RICHTLIJNEN VAN DE ESC IN ZAKFORMAAT

Transcriptie

1 RHTLJNEN VAN DE ES N ZAKFORMAAT ommittee for Practice Guidelines Ter verbetering van de kwaliteit van de klinische praktijk en de patiëntenzorg in Europa DYSLPDEMEËN RHTLJNEN VAN DE ES/EAS VOOR DE BEHANDELNG VAN DYSLPDEMEËN Voor meer informatie

2 ES raktijk Met bijzondere dank aan AstraZeneca die de vertaling en de verspreiding van deze brochure met een financiële steun heeft mogelijk gemaakt. AstraZeneca was op geen enkele manier betrokken bij de ontwikkeling van deze aanbevelingen en heeft op geen enkele wijze de inhoud ervan beinvloed. N EËN ns

3 Richtlijnen in zakformaat van de ES/EAS Richtlijnen van de ES/EAS voor de behandeling van dyslipidemieën * De werkgroep voor de behandeling van dyslipidemieën van de European Society of ardiology (ES) en de European Atherosclerosis Society (EAS) Ontwikkeld met een speciale bijdrage van de European Association for ardiovascular Prevention & Rehabilitation Voorzitter ES Željko Reiner University Hospital entre Zagreb, School of Medicine, University of Zagreb, Šalata 2, Zagreb, Kroatië Tel: Fax: zreiner@kbc-zagreb.hr Voorzitter EAS Alberico L. atapano Department of Pharmacological Science University of Milan, Via Balzaretti, 9, Milaan, talië Tel: Fax: Alberico.atapano@unimi.it Leden werkgroep Guy De Backer, Gent, België; an Graham, Dublin, erland; Marja-Riitta Taskinen, Helsinki, Finland; Olov Wiklund, Gothenburg, Zweden; Stefan Agewall, Oslo, Noorwegen; Eduardo Alegría, Donostia, Spanje; M. John hapman, Parijs, Frankrijk; Paul Durrington, Manchester, VK; Serap Erdine, stanbul, Turkije; Julian Halcox, ardiff, VK; Richard Hobbs, Birmingham, VK; John Kjekshus, Oslo, Noorwegen; Pasquale Perrone Filardi, Napels, talië; Gabriele Riccardi, Napels, talië; Robert F. Storey, Sheffield, VK; David Wood, London, VK Andere entiteiten van de ES die hebben deelgenomen aan de ontwikkeling van dit document: Verenigingen: Heart Failure Association (HFA). Werkgroepen: ardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Hypertension and the Heart, Thrombosis, Peripheral irculation, Pathogenesis of Atherosclerosis. Raden: ardiology Practice, Primary ardiovascular are, ardiovascular maging. Personeel van de ES: yril Moulin, Veronica Dean, atherine Despres, Nathalie ameron - Sophia Antipolis, Frankrijk. Met speciale dank aan Guy De Backer, hristian Funck-Brentano en Bogdan A. Popescu voor hun waardevolle bijdrage. *Overeenkomstig de ES Guidelines for the Management of Dyslipidaemias (European Heart Journal 2011; 32: doi: /eurheartj/ehr158 - European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011; doi: /j. atherosclerosis ) 1

4 nhoudsopgave 1. nleiding... Blz Totaal cardiovasculair risico... Blz Evaluatie van laboratoriumparameters van lipiden en apolipoproteïnen... Blz Streefwaarden... Blz Veranderingen in de leefstijl om het plasmalipidenprofiel te verbeteren... Blz Geneesmiddelen voor behandeling van hypercholesterolemie... Blz Een praktische aanpak om het LDL--doel te bereiken... Blz Geneesmiddelen voor behandeling van hypertriglyceridemie... Blz Geneesmiddelen met invloed op de hoge-densiteitlipoproteinen (HDL)... Blz Behandeling van dyslipidemieën in verschillende klinische situaties... Blz Monitoring van lipiden en enzymen bij patiënten die behandeld worden met lipidenverlagende geneesmiddelen... Blz Manieren om het naleven van veranderingen in de leefstijl en de compliance met farmacologische behandeling te verbeteren... Blz. 40 2

5 Lijst van acroniemen en afkortingen AS ALT apo A1 apo B BM HZ K KD V VZ DALYs EAS ES ESRD FH FH GFR HAART HDL- HeFH HF HV HoFH hs-rp HTG LDL- Lp(a) MetS M Non-HDL- NYHA PAV SORE SLE T TG ULN WHO Acuut oronair Syndroom ALanine aminotransferase Apolipoproteïne A1 Apolipoproteïne B Body Mass ndex oronaire HartZiekte reatinefosfokinase hronisch nierlijden ardiovasculair ardiovasculaire Ziekte Disability Adjusted Life Years European Atherosclerosis Society European Society of ardiology End Stage Renal Disease (terminaal nierlijden) Familiale geombineerde Hyperlipidemie Familiale Hypercholesterolemie Glomerular Filtration Rate Highly Active AntiRetroviral Treatment Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol Heterozygote Familiale Hypercholesterolemie HartFalen Humaan mmunodeficiëntievirus Homozygote Familiale Hypercholesterolemie high-sensitivity -Reactive Protein HyperTriGliceridemie Lage-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol Lipoproteïne (a) Metabool Syndroom Myocardnfarct Non-HDL-holesterol New York Heart Association Perifeer Arterieel Vaatlijden Systematic oronary Risk Estimation Systemische Lupus Erythematosus Totaal holesterol Triglyceride Upper Limit of Normal (bovenste limiet van het normale) World Health Organization 3

6 1. nleiding 1.1 Reikwijdte van het probleem ardiovasculaire ziekten (VZ) die veroorzaakt worden door slagaderverkalking en door trombose zijn de eerste oorzaak van vroegtijdige sterfte en van DALY s in Europa en worden ook steeds frequenter in ontwikkelingslanden. n de Europese Unie vertegenwoordigt de economische weerslag van VZ ongeveer 192 miljard per jaar aan directe en indirecte gezondheidszorgkosten. De oorzaken van de VZ s zijn multifactorieel. Sommige van deze factoren zijn onveranderlijk, zoals leeftijd en mannelijk geslacht; andere zijn veranderlijk, zoals het roken van tabak, gebrek aan lichaamsoefening, eetgewoonten, hoge bloeddruk, diabetes type 2 en dyslipidemieën. Deze richtlijnen hebben betrekking op de behandeling van dyslipidemieën als wezenlijk en integraal onderdeel van VZ-preventie. 1.2 Dyslipidemieën De vetstofwisseling kan op verschillende manieren verstoord worden, met als gevolg veranderingen in de functie van en/of het gehalte aan lipoproteïnen. Dit kan op zich en ook door interactie met andere cardiovasculaire (V) risicofactoren de ontwikkeling van slagaderverkalking beïnvloeden. Dyslipidemieën beslaan een breed spectrum aan lipidenafwijkingen, en sommige hiervan zijn van groot belang bij VZ-preventie. Verhoging van het totale cholesterol (T) en het LDL- heeft de meeste aandacht gekregen, omdat dit gewijzigd kan worden door veranderingen in de leefstijl en door behandeling met geneesmiddelen. Er zijn echter ook nog andere vormen van dyslipidemieën die iemand vatbaar maken voor het prematuur ontwikkelen van VZ. Dyslipidemieën kunnen ook een verschillende betekenis hebben in bepaalde subgroepen van patiënten, hetgeen verband kan houden met hun genetische predispositie en/of comorbiditeiten. Dit vereist bijzondere aandacht als aanvulling op de behandeling van het totaal V risico. Dyslipidemieën kunnen verband houden met andere ziekten (secundaire dyslipidemieën) of met de interactie tussen genetische predispositie en omgevingsfactoren. 4

7 2. 2 Totaal cardiovasculair risico 2.1 Schatting van het totaal cardiovasculair risico Patiënten moeten niet alleen volgens hun plasmalipiden beoordeeld worden, maar ook in termen van het totaal V risico dat resulteert uit de co-existentie en synergetische interactie van verschillende risicofactoren, orgaanschade en reeds bestaande VZ. Deze evaluatie dient deel uit te maken van de stratificatie aan de hand van charts die afgeleid zijn van epidemiologische studies, bijvoorbeeld de SORE-charts. De beslissing over behandelingsstrategieën (hoe en wanneer men andere geneesmiddelen voor andere condities, bv. bloeddruk, moet invoeren) is afhankelijk van het risiconiveau bij aanvang. Het totaal V risico is een continuüm en kan aan de hand van verschillende modellen beoordeeld worden, die zelf berusten op gegevens uit cohortstudies. Alle modellen hebben voordelen en nadelen. Het categoriseren in verschillende niveaus van totaal V risico is arbitrair, maar dit verdient de voorkeur omdat het zo eenvoudig is. Het gebruik van een chart is zeer populair, en hoewel we het gebruik hiervan in deze richtlijnen aanhouden, bevelen we ten zeerste het gebruik van het algoritme aan (zie dat een nauwkeuriger schatting van het risico biedt. Het totaal V risico dat aan de hand van het SORE-model wordt geschat, wordt uitgedrukt als het absolute risico van een fataal V voorval in 10 jaar. Voor België werd een SORE tabel ontwikkeld waarbij rekening wordt gehouden met nationale sterftestatistieken en eigen prevalentiecijfers van risicofactoren. Deze gecalibreerde tabel is in figuur 1 voorgesteld. 5

8 Gebruik van de charts voor risicoschatting n België wordt aanbevolen de gecalibreerde SORE tabel voor België te gebruiken (figuur 1). Om het 10-jaars risico van overlijden door VZ van een persoon te schatten, zoekt u het blok overeenkomstig diens geslacht, rookstatus en leeftijd. Binnen dit blok zoekt u de cel met het getal dat de bloeddruk en het T van de persoon het dichtst benadert. De risicoschattingen dienen naar boven toe aangepast te worden wanneer de persoon de volgende leeftijdscategorie nadert. Personen met een laag risico moeten advies ontvangen om hun laagrisicostatus te behouden. Geen enkele drempel is universeel toepasbaar, maar de intensiteit van het advies dient toe te nemen naarmate het risico toeneemt. De relatieve risico s kunnen onverwachts hoog zijn bij jonge mensen, zelfs als - door de jonge leeftijd - de absoluut-risiconiveaus laag zijn. De relatief-risicochart (figuur 2) kan nuttig zijn bij het bepalen en adviseren van zulke personen. De chart kan gebruikt worden om enige aanwijzing te geven van de effecten van het terugdringen van de risicofactoren, rekening houdend met het feit dat er enige tijd zal voorbijgaan voordat het risico afneemt en dat de resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken in het algemeen betere schattingen van de voordelen geven. Mensen die stoppen met roken halveren over het algemeen hun risico. De aanwezigheid van bijkomende risicofactoren (zoals laag HDL-, hoge TG) verhoogt het risico. 6

9 < Systolische bloeddruk (mmhg) 170 Figuur 1: SORE tabel gecalibreerd voor België 150 SORE 3 4 BELGË: jaars risico 7 8op cardiovasculaire sterfte 7 op 8 basis 11 van 13 leeftijd, 13 geslacht, rookgewoonte, 5 6 systolische 7 9 bloeddruk 5 en totaal 6 7 cholesterolgehalte < Mannen 5 6 Niet-rokers Rokers Leeftijd Niet-rokers Rokers < Systolische bloeddruk (mmhg) Vrouwen < < < < < < < < < < < < Totaal cholesterol (mg/dl) < < < < < < < Totaal cholesterol (mg/dl) SORE BELGË Totaal cholesterol (mg/dl) 10-jaars risico op cardiovasculaire sterfte SORE BELGË 10-jaars 10% risico 5-9% op cardiovasculaire 2-4% sterfte <2% 10% 5-9% 2-4% <2% 2003 ES Totaal cholesterol (mg/dl) 7

10 Noteer: - Om de invloed van het HDL-cholesterol (HDL-) op het totaal V risico in te schatten wordt het cijfer dat bekomen werd uit figuur 1 vermenigvuldigd met een coëfficient die afhankelijk is van het geslacht en van het HDL-: HDL- gehalte, mg/dl Vrouw x 1,8 x 1,5 x 1,2 x 1 x 0,8 x 0,7 Man x 1,3 x 1,1 x 1 x 0,9 x 0,8 x 0,7 - Om het risico op V sterfte om te zetten in het totale (fataal en niet-fataal) risico op VZ, vermenigvuldigt men het cijfer uit figuur 1 met 3 voor mannen, met 4 voor vrouwen en iets minder voor oudere personen. - Deze SORE tabel is enkel te gebruiken voor personen zonder VZ, zonder diabetes of chronische nierinsufficiëntie en zonder geïsoleerde sterk verhoogde risicofactoren. De anderen hebben sowieso een hoog risico en moeten intensief advies met betrekking tot risicofactoren krijgen. 8

11 Figuur 2: Relatief-risicochart Deze chart kan gebruikt worden om te laten zien aan jongere mensen met een laag totaal risico, dat hun risico, vergeleken met anderen van dezelfde leeftijd, vele malen hoger kan zijn. Dit kan helpen om hen te motiveren beslissingen te nemen omtrent niet roken, gezonde voeding en lichaamsoefening, en ook om potentiële kandidaten voor medicamenteuze behandeling te identificeren. Systolische bloeddruk (mmhg) Niet-roker Roker ES holesterol (mg/dl) Let op: deze chart toont RELATEF, geen absoluut risico. De risico s zijn RELATEF en elk getal moet vergeleken worden met het cijfer 1 links onderaan. Een persoon in het vakje rechts bovenaan loopt dus twaalf keer zoveel risico als een persoon links onderaan. Er is een specifiek probleem in verband met jonge mensen met hoge niveaus van risicofactoren; achter een laag absoluut risico kan een zeer hoog relatief risico schuilgaan, waarvoor intensief advies met betrekking tot de leefstijl nodig is. Daarom is er een relatief-risicochart toegevoegd aan de absoluutrisicochart; die illustreert dat, met name bij jongeren, veranderingen in de leefstijl het relatieve risico aanzienlijk kunnen doen afnemen en ook de toename van het absolute risico dat optreedt bij het ouder worden, kunnen terugdringen (figuur 2). 9

12 Het risico zal ook hoger zijn dan in de charts staat aangegeven bij: Sociaal achtergestelde personen; achterstelling vormt de aanzet tot vele andere risicofactoren. Personen die een zittend leven leiden en personen met centrale obesitas; deze kenmerken zijn bepalend voor veel van de andere aspecten van risico die hieronder vermeld staan. Personen met diabetes: uit een nieuwe analyse van de SOREdatabase blijkt dat mensen met vastgestelde diabetes een veel hoger risico lopen: vijfmaal hoger bij vrouwen en driemaal hoger bij mannen. Personen met een laag HDL- of apolipoproteïne A1 (apo A1)-niveau, met een verhoogd TG-, fibrinogeen-, homocysteïne-, apolipoproteïne B (apo B)- en lipoproteïne(a) (Lp(a))-gehalte, met hereditaire hypercholesterolemie (FH) of met een verhoogde hs-rp-waarde; deze factoren wijzen op een hoger risiconiveau voor beide geslachten, alle leeftijdsgroepen en op alle risiconiveaus. Asymptomatische personen met preklinische evidentie van slagaderverkalking, bijvoorbeeld de aanwezigheid van plaques of een toegenomen intima-media dikte van de halsslagader zoals aangetoond door echografie van de halsslagader. Personen met verminderde nierfunctie. Personen met een familiale voorgeschiedenis van premature VZ; dit wordt beschouwd als een factor die het risico met 1,7 vermeerdert bij vrouwen en met 2,0 bij mannen. Omgekeerd kan het risico lager zijn dan vermeld staat bij personen met zeer hoge HDL- niveaus of een familiale voorgeschiedenis van lange levensduur. 10

13 Kwalificaties: De chart kan van nut zijn bij de risicobeoordeling en behandeling, maar moet geïnterpreteerd worden in het licht van de kennis en ervaring van de clinicus en van de kans op VZ van de patient vooraleer het risico wordt ingeschat. Het risico zal overschat worden in landen met een dalende mortaliteit door VZ en zal onderschat worden in landen waar de mortaliteit toeneemt. Voor welke gegeven leeftijd dan ook zijn de risicoschattingen lager voor vrouwen dan voor mannen. Dit kan misleidend zijn, want er sterven tenslotte evenveel vrouwen als mannen aan VZ. Als we de chart bekijken, zien we dat het risico alleen bij vrouwen vertraagd is: een 60-jaar oude vrouw komt overeen met een 50-jaar oude man wat risico betreft Risiconiveaus De schatting van het totaal V risico maakt deel uit van een continuüm. De grenswaarden die gebruikt worden om hoog risico te bepalen zijn deels arbitrair en zijn gebaseerd op de risiconiveaus waarvan een daling in klinische onderzoeken voordeel meebracht. n de klinische praktijk moet ook aandacht besteed worden aan praktische problemen die verband houden met de nationale gezondheidszorg- en ziekteverzekeringssystemen. Niet alleen personen met een hoog risico moeten onderkend en behandeld worden; het is ook nodig dat personen met een matig risico professioneel advies ontvangen over veranderingen in hun leefstijl, en bij sommigen zal behandeling met medicijnen nodig zijn om hun plasmalipiden onder controle te houden. Bij deze personen moeten we alles doen wat realistisch uitvoerbaar is om: verdere toename van het totaal V risico te voorkomen, het bewustzijn van het gevaar van V risico te verhogen, de communicatie over risico te verbeteren, en pogingen tot primaire preventie te promoten. Er dient advies gegeven te worden aan mensen met een laag risico om hen te helpen deze conditie te handhaven. De intensiteit van de preventieve maatregelen dient dus aangepast te worden aan het totaal V risico van de patiënt. 11

14 Daarmee rekening houdend, kan men de volgende niveaus van totaal V risico voorstellen: 1) Zeer hoog risico Personen met één van de volgende kenmerken: VZ, wat blijkt uit eerder hartinfarct, AS, coronaire revascularisatie (percutane coronaire interventie, coronaire bypass-procedure) en andere arteriële revascularisatieprocedures, ischemische beroerte, PAV (perifeer arterieel vaatlijden) of uit invasieve of niet-invasieve tests (zoals coronaire angiografie, nucleaire beeldvorming, stressechocardiografie, plaque in de halsslagader aangetoond door echografie). Patiënten met diabetes type 2, patiënten met diabetes type 1 met orgaanschade (zoals microalbuminurie). Patiënten met matige tot ernstige KD (glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) <60 ml/min/1,73 m²). Een berekende SORE van 10%/10 jaar. 2) Hoog risico Personen met één van de volgende kenmerken: Sterk verhoogde geisoleerde risicofactoren zoals familiale dyslipidemieën of ernstige hypertensie. Een berekende SORE van 5% en <10%/10 jaar. 3) Matig risico Van personen wordt beschouwd dat ze een matig risico lopen wanneer hun SORE 1% en <5% /10 jaar is. Veel personen van middelbare leeftijd behoren tot deze risicocategorie. Dit risico wordt verder gemoduleerd door familiale antecedenten van premature VZ, abdominale obesitas, lichamelijke activiteit, HDL-, TG, hsrp, Lp(a), fibrinogeen, homocysteïne, apo B en sociale klasse. 4) Laag risico De laag-risicocategorie is van toepassing op personen met een SORE van <1%/10 jaar. n tabel 3 worden verschillende interventiestrategieën voorgesteld als functie van het totaal V risico en het LDL--niveau. 12

15 Tabel 3: nterventiestrategieën in functie van het totaal V risico en het LDL--niveau Totaal V risico (SORE) % <70 mg/dl (<1,8 mmol/l) 70 tot <100 mg/dl (1,8 tot <2,5 mmol/l) LDL- niveaus 100 tot <155 mg/dl (2,5 tot <4,0 mmol/l) 155 tot <190 mg/dl (4,0 tot <4,9 mmol/l) >190 mg/dl (>4,9 mmol/l) <1 Geen interventie in lipidengehalte Geen interventie in lipidengehalte nterventie in leefstijl nterventie in leefstijl nterventie in leefstijl, overweeg medicatie indien streefwaarde niet bereikt Klasse a /Niveau b / / / / a/a 1 tot <5 nterventie in leefstijl nterventie in leefstijl nterventie in leefstijl, overweeg medicatie indien streefwaarde niet bereikt nterventie in leefstijl, overweeg medicatie indien streefwaarde niet bereikt nterventie in leefstijl, overweeg medicatie indien streefwaarde niet bereikt Klasse a /Niveau b / / a/a a/a /A 5 tot <10, of hoog risico nterventie in leefstijl, overweeg medicatie* nterventie in leefstijl, overweeg medicatie* nterventie in leefstijl en onmiddellijke interventie met medicatie nterventie in leefstijl en onmiddellijke interventie met medicatie nterventie in leefstijl en onmiddellijke interventie met medicatie Klasse a /Niveau b a/a a/a a/a /A /A 10 of zeer hoog risico nterventie in leefstijl, overweeg medicatie* nterventie in leefstijl en onmiddellijke interventie met medicatie nterventie in leefstijl en onmiddellijke interventie met medicatie nterventie in leefstijl en onmiddellijke interventie met medicatie nterventie in leefstijl en onmiddellijke interventie met medicatie Klasse a /Niveau b a/a a/a /A /A /A *Bij patiënten met M dient men behandeling met statine te overwegen, ongeacht de LDL--niveaus. a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau V = cardiovasculair; LDL- = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol; M = myocardinfarct 13

16 3. Evaluatie van laboratoriumparameters van lipiden en apolipoproteïnen Tabel 4: Aanbevelingen voor lipidenbepaling ter beoordeling van totaal V risico onditie Klasse a Niveau b Lipidenbepaling is geïndiceerd bij personen met: Diabetes mellitus type 2 Gekende VZ Hypertensie Roken BM 30 kg/m² of buikomtrek 94 cm (90 cm c ) voor mannen, 80 cm voor vrouwen Familiale voorgeschiedenis van premature VZ hronische ontstekingsziekte hronische nierziekte Familiale voorgeschiedenis van hereditaire dyslipidemie Lipidenbepaling kan overwogen worden bij mannen >40 en vrouwen >50 jaar oud. a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau; c = voor Aziatische mannen BM = body mass index; V = cardiovasculair; VZ = cardiovasculaire ziekte. b Voor deze analyses zijn de meeste commercieel verkrijgbare methodes goed gestandaardiseerd. Methodologische ontwikkelingen kunnen leiden tot veranderingen in waarden, met name bij patiënten met zeer afwijkende lipidengehaltes of bij aanwezigheid van interagerende eiwitten. Dankzij de recente vorderingen op het gebied van droge chemie is het mogelijk geworden om lipidenanalyses ter plaatse in de klinische praktijk uit te voeren. Waar mogelijk moeten onder die verkrijgbare methodes alleen gecertificeerde en goed gestandaardiseerde producten gebruikt worden. 14

17 Tabel 5: Aanbevelingen voor lipidenanalyses met het oog op screening voor risico van VZ Aanbevelingen Klasse a Niveau b Het is aan te bevelen om het T te gebruiken voor de schatting van het totaal V risico door middel van het SORE-systeem. Het is aan te bevelen om het LDL- te gebruiken als primaire lipidenanalyse voor screening en risicoschatting. De TG-spiegel voegt informatie over het risico toe en is geïndiceerd voor risicoschatting. HDL- is een sterke risicofactor en het is aan te bevelen die te gebruiken voor risicoschatting. Non-HDL- dient overwogen te worden als alternatieve risicomerker, met name bij gecombineerde hyperlipidemie, diabetes, het MetS of KD. Lp(a) dient aanbevolen te worden in speciale gevallen van personen met een hoog risico en bij personen met een familiale voorgeschiedenis van premature VZ. Apo B dient overwogen te worden als alternatieve risicomerker met name bij gecombineerde hyperlipidemie, diabetes, het MetS of KD. De apo B/apo A1-ratio combineert de informatie over het risico van apo B en apo A1 en kan aanbevolen worden als alternatieve analyse voor risicoscreening. De Non-HDL-/HDL--ratio kan aanbevolen worden als alternatieve analyse voor risicoscreening. a a a b b a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau Apo = apolipoprotëine; KD = chronisch nierlijden; VZ = cardiovasculaire ziekte; HDL- = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol; LDL- = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol; Lp = lipoproteïne; MetS = metabool syndroom; T = totaal cholesterol; TG = triglyceride. 15

18 Tabel 6: Aanbevelingen voor lipidenanalyses voor karakterisering van de dyslipidemieën vóór behandeling Aanbevelingen Klasse a Niveau b Het is aan te bevelen om het LDL- te gebruiken als primaire lipidenanalyse. De TG-spiegel voegt informatie aan het risico toe en is geïndiceerd voor diagnosestelling en keuze van behandeling. Het is aan te bevelen het HDL- te analyseren vóór aanvang van de behandeling. Non-HDL- dient aanbevolen te worden voor verdere karakterisering van gecombineerde hyperlipidemie en dyslipidemie bij diabetes, het MetS of KD. Apo B dient aanbevolen te worden voor verdere karakterisering van gecombineerde hyperlipidemie en dyslipidemie bij diabetes, het MetS of KD. Lp(a) dient aanbevolen te worden in speciale gevallen van personen met een hoog risico en bij personen met een familiale voorgeschiedenis van premature VZ. T kan overwogen worden, maar is gewoonlijk niet voldoende om de dyslipidemieën te karakteriseren vóór aanvang van de behandeling. a a a b a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau Apo = apolipoproteïne; KD = chronisch nierlijden; VZ = cardiovasculaire ziekte; HDL- = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol; LDL- = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol; Lp = lipoproteïne; MetS = metabool syndroom; T = totaal cholesterol; TG = triglyceride. 16

19 Tabel 7: Aanbevelingen voor lipidenanalyses als streefwaarde bij de preventie van VZ Aanbevelingen Klasse a Niveau b LDL- is aan te bevelen als streefwaarde. A T dient als streefwaarde overwogen te worden als er geen andere analyses beschikbaar zijn. De TG dienen geanalyseerd te worden tijdens de behandeling van dyslipidemieën met hoge TG-spiegels. Non-HDL- dient overwogen te worden als secundair doel bij gecombineerde hyperlipidemie, diabetes, het MetS of KD. a a a A B B Apo B dient overwogen te worden als secundaire streefwaarde. a B HDL- is niet aan te bevelen als streefwaarde. De apo B/apo A1 en Non-HDL-/HDL--ratio s zijn niet aan te bevelen als streefwaarde. a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau Apo = apolipoproteïne; KD = chronisch nierlijden; VZ = cardiovasculaire ziekte; HDL- = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol; LDL- = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol; MetS = metabool syndroom; T = totaal cholesterol; TG = triglyceride. 17

20 4. Streefwaarden Streefwaarden van dyslipidemieën zijn allereerst gebaseerd op resultaten van klinische onderzoeken. n bijna alle klinische studies over het nut van vetverlaging is het LDL--niveau gebruikt als indicator van respons op de behandeling. Daarom blijft LDL- het eerste streefdoel in de meeste strategieën voor behandeling van dyslipidemieën. Aanbevelingen Klasse a Niveau b Bij patiënten met een ZEER HOOG V risico (vastgestelde VZ, diabetes type 2, diabetes type 1 met orgaanschade, matige tot ernstige KD of een SORE van 10%) is de streefwaarde voor A LDL- <70 mg/dl en/of een afname van het LDL- van 50% wanneer de streefwaarde niet bereikt kan worden. Bij patiënten met een HOOG V risico (sterk verhoogde geisoleerde risicofactoren, een SORE van 5 tot <10% a A is een streefwaarde voor LDL- van <100 mg/dl te overwegen. Bij personen met een MATG risico (SORE van 1 en <5%) is een streefwaarde voor LDL- van <115 mg/dl te overwegen. a a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau KD = chronisch nierlijden; V = cardiovasculair; VZ = cardiovasculaire ziekte; LDL- = Lage-Densiteit-Lipoproteïne- holesterol. ndien Non-HDL- gebruikt wordt, worden de streefwaarden <100 mg/dl en <130 mg/dl bij patiënten met respectievelijk een zeer hoog en een hoog totaal V risico (klasse a B). ndien apo B beschikbaar is, worden de streefwaarden <80 mg/dl en <100 mg/dl bij patiënten met respectievelijk een zeer hoog en een hoog totaal V risico (klasse ab). 18 Tabel 8: Aanbevelingen voor streefwaarden voor LDL- 5. Veranderingen in de leefstijl om het plasmalipidenprofiel te verbeteren Het meeste bewijsmateriaal dat voeding in verband brengt met VZ is gebaseerd op observationele studies en op onderzoek naar de effecten van veranderingen in de voeding op de lipidengehaltes. Er bestaat echter sterk bewijs dat voedingsfactoren van invloed kunnen zijn op slagaderverkalking, rechtstreeks of via gevolgen voor traditionele risicofactoren als lipidengehaltes, bloeddruk of glucosespiegels.

21 De invloed van veranderingen in de leefstijl en van functioneel voedsel op lipoproteïnen wordt bekeken en samengevat in tabel 9. Tabel 9: nvloed van specifieke veranderingen in de leefstijl op de lipidengehaltes Omvang van Bewijsniveau het effect nterventies in de leefstijl om T- en LD--niveaus te verlagen Verzadigd vet in het voedsel verminderen +++ A Transvet in het voedsel verminderen +++ A Voedingsvezels vermeerderen ++ A Voedingscholesterol verminderen ++ B Functioneel voedsel verrijkt met fytosterol gebruiken +++ A Overtollig lichaamsgewicht verminderen + B Producten met soja-eiwit gebruiken + B De gewoonlijke hoeveelheid lichaamsbeweging verhogen + A Supplementen met rode gistrijst gebruiken + B Supplementen met polycosanol gebruiken - B nterventies in de leefstijl om TG-spiegels te verlagen Overtollig lichaamsgewicht verminderen +++ A Alcoholconsumptie verminderen +++ A Minder mono- en disacchariden gebruiken +++ A De gewoonlijke hoeveelheid lichaamsbeweging verhogen ++ A De totale hoeveelheid koolhydraten in het voedsel verlagen ++ A Supplementen van n-3 poly-onverzadigd vet gebruiken ++ A Verzadigd vet vervangen door mono- of polyonverzadigd vet + B 19

22 Tabel 9: nvloed van specifieke veranderingen in de leefstijl op de lipidengehaltes (vervolg) Omvang van het effect Bewijsniveau nterventies in de leefstijl om de HDL--niveaus te verhogen Transvet in het voedsel verminderen +++ A De gewoonlijke hoeveelheid lichaamsbeweging verhogen +++ A Overtollig lichaamsgewicht verminderen ++ A De koolhydraten in het voedsel verlagen en ze vervangen door onverzadigd vet ++ A Alcoholconsumptie matigen ++ B Onder de koolhydraatrijke voedingsproducten de voorkeur geven aan producten met een lage glycemie-index en een hoge vezelinhoud + Stoppen met roken + B Minder mono- en disacchariden gebruiken = algemene overeenstemming over de effecten op de lipidengehaltes. ++ = minder uitgesproken effecten op de lipidengehaltes; de balans van bewijs/mening slaat door naar de kant van de werkzaamheid. + = tegenstrijdige bewijzen; de werkzaamheid is minder goed bevestigd door bewijs/mening. = niet effectief en/of onzekerheden omtrent veiligheid. HDL- = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol; LDL- = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol; TG = triglyceride. 20

23 ontrole van het lichaamsgewicht is één van de voornaamste problemen in westerse samenlevingen. Een bescheiden gewichtsreductie en regelmatige lichaamsbeweging van matige intensiteit zijn zeer effectief voor het voorkomen van diabetes type 2 en het verbeteren van alle metabolische afwijkingen en de V risicofactoren die gepaard gaan met insulineresistentie, hetgeen vaak samengaat met abdominale obesitas. Lichaamsbeweging moet aangemoedigd worden, met als streefdoel elke dag regelmatige lichamelijke activiteit gedurende ten minste 30 minuten per dag. Tabel 10: Definiëring van centrale obesitas Buikomtrek Personen van het Kaukasisch ras (Europiden) Zuid-Aziaten, hinezen, Japanners Etnische inwoners van Zuid- en Midden- Amerika Subsaharische Afrikanen Bevolkingen uit het Oostelijke Middellandse Zeegebied en het Midden-Oosten (Arabieren) Mannen 94 cm; vrouwen 80 cm Mannen 90 cm; vrouwen 80 cm Gebruik de aanbevelingen voor Zuid- Aziaten tot er meer specifieke gegevens beschikbaar zijn Gebruik de gegevens voor Europa tot er meer specifieke gegevens beschikbaar zijn Gebruik de gegevens voor Europa tot er meer specifieke gegevens beschikbaar zijn 21

24 Granen 22 Tabel 11: Voedingsaanbevelingen om het T en LDL- te verlagen Groentes Peulvruchten Fruit Snoepgoed en zoetstoffen Vlees en vis Zuivelproducten en eieren Braadvet en dressings Bij voorkeur gebruiken Volkoren granen Rauwe en gekookte groentes Alle (met inbegrip van soja en soja-eiwit) Vers of bevroren fruit alorievrije zoetstoffen Magere en vette vis, gevogelte zonder vel Magere melk en yoghurt, eiwit Azijn, ketchup, mosterd, vetvrije dressings Met mate gebruiken Verfijnd(e) brood, rijst en pasta, koekjes, corn flakes Gedroogd fruit, gelei, jam, fruit uit blik, sorbets, waterijsjes Sucrose, honing, fructose, glucose, chocolade, snoepjes Magere stukken runds-, lams-, varkens- of kalfsvlees, zeevruchten, schaaldieren Vetarme melk, vetarme kaas en andere melkproducten Plantaardige oliën, zachte margarine, sladressing, mayonaise Kan af en toe in beperkte hoeveelheden gekozen worden Gebak, muffins, pies, croissants Met boter of room bereide groentes ake, roomijs Worst, salami, spek, spare ribs, hotdogs, orgaanvlees Gewone kaas, room, eigeel, volle melk en yoghurt Noten/zaden Alle Kokosnoot Manieren van koken Grillen, koken, stomen Roerbakken, roosteren Bakken LDL- = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol; T = totaal cholesterol. Boter, stevige margarine, transvetten, palmen kokosolie; reuzel, spekvet, met eigeel gemaakte dressings

25 Tabel 12: Samenvatting van maatregelen voor de leefstijl en gezonde voedselkeuzes voor controle van het totaal cardiovasculair risico Aanbevelingen in verband met voedsel moeten altijd rekening houden met de plaatselijke eetgewoontes; de belangstelling voor gezonde voedselkeuzes uit andere culturen dient echter bevorderd te worden. Er dient een ruime variëteit aan voedsel gegeten te worden. De energieopname dient aangepast te zijn om overgewicht en obesitas te voorkomen. Het eten van fruit, groenten, peulvruchten, noten, volkoren graanproducten en brood, vis (met name vette vis) dient aangemoedigd te worden. Verzadigd vet dient vervangen te worden door bovenstaande voedingsproducten en door mono-onverzadigde en poly-onverzadigde vetten uit plantaardige bronnen, teneinde de energieopname uit het totale vet te verminderen tot <35% van de energie, het verzadigde vet tot <7% van de totale energie, de transvetten tot <1% van de totale energie en het voedselcholesterol tot <300 mg/dag. De zoutopname dient verminderd te worden tot minder dan 5 gram per dag door tafelzout te vermijden en door het zout bij het koken te beperken, en door verse of bevroren ongezouten voedingsproducten te kiezen; veel verwerkt voedsel en gemaksvoedsel, onder andere brood, heeft een hoog zoutgehalte. Voor personen die alcohol gebruiken dient matigheid te worden aangeraden (<10 20 g/dag voor vrouwen en < g/dag voor mannen), en patiënten met hypertriglyceridemie (HTG) moeten zich hiervan onthouden. Dranken en voedsel met toegevoegde suiker, met name frisdrank, dienen in beperkte mate genuttigd te worden, vooral voor patiënten met HTG. Lichaamsbeweging moet aangemoedigd worden, met als streefdoel elke dag regelmatige lichamelijke activiteit gedurende ten minste 30 minuten per dag. Gebruik van en blootstelling aan tabaksproducten dient vermeden te worden. Alle personen dienen advies te ontvangen over leefstijlen die geassocieerd worden met een lager risico op VZ. ndien mogelijk dienen personen met een hoog risico, vooral personen die dyslipidemie hebben, advies van een diëtist te ontvangen. Er zijn innovatieve voedingsstrategieën ontwikkeld om dyslipidemieën te verbeteren; deze zijn gebaseerd op ofwel verandering van enkele riskante voedingscomponenten ofwel bevordering van het nuttigen van gezonde 23

26 functionele voedingsproducten en/of voedingsupplementen; deze zogenaamde nutriceuticals worden ofwel als alternatief voor ofwel als aanvulling op geneesmiddelen voor lipidenverlaging gebruikt. De staving van beweringen dat iets gezond is met betrekking tot elk voedselproduct moeten gebaseerd zijn op resultaten van interventiestudies bij mensen die overeenkomen met de voorgestelde beweringen. Over het algemeen ontbreekt het beschikbare bewijsmateriaal voor functioneel voedsel dat tot nu toe op dit gebied bepaald is: de grootste kloof vormt de afwezigheid van op diëten gebaseerde interventieonderzoeken die lang genoeg duren om relevant te zijn voor de natuurlijke geschiedenis van dyslipidemie en VZ. 6. Geneesmiddelen voor behandeling van hypercholesterolemie Een dyslipidemie kan verschillende oorzaken hebben; de mogelijkheid van secundaire hypercholesterolemie (tabel 13) moet overwogen worden vóór aanvang van de behandeling. Statines verlagen het T en LDL-, maar ook de V morbiditeit en mortaliteit in zowel primaire als secundaire preventie. Daarom zouden dit de voorkeursgeneesmiddelen moeten zijn voor behandeling van hypercholesterolemie. Tabel 13: Voorbeelden van oorzaken van secundaire hypercholesterolemie Hypothyroïdisme Nefrotisch syndroom Zwangerschap ushing-syndroom Anorexia nervosa mmunosuppressiva orticosteroïden ALGEMENE STRATEGE: Evalueer het totaal V risico van de persoon Betrek de patiënt bij besluiten over V risicobeheer Bepaal de streefwaarde van LDL- voor dat risiconiveau Bereken de percentagereductie van het LDL- die nodig is om dat doel te bereiken 24

27 Kies een statine dat gemiddeld voor deze reductie kan zorgen Aangezien de respons op behandeling met statine variabel is, is optitratie om de streefwaarde te bereiken absoluut noodzakelijk Overweeg combinaties van geneesmiddelen als de streefwaarde niet met het statine bereikt kan worden. 7. Praktische aanpak om het LDL--doel te bereiken Om het doel te bereiken is het eerst nodig om de afstand te schatten tot de streefwaarde; deze kan gemakkelijk verkregen worden aan de hand van tabel 14. Wanneer de afstand tot de streefwaarde is bepaald, dan kan door interpolatie de gemiddelde respons op een statine worden vastgesteld; uit figuur 3 kan het statine en de dosis worden afgeleid die nodig zullen zijn om de streefwaarde te bereiken. Er moet ook rekening gehouden worden met intolerantie voor een statine, met de klinische omstandigheden van de patiënt en met mogelijke interacties met concomitante geneesmiddelen.. Tabel 14: Percentagereductie van het LDL- die nodig is om de streefwaarden te bereiken in functie van de uitgangswaarde LDL- BJ AANVANG mg/dl % REDUTE OM LDL- TE BEREKEN <70 mg/dl <100 mg/dl <115 mg/dl >240 >70 >60 > < < <

28 Figuur 3: Een systematisch overzicht en meta-analyse van de therapeutische equivalentie van statines: LDL- % reductie versus doses LDL- % 10 0 A10 A20 A40 A80 F20 F40 F80 L10 L20 L40 L80 P10 P20 P40 S10 S20 S40 S80 R5 R10 R20 R40 P1 P2 P4 ATOR FLUVA LOVA PRAVA SMVA ROSU PTA ATOR = Atorvastatine; FLUVA = Fluvastatine; LOVA = Lovastatine; PRAVA = Pravastatine; SMVA = Simvastatine; ROSU = Rosuvastatine; PTA = Pitavastatine. Weng T, et al. J lin Pharm Ther 2010;35: Mukhtar RY, et al. nt J lin Pract 2005;59(2):

29 Tabel 15: Aanbevelingen voor de farmacologische behandeling van hypercholesterolemie Aanbevelingen Klasse a Niveau b Statine voorschrijven tot en met de hoogst aanbevolen dosis of de hoogst verdraagbare dosis om de streefwaarde te bereiken. n geval van intolerantie voor statine dient het gebruik van galzuursequestrants of nicotinezuur overwogen te worden. Een cholesterolabsorptieremmer, alleen of in combinatie met galzuursequestrants of nicotinezuur, kan ook overwogen worden in geval van intolerantie voor statine. Als de streefwaarde niet bereikt wordt, kan een combinatie van statine met een cholesterolabsorptieremmer of een galzuursequestrant of nicotinezuur overwogen worden. a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau a b b A B 8. Geneesmiddelen voor behandeling van hypertriglyceridemie Hypertriglyceridemie wordt ook als een risicofactor voor VZ beschouwd. Echter, vóór aanvang van de behandeling moeten de secundaire oorzaken overwogen worden. Tabel 16: Mogelijke oorzaken van HTG Genetische predispositie Obesitas Diabetes type 2 Alcoholconsumptie Dieet rijk aan enkelvoudige koolhydraten Nierziekte Hypothyroïdisme Zwangerschap (fysiologische TG-concentraties dubbel zo hoog tijdens het derde trimester) Auto-immuunstoornissen, zoals een paraproteïnemie of SLE 27

30 Table 16: Mogelijke oorzaken van HTG (vervolg) Meerdere medicijnen, onder andere > orticosteroïden > Oestrogenen, met name als ze oraal ingenomen worden > Tamoxifen > Antihypertensiva, bv. beta-blokkers (behalve carvedilol), thiaziden > sotretinoïne > Galzuurbindende hars > iclosporine > Antiretrovirale behandelingen (proteaseremmers) > Psychotropische medicijnen: fenothiazines, tweede generatie-antipsychotica HTG = hypertriglyceridemie; SLE = systemische lupus erythematosus; TG = triglyceride. Tabel 17: Aanbevelingen voor behandeling van HTG met medicijnen Aanbevelingen Klasse a Niveau b Bij personen met een hoog totaal V risico met TG >200 mg/dl die dit niveau niet kunnen verlagen door wijziging van hun leefstijl, kan de HTG verlaagd worden met de volgende geneesmiddelen: aan te bevelen: fibraten B dient overwogen te worden: niacine a B niacine + laropiprant a n-3 vetzuren a B statine + nicotinezuur * a A statine + fibraat a kan overwogen worden: combinaties met n-3 vetzuren b B a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau *Bewijs voor extra lipidenverlaging in vergelijking met monotherapie. Het bewijs voor preventie van VZ door middel van een combinatietherapie is over het algemeen beperkt. VZ = cardiovasculaire ziekte; HTG = hypertriglyceridemie. 28

31 9. Geneesmiddelen die het Hoge-Densiteit- Lipoproteïne (HDL) beïnvloeden Aangezien lage HDL--niveaus een sterke, onafhankelijke en omgekeerde predictor van het risico van premature ontwikkeling van slagaderverkalking en VZ zijn, kan verhoging van het HDL- overwogen worden als secundair en optioneel doel bij patiënten met dyslipidemie. Tabel 18: Aanbevelingen indien behandeling van laag HDL- met geneesmiddelen wordt overwogen Aanbevelingen Klasse a Niveau b Niacine is momenteel het efficiëntste geneesmiddel voor verhoging van het HDL- en dit dient overwogen te worden. Statines en fibraten verhogen het HDL- in dezelfde mate en deze geneesmiddelen kunnen overwogen worden. De werkzaamheid van fibraten om het HDL- te verhogen kan afgezwakt zijn bij mensen met diabetes type 2. a b b A B B a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau; HDL- = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol. Gemengde dyslipidemie komt in de praktijk vaak voor en daarom is het belangrijk om werk te maken van het gebruik van combinatietherapie voor het onder controle brengen van meerdere lipidenverstoringen (tabel 19). Tabel 19: Samenvatting van de werkzaamheid van combinaties van geneesmiddelen voor behandeling van gemengde dyslipidemieën Bij gecombineerde dyslipidemie kan, behalve de LDL--reductie die met een statine bereikt kan worden, een stijging van het HDL- en een daling van de TG overwogen worden. Daarom kan een combinatie van statine met nicotinezuur overwogen worden, maar een bijwerking hiervan is rood aanlopen, en dit kan van invloed zijn op de therapietrouw. Een combinatie van statines met fibraten kan ook overwogen worden, waarbij men attent moet zijn op het optreden van myopathie, maar de combinatie met gemfibrozil dient vermeden te worden. Als de TG niet onder controle gehouden worden door statines of fibraten, kan voorschrijving van n-3 vetzuren overwogen worden om de TG verder te verlagen, en deze combinaties zijn veilig en worden goed verdragen. HDL- = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol; LDL- = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol; TG = triglyceride. 29

32 10. Behandeling van dyslipidemieën in verschillende klinische situaties Tabel 20: Diagnostische criteria voor de klinische diagnosestelling van HeFH volgens MedPed en de WHO riteria Score Eerstegraads familielid bij wie premature HZ* is vastgesteld en/of eerstegraads familielid met 1 Familiale LDL- >95 e percentiel voorgeschiedenis Eerstegraads familielid met Tx en/of kinderen 2 <18 jaar met LDL- >95 e percentiel Patiënt heeft premature HZ* 2 Klinische voorgeschiedenis Patiënt heeft premature cerebrale/perifere 1 vasculaire ziekte Lichamelijk Peesxanthomen 6 onderzoek Arcus cornealis voor de leeftijd van 45 jaar 4 >330 mg/dl 8 LDL- > mg/dl 5 > mg/dl 3 > mg/dl 1 Zeker FH Score >8 Waarschijnlijk FH Score 6-8 Mogelijk FH Score 3-5 Geen diagnose Score <3 * Premature HZ: Mannen vóór hun 55 e, vrouwen vóór hun 60 e jaar. HZ = coronaire ziekte; FH = familiale hypercholesterolemie; HeFH = heterozygote familiale hypercholesterolemie; LDL- = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol; MedPed = Make Early Diagnosis to Prevent Early Deaths; Tx = peesxanthomen; WHO = World Health Organization Hereditaire dyslipidemieën De plasmalipidengehaltes worden in zeer hoge mate bepaald door genetische factoren. n de extreme vormen hiervan manifesteert dit zich als hereditaire hyperlipidemieën. Wanneer men vermoedt dat het om een genetische vorm gaat, wordt verwijzing naar een lipidenkliniek aangeraden. De ernstigste vorm van hereditaire dyslipidemie is FH, en de criteria voor de klinische diagnosestelling en behandeling zijn weergegeven in tabel 20 en

33 Tabel 21: Aanbevelingen voor detectie en behandelingvan patiënten met HeFH Aanbevelingen Klasse a Niveau b FH wordt vermoed bij patiënten met VZ <50 jaar voor mannen en <60 jaar voor vrouwen, bij patiënten met familieleden met premature VZ of bij patiënten bij wie FH in de familie vastgesteld is. Het is aan te bevelen om de diagnose te bevestigen met klinische criteria of, wanneer de middelen beschikbaar zijn, met DNA-analyse. Screening van de familie is geïndiceerd wanneer een patiënt met HeFH gediagnosticeerd is; indien de middelen beschikbaar zijn, is het aan te bevelen deze als cascadescreening uit te voeren. Bij HeFH is een statine in de meest doeltreffende dosis aan te bevelen, en waar nodig in combinatie met cholesterolabsorptieremmers en/of een galzuursequestrant. Het is aan te bevelen dat kinderen van ouders met FH: zo vroeg mogelijk gediagnosticeerd worden voorgelicht worden, zodat ze een gepast dieet kunnen gaan gebruiken in hun late kinderjaren of tijdens de adolescentie farmacologische behandeling ontvangen. Kinderen met HoFH hebben al vanaf hun eerste levensjaar speciale aandacht nodig. De behandeling is bedoeld om de streefwaarden voor LDL- te bereiken van patiënten met hoog risico (<100 mg/dl) of in aanwezigheid van VZ bij patiënten met zeer hoog risico (<70 mg/dl). ndien deze streefwaarden niet bereikt kunnen worden, dient maximale reductie van het LDL- overwogen te worden aan de hand van de juiste geneesmiddelencombinaties in getolereerde doses. a a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau VZ = cardiovasculaire ziekte; FH = familiale hypercholesterolemie; HeFH = heterozygote familiale hypercholesterolemie; HoFH = homozygote familiale hypercholesterolemie; LDL- = Lage-Densiteit-Lipoproteïne- holesterol. De behandeling van HeFH houdt niet eenvoudigweg advies over een gezonde leefstijl en het voorschrijven van lipidenverlagende geneesmiddelen in, maar men moet er ook op toezien dat patiënten snel toegang krijgen tot onderzoeken waarmee de aanwezigheid van significante VZ ontdekt kan worden. 31

34 10.2 Vrouwen De uitwerking van een lipidenverlagende behandeling is hetzelfde bij mannen en vrouwen. HZ = coronaire ziekte. Tabel 22: Behandeling van dyslipidemie bij vrouwen Behandeling met statine is aan te bevelen voor primaire preventie van HZ bij vrouwen met hoog risico. Statines zijn aan te bevelen voor secundaire preventie bij vrouwen met dezelfde indicaties en streefwaarden als bij mannen. Lipidenverlagende geneesmiddelen mogen niet gegeven worden wanneer een vrouw van plan is zwanger te worden, zwanger is of tijdens de borstvoedingsperiode Ouderen Oudere personen behoren tot de hoog-risicogroep die aanzienlijke baat kunnen hebben bij een lipidenverlagende behandeling om de V morbiditeit en mortaliteit terug te dringen. Tabel 23: Aanbevelingen voor behandeling van dyslipidemie bij ouderen Aanbevelingen Klasse a Niveau b Behandeling met statines is aan te bevelen voor oudere patiënten met gekende VZ, zoals voor jongere patiënten. Aangezien oudere mensen vaak co-morbiditeiten en een gewijzigde farmacokinetiek hebben, is het aan te bevelen om de lipidenverlagende geneesmiddelen met een lage dosis te beginnen en dan voorzichtig te titreren, om beoogde lipidenniveaus te bereiken die hetzelfde zijn als bij jongeren. Behandeling met statines kan overwogen worden bij ouderen die geen VZ hebben, met name als er behalve de leeftijd ten minste één andere V risicofactor aanwezig is. a = aanbevelingsniveau; b = bewijsniveau V = cardiovasculair; VZ = cardiovasculaire ziekte. 32 b B B

35 10.4 Metabool syndroom en diabetes Personen met MetS en diegenen die aan diabetes type 2 lijden hebben een hoger risico van VZ dan de bevolking in het algemeen. De afwijkende kenmerken van het lipidenprofiel treden meerdere jaren vóór diabetes type 2 op en komen vaak voor bij personen met centrale obesitas, MetS en diabetes type 2. Tabel 24: Samenvatting van dyslipidemie bij MetS en bij diabetes type 2 Dyslipidemie bij MetS betekent een combinatie van afwijkingen wat de lipiden en lipoproteïnen betreft, waaronder stijging van de nuchtere en postprandiale TG-spiegels, van apo B en van kleine dense LDL partikels, en laag HDL- en apo A1. Non-HDL- of Apo B zijn goede surrogaatmerkers van TRLs en remnants, en vormen een secundair doel van de behandeling. Non-HDL- <130 mg/dl of apo B <100 mg/dl is gewenst. Een toegenomen buikomtrek met een verhoogde TG-spiegel lijkt een eenvoudig hulpmiddel te zijn om erachter te komen wie de personen met MetS en hoog risico zijn. Atherogene dyslipidemie is een van de belangrijkste risicofactoren voor VZ bij mensen met diabetes type 2. apo = apolipoprotëine; VZ = cardiovasculaire ziekte; HDL- = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol; LDL = Lage-Densiteit-Lipoproteïne; MetS = metabool syndroom; TG = triglyceride; TRLs = trigyceride-rijke lipoprotëinen. Tabel 25: Aanbevelingen voor behandeling van dyslipidemie bij diabetes Aanbevelingen Klasse a Niveau b Bij alle patiënten met diabetes type 1 en in aanwezigheid van microalbuminurie en nierziekte is verlaging van het LDL- (minstens 30%) met statines als eerste keus (eventueel in combinatie) aan te bevelen, ongeacht de LDL--concentratie van waar men vertrekt. Bij patiënten met diabetes type 2 en VZ of KD, en bij patiënten zonder VZ boven de 40 jr met één of meer andere risicofactoren van VZ of merkers van orgaanschade is de aanbevolen streefwaarde voor LDL- <70 mg/dl en zijn secundaire streefwaarden een Non-HDL-cholesterol <100 mg/dl en een apo B <80 mg/dl. B Bij alle mensen met diabetes type 2 is LDL- <100 mg/dl het primaire doel. Non-HDL- <130 mg/dl en apo B <100 mg/dl zijn de secundaire doelen. B a = aanbevelingsniveau; b = bewijsniveau; apo = apolipoprotëine; KD = chronisch nierlijden; VZ = cardiovasculaire ziekte; LDL- = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-holesterol. 33