COPD. Multidisciplinaireavond. 22 maart 2018

Transcriptie

1 COPD Multidisciplinaireavond 22 maart 2018

2 Programma Inleiding door LMN COPD in de huisartsenpraktijk Diagnostiek en spirometrie Medicatie, inhalatietechnieken en het belang van kinesitherapie in de behandeling Netwerkreceptie met hapje en drankje

3 Lokaal Multidisciplinair Netwerk Lokale initiatieven ondersteunen Samenwerking en overleg stimuleren Vorming organiseren Voorbeelden thema s: COPD, obesitas, perioperatief beleid, DM2, CNI, CVA Opvolgen hervormingen 1ste lijn Eerstelijnszones, Chronic Care project De Koepel Bekend maken zorgtrajecten DM2 en CNI

4 Regio

5 Documentatie Aan het onthaal te verkrijgen! Protocol COPD Flyer patiëntenvereniging COPD Flyers Rookstop van LOGO

6 Nieuwsbrief

7 Protocol COPD Multidisciplinaire werkgroep Samen met handleiding Rookstop (enkel online) Najaar 2017 verspreiding protocollen Jaarlijkse update wordt voorzien

8 Werkgroep COPD/ Rookstop Huisarts HABO - Dr. Marieke Devlieghere Huisarts Middenkust Dr. Jeroen Stubbe AZ Sint-Rembert Ann-Caroline Cracco AZ Sint-Lucas Dr. Rob Schildermans AZ Sint-Jan campus Henri Serruys Dr. Wim Verhaeghe AZ Sint-Jan campus Brugge Dr. Christel Haenebalcke AZ Damiaan Dr. Geert Desmet AZ Zeno Dr. Piet Goossens* AZ Alma Dr. Hans Jonnaert* Apotheker Christophe Blanckaert Kinesitherapeut Jean Van Hoornweder Diëtist Annick De Vriese/Faylinn Van Reck Tabakoloog Ellen Vandamme Verpleegkundige Marc Christiaens LOGO Lies Van Loo * Adviserende leden

9 COPD in de huisartspraktijk Dr. Lut Depoorter - HABO

10

11 Definitie GOLD Een te voorkomen en te behandelen ziekte gekenmerkt door aanhoudende respiratoire klachten en luchtstroombeperking veroorzaakt door luchtweg en/of alveolaire aantasting veroorzaakt door blootstelling aan schadelijke partikels of gassen

12 Epidemiologie Zeer wisselende cijfers bewezen COPD (spirometrie) vs (zelf)gerapporteerde COPD WHO 20% bij 45+ Algemene prevalentie: 5 à 10% België , waarvan 50% geen diagnose 4 de meest dodelijke aandoening tot 50% van de rokers (gevoeligheid is genetische bepaald)ontwikkeld COPD : KERNBOODSCHAP

13 FEV1:geforceerd expiratoir volume tijdens de 1 ste sec : verloop FEV1 Natuurlijk beloop: -35 ml/jaar rokers met COPD: -60 ml/jaar ex-rokers: terug 35ml/jaar Exacerbaties zorgen voor extra achteruitgang van 10 tot 30 ml COPD is een aandoening die Niet-volledig reversiebel is Doorgaans progressief is

14

15 Screening case finding ROKERS (>10 pakjaren ) Ouder dan 40 jaar EN/OF Langdurige of recidiverende (2 of meer/jaar) luchtwegklachten Hoest Dyspnoe Sputumproductie Respiratoire infecties Klachten worden vaak ondergerapporteerd - NAVRAGEN

16 Knipperlichten bij screening Jonger dan 40 jaar of familiaal belaste patiënten denken aan α-1- antitrypsinedeficiëntie Expositie en/of inhalatie van toxische stoffen Beroepsmatige blootstelling aan kleine deeltjes (gassen,dampen, aerosolen,fijnstof) schilder, chauffeur, kapper, bakker, werknemer in een omgeving met veel fijnstof van bijvoorbeeld steen, metaal, graan (ook 10% oorzaal van de exacerbaties) Inhalatiedrugs Passieve rokers (meer luchtwegklachten verminderde longfunctie?) Laag geboortegewicht tabaksrookblootstelling in utero of op kinderleeftijd

17 Diagnose Spirometrie: gouden standaard FEV1/FVC < 70% Taak voor eerstelijn : be alert! Momenteel vaak onderdiagnose Verkeerde diagnose (klinische diagnose met normale longfunctie) dd astma COPD overlap Spirometrie bij exacerbatie?

18

19 denk aan COPD en doe er iets mee!!!!

20

21

22 Comorbiditeit Diabetes mellitus hogere prevalentie (NGH >50j jaarlijks screenen!) corticoïden bij exacerbatie Invloed van COPD op beweging Hart-en-vaatziekten hogere prevalentie (NGH > 50j jaarlijks screenen!) invloed op inspanningstraining Osteoporose Botdensitometrie oa maar terugbetaald indien >3 maanden >7,5 mg prednisolone per dag of toevallige vaststelling indeukingsfractuur (bv op RX thorax)

23 Osteoporose Roken, verminderd bewegen, lage BMI verhoogd het risico op osteoporose Behandeling met PO cortico s (ref prednisolone)verhoogd het riciso op osteoporose (NGH standaard) 3m/j >= 15 mgr/d : bifosfonaten en Ca-VitD, ongeacht de leeftijd 3m/j >= 7,5mgr/d : bifosfonaten en Ca-VitD, bij mannen >70j en vrouwen post-menopausaal Behandeling met inhalatiecorticosteroiden : Geen consistent bewijs voor verband ts gebruik van ICS en risico op fracturen (Hoogrisico) COPD patiënt (vanaf 7,5mgr?,.?), doe BDM Nl : VitD en Ca Osteopenie of osteoporose : geef in eerste instantie bifosfonaten bij, naast VitD en Ca

24 osteoporose DENK AAN VitD en Ca bij COPD, eventueel bifosfonaten doe eventueel een BMD

25 Obesitas slaapapnoesyndroom, hypoventilatie door obesitas ->Bemoeilijken behandeling COPD Voedingstoestand BMI<21 Onbedoeld gewichtsverlies: >5% in 1 maand of >10% in 6 maanden Maagproblemen PPI bij corticoïdengebruik bij Ulcus in VG Andere risicofactoren: gebruik van NSAID s, SSRI, salicylaten of antico Meer kans op pneumonie en longcarcinoom: RX thorax Psychosociale en psychiatrische problematiek Schuldgevoel, angst, sociaal isolement

26 Communicatie: wat meegeven? Pneumoloog: Resultaat spirometrie Labo (zie ook COZO) Medicatielijst (zie ook Vitalink) Saturatiewaarde (RX thorax) Apotheek: Medicatielijst of Vitalink

27 Kinesitherapeut ESW Saturatiewaarde Medicatielijst Resultaten inspanningsproeven Tabakoloog Medicatielijst Diëtist Medicatielijst

28 bronnen LMN Protocol COPD NHGstandaard COPD

29 Diagnostiek en spirometrie Dr. Rob Schildermans - AZ St. Lucas Brugge

30 Definitie COPD Een te voorkomen en te behandelen ziekte gekenmerkt door aanhoudende respiratoire klachten en luchtstroombeperking veroorzaakt door luchtweg en/of alveolaire aantasting veroorzaakt door blootstelling aan schadelijke partikels of gassen - soms extrapulmonale effecten die bijdragen tot zijn ernst - luchtstroombeperking die niet volledig reversiebel is - gewoonlijk progressief

31 1. Luchtstroombeperking = ESW daling Klachten van dyspnee, piepen 2. Niet volledig reversibel Na therapie geen normalisatie longfunctiewaarden Kenmerken COPD 3. Progressief nle ESW afname ~25 ml/jaar, COPD vaak ~ ml/ jaar 4. Inflammatoire respons stijging macrofagen, T8-lymfocyten en neutrofielen wisselende combinatie van mucushypersecretie chronische bronchitis ( > 3 mnd > 2 jaar fibrose bronchiolitis op CT-scan parenchymdestructie emfyseem op CT, DLco 5. Schadelijke gassen Roken (> 90%), luchtverontreiniging, beroepsblootstelling

32 Anamnese : klachten + expositie aan risicofactoren SCREENEN MET SPIROMETRIE! Diagnose COPD Longfunctiegegevens : - FEV1/FVC - Tiffeneau index < 70 % Postbronchodilatatie (meestal) Δ FEV1 < 12 % (vaak) DLco daling Niet roken 8 uur voor test Respiratoire medicatie stoppen: kortwerkende: 6 uur langwerkende: uur theophyllines: 24 uur

33 Longfunctie

34 Parameters: spirogram TLC: totale longcapaciteit TV: tidal volume RV: residueel volume FRC: functionele residuele capaciteit VC: vitale capaciteit ERV/IRV: ex-inspiratoir reserve volume

35 Parameters: spirogram SVC: trage vitale capaciteit ESW/FVC: Tiffeneau index FVC: geforceerde vitale capciteit PEF: expiratoire peak flow ESW: een-seconde waarde SVC~VC, FVC niet altijd gelijk aan VC

36 SVC, FVC ESW ESW/FVC (Tiffeneau) Piek flow meting 1. Spirometrie: Wat meten we? Indicaties basisonderzoek, hoeksteen om bronchusobstructie aan te tonen Screening naar astma / COPD differentiatie obstructief-restrictief patroon hoge luchtweg obstructie: daling PEF bij nle ESW FVC

37 Normale spirometrie

38 FEV1 Meting spirometrie FEV1/VC FEV1/VC nl OBSTRUCTIEF SYNDROOM ASTMA COPD BRONCHIECTASIEEN RESTRICTIEF SYNDROOM

39 Obstructieve spirometrie

40 Obstructieve stoornis DEFINITIE ESW/FVC gedaald = < 70 % waarbij ESW meestal gedaald is, doch niet altijd ( ESW kleiner dan VC) PATHOLOGIE ASTMA COPD bronchiectasieën (muco, tbc, aspergillose,apiratie) sarcoidose

41 Restrictieve spirometrie

42 DEFINITIE: TLC gedaald (< 85 %) niet mogelijk te meten met spirometrie, wel screening mogelijk VC gedaald (< 85 %) + normale / gestegen ESW/VC Restrictieve stoornis PATHOLOGIE Longresectie Massa/pleuravocht Wandpathologie (kyfose, obesitas, spierlijden, neurogeen lijden) Interstitieel longlijden

43 Spirogram: F-V curve

44 MEDEWERKING! Zeer belangrijk is medewerking! Hieronder vijf opeenvolgende spirometrie pogingen bij dezelfde patiënt, waarbij telkens betere curven bekomen worden.

45 MEDEWERKING! Onaanvaardbare curven A: vertraagde start C: hoesten B: matige peak flow D: te vroeg gestopt

46 Telkens gewone spirometrie met basis FEV1 meten na stoppen van bronchodilatantia (Ventolin, Duovent, ) (kort 6u, lang 12 u) 2. Bronchodilatatie Hoge dosis van bronchodilator geven: 4 pufs Ventolin 100 of 2 pufs Ventolin pufs Duovent Na +/- 30 min FEV1 opnieuw meten ATS en ERS : respons op bronchodilatatantia is positief als deze 1. groter is dan 12 % van de baseline ESW met een minimum in absolute waarde van 200 ml.

47 Voor: Reversibiliteit Na:

48 Typische voorbeelden: Astma

49 Typische voorbeelden: COPD

50 Astma & COPD: inflammatoire luchtwegaandoeningen leidend tot obstructie

51 Verschillen Astma - COPD ASTMA Jonge leeftijd Atopie Variabele, episodische klachten - dyspnee in rust, s nachts - wheezen - prikkelhoest - thoracale beklemming COPD Middelbare leeftijd Roken/beroepsfactoren Persistent, progressief klachten (+/- exacerbaties) - chronisch hoesten, productief - dyspnee bij inspanning, slechts later in rust Uitlokkend : allergenen virale infecties emoties (na) inspanning rookexpositie Uitlokkend : virale infecties minder bronchiale hyperreactiviteit

52 Verschillen Astma - COPD ASTMA Wisselende longfuncties met REVERSIBILITEIT spontaan of na β2 mimetica of na behandeling met ICS 1. Post FEV1/FVC > Post FEV1 > 80 % Prevalentie - ± 10% jonge kind; ± 5% volwassenen; ± 7% bejaarden; - jongens > meisjes - vrouwen (vooral na menopauze) > mannen - stad > rurale gebieden COPD Gefixeerde longfunctie ZONDER volledige reversibiliteit 1. Post FEV1/FVC < Post FEV1 < 80% Prevalentie 10-20% van de mannen > 40 jaar in westerse landen bij 5 à 10% hiervan is er over jaar evolutie naar respiratoire insufficiëntie (zuurstoftekort)

53 Hoe belangrijk is het verschil tussen astma en COPD? Theoretisch: andere oorzaken - ander type inflammatie Praktisch: astma meestal niet progressief astma morbiditeit mortaliteit is beter andere accenten voor behandeling : astma COPD β-2-mimetica zonodig basis Anticholinergica zonodig basis Leukotriënen nuttig zinloos Inhalatiesteroiden basis tweede plaats

54 Anamnese : klachten + expositie aan risicofactoren SCREENEN MET SPIROMETRIE! Diagnose COPD Zo bevestiging vermoeden best aanvullend onderzoek Volledig longfunctie onderzoek Beeldvorming Doel: - Uitsluiten astma / bronchiectasieen / andere - Opsporen comorbiditeiten - Optimalisatie therapie

55 De aanwezigheid van comorbiditeiten vraagt een geïntegreerde aanpak COPD komt vaak samen voor met andere aandoeningen Percentage van patiënten met comorbiditeit, % Comorbiditeit Bij 1 ste COPD diagnose Gedurende 8 jaar na 1 ste COPD diagnose Hypertensie Pneumonie Ischemische hartaandoeningen Hartfalen Diabetes Myocardinfarct Osteoporosis Beroerte Longkanker De huisarts is goed geplaatst om het volledige beeld te krijgen van een COPD patiënt, die vaak ook comorbiditeiten vertoont Referenties: Lisspers et al., COPD in primary care in Sweden An 11 years epidemiological register study. ERS, September 4,

56 Doel van de behandeling COPD Verminderen van symptomen Korte termijn Verminderen van het risicos Lange termijn Verlichting van symptomen Verbetering van inspanningsvermogen Verbetering van gezondheidstoestand Verbetering van longfunctie en structuur Controle comorbiditeiten Preventie en behandeling van exacerbaties, neveneffecten, complicaties Controle comorbiditeiten Afremmen van de ziekteprogressie Sterfte preventie Optimale COPD behandeling focust op een korte- en langetermijnaanpak Referenties: From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from:

57 Ernst COPD: 2003 Stage Characteristics 0: At risk Normal spirometry Chronic symptoms (cough, sputum) I: Mild FEV 1 /FVC < 70%; FEV 1 ³ 80% predicted With or without chronic symptoms (cough, sputum) II: Moderate III: Severe FEV 1 /FVC < 70%; 50% FEV 1 < 80% predicted With or without chronic symptoms (cough, sputum, dyspnea) FEV 1 /FVC < 70%; 30% FEV 1 < 50% predicted With or without chronic symptoms (cough, sputum, dyspnea) IV: Very Severe FEV 1 /FVC < 70%; FEV 1 < 30% predicted or FEV 1 <50% predicted plus chronic respiratory failure

58 Therapie COPD: 2003

59 De GOLD Guidelines maken een 2-dimensionele patiëntstratificatie Therapie COPD: 2018

60 Bent u wel eens kortademig? Zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van toepassing Ik heb geen last van kortademigheid. 0 Ik word alleen kortademig bij zware inspanning. 1 mmrc schaal Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een lichte helling oploop. Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop. Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein moet ik na een paar minuten stoppen om op adem te komen. Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden

61 CAT schaal

62 Waarom gebruiken we ABCD (nog) niet? Nadelen Weinig evidence based (retrospectief) Expert opinion, geen consensus Slechte voorspeller survival (>< I-IV) Comorbiditeit? Voordeel Vult hiaat van symptoom als parameter Betere voorspeller exacerbaties

63 Is het voorkomen van exacerbaties de moeite waard? Prognose na opname voor COPD exacerbatie Ref European Respiratory Review,vol 13,may 2004 p 8. Denemarken Nederland VSA Patiënten In-hospitaal 9 % 8 % 11 % 3 mnd 19 % 16% 1 jaar 36 % 23% 43 % 3 mnd heropname 1 jaar heropname 14 % 46 % 55 %

64 De GOLD Guidelines maken een 2-dimensionele patiëntstratificatie Therapie COPD: 2018

65 Therapie COPD: 2018

66 Therapie COPD: 2018 Eos?

67 Therapie COPD: 2018 Patiënt Voorkeur Zo nog klachten of exacerbaties A Bronchodilatator Andere klasse bronchodilatator B LAMA of LABA LAMA + LABA C LAMA LAMA + LABA. ICS + LABA D LAMA + LABA en/of LAMA LAMA + ICS of ICS + LABA + LAMA of LABA + ICS LABA: B2-mimetica: Serevent / Oxis / Onbrez LAMA: anticholinergica: Incruse / Seebri / Spiriva / Bretaris LAMA-LABA: Anoro / Ultibro / Spiolto / Duaklir ICS: Flixotide / Pulmicort / gen ICS/LABA: Seretide / Symbicort / Inuvair / Flutiform of

68 MEDICAMENTEUZE EN NIET-MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VAN COPD Dr. Ringoet - AZ Sint Jan Brugge

69 Medicamenteuze behandeling Producten : welke? Inhalatietechniek

70 BRONCHO- DILATERENDE MEDICATIE = HOEKSTEEN VAN DE BEHANDELING!

71

72 Bronchodilatoren bij stabiel COPD 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

73 LABA+LAMA > LABA of LAMA

74 Anti-inflammatoire therapie bij stabiel COPD

75 Overzicht mogelijke behandelingen bij COPD Short acting bronchodilatator (SABA & SAMA) Long acting β2- agonists (LABA) Long acting muscarinic agents(lama) Inhaled corticosteroids (ICS) Combination LABA/ICS

76 Bij het kiezen van een inhalator dient rekening te worden gehouden met verschillende factoren Tijd nodig voor gebruik Leeftijd van de patiënt Kostprijs Voorkeur van de patiënt Voorkeur van de arts Klinische instelling Bruikbaarheid van het toestel Meerdere geneesmiddelen Gebruiksgemak Beschikbaarheid Terugbetaling Dolovich MB, et al. Chest 2005;127(1):

77 Regelmatige educatie en training belangrijk (GOLD-richtlijn!) Gratis App MY PUFF Inhalatietechniek Google/Youtube Inhalatiefilmpjes BVP

78 Welke inhalatiesystemen? Dosisaërosolen = drijfgas + inspiratoire kracht Poederinhalatoren = inspiratoire kracht Verneveling = perslucht + inspiratoire kracht

79 Correcte inhalatietechniek Rechtzittende houding Schud of laad het toestel Adem rustig en volledig uit (nooit uitademen in de inhalator) Neem het mondstuk tussen de tanden en omsluit het goed met de lippen Buig het hoofd licht achterover Adem in: Dosis-aerosol: langzaam en diep Poederinhalator: snel/krachtig en diep Houd de adem 5 à 10 sec. in en neem ondertussen de inhalator uit de mond Voorzetkamer: adem nog 3 tot 5 maal rustig in en uit langs de kamer Adem rustig uit door de mond (nooit uitademen in de inhalator) Na inhalatie van corticoïden: spoel de mond met water (niet inslikken)

80 Dosis-aërosolen Zakverstuiver + compact - Hand-adem coördinatie Met voorzetkamer Geen hand-adem coördinatie longdepositie lokale nevenwerkingen Reiniging omvang Autohaler/ Softmistinhaler Geen/minder handadem coördinatie Beperkte soorten medicatie (Geen dosisteller) Dosis-aërosol: 50-70% foutieve hand-adem coördinatie Voorzetkamer: meest effectief

81 Droogpoederinhalatoren VOORDELEN: geen handademcoördinatie feedbackmechanismen: smaak, trillen geen drijfgas compact NADELEN: snelle en diepe inademing uitademen in de inhalator maakt het poeder vochtig => poeder kleeft aan de wand en wordt niet geïnhaleerd meestal géén gevoel van verstuiving

82 Beslissingsboom voor het kiezen van een inhalator Dekhuijzen PNR et al. Respir Med 2013; 107:

83 Niet-medicamenteuze behandeling ROOKSTOP & VACCINATIE VOEDINGSADVIES als BMI < 21 of > 30 ADEMHALINGSKINE bij exacerbaties LONGREVALIDATIE

84 Roken van sigaretten = voornaamste risicofactor COPD ROOKSTOP! Afname in longfunctie is gerelateerd tot: aantal jaren dat de patiënt rookt aantal pakjaren (aantal pakjes per dag x aantal rookjaren) Rookstop: Preventie + hoeksteen in behandeling geen herstel, wel voorkomen verdere beschadiging vertraagde progressie van COPD

85

86 GEEN tapottage! Wel aanleren expectoratietechnieken/huffen/autogene drainage /flutter/pep Bewezen gunstig effect op herstel, nood en duur ventilatie + hospitalisatie (Cochrane review 2012) Ademhalingskine bij exacerbaties Eventueel E-pathologie aanvragen, vb bij ernstig COPD of bijkomende aanwezigheid van bronchiectasieen 2x meting van ESW < 60% met interval minstens 1 maand Hyperproductieve bronchiectasieen Attest voor medisch adviseur nodig + verslag specialist Kine-voorschrift per 60 sessies, onbeperkt aantal sessies Belang respiratoir opgeleide kinesist! oa. te vinden op

87 Bewegingstherapie Vicieuze cirkel doorbreken Te verwachten effecten Praktische modaliteiten

88 Steps.day -1 (n) Zijn COPDpatiënten inactief? Ctrl I II III IV Troosters et al. Respir Med 2010; 104: Watz et al. AJRCCM 2008; 177:

89 COPD is een longziekte met systemische gevolgen COPD Exacerbaties Expiratoire flowbeperking Air trapping Hyperinflatie Kortademigheid Deconditionering Levenskwaliteit Inactiviteit Verminderde inspanningscapaciteit Systemische Gevolgen* *i.e. spierzwakte,hartziekten, gewichtsverandering,depressie, osteoporose, overlijden

90

91 Effecten longrevalidatie Verbetering inspanningscapaciteit (A) Vermindering kortademigheid (A) Verbetering QoL (A) Verbetering angst en depressie (A) Vermindering hospitalisatierisico na exacerbatie (B) Armtraining verbetert armfunctie (B) Voordelen houden lang aan (B) Verbetering overleving (B) Bevordering selfmanagement (B)

92 Indicatiestelling Profiel van COPD-patiënt die goede kandidaat is: Duidelijke symptomen en verminderde functionele status Motivatie voor revalidatieprogramma Niet-roker of betrokken bij rookstop-programma Geen interfererende comorbiditeit

93 Conventie (ESW < 65% en andere testcriteria ): 4 universitaire centra : multidisciplinaire training Praktische modaliteiten in België K30 in hospitaal (ESW < 60% of desaturatie): 60 sessies, 60min training (kine en ergo) + educatiesessies. Nadien K15 onderhoud mogelijk, 104 sessies Thuiskine : E-pathologie ( 2x ESW < 60% of bronchiectasieën, aanvraag arts ) : onbeperkt aantal sessies, 30min training F-pathologie ( zuurstoftherapie in conventie of postoperatief, aanvraag kine) : 60 sessies, 30min training Fitnesscentrum Stappenteller

94 Patientenvereniging COPD WWW. COPDVZW. BE

95 Bedankt! U bent welkom op de netwerkreceptie

96

97

98

99

100 Op schema! Oostkamp op schema! : start 2 mei Brugge op schema! : vermoedelijk 1 juni Samenwerkingsafspraken arts en huisapotheek ivm medicatieschema van onze patiënt zie ook collegazetje

101 Kick off ELZ Donderdag 29 maart BOJZ: Beernem Oostkamp Jabbeke- Zedelgem 19u45 in Vrijetijdscentrum Jabbeke Maandag 26 maart ELZ Oostkust 16u Brugge : wordt gepland INFO bij Kaatje of Michelle