Herman Veerbeek Gz-psycholoog, cognitief gedragstherapeut VGCT, EMDR practitionar Forensische psychiatrische polikliniek De Waag

Transcriptie

1 Herman Veerbeek Gz-psycholoog, cognitief gedragstherapeut VGCT, EMDR practitionar Forensische psychiatrische polikliniek De Waag

2 Onderwerpen: Casus Effect beschadigende ervaringen bij jongeren Valkuilen in behandeling vanuit beperkt zicht Cognitie, emotie en lichaam: controle en hiërarchie De rugzak Timing interventies rugzak - delict De veilige plek EMDR / Traumabehandeling Wraakbehandeling Delictdoorwerking Tot slot

3 Casus 18 jarige I Aanmelding: bedreiging van ex-vriendin verbaal en met mes Zwakbegaafd, begeleiding door poli VSO Alcoholprobleem, deels in remissie V.a. 6 jaar leer- en gedragsproblemen Ontwikkelingsachterstand, weinig eigen structuur ADHD, Impulscontroleprobleem, kort lontje, slaat soms met hand tegen muur Symbiotische relatie met moeder Vader in 2004 overleden t.g.v. alcohol, ouders waren gescheiden, vader verwaarlozend Geschorst op VSO-ZMOK, geen dagbesteding

4 Casus 18 jarige II Eerste behandelplan: Groepsbehandeling equip (agressie/sociale vaardigheden/morele keuzes) Systeemgesprekken Verslavingsbegeleiding door Parnassia Medicamenteuze ondersteuning door psychiater Verloop: Doet goed mee met groep, maar eist alle aandacht op, impulsief. Wordt agressief als hij zich machteloos voelt en wanneer hij het gevoel heeft aan de kant te worden gezet. Onderliggende depressie wordt pas later zichtbaar -> individuele therapie

5 Casus 18 jarige III Inventarisatie beschadigende ervaringen: Vader vaak afwezig (zeeman), onberekenbaar, niet beschikbaar, verwaarloosde cliënt Vader in doodskist zien (10) Vader die hem zegt dat hij gaat sterven komende reis (9) Pestervaring: 6 jongens om hem heen (7) Pestervaring: uitgescholden worden (6,5) Pestervaring: ingesmeerd worden met poep (6) Thema s: schuld, negatief zelfbeeld en machteloosheid Behandelvorm: EMDR en ritueel rond rouw Resultaat: aanzienlijk minder agressief en geladen Moeder rapporteert: beter bereikbaar

6 Gevolgen PTSS bij jongeren (Beer en de Roos, 2008) Schaamte- en schuldgevoelens Angst om anders / abnormaal gevonden te worden Fantasieën over wraak en boete Radicale veranderingen in opvatting over de wereld en andere mensen Risicovolgedrag: gevaarlijke situaties, seks Conflicten met ouders Isolement Misbruik middelen Beperkt toekomstperspectief

7 Gevolgen langdurig, herhaald trauma bij jongeren (Wolters, 2007) Nauwelijks PTSS-symptomen zichtbaar Gebrek basisvertrouwen, - basisveiligheid -> stagnatie Hechtingsproblemen Depressieve reacties Deelaspecten voelen, ervaren, wensen afgesplitst (dissociatie) Risicozoekend, antisociaal en impulsief gedrag Overcompensatie: imponeer- en agressief gedrag Herhaling traumatisering Ontwikkeling persoonlijkheidstoornissen Ergo: symptomen worden aanmeldingsklacht

8 Behandeldoelen in de praktijk Veiligheid / Controle krijgen Terugvalpreventie: dealen met risicosituaties Systeem betrekken in terugvalpreventie Coping versterken / sociale vaardigheden versterken Afweer / goedpraters / denkfouten doorprikken Morele verantwoording laten nemen Waarom dan traumabehandeling????

9 Fasen behandeling: Waar worden beschadigende ervaringen In kaart gebracht? Intake: vaak met systeem / verwijzer Risicotaxatiefase: vooral gericht actualiteit, overt behavior Behandeling: gebrek aan holistische visie / casusconceptualisatie automatisme van de groep automatisme van therapeutenwissel (PO) aarzeling individuele therapie bij systeemkijk

10 Recepten om trauma s te missen In diagnostiek en/of behandeling Geen standaard, focus op het nu Geen holistische visie / casusconceptualisatie Groepen moeten vol, past niet in protocol Eigen drempel om trauma s / opvoeding te bespreken Rol van ouder of reclasseerder Rol van rechercheur Rol van officier van justitie Duw- en trektherapie: geen gezamenlijke doelen Machteloosheid en irritatie bij therapeut

11 Cognitie, emotie en lichaam: Controle en hiërarchie

12 Controle bij agressie verstand Controle cgt Controle CGT spanning (emotie en lichaam)

13 1000 watt Lading: 60 watt Accu 2 Lichamelijke reacties Hoe vat Jan het op? Accu 1 Vroeger Nu Gebeurtenis

14 Hiërarchie niveaus informatieverwerking (Ogden et al, 2006) Top-down Bij trauma: 1. Interactie en integratie niveaus gestoord 2. Cognitie is regie kwijt 3. Bij geen effect vechten/vluchten -> verdoving Cognitie: observeren, redeneren, betekenis verlenen, besluiten => cortex X X Emotie: motief voor aandacht, roep om actie, alarm => amygdala X Lichaam: signalen vanuit lichaam, signalen van buiten en motoractiviteit => autonome zenuwstelsel Bottom-up

15 Window of tolerance (Siegel, 1999) Hpyerarousal: vechten, vluchten, bevriezen, Cognitie is regie kwijt, emotiedysregulatie, Sensomotirische dysregulatie => herbelevingen Gebied met optimaal spanningsniveau: Cognitie, emotie en lichaam geïntegreerd: top down Emotionele verdoving: niets meer voelen, dissociatie

16 Behandelimplicaties: 1. Hoe meer traumagerelateerde klachten, hoe beperkter de regiefunctie van cognitie 2. Sensomotorische signalen hebben bij trauma grotere invloed op emotie en cognitie dan visa versa 3. Meer controle en integratie door beinvloeding sensomotoriek (Ogden et al, 2006): Gewaarwording lichaamssensaties Omlaag halen lichaamsspanning 4. CGT alleen volstaat niet

17 Aanmelding agressietraining Aanmelding na fysieke agressie en bedreiging tegen leraren, aangifte gedaan Nu Vroeger Recent overvallen Stiefvader intimideert Na scheiding ouders stiefvader met alcoholprobleem in huis Op basisschool veel gepest Agressietraining EMDR? Vader slaat moeder regelmatig, soms ook client

18 Stap 1: therapeutische relatie Veiligheid Verbondenheid Zelfwaardering Autonomie / zelfexpressie Realistische grenzen (Young, 2005)

19 Stap 2: welke rugzak voor delict? Opvoeding vroeger en nu: => kijk op zichzelf, de wereld, de toekomst of: => schema s en modi (hoe hou ik me staande?) Vernederende / beschadigende ervaringen in kindertijd of jeugd)? De bril van de cliënt samengevat: Vanuit welk temperament en welke opvoeding: Welke persoonlijkheidseigenschappen / schema s Welke coping (bescherming) / leefregels / assumpties Welke rode knoppen in hoeverre gelinkt aan gebeurtenissen? Hypothesen over samenhang rugzak - delictgedrag

20 Tijdbalk beschadigende ervaringen Vader slaat moeder Gepest op schoo Stiefvader dronken Klachtgedrag: Agressie Wraakdrang Angst Machteloosheid Vernedering Door stiefvader in elkaar geslagen Overvallen SUD SUD SUD SUD SUD nu

21 Stap 3: timing interventies rugzak - delict Welke interventies nodig om het nu veilig te laten zijn? Na veiligheid eerst rugzak, dan delict bij: ernstige PTSS-symptomen evidente relatie rugzak delict geen sprake van PTSS maar wel van referentiële lading die bereikbaarheid en ontvankelijkheid voor cognitieve interventies te zeer beperkt Overige situaties: eerst treatment as usual Draagkracht en motivatie meewegen: samen bespreken!

22 Stap 4: Bilaterale stimulatie als ontlader: veilige plek Als middel om buiten de therapie controle te leren krijgen over emoties en lichaamssensaties Tijdens EMDR om bij dreigend controleverlies de spanning omlaag te kunnen brengen (Window of tolerance) Aan eind heftige sessie om meer ontspannen de therapie uit te gaan

23 Video casus (1:55 min): Veilige plek testen bij oplopende spanning Man die vanaf vroegste jeugd vernederende ervaringen heeft gehad zeer laag zelfbeeld overgevoeligheid voor vernedering zeer agressieve reactiestijl Woede omhoog: effect van veilige plek

24 Procedure veilige plek Uitleg: psychische conditie geeft snel herstel na heftige woede. Veilige plek helpt die conditie op te bouwen en dus weer controle te krijgen Ga naar een plek die voor jou veilig, helemaal zonder spanning is; neem de tijd er te komen en zeg het maar als je er bent Neem in je op wat je ziet, wat je ruikt, wat je hoort en doe wat voor jou prettig is (zonodig) haal diep en rustig adem, maak je spieren zwaar en loom. Check: Hoe is de spanning in je lijf? Geef de plek een naam en koppel het aan duim/wijsvinger

25 Intermezzo: iets over EMDR Eye Movement Desentisitization and Reprocessing Bij toeval ontdekt door Shapiro Relatie tussen oogbewegingen en desensitisatie van emotioneel beladen geheugenrepresentaties Initieert natuurlijk aanwezig verwerkingsmechanisme Rol therapeut: facilitator, ruimte gevend aan het volgen van associatieketens Snel en grotendeels non-verbaal Desensitiserend: vermindert emotionele lading oorspronkelijk herinneringsbeeld Explorerend: nieuwe beelden komen boven Cognitief: inzichtgevend effect Bron: Praktijkboek EMDR, E. Ten Broeke, A. De Jongh & H. Oppenheim, 2008)

26 Stap 5: Traumabehandeling Uitleg window of tolerance, zonodig drie testen Veilige plek en zonodig oriëntatieoefening Behandeling traumata (ook pestervaringen!!!) protocollair Respecteer grenzen, steun en complimenteer speciale aandacht tijdens sessies voor spanningsniveau binnen Window of tolerance!

27 Videocasus trauma (1) 27 jaar, Opgevoed door agressieve vader die vaak met cliënt vocht Jaren detentie door vermogens- en geweldsdelicten Net uit gevang in behandeling in Rotterdam Opgenomen in instelling voor zwakbegaafden Heftige agressieve delicten Recent zelf beroofd, met pistool op zijn hoofd gericht Hierdoor nachtmerries, herbelevingen, niet kunnen slapen, zeer geagiteerd, staat op ontploffen

28 Videocasus trauma (2) Bij collega al tijdje in behandeling Door overval grote kans op spoedig uitageren, loopt als een bom rond, collega vreest escalatie Heb 1 gesprek gehad waarin uitleg EMDR Video toont fragmenten uit de 3 EMDR-zittingen Begint als hij in eigen woorden vertelt hoe hij het zich nu herinnert Zo vol van gebeurtenis, geen veilige plek van te voren

29 Stap 6: EMDR bij wraak Turning passive into active Machteloze woede: actie Probeer wraakgevoelens niet weg te poetsen of met cgt te bewerken Rescripting: net zolang wraak nemen tot de woede en wraakdrang weg is

30 Videocasus (1) 3 jaar door overburen in elkaar geslagen Sindsdien is hij dagelijks 3 tot 5 uur bezig met observatie en het zoeken op internet naar wraakmiddelen.. Hij is getrouwd, vader van een drie kinderen Werk als beveiliger Bij een training als beveiliger, eind vorig jaar, vloog hij de collega s aan en was hij volledig buiten zinnen. Slaapt sindsdien nauwelijks en wraakdrang is gevaarlijk groot geworden. Boos over advies om te verhuizen

31 Videocasus (2) rugzak besproken (bestraffend en koud opgevoed veilige plek geoefend 3 keer reguliere EMDR, SUD nam nauwelijks af dit is tweede wraaksessie en nagesprek

32 Stap 7: delictdoorwerking met EMDR Als delictgedrag egodystoon is Lading en/of geheugen reconstructie belemmert Schaamte en schuld het bespreken moeilijk maken Boosheid en goedpraters hardnekkig blijven

33 Casus delictdoorwerking 19-jarige op JOVO afdeling Medeplichtig aan aanranding en mishandeling, mededaders twee meisjes, slachtoffer was nichtje Verontwaardigd over vonnis Equipbehandeling in detentie Individuele behandeling na detentie: verontwaardiging en boosheid naar meisjes bleef, verantwoording nemen bleef uit. Delictdoowerking met EMDR: Boosheid en angst voor mededader verwerkt Eigen aandeel, schuld en schaamte doorgewerkt

34 Casus Internetbericht: DEN HAAG - De rechtbank in Den Haag heeft Khalid A. vrijdag tot een celstraf van zeven jaar veroordeeld. X. kreeg drie jaar en tbs opgelegd. Het tweetal doodde in oktober 2003 hun pasgeboren baby en gooide deze daarna in het water langs de Bierkade in Den Haag. Een halfjaar later werd het lijkje pas gevonden. De 20-jarige K. en de 19-jarige X. zeiden twee weken geleden voor de rechtbank dat zij na de geboorte van de baby in paniek raakten. In eerste instantie probeerden ze het kind 'de mond te snoeren' door doeken tegen haar gezichtje te houden. Vervolgens probeerde K. het nekje om te draaien. Toen dat niet lukte, stak ze de baby twee keer in de keel. A. gaf daarbij het mes aan.

35 Videocasus (2) Behandeling gestart in PI Zoetermeer: aanmeldingsklacht ernstige PTSS-verschijnselen 4 jaar vastgezeten Verdraagt het niet te praten over delict In open kamp wordt EMDR-behandeling opgestart Toont fors depressief, bij blootstelling paniekklachten (gevoel te stikken) Na enkele weken voortvluchtig na ruzie in open kamp Via familie houd ik contact Na driekwart jaar telefonisch contact: wil zich melden en op therapieafdeling Scheveningen van mij EMDR Meer dan tien sessies zijn nodig om grootste stuk van delict bewerkt te krijgen Eenmaal weer buiten zet therapie zich voort, zie fragment

36 Kern behandeling samengevat: Let op therapeutische relatie en rol-valkuilen Altijd beschadigende ervaringen in beeld brengen Casusconceptualisatie Timing rugzak en delict: samen met cliënt Veilige plek als ontlader, ook altijd na EMDR Eerdere trauma s verwerken: let op grenzen van cliënt Bij wraak: accent op rescripting Delictdoorwerking: EMDR

37 Tot slot: Met veel dank aan de moedige clienten Hou rekening met hun privacy Voorlopige gedachten en tips Zonder veel wetenschappelijk bewijs Met positieve evaluatie door cliënten Behoefte aan feedback (schroom niet!) Behoefte aan verdere ontwikkeling Integratie in agressie-protocol en zedenprotocol!! Artikel in voorbereiding (al weer een tijdje ;--)) Linkedin: EMDR Forensisch: geef je op! Veel dank!