jaarverslag 2011 Rotterdams Oogheelkundig Instituut

Transcriptie

1 jaarverslag 2011 Rotterdams Oogheelkundig Instituut

2

3 Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag 2011 Inhoud 5... Voorwoord 7... Ontwikkelingen Onderzoekers profiel Elsbeth van Zeeburg en Boy Braaf Onderzoekers profiel Maartje van Bree Research BV Promoties in Publicaties Overzicht lopende onderzoeken in Verantwoording

4 4 Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag 2011 foto: Oogzorgnetwerk

5 Voorwoord Het Oogziekenhuis Rotterdam is het enige categorale Oogziekenhuis in Nederland. Het vervult een voortrekkersrol bij de innovatie van zorg, behandelingsmethoden en outcome registratie. Er wordt al vele decennia wetenschappelijk onderzoek verricht waarvan het belang en de omvang geleidelijk zijn toegenomen. In de loop der jaren is de complexiteit van wetenschappelijk onderzoek toegenomen, evenals de maatschappelijke en ethische eisen die er aan worden gesteld. Daardoor ontstond er behoefte aan professionalisering en ondersteuning van onderzoeksactiviteiten. Hiermee werd in 2009 een begin gemaakt met de oprichting van het Rotterdams Oogheelkundig Instituut (R.O.I), waarin de onderzoeksactiviteiten werden gebundeld en waarin wetenschappelijk onderzoek de kernactiviteit is. In de jaren daarna is de professionalisering verder uitgebouwd en zijn de onderzoeksactiviteiten in het R.O.I. sterk toegenomen. Dit is alweer het derde jaarverslag van het R.O.I., en ook ditmaal kunnen we bogen op een toename van het aantal promovendi en een toename van de hoeveelheid onderzoek, publicaties en promoties. Het R.O.I. richt zich vooral op wetenschappelijk oogheelkundig onderzoek vanuit klinisch perspectief met het doel de detectie en behandeling van oog aandoeningen te verbeteren. Fundamenteel onderzoek wordt alleen uitgevoerd indien verwacht wordt dat dit op afzienbare termijn tot klinische toepassingen zal leiden. Het grootste deel van het klinisch onderzoek wordt uitgevoerd in opdracht van - en in nauwe samenwerking met - oogartsen van Het Oogziekenhuis Rotterdam. Daarnaast worden enkele klinisch onderzoeken verricht in samenwerking met andere (inter)nationale onderzoekscentra. Uiteraard worden geldende regels voor klinisch onderzoek (Good Clinical Practice) zorgvuldig nageleefd. Respect voor de onderzoekdeelnemer is voor het R.O.I. een belangrijke waarde. Geleidelijk is ook de hoeveelheid translationeel onderzoek gegroeid. Hiervoor wordt samengewerkt met het Erasmus MC, met andere academische centra en met de TU Delft. De samenwerking tussen het R.O.I., als klinisch gespecialiseerd onderzoeksinstituut, het Oogziekenhuis, met een hoog patiëntenvolume, en academische afdelingen met een hoog gespecialiseerd kennisniveau, is een voor alle partijen inspirerende vorm van translationeel onderzoek gebleken. Deze samenwerking levert kwalitatief hoogwaardig onderzoek op in de gehele kennisketen: van kennis naar kliniek en van laboratorium naar patiënt. Deze samenwerking werkt dus twee kanten op: in de klinische setting zijn er aandoeningen die alleen met een fundamenteel wetenschappelijke benadering kunnen worden opgelost, en omgekeerd kunnen ontdekkingen in het laboratorium leiden tot (uiteindelijke) toepassing ervan bij de behandeling van patiënten. Ten gevolge van vergrijzing van de bevolking wordt verwacht dat de vraag naar oogheelkundige zorg tussen 2010 en 2020 met % 1 zal stijgen. Innovatieve oplossingen zijn nodig om de kosten te beheersen en om aan de toenemende zorgvraag te kunnen voldoen. Vanuit deze vraag verricht het R.O.I. onderzoek naar mogelijkheden tot medische en organisatorische innovatie. 1 Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3461 Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag

6 Belangrijke basisvoorwaarden om dit alles te bereiken zijn de aanwezigheid van alle oogheelkundige subspecialismen in Het Oogziekenhuis Rotterdam, de grote patiëntenpopulatie van dit ziekenhuis, het enthousiasme van de oogartsen om onderzoek te initiëren en de goede samenwerking met een aantal afdelingen van het Erasmus MC waaronder ook de afdeling Oogheelkunde van het Erasmus MC. In de afgelopen jaren is er met het R.O.I. een solide infrastructuur voor wetenschappelijk onderzoek ontwikkeld. Die zal in de toekomst verder uitgebouwd worden. Dat geldt ook voor de samenwerking met innovatieve bedrijven. We verwachten dan ook voor de komende jaren een verdere brede ontwikkeling van relevant onderzoek dat zal bijdragen aan innovaties in de oogheelkundige zorg. Tenslotte willen we niet onvermeld laten dat de totstandkoming van het R.O.I. mede mogelijk is gemaakt door de Rotterdamse Vereniging Blindenbelangen en de Stichting voor Ooglijders. Seerp Baarsma, oogarts en wetenschappelijk directeur R.O.I. Netty Dorrestijn, managing director R.O.I. 6 Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag 2011

7 Ontwikkelingen in 2011 Eerste resultaten Drie jaar na de oprichting van het R.O.I. beginnen in 2011 de eerste resultaten van onderzoeken die met ondersteuning van het R.O.I. zijn uitgevoerd, beschikbaar te komen. De eerste en grootste studie die bij het R.O.I. werd uitgevoerd is de Avastin trial. Met deze studie is onderzocht wat de optimale frequentie van Avastin injecties voor de behandeling van natte ARMD is. De huidige standaard is vier weken, maar wij hebben ook een frequentie van zes en acht weken onderzocht. De resultaten laten zien dat zowel in medische uitkomst als in termen van kwaliteit van leven een achtwekelijks injectie interval voor de onderzochte groep volstaat. Bovendien zijn zowel de zes als de achtwekelijkse injectiefrequenties een kosteneffectief alternatief ten opzichten van een maandelijkse frequentie. Momenteel zijn vijf manuscripten op basis van deze trial in voorbereiding. Samenwerking Het R.O.I. heeft als een onderzoekinstituut voor klinisch onderzoek een unieke positie binnen de wetenschappelijke oogheelkunde in Nederland. Een goede onderzoekinfrastructuur in het R.O.I. en wetenschappelijk georiënteerde oogartsen en een grote patiëntenpopulatie in het Oogziekenhuis Rotterdam maken het mogelijk grote investigator-initiated klinische trials uit te voeren. Hoewel alle voorwaarden aanwezig zijn, blijft het zo dat klinische onderzoek veel geld kost. Er gaat een uitgebreide voorbereiding van de trial aan vooraf: het schrijven van een onderzoeksprotocol, patiënten informatie en CRF, er is goedkeuring door de bevoegde instanties waarbij ook de nodige formulieren en registers aangeleverd moeten worden, de studie coördinator moet een uitvoerend plan maken. Kortom, er is al veel geïnvesteerd voordat de eerste patiënt geïncludeerd is. Ook de uitvoering van een eenvoudige klinische trial vergt grote investeringen die al snel per patiënt bedragen. Het streven van het R.O.I. is om. naast uiteraard het beantwoorden van de onderzoeksvraag, meer output te genereren uit klinische trials. Wij willen dit bereiken door in het verlengde van deze klinische trials ook meer fundamentele onderzoeksvragen in hetzelfde onderzoek te beantwoorden. Voorbeelden hiervan zijn de cornea onderzoeken in samenwerking met de afdeling virologie van het Erasmus MC en ook het kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit onderzoek in het verlengde van de Avastin trial. In samenwerking met de afdeling biostatistiek van het Erasmus MC worden op de dataset van een klinische glaucoom onderzoek analyses verricht om aanvullende onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden en ook met de afdeling immunologie van dit centrum vindt een onderzoek in vergelijkbare opzet plaats. Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag

8 In Rotterdam wordt gewerkt aan een stevige onderzoekinfrastructuur op gebeid van oogheelkunde door samenwerking tussen de afdeling Oogheelkunde van het Erasmus MC en het R.O.I. De Stichting CORR (Combined Ophthalmic Research Rotterdam), in 2009 opgericht door de Rotterdamse Vereniging Blindenbelangen met als doel innovatief wetenschappelijk onderzoek in samenwerking tussen de afdeling Oogheelkunde van het Erasmus MC en het R.O.I. te stimuleren en is hiervoor een belangrijke stimulans. Het gezamenlijk opzetten van een biobank voor de oogheelkunde die in 2011 van start is gegaan, is hier een voorbeeld van. De wetenschappelijke adviesraad van CORR heeft in 2011 zes gezamenlijke projecten beoordeeld en vier hiervan (waarvan een voorwaardelijke) goedgekeurd. Dit geeft oogheelkundig wetenschappelijke onderzoek in Rotterdam een enorme impuls! Nieuwe collega s Bijna ongemerkt krijgt de groep medewerkers van het R.O.I. een internationaal karakter. In 2011 zijn in het kader van de kennismigranten regeling nieuwe collega s afkomstig uit Zuid-Afrika, Frankrijk, Finland en Kroatië aangenomen. Drie van deze vier collega s werken als OIO (fysici) in de Imaging groep, en Susan Bryan werkt als OIO aan een statistiek project waarin zij voorspellende variabelen probeert te vinden voor de progressie van glaucoom. Imaging analysis Eén van de unieke eigenschappen van het ROI is het samenbrengen van technisch en klinisch onderzoek. Hierbij wordt in een nauwe samenwerking vorm gegeven aan multidisciplinair onderzoek. Dit werpt onder andere zijn vruchten af voor de combinatie optical coherence domain (OCT) en glaucoom. Reguliere OCT beelden geven vooral morfologische informatie van de retina. Hierbij wordt de dikte van diverse retinale lagen bepaald en verder geanalyseerd. Binnen het ROI is een techniek ontworpen om ook de sterkte van het OCT signaal te gebruiken om bepaalde weefseleigenschappen, zoals de attenuatie-coëfficiënt, af te leiden. Dit geeft informatie over de staat van het weefsel. Vervolgens is aangetoond dat deze eigenschap significant verandert bij de ontwikkeling van glaucoom. Verder onderzoek zal zich richten op de validatie van de methode en het verder bestuderen van de toepassingen voor glaucoom en mogelijk andere aandoeningen. Voor glaucoom is het doel een nieuw diagnostisch instrument te ontwikkelen voor het detecteren van glaucoom en progressie daarvan. Wetenschaps Commissie Oogziekenhuis (WCO) De WCO is de adviescommissie voor de Raad van Bestuur van het Oogziekenhuis Rotterdam. Zij adviseert de Raad van Bestuur over de lokale uitvoerbaarheid van onderzoeken en bewaakt de kwaliteit van het voorgestelde onderzoeken in dit centrum. Indien de WCO de voorstellen goedkeurt, worden de finale versies van het protocol en de patiënteninformatie en zo nodig aanvullende documenten, ter beoordeling aangeboden aan de METC van het Erasmus MC. 8 Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag 2011

9 De WCO bestaat uit de volgende commissieleden: Prof. Dr. J.C. van Meurs, oogarts en voorzitter Prof. Dr. H.G. Lemij, oogarts en vicevoorzitter Dr. O. Weijtens, oogarts Dr. M. Tjon fo Sang, oogarts Dr. A.D.A. Paridaens, oogarts J. van Rooij, oogarts Dr. R.J. Wubbels, projectmanager R.O.I. Dr. J. Dorrestijn, managing director R.O.I. J. Jansen, instellingsapotheker Eind 2011 heeft de heer Lemij zich teruggetrokken als commissielid en is in 2012 vervangen door mw. O. Creten, oogarts. De heer Jansen, instellingsapotheker is sinds november 2011 commissielid. In 2011 heeft de WCO acht keer vergaderd. Het verslag van de vergadering en de besluiten worden in notulen vastgelegd. In 2011 is de WCO acht keer bij elkaar geweest. Er zijn vijfendertig onderzoeksvoorstellen behandeld. Tien voorstellen waren in opdracht van de farmaceutische- of hulpmiddelen industrie in cijfers Aantal lopende onderzoeken...44 Aantal nieuw gestarte onderzoeken (waarvan zes contract research studies) Aantal nieuwe studievoorstellen...43 Aantal publicaties...44 Aantal promoties...3 Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag

10 10 Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag 2011

11 Onderzoeksprofiel Elsbeth van Zeeburg en Boy Braaf Elsbeth van Zeeburg, arts-onderzoeker Sinds 2001 wordt in het Oogziekenhuis de zogenaamde retinaal pigmentblad (RPE) en choroïdea graft translocatie chirurgie uitgevoerd door Prof. dr. J.C. van Meurs. Dr. K.J. Maaijwee heeft als arts-onderzoeker meerdere artikelen over dit onderwerp geschreven, variërend van de uitkomsten van de chirurgie, het aantonen van revascularisatie van het transplantaat bij varkens tot de ontwikkeling van een tril-instrument om de graft tijdens de operatie los te laten komen van een spatel of pincet. In september 2009 ben ik gestart als arts-onderzoeker in het Rotterdams Oogheelkundig Instituut (R.O.I.) met als doel te promoveren op deze chirurgische techniek voor de behandeling van maculadegeneratie bij patiënten waarvoor geen andere behandelopties beschikbaar zijn. Ik ben gestart met het verwerken van reeds beschikbare data en heb de lange-termijn resultaten van deze techniek gepubliceerd (A Free Retinal Pigment Epithelium- Choroid Graft in Patients with Exudative Age-Related Macular Degeneration: Results up to 7 years. AJO 2012). Daarnaast zijn we gestart met een randomized controlled trial. Hierin werden patiënten geïncludeerd met een exsudatieve maculadegeneratie die niet reageerden op de standaardbehandeling; intraoculaire injecties met Avastin. Ook patiënten met een pigmentbladscheur, fibrose onder de macula of een grote oude bloeding, waarvoor geen andere behandelopties meer geschikt waren, werden geïncludeerd. Bij de operatie wordt allereerst het afwijkende weefsel of bloed van achter de macula verwijderd. Vervolgens wordt een stukje pigmentblad en choroïdea ter grootte van ongeveer 3 bij 4 millimeter uit de bovenkant of onderkant van het oog vrijgeprepareerd. Dit vrije transplantaat wordt vervolgens onder het netvlies ter hoogte van de macula geplaatst. Op deze manier krijgt het netvlies ter plekke van het transplantaat een nieuwe voedingsbodem van pigmentblad en choroïdea, waardoor de functie van de macula zou kunnen verbeteren. In dat geval zou ook de visus van de patiënt moeten verbeteren Daarnaast hebben we patiënten met een RPE-choroïdea graft na de operatie longitudinaal vervolgd met de Spectralis Optical Coherence Tomography (OCT) scan. Deze scan toont een doorsnede door het netvlies op microscopisch niveau. Met behulp van deze scans konden we het revascularisatiepatroon van de RPE-graft in kaart brengen. Indien een graft volledig is gerevasculariseerd, is de doorbloeding van de graft goed. Met een goed functionerende (goed doorbloedde) graft is de kans op visusverbetering groter. De standaard methode om de mate van revascularisatie (semi-kwantitatief) te bepalen is het fluorescentie- of indocyanine green angiogram. Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag

12 Bij dit onderzoek wordt een fluorescerende kleurstof in de bloedvaten gespoten, waarna er foto s van het netvlies worden gemaakt. Doordat de kleurstof de vaten vult, is te zien of een graft doorbloed is. Deze vormen van angiografie vereisen echter intraveneuze injecties, die bepaalde risico s met zich meebrengen en belastend zijn voor de patiënt. Gebleken is dat de SD-OCT een goed alternatief vormt voor deze invasieve procedures. We hebben met de SD-OCT de stappen van het revascularisatiepatroon van de graft kunnen analyseren door middel van het meten van de dikte van de graft, en de dikte en het aantal van de vaten in de graft op verschillende tijdstippen na de operatie. (Early Perfusion of a Free RPE-Choroid Graft in Patients with Exudative Macular Degeneration Can Be Imaged with Spectral Domain-OCT. IOVS 2011) Hierdoor kunnen we nu vanaf kort na een RPE-graft operatie bepalen of het revascularisatie proces goed verloopt, en kunnen we uiteindelijk vaststellen of een graft gerevasculariseerd is, zonder dat invasief onderzoek nodig is. Na het analyseren van deze revascularisatie stappen met behulp van SD-OCT wilden we deze stappen graag correleren met het meten van daadwerkelijke doorbloeding van de graft. We hadden al eerder ontdekt dat het meten van doorbloeding van een graft mogelijk is met behulp van Optical Frequency Domain Imaging (OFDI) welke in het lab van Prof. Dr. J. F. de Boer is ontwikkeld en waarbij Boy Braaf als promovendus betrokken is. We hebben patiënten met een RPE-graft voor deze nieuwe studie vervolgd met SD-OCT én de OFDI, vlak na hun operatie. Op het moment dat we bloedstroom verwachtten op basis van de revascularisatie stappen welke we analyseerden met de SD-OCT scans, hebben we met de OFDI inderdaad bloedstroom in de grafts gemeten. De revacularisatie stappen geanalyseerd met behulp van SD-OCT hebben we dus door middel van het meten van de doorbloeding van de graft met OFDI bevestigd. (Phase-Resolved Doppler OFDI confirms blood flow in a free RPE-choroid graft and correlates with revacularization steps found on SD-OCT. Submitted) Verderop in dit artikel zal Boy Braaf meer uitleggen over deze techniek. Inmiddels hebben we door de SD-OCT scans ook meer inzicht gekregen in wanneer een RPE-choroïdea graft operatie het meeste kans van slagen heeft. Ziet het netvlies ter hoogte van de macula er voor de operatie er al slecht uit, dan lijkt het vervangen van de onderlaag vaak helaas niet meer nuttig te zijn om het zien te verbeteren. Patiënten worden nu mede geselecteerd voor een graft operatie op basis van de retina kenmerken die we op de SD-OCT zien. 12 Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag 2011

13 Boy Braaf, fysicus - promovendus In 2008 is er in het R.O.I. begonnen met het opzetten van een optisch lab onder leiding van Prof. dr. J. F. de Boer van de Vrije Universiteit uit Amsterdam. Het doel van dit lab is onderzoek naar - en ontwikkeling van - nieuwe technieken op het gebied van Optical Coherence Tomografie (OCT) en het toepassen van deze nieuwe technieken in klinisch onderzoek. Als promovendus is het mijn taak om experimentele OCT-instrumenten op te bouwen en dataverwerkingsmethoden te ontwikkelen om meer te weten te komen over de retinale anatomie en functie dan op dit moment mogelijk is met de commercieel verkrijgbare OCT-instrumenten. Op dit moment werken er naast mijzelf nog twee andere promovendi en één senior onderzoeker mee aan dit onderzoek. OCT is een non-invasieve techniek gebaseerd op interferometrie met licht. De afbeeldingen die met OCT worden verkregen zijn vergelijkbaar met die van echografie en MRI. OCT heeft echter een veel hogere afbeeldingsresolutie die in de verticale (axiale) richting tussen 2 en 15 µm is. Dit maakt OCT erg geschikt is voor het verkrijgen van dwarsdoorsnede afbeeldingen van kleine weefselstructuren. In de oogheelkunde heeft OCT voor een revolutie gezorgd door als eerste techniek dwarsdoorsnede scans te maken van de retinale weefselstructuren in de levende mens. De waarde van deze scans tijdens de diagnose van oogziekten is zo groot dat OCT inmiddels niet meer weg te denken is uit de oogheelkundige praktijk. In mijn onderzoek aan het R.O.I. maak ik gebruik van de nieuwste vorm van OCT genaamd Optical Frequency Domain Imaging (OFDI). Deze vorm van OCT gebruikt een nieuw soort laser die zeer snel verschillende golflengten afscant voor het verkrijgen van het OCT signaal. Het voordeel van dit soort lasers is het lage signaal verlies bij toenemende diepte in de OCT foto. Deze techniek is daardoor in staat om dikke weefsel structuren met goede kwaliteit af te beelden. Om de afbeeldingskwaliteit van diepe weefselstructuren verder te verbeteren wordt er gebruik gemaakt van laserlicht met een langere golflengte van 1050 nm in tegenstelling tot het 850 nm licht dat in de meeste commerciële OCT-instrumenten wordt gebruikt. Het voordeel van 1050 nm licht is het dieper doordringend vermogen in weefsel van dit licht. In de oogheelkunde is dit erg interessant omdat hiermee de laag onder de retina, de choroïdea, veel beter zichtbaar wordt in OCT-opnames. Dit is vooral interessant bij onderzoek naar afwijkingen van de choroïdea, de onder het netvlies gelegen laag van bloedvaten. Naast het afbeelden van weefselstructuren gebruik ik OCT ook om bloedstromen te lokaliseren in de retina en choroïdea. Tijdens mijn onderzoek heb ik een zeer nauwkeurige kalibratie-techniek ontwikkeld voor OFDI die het mogelijk maakt om kleine verstoringen in het OCT-signaal veroorzaakt door bloedstromen te kunnen opsporen. Dit maakt het mogelijk om naast een OCT structuur foto ook een OCT bloedstroom foto te maken. (Phase-stabilized optical frequency domain imaging at 1-µm for the measurement of blood flow in the human choroid. Optics Express 2011) De betere afbeeldingskwaliteit van diepe weefsels en de mogelijkheid tot het lokaliseren van bloedstromen maken het door mij gebouwde OFDI-instrument ideaal voor de evaluatie van de revascularisatie van getransplanteerde RPE-choroïdea grafts. Inmiddels zijn er in samenwerking met promovendus Elsbeth van Zeeburg OFDI metingen Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag

14 gedaan op verschillende patiënten nadat er RPE-choroïdea translocatie chirurgie op hen was uitgevoerd. We hebben met deze metingen kunnen bewijzen dat er bloedstromen te zien zijn op de momenten dat er vaatvorming te zien was op normale SD-OCT foto s. Een voorbeeld van een OFDI meting in een RPE-choroïdea graft is te zien in het onderstaande figuur. In (A) is de SD-OCT foto te zien van een patiënt 29 dagen na chirurgie. Op deze foto zijn heel goed de verschillende horizontaal georiënteerde weefsellagen van de retina te zien. In het midden van de foto is onder de retina een dik stuk weefsel te zien. Dit is het getransplanteerde RPE-choroïdea weefsel dat is ingebracht onder de macula tijdens de operatie. De groene uitsnede geeft het gebied aan waarvoor ook OFDI metingen zijn gedaan, welke zijn weergegeven in (B) en (C). In (B) is de afbeelding van de weefselstructuur te zien zoals gemeten met OFDI. In (C) zijn de bloedstromen afgebeeld die gemeten zijn in de weefselstructuur van (B). In (C) geven witte en zwarte gebieden de bloedstromen aan in twee verschillende stroomrichtingen en een grijze kleur geeft de afwezigheid van bloedstromen aan. Buiten het weefsel is er een willekeurig ruis-signaal te zien. De locaties met bloedstromen zijn gemarkeerd met rode ovalen om ze in de structuur afbeelding (B) aan te kunnen geven. Hierbij zal het voor iedereen te zien zijn dat de locaties met bloedstromen uit (C) niet gemakkelijk als bloedvatstructuren zijn terug te zien in (B). Dit is een duidelijk voorbeeld van de meerwaarde die bloedstroommetingen met OFDI hebben ten opzichte van normale SD-OCT. (A) (B) (C) (A) Normale SD-OCT afbeelding van de macula in een patiënt 29 dagen na RPE-choroïdea translocatie chirurgie. De graft is te herkennen als het dikke stuk weefsel in het midden van de foto onder de retina. De groene rechthoek geeft het gebied aan waarvoor ook OFDI metingen zijn gedaan. (B) De weefselstructuur zoals gemeten met OFDI. De rode ovalen geven locaties aan waarvoor bloedstromen zijn gemeten. (C) De afbeelding van de gemeten bloedstromen in de weefselstructuur van (B). Zwarte en witte gebieden geven bloedstromen aan; een grijze kleur geeft normaal weefsel zonder bloedstromen aan. Buiten het weefsel is het signaal willekeurige ruis. In de toekomst zal ik verder werken aan verbetering van de OFDI techniek. Hierbij zal ik me onder andere richten op het gevoeliger maken van de detectie van bloedstromen om ook micro-vasculatuur te kunnen afbeelden. Verder hopen we met deze techniek meer te weten te kunnen komen over aandoeningen als leeftijdsgerelateerde macula degeneratie. Daarnaast zal ik ook gaan werken aan polarisatie-gevoelige OCT om daarmee een onderzoek op te zetten naar veranderingen in de zenuwvezellaag van de retina. Dit is onder andere interessant voor het diagnosticeren en volgen van mensen met glaucoom. 14 Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag 2011

15 Onderzoekers profiel Maartje van Bree Het onderzoeksproject strooilicht (MCJ van Bree, BLM Zijlmans, TJTP van den Berg) is in 2007 in het Rotterdams Oogheelkundig Instituut van start gegaan. Het doel van dit project is om te onderzoeken hoe strooilicht als parameter voor visuele kwaliteit in de oogheelkundige zorg ingezet kan worden. Een voorbeeld hiervan is de toepassing van strooilicht als objectieve maat voor indicatiestelling van behandeling, zoals de laserbehandeling van nastaar. Nastaar is een lange termijn complicatie na staaroperatie. Wanneer de natuurlijke lens troebel is geworden (staar), kan deze tijdens een staaroperatie verwijderd worden uit het omliggende lenskapsel. In het lenskapsel wordt vervolgens een kunstlens geplaatst. Vaak is het onmogelijk om alle cellen van de natuurlijke lens uit het lenskapsel te verwijderen. Na de operatie kunnen de overgebleven lenscellen een wondreactie veroorzaken, waarbij ze zich gaan delen, ontwikkelen en verplaatsen naar de ruimte tussen de kunstlens en het lenskapsel. Dit zorgt voor een vertroebeling die nastaar wordt genoemd. Klinisch kunnen er twee morfologisch verschillende nastaar typen worden onderscheiden: regeneratieve nastaar (ook wel parel-type nastaar genoemd) (Afbeelding 1A) en fibrotische nastaar (Afbeelding 1B). Nastaar kan klachten van wazig zicht en verblinding veroorzaken. Nastaar klachten kunnen verholpen worden door met een laser het achterste deel van het lenskapsel te openen, zodat de lenscellen vrijkomen en de vertroebeling verdwijnt. Echter, in de dagelijkse praktijk is het moeilijk om vooraf te voorspellen of een laserbehandeling zinvol is, met name bij nastaar van gematigde ernst. Nastaar patiënten 1A Regeneratieve nastaar 1B Fibrotische nastaar met een goede gezichtsscherpte en slechts gematigde nastaar bij spleetlamp onderzoek, kunnen aanzienlijke strooilicht klachten hebben. 1 Daarom verwachten we dat indicatiestelling voor laserbehandeling op basis van alleen spleetlamp onderzoek en gezichtsscherpte niet optimaal is. We verwachten dat de indicatiestelling verbeterd kan worden door strooilicht metingen te verrichten als aanvulling op spleetlamp onderzoek en gezichtsscherpte. Visuele functie is enerzijds afhankelijk van de gevoeligheid van het netvlies, en anderzijds van de kwaliteit van de optische media van het oog (o.a. hoornvlies en lens). Licht dat het oog binnenkomt wordt door de optische media gebroken en op het netvlies geprojecteerd. Een deel van het binnenkomende licht wordt echter door de optische media verstrooid in plaats van gebroken. Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag

16 Dit fenomeen wordt lichtverstrooiing genoemd. De fractie van het binnenkomende licht die verstrooid wordt, is afhankelijk van de optische kwaliteit van de media. Een veelvoorkomende oorzaak van verhoogd strooilicht is vertroebeling van de optische media, zoals bijvoorbeeld bij staar en nastaar het geval is. Hoe ernstiger de vertroebeling van de optische media, hoe meer strooilicht. Hoe meer strooilicht, hoe slechter de visuele kwaliteit. Strooilicht is vooral hinderlijk wanneer er zich in een relatief donkere omgeving een felle lichtbron bevindt. Het licht afkomstig van de felle lichtbron wordt in het oog verstrooid en als een soort sluier over het donkere beeld van de omgeving geprojecteerd (verblinding). Dat bemoeilijkt de waarneming van voorwerpen met laag contrast nog eens extra. Wanneer een klein contrastverschil tussen omgeving en object nog verder afneemt door de lichtsluier veroorzaakt door strooilicht, dan kan er een situatie ontstaan waarin een object niet meer van zijn omgeving onderscheiden kan worden. Een karakteristiek voorbeeld van strooilichthinder is verkeersdeelname in het donker, waarbij de koplampen van tegemoetkomend verkeer in meer of mindere mate verblinding veroorzaken. Dit wordt geïllustreerd door de afbeeldingen 2A-2H. Afbeeldingen 2A en 2E tonen nastaarpreparaten, afkomstig uit donor ogen. Om het effect van lichtverstrooiing door nastaar te illustreren hebben we door deze preparaten heen foto s gemaakt van een letterkaart (Afbeeldingen 2B en 2F), en van een verkeerssituatie bij nacht zonder (afbeeldingen 2C en 2G) en met het effect van koplampen van tegemoetkomend verkeer (afbeeldingen 2D en 2H). Afbeeldingen 2B-2D zijn gemaakt door preparaat 2A heen, en de afbeeldingen 2F-2H zijn gemaakt door preparaat 2E heen. Ze illustreren hoe een letterkaart of verkeersituatie door de donor zou zijn waargenomen. Preparaat 2A illustreert dat strooilicht en gezichtsscherpte verschillende aspecten van de visuele functie zijn en zich onafhankelijk van elkaar kunnen gedragen: scherp zien (2B) kan gepaard gaan met ernstige verblindingsklachten (2D). 2A 2E 2B 2F 2C 2G 2D 2H 16 Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag 2011

17 In de kliniek kan de hoeveelheid strooilicht gemeten worden met het zogenaamde C-Quant instrument. Het resultaat van deze meting, de strooilicht parameter s (meestal gerapporteerd als de logaritme van s, log[s]), is een objectieve, functionele maat voor de optische kwaliteit van het oog. 2-4 De gemiddelde strooilichtwaarde van een jong, gezond oog is 0.90 (log[s]= 0.90). In dit project is lichtverstrooiing door nastaar is zowel in-vitro (letterlijk in glas ; d.w.z. in nastaar preparaten afkomstig uit donor ogen) als in-vivo (letterlijk in leven ; d.w.z. in de levende patiënt) bestudeerd. In-vitro werden de optische eigenschappen van licht dat verstrooid wordt door nastaar onderzocht. Uit de optische eigenschappen van het verstrooide licht, d.w.z. de hoek- en golflengteafhankelijkheid, kan afgeleid worden welke aspecten van de visuele kwaliteit door nastaar beïnvloed worden. Er werd onder andere geconcludeerd dat de twee verschillende nastaar typen (Afbeelding 1), zowel gezichtsscherpte afname als strooilicht toename (verblinding) kunnen veroorzaken. Echter, het effect van het regeneratieve type nastaar op gezichtsscherpte is groter dan dat op verblinding. Daarentegen is het effect van het fibrotische type nastaar op verblinding groter dan dat op gezichtsscherpte. In-vivo is gekeken naar het effect van lichtverstrooiing door nastaar op de kwaliteit van zien. Geconcludeerd kan worden dat het effect van nastaar op de kwaliteit van zien in de levende patiënt afhankelijk is van nastaar ernst, d.w.z. uitgebreidheid en dichtheid, en niet zozeer van het nastaar type. Er werd aangetoond dat bij een toenemende nastaar ernst, de strooilichtwaarde toeneemt. Bij nastaar met een strooilichtwaarde 1.44 (log[s] 1.44) voorafgaand aan de behandeling, bestaat er 50% kans op een functioneel significant behandelingseffect. Het onderzoeksproject strooilicht heeft tot op heden diverse publicaties opgeleverd, 1;5-8 en zal eind 2012 / begin 2013 afgerond worden met een promotie. Reference List 1. van Bree MCJ, Zijlmans BLM, van den Berg TJTP. Effect of neodymium:yag laser capsulotomy on retinal straylight values in patients with posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg 2008;34: Coppens JE, Franssen L, van Rijn LJ, van den Berg TJTP. Reliability of the compensation comparison stray-light measurement method. J Biomed Opt 2006;11: Elliott D, Bullimore M. Assessing the reliability, discriminative ability, and validity of disability glare tests. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993;34: Franssen L, Coppens JE, van den Berg TJTP. Compensation comparison method for assessment of retinal straylight. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47: van Bree MCJ, van Verre H, Devreese M, et al. Straylight values after refractive surgery: screening for ocular fitness in demanding professions. Ophthalmology 2011;118: van Bree MCJ, van der Meulen IJE, Franssen L, et al. Imaging of forward light-scatter by opacified posterior capsules isolated from pseudophakic donor eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52: van Bree MCJ, van der Meulen IJE, Franssen L, et al. In-vitro recording of forward light scatter by human lens capsules and different types of posterior capsule opacification. Experimental Eye Research 2012;96: van Bree MCJ, van den Berg TJTP, Zijlmans BLM. Capsulotomy referral based on posterior capsule opacification severity, assessed with visual function parameters and retro illumination. Ophthalmology 2012;under revision. Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag

18 18 Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag 2011

19 Contract Research Contract Research is een vorm van onderzoek waarbij een bedrijf (of persoon of overheid) opdracht geeft aan een onderzoeksinstelling om onderzoek te verrichten. De onderzoeksinstelling ontvangt hiervoor een vergoeding. In het R.O.I. wordt contractresearch uitgevoerd door medewerkers van onze Clinical Research Unit (CRU). Het onderzoek wordt inhoudelijk begeleid door een oogarts die als hoofdonderzoeker optreedt. De financiële afwikkeling geschiedt via de research-bv van het R.O.I. De opdrachtgever is in het algemeen een farmaceutisch bedrijf dat, na de preklinische ontwikkeling van een geneesmiddel of hulpmiddel, voor het klinische fase 2 of fase 3 onderzoek wereldwijd een aantal centra selecteert voor de uitvoering van het patiëntgebonden onderzoek. Deze onderzoeksfase kan er op gericht zijn de juiste dosering te vinden (fase 2), of om de werkzaamheid van het middel ten opzichte van reeds bestaande middelen te bepalen (fase 3). Bij het verrichten van contractresearch stelt het bedrijf dat de research laat verrichten zeer strenge eisen aan de manier waarop gegevens worden verkregen en vastgelegd. Uiteraard moet dit onderzoek, net als ander klinisch onderzoek, binnen de in wet- en regelgeving vastgelegde kaders worden verricht. Een voordeel van het verrichten van contractresearch is dat onze medewerkers daardoor op de hoogte zijn - en blijven van de kwaliteitseisen die aan goed wetenschappelijk onderzoek worden gesteld, en voortdurend getraind blijven in de procedures om hieraan te voldoen. Dit komt het R.O.I. ten goede. Bovendien zijn oogartsen van het Oogziekenhuis Rotterdam altijd op zoek naar innovatieve ontwikkelingen die dan in de eigen instelling in een onderzoek setting in de praktijk gebracht worden. Tenslotte kunnen met de opbrengsten van dit onderzoek soms nieuwe ontwikkelingen worden gestimuleerd, die kunnen worden toegepast om de patiëntenzorg te verbeteren. Inmiddels voldoen de onderzoeksapparatuur en de scholing van de medewerkers aan internationale standaarden, waardoor niet alleen voldaan wordt aan de eisen die gesteld worden bij contractresearch, maar waardoor ook bepaalde klinische vragen, zoals op het gebied van erfelijke aandoeningen van het netvlies, veel beter beantwoord kunnen worden dan een aantal jaren geleden. Contractresearch wordt uitgevoerd door een team bestaande uit een research verpleegkundige, research technisch oogheelkundig assistenten en een clinical trial assistant. Hieronder schetsen enkele medewerkers van dit team de gebruikelijke gang van zaken bij dit onderzoek. Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag

20 Jetty Stolte, management assistant van het R.O.I. en Clinical Trial Assistant (CTA) Zodra er, meestal via een oogarts (hoofdonderzoeker), een onderzoeksvoorstel voor contract research binnenkomt bij het ROI wordt dit op de agenda van de Wetenschaps Commissie van het Oogziekenhuis (WCO) geplaatst. Deze commissie vergadert eenmaal per maand. Het voorstel wordt beoordeeld op inhoud, relevantie, en uitvoerbaarheid. Als de WCO het protocol goedkeurt, wordt het onderzoeksprotocol verder praktisch uitgewerkt voor indiening bij de Medisch Ethische Commissie van het Erasmus MC (METC). René Wubbels treedt hierbij op als projectmanager. Hij zorgt ervoor dat het voorstel wordt aangevuld met een indieningsbrief, een patiënten informatie formulier (PIF) en de CV s van de onderzoekers. Meestal heeft de METC na bespreking nog een aantal vragen aan de opdrachtgever. Wanneer na beantwoording van die vragen, het onderzoeksvoorstel door de METC goed is bevonden geef ik dat door aan Marja Tellings, de research nurse. Zij is mede verantwoordelijk voor het omzetten van het theoretische protocol naar de praktische klinische uitvoering. In eerste instantie zal ze een initiatiemeeting plannen. Dit is het officiële startsein voor de studie. In die meeting maken alle bij het onderzoek betrokken medewerkers en de opdrachtgever met elkaar afspraken over de praktische uitvoering van het onderzoek. Vanaf dat moment zit mijn taak er op en neemt Marja Tellings het over. Marja Tellings, Research verpleegkundige Mijn taak is: het coördineren van klinisch wetenschappelijk onderzoek, inclusief de contractresearch. De oogarts ziet op zijn spreekuur een patiënt die geschikt is voor een studie. Hij geeft de patiënt informatie en bedenktijd, daarna ga ik de patiënt bellen. Ik bespreek risico s en belasting, en ik beantwoord vragen. Wanneer ik denk dat dit alles goed is uitgelegd en alle vragen beantwoord zijn, vraag ik of hij/zij wil meedoen aan het onderzoek. Als dat het geval is, ga ik voor die patiënt de logistieke gang van zaken plannen, zoals klinische visites, metingen en laboratoriumonderzoek. Deelname aan onderzoek is uiteraard altijd vrijwillig. Dat betekent ook dat de patiënt te allen tijde kan afzien van verdere deelname aan het onderzoek. In dat geval wordt, conform gebruikelijke richtlijnen, standaard behandeling hervat of gecontinueerd. Voordat de eerste handeling van de studie verricht wordt (ook al is dat maar het bepalen van de gezichtsscherpte), moet de patiënt (nogmaals) de gelegenheid krijgen om aan de onderzoeker vragen te stellen over het onderzoek. De patiënt heeft al informatie toegestuurd gekregen, inclusief een informed consent formulier. Pas nadat de patiënt het informed consent formulier ondertekend heeft ingeleverd wordt hij/ zij deelnemer aan het onderzoek. Tijdens het onderzoek wordt de patiënt regelmatig gevraagd of het hem / haar nog duidelijk is waar het onderzoek over gaat. Indien er tijdens het onderzoek nieuwe informatie beschikbaar komt die relevant kan zijn voor de patiënt dan wordt die besproken. Als research verpleegkundige ben ik het 20 Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag 2011

21 aanspreekpunt voor de studiepatiënten. Informed consent is een continue proces dat niet eindigt nadat er een handtekening onder het informed consent formulier gezet is. Annemiek Krijnen, research Technisch Oogheelkundig Assistent (Research TOA). Bij vrijwel alle onderzoeken verricht ik samen met mijn collega s Caroline Jordaan en Bas van Hal de oogmetingen. Een belangrijke oogmeting is het met de best mogelijke refractie bepalen van de best gecorrigeerde visus (Best Corrected Visual Acuity; BCVA). Visusverandering is vaak een eerste eindpunt van een studie. Daarom is visusbepaling van groot belang. Omdat het bij contractresearch vaak om multicenter studies gaat moeten de resultaten van onderzoek van alle centra vergelijkbaar zijn Dat betekent om te beginnen dat dat de oogmeetkundigen gecertificeerd worden. Daarbij wordt nauwlettend gecontroleerd of de oogmeetkundige het refractioneren volgens het protocol beheerst. De uiteindelijke visusbepaling moet volgens vaste standaarden worden uitgevoerd. Bovendien worden ook de onderzoekskamer en de beschikbare instrumenten gecertificeerd. Hiertoe horen bepaling van de lichtsterkte waarmee testkaarten worden verlicht, de kwaliteit van de testkaarten, de kwaliteit van testglazen en de precieze afstand waarop de meting wordt verricht. Ook het maken van een OCT-scan maakt vaak onderdeel uit van het onderzoek. Met deze scan kan bijvoorbeeld worden onderzocht of er sprake is van abnormale vochtophoping in of onder het netvlies. Voor dit onderzoek worden de pupillen van de patiënt met oogdruppels verwijd. Afhankelijk van de oogmetingen en de uitslagen van de OCT-scan kan de hoofdonderzoeker aan de hand van het protocol bepalen of een bepaalde behandeling al dan niet moet plaatsvinden. Samengevat is klinisch onderzoek teamwork, waarbij de patiënt die aan het onderzoek deelneemt op de eerste plaats staat. Als aan een patiënt gevraagd wordt om deel te nemen aan een onderzoek dan vraag je in het algemeen extra inspanningen van die patiënt. Respect voor de onderzoekdeelnemers is dan ook een belangrijke waarde voor de R.O.I. medewerkers. Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag

22 22 Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag 2011

23 Promoties in 2011 Onderzoek in het Oogziekenhuis Rotterdam heeft in 2011 tot drie promoties geleid. Onderstaand zijn de samenvattingen van deze drie proefschriften weergegeven. U kunt desgewenst een exemplaar van een van de proefschriften aanvragen bij het R.O.I. (roi@oogziekenhuis.nl). 1. Care pathways and operations management in the organisation of ophthalmic care Promotie Ellen Joan van Vliet, 19 augustus 2011 aan de KULeuven, Universiteit Leuven, België. Promotor: Prof. Dr. Walter Sermeus (KULeuven). Copromotor: Prof. Dr. Jan M.H. Vissers (Erasmus Universiteit Rotterdam). Samenvatting Ziekenhuizen gebruiken meerdere procesgeoriënteerde concepten om zorgprocessen te stroomlijnen, zoals zorgpaden (CP) en lean management (LM). Een zorgpad is een complex intervention for the mutual decisionmaking and organisation of care for a well-defined group of patients during a well-defined period of time. LM is een operations management strategie, ontwikkeld door Toyota Motor Corporation, om kosten en doorlooptijd te verlagen. Effecten van het gecombineerd toepassen van CP en LM zijn nog niet gerapporteerd. Het doel van deze studie is de impact van CP en LM, verder te noemen lean zorgpad (LCP) op de organisatie van oogheelkundige zorg in het Oogziekenhuis Rotterdam te onderzoeken. Twee gecontroleerde studies met vooren nameting, i.e., de strabismus (scheelzien) studie in 2007 en de cataract (staar) studie in 2008, en een mixed method onderzoek, i.e., een team studie in 2007 tot en met 2009, zijn uitgevoerd. In het strabismus LCP zijn capaciteiten in het gehele proces afgestemd op de vraag en is een one-stop bezoek georganiseerd. Als gevolg daalde de wachttijd voor operatie met 38% en hield het team zich beter aan het afgesproken pad. Patiëntuitkomsten bleven onveranderd. In het cataract LCP verbeterde ook significant opvolging en efficiëntie uitkomsten, terwijl patiëntuitkomsten stabiel bleven. Voornamelijk de toegenomen frequentie van taakherschikking in combinatie met minder oogheelkundige screeningsafspraken realiseerde een stijging in klinische productiviteit van 18% en een daling van 15% van de kosten. Teamleden gaven aan dat de organisatie meer patiëntgericht was en dat ze meer kansen hadden om te ontwikkelen en te groeien als een team. De ervaringen van het team werden beïnvloed door de gepercipieerde voordelen van het LCP, de impact van het LCP op het dagelijks werk en de mate van participatie in het implementatieproces. Deze studie laat zien dat het toepassen van een LCP de efficiëntie verhoogde met behoud van kwaliteit van zorg. 2. Genetic epidemiology of Glaucoma Promotie Leonieke M.E. van Koolwijk, 16 september 2011 aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Promotoren: Prof. dr. B.A. Oostra. Co-promotor: Prof. dr. H.G. Lemij, Prof.dr.ir. C.M. van Duijn. Samenvatting Glaucoom is de belangrijkste oorzaak van onomkeerbare blindheid in de wereld en het aantal mensen dat aan de ziekte lijdt neemt wereldwijd nog steeds toe. Glaucoom is gedeeltelijk erfelijk: er zijn diverse genen ontdekt die bij een aantal mensen glaucoom kunnen verklaren, maar dit is slechts het geval in een kleine minderheid der gevallen. De opzet van dit promotie-onderzoek was om meer genen te ontdekken. Voor dit onderzoek heeft zij veel gegevens verzameld in een genetisch geïsoleerde gemeente in het zuiden van Nederland. Daarnaast heeft zij Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag

24 gebruik gemaakt van gegevens die ook door anderen reeds verkregen waren, gedeeltelijk in de regio Rotterdam, maar ook in het buitenland. De belangrijkste bevindingen waren dat zowel de vorm als de grootte van de oogzenuw, maar ook de dikte van de zenuwvezellaag van het netvlies, grotendeels erfelijk bepaald zijn. Bij glaucoom worden de oogzenuw en de zenuwvezellaag van het netvlies aangetast. Daarnaast heeft zij bij duizenden mensen het erfelijk materiaal (DNA) op 2,5 miljoen locaties onderzocht om te zien of er genen gevonden konden worden die samenhingen met de vorm van de oogzenuw. Zij heeft hiervoor een aantal genen gevonden. Daarnaast heeft zij genen gevonden die samenhangen met de oogdruk. De oogdruk is vaak verhoogd bij glaucoom. Het bijzondere is dat enkele van de genen die samenhangen met de oogdruk, ook een rol spelen bij het ontstaan van de ziekte van Alzheimer (een vorm van dementie). Het exacte verband tussen glaucoom en de ziekte van Alzheimer moet nog nader bepaald worden. 3. Divergent sight: studies on the application of industrial quality and safety improvement methods in eye hospitals Promotie Dirk F. de Korne, 9 november 2011 aan de Universiteit van Amsterdam. Promotor: Prof. dr. Niek S. Klazinga. Co-promotor: Dr. Jeroen D.H. van Wijngaarden. Samenvatting Een groeiende patiëntenpopulatie en beperkingen in het beschikbare budget vragen zorginstellingen efficiëntie te combineren met kwaliteit- en veiligheidsverbetering. Deze uitdagingen zijn echter niet exclusief voor de gezondheidszorg. Andere hoogrisico industrieën, bijvoorbeeld de luchtvaart, hebben laten zien dat een kwalitatief hoogstaande, efficiënte en cliëntgerichte aanpak gecombineerd kan worden. Hoewel andere industrieën vaak als voorbeeld genoemd worden, is er nog weinig bekend over de toepasbaarheid en de effecten van het gebruik van industriële kwaliteits- en veiligheidsverbeteringsmethoden in de gezondheidszorg. In het proefschrift wordt de toepasbaarheid en effecten van zes van dergelijke methoden onderzocht: procesverbetering, veiligheidsmarkering, teamtraining, kwaliteitskostenmethode, waardeketenanalyse en benchmarking. De meeste studies zijn verricht in Het Oogziekenhuis Rotterdam. De benchmarkonderzoeken zijn uitgevoerd bij dertien oogziekenhuizen in Azië, Australië, Europa en de Verenigde Staten. Kwaliteits- en veiligheidsmethoden uit het bedrijfsleven blijken bruikbaar in ziekenhuizen, maar kunnen niet zonder meer worden gekopieerd. In veel gevallen werd het idee overgenomen, maar werd een eigen lokale toepassing ontwikkeld. Zo leidde het gebruik van vergelijkbare vloermarkeringsprocedures zoals op vliegvelden tot het beter positioneren van instrumentarium in de operatiekamer. Informatietechnologie en datamanagement vaardigheden om optimaal gebruik van de industriëlen methoden te ondersteunen ontbraken echter in de ziekenhuizen. Participatie van medisch specialisten in het verbeteren van kwaliteit en veiligheid is van groot belang, maar vormde een uitdaging bij toepassing van veel van de methoden. Zorgprofessionals hebben een andere visie op teamwork en veel meer individuele autonomie dan professionals in andere industrieën. Toenemende druk tot transparantie over uitkomsten en resultaten (vanuit de markt of overheid) vormt een stimulerende factor voor toepassing van de industriële methoden. Het lokale karakter van zorgverlening zorgt er tegelijkertijd voor dat (internationale) benchmarking lastig is. Spiegelen met andere industrieën stimuleert kritische blikken op het eigen werk en katalyseert tegelijkertijd de diffusie van innovaties. Deze beïnvloedende factoren zijn niet specifiek voor oogziekenhuizen maar gelden voor ziekenhuizen in het algemeen. Dat maakt de bevindingen van dit onderzoek ook relevant voor andere settings. 24 Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag 2011

25 Publicaties Axenovich T, Zorkoltseva I, Belonogova N, van Koolwijk L, Borodin P, Kirichenko A, Babenko V, Ramdas W, Amin N, Despriet D, Vingerling J, Lemij H, Oostra BA, Klaver C, Aulchenko Y, van Duijn C. Linkage and association analyses of glaucoma related traits in a large pedigree from a Dutch genetically isolated population. J Med Genet. 2011; 48(12): van den Biggelaar FJ, Cheng YY, Nuijts RM, Schouten JS, Wijdh RJ, Pels E, van Cleynenbreugel H, Eggink CA, Zaal MJ, Rijneveld WJ, Dirksen CD. Economic Evaluation of Deep Anterior Lamellar Keratoplasty Versus Penetrating Keratoplasty in The Netherlands. Am J Ophthalmol. 2011; 151(3): Bijlsma WR, van den Bosch WA, van Daele PL, Paridaens D. Azathioprine and prednisone combination treatment for adult periocular and orbital xanthogranulomatous disease. Acta Ophthalmol. 2011; 89(3): e Bijlsma WR, van Gils CH, Paridaens D, Mourits MP, Kalmann R. Risk factors for idiopathic orbital inflammation: a case--control study. Br J Ophthalmol. 2011; 95(3): Bijlsma WR, Paridaens D, Kalmann R. Treatment of severe idiopathic orbital inflammation with intravenous methylprednisolone. Br J Ophthalmol. 2011; 95(8): van Bilsen K, van Hagen PM, Bastiaans J, van Meurs JC, Missotten T, Kuijpers RW, Hooijkaas H, Dingjan GM, Baarsma GS, Dik WA. The neonatal Fc receptor is expressed by human retinal pigment epithelial cells and is downregulated by tumour necrosis factor-alpha. Br J Ophthalmol. 2011; 95(6): Bleyen I, Hiemstra CA, Devogelaere T, van den Bosch WA, Wubbels RJ, Paridaens DA. Not only hard contact lens wear but also soft contact lens wear may be associated with blepharoptosis. Can J Ophthalmol. 2011; 46(4): van den Bosch T, van Beek J, Kiliç E, Naus N, Paridaens D, de Klein A. Genetics of Uveal Melanoma, Advances in Malignant Melanoma - Clinical and Research Perspectives, Armstrong AW (Ed.), ISBN: , InTech, Available from: 9. Braaf B, Vermeer KA, Sicam VADP, van Zeeburg E, van Meurs JC, de Boer JF. Phase-stabilized optical frequency domain imaging at 1-µm for the measurement of blood flow in the human choroid. Opt. Express. 2011; 19(21): van Bree MC, van Verre HP, Devreese MT, Larminier F, van den Berg TJ. Straylight Values after Refractive Surgery: Screening for Ocular Fitness in Demanding Professions. Ophthalmology. 2011; 118(5): van Bree MC, van der Meulen IJ, Franssen L, Coppens JE, Reus NJ, Zijlmans BL, van den Berg TJ. Imaging of forward light-scatter by opacified posterior capsules isolated from pseudophakic donor eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52(8): Rotterdams Oogheelkundig Instituut jaarverslag