UNIVERSITEIT GENT. Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen. Academiejaar DE MEDICALISERING VAN ADHD

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar DE MEDICALISERING VAN ADHD De economische impact op het budget voor gezondheidszorg in België Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg Door Stephanie Bogaert Promotor: Prof. Dr. L. Annemans Begeleider: Dr. E. Schoentjes

2

3 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar DE MEDICALISERING VAN ADHD De economische impact op het budget voor gezondheidszorg in België Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg Door Stephanie Bogaert Promotor: Prof. Dr. L. Annemans Begeleider: Dr. E. Schoentjes

4 ABSTRACT Inleiding De hoge prevalentie en de grote invloed van ADHD op het algemeen functioneren van kinderen maar ook volwassenen veroorzaakt kosten voor de samenleving. De betrokkenheid van de huisarts stijgt mee met het aantal patiënten met ADHD. De visie van de huisarts over de diagnostiek en behandeling van ADHD binnen de eerstelijnszorg is echter niet gekend. Doelstelling Dit onderzoek richt zich ten eerste op het creëren van inzicht in de verschillende kostenplaatsen van ADHD en de kosten voor het RIZIV. Ten tweede wordt de attitude en praktijk van de Vlaamse huisartsen met betrekking tot ADHD onderzocht. Methode De impact van ADHD in België wordt geëvalueerd met cijfermateriaal van het RIZIV. Een enquête polst naar de visie van 124 Vlaamse huisartsen ten aanzien van diagnostiek en therapie van ADHD binnen de eerstelijnszorg. Resultaten In 2010 betaalde het RIZIV 5,45 miljoen euro voor de terugbetaling van Rilatine. Bijna de helft van de gebruikers neemt Rilatine buiten de terugbetalingsvoorwaarden, vaak op voorschrift van de huisarts. Van 124 huisartsen beweert 62.6% moeite te hebben met de differentiaaldiagnostiek van ADHD; 54% verwijst patiënten hoofdzakelijk door wegens gebrek aan kennis, terecht gezien slechts 5.4% een kennisvraag over DSM-IV-criteria volledig correct beantwoordde. Toch ervaart 80% soms tot altijd druk van de ouders om de diagnose van ADHD te stellen. Conclusie De impact van ADHD op het budget voor gezondheidszorg in België stijgt. De huisarts kan een effectieve rol spelen in de diagnostiek en de behandeling van patiënten met ADHD, maar vorming betreffende psychiatrische aandoeningen dringt zich op. Aantal woorden masterproef: (exclusief dankwoord, bijlagen en bibliografie) I

5 INHOUDSTAFEL ABSTRACT I INHOUDSTAFEL.. II WOORD VOORAF... VI INLEIDING 1 CORPUS. 3 HOOFDSTUK 1: ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER Inleiding Definitie 4 3. Criteria Diagnostiek bij kinderen Etiologie Epidemiologie Comorbiditeit Behandeling. 15 HOOFDSTUK 2: MAATSCHAPPELIJKE KOSTEN VAN ADHD Inleiding De maatschappelijke kost van ADHD Kwaliteit van leven Kosteneffectiviteit 35 HOOFDSTUK 3: (OVER)MEDICALISERING VAN ADHD Inleiding Definitie Fasen van de (over)medicalisering van ADHD De kost van de medicalisering van ADHD in België Aannemelijke verklaringen voor het gestegen verbruik van methylfenidaat Aannemelijke verklaring voor het toenemend verschil tussen verkoop- en terugbetalingscijfers Aanwijzingen voor overmedicalisering van ADHD Overmedicalisering onder de vorm van te lang gebruik en te hoge doses II

6 HOOFDSTUK 4: EMPIRISCH ONDERZOEK Inleiding Onderzoeksmethode Resultaten Discussie Aanbevelingen voor verder onderzoek Conclusies 83 HOOFDSTUK 5: CONCLUSIE LITERATUURLIJST 88 BIJLAGEN LIJST VAN FIGUREN Figuur 1: Flowchart hoofdstuk Figuur 2: Flowchart hoofdstuk Figuur 3: Beslisboom voor behandeling van ADHD 27 Figuur 4: Kosteneffectiviteitsvergelijking van drie behandelingen.. 36 Figuur 5: Flowchart hoofdstuk Figuur 6: Evolutie van het aantal verkochte verpakkingen methylfenidaat. 41 Figuur 7: Evolutie van de omzet in euro van methylfenidaat Figuur 8: Evolutie van het totaal aantal verkochte versus het aantal terugbetaalde grammen methylfenidaat 42 Figuur 9: Evolutie van het totaal aantal verkochte verpakkingen versus het totaal aantal terugbetaalde verpakkingen.. 43 Figuur 10: Evolutie van de kosten voor het RIZIV. 45 Figuur 11: Gebruik van methylfenidaat onderbroken door de zomervakantie. 45 Figuur 12: Aantal Rilatine -gebruikers 47 Figuur 13: Geografische verdeling van Rilatine -gebruik Figuur 14: Relatief aantal gebruikers van Rilatine 50 Figuur 15: Absoluut jaarlijks verbruik van Rilatine per Vlaamse provincie. 51 Figuur 16: Relatief verbruik van Rilatine per Vlaamse provincie. 52 Figuur 17: Absoluut verbruik van Rilatine per Waalse provincie. 53 Figuur 18: Trend in aantal kinderen met ADHD-diagnose en medicatie Figuur 19: Flowchart hoofdstuk 4 58 III

7 Figuur 20: Respons van de Vlaamse huisartsen per provincie.. Figuur 21: Verdeling van het doorverwijsgedrag voor diagnostiek.. Figuur 22: Verdeling van het doorverwijsgedrag voor behandeling. Figuur 23: Initiatie bij patiënten met een sterk klinisch ADHD-beeld. Figuur 24: Initiatie bij patiënten met een zwak klinisch ADHD-beeld Figuur 25: Keuze medicatie bij het overwegend hyperactieve type. Figuur 26: Keuze medicatie bij het overwegend onaandachtige type.. LIJST VAN TABELLEN Tabel 1: Prevalentieverschillen tussen Noord-Amerika en andere continenten Tabel 2: Prevalentie bij volwassenen Tabel 3: Vergelijking van de kost, effectiviteit en kosteneffectiviteit.. Tabel 4: Vergoede aandeel methylfenidaat.. Tabel 5: Evolutie van de kosten voor het RIZIV ten gevolge terugbetaling van Rilatine en Rilatine MR Tabel 6: Kostprijzen en bijdrage per verpakking voor de patiënt en het RIZIV Tabel 7: Aantal Rilatine -gebruikers... Tabel 8: Absoluut jaarlijks verbruik van Rilatine per Vlaamse provincie. Tabel 9: Absoluut verbruik van Rilatine per Waalse provincie. Tabel 10: Diagnoses bij ADHD-medicatie... Tabel 11: Sociodemografische kenmerken... Tabel 12: Inschatting van het pediatrisch cliënteel... Tabel 13: Stellingen met betrekking tot de medicalisering van ADHD.. Tabel 14: Bevraging over de etiologie van ADHD. Tabel 15: Bevraging om de eigen capaciteiten in te schatten.. Tabel 16: Anamnese in het kader van (differentiaal)diagnostiek Tabel 17: Medische onderzoeken in het kader van (differentiaal)diagnostiek Tabel 18: Kennistest over de DSM-IV criteria. Tabel 19: Ervaren druk om de diagnose van ADHD te stellen Tabel 20: Motieven voor doorverwijzing naar de tweede lijn.. Tabel 21: Motieven om zelf de definitieve diagnose te stellen. Tabel 22: Verwijzing naar gespecialiseerde zorg voor diagnostiek IV

8 Tabel 23: Motieven voor doorverwijzing naar de tweede lijn.. Tabel 24: Verwijzing naar gespecialiseerde zorg voor behandeling. Tabel 25: Gebruik van therapievormen in diverse leeftijdscategorieën Tabel 26: Standpunt over de medicamenteuze behandeling van ADHD. Tabel 27: Vragen met betrekking tot ernstige bijwerkingen van ADHD. Tabel 28: Doorslaggevende aspecten om nooit zelf medicatie op te starten Tabel 29: Doorslaggevende aspecten om nooit zelf medicatie op te starten Tabel 30: Doorslaggevende aspecten om zelf medicatie te initiëren Tabel 31: Intentie voor follow-up. Tabel 32: Vorming aan de basis van de kennis over ADHD V

9 WOORD VOORAF Het afleggen van de masterproef is de finale van een lange competitie waarin je het meer dan eens opneemt tegen jezelf, een geduchte tegenstander. Ik wens die mensen te bedanken die met mij hebben meegestreden tot de eindmeet. Vooreerst wens ik Prof. Dr. Annemans bijzonder te bedanken om als zeer bereikbare promotor vragen spoedig te beantwoorden en raad te geven waar nodig. Het gevoel van wederzijds respect vormde een goede basis om van dit afstudeerproject een leerrijke ervaring te maken. In het kader van de enquête wil ik kinderpsychiater Dr. Schoentjes danken voor de kritische reflectie op basis van zijn ervaring met ADHD. Een speciaal woord van dank aan mijn neef, de heer Karim Hmittou, voor de Franse vertaling die ik qua kwaliteit onmogelijk had kunnen benaderen. Dank aan mevrouw Virginie Millecam, werkzaam bij het RIZIV, voor het leveren van cijfermateriaal betreffende ADHD-medicatie. Dank aan de voorzitters van de huisartsenverenigingen en hun leden voor het verlenen van hun medewerking. Ik dank het U.Z. Gent voor de ondersteuning van mijn studies. Dank aan de heer Vercruysse en Dr. Smeets. Uw beider enthousiasme en geloof in mij gaven van het begin af een duwtje in de rug. Ik dank mijn collega s van de dienst N.M.R. voor de interesse en het geduld als ik examenstress meedroeg op het werk. Lieve woorden van dank gaan uit naar mijn partner Tony. Voor zijn luisterend oor en zijn schouder om af en toe op te huilen of te rusten. Voor zijn eeuwige geduld en begrip. Voor zijn hart van goud. Als laatste maar niet als minste dank ik mijn ouders intens voor het overnemen van het huishouden en alle randactiviteiten toen ik er noch de tijd noch de energie voor had. Ik heb het nooit als vanzelfsprekend ervaren en oprecht, zonder jullie hulp had ik het wellicht niet vol gehouden. Voor het geduldig luisteren. Voor het geloof in mij. Het einde van vier jaar balanceren tussen werken,studeren en ontspannen is in zicht. Elk einde is echter ook een nieuw begin. Ik dank jullie allen voor de geboden hulp bij het creëren van een breder toekomstperspectief! Stephanie Bogaert VI

10 INLEIDING Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder is een van de meest voorkomende maar ook meest controversiële psychiatrische aandoeningen bij kinderen. Steeds meer kinderen krijgen de diagnose ADHD, terwijl er geen reden is om aan te nemen dat meer kinderen dan vroeger ADHD hebben. Kritiek wordt geuit op het feit dat de diagnose gebaseerd is op de subjectieve interpretatie van karaktertrekken door de arts, de ouders en leerkrachten en op het feit dat de aandoening behandeld wordt met centrale stimulantia. Ook in België vlamt de discussie op over overdiagnostiek en overbehandeling en over de gevolgen daarvan op het budget voor gezondheidszorg. Ook bij volwassenen komt ADHD veel voor met een grote invloed op het algemeen functioneren in de maatschappij. Omwille van de hoge prevalentie en de comorbiditeit, maar ook door de hoge kosten, legt ADHD een druk op de samenleving. Het eerste deel van de literatuurstudie biedt een overzicht van het uitgebreide aanbod literatuur over de etiologie, epidemiologie, diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en volwassenen. Het tweede deel van de literatuurstudie focust op publicaties omtrent de maatschappelijke kosten van zowel het behandelen als het niet behandelen van ADHD. Ook de kosteneffectiviteit van verschillende therapievormen en de invloed op de kwaliteit van leven komen aan bod. Vervolgens is er een korte literatuurstudie over de medicalisering van hyperactiviteit. Hierbij wordt aangesloten met cijfermateriaal betreffende het toegenomen verbruik van methylfenidaat in België, aangereikt door mevrouw Virginie Millecam, adjunctsecretaris van de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG) van het RIZIV. Cijfers van Farmanet betreffende het gebruik terugbetaald door het RIZIV worden geconfronteerd met cijfers van het IMS over de totale verkoop. Plausibele verklaringen voor de toegenomen verkoop van methylfenidaat worden afgewogen tegen argumenten voor overmedicalisering. De kost die daaruit volgt voor het RIZIV wordt besproken. Dit deel van de masterproef werd uitgebreid met een retrospectieve bevraging van 124 Vlaamse huisartsen. Gezien de lange wachtlijsten van de geestelijke gezondheidszorg wordt de rol en de verantwoordelijkheid van de huisarts in de diagnostiek en 1

11 behandeling van mentale aandoeningen steeds groter. Ondanks de massale aandacht die ADHD in de media krijgt, is over de attitude en mening van huisartsen ten aanzien van deze aandoening weinig of niets bekend. Een antwoord werd gezocht op de vraag hoe het proces van diagnostiek van ADHD door de huisarts verloopt en welke knelpunten hij/zij daarbij ondervindt. Tevens wordt onderzocht welke aspecten van de behandeling door de huisarts zelf worden opgenomen en in welke situaties de patiënt wordt doorverwezen naar gespecialiseerde hulp. Tenslotte wordt de vorming van de huisarts over ADHD onderzocht. In het onderdeel onderzoeksmethode wordt de steekproef, de respons en de opbouw van de enquête toegelicht. In het onderdeel resultaten wordt de vragenlijst door middel van beschrijvende statistiek geanalyseerd in vijf secties: algemene gegevens, diagnostiek, behandeling, follow-up en vorming. In het deel discussie worden de meest opmerkelijke resultaten gefilterd en tenslotte worden suggesties gegeven voor verder onderzoek dat meer duidelijkheid kan brengen over de precieze economische impact van ADHD op het budget voor gezondheidszorg in België. 2

12 HOOFDSTUK 1: ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER 1. Inleiding Over ADHD is de afgelopen jaren massaal gepubliceerd. In Pubmed resulteert de zoekterm ADHD in ruim artikels. Artikels ouder dan vijf jaar die niet in het Nederlands of Engels werden geschreven en/of waar de zoekterm ADHD niet in de titel voorkwam werden geëxcludeerd. Per onderdeel werd verder gefilterd met specifieke selectiecriteria (figuur 1). Op basis van de relevantie van de titel en/of de abstract werden 89 artikels weerhouden. Figuur 1: Flowchart hoofdstuk 1 3

13 2. Definitie Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder wordt beschreven als een syndroom met drie kernsymptomen: aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit (American Psychiatric Association, 1992). Kinderen met ADHD kunnen problemen hebben met de alertheid, de waakzaamheid en een aantal uitvoerende functies die betrokken zijn bij het probleemoplossend en doelgericht werken, zoals het werkgeheugen, het responsvermogen, de cognitieve flexibiliteit en het planningsvermogen (Aguiar, Eubig & Schantz, 2010). 3. Criteria DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association, 2000) en ICD-10 - International Classification of Diseases (World Health Organization, 1993) zijn twee classificatiesystemen die criteria voor ADHD beschreven hebben. DSM-IV-TR is internationaal geëvolueerd tot een diagnostisch handboek voor psychische aandoeningen. De criteria hebben betrekking op vijf items (A tot en met E). A. Symptomen A1. Minimaal zes symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: - Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten. - Heeft vaak moeite om de aandacht bij taken of spel te houden. - Lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt. - Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk of taken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen). - Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten. 4

14 - Vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die aanhoudende aandacht vereisen. - Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden. - Wordt vaak makkelijk afgeleid door uitwendige prikkels. - Is vaak vergeetachtig in zijn doen en laten (bij dagelijkse bezigheden). A2. Minimaal zes symptomen van hyperactiviteit en/of impulsiviteit zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: Hyperactiviteit: - Beweegt vaak onrustig met handen of voeten of draait op zijn/haar stoel. - Staat vaak op waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten. - Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is. - Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten. - Is vaak in de weer of draaft maar door. - Praat vaak aan één stuk door. Impulsiviteit: - Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn. - Heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten. - Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op. B. Op zijn minst enkele van de symptomen waren reeds aanwezig voor het zevende jaar. C. Op zijn minst enkele van de symptomen zijn aanwezig in twee of meer settings. D. De symptomen leiden tot significante beperkingen in sociaal, academisch of beroepsmatig functioneren. 5

15 E. De symptomen zijn niet toe te schrijven aan een pervasieve ontwikkelingsstoornis of andere mentale stoornissen (schizofrenie, psychose, angststoornis, dissociatieve stoornis of persoonlijkheidsstoornis). Zo bestaan er drie types: - ADHD-PI of ADD : het overwegend onoplettende type waarbij minstens zes items geselecteerd werden van de dimensie aandachtstekort. - ADHD-PH : het overwegend hyperactieve/impulsieve type waarbij minstens zes items geselecteerd werden van de dimensie hyperactiviteit/impulsiviteit. - ADHD-C: het gecombineerde type waarbij een combinatie van minstens zes items geselecteerd werd van de dimensie aandachtstekort en hyperactiviteit/impulsiviteit. ICD-10 definieert dezelfde criteria voor hyperkinetische stoornis, maar is restrictiever: het beschrijft enkel het gecombineerde type ADHD (Milich, Balentine & Lynam, 2001) en mag niet gediagnosticeerd worden bij comorbiditeit met angst- en stemmingsstoornissen, pervasieve ontwikkelingsstoornissen of schizofrenie terwijl DSM-IV-TR enkel eist dat ADHD de hoofddiagnose is. De kans op een diagnose is met ICD-10 drie tot vier keer kleiner dan met DSM-IV-TR (Singh, 2008). Beide classificatiesystemen kennen beperkingen. Ze houden geen rekening met de diversiteit van ADHD, elk symptoom krijgt hetzelfde gewicht (Power et al, 2001 in Hamers, Van Leeuwen, Braet & Verhofstadt-Denève, 2003). Er wordt geen rekening gehouden met het geslacht (Brown, 2000 in Hamers et al, 2003). De criteria werden opgesteld voor kinderen tot zestien jaar, leeftijdsspecifieke criteria voor adolescenten en volwassenen ontbreken. De cut-off van zes symptomen wordt gebruikt ongeacht de leeftijd, wat leidt tot een overschatting bij jonge kinderen - die allemaal wel eens een aantal van de symptomen vertonen - en tot een onderschatting bij oudere patiënten bij wie de symptomen milderen met de leeftijd en de grens beter op vier criteria zou liggen (Kooij, 2002). 6

16 4. Diagnostiek bij kinderen Er bestaat geen sluitende test om ADHD vast te stellen (Kooij et al, 2010). Om de DSM-IV-TR symptomen te identificeren worden meerdere partijen betrokken en verschillende methoden gecombineerd. 4.1 Interview met de ouders De ontwikkelingsgeschiedenis van het kind wordt gecontroleerd op problemen met de partus, slaap, voeding, groei, motoriek, taal. De medische en familiale voorgeschiedenis wordt gecontroleerd op het voorkomen van allergieën, schildklieraandoeningen, epilepsie, erfelijke afwijkingen, ticstoornissen, leer- of gedragsproblemen en stemmingsstoornissen. Het medicatiegebruik wordt gecontroleerd. Familiale conflicten en het sociaal netwerk worden ontrafeld. Dit interview kan aangevuld worden met een systematische bevraging van de ouders door middel van een beoordelingsschaal zoals de Child Behaviour CheckList (CBCL, Achenbach, 1991) of de Conners Rating Scale (Conners, 1997). 4.2 Observatie van het kind ADHD-symptomen, tics en problemen met de spraak, de taal en het sociaal functioneren moet geïdentificeerd worden. In een spanning veroorzakende setting zoals een consultatie kunnen opvallende symptomen echter uitblijven. Bij oudere kinderen kunnen self-report rating scales gebruikt worden zoals de Youth Self Report (Achenbach, 1991). Leerkrachten kunnen het didactisch en sociaal functioneren evalueren met gestandaardiseerde vragenlijsten zoals de CBCL (Achenbach, 1991) of het Teacher Report Form (Edelbrock, 1984). 4.3 Differentiaaldiagnostiek Een lichamelijke oorzaak voor ADHD-symptomen wordt uitgesloten door controle van lengte, gewicht, hoofdomtrek, visus, gehoor, neurologische ontwikkeling en fijne motoriek. Ook leerstoornissen, antisociale en oppositioneel opstandige gedragsstoornis, een pervasieve ontwikkelingsstoornis, het syndroom van Gilles de la Tourette, angst- en stemmingsstoornissen of een hechtingsstoornis kunnen zich manifesteren als ADHDlike (Kooij et al, 2010). Bij communicatiemoeilijkheden met het kind kan een evaluatie 7

17 van de spraak en de taal nodig zijn. Bij klinische verdenking van epilepsie kan een E.E.G. nodig zijn. Bij vermoeden van een structureel hersenletsel kan een M.R.I. uitsluitsel bieden. De schildklierfunctie wordt onderzocht als het lichamelijk onderzoek verdacht is of bij familiaal voorkomen van schildklieraandoeningen. DNA bepaling kan gebeuren bij vermoeden van het fragile X -gen, syndroom van Marfan, neurofibromatose, syndroom van Williams. Bij klinisch vastgesteld gehoorsverlies is een audiogram aangewezen. Een bloedonderzoek kan nodig zijn bij aanwijzingen voor anemie. 4.4 Psychologisch onderzoek Blijkt de diagnose van ADHD waarschijnlijk dan kan een neuropsychologisch onderzoek van de aandachtsfunctie, de executieve functies en de intelligentie nodig zijn. In een gesprek met het kind kan de psycholoog of psychiater het functioneren in het gezin, de school en met vrienden analyseren en emotionele problemen, problemen met het zelfbeeld en oppositioneel of ontremd gedrag traceren ( 5. Etiologie ADHD is het resultaat van de complexe interactie tussen meerdere oorzakelijke factoren (Pennington, 2009 in Eubig et al, 2010). 5.1 Neurobiologische factoren Afwijkingen in de hersenstructuur Vaidya & Stollstorff (2008) vonden met M.R.I. afwijkingen in het corticostriatale circuit van ADHD-patiënten: het cerebrum, het cerebellum, het corpus callosum en de nucleus caudatus zouden tot vijf procent kleiner zijn (Nigg & Nikolas, 2008 en Valera, Faraone, Murray & Seidman, 2007 in Aguiar et al, 2010) met een positieve correlatie tussen de ernst van de ADHD-symptomen en de reductie van het hersenvolume enerzijds (Krain & Castellanos, 2006 in Aguiar et al, 2010) en de reductie van de prefrontale cortex anderzijds (Shaw et al, 2006). 8

18 5.1.2 Afwijkingen in de hersenactiviteit Functionele MRI-data toonden hypoactiviteit in de prefrontale cortex, de cortex van de gyrus cinguli, de nucleus caudatus en de thalamus bij kinderen met ADHD (Dickstein, Bannon, Castellanos & Milham, 2006 in Aguiar et al, 2010). In het frontale hersengebied werd op een EEG een lagere hersenactiviteit gezien (Koehler, 2009). De meeste onderzoeken spreken zich echter uit over groepsgemiddelden, zijn onvoldoende gecontroleerd voor comorbiditeit en bieden dus een lage specificiteit Afwijkingen in de hersenfunctie Malfunctie van de catecholaminerge en de noradrenerge neurotransmissie in het frontostriatale dopaminecircuit en de prefrontale cortex zou de cognitieve veranderingen bij ADHD verklaren (Brennen & Arnsten, 2008 en Swanson et al, 2007 in Aguiar et al, 2010; Vaidya & Stollstorff, 2008) Genetische afwijkingen Een meta-analyse van 20 studies bij identieke tweelingen ( ) in de USA, Europa en Australië wijst op erfelijke factoren: bij identieke tweelingen, twee-eiige tweelingen en eerstegraads verwanten van ADHD-patiënten, werd in respectievelijk 79%, 32% en 25% van de gevallen dezelfde diagnose gesteld (Faraone et al, 2005). Gemeenschappelijke omgevingsfactoren kunnen optreden als confounder (Biederman & Faraone, 2005). ADHD zou geassocieerd zijn met een variatie in het gen dat codeert voor de dopaminereceptoren DRD4 (Curran et al, 2001 in Taylor et al, 2004; Faraone, Doyle, Mick & Biederman, 2001 in Banaschewski et al, 2010; Neuman, Lobos & Reich, 2007 in Cornelius & Day, 2008) en DRD5 (Faraone, Doyle, Mick & Biederman, 2001) en de dopaminetransporter DAT1 (Maher, Marazita, Ferrell & Vanyukov, 2002 in Taylor et al, 2004; Neuman et al, 2007 in Cornelius & Day, 2008). Steeds meer onderzoek wordt gevoerd naar de betrokkenheid van genen die coderen voor noradrenerge en serotonerge neurotransmissie. 9

19 5.2 Omgevingsfactoren Pre- en perinatale factoren Volgens een grootschalig follow-up onderzoek (n = 20936) in Finland en Denemarken is hyperactiviteit bij het kind positief gecorreleerd met de prenatale dosis nicotine (Kotimaa et al, 2003). Kinderen van wie de moeder rookte tijdens de zwangerschap hebben twee keer zoveel kans op ADHD (Langley, Holmans, Van den Bree & Thapar, 2007 in Cornelius & Day, 2008). De relatie tussen prenatale blootstelling aan alcohol en ADHD werd nog niet significant bewezen (Burger et al, 2011). In een longitudinaal onderzoek bij Afro-Amerikaanse vrouwen (n = 442) bleek de prevalentie van aandachtstekort en impulsiviteit verhoogd na prenatale blootstelling aan cocaïne (Bandstra, Morrow, Athony, Accornero & Fried, 2001). Prematuriteit (< 32 weken) en een laag geboortegewicht (< 2500 gram) verhogen de kans op ADHD. Zwangerschapsvergiftiging, een zwakke gezondheid en hogere leeftijd bij de moeder, vroegtijdige bloedingen en een langdurige bevalling zijn risicofactoren (Biederman & Faraone, 2005) net als encefalitis en hoofdletsels bij de pasgeborene (Rowland et al, 2002) Blootstelling aan toxische stoffen in het milieu Chinese kinderen met ADHD (n = 1260) hadden significant (p < 0.005) hogere concentraties lood in het bloed dan de controlegroep (Wang et al, 2008). Men vermoedt een effect op de aandachtsregulatie en de responsinhibitie (Eubig, Aguiar & Schantz, 2010). De Vrije Universiteit van Amsterdam onderzoekt de invloed van kwikzilver en pcb s (DENAMIC-project). De Mayo Clinic meldt op haar website ( dat 18% van de kinderen die er twee of meer narcoses heeft ondergaan later ADHD heeft ontwikkeld tegenover 7% van de kinderen die er geen operatie ondergingen. 5.3 Nutritionele factoren Er zou geen verband bestaan tussen ADHD en het gebruik van suiker. ADHD wordt wel gelinkt aan kleurstoffen en bewaarmiddelen in de voeding (McCann et al, 2007 in NICE clinical guidelines, 2008), essentiële aminozurendeficiëntie (Harding, Judah & Gant, 10

20 2003 in Pellow, Solomon & Barnard, 2011) en tekort aan zink, magnesium, calcium, ijzer en selenium (Dufault, Schnoll & Lukiw, 2009 in Pellow et al, 2011). Verder onderzoek is aangewezen. 5.4 Psychosociale factoren Psychosociale factoren kunnen ADHD niet veroorzaken maar wel onderhouden. Een onevenwichtige opvoeding, overwegend negatieve interacties met de ouders en de confrontatie met ernstige huwelijksconflicten kunnen het gedrag triggeren. Kenmerken van de ouders kunnen een negatieve invloed hebben: een laag opleidingsniveau (vooral bij de moeder), laag inkomen en sociale status (Taylor et al, 2004), criminaliteit (vooral bij de vader) en psychopathologie (vooral bij de moeder) komen meer voor in families met ADHD in vergelijking met controles. Een kind dat opgroeit in alleenstaand ouderschap of in een adoptiegezin loopt een hoger risico (Gillberg et al, 2004). 6. Epidemiologie Internationale verschillen in de prevalentie zijn niet altijd te wijten aan verschillen in de geografie en demografie. De metaregressie analyse (102 studies, , n = ) van Polanczyk et al (2007) wees op een verband met methodologische verschillen. Studies met ICD-10 criteria resulteren in significant lagere prevalenties dan studies met DSM-IV criteria (p =.005). Het gebruik van DSM-III resulteert in significant (p =.002) hogere prevalenties ten opzichte van DSM-IV (Faraone, 2003 in Polanczyk et al, 2007). Ook culturele en leeftijdsverschillen maken vergelijkingen tussen studies over de prevalentie van ADHD twijfelachtig (Keen & Hadjikoumi, 2008). 6.1 Kinderen en jongeren In de metaregressie analyse van Polanczyk et al (2007) werd de gepoolde globale prevalentie van ADHD bij personen onder de 19 jaar geschat op 5.29 % (95 % BI : ). De prevalentie in Noord-Amerika werd vergeleken met de andere continenten (tabel 1). Er bestond een significant prevalentieverschil met Afrika en het Midden- Oosten. Er bestond geen significant prevalentieverschil met Europa, Zuid-Amerika, Azië en Oceanië, al moet men behoed zijn voor methodologische verschillen. 11

21 Noord- Amerika Midden-Oosten 0.01 Afrika 0.03 Europa 0.40 Oceanië 0.45 Zuid-Amerika 0.83 Azië 0.85 Tabel 1: Prevalentieverschillen tussen Noord-Amerika en andere continenten (Polanczyk et al, 2007) Exacte cijfers over het aantal kinderen en adolescenten in België dat reeds de diagnose ADHD kreeg zijn niet voor handen. Men is het er algemeen over eens dat de prevalentie in België net als in andere geïndustrialiseerde landen drie tot vijf procent bedraagt (zie eerder), wat overeen komt met kinderen en adolescenten ( 6.2 Volwassenen Kooij (2002) schatte de globale prevalentie van ADHD bij volwassenen op 1% door de prevalentie bij kinderen te combineren met persistentiepercentages. Dit is wellicht een onderschatting gezien niet alle volwassen patiënten als kind een diagnose kregen (Barkley et al, 2002). Fayyad et al (2007) schatten de gemiddelde prevalentie op 3.4% in drie minder ontwikkelde landen (Colombia, Libanon en Mexico) en zeven ontwikkelde landen (België, Frankrijk, Duitsland, Italië, Nederland, Spanje en de USA) (n = , jaar) op basis van zelfrapportage van symptomen die reeds in de kindertijd aanwezig waren. De prevalentie in België werd geschat op 4.1% wat overeenkomt met volwassenen met volgende verdeling: 7.7 % van de jarigen, 4.2 % van de jarigen en 2 % van de jarigen (De Ridder, Bruffaerts, Danckaerts, Bonnewyn & Demyttenaere, 2008). Dat meer volwassenen dan kinderen en adolescenten in België ADHD hebben is te wijten aan het cumulatief effect. 12

22 n Prevalentie (%) Frankrijk USA Nederland België Duitsland Italië Colombia Mexico Libanon Spanje Totaal (0.4) Tabel 2: Prevalentie bij volwassenen (Fayyad et al, 2007) 6.3 Genderverschillen ADHD komt drie tot vier keer vaker voor bij jongens dan bij meisjes (Biederman, 2005; Keen, 2008; Polanczyk, 2007, NICE 2008, pg 134). In België werd in 2008 vier keer meer Rilatine voorgeschreven voor jongens dan voor meisjes (Casteels et al, 2010). Meisjes hebben vaker ADD (Nigg, 2006 in Aguiar et al, 2010) terwijl jongens het vaakst kampen met ADHD-C (Nigg & Nikolas, 2008; Polanczyk et al, 2007). Bij volwassen mannen is de prevalentie nog steeds significant hoger dan bij vrouwen (Demyttenaere, 2004). ADD zou persistenter zijn dan ADHD en manifester worden met het ouder worden; jongens met ADHD zouden op volwassen leeftijd eerder dan vrouwen evolueren naar andere mentale stoornissen (De Ridder et al, 2008). Daarom zwakt het genderverschil af naar twee op één (Kessler, 2006; Kooij, 2002). 13

23 7. Comorbiditeit Meer dan de helft van de kinderen met ADHD zou minimaal één andere mentale stoornis hebben (Reiff, 2004 in Ryan-Krause, 2010). Volwassenen met ADHD hebben zeven keer meer kans op minimaal drie andere mentale stoornissen dan de normale populatie (OR 7.2, 95% BI ) (De Ridder et al, 2008). 7.1 Oppositioneel opstandige en antisociale gedragsstoornis (ODD en CD) Van alle jongens (6-17 jaar) met ADHD-C zou 32% (MTA Cooperative Group, 1999) tot 57% (Biederman, 2005) ook ODD hebben. Deze correlatie neemt toe met de leeftijd en de ernst van de symptomen. ODD komt minder voor in combinatie met ADD en dus minder bij meisjes (Kadesjö, Hägglöf & Gillberg, 2001 in Gillberg et al, 2004). Antisociale gedragsstoornissen zouden voorkomen bij 19% van de jongens en bij 8% van de meisjes met ADHD (Biederman, 2005). 7.2 Stemmings- en angststoornissen In de MTA (Multimodal Treatment of ADHD, 1999)-studie bleek 22% van de jongens (6-17 jaar) met ADHD-C ook een angststoornis te hebben. Bij meisjes liggen de cijfers vermoedelijk nog hoger. Van 486 volwassenen (18 44 jaar) met ADHD in België had 42.7% een angststoornis (OR = 7.5, 95% BI: ) en 16.4% een stemmingsstoornis (OR = 2.6, 95% BI: ) (De Ridder et al, 2008). 7.3 Ticstoornissen en syndroom van Gilles de la Tourette Ongeveer de helft van de patiënten met chronische ticstoornissen, beantwoorden ook aan de criteria voor ADHD, met een range van 25 (Gillberg et al, 2004) tot 85% (Young, 2008). Ook bij personen met het syndroom van Gilles de la Tourette is de prevalentie van ADHD verhoogd (Comings & Blum, 2000 in Gillberg et al, 2004). 7.4 Autismespectrumstoornis Tussen de 65 en 80 % van de kinderen met ADHD vertonen ook symptomen van autisme (Clark, Feehan, Tinline & Vostanis, 1999 in Gillberg et al, 2004) en vier op de vijf kinderen met het syndroom van Asperger beantwoorden ook aan de DSM-III-TR criteria voor ADHD (Ehlers & Gillberg, 2003 in Gillberg et al, 2004). Heel wat 14

24 individuen met ADHD hebben minimaal één persoonlijkheidsstoornis zoals schizofrenie, paranoïde stoornis of borderline syndroom (Hellgren, Gillberg, Bagenholm & Gillberg in Gillberg et al, 2004). 8. Behandeling Behandeling van ADHD verlicht de symptomen en voorkomt complicaties maar geneest niet. Drie methoden zijn evidence-based: farmacotherapie, psycho-educatie en gedragstherapie (Jensen et al, 2005). Een conventionele behandeling bestaat uit een combinatie van medicatie, gedragsmodificatie en educatieve aanpassingen Farmacotherapie op basis van centrale psychostimulantia Methylfenidaat hydrochloride Werking Methylfenidaat hydrochloride remt de presynaptische dopamineopname waardoor de dopaminerge neurotransmissie gestimuleerd wordt en hyperactief en impulsief gedrag paradoxaal geremd wordt (Volkow et al, 1998 in NICE clinical guidelines, 2008). Medicatie met directe vrijgave van methylfenidaat (Rilatine Immediate Release) werkt gedurende drie tot vijf uur (Wolraich & Doffing, 2004 in Buitelaar & Medori 2008). Eens uitgewerkt kunnen rebound effecten optreden (Buitelaar & Medori, 2008). Geneesmiddelen met vertraagde afgifte van methylfenidaat (Rilatine Modified Release, Concerta ) zijn acht tot twaalf uur werkzaam wat het risico op rebound effecten verlaagt en de therapietrouw verhoogt (Garland, 1998 in Buitelaar & Medori, 2008; van den Ban et al, 2010) Dosering De dosis is afhankelijk van de leeftijd, het gewicht (max. 1 mg/kg), de ernst van de symptomen en de klinische respons. Een aanvangsdosis van 2 x 5 mg Rilatine IR per dag wordt wekelijks getitreerd tot de ideale dosis (max. 60mg/dag). Is na een maand geen beterschap van de kernsymptomen merkbaar, dan moet de behandeling gestopt worden. Behandeling kan in weekends en vakanties onderbroken worden; er is nog geen 15

25 superieur effect aan getoond van continu gebruik. Jaarlijks moet het gebruik twee weken onderbroken worden om de noodzaak te evalueren (Transparantiefiche BCFI, 2010) Effectiviteit Meer dan 150 studies hebben bewezen dat methylfenidaat op korte termijn effectief is bij 70 tot 80% van de kinderen (6 17 jaar) met ADHD (Transparantiefiche BCFI, 2010; Wilens, 2008 in Pellow et al, 2011); 20 tot 30% ervaart of geen effect of te veel nevenwerkingen (Wilens, 2008 in Pellow et al, 2011). De effectiviteit van stimulantia met directe vrijgave verschilt niet significant van stimulantia met vertraagde vrijgave (p = 0.14) (Biederman, 2005 in Biederman & Faraone, 2005; Wolraich et al, 2001 in Buitelaar & Medori, 2008). De effectiviteit van methylfenidaat op lange termijn is nauwelijks bestudeerd wat contrasteert met de gangbare praktijk om dit product jarenlang toe te dienen (Transparantiefiche BCFI, 2010). Na veertien maanden MTA-studie (n = 579; 7 9 jaar) - om ethische redenen niet placebogecontroleerd - bleek medicamenteuze monotherapie superieur ten opzichte van intensieve gedragstherapie en nauwelijks minder effectief dan de combinatie van beide. Na 24 maanden was het verschil gehalveerd (Jensen et al, 2007 in Nieweg, 2010) en na 36 maanden was het voordeel van farmacotherapie volledig verdwenen; kinderen die medicatie hadden gebruikt scoorden zelfs slechter dan de rest. Dit werd op basis van speekseltesten verklaard door het verwaarlozen van de intensieve behandeling na veertien maanden studie (Buitelaar, 2010; Nieweg, 2010). Er is tot op vandaag nog geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van methylfenidaat voor de behandeling van ADHD op langere termijn dan twee jaar Bijwerkingen In placebogecontroleerde onderzoeken ondervindt 20-30% van de patiënten bijwerkingen van psychostimulantia, vooral in het begin van de behandeling (Wilens, 2008 in Pellow et al, 2011). Problemen met het vatten van de slaap komen frequent voor (van der Heijden, Smits & Gunning, 2006 in Buitelaar & Medori, 2008), net als slapeloosheid, hoofdpijn, nervositeit en verminderde eetlust (bijsluiter Rilatine, 16

26 Novartis Pharma NV, 2010; Stein, 1999 en Taylor et al, 2004 in Buitelaar & Medori, 2008). De MTA-studie vond een groeiachterstand van gemiddeld twee centimeter bij kinderen die drie jaar continu medicatie kregen in vergelijking met kinderen die geen medicatie namen. De lengte op volwassen leeftijd zou niet beïnvloed worden (MTA Cooperative Group, 1999). In een secundaire analyse van placebogecontroleerde studies vond de US Food and Drug Administration (FDA) elf meldingen (op = 0.19 %) van psychotische of manische effecten van methylfenidaat tegenover geen enkel bij placebogebruikers. Suïcidaliteit onder methylfenidaatgebruikers is niet hoger dan in de normale populatie (Advies Hoge Gezondheidsraad nr. 8570, 2011). Uit gegevens van kinderen met ADHD (3 20 jaar) bleken gebruikers van stimulantia 20% meer kans te hebben op cardiale problemen (hypertensie); de mortaliteit was niet abnormaal hoog (Bauchner, 2007 in transparantiefiche, 2010). Uit data van 564 kinderen (7 19 jaar) die plots overleden waren aan hartproblemen bleek 1.8 % behandeld te zijn met methylfenidaat tegenover 0.4 % van een gematchte controlegroep die overleed in een verkeersongeval, een significant verschil (Transparantiefiche BCFI, 2010). De American Academy of Pediatrics (A.A.P.) raadt een elektrocardiogram aan bij patiënten met ADHD die persoonlijk of familiaal belast zijn met cardiale problematiek vooraleer stimulantia voor te schrijven (Warren et al, 2009 in Antshel et al, 2011). Methylfenidaat wordt geassocieerd met verslaving maar volgens longitudinale studies treedt bij correct oraal gebruik van een therapeutische dosis geen tolerantie op. Methylfenidaat zou integendeel op lange termijn middelenmisbruik reduceren met 50% (Faraone & Wilens, 2003 en Wilens et al, 2003 in Biederman & Faraone, 2005), maar dit wordt niet door alle studies bevestigd en is enkel bestudeerd in niet-gerandomiseerd onderzoek. Bovendien is het ook nog niet duidelijk of de reductie een gevolg is van de medicatie of van de gedragstherapeutische component van de behandeling (Pocock, 2008 in Transparantiefiche BCFI, 2010). 17

27 8.1.2 Dexamfetamine Dexamfetamine is een sympathicomimeticum dat in België enkel beschikbaar is als magistrale bereiding (Transparantiefiche BCFI, 2010). Hoewel vergelijkend onderzoek geen effectiviteitsverschil kan aantonen tussen methylfenidaat en dexamfetamine (Rappley, 2005 in Transparantiefiche BCFI, 2010) rapporteerde slechts één van vijf studies naar de werking van dexamfetamine een verbetering van de kernsymptomen. Bovendien is het middel enkel effectief gebleken bij hoge doses (>20 mg/dag) (Keen & Hadjikoumi, 2008 in Transparantiefiche BCFI, 2010). Gevallen van plotse dood bij kinderen en volwassenen die een combinatie van dexamfetamine en amfetamine gebruikten zijn bekend. 8.2 Farmacotherapie op basis van non-psychostimulantia Atomoxetine hydrochloride Werking Atomoxetine hydrochloride (Strattera ) inhibeert de heropname van noradrenaline (Gaillez, Sorbara & Perrin, 2007) en is geschikt voor de behandeling van ADHD bij kinderen die intolerant zijn voor of niet reageren op stimulantia en bij comorbiditeit met het syndroom van Gilles de la Tourette Dosering Een startdosis van 0.5 mg/kg wordt getitreerd tot een onderhoudsdosis van ongeveer 1.2 mg/kg/dag. Patiënten die meer wegen dan 70 kilogram starten met 40mg/dag met een onderhoudsdosis van maximum 80 mg/dag. De behandeling mag niet onderbroken worden (bijsluiter Strattera, Eli Lilly). Dagelijks is slechts één inname vereist met meer therapietrouw en minder rebound effecten tot gevolg (Gaillez, Sorbara & Perrin, 2007) Effectiviteit De effectiviteit van atomoxetine is bewezen in meerdere RCT s (Dell Angnello et al, 2009 en Martenyi et al, 2010 en Svanborg et al, 2009 en Takahashi et al, 2009 in Antshel et al, 2011). Atomoxetine is minder effectief dan methylfenidaat, zo blijkt uit 18

28 metaregressieanalyse van 29 onderzoeken (p < 0.001) (Faraone, Biederman, Spencer & Aleardi, 2006). Dit werd bevestigd in een dubbelblind RCT waarin 516 kinderen (6 16 jaar) met ADHD gerandomiseerd werden voor toediening van atomoxetine (n = 222), methylfenidaat (n = 220) of een placebo (n = 74) gedurende zes weken. De respons op methylfenidaat was significant hoger dan op atomoxetine (56% versus 45%). Beide geneesmiddelen bleken significant beter dan een placebo (24%) (Newcorn et al, 2008) Bijwerkingen Transiënte bijwerkingen zoals hoofdpijn (19%), buikpijn (18%) en verminderde eetlust (16%) komen het vaakste voor. In vergelijking met 39 kinderen behandeld met placebo, vertoonden 36 kinderen die atomoxetine namen in een Amerikaans RCT vaker verminderde eetlust (p =.008), buikpijn (p =.02) en sedatie (p =.02) (Kratochvil et al, 2011). Uit Amerikaanse studies is gebleken dat 1/227 kinderen suïcidale gedachten kreeg (Paxton & Cranswick, 2008). Enkele gevallen zijn bekend van plotse dood bij patiënten met structurele hartproblemen (Aschenbrenner, 2006 in Pellow et al, 2011). In een RCT vertoonde 6 12 % van de patiënten een relevante stijging van de pols ( 20 bpm) en de bloeddruk ( mmhg). Zeldzame gevallen van orthostatische hypotensie (0.8%), syncope (0.2%) en acuut leverfalen zijn gerapporteerd (Eli Lilly and Company Ltd, 2008, Antidepressiva Antidepressiva (desipramine, imipramine, nortriptyline, reboxetine) blokkeren de reabsorptie van dopamine, noradrenaline en serotonine waardoor de neurotransmissie verbetert. Ze kunnen een bijkomend effect hebben op comorbide stemmings- en angststoornissen (Julian, 2009 in Pellow et al, 2011). Studies naar de effectiviteit van tricyclische antidepressiva zijn uitgevoerd binnen kleine testgroepen en geven onderling tegenstrijdige resultaten (transparantiefiche BCFI, 2010). Nortriptyline werd getest in een dubbelblinde gecontroleerde studie (n = 35) en leed tot een significante (p <.001) reductie van de kernsymptomen na zes weken gebruik, zonder opmerkelijke bijwerkingen (Prince et al, 2000). In een Iraanse studie (n = 33; 7 16 jaar) werd geen significant verschil gevonden tussen de effectiviteit van reboxetine en methylfenidaat. 19

29 De meest voorkomende bijwerkingen waren slaperigheid en verlies van de eetlust (Arabgol, Panaghi & Hebrani, 2009) Antipsychotica Antipsychotica kunnen nodig zijn bij moeilijk te behandelen ADHD (bv. risperidone, pipamperon), ondanks neveneffecten van slaperigheid en gewichtstoename. Risperidone is in België niet geregistreerd voor de behandeling van ADHD (Transparantiefiche BCFI, 2010) Antihypertensiva Antihypertensiva kunnen gebruikt worden bij comorbide agressie en slaapstoornissen. Van clonidinehyperchloride werd een beperkt effect (n = 136) aangetoond op hyperactiviteit, impulsiviteit en opstandig gedrag, maar minder op de aandacht en de werkhouding (Keen & Hadjikoumi, 2008). Bijwerkingen zoals hypotensie, reboundhypertensie, bradycardie en sedatie zijn mogelijk. Guanfacine bleek effectief (n = 345) voor alle kernsymptomen (Biederman et al, 2008). Neveneffecten zoals vermoeidheid, slaperigheid en een geringe reductie van de bloeddruk en/of de hartfrequentie zijn gemeld Anti-epileptica ADHD die gepaard gaat met zware agressie kan worden behandeld met carbamazepines Bupropion Enkele kleine studies tonen een verbetering van hyperactiviteit, impulsiviteit en agressie na gebruik van bupropion maar meer onderzoek is nodig om deze bevindingen te bevestigen. Gebruik kan gepaard gaan met huiduitslag. Een hoge dosis ( > 400 mg) kan een epileptisch insult uitlokken. Bupropion is in België niet geregistreerd voor de behandeling van ADHD (Transparantiefiche BCFI, 2010) Modafinil Modafinil stimuleert het zenuwstelsel en kan gebruikt worden als methylfenidaat niet werkt. De weinige gepubliceerde studies hadden minimaal 30% attritie omwille van de 20

30 overmaat aan nevenwerkingen. Modafinil is in België niet geïndiceerd voor ADHD (Transparantiefiche BCFI, 2010). 8.3 Psycho-educatie Oudertraining Ouders kunnen leren het gedrag van hun kind met ADHD te begrijpen en te beïnvloeden door gewenst gedrag te belonen en destructief gedrag te bestraffen. Het systematisch opdrijven van de verwachtingen leidt tot gedragsmodificatie (Buitelaar en Kooij, 2000). Dit is vooral effectief bij lagere schoolkinderen; in de middelbare school nemen de ouders een minder aanzienlijk deel in van de sociale omgeving en is hun invloed minder effectief (Schaffer, 1996 in Foolen, 2011). Interpersoonlijke therapie kan nodig zijn om de communicatie binnen een familie te verbeteren (NICE clinical guidelines, 2008) Classroom management Ook de school kan werken aan gedragsmodificatie met een straf- en beloningssysteem. Leerkrachten kunnen leren hoe ze kinderen met ADHD structuur en regels kunnen bieden, sociale vaardigheden kunnen stimuleren, Ze moeten kinderen met ADHD positief benaderen en de progressie bijhouden op waardeschalen. Sommige kinderen hebben ook extra onderwijskundige ondersteuning nodig voor leer- en geheugenstoornissen (Foolen, 2011). 8.4 Gedragstherapie (en sociale vaardigheidstraining) Van zodra het kind expliciete info over de stoornis kan begrijpen, kan het inzicht krijgen in de eigen beperkingen. De patiënt moet aanvaarden dat gedragsmodificatie nodig is in functie van een positief toekomstperspectief en leert om kernsymptomen en emoties steeds zelfstandiger te evalueren en bij te sturen. Leren omgaan met tijd, structuur en organisatie wordt getraind net als probleemoplossend werken en het zelfstandig uitvoeren van taken (NICE clinical guidelines, 2008). Sociale vaardigheidstraining (in groep) leert het kind omgaan met oogcontact en lichaamstaal om nieuwe relaties op te bouwen (Jacobs, 2002 in NICE clinical guidelines, 2008). 21

31 Het uitgesproken effect van medicatie laat nog maar weinig ruimte voor een cumulatief effect van andere behandelingen. In de MTA-studie (MTA Cooperative Group, 1999) werd geen significant verschil vastgesteld tussen de groep die methylfenidaat innam en de groep die een combinatie kreeg van methylfenidaat en intensieve gedragstherapie. In Nederland (n = 50; 8 12 jaar) werd geen significant verschil gevonden tussen de groep die tien weken behandeld werd met methylfenidaat en de groep die methylfenidaat combineerde met multimodale gedragstherapie (cognitieve gedragstherapie voor het kind, gedragstherapie voor de ouders en gedragstraining voor de leerkracht) (van der Oord, Prins, Oosterlaan en Emmelkamp, 2007). De MTA-studie (MTA Cooperative Group, 1999) vond na veertien maanden een groter effect van medicatie dan van intensieve gedragstherapie op de aandachtsregulatie, volgens het oordeel van de ouders en leerkrachten. Volgens het oordeel van de ouders waren ook de hyperactiviteit en impulsiviteit meer verbeterd met medicatie dan met gedragstherapie; leerkrachten deelden deze mening niet. Deze resultaten moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden gezien medicatie over de volledige studieduur werd gegeven terwijl gedragstherapie werd afgebouwd naar het einde van de studie toe. Niet medicamenteuze therapieën kunnen wel effectief zijn voor de reductie van de kernsymptomen maar in mindere mate dan centrale stimulantia; het succes is afhankelijk van de consequente inzet van de patiënt, de ouders en de leerkrachten (DuPaul & Eckert, 1997 in Taylor et al, 2004). 8.5 Neurofeedback Kinderen met ADHD hebben in rust meer trage hersengolven (bijzaken) en minder snelle hersengolven (hoofdzaken) in vergelijking met typisch ontwikkelende kinderen. Een meta-analyse van 15 onderzoeken (n = 1194) toonde aan dat neurofeedback vanaf 30 trainingen een effectieve behandelmethode is om impulsiviteit en aandachtsproblemen aan te pakken (Arns, 2009). Dit besluit werd bevestigd door een RCT (n = 102; 8 12 jaar) waarbij kinderen een computerspel konden beïnvloeden met hun hersenactiviteit. Van de ouders oordeelde 52% dat de ADHD-score van hun kind met minimaal 25% verminderd was. Neurofeedback lijkt veelbelovend als behandelingsmethode voor ADHD en word in de V.S. al tien jaar gebruikt (Koehler, 2009), maar meer onderzoek is nodig (Gevensleben et al, 2009). 22

32 8.6 Eliminatiedieet en voedingssupplementen Eliminatie van eenvoudige voedingsmiddelen zoals melk of tomaten gaf bij 62% van de 100 participanten met ADHD (4 8 jaar) in België en Nederland een symptoomreductie van minimaal 40%. Na identificatie en provocatie met de voedingsmiddelen waarvoor overgevoeligheid bestond, keerden de symptomen terug (Pelsser et al, 2011). Het voordeel van ijzer-, magnesium- en zinkpreparaten, voedingssupplementen met omega 3-/omega 6-vetzuren of essentiële aminozuren (Johnson et al, 2009 in Antshel et al, 2011) en extracten uit kamille, valeriaan, melisse, passiflora, hop, Sint-Janskruid of ginkgo biloba is nog niet bewezen (Niederhoger, 2010 in Antshel et al, 2011). Ijzersupplementen zouden wel de werking van stimulantia versterken waardoor lagere doseringen mogelijk zijn (Calarge, Farmer, Disilvestro et al, 2010 in Pellow et al, 2011). Fosfatidylserine en lecithine in de voeding zouden een gunstige invloed hebben (Hirayama, Masuda & Rabeler, 2006 in Pellow et al, 2011). 8.7 Alternatieve geneeskunde Homeopathie geeft geen winst in de kernsymptomen ten opzichte van een placebo (Coulter & Dean, 2007 in BCFI Transparantiefiche, 2010). 23

33 HOOFDSTUK 2 - MAATSCHAPPELIJKE KOSTEN VAN ADHD 1. Inleiding Een literatuurstudie over de kosten die gepaard gaan met ADHD, de kosteneffectiviteit van verschillende behandelingen en hun invloed op de kwaliteit van leven gaat de bespreking van de medicatiekost van ADHD in België vooraf. In PubMed resulteert de keten ADHD AND (burden OR costs OR cost-effectiveness OR economic evaluation OR economics OR cost of illness) in meer dan 500 artikels. Artikels waar de zoekterm niet in de titel voorkwam en die meer dan tien jaar geleden gepubliceerd werden, werden geëxcludeerd. Elf artikels met een relevante titel en abstract werden geïncludeerd en aangevuld met 25 referentieartikelen. Figuur 2: Flowchart hoofdstuk 2 24

34 2. De maatschappelijke kost van ADHD Over de exacte economische impact van ADHD is weinig bekend (Pelham et al, 2007). De meeste onderzoeken zijn gevoerd in de Verenigde Staten, slechts enkele in Europa. Er bestaan grote methodologische verschillen naast variaties in geldmunt en terugbetalingssystemen; bij gebrek aan vergelijkbare cijfers beperkt de bijdrage van dit hoofdstuk zich tot het bieden van een overzicht van de mogelijke kostenplaatsen. 2.1 Directe medische kosten Directe medische kosten worden gedefinieerd als de monetaire waardering van de middelen die nodig zijn om een medisch probleem te diagnosticeren en te behandelen (Hakkaart-van Roijen et al, 2007). De directe medische kosten zijn voor kinderen met ADHD minimaal het dubbele van de kosten voor kinderen zonder mentale problemen. Een retrospectieve studie te Washington matchte 2992 kinderen met ADHD (3-17 jaar) met kinderen zonder ADHD voor leeftijd en geslacht. De jaarlijkse medische kosten voor het zorggebruik bleken voor kinderen met ADHD significant hoger dan voor kinderen zonder ADHD ($1465 versus $690, p <.001) (Guevara et al, 2001). In Nederland werden 69 kinderen met ADHD vergeleken met 60 kinderen zonder gedragsproblemen. De directe medische kost per ADHD-patiënt bedroeg jaarlijks gemiddeld 1173 euro tegenover gemiddeld 177 euro per kind zonder gedragsproblemen. Kinderen met een comorbide stoornis veroorzaakten gemiddeld hogere directe medische kosten dan kinderen met uitsluitend ADHD (1946 euro versus 974 euro) (Hakkaart-van Roijen et al, 2007). In Vlaanderen beantwoordden 537 leden van Zit Stil, de Vlaamse vereniging voor ADHD, in 2003 vragen over het zorggebruik door hun kind met ADHD en door een broer of zus zonder ADHD. De publieke uitgaven voor de zorg voor kinderen met ADHD waren dubbel zo hoog als voor broers of zussen zonder de aandoening (779 euro versus euro per jaar) (De Ridder & De Graeve, 2006). Rilatine werd toen nog niet eens terugbetaald. 25

35 2.1.1 Kosten voor consultaties Amerikaanse kinderen met ADHD consulteren de huisarts vaker dan kinderen zonder ADHD (OR 1.54; 95% BI: , p <.001) met een kost van $427 versus $245 (p <.001). Kinderen met ADHD maakten negen keer meer gebruik van ambulante geestelijke gezondheidszorg (adjusted OR 9.05, 95% BI: , p <.001) wat een elf keer hogere kost had veroorzaakt ($222 versus $20, p <.001) (Guevara et al, 2001). In Nederland was een kwart van de gemiddelde directe medische kost te wijten aan het consulteren van ambulante centra voor geestelijke gezondheidszorg (Hakkaart-van Roijen et al, 2007). In Vlaanderen had op twee maanden tijd 60.3% van de kinderen met ADHD de huisarts geconsulteerd versus 37.4% van de broers en zussen zonder ADHD (p <.001) wat voor de overheid per kind met ADHD gemiddeld 69.7 euro kostte aan consultaties versus euro voor een kind zonder ADHD. Ook specialisten - in het onderzoek van De Ridder en De Graeve (2006) niet nader bepaald werden vaker geconsulteerd (50.9% versus 12.9%). Dat kostte de gezondheidszorg bijna vier keer meer per kind (94.3 versus 26.6 euro) Kosten voor (differentiaal)diagnostische onderzoeken Er werden geen artikels gevonden betreffende de mate waarin (differentiaal)diagnostische onderzoeken worden aangevraagd, noch over de hiermee gepaard gaande kosten. Het is wel zo dat er algemeen meer diagnostische testen worden gedaan bij patiënten met comorbide ADHD dan bij patiënten met uitsluitend ADHD Kosten voor therapie Gedragstherapie versus medicatie versus combinatietherapie Vanoverbeke, Annemans, Ingham en Adriaenssens (2003) berekenden voor het Verenigd Koninkrijk de kostprijs van drie behandelingen bij patiënten met een nieuwe diagnose van ADHD (6 16 jaar) op basis van de MTA-study (MTA Cooperative Group, 1999) en de studie van Pelham et al (2001). De kans op succes versus falen van de eerste therapie werden afgeleid uit de literatuur. De probabiliteiten voor een 26

36 omschakeling naar een andere therapie werden geschat door een Delphi-panel van acht psychiaters en pediaters (figuur 3). Figuur 3: Beslisboom voor behandeling van ADHD (Vanoverbeke et al, 2003) Gezien de directe betrokkenheid van professionals, bleek de initiële kost van gedragstherapie meteen hoog. In de MTA-study werd het effect pas halverwege het therapeutisch schema geëvalueerd. Follow-up kosten waren dus voor elke patiënt hoog, ook voor het grote aandeel patiënten bij wie gedragstherapie faalde (66%); daarvan werd bij 42% medicatie aan de gedragstherapie toegevoegd, 58 % schakelde volledig over op medicatie. De totaalkost aan onderzoeken, consultaties en behandelingen per nieuwe patiënt die startte met gedragstherapie voor één jaar bedroeg gemiddeld pond. Medicatie is qua initiële kost en follow-up goedkoper dan gedragstherapie; het effect van methylfenidaat kan al na één week geëvalueerd worden. Iets meer dan de helft van de patiënten (55.6%) werd succesvol behandeld met MPH-IR (MTA Cooperative Group, 1999). Van alle patiënten bij wie MPH-IR geen effect had, schakelde 45% over naar andere medicatie, 17% naar gedragstherapie, 38% naar combinatietherapie. De gemiddelde jaarlijkse kost van een patiënt die initieel MPH-IR nam bedroeg pond. 27

37 ADHD-therapie die startte met MPH-MR was overwegend succesvol (78%) (Pelham et al, 2001). Van de patiënten bij wie MPH-MR geen effect had, kreeg 45% andere medicatie, 17% startte gedragstherapie en 38% werd voor combinatietherapie verwezen. De gemiddelde kost per patiënt per jaar bedroeg pond. De kleine extra kost van MPH-MR ten opzichte van MPH-IR ging gepaard met een veel hogere graad van succes zodat slechts 11.8% van de patiënten overstapte naar de veel duurdere gedrags- of combinatietherapie tegenover 24.2% van de patiënten die begonnen met MPH-IR. Gelijkaardige resultaten werden gevonden in een vervolgonderzoek van de MTA-studie (Jensen et al, 2005): farmacotherapie bleek het goedkoopst, gevolgd door gedragstherapie en vervolgens de combinatie van beide Medicatie In het onderzoek van Guevara et al (2001) verbruikten kinderen met ADHD bijna negen keer meer farmaca dan kinderen zonder ADHD (OR 8.75, 95% BI , p <.001) wat een vijf keer hogere medicatiekost veroorzaake ($335 versus $66). In Nederland gebruikte drie kwart van de steekproef medicatie, niet nader bepaald, goed voor een vijfde van de directe medische kost van ADHD (Hakkaart-van Roijen et al, 2007). In het Vlaamse onderzoek (De Ridder & De Graeve, 2006) gebruikte 90.8% van de kinderen gemiddeld 324 dagen per jaar ADHD-medicatie, waarvan 93.9% methylfenidaat. Ten tijde van het onderzoek (2003) was de gemiddelde jaarlijkse kost van 74.5 euro voor Rilatine volledig ten laste van de ouders. Een verpakking van Rilatine 10 mg x 20 kostte toen slechts 2.60 euro. Aan de huidige prijs van 8.90 euro per verpakking zou de kost 255 euro per patiënt per jaar bedragen waarvan de patiënt maximaal 47 euro zou betalen en de overheid minimaal 208 euro (rekening houdend met rechten op verhoogde tegemoetkoming) (Transparantiefiche BCFI 2010). Data van de Duitse Federale Dienst voor Statistiek voor 2002, 2004 en 2006 toonden dat het grootste deel van de farmaceutische kost van ADHD werd veroorzaakt door de groep jonger dan vijftien jaar (85 %) en door jongens (75%); dat aandeel bleef stabiel voor de drie bestudeerde jaren (Wehmeier, Schacht & Rothenberger, 2009). 28

38 Ook indirecte kosten voor de behandeling van bijwerkingen van medicatie zoals hoofdpijn en nausea moeten ingecalculeerd worden. Bovendien bestaat door het gebruik van stimulantia een cardiaal risico (zie eerder) wat een enorme kost kan veroorzaken aan diagnostische onderzoeken, hospitalisaties en behandelingen. Over de kosten van complicaties ten gevolge het gebruik van ADHD-middelen werd geen publicatie teruggevonden. 2.2 Kosten van het niet behandelen van ADHD Wegen de kosten van de diagnostiek en behandeling van ADHD op tegen de kosten van ernstige complicaties ten gevolge van het niet behandelen van ADHD? Comorbiditeit Onbehandelde ADHD kan leiden tot ernstige gedragsstoornissen, depressie en angststoornissen (Burke, Loeber, Lahey & Rathouz, 2005 en Rutter, Kim-Cohen & Maughan, 2006 in Hazell, 2007). Uit het onderzoek van Guevara et al (2001) bleek dat meer dan 70% van de kinderen met comorbide ADHD hoger dan gemiddelde medische kosten veroorzaakte. Dit effect van comorbiditeit op de kosten is een constante in de literatuur (Jensen et al, 2005). Biederman et al (2009) volgden 112 jongens met ADHD (6 17 jaar) vanaf de diagnose tot de leeftijd van 22 jaar. Mannen die stimulantia gebruikt hadden in de kindertijd vertoonden minder depressies, gedragsstoornissen en oppositioneel opstandige stoornissen (Saugstad, 2001 in Hazell, 2007). Vroegtijdige therapie kan bij een aantal patiënten dus een additionele kost voorkomen Opname op de spoedafdeling In het onderzoek van Guevara et al (2001) kwamen kinderen met ADHD 1.6 keer meer op de spoedafdeling terecht dan kinderen zonder ADHD maar het verschil was niet klinisch significant. In Schotland werden 196 Schotse ADHD-patiënten gematcht met 196 controles voor leeftijd, geslacht en woonplaats. Binnen de zes maanden bezochten significant meer participanten met ADHD dan controles zonder ADHD de spoedafdeling (52% versus 37%, p =.005) en jongens significant meer dan meisjes (67% versus 33%, p =.05). Kinderen met ADHD liepen significant meer hoofdletsels, brandwondes, snedes en vergiftiging op. In de ADHD-groep werden acht kinderen aangereden door een auto tegenover nul bij de controlegroep. Het relatieve risico voor 29

39 kinderen met ADHD om zich ernstig te kwetsen bedroeg 1.42 (95% BI: ) (Hoare en Beattie, 2003). De Vlaamse studie vond dat kinderen met ADHD in vergelijking met hun broers of zussen vaker terechtkwamen op de spoedafdeling (26% versus 12.1%) en dat dit vaker te wijten was aan ongelukjes (tegenover ziekte) en met ernstigere kwetsuren tot gevolg. Ze werden frequenter gehospitaliseerd (14% versus 8.4%) maar hospitalisatiekosten verschilden niet significant (p =.348) (De Ridder & De Graeve, 2006). Er zijn geen artikels gepubliceerd over de invloed van ADHD-medicatie op het jaarlijks aantal opnames op de spoedafdeling Verkeersbekwaamheid In een onderzoek van Cox, Humphrey, Merkel, Penberthy en Kovatchev (2004) reden ADHD ers vaker zonder rijbewijs (37% versus 11 %), werd hun rijbewijs vaker ingetrokken (23% versus 0 %) en werden ze frequenter beboet voor snelheidsovertredingen (77% versus 47%). Ze hebben een groter risico op verkeersongelukken (Hoare & Beattie, 2003) met een relatief risico van 1.54 en zijn dan veelvuldig in fout (49% versus 11%) (Truls, 2003 in Jerome, Segal & Habinski, 2006) met een groter risico op het veroorzaken van medische kosten bij zichzelf en eventuele slachtoffers. Mannelijke ADHD ers (n = 13) maakten in een simulator minder stuurfouten met Ritalin IR dan met placebo (p <.05) en ervaarden zichzelf ook als een betere chauffeur met Ritalin dan met placebo (Cox, Merkel, Kovatchev & Seward, 2000) Middelenmisbruik Kinderen met ADHD in de MTA-studie (MTA Cooperative Group, 1999) vertoonden significant meer middelenmisbruik dan hun leeftijdsgenoten (17.4% versus 7.8 % op 26 maanden met p =.001). Adolescenten met ADHD roken gemiddeld eerder en meer sigaretten en gebruiken meer drugs en alcohol dan hun leeftijdsgenoten zonder ADHD, maar dit is meer te wijten aan de comorbiditeit met conduct disorder, bipolaire stoornis en andere stemmingsstoornissen. Er werd nog geen studie gevoerd naar de kosten van alcoholgebruik en drugsmisbruik bij jongeren met ADHD. Methylfenidaat zou de kans op middelenmisbruik op volwassen leeftijd verminderen (Biederman, 1999), maar ook 30

40 na het controleren voor vroege comorbiditeit blijft een verhoogd risico op nicotine-, alcohol- en drugsdependentie bestaan (Biederman et al, 2005) Antisociaal gedrag Kinderen met ADHD in de MTA-studie vertoonden significant meer delinquent gedrag (27.1% versus 7.4% op 36 maanden met p <.001) dan hun leeftijdsgenoten. Onder 129 Duitse gevangenen (gem. leeftijd /- 2 jaar) had 45 % DSM-IV-ADHD en 21.7% ICD-10-ADHD; 64 % leed aan minstens twee mentale stoornissen. Slechts 8.5% had geen enkele psychiatrische diagnose (Rösler et al, 2004). Retrospectieve bevraging van 110 Duitse vrouwelijke gevangenen wees op een prevalentie van 24.5% DSM-IV- ADHD in de kindertijd dat daalde met de leeftijd tot 17.9 % (< 25 jaar), later 10% (26 45 jaar) en uiteindelijk 0% (> 45 jaar). Andere studies in de USA, Canada, Zweden, Finland en Noorwegen rapporteren gelijkaardige resultaten (Young et al, 2011). Over de juridische kosten van delinquentie bij ADHD-ers werd nog geen artikel gepubliceerd noch over het effect van behandeling op deze kosten Zwakkere schoolresultaten en lagere beroepen In vergelijking met leeftijdsgenoten moeten kinderen met ADHD vaker een schooljaar overdoen, worden ze vaker van school gestuurd, stoppen ze frequenter voortijdig met hun opleiding (Barkley, 2002) en komen ze vaker op lagere posities in de arbeidsmarkt terecht (Mannuzza et al, 1997 in Schandler, 2010). Ze volgen significant meer aangepast onderwijs en ze vragen meer extra aandacht op school en van de ouders om te helpen bij schoolwerk. Kinderen met ADHD zorgen dus voor een aanzienlijke educatieve kost. Hierover zijn twee Amerikaanse studies verschenen waarbij de geschatte kost varieert van 3.5 tot 13.6 biljoen dollar (Forness & Kavale, 2002 en Robb et al, 2005 in Pelham et al, 2007). Scheffler et al (2009) analyseerden gegevens uit een nationale (USA) longitudinale onderwijsstudie die kinderen met ADHD (n = 594) tussen de kleuterklas en de vijfde graad vijf keer testte. Kinderen die medicatie namen haalden significant betere resultaten op wiskunde (p =.04) en lezen (p <.01) dan wie geen geneesmiddelen gebruikte. Biederman et al (2009) volgden 112 jongens (6 17 jaar) gedurende tien jaar vanaf de diagnose op tot gemiddeld 22 jaar. Mannen die stimulantia gebruikten hadden 31

41 minder een schooljaar overgedaan (Biederman et al, 2009). Betere schoolresultaten leiden op korte termijn tot meer zelfvertrouwen en op lange termijn tot betere kansen op werk. Behandeling met psychostimulantia zou dus de schoolresultaten en de kansen op de arbeidsmarkt deels compenseren, maar nooit terugbrengen tot het niveau van kinderen zonder ADHD (Barkley, 2002 in Hazell, 2007) Absenteïsme Fayyad et al (2007) vonden een significant verhoogd werkverzuim bij volwassenen met ADHD (OR 2.6 en 95% BI: ). Uit de bevraging van 486 Belgische volwassenen met ADHD bleek dat zij zich gemiddeld 7.7 dagen belemmerd voelden in het dagelijks leven vanwege hun aandoening, met werkverzuim of verminderde productiviteit tot gevolg. Dat was significant meer dan personen zonder mentale stoornis (De Ridder et al, 2008). Ook de moeders van kinderen met ADHD veroorzaken productiviteitsgerelateerde kosten. De groep moeders van kinderen met ADHD was jaarlijks gemiddeld 17 dagen afwezig van het werk tegenover 6 dagen in de controlegroep, wat een kost genereerde van 1691 euro versus 674 euro per moeder. Daarbij komt een extra productiviteitsverlies van gemiddeld vijf dagen per jaar door verlies aan efficiëntie ten gevolge de problematiek van het kind wat nog een extra kost veroorzaakte van 552 euro, terwijl moeders van kinderen zonder gedragsproblemen geen productiviteitsverlies rapporteerden (Hakkaart-van Roijen et al, 2007). In het onderzoek dat in 2003 in Vlaanderen gevoerd werd (De Ridder & De Graeve, 2006) bleek bijna de helft (gemiddeld 44.5%; 22.4 % van de moeders; 12.4% van de vaders) van de ouders de arbeidstijd te verminderen of over te schakelen naar een flexibelere job vanwege de problemen met het kind met ADHD Seksualiteit ADHD ers hebben hun eerste seksueel contact op vroegere leeftijd, hebben meer seksuele partners, gebruiken minder anticonceptie en hebben vier maal zoveel seksueel overdraagbare aandoeningen en 42 keer zoveel tienerzwangerschappen (Barkley et al, 2002; Hazell, 2007). Zowel het behandelen van SOA s als het verhoogd aantal zwangerschappen veroorzaken medische kosten. Er is geen studie bekend die de relatie 32

42 heeft onderzocht tussen therapie en een positieve outcome op het vlak van seksualiteit bij jongeren met ADHD Medische kosten voor de omgeving De Nederlandse studie (Hakkaart-van Roijen et al, 2007) berekende de directe medische kosten per jaar voor moeders van kinderen met ADHD op 728 euro tegenover 154 euro voor moeders van kinderen zonder ADHD. Drie kwart van deze meerkost was te wijten aan het significant meer consulteren van psychiatrische hulpverlening voor gezondheidsproblemen die rechtstreeks het gevolg waren van de gedragsproblematiek van het kind. Bij kinderen met een comorbide psychiatrische stoornis was de gemiddelde directe medische kost voor de moeder nog hoger (839 euro). Reductie van de symptomen bij het kind door behandeling zou ook een reductie van de medische kosten bij de moeder kunnen teweegbrengen. Men zou een positieve balans kunnen verwachten van ADHD-medicatie, vanwege het bewezen therapeutisch effect én de positieve impact op complicaties van ADHD. Wegens de variëteit aan betrokken aspecten is het zeer moeilijk een exacte kosten/baten-analyse te maken. Algemeen zegt men dat de ernst van ADHD ontkennen en de stoornis inadequaat behandelen leidt tot hogere maatschappelijke kosten gezien de chroniciteit en bijkomende psychiatrische stoornissen (Biederman, 2009). In een Amerikaans onderzoek werd berekend dat een vijfde van de kosten door complicaties ten gevolge van ADHD voor rekening van de gezondheidszorg zijn (Pelham et al, 2007 in Schandler, 2010). 3. Kwaliteit van leven De Quality of Life (QoL) beschrijft de subjectieve perceptie van een individu over zijn/haar positie in het leven als gevolg van zijn/haar fysiek, psychologisch en sociaal functioneren (Leidy, Rich & Geneste, 1999 in Danckaerts et al, 2010). 3.1 De impact van ADHD op de kwaliteit van leven Uit een review van 36 artikels bleek dat de ouders de impact van ADHD op de kwaliteit van leven vaak 1.5 tot 2 standaarddeviaties hoger inschatten dan de patiënt zelf 33

43 (Danckaerts et al, 2010). Klassen, Miller en Fine (2006) vergeleken de respons van ouders en hun kinderen (10 17 jaar) binnen één studie. Kinderen oordeelden significant positiever over de kwaliteit van hun leven dan hun ouders, ook al voelden de kinderen zich fysiek en gedragsmatig beperkt. Pongwilairat, Louthrenoo, Charnsil en Witoonchart (2005 in Danckaerts, 2010) vonden in Thailand een negatieve impact op de mentale en fysieke kwaliteit van leven, zowel bij jongens als bij meisjes bestond en bij elk ADHD subtype. Hoe zwaarder de symptomen en hoe meer het normale leven erdoor verstoord, hoe groter de impact op de levenskwaliteit was. Landgraf en Abetz (1997 in Danckaerts et al, 2010) vonden dat kinderen met ADHD (9-16 jaar) hun kwaliteit van leven in het geheel niet lager achtten als die van controles. 3.2 De impact van medicatie op de kwaliteit van leven ADORE (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Observational Research in Europe) is de enige prospectieve, longitudinale studie betreffende de impact van verschillende behandelvormen op de kwaliteit van leven van kinderen met ADHD (n = 1478; 6-18 jaar). Volgens het oordeel van zowel de ouders als de kinderen had methylfenidaat een verbetering van zowel de fysieke als de psychische QoL teweeg gebracht. Ook de eerste drie maanden behandeling met psycho-educatie waren geassocieerd met een verbetering van de QoL, hoewel minder dan met farmaca (Riley et al, 2006). Atomoxetine is vreemd genoeg vaker bestudeerd dan methylfenidaat vanuit het perspectief van de QoL. Een meta-analyse van drie dubbelblinde RCT s toonde aan dat atomoxetine na zeven tot acht weken gebruik significant positieve effecten heeft op psychosociaal vlak, het gedrag, familiale activiteiten, parentale impact en emoties maar niet op lichamelijk vlak (Perwien et al, 2004 in Danckaerts et al, 2010), ook bij comorbiditeit met oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Cheng, Cheng & Ko, 2007 in Danckaerts et al, 2010). 3.3 Kost per QALY In Europa werd de winst aan QALY s - gekwantificeerd op basis van verbetering van de kernsymptomen volgens ICD-10 gerapporteerd voor Duitsland, Nederland, Zweden en het Verenigd Koninkrijk. Voor de medicamenteuze behandeling varieerden de kosten van 4500 tot euro per QALY (Schandler, 2010). Faber et al (2008) berekenden 34

44 dat de kost per QALY voor MPH-MR initieel 2004 euro hoger is dan voor MPH-IR, voornamelijk door de hogere medicatiekost van MPH-MR. Na tien jaar waren de totale kosten echter bijna gelijk met euro voor MPH-IR en euro voor MPH-MR door de besparing op kosten voor het zorggebruik. 4. Kosteneffectiviteit 4.1 Medicatie versus gedragstherapie versus combinatietherapie Uit de MTA-studie (MTA Cooperative Group, 1999) bleek al dat de combinatie van medicatie met gedragstherapie (68%) iets effectiever is dan medicamenteuze monotherapie (56%) en veel effectiever is dan gedragstherapie alleen (34%). De gecombineerde aanpak is echter zo duur dat farmacotherapie kosteneffectiever is dan combinatietherapie dat kosteneffectiever is dan gedragstherapie. Binnen de groep geneesmiddelen domineert methylfenidaat wat betreft de kosteneffectiviteit (Jensen et al, 2005). Tabel 3: Vergelijking van de kost, effectiviteit, kosteneffectiviteit (goedkoopste, effectiefste en kosteneffectiefste therapie op 1) (Jensen et al, 2005) Kost Effectiviteit Kosteneffectiviteit 1 Medicatie Combinatietherapie Medicatie 2 Gedragstherapie Medicatie Combinatietherapie 3 Combinatietherapie Gedragstherapie Gedragstherapie 35

45 Figuur 4: Kosteneffectiviteitsvergelijking van drie behandelingen (in dollar/qaly) (MTA-study, Jensen et al, 2005) 4.2 MPH-IR versus MPH-MR Steele et al (2006) randomiseerden 147 kinderen (6 12 jaar) met ADHD voor acht weken behandeling met MPH-IR of MPH-MR. Volgens het oordeel van de ouders was in de MPH-IR groep 16% na acht weken vrij van kernsymptomen tegenover 44% van de MPH-MR groep; MPH-MR bleek kosteneffectiever. 4.3 Atomoxetine In een Zweeds onderzoek (Myrén, Thernlund, Nylén, Schacht & Svanborg, 2010) werden 99 patiënten met ADHD dubbelblind gerandomiseerd. De medische kosten waren significant lager in de atomoxetinegroep (n = 49) dan in de placebogroep (n = 50) (p =.007). Toen nadien ook de placebogroep atomoxetine gebruikte (crossover) daalde ook bij hen de medische kost. De prijs van atomoxetine werd ruimschoots gecompenseerd door de reductie van indirecte medische en directe niet-medische kosten. 36

46 HOOFDSTUK 3: (OVER)MEDICALISERING VAN ADHD 1. Inleiding Dit hoofdstuk geeft inzicht in de medicalisering van ADHD en de daarmee gepaard gaande kosten voor de gezondheidszorg in België. In Web of Science resulteert medicalisation AND ADHD in 20 artikels. Artikels die meer dan tien jaar geleden of niet in het Engels gepubliceerd werden, werden geëxcludeerd. Vijf artikels met een relevante titel en abstract werden geïncludeerd en aangevuld met 15 referentieartikelen (figuur 5). Cijfermateriaal is afkomstig van Senaatsverslagen en vanwege mevrouw Virginie Millecam, adjunct-secretaris van de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen van het RIZIV. Figuur 5: Flowchart hoofdstuk 3 37

47 2. Definitie Ooit was gezond zijn zoveel als het ontbreken van een beperkt aantal ziekten, tot de World Health Organisation gezondheid definieerde als een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden (WHO, 1958). Ook al is de gemiddelde fysico-medische gezondheid er sindsdien op vooruit gegaan, toch zijn steeds meer aspecten van het normale leven medische kwesties geworden die bijgevolg vaak behandeld worden met medicatie (Van Den Enden, 2004). Medicalisering wordt dan ook frequent negatief geassocieerd met het overmatig gebruik van geneesmiddelen. Ivan Illich definieerde medicalisering als een perverse evolutie in de westerse gezondheidszorg (Illich, 1975 in Metzl & Herzig, 2007). De definitie van Rose (2007) is milder: Medicalisering is een evolutie in de gezondheidszorg waarbij steeds meer aspecten van ons alledaagse leven vanuit een medische bril worden bekeken en geanalyseerd, zonder zich negatief of positief uit te drukken. De pejoratieve bijklank is dan ook niet altijd terecht. Tenslotte is de geneeskunde geëvolueerd door syndromen te definiëren als ziekten en nam door dergelijke medicalisering en door de vooruitgang van het wetenschappelijk onderzoek niet alleen het aantal ziektebeelden maar ook het aantal geholpen patiënten toe. Voor uitspraken betreffende overmatige diagnostiek en behandeling is de term overmedicalisering passender (Kristjansson, 2009). 3. Fasen van de (over)medicalisering van ADHD Hyperactiviteit heeft altijd bestaan, de term ADHD niet. De visie van de medische wereld omtrent hyperactief gedrag is doorheen de jaren geëvolueerd. 3.1 Eerste fase: van rusteloosheid tot ADHD In 1798 beschreef de Schotse dokter Alexander Crichton een vorm van aandachtsproblematiek en rusteloosheid bij jonge kinderen (Palmer & Finger, 2001). In 1902 beschreef de Britse pediater George Still problemen met de aandachts- en emotieregulatie bij 43 kinderen met een normale intelligentie. In 1937 behandelde dr. Charles Bradley hyperactieve jongeren in een instelling voor het eerst met stimulantia (Still, 1902 in Barkley, 2006). Van 1947 tot 1967 nam de medische wereld aan dat dergelijk gedrag werd veroorzaakt door kleine beschadigingen in de hersenen en was de 38

48 benaming Minimal Brain Damage gangbaar. Nadien hield men het tot 1980 op de term Minimal Brain Dysfunction (Buitelaar & Kooij, 2000). In de jaren tachtig en negentig groeide de Diagnostical and Statistical Manual of Mental Diseases (DSM) uit tot dé internationale standaard in de psychodiagnostiek (Bolt, 2009). Het label ADHD dat ooit bedoeld was om het taalgebruik in de psychiatrie te standaardiseren, heeft in de hedendaagse praktijk bijna de status van oorzaak gekregen (Dehue, 2003). 3.2.Tweede fase: biological turn van de jaren tachtig en negentig In de jaren tachtig benadrukte de nieuwe generatie kinderpsychiaters hun medische en somatische deskundigheid om zich te onderscheiden van orthopedagogen, ontwikkelingspsychologen en psychotherapeuten (Schnabel, 1987 in Bolt, 2009). In de jaren negentig deed zich een kentering voor in de biologische richting met meer wetenschappelijk onderzoek naar biologische oorzaken voor mentale aandoeningen en naar de effectiviteit en veiligheid van medicatie bij kinderen, gefinancierd door de farmaceutische industrie (Conrad, 2005 en van Engeland, 2000 in Bolt, 2009). Niet medicamenteuze behandelingen werden steeds meer benadeeld (Dehue, 2003). Ouderverenigingen kregen een belangrijke voorlichtende functie; een bedenkelijk feit is volgens Conrad (2005) dat deze ouderverenigingen geld ontvangen van de farmaceutische industrie. 3.3 Derde fase: toename van diagnostiek en behandeling De validiteit van ADHD en de effectiviteit van methylfenidaat staan niet ter discussie, wel de wereldwijde toename van aantal diagnoses en ingestelde behandelingen (Vandereycken, 2006). Vast staat dat steeds méér kinderen de diagnose ADHD krijgen met de bijhorende medicatie, terwijl er geen reden is om aan te nemen dat méér kinderen dan vroeger ook écht ADHD hebben (Conrad, 2005). 3.4 Vierde fase: kritiek op de medicalisering De normaliserende toon in de berichtgeving van de media maakte eind de jaren negentig plaats voor een kritischer geluid dat ADHD een modeverschijnsel was geworden. Het lijkt erop dat medicaliseringsprocessen hun eigen tegenkrachten oproepen. Het oprekken van het begrip ADHD ondermijnde de legitimatie als diagnostische categorie (Conrad, 2005). 39

49 4. De kost van de medicalisering van ADHD in België Cijfermateriaal in dit hoofdstuk is afkomstig van twee primaire bronnen: - Farmanet: verkoop in publieke apotheken en terugbetaald door het RIZIV. - IMS: de totale verkoop in de open officina s 4.1 Voorwaarden tot terugbetaling van Rilatine Rilatine behoort tot hoofdstuk IV van de lijst voor de vergoedbare farmaceutische specialiteiten en komt slechts in aanmerking voor terugbetaling indien toegediend bij kinderen vanaf zes jaar tot en met 17 jaar, voor de behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) en indien: - de diagnose van ADHD werd gesteld volgens de criteria van DSM-IV of ICD-10 door een (kinder)neuroloog, (kinder)psychiater of geneesheer specialist die een erkenning verworven heeft in de pediatrische neurologie; - de symptomen onvoldoende gecontroleerd zijn door aangepaste psychologische, educatieve en sociale maatregelen; - de farmacologische behandeling deel is van een globaal behandelingsschema; Voor de terugbetaling van Rilatine MR bestaan extra voorwaarden: - de patiënt werd minstens zes maanden behandeld en terugbetaald met Rilatine 10 mg, maar de inname van het geneesmiddel gedurende de dag is niet controleerbaar en het betreft een kind met ernstige beperkingen; - de gelijktijdige vergoeding met andere specialiteiten die methylfenidaat bevatten is niet toegelaten De geneesheer-specialist maakt een omstandig schriftelijk verslag voor de geneesheeradviseur van de verzekeringsinstelling die een machtiging aflevert voor zes maanden die verlengd kan worden tot één jaar op basis van een omstandig evolutieverslag van de geneesheer-specialist (Belgisch Staatsblad ). 40

50 4.2 Toename van de verkoop van methylfenidaat Het totaal aantal verkochte verpakkingen Rilatine 10 mg x 20 en Rilatine MR 20 mg/30 mg x 30 steeg de voorbije jaren. De verkoop van specialiteiten die niet terugbetaald worden door het RIZIV - Rilatine 40 mg x 30 en alle vormen van Concerta - blijft laag. Eén maand behandeling vereist één verpakking Rilatine MR tegenover meerdere verpakkingen Rilatine 10 mg x 20, wat het verschil tussen beide verklaart. Bovendien moet elke patiënt een behandeling van zes maanden met Rilatine 10 mg x 20 doorlopen vooraleer voor Rilatine MR in aanmerking te komen (figuur 6). Figuur 6: Evolutie van het aantal verkochte verpakkingen methylfenidaat (IMS, grafiek RIZIV) De omzet van Rilatine 10 mg x 20 nam toe (figuur 7). De omzetstijging van 2003 is te verklaren door de prijsstijging voor het publiek van 2,6 euro naar 6,52 euro per verpakking. Vanaf 1 september 2004 werd dit geneesmiddel terugbetaald wat terug een omzetstijging veroorzaakte. De omzetdaling in 2006 is vermoedelijk het gevolg van de terugbetalingsregeling voor Rilatine MR vanaf 1 november Dat middel is ongeveer vijf keer duurder en evenaarde in 2009 al de omzetcijfers van Rilatine IR. De verkoop van Concerta sinds december had geen effect op de verkoop van Rilatine IR maar kende zelf wel een dalende omzet van zodra Rilatine MR terugbetaald werd. De omzet vanwege Concerta 54 mg bleef wel stijgen, gezien Rilatine MR niet in dergelijke hoge doseringen te verkrijgen is (figuur 7). 41

51 De totale omzet van de twee frequentst gebruikte ADHD-middelen, Rilatine en Concerta, is op tien jaar tijd gestegen van euro in 2000 naar ruim 13 miljoen euro in 2010 (figuur 7). Figuur 7: Evolutie van de omzet vanwege methylfenidaat (euro) (IMS, grafiek RIZIV) Het vergoedbaar aandeel methylfenidaat vertegenwoordigt nauwelijks de helft van het totale verbruik (figuur 8) MPH totaal (IMS) MPH terugbetaald (Farmanet) Figuur 8: Evolutie van het totaal aantal verkochte grammen methylfenidaat (IMS) versus het aantal terugbetaalde grammen methylfenidaat (Farmanet) 42

52 In 2010 werden verpakkingen Rilatine IR meer verkocht dan in 2009, terwijl er maar (20%) van terugbetaald werden. Van Rilatine MR werd het terugbetaald aandeel van de consumptie tussen 2006 en 2009 steeds groter, maar in 2010 daalde dat aandeel weer tot 68 %. In 2010 werden verpakkingen Rilatine MR meer verkocht dan in 2009, terwijl er maar (25%) van terugbetaald werden (Senaat nr en data RIZIV). Tabel 4: Vergoede aandeel methylfenidaat (RIZIV) Rilatine IR (%) Rilatine MR (%) Figuur 9: Evolutie van het totaal aantal verkochte verpakkingen (IMS) versus het aantal terugbetaalde verpakkingen (Farmanet, grafiek RIZIV) Het aandeel terugbetaald Rilatine heeft de kost voor het RIZIV doen oplopen van 1,3 miljoen euro in 2005 naar 5,5 miljoen euro in 2010 (tabel 5, figuur 10). 43