College of Physicians. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med Apr 18;144(8): Wilson RJ, Davies S, Yates D, Redman J, Stone M. Impaired functional capacity is associated with all-cause mortality after major elective intra-abdominal surgery. Br J Anaesth Sep;105(3): Onderdeel van medisch zorgproces. De fysiotherapeut wordt op de dag van OK in consult gevraagd door de behandelend arts. De fysiotherapeut neemt contact op met de arts bij het signaleren van complicaties en wanneer de patiënt klaar is om met ontslag te gaan.

6 Kwaliteit fysiotherapeut De fysiotherapeut is BIG geregistreerd, geregistreerd in het Centraal Kwaliteitsregister, werkt volgens deze klinische productbeschrijving en neemt contact op met de behandeld arts wanneer de situatie dat vereist. Kosten Intake en Onderzoek na Verwijzing 1 Zitting intake en onderzoek na verwijzing; Korte zitting Fysiotherapie Gemiddeld 2 tot 7 x korte zitting; Het aantal benodigde zittingen is afhankelijk van de leeftijd, het preexistent fysiek functioneren en de grootte van de ingreep. Lange zitting Fysiotherapie n.v.t. Afsluiting en Rapportage 1 Zitting afsluiting en rapportage; Toeslag Weekend Altijd in combinatie met een van bovenstaande zitting-codes; Inlichtingen en aanvragen Eigenaar van het product Drs. Pauline de Bakker Fysiotherapeut, klinisch epidemioloog Flevoziekenhuis pdbakker@flevoziekenhuis.nl Dhr. Peter Claessen Afdelingshoofd fysiotherapie Flevoziekenhuis pclaessen@flevoziekenhuis.nl Vast Landelijk & Lokaal