De effectiviteit van neurofeedbackbehandeling bij kinderen met ADHD:

Transcriptie

1 Universiteit Gent Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar De effectiviteit van neurofeedbackbehandeling bij kinderen met ADHD: Een bevraging van ouders en leerkrachten Eline Vandendriessche ( ) Masterproef ingediend tot het behalen van de graad van master in de pedagogische wetenschappen, afstudeerrichting orthopedagogiek Promotor: Prof. Dr. Roeljan Wiersema Begeleidster: Lic. Inez Buyck

2

3 Universiteit Gent Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar De effectiviteit van neurofeedbackbehandeling bij kinderen met ADHD: Een bevraging van ouders en leerkrachten Eline Vandendriessche ( ) Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de pedagogische wetenschappen, afstudeerrichting orthopedagogiek Promotor: Prof. Dr. Roeljan Wiersema Begeleidster: Lic. Inez Buyck

4 Dankwoord Wat 5 jaar geleden nog zo ver weg leek, werd vorig academiejaar een realiteit, namelijk het schrijven van een masterproef. Door verhalen van overal rond was ik voorbereid op een zeer leerrijk, maar moeilijk en lastig parcours om dit tot een goed einde te brengen. Aan deze masterproef is dan ook met veel enthousiasme en motivatie gewerkt. Zonder de inzet en steun van enkele mensen zou dit echter niet haalbaar geweest zijn. Graag wil ik dan ook enkele personen oprecht bedanken die bijgedragen hebben tot de realisatie van deze masterproef. Allereerst wil ik alle ouders, leerkrachten, maar vooral alle kinderen bedanken die zich ingezet hebben om dit onderzoek mogelijk te maken. Er werd veel van hen verwacht en ik besef dat dit helemaal niet evident was. Ik apprecieer hun inzet enorm, waarvoor een hartelijke dank. Daarnaast wil ik Prof. Dr. Roeljan Wiersema en in het bijzonder Lic. Inez Buyck bedanken voor de mogelijkheid die ze mij geboden hebben om me in dit onderwerp te verdiepen. Dank voor de constructieve feedback en goede raad die mij telkens gegeven werd. Zonder haar efficiënte organisatie van het onderzoek, deskundigheid en technische kennis was dit onderzoek niet mogelijk geweest. Als laatste ben ik mijn ouders enorm dankbaar voor de kans die ze mij gegeven hebben om deze opleiding te genieten. Hun morele steun en inzet waren voor mij onmisbaar voor het verwezenlijken van deze masterproef. Ze hebben mij 5 jaar lang onvoorwaardelijk gesteund, geholpen en gemotiveerd. Mijn broers wil ik daarvoor eveneens bedanken. In het bijzonder wil ik ook Jonas bedanken voor zijn onvoorwaardelijke steun en aanmoediging gedurende mijn opleiding. Hij stond telkens dicht aan mijn zij om alles tot een goed einde te kunnen brengen. Echt bedankt allemaal! i

5 Toelating tot bruikleen De auteur geeft de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen van de masterproef te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elke ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze masterproef. Gent, 21 mei 2013 Eline Vandendriessche ii

6 Abstract Tegenwoordig zijn onderzoekers nog steeds op zoek naar nieuwe evidence based behandelingen voor kinderen met ADHD. Neurofeedback krijgt de laatste jaren meer aandacht en wordt als een veelbelovende behandeling geprezen. Wetenschappelijk onderzoek toont namelijk aan dat neurofeedback leidt tot de reductie van de ADHD symptomen, onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit. Naar aanleiding van methodologische tekortkomingen in vroegere studies, wordt verder onderzoek ten stelligste aangeraden. De eerste doelstelling van deze studie was de effectiviteit van neurofeedback op de ADHD symptomen onderzoeken aan de hand van de ADHD Rating Scale IV en de VvGK. De tweede doelstelling was om de rapporteringen van ouders en leerkrachten naast elkaar te leggen en deze te vergelijken op effectgroottes. Beide informanten zijn dan ook essentieel in de diagnosestelling en behandeling van ADHD. Dit onderzoek werd uitgevoerd bij 13 kinderen tussen 7 en 13 jaar. De kinderen werden at random verdeeld in twee condities, neurofeedback (n = 7) versus EMG biofeedback (n = 6). De procedure bestond uit 30 trainingssessies. In dit onderzoek werden significante verbeteringen op de ADHD symptomen gerapporteerd bij de ouders, maar neurofeedback verschilde daarbij niet significant van EMG biofeedback, met uitzondering op de subschaal hyperactiviteit/impulsiviteit van de VvGK. Bij de leerkrachten echter werden ook significante verbeteringen gerapporteerd op de ADHD symptomen waarbij neurofeedback middelmatig superieur is aan EMG biofeedback, met uitzondering op de subschaal hyperactiviteit/impulsiviteit van de VvGK. Door de kleine steekproefgrootte werden er niet significante effecten gerapporteerd, maar de effectgroottes geven toch een indicatie naar een effect van neurofeedback. Beperkingen van dit onderzoek, implicaties en suggesties voor toekomstig onderzoek werden tevens belicht. iii

7 Inhoudsopgave Dankwoord... i Abstract... iii Inhoudsopgave... iv Lijst met figuren... viii Lijst met tabellen... x DEEL 1: Situering en probleemstelling... 1 DEEL 2: Literatuurstudie Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Wat is ADHD? ADHD thuis ADHD op school Comorbiditeit Prevalentie Prognose Oorzaken Behandelingen voor kinderen met ADHD Medicatie Soorten medicatie Effect van medicatie Beperkingen Psychosociale interventies Psycho educatie Gedragstherapeutische interventies Voor ouders Voor leerkrachten Cognitieve gedragstherapie Sociale vaardigheidstraining Alternatieve behandelingen Multimodale behandeling Algemeen besluit iv

8 3 Biofeedback Neurofeedback Definitie en doelstelling Neurofeedbackprotocollen Frequentieparameters Protocollen Effectiviteit van neurofeedbackbehandeling bij kinderen met ADHD Resultaten van verschillende studies Tekortkomingen in de studies EMG Biofeedback Conclusie DEEL 3: Methodologie Participanten Rekrutering van de steekproef Deelnemers Ethische verantwoording Apparatuur en materiaal Apparatuur Vragenlijsten Vragenlijsten bij ouders en/of leerkrachten Diagnostic Interview Schedule for Children, version 4 (DISC-IV) Social Communication Questionnaire ADHD rating scale - IV Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) Metingen bij de kinderen Wechsler Intelligence Scale for Children 3rd Edition (WISC III NL) Design De voor en nameting De behandelingsfase Verwerking Deel 4: Resultaten Effectiviteit van neurofeedback ten opzichte van EMG biofeedback ADHD Rating Scale IV v

9 1.1.1 Totale score Ouders Leerkrachten Onoplettendheid Ouders Leerkrachten Hyperactiviteit Ouders Leerkrachten Impulsiviteit Ouders Leerkrachten Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) Inattentiviteit Ouders Leerkrachten Hyperactiviteit/impulsiviteit Ouders Leerkrachten Vergelijking tussen ouders en leerkrachten ADHD Rating Scale Totale score Onoplettendheid Hyperactiviteit Impulsiviteit Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) Inattentiviteit Hyperactiviteit/impulsiviteit Deel 5: Discussie Interpretatie van de resultaten Effectiviteit van neurofeedback op vlak van onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit Een vergelijking tussen ouders en leerkrachten op basis van effectgroottes vi

10 1.3 Verklaringen voor de resultaten Beperkingen en sterktes van het onderzoek Beperkingen Sterktes Implicaties Suggesties voor toekomstig onderzoek Conclusie Referentielijst vii

11 Lijst met figuren Figuur 1: Figuur 2: Figuur 3: Figuur 4: Figuur 5: Figuur 6: Figuur 7: Figuur 8: Figuur 9: Plot van de totale score op de ADHD Rating Scale IV bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score. Plot van de totale score op de ADHD Rating Scale IV bij leerkrachten, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score. Plot van de subschaal onoplettendheid op de ADHD Rating Scale IV bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score. Plot van de subschaal onoplettendheid op de ADHD Rating Scale IV bij leerkrachten, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score. Plot van de subschaal hyperactiviteit op de ADHD Rating Scale IV bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y- as representeert de gemiddelde score. Plot van de subschaal hyperactiviteit op de ADHD Rating Scale IV bij leerkrachten, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score. Plot van de subschaal impulsiviteit op de ADHD Rating Scale IV bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score. Plot van de subschaal impulsiviteit op de ADHD Rating Scale IV bij leerkrachten, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score. Plot van de subschaal inattentiviteit op de VvGK bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score. viii

12 Figuur 10: Figuur 11: Figuur 12: Figuur 13: Figuur 14: Figuur 15: Figuur 16: Figuur 17: Figuur 18: Plot van de subschaal inattentiviteit op de VvGK bij leerkrachten, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score. Plot van de subschaal hyperactiviteit/impulsiviteit op de VvGK bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y- as representeert de gemiddelde score. Plot van de subschaal hyperactiviteit/impulsiviteit op de VvGK bij leerkrachten, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score. Plot van de totale score op de ADHD Rating Scale bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score. Plot van de subschaal onoplettendheid op de ADHD Rating Scale bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y- as representeert de gemiddelde score. Plot van de subschaal hyperactiviteit op de ADHD Rating Scale bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y- as representeert de gemiddelde score. Plot van de subschaal impulsiviteit op de ADHD Rating Scale bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y- as representeert de gemiddelde score. Plot van de subschaal inattentiviteit op de VvGK bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score. Plot van de subschaal hyperactiviteit/impulsiviteit op de VvGK bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y- as representeert de gemiddelde score. ix

13 Lijst met tabellen Tabel 1: Tabel 2: Tabel 3: Tabel 4: Overzicht van de descriptieve analyse Analyse van de variabelen leeftijd en IQ Analyse van de variabelen geslacht, diagnose en medicatie Overzicht van de gemiddelde scores (standaarddeviaties) op de pre en post meting bij ouders en leerkrachten voor beide behandelingen op beide vragenlijsten Tabel 5: Vergelijkingstabel voor de ADHD Rating Scale tussen ouderrapportages met 13 en 11 kinderen Tabel 6: Tabel 7: Vergelijkingstabel voor de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij kinderen (VvGK) tussen ouderrapportages met 13 en 11 kinderen Overzicht van de scores op de ADHD Rating Scale en de VvGK bij de leerkrachten x

14 DEEL 1: Situering en probleemstelling Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is één van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen in de kindertijd, die 3%-10% van de lagere schoolkinderen treft (Brassett-Harknett & Butler, 2007; Rothenberger & Rothenberger, 2012). ADHD heeft een significante impact op het dagelijks functioneren van kinderen. Gezien de grote comorbiditeit met andere stoornissen en de ongunstige prognose is een adequate behandeling in de kindertijd noodzakelijk. Medicatie wordt heel frequent als behandelingsmethode gekozen, maar gezien de mogelijke nevenwerkingen en het feit dat niet iedereen baat heeft bij medicatie, tonen sommige ouders weerstand (Chronis et al., 2006; Katragadda & Schubiner, 2007). Uit onderzoek blijkt dat sommige psychosociale interventies ook effectief zijn in de behandeling van ADHD (Fabiano et al., 2009). Toch gaat men nog op zoek naar alternatieve behandelingen, met het oog op de langetermijneffecten, zoals neurofeedback. Het doel van neurofeedback is om kinderen te leren hoe ze hun eigen lichaam kunnen controleren, specifiek gaat het hier over de hersenactiviteit. Er wordt daarbij van uitgegaan dat de hersenen in staat zijn om te leren. Aan kinderen wordt geleerd om via operante conditionering zelf hun hersenactiviteit te reguleren, wat zou moeten leiden tot de reductie van de ADHD symptomen (Gevensleben et al., 2012; Sherlin et al., 2011). Vanuit voorgaand onderzoek en een recente meta analyse van Arns et al. (2009) blijkt neurofeedback een mogelijk effectieve behandeling te zijn om de ADHD-symptomen te reduceren. Verder onderzoek is echter vereist. Vorige studies met betrekking tot neurofeedback hadden een aantal tekorten zoals een kleine steekproefgrootte, geen randomisatie, geen geschikte controleconditie, beperkt onderzoek naar de langetermijneffecten, waardoor onderzoekers de resultaten niet kunnen generaliseren naar de populatie (Heinrich et al., 2007; Loo & Barkley, 2005). Verder moeten studies ook controleren voor non specifieke factoren die mogelijks de resultaten kunnen beïnvloeden (Gevensleben et al., 2012). Uit literatuuronderzoek blijkt dus dat nieuwe studies, die de effectiviteit van neurofeedback op de symptomen van ADHD onderzoeken, noodzakelijk zijn. Op die manier kan dit onderzoek ook een bijdrage leveren aan het beter begrijpen van de 1

15 werking en effecten van de behandeling. Dit is dan ook de eerste focus van dit onderzoek. Op basis van gedragsvragenlijsten, ingevuld door ouders en leerkrachten voor en na de behandeling, wordt de effectiviteit van neurofeedback op de ADHD symptomen, onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit, onderzocht. In de tweede focus van dit onderzoek worden de rapporteringen van ouders en leerkrachten naast elkaar gelegd. In het verleden worden rapporteringen van leerkrachten vaak niet opgenomen in de analyse. Dit is echter zeer belangrijk omdat leerkrachten dagelijkse observators zijn van kinderen met ADHD in de klas (Moldavsky et al., 2013). Bovendien moet de stoornis in minstens twee verschillende settings voorkomen om van ADHD te kunnen spreken. De verschillen die ouders en leerkrachten aangeven qua verbeteringen thuis en in de klas worden onderzocht aan de hand van de ADHD Rating Scale IV en de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK). Aan dit onderzoek werd gewerkt met 5 studenten (3 studenten 2 e master orthopedagogiek, 2 studenten 1 e master psychologie). Er kunnen dus overlappingen zijn in de literatuurstudie, methodologie en analysesectie. Voor de hoofdfocus van dit onderzoek werd gebruikt gemaakt van een gezamenlijke dataset. Referenties, figuren, tabellen en andere stijlkenmerken zijn aangepast aan de APA normen. 2

16 DEEL 2: Literatuurstudie 1 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) 1.1 Wat is ADHD? ADHD is één van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij kinderen en leidt tot problemen op verschillende domeinen (American Academy of Pediatrics, 2011; Rothenberger & Rothenberger, 2012; Vernon et al., 2004). De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th. edition (DSM IV) omschrijft ADHD als een gedragsstoornis volgens twee dimensies, namelijk aandachtsstoornissen enerzijds en hyperactiviteit en impulsiviteit anderzijds. De diagnostische criteria van de DSM IV TR bestaat uit een set van achttien criteria, waaronder negen criteria voor aandachtsstoornissen en negen voor hyperactiviteit en impulsiviteit (APA, 2000). De criteria voor aandachtsstoornissen zijn: - Slaagt er vaak niet in om aandacht te schenken aan details of maakt slordige fouten in schoolwerk, werk of andere activiteiten. - Heeft vaak moeite om de aandacht bij taken of spel te houden. - Lijkt vaak niet te luisteren wanneer hij/zij direct aangesproken wordt. - Volgt vaak aanwijzingen niet en slaagt er vaak niet in schoolwerk/karweitjes af te maken. - Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten. - Vermijdt vaak, heeft vaak een afkeer van, of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige mentale inspanning vereisen (zoals schoolwerk of huiswerk). - Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden. - Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels - Is vaak vergeetachtig in dagelijkse bezigheden. De criteria voor hyperactiviteit zijn: - Beweegt vaak onrustig met handen of voeten of wriemelt op zijn zitplaats. 3

17 - Verlaat vaak zijn zitplaats in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat je blijft zitten. - Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is. - Kan vaak moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten. - Is vaak in de weer of draaft maar door. - Praat vaak aan één stuk door. De criteria voor impulsiviteit zijn: - Gooit het antwoord er vaak uit voordat de vragen zijn afgemaakt. - Kan vaak moeilijk zijn beurt afwachten. - Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op. Om van ADHD te kunnen spreken, moet er sprake zijn van minstens zes symptomen op vlak van aandachtsstoornissen en/of minstens zes symptomen op vlak van hyperactiviteit en impulsiviteit. Deze symptomen moeten ten minste zes maanden aanwezig zijn voor de leeftijd van zeven jaar en moeten zich voordoen in ten minste twee verschillende settings. Er zijn duidelijk samenhangende problemen op sociaal, academisch en beroepsvlak. De symptomen mogen niet verklaard worden door een andere psychiatrische of lichamelijke aandoening (APA, 2000). De DSM IV TR onderscheidt drie subtypes van ADHD, afhankelijk van het aantal symptomen dat optreedt binnen elk subtype. Er wordt van het type overwegend hyperactief gesproken wanneer meer dan zes symptomen aanwezig zijn uit de criteria voor hyperactiviteit/impulsiviteit. Indien er meer dan zes symptomen aanwezig zijn uit de criteria voor aandachtsstoornissen wordt gesproken van het onoplettendheidstype. Tot slot is er ook het gecombineerde type wanneer uit beide criteria zes symptomen vertoond worden. Een bijkomende categorie in de DSM IV TR is ADHD niet elders genoemd. Dit is voornamelijk van toepassing op individuen (vooral volwassenen) die de symptomen vertonen van ADHD, maar niet voldoen aan de diagnostische criteria (APA, 2000; Katragadda & Schubiner, 2007). Recent onderzoek benadrukt het belang om de impact van deze drie subtypes te differentiëren. Zo zou het onoplettendheidstype geassocieerd worden met lagere prestatiemetingen op vlak van de executieve en cognitieve functies in vergelijking met het overwegend hyperactief subtype (Chhabildas, Pennington, & Willcutt, 2001). 4

18 ADHD beperkt zich niet enkel tot gedragsmatige symptomen, ook zijn er cognitieve problemen aanwezig (Brassett-Harknett & Butler, 2007). Bij ADHD heeft men problemen met zelfregulatie en organiseren, wat deels verklaard kan worden door een stoornis van de executieve functies in de frontale kwab (Barkley, 1997b; Sergeant, 2005). De executieve functies omvatten het werkgeheugen, innerlijke spraak, zelfregulering van emoties, motivatie en waakzaamheid, enz. (Sergeant, 2005). Veel kinderen met ADHD hebben ook een onstabiele toestandsregulatie waardoor ze weinig spontane zelfsturingen hebben. Dit uit zich bijvoorbeeld in een onstabiele, niet optimale alertheidstoestand. De toestandsregulatie varieert sterk afhankelijk van taak en context. Deze theorie gaat er van uit dat kinderen met ADHD zwak zullen presteren op sommige taken, dan wel sterk op andere taken (Sonuga- Barke et al., 2010). De prestaties van kinderen met ADHD zijn sterk afhankelijk van de aanbiedingssnelheid van de stimuli (Sergeant, 2005). Problemen op vlak van neuropsychologisch functioneren, verklaart de niet optimale alertheidstoestand, het impulsief reageren, moeite hebben om een taak aan te vatten en een sterke neiging hebben om onmiddellijke beloning te zoeken. Volgens de DMS IV TR moeten de symptomen van kinderen met ADHD zich dus in ten minste twee settings voordoen. Hieronder wordt besproken hoe kinderen met ADHD zich thuis en op school gedragen ADHD thuis Een kind met ADHD binnen het gezin vraagt van ouders veel stressbestendigheid en meer inspanning. Ouders geven aan dat hun kind met ADHD vaak rusteloos is, constant in de weer is en overal in en op klimt. Kinderen met ADHD vragen altijd de aandacht van de ouders, zeuren wanneer ze iets willen en worden snel boos en geïrriteerd wanneer iets verloopt tegen hun zin. Humeurig gedrag en woede uitbarstingen komen vaker voor dan bij broers/zussen zonder ADHD. Ouders klagen dat kinderen met ADHD moeite hebben om instructies te volgen, huishoudelijke taken te verrichten en verantwoordelijkheden te aanvaarden. De band met broers/zussen is minder goed. Er wordt vaak ruzie gemaakt en activiteiten worden verstoord. De gedragsproblemen, het overdreven taalgebruik en 5

19 beweeglijkheid zorgt voor irritatie en onbegrip bij broers/zussen. Dit alles zorgt voor veel spanningen binnen het gezin. Ouders krijgen bovendien vaak negatieve reacties van familie, vrienden, de opvang en leerkrachten, wat leidt tot schuldgevoel, radeloosheid en stress (Barkley, 1997a) ADHD op school Naast de thuissituatie is de school de setting waar de symptomen van ADHD duidelijk merkbaar worden door de vraag naar aandacht, het leerproces en zelfcontrole. De leerkrachten zijn een belangrijke informatiebron naar ouders, want iedere dag observeren en werken ze samen met het kind. Leerkrachten zien de belangrijke verschillen met leeftijdsgenoten zonder ADHD en hebben zo een goede vergelijkingsbasis (Lauth et al., 2006; Moldavsky et al., 2013). Kinderen met ADHD hebben ten opzichte van leeftijdsgenoten veel meer schoolse problemen. Deze problemen kunnen gesitueerd worden op twee vlakken, namelijk op vlak van aandacht en op gedragsmatig vlak (DuPaul, 2007; Lauth et al., 2006; Vile Junod et al., 2006). Uit onderzoek blijkt dat kinderen met ADHD minder taakgebonden gedrag vertonen dan leeftijdsgenoten. Dit komt vooral voor wanneer de leerlingen moeten luisteren naar de leerkracht en zich in stilte moeten bezighouden (DuPaul, 2007; Lauth et al., 2006; Vile Junod et al., 2006). Taakgebonden gedrag is een belangrijke indicator voor het schoolse onderpresteren (Vile Junod et al., 2006). Door hun niet taakgebonden gedrag, impulsiviteit en hyperactiviteit verstoren kinderen met ADHD regelmatig het klasgebeuren. Dit uit zich o.a. in praten zonder toestemming van de leerkracht, rondlopen in de klas, meer agressie, zich bezighouden met zaken die niets met het klasgebeuren te maken hebben, de andere leerlingen storen, ongepast de aandacht vragen van de leerkracht, enz. (DuPaul, 2007; Lauth et al., 2006; Vile Junod et al., 2006). Kinderen met ADHD leggen moeilijker contact en verstoren vaak ongepast activiteiten van anderen, wat leidt tot irritatie bij de leeftijdsgenoten en uitsluiting (DuPaul, 2007). ADHD is een negatieve predictor voor schoolse problemen. Dit leidt tot verhoogde kansen op drop-out, dalende prestaties en vaak heroriëntering naar buitengewoon onderwijs (DuPaul, 2007; Vile Junod, 2006) 6

20 1.2 Comorbiditeit ADHD gaat vaak gepaard met (een) andere stoornis(sen) zoals oppositioneel opstandige gedragsstoornis, antisociale gedragsstoornis, angststoornis, stemmingsstoornis, leerstoornis, bipolaire stoornis, ticstoornis, pervasieve ontwikkelingsstoornis, obsessief compulsieve stoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis of taalstoornis (American Academy of Pediatrics, 2011; Brassett-Harknett & Butler, 2007; Gillberg et al., 2004; Katragadda & Schubiner, 2007; Reid et al., 2005; Root & Resnick, 2003; Rothenberger & Rothenberger, 2012). Er worden ook nog andere problemen geassocieerd met ADHD. Zo hebben kinderen vaak verstoorde relaties met ouders, leerkrachten, leeftijdsgenoten, enz., lopen ze een verhoogd risico op delinquentie, middelenmisbruik en criminaliteit in de adolescentie en volwassenheid en hebben ze schoolse problemen (Barkley, 2006 in Fabiano et al., 2009; Gillberg et al., 2004). 1.3 Prevalentie De prevalentie van ADHD bij lagere schoolkinderen ligt tussen 3% - 10% (Brassett-Harknett & Butler, 2007). De brede variatie is te wijten aan verscheidene methodologische criteria, de nationaliteit, het subtype de steekproefgrootte en - selectie (Biederman, 2005; Brassett-Harknett & Butler, 2007; Katragadda & Schubiner, 2007; Polanczyk et al., 2007; Swanson et al., 1998), maar minder aan de verschillende geografische locatie (Polanczyk et al., 2007). Op basis van de recente meta analyse van Willcutt (2012) wordt de prevalentie van ADHD, volgens de DSM IV criteria, gelegd op 5.9% 7.1%. Het gecombineerde type komt het frequentst voor, gevolgd door het onoplettendheidstype en tot slot het overwegend hyperactieve type (Moldavsky et al., 2013). ADHD komt meer voor bij jongens dan bij meisjes. Jongens vertonen meer uiterlijk waarneembaar gedrag zoals agressie en gedragsproblemen, terwijl dit bij meisjes in mindere mate zichtbaar is. Meisjes zullen meer overdreven spraakvaardig en sociaal zijn ten opzichte van jongens (Moldavsky et al., 2013; Root & Resnick, 2003; Vernon et al., 2004). Het contrast tussen jongens en meisjes kan erop wijzen dat meisjes ondergediagnosticeerd worden, met als gevolg dat er geen behandeling op maat van het kind geïmplementeerd wordt 7

21 (Brassett-Harknett & Butler, 2007; Gillberg et al., 2004; Moldavsky et al., 2013; Swanson et al., 1998). 1.4 Prognose Uit onderzoek is gebleken dat de symptomen van ADHD zich niet beperken tot de kindertijd. De meeste kinderen met ADHD vertonen nog steeds symptomen in de adolescentie en volwassenheid (Daly et al., 2007; Katragadda & Schubiner, 2007; Taylor et al., 2004). De veelvoorkomende comorbide stoornissen en een verstoord psychosociaal functioneren, vormen de oorzaak van het ongunstige verloop (Graham et al., 2011). Swanson et al. (1998) rapporteren in hun follow up studie dat hyperactiviteit en impulsiviteit dalen met stijgende leeftijd, maar dat aandachtsstoornissen stabiel blijven. Toch blijven volwassenen impulsief gedrag stellen waardoor ze een hoger risico lopen om hun job te verliezen, verkeersongelukken te veroorzaken, relaties te verbreken en op druggebruik (American Academy of Pediatrics, 2011; Katragadda & Schubiner, 2007). Verder wordt het gedrag gekenmerkt door besluiteloosheid, lage frustratietolerantie en ervaren ze stress, angst, emotionele problemen, verminderde sociale vaardigheden en hebben ze een laag zelfbeeld (Biederman, 2005; Brassett-Harknett & Butler, 2007). Het is noodzakelijk om de comorbide stoornissen te identificeren, want deze zijn zeer belangrijk in het bijdragen aan de uitkomsten van ADHD op lange termijn (Gillberg et al., 2004; Rothenberger & Rothenberger, 2012). Deze ongunstige prognose, te wijten aan de hoge comorbiditeit en verstoringen op vlak van psychosociaal functioneren, wijst op de noodzaak van effectieve behandelingen voor ADHD, startend in de kindertijd. Indien ADHD echter onbehandeld blijft, wordt de kans op comorbiditeit en bijkomende andere problemen in het functioneren groter (Rothenberger & Rothenberger, 2012; Young en Amarasinghe, 2010). 8

22 1.5 Oorzaken Wanneer er gezocht wordt naar de oorzaken van ADHD, wordt de relatie tussen genetische, biologische en omgevingsfactoren nauwgezet bekeken en in vraag gesteld (Tannock, 1998). Omtrent de etiologie van ADHD rapporteren een aantal studies dat ADHD veroorzaakt wordt door neurobiologische verschillen in de hersenen. Dit is te wijten aan genetische, hormonale en/of omgevingsfactoren (Katragadda & Schubiner, 2007; Tannock, 1998). Beeldvormend onderzoek naar de hersenen toont aan dat de frontale kwab, het regelcentrum van de hersenen die informatie selecteert en negeert, minder actief is bij kinderen met ADHD. Deze verstoorde inhibitie in de prefrontale cortex veroorzaakt voortdurende afleiding en hyperactiviteit (Barkley, 1997a; Biederman, 2005; Katragadda & Schubiner, 2007). Uit onderzoek blijkt dat ook de basale ganglia een verminderde werking heeft bij kinderen met ADHD. De basale ganglia zorgt ervoor dat bepaalde bewegingen vlotter verlopen of onderdrukt worden. Een tweede functie is het reguleren van stemmingen en het onderdrukken van impulsieve gedragingen (Barkley, 1997a; Katragadda & Schubiner, 2007). Kinderen met ADHD hebben het hier moeilijk mee. In moleculaire genetische studies werd de rol van bepaalde neurotransmitters onderzocht, waaruit blijkt dat verstoringen, specifiek een tekort, van dopamine en noradrenaline bijdragen tot de symptomen van ADHD (Barkley, 1997a; Biederman, 2005; Brassett-Harknett & Butler, 2007; Fox et al., 2005; Fuchs et al., 2003; Katragadda & Schubiner, 2007; Monastra et al., 2005). Verder werd er onderzoek gevoerd naar welke genen betrokken zouden zijn, maar meer onderzoek is noodzakelijk om na te gaan hoe deze familiaal overgedragen worden (Brassett-Harknett & Butler, 2007). Daarnaast zijn tal van onderzoeken uitgevoerd naar de erfelijke aandoening. Daaruit blijkt dat ADHD een hoge erfbaarheid kent en dus vaker voorkomt in bepaalde families (Biederman, 2005; Tannock, 1998). Ook de rol van omgevingsinvloeden mag niet uitgesloten worden. Zo leiden voedingsfactoren zoals een dieet, loodbesmetting, blootstelling aan alcohol, sigaretten en roken tijdens de zwangerschap, een laag geboortegewicht of vroeggeboorte tot een verhoogd risico voor ADHD (Barkley, 1997a; Biederman, 2005; Brassett-Harknett & Butler, 2007; Fox, et al., 2005; Katragadda & Schubiner, 2007; Root & Resnick, 2003). Uit 9

23 onderzoek blijkt ook dat er een verband bestaat tussen ADHD en familieconflicten, ouderlijke psychopathologie vooral aan moeders zijde en familiale psychosociale conflicten (Biederman, 2005; Brassett-Harknett & Butler, 2007; Katragadda & Schubiner, 2007). Deze laatste factoren verschijnen eerder als voorspellers voor het functioneren en emotioneel welzijn van de kinderen, dan voor ADHD (Biederman, 2005). 10

24 2 Behandelingen voor kinderen met ADHD Uit vorig hoofdstuk blijkt dat ADHD heel frequent voorkomt bij kinderen. Gezien de ernst van de symptomen, de hoge comorbiditeit, de slechte prognose en de mate waarop de stoornis het leven van deze kinderen en de omgeving bepaalt, wordt een effectieve behandeling op maat van het kind noodzakelijk geacht. Vooraleer een behandeling opgestart wordt, is het van uiterst belang dat men kijkt naar de sterktes en zwaktes van het kind en zijn/haar omgeving. Bovendien moet ook de leeftijd van het kind in rekenschap gebracht worden en moet gekeken worden naar eventuele comorbide stoornissen (American Academy of Pediatrics, 2011; Rothenberger & Rothenberger, 2012). De behandeling moet de gehele context van het kind bereiken die het probleemgedrag in de verschillende settings in stand houdt (Chronis et al., 2006; DuPaul, 2007). Volgens de Europese richtlijnen is een multimodale behandeling voor ADHD vereist, gezien de meervoudige problematiek. Daarbij is bewezen dat farmacologische en gedragsinterventies, alsook oudertrainingen mogelijks effectief zijn (American Academy of Pediatrics, 2011; Chronis et al., 2006; Pelham & Fabiano, 2008; Taylor et al., 2004). Toch blijkt er, met het oog op de langetermijneffecten, nood te zijn aan andere effectieve interventies. 2.1 Medicatie Medicatie is de eerste en meest gebruikte behandeling voor kinderen met ADHD en wordt beschouwd als een evidence based behandeling (Charach et al., 2004; Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; Gevensleben et al., 2010; Lansbergen et al., 2011; Taylor et al., 2004) Soorten medicatie Tegenwoordig worden er verschillende soorten medicatie voorgeschreven voor de behandeling van ADHD. Er bestaan over het algemeen twee soorten medicatie voor de behandeling van ADHD, namelijk psychostimulantia en niet psychostimulantia. 11

25 Onder de stimulerende medicatie behoort methylfenidaat, commercieel gekend als Rilatine en Concerta. Stimulantia hebben een snelwerkend effect, maar zijn van korte duur (Taylor et al., 2004). Strattera is een niet stimulerende medicatie op basis van atomoxetine en kent een langdurende werking (Taylor et al., 2004). Niet stimulerende medicatie wordt vooral voorgeschreven voor kinderen die niet reageren op stimulerende medicatie of nevenwerkingen vertonen (Katragadda & Schubiner, 2007). Stimulantia worden het meest gebruikt voor de behandeling van ADHD (Daly et al., 2007; Graham et al., 2011; Taylor et al., 2004). Er worden nog andere soorten medicatie voorgeschreven voor de behandeling van ADHD, zoals antidepressiva, prozac (fluoxetine) en clonidine (dixarit) (Barkley, 1997a) Effect van medicatie Verschillende korte termijn studies hebben aangetoond dat medicatie, zoals methylfenidaat of atomoxetine, effectief is voor de behandeling van de kernsymptomen van ADHD (American Academy of Pediatrics, 2011; Barkley, 1997a; Charach et al., 2004; Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; Graham et al., 2011; Jadad et al., 1999; Monastra et al., 2002; Toplak et al., 2008). De effecten van medicatie beperken zich niet enkel tot de kernsymptomen van ADHD, want medicatie leidt namelijk tot verbeteringen van de executieve functies zoals het werkgeheugen, plannen en organiseren, vermogen om problemen op te lossen, motivatie enz., alsook leidt dit tot voordelige effecten in de klas (Barkley, 1997a; Chronis et al., 2006; Fabiano et al., 2007). Er is te weinig onderzoek om te besluiten of medicatie invloed heeft op lange termijn op vriendschapsrelaties en schoolse prestaties (DuPaul, 2007; Fox et al., 2005). Onderzoeken op korte termijn rapporteren dat ongeveer 73% tot 77% van de kinderen met ADHD reageren op medicatie, terwijl dit bij 25% tot 30% dit niet het geval is (Chronis et al., 2006; Katragadda & Schubiner, 2007; Monastra et al., 2005; Toplak et al., 2008). 12

26 2.1.3 Beperkingen Medicatie kan ook nadelig voor kinderen zijn, want er zijn een aantal mogelijke nevenwerkingen zoals slaapproblemen, angst, verminderde eetlust, misselijkheid, gewichtsverlies, droge mond, hoofdpijn, verhoogde hartslag en bloeddruk (American Academy of Pediatrics, 2011; Barkley, 1997a; Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; Graham et al., 2011; Gunkelman & Johnstone, 2005; Jadad et al., 1999; Katragadda & Schubiner, 2007). Mensen met psychotische symptomen mogen geen stimulantia innemen (Katragadda & Schubiner, 2007). Een ander nadelig aspect is dat medicatie niet goedkoop is en nauwgezet aangepast moet worden aan ieder individu. Een maximum aan voordelen halen met een minimum aan neveneffecten kan beschouwd worden als de ideale dosis voor een individu. (American Academy of Pediatrics, 2011; Katragadda & Schubiner, 2007). Tot slot is medicatie nadelig omdat de symptomen van ADHD terugkomen wanneer medicatie gestopt wordt (Fox et al., 2005; Gunkelman & Johnstone, 2005; Toplak et al., 2008). Ook is er bijkomend onderzoek nodig naar de effecten, zowel positief als negatief, op lange termijn door langdurig gebruik van medicatie (Charach et al., 2004; Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; Fox et al., 2005; Rothenberger & Rothenberger, 2012; Toplak et al., 2008). Uit het voorgaande blijkt dat er nood is aan bijkomende, effectieve psychosociale interventies voor kinderen met ADHD. Uit onderzoek blijkt dat vooral gedragstherapeutische oudertrainingen en technieken in de klas effectief zijn (Chronis et al., 2006; Pelham & Fabiano, 2008). 2.2 Psychosociale interventies Psycho educatie Psycho educatie kan een belangrijke, eerste ondersteuning bieden aan zowel kinderen, ouders als leerkrachten. Het is belangrijk dat alle betrokkenen begrijpen wat ADHD is, alsook dat er inzicht verworven wordt in wat er fout loopt in de werking van de hersenen en hoe zich dat uit in specifiek gedrag (Katragadda & Schubiner, 2007; Lofthouse et al., 2011; Toplak et al., 2008). Er wordt informatie gegeven rond de prognose, mogelijke behandelingen en strategieën op gedragsmatig en cognitief 13

27 vlak die ouders en leerkrachten kunnen hanteren (Taylor et al., 2004; Toplak et al., 2008). Zo leert men op een adequate manier om te gaan met deze stoornis wat alle betrokkenen aanbelangt. Wederzijds begrip beïnvloedt de relatie tussen het kind, de ouders en de school in positieve zin Gedragstherapeutische interventies Gedragsinterventies worden beschouwd als evidence based voor de behandeling van kinderen met ADHD (American Academy of Pediatrics, 2011; Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; Fabiano et al., 2009; Hodgson et al., 2012 in Rothenberger & Rothenberger, 2012; Young & Amarasinghe, 2010). Gedragstherapeutische interventies gaan ervan uit dat uiterlijk waarneembaar gedrag aan en afgeleerd kan worden. De antecedenten (wat voorafgaat aan het gedrag) en de consequenties (wat volgt op een bepaald gedrag) worden gemanipuleerd zodat gewenst gedrag toeneemt en ongewenst gedrag afneemt (American Academy of Pediatrics, 2011; Chronis et al., 2006; Fabiano et al., 2007; Fabiano et al., 2009). Bij jonge kinderen is het noodzakelijk dat de consequenties frequent toegediend worden en direct na het gestelde gedrag volgen zodat kinderen inzicht krijgen in hun eigen gedrag (American Academy of Pediatrics, 2011; Chronis et al., 2006; Young & Amarasinghe, 2010). Bovendien is het noodzakelijk dat er rekening gehouden wordt met de leeftijd van het kind. Wat voor een kind werkt, werkt daarom niet voor een adolescent of volwassene (Chronis et al., 2006; Young & Amarasinghe, 2010). Gedragstherapeutische interventies moeten zowel thuis als in de klas toegepast worden (American Academy of Pediatrics, 2011; Chronis et al., 2006; Fabiano et al., 2009) Voor ouders Het is noodzakelijk dat ook ouders getraind worden om bepaalde gedragstherapeutische methoden te hanteren. Het gedrag van kinderen met ADHD leidt vaak tot stress bij de ouders wat de ouder kind relatie onder druk zet. Een gevolg daarvan is dat ouders verkeerde copingmechanismen ontwikkelen om om te gaan met hun kind (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; Young & Amarasinghe, 14

28 2010). Oudertraining omvat dus in de eerste plaats voldoende informatie overbrengen naar ouders over o.a. ADHD en de ouder kind relatie, het aanleren van communicatievaardigheden, enz. zodat ze een positieve relatie kunnen opbouwen met hun kind (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; Katragadda & Schubiner. 2007). Verder zullen ouders aangemoedigd worden om zich te richten tot het problematische gedrag, positieve aandacht te geven aan hun kind, gewenst gedrag te belonen, maar ook ongewenst gedrag te bestraffen, negeren, time-out, enz. (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; Katragadda & Schubiner, 2007; Toplak et al., 2008; Young & Amarasinghe, 2010). Oudertraining is noodzakelijk, want ouderlijke problemen of ouders die zelf ADHD hebben, blijken een negatieve predictor te zijn voor de gedragsproblemen bij kinderen. De genetische achtergrond van de familie dient dus steeds in rekenschap gebracht te worden (American Academy of Pediatrics, 2011; Chronis et al., 2006; Rothenberger & Rothenberger, 2012; Young & Amarasinghe, 2010). Uit onderzoek blijkt dat oudertraining een effectieve behandeling is die verbetering brengt op verscheidene domeinen zoals competentie, vaardigheden, stress en de ouder-kind relatie (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; Pelham & Fabiano, 2008) Voor leerkrachten Een samenwerkingsverband tussen de school en de ouders is essentieel zodat gedragsinterventies consistent toegepast kunnen worden. Aan leerkrachten wordt gevraagd om specifieke gedragstherapeutische technieken toe te passen zoals positieve bekrachtiging, negeren, time-out, duidelijke commando s geven, een beloningssysteem uitwerken om zo de motivatie te verhogen en een dagelijks heen en weer schriftje gebruiken. In dat schriftje worden doelstellingen rond gedrag opgesteld en krijgen ouders feedback over het bereiken ervan. Op die manier kunnen de ouders het kind thuis ook belonen en wordt het beloningssysteem effectief (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; DuPaul, 2007; Schultz et al., 2011; Young & Amarasinghe, 2010). Uit onderzoek blijkt dat gedragstherapeutische interventies effectief zijn om het gedrag zowel thuis als in de klas aan te passen. Kinderen gaan minder klasovertredingen begaan en de academische prestaties gaan erop vooruit 15

29 (Chronis et al., 2006; DuPaul, 2007; Fabiano et al., 2007; Pelham & Fabiano, 2008; Young & Amarasinghe, 2010). Naast de gedragstherapeutische interventies in de klas zijn er de academische interventies. Deze interventies zijn gebaseerd op gedragstherapeutische inzichten omdat de antecedenten, welke voorafgaan aan het gedrag van het kind, gemanipuleerd worden. Het doel is om de academische prestaties van de kinderen met ADHD te verhogen en tegelijk ongewenst gedrag preventief tegen te gaan (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; DuPaul, 2007; Young & Amarasinghe, 2010). Dit is noodzakelijk gezien de comorbiditeit van ADHD met leerproblemen, de verhoogde kans op drop-out en lagere schoolresultaten (Daly et al., 2007). Academische interventies focussen zich op het aanpassen van lesmateriaal, lesinstructie en de leeromgeving (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; Young & Amarasinghe, 2010). Voorbeelden van academische interventies zijn peer tutoring, gebruik van een computer (computer assisted instruction) en les en taakstrategieën (task en instructional modifications) (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; DuPaul, 2007; DuPaul & Weyandt, 2006; Raggi & Chronis, 2006; Schultz et al., 2011). Bij peer tutoring spelen de leerlingen een belangrijke mediërende rol in die zin dat ze elkaar ondersteunen bij schoolse activiteiten. Leerkrachten kunnen echter ook gebruik maken van een computer voor extra instructies en oefeningen voor de leerlingen. Tot slot kunnen leerkrachten les en taakstrategieën gebruiken zoals het inkorten van taken, leerstof visueel aantrekkelijk maken en opdelen in kleinere stukjes, enz. (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; Raggi & Chronis, 2006). Tot hiertoe zijn er te weinig studies gevoerd naar deze academische interventies waardoor er geen besluit getrokken kan worden naar effectiviteit. Toch blijkt deze vorm van behandeling zeer hoopvol te zijn om de academische prestaties te verhogen, waar andere psychosociale behandelingen vaak tekortschieten (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; DuPaul & Weyandt, 2006; Schultz et al., 2011; Young & Amarasinghe, 2010). 16

30 2.2.3 Cognitieve gedragstherapie Het doel van deze interventies is het herstellen van problemen op vlak van denkprocedures en heeft betrekking op verschillende cognitieve processen. Onderzoekers zijn van mening dat zelfcontrole kan toenemen door training op cognitieve en metacognitieve vaardigheden. Cognitieve interventies gaan in op het werkgeheugen en op aandacht. Cognitieve gedragstherapie focust zich op strategie, metacognitie, zelfinstructie en versterking (Toplak et al., 2008). In onderzoek heeft men nog geen bewijzen gevonden naar de effectiviteit van deze behandelingen (Pelham & Fabiano, 2008; Toplak et al., 2008; Young & Amarasinghe, 2010). Gedragsinterventies of medicatie moeten een onderdeel van de behandeling zijn als cognitieve interventies effectief willen zijn. ( Hinshaw, 2006 in Toplak et al., 2008; Young & Amarasinghe, 2010). Er zijn ook behandelingen die zich richten op de zelfregulatie van kinderen met ADHD (DuPaul & Weyandt, 2006; Reid et al., 2005). Zelfregulatie is gebaseerd op een aantal technieken waarbij kinderen leren om het eigen gedrag te monitoren, regelen en evalueren (Daly et al., 2007; Reid et al., 2005). Uit het onderzoek van Reid et al. (2005) blijkt dat er verbeteringen gecreëerd worden op vlak van academische prestaties en taakgebonden gedrag, alsook leidt dit tot een vermindering van onaangepast gedrag (Reid et al., 2005). Onderzoek van Chase & Clement (1985) leidt tot dezelfde resultaten. De onderzoekers kwamen tot besluit dat zelfbekrachtiging leidt tot verbeterde academische prestaties bij kinderen met ADHD. Uit onderzoek blijkt dat de combinatie van zelfbekrachtiging en medicatie het meest effectief is om de academische prestaties te verbeteren (Chase & Clement, 1985; DuPaul & Weyandt, 2006) Sociale vaardigheidstraining Het onaangepaste gedrag van kinderen met ADHD wordt vaak als negatief en storend ervaren bij leeftijdsgenoten. Zwakke vriendschapsrelaties dragen bij tot de negatieve uitkomsten op lange termijn bij kinderen met gedragsproblemen (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; DuPaul & Weyandt, 2006; Young & Amarasinghe, 17

31 2010). Deze training focust op het ontwikkelen en versterken van sociale vaardigheden zoals communicatie, participatie en coöperatie (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007). Deze training zal zeker een hulp zijn om het sociale gedrag van deze kinderen aan te passen, maar of het ook leidt tot een reductie van de ADHD symptomen is niet duidelijk. Verder onderzoek is noodzakelijk (Chronis et al., 2006; Young en Amarasinghe, 2010). Recente studies combineren sociale vaardigheidstraining met oudertraining. Daaruit blijkt dat de combinatie van deze twee behandelingen tot betere resultaten leidt dan elke behandeling apart (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; Pelham & Fabiano, 2008; Young & Amarasinghe, 2010). 2.3 Alternatieve behandelingen Vaak is het zo dat ouders nogal afzijdig staan tegen het gebruik van medicatie voor de behandeling van ADHD eens ze een gezonde levensstijl willen voor hun kind (Rojas & Chan, 2005). Uit onderzoek blijkt ook dat niet alle kinderen reageren op evidence based behandelingen (Lofthouse et al., 2011). Daarom gaan ouders op zoek naar alternatieve behandelingen, waarvan een dieet er één van is. Men gaat er vanuit dat kinderen gevoelig reageren op bepaalde etenswaren. Wanneer men bepaalde etenswaren vermijdt, zou dit kunnen leiden tot gedragsverbeteringen. De vraag blijft of een dieet de symptomen van ADHD kan reduceren (Rojas & Chan, 2005; Rothenberger & Rothenberger, 2012). Er is dus nog verder onderzoek nodig naar de effectiviteit van deze behandeling. Andere alternatieve behandelingen zijn homeopathie, massage, yoga, werken rond omega vetzuren, enz. Er moet nog meer onderzoek gedaan worden naar de effectiviteit van deze behandelingen (Rojas & Chan, 2005; Rothenberger & Rothenberger, 2012). Biofeedback, als alternatieve behandeling, blijkt mogelijk wel effectief in te werken op de symptomen van ADHD (Hodgson et al., 2012 in Rothenberger & Rothenberger, 2012; Lofthouse et al., 2011). 18

32 2.4 Multimodale behandeling Omdat ADHD gepaard gaat met problemen op verschillende domeinen, is er nood aan een multimodale behandeling, bestaande uit medicatie, gedragsinterventies en aanvullende interventies die gecombineerd moeten worden (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; DuPaul & Weyandt, 2006; Reid et al., 2005; Rothenberger & Rothenberger, 2012). Het is noodzakelijk dat de behandeling zowel thuis als op school ingepland wordt. De beperkingen en beschermende factoren van het kind moeten telkens ingebracht worden om op die manier de best passende behandeling te voorzien (Young & Amarasinghe, 2010). De Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA) is een grootschalig en invloedrijk onderzoek geweest wanneer er gewezen wordt op gecombineerde behandelingen. Er werden 579 kinderen met ADHD tussen 7 en 9 jaar gerekruteerd en onderverdeeld in vier condities, namelijk gedragstherapie, medicatie, combinatie van beide en een controlegroep. Uit deze studie blijkt dat de gecombineerde behandeling gelijkaardige resultaten vertoonde als de medicatie alleen, in functie van het reduceren van de ADHD-symptomen. Maar de gecombineerde behandeling had echter betere resultaten op andere vlakken zoals sociale vaardigheden, verbeterde ouder-kind relatie, enz. (MTA Cooperative Group, 1999). Fabiano et al. (2007) voerden een studie uit over de effecten van medicatie in combinatie met gedragstherapie en kwam tot dezelfde resultaten. Daaruit bleek dat wanneer kinderen met ADHD een lage dosis medicatie innamen, gecombineerd met gedragstherapie, dit voor vergelijkbare resultaten zorgde wanneer kinderen enkel medicatie innamen, maar dan in een 4 maal hogere dosis. Een niet intensieve vorm van gedragstherapie in combinatie met een lage dosis medicatie zorgde voor vergelijkbare resultaten als een intensieve vorm van gedragstherapie of een hoge dosis medicatie alleen. Gedragsinterventies in combinatie met medicatie leiden dus tot inname van lagere dosissen medicatie (Chronis et al., 2006; Daly et al., 2007; DuPaul, 2007; Fabiano et al., 2007; Rothenberger & Rothenberger, 2012; Young & Amarasinghe, 2010). Dit is een belangrijke bevinding gezien de nevenwerkingen van medicatie. 19

33 De studie rond de multimodale behandeling geeft tot slot aan dat een combinatie van medicatie met sociale vaardigheidstraining en oudertraining leidt tot verbeteringen in het psychosociaal functioneren zoals het leervermogen, gedrags -, emotionele -, sociale -, en familiale problemen (Bakhshayesh et al., 2011; Daly et al., 2007). 2.5 Algemeen besluit Samengevat kan gesteld worden dat ADHD een veel voorkomende ontwikkelingsstoornis is bij kinderen, die een serieuze impact heeft op het dagelijks functioneren. Het is noodzakelijk om de meest adequate behandeling zo vroeg mogelijk op te starten, gezien de comorbiditeit en ongunstige prognose. Medicatie en een aantal psychosociale behandelingen worden als evidence based beschouwd. Deze behandelingen brengen echter ook nadelen met zich mee. Medicatie wordt meestal als de eerste behandelingsmethode gekozen, maar dit is niet zonder risico s. Zo heeft niet iedereen baat bij medicatie en kunnen er nevenwerkingen optreden, waardoor ouders vaak weerstand bieden. Zowel bij medicatie als bij psychosociale interventies is er geen eenduidigheid over de effecten op lange termijn. Onderzoek naar de effectiviteit van psychologische interventies om verbeteringen op de ADHD symptomen te bewerkstelligen, is aangeraden. In een zeer recente meta analyse van Sonuga-Barke et al. (2013) werd de effectiviteit van verschillende diëten (restricted elimination diets, artificial food color exclusions en free fatty acid supplementation) en psychologische interventies (cognitieve therapie, neurofeedback en gedragstherapeutische interventies) onderzocht op de kernsymptomen van ADHD. Er werd gekeken naar het effect van de interventies bij personen die zowel niet blind als wel blind waren voor de conditie. Uit de resultaten bleek dat twee van bovengenoemde diëten leiden tot verbeteringen op de ADHD symptomen, ongeacht de blindheid voor de conditie. Het effect van free fatty acid supplementation is echter klein. Het effect van de artificial food color is groter, maar kan mogelijks gelimiteerd worden naar kinderen die al gevoelig zijn voor bepaalde etenswaren. Met betrekking tot de psychologische interventies werden significante verbeteringen op de ADHD symptomen aangetoond. Deze bevinding wordt weerlegd wanneer de personen blind waren voor de conditie. Deze interventies 20

34 hebben wellicht een positief effect op andere domeinen. Het effect van neurofeedback en cognitieve therapie was lager wanneer de personen niet op de hoogte waren van de conditie, maar dit lag echter hoger in vergelijking met gedragstherapeutische interventies. (Sonuga-Barke et al., 2013). Het is dus zeer belangrijk dat onderzoekers niet stoppen in hun zoektocht naar alternatieve, mogelijks effectieve behandelingen en goede methodes om dit te onderzoeken. Naar aanleiding van deze zoektocht komt neurofeedback op de voorgrond te staan als mogelijks effectieve behandeling voor kinderen met ADHD. 21

35 3 Biofeedback Biofeedback, een methode gebaseerd op de principes van operante conditionering, heeft als doelstelling het verwerven van zelfcontrole over bepaalde fysiologische functies van het lichaam, zoals spierspanning, EEG-activiteit, hartslag, ademhaling, huidtemperatuur, enz. (Heinrich et al., 2007; Lofthouse et al., 2011). Deze functies worden opgemeten en teruggegeven aan de participant via auditieve en visuele signalen in de vorm van een computerspel. Wanneer veranderingen in de gewenste richting optreden, wordt de persoon systematisch beloond (Heinrich et al., 2007; Sherlin et al., 2011). Via positieve bekrachtiging leert de persoon om bepaalde fysiologische parameters zelf aan te passen. In deze masterproef ligt de focus op twee vormen van biofeedback, namelijk neurofeedback en EMG biofeedback. EMG biofeedback wordt gebruikt als controleconditie in dit onderzoek. 3.1 Neurofeedback Definitie en doelstelling Neurofeedback, een techniek waarbij de hersenactiviteit getraind wordt, vindt steeds meer ingang als een alternatieve behandelingsmethode voor kinderen met ADHD. Neurofeedback is een behandeling bedoeld om bepaalde hersenpatronen zelf te leren controleren en reguleren. Daarnaast is het noodzakelijk dat deze vaardigheden in het dagelijkse leven geïmplementeerd worden (Gevensleben et al., 2009a; Gunkelman & Johnstone, 2005; Heinrich et al., 2007). Vroegere studies tonen aan dat kinderen met ADHD een afwijkend EEG (elektro encefalografie) patroon vertonen, vooral in de frontale regio s, in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder dergelijke stoornis (Toplak et al., 2008; Vernon et al., 2004). Uit recent onderzoek blijkt echter dat deze afwijkingen in de hersenen niet consistent aanwezig zijn (Gevensleben et al., 2009a; Lansbergen et al., 2011). Gevensleben et al. (2012) geven dan ook aan dat neurofeedback veeleer gaat om het reguleren van de hersenactiviteit, eerder dan om het normaliseren. Dit 22

36 zou moeten leiden tot gedragsveranderingen en verbeteringen in cognitieve prestaties (Gevensleben et al., 2012; Heinrich et al., 2007). Neurofeedback is gebaseerd op de principes van operante conditionering waarbij de persoon in kwestie probeert om zijn hersenactiviteit te wijzigen. Wanneer het individu de gewenste waarden bereikt, wordt er feedback gegeven via een auditief of visueel signaal (Gevensleben et al., 2009a; Gevensleben et al., 2012; Vernon et al., 2004). Bij neurofeedback wordt een bepaald EEG patroon beschouwd als een gedrag dat veranderd moet worden. Het gewenste EEG patroon zou geleidelijk meer en meer moeten optreden door de beloningen (Van den Bergh, 2007). Dit zou moeten leiden tot een verhoogde concentratie en een daling van impulsiviteit/hyperactiviteit Neurofeedbackprotocollen Frequentieparameters De hersenactiviteit van een persoon wordt gemeten via elektroden op de schedel en gerepresenteerd op het EEG. De elektroden zijn verbonden met het EEG toestel dat de elektrische potentiaalverschillen weergeeft in de vorm van een EEG curve. Er bestaan verschillende soorten types hersengolven, afhankelijk van in welke toestand (rusttoestand/toestand van alertheid) de persoon zich bevindt. Neurofeedbackbehandeling bij kinderen met ADHD focust zich op 3 frequentieparameters. Ten eerste zijn er de theta golven (4 8 Hz), vervolgens het SMR (sensorimotorisch ritme, Hz ) en tot slot de beta golven (15 20 Hz) (Vernon et al., 2004). Uit onderzoek blijkt dat sommige kinderen met ADHD in rusttoestand te veel trage hersengolven (theta golven ) en/of te weinig snelle hersengolven (beta golven) produceren, vooral in de centrale en frontale regio s in de hersenen, wat leidt tot een verminderde prikkeling in het centrale zenuwstelsel (Fox et al., 2005; Gevensleben et al., 2009b; Heinrich et al., 2007; Monastra et al., 2005). De snelle hersengolven duiden op concentratie, alertheid en aandacht (Linden et al., 1996 in Vernon et al., 2004; Lofthouse et al.,2011). Een overmaat aan theta golven heeft dus een slechte invloed op de concentratie (Linden et al., 1996 in Vernon et al., 2004). Niet alleen de 23

37 theta/beta kan verstoord zijn bij kinderen met ADHD. Uit de studie van Banaschewski & Brandeis (2007) blijkt dat er afwijkingen zijn in de slow cortical potentials (SCP), specifiek gaat het over de contingent negative variation (CNV) die verlaagd is bij kinderen met ADHD. Het sensorimotorisch ritme speelt een rol in het stabiel houden van de waakzaamheid. Bij sommige kinderen met ADHD is er te veel aan theta activiteit en te weinig sensorimotorisch ritme, wat wellicht deels te wijten kan zijn aan de onderactivatie van de nucleus caudatus (Van den Bergh, 2007) Protocollen Er worden verschillende protocollen gehanteerd bij neurofeedbackbehandeling. De theta/beta training wordt het meest toegepast bij kinderen met ADHD. Deze training heeft tot doel de beta activiteit te verhogen en simultaan de theta activiteit te reduceren (Drechsler et al., 2007; Gevensleben et al., 2009b; Lansbergen et al., 2011; Lofthouse et al., 2011; Monastra et al., 2005). Op die manier wordt een aandachtige, gefocuste, maar ontspannen toestand gecreëerd. Een ander protocol volgens Monastra et al.(2005) is om de theta activiteit te inhiberen en simultaan het sensorimotorisch ritme ( SMR ) te verhogen, in een poging om de symptomen van hyperactiviteit te reduceren (Lofthouse at al., 2011; Monastra et al., 2005). Sterman et al. (1974) toonden namelijk aan dat er een relatie is tussen SMR en motorische inhibitie (Sterman et al., 1974 in Vernon et al., 2004). Een andere mogelijkheid is om de beta 2 (22-30 Hz) activiteit te inhiberen en het SMR te verhogen (Monastra et al., 2005). Een laatste, veelgebruikt protocol is de slow cortical potentials (SCP) training. In tegenstelling tot de andere protocollen is deze niet gericht op de EEG frequenties, maar op activatie en deactivatie. De positieve SCPs representeren een verlaagde corticale activatie, terwijl de negatieve SCPs een verhoogde prikkeling representeren. Trainen op de negatieve SCPs zou kunnen leiden tot een beter vermogen om zich te concentreren (Gevensleben et al., 2012). Uit onderzoek blijkt dat er geen onderscheid gemaakt kan worden tussen de protocollen in hun effect op gedrag (Arns et al., 2009; Gevensleben et al., 2009b). Toch worden er protocol specifieke veranderingen op het EEG gerapporteerd (Gevensleben et al., 2009b). In deze masterproef werd voor twee bekende protocollen gekozen, namelijk theta/beta en SMR. 24

38 Tijdens een trainingssessie zit het kind, met elektrodes geplakt op de schedel, voor een computerscherm. Het kind maakt geen gebruik van een toetsenbord, muis of iets dergelijke, maar gebruikt zijn hersenen als joystick zodat het computerspel reageert op het moment dat het gewenste EEG patroon optreedt (Gunkel en Johnstone, 2005). Wanneer de theta golven onder een bepaalde drempel blijven en de beta golven of SMR simultaan boven een bepaalde drempel komen, krijgt het kind een positief feedbacksignaal (Gevensleben et al., 2009a). Dit is het proces van operante conditionering Effectiviteit van neurofeedbackbehandeling bij kinderen met ADHD Resultaten van verschillende studies Vroegere studies In het verleden werd de effectiviteit van neurofeedback reeds nagegaan. Omdat neurofeedback gebaseerd is op de principes van operante conditionering, onderzochten Lubar & Shouse (1976) in hun casestudie deze principes om zo de hersengolven, die samenhangen met de symptomen van ADHD, te beïnvloeden. De hypothese, die inhoudt dat een verhoogde beta of SMR activiteit en een verlaagde theta activiteit leidt tot de reductie van impulsiviteit/hyperactiviteit en verbeteringen op vlak van concentratie, bleek consistent te zijn met hun onderzoeksresultaten (Lubar & Shouse, 1976 in Monastra et al., 2002). Verder werden twee studies met betrekking tot neurofeedback gerapporteerd. Uit een eerste gerandomiseerde studie van Linden et al. (1996), dat de effectiviteit van neurofeedback onderzocht ten opzichte van een controleconditie, blijkt dat de ADHD symptomen gereduceerd waren in de experimentele conditie (Linden et al., 1996 in Monastra et al., 2002). Rossiter & La Vaque (1995) vergeleken neurofeedback met medicatie als controleconditie. Beide condities toonden verbeteringen op verschillende variabelen, volgens een voor en na ingevulde vragenlijst, waarbij er geen significante verschillen waren tussen de twee condities (Rossiter & La Vaque, 1995 in Monastra et al., 2002). Er werden echter enkele methodologische tekortkomingen vastgesteld in deze studies zoals randomisatie, 25

39 een te kleine steekproefgrootte en een gebrek aan resultaten op lange termijn. Het aandeel van zowel de neurofeedback als andere werkende of placebo behandelingen werd niet vergeleken met elkaar. Tot slot werd er geen rekening gehouden met aspecifieke factoren die de resultaten kunnen beïnvloeden ( Monastra et al., 2002; Monastra et al., 2005). Recente studies Uit een recente meta analyse van Arns et al. (2009), waarin vijftien studies betrokken waren, blijkt dat neurofeedbacktraining een groot effect heeft op onoplettendheid en impulsiviteit en een medium effect op hyperactiviteit. Er wordt verondersteld dat hyperactiviteit gevoeliger is voor aspecifieke behandelingsfactoren. De auteurs hanteerden enkele richtlijnen om de klinische effectiviteit van neurofeedback na te gaan. De algemene conclusie was dan ook dat neurofeedback, als behandeling voor kinderen met ADHD, volgens de APA richtlijnen als doeltreffend en specifiek (level 5) beschouwd kan worden (Arns et al., 2009). Gevensleben et al. (2012) en Lofthouse et al. (2011) weerleggen deze conclusie door een aantal methodologische tekortkomingen in de studies zoals niet gerandomiseerde studies en een gebrek aan double blind en schijncontrolegroepen. De studies van Monastra et al. (2002), Fuchs et al. (2003) en Rossiter (2004), vervat in de meta analyse, vergeleken neurofeedback met medicatie. Uit onderzoek van Monastra et al. (2002) blijkt dat, na de behandelingsfase, de symptomen van ADHD in de neurofeedbackgroep significant meer gereduceerd waren dan in de controleconditie. Zowel ouders als leerkrachten rapporteren deze bevindingen op basis van de Attention Deficit Disorder Evaluation Scales (ADDES). Over het algemeen zijn de gemiddelde scores in beide condities hoger bij de leerkrachten in vergelijking met de ouders, zowel voor de symptomen onoplettendheid als hyperactiviteit. Bovendien bleef de neurofeedbackgroep blijvende verbeteringen tonen op vlak van concentratie en hyperactiviteit/impulsiviteit ten opzichte van de andere groep, na één week zonder medicatie. Ook hier waren de bevindingen van ouders en leerkrachten unaniem (Monastra et al., 2002). Dit onderzoek kreeg kritiek omdat de onderzoekers participanten aanwierven bij wie een hogere theta/beta ratio 26

40 vastgesteld werd en zo meer gebaat is bij neurofeedback (Arns et al., 2009). Uit onderzoek van Fuchs et al. (2003) bleek dat zowel medicatie als neurofeedback leidde tot significante verbeteringen. De IOWA Conners Behavior Rating Scale, ingevuld door ouders en leerkrachten, gaf gelijkaardige, significante resultaten weer voor beide behandelingen. De effectgrootte bij neurofeedback ( ouders: d = 0.82 /leerkrachten: d = 0.71) was groter dan bij medicatie (ouders: d = 0.76/leerkrachten: d = 0.58). Ouders rapporteerden een groter effect van beide behandelingen dan de leerkrachten (Fuchs et al., 2003). De studie van Rossiter (2004), die een replicatie was van Rossiter & La Vaque (1995) maar nu met een grotere steekproef, toonde aan dat zowel neurofeedback als medicatie tot significante verbeteringen leidde op de Test of Variables of Attention (TOVA). Op basis van de Behavior Assessment System for Children (BASC) en de Brown Attention Deficit Disorder Scales kwam de onderzoeker tot de constatatie dat neurofeedback leidde tot significante verbeteringen op vlak van concentratie, hyperactiviteit, externaliserende en internaliserende problemen en gedrag (Rossiter, 2004). Zowel bij het onderzoek van Fuchs et al. (2003) en Rossiter (2004) hebben de ouders en/of de patiënt voor een bepaalde behandeling gekozen. Een andere kritiek op het onderzoek van Rossiter (2004) is dat enkel de rapporteringen van de moeders in de analyse meegenomen werden, terwijl rapporteringen van leerkrachten even belangrijk zijn. In het onderzoek van Monastra et al. (2002) werd neurofeedback geïntegreerd in een multimodale behandeling. Zo kan moeilijk nagegaan worden of de effecten effectief te wijten zijn aan de neurofeedback of door andere behandelingen. Naast medicatie als controleconditie werden nog andere controlecondities gehanteerd. Gevensleben et al. (2009a) voerden een gerandomiseerd onderzoek uit bij 102 kinderen met ADHD. De kinderen werden, zonder medeweten van de ouders, verdeeld in de neurofeedback conditie of in een controleconditie (computerised attention skills training). Zowel bij de ouders als bij de leerkrachten werden volgende vragenlijsten afgenomen: German ADHD rating scale (FBB-HKS), German Rating Scale for Oppositional Defiant/Conduct Disorders (FBB-SSV) en de Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ). Op basis van de FBB-HKS en de SDQ rapporteren ouders grotere, significante verbeteringen op de totaalscore ten opzichte van de controlegroep. De symptomen van ADHD waren volgens de FBB-HKS meer significant gedaald bij de neurofeedback conditie. Er werd een medium effectgrootte 27

41 aangetoond tussen de 0.40 en Volgens de SDQ was de subschaal hyperactiviteit significant meer verbeterd in de neurofeedback conditie ten opzichte van de controleconditie. De rapportering en effectgroottes bij de leerkrachten zijn gelijkaardig op de FBB-HKS. Op de SDQ werd enkel een significant effect gerapporteerd voor hyperactiviteit met een effectgrootte van 0.48 (ouders: d= 0.60). Wanneer de rapporteringen van de ouders en leerkrachten vergeleken worden met elkaar, zien we dat de ouders in beide condities telkens een hogere score geven op de vragenlijsten tijdens de voormeting. Bij de ouders is het verschil tussen de nameting en voormeting meestal groter dan bij de leerkrachten, maar het effect ligt in dezelfde lijn (Gevensleben et al., 2009a). Positieve resultaten blijven niet beperkt tot de ADHD symptomen, want ook bijhorende problemen zoals sociale aanpassing verbeteren (Gevensleben et al., 2009a) Tekortkomingen in de studies Gevensleben et al. (2009a) en Lansbergen et al. (2011) geven aan dat er, ondanks de positieve resultaten, toch een aantal methodologische tekortkomingen zijn in een aantal studies waar er rekening mee gehouden moet worden naar besluitvorming toe. Tekortkomingen kunnen leiden tot het onvermogen om de resultaten te generaliseren (Heinrich et al., 2007; Loo & Barkley, 2005). Veel voorkomende tekortkomingen waren niet gerandomiseerde studies, een te kleine steekproefgrootte en het niet controleren op aspecifieke effecten zoals het EEG profiel, de motivatie, de persoonlijkheid, het IQ, enz. (Gevensleben et al., 2012). Verder kwam in de loop van de onderzoeksgeschiedenis het belang van een goede controleconditie duidelijk naar voor. Dit werd een belangrijke focus van verder onderzoek. Vroeger werden casestudies gebruikt, maar deze waren niet geschikt omdat ze niet controleren voor aspecifieke factoren. Er bleek dus nood te zijn aan gerandomiseerde controlegroepen. Vanuit methodologisch standpunt is een double blind, placeboconditie de beste controleconditie omdat er informatie gegeven kan worden over de effectiviteit van een behandeling (Gevensleben et al., 2012: Heinrich et al., 2007). Bij een double blind placeboconditie weet de 28

42 participant, de ouders en therapeut niet in welke conditie deze persoon zich bevindt. Ethisch gezien is dit geen goede controleconditie en niet haalbaar bij kinderen. Bovendien wordt een placeboconditie snel herkend door de participant waardoor de motivatie een beïnvloedende factor wordt (Gevensleben et al., 2012; Kotchoubey et al., 2001 in Lansbergen et al., 2011). La Vaque & Rossiter (2001) zijn van mening dat een actieve controleconditie, wat een andere effectieve behandeling is zoals medicatie, de meest geschikte controleconditie is (La Vaque & Rossiter, 2001 in Vernon et al., 2004). Andere controlecondities doorheen de onderzoeksgeschiedenis zijn computer-based attention training, attention skills training en EMG - biofeedback (Electro Myography biofeedback training), de zo genoemde semi-actieve controlegroepen (Arns et al., 2009; Gevensleben et al., 2012). Er is weinig onderzoek gedaan naar de mogelijke ongunstige neveneffecten van neurofeedback en naar de resultaten op lange termijn. Uit onderzoek blijkt dat er geen significante ongunstige effecten of slaapproblemen gerapporteerd werden (Lansbergen et al., 2011; Vernon et al., 2004). Met betrekking tot de resultaten op lange termijn leidt onderzoek tot gelijklopende resultaten. Neurofeedback zou leiden tot een stabilisatie van zelfregulerende vaardigheden, gedrag en cognitieve vermogens (Arns et al., 2009; Gani et al., 2008 in Gevensleben et al., 2010; Lansbergen et al., 2011). Verder onderzoek is noodzakelijk. Om de diagnose van ADHD te kunnen stellen, is het tot slot noodzakelijk dat de symptomen in minstens twee verschillende settings voor komen, vooral thuis en op school. Daarbij is het noodzakelijk dat rapporteringen van ouders en leerkrachten meegenomen worden in de studies om te kijken of neurofeedback effectief is op gedragsmatig vlak. Dit gebeurt aan de hand van vragenlijsten. In vroegere studies en in recente studies van Beauregard et al. (2006); Gevensleben et al. (2010), Gevensleben et al. (2009b), Lansbergen et al. (2011) en Rossiter (2004) ontbreken de rapporteringen van leerkrachten. Soms worden de leerkrachten wel bevraagd, maar wordt er niet verder op ingegaan. De scores van de ouders en leerkrachten worden vaak niet vergeleken met elkaar. 29

43 3.2 EMG Biofeedback EMG biofeedback fungeert in dit onderzoek als controleconditie. Het is een interventie die gelijklopend is aan neurofeedbackbehandeling, waardoor invloeden van aspecifieke factoren uitgesloten kunnen worden. EMG biofeedback wil ervoor zorgen dat de spieren zich in een relaxatietoestand bevinden, vanuit de hypothese dat spierspanning en een onvermogen om zich te ontspannen kan leiden tot hyperactiviteit (Lee, 1991; Lofthouse et al., 2011). Deze interventie richt zich dus op de hyperactiviteit bij kinderen met ADHD (Omizo & Michael, 1982). Tijdens een EMG biofeedback sessie worden de elektroden op het voorhoofd geplaatst om zo de EMG amplitudes te meten. Zowel bij neurofeedback als bij EMG biofeedback wordt van kinderen gevraagd spelletjes te spelen. Bij EMG biofeedback gebeurt dit vanuit de spierspanning in plaats vanuit de hersenactiviteit. Wanneer de kinderen de EMG amplitude onder een bepaalde drempel kunnen houden, worden ze beloond (Bakhshayesh et al., 2011). EMG biofeedback figureert in onderzoek als een geschikte controleconditie. Neurofeedback en EMG biofeedback kunnen namelijk op een gelijkaardige manier uitgevoerd worden, want enkel de fysiologische parameter is verschillend (Lofthouse et al., 2011). In het onderzoek van Bakhshayesh et al. (2011), naar de effectiviteit van neurofeedback, werd EMG biofeedback als controleconditie gebruikt. Beide bevatten dan ook dezelfde trainingsmodaliteiten zoals het spelen van een computerspel, de tijdsduur en het aantal trainingssessies, beloningen, de diagnostische beoordeling en de therapeut, op één uitzondering na, namelijk de plaats waar de elektroden geplaatst worden (Bakhshayesh et al., 2011). Door deze gelijkmatigheid kunnen een aantal aspecifieke factoren, die een mogelijke verklaring kunnen bieden voor de goede resultaten met neurofeedback, uitgesloten worden. In deze studie werd één therapeut ingeschakeld die continue en consistente feedback gaf om zo de invloed van het aantal beloningen, gegeven door verschillende therapeuten, te minimaliseren (Bakhshayesh et al., 2011). In zijn onderzoek werden 35 kinderen willekeurig verdeeld over de twee condities. De FBB-HKS werd zowel bij ouders als bij leerkrachten afgenomen. Zowel de kinderen als de ouders waren niet op de hoogte van de conditie van het kind. Bij de leerkrachten werd dit niet expliciet aangegeven in de studie. Op basis van de voor- en nameting van deze vragenlijst 30

44 rapporteren ouders een significante daling op de totale score en alle subschalen (aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit) van de vragenlijst. Bij de leerkrachten was dit gelijkaardig, met uitzondering van de subschaal impulsiviteit. Zowel de ouders als leerkrachten geven aan dat de verbeteringen van de ADHD symptomen groter waren in neurofeedback conditie. Tot slot blijkt uit zijn onderzoek dat EMG biofeedback een hoopvolle behandeling is voor de reductie van hyperactiviteit, maar verder onderzoek is noodzakelijk (Bakhshayesh et al., 2011). Deze bevinding blijkt consistent te zijn met de studie van Lee (1991), naar de effectiviteit van EMG biofeedback, met als conclusie dat relaxatietraining effectief is om de symptomen van hyperactiviteit te reduceren. 31

45 4 Conclusie Uit deze literatuurstudie blijkt dat ADHD de meest voorkomende chronische, psychiatrische stoornis is die problemen geeft op verschillende domeinen. Farmacologische interventies blijken effectief te zijn, maar er is nog geen eenduidigheid over de effectiviteit van gedragstherapeutische interventies. Sommige behandelingen hebben echter negatieve bijwerkingen enerzijds, anderzijds hebben sommige kinderen geen baat bij bepaalde behandelingen. Vandaar de noodzaak naar een alternatieve behandeling, zoals neurofeedback. Uit literatuuronderzoek blijkt dat neurofeedback mogelijks een effectieve behandeling is voor kinderen met ADHD. Door verschillende tekortkomingen in de studies, zijn meer gerandomiseerde studies met een geschikte controlegroep noodzakelijk om op die manier te onderzoeken of de verbeteringen effectief te wijten zijn aan neurofeedback of als er non specifieke factoren zoals IQ, motivatie, persoonlijkheid, enz. de resultaten beïnvloeden. Verder onderzoek naar de effectiviteit van neurofeedback blijkt dus noodzakelijk te zijn. De eerste focus van deze masterproef is dan ook een onderzoek naar de effectiviteit van neurofeedback op de symptomen van ADHD, op basis van de ADHD rating Scale IV en de VvGK, ingevuld door ouders en leerkrachten. Daarnaast worden de rapporteringen van leerkrachten vaak niet opgenomen in de studies of wordt er te weinig nadruk gelegd op mogelijke verschillen in rapportering van ouders en leerkrachten. Dit is noodzakelijk omdat ADHD in ten minste twee verschillende settings moet voorkomen. Daarnaast vormen leerkrachten een zeer belangrijke informatiebron omdat ze kinderen met ADHD dagelijks observeren. Deze thesis is bedoeld om de rapporteringen van ouders en leerkrachten naast elkaar te leggen en zo eventuele verbeteringen, thuis en in de klas aan te tonen. Uit onderzoek van Fuchs et al. (2003) en Gevensleben et al. (2009a), die ouders en leerkrachten wel naast elkaar plaatsen, blijkt dat het verschil tussen de pre en post meting meestal groter is bij ouders, waardoor er grotere effectgroottes gevonden worden. De effecten van beide informanten liggen wel in dezelfde lijn. 32

46 Voorgaande inzichten in het literatuuronderzoek leiden tot volgende onderzoeksvragen: - Leidt neurofeedback tot significante verbeteringen op vlak van de ADHD symptomen onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit, gerapporteerd door ouders en leerkrachten op de ADHD rating scale IV en de VvGK? - Worden er grotere effectgroottes gevonden van neurofeedback in vergelijking met EMG biofeedback? - Worden er grotere effectgroottes gevonden bij ouders in vergelijking met leerkrachten? Op basis van deze onderzoeksvragen kunnen volgende hypothesen vooropgesteld worden: - Op basis van de ADHD rating scale en de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK), ingevuld door ouders en leerkrachten, wordt verwacht dat de verbeteringen op onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit het meest uitgesproken zullen zijn in de neurofeedback conditie, in vergelijking met de controleconditie. - Er wordt verwacht dat de effectgrootte van neurofeedback groter zal zijn dan EMG biofeedback, wanneer gekeken wordt naar de afzonderlijke effecten van beide condities. - Er wordt verwacht dat het effect van neurofeedback ten opzichte van EMG biofeedback groter zal zijn bij de ouders in vergelijking met de leerkrachten. 33

47 DEEL 3: Methodologie In het buitenland is neurofeedbackbehandeling voor kinderen met ADHD geen nieuwe behandeling meer. In tegenstelling tot in Vlaanderen zijn er reeds diverse onderzoeken gevoerd naar de effectiviteit van deze behandeling en dit met positieve resultaten. De onderzoeksgroep ontwikkelingsstoornissen van de universiteit Gent wil dan ook een bijdrage leveren om deze behandeling verder te onderzoeken. 1 Participanten 1.1 Rekrutering van de steekproef Om participanten aan te werven werden ten eerste alle scholen in de omgeving van Gent geïnformeerd over het onderzoek. Ook werd er een oproep gelanceerd via Zit Stil. Verder werden er deelnemerslijsten bekeken van vorig onderzoek dat gevoerd werd naar ADHD en werden huisartsen, kinderpsychiaters en neurologen op de hoogte gebracht. De onderzoeksgroep ontwikkelingsstoornissen heeft tot slot een website aangemaakt waarop informatie te vinden was over biofeedback, wat de procedure inhoudt, wie kan deelnemen, enz. Op de website kregen ouders de gelegenheid om zich in te schrijven en informatie te vragen waar nodig. 1.2 Deelnemers De doelgroep van dit onderzoek waren jongens en meisjes, tussen 7 en 13 jaar (M = 9.39, SD = 1.73), waarbij de diagnose ADHD vastgesteld is door een kinderpsychiater. Er werden een aantal voorwaarden vooropgesteld om een potentiële deelnemer te zijn voor het onderzoek. De screening bestond ten eerste uit een afname van de Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (DISC IV; Shaffer et al., 2000; vertaald door: Ferdinand & Van der Ende, 2002) bij ouders om de diagnose en het subtype van ADHD na te gaan. Ten tweede werd de verkorte Wechsler Intelligence Scale for Children 3rd. Edition (WISC-III; Grégoire, 2000; vertaald door Kort et al., 2002) afgenomen, enkel bij die kinderen bij wie dit nog niet gebeurd was in het verleden. Specifiek werden de subtesten overeenkomsten, woordenschat, blokpatronen en plaatjes ordenen bevraagd. Een IQ van meer dan 80 was vereist om te mogen deelnemen aan het onderzoek. 34

48 Als laatste screeningsinstrument werd de Social Communication Questionnaire (Rutter et al., 2003; vertaald door Warreyn et al., 2004) afgenomen en dit om na te gaan of er geen bijkomende autismespectrumstoornis was. Tot slot mocht er, naast stimulerende medicatie, geen andere behandeling voor ADHD gevolgd worden. In totaal hebben 14 kinderen deelgenomen aan het onderzoek. Van deze 14 kinderen werden de resultaten van 13 kinderen in de analyse opgenomen. Eén kind heeft zich vrijwillig uit het onderzoek getrokken. Alle rapporteringen van de ouders werden in de analyse opgenomen. De gegevens van 2 leerkrachten werden buiten beschouwing gelaten omdat één leerkracht langtijdig ziek is, de andere leerkracht was op geen enkele manier te bereiken. Onder de 13 kinderen waren er 2 meisjes en 11 jongens. Volgens de DISC IV waren er 3 kinderen van het gecombineerde type en 10 kinderen van het onoplettendheidstype. De kinderen werden at random toegewezen aan de neurofeedback conditie of EMG conditie, maar daarbij werd wel rekening gehouden met het feit dat er ongeveer evenveel jongens als meisjes in beide groepen zaten, ongeveer even veel kinderen met en zonder medicatie in beide groepen en dat de leeftijdsverdeling gelijk was over de groepen. Na de toewijzing kregen 7 kinderen de neurofeedbackbehandeling en 6 kinderen de EMG biofeedback. Zowel de kinderen, ouders als de leerkrachten waren niet op de hoogte aan welke conditie het kind toegewezen werd. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de descriptieve analyse van de variabelen leeftijd, IQ, geslacht, type ADHD volgens de DISC IV en medicatie. 35

49 Tabel 1 Overzicht van de descriptieve analyse NFB n = 7 EMG n = 6 M SD n M SD n leeftijd 9,11 2,10 9,73 1,29 IQ 105,57 9,64 100,33 11,15 Geslacht (jongen/meisje) 6/1 5/1 DISC-IV Onoplettendheidstype 5 5 Gecombineerde type 2 1 Medicatie (geen/wel) 3/4 2/4 Noot: het aantal personen per groep (n), gemiddelde (M) en standaarddeviatie (SD), neurofeedback (NFB) en EMG biofeedback (EMG), Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (DISC-IV). Om eventuele verschillen tussen de neurofeedback conditie en EMG conditie na te gaan op vlak van leeftijd en IQ werd een t toets voor onafhankelijke steekproeven uitgevoerd. Zoals weergegeven in tabel 2, verschillen de groepen niet significant in leeftijd en IQ, respectievelijk t(11) = -.62, p =.55 en t(11) =.91, p =.38. Tabel 2 Analyse van de variabelen leeftijd en IQ. conditie n M SD t df p leeftijd NFB 7 9,1100 2, ,623 11,546 EMG 6 9,7267 1,28974 IQ NFB 7 105,5714 9,64118,909 11,383 EMG 6 100, ,14750 Noot: aantal proefpersonen per groep (n), gemiddelde (M), standaarddeviatie (SD), t-waarden (t), vrijheidsgraden (df) en significantieniveaus (two-tailed) (p), neurofeedback (NFB), EMG biofeedback (EMG). Tot slot werd er een Pearson chi-kwadraat toets uitgevoerd om eventuele verbanden tussen de conditie en de variabelen geslacht, diagnose en medicatie na te gaan. Uit tabel 3 blijkt dat er geen evidentie is voor significante verschillen tussen beide groepen op vlak van geslacht, diagnose en medicatie, respectievelijk ²(1) =.01, p =.91; ²(1) =.26, p =.61 en ²(1) =.12, p =

50 Tabel 3 Analyse van de variabelen geslacht, diagnose en medicatie conditie n ² df p Geslacht NFB 7,014 1,906 EMG 6 Diagnose NFB 7,258 1,612 EMG 6 Medicatie NFB 7,124 1,725 EMG 6 Noot: het aantal proefpersonen per groep (n), de chi-kwadraat waarden( ²), vrijheidsgraden (df), significantieniveaus (two-tailed) (p), neurofeedback (NFB), EMG biofeedback (EMG). 1.3 Ethische verantwoording Dit onderzoek kreeg de goedkeuring van het ethisch comité FPPW. Er werd voorgaand aan het onderzoek een informed consent ondertekend door zowel de ouders, leerkrachten als de kinderen. Vooraf werden de ouders geïnformeerd over wat biofeedback juist is, hoe de procedure verloopt van het onderzoek, de screeningscriteria en wat van hen verwacht wordt. De ouders en kinderen waren vrij om zich te allen tijde terug te trekken uit het onderzoek. 2 Apparatuur en materiaal 2.1 Apparatuur Voor dit onderzoek werden verschillende metingen uitgevoerd, zowel voor als na de trainingssessies. Tijdens de voor en nametingen werd er voor de neuropsychologische taken (EEG onderzoek) gebruik gemaakt van een elektrodekap met 128 Ag/AgCl elektroden. Het EEG signaal werd geregistreerd via de Brain Vision Recorder (2.0). Tijdens de trainingen werd gebruik gemaakt van een PET EEG 2 kanaals toestel met 5 elektroden. Dit toestel wordt vaak gebruikt bij EEG-, EMG-, en ECG (hartslag) metingen. De elektroden worden op het hoofd van het kind geplaatst, waarna de metingen geregistreerd worden op een laptop via een 37

51 bluetooth verbinding. Het toestel werd via een armband rond de arm van het kind geplaatst (Brainclinics Products, 2012a). Het PET 2 kanaals toestel is geschikt om te hanteren met BioExplorer software (Brainclinics Products, 2012b). Dit is de software die gebruikt werd in het onderzoek om feedback te geven in de vorm van een computerspelletje. Bij de eerste 15 trainingssessies werd gebruik gemaakt van het pacman spelletje. Na trainingssessie 15 werden de kinderen beloond met het computerspel neuropuzzles, een programma met een verzameling aan foto s voor alle leeftijden. Naarmate de sessie vorderde, werden meer en kleinere puzzelstukken aangeboden. De kinderen konden de spelletjes volgen op een extern scherm. 2.2 Vragenlijsten Naast de screeningsinstrumenten vulden de ouders een reeks Nederlandse versies van vragenlijsten in waaronder de ADHD Rating Scale IV (DuPaul et al., 1998; vertaald door Kooij et al., 2005), de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK; Pelham et al., 1992; vertaald door Oosterlaan et al., 2000), de Weiss Functional Impairment Rating Scale Parent Report (WFIRS-P; Weiss, 2004), de Child Behaviour Checklist (CBCL; Achenbach, 1991; vertaald door Verhulst et al., 1996), de Sleep Disorders Questionnaire (SDQ; Douglass et al., 1986; vertaald door Sweere et al., 1998), de Behaviour Inventory of Executive Function (BRIEF; Gioia et al., 2000; vertaald door Smidts & Sergeant, 1998) en de Pittsburgh Side Effects Rating Scale (PSERC; Pelham et al., 1993). De leerkrachten vulden een reeks vragenlijsten in waaronder de ADHD Rating Scale IV (DuPaul et al.,1998; vertaald door Kooij et al., 2005), de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK; Pelham et al., 1992; vertaald door Oosterlaan et al., 2000), Teacher Report Form (TRF; Achenbach 1991; vertaald door Verhulst et al., 1996) en de Behaviour Rating Inventory of Executive Function (BRIEF; Gioia et al., 2000; vertaald door Smidts & Sergeant, 1998). De kinderen vulden een reeks vragenlijsten in waaronder de Behaviour Activation / Behaviour Inhibition Scales (BIS/BAS scales; Carver & White, 1994; vertaald door Franken et al., 2005) en de Effortful control scale (ECS; Loningan & Phillips, 2001; vertaald door Verstraeten & Bijttebier, 2006). Hierop wordt niet verder ingegaan 38

52 omdat deze vragenlijsten niet relevant zijn voor dit onderzoek. In wat volgt wordt enkel verder ingegaan op de vragenlijsten die relevant zijn voor dit onderzoek. De ADHD Rating Scale IV en de VvGK werden in de analyses opgenomen Vragenlijsten bij ouders en/of leerkrachten Diagnostic Interview Schedule for Children, version 4 (DISC-IV) De Nederlandstalige versie van de DISC IV, ontworpen door Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan, & Schwab-Stone (2000), werd als screeningsinstrument afgenomen bij de ouders. Dit is een gestructureerd klinisch interview dat afgenomen kan worden bij zowel kinderen, ouders als leerkrachten. Het doel van de DISC-IV is de screening van meer dan 30 psychiatrische stoornissen. Het interview omvat meer dan 3000 vragen en onderscheidt 6 diagnostische hoofdcategorieën, namelijk angststoornissen, stemmingsstoornissen, gedragsstoornissen, middelenmisbruik, schizofrenie en een gemengde categorie waaronder de eetstoornissen. Voor dit onderzoek werd enkel de module gedragsstoornissen afgenomen. Er zijn verschillende soorten vragen vervat in het interview. Ten eerste zijn er stamvragen die pijlen naar de essentie van de symptomen. Vervolgens zijn er contingente vragen. Deze vragen worden gesteld wanneer er een positief antwoord werd gegeven op een vorige stamvraag en peilen naar frequentie, duur en intensiteit volgens de DSM IV of ICD 10. Tot slot zijn er vragen die peilen naar de beginleeftijd, de ernst van de beperking, de behandeling en het hele leven. De test hertest betrouwbaarheid van de DISC-IV voor ADHD, afgenomen bij ouders, bedraagt 0.79 (Shaffer et al., 2000) Social Communication Questionnaire De Nederlandstalige versie van de Social Communication Questionnaire (Rutter, Bailey, & Lord, 2003), vertaald door Warreyn, Raymaekers, & Roeyers (2004), werd als screeningsinstrument voor autismespectrumstoornissen afgenomen bij de 39

53 ouders. Deze vragenlijst is gebaseerd op de ADI-R (Autism Diagnostic Interview Revised). De doelgroep zijn kinderen vanaf 4 jaar, maar met een mentale leeftijd vanaf 2 jaar. Deze vragenlijst kent twee versies met elk 40 items, namelijk de versie levensloop en huidige toestand. De levensloop onderzoekt de ontwikkelingsgeschiedenis van het kind. 20 items daarvan vragen naar de periode tussen de 4 e en 5 e verjaardag. De versie huidige toestand bevat dezelfde vragen, maar de focus ligt op de afgelopen 3 maanden. Ouders kunnen de vragen scoren met ja of neen waarbij alle ja scores berekend worden tot een totaalscore. Een score van 15 of meer wijst mogelijks op een autismespectrumstoornis, waarna verder onderzoek vereist is. Er worden ook subscores berekend voor de 3 subschalen: wederkerige sociale interactie, communicatie, en beperkte, repetitieve en stereotiepe gedragspatronen (Rutter, Bailey, & Lord, 2004). Onderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid van de SCQ leidt tot positieve resultaten. Uit onderzoek blijkt dat de SCQ en de ADI-R hoog gecorreleerd zijn, zowel op de totaalscore als op de scores van de subschalen. Zo bedraagt de Pearson intercorrelatie 0.82 voor de subschaal wederkerige sociale interactie, 0.73 voor de subschaal communicatie en 0.89 voor de subschaal beperkte, repetitieve en stereotiepe gedragspatronen. Een Pearson correlatie van 0.78 werd gevonden tussen de totaalscore van de SCQ en de ADI-R. Een andere vaststelling uit onderzoek is dat de overeenkomsten tussen de twee instrumenten niet beïnvloed worden door leeftijd, geslacht, taalniveau en performaal IQ (Rutter, Bailey, & Lord, 2004) ADHD rating scale - IV Om de symptomen van ADHD, op basis van de DSM IV, na te gaan, werd de ADHD Rating Scale IV (DuPaul, Power, Anastopoulos, & Reid, 1998 vertaald door Kooij et al., 2005) ingevuld door zowel de ouders als leerkrachten. Er bestaat een aparte versie voor de ouders en voor de leerkrachten. De vragenlijst bestaat uit 18 vragen die op een 4 puntenschaal beoordeeld moeten worden. De ouders en leerkrachten moeten aangeven in welke mate de symptomen zich de afgelopen 6 maanden hebben voorgedaan. De scores kunnen berekend worden op de subschalen, namelijk onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit. De scores op de subschalen samen vormt de totale score. De vragenlijst is bedoeld voor kinderen 40

54 van 5 tot 17 jaar. De ADHD Rating Scale IV scoort voldoende naar betrouwbaarheid en validiteit (Pappas, 2006) Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) De VvGK, vertaald door Oosterlaan et al. (2000), is de Nederlandstalige versie van de Disruptive Behavior Disorder Rating Scale (Pelham, Gnagy, Greenslade & Milich, 1992). Deze vragenlijst heeft als doelstelling nagaan of er symptomen aanwezig zijn van de gedragsstoornissen ADHD, ODD (oppositioneel opstandige gedragsstoornis) en CD (antisociale gedragsstoornis) en in welke mate. Aan ouders en leerkrachten wordt gevraagd om 42 items volgens een 4 puntenschaal te beoordelen. De items zijn gedragsbeschrijvingen die inhoudelijk verwijzen naar de typische symptomen van ADHD, ODD en CD, zoals geformuleerd in de DSM IV. Aan de hand van de items kunnen scores berekend worden op 4 schalen, namelijk aandachttekort, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD, en CD. De VvGK kan afgenomen worden bij kinderen van 6 tot 16 jaar. Er zijn zowel Vlaamse als Nederlandse normen beschikbaar om de ruwe scores om te zetten. De normtabellen verschillen volgens geslacht en informant. Percentielscores van 95 of hoger worden als klinisch beschouwd. Onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van de VvGK leidt tot positieve resultaten. Zowel in Nederland als Vlaanderen werd de interne consistentie (Cronbach s alpha) berekend op 0.90 voor de subschalen inattentiviteit, hyperactiviteit/impulsiviteit en ODD. Bij de subschaal CD ligt dit wat lager Metingen bij de kinderen Wechsler Intelligence Scale for Children 3rd Edition (WISC III NL) Als screeningsinstrument werd een verkorte, Nederlandstalige versie van de WISC III afgenomen (Grégoire, 2000; vertaald door Kort et al., 2002). Deze intelligentietest is ontworpen voor kinderen van 6 tot 16 jaar. De WISC III bevat zowel verbale als performale subtesten. In dit onderzoek werden 4 subtesten afgenomen, namelijk overeenkomsten, woordenschat, blokpatronen en plaatjes 41

55 ordenen (Grégoire, 2000). Aan de hand van de scoring kan er een verbaal, performaal en totaal IQ gemeten worden. Verder kunnen er ook factorscores berekend worden. Naar aanleiding van de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN, 2000) scoort de WISC III voldoende voor betrouwbaarheid en begripsvaliditeit, maar onvoldoende voor criteriumvaliditeit. 3 Design Dit onderzoek werd opgesplitst in een aantal fasen. Het onderzoek ving aan met de voormeting, vervolgens volgde de effectieve behandelingsfase om tot slot te eindigen met de nameting. Zes maanden na de afloop van de trainingen worden de EEG metingen en vragenlijsten bij ouders en leerkrachten opnieuw afgenomen, waarbij de focus gelegd wordt op eventuele langetermijneffecten van de behandeling. 3.1 De voor en nameting Om na te kunnen gaan welke effecten de behandeling heeft, is het noodzakelijk om de ernst van de ADHD symptomen op voorhand in te schatten. Dit gebeurde aan de hand van een aantal objectieve en subjectieve metingen. Naast de vragenlijsten, ingevuld door zowel de ouders, leerkrachten als kinderen, werd tijdens de voormeting een EEG onderzoek en 3 neuropsychologische taken afgenomen bij de kinderen. De 3 neuropsychologische taken waren de Continuous Performance Task, de Attention Network Task en de Choice Delay Task. De nameting werd op dezelfde manier uitgevoerd. De voormeting vond plaats voor de start van de trainingen, de nameting gebeurde zo snel mogelijk na het beëindigen van de trainingen. Omdat het proces van belang is, werd de ADHD rating scale en de Pittsburgh Side Effects Rating Scale ook afgenomen bij de ouders na sessie 10 en 20. In dit onderzoek werden 2 bekende neurofeedbackprotocollen gehanteerd, namelijk theta/beta en SMR. Voor de start van de trainingen werd voor de kinderen, die zich in de neurofeedback conditie bevonden, een geschikt neurofeedbackprotocol gekozen 42

56 aan de hand van hun individuele EEG metingen tijdens de voormeting. Er werd gekozen om twee protocollen te hanteren, namelijk een theta/beta en SMR protocol. De theta parameter werd gedefinieerd als 4 8 Hz, de beta parameter als Hz. Een theta/beta protocol werd gekozen wanneer, bij de start en op het einde van de EEG - meting, het gemiddelde van de theta/beta ratio boven 4.5 zat. Kinderen die dus afweken op de theta/beta kregen dit protocol, in de andere gevallen werd gekozen voor een SMR protocol omdat deze ook effectief blijkt te zijn (Sterman & Egner, 2006). 3.2 De behandelingsfase Zowel de kinderen in de neurofeedback conditie als in de EMG conditie kregen elk 30 trainingssessies van 45 minuten. De trainingen vonden 2 tot 3 keer per week plaats. Één trainingssessie bestond uit 4 blokjes van telkens 5 minuten, met telkens een korte pauze tussenin waar de kinderen gedurende 1 minuut hun ogen moesten sluiten. Voor aanvang van de training werden 5 elektroden geplaatst bij de kinderen in beide condities. Er werd een elektrode geplaatst op het oorbeentje achter ieder oor. Er werden 2 elektroden geplaatst op 2.5 cm boven de ogen met een afstand van 5 cm ertussen. De laatste elektrode werd geplaatst op Cz, wat het middelpunt voorstelt van je hoofd. Bij kinderen in de EMG conditie werd de spieractiviteit geregistreerd via de 2 elektroden op het voorhoofd, bij kinderen in de neurofeedback conditie werd de hersenactiviteit geregistreerd via de elektrode op Cz. In beide condities kregen de kinderen de instructie om hun waarde onder de balk te houden. De theta/beta en EMG werden tijdens de trainingen naar beneden getraind. De SMR werd naar boven getraind, maar de representatie werd anders gezet om het visueel beeld op de computer gelijk te houden met de andere conditie. Wanneer de kinderen daarin slaagden, met andere woorden wanneer de elektroden veranderingen in de gewenste richting opmaten, werd het kind beloond met punten en ging het computerspelletje in beweging. Tijdens de eerste 15 trainingssessies werden de kinderen beloond via het pacman spelletje, daarna werden ze beloond met puzzelstukjes. Om een leereffect mogelijk te maken, moesten de kinderen tussen de 43

57 40% en 50% beloond worden. De drempelwaarden werden manueel aangepast door de therapeuten. Na elke trainingssessie werd aan de kinderen gevraagd of ze een trucje hadden om goed te scoren, alsook werd hun leerproces geëvalueerd aan de hand van de lijn die de metingen weergaf. Wanneer de kinderen aangespoord worden om daarover na te denken, kan een transfer naar het dagelijkse leven, thuis en in de klas, mogelijks plaatsvinden. 4 Verwerking Alle statistische analyses werden verwerkt met behulp van het programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) De effectiviteit van neurofeedback wordt nagegaan via twee vragenlijsten, namelijk de ADHD Rating Scale IV en de VvGK. De subschalen van beide vragenlijsten werden apart geanalyseerd. Er wordt een vergelijking gemaakt van de scores op beide vragenlijsten voor de twee condities. Leerkrachten werden in het verleden nog niet zo vaak bevraagd. In deze masterproef worden beide informanten dan ook naast elkaar gelegd. Om na te gaan of er significante verschillen waren tussen de neurofeedback conditie en EMG biofeedback conditie op vlak van onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit werd de analysetechniek repeated measures ANOVA gehanteerd. De binnen subjectfactor was telkens tijd (pre meting vs. post meting), de tussen subjectfactor was de conditie (neurofeedback vs. EMG - biofeedback). Omdat de binnen subjectfactor telkens uit 2 levels bestaat, voldoen we aan de Mauchly s test voor de assumptie van sfericiteit. De vrijheidsgraden dienden dus niet aangepast te worden. Het significantieniveau werd telkens op.05 gelegd. Aangezien deze masterproef een kleine steekproefgrootte telt, werden ten eerste trendeffecten (p <.10) in rekenschap gebracht. Ten tweede wordt telkens Cohen s d als effectgrootte gerapporteerd voor beide behandelingen. Volgens Cohen (1992) is een waarde van < 0.20 een verwaarloosbaar/geen effect, 0.20 een klein effect, 0.50 een middelmatig effect en 0.80 een groot effect. 44

58 Deel 4: Resultaten 1 Effectiviteit van neurofeedback ten opzichte van EMG biofeedback Om de effectiviteit van neurofeedback na te gaan werd de ADHD Rating Scale IV (DuPaul, Power, Anastopoulos, & Reid, 1998; Kooij et al., 2005) en de VvGK (Pelham et al., 1992; vertaald door Oosterlaan et al., 2000) bevraagd aan zowel de ouders als leerkrachten. Tabel 4 toont een overzicht van de gemiddeldes en standaarddeviaties op de pre en post meting voor beide behandelingen, zowel bij ouders als leerkrachten. 1.1 ADHD Rating Scale IV Totale score Ouders De totale score wordt verkregen door de som van gemiddelde scores op de voorgaande subschalen en zegt iets algemeen over het ADHD niveau. Figuur 1 is een plot voor de totale score op de ADHD Rating Scale IV. Er is een significant verschil op de totale score tussen de pre en post meting, F(1, 11) = 14.71, p =.003. Het hoofdeffect van conditie is niet significant, F(1, 11) =.46, p =.51. Er is tot slot geen significant interactie effect tussen tijd en conditie, F(1, 11)=.05, p =.84. Cohen s d bedraagt 0.72 voor neurofeedback, terwijl een waarde van 0.73 vastgesteld wordt voor EMG biofeedback. Beide behandelingen hebben een gelijkaardig effect, wat volgens Cohen (1992) omschreven kan worden een middelmatig effect. 45

59 Tabel 4 Overzicht van de gemiddelde scores (standaarddeviaties) op de pre en post meting bij ouders en leerkrachten voor beide behandelingen op beide vragenlijsten. Ouders Leerkrachten Gedragsschalen Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post NFB (n = 7) EMG (n = 6) NFB (n = 5) EMG (n = 6) ADHD Rating Scale Totale score (10.03) (13.43) (8.47) (12.30) (9.42) (9.53) (17.45) (18.26) Onoplettendheid (5.80) (6.87) (4.96) (5.44) (6.35) (4.62) 9.33 (8.12) 9.00 (8.37) Hyperactiviteit 9.43 (4.54) 7.29 (6.02) 7.50 (4.51) 5.83 (5.12) 6.40 (3.36) 4.20 (3.63) 6.17 (6.62) 6.67 (6.38) Impulsiviteit 4.29 (2.29) 2.29 (2.14) 4.17 (2.56) 2.33 (3.01) 3.80 (3.42) 2.60 (2.88) 2.67 (3.08) 3.17 (3.87) VvGK Inattentiviteit (2.19) (1.98) (1.33) (2.25) (1.48) (1.79) (2.25) (2.28) Hyperactiviteit / (1.90) (1.80) (2.58) (2.14) (2.19) (1.95) (1.97) (2.51) impulsiviteit Noot: het aantal proefpersonen (n), neurofeedback (NFB), EMG biofeedback (EMG), Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij kinderen (VvGK). 46

60 Figuur 1. Plot van de totale score op de ADHD Rating Scale IV bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score Leerkrachten Er is een significant verschil op de totale score tussen de pre en post meting, F(1, 9) = 6.97, p =.03. Er is echter geen significant verschil tussen beide condities, F(1, 9) =.12, p =.73. Zoals op figuur 2 te zien, is er een sterke daling tussen de beide meetmomenten in de neurofeedback conditie. Het interactie effect tussen tijd en conditie is dan ook significant, F(1, 9) = 9.58, p =.01. Wanneer de effecten afzonderlijk bekeken worden (split file), is het verschil in gemiddelde score (M = 8.40, SE = 2.16) significant in de neurofeedback conditie, F(1, 4) = 15.14, p =.02. Het verschil in gemiddelde score (M = -.67, SE = 1.98) in de EMG biofeedback conditie is niet significant, F(1, 5) =.11, p =.75. In de neurofeedback conditie worden dus grotere verbeteringen gerapporteerd op de ADHD symptomen in vergelijking met de EMG biofeedback conditie. Cohen s d bedraagt 0.89 voor neurofeedback, terwijl een waarde van vastgesteld wordt voor EMG biofeedback. Neurofeedback kan omschreven worden als een 47

61 behandeling met een groot effect, terwijl de andere behandeling een verwaarloosbaar/geen effect heeft (Cohen, 1992). Op figuur 2 zien we dat de gemiddelde score voor neurofeedback groter is in vergelijking met EMG biofeedback op de pre meting. Er werd een One way ANOVA toets uitgevoerd waaruit blijkt dat het verschil tussen de gemiddelde scores op de pre meting niet significant is, F(1, 11) =.14, p =.72. Op de post meting kan dezelfde conclusie genomen worden, F(1, 9) =.03, p =.88. Figuur 2. Plot van de totale score op de ADHD Rating Scale IV bij leerkrachten, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score Onoplettendheid Ouders Er is een significant hoofdeffect van de binnen subjectfactor tijd, F(1, 11) = 7.62, p =.02., terwijl het hoofdeffect van conditie niet significant is, F(1, 11) =.63, p =.44. Het interactie effect tussen tijd en conditie is niet significant, F(1, 11) =.01, p =.93. Er is dus een significant verschil in gemiddelde score (M = 4.30, SE = 1.56) 48

62 tussen de pre en post meting op vlak van onoplettendheid, maar het verschil is niet afhankelijk van de conditie. De effectgrootte van neurofeedback bedraagt 0.70, voor EMG biofeedback is dit De effectgrootte van EMG biofeedback wordt omschreven als een groot effect, terwijl neurofeedback een middelmatig effect heeft (Cohen, 1992). Figuur 3. Plot van de subschaal onoplettendheid op de ADHD Rating Scale IV bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score Leerkrachten Op vlak van onoplettendheid is er een significant verschil tussen de pre en post meting, F(1, 9) = 12.62, p =.01. Er zijn geen significante verschillen tussen beide condities, F(1, 9) =.85, p =.38. Het interactie effect tussen tijd en conditie is significant, F(1, 9) = 9.66, p =.01. Wanneer de effecten afzonderlijk bekeken worden (split file), is het verschil in gemiddelde score (M = 5.00, SE = 1.23) significant in de neurofeedback conditie, F(1, 4) = 16.67, p =.02, terwijl het verschil in gemiddelde score (M =.33, SE =.92) in de EMG biofeedback conditie niet significant is, F(1, 5) =.13, p =.73. In de neurofeedback conditie worden dus grotere verbeteringen gerapporteerd op de ADHD symptomen in vergelijking met de EMG biofeedback conditie. De effectgrootte van de neurofeedback behandeling bedraagt 0.90 wat omschreven kan worden als een groot effect, terwijl de 49

63 effectgrootte van EMG biofeedback (d = 0.04) verwaarloosbaar is (Cohen, 1992 ). Op figuur 4 zien we dat de gemiddelde score voor neurofeedback groter is in vergelijking met EMG biofeedback op beide meetmomenten. Er werd een One way ANOVA toets uitgevoerd waaruit blijkt dat het verschil tussen de gemiddelde scores op de pre meting niet significant is, F(1, 11) =.99, p =.34. Op de post meting kan dezelfde conclusie genomen worden, F(1, 9) =.14, p =.71. Figuur 4. Plot van de subschaal onoplettendheid op de ADHD Rating Scale IV bij leerkrachten, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score Hyperactiviteit Ouders Er is een significant verschil tussen de pre en post meting, F(1, 11) = 8.04, p =.02. Het hoofdeffect van de tussen subjectfactor conditie is niet significant, F(1, 11) =.38, p =.55. De interactie tussen tijd en conditie is ook niet significant, F(1, 11) =.13, p =.73. Er is dus een significant verschil in gemiddelde score 50

64 (M = 1.91, SE =.67) tussen de pre en post meting, maar het verschil is niet afhankelijk van de condities. Cohen s d bedraagt 0.40 voor neurofeedback, terwijl een waarde van 0.35 vastgesteld wordt voor EMG biofeedback. Beide behandelingen hebben een klein effect (Cohen, 1992 ). Figuur 5. Plot van de subschaal hyperactiviteit op de ADHD Rating Scale IV bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score Leerkrachten Het verschil in gemiddelde score tussen beide meetmomenten is niet significant op de subschaal hyperactiviteit, F(1, 9) = 1.68, p =.23. Er zijn geen significante verschillen tussen beide condities, F(1, 9) =.12, p =.73, alsook het interactie effect tussen tijd en conditie niet, F(1, 9) = 4.23, p =.07. Er is wel een trendeffect op het 10% - significantieniveau. Wanneer de effecten afzonderlijk bekeken worden (split file), is het verschil in gemiddelde score (M = 2.20, SE = 1.07) net niet significant op het 10% - significantieniveau in de neurofeedback conditie, F(1, 4) = 4.25, p =.108 (afgerond.11). Het verschil in gemiddelde score (M = -.50, SE =.81) in de EMG biofeedback conditie is niet significant, F(1, 5) =.39, p =.56. Niettemin het niet significant zijn van de effecten, bedraagt de effectgrootte van de neurofeedback 51

65 behandeling toch 0.63 wat omschreven kan worden als een middelmatig effect, terwijl de effectgrootte van EMG biofeedback (d = -0.08) verwaarloosbaar is (Cohen, 1992 ). Op figuur 6 zien we dat de gemiddelde score voor neurofeedback groter is in vergelijking met EMG biofeedback op de pre - meting. Er is een trendeffect voor de interactie tussen tijd en conditie, toch werd een One way ANOVA toets uitgevoerd waaruit blijkt dat het verschil tussen de gemiddelde scores op de pre meting niet significant is, F(1, 11) =.16, p =.70. Op de post meting kan dezelfde conclusie genomen worden, F(1, 9) =.58, p =.47. Figuur 6. Plot van de subschaal hyperactiviteit op de ADHD Rating Scale IV bij leerkrachten, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score Impulsiviteit Ouders De gemiddelde scores op beide meetmomenten verschillen significant van elkaar, F(1, 11) = 21.03, p =.001. Er zijn geen significante verschillen tussen beide condities, F(1, 11) =.00, p =.98. Ook het interactie effect tussen tijd en conditie is 52

66 niet significant, F(1, 11) =.04, p =.85. Er is dus een significant verschil in gemiddelde score (M = 1.92, SE =.42) tussen de pre en post meting op vlak van impulsiviteit, maar het verschil is niet afhankelijk van de conditie. Cohen s d bedraagt 0.90 voor neurofeedback, terwijl een waarde van 0.66 vastgesteld wordt voor EMG biofeedback. Het effect van neurofeedback is groot, waar het effect van EMG biofeedback zich naar een middelmatig effect begeeft (Cohen, 1992). Figuur 7. Plot van de subschaal impulsiviteit op de ADHD Rating Scale IV bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score Leerkrachten De gemiddelde scores op de pre en post meting verschillen niet significant van elkaar, F(1, 9) =.54, p =.48. Het hoofdeffect van de tussen subjectfactor conditie is niet significant, F(1, 9) =.02, p =.89, alsook het interactie effect tussen tijd en conditie niet, F(1, 9) = 3.18, p =.11. Er is dus geen significant verschil in gemiddelde score (M =.35, SE =.48) tussen de pre en post meting op vlak van impulsiviteit, alsook verschillen de twee condities niet significant van elkaar. Cohen s d bedraagt 0.38 voor de neurofeedback behandeling, wat overeenkomt met een klein effect. EMG biofeedback heeft als waarde Cohen (1992) omschrijft deze waarde als verwaarloosbaar/geen effect. 53

67 Figuur 8. Plot van de subschaal impulsiviteit op de ADHD Rating Scale IV bij leerkrachten, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score. 1.2 Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) Inattentiviteit Ouders Er is net een significant verschil tussen de pre en post meting op vlak van inattentiviteit, F(1, 11) = 5.13, p =.045 (afgerond.05). Er zijn geen significante verschillen tussen beide condities F(1, 11) = 1.65, p =.23, alsook is het interactie effect tussen tijd en conditie niet significant, F(1, 11) =.09, p =.77. Er is dus een significant verschil in gemiddelde score (M = 1.32, SE =.58) tussen de pre en post meting, maar het verschil is niet afhankelijk van de condities. Cohen s d bedraagt voor neurofeedback 0.55, wat omschreven kan worden als een middelmatig effect. Een waarde van 0.81 wordt vastgesteld voor EMG biofeedback, wat overeenkomt met een groot effect (Cohen, 1992). 54

68 Figuur 9. Plot van de subschaal inattentiviteit op de VvGK bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score Leerkrachten Er is een significant hoofdeffect van de binnen subjectfactor tijd op vlak van inattentiviteit, F(1, 9) = 29.11, p <.001, terwijl de tussen subjectfactor conditie niet significant is, F(1, 9) = 1.22, p =.30. Het interactie effect tussen tijd en conditie is significant F(1, 9) = 11.02, p =.01. Wanneer de effecten afzonderlijk bekeken worden (split file), is het verschil in gemiddelde score (M = 1.40, SE =.25) significant in de neurofeedback conditie, F(1, 4) = 32.67, p =.01. Het verschil in gemiddelde score (M =.33, SE =.21) in de EMG biofeedback conditie is niet significant, F(1, 5) = 2.50, p =.18. In de neurofeedback conditie worden dus grotere verbeteringen gerapporteerd op de ADHD symptomen in vergelijking met de EMG biofeedback conditie. Cohen s d bedraagt 0.85 voor neurofeedback, terwijl een waarde van 0.15 vastgesteld wordt voor EMG biofeedback. Neurofeedback kan omschreven worden als een behandeling met een groot effect, terwijl de andere behandeling een verwaarloosbaar/geen effect heeft (Cohen, 1992). Op figuur 10 zien we dat de gemiddelde score voor neurofeedback groter is in vergelijking met EMG biofeedback op beide meetmomenten. Er werd een One way ANOVA toets 55

69 uitgevoerd waaruit blijkt dat het verschil tussen de gemiddelde scores op de pre meting niet significant is, F(1, 11) = 2.16, p =.17. Op de post meting kan dezelfde conclusie genomen worden, F(1, 9) =.41, p =.54. Figuur 10. Plot van de subschaal inattentiviteit op de VvGK bij leerkrachten, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score Hyperactiviteit/impulsiviteit Ouders Er is een significant verschil in gemiddelde score tussen de pre en post meting, F(1, 11) = 5.86, p =.03. Er zijn geen significante verschillen tussen beide condities, F(1, 11) =.48, p =.50. De interactie tussen tijd en conditie is ook niet significant, F(1, 11) =.90, p =.36. Er is dus een significant verschil in gemiddelde score (M =.82, SE =.34) tussen de pre en post meting, maar het verschil is niet afhankelijk van de twee condities. Cohen s d bedraagt 0.62 voor neurofeedback, terwijl een waarde van 0.21 vastgesteld wordt voor EMG biofeedback. Cohen (1992) omschrijft neurofeedback als een behandeling met een middelmatig effect. EMG biofeedback heeft echter een klein effect. 56

70 Figuur 11. Plot van de subschaal hyperactiviteit/impulsiviteit op de VvGK bij ouders, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score Leerkrachten Het hoofdeffect van de binnen subjectfactor tijd is niet significant, F(1, 9) = 3.78, p =.08, maar er is sprake van een trendeffect. Het hoofdeffect van de tussen subjectfactor conditie niet significant is, F(1, 9) =.06, p =.81. Ook het interactie effect tussen tijd en conditie is niet significant, F(1, 9) = 1.93, p =.20. Er is dus een trend naar een significant verschil in gemiddelde score (M =.58, SE =.30) tussen de pre en post meting, maar de twee condities verschillen niet significant van elkaar. De effectgrootte van de neurofeedback behandeling bedraagt 0.48 wat omschreven kan worden als een klein effect, terwijl de effectgrootte van EMG biofeedback (d = 0.07) verwaarloosbaar is (Cohen, 1992 ). 57

71 Figuur 12. Plot van de subschaal hyperactiviteit/impulsiviteit op de VvGK bij leerkrachten, met op de x-as de pre meting (1) en post meting (2), de y-as representeert de gemiddelde score. 58