Buikpijn. WDH duodagen Dr. Pieter Stokkers, MDL arts AMC Jouke Hanje & Peter van Koningsbruggen

Transcriptie

1 Buikpijn WDH duodagen Dr. Pieter Stokkers, MDL arts AMC Jouke Hanje & Peter van Koningsbruggen

2 Casus Cynthia Op het spreekuur komt Cynthia, jonge vrouw van 26 jaar net een half jaar voor de tweede keer moeder geworden. Zij wil graag weer aan de pil, maar de Microgynon 30 die zij nu weer 3 maanden neemt, bevalt niet goed. Zij heeft er buikpijn van, is misselijk en heeft een vol opgeblazen gevoel, het vrijen doet pijn, ze is moe en zij is het zat. Het gaat goed met baby Fleur, al huilt zij veel en komt moeder nauwelijks aan rust toe. Het slaaptekort maakt haar wel prikkelbaar. Zij heeft tot nu toe nog niet gewerkt omdat ze te moe is. De druk van de arbo arts is echter de laatste tijd wat groter geworden en deze wil toch weer dat ze voor enkele uren gaat beginnen. Haar man kan niet langer vrijnemen van zijn werk. De financiele situatie van het gezin is kwetsbaar. Zij moet werken om de zaken rond te krijgen. VG: U kent haar verder als een gezonde meid. Helaas rookt ze wel stevig. Voordat zij moeder werd, is zij enkele maanden onder behandeling geweest ivm depressiviteit en automutilatie. Zij heeft volgens de psychiater een persoonlijkheidsstoornis met borderline en afhankelijke trekken. De laatste 2 jaar, sinds zij moeder is, gaat het mentaal goed met haar. Tijdens haar laatste zwangerschap is zijn kortdurend wat geel geweest. Diagnostiek in het ziekenhuis op verzoek van de verloskundige bracht behoudens een geringe paragiere verhoging van het bilirubine, YGt en transaminasen geen aantoonbare zaken aan het licht. Een diagnose werd niet gesteld. Wat vraagt u haar?

3 Casus Cynthia Vroeger heeft zij geen last gehad van MG 30. Haar gewicht is stabiel. Haar ontlastingspatroon is wisselend zowel qua frequentie als qua consistentie. De buikpijn zit vooral bovenin en links onder. Af en toe heeft ze hevige krampen in de buik. Haar eetlust is redelijk, maar door de misselijkheid zit ze snel vol. Zij heeft geen plasklachten. Ze vindt haar taak als moeder met 2 kinderen, het slechte slapen en het feit dat ze straks meer moet werken allemaal wel zwaar. Het liefst zou ze af en toe de boel de boel laten. Gelukkig springt haar moeder bij in de zorg, maar deze heeft ook haar eigen problemen. De relatie tussen hen is ook wel eens beter geweest. Wat gaat u doen?

4 Casus Cynthia U besluit haar na te kijken: Ze ziet er niet ziek uit, iets bleek gelaat. Haar buik is wat bollig, de percussietoon wat hoog tympanisch en de peristaltiek lijkt iets verhoogd. Palpatie van het colon op diverse plekken geeft zij als pijnlijk aan. Links onder lijkt de pijn van scherper. De fundus uteri is gezakt tot het niveau onder de symfyse. Verder geen bijzonderheden. Wat gaat u doen?

5 Casus Cynthia Vervolg: De huisarts honoreert haar verzoek mbt de OAC en na overleg besluit u bij haar een Mirena -spiraal te plaatsen. Tevens wordt een bloedonderzoek afgesproken ivm de moeheidsklachten. Bent u het eens met deze handelwijze?

6 Casus Cynthia

7 Casus Cynthia Na 2 maanden komt Cynthia opnieuw op het spreekuur. Zij is gestuurd door de arbo arts. Ze is nog steeds niet aan het werk en de klachten van buikpijn, krampen, moeheid zijn in haar beleving erger geworden. Ze heeft de laatste tijd 3-5 per dag dunne ontlasting en het afvegen doet haar pijn. Na de plaatsing van het spiraal vloeit zij elke dag in geringe mate. Ze ligt praktisch de hele dag op de bank. Haar partner Jan heeft nu ook last van de darmen en zijn winden stinken extreem... Wat vraagt u haar?/ Wat gaat u doen?

8 Casus Cynthia Ze heeft nog maar een hele geringe eetlust en is in 2 maanden 4 kg afgevallen, ze voelt zich moe en ziek en heeft het vaak warm en koud tegelijk. De temperatuur heeft ze niet gemeten. Ze wordt wanhopig bij de gedachten aan werk; ze kan haar gezin nu al niet aan. Haar moeder is er zowat de gehele dag. Jan wordt soms gek van haar. Ze is moe en uitgeput. Tegen de pijn slikt zij soms 6-8 tbl. ibuprofen 400 mg per dag! Wat gaat u doen?

9 Casus Cynthia Cynthia ziet er inderdaad niet lekker uit. Bleek RR: 110/65 mmhg, pols: 90/min, Temp: 37.4 C Buik: zeer gevoelig bij aanraking, wat opgezet. Zeer onrustige peristaltiek, pijn bij palpatie van de gehele bovenbuik + linker zijde van de buik. Geen defence. Urine: spoor leuco s, verder g.b. Het RT is erg pijnlijk en er zit een tipje helder bloed aan de vinger en bij rectoscopie wordt een hyperaemisch slijmvlies gezien en enkele inwendige haemorrhoiden. Wat gaat u doen? Wat is uw werkhypothese en wat staat er voor u in de diff. diagnose?

10 Casus Cynthia De huisarts besluit om het bloedonderzoek te herhalen en hierbij ook faeces onderzoek te doen (3x) en schrijft haar ipv ibuprofen 4 dd 1 tbl paracod. 500/20 mg voor. Tevens adviseert hij haar een kleine beetjes koolhydraatrijk te eten en voldoende te drinken en daarbij rust te houden. U raadt haar af te gaan werken. Bent u het eens met deze handelwijze?

11 Casus Cynthia Uitslagen bloedonderzoek: BSE 67 Hb 5.8 Leuco: 13.2 Trombo 635 Faeces:occult bloed + Faeces: Yersinia zw. Pos.

12 Casus Cynthia Wat is de betekenis van zw pos. Yersinia antigeen?

13 Yersinia Enterocolica

14 Colonscopiebeeld Yersinia Enterocolica

15 Casus Cynthia Omdat bij haar vriend ook Yersinia wordt gekweekt, besluit u te behandelen met cotrimoxazol, 2x 960 mg. Moet deze ziekteverwekker gemeld worden? Is dit een correcte handswijze?

16 Casus Cynthia Na 2 weken wordt opnieuw een ontlastingskweek ingezet. De klachten van Cynthia zijn nog nauwelijks afgenomen. Bent u het eens met deze handelswijze?

17 Casus Cynthia Na 1 week: Yersinia blijkt nu niet meer aantoonbaar. Wel wordt Blastocystis hominis ++ aangetoond Er is nog steeds rectaal bloedverlies. Wat gaat u doen?

18 Dientamoebe fragilis

19 Soorten darmparasieten Dikke darm parasieten zijn: Entamoebe histolytica Dientamoebe fragilis. Blastocystis hominis Entamoebe hartmani Iodamoeba butschlii Entamoebe coli Endolimax nana Isospora belli Cryptosporidieen

20 Casus Cynthia Er is bij Cynthia inmiddels sprake van vergaande uitputting, ze kan niet veel meer doen en is slap op de benen. Er is nu ook meer bloederig en slijmerige ontlasting. Haar gewicht is nog verder gedaald en zij heeft ook enige koorts. U besluit tot verwijzing naar MDL arts. Tot welke diff. Diagnose komt u?

21 Rectaal bloedverlies

22 Endoscopie

23 Diverticulitis

24 Endoscopiebeeld diverticulitis

25 Diverticulitis

26 Diverticulitis Is dit een optie bij Cynthia?

27 colonpoliep

28 Coloncarcinoom stadia

29 Coloncarcinoom

30 Coloncarcinoom

31 Coloncarcinoom Is dit een optie bij Cynthia?

32 Angiodysplasie

33 Angiodysplasie Is dit een optie bij Cynthia?

34 Ischaemische colitis

35 Ischaemische colitis Is dit een optie bij Cynthia?

36 M.Crohn

37 Endoscopie beelden

38 M.Crohn

39 Ziekte van Crohn Is dit een optie bij Cynthia?

40 Fistels bij M.Crohn

41 Colitis ulcerosa Is dit een optie bij Cynthia?

42 Colitis

43 NSAID geinduceerde colitis Is dit een optie bij Cynthia?

44 Colitis Ulcerosa

45 Wat is dit?

46 Colitis ulcerosa

47 Colitis ulcerosa Is dit een optie bij Cynthia?

48 Theorie M.Crohn Colitis Ulcerosa (door Pieter stokkers) Incidentie/prevalentie Pathogenese Klinisch beeld + complicaties Diagnostiek Behandeling Toekomst

49 K. Michel Het lichaam is qualitate qua het wezen En het innnerlijk is omgekeerd het lichaam Niet zo Maar zo

50 Genen (zelf) en antigenen (niet zelf) 5000 m 2 grensgebied de boel bij elkaar houden recht door zee Bewaking homeostase: tolerantie nonpathogeen niet-zelf bestrijding pathogeen niet-zelf

51 God/mother nature Natural sciences/ human culture plof plof today Robert Koch (1843 Dr. 1910) B. Crohn ( ) E Kendall ( ) G Köhler ( )

52

53 Peeking inside man. IBDU IBD type 1 IBD type 2 IBD type 3 IBD type 4 IBD type 5 IBD type 6 IBD type 7

54 Ik ben gewoon aan het opstarten Honger! Aandacht Natte luier Bescherming

55 Pathogenesis of IBD

56 Achtergrond Inflammatoire Darmziekten: M Crohn De Ziekte van Crohn - Zweren - Overal in maagdarm kanaal - Fistelziekte - Fissuren - Abces - Transmuraal. Dr Burrill Crohn

57 ENTERIC FISTULAE

58 PERIANAL ABSCESS

59 PERINEAL COMPLICATIONS

60 Achtergrond Inflammatoire Darmziekten: colitis ulcerosa colitis ulcerosa - Zweren - Alleen dikke darm - Nauwelijks fistels - Mucosaal

61 Incidentie Inflammatoire Darmziekten Incidentie colitis ulcerosa ongeveer 10/ Incidentie ziekte van Crohn ongeveer 7/

62 Actueel probleem

63 GEOGRAPHICAL PREVALENCE OF IBD

64 INCREASING INCIDENCE OF IBD

65 IBD: chronisch probleem Chronisch klachten: Diarree Buikpijn Moeheid/malaise Gewricht en huidklachten Bijwerkingen medicatie Beloop: opvlammingen afgewisseld door rustige perioden

66 IBD: chronisch probleem Frequente chirurgische ingrepen Stoma Resectie Drainage Complicaties: Fistels Abcessen Botontkalking

67 Conclusie Leerpunten Hoe het afliep met Cynthia

68 Pouch

69 Dank voor jullie aandacht Pieter Stokkers Jouke Hanje Peter van Koningsbruggen