Inhoudsopgave Inleiding 1,2

Transcriptie

1 Inhoudsopgave Inleiding 1,2 Hoofdstuk 1; Hoofdtaak: 1.3; Galblaas Anatomie en Fysiologie van de galwegen 4, Pathologie van de galwegen Symptomen Onderzoeken bij de galwegen en galblaas Behandelingen bij de galwegen en galblaas 17 Hoofdstuk 2; taak: 1.1; Colon en Hepar Anatomie en Fysiologie van de Colon en Hepar Pathologie van de Colon en Hepar Symptomen 28, Onderzoeken bij de Colon en Hepar Behandelingen bij de Colon en Hepar 37 Hoofdstuk 3; Hoofdtaak: 1.3; Galblaas Anatomie en Fysiologie van de galwegen Pathologie van de galwegen Symptomen Onderzoeken bij de galwegen en galblaas 48, Behandelingen bij de galwegen en galblaas 50, 51 Hoofdstuk 4; Hoofdtaak: 1.3; Galblaas Anatomie en Fysiologie van de galwegen Pathologie van de galwegen 57, Symptomen 59, Echo-onderzoeken bij de galwegen en galblaas Behandelingen bij de galwegen en galblaas Samenvatting Bronvermelding 79, 80

2 1

3 Inleiding Hier voor je ligt ons projectverslag. Samengesteld door 9 ambitieuze eerstejaars MBRT studenten. We moesten een aantal casussen uitwerken waarin de symptomen van een fictieve patiënt werd uit een gezet. Onze taak was dan om er achter te zien te komen wat de patiënt precies had en vervolgens uit te zoeken welke weg hij af zou leggen om beter te kunnen worden. Maar voor dat we beginnen met het uitwerken van een bepaalde pathologie en routing, kijken we eerst goed naar het orgaan, om op deze manier zijn samenhang met andere organen te kunnen begrijpen en om de eventuele locatie van de symptomen te kunnen verklaren. Daarna gaan we verder in op de verschillende pathologiën die mogelijk zijn bij dat desbetreffende orgaan. Wanneer dit allemaal duidelijk is, kijken we weer naar de patiënt. Waar had deze precies last van? Zodat we kunnen verklaren welke pathologie deze patiënt mogelijk heeft. Want dit is namelijk belangrijk voor de weg die de patiënt gaat af leggen in de onderzoekswereld. Wanneer duidelijk aangetoond is, door de onderzoeken, wat de patiënt heeft. Wordt er een bepaalde behandeling op deze patiënt afgestemd. Elk hoofdstuk heeft dus de soortgelijke indeling: - Anatomie en fysiologie - Pathologie - Symptomen - Onderzoeken - Behandeling Voor onze uiteindelijke presentatie, die we moeten geven aan het einde van dit project, hebben wij gekozen voor taak 1.3. Deze taak leek voor ons het interessants om te gaan presenteren aan onze medestudenten. Deze hebben we dan ook iets uitgebreider behandeld en deze kunt u vinden aan het begin van dit project verslag. Per deelvraag zal vooraf ook nog een korte inleiding worden gegeven over de desbetreffende casus. 2

4 3

5 Inleiding Om erachter te komen wat Trudy van der Kam uiteindelijk mankeert aan haar galblaas of galwegen is het belangrijk eerst te weten wat de anatomie en de fysiologie is van de galblaas. Daarnaast is het noodzakelijk dat je kennis hebt van verschillende pathologiën van de galblaas. Diagnostisch onderzoek is vervolgens nodig om erachter te komen aan welke pathologie mevr. Van der Kam leidt. Echografie en radiodiagnostiek zijn de meest bekende onderzoeken die gedaan worden als het gaat om de galblaas, daarnaast zijn er nog andere onderzoeken die helpen om een juiste diagnose te stellen. Ook is het zeer belangrijk dat je weet hoe een bepaalde pathologie afgebeeld wordt bij de verschillende onderzoeken. Daarnaast is een goede behandeling ook noodzakelijk om weer gezond te kunnen functioneren. In dit verslag beschrijven we de hier bovengenoemde onderdelen en vind je daarnaast beeldvormende afbeeldingen van o.a. echografie. De plaatjes laten duidelijk zien hoe de pathologie wordt afgebeeld. Want wanneer je weet hoe iets wordt afgebeeld kun je een diagnose stellen en vervolgens een behandeling opstellen voor de patiënt. Anatomie en Fysiologie galblaas en galwegen De anatomie beschrijft hoe een specifiek orgaan eruit ziet, waar het ligt en wat de benamingen zijn van de verschillende onderdelen. De galblaas is een klein peervormig orgaan dat aan de onderkant van de lever ligt, rechts boven in de buik. De galblaas is door gangetjes verbonden met de lever en met het bovenste gedeelte van de dunne darm, het duodenum (de twaalfvingerige darm). Galgangen Vanuit de lever lopen twee galwegen naar elkaar toe. Deze komen vanuit de linker- en rechter leverkwab en komen samen in de ductus hepaticus. Vanuit hier wordt de galgang weer opgesplitst en gaat er een deel naar de galblaas (voor tijdelijke opslag) en naar het duodenum. Het deel dat van en naar de galblaas loopt heet de ductus cysticus. De ductus choledochus wordt ook wel de centrale of grote galgang genoemd omdat hier de galwegen van de lever en de galblaas op uitmonden. Deze komt samen met de afvoerbuis van de alvleesklier (ductus pancreaticus) uit in de papil van Vater. De papil van Vater wordt afgesloten door een sluitspier, die de sfincter van Oddi heet. Deze sluitspier sluit de opening naar het duodenum af (zie afbeelding). De fysiologie gaat in op het functioneren van organen. Om de fysiologie van de galblaas en de galwegen uit te kunnen leggen moet je eerst iets vertellen over de lever. De lever is namelijk het orgaan waar de galvloeistof geproduceerd wordt. 4

6 De Lever Levercellen produceren galvloeistof, die via de galwegen en de galblaas naar de dunne darm wordt afgevoerd. Gal is een vloeistof, die belangrijk is voor de spijsvertering in de darm met name de vertering van vetten. Gal zorgt ervoor dat vetten kunnen verteren en via de darmwand in de bloedbaan kunnen worden opgenomen. Gal Per dag wordt in de lever ongeveer 600 ml gal aangemaakt. Gal is goudgeel van kleur en wordt door de levercellen gemaakt en uitgescheiden. Gal bestaat voor 97% uit water. Verder bevat de gal verschillende galzouten, cholesterol, vetzuren, eiwitten en andere stofwisselings- producten. Galzouten kunnen vetten in de dunne darm in heel kleine druppeltjes verdelen (emulgeren). Hierdoor kunnen de enzymen die in de dunne darm betrokken zijn bij de vetvertering beter op het vet inwerken. Cholesterol is een belangrijke bouwstof voor het lichaam. Een teveel aan cholesterol wordt met de galvloeistof uitgescheiden. De kleurstof in de gal is het bilirubine, een afbraak- product van de rode bloedkleurstof (hemoglobine). Bilirubine geeft de ontlasting zijn donker bruine kleur. De functie van de gal is dus om te helpen bij de vetvertering. Bovendien kunnen, samen met de gal, afvalstoffen uit het lichaam worden verwijderd. De galproductie in de lever is een continu proces. De galblaas In de galblaas wordt gal, geproduceerd door de lever, geconcentreerd en opgeslagen. Wanneer de darm even geen gal nodig heeft, vloeit het overschot aan gal door de zijgang naar de galblaas en wordt daar geconcentreerd en opgeslagen. Zodra er voedsel (vooral vet voedsel) in de darm komt, perst de galblaas zijn inhoud door de galgangen in de darm. Wanneer de galblaas verwijderd is, wordt deze functie overgenomen door de lever en de hoofdgalgang (ductus choleducus) Galwegen De gal wordt afgescheiden via verschillende galgangen naar de twaalfvingerige darm (het duodenum). In de anatomie wat hiervoor al is beschreven wordt dit proces uitgelegd. Galstenen en galwegstenen Galwegstenen (choledocholithiasis) bevinden zich meestal in de grote galgang (ductus choledochus). Vaak zijn de stenen afkomstig uit de galblaas. Toch kunnen stenen ook in de galwegen zelf worden gevormd. De stenen raken meestal beklemd in de galgang en belemmeren daar dan de afvoer van de gal. Om de aanwezigheid van galstenen vast te stellen kan een echografie van de galblaas en galwegen worden gemaakt. Hieronder staan twee echoafbeeldingen waarop je kunt zien hoe een gezonde galblaas zonder stenen zich hoort af te beelden en hoe een galblaas met een galsteen zich afbeeld. Een galblaas zonder steen Een galblaas met een galsteen 5

7 Pathologie Cholelithiasis (galstenen) Het vormen van stenen in de galblaas is een veel voorkomende stoornis. Er zijn 3 verschillende soorten stenen: cholesterolstenen, pigmentstenen (bilirubine, zijn vaak zwart of bruin) en gemengde stenen. 80 procent zijn cholesterolstenen of gemengde stenen. Oorzaak: De hoofdbestanddelen van gal zijn galzouten, bilirubine en cholesterol. Wanneer deze stoffen niet in balans zijn en er bijvoorbeeld teveel cholesterol is kan het galzout niet al het cholesterol vloeibaar maken en hierdoor kunnen dus cholesterolstenen ontstaan. Klachten: aanvallen van misselijkheid of naar gevoel in de bovenbuik, vooral na het eten van vet of kool - ontsteking van de galblaas (= cholecystitis) - aanhoudende, zeurende pijn (vaak rond middernacht) - acute, zeer pijnlijke galkolieken (= colica hepatica) als gevolg van verstopping van de galgangen - belemmering van de afvoer van gal vanuit de lever naar de darm - geelzucht (= icterus) omdat galstoffen zoals bilirubine niet kunnen worden afgevoerd en weer worden opgenomen in het bloed Oorzaken van het ontstaan van galstenen In bijna 80% van de gevallen bestaan stenen uit cholesterol. Cholesterolstenen ontstaan wanneer de gal oververzadigd is aan cholesterol door verhoogde uitscheiding van cholesterol in de gal en/of verminderde uitscheiding van galzouten. Cholesterol is niet oplosbaar in water zodat een ingewikkeld chemisch evenwicht noodzakelijk is om het in oplossing te houden. Lukt dit niet, dan slaat cholesterol neer en ontstaat steenvorming in de galblaas. Een verminderde galzuurvorming of toegenomen cholesteroluitscheiding verhogen de kans op neerslagen. Met de leeftijd neemt de capaciteit van de lever om galzuren te maken af, terwijl mensen met overgewicht meer cholesterol opnemen en uitscheiden. De oververzadiging van gal met cholesterol is echter niet de enige factor, omdat cholesterolkristallen andere factoren nodig hebben om uit te groeien tot stenen. Ook de lediging van de galblaas speelt een rol. De galblaas wordt lui bij vasten en tijdens zwangerschap. Risicofactoren voor galstenen Erfelijke aanleg, oudere leeftijd en overgewicht dragen bij aan een verhoogd risico op galstenen. Andere oorzakelijke factoren zijn weinig voedingsvezels (uit groente en fruit), trage stoelgang, weinig lecithine in de gal, voedselallergie, te kort aan calcium (kalk),vitamine E en C, gebruik van teveel suiker en inname van te weinig vocht. Vrouwen met hoge vitamine C-spiegels in het bloed hebben 50% minder kans op galstenen dan vrouwen met gemiddelde vitamine C-waarden. Onder alcohol consumerende, tevens vitamine C gebruikende vrouwen was er 50% verlaging van klinische galblaasaandoeningen en 62% vermindering van galblaasoperaties. In de eerste 5-10 jaar van het gebruik van de anticonceptiepil is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van galstenen. Vrouwen die regelmatig gewicht verliezen en daarna weer aankomen hebben een grotere kans op het krijgen van galstenen. Hoe sterker het gewicht schommelt, hoe groter de kans op het krijgen van galstenen. Complicaties: Galstenen kunnen aanleiding zijn tot infecties in de: Galblaas, met als gevolg een acute cholecystitis met als complicaties hydrops, empyeem en perforatie van de galblaas Galwegen, met als gevolg een cholangitis indien er sprake is van een steen in de ductus choledochus Pancreas, met als gevolg een acute pancreatitis als een steen zich in de papil van Vater bevindt. Ook kan een galsteen zorgen voor maligne ontaarding bij langdurig galsteenlijden. 6

8 ONTSTEKINGEN Cholecystitis (infectie van de galblaas) In het merendeel van de gevallen is er sprake van (recidiverende) obstructie door een galsteen van de ductus cysticus (galblaas buis). Het ontstekingsproces kan worden veroorzaakt doordat de opgesloten galzouten een toxische werking hebben op de wand van de galblaas. Verder kunnen vetten de sinussen in de galblaas penetreren en irritatie geven. Daarnaast kan door afsluiting de druk toenemen waardoor bloedvaten in de wand van de galblaas worden afgesloten wat kan leiden tot ischemie. Bacteriële ontsteking vormt een onderdeel van acute cholecystitis. Bacteriële deconjugatie van galzouten kan toxische galzuren produceren die de mucosa van de galblaaswand kunnen beschadigen. 1 Een dergelijk beeld kan ook ontstaan zonder de aanwezigheid van galstenen, men spreekt dan van acalculeuze cholecystitis. De oorzaak hiervan is multifactorieel (stase van gal, toename van viscositeit van gal, ischemie van de galblaas spelen waarschijnlijk een rol) Complicaties: Chronische cholecystitis wordt veroorzaakt door herhaalde aanvallen van acute cholecystitis en kenmerkt zich door een verdikking van de galblaaswand en soms door inkrimping van de galblaas. Acute cholecystitis kan ook overgaan in grangrenous cholecystitis. Hierbij ontstaan er necrose in de wand van de galblaas, de wand kan hierdoor gaan bloeden en kleine abcessen gaan vormen. Galblaas met abcessen Echo-onderzoek: Op een echo is cholecystitis vaak te herkennen aan de dikke wand, de wand is dan groter dan 2 mm. Ook kan er oedeem om de galblaas heen zitten dit beeld zich echo-arm af. Galblaas met een dikke wand en stenen 7

9 ONTSTEKINGEN Cholangitis is een ontsteking aan de galwegen Deze ontsteking wordt veroorzaakt door bacteriën in galwegen die om een of andere reden zijn vernauwd of stenen bevatten. Door de vernauwing kan de gal niet goed wegvloeien waardoor er zich vervolgens bacteriën vanuit de dunne darm in de galwegen gaan nestelen, waardoor er een ontsteking kan ontstaan. Complicaties: Levercirrose: Op den duur kunnen ook de kleine galwegen in de lever gaan ontsteken. Hierdoor gaat de lever bindweefsel (littekenweefsel) vormen; er ontstaat levercirrose. Hierdoor gaat de lever steeds minder goed functioneren. Leverabces: Als de bacteriën zich in de lever nestelen en daar een etterende ontsteking vormen. Echo-onderzoek: Met Echo is Cholangitis heel moeilijk te onderzoeken, soms is de galweg wand wat dikker en onregelmatig. Carcinomen Galblaascarcinoom: Het galblaascarcinoom is een relatief zeldzame tumor die pas laat symptomen geeft. Hoewel het galblaascarcinoom soms als toevalsbevinding bij pathologisch onderzoek na cholecystectomie wordt gevonden, is bij symptomen meestal geen curatie meer mogelijk. Door de snelle lymfogene en hematogene metastasering en ingroei in de lever is de prognose zeer slecht. De mediane overleving is ongeveer 6 maanden na het stellen van de diagnose maar is sterk afhankelijk van de stagering bij presentatie. Risicofactoren zijn het hebben van galstenen, een hoge leeftijd en een chronische ontsteking van de galblaas welke meestal gerelateerd is aan galstenen. De incidentie is bij vrouwen 2-6 maal hoger dan bij mannen. Verdikking in de galblaaswand (galblaascarcinoom) Cholangiocarcinoma: Dit is een kwaadaardig gezwel in de wand van de galwegen. 8

10 Symptomen & Oorzaken pijn Wanneer er een steentje vast zit in één van de galwegen, dan zal deze enorme pijn veroorzaken. Deze pijn is echter niet constant, en kan op verschillende momenten van de dag optreden. Dit heeft als oorzaak dat, de galblaas zich alleen probeert te legen als er vet eten ingenomen wordt. Gal wordt namelijk gebruikt om vette af te breken, zodat ze door het bloed kunnen worden opgenomen. Telkens wanneer een persoon met een galsteentje in de galweg vet eten nuttigt, zal er pijn ontstaan, door de druk die wordt uitgeoefend op het steentje door de galblaas (samen persen). Echter geeft de galblaas het wel op na verschillende pogingen. Wanneer er sprake is van een ontsteking of en carcinoom, zal er ook pijn zijn. Doordat de galblaas zich samen perst zal er druk op de wond (ontsteking) of carcinoom ontstaan. Iedereen weet wel, wanneer hij of zij op een verse wond gaat drukken, dat deze pijn zal geven, dit geld ook voor een inwendige wond/ontsteking. Carcinomen staan er om bekend dat ze erg gevoelig zijn, en dus zeer pijnlijk. Wanneer de galblaas zich samen perst, zal er druk op het carcinoom ontstaan, wat resulteert in koliek pijn. Misselijk na vet eten/koffie In het geval van een galsteentje, worden de galwegen geblokkeerd. Doordat de galwegen geblokkeerd zijn, kan er geen gal naar het duodenum afgevoerd worden. Zoals al eerder genoemd is, wordt gal geproduceerd om vette af te breken in het duodenum, zodat ze opgenomen kunnen worden door het bloed. Doordat het gal ontbreekt, is er geen optie om de vetten te verteren (af te breken). Gal wordt al naar het duodenum afgevoerd, als het vette eten nog in de maag zit. Wanneer de galweg afgesloten is, zal het lichaam een keus moeten maken, om de vetten door te laten, of de persoon in kwestie te laten braken. In 90% van alle gevallen, zal de patiënt gaan braken. Niet alleen een steentje kan de galweg blokkeren, ook een carcinoom kan hiervan de oorzaak zijn (door zijn omvang). Onderzoek naar de pijn Er kan zowel intern als extern druk uitgeoefend worden op de galblaas. Doormiddel van palperen, wat meestal in eerste instantie gedaan zal worden door de huisarts, kan er extern druk op de galblaas worden uitgeoefend. Hierdoor zal er weer pijn gaan optreden, omdat er weer druk op het carcinoom/ontsteking/steentje wordt geleverd. Pijn in de rechterbovenbuik is kenmerkend voor de galblaas. Wegens de ligging van de galblaas halverwege de rechter-leverkwab, herkent de huisarts al snel dat hij hier te maken heeft met de galblaas. Hij zal in dit geval de patiënt doorverwijzen naar het ziekenhuis. 9

11 Scannen van de galblaas en galwegen met behulp van echografie. Voorbereiding Als een patient voor een echografie onderzoek komt, moet de patiënt een dag voor het onderzoek licht verteerbaar voedsel eten, de patiënt wordt hierover voorgelicht. Deze maatregelen moeten genomen worden, om gasvorming zoveel mogelijk tegen te gaan. Vaak moet de patiënt 12 uur lang nuchter zijn, en mag alleen medicijnen nemen met water. De reden dat de patiënt nuchter moet zijn, is omdat de galblaas dan maximaal gevuld is. Een samengevallen galblaas is echografisch niet goed te onderzoeken op afwijkingen. Wanneer het onderzoek plaatsvindt, moet de laborant goed weten hoe je de galblaas moet scannen, we zullen uitleggen hoe een echografie onderzoek van de galblaas en galwegen in zijn werk gaat. We zullen de verschillende o.a. de verschillende scantechnieken behandelen. Scanmethode van de galblaas De galblaas bevindt zich in het galblaasbed van de lever. Deze kan erg in ligging variëren, van diep in het galblaasbed tot aan een lang mesenterium ergens in de buik gelegen. Omdat de ligging zo variërend is, zijn er verschillende scanrichtingen te gebruiken(figuur 1, 2). Je moet bij het scannen van de galblaas de gehele galblaas doorscannen (fundus, corpus en hals), zodat je niets mist(figuur 3). Figuur 8: Ligging van de galblaas met scanvlak I Figuur 9: Verschillende scanvlakken Figuur 10: Gehele galblaas in longitudinale richting Transducer keuze Je gebruikt voor het echografisch onderzoek van de galblaas en galwegen twee verschillende transducers. De convex en de curved array, met de convex kan je gemakkelijk tussen de ribben doorscannen en onder het xifoïd kijken, omdat deze transducer klein is. Deze transducer heeft als nadeel dat als je het fundus in beeld wilt brengen en deze erg oppervlakkig gelegen is deze buiten beeld valt. Dit is te verhelpen door een hogere frequentie of de lineair array transducer te gebruiken. Als de gehele galblaas oppervlakkig ligt moet je een transducer gebruiken met een hoge frequentie of een lineair array, ook kun je de afstand tussen de galblaas en de transducer vergroten door intercostaal te scannen. 10

12 Figuur 4: Met een sector transducer het fundus in beeld brengen. Houding patiënt De patiënt moet in rugligging en linkerzijligging worden onderzocht. Soms moet de patiënt ook staand worden onderzocht. Dit kan nodig zijn om storend darmgas te verplaatsen of als er galstenen in de galblaas zitten kunnen deze in beweging komen zodat je ze in beeld kunt zien rollen. Je kunt ventraal scannen als de galblaas oppervlakkig ligt en er weinig gassen in de weg zitten. Intercostaal scannen doe je als er gassen in de weg zitten of als de gehele galblaas oppervlakkig gelegen is. Frequentie De frequentie moet je aanpassen per patiënt, als je een dunne persoon scant kan je met een frequentie van 5MHz de galwegen en de galblaas goed in beeld brengen. Als je een dikkere patiënt krijgt moet je een lagere frequentie kiezen, zoals 3,5MHz. Scanmethoden ductus choledochus Wanneer een patient verdacht wordt van galstenen is het doel van echografie het opsporen van de galstenen. Maar wanneer de galstenen zich bevinden in de ductus choledochus zijn deze moeilijker echografisch te onderzoeken dan wanneer de galstenen zich bevinden in de galblaas. Vooral het afbeelden van de distale ductus choledochus is een probleem, omdat dit gebied vaak door lucht in het duodenum onzichtbaar blijft. Hiernaast staat de scanvlakken weergegeven om de ductus choledochus op te sporen Wanneer je de ductus choledochus volgens scanvlak 1 in beeld wil brengen, zet je de transducer loodrecht op de ribbenboog, dit dan evenwijdig aan de portae zetten. Vervolgens ga je de ductus choledochus die daar ventraal evenwijdig aan loopt opsporen. Dan schuif je de transducer langzaam naar mediaal en draai je een beetje sagitaal bij. Ventraal van de portae zie je dan de distale ductus (figuur 4) 11

13 Wanneer je de ductus choledochus volgens scanvlak 2 wilt scannen, draai je de transducer transversaal. De ductus choledochus wordt dan dwars getroffen in de pancreaskop (figuur 5) Figuur 5 Verder kun je de patiënt onderzoeken in verschillende posities, net zoals bij de galblaas. Vaak staat de patiënt tijdens het onderzoek van de ductus choledochus, dit omdat de stenen dan van plaats veranderen en dan wel zichtbaar zijn. Ook kun je de patiënt even laten springen, de galstenen kunnen dan ook van de plaats schieten. De frequentie die gebruikt wordt bij onderzoek naar galstenen in de ductus choledochus is net als de galblaas vaak 5,0 MHz, het hangt wel af van de dikte van de patiënt. Het herkennen van galstenen op een echobeeld Echo- onderzoek: Met echo kan je galstenen heel goed in beeld brengen de stenen beelden zich echorijk af en er ontstaat vaak een slagschaduw. Longitudinaal plaatje (galblaas met galstenen met slagschaduwen) Transversaal plaatje (galblaas met galsteen en slagschaduw) Het is echter niet altijd zo dat er zich slagschaduwen afbeelden. Dit heeft te maken met de grootte van de steen en de plaats van de transducer. In deze schematische voorstelling A B C D zijn de rondjes de galstenen en de lijnen de bundel van de transducer. Als een steen zich in de positie van plaatje A bevindt zal er zich een slagschaduw afbeelden. Maar als een steen zich in de positie bevind van de plaatjes B,C en D zal er geen slagschaduw zijn. Bij plaatje B komt dat door het feit dat de steen kleiner is dan de stralenbundel. Bij plaatje C komt dat doordat de steen zich niet geheel in de bundel bevindt. Bij plaatje D komt het door het feit dat de steen zich buiten de focal zone bevindt waar de bundel wijder is. 12

14 Op echo plaatjes ziet dat er als volgt uit: Op het eerste plaatje zijn twee afbeeldingen van galstenen te zien. In het eerste geval is de transducer zo geplaatst dat er een slagschaduw zichtbaar is. Bij het tweede geval is de transducer dusdanig verplaatst dat de slagschaduw verdwenen is. Het plaatje ernaast laat ook een galsteen zonder slagschaduw zien. Dat komt omdat die stenen zich buiten de focal zone bevinden. Het plaatje hiernaast geeft dezelfde galblaas weer maar ook nu is de transducer verplaatst zodat de slagschaduw wel zichtbaar is. 13

15 Afbeeldingen van galstenen Veel kleine galsteentjes die een band schaduw geven Drijvende galstenen onder de anterior galblaaswand Longitudinaal en transversale afbeelding met galstenen De galstenen geven geen slagschaduw doordat de focale zone niet goed is ingesteld 14

16 De aanvullende diagnostische onderzoeken van de galblaas en galwegen Aanvullende onderzoeken worden gedaan als er niet met zekerheid te zeggen is wat de patiënt met zijn galwegen of galblaas heeft. Er kunnen dan aanvullende onderzoeken worden gedaan zoals: - Radiodiagnostisch onderzoek. - Nucleair geneeskunde onderzoek. - CT onderzoek. - Laparoscopie. Radiodiagnostiek Een radiodiagnostisch onderzoek kan gedaan worden als er bijvoorbeeld na de echo nog niet met zekerheid te zeggen is hoe de galwegen worden dicht gedrukt of afgesloten. Dan kan er een röntgenfoto gemaakt worden. Er wordt dan een buik overzichtsfoto gemaakt met contrastvloeistof. Het contrastvloeistof zorgt ervoor dat de galwegen goed zichtbaar zijn op de röntgenfoto en dus ook goed beoordeeld kunnen worden. Zou er geen contrastvloeistof worden gebruikt dan zal er niets van de galwegen te zien zijn. Vooral galstenen zijn goed op een röntgenfoto met contrastvloeistof te zien. Tijdens het röntgen onderzoek krijgt de patiënt het contractvloeistof via de bloedbaan ingespoten. Na enkele minuten zal er een röntgenfoto gemaakt worden. Dit figuur toont een röntgenfoto waarop de galblaas is afgebeeld. In de galblaas bevinden zich galstenen. Ook in de galwegen zitten galstenen. Galwegen onderzoek met NG. Hiermee wordt de doorgankelijkheid van de galwegen onderzocht. Een van de veel gebruikte onderzoeken bij NG om de galblaas en galwegen in beeld te brengen is HIDAscintigrafie. Dit onderzoek is speciaal bedoeld om de weg die de galvloeistof gaat waar te nemen. Hiervoor spuit de arts een bepaalde stof via een ader in het bloed. Deze stof is radioactief geladen en wordt door de lever via de galvloeistof uitgescheiden. Door de gammacamera wordt deze activiteit gemeten en omgezet in een beeld. Die wij als laborant dan kunnen beoordelen. Voor het onderzoek moet je nuchter zijn vanaf uur de avond ervoor. Dus niet eten, drinken of roken! Patiënten die een levertransplantatie hebben ondergaan, patiënten zonder galblaas en baby's hoeven niet nuchter te komen. Om te beginnen krijgt de patiënt een injectie toegediend met het radiofarmacon in de bloedvaten van de arm. Aansluitend worden er foto s gemaakt. Dit zal op Dit figuur toont een röntgenfoto waarop de galblaas is afgebeeld. twee tijden gebeuren. Het eerste deel van het onderzoek wordt uitgevoerd terwijl jet nuchter bent, het tweede deel van het onderzoek zal plaats vinden na het gebruik van een vetrijke maaltijd. CT-scan Ook m.b.v. CT kunnen carcinomen en of ontstekingen in de galblaas in beeld gebracht worden. In enkele zeldzame gevallen kan een CT-scan bijdragen tot het stellen van de juiste diagnose. Hierbij moet eerste een contrastvloeistof in de bloedvaten worden gespoten. Door daarna een scan te maken is de weg die het gal door loopt goed te beoordelen en zullen eventuele afsluitingen te herkennen zijn. (plaatje) Hierop is goed te hoe en waar de galblaas zich afbeeld. 15

17 Vlak voor het CT onderzoek krijgt de patiënt een contrastvloeistof via de bloedbaan ingespoten. Als deze vloeistof is ingewerkt in het lichaam zal er een CT scan gemaakt worden. Dit figuur toont een plakje van de CT scan ter hoogte van de galblaas. Dit figuur toont een plakje van de CT scan ter hoogte van de galblaas. Laparoscopie Als laatste onderzoek wordt soms een kijkoperatie (laparoscopie) verricht. Dit gebeurt onder narcose. Via kleine sneetjes ter hoogte van de navel en in de onderbuik kan een kijkbuis, een laparoscoop,in de buikholte worden gebracht. Met dit onderzoek kunnen eventuele uitzaaiingen worden gezien. Via de laparoscoop is het mogelijke buikvocht en kleine stukjes weefsel (biopten) weg te nemen om te kunnen onderzoeken. Ook kan er met laparoscoop naar de galwegen gekeken worden. Er wordt dan gekeken of er eventuele tumoren de galwegen of galblaas afsluiten en er kan een stukje weefsel weg gehaald worden. Dit figuur toont de instrumenten die gebruikt worden tijdens een Laparoscopie. 16

18 Behandeling van het galgang systeem Hier zal worden uitgelegd welke behandelingen er zijn voor de verschillende ziekte aandoeningen hier zullen we het hebben over: Galstenen (cholelithiasis) Ontsteking van de galblaas (cholecytitis) Als een patiënt galstenen heeft zal dat gepaard gaan met koliek aanvallen het eerste wat er zal worden gedaan is medicijnen toedienen. Deze medicijnen worden gegeven om de pijn te onderdrukken. De medicijnen hebben een ontstekingsremmende en spierverslappende werking. In het geval van galstenen kunnen de stenen operatief worden verwijderd. Hier zal later iets over worden verteld want deze behandeling wordt ook gebruikt voor andere aandoeningen gal gang systeem. Een ander behandel methode is net zoals bij nierstenen om ze te vergruizen. Dit kan echter niet altijd, want het hangt er helemaal vanaf wat voor galstenen het zijn. Het gaat ERCP met galstenen hier dan over solitaire stenen in de galblaas. Deze behandeling heeft een succes percentage van 90. Na het vergruizen zal de patiënt worden nabehandeld met medicijnen. Dit zijn medicijnen om de galsteen fragmenten verder op te lossen. De vergruizing methode wordt alleen gebruikt bij patiënten die veel risico lopen bij een operatie of een operatie niet willen. Behandel methodes voor een ontsteking van de galblaas zal nu worden besproken. Eerst zullen we de behandeling bespreken van cholecystectomie zonder choledochotomie. Bij deze behandeling wordt de patiënt opengemaakt en alle structuren die van belang zijn vrij geprepareerd. Hierna zal de a.cystica en ductus cysticus worden onderbonden en doorgesneden. Dan kan de galblaas worden verwijderd. Tijdens de operatie kan er ook nog een cholangiogram worden gemaakt. Dit houdt in dat de galwegen met contrast middel worden ingespoten om te kijken of er zich galstenen bevinden in ductus choledochus als dat niet het geval is zal de patiënt weer worden dichtgemaakt en kan de patiënt een week later naar huis toe. De behandeling van cholecystectomie met choledochotomie gaat als volgt in zijn werk. Hierbij word gebruik gemaakt van een ERCP dit staat voor endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie. De ERCP zal oraal worden ingebracht en doorgeschoven tot het duodenum en zal de papil van Vater worden gepasseerd. Hierna zal contrast middel worden ingespoten en kan er worden doorgelicht om te kijken of er galstenen aanwezig zijn als dat het geval is zal er gebruik worden gemaakt van de techniek EPT. EPT staat voor endoscopische papillotomie hierbij worde de papil van Vater opgerekt zodat de galstenen zich makkelijker kunnen afvoeren. Als dit niet lukt, zal er weer een operatie voor nodig zijn zoals hiervoor al is besproken om de stenen te verwijderen of het verwijderen van de galblaas. Een andere behandeling is de laparoscopie cholecystectomie. Bij dezen kijk operatie zal de galblaas die gevuld is met galstenen worden verwijderd of de stenen die zich in de galafvoer bevinden worden verwijderd. Als de stenen zijn verwijderd uit de galafvoer word er bij patiënten die jonger zijn dan 50 meestal voor gekozen om de galblaas toch maar gelijk te verwijderen. De laparoscoop wordt via een snede onder de navel ingebracht en doormiddel van drie andere kleine openingen in de buik zullen de instrumenten worden ingevoerd. Als de galblaas weer vrij geprepareerd is zullen de grote stenen worden fijn geknepen en verkleind. Daarna zal de galblaas inclusief stenen door een van de openingen worden verwijderd. Het vrijprepareren van de galblaas en de bloedstelping kunnen met laserstralen of met ander conventionele instrumenten plaatsvinden. De patiënten kunnen na deze behandeling vrij snel weer naar huis. Afbeeldingen doormiddel van laparoscopie 17

19 Conclusie Mevrouw Trudy van der Kam had last van vage buikklachten en een opgeblazen gevoel. Hiermee is ze naar de huisarts gegaan en deze heeft haar doorverwezen naar het ziekenhuis voor onderzoek. Ze heeft bloed laten prikken en moet een echo-onderzoek ondergaan. Uit deze onderzoeken blijkt dat er iets mis is met de galblaas en de ductus choledochus verwijd is. Mevrouw Trudy moet nog een ERCP met papillotomie ondergaan. Hieruit blijkt dat ze galstenen heeft in haar galblaas en de ductus choledochus. Tijdens deze ERCP wordt ze ter plekke behandeld door middel van endoscopische papillotomie. Ze heeft haar galblaas kunnen behouden en heeft nergens meer last van gehad. Ze is nu weer helemaal gezond en gelukkig! 18

20 19

21 Inleiding In dit hoofdstuk gaan we in op het orgaan: de galblaas. De anatomie, fysiologie en pathoglogie van de galblaas komen aan bod. Daarnaast gaan we in op de symptomen en de oorzaken die de verschillende pathologieen aan de galblaas kunnen geven, de verschillende onderzoeken en de behandelingen waarmee de pathologieen te onderzoeken en behandelen zijn. De anatomie en fysiologie van de Hepar en van het colon beschrijven. Wij hebben deze deelvraag in twee delen opgesplitst. Het eerste deel gaat over de anatomie en fysiologie van de lever (hepar) en het tweede deel gaat over de anatomie en fysiologie van de dikke darm (colon). De Hepar De anatomie van de Hepar. De lever ook wel hepar, is het grootste en zwaarste orgaan in ons lichaam, hij weegt 1,5 tot 2 kilo. Hij ligt aan de rechterkant achter de ribben, direct onder het middenrif en heeft een bruinrode kleur. De lever van de mens heeft een afgeplatte onderzijde en een gewelfde bovenzijde. De lever heeft twee kwabben een grote rechterkwab en een wat kleinere linkerkwab. De lever bestaat uit allemaal leversegmenten, één leversegment bestaat uit een arterie hepatica, een vena hepatica, een vena porta en een galgang. De bloedtoe- en afvoer van de lever. Naar de lever toe lopen twee verschillende bloedvaten, dit zijn: - Als eerste de arterie hepatica, dit is een vertakking van de aorta. Deze arterie vertakt zich in tweeën, eentje loopt naar de rechter leverkwab en eentje naar de linker leverkwab. Dit bloedvat bevat zuurstofrijk bloed en zorgt er dus zo voor dat de lever voorzien wordt van zuurstof. Dit figuur toont de ligging van de lever in de buikholte. - Daarnaast loopt er nog een bloedvat naar de lever toe, dit is de vena portea. Dit bloedvat komt van de darmen en zorgt ervoor dat de lever voorzien wordt van voedingsstoffen. Een deel van deze voedingsstoffen zal de lever op slaan (als reserve), een deel zal hij omzetten in andere bruikbare stoffen en een deel zal hij weer meegeven aan het bloed. Het bloed uit de vena portae is echter wel zuurstofarm bloed, dit komt omdat het zuurstof in de darmen al verbruikt is. Dan is er een bloedvat dat uit de lever stroomt en dat is de vena hepatica. In de lever zitten vele verschillende venen al deze kleine venen monden uit in de vena hepatica en deze mond uit in de vena cava inferior waarna het weer terug stroomt naar het hart. Dit figuur toont de ligging van de galblaas en enkele bloedvaten, in het onderaanzicht. Dit figuur toont de aanvoer en afvoer van bloedvaten en de ligging van de galblaas, in het vooraanzicht. 20

22 Naast het bloedvatenstelsel in de lever lopen er ook nog galweg in en om de lever heen. Want in de lever wordt namelijk gal geproduceerd. Gal wordt geproduceerd uit biliribine dit is een afvalproduct van stervende rode bloedlichaampjes die uit de milt komen. De lever filtert deze stof uit het bloed en wordt met enkele andere stoffen zoals slijm, water, en natriumcarbonaat (NaHCO3) gemengd en samen vormen zijn gal. Het gal wordt onder de lever verzameld in de galblaas. Het gal kan dan via de galbuis naar het duodenum lopen, waar het de vettendeeltjes in het voedsel emulgeert (kleiner maakt). De fysiologie van de lever. De lever heeft vele verschillende functie, drie hele belangrijke zijn: - Het doorsturen en bewerken van aminozuren en eiwitten. Zo maakt de lever zelf verschillende soorten vitaminen aan. De lever maakt ook verschillende eiwitten aan die in het bloed een eigen functie vervullen; bijvoorbeeld eiwitten, die nodig zijn voor een goede bloedstolling (hemostase), of die een taak hebben in het afweerstelsel dat ons lichaam beschermen moet. - Ook zorgt de lever ervoor dat suikers, vetten, ijzer en vitamine A, B12 en D opgeslagen worden tot dat het lichaam deze nodig heeft. - Als laatste heeft de lever als belangrijke functie het zuiveren van het bloed. Allerlei afvalstoffen moeten eruit voor het bloed teruggaat naar het hart en de longen. Zo wordt ook de bilirubine die door de milt is afgescheiden bij het afbreken van de stervende rode bloedlichaampjes uit het bloed gehaald waarna de lever er gal van maakt. Zo zorgt de lever dus zelf voor de reiniging van ons lichaam. Als de lever dit niet zal doen zouden wij binnen 24 uur sterven aan een totale vergiftiging van ammoniak die vrijkomt bij de vertering van eiwitten. De lever zet dit gif om in ureum, dat vervolgens uitgescheiden wordt via de nieren. Hieronder volgen nog enkele beeldvormende onderzoeken van de lever. De lever ka nop verschillende manieren inbeeld gebracht worden. Eén van de veel gebruikte onderzoek bij de lever is echografie. Met echografie kun je de lever op de volgende manier in beeld brengen: Dit figuur toont een echografische afbeelding van een gezonde lever. Dit figuur toont een beschrijving van het figuur hiernaast Ook kun je de lever met behulp van een CT-scan goed In beeld brengen. Hieronder is een voorbeeld van een plakje van de lever. Dit figuur toont een CT-scan van de lever. 21

23 De anatomie van de colon. De anatomie van de dikke darm oftewel het colon. De ligging van de dikke darm: Het colon heeft een totale lengte tussen de 1,5 en 1,8 meter lang. Het colon vormt in de pars infracolica (caudaal dwars gelegen deel) van de buikholte een omlijsting rond het dunnedarmconvoluut Het colon splitst zich in 4 subdelen: - Blinde darm (het caecum), met het wormvormige aanhangsel appendix vermiformis. - Ligging caecum: het 6 tot 8 cm lange zakvormige begindeel van de dikke darm ligt in de fossa iliaca dextra aan de mediale zijwand mondt het ileum uit. - Ligging appendix vermiformis is zeer variabel, in ongeveer 65% van de gevallen ligt het wormvormig aanhangsel achter het caecum omhoog geslagen. - De karteldarm (het colon) met de delen: - Colon ascendens (ca cm lang) - Colon transversum (ca. 50 cm lang) - Colon descendens (ca. 25 cm lang - Colon sigmoideum (ca 40 cm lang - De endeldarm (het rectum). - Aars (canalis analis. Kenmerken van het colon: Dit figuur toont de ligging van het colon in de buikholte. De dikke darm is gekenmerkt door zijn haustraties. Dit zijn plooien die de darm langs de buitenzijde om de paar centimeter lijkt in te snoeren. Aan de binnenzijde zien we dat deze haustraties de plicae semilunaris coli vormen, een soort halvemaanvormige flapjes die ter hoogte van elke haustratie drie plicae vormen en zo de indruk geven dat de darmholte (lumen) driehoekig is. Het colon bezit drie dikke banden de taeniae - Taenia libera - Taenia omentalis - De Taenia mesocolica Deze banden zijn korter dan het colon zelf, zodat er sacculatie van het colon optreedt. Deze sacculaties heten haustrae. Dus de banden en de haustraties van de dikke darm zorgen voor peristaltische bewegingen. De bloedtoe- en afvoer van de dikke darm In het eerste gedeelte vind er over het algemeen bloedvoorziening plaats door de bovenste holle darmslagader (oftewel de arteria mesenterica superior). Het tweede gedeelte krijgt wordt van bloed voorzien door de onderste holle darmslagader (de arteria mesenterica inferior) De veneuze afvoer vind grotendeels plaats via de poortader. Het bloed van het onderste deel van het rectum wordt echter rechtstreeks afgevoerd naar de onderste holle ader, dus niet via de poortader. Dit figuur toont de belangrijkste bloedaan- en afvoerwegen van het colon. 22

24 Hieronder is de bloedtoevoer en afvoer per deel van het colon beschreven: Het caecum en appendix vermiformis: Bloedtoevoer vanuit de a. ileocolica, die als laatste tak uit de a. mesentrica superior komt. De veneuze afvoer vindt plaats door de gelijknamige venen die via de v. mesentrica superior in de poortader aankomen. De subdelen van het colon: Bloedtoevoer ook door zijtaken van de a. mesentrica superior Het andere deel van de darm o.a. het colon descendens door de a.mesenterica inferior. De veneuze afvoer verloopt parallel aan de arterien en de bloedafvoer loopt via de v. mesenterica superior of de v. mesenterica inferior naar de v. portae hepatis. Bloedtoevoer van het rectum en aars: vindt plaats door de a. rectalis superior via de a. mesenterica inferior. De venen vormen rond het rectum een plexus venosus rectalis, de veneuze afvoer daarvan vind plaats via zijtakken van de vena cava inferior, die ook uiteindelijk de vena cava bereikt De fysiologie van de colon Een van de belangrijkste functies van het colon is terugresorptie van water en zouten (elektrolyten), waardoor de onverteerde en onverteerbare resten verder worden ingedikt. In de dikke darm bevinden zich namelijk zeer veel bacteriën die de laatste afbraak doen van de stoffen die zich op dat moment in de darm bevinden. Zij doen de omzetting van urobilinogeen tot stercobiline, de bruine galkleurstof die aan de ontlasting de bruine kleur geeft. Ook zorgen de darmbacteriën ook voor de productie van enkele vitaminen, zoals vitamine K en foliumzuur. Vervolgens worden de fecale resten door peristaltische bewegingen verder naar het rectum getransporteerd. Zoals al eerder is genoemd gebeurd dit door de haustraties en door de banden van het colon, waardoor haustraties kunnen plaatsvinden. Het rectum dient als reservoir voor de feces. De twee sluitspieren (de uitwendige en inwendige sluitspieren) van de anus zorgen ervoor dat het fecus wordt tegengehouden wanneer er nog niet zoveel fecus in het rectum bevind. En gaan open wanneer er drang is. Dit figuur toont de peristaltiek van het colon. 23

25 De Pathologie van de Hepar en van het colon beschrijven. Pathologie van de lever Hepatitis Wat is hepatitis? Het woord hepatitis is afgeleid uit het Grieks. Hepar betekent lever en itis betekent ontsteking. Hepatitis is dus een ontsteking van de lever die in de meeste gevallen wordt veroorzaakt door een virus (virale hepatitis). Een leverontsteking kan ook worden veroorzaakt door overmatig alcoholgebruik, blootstelling aan bepaalde chemische of giftige stoffen, auto-immuunziekten, erfelijke stofwisselingsziekten en sommige medicijnen. Er zijn op dit moment vijf virussen bekend die hepatitis veroorzaken. Het ene virus is het andere niet en dat blijkt ook hier weer: de ene vorm van hepatitis is veel ernstiger dan de andere. Vooral chronische hepatitis B en C zijn ernstige ziekten met verstrekkende gevolgen voor de gezondheid. Wat is hepatitis A? Hepatitis A is een minder ernstige vorm van hepatitis die vooral bij kinderen voorkomt. Over het algemeen worden kinderen er niet erg ziek van. Volwassenen kunnen zich er een tijd lang ziek door voelen, variërend van enkele weken tot enkele maanden. Hepatitis A gaat na verloop van tijd over en wordt dus niet chronisch. Wie éénmaal hepatitis A heeft gehad, is er de rest van zijn leven immuun voor. Wat is hepatitis B? Hepatitis B is een ernstige leverontsteking, die wereldwijd veel voorkomt. De ziekte verdwijnt bij 90% van de besmette volwassenen binnen een half jaar. Daarna zijn ze ook niet meer besmettelijk voor anderen. Bij ca. 10% van de patiënten met hepatitis B gebeurt dit echter niet, waardoor de infectie bij de persoon in kwestie chronisch wordt. Er zijn dan vaak geen klachten meer, maar men is wel besmettelijk voor anderen. Dit wordt een chronische hepatitis B infectie genoemd. Chronische hepatitis B kan op den duur gepaard gaan met een lichte tot zeer ernstige leverontsteking. Uiteindelijk kan dit leiden tot levercirrose waardoor de kans op leverkanker vergroot is. Dit zijn ernstige ziektes, die de dood tot gevolg kunnen hebben. Wat is hepatitis C? Hepatitis C is een andere ernstige vorm van leverontsteking. Het hepatitis C virus is pas vanaf 1988 bekend en dit is een van de redenen waarom hepatitis C vrij veel voorkomt in ons land. Tot 1992 werd in Nederland bloed niet op de aanwezigheid van het hepatitis C-virus onderzocht en daarom zijn veel hemofiliepatiënten en anderen die voor die tijd een bloedtransfusie kregen er mee besmet. Ook onder spuitende drugsgebruikers komt de ziekte heel veel voor. Je kunt lange tijd besmet zijn zonder klachten te hebben; de schattingen lopen uiteen van 10 tot 20 jaar tussen het moment van besmetting en het tijdstip dat de ziekte zich openbaart. Acute hepatitis C geneest zelden: in 80% van de gevallen wordt de infectie chronisch en hierdoor raakt de lever ernstig beschadigd. Bij 20% van de chronische hepatitis C patiënten leidt dit tot levercirrose wat kan leiden tot leverkanker. Soms is een levertransplantatie noodzakelijk. Er zijn ook mensen bij wie het virus sluimerend aanwezig blijft zonder veel ontstekingsverschijnselen; zij worden dus drager, maar er ontwikkeld zich geen levercirrose. Hun bloed blijft besmettelijk voor anderen, terwijl ze zelf nauwelijks hinder ondervinden. De ernst van de leverontsteking kan bij chronische hepatitis C in de loop der tijd sterk wisselen. Hemochromatose (ijzerstapelingsziekte) Ons lichaam heeft ijzer nodig om goed te kunnen functioneren. Bij gezonde mensen is er een evenwicht tussen ijzeropname en ijzerverlies. Bij de ziekte Hemochromatose is dit evenwicht verstoord. Dit wordt veroorzaakt door een te grote opname van ijzer in het maagdarmkanaal, hierdoor vindt er stapeling plaats van ijzer in de lever. Dit leidt uiteindelijk tot verschrompeling van de levercellen, ook wel levercirrose genoemd. Dit oogt zich als een soort littekenweefsel. Na verloop van tijd, als de ziekte niet bestreden wordt, vindt er ook ijzerstapeling plaats in andere 24

26 organen. Naast de lever kunnen dan ook de gewrichten, de geslachtsorganen, de alvleesklier en de hartspier worden aangetast. Hemochromatose is één van meest voorkomende erfelijke ziekte die meer bij mannen voorkomt dan bij vrouwen. De eerste verschijnselen doen zich voor bij mannen vanaf ongeveer 30 jaar. Bij vrouwen komen de eerste verschijnselen meestal pas na de overgang tot uiting. Leverkanker Wat is leverkanker? Het hele menselijke lichaam bestaat uit cellen, deze cellen moeten constant worden vervangen, omdat ze verouderen of beschadigen. Als dit delingsproces verstoord wordt, kunnen de cellen zich ongeremd gaan delen, terwijl er niet zoveel cellen moeten worden vervangen. Deze cellen hebben een iets andere structuur dan de oorspronkelijke cellen, waardoor ze geen nuttige functie meer hebben. Zo ontstaat er op den duur een opeenhoping van kwaadaardige cellen, ofwel een kwaadaardige tumor. De tumor kan zich steeds verder uitbreiden, in het omringende weefsel binnendringen en ook hier veel schade aanrichten. Er zijn twee vormen van leverkanker: Primaire leverkanker (hepatocellulair carcinoom) Deze tumor ontstaat in de lever zelf door ongeremde deling van levercellen. Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 230 gevallen van primaire leverkanker ontdekt, waarvan 65% mannen en 35% vrouwen. De meeste van deze mensen zijn ouder dan 70 jaar. Secundaire leverkanker, ook wel levermetastasen genoemd. Kankercellen raken los van een tumor ergens in het lichaam en deze worden met de lymfe of het bloed naar een andere plek in het lichaam gevoerd, waar ze weer tot een tumor kunnen uitgroeien. Darmkanker kan gemakkelijk uitzaaien naar de lever, omdat het bloed uit de darmen naar de poortader gaat en deze uitkomt in de lever. Hier ontstaat dan weer een nieuwe tumor door ongeremde deling van darmkankercellen. Juist omdat er zoveel bloed door de lever stroomt, is de kans groot dat kwaadaardige cellen uitzaaien naar de lever. Secundaire leverkanker kan ook komen door tumoren van de maag, slokdarm, alvleesklier, longen en borsten of door melanomen(een vorm van huidkanker). Pathologie van de colon Colitis Ulcerosa Colitis ulcerosa is een chronische ontsteking van het slijmvlies van de dikke darm. In tegenstelling tot de ziekte van Crohn komt het alleen in de dikke darm (colon) voor. Colitis ulcerosa begint altijd in de endeldarm en kan zich langzaam over de hele dikke darm uitbreiden. Bij 75% van de patiënten beperkt de ontsteking zich tot het linkerdeel van de dikke darm (desendes). Ook zijn er mensen die alleen een ontsteking van de endeldarm hebben dit word proctitis genoemd. De belangrijkste klachten zijn diarree-aanvallen en bloed bij de ontlasting. Vaak klaagt de patiënt over buikpijn, vermoeidheid en koorts. Periodes met deze klachten gaan vaak spontaan weer over, waardoor patiënt en dokter denken dat de 'buikgriep' genezen is. Wanneer de symptomen echter langere tijd bestaan of terugkomen moet altijd aan de diagnose colitis ulcerosa gedacht worden. Verschijnselen van ontsteking buiten de dikke darm zijn bij colitis ulcerosa zeldzaam. In ongeveer 5% van de gevallen kunnen huid-, oog- en gewrichtsklachten optreden en ontsteking van het leverweefsel, dit gebeurt wanneer ontstekingcellen in het bloed komen. De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn beide chronische aandoeningen van het maagdarmkanaal. Zij worden ook wel chronische inflammatoire (= ontstekingsachtige) darmziekten genoemd. In het Engels wordt de term IBD, Inflammatory Bowel Disease, gebruikt. 25

27 Ziekte van Crohn De ziekte van Crohn is een langdurige chronische darmontsteking die door de Amerikaanse arts Burrill B. Crohn in 1932 voor het eerst is beschreven. Zoals genoemd is het een langdurige ziekte, het kan jaren lang duren, en genezing is vaak geen sprake van, er kan geopereerd worden, echter geeft dit alleen maar een korte genezing, de ziekte va Crohn komt altijd weer terug, vaak zijn er dus ook meer operaties nodig om de ziekte in bedwang te houden. Vaak is in de eerste plaats de dunne en/of de dikke darm aangetast, maar de ziekte van Crohn kan zich ook voordoen in andere delen van het spijsverteringskanaal (in mond, slokdarm, maag of anus). De ontsteking veroorzaakt roodheid, zwelling en zweren in de darmwand. De meest voorkomende klachten van de ziekte van Crohn zijn onder meer buikpijn, diarree, misselijkheid, overgeven, koorts, moeheid en gewichtsverlies. De klachten kunnen wisselen van persoon tot persoon. Ten gevolge van zwelling en vernauwing (stenose) van de darm kan de passage van voedsel en ontlasting door de darmen bemoeilijkt en in ernstige gevallen zelfs geblokkeerd worden. Diepe zweren kunnen uiteindelijk tot een perforatie (gat) in de darmwand leiden. De oorzaak is onbekend. De ziekte komt meer voor in Westerse landen en ook bij mensen die een familielid hebben met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. Ook mensen die roken lopen een groter risico. Blindedarmontsteking Een blindedarmontsteking of appendicitis is (meestal) een bacteriële ontsteking van het wormvormig aanhangsel (appendix) van de blinde darm. De diagnose blindedarmontsteking is soms eenvoudig, maar niet zelden ook zeer lastig te stellen. Bij twijfel gaat men in de regel over tot verwijdering van de appendix, omdat het veel erger is een ontstoken appendix niet te opereren (met risico op perforatie, gevolgd door een levensgevaarlijke buikvliesontsteking, en abcesvorming) dan een gezonde appendix er (achteraf) onnodig uit te halen. Ongeveer de helft van de verwijderde appendices blijkt achteraf niet ontstoken. Blindedarmontsteking komt vooral bij jonge mensen voor, maar kan op iedere leeftijd optreden. 26