ANTICONCEPTIE EN ABORTUS PROVOCATUS

Transcriptie

1 ANTICONCEPTIE EN ABORTUS PROVOCATUS Versie april 2003 HUISARTS- OPLEIDING

2 Algemene gegevens Dit onderwijsprogramma is ontwikkeld door de staf van de afdeling Huisartsopleiding van de Vrije Universiteit ten behoeve van de huisartsopleiding aan de VU. De Onderwijscoördinator HAIO-onderwijs van de afdeling heeft uiteindelijk de ontwerp tekst vastgesteld. Nadere informatie kan verkregen worden bij de onderstaande personen die de ontwerp tekst hebben samengesteld. De gegevens van dit programma wordt aangeboden aan het Samenwerkings Verband Universitaire Huisartsopleidingen in Utrecht voor centrale archivering in de Centrale Onderwijs Bank. In geval anderen dan de Huisartsopleidingen, van dit programma gebruik willen maken of, indien de uitgave voor andere doeleinden of in een ander verband wordt gebruikt, geldt het volgende: Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het hoofd van de afdeling huisartsopleiding van de Vrije Universiteit. Programmamaker(s): Willemien Avenarius Trefwoorden : ICPC : LHK : Datum en naam laatste wijzigingen: Piet Schoonheim Contactpersoon : Willemien Avenarius Telefoon : Huisartsopleiding VU Medisch Centrum Overschiestraat XK Amsterdam 2004 Huisartsopleiding VUmc 2

3 INHOUDSOPGAVE INLEIDING AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN Aanvangsniveau Programma-doelstellingen METHODIEK ORGANISATIE Voorbereiding deelnemers Tijdschema LITERATUUR Verplichte literatuur DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT Inhoud HAIO-deel Voorbereiding docent Docentinstructie VOORBEREIDING SECRETARIAAT Kopiëren SAMENVATTING OWP ANTICONCEPTIE EN ABORTUS PROVOCATUS COB GEGEVENS ANTICOCNCEPTIE EN ABORTUS PROVOCATUS Inhoud Onderwijs Voorbereiding Onderwijsvormen Herkomst Classificatie BIJLAGE 1 RICHTLIJNEN LEERGESPREK BIJLAGE 2 CASUÏSTIEK BIJLAGE 2A CASUÏSTIEK TOELICHTING BIJLAGE 3 ROLLENSPEL BIJLAGE 4 STELLINGEN BIJLAGE 5 TOETS BIJLAGE 6 ANTWOORDEN TOETS Huisartsopleiding VUmc 3

4 INLEIDING Het voorkómen van zwangerschap is een vaak voorkomende reden om de huisarts te consulteren. De huisarts geeft voorlichting over de verschillende vormen van anticonceptie: hormonale anticonceptie (pil, prikpil), mechanische anticonceptie (spiraal, condoom, pessarium), "natuurlijke" methodes (kalendermethode, BTC), operatieve methoden (tubaligatie, vasectomie). Minder frequent wordt de huisarts geconsulteerd over achteraf-methoden om zwangerschap te voorkomen (morning-after pil of spiraal) en het afbreken van ongewenste zwangerschap (abortus provocatus). Het aantal vrouwen in de leeftijdsgroep van 15 tot 24 jaar dat begint met het gebruik van de pil is 110 per 1000 vrouwen. Bij vrouwen in de leeftijdscategorie van jaar is dit 50 per 1000 vrouwen. Het spiraal wordt veel minder vaak voorgeschreven met een incidentie van 5 per 1000 vrouwen. Sterilisatie heeft een incidentie van 2 per 1000 en vindt twee maal zo vaak plaats bij mannen als bij vrouwen. De morning-after pil wordt voorgeschreven met een incidentie van 8 per 1000 vrouwen. Abortus provocatus heeft een incidentie van 2 per 1000 vrouwen. (Lisdonk v.d. ea., Ziekten in de huisartsenpraktijk. Wet. uitg. Bunge Utrecht 1990). De huisarts wordt, behalve bij het maken van een keuze en het starten met een vorm van anticonceptie, met name geconsulteerd als er problemen zijn met de anticonceptie. Voorbeelden zijn: met de pil: tussentijds bloedverlies, pil vergeten, uitblijven menstruatie; met het spiraal: hevige menstruaties. In dit onderwijsprogramma Anticonceptie en abortus provocatus komt aan de orde: anticonceptie, morning-aftermethoden en abortus provocatus. Het wordt gegeven in blok 1 en beslaat 1 dagdeel. In het consult kan anticonceptie een aanleiding zijn om te praten over seksualiteitsbeleving en seksuele problemen. In dit programma wordt dit aspect niet verder uitgewerkt. Er is een apart programma seksuologie in blok 3 waarin dit onderwerp uitgebreid aan de orde komt. Met dank aan de huisartsopleiding van de Universiteit van Amsterdam. Een aantal vragen zijn overgenomen uit het aldaar ontwikkelde onderwijsprogramma Anticonceptie in de huisartsenpraktijk 1995/1996 (bijlage 2). 1 AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN 1.1 Aanvangsniveau De HAIO zit in het eerste jaar van de opleiding en heeft enige ervaring kunnen opdoen met advies geven over en voorschrijven van anticonceptie en eventueel het bespreken van abortus provocatus. Bekend wordt verondersteld de stof uit het basiscurriculum waaronder de fysiologie van de voortplanting, de verschillende vormen van anticonceptie en abortus provocatus, hun werkingsmechanismen, bijwerkingen en complicaties. De basisstof is te vinden bijvoorbeeld in het handboek Obstetrie en Gynaecologie De voortplanting van de mens, onder redactie van prof. dr. PE Treffers wet. uitg. Bunge Utrecht 1998, Hoofdstuk 17 anticonceptie en ongewenste zwangerschap Programma-doelstellingen Kennis en vaardigheden. 1. De HAIO kent de voor- en nadelen van de verschillende vormen van anticonceptie (pil, spiraal, condoom, pessarium, sterilisatie) en morning-aftermethoden (2x2, spiraal). 2. De HAIO is in staat op adequate wijze voorlichtingsmateriaal betreffende anticonceptie te betrekken in het consult. 3. De HAIO is in staat de standaard OAC en Het spiraal in een consult betreffende een vraag om anticonceptie toe te passen en zo te komen tot het verantwoord voorschrijven van een spiraal en OAC. 4. De HAIO is in staat goede voorlichting te geven over abortus provocatus aan de patiënt. 5. De HAIO weet hoe een abortus provocatus wordt uitgevoerd en is op de hoogte van de verwijsmogelijkheden. 6. De HAIO is in staat bij het voorschrijven van een morning-aftermethode een goede anamnese af te nemen en (o.a. op basis van tijdscriteria) een verantwoorde keuze te maken uit de verschillende methoden. 7. De HAIO kan de mogelijke invloeden van eigen opvattingen ten aanzien van anticonceptie en abortus provocatus op het consult benoemen Huisartsopleiding VUmc 4

5 2 METHODIEK Casuïstiek Aan de hand van casuïstiek wordt geoefend met de verschillende situaties zoals die zich in de praktijk voordoen. Doelstellingen: 1 tot en met 7. Rollenspel( facultatief) In een rollenspel oefent de HAIO het eerste anticonceptie- en pilconsult. Doelstellingen: en 5. Discussie aan de hand van stellingen Aan de hand van stellingen wordt er gediscussieerd over veel voorkomende opvattingen en dilemma's in de dagelijkse praktijk, mede naar aanleiding van eigen ervaringen het leergesprek met de huisartsopleider. Discussie abortus provocatus Facultatief De HAIO oefent in de praktijk het volgende: - Oefenen plaatsen spiraaltje. - Toepassing Implanon. 3 ORGANISATIE 3.1 Voorbereiding deelnemers Voer een leergesprek met je HAO naar aanleiding van de vragen uit bijlage 2. Lees de verplichte literatuur. Maak de toets (bijlage 7). Facultatief: oefenen in de praktijk: - Oefenen plaatsen spiraaltje. Het plaatsen van een Multiload koperhoudend iud zal in de praktijk weinig moeilijkheden opleveren. Het plaatsen van een Mirena spiraaltje is lastiger en kan eventueel geoefend worden met behulp van een instructie schema van de Fa. Schering. - Toepassing Implanon. Implanon is een progestativum dat in een staafje subcutaan in de bovenarm wordt ingebracht. Het staafje kan drie jaar blijven zitten en is een zeer betrouwbaar anticonceptivum. De insertieprocedure is vrij eenvoudig en wordt door de firma Organon op verzoek gedemonstreerd Huisartsopleiding VUmc 5

6 3.2 Tijdschema Tijdschema Programma Tijdsduur Inleiding HAB Casuïstiek Pauze Rollenspel Discussie aan de hand van stellingen; discussie abortus provocatus 10 min. 65 min. 15 min. 45 min. 45 min. 4 LITERATUUR 4.1 Verplichte literatuur Standaard Het Spiraaltje Huisarts Wet 1991:34 (in bezit) Standaard Orale Anticonceptie Huisarts Wet 1998; 12 (bijlage 6) 2004 Huisartsopleiding VUmc 6

7 5 DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT 5.1 Inhoud HAIO-deel Inleiding, hoofdstuk 1 tot en met 4, bijlage 1, 2, 3, 5, 6 en Voorbereiding docent Docent: HAB. Lees het programma en de bijlagen tevoren door. 5.3 Docentinstructie 1. Inleidend verhaal docent: Vragen over anticonceptie komen regelmatig aan de orde op het spreekuur. Dit betekent dat de HAIO ervaring heeft kunnen opdoen in de praktijk. Bij alle programma-onderdelen is het daarom van belang steeds terug te koppelen naar de eigen manier van werken en de gang van zaken in de opleidingspraktijk zoals ook besproken is in het leergesprek met de opleider. De eigen attitude en opvattingen geven kleur aan de inhoud van de gesprekken over anticonceptie in de praktijk. Informeer of er nog vragen zijn naar aanleiding vaan de kennistoets. Voor antwoorden zie bijlage Casuïstiek (bijlage 3 en 3A) Inventariseer eerst hoe het leergesprek was, wat er uit kwam en of er nog vragen zijn naar aanleiding van het huiswerk (toets). Kijk of je dit nu wil behandelen of na de casuïstiek. Als het huiswerk goed gedaan is kan de casuïstiek vlot besproken worden. Neem de antwoorden/mogelijkheden plenair door; laat de HAIO's bij toerbeurt hun ideeën geven; corrigeer waar nodig bij discrepanties/ fouten/ onethisch handelen. 3. Rollenspel (bijlage 4) Het rollenspel betreft een eerste verzoek om de pil. Oefen de situatie in de groep, geef 2-3 HAIO's de gelegenheid om de rol van dokter op zich te nemen. Bespreek kort ieder rollenspel na en oefen lastige punten opnieuw na bespreken met de groep. Gebruik als richtlijn voor de inhoud de standaard. Let daarnaast op de volgende punten: Wordt er expliciet naar gevraagd of de pil alleen is voor het regelen van de menstruatie? Discussiepunt: Is het belangrijk om te vragen naar seksuele ervaring? Ervaring met toen wel of niet toegepaste anticonceptie? Het eerste verzoek om de pil is een moment waarop ( het belang van ) veilig vrijen besproken kan worden in het kader van SOA-preventie (mn chlamydia! en in mindere mate HIV gezien de prevalentie). Een preventiegesprek heeft alleen zin als de arts overtuigd is van het belang van de activiteit. Hoe kijken de HAIO's aan tegen veilig vrijen en condoomgebruik? Wat zijn hun eigen ervaringen? (Als dit bespreekbaar is). Vinden ze het hun taak als huisarts om hier aandacht aan te besteden? Hoe kun je patiënten ondersteunen in het (consequent toepassen van) veilig vrijen? In het consult: geen monoloog in de trant van Veilig Vrijen Moet, maar meer open vragen: Denk je dat je risico loopt op een geslachtsziekte? Vind je het belangrijk voor jezelf om veilig te vrijen? Wordt het voorlichtingsmateriaal gebruikt in het consult? 2004 Huisartsopleiding VUmc 7

8 4. Discussie aan de hand van stellingen (bijlage 5) Dit onderdeel is bedoeld om de HAIO's zich meer bewust te laten worden over hun eigen gevoelens, normen en waarden met betrekking tot anticonceptie en abortus. Probeer in de discussie een duidelijke scheiding te maken tussen de eigen gevoelens en wat je taak is als arts. Vraag in de discussie naar eigen ervaringen en punten die in het leergesprek met de HAO naar voren zijn gekomen. Je kunt wat de vorm betreft kiezen voor een open discussie of 2 HAIO's vragen de twee uitgesproken diametrale standpunten t.a.v. een bepaalde stelling te verdedigen. Dit laatste is doorgaans alleen effectief als ze hier ook echt achter kunnen staan; eventueel kun je als HAB ook "advocaat van de duivel" spelen (het minder belichte standpunt verdedigen). De tijd is beperkt. Selecteer met hulp van de groep 1 of 2 stellingen, die het meest interessant gevonden worden. 5. Discussie abortus provocatus Een verzoek om abortus roept dikwijls sterke emoties op. De patiënt bevindt zich feitelijk in een noodsituatie. Realiseer je als huisarts goed hoe je eigen gevoelens over abortus zijn; hoe ga je hiermee om ten aanzien van je houding en beleid? Voorbereiding HAIO s: bespreek met je HAO de gang van zaken bij een verzoek om abortus in zijn praktijk. Misschien heeft een van de HAIO s een praktijkvoorbeeld dat zich leent voor discussie in de groep. ( Dit onderdeel kan wellicht ingevoegd worden na de discussie aan de hand van stellingen) Huisartsopleiding VUmc 8

9 6 VOORBEREIDING SECRETARIAAT 6.1 Kopiëren Voor tkd: - Bijlage 4 (2x). 7 SAMENVATTING OWP ANTICONCEPTIE EN ABORTUS PROVOCATUS. Het programma beslaat een dagdeel en bestaat uit de volgende onderdelen: Leergesprek met de huisartsopleider, waarin de gang van zaken met betrekking tot anticonceptie en abortus in de opleidingspraktijk wordt besproken. Casuïstiek, aan de hand van papieren patiënten wordt geoefend met verschillende situaties zoals die zich in de praktijk voordoen. Rollenspel, waarin het eerste pilconsult geoefend wordt. Discussie aan de hand van stellingen, over veel voorkomende opvattingen en dilemma's in de dagelijkse praktijk. In de verschillende programma-onderdelen komen de volgende onderwerpen aan bod: Het geven van voorlichting over de verschillende vormen van anticonceptie, morningaftermethoden en abortus provocatus (rollenspel en casuïstiek). Het geven van advies bij het maken van een keuze voor een bepaalde methode van anticonceptie (rollenspel en casuïstiek). Het voorschrijven van de pil en een spiraal volgens de standaard (voorbereiding casuïstiek). Het geven van advies bij problemen en bijwerkingen van de verschillende vormen van anticonceptie (casuïstiek). Het zich bewust zijn van de eigen attitude ten aanzien van anticonceptiemiddelen (rollenspel discussie aan de hand van de stellingen). Het bespreken van SOA preventie en veilig vrijen (rollenspel) 2004 Huisartsopleiding VUmc 9

10 8 COB GEGEVENS ANTICOCNCEPTIE EN ABORTUS PROVOCATUS 8.1 Inhoud Samenvatting inhoud In dit onderwijsprogramma anticonceptie en abortus provocatus komt aan de orde: anticonceptie, morningaftermethoden en abortus provocatus. Het voorkomen van zwangerschap is een veel voorkomende reden om de huisarts te consulteren. Om deze reden is het programma opgenomen in blok 1 Doelstelling: algemeen en specifiek De HAIO kent de voor- en nadelen van de verschillende vormen van anticonceptie (pil, spiraal, condoom, pessarium, sterilisatie) en morning-aftermethoden (2x2, spiraal). De HAIO is in staat op adequate wijze voorlichtingsmateriaal betreffende anticonceptie te betrekken in het consult. De HAIO is in staat goede voorlichting te geven over abortus provocatus aan de patiënt. De HAIO weet hoe een abortus provocatus wordt uitgevoerd en is op de hoogte van de verwijsmogelijkheden. De HAIO kan de mogelijke invloeden van eigen opvattingen ten aanzien van anticonceptie en abortus provocatus op het consult benoemen. Algemene opmerkingen 8.2 Onderwijs Onderwijsgever HAB Consulent geen 8.3 Voorbereiding Leergesprek met de huisartsopleider, waarin de gang van zaken met betrekking tot anticonceptie en abortus in de opleidingspraktijk wordt besproken. Fase/blok Onderwijsvormen Groepsgesprek * Oefening * Individuele opdracht * Excursie Vaardigheidstraining * Voordracht Audiovisueel Supervisie Toets COO Evaluatie * Aantal pagina s Duur in minuten Huisartsopleiding VUmc 10

11 Opmerkingen gebruik 8.5 Herkomst Opvraagbaar bij Huisartsopleiding Vumc Auteurs W. Avenarius Contactpersoon 8.6 Classificatie ICPC 2004 Huisartsopleiding VUmc 11

12 BIJLAGE 1 RICHTLIJNEN LEERGESPREK Bespreek met je opleider de volgende vragen: Welke pil schrijft de HAO voor als eerste keus en op grond waarvan? Wat adviseert de HAO aan vrouwen die ongerust zijn over de verhoogde kans op trombose? Adviseert de HAO vaak het spiraaltje als anticonceptivum? Waarom wel of waarom niet? Kan het inbrengen van een spiraaltje geleerd worden in de praktijk? Is er vraag naar het anticonceptief pessarium in de praktijk? Adviseert de HAO het als betrouwbaar anticonceptivum? Kan het aanmeten van een anticonceptief pessarium geleerd worden in de praktijk? Maakt de HAO gebruik van voorlichtingsfolders over anticonceptie? Welke? Wat vind je zelf van de folders? Bespreekt de HAO veilig vrijen bij een eerste consult over anticonceptie? Waarom wel of waarom niet? Welke morning-aftermethode adviseert de HAO en waarom? Hoe kijkt de HAO aan tegen een verzoek om abortus? Waar verwijst de HAO naar? * Naar wie verwijst de HAO als het een verzoek om sterilisatie bij een man betreft? En bij een vrouw? Welke methode wordt gehanteerd? * Een verzoek om abortus roept dikwijls sterke emoties op. De patiënt bevindt zich feitelijk in een noodsituatie. Realiseer je als huisarts goed hoe je eigen gevoelens over abortus zijn; hoe ga je hiermee om ten aanzien van je houding en beleid? Bespreek met je HAO de gang van zaken bij een verzoek om abortus in zijn praktijk. Misschien heeft een van de HAIO s een praktijkvoorbeeld dat zich leent voor discussie in de groep Huisartsopleiding VUmc 12

13 BIJLAGE 2 CASUÏSTIEK Casus 1 Mevr. van der Laan, 26 jaar, is 3 weken geleden bevallen van haar eerste kind. De bevalling is probleemloos verlopen en u bent al op kraamvisite geweest. Voor haar zwangerschap heeft ze altijd de pil gebruikt. Ze belt u op om te vragen wanneer ze weer met de pil moet beginnen. En kan dat met borstvoeding? Een vriendin van mevr van der Laan heeft na de bevalling een spiraaltje genomen en dat bevalt haar goed. "is het beter om een spiraaltje te nemen? vraagt ze aan u. Van welke factoren is uw advies afhankelijk en waarom? Casus 2 Jolande van Dam, 19 jaar, belt u op omdat ze eergisteren met een nieuwe pilstrip had moeten beginnen en dat is ze vergeten. Ze gebruikt Marvelon. Nu is ze gisteren met haar vriend naar bed geweest. Wat moet ze nu doen? Wat zou ze moeten doen als ze nu in plaats van de 1e en de 2e pil de 16e en de 17e pil van de strip vergeten was te nemen? Casus 3 Truus Zwanenburg, 32 jaar, heeft geen vaste relatie en gebruikt condooms. Ze belt u op: gisteren is er een condoom geknapt en ze wil graag een morning-after pil. Ze moet er niet aan denken zwanger te worden. Haar laatste menstruatie was 12 dagen geleden. Welke morning-after methoden ken je, welke adviseer je haar en waarom? Casus 4 Mevr Jordans is 49 jaar oud en al een tijdje bezig met de overgang, dacht ze. Tot ze het gevoel kreeg zwanger te zijn en een test dit bevestigde. De echo die u liet maken gaf een zwangerschapsduur aan van 6 weken. Na overleg met haar man wil ze het toch weg laten halen. haar jongste zoon is net de deur uit. Zou ik een overtijdbehandeling kunnen krijgen dokter? En hoe gaat dat in z'n werk? Wat nu als ze 16 weken zwanger was geweest? Casus 5 De heer en mevr de Boer, 29 en 31 jaar oud, komen bij U op het spreekuur. Hun gezin is voltooid. Het echtpaar heeft 4 kinderen in de leeftijd van 2 tot 9 jaar. Ze zijn gekomen om met u de mogelijkheid van sterilisatie te bespreken. Wat weet u van de verschillende methoden van sterilisatie en wat bespreekt u met het echtpaar? Casus 6 Ineke Stekelenburg is 24 jaar en gebruikt de pil (Marvelon) De laatste maanden heeft zij steeds last van wat bloedverlies in de tweede helft van haar pilstrip. Hoe kan dat dokter, want ik gebruik de pil al 6 jaar en nooit problemen. Werkt de pil dan ook minder goed en kan ik zwanger raken? Waar denk je aan? Doe je onderzoek? Wat adviseer je haar? 2004 Huisartsopleiding VUmc 13

14 Casus 7 Mirella Tabbers is 29 jaar en woont bij haar moeder, die u kent vanwege haar al jaren bestaand alcoholprobleem. Mirella zelf is in de afgelopen jaren 3 maal psychotisch geweest, haar begeleiding bij de RIAGG verloopt moeizaam: ze komt dan wel dan niet op afspraken en neemt haar medicatie onregelmatig. Zo ook met de pil; ze heeft nu voor de tweede maal een abortus ondergaan. De voorgeschiedenis vermeldt verder een PID en een trichomonas infectie. Bij de nacontrôle van de abortus vraagt ze om een spiraaltje, de pil vergeet ze toch steeds. Vind je dat een geschikte methode voor haar? Zo niet, welke methode zou je haar adviseren? Casus 8 Joke van Dam gebruikt een driefase pil (Trigynon). Je wilt haar een doxycyclinekuur voorschrijven in verband met een sinusitis. Wat is je advies aan haar met betrekking tot de pil? Zijn er andere geneesmiddelen die interactie kunnen geven met de pil? 2004 Huisartsopleiding VUmc 14

15 BIJLAGE 2A CASUÏSTIEK TOELICHTING Casus 1 Mevr. van der Laan, 26 jaar, is 3 weken geleden bevallen van haar eerste kind. De bevalling is probleemloos verlopen en u bent al op kraamvisite geweest. Voor haar zwangerschap heeft ze altijd de pil gebruikt. Ze belt u op om te vragen wanneer ze weer met de pil moet beginnen. En kan dat met borstvoeding? Een vriendin van mevr van der Laan heeft na de bevalling een spiraaltje genomen en dat bevalt haar goed. "is het beter om een spiraaltje te nemen? vraagt ze aan u. Van welke factoren is uw advies afhankelijk en waarom? Toelichting casus 1 De volgende factoren zijn van belang: Vindt er weer seksuele activiteit plaats, is het zwangerschapsrisico van minder dan 2 % in de eerste 6 maanden post partum bij borstvoeding acceptabel, is er behoefte aan anticonceptie voor kortere of langere tijd, wil ze langere tijd borstvoeding geven, zijn er contra-indicaties voor een bepaalde methode. Combinatiepil: heeft een enigszins remmend effect op de borstvoeding en de hormonen van de pil bereiken via de moedermelk het kind, alhoewel negatieve effecten hier niet van zijn aangetoond. Spiraaltje: Insertie in de eerste weken post partum geeft een verhoogde kans op perforatie. Flesvoeding: 2 weken pp starten met pil, condoom (spiraaltje) Borstvoeding: Zwangerschapskans van 2% niet acceptabel: 6 weken pp starten met pil, condoom of spiraaltje Zwangerschapskans van 2% wel acceptabel: bij 1e bijvoeding, bij 1e vaginaal bloedverlies, of 6 maanden pp starten met: pil, condoom of spiraaltje. (J Kremer Anticonceptie na de bevalling Ned Tijdschr Geneeskd 1994 en de Standaard ) Casus 2 Jolande van Dam, 19 jaar, belt u op omdat ze eergisteren met een nieuwe pilstrip had moeten beginnen en dat is ze vergeten. Ze gebruikt Marvelon. Nu is ze gisteren met haar vriend naar bed geweest. Wat moet ze nu doen? Wat zou ze moeten doen als ze nu in plaats van de 1e en de 2e pil de 16e en de 17e pil van de strip vergeten was te nemen? Toelichting casus 2 De kans op zwangerschap is met name aanwezig bij het vergeten van de pil aan het begin van de strip. De follikelrijping die plaatsvindt in de pauze week wordt voortgezet en kan leiden tot ovulatie. De kans op zwangerschap wordt geschat op 15-20% bij een eenmalige coïtus periovulatoir tot 0% 9 dagen voor en 6 dagen na de ovulatie. Het advies is morning-after pil en direct daarna beginnen met de strip. Zie standaard. Casus 3 Truus Zwanenburg, 32 jaar, heeft geen vaste relatie en gebruikt condooms. Ze belt u op: gisteren is er een condoom geknapt en ze wil graag een morning-after pil. Ze moet er niet aan denken zwanger te worden. Haar laatste menstruatie was 12 dagen geleden. Welke morning-after methoden ken je, welke adviseer je haar en waarom? Toelichting casus 3 Er is nog 1 hormonale morning-after methode. (Ethinyl estradiol 5mg is uit de handel( 5x5 methode): De 2x2 methode (zie standaard) R/Neogynon of Stederil-d D 4 dragees S Binnen 72 uur post-coïtum 2 dragees ineens, na 12 uur weer 2 dragees Huisartsopleiding VUmc 15

16 De betrouwbaarheid van de morning-after pil is niet 100%. De morning-after pil vermindert de kans op zwangerschap met 80-90%. (Farmacotherapeutisch Kompas 1999, Hamelynck en Mochtar NTVG 1992) Recent is Norlevo geïntroduceerd Hierbij moet binnen 72 uur na onbeschermde coïtus 2x een tablet van 750 microgram levonorgestrel, met een tussenpoos van 12 uur, worden ingenomen. Niet hormonale methode: Morning-after spiraal: insertie tot en met de 7e dag postcoïtum. Cave SOA en opstijgende infecties. De betrouwbaarheid is 100%. Casus 4 Mevr Jordans is 49 jaar oud en al een tijdje bezig met de overgang, dacht ze. Tot ze het gevoel kreeg zwanger te zijn en een test dit bevestigde. De echo die u liet maken gaf een zwangerschapsduur aan van 6 weken. Na overleg met haar man wil ze het toch weg laten halen. haar jongste zoon is net de deur uit. Zou ik een overtijdbehandeling kunnen krijgen dokter? En hoe gaat dat in z'n werk? Wat nu als ze 16 weken zwanger was geweest? Toelichting casus 4 Een overtijdbehandeling is mogelijk tot 16 dagen over tijd. 5 dagen bedenktijd is niet nodig. Zonder dilatatie van de cervix wordt een flexibele catheter ingebracht. Nadeel is een grotere kans op mislukken. Herhalen van de zwangerschapstest na 3 weken ter controle is noodzakelijk. Na de 16e dag vindt er een zuigcurettage plaats. De 5 dagen bedenktijd gelden nu wel. Er wordt altijd eerst een echo gemaakt. Voor een zuigcurettage wordt de cervix wel opgerekt. Afhankelijk van de kliniek wordt doorverwezen naar een gespecialiseerde kliniek bij een zwangerschap van weken. Ter voorkoming van PID wordt profylactisch eenmalig 300mg doxycycline gegeven. Met orale anti-conceptie moet men beginnen op de dag van de abortus. Ook is het mogelijk na de abortus een spiraaltje te laten zetten. De ingreep gebeurt onder locale verdoving (paracervicaal block), sommige klinieken hebben ook de mogelijkheid van een roesje. Casus 5 De heer en mevr de Boer, 29 en 31 jaar oud, komen bij U op het spreekuur. Hun gezin is voltooid. Het echtpaar heeft 4 kinderen in de leeftijd van 2 tot 9 jaar. Ze zijn gekomen om met u de mogelijkheid van sterilisatie te bespreken. Wat weet u van de verschillende methoden van sterilisatie en wat bespreekt u met het echtpaar? Toelichting casus 5 Sterilisatie van de man vindt plaats door vasectomie onder lokale verdoving. De eerste tijd na de ingreep is een andere anticonceptie methode nodig tot het aantal zaadcellen in het semen voldoende is afgenomen. Sterilisatie van de vrouw vindt meestal via laparoscopie plaats waarbij een Fallope-ring of een clip wordt aangebracht. Minder vaak wordt vaginale sterilisatie toegepast via het achterste gewelf van de vagina. Een nieuwe ontwikkeling is hysteroscopische sterilisatie waarbij de tubae worden opgespoten met een kunststof (Ovabloc. betrouwbaarheid? herstelmogelijkheden?) Een nadeel kan zijn dat het oude cycluspatroon terugkomt bijvoorbeeld met veel pijn en bloedverlies. Ook kan het zijn dat rond de menopauze er vanwege het klachtenpatroon weer gekozen wordt voor hormonale therapie Huisartsopleiding VUmc 16

17 Casus 6 Ineke Stekelenburg is 24 jaar en gebruikt de pil (Marvelon) De laatste maanden heeft zij steeds last van wat bloedverlies in de tweede helft van haar pilstrip. Hoe kan dat dokter, want ik gebruik de pil al 6 jaar en nooit problemen. Werkt de pil dan ook minder goed en kan ik zwanger raken? Waar denk je aan? Doe je onderzoek? Wat adviseer je haar? Toelichting casus 6 Wanneer het bloedverlies optreedt na langdurig pilgebruik moet een gynaecologische oorzaak uitgesloten worden. Is er sprake van onvoldoende opname ten gevolge van braken of diarree, interferentie met andere medicatie geweest? Zo ja, dan moet ook een (extra-uterine) graviditeit worden uitgesloten. Bij gynaecologisch onderzoek kijk je naar vaginale infecties, afwijkingen aan de portio. Zo nodig een kweek of een uitstrijkje maken. Levert dit verder niets op dan is een pil met een meer gestageen overwicht (b.v. stederil 30 of microgynon 30) aangewezen of een driefase pil. Bespreek de meest voorkomende bijwerkingen van de pil en of ze oestrogeen of progestageen bepaald zijn. Bijwerkingen bij (relatief) oestrogeen overwicht: mammagroei, gespannen borsten, hoofdpijn, misselijkheid, prikkelbaarheid, bloeddrukstijging variceuze klachten, hypermenorroe, toename vaginale afscheiding. Pil met relatief oestrogeen overwicht: Ministat, Mini Pregnon. Bijwerkingen bij (relatief) progestatief overwicht: spotting, libidoverlies, droog slijmvlies, gewichtstoename, moeheid, nervositeit, acne vulgaris, vette huid, vet haar, hypo- tot amenorroe, fluor albus, hoofdpijn tijdens stopweek. Casus 7 Mirella Tabbers is 29 jaar en woont bij haar moeder, die u kent vanwege haar al jaren bestaand alcoholprobleem. Mirella zelf is in de afgelopen jaren 3 maal psychotisch geweest, haar begeleiding bij de RIAGG verloopt moeizaam: ze komt dan wel dan niet op afspraken en neemt haar medicatie onregelmatig. Zo ook met de pil; ze heeft nu voor de tweede maal een abortus ondergaan. De voorgeschiedenis vermeldt verder een PID en een trichomonas infectie. Bij de nacontrôle van de abortus vraagt ze om een spiraaltje, de pil vergeet ze toch steeds. Vind je dat een geschikte methode voor haar? Zo niet, welke methode zou je haar adviseren? Toelichting casus 7 Gezien de PID en de SOA in de voorgeschiedenis is een spiraaltje gecontraïndiceerd. Een alternatief is de prikpil. Op zich geen 1e keus anticonceptivum vanwege de bijwerkingen: onregelmatig bloedverlies, soms hevige bloedingen in het begin, na enige injecties vaak amenorroe, hoofdpijnklachten. Casus 8 Joke van Dam gebruikt een driefase pil (Trigynon). Je wilt haar een doxycyclinekuur voorschrijven in verband met een sinusitis. Wat is je advies aan haar met betrekking tot de pil? Zijn er andere geneesmiddelen die interactie kunnen geven met de pil? Toelichting casus 8 Antibiotica(penicilline en tetracyclinen) kunnen de betrouwbaarheid van de pil verminderen gedurende de kuur en 1 week erna (zie Kompas). Advies aanvullende anticonceptiva (condoom). De standaard tilt er niet zo zwaar aan (p 387 2e kolom) Een advies dat ook wel gegeven wordt is dagelijks 2 pillen ipv 1 gedurende de kuur. Andere geneesmiddelen die de betrouwbaarheid negatief kunnen beïnvloeden zijn: Tuberculostatica (rifampicine), geef dan een 50 (plus) pil. Anticonvulsiva waaronder fenytoine, fenobarbital, carbamazipine. Griseofulvine, pyrazolinonverbindingen (antirheumatica) Huisartsopleiding VUmc 17

18 BIJLAGE 3 ROLLENSPEL Patiëntenrol: Marieke van der Zijl Je bent Marieke van der Zijl 16 jaar en je zit in de 4e klas van de HAVO. Deze zomer ga je met een vriendin en haar ouders mee op vakantie naar Spanje. Je gaat naar de huisarts om de pil te vragen. Dan heb je minder last van je menstruatie en kan je zorgen dat je in de vakantie niet ongesteld wordt. Je bent na een feestje een keer min of meer per ongeluk met een jongen naar bed geweest zonder iets te gebruiken. Gelukkig werd je daarna gewoon ongesteld maar je hebt je wel voorgenomen dat dit je niet nog een keer gebeuren zou. Je vriendin had vorig jaar in Spanje een hele leuke vakantievriend en eigenlijk zou je dat zelf ook wel heel leuk vinden. Je hebt thuis 2 jongere broers en een zusje. Er worden wel veel grappen gemaakt over seks maar serieus praten erover gebeurt niet veel. Echt verlegen ben je niet Huisartsopleiding VUmc 18

19 BIJLAGE 3 ROLLENSPEL (VERVOLG) Rol huisarts Je bent de huisarts van de familie van der Zijl. De familie ken je eigenlijk niet goed want ze komen zelden. Mevrouw komt wel eens voor een uitstrijkje. Meneer is 8 jaar geleden aan een hernia inguinalis geopereerd en de jongste zoon verdraaide afgelopen winter z'n knie met voetbal. Waarvoor zou Marieke nu komen? 2004 Huisartsopleiding VUmc 19

20 BIJLAGE 4 STELLINGEN 1. Een meisje van 12 jaar wil aan de pil. Die verstrek ik zonder meer. 2. Elke huisarts moet een spiraal kunnen inbrengen en een pessarium kunnen aanmeten. 3. Een spiraaltje bij een nullipara geeft altijd problemen. 4. Jaar in jaar uit de pil slikken, al die hormonen, dat kan niet goed zijn. 5. Een vrouw van 25 jaar, ongehuwd met een partner zonder kinderwens, heeft steeds klachten van de pil. Zij wil absoluut geen kinderen en vraagt om een verwijzing naar de gynaecoloog voor sterilisatie. Je vindt dit geen goede indicatie en verwijst haar niet. 5A. Zij komt 5 jaar na haar sterilisatie (uiteindelijk heb je haar toch verwezen) met een verzoek om een verwijzing voor een refertilisatie. Deze keer houd je je poot stijf en verwijst niet. 6. Een 30 jarige vrouw, gehuwd 1 kind, komt op het spreekuur omdat ze 2 weken over tijd is. De zwangerschapstest is positief. Ze vraagt om een verwijzing voor een abortus. Het komt niet goed uit, het huis is te klein en haar man is net een eigen bedrijf begonnen. Als anticonceptie methode gebruikt ze de natuurlijke methode (ovulatiedatum berekenen) met periodieke onthouding. Je verwijst haar zonder meer want in principe is elke reden die een vrouw aanvoert voor abortus een goede reden. 7. De prikpil is voor al geschikt voor vrouwen die te dom zijn voor de gewone pil. 8. De morningafterpil is, zeker bij incidentele contacten, zo'n gekke vorm van anticonceptie nog niet. 8A. Een overtijdbehandeling is, zeker bij incidentele contacten, zo'n gekke vorm van anticonceptie nog niet. 9. De pil zou via de drogist verkrijgbaar moeten zijn Huisartsopleiding VUmc 20

21 BIJLAGE 5 TOETS Beantwoord de volgende vragen met ja of nee: 1. Volledige borstvoeding geeft de eerste 6 maanden na de bevalling een matige anticonceptieve werking. 2. Start bij het geven van volledige flesvoeding 4 weken na de bevalling met oac. 3. Bij een familiar verhoogd risico op mammacarcinoom leidt pilgebruik tot een extra verhoging van het risico op mammacarcinoom. 4. De pilcontrole is definitief afgeschaft, ook bloeddrukcontrole na 3 maanden wordt niet zinvol geacht. 5. De combinatie pil en roken leidt tot verhoging van het risico op hart- en vaatziekten bij vrouwen boven de 35 jaar. 6. Aan alle vrouwen die draagster zijn van factor V Leiden mutatie wordt de pil ontraden in verband met de verhoogde kans op veneuze trombose. 7. Bij doorbraakbloedingen is de betrouwbaarheid van de pil verminderd. 8. Wanneer een pilstartster niet op de eerste dag van de menstruatie met de pil begint, dient zij 14 dagen aanvullende anticonceptie te gebruiken. 9. Een patiënte belt op: 3 uur na inname van de pil gebraakt. Je stelt haar gerust: die pil is allang opgenomen. 10. Bij een regelmatige cyclus is bij een eenmalige coïtus (zonder ac) een dag voor de ovulatie de kans op zwangerschap 25%. 11. Een overtijdbehandeling is mogelijk tot 16 dagen overtijd. 12. Bij een "gewone" abortus provocatus (tot 14 weken) wordt altijd een zwangerschapstest gedaan 3 weken na de ingreep. 13. Bij elke zwangerschapsonderbreking is er een bedenktijd van 4 dagen. 14. Een morningafter spiraal kan worden ingebracht tot de 5e dag post coïtum. 15. Hypertensie, mits goed behandeld, is geen contra-indicatie voor de pil. 16. Een overtijdsbehandeling is pijnloos Huisartsopleiding VUmc 21

22 BIJLAGE 6 ANTWOORDEN TOETS 1 Nee 2 Nee 3 Nee 4 Ja 5 Ja 6 Nee 7 Nee 8 Nee 9 Nee (4 uur) 10 Nee 17% 11 Ja (zie standaard noot38) 12 Nee (alleen overtijdsbehandeling) 13 Nee (5 dgn en niet bij overtijdsbehandeling) 14 Ja 15 Ja 16 Nee 2004 Huisartsopleiding VUmc 22