Vragenlijst voor kinderen Anamnese, klinisch onderzoek, en familiale informatie

Transcriptie

1 Vragenlijst voor kinderen Anamnese, klinisch onderzoek, en familiale informatie Vul a.u.b. het volledige formulier in. We waarderen elke bijkomende inlichting die u wilt geven over uw kind. We willen ervoor zorgen dat de orthodontische behandeling zoveel mogelijk kans op slagen heeft, zowel thuis als in deze praktijkruimte. Alle gegevens zijn strikt vertrouwelijk. Datum waarop dit formulier wordt opgesteld:.. /. /. Datum waarop dit formulier wordt geactualiseerd:.. /. /. Identiteitsgegevens van de patiënt: Voornamen:..Roepnaam:.. Familienaam:... Geboortedatum: (dag/maand/jaar)../../.. Leeftijd:. Nummer van de identiteitskaart van uw kind: Geslacht: M / V Straat:... Nummer:... Postcode:..Woonplaats:.... Land:... Telefoonnummer Mobiel nummer:... Faxnummer:.. adres: (in hoofdletters).@... Website:... Andere (beeper etc):... Geef hieronder de nummers waarop we u het gemakkelijkste kunnen contacteren voor het maken van afspraken (tijdens de werk- of schooluren): Telefoonnummer:... Mobiel nummer:... Tandarts Naam :(verplicht in te vullen) Adres : TEL : Huisarts Naam :(verplicht in te vullen) Adres : TEL : School en leerjaar:.... Wie mogen we danken voor de vriendelijke verwijzing? Vrienden, wie?... Familie, wie?... Tandarts Andere, wie?

2 Identiteitsgegevens van de ouders: Vader: Voornaam:... Familienaam:... Beroep:... Functie:... Tewerkgesteld bij:... Zelfstandig:... Adres werk: Telefoon werk:... Moeder: Voornaam:... Familienaam:... Beroep:... Functie:... Tewerkgesteld bij:... Zelfstandig:... Adres werk: Telefoon werk:... Woont uw kind bij beide ouders? Ja / Neen Indien niet, bij wie (een van de ouders of grootouders etc.) woont uw kind?: - 2 -

3 Financiële gegevens Wie is verantwoordelijk voor de kosten? Vader Moeder Ander Naam van verantwoordelijke:... Naar welk adres moeten we de rekeningen sturen? Straat:... Nummer:.. Postcode:.Woonplaats:... Land:... Indien iemand anders als de ouders verantwoordelijk is voor de patiënt, geef dan hier de informatie die we nodig hebben! Niet van toepassing: Naam en voornaam:... Relatie ten opzichte van de patiënt... Adres Telefoonnummer... Heeft de verantwoordelijke een verzekering voor een orthodontische behandeling? Ja / Neen Naam van de verzekeringsmaatschappij:.... Heeft de verantwoordelijke een medische verzekering? Ja / Neen Verzekeringsgegevens: Bij welke ziekenkas en/of privé-verzekering bent U aangesloten?.... Inschrijvingsnummer van uw kind bij het ziekenfonds: Indien uw kind geen eigen inschrijvingsnummer heeft, welk is het inschrijvingsnummer van de ouder onder wiens naam het kind is aangesloten bij het ziekenfonds? U mag hier een klever van het ziekenfonds kleven: Bent U, in geval van een privé-verzekering, verzekerd voor tandverzorging en/of orthodontie?... Ja / Neen Naam van de verzekeringsmaatschappij.... Hebt u een medische verzekering? Ja / Neen Naam van de verzekeringsmaatschappij

4 Medische gegevens: Gelieve deze tabel zeer zorgvuldig in te vullen, alle gegevens zijn van belang. Duidt enkel de punten aan waar de patiënt last van heeft. Als er operaties zijn geweest of als er opmerkingen zijn, gelieve deze te vermelden onder de tabel. Keelamandelen Emotionele problemen Epilepsie Polio Endocriene stoornissen Pneumonie of longontsteking Suikerziekte Reuma-koorts Botafwijkingen Bloedstollingstoornissen Astma Flauwvallen/duizeligheid Hepatitis Tuberculose Zwakke gezondheid Anemie Artritis Migraine HIV (= acquired immune deficiency Persisterende hoofdpijn Sinus infecties syndrome) Tumor Hoge bloeddruk Hartaanval of beroerte Mentale problemen Herpes Simplex 1 Zenuw of hersenafwijkingen Geen enkele van deze medische antecedenten Commentaar.... Som alle significante informatie op over de medische achtergronden of de medische historiek:.... Vervolg medische gegevens Ja Neen Heeft uw kind last van verkoudheden? Heeft uw kind last van keelpijn? Heeft uw kind oorinfecties? Heeft uw kind ooit een botbreuk gehad? Ter hoogte van welk(e) regio van het lichaam situeerde zich deze breuk?:.... Is deze breuk goed genezen? Heeft uw kind ooit een ongeluk gehad waarbij de tanden werden geraakt? p welke leeftijd had dit ongeluk plaats?.... Bloedt uw kind vlug? Heeft uw kind al eens een hoge koortsaanval gehad tijdens zijn/haar kinderziektes? Andere ziektes, aandoeningen, allergieën, enz. Welke? Is uw kind allergisch voor bepaalde medicatie of voor bepaalde stoffen, materialen? Zoja, welke?. Voor zover U op de hoogte bent, is uw kind volledig gezond? Is uw kind in behandeling bij een dokter voor een specifieke behandeling? Ja / Neen Indien ja, waarvoor?.... Als uw kind bepaalde medicatie (bijvoorbeeld: aspirine of penicilline) neemt, gelieve deze hieronder te vermelden: Werd de patiënt ooit onder narcose (algemene anesthesie) behandeld? Ja / Neen Waarvoor?: Herpes Simplex: Groepjes blaasjes op huid en slijmvliezen die na 6-10 dagen indrogen

5 Tandheelkundige gegevens: Hoe vaak poetst uw kind zijn of haar tanden? maal/dag s morgens 0; s middags 0; s avonds 0; Gebruikt uw kind een harde tandenborstel? Gebruikt uw kind een zachte tandenborstel? Bloedt het tandvlees regelmatig tijdens het poetsen? Gaat uw kind regelmatig op controle bij de tandarts? Wanneer was de laatste keer?... Heeft uw kind tandpijn? Indien ja, waar? Boven links Boven rechts nder links nder rechts Heeft uw kind al ooit een tand laten trekken? Zoja, welke? Is het angstig? Werden bij uw kind verstandskiezen verwijderd? Hoeveel?... Heeft uw kind ooit een verwonding of letsel gehad ter hoogte van Mond Tanden Gelaat Geen Is uw kind ooit gevallen op zijn kin of heeft hij/zij ooit een slag gekregen tegen zijn kaken? Indien ja, beschrijf:... Ja Neen Heeft uw kind een van de volgende gewoonten? Zuigt uw kind op zijn duim of op zijn vingers? Bijt uw kind op zijn lip? Bijt uw kind op zijn nagels? Eet uw kind vaak kauwgom? Bijt of kauwt uw kind op andere harde dingen? Heeft uw kind last van spraakstoornissen? Zoja, is uw kind in behandeling bij een logopedist(e)? Zoja, welke? Tandheelkundige gegevens (vervolg): Ja Neen Ademt uw kind door zijn/haar mond? Tijdens zijn/haar slaap? verdag? Kan uw kind door zijn neus ademen? Ja 0 Neen 0 Ik weet het niet 0-5 -

6 Werd U ooit geïnformeerd of er tanden ontbreken of dat er tanden teveel zijn aangelegd? Hoeveel ontbreken er? Hoeveel zijn er teveel aangelegd? Knarsetand uw kind tijdens de nacht of overdag? Klemt uw kind zijn of haar tanden op elkaar? Indien ja, tijdens zijn/haar slaap? nder stress? nder andere omstandigheden Zijn de kauwspieren ooit vermoeid? Indien ja, wanneer:. Heeft uw kind ooit een gevoel van pijn, spanning of kramp in de spieren van de kaken of het gelaat? Indien ja, beschrijf:. Heeft uw kind problemen bij het kauwen? Zoja, welke?. Bijten de onderste tanden van uw kind soms of dikwijls in het tandvlees achter de bovenste tanden? Heeft uw kind pijn in of rond de oren? Zoja, recht / links Heeft uw kind hoofdpijn? Heeft uw kind pijn in de nek of in de schouders? Knappen of kraken of ander ongemak van de kaakgewrichten van uw kind, bij het openen of sluiten van de mond? Rechts Links Sinds wanneer? Bij welke beweging? Klikken Knarsen ntstonden deze problemen van het kaakgewricht gradueel of plotseling? Is er een gebeurtenis, die aanleiding gaf tot deze geluiden ter hoogte van het kaakgewricht? Indien ja, beschrijf: Is zijn of haar mondopening pijnlijk of gevoelig? Heeft uw kind ooit problemen gehad om zijn/haar mond of kaken te kunnen sluiten of openen? Was uw kind ooit niet meer in staat om zijn/haar mond te openen? Indien ja, beschrijf:. Was uw kind ooit niet meer in staat om zijn/haar mond te sluiten? Indien ja, beschrijf:

7 rthodontische gegevens Beschrijf a.u.b. waarom u deze orthodontische consultatie wenst of wat we voor uw kind kunnen doen:.. Waarom hebt u ons als orthodontisten gekozen?:... Gegevens in verband met de groei en de ontwikkeling, informatie die ons toelaat in te schatten hoeveel kans op slagen de orthodontische behandeling en/of kaakorthopedische behandeling kan hebben: Ja Neen Heeft uw kind zijn/haar puberteitsgroei al bereikt? (dit geldt voor tieners en is de periode tussen kind en volwassene) Gewicht:.kg Lengte:..m Welke is de verwachte lichaamslengte?...m Is uw kind bij de grootste kinderen van de klas? Is uw kind bij de kleinste kinderen van de klas? De lichaamslengte van papa:.m De lichaamslengte van mama: m Voor meisjes: is de maandelijkse cyclus van uw dochter al gestart? Indien ja, wanneer was de eerste keer?... Voor jongens: is de stem van uw zoon al veranderd? Indien ja, wanneer was de eerste keer?... Gegevens die een invloed kunnen hebben op de motivatie voor een behandeling Ja Neen Werd de patiënt (uw kind) geadopteerd? Is uw kind hiervan op de hoogte gesteld? Heeft uw kind leerproblemen? Indien ja, leg uit: Wordt uw kind geplaagd op school? Indien ja, leg uit: Werd uw kind in het verleden of is hij/zij op dit ogenblijk in behandeling bij een psychiater of psycholoog? Indien ja, leg uit: Wenst uw kind zelf orthodontisch te worden behandeld? Wat stoort u het meest aan het gelaat of aan de tanden van uw kind?

8 Familiale antecedenten: Ja Neen Aantal broertjes en zusjes: Voornamen van de broertjes en/of zusjes die misschien een orthodontische behandeling nodig hebben: a) Voornaam: Leeftijd: b) Voornaam: Leeftijd: c) Voornaam: Leeftijd: d) Voornaam: Leeftijd: Heeft een ander familielid ooit een orthodontische behandeling gehad? Zo ja, wie? pmerkingen:. Lijkt het gebit en de mond op die van Moeder Vader Geen van beide Heeft een ander familielid ooit een gecombineerde orthodontische/ kaakchirurgische behandeling gehad? Zo ja, wie?. pmerkingen:. Is een ander familielid ooit patiënt geweest in deze praktijk? Zo ja, wie?.. pmerkingen: Ik, ondergetekende, verklaar dat ik de gestelde tandheelkundige, medische en andere vragen goed begrepen heb en correct heb beantwoord. Ik heb mijn antwoorden nagekeken en ga ermee akkoord als er wijzigingen zijn in de toekomst betreffende de klinische historiek (tandheelkundig of medisch) en de familiale omstandigheden, dat het mijn verantwoordelijkheid is om deze nieuwe gegevens te melden aan de orthodontist. Ik geef mijn expliciete toelating voor een klinisch en uitgebreid orthodontisch onderzoek en een verdere orthodontisch behandeling bij mijn kind. Ik ga ermee akkoord dat de dia s die van mijn kind worden genomen, worden gebruikt voor promotionele, didactische, research of andere doeleinden ten dienste van de orthodontie in het algemeen en van deze praktijk in het bijzonder. Naam van het kind: Naam van de financieel verantwoordelijke: Datum: Handtekening van de financieel verantwoordelijke, voorafgegaan door GELEZEN EN VR AKKRD - 8 -