fysiotherapie & ouderenzorg

Transcriptie

1 VAKBLAD NVFG fysiotherapie & ouderenzorg Voorwoord In deze editie van F&O besteden we aandacht aan zeer uiteenlopende onderwerpen. Deze hebben zowel betrekking op fysiotherapie als op ouderenzorg en dit nummer en doet zijn naam dus eer aan. Tevens staat er een aantal reacties is. De redactie is verheugd dat er in toenemende mate reacties op artikelen binnenkomen. Dit betekent allereerst dat ze gelezen worden en daarnaast zijn de opgenomen artikelen blijkbaar dusdanig aansprekend en/of prikkelend dat lezers de behoefte hebben om te reageren. In het juninummer reacties op het artikel over een eerstelijns praktijk vanuit het verpleeghuis van Kathleen Daniels en opnieuw reacties op het onderzoek naar de waarde van NDT van Thóra Haffsteinsdóttir. De redactie blijft alle lezers uitnodigen om te reageren op gepubliceerde artikelen, maar tevens om oproepen, vragen, noodkreten, ervaringen en dergelijke in te sturen. Inhoud Pag. 1: Pag. 2: Pag. 5: Voorwoord, Inhoud Verenigingsnieuws Fecale incontinentie, impact, behandeling en diagnostiek. Dr. Marije Deutekom Pag. 11: Warme Zorg; hoe een visie leidt tot non-fixatie beleid. Het succesverhaal van Polderburen; centrum voor verpleeghuiszorg in Almere. Martine Josten, Monika Ridder Pag. 16: Beter niet zwachtelen dan slecht zwachtelen. Geertje Ebbers en Jos Zum Vörde Sive Vörding Pag. 21: Verbeteren van de kwaliteit van complexe til- en transfertechnieken. Instructievideo s op het intranet van de instelling Anna Konings, Jojanneke Diemers, John Branten Pag. 25: Professional Master Fysiotherapie in de Geriatrie, wat is dat eigenlijk? Judith Weijman Pag. 29: Ingezonden Pag. 35: Recensies vakblad N.V.F.G., juni

2 Verenigingsnieuws Produkt-/Prestatiebeschrijvingen Op 22 mei heeft de projectgroep prestatiebeschrijvingen een overleg gehad met een deel van de klankbordgroep. Tijdens deze avond is er zeer constructief gediscussieerd over de beschrijvingen zoals ze tot dan toe waren ontwikkeld. Adviezen die zijn meegegeven zijn onder andere om de beschrijvingen te vergelijken met andere disciplines, om de beschrijvingen te toetsen bij de stakeholders en om na te gaan of er een calculatiemodel aan toe te voegen is., De projectgroep heeft verschillende doelgroepprofielen gedefinieerd, zoals jong dementerenden, langdurig psychogeriatrie, langdurig somatiek, revalidatie-cva-cliënten, revalidatie-heelkunde-cliënten. Daarnaast zijn verschillende prestaties beschreven, zolas geriatriefysiotherapeutische screening, geriatriefysiotherapeutische diagnostiek, geriatriefysiotherapeutische behandeling, hulpmiddelen verstrekken en aanpassen en geriatriefysiotherapeutische advisering cliënten in de thuissituatie. Door een schema toe te passen waarin bijvoorbeeld differentiatie is aan te brengen in de uitvoering van de prestatie (individuele of groepsbehandeling, duur van de behandeling, frequentie van de behandeling) en in het aantal te gebruiken prestaties voor die doelgroep hoop de projectgroep een consistent format te maken. Dit format kan dan gebruikt en zo nodig aangepast worden aan de individuele situatie. Instellingsbekostiging Het indicatiebureau bepaalt de indicatie van de cliënt met behulp van zorgzwaartepakketten (ZZP s), waarvoor de intramurale zorgarrangementen (IZA s) als basis dienen. Een zorgzwaartepakket van een cliënt geeft aan welke functies voor hem/haar zijn geïndiceerd met het bijbehorend totaal aantal uren. Het is vrij aan de zorgaanbieder hoe de functies in te vullen. ZN en VWS ontwikkelen een inkoopgids voor cliënten, waarin staat aangegeven wat de cliënt op basis van het toegewezen zorgzwaartepakket kan verwachten. Met ingang van 1 januari 2007 wordt de indicatiestelling met behulp van zorgzwaartepakketten vastgelegd. De bijbehorende financiering zal op 1 januari 2008 ingaan. Voor het totaal overzicht van Intramurale Zorgarrangementen kijk op documenten. NVFG-congres 2006 Op 11 november zal de NVFG tijdens het congres KNGF weer een dag verzorgen. Op deze dag zal aandacht besteed worden aan een aantal actuele ontwikkelingen binnen de geriatriefysiotherapie. Onderwerpen als marktwerking, prestatiebeschrijvingen en de toenemende behoefte aan wetenschappelijke onderbouwing zullen aan de orde komen. Daarnaast komen in de preventieve sfeer onderwerpen aan bod zoals de hoeveelheid beweging door verpleeghuisbewoners (in relatie tot de NNGB) en de rol van de geriatriefysiotherapeut in de consultatiebureaus voor ouderen. Algemene ledenvergadering NVFG Op 31 mei 2006 vond de voorjaars-alv van de NVFG plaats. Deze werd vooraf gegaan door een inleiding door dhr. J. Luchies van MKB-adviseurs over het be- 2 fysiotherapie & ouderenzorg

3 Verenigingsnieuws lang van productbeschrijvingen. Tevens is de stand van zaken m.b.t. de beschrijvingen van de NVFG gepresenteerd. Tijdens de vergadering zijn het jaarverslag en de jaarrekening 2005 aan de orde geweest. Deze zijn op de website te vinden bij de jaarstukken. De najaars-alv wordt gehouden op dinsdag 28 november Gezocht: bestuurslid NVFG Het bestuur van de NVFG heeft in mei afscheid genomen van 2 bestuursleden: Marianne Zweekhorst en Tiny Looijen. Marianne had de functie van secretaris. Zij heeft gedurende de drie jaar van haar bestuurslidmaatschap veel aandacht geschonken aan het beantwoorden van vragen van leden. Tevens heeft zij door haar accurate manier van werken de andere bestuursleden gestimuleerd tot het halen van de zelfopgelegde deadlines. Tijdens het laatste jaar van haar bestuurslidmaatschap heeft zij het commissielid, belast met secretariële activiteiten, ingewerkt en aangestuurd. Marianne gaat in het najaar starten met haar masteropleiding, waarmee we haar veel succes toewensen. Tiny had als bestuurslid de portefeuille scholing. Zij heeft de commissie scholingen studiedagen in het leven geroepen en verzorgde de accreditatieaanvragen. Door haar analytische kijk op onderwerpen, zorgde ze voor goede discussies binnen het bestuur. In verband met zeer leuke privé-omstandigheden is het voor Tiny niet meer mogelijk om haar werk en de bestuursactiviteiten te combineren. We wensen Tiny veel geluk in en met haar nieuwe omgeving. Gelukkig is er inmiddels een aspirant-bestuurslid, Judith Weyman, voor de portefeuille scholing en wetenschap. We zijn nog steeds naarstig op zoek naar nieuwe bestuursleden, waaronder iemand die de secretarisfunctie wil gaan vervullen. Wat betreft de tijdsbesteding, moet u rekening houden met 1 vergaderavond per maand. Daarbij hoort het voorbereiden van de bestuursvergaderingen, zoals het lezen van de stukken. Daarnaast kunnen bestuursleden zich bezighouden met projecten voortkomend uit de beleidsvoornemens van de vereniging. De secretaris is verantwoordelijk voor alle secretariële werkzaamheden, maar wordt daarbij geassisteerd door een secretaresse. Gemaakte kosten worden vergoed en de NVFG kent een vacatieregeling. Heeft u interesse, laat ons dat dan direct weten. Mail dan naar: voorzitter@nvfgnet.nl Dat geldt ook als u eerst wat meer achtergrondinformatie wilt hebben of indien u enige tijd wil meelopen met het bestuur om te zien of het bestuurslidmaatschap wat voor u is. Geriatrienetwerken Op steeds meer plaatsen ontstaan regionale geriatrienetwerken. Voor het uitwisselen van tips, ideeën en informatie kunt u het Forum gebruiken op onze site: Werkt u al met de criteriumlijst? Nadere informatie is te vinden in het ledendeel van de website onder het specifieke kopje criteriumlijst en in F&O februari Reacties kunt u nog steeds op Forum plaatsen! vakblad N.V.F.G., juni

4 Colofon Richtlijnen voor auteurs Fysiotherapie en Ouderenzorg, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: Website NVFG: Twintigste jaargang, nummer 2, juni 2006, oplage 720 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. Doel van het tijdschrift Fysiotherapie en Ouderenzorg Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht, boekbesprekingen of een kort bericht. Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2.Nummer de bladzijden. 3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden. 4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (incl. tel., fax of ). 5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal quote s aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden. 9.Gebruik een dubbele regelafstand. 10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPerfect of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak. Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Erik Scherder, John Branten. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l september De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: Druk: Drukkerij Best. Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht, tel: Literatuurverwijzingen Fysiotherapie en Ouderenzorg hanteert het systeem van de American Psychological Association. Literatuurverwijzingen in de tekst Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman, 1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs met dezelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent, 1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven (Timmermans, 1996, p57). Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische volgorde weer. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105: fysiotherapie & ouderenzorg

5 Fecale incontinentie Impact, behandeling en diagnostiek Dr. Marije Deutekom Inleiding Fecale incontinentie is een aandoening met een hoge prevalentie. Een recente systematische review heeft aangetoond dat tussen de 11% en 15% van alle mensen een vorm van fecale incontinentie heeft (Macmillan, Merrie, Marshall, & Parry, 2004). De aandoening gaat vaak gepaard met grote schaamte, waardoor patiënten niet snel hulp vragen (Johanson & Lafferty, 1996). Wanneer een patiënt wel het medische circuit betreedt, bestaat er een grote variëteit aan mogelijke tests en behandelingen. Na anamnese en lichamelijk onderzoek kan de functie van het anorectale complex onderzocht worden met een aantal tests (manometrie, pudendusmeting, capaciteitsmeting en sensibiliteitsmeting, zie kader op pagina 6). Dr. Marije Deutekom, AMC, Afdeling Klinische Epidemiologie en Biostatistiek, J1b-210-1, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam , Binnen de geriatrie fysiotherapie is niet zo veel bekend over de behandelmogelijkheden van fecale incontinentie. Verrassend genoeg is er bewijs voor een effectieve aanpak. Marije Deutekom promoveerde op dit onderwerp. Voorts kan de anatomie van het anorectale complex in kaart gebracht worden met een endoanale MRI, endoanale echo of een defecogram. Wanneer conservatieve therapie, bestaande uit onder andere dieetadviezen en medicatie gebruik, gefaald heeft, is fysiotherapie van de bekkenbodem de meest gebruikte behandeling. Fysiotherapie is een aantrekkelijke behandelingsoptie aangezien dit een eenvoudige en relatief goedkope behandeling is (Madoff, Parker, Varma, & Lowry, 2004). Daarnaast heeft de behandeling weinig tot geen lichamelijke complicaties tot gevolg. Fysiotherapie leidt echter niet bij alle patiënten met fecale incontinentie tot vermindering van de klachten (Hosker, Norton, & Brazzelli, 2000; Madoff et al., 2004; Norton, Hosker, & Brazzelli, 2000; Norton & Kamm, 2001). Het doel van deze studie was het effect van fysiotherapie in een grote groep patiënten met matige tot ernstige fecale incontinentie te bepalen. Voorts wilden we kijken of we (op basis van testgegevens) vooraf zouden kunnen voorspellen of een behandeling met fysiotherapie voor een individuele patiënt nut zou hebben. Methode Deze studie maakt gebruik van gegevens die verzameld zijn in het kader van het FIT (Fecal Incontinence Trial)-onderzoek. In dit onderzoek zijn ruim 300 patiënten met fecale incontinentie geïncludeerd. Inclusie criteria voor deze studie waren dat patiënten minstens 6 maanden fecale incontinentie hadden, conservatieve therapie moest gefaald vakblad N.V.F.G., juni

6 waren uitgevoerd. Tijdens de behandelingen verkregen de fysiotherapeuten data omtrent het functioneren van de bekkenbodem door het uitvoeren van rectaal toucher, rectale ballon training en EMG. Door middel van rectaal toucher werd via intrarectale palpatie met de indexvinger de maximale spierkracht van de externe sphinctermuculatuur en de maximale spierkracht van de m. puborectalis bepaald volgens het Oxford Grading System (Isherwood & Rane, 2000; Laycock J & Jerwood D, 2001). De Oxford score kan variëren van 0 (geen spier contractie) tot 5 (sterke contractie). Tevens werd het uithoudingsvermogen (het vermogen om met submaximale kracht een contractie van de bekkenbodem en externe sphinctermusculatuur 30 seconden vol te houden) en de uitputbaarheid (het vermogen 5 keer een maximale contractie van circa 1 seconde te produceren) getest. De rectale ballon werd gebruikt om de drempelwaarde van de rectale gevoelsgewaarwording (eerste vullingsgevoel; normaliter tussen ml lucht), het eerste ge- Nooit Zelden Soms Wekelijklijks Dage- Incontintie gas Incontintie vloeibare ontlasting Incontintie vaste ontlasting Verandering van levensstijl Nee Tabel 1: Vaizey score. Ernst van incontinentie wordt berekend door de scores op alle 7 items te sommeren. De totale score varieert van 0 (compleet continent) tot 24 (compleet incontinent). hebben en de ernst van incontinentie moest minstens 12 bedragen op de schaal van Vaizey (tabel 1) (Vaizey, Carapeti, Cahill, & Kamm, 1999). Na inclusie kregen patiënten een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek in het ziekenhuis waarin ondermeer de ernst van incontinentie werd gemeten. Vervolgens zijn alle patiënten onderworpen aan een standaard reeks tests (manometrie, pudendusmeting, capaciteitsmeting, sensibiliteitsmeting, defecogram, endoanale MRI en endoanale echo). Ja Verband/tampongebruik 0 2 Medicatie gebruik 0 2 Niet in staat om ontlasting 15 minuten op te houden. 0 2 en voorlichting, bekkenbodemspier oefeningen en biofeedback electrostimulatie, en indien nodig rectale ballontraining. Patiënten ondergingen negen wekelijkse sessies van minimaal 35 minuten. Diagnostiek van de fysiotherapeut Fysiotherapeuten hadden kennis van de medische geschiedenis van de patiënten maar waren geblindeerd voor de uitslagen van de diagnostische tests die in het ziekenhuis Na de diagnostische tests werden patiënten verwezen voor negen wekelijkse fysiotherapie behandelingen. In totaal hebben 71 gespecialiseerde bekkenbodem therapeuten, die identiek waren opgeleid en geïnstrueerd, meegewerkt aan de studie. De behandeling werd uitgevoerd volgens een gestandaardiseerd protocol dat ontwikkeld was door fysiotherapeuten, gespecialiseerd in het veld van de bekkenbodem, en ondersteund door clinici. Dit omvat gestandaardiseerde uitleg Manometrie Pudendusmeting Capaciteitsmeting Sensitiviteitsmeting Defecogram Endoanale MRI Endoanale echo Evalueert de functie van de sphincter door het meten van drukken op verschillende punten en momenten (o.a. rust en maximaal knijpen) in het anale kanaal. Meet de geleiding van de pudendus zenuw door middel van het inbrengen van een electrode die bevestigd is aan een handschoen in het anale kanaal. Een verlengde geleidingstijd (> 2.2 msec) wijst op neuropathie. Het meten van eerst gevoeld volume, aandrang volume en maximaal tolereerbaar volume. Evalueert de anale en rectale sensitiviteit middels twee bipolaire electrodes. Laat de morfologie van de bekkenbodem zien tijdens een gesimuleerde defecatie Beeldvormende techniek waarbij het anorectale complex goed in beeld gebracht kan worden en waarbij atrofie en defecten van de spieren te zien zijn. Beeldvormende techniek waarbij het anorectale complex goed in beeld gebracht kan worden en waarbij defecten van de spieren te zien zijn. 6 fysiotherapie & ouderenzorg

7 voel van aandrang tot ontlasting (normaliter tussen ml lucht) en het tolerantiepunt als de patiënt maximale aandrang tot ontlasting ervaart, (normaliter rond de 300 ml) te bepalen en vast te leggen. Behandelprotocol Electrische stimulatie werd alleen aangeboden aan patiënten met een slecht functionerende externe sphincter en/of m. puborectalis (Oxford score ). Rectale ballon training werd bij alle patiënten uitgevoerd. EMG feedback werd aangeboden aan alle patiënten met een Oxford score groter of gelijk dan 3 (gemiddeld functioneren) van de externe sphincter en/of m. puborectalis. Het behandelingsprotocol is schematisch weergegeven in figuur 1. Electrische stimulatie Electrische stimulatie (Myomed 932, Enraf-Nonius NV, Delft) met een intrarectale elektrode, in de vorm van een probe, werd toegepast met een frequentie van 50 Hz, met een rechthoekige stroomvorm, bifasisch en een pulsduur van 200 microseconde. Om ongewenste uitputting te voorkomen werden activiteit en rust goed afgewisseld; de electrische stimulatie werd gegeven in cycli van telkens 13 seconden, waarbij 5 seconden activiteit afgewisseld werd met 8 seconden rust, gedurende 20 minuten. Zo gauw de Start behandeling n=248 Per sessie evaluatie Oxford score PS and EAS en formulering behandelingsprogramma PS en EAS < 3 EAS < 3 en PS? 3 of EAS en PS? 3 EAS?3enPS<3 3 < 3 ES + RBT Geincludeerd n=281 patiënt in staat was zelfstandig zijn bekkenbodemmusculatuur en externe sphincter aan te spannen (Oxford score =3) werd nog uitsluitend oefentherapie in combinatie met EMG-biofeedback en rectale ballontraining gegeven....bifasisch en een pulsduur van 200 microseconde... FOUT Drop out voor behandeling n=33 Orgineel meezenden EMG-biofeedback + +RBT Figuur 1: Patiënten flow in de studie, EAS= external anal sphincter, PS= puborectale spier, ES= electrische stimulatie, RBT= rectale ballon training Rectale ballon training Rectale ballon training werd bij alle patiënten uitgevoerd. Rectale ballontraining is gericht op het functieherstel oftewel controle over het defecatie- en continentiemechanisme. Fecale incontinentie kan het gevolg zijn van een vertraagd rectaal gevoel en/of vertraagde reactie op rectale distensie. Rectale ballontraining is dan gericht op het simuleren van faeces in het rectum en het registreren van de reactie van het sphincterapparaat hierop. Bij het trainen is het van belang aandacht te besteden aan twee belangrijke componenten van het defecatiemechanisme, namelijk het aandranggevoel en de coördinatie van bekkenbodem en sphincters. De gevoeligheid van het rectum voor vulling kan gemeten en getraind worden met de rectale ballon. De patiënt lag op de linker zij met de heupen in flexie. De ballon (Medeco) werd met een beetje gel via de anus in het rectum gebracht tot net voorbij de m. puborectalis en vervolgens met lucht gevuld. Aan de patiënt wordt gevraagd het rectale gevoel weer te geven. Het eerste vullingsgevoel ligt normaal bij ml., aandranggevoel wordt waargenomen bij ml., de maximale tolerantie ligt ongeveer bij 300 ml. Bij een te vroeg aangeven van aandrang werd getraind op het langzaam vergroten van de ballonvulling, bij het te laat aangeven op het eerder waarnemen van de aandrang. vakblad N.V.F.G., juni

8 Rectaal toucher Rectale ballon training EMG Diagnostische data Sessie 1 gem. (SD) Sessie gem. (SD) Gemiddelde verandering p- waarde Oxford score PS 2.9 (±1) 3.6 (±1) 0.7 <0.001 Oxford score EAS 2.5 (±1) 3.1 (±1.1) 0.6 <0.001 Uithouding, submaximale kracht PS ( (? 30 seconds) 13 (±10) 19 (±10) 6.4 <0.001 Uitputting PS (0-5 maximale contracties van 3.8 (±1.5) 4.8 (±1.7) 1 < sec) FOUT Uithouding, submaximale kracht EAS ( (? (±9.2) 15 (±11) 3.9 <0.001 seconds) Uitputting EAS (0-5 maximale Orgineel contracties van 3.5 meezenden (±1.7) 4.2 (±1.6) 0.7 < sec) Eerst gevoeld volume (ml) 31 (±22) 34 (±28) Urge sensatie (ml) 81 (±51) 91 (±37) 12 <0.001 Max tolereerbaar volume (ml) 173 (±72) 213 (±57) 44 <0.001 Rust tonus PS en EAS voor activiteit (µv) (ì 6.9 (±5.1) 5.7 (±3.8) -1.2 <0.001 Activiteit PS en EAS bij maximale contractie (µv) (ì 28 (±17) 34 (±19) 5.8 <0.001 Rust tonus PS en EAS na maximale contractie (µv) (ì 6 (±4.6) 4.7 (±3.9) -1.2 <0.001 Tabel 3: Gemiddelde verandering in diagnostische data, Gemiddelde verandering = data na behandeling min data voor behandeling. PS = Puborectale spier. EAS = Externa anale sphinter Vaizey score after physiotherapy Vaizey score at baseline Oefentherapie en EMG-Feedback EMG feedback werd aangeboden aan alle patiënten met een minstens gemiddeld functionerende externe sphincter en/of puborectale spier (Oxford score = 3). Bij fecale incontinentie is de oefentherapie gericht op het verbeteren van de absolute kracht van de dwarsgestreepte musculatuur van de bekkenbodem en de sphincters. Het aanleren van het gevoel om de bekkenbodemmusculatuur en sphincters aan te spannen en te ontspannen is een zeer belangrijke eerste stap. Het gevoel wordt ontwikkeld door de bekkenbodemmusculatuur en anale sphincter in te trekken en te ontspannen zonder daarbij de bilspieren of de adductoren van de bovenbenen aan te spannen en zonder overdreven buikactiviteit. Het is van belang de duurcontracties te trainen. Tijdens de biofeedbacksessies kan dit in combinatie met rectale vulling goed bewustgemaakt worden. Biofeedback refereert aan verschillende technieken op audio-visueel gebied waarmee informatie verschaft wordt over de activiteit van dwarsgestreepte musculatuur bij het aanle- Figuur 2: Vaizey score op baseline en na behandeling met fysiotherapie. De diagonale lijn weerspiegelt geen verandering (Vaizey score op baseline is gelijk aan Vaizey score na behandeling). De blokjes onder deze lijn geven de patiënten aan die een verlaging laten zien van de Vaizey score na therapie. 8 fysiotherapie & ouderenzorg

9 ren en controleren van spierfuncties. Een incontinentiepatiënt kan met behulp van biofeedback aangeleerd worden selectief de bekkenbodemmusculatuur te contraheren. Door middel van een rectaal ingebrachte elektrode wordt een akoestisch en/of visuele uitlezing van metingen van de rectale druk respectievelijk het sphincter-ani elektromyogram (EMG)-signaal geregistreerd. Biofeedback wordt bij fecale incontinentie vooral gebruikt om bekkenbodemmusculatuur en sphincters te trainen met het accent op een goede timing en coördinatie bij contractie en relaxatie. Drie maanden na deze behandelingen zijn de patiënten opnieuw onderzocht en is het effect van behandeling geëvalueerd, met de ernst van incontinentie (middels de Vaizey score) als primaire uitkomst. Statistische analyse De Vaizey score, anale manometrie waarden en rectale capaciteit metingen voor en na behandeling werden met elkaar vergeleken middels een gepaarde t-test. Een p-waarde kleiner dan 0.05 werd beschouwd als een significant verschil. Met behulp van lineaire regressie is gekeken of op voorhand voorspeld kon worden wat de Vaizey score na behandeling van een individuele patiënt zou zijn. We hebben lineaire regressie gebruikt om kandidaat predictoren te identificeren en om vervolgens een predictiemodel met meerdere voorspellers te bouwen. Resultaten Behandeling met fysiotherapie In tabel 3 staan alle diagnostische data vermeld zoals die tijdens de eerste en de laatste behandeling met fysiotherapie gemeten werden. De primaire uitkomstmaat was de Vaizey score. Het bleek dat de Vaizey score verbeterde ten opzichte van baseline bij 60% van de patiënten. De Vaizey score bleef onveranderd bij 23% en verslechterde bij...fysiotherapie is een aantrekkelijke behandelingsoptie... 17% van alle patiënten. Voor de gehele groep was de gemiddelde Vaizey score verlaagd met 3.2 punten. Er was ook een verbetering waar te nemen in de maximale knijpkracht en in het maximaal tolereerbare volume. In figuur 2 zijn voor alle patiënten de ernst van incontinentie voor en na behandeling weergegeven. Voorspellen van behandelsucces van fysiotherapie In figuur 2 kan gezien worden dat slechts een klein deel van de mensen een grote vermindeering van klachten had. We wilden nagaan of we op basis van anamnestische gegevens of testgegevens (zoals verkregen met de diagnostiek in het ziekenhuis) konden voorspellen welke patiënt baat zou hebben en welke patiënt niet. Het eerste model bestond enkel uit de gegevens uit de anamnese. Naast de Vaizey score waren er nog 6 andere elementen uit de anamnese significant geassocieerd met de Vaizey score na behandeling: duur van incontinentie, passieve incontinentie, dunne ontlasting, vaste ontlasting, het gevoel van incomplete evacuatie en ruptuur gehecht op kraambed. Deze 7 elementen tezamen leverden een model met een R2 van 0.20 op. (Wanneer een model optimaal voorspelt is de R2 gelijk aan 1, een niet totaal niet voorspellend (toevals) model heeft een R2 van 0). De voorspellende waarde was significant maar marginaal verbeterd (R2: 0.23; p=0.02) door het toevoegen van de volgende testgegevens: perianaal littekenweefsel (lichamelijk onderzoek), maximale knijpkracht (anale manometrie) en atrofie van de interne anale sphincter (endoanale MRI). Het blijkt dus dat aanvullend onderzoek niet nauwkeurig het succes van fysiotherapie kan voorspellen bij patiënten met fecale incontinentie. Op voorhand kan niet voorspeld worden welke patiënt wel baat zal hebben bij behandeling en welke patiënt niet. Conclusies Fysiotherapie van de bekkenbodem leidt tot een geringe verbetering van de ernst van incontinentie in de meerderheid van de patiënten en tot een substantiële verbetering bij slechts een klein deel. Aanvullende tests kunnen niet voorspellen welke patiënt baat zal hebben bij fysiotherapie behandeling en welke patiënt niet. vakblad N.V.F.G., juni

10 Aanbevelingen Aan elke patiënt met chronische fecale incontinentie kan, zonder uitgebreide diagnostiek op voorhand, een behandeling met fysiotherapie worden aangeboden. Proefschrift aanvragen Indien u meer uitgebreide informatie over dit onderwerp wenst kunt u de auteur (m.deutekom@amc.uva. nl) mailen. Zij kan u dan het complete proefschrift toesturen. Oorspronkelijk artikel Het complete artikel is door het tijdschrift Diseases of Colon and Rectum geaccepteerd en zal naar verwachting in dit jaar uitkomen (M.P. Terra et al.). Isherwood, P. J. & Rane, A. (2000). Comparative assessment of pelvic floor strength using a perineometer and digital examination. BJOG., 107, Johanson, J. F. & Lafferty, J. (1996). Epidemiology of fecal incontinence: the silent affliction. American Journal of Gastroenterology, 91, Laycock J & Jerwood D (2001). Pelvic floor muscle assessment: The PERFECT scheme. Physiotherapy, 87, Macmillan, A. K., Merrie, A. E., Marshall, R. J., & Parry, B. R. (2004). The prevalence of fecal incontinence in community-dwelling adults: a systematic review of the literature. Dis.Colon Rectum, 47, Madoff, R. D., Parker, S. C., Varma, M. G., & Lowry, A. C. (2004). Faecal incontinence in adults. Lancet, 364, Norton, C., Hosker, G., & Brazzelli, M. (2000). Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD Norton, C. & Kamm, M. A. (2001). Anal sphincter biofeedback and pelvic floor exercises for faecal incontinence in adults a systematic review. Aliment.Pharmacol.Ther., 15, Vaizey, C. J., Carapeti, E., Cahill, J. A., & Kamm, M. A. (1999). Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut, 44, Dankwoord De auteur bedankt alle deelnemende onderzoekers voor wetenschappelijk advies en/of data verzameling: J.Stoker (projectleider), M.P. Terra, A.C. Dobben, P.M.M. Bossuyt, C.G.M.I. Baeten, L.W.M. Janssen, G.E.E.Boeckxstaens, A.F. Engel, R.J.F. Felt-Bersma, J.F.W. Slors, M.F.Gerhards, A.B.Bijnen, E. Everhardt, W.R. Schouten, B. Berghmans, J.B.V.M. Delemarre, E. van der Harst, P.P.L.O. Coene, E.J. Spillenaar-Bilgen, V.H. van der Vaart, W.F. van Tets, J.J.G.M. Gerritsen, J.W. de Bruijne, M.G.W. Dijkgraaf, R.G.H. Beets-Tan, V.P.M. van der Hulst, T.G. Wiersma, M.N.J.M. Wasser, A.B. Huisman, J.A. de Priester, A. Sikkenk, T.D. Witkamp. Voorts dank aan alle bekkenbodem fysiotherapeuten en patiënten die hebben deelgenomen aan de studie. Dit onderzoek is ondersteund door ZON-Mw. Literatuur Hosker, G., Norton, C., & Brazzelli, M. (2000). Electrical stimulation for faecal incontinence in adults. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD REDEN 251 UW CARRIÈRE HEEFT OOK BEWEGING NODIG. BIJSCHOLING GERIATRIE: CURSUS BEWEGEN EN GEZONDHEID Voor fysiotherapeuten en oefentherapeuten die gezondheidscursussen willen geven aan groepen niet actieve ouderen. Na afloop kunt u de volgende cursussen verzorgen: Als botten en spieren protesteren, In balans, Fit door het leven, Bewegen zonder moeite en Op verhaal komen. Deze zesdaagse cursus start in september Bel voor meer informatie het Studie-informatiecentrum (030) of kijk op Deze cursus is georganiseerd in nauwe samenwerking met het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen. REDEN GENOEG 10 fysiotherapie & ouderenzorg

11 Warme Zorg; hoe een visie leidt tot non-fixatie beleid. Het succesverhaal van Polderburen; centrum voor verpleeghuiszorg in Almere. Martine Josten, Monika Ridder Warme zorg Mensen met dementie zijn als gevolg van hun ziekte vaak letterlijk en figuurlijk de weg kwijt. Onze werkelijkheid is voor hen grotendeels onduidelijk en fragmentarisch waardoor zij dikwijls wanhopig en angstig zijn. Dat is een verklaring voor het gedrag dat je ziet bij mensen met dementie: zoeken naar ouders, naar huis, dus op zoek naar veiligheid en geborgenheid. Vanuit Polderburen wordt daarom gewerkt vanuit een visie waarin geprobeerd wordt een omgeving te creëren die herkenbaar en huiselijk is, waarin een verzorgende aanwezig is die een arm om hen heenslaat. Maar Martine Josten en Monika Ridder zijn beide werkzaam als ergotherapeut bij Polderburen. Contact: tel , Dit artikel is eerder verschenen in het Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie. Mensen reageren vaak met ongeloof als je vertelt dat er binnen Polderburen niet wordt gefixeerd. Ze vragen zich af wat we daarvoor doen. Selecteren jullie patiënten? Geven jullie veel medicatie? Nee, er wordt niet geselecteerd noch gesedeerd. Maar we hebben wél een visie waarin de bewoner zoveel mogelijk vrijheid wordt geboden in een huiselijke en herkenbare omgeving met kleine groepjes van vast personeel. In de praktijk blijkt dat de gebouwde omgeving en de bijpassende zorgcultuur tot een sfeer leidt waarin de bewoner zich veilig voelt, minder onrustig is en fixatie niet nodig is. ook het zorgen op kleine schaal en zonder uniformen is van belang. Deze visie is omschreven als warme zorg. De essentiële aspecten binnen deze visie zijn nabijheid, herkenbaarheid, huiselijkheid en vrijheid. Binnen Polderburen krijgen deze aspecten de volgende invulling. Nabijheid De verzorging is er niet alleen voor de dagelijkse verpleegkundige handelingen maar is betrokken bij de bewoners en gaat een band met hen aan. Zij vangen emoties op en zorgen voor warmte, geborgenheid en sfeer. De verzorging durft lichamelijk contact te maken en verdiept zich in de levensgeschiedenis en huidige voorkeuren en wensen van de bewoner. Herkenbaarheid Voor zowel de bewoners als voor het personeel is het belangrijk dat er een kleine groep van vast personeel werkzaam is op het huisje 1 (zie noot volgende pagina). Hierdoor leren bewoners en personeel elkaar beter kennen. Daarnaast is het voor de bewoners vakblad N.V.F.G., juni

12 1) Polderburen kent geen (grote) verpleegafdelingen maar kleine afdelingen ofwel huisjes waarin 13 bewoners wonen. De architectuur van het verpleeghuis sluit aan bij de visie. Polderburen is een vierkant gebouw. In het midden van het vierkant is de grote gezamenlijke binnentuin die omgeven wordt door de centrale gang. Vanuit deze gang kunnen de verschillende huisjes (10 in totaal) betreden worden. Echter alle huisjes hebben ook een eigen voordeur met eigen huisnummer aan de straatkant. Via deze deur komt het bezoek binnen. van belang dat de omgeving vertrouwd en geruststellend overkomt. Dit wordt bereikt met een herkenbare aankleding zoals zij het thuis gewend waren, met eigen meubels, bloemen, tafelkleedjes, schilderijtjes, foto s. Differentiatie naar leefstijl maakt het gemakkelijker om een sfeer te creëren die voor een de bewonersgroep herkenbaar is, dus geen instellingsmeubilair waarbij bewoners allemaal aan een lange tafel zitten, maar kleine, knusse zithoekjes. Ook de daginvulling sluit aan bij wat de bewoners van huis uit gewend zijn, waarbij maaltijden belangrijke momenten zijn. Ontbijt, lunch en de warme maaltijd s avonds vinden plaats op het moment dat de bewoners er aan toe zijn en op de manier zoals zij het gewend zijn. Door aan te sluiten op een normaal ritme waarin bijvoorbeeld s avonds gekookt wordt met de bewoners, neemt de huiselijkheid toe; je ruikt die heerlijke worteltjes of karbonaadjes die op het vuur staan en dan krijg je vanzelf water in de mond waardoor de eetlust toeneemt. Huiselijkheid Op de verschillende huisjes gelden zo min mogelijk centrale regels. Er zijn geen toiletrondes en douchedagen ; als iemand naar het toilet wil of wil douchen moet dat kunnen. Het personeel draagt vanzelfsprekend geen uniform. De medewerkers zorgen samen met de groep bewoners voor een dagindeling die past bij de leefstijl. Er wordt op het huisje koffie gezet, tafel gedekt, afgewassen en gekookt. Bewoners mogen hun huisdier meenemen en bezoek is altijd welkom. Vrijheid Polderburen is zodanig vormgegeven dat de bewoner zich niet belemmerd voelt in zijn gaan en staan. Zo zijn er geen zichtbaar gesloten deuren, is er een toegankelijke grote tuin en een overdekte binnenstraat met voorzieningen die voor iedereen toegankelijk zijn zoals een restaurant, café, kapper, winkel, stiltecentrum en een clubhuis. De wensen en voorkeuren van elke individuele bewoner worden serieus genomen, ook als ze moeilijk lijken te verwezenlijken. Het motto is: alles kan, tenzij het niet kan. De bewegingsvrijheid die bewoners binnen Polderburen hebben, is essentieel binnen de warme zorg visie. Aan bewoners worden geen vrijheidsbeperkende maatregelen opgelegd zoals het vastbinden van een bewoner in bed of in de (rol)stoel. Omhoog zetten van bedhekken, het gebruik van hele werkbladen op de (rol)stoel, en het kantelen van een rolstoel gebeurt alleen in situaties waarin ze het comfort van de bewoner vergroten en dus niet om te voorkomen dat hij gaat lopen. Kortom, er wordt niet gefixeerd. 12 fysiotherapie & ouderenzorg

13 Vrijheidsbeperking Vallen en de angst voor (ernstig) letsel door een val is dikwijls een reden voor zorgverleners om mensen door middel van vrijheidsbeperkende middelen te belemmeren in hun bewegingsvrijheid. Echter zodra een bewoner (of ieder willekeurig persoon) zich tegengehouden voelt in pogingen een veiligere plek te bereiken, bijvoorbeeld door gesloten deuren of fixatiebanden, kan hij alleen nog maar uiting geven aan zijn angst of ontreddering door nog heftiger te reageren; bijvoorbeeld met bonken tegen de deur, roepen of agressie. Belemmerd worden in bewegingsvrijheid werkt in angstige situaties juist de angstgevoelens nog verder in de hand. Daarnaast gaat vrijheidsbeperking in tegen de natuurlijke behoefte van de mens. Autonomie is een basisbehoefte van de mens. Beperkt worden in je bewegingsvrijheid is voor elk mens afschuwelijk. Iemand beperken in zijn bewegingsvrijheid is geen oplossing voor (mogelijke) problemen of gevaren. Het verzet van een bewoner moet altijd serieus worden genomen en het is belangrijk de reden(en) voor het gedrag te achterhalen. Het analyseren van een valincident Bij het achterhalen van de reden(en) van het vallen is het belangrijk het valincident multidisciplinair te belichten. Met een: Meneer is valgevaarlijk kom je niet ver. En ook een antwoord als: Hij is zo onrustig, op de vraag waarom iemand valt is ook vaag. Het is de bedoeling dat het probleem stap voor stap bekeken wordt. Wat is de oorzaak van het vallen? Wat is nu eigenlijk het probleem vanuit het oogpunt van de bewoner? Wat gebeurt er precies als iemand uit bed valt? Waar en wanneer viel iemand, wie was erbij en wat deed hij? In de meeste gevallen gaat het om een combinatie van allerlei factoren met zowel lichamelijke als gedragsmatige oorzaken of oorzaken met betrekking tot de beleving. De combinatie van deze oorzaken maakt het probleem complex. Casus 1 Dhr. S. verhuist van een verpleeghuis met grote verpleegzalen naar Polderburen en komt bij ons binnen in een actieve trippelrolstoel met een fixatieband omdat hij onrustig en agressief is, en steeds wil gaan staan en lopen terwijl dhr. valgevaarlijk is. Wanneer dhr. arriveert wordt afgesproken dat de fixatieband niet gebruikt wordt en dat het gehele team extra alert is op het gedrag van dhr. en het valgevaar. Het blijkt dat dhr. motorische loopdrang heeft, maar niet bijzonder valgevaarlijk is. Wel put hij zichzelf soms uit door het lopen, maar de verzorging biedt hem dan aan om even samen te gaan zitten en een praatje te maken. Dhr. is sinds zijn opname in Polderburen nauwelijks meer agressief geweest. Bovendien praat hij weer, iets wat hij de laatste weken in het andere verpleeghuis niet meer deed. De kleinschaligheid van de huisjes op Polderburen in combinatie met de huiselijke sfeer en de persoonlijke aandacht die dhr. krijgt blijken een positieve invloed te hebben op het welbevinden van dhr. Casus 2 Dhr. B. heeft een sterke motorische loopdrang, en is al enkele keren gevallen. Met het multidisciplinaire team wordt er gezocht naar de oorzaak van het vallen. Doordat dhr. constant loopt, put hij zichzelf uit. De verzorging biedt hem regelmatig aan even te gaan zitten maar als dhr. eenmaal zit, komt hij al snel weer uit zijn stoel en gaat weer lopen. Zij vragen zich af op welke manier dhr. toch tot rust kan komen in een stoel. Dhr. is erg lang, en blijkt niet lekker te kunnen zitten in de stoelen die er op dat moment in de woonkamer staan. De familie wordt daarom gevraagd of ze de fauteuil waarin dhr. voorheen thuis altijd zat mee willen nemen naar Polderburen. De stoel wordt in de woonkamer gezet en dhr. herkent de stoel als zijn eigen stoel waarin hij altijd zijn krantje las. Dhr. blijkt wel in deze stoel te gaan zitten wanneer hij vermoeid is. Ondanks de motorische loopdrang die dhr. blijft houden, kan hij nu tussendoor rust nemen en valt hij minder vaak. Door een valincident op deze nauwkeurige manier te analyseren, is het vallen niet langer het probleem, maar een symptoom van een probleem. De volgende stap is het multidisciplinair brainstormen o- ver mogelijkheden om het provakblad N.V.F.G., juni

14 bleem te ondervangen. Het is belangrijk dat de gekozen aanpak is geïntegreerd in de dagelijkse gang van zaken. Als team word je gedwongen het echte probleem achter het vallen te definiëren. Uitgaande van de beleving van de bewoner, passend binnen de visie gericht op wonen (met de nadruk op herkenbaarheid, geborgenheid, huiselijkheid en vrijheid) wordt gezocht naar manieren om met het probleem om te gaan. Dat wil niet zeggen dat de bewoner niet meer zal vallen, maar dat het zoveel mogelijk voorkomen wordt zonder dat iemand in zijn vrijheid beperkt wordt. De nadruk ligt ook niet op het vallen, maar meer op de beleving van de persoon zelf. Soms is vallen gewoon geen probleem. Om deze visie uit te kunnen dragen is het van belang dat alle partijen betrokken zijn. Dit geldt zowel voor de bewoner en zijn familie, verzorging en disciplines maar zeker ook het management van de instelling. Je kiest er samen voor om mensen niet te beperken in hun vrijheid en draagt ook gezamenlijk de verantwoordelijkheid. Samen probeer je vallen te voorkomen en steun je elkaar bij gevoelens van onmacht. Je neemt met elkaar de risico s. Risico s die er in het gewone leven ook zijn. Onderzoek Binnen Polderburen is onderzoek...als team word men gedwongen het echte probleem te definiëren... verricht naar vallen en ernstig letsel (zie voetnoot op deze pagina) door vallen bij psychogeriatrische bewoners met behoud van hun bewegingsvrijheid. Dit onderzoek is beschrijvend opgezet, bedoeld om te zien wat de gevolgen zijn van het door Polderburen gevoerde beleid. Alle bewoners met een dementie die permanent in Polderburen wonen zijn in het onderzoek opgenomen. Met behulp van de Melding Incidenten Patiënten (MIP) formulieren zijn de valincidenten verzameld en op speciaal voor dit onderzoek ontwikkelde formulieren zijn aanvullende gegevens over mogelijk letsel ingewonnen. Resultaten In totaal hebben er 74 bewoners deelgenomen aan het onderzoek. Zij zijn gedurende 6 maanden 135 keer gevallen. Van de 74 bewoners zijn er 30 één keer of vaker gevallen, 44 bewoners zijn dus helemaal niet gevallen. Vijf bewoners bleken frequente vallers, zij vielen elk 10 keer of vaker. Deze 5 vielen samen 79 keer. Gedurende het gehele onderzoek is slechts één keer ernstig letsel gemeld, namelijk een hoofdwond die gehecht moest worden. Deze bewoner behoorde niet tot de groep frequente vallers. In dit half jaar heeft niemand zijn heup gebroken. Vergelijking De verkregen gegevens zijn vergeleken met andere onderzoeken in binnen- en buitenland. Het gaat echter te ver om binnen dit artikel deze onderzoeken te betrekken. Voor meer informatie hieromtrent verwijzen wij naar het onderzoek van Mw. A.A.B. Hofstee-de Been, verpleeghuisarts te Polderburen 1. Naar aanleiding van het onderzoek is geconcludeerd dat: psychogeriatrische bewoners in Polderburen vaker vallen dan uit de cijfers van de literatuur verwacht mag worden; de frequente vallers geen ernstig letsel hebben opgelopen; de ovrige vallers slechts een enkele keer vielen; er veel minder sprake was van ernstig letsel dan uit de gegevens van de literatuur verwacht mag worden; het fixeren van de frequente vallers het vóórkomen van ernstig letsel niet zou hebben verminderd. Zowel uit de literatuur als uit het onderzoek verricht op Polderburen blijkt dat ook met het behoud van bewegingsvrijheid goede zorg gegeven kan worden aan dementerende bewoners in het verpleeghuis. Het gaat niet om de keuze vastbinden of een gebroken Naar aanleiding van de gegevens uit de literatuur wordt als ernstig letsel beschouwd: een botbreuk, letsel dat ziekenhuisopname vereist, bewusteloosheid, huideffecten waarvoor medisch ingrijpen noodzakelijk is en overlijden ten gevolge van een val. 14 fysiotherapie & ouderenzorg

15 heup. Vallen is vervelend, maar leidt niet vanzelfsprekend tot ernstig letsel. Bovendien is het belangrijk aan te geven dat fixatie gevoelsmatig de kans op vallen verkleint, maar weer heel andere risico s met zich mee brengt. Bij de inspectie voor de Gezondheidszorg kwamen in de periode van 1998 tot en met 2002 jaarlijks ongeveer 2 à 3 meldingen binnen van patiënten die dodelijk verongelukten ten gevolge van het gebruik van de Zweedse band. Daarnaast gebeuren ook heel regelmatig bijna-ongelukken die niet gemeld worden bij de directie of bij de commissie Melding Incidenten Patiënten. Vastbinden brengt bovendien zowel psychisch als lichamelijk negatieve gevolgen voor de bewoner met zich mee, voorbeelden hiervan zijn: afname van de mogelijkheid tot staan en lopen, toename risico op longontsteking en andere infecties, verhoogd risico op obstipatie, verhoogd risico op doorligwonden, toename kans ontwikkeling contracturen, angst, negatief zelfbeeld, onrust, verwardheid, en een tekort aan prikkels. Kosten Vaak wordt gedacht dat aan deze manier van zorg leveren een hoog prijskaartje verbonden is. Echter iedere zorginstelling krijgt dezelfde zak met geld en kan dus kiezen hoe dat geld wordt besteed. Daarnaast blijkt uit het onderzoek binnen Polderburen dat de hoeveelheid zorg die nodig is voor het verplegen van een gefixeerde patiënt evenveel en soms zelfs meer tijd (en dus geld) kost. Tot slot Wij hopen dat het succesverhaal van Polderburen een voorbeeld kan zijn voor andere verpleeghuizen in Nederland met betrekking tot het gevoerde beleid rondom fixeren en daarnaast het vormgeven van de woonomgeving. Want verplaats je eens in de ander: hoe zou je het zelf vinden om vastgebonden te worden? Literatuur 1 Hofstee - Been AAB de. Vallen en ernstig letsel in de psychogeriatrie bij behoud van bewegingsvrijheid. Almere: 2002 Zorg dat u bekend bent op Controleer uw eigen gegevens op de ledenlijst en geef veranderingen door aan de ledenadministratie KNGF! vakblad N.V.F.G., juni

16 Beter niet zwachtelen dan slecht zwachtelen Geertje Ebbers en Jos Zum Vörde Sive Vörding Inleiding CVI betreft een significant gedeelte van de wereldpopulatie (Motykie e.a., 1991; Junger e.a., 1999). In Westerse landen is bij een op de acht volwassenen een of andere vorm van CVI vast te stellen (Verdonk e.a., 2000). Het heeft niet alleen een grote invloed op de patiënt en zijn kwaliteit van leven, maar CVI is ook een grote medische kostenpost (Callam, 1994; Motykie e.a., 1991). Een van de gevolgen van CVI is oedeem, wat kan leiden tot ulcus cruris. Van de volwassen populatie wordt 1 tot 3% hierdoor getroffen (Junger e.a., Geertje Ebbers, geriatriefysiotherapeut, werkzaam in fysiotherapiepraktijk Lindenlaan, Lindenlaan 59b, 1161 VJ Zwanenburg, telefoon , g.ebbers@tiscali.nl. Jos Zum Vörde Sive Vörding, geriatriefysiotherapeut, werkzaam in Fontis locatie Vreugdehof, de Klencke 111, 1083 HH Amsterdam, telefoon , doorkiesnummer 193, jos.zum.vorde@fontis.nl. Dit artikel is een verslag van een verbetertraject in het kader van de opleiding Fysiotherapie in de Geriatrie, Hogeschool van Utrecht. Door de auteurs wordt beschreven hoe en waarom zij tot dit verbetertraject zijn gekomen. Het verbetertraject heeft betrekking op het zwachtelen van oedemateuze onderbenen op locatie Vreugdehof van Fontis te Amsterdam. Het onderwerp is afgebakend tot het zwachtelen volgens de ambulante compressie therapie (ACT) van het onderbeen bij oedeem, veroorzaakt door chronische veneuze insufficiëntie (CVI). Andere vormen van oedeem vallen buiten het bestek van dit artikel. 1999). Dit maakt dat CVI zelfs beschreven wordt als een groot socio-economisch probleem (Verdonk e.a., 2000). Uit de literatuur blijkt dat CVI het meest succesvol te behandelen is door ambulante compressie therapie (ACT) (Ivkov-Simic e.a., 2001). Zo helpt zwachtelen volgens ACT goed tegen het ontstaan van oedeem en ter bevordering van de genezing van ulcus cruris (Cullum e.a., 2001; Mayberry e.a., 2004). Ook blijkt dat ACT en de daaruit voortvloeiende gevolgen, zoals onder andere afname van oedeem en een betere circulatie, een vergroting van de kwaliteit van leven geeft voor patiënten met CVI (Ivkov-Simic e.a., 2001; Vayssairat e.a., 2003). Echter niet goed aangelegde zwachtels kunnen voor grote problemen zorgen. Hierdoor kunnen vaten afgekneld worden of er kan vensteroedeem ontstaan. Daardoor kan zich juist een ulcus ontwikkelen. Uit navraag bij verschillende fysiotherapeuten werkzaam in verpleeg- en verzorgingshuizen door heel Nederland is ons gebleken dat veel collega s ontevreden zijn over de manier waarop in hun instelling gezwachteld wordt. Ook in verpleeg- en revalidatiecentrum Vreugdehof, onderdeel van Fontis in Amsterdam, wordt door de fysiotherapeuten het zwachtelen als onvoldoende betiteld. De discrepantie die bestaat tussen enerzijds de ernst van CVI, en anderzijds de onvoldoende uitgevoerde ACT, werd door ons als een probleem aangemerkt. De vraag was hoe we dit probleem konden oplossen. 16 fysiotherapie & ouderenzorg

17 Algemeen: 1. Wordt het zwachtelen uitgevoerd voordat de patiënt s ochtends het bed verlaat? 2. Worden er voorafgaande aan het zwachtelen omvangsmetingen uitgevoerd volgens vastgelegde meetpunten? 3. Wordt de patiënt voorgelicht over de behandeling (ACT)? 4. Wordt de ACT toegepast volgens een protocol? 5. Is de patiënt waarbij ACT wordt toegepast ambulant? Techniek/Materiaal 6. Gebeurt het zwachtelen met korte rek zwachtels? 7. Wordt er gezwachteld vanaf de basis metatarsales tot de tuberositas tibiae? 8. Is er tijdens het zwachtelen een constant gelijke rek op de zwachtel? 9. Wordt er indien nodig voorafgaande aan het zwachtelen gepolsterd? 10. Overlappen de zwachtels elkaar zodat er geen vensteroedeem kan ontstaan? Controle: 11. Wordt er de eerste dag van het zwachtelen een controle moment afgesproken voor die dag? 12. Worden de tenen op kleur gecontroleerd na het aanbrengen van de zwachtels? 13. Wordt na het aanbrengen van de zwachtels navraag gedaan bij de patiënt naar pijn? 14. Wordt na het aanbrengen van de zwachtels de druk van deze zwachtels gecontroleerd? 15. Worden er gedurende de zwachtelperiode structureel minimaal 2 maal per week omvangmetingen (met vaste meetpunten) uitgevoerd? Wij hebben besloten tot het uitvoeren van een verbetertraject en willen met dit artikel onze ervaringen met betrekking tot dat verbetertraject met het werkveld delen. 0-meting Bij een voorzichtige inventarisatie over de kwaliteit van zwachtelen en hoe dit werd ervaren door andere disciplines kwam naar voren dat ook de verpleging, artsen, ergotherapeuten en de praktijkbegeleiders van mening waren dat het zwachtelen voor verbetering vatbaar was. Daarmee leek het begin van het verbetertraject geboren: multidisciplinaire erkenning dat het zwachtelen Tabel 1: Vragen van de 0-meting beter kon en ook zou moeten. Echter, waar lagen de knelpunten nou precies? Om dit in kaart te brengen zijn wij in 2004 op 2 afdelingen van het verpleeghuis gestart met een 0-meting. Het betrof 7 patiënten die gezwachteld werden op verwijzing van een arts. De meting bestond uit een ja/nee beoordelingslijst die ingedeeld is in 3 gebieden. Over elk gebied werden 5 vragen gesteld. (tabel 1) De patiënten werden gezwachteld door verschillende verpleegkundigen om een zo representatief mogelijk beeld te krijgen. Het zwachtelen werd vastgelegd op video terwijl een ander de beoordelingslijst invulde. Door de video was het mogelijk om meerdere beoordelaars de criteria in kaart te laten brengen en eventuele onduidelijkheden terug te zien. Uit de 0-meting kwam naar voren dat 55% van de patiënten niet goed gezwachteld werd. Bij het algemene deel scoorde 63% niet goed, waarbij opviel dat iedereen positief scoorde op de voorlichting. Bij het technische gedeelte scoorde 80% positief. De knelpunten bij de 20% die negatief scoorde zaten in de constante rek en het gebruik van polstering. Bij het onderdeel controle scoorde 83% negatief. Dit onderdeel werd het slechtst beoordeeld. Deze uitslagen waren voor ons een reden om naar het management te gaan om voor verbetering te pleiten. Omdat CVI een grote medische kostenpost is en dit het best te behandelen is door ACT lijkt het logisch dat ACT kostenbesparend zou zijn. Er zijn hierover echter onvoldoende data beschikbaar vanuit de literatuur, waardoor er geen conclusies getrokken kunnen worden (Cullum e.a., 2001). Voor de genezing van ulcus cruris is ACT echter wel kosten-effectief (Franks e.a., 2004). Dit was voor het management genoeg reden om ons toestemming te geven voor het verbetertraject. Het traject In onze aanpak die hierop volgde stonden vooral de uitkomsten van de 0-meting centraal. Dat resulteerde in 3 deelgebieden: Draagvlak creëren op de werkvloer; Protocol vervaardigen; vakblad N.V.F.G., juni

18 Scholing verzorgen. Draagvlak Het creëren van draagvlak op de werkvloer bleek niet moeilijk. De multidisciplinaire erkenning was er immers al. Daarnaast was het idee voor een verbetertraject geboren op de werkvloer, waren de ziekenverzorgenden en verpleegkundigen erg enthousiast geworden door de 0-meting en wilden ze graag weten waar ze aan moesten werken. Niet alleen de 0-meting, maar ook een gelijktijdig lopend onderzoek naar oedeem onder begeleiding van Dr. E.M. de Boer, dermatoloog in het VUmc en Drs. D. Janse van Mantgem, verpleeghuisarts in verpleeghuis Vreugdehof, zorgde voor een grotere multidisciplinaire betrokkenheid bij het onderwerp zwachtelen. De praktijkbegeleiders waren bereid om het zwachtelen op te nemen in de scholing. Protocol De volgende stap was om een multidisciplinair protocol op te stellen, welke na instemming van alle betrokken disciplines geïmplementeerd kan worden in de instelling. Het protocol moet zorgen dat oedeem ten gevolge van CVI op eenduidige wijze wordt tegengegaan in de instelling. Wij hebben gekozen voor de CBO-zwachteltechniek, waarbij gebruik gemaakt wordt van twee korte- rekzwachtels....worden er omvangsmetingen uitgevoerd...? Aangetoond is dat zwachtelen met twéé bandages meer effect heeft dan zwachtelen met één bandage (Cullum e.a., 2001). In het protocol is ook opgenomen welke discipline waarvoor verantwoordelijk is, afspraken met betrekking tot de controle evenals een bijlage voor het vastleggen van de omvangmeting. Scholing De scholing is gericht op de uitkomsten van de 0-meting. Het is opgebouwd uit een algemene les, waarin de begrippen CVI en ACT worden uitgelegd en toegelicht. De CBOtechniek van het zwachtelen hebben we uitvergroot en geplastificeerd, en kan dienen als werkbare handleiding op de afdelingen. We hebben een video gemaakt, waarop de correcte manier van zwachtelen gedemonstreerd wordt, die tijdens de scholing te gebruiken is. Naast het protocol, de algemene les, de handleiding en de video, bestaat de door ons samengestelde scholing uit een actief praktijk gedeelte waarbij het zwachtelen op elkaar geoefend wordt. Het is gebleken dat educatie, mits intensief, een positief effect kan hebben op de kennis en in mindere mate op het handelen (Halfens e.a., 2003). Wij willen echter niet alleen vergroting van de kennis maar ook een gedragsverandering. Daarom hebben wij gebruik gemaakt van meerdere strategieën (educatie in combinatie met bijvoorbeeld een kwaliteitsysteem (protocol)) en een grote participatie van de zorgverleners (helpen bij invoering en het creëren van draagvlak). Dit zou tamelijk effectief zijn als het gaat om beïnvloeden van kennis en gedrag (Halfens e.a., 2003) Zoals bij veel handelingen, is ook de kwaliteit van het zwachtelen beter als het regelmatig gedaan wordt en op een werkplek waar veel verloop van personeel is, dient naast regelmatige scholing ook aandacht te zijn voor de borging van het niveau van zwachtelen. Hier is vooral een rol voor de fysiotherapeut weggelegd. De fysiotherapeut kan door te signaleren, feedback te geven en te participeren in de scholing van ziekenverzorgenden invloed uitoefenen op het niveau van zwachtelen, ook...het zwachtelen werd vastgelegd op video... op langere termijn. Op deze wijze blijft de aandacht voor CVI een multidisciplinair aandachtspunt. Follow-up Wat ons nog rest is de implementatie. Helaas kunnen we daar nog geen definitieve uitspraken over 18 fysiotherapie & ouderenzorg

19 Innovatie(s) doen, omdat de implementatie op dit moment in volle gang is en er nog geen nieuwe metingen verricht zijn. Als we echter gaan kijken naar een implementatie schema (zie fig 1.), dan zouden we ons moeten richten op de verhouding van de innovatie ten aanzien van de personen en organisatie. Of deze verhoudingen goed zijn kunnen we checken door te kijken naar mogelijke misfits. Hieronder verstaan wij het missen van de juiste afstemming; het ontbreken van de randvoorwaarden die noodzakelijk zijn om de innovatie te kunnen laten slagen. Als we hier een implementatie strategie op los laten, in ons geval op professioneel niveau, dan zouden we kunnen zien of alle fits aanwezig zijn. Hieronder verstaan wij een juiste afstemming; het aanwezig zijn van alle noodzakelijke randvoorwaarden. (mis)fits Implementatiestrategieën Implementatiesucces Innovatiesucces Fig. 1 Implementatieschema Professionele strategie: Passieve informatie overdracht "Het algemene stuk, handleiding, video en protocol in de scholing. Actieve educatie"de gehele scholing. Audit en feedback " Het praktisch oefenen. Reminders"De regelmatig gegeven scholing met vooraankondiging. Reflectie en coaching"borging en dat teruggekoppeld naar de scholing. Wij verwachten veel van de implementatie en hopelijk zal het zwachtelprobleem in verpleeghuis Vreugdehof spoedig verleden tijd zijn. Conclusie Personen Organisatie Omgeving In dit artikel is de discrepantie besproken tussen enerzijds het belang van het tijdig en op de juiste wijze behandelen van CVI, en anderzijds de teleurstellende feiten uit de praktijk in Verpleeghuis Vreugdehof in Amsterdam. De reguliere scholing van ziekenverzorgenden op het gebied van zwachtelen blijkt niet te leiden tot voldoende kwaliteit in de praktijk. Met name op het gebied van het moment van de dag waarop gezwachteld wordt, de omvangmetingen van het been en de controle na het zwachtelen is aangetoond dat verbetering absoluut noodzakelijk is. Onze scholing aan ziekenverzorgenden (een onderdeel van ons verbetertraject) is inmiddels van start gegaan: in het najaar van 2005 hebben de eerste ziekenverzorgenden de scholing gevolgd. Om het effect van deze scholing in kaart te brengen is het echter op dit moment nog te vroeg. Pas als er voldoende ziekenverzorgenden de scholing hebben gevolgd kan een tweede meting een indruk geven over het mogelijke effect ervan. Bewust van het gegeven dat een verbetertraject een lange termijn kent, hebben we er voor gekozen om de tweede meting te houden in het voorjaar van Onze hoop en verwachting is dat we dan kunnen bevestigen dat de kwaliteit van de ACT in Verpleeghuis Vreugdehof in Amsterdam op een hoog niveau ligt. Literatuur Callam M.J., Epidemiology of varicose veins, Br. J. Surgery, 1994;81: Cullum N., Nelson E.A., Fletcher A.W., Sheldon T.A., Compression for venous leg ulcers, Issue 2, Franks P.J., Bosanquet N., Cost-effectivakblad N.V.F.G., juni

20 veness: seeking value for money in lower extremity wound management, Int. J. Low Extrem Wounds, 2004 Jun;3(2): Halfens R.J.G., Linge van R.H., Disseminatie en implementatie van kennis in de verpleegkundige en verzorgende praktijk, State-of-the-Art Studie Verpleging en Verzorging, Hoofdstuk 10, LEVV, Utrecht, Ivkov-Simic M., Duran V., Matic M., Gajinov Z., Jovanovic M., Matovic L., Chronic venous insufficiency and compression therapy, Med Preg, 2001 Jan-Feb;54(1-2): Junger M., Sippel K., Compression therapy in chronic venous insufficiency. New test procedures and therapeutic options, Dermatol Surg., 1999 Feb;25(2): Mayberry J.C., Moneta G.L., Taylor L.M. Jr, Porter J.M., Fifteen-year results of ambulatory compression therapy for chronic venous ulcers, Int. J. Low Extrem Wounds, 2004 Jun;3(2): Motykie G.D., Caprini J.A., Arcelus J.I., Reyna J.J., Overom E., Mokhtee D., Evaluation of therapeutic compression stockings in the treatment of chronic venous insufficiency, Surgery, 1991 May;109(5): Vayssairat M., Ziani E., Houot B., Placebo controlled efficacy of class 1 elastic stockings in chronic venous insufficiency of the lower limbs, Hautarzt, 2003 Nov;54(11): Verdonk H.P.M., Banga J.D., Kokke P.A., Neumann H.A.M., Nieuborg L., Paepe de P., Stutterheim E.C., Wind van der A.P., Oedeem en oedeemtherapie, Houten/Diegem, Bohn Stafleu Van Loghum, fysiotherapie & ouderenzorg zoekt een redactielid en een lay-out medewerker ter versterking van het team Informatie bij Ina Bettman, of John Branten, Wil u een kijkje nemen binnen de organisatie van de NVFG? Wil u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Heeft u in de beroepsmonitor aangegeven dat u actief bij de vereniging betrokken wilt zijn? Maak u kenbaar via info@nvfgnet.nl! 20 fysiotherapie & ouderenzorg