Treatment Demand Indicator (TDI) Addibru Formulier Versie 2.0 >> << 1. ALGEMENE INFORMATIE

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Treatment Demand Indicator (TDI) Addibru Formulier Versie 2.0 >> http://tdi.wiv-isp.be << 1. ALGEMENE INFORMATIE"

Transcriptie

1 Treatment Demand Indicator (TDI) Addibru Formulier Versie 2.0 >> << 1. ALGEMENE INFORMATIE 1.1. Naam van het centrum 1.2. Naam van de eenheid Naam van het centrum waar de patiënt wordt verzorgd. Naam van de eenheid waar de patiënt wordt verzorgd Type behandelingseenheid Residentiële eenheid Laag drempel Drughulpverlening Crisis eenheid Therapeutische eenheid Psychiatrisch ziekenhuis Psy afd. van alg. ziekenhuis Algemeen ziekenhuis Huisarts 1.4. Naam van de interveniënt 1.5. Dossiernummer Ambulante eenheid Laag drempel Drughulpverlening Gespecialiseerd ambulant Centrum Geestelijke Gezondheidszorg Ander ambulant Behandelingsunit in gevangenis Substitutiebehandeling Therapeutisch programma Naam van de persoon die de patiënt verzorgt. Deze informatie wordt niet aan het WIV doorgegeven Intern dossiernummer. Deze informatie wordt niet aan het WIV doorgegeven 2. IDENTIFICATIE VAN DE PATIËNT 2.1. Identificatie van de patiënt via een unieke code Rijksregisternummer... OF Rijksregisternummer bis / Paspoort Nummer OF Geboortedatum Unieke identificatiecode van de patiënt : Als het rijksregisternummer beschikbaar is, moet dit gebruikt worden. (Dit nummer bevindt zich op de achter kant van de identiteitskaart of SIS kaart.) Indien dit niet beschikbaar is, kunnen de andere mogelijkheden gebruikt worden. De gegevens hier ingevuld worden automatisch geëncrypteerd voor de upload naar het WIV. TDI ADDIBRU V2.0. NL Page 1 de 5

2 3. BESCHRIJVING VAN DE PATIËNT 3.1. Geslacht Man Vrouw 3.2. Geboortedatum 3.3. Nationaliteit Land : 3.4. Leefsituatie (met wie?) Alleen Bij ouders Alleen met kind(eren) Met partner en kind(eren) 3.5. Woonsituatie (waar?) Vaste verblijfplaats (eigen huis, bij familie, bij vrienden, bij kennissen, op kot) Wisselende verblijfplaats (daklozen) Vaderlandsloos Met partner (zonder kind) Met vrienden Voorziening Gevangenis Wanneer er sprake is van een dubbele nationaliteit, wordt de optie Belg aangeduid. Verwijst naar de huidige situatie (periode van 30 dagen voor de start van behandeling) van de patiënt. Verwijst naar de huidige situatie (periode van 30 dagen voor de start van behandeling) van de cliënt Hoogst behaalde opleidingsniveau Nooit naar school geweest Lager onderwijs Lager secundair onderwijs 3.7. Huidige arbeidssituatie Reguliere tewerkstelling Student Niet actief Met pensioen Niet actief Huisvrouw/man Niet actief Gehandicaped Hoger secundair onderwijs Hoger onderwijs/universiteit Niet actief Andere medisch reden Niet actief OCMW Niet actief Mutualiteit Werkloos 3.8. Arbeidssituatie van de laatste 2 jaren Nooit Onregelmatig Reguliere 3.9. Verzekering voor gezondheidszorg (mutualiteit, ) In orde In orde te brengen Uitgesloten Recht om aan te vragen Gehoord door de rechter of het parket Ja Neen Ooit in gevangenis verbleven Ja Neen TDI ADDIBRU V2.0. NL Page 2 de 5

3 4. BESCHRIJVING VAN DE BEHANDELING 4.1. Datum van begin verzorging (dd.mm.jjjj) Datum wanneer de patiënt aangenomen wordt voor deze behandelingsepisode 4.2. Vroeger behandeld voor problemen met psychoactieve middelen? Neen Ooit behandeld geweest in dit centrum 4.3. Verwijzer Ooit behandeld geweest ergens anders Referentieperiode: gehele levensloop. In dit centrum primeert op ergens anders Eigen initiatief Familie of vrienden drughulpverlening Algemeen ziekenhuis Psy. ziekenhuis, psy. Afd. van een alg. ziekenhuis, andere medische voorzieningen Huisarts Welzijnsvoorzieningen Politie Justitie Rechtbank De verwijzer betreft de persoon of instantie die door de cliënt aangeduid wordt als de doorslaggevende persoon/instantie die het in behandeling gaan tot gevolg had Ontvangt reeds substitutiebehandeling Ja, heroine Ja, methadon Ja, buprenorfine Ja, andere opiaten Ja, andere substanties Geen substitutiebehandeling Er kan slechts 1 keuze aangeduid worden 4.5. Afstand tussen de verblijfplaats van de patiënt en het centrum, km Afstand tussen de verblijfplaats van de patiënt en het adres van de inrichting waar de patiënt het revalidatieprogramma effectief volgt, op het moment dat het revalidatieprogramma aanvat Als onbekend, niks invullen 4.6. Type van consultant Gebruiker Ex gebruiker 4.7. Voornaamste probleem Gezondheid Sociaal Geen 4.8. Gepland vervolg voor behandeling Neen In dit centrum Justitie Externe behandeling Andere Verschillende mogelijkheden. Rangorde van problemen met de cijfers 1,2,3,4 invullen TDI ADDIBRU V2.0. NL Page 3 de 5

4 5. BESCHRIJVING VAN DE VERSLAVING 5.1. Voornaamste psychoactief middel (Of vroeger gebruikt als ex gebruiker) Opiaten Heroine Methadon Buprenorfine opiaten Cocaïne Cocaïne Crack Stimulantia Amfetamines MDMA en derivaten stimulantia Hypnotica en sedativa Barbituraten Benzodiazepines hypnotica Hallucinogenen LSD hallucinogenen Vluchtige snuifmiddelen Cannabis Alcohol Speedball De voornaamste drug is de drug die de cliënt de meeste problemen bezorgt, volgens de persoon die registreert, op basis van wat de cliënt vertelt omtrent zijn gebruiksgeschiedenis (de frequentie van gebruik en de periode waarover de drug al gebruikt is) en de drug die aan de basis lag van de vraag naar behandeling. Wanneer de exacte substantie niet gekend is, moet de generische categorie aangeduid worden. Referentieperiode: huidige situatie 5.2. Andere psychoactieve middelen die momenteel gebruikt worden (Of vroeger gebruikt alsi ex gebruiker) Opiaten Heroïne Methadon Buprenorfine Andere opiate Cocaïne Cocaïne Crack Stimulantia Amfetamines MDMA en derivaten Andere stimulantia Hypnotica en sedativa Barbituraten Benzodiazepines Andere hypnotica Hallucinogenen LSD Andere hallucinogenen Vluchtige snuifmiddelen Cannabis Alcohol Speedball Andere Verschillende mogelijkheden. Wanneer de exacte substantie niet gekend is, moet de generische categorie aangeduid worden. Referentieperiode: huidige situatie 5.3. Gebruikelijke toedieningswijze van het voornaamste psychoactief middel Injecteren Roken/inhaleren Eten/drinken Snuiven / Niet van toepassing 5.4. Frequentie van gebruik van het voornaamste psychoactief middel Niet gebruikt in de voorbije maand 1 keer per week of minder 2 tot 6 dagen per week Dagelijks / Niet van toepassing 5.5. Leeftijd waarop het voornaamste psychoactief middel het eerst gebruikt werd 5.6. Ooit geïnjecteerd/momenteel injecterend Nooit geïnjecteerd Ooit geïnjecteerd maar niet recent 5.7. Duur van verslaving jaren maanden Recent geïnjecteerd Betreft het gebruik van de voornaamste psychoactief middel. Niet van toepassing als ex gebruiker Betreft het gebruik van de voornaamste psychoactief middel. Niet van toepassing als ex gebruiker Leeftijd waarop de voornaamste drug voor het eerst gebruikt werd. Als onbekend, 99 invullen Betreft alle psychoactieve middelen. Injectie voor medische doeleinden moet uitgesloten worden Referentieperiode recent injecteren: 30 laatste dagen voor de start van behandeling Betreft alle psychoactieve middelen TDI ADDIBRU V2.0. NL Page 4 de 5

5 S S S 6. NOTA 6.1. Doel van de consult 6.2. Drug 6.3. Leefsituatie 6.4. Voorstel 6.5. Anamnese TDI ADDIBRU V2.0. NL Page 5 de 5

TDI Formulier Belgische register van de indicator van de behandelingsaanvragen betreffende drugs en alcohol (Ziekenhuis versie 3.0.

TDI Formulier Belgische register van de indicator van de behandelingsaanvragen betreffende drugs en alcohol (Ziekenhuis versie 3.0. TDI Formulier Belgische register van de indicator van de behandelingsaanvragen betreffende drugs en alcohol (Ziekenhuis versie 3.0.) IDENTIFICATIE VAN DE REGISTRATIE CI2. CI4. Naam van het programma /

Nadere informatie

Statistische gegevens Kompas Crisis 2006. 1. aantal opnames per jaar 193. 2. aantal nieuwe cliënten per jaar 110

Statistische gegevens Kompas Crisis 2006. 1. aantal opnames per jaar 193. 2. aantal nieuwe cliënten per jaar 110 Pagina 1 Statistische gegevens Kompas Crisis 2006 1. aantal opnames per jaar 193 2. aantal nieuwe cliënten per jaar 110 3. aantal intakes per geslacht man 158 81,87% vrouw 35 18,13% 4. Gemiddelde leeftijd

Nadere informatie

Pagina 1 AMBULANTE DRUGZORG KOMPAS

Pagina 1 AMBULANTE DRUGZORG KOMPAS Pagina 1 AMBULANTE DRUGZORG KOMPAS STATISTIEKEN 2006 Pagina 2 Nieuwe dossiers Totaal ADIEPER ADKORTRIJK ADMENEN ADROESELARE ADWAREGEM ADTORHOUT 401 401 46 161 19 103 47 25 100,00% 11,47% 40,15% 4,74% 25,69%

Nadere informatie

FACTSHEET HULPVERLENING VLAANDEREN

FACTSHEET HULPVERLENING VLAANDEREN VLAANDEREN juli 2017 Deze factsheet presenteert cijfers over de hulpverlening bij problemen met alcohol of andere drugs op basis van de belangrijkste cijfergegevens uit de TDI-registratie in Vlaanderen

Nadere informatie

De TDI-registratie in de RIZIVrevalidatiecentra

De TDI-registratie in de RIZIVrevalidatiecentra Dienst gezondheidszorg De TDI-registratie in de RIZIVrevalidatiecentra voor verslaafden Jaarlijks rapport van het registratiejaar 2012 OD Volksgezondheid en Surveillance Dienst Enquêtes, leefstijl en chronische

Nadere informatie

ASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer

ASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer ASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK Achternaam bij vrouwelijke cliënten meisjesnaam Geboortedatum Cliëntnummer Datum interview d d m m d d m m 1. Naam interviewer 2. 3. Interview is niet volledig afgenomen want:

Nadere informatie

Sectoraal comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid Afdeling «Gezondheid»

Sectoraal comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid Afdeling «Gezondheid» Sectoraal comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid Afdeling «Gezondheid» SCSZG/12/108 BERAADSLAGING NR 10/079 VAN 16 NOVEMBER 2010, GEWIJZIGD OP 15 MEI 2012, VAN BETREFFENDE DE MEDEDELING VAN

Nadere informatie

HULPVERLENING CAD LIMBURG JAARVERSLAG 2013

HULPVERLENING CAD LIMBURG JAARVERSLAG 2013 HULPVERLENING CAD LIMBURG JAARVERSLAG 2013 1 AANTAL AANTAL CLIENTEN M V TOT % M % V overgedragen dossiers (lopende 979 344 1.323 74,0 26,0 begeleiding op 01.01.2013) nieuwe dossiers (1 contact met 976

Nadere informatie

HULPVERLENING CAD LIMBURG JAARVERSLAG 2014

HULPVERLENING CAD LIMBURG JAARVERSLAG 2014 HULPVERLENING CAD LIMBURG JAARVERSLAG 2014 1 AANTAL AANTAL CLIENTEN M V TOT % M % V overgedragen dossiers (lopende 1082 357 1.439 75,2 24,8 begeleiding op 01.01.2014) nieuwe dossiers (1 contact met 904

Nadere informatie

De TDI-registratie in de RIZIVrevalidatiecentra

De TDI-registratie in de RIZIVrevalidatiecentra Dienst Geneeskundige Verzorging De TDI-registratie in de RIZIVrevalidatiecentra voor verslaafden Jaarlijks rapport van het registratiejaar 2013 OD Volksgezondheid en Surveillance Dienst Enquêtes, leefstijl

Nadere informatie

Sectoraal comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid Afdeling «Gezondheid»

Sectoraal comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid Afdeling «Gezondheid» Sectoraal comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid Afdeling «Gezondheid» SCSZG/10/138 BERAADSLAGING NR 10/079 VAN 16 NOVEMBER 2010 VAN BETREFFENDE DE MEDEDELING VAN GECODEERDE PERSOONSGEGEVENS

Nadere informatie

HULPVERLENING CAD LIMBURG JAARVERSLAG 2011

HULPVERLENING CAD LIMBURG JAARVERSLAG 2011 HULPVERLENING CAD LIMBURG JAARVERSLAG 2011 1 AANTAL AANTAL CLIENTEN M V TOT % M % V overgedragen dossiers (lopende 992 342 1.334 74,4 25,6 begeleiding op 01.01.'11) nieuwe dossiers (1 contact met 858 337

Nadere informatie

Inhoudsopgave. Jaarverslag DE SPIEGEL 2016

Inhoudsopgave. Jaarverslag DE SPIEGEL 2016 Inhoudsopgave 1. AANTALLEN... 5 2. PATIËNTENKENMERKEN... 5 2.1 GESLACHT... 5 2.2 LEEFTIJD... 5 2.3 HERKOMST... 6 2.3 OPLEIDING ARBEID - INKOMEN... 7 2.4 LEEFSITUATIE... 8 3. PROBLEMATIEK... 8 3.1 VOORNAAMSTE

Nadere informatie

Inhoud. Lijst met afkortingen 13. Voorwoord 15. Inleiding 17

Inhoud. Lijst met afkortingen 13. Voorwoord 15. Inleiding 17 Inhoud Lijst met afkortingen 13 Voorwoord 15 Inleiding 17 DEEL 1 TRENDS IN CIJFERS OVER ILLEGALE DRUGS IN VLAANDEREN/BELGIË 1997-2007 19 HOOFDSTUK 1! ILLEGALE DRUGS. SITUERING EN DEFINIËRING 21 1.1 Wat

Nadere informatie

De Spiegel Registratie Patiëntkenmerken Jaarverslag vzw DE SPIEGEL Jaarverslag. 2. Patiëntkenmerken. a. Geslacht en leeftijd

De Spiegel Registratie Patiëntkenmerken Jaarverslag vzw DE SPIEGEL Jaarverslag. 2. Patiëntkenmerken. a. Geslacht en leeftijd Jaarverslag De Spiegel 2015 Paul Van Deun Registratie Patiëntkenmerken 2015 1. Aantallen De stijging in het aantal behandelde patiënten zet zich ook door in 2015, uitsluitend dan in de ambulante afdelingen,

Nadere informatie

Jaarverslag De Spiegel 2013

Jaarverslag De Spiegel 2013 Jaarverslag vzw DE SPIEGEL 13 Jaarverslag De Spiegel 13 Paul Van Deun 1 Registratie Patiëntkenmerken 13 1.1 Aantallen In 13 werden er lichtjes meer nieuwe behandelingen gestart dan in de twee vorige jaren.

Nadere informatie

Jaarverslag De Spiegel 2014

Jaarverslag De Spiegel 2014 Jaarverslag De Spiegel 2014 Paul Van Deun 1 Registratie Patiëntkenmerken 2014 1.1 Aantallen In 2014 werden er beduidend meer nieuwe behandelingen gestart dan in de twee vorige jaren. Deze stijging doet

Nadere informatie

Procedure voor de aanvraag, de uitwisseling en het gebruik van de gegevens van de Belgische TDI Versie 1.0 April 2016

Procedure voor de aanvraag, de uitwisseling en het gebruik van de gegevens van de Belgische TDI Versie 1.0 April 2016 Procedure voor de aanvraag, de uitwisseling en het gebruik van de gegevens van de Belgische TDI Versie 1.0 April 2016 Juliette Wytsmanstraat 14 1050 Brussel België www.wiv-isp.be Volksgezondheid en surveillance

Nadere informatie

Sectoraal comite van de sociale zekerheid en van de gezondheid

Sectoraal comite van de sociale zekerheid en van de gezondheid Sectoraal comite van de sociale zekerheid en van de gezondheid De Voorzitfer Srussel, 24 november 2010 CoiirdinatieComite TDI-Register Belgie Aan de heer Johan VAN BUSSEL Wytsmanstraat 14 1050 BRUSSEL

Nadere informatie

Kerncijfers Brijder 2012 Noord- en Zuid-Holland. Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Brijder Parnassia Groep

Kerncijfers Brijder 2012 Noord- en Zuid-Holland. Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Brijder Parnassia Groep Kerncijfers Brijder 2012 Noord- en Zuid-Holland Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Brijder Parnassia Groep INHOUDSOPGAVE INLEIDING 3 VOORAF 4 BEKNOPTE SAMENVATTING 5 KERNCIJFERS BRIJDER 2012 NOORD-HOLLAND

Nadere informatie

BIJLAGE 2: Oorspronkelijke vragenlijst

BIJLAGE 2: Oorspronkelijke vragenlijst BIJLAGE 2: Oorspronkelijke vragenlijst MILD Monitor Integraal (Lokaal) Drugbeleid Vragenlijst Stakeholders IDENTIFICATIEGEGEVENS RESPONDENT Stad: Job/Functie:. Ervaring met het drugfenomeen: WAAROM deze

Nadere informatie

DE TDI-REGISTRATIE IN BELGIË

DE TDI-REGISTRATIE IN BELGIË DIENST ENQUÊTES, LEEFSTIJL EN CHRONISCHE ZIEKTEN DE TDI-REGISTRATIE IN BELGIË Jaarlijks rapport, registratiejaar 2016 Enquêtes, leefstijl en chronische ziekten December 2017 Brussel, België De opdrachtgevers

Nadere informatie

WHO - ASSIST V3.1 NL. Naam Interviewer: INLEIDING (LEES VOOR AAN DE CLIËNT. U KAN DE FORMULERING AANPASSEN OP MAAT VAN DE CLIËNT.)

WHO - ASSIST V3.1 NL. Naam Interviewer: INLEIDING (LEES VOOR AAN DE CLIËNT. U KAN DE FORMULERING AANPASSEN OP MAAT VAN DE CLIËNT.) WHO - ASSIST V3.1 NL Naam Interviewer: Naam cliënt: Datum: INLEIDING (LEES VOOR AAN DE CLIËNT. U KAN DE FORMULERING AANPASSEN OP MAAT VAN DE CLIËNT.) Ik ga u een aantal vragen stellen over uw ervaringen

Nadere informatie

De TDI-registratie in de RIZIVrevalidatiecentra

De TDI-registratie in de RIZIVrevalidatiecentra Dienst Geneeskundige Verzorging De TDI-registratie in de RIZIVrevalidatiecentra voor verslaafden Jaarlijks rapport van het registratie 2014 OD Volksgezondheid en Surveillance Dienst Enquêtes, leefstijl

Nadere informatie

Kerncijfers Brijder 2013 Noord- en Zuid-Holland. Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Brijder Parnassia Groep

Kerncijfers Brijder 2013 Noord- en Zuid-Holland. Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Brijder Parnassia Groep Kerncijfers Brijder 2013 Noord- en Zuid-Holland Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Brijder Parnassia Groep INHOUDSOPGAVE INLEIDING 3 BEKNOPTE SAMENVATTING 5 KERNCIJFERS BRIJDER 2013 NOORD-HOLLAND

Nadere informatie

8% MEER ÉN DIVERSERE VRAGEN VOOR DE DRUGLIJN IN 2016

8% MEER ÉN DIVERSERE VRAGEN VOOR DE DRUGLIJN IN 2016 8% MEER ÉN DIVERSERE VRAGEN VOOR DE DRUGLIJN IN 2016 Brussel, 14 juni 2017 2016 werd voor De DrugLijn het op twee na drukste jaar ooit. In totaal werden 6.544 bellers, skypers, mailers en chatters anoniem

Nadere informatie

De Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer;

De Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer; 1/11 Advies nr 53/2013 van 6 november 2013 Betreft: Adviesaanvraag betreffende een ontwerp van koninklijk besluit houdende bepaling van de regels volgens welke de ziekenhuizen gegevens met betrekking tot

Nadere informatie

Onthaalformulier Perron70

Onthaalformulier Perron70 1 Onthaalformulier Perron70 Psychosociaal Revalidatiecentrum Asse 1. Informatief Datum aanvraag: Gelieve dit formulier in te vullen en terug te sturen via mail of per post. steven.van.laeken@fracarita.org

Nadere informatie

Hulpverlening in de politiecel. Medewerking SODA aan Fortuna-acties 17 juni 2009

Hulpverlening in de politiecel. Medewerking SODA aan Fortuna-acties 17 juni 2009 Hulpverlening in de politiecel Medewerking SODA aan Fortuna-acties 17 juni 2009 Hulpverlening in politiecel - Wat is het doel van Fortuna-acties - Ervaring in het buitenland - Voorbereiding - Aanbod SODA

Nadere informatie

Inhoudstafel. Lijst figuren 13. Lijst tabellen 17. Rechtbank onder invloed 25

Inhoudstafel. Lijst figuren 13. Lijst tabellen 17. Rechtbank onder invloed 25 ASP Migranten in de balans.book Page 7 Friday, January 15, 2010 10:47 AM Inhoudstafel Inhoudstafel 7 Lijst figuren 13 Lijst tabellen 17 Rechtbank onder invloed 25 Deel I: Etnische minderheidsgroepen :

Nadere informatie

DE TDI-REGISTRATIE IN BELGIË

DE TDI-REGISTRATIE IN BELGIË EPIDEMIOLOGIE EN VOLKSGEZONDHEID DE TDI-REGISTRATIE IN BELGIË JAARLIJKS RAPPORT REGISTRATIEJAAR 2017 toute une vie en bonne santé W i e w e zijn SCIENSANO telt meer dan 700 medewerkers die zich elke dag

Nadere informatie

De TDI-registratie in de RIZIVrevalidatiecentra

De TDI-registratie in de RIZIVrevalidatiecentra RIZIV Dienst voor Geneeskundige Verzorging De TDI-registratie in de RIZIVrevalidatiecentra voor verslaafden Jaarlijks rapport van het registratiejaar 2011 OD Volksgezondheid en Surveillance Dienst Enquêtes,

Nadere informatie

Inhoud. Dinsdag 31 Mei 2016

Inhoud. Dinsdag 31 Mei 2016 Dinsdag 31 Mei 2016 20160531 Inhoud 1) Vrouwen gebruiken vaker cocaïne dan mannen, De Standaard/Vlaams-Brabant/Brussel - 31 Mei 2016 Pagina 12 Mannen zoeken het vaakst hulp voor een cannabisverslaving,

Nadere informatie

2. Identificatiegegevens van de patiënt. Handtekening van de patiënt* De patiënt verklaart akkoord te zijn met de organisatie van dit overleg

2. Identificatiegegevens van de patiënt. Handtekening van de patiënt* De patiënt verklaart akkoord te zijn met de organisatie van dit overleg . 1. Identificatie aanvrager Datum aanvraag*:... aanvrager*:... Organisatie/discipline*:... 2. Identificatiegegevens van de patiënt (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) en voornaam*:... *:...

Nadere informatie

Sterke stijging aantal drugdoden fors overdreven

Sterke stijging aantal drugdoden fors overdreven Sterke stijging aantal drugdoden fors overdreven Op 4 december 2006 stond er een klein bericht in Het Laatste Nieuws met als kop sterke stijging Vlaamse drugdoden. De Morgen deed het de dag nadien over

Nadere informatie

Meten en monitoren: een empowerende voorwaarde!

Meten en monitoren: een empowerende voorwaarde! Wie zoet is, krijgt lekkers Verslavingszorg in een eisende samenleving Duffel, 06-12-2013 Meten en monitoren: een empowerende voorwaarde! Veerle Raes. De Sleutel. Team Zorg. Beleidsmedewerker kwaliteit

Nadere informatie

Algemeen. In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling:

Algemeen. In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling: Algemeen In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling: Motivatie aanmeldende partij voor deelname KmK: In te vullen

Nadere informatie

Categorie 9 Middelenstoornis

Categorie 9 Middelenstoornis 9. Middelenstoornis 2 Categorie 9 Middelenstoornis Wat verstaan we onder middelenstoornis? Van 'middelenmisbruik' wordt gesproken wanneer een leerling veelvuldig en langdurig alcohol of drugs gebruikt

Nadere informatie

Lijst van de bijlagen

Lijst van de bijlagen Lijst van de bijlagen BIJLAGE 1 Uittreksel uit: Council Directive of 29 July 1991 on driving licences (91/439/EEC) BIJLAGE 2 Uittreksel uit: Richtlijn van de Raad van 29 juli 1991 betreffende het rijbewijs

Nadere informatie

REGISTRATIE 2013 DRUGHULPVERLENING VLAANDEREN VVBV

REGISTRATIE 2013 DRUGHULPVERLENING VLAANDEREN VVBV REGISTRATIE 2013 DRUGHULPVERLENING VLAANDEREN VVBV Paul VAN DEUN VVBV Kortrijkse Steenweg 185 9000 Gent 09 245 38 98 www.verslaafdenzorg.be Inhoudsopgave Voorwoord... 2 VVBV registratie rapport 2013...

Nadere informatie

Belgisch Treatment Demand Indicator (TDI) protocol. Protocole «Treatment Demand Indicator (TDI)» belge

Belgisch Treatment Demand Indicator (TDI) protocol. Protocole «Treatment Demand Indicator (TDI)» belge Belgisch Treatment Demand Indicator (TDI) protocol Protocole «Treatment Demand Indicator (TDI)» belge 1. In welke behandelingscentra zou geregistreerd moeten worden? - Elke voorziening die voorziet in

Nadere informatie

Keuzevak Effectieve Verslavingspreventie. Welkom. iri Kruit Voorlichting en training

Keuzevak Effectieve Verslavingspreventie. Welkom. iri Kruit Voorlichting en training Keuzevak Effectieve Verslavingspreventie Welkom Docent: Siri Kruit s.r.kruit@hr.nl 1 Huiswerkopdracht : Programma les 2 Theorie basis informatie Cannabis -presentatie Voorlichtingsmateriaal -nabespreken

Nadere informatie

Epidemiologische gegevens

Epidemiologische gegevens Epidemiologische gegevens ESPAD (Vlaanderen) European School Survey Project on Alcohol and other Drugs Deelname van 35 landen 15- en 16-jarigen Sinds 2003 ook deelname van België (n= 2.320) Hieronder de

Nadere informatie

Therapie, Counselling en Coaching

Therapie, Counselling en Coaching Informed Consent Therapie, Counselling en Coaching Wij werken volgens de beroepscode van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Informatie hierover kunt u vinden op de website van het NIP: www.psynip.nl

Nadere informatie

Drugpunt 24 februari 2015. Drugpunt Drugs Druggebruik begrijpen Vroeginterventie Opvallende verschijnselen In de praktijk Vragen

Drugpunt 24 februari 2015. Drugpunt Drugs Druggebruik begrijpen Vroeginterventie Opvallende verschijnselen In de praktijk Vragen Drugpunt 24 februari 2015 Drugpunt Drugs Druggebruik begrijpen Vroeginterventie Opvallende verschijnselen In de praktijk Vragen DRUGPUNT TEAM Filip Claeys filip.claeys@drugpunt.be 09/381 86 63 of 0498

Nadere informatie

ILLEGALE DRUGS DEFINITIE EN GEVOLGEN

ILLEGALE DRUGS DEFINITIE EN GEVOLGEN VAKGROEP CRIMINOLOGIE, STRAFRECHT EN SOCIAAL RECHT INSTITUTE FOR INTERNATIONAL RESEARCH ON CRIMINAL POLICY ILLEGALE DRUGS DEFINITIE EN GEVOLGEN Drugsfenomenen // Prof. dr. Freya Vander Laenen STRUCTUUR

Nadere informatie

DE TDI-REGISTRATIE IN BELGIË

DE TDI-REGISTRATIE IN BELGIË DIENST ENQUÊTES, LEEFSTIJL EN CHRONISCHE ZIEKTEN DE TDI-REGISTRATIE IN BELGIË Jaarlijks rapport, registratiejaar 2015 De TDI-registratie in België Jaarlijks rapport, registratiejaar 2015 Enquêtes, leefstijl

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier cliënt

Aanmeldingsformulier cliënt Aanmeldingsformulier cliënt Toelichting: Indien je voor het beantwoorden van de onderstaande vragen meer ruimte nodig hebt om te schrijven, gebruik dan gerust extra papier en stuur dat mee. We vinden het

Nadere informatie

Keuzevak Effectieve Verslavingspreventie. Welkom. iri Kruit Voorlichting en training

Keuzevak Effectieve Verslavingspreventie. Welkom. iri Kruit Voorlichting en training Keuzevak Effectieve Verslavingspreventie Welkom Docent: Siri Kruit s.r.kruit@hr.nl 1 Huiswerkopdracht : Programma les 2 Theorie basis informatie Cannabis -presentatie Voorlichtingsmateriaal -nabespreken

Nadere informatie

Actie ter ondersteuning van de federale beleidsnota drugs

Actie ter ondersteuning van de federale beleidsnota drugs FEDERAAL WETENSCHAPSBELEID Wetenschapsstraat 8 B-1000 BRUSSEL Tel. 02 238 34 11 Fax 02 230 59 12 www.belspo.be Actie ter ondersteuning van de federale beleidsnota drugs Projectformulier ten behoeve van

Nadere informatie

Persoonlijk inlichtingsblad arbeiders

Persoonlijk inlichtingsblad arbeiders 1 IN TE VULLEN DOOR DE SOLLICITANT (1) veld verplicht in te vullen (2) veld facultatief in te vullen. 1.1 EIGENLIJKE VERBLIJFPLAATS = ADRES WAAR U WOONT (1) Straat: Postnr.: Woonplaats: Voornaam: Nr.:

Nadere informatie

HOE KUNNEN OUDERS TABAK-, ALCOHOL- EN DRUGGEBRUIK BIJ HUN KINDEREN VOORKOMEN OF UITSTELLEN?

HOE KUNNEN OUDERS TABAK-, ALCOHOL- EN DRUGGEBRUIK BIJ HUN KINDEREN VOORKOMEN OF UITSTELLEN? HOE KUNNEN OUDERS TABAK-, ALCOHOL- EN DRUGGEBRUIK BIJ HUN KINDEREN VOORKOMEN OF UITSTELLEN? Deinze 4 juni 2013 www.drugpunt.be/heelwatinhuis Drugpunt Leie & Schelde Filip Claeys Sanne Foulon www.drugpunt.be

Nadere informatie

Vlaams Indicatoren Project VIP² GGZ: Vlaamse Patiënten Peiling psychiatrische afdeling

Vlaams Indicatoren Project VIP² GGZ: Vlaamse Patiënten Peiling psychiatrische afdeling Vlaams Indicatoren Project VIP² GGZ: Vlaamse Patiënten Peiling psychiatrische afdeling Het Vlaams Indicatorenproject voor Patiënten en Professionals in de Geestelijke Gezondheidszorg (VIP² GGZ) meet aspecten

Nadere informatie

Sollicitatieformulier

Sollicitatieformulier Voor welke functie solliciteer je? Spontane sollicitatie Geef aan voor welke afdeling(en) jij zou willen werken Administratieve zetel Thuiszorgdiensten Technische afdeling WZC Warmhof Openstaande vacature

Nadere informatie

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen Geachte patiënt, Nu u zich in onze praktijk heeft aangemeld, nodigen wij u uit voor een kennismakings-gesprek. Het voornaamste doel hiervan is om met elkaar kennis te maken. Daarnaast willen wij ook zicht

Nadere informatie

Naamsesteenweg Heverlee (in te vullen door sociaal assistent)

Naamsesteenweg Heverlee (in te vullen door sociaal assistent) PVT Salvenbos Aanmeldingsprocedure Naamsesteenweg 492 3001 Heverlee (in te vullen door sociaal assistent) Datum van aanmelding: Is de kandidaat op de hoogte van alle gegevens die door middel van dit aanmeldingsformulier

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER. initiatieven Beschut Wonen Oost - Vlaanderen

AANMELDINGSFORMULIER. initiatieven Beschut Wonen Oost - Vlaanderen AANMELDINGSFORMULIER 24/02/2012 initiatieven Beschut Wonen Oost - Vlaanderen Dit formulier is bedoeld om een aanvraag te doen voor één of meerdere initiatieven beschut wonen binnen de provincie Oost-Vlaanderen.

Nadere informatie

Monitor. alcohol en middelen

Monitor. alcohol en middelen Geneeskundige en Gezondheidsdienst Monitor www.utrecht.nl/gggd alcohol en middelen www.utrecht.nl/gggd Thema 3 Gebruik van de verslavingszorg in Utrecht 1 Colofon Uitgave Gemeente Utrecht (GG&GD) Postbus

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Gegevens van toekomstige bewoner. Voorletter(s) : Roepnaam: Achternaam. : Huisnummer: Straat. Postcode : Woonplaats

Inschrijfformulier. Gegevens van toekomstige bewoner. Voorletter(s) : Roepnaam: Achternaam. : Huisnummer: Straat. Postcode : Woonplaats Gegevens van toekomstige bewoner : Roepnaam: Geboortedatum : - - Geslacht: Man Vrouw Telefoon vast : Telefoon mobiel: E-mailadres BSN : Omdat Samendracht in zijn begeleidingsvisie uitgaat van de driehoek

Nadere informatie

Enquête over de informatie aan de HZIV-leden: resultaten

Enquête over de informatie aan de HZIV-leden: resultaten Enquête over de informatie aan de HZIV-leden: resultaten 1. Doelstelling Ter uitvoering van de verplichtingen van de bestuursovereenkomst hield de HZIV tijdens de maanden juni, juli en augustus 2004 een

Nadere informatie

Kerncijfers Brijder Jeugd 2016

Kerncijfers Brijder Jeugd 2016 Kerncijfers Brijder Jeugd 2016 Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Brijder Parnassia Groep Renske Rigter Peter Blanken Den Haag, oktober 2017 IHOUDSOPGAVE BEKOPTE SAMEVATTIG 3 DEMOGRAFISCHE KEMERKE

Nadere informatie

Kerncijfers Brijder 2017 Den Haag

Kerncijfers Brijder 2017 Den Haag Kerncijfers Brijder 07 Den Haag Parnassia Addiction Research Centre (PARC) Brijder Parnassia Groep Renske Rigter Peter Blanken Den Haag, juni 08. INHOUDSOPGAVE BEKNOPTE SAMENVATTING DEMOGRAFISCHE KENMERKEN

Nadere informatie

FACTSHEET CANNABIS augustus 2011

FACTSHEET CANNABIS augustus 2011 augustus 2011 Deze factsheet presenteert de belangrijkste cijfergegevens van het voorbije decennium (2001-2011) over de omvang van het cannabisgebruik in Vlaanderen en België. We bespreken achtereenvolgens:

Nadere informatie

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt AANMELDFORMULIER VGGNet Specialistische ggz. VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een licht verstandelijke

Nadere informatie

Dubbele diagnosemonitor

Dubbele diagnosemonitor Dubbele diagnosemonitor Ervaringen met vijf jaar doelgroepenmonitoring Dr. Gerdien de Weert-van Oene Projectleider DD monitor g.weert@iriszorg.nl www.nispa.nl Schema *: DD-monitor De DD monitor naar meetinstrumenten

Nadere informatie

Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland

Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland Gegevens verwijzer Verwijzende instantie Contactpersoon Functie Straat Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer Emailadres Te bereiken op Maandag

Nadere informatie

a) In heel je leven... b) In de voorbije 12 maanden... c) In de voorbije 30 dagen... 1 2 3 4 5 6 7

a) In heel je leven... b) In de voorbije 12 maanden... c) In de voorbije 30 dagen... 1 2 3 4 5 6 7 1. Je bent 1 een jongen 2 een meisje 2. In welk jaar ben je geboren? Jaar 19 3. Welke van de volgende personen maken deel uit van je huisgezin? Kruis aan wat van toepassing is. 1 Vader 1 Stiefvader 1 Moeder

Nadere informatie

EERSTELIJN EN DE MIDDELENGEBRUIK: DE ROL VAN EEN HUISARTS IN EEN REGIONAAL NETWERK

EERSTELIJN EN DE MIDDELENGEBRUIK: DE ROL VAN EEN HUISARTS IN EEN REGIONAAL NETWERK EERSTELIJN EN DE MIDDELENGEBRUIK: DE ROL VAN EEN HUISARTS IN EEN REGIONAAL NETWERK Van een kijk als solist naar interdisciplinair samenwerken Rita Verrando, huisarts Brussel, 14 november 2014 De rol van

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN

GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN BELANGRIJK: Deze verklaring dient rechtstreeks (bij voorkeur, al dan niet gescand, per e-mail) ingestuurd te worden aan de medisch adviseur van de

Nadere informatie

Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam :

Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam : AANMELDVRAGENLIJST VOLWASSENEN PERSOONSGEGEVENS Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Adres : Postcode en woonplaats : BSN : Telefoonnummer(s) : E-mailadres : Huidige

Nadere informatie

Inschrijvingsformulier

Inschrijvingsformulier Inschrijvingsformulier In te vullen door de school: Datum: Ingeschreven door: De kandidaat-student schrijft zich in voor: module 1 module 2 module 3 module 4 module 5 De kandidaat-student zal starten op

Nadere informatie

Sollicitatieformulier

Sollicitatieformulier Voor welke functie solliciteer je? Spontane sollicitatie Geef aan voor welke afdeling(en) jij zou willen werken Administratieve zetel Technische afdeling Andere Openstaande vacature Geef zo duidelijk mogelijk

Nadere informatie

Samen op weg naar verandering

Samen op weg naar verandering Samen op weg naar verandering JAARVERSLAG 2017 INHOUDSTAFEL Inleiding: Samen - werken aan betekenisvolle verbinding 3 1. Samen - werken aan betekenisvolle verbinding in de zorgnetwerken 4 2. Welzijnsbevraging

Nadere informatie

Voornaam: Gehuwde achternaam: Meisjes achternaam: Postcode en woonplaats: Geboortedatum: Nationaliteit: Burger Service Nummer:

Voornaam: Gehuwde achternaam: Meisjes achternaam: Postcode en woonplaats: Geboortedatum: Nationaliteit: Burger Service Nummer: Pagina 1 Voornaam: Gehuwde achternaam: Meisjes achternaam: Adres: Postcode en woonplaats: Nationaliteit: Burger Service Nummer: Telefoon (vast): Telefoon (mobiel): E-mail: Rijbewijs: Auto ter beschikking:

Nadere informatie

SCREENER MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer

SCREENER MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer SCREENER MIDDELENGEBRUIK Achternaam bij vrouwelijke cliënten meisjesnaam Geboortedatum Cliëntnummer Datum interview d d m m d d m m Naam interviewer Interview is niet volledig afgenomen want: cliënt beëindigde

Nadere informatie

Intake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens

Intake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens Intake C O U N S E L L I N G Biografische gegevens TOELICHTING BIJ HET INVULLEN De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie

Nadere informatie

Hierbij presenteert het Europees Waarnemingscentrum voor drugs en drugsverslaving (EWDD) een selectie van "feiten en cijfers" uit zijn:

Hierbij presenteert het Europees Waarnemingscentrum voor drugs en drugsverslaving (EWDD) een selectie van feiten en cijfers uit zijn: DRUGS IN EUROPA FEITEN EN CIJFERS Jaarverslag 2006 over de stand van de drugsproblematiek in Europa en Statistical bulletin 2006 Embargo: 11.00 uur Brusselse tijd 23.11.2006 Hierbij presenteert het Europees

Nadere informatie

Aanmeldformulier Baalderborg Groep

Aanmeldformulier Baalderborg Groep Aanmeldformulier Baalderborg Groep Datum aanmelding: Persoonsgegevens: Achternaam: Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Burgerlijke staat: Nationaliteit: Geslacht: M / V BSN nummer: Postcode: Woonplaats:

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier cliënten Bolwerk Zorggroep In te vullen door de cliënt (of wettelijk vertegenwoordiger) Pagina 1 van 6

Aanmeldingsformulier cliënten Bolwerk Zorggroep In te vullen door de cliënt (of wettelijk vertegenwoordiger) Pagina 1 van 6 Pagina 1 van 6 Uw persoonlijk gegevens 1 Geboortedatum.. Geslacht man vrouw Geboorteplaats Burgerlijke staat Ongehuwd/gehuwd/gescheiden/weduwe/weduwnaar/samenwonend/onbekend 2 Nationaliteit BSN-nummer

Nadere informatie

Congres 01-04-2009. lex pull 23-03-2009 1

Congres 01-04-2009. lex pull 23-03-2009 1 ADHD EN VERSLAVING Congres 01-04-2009 lex pull 23-03-2009 1 ADHD EN VERSLAVING PREVALENTIE VERKLARINGSMODELLEN DIAGNOSTIEK BEHANDELING lex pull 23-03-2009 2 prevalentie 8-Tal studies SUD bij ADHD: Life-time

Nadere informatie

Informatie bij aanmelding op de Kikkenduut.

Informatie bij aanmelding op de Kikkenduut. Informatie bij aanmelding op de Kikkenduut. Beste ouder(s) / verzorger(s), Op 1 augustus 2014 is de Wet passend Onderwijs in werking getreden. Dit houdt o.a. in dat elke school bij aanmelding zorgplicht

Nadere informatie

Naam: Bewindvoering. Curatele. Bereikbaar op ma di wo do vr. Voornaam Achternaam Adres Postcode Plaats Telefoon vast Telefoon mobiel Email adres

Naam: Bewindvoering. Curatele. Bereikbaar op ma di wo do vr. Voornaam Achternaam Adres Postcode Plaats Telefoon vast Telefoon mobiel Email adres Naam: Bewindvoering Mentorschap Curatele 1. Gegevens klant BSN nummer Ziekenfondsnummer Nationaliteit Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Land van herkomst Burgerlijke staat Indien gehuwd Woonsituatie

Nadere informatie

Datum van invullen : Let op: alle vragenlijsten dienen uiterlijk één week voor het intakegesprek aanwezig te zijn op de praktijk!!!

Datum van invullen : Let op: alle vragenlijsten dienen uiterlijk één week voor het intakegesprek aanwezig te zijn op de praktijk!!! PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Postcode & woonplaats : BSN : Hier graag een pasfoto van uw zoon/dochter plakken. Telefoonnummer : E-mailadres : Gezinssamenstelling : School : Groep/klas : Leerkracht/mentor

Nadere informatie

ondergetekende, voornaam/voorletters achternaam straatnaam + huisnr woonplaats geboortedatum postcode telefoon mobiel verzekerd bij polisnummer

ondergetekende, voornaam/voorletters achternaam straatnaam + huisnr woonplaats geboortedatum postcode telefoon mobiel verzekerd bij polisnummer Vragenlijst bij aanmelding Voorafgaand aan je eerste bezoek aan Bureau Dongelmans heb je de gelegenheid om informatie over jezelf te geven en toe te lichten waarom je komt. Daarom hier een vragenlijst

Nadere informatie

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al? Anamnese formulier Het anamnese formulier dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate informatie voor het eerste consult en vervolg traject. Naast de basis vragen die hieronder vermeld staan

Nadere informatie

Activiteitencentrum Sava. Ontmoetingscentrum t Evenwicht

Activiteitencentrum Sava. Ontmoetingscentrum t Evenwicht Activiteitencentrum Sava & Ontmoetingscentrum t Evenwicht Beste, Deze bundel is bedoeld om u kandidaat te stellen als arbeidszorgmedewerker. Om een optimale afstemming te kunnen maken tussen uw vraag en

Nadere informatie

OCMWCPASIdentifyPerson (identificatie persoon)

OCMWCPASIdentifyPerson (identificatie persoon) OCMWCPASIdentifyPerson (identificatie persoon) Inhoud 1) Inleiding... 2 2) Wetgeving... 2 3) Historiek... 2 4) Wie gebruikt de dienst? Voor wie en naar wie?... 2 5) Wat zijn de noodzakelijke voorwaarden

Nadere informatie

VOORWOORD 3 INLEIDING 5 INHOUDSTAFEL 7 ALGEMEEN OVERZICHT 13 Overzicht volgens effect 13 Overzicht per categorie 25

VOORWOORD 3 INLEIDING 5 INHOUDSTAFEL 7 ALGEMEEN OVERZICHT 13 Overzicht volgens effect 13 Overzicht per categorie 25 DRUGSCOMPENDIUM INHOUDSTAFEL VOORWOORD 3 INLEIDING 5 INHOUDSTAFEL 7 ALGEMEEN OVERZICHT 13 Overzicht volgens effect 13 Overzicht per categorie 25 DEEL 1: VERDOVENDE MIDDELEN HOOFDSTUK 1: OPIUM, HEROÏNE

Nadere informatie

tiemap Ira Insp ge jla BI materialenoverzicht

tiemap Ira Insp ge jla BI materialenoverzicht BIJLAGE inspiratiemap Materialenoverzicht drugs 1 1. Brochures of affiches Hieronder vindt u een lijst met informatieve materialen over cannabis en andere drugs De materialen zijn verkrijgbaar bij VAD.

Nadere informatie

FACTSHEET COCAÏNE. Gebruik. www.vad.be. december 2014

FACTSHEET COCAÏNE. Gebruik. www.vad.be. december 2014 december 2014 Deze factsheet presenteert de belangrijkste cijfergegevens van het voorbije decennium over de omvang van het cocaïnegebruik in Vlaanderen en België. We bespreken achtereenvolgens: - het gebruik

Nadere informatie

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek Persoonsgegevens Wat is uw geboortedatum? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? dd mm jaar. cm. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

Basisschool de Polderhof Daltononderwijs

Basisschool de Polderhof Daltononderwijs Kersenlaan 1 5345 JK OSS Tel: 0412-690353 e-mail: administratiedepolderhof@skbo.nl www.depolderhof.nl Inschrijf / Aanmeldformulier Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullenen ondertekenen. * doorhalen

Nadere informatie

Deel I: Sociaal verslag

Deel I: Sociaal verslag Naam Patiënt.Voornaam Patiënt. Deel I: Sociaal verslag Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:

Nadere informatie

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. INTAKEVRAGENLIJST VLWASSENEN U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand

Nadere informatie

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt AANMELDINGSFORMULIER VGGNet VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een lichte verstandelijke beperking of moeilijklerendheid.

Nadere informatie

Antenne Gooi en Vechtstreek 2017

Antenne Gooi en Vechtstreek 2017 Dé expert op het gebied van verslaving Antenne Gooi en Vechtstreek 2017 Zicht op middelengebruik onder jonge mensen in de regio www.jellinek.nl/preventie Demografische gegevens Antenne is een initiatief

Nadere informatie

Gezondheid van methadongebruikers. Dr. Gerdien de Weert Iriszorg/NISPA Drs. Erik Paling Novadic-Kentron

Gezondheid van methadongebruikers. Dr. Gerdien de Weert Iriszorg/NISPA Drs. Erik Paling Novadic-Kentron Gezondheid van methadongebruikers Dr. Gerdien de Weert Iriszorg/NISPA Drs. Erik Paling Novadic-Kentron Gezondheid van methadongebruikers Levensverwachting iha Ervaren klachten patiënten in methadonprogramma

Nadere informatie

Aanvraagformulier Multidisciplinair Overleg voor psychiatrische patiënt

Aanvraagformulier Multidisciplinair Overleg voor psychiatrische patiënt Aanvraagformulier Multidisciplinair Overleg voor psychiatrische patiënt Gelieve dit formulier volledig ingevuld te bezorgen aan één van de erkende overlegorganisatoren MDO PSY (zie www.selgoal.be). Bij

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER initiatieven Beschut Wonen Oost - Vlaanderen

AANMELDINGSFORMULIER initiatieven Beschut Wonen Oost - Vlaanderen AANMELDINGSFORMULIER initiatieven Beschut Wonen Oost - Vlaanderen Naam kandidaat : Dit formulier is bedoeld om een aanvraag te doen voor één of meerdere initiatieven beschut wonen binnen de provincie Oost-Vlaanderen.

Nadere informatie

Naam Datum Handtekening

Naam Datum Handtekening AANMELDINGSFORMULIER Om de samenwerking zo goed mogelijk te laten verlopen wil ik u juist informeren over mijn werkwijze en enkele afspraken maken over een aantal praktische zaken. Mocht u echter na het

Nadere informatie