BIJLAGE E: BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR DIKKEDARMKANKER. Rapportering van de werkgroep ter voorbereiding van de Gezondheidsconferentie

Transcriptie

1 BIJLAGE E: BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR DIKKEDARMKANKER Rapportering van de werkgroep ter voorbereiding van de Gezondheidsconferentie November 2013

2 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Koning Albert II-laan 35 bus BRUSSEL Tel Fax zorg-en-gezondheid@vlaanderen.be SITUATIESCHETS Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Laatste update: 27 november 2013 Onderwerp: Gezondheidsconferentie Bevolkingsonderzoek naar kanker Leden van de subwerkgroep: Prof. Dr. Marc Peeters (UZA, oncologie & bestuurslid VVGE) Prof. Dr. Eric Van Cutsem (UZ Gasthuisberg, gastro-enterologie) Sofie Van Roosbroeck (CvKO, afdeling Antwerpen) Dr. Elise Rummens (Intermutualistisch College) Annemie Haelens (Stichting Kankerregister) Dr. Jessy Hoste (Domus Medica) Dr. Hans Neefs, ter vervanging van Dr. Erwin De Clerck (Vlaamse Liga tegen Kanker) Dr. Eliane Kellen (CvKO, afdeling Leuven) Dr. Claude Cuvelier (Consilium Pathologicum) Dr. Luc Colemont (Stop Darmkanker) Dr. Ivo Nagels (Stichting tegen Kanker) Dr. Pieter Vandenbulcke (VAZG) Voorzitter: Prof. Dr. Marc Peeters Verslaggever: Liesbeth Van Hoof (VAZG) Facilitatoren: Dr. Piet Vanden Bussche, Dr. Renée Otter & Birgit Kerstens (HERA)

3 Inhoudstafel Lijst van tabellen... iii Lijst van figuren... iii Lijst van afkortingen... iv 1. Dikkedarmkanker als uitdaging voor een preventief beleid Dikkedarmkanker als ziekte Omschrijving van dikkedarmkanker Risico- en beschermende factoren Detecteerbare vroege of preklinische stadia Symptomen en diagnose Behandeling en prognose Ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling Dikkedarmkanker als probleem voor de volksgezondheid Incidentie, prevalentie en mortaliteit Beschrijving van de ziektelast Functionele beperkingen Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid Levenskwaliteit Behandelingskosten Mogelijkheden tot preventie van dikkedarmkanker Dikkedarmkanker voorkomen Dikkedarmkanker tijdig opsporen Screening Bewustwording van vroege symptomen Conclusie voor het beleid (Inter)nationale beleid inzake kankerpreventie Europese en internationale aanbevelingen Federale en Vlaamse bevoegdheden en taakverdeling Stand van zaken van preventie van dikkedarmkanker in Vlaanderen Dikkedarmkanker voorkomen Dikkedarmkanker tijdig opsporen Screening Bewustwording van vroege symptomen Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Voortraject van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Doelgroep van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Exclusie Verhoogd risico Screeningsinstrument van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Sterktes en zwaktes Alternatieven Screeningsinterval van Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar kanker Selectie & uitnodiging Screeningstest/onderzoek Analyse/beoordeling Resultaatsmededeling Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde...36 i

4 3.3.6 Actoren en taakafbakening in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Vlaamse overheid Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Centrum voor Kankeropsporing vzw Stichting Kankerregister Zorgverstrekkers Bipharma Laboratorium voor klinische biologie Ziekenfondsen Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie & Logo s Niet-gouvernementele middenveld- en patiëntenorganisaties Kosten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Kosten voor deelnemers Kosten voor de overheden Nazorg bij afwijkend resultaat Evaluatie van preventie van dikkedarmkanker in Vlaanderen Dikkedarmkanker voorkomen Dikkedarmkanker tijdig opsporen Sensibilisering en participatie Kwaliteit Selectie en uitnodiging Screeningstest/onderzoek Analyse/beoordeling Resultaatsmededeling Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde Goed bestuur Conclusie voor het beleid inzake bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Preventiestrategieën en actieplan voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker...51 Bijlage 1: Nieuwe diagnoses van colorectale kanker: in Vlaanderen, Bijlage 2: Beschrijving van TNM (7e editie) voor dikkedarmkanker...53 Bijlage 3: Gegevenskoppelingen voor bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker...55 Bijlage 4: Taakverdeling en relaties tussen actoren betrokken bij bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker...57 Bijlage 5: Sterkte-zwakteanalyse van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker...59 Referenties...62 ii

5 Lijst van tabellen Tabel 1: Vijf- en tienjaarsoverleving voor invasieve colonkanker in het Vlaamse Gewest ( )... 4 Tabel 2: Vijfjaarsoverleving voor invasieve colonkanker bij mannen en vrouwen in België ( ), per Gewest... 5 Tabel 3: Nieuwe diagnoses van dikkedarmkanker in Vlaanderen (2010)... 7 Tabel 4: Prevalentie van alle invasieve tumoren in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes... 9 Tabel 5: Prevalentie van dikkedarmkanker in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en geslacht... 9 Tabel 6: Prevalentie van colorectale kanker in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en leeftijdsgroep 9 Tabel 7: Overlijdens te wijten aan colorectale kanker in België (2008), per gewest...10 Tabel 8: Geschatte behandelingskost per stadium van diagnose van dikkedarmkanker...16 Tabel 9: Preventiemaatregelen en risicofactoren voor dikkedarmkanker...17 Tabel 10: Percentage van mannen en vrouwen (56-74 jaar) die aangeven een FOBT te hebben laten uitvoeren in de afgelopen 2 jaren (2008), Vlaanderen, per inkomensklasse en opleidingsgraad...28 Tabel 11: Wachttijd tussen uitnodiging en resultaatsmededeling voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker...37 Tabel 12: Overzichtstabel van de Europese normen voor bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker...48 Lijst van figuren Figuur 1: Visueel overzicht van de adenocarcinoomsequens... 1 Figuur 2: Familiale en erfelijke belasting voor dikkedarmkanker... 2 Figuur 3: Schematisch overzicht van de adenoma-carcinoma sequens... 3 Figuur 4: Vijfjaarsoverleving voor colon- en rectumkanker voor mannen en vrouwen in België ( ), per stadium... 5 Figuur 5: Trend in incidentie van dikkedarmkanker bij mannen en vrouwen in België ( ), per Gewest... 8 Figuur 6: Evolutie van de incidentie van dikkedarmkanker in Vlaanderen ( )... 8 Figuur 7: Evolutie van de mortaliteit door dikkedarmkanker in Vlaanderen ( )...11 Figuur 8: Verloren potentiële jaren bij mannen en vrouwen ten gevolge van dikkedarmkanker in de leeftijdsgroep 1-74 jaar in het Vlaamse Gewest ( )...12 Figuur 9: Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker...34 Figuur 10: Functies in de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker...37 Figuur 11: Taakverdeling binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker...38 iii

6 Lijst van afkortingen ADSEI Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie AFAP "Attenuated" familiale adenomateuze polyposis BI Betrouwbaarheidsinterval BVO Bevolkingsonderzoek CEA Carcino-embryonaal antigeen CMA Centrum voor Medische Analyse CR Crude rate (= bruto-incidentie of bruto-mortaliteit) CRC Colorectal cancer (= colorectale of dikkedarmkanker) CRi Cumulatief risico CvKO Centrum voor Kankeropsporing DALY Disability-Adjusted Life-Year (= levensjaren gecorrigeerd voor beperkingen) DNA Deoxyribonucleic acid (chemische drager van erfelijke informatie) EAPC Estimated annual percent change (= gemiddelde jaarlijkse toename van aantal tumoren) EC Europese Commissie EPAAC European Partnership for Action Against Cancer (= Europese Partnerschap voor Actie tegen Kanker) ESR European Standard Rate (= voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van Europese standaardpopulatie (n/ persoonsjaren)) FAP Familiale adenomateuze polyposis FOBT Faecal occult blood test (= fecaal occult bloedtest) gfobt Guaiac fecaal occult bloedtest GMD Globaal medisch dossier HNPCC Heriditair non-polyposis colorectaal carcinoom IARC International Agency for Research on Cancer (= internationaal agentschap voor kankeronderzoek) ICD International Classification of Diseases (= internationale classificatie van ziekten) ifobt Immunochemische fecaal occult bloedtest IMA Intermutualistisch Agentschap INSZ Identificatienummer van de (Belgische) sociale zekerheid LOK Lokale kwaliteitsgroep RCT Randomised Clinical Trial (= gerandomiseerde klinische test) RIZIV Rijksdienst voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering SE Standard error (= standaardfout) SKR Stichting Kankerregister TNM Tumour-Nodes-Metastases (Classificatie van maligne tumoren) USD US Dollar (= Amerikaanse dollar) VAZG Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid VIGeZ Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie VLK Vlaamse Liga tegen Kanker VVGE Vlaamse Vereniging voor Gastro-Enterologie WHA World Health Assembly (= Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie) WHO World Health Organisation (= Wereldgezondheidsorganisatie) WIV Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid iv

7 1. Dikkedarmkanker als uitdaging voor een preventief beleid 1.1 Dikkedarmkanker als ziekte Omschrijving van dikkedarmkanker Colorectale kanker (CRC) of dikkedarmkanker ontstaat bijna altijd uit een goedaardige poliep 1,2 in de karteldarm (het colon) of de endeldarm (het rectum). Het zijn vooral de adenomateuze poliepen of adenomen (dit zijn goedaardige poliepen met verhoogde celdeling) die een aantal veranderingen kunnen doormaken tot ze uiteindelijk ontaarden in dikkedarmkanker: hoe groter de poliep wordt, hoe groter het risico dat hij ontaardt en zich omvormt tot kanker (een maligne poliep of adenocarcinoom). Naarmate de kanker groeit, dringt hij in de verschillende lagen van de darmwand binnen. Eens de bloed- en lymfevaten aangetast zijn, kunnen de kankercellen uitzaaien, klieren en andere organen (de lever, de longen, ) aantasten. De adenocarcinoomsequens (figuur 1) duurt gemiddeld 7 à 10 jaar en biedt vele mogelijkheden om een preventie- en screeningsstrategie uit te bouwen (zie hoofdstuk 3). Figuur 1: Visueel overzicht van de adenocarcinoomsequens hyperplasie adenomateuze poliepen groot klein ernstige dysplasie (precancereuze poliep) adenocarcinoma in poliep invasieve kanker goedaardig kwaadaardig Bron: Johns Hopkins Colon Cancer Center. Online: \About colorectal cancer\progression form polyp to cancer. Opmerking: Gebaseerd op publicaties van B. Vogelstein, bv. Volgelstein B, et al. (1988). Genetic alterations during colorectal-tumor development. N Engl J Med. 319: Volgens de 10e editie van de Internationale Classification of Diseases (ICD) wordt dikkedarmkanker gedefinieerd als colonkanker (ICD-10-codes C18 voor colonkanker en C19 voor kanker van de rectosigmoïdale overgang) en rectumkanker (ICD-10-code C20). Kanker van de anus of het (ICD-code C21) is medisch zeer verschillend en wordt niet als (deel van) colorectale kanker beschouwd Risico- en beschermende factoren De oorzaak van colorectale kanker is multifactorieel bepaald en meestal onduidelijk. Er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de populatie met een normaal (gemiddeld) risico op de ziekte en de populatie met een matig tot sterk verhoogd risico door allerhande factoren. Ongeveer 70 tot 80% van de patiënten met dikkedarmkanker behoort tot de bevolkingsgroep met een normaal risico (zie figuur 2: 73%). Deze groep wordt ook soms benoemd als sporadische of geïsoleerde gevallen van colorectaal carcinoom. Bij ongeveer 20 tot 30% van de patiënten met een colorectaal carcinoom is er een erfelijke of familiale belasting (zie figuur 2: respectievelijk 7 en 20%). 3 De belangrijkste factoren die het risico op dikkedarmkanker verhogen zijn: Familiale en erfelijke belasting: Ongeveer 7 % van de colorectale kankers ontstaat bij patiënten met een aangeboren genetische afwijking, zoals het Lynch-syndroom of het heriditaire non-polyposis colorectale carcinoom (HNPCC, ongeveer 5%), het familiale adenomateuze polyposissyndroom 1

8 (FAP, < 1%), of een variante van de laatste aandoening ("attenuated" familiale adenomateuze polyposissyndroom of AFAP-syndroom). Het risico op kwaadaardige degeneratie is zeer hoog in deze groepen. Nagenoeg alle patiënten met het FAP/AFAP-syndroom ontwikkelen darmkanker voor de leeftijd van 40 jaar en 70-80% van de dragers van een mutatie voor het syndroom van Lynch zullen uiteindelijk colorectale kanker ontwikkelen. Bij het FAP/AFAP-syndroom en bij het syndroom van Lynch kan men momenteel vaak de diagnose van het syndroom stellen door een DNA-analyse. Het is echter niet altijd mogelijk om in geval van een afwijkend fenotype een onderliggend afwijkend genotype te detecteren. De andere groep van patiënten met een verhoogd risico heeft een voorbeschiktheid. Hierbij ziet men een duidelijk familiaal voorkomen van CRC, maar deze voldoet niet aan de criteria voor het syndroom van Lynch of FAP/AFAP. Bij deze groep is nog geen moleculaire afwijking gekend. Figuur 2: Familiale en erfelijke belasting voor dikkedarmkanker Familiale dikkedarmkanker (20%) Erfelijke syndromen (7%) Syndroom van Lynch (5%) FAP (<1%) Andere syndromen (1%) Sporadische dikkedarmkanker (73%) Bron: Lynch HT, de la Chapelle A (2003). Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med. 2003; 348: Andere aandoeningen: Mensen met inflammatoir darmlijden, zoals de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa, hebben een verhoogd risico op de ontwikkeling van dikkedarmkanker. Het risico op colorectale kanker hangt af van de uitgebreidheid en de duur van de aantasting van het colon. Het risico bedraagt ongeveer 2% na 10 jaar vastgestelde ziekte, 8% na 20 jaar en 18% na 30 jaar actieve ziekte. 4 Omgevingsfactoren: Epidemiologische studies hebben aangetoond dat een tekort aan vezels, te veel vetinname, rood vlees, bereide vleeswaren, ijzerbevattende voedingsmiddelen, alcohol, roken, overgewicht en te weinig lichaamsbeweging een rol spelen bij het ontstaan van colorectale kanker (zie ook hoofdstuk ). Leeftijd: Het risico op de ontwikkeling van dikkedarmkanker stijgt aanzienlijk vanaf de leeftijd van 50 jaar (zie hoofdstuk en bijlage 1 voor gegevens voor 2010) Detecteerbare vroege of preklinische stadia Dikkedarmkanker ontwikkelt zich bijna altijd uit een darmpoliep. Een poliep is een aanwas of een verdikking van het slijmvlies dat de binnenkant van de darm bekleedt. De poliepen die in het maagdarmkanaal kunnen voorkomen, worden grofweg in twee typen onderverdeeld: de niet-kwaadaardige en de kwaadaardige poliepen. Adenomen, een soort klierachtige tumoren, zijn niet-kwaadaardige poliepen, maar sommige kunnen uitgroeien tot kwaadaardige (of maligne) tumoren. In de preklinische fase geeft een kleine maligne tumor of zijn voorloper (de poliep) geen aanleiding tot symptomen en wordt de tumor niet altijd gediagnosticeerd, maar de tumor kan zich ontwikkelen van gelokaliseerde (stadium I) naar 2

9 gemetastaseerde (stadium IV) kanker, tot de tumor symptomen vertoont en gediagnosticeerd wordt (figuur 3). Niet alleen de grootte van het adenoom speelt een rol, ook het type. Adenomen worden ingedeeld volgens de herziene Wenen-classificatie die in de Europese aanbevelingen werd aangepast om onderscheid tussen laaggradige en hooggradige neoplasie te verkrijgen. In de westerse wereld ontwikkelt bij benadering 40 tot 50% van de bevolking één of meerdere adenomen 5, maar de meeste van deze adenomen zullen zich nooit tot dikkedarmkanker ontwikkelen. 6 De vroegtijdige detectie van mogelijke voorlopers van dikkedarmkanker (i.c. poliepen) in plaats van te wachten op de presentatie van duidelijke symptomen is echter aangewezen, aangezien bij ongeveer 40 tot 45% van de mensen bij wie dikkedarmkanker vastgesteld wordt er reeds aantasting van de lymfeklieren is en/of metastasen zijn en de kanker dus reeds in een gevorderd stadium is. Het is de detectie en de verwijdering van adenomateuze poliepen of van early stage kanker die aanleiding kunnen geven tot daling van incidentie van dikkedarmkanker en mortaliteit. 7,8 Figuur 3: Schematisch overzicht van de adenoma-carcinoma sequens Bron: Segnan N., Patnick J., von Karsa L. (eds.) (2010), European guidelines for quality assurance colorectal cancer screening and diagnosis, 1st edition, EC-WHO-IARC Symptomen en diagnose Dikkedarmkanker kan beter behandeld worden als hij in een vroegtijdig stadium wordt vastgesteld. Sommige tekens of symptomen zoals aanwezigheid van bloed in de stoelgang, aanslepende darmproblemen (afwisseling van constipatie en diarree; plattere stoelgang), recente onverklaarbare buikpijn, en onverklaarbare vermagering kunnen de aandacht trekken. De aanwezigheid van deze symptomen wijst echter niet automatisch op colorectale kanker. Om deze diagnose uit te sluiten, zullen bijkomende onderzoeken noodzakelijk zijn. Wanneer dikkedarmkanker wordt gediagnosticeerd, is het belangrijk om na te gaan of de tumor al dan niet door de darmwand is gegroeid, en of er uitzaaiingen elders in het lichaam zijn: dit wordt het vaststellen van het stadium of stagering genoemd. Bij ieder stadium hoort een verschillende behandeling of combinatie van behandelingen. Voor het bepalen van de stadiëring (staging) van dikkedarmkanker worden de stadia gebruikt volgens de 7 de editie van de Tumour-Nodes-Metastases (TNM)-classificatie voor maligne tumoren De gedetailleerde TNM7- classificatie is te vinden in: Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds.) (2009). TNM Classification of Malignant Tumours. Seventh edition. November 2009, Wiley-Blackwell. De Stichting Kankerregister 3

10 gebruikt de 5de editie van de TNM-classificatie tot en met incidentiejaar 2002, de 6de editie van incidentiejaar 2003 tot en met 2009 en de 7de editie sinds incidentiejaar 2010 a. Binnen deze TNMclassificatie wordt rekening gehouden met zowel de grootte van de tumor, aantasting van regionale lymfeklieren alsook de aanwezigheid van metastasen op afstand. Op basis van al deze criteria wordt aan elke tumor een stadium toegekend. Deze stadia gaan van stadium 0 (in situ darmtumoren) tot stadium IV (metastasen op afstand, meestal lever of longen). Stadium X wordt gebruikt als de primaire tumor niet kan beoordeeld worden. Een gedetailleerde beschrijving van de verschillende stadia is terug te vinden in bijlage 2. Deze stadia worden hieronder gebruikt voor analyse van de overlevingsprognoses (zie 1.1.5) Behandeling en prognose De meest voorkomende behandelingen van dikkedarmkanker zijn een operatie (chirurgie), bestraling (radiotherapie) en/of een behandeling met medicijnen (chemotherapie en doelgerichte therapie). De prognose bij colorectale kanker wordt sterk bepaald door het stadium bij diagnosestelling: Stadium I: beperkt tot wand : 95% 5-jaarsoverleving; Stadium II: doorheen darmwand : 70 tot 80 % 5-jaarsoverleving; Stadium III: klieraantasting : 50 tot 60 % 5-jaarsoverleving; Stadium IV: metastasen/uitzaaiingen : 5 à 10 % 5-jaarsoverleving. Uit tabel 1 blijkt dat de relatieve 5-jaarsoverleving voor alle stadia (I tot en et IV) van invasieve kankers van de colon en de recto-sigmoïdale overgang (ICD-10-codes C18-C19) samengenomen in Vlaanderen b tussen 1999 en ,8% was voor mannen en 62,1% voor vrouwen. De relatieve overlevingskansen zijn iets hoger voor vrouwen dan voor mannen. Tabel 1: Vijf- en tienjaarsoverleving voor invasieve colonkanker in het Vlaamse Gewest ( ) Colonkanker Relatieve overleving* (%) 5-jaar 10-jaar Vlaamse Gewest - vrouwen 62,1 58,5 Vlaamse Gewest - mannen 60,8 55,6 Bron: Stichting Kankerregister, Opmerking: * De relatieve overleving wordt gemeten als de ratio tussen de vastgestelde overleving in een groep patiënten en de verwachte overleving in een vergelijkbare groep van individuen uit de algemene bevolking. De gegevens hebben enkel betrekking op colonkanker (ICD-10-codes C18-C19, m.a.w. colon en recto-sigmoïdale overgang/junctie). De vijfjaarsoverleving voor invasieve colonkankers gediagnosticeerd in de periode in heel België is weergegeven in tabel 2. Tussen de verschillende regio's zijn er slechts kleine verschillen. a De gedetailleerde TNM7-classificatie is te vinden in: Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds.) (2009). TNM Classification of Malignant Tumours. Seventh edition. November 2009, Wiley-Blackwell. De Stichting Kankerregister gebruikt de 5de editie van de TNM-classificatie tot en met incidentiejaar 2002, de 6de editie van incidentiejaar 2003 tot en met 2009 en de 7de editie sinds incidentiejaar b Vergelijking van de cijfers voor België en het Vlaamse Gewest is hier niet aangewezen omdat voor de berekeningen van de overlevingscijfers voor België de incidentiejaren gebruikt worden, terwijl voor de cijfers voor Vlaanderen een langere periode gebruikt wordt, nl

11 Tabel 2: Vijfjaarsoverleving voor invasieve colonkanker bij mannen en vrouwen in België ( ), per Gewest Colonkanker Relatieve overleving* (%) Vrouwen Mannen Brussel 64,3 59,9 Vlaanderen 64,5 62,5 Wallonië 64,9 62,5 België 64,6 62,3 Bron: Stichting Kankerregister, Opmerking: * De relatieve overleving wordt gemeten als de ratio tussen de vastgestelde overleving in een groep patiënten en de verwachte overleving in een vergelijkbare groep van individuen uit de algemene bevolking. De gegevens hebben enkel betrekking op colonkanker (ICD10-codes C18-C19). Figuur 4 illustreert dat de relatieve overleving bij colon- en rectumkanker sterk afhangt van het tumorstadium bij diagnose: de hoogste overleving voor invasieve colonkankers wordt gevonden wanneer de tumor gelimiteerd blijft tot de darmwand (5-jaarsoverleving van 91,2% voor mannen en 96,2% voor vrouwen). Figuur 4: Vijfjaarsoverleving voor colon- en rectumkanker voor mannen en vrouwen in België ( ), per stadium Colonkanker: relatieve 5-jaarsoverleving per pathologisch stadium voor mannen voor vrouwen Rectumkanker: relatieve 5-jaarsoverleving per pathologisch stadium voor mannen voor vrouwen Bron: Stichting Kankerregister, Opmerking: De relatieve overleving wordt gemeten als de ratio tussen de vastgestelde overleving in een groep patiënten en de verwachte overleving in een vergelijkbare groep van individuen uit de algemene bevolking. Vereenvoudigde stadiumindeling afgeleid van de TNM-classificatie. Stadium X = onbekend stadium. 5

12 Verspreiding van de kanker buiten de colonwand heeft belangrijke implicaties voor de overleving, namelijk een daling van de 5-jaarsoverleving naar 56,5% en 58,1% in stadium III en een verdere daling naar 19,1% en 19,8% in stadium IV, voor respectievelijk mannen en vrouwen. Rectumkanker heeft over het algemeen een iets betere prognose dan colonkanker, behalve voor stadium II c. Uit onderzoek van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling blijkt dat de relatieve vijfjaarsoverleving voor colorectale kanker in België (en Vlaanderen) goed scoort in vergelijking met andere westerse landen. Op basis van gegevens voor de periode is de overleving het hoogst in de Verenigde Staten van Amerika, België en Canada. In het Verenigd Koninkrijk en Ierland is de overleving duidelijk verlaagd. 9 De EUROCARE-studie, die gebaseerd is op patiënten die in de periode gediagnosticeerd waren en gevolgd werden tot december 2003, komt tot dezelfde bevindingen Ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling De ongunstige effecten van detecteerbare vroege of preklinische stadia, diagnose en behandeling van dikkedarmkanker zijn: Psychologische bijwerkingen van vroegopsporing: Een recente Deense studie onderzocht de mogelijke psychologische neveneffecten van deelname aan dikkedarmkankeropsporing en toont aan dat angst, depressie en somatisatie voorkomen bij een positieve FOBT d, maar geleidelijk verminderen. Bij mannen namen angst, depressie en somatisatie af bij bevragingen op 3 maanden en 12 maanden na de test. Bij vrouwen namen enkel de angstgevoelens beduidend af op 3 en 12 maanden na de test, terwijl de scores voor depressieve gevoelens enkel afnamen tot 3 maanden na de test, zonder een significant verschil vast te stellen tussen het moment van de test en de opvolging 12 maanden later. 11 Een andere studie in het Verenigd Koninkrijk toonde aan dat aanvankelijk angstige deelnemers na deelname aan het darmonderzoek (i.c. flexibele sigmoïdoscopie) opvallend minder angst en bezorgdheid ervaarden. 12 Adequate informatie en aangepaste communicatie kunnen psychologische bijwerkingen ten gevolge van vroegopsporing, diagnose en/of behandeling significant reduceren. 13 Ongunstige effecten van de medische onderzoeken voor vroegopsporing: Het opsporen van dikkedarmkanker via een stoelgangstest of coloscopie kan leiden tot zowel vals-positieve als valsnegatieve resultaten (zie ). Bloedingen of perforatie van de darmwand zijn mogelijke complicaties van een coloscopieonderzoek (perforatierisico 0,05%-0,1%; bloeding 0,2%). Er is een heel kleine kans op overlijden als gevolg van een coloscopie: hoe groot deze kans is, is nog niet bekend voor coloscopieën als gevolg van een bevolkingsonderzoek met een ontlastingstest, maar deze kans ligt waarschijnlijk tussen 1 op de en 1 op de en hangt onder andere af van de aanwezigheid en ernst van de afwijkingen en de gezondheidstoestand van de patiënt. 15 Bijwerkingen ten gevolge van de behandeling: De (neven)effecten van chemotherapie en/of radiotherapie in de behandeling van dikkedarmkanker zijn zeer individueel. Sommige patiënten blijven sociaal/professioneel actief, anderen ondervinden echter veel hinder van klachten zoals diarree, misselijkheid, daling van de witte bloedcellen. Via ondersteunende maatregelen kunnen deze bijwerkingen vrij goed onder controle worden gehouden. Bij een rectumcarcinoom wordt soms een definitieve stoma aangelegd en bij een coloncarcinoom wordt meestal een tijdelijke stoma overwogen. c Er zijn meer en meer aanwijzingen dat links- en rechtszijdige tumoren zich anders gedragen, mogelijks op moleculaire basis. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de verschillen in prognose. d Deelnemers aan de studie vulden een verkorte versie van de symptomenchecklist SCL92 in met vragen gerelateerd aan somatisatie, depressieve of angstgevoelens na mededeling van het FOBT-resultaat. De voor leeftijd gecorrigeerde gemiddelde scores voor somatisatie, depressie en angst bedroegen respectievelijk 0.63, 0.64 en 0.61 (95% betrouwbaarheidsinterval) wanneer een afwijkend resultaat van de FOBT werd vastgesteld. Na 3 maanden zakten de scores naar 0.52, 0.47 en 0.40 respectievelijk en na 12 maanden bedroegen de scores 0.56, 0.54 en 0.38; behalve de score voor angstgevoelens na 3 maanden waren deze scores niet significant. 6

13 Stoma's kunnen lekken, vragen verzorging en hebben een duidelijke invloed op seksuele contacten. In geval van een dikkedarmoperatie is de spijsvertering nadien meestal enige tijd ontregeld, met mogelijk verstopping of diarree, verminderde eetlust en gewichtsverlies tot gevolg, maar bij de meerderheid van de patiënten komt dit vlot terug in orde. De meest voorkomende functionele beperkingen ten gevolge van behandeling worden besproken in Dikkedarmkanker als probleem voor de volksgezondheid Incidentie, prevalentie en mortaliteit Dikkedarmkanker (ICD-10-codes C18-C20) is in Vlaanderen in 2010 de derde meest voorkomende kanker bij mannen (14,1%) na prostaat- en longkanker en de tweede bij vrouwen (14,1%) na borstkanker. 16 Daarmee is de incidentie van dikkedarmkanker in Vlaanderen grotendeels vergelijkbaar met die van de rest van West- en Noord-Europa. 17 In 2010 werden in totaal invasieve kankers (exclusief non-melanoma's e ) gediagnosticeerd bij mannen en vrouwen in Vlaanderen waarvan er colorectale kanker waren. Dit betekent dat ongeveer één op de zeven kankers die in de Vlaamse populatie vastgesteld worden dikkedarmkanker is. Colorectale kanker komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Zo kregen in 2010 in Vlaanderen mannen de diagnose van colorectale kanker ten opzichte van vrouwen. Dit komt overeen met een voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie (WSR) voor mannen van 45,2/ persoonsjaren f en voor vrouwen van 30,6/ persoonsjaren (tabel 3). Tabel 3: Nieuwe diagnoses van dikkedarmkanker in Vlaanderen (2010) Aantal nieuwe gevallen CR ESR WSR CRi (%) Mannen ,8 67,9 45,2 5,1 Vrouwen ,3 44,9 30,6 3,5 Bron: Stichting Kankerregister, Opmerkingen: CR: crude rate of bruto-incidentie (n/ persoonsjaren). ESR: voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van Europese standaardpopulatie (n/ persoonsjaren). WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van wereldstandaardpopulatie (n/ persoonsjaren). CRi: cumulatief risico voor 0-74 jaar (%). Figuur 5 toont aan dat dikkedarmkanker in Vlaanderen beduidend meer voorkomt bij mannen (groene lijn) dan bij vrouwen (oranje lijn), met een stijgende trend voor beide geslachten. Vijf op de 100 mannen en bijna 4 op de 100 vrouwen in Vlaanderen hebben het risico om vóór de leeftijd van 75 jaar gediagnosticeerd te worden met invasieve dikkedarmkanker (zie tabel 3: cumulatief risico van respectievelijk 5,1% en 3,5%). De incidentie van colorectale kanker stijgt met de leeftijd en begint toe te nemen na de leeftijd van 35 jaar. De incidentietoename versnelt na de leeftijd van 40 jaar, zowel bij mannen als vrouwen. De exponentiële toename bij mannen treedt op vanaf 50 jaar, bij vrouwen vanaf 55 jaar (zie bijlage 1). e De non-melanoma huidtumoren worden niet mee gerekend in de incidentiecijfers omwille van verschillende redenen: prognostisch zijn deze non-melanoma s niet significant; de incidentie van non-melanoma's is heel hoog; de registratie is onvolledig. Het mee opnemen van deze non-melanoma s zou de incidentiecijfers vertroebelen. Ook in andere worden de niet-melanoma s niet meegeteld in de incidentiecijfers. f n/ persoonsjaren = aantal personen met een nieuwe kankerdiagnose per personen per jaar. 7

14 WSR (N/100,000) Figuur 5: Trend in incidentie van dikkedarmkanker bij mannen en vrouwen in België ( ), per Gewest Bron: Stichting Kankerregister, Opmerkingen: Gegevens voor Vlaamse Gewest beschikbaar vanaf 1999, voor de andere gewesten en heel België vanaf WSR: Voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie volgens wereldstandaardpopulatie. In de periode steeg de incidentie van colorectale kanker in Vlaanderen (figuur 6), met een gemiddelde jaarlijkse toename g van het aantal tumoren bij zowel mannen (EAPC: 0,88%, p = 0,018) als vrouwen (EAPC: 0,93%, p = 0,036). Figuur 6: Evolutie van de incidentie van dikkedarmkanker in Vlaanderen ( ) 50,0 Colorectale kanker (C18-C20) : Leeftijdsspecifieke gestandaardiseerde incidentie per geslacht in Vlaanderen, ,0 30,0 20,0 10,0 0, Jaar Mannen Vrouwen Bron: Stichting Kankerregister, Opmerking: WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/ persoonsjaren). g Gemiddelde jaarlijkse toename van aantal tumoren = Estimated annual percent change = EAPC. 8

15 De prevalentie van kanker omvat alle personen die nog in leven zijn op een bepaalde datum en bij wie in een voorbije periode een vorm van kanker is vastgesteld. Kankerprevalentie wordt zowel bepaald door kankerincidentie als kankeroverleving. Zo zullen kankers met een hoge incidentie en een goede overleving een hoge prevalentie hebben, terwijl kankers met hoge incidentie maar met een slechte overleving een lage prevalentie hebben. De 5-, 10- en 15-jaarsprevalentiecijfers op 31/12/2010 voor het Vlaamse Gewest zijn weergegeven in tabel 4 voor alle invasieve tumoren en in tabel 5 specifiek voor colorectale kanker. Naast de globale cijfers zijn de prevalentiegegevens weergegeven per geslacht. De 5- en 10-jaarsprevalentie zijn telkens werkelijke cijfers, terwijl de 15-jaarsprevalentie een schatting voor de laatste 3 jaar is. Tabel 4: Prevalentie van alle invasieve tumoren in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes 5-jaar 10-jaar 15-jaar Aantal personen (n) Proportie (n/ ) 1.756, , ,4 Bron: Stichting Kankerregister, Op 31 december 2010 werd bij 1,7 % van de Vlaamse populaties in de 5 jaar hieraan voorafgaand de diagnose van een invasieve tumor gesteld (tabel 4). Van deze patiënten waren er personen waarbij een invasieve colorectale tumor gediagnosticeerd werd (tabel 5). Dit komt overeen met een 5- jaarsprevalentie van 242 vrouwen per vrouwelijke populatie van en 304 mannen per mannelijke populatie van Dit wil zeggen dat 0,2 % van de Vlaamse vrouwen en 0,3 % van de Vlaamse mannen in de periode van 5 jaar voorafgaand aan 31/12/2010 de diagnose van colorectale kanker kreeg. Tabel 5: Prevalentie van dikkedarmkanker in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en geslacht Geslacht 5-jaar 10-jaar 15-jaar Aantal personen (n) Totaal mannen en vrouwen Proportie (n/ ) 273,3 418,6 501,3 Aantal personen (n) Mannen Proportie (n/ ) 304,8 461,7 550,0 Aantal personen (n) Vrouwen Proportie (n/ ) 242,5 376,6 454,2 Bron: Stichting Kankerregister, Opmerking: Gegevens hebben betrekking op ICD-10-codes C18 tot C20. De 5-, 10- en 15-jaarprevalentiecijfers voor colorectale tumoren op 31/12/2010 voor het Vlaamse Gewest per leeftijdsgroep zijn weergegeven in tabel 6. De prevalentie stijgt aanzienlijk met de leeftijd: het percentage van mensen die in de periode van 5 jaar voorafgaand aan 31/12/2010 de diagnose van dikkedarmkanker kregen, stijgt van 0,04 % (30-49 jaar) naar 0,4 % (50-69 jaar) en loopt op tot 1,2 % (70 jaar en ouder). Tabel 6: Prevalentie van colorectale kanker in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en leeftijdsgroep Leeftijdsgroep 5-jaar 10-jaar 15-jaar Aantal personen (n) jaar Proportie (n/ ) Aantal personen (n) , jaar Proportie (n/ ) Aantal personen (n) 5,925 8,472 9, jaar Proportie (n/ ) Aantal personen (n) 10,388 16,679 20, jaar en ouder Proportie (n/ ) 1, , ,423.3 Bron: Stichting Kankerregister, Opmerking: Gegevens hebben betrekking op ICD-10-codes C18 tot C20. 9

16 Voor Vlaanderen zijn sterftecijfers beschikbaar t.e.m en hieruit blijkt dat in 2010 in Vlaanderen personen (981 mannen en 793 vrouwen) het leven verloren ten gevolge van dikkedarmkanker h. 18 Tabel 7 toont de gegevens voor 2008 i, met in Vlaanderen een bruto-sterfte van 27,9 per persoonsjaren, vergelijkbaar met dat van gans België. Meer dan 96% van de personen die in 2008 overleden aan colorectale kanker waren ouder dan 50 jaar. Tabel 7: Overlijdens te wijten aan colorectale kanker in België (2008), per gewest Gewest Aantal CR WSR CRi (%) Vlaanderen ,9 10,6 1,05 Brussel ,2 10,5 1,16 Wallonië ,4 11,4 1,21 België ,9 11,1 1,13 Bronnen mortaliteitscijfers: België: Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie. Vlaanderen: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Afd. Informatie en Ondersteuning, Brussel: Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles. Bulletins statistiques de décès. Wallonië: Ministère de la Communauté française Direction générale de la Santé Cellule des statistiques des naissances et des décès Bulletins statistiques de décès. Opmerkingen: CR: crude rate of bruto-mortaliteit (n/ persoonsjaren). WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit gebruik makend van de Wereld standaardpopulatie (n/ persoonsjaren). CRi: Cumulatief risico voor 0-74 jaar (%). De overlijdensgegevens worden bekomen bij de verschillende instanties die verantwoordelijk zijn voor de registratie van overlijdens in de drie regio s en België: voor de Vlaamse Gemeenschap komen de gegevens van inwoners van het Vlaamse Gewest die overlijden in Vlaanderen en Brussel van het Team Gegevensverwerking en Resultaatsopvolging: Statistiek van de doodsoorzaken. In de periode daalde de mortaliteit door colorectale kanker in Vlaanderen (figuur 7) significant met een ietwat hogere gemiddelde jaarlijkse afname van het aantal sterftes bij mannen (EAPC: -1,76%, p = 0,0002) dan bij vrouwen (EAPC: -1,49%, p = 0,0254) j. Er stierven gedurende deze periode elk jaar meer mannen dan vrouwen aan colorectale kanker. Dat verschil was steeds statistisch significant. Voor elke 2 vrouwen die stierven aan colorectale kanker, stierven er 3 mannen aan deze aandoening. Uit de mortaliteit-incidentieratio k voor 2010 (34%) blijkt dat in Vlaanderen een derde van de mannen en de vrouwen met dikkedarmkanker eraan sterven. 19 h Meest recente gegevens ontvangen van ADSEI op 6 juni Op de VAZG-website ( worden respectievelijk 979 overlijdens bij mannen en 792 overlijdens bij vrouwen vermeld (dd. 8 juli 2013). i Op het ogenblik dat deze tabellen werden opgemaakt, waren de cijfers voor 2010 slechts deels beschikbaar, vandaar dat deze tabel de cijfers voor 2008 toont. De aantallen van overlijdens per gewest waren gekend, en dus kon het cumulatieve risico berekend worden, maar de WSR en CRi konden nog niet berekend worden omdat overlijdens per leeftijdsgroep nog niet beschikbaar waren voor j Er is (nog) geen wetenschappelijke verklaring voor de significante daling van de sterfte door dikkedarmkanker, maar vermoedelijk is de daling het gevolg van de sterke multidisciplinaire aanpak en nieuwe therapeutische mogelijkheden. k De mortaliteit-incidentieratio geeft een beeld van de globale overleving en wordt berekend als de verhouding van het aantal overlijdens tot het aantal nieuwe kankergevallen in een jaar. Het gaat (meestal) niet om dezelfde personen, eerder om mensen met gelijke diagnose. Zowel sterfte als incidentie worden verondersteld stabiel te blijven. 10

17 Figuur 7: Evolutie van de mortaliteit door dikkedarmkanker in Vlaanderen ( ) Bronnen: België: Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie ( Vlaanderen: het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid ( Opmerking: WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/ persoonsjaren) Beschrijving van de ziektelast De totale economische impact van mortaliteit en morbiditeit ten gevolge van kanker wereldwijd bedroeg in miljard USD. Long-, dikkedarm- en borstkanker namen met respectievelijk 188 miljard USD, 99 miljard USD en 88 miljard USD het grootste deel van de economische kost voor hun rekening. 20 In Europa alleen heeft kanker in 2009 in totaal 126 miljard euro kosten veroorzaakt, niet enkel wegens de ziekenhuisuitgaven en de kosten voor geneesmiddelen (51 miljard euro) maar vooral wegens de kosten omwille van productiviteitsverlies door vroegtijdige sterfte (geschat op 43 miljard euro), afwezigheid en invaliditeit (geschat op 9,43 miljard euro) en de verzorgingstijd die familie en vrienden aan de zieke spendeerden (geschat op 23,2 miljard). Longkanker (15% van de totale kosten ten gevolge van kanker), borstkanker (12%) en dikkedarmkanker (10%) hebben ook in deze studie van de 27 EU-landen de hoogste economische kost. Voor België werden de kosten ten gevolge van kanker op 3,2 miljard euro geschat, waarvan 1 miljard euro voor gezondheidszorg (of 3% van alle uitgaven in de gezondheidszorg) en meer dan 2 miljard euro ten gevolge van productiviteitsverlies en mantelzorg. 21 De ziektelast (burden of disease) is de hoeveelheid gezondheidsverlies die veroorzaakt wordt door ziekten. De ziektelast wordt uitgedrukt in DALY's (Disability-Adjusted Life-Years). De DALY kwantificeert gezondheidsverlies en is opgebouwd uit twee componenten: de jaren verloren door vroegtijdige sterfte en de jaren geleefd met ziekte. In hoge inkomenslanden bedroeg het geschatte verlies ten gevolge van dikkedarmkanker 2.117,9 DALY's, d.i. levensjaren gecorrigeerd voor (lichamelijke en psychische) beperkingen, of 85,6 miljard in economische waarde uitgedrukt. 22 Voor West-Europa wordt de DALY voor colorectale kanker geschat op een verlies van 298 en 211 gezonde levensjaren per mannen en vrouwen respectievelijk. 23 Een Noorse studie berekende dat de diagnose van colorectale kanker leidt tot een daling van inkomen van 18,7%

18 In het Vlaamse Gewest zijn drie grote groepen van doodsoorzaken tezamen verantwoordelijk voor drie vierde van de verloren potentiële jaren l. Veruit de meeste verloren levensjaren worden toegeschreven aan kankers en andere nieuwvormingen (36,3% van alle doodsoorzaken voor mannen en 47,1% voor vrouwen), daarna volgen hart- en vaatziekten en uitwendige doodsoorzaken (suïcides en ongevallen). 25 Kankers en ischemische hartziekten zijn belangrijk wegens het grote aantal overlijdens dat zij veroorzaken op latere leeftijd. Bij mannen zijn er verloren potentiële jaren ten gevolge van colorectale kanker vanaf de leeftijd van 40 jaar, bij vrouwen reeds vanaf 30 jaar (figuur 8). In verhouding spelen verloren potentiële jaren door colorectale kanker een belangrijkere rol bij vrouwen dan bij mannen (wat vooral te verklaren is door longkanker waaraan momenteel beduidend meer mannen dan vrouwen sterven). Figuur 8: Verloren potentiële jaren bij mannen en vrouwen ten gevolge van dikkedarmkanker in de leeftijdsgroep 1-74 jaar in het Vlaamse Gewest ( ) Mannen Vrouwen Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Online: Opmerking: Gemiddeld leeftijdsspecifiek cijfer voor 'verloren potentiële jaren', berekend t.o.v. levensverwachting. De schaal op de figuren is tweemaal groter bij mannen dan bij vrouwen. Voor het behandelen van dikkedarmkanker worden vooral chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie voorgesteld, afhankelijk van het stadium waarin de ziekte zich bevindt en de algemene conditie en leeftijd van de patiënt. De impact van de ziekte en deze behandelingen op de patiënt worden hier kort besproken Functionele beperkingen De functionele beperkingen verschillen naargelang de voorgestelde behandeling van dikkedarmkanker: In geval van een dikkedarmoperatie is het mogelijk dat een tijdelijk stoma wordt aangelegd om te voorkomen dat de naad waar de twee delen van de darm aan elkaar gehecht zijn, gaat scheuren of lekken. Bij patiënten met een tumor in het onderste deel van de endeldarm daarentegen, kan de anus soms niet altijd worden behouden en moet er soms een blijvend stoma worden aangelegd. Sommige patiënten zijn beter af met een stoma dan zonder, hoewel een stoma implicaties kan hebben voor l 'Verloren potentiële jaren' worden berekend als het totaal aantal jaren dat in de bevolking verloren is gegaan door voortijdige sterfte, d.i. sterfte voor een bepaalde leeftijd. Overlijdens van zuigelingen (minder dan 1 jaar) en van mensen ouder dan 74 jaar worden niet meegeteld in de berekeningen door het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. 12

19 werkhervatting m. Werk- en werkplekaanpassingen zijn vaak nodig om het werk goed te kunnen hervatten; de aanwezigheid van sanitaire voorzieningen in geval van darm- en blaasdisfunctie en een rustige en schone plek waar een stoma verzorgd kan worden zijn cruciaal. 26 Na een dikkedarmoperatie is de spijsvertering meestal enige tijd ontregeld, met mogelijk verstopping of diarree, verminderde eetlust en gewichtsverlies tot gevolg. In geval van chirurgie in het kleine bekken bij een rectumcarcinoom kan dit ook gevolgen hebben voor de seksuele beleving. In geval van radiotherapie: diarree, misselijkheid, een geïrriteerd gevoel bij het plassen, seksuele stoornissen en vermoeidheid als mogelijke gevolgen. In geval van chemotherapie en doelgerichte therapie: tijdelijke bijwerkingen zoals diarree, misselijkheid en braken, verminderde eetlust, haaruitval, ontstoken mond, verhoogde kans op infecties door een tekort aan witte bloedcellen, een doof of slapend gevoel en/of tintelingen in de handen en voeten. Hoewel de functionele lichamelijke beperkingen verschillen, is vermoeidheid één van de vaak voorkomende en langdurige lichamelijke bijwerkingen. Ondanks het feit dat veel vooruitgang is geboekt in het begrijpen en beheren van vermoeidheid bij kankerpatiënten, toont een overzichtsstudie aan dat deze vooruitgang hoofdzakelijk geboekt werd voor patiënten met primaire of adjuvante kankerbehandeling. Prevalentiegegevens voor kankergerelateerde vermoeidheid suggereren dat dit symptoom niet goed beheerd wordt bij patiënten met gevorderde kanker. 27 Behalve de fysieke ongemakken die de medische behandeling meebrengt, kampen de meeste kankerpatiënten met allerlei zorgen, angsten en onzekerheden. Psycho-sociale ondersteuning wordt aangeboden door tal van patiëntenorganisaties, al dan niet specifiek toegespitst op kankerpatiënten Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid De gevolgen van diagnose en behandeling van dikkedarmkanker kunnen aanleiding geven tot frequente en herhaalde afwezigheden van de patiënt tijdens de therapiemomenten of zelfs langdurig ziekteverzuim tijdens de herstelperiode: de primaire behandelingen van kanker (chirurgie, radiotherapie, chemotherapie) zijn heel zwaar en kunnen zowel lichamelijke als psychische gevolgen hebben, met arbeidsongeschiktheid (en eventueel inkomensverlies) tot gevolg. Aangepast werk tijdens en na kankerbehandeling is soms noodzakelijk. Volgens binnen- en buitenlands onderzoek keert een meerderheid (60 à 80%) van de personen die kanker overleven en die vóór de diagnose werkten, terug naar het werk. 28 In een Zweedse cohortstudie werd het ziekteverzuim gemeten als het totaal van de ziektedagen (beperkt in de tijd) en de dagen met een permanent verlaagd werkvermogen. Kankerpatiënten in alle diagnosegroepen hadden significant meer ziektedagen het jaar na de diagnose in vergelijking met de referentiegroep. Het grootste deel van het ziekteverzuim bij kankerpatiënten werd verklaard door de stijging van het aantal ziektedagen, met 10 tot 12 keer meer ziektedagen na diagnose van respectievelijk rectum- en colonkanker in vergelijking met overeenkomstige referentiegroepen. Het aantal ziektedagen met een permanent verlaagd werkvermogen lag tot 3 keer hoger bij patiënten met dikkedarmkanker dan voor die van de referentiegroepen. Twee maanden na de diagnose was meer dan 60% van de colonkankerpatiënten arbeidsongeschikt; van de patiënten met rectumkanker was bijna 70% nog arbeidsongeschikt op 3 maanden na de diagnose. 29 Een Deense cohortstudie toonde aan dat terugkeer naar het werk daalt met een stijgend stadium bij diagnose van dikkedarmkanker 30, terwijl een Ierse studie concludeerde dat ongeveer 40% niet terugkeert naar het werk na diagnose van dikkedarmkanker. De totale kost of verloren productiviteit per persoon met dikkedarmkanker werd geschat op (uitgaande van pensionering op 65 jaar). 31 Een Nederlandse m Het percentage van patiënten met definitieve stoma na chirurgie kan eventueel berekend worden op basis van IMA-gegevens, maar dit werd totnogtoe niet gedaan. 13

20 studie n toonde dat bijna één derde van de patiënten die kanker (waaronder colorectale kanker) overwonnen een veranderde werksituatie hebben na kanker; de meesten gingen halftijds werken of stopten zelfs. Problemen met het sluiten van een ziekteverzekering, levensverzekering of woonlening kwamen ook vaak voor. 32 Volgens een andere Nederlandse cohortstudie keerde 64% van degenen die kanker overwonnen terug naar het werk na 18 maanden, tegenover 24% na 6 maanden. 33 Patiënten met hematologische kankers en degenen die chemotherapie kregen, scoorden het laagst op vlak van fysieke werkcapaciteit terwijl patiënten met urogenitale of gastro-intestinale kanker de hoogste scores van werkcapaciteit behaalden. 34 Voor vele patiënten is het moeilijk om meteen weer voltijds het werk te hervatten na kanker overwonnen te hebben: volgens een studie in het Verenigd Koninkrijk had twee derde nog last van vermoeidheid en gebrek aan vertrouwen bij de werkhervatting. 35 In België bestaat in de privésector een systeem van toegelaten arbeid zodat mensen hun werk deeltijds kunnen hervatten, maar extra beleidsondersteunde overheidsmaatregelen zijn gewenst. De Vlaamse Liga tegen Kanker werkte daarvoor recent een pakket met beleidsvoorstellen over werkhervatting na kanker uit Levenskwaliteit De prognose van dikkedarmkanker is afhankelijk van het stadium van de tumor: de globale vijfjaarsoverleving in het Vlaamse Gewest bedraagt 62,1 voor vrouwen en 60,8 voor mannen. Een meer geavanceerd stadium bij diagnose lijkt geassocieerd te zijn met een grotere negatieve impact op de levenskwaliteit: de gezondheidsvoorkeur o en scores voor de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit waren significant lager bij patiënten met stadium IV van colorectale kanker die poliklinisch behandeld werden in een ziekenhuis in Hong Kong dan die met andere, minder ernstige stadia. Niettegenstaande de potentieel negatieve invloed van de ziekte op de fysieke gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit, stelde deze studie ook vast dat de mentale gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit van patiënten met dikkedarmkanker beter was dan die van de algemene Chinese bevolking. 37 Context en cultuur hebben uiteraard een invloed op wat als levenskwaliteit beschouwd wordt. De lichamelijke en geestelijke gevolgen van kankerbehandelingen zoals chirurgie, radiotherapie en chemotherapie kunnen de levenskwaliteit van de patiënt aantasten (zie boven), bijvoorbeeld door de zorg voor de tijdelijke of definitieve stoma, de eventuele nood aan mantelzorg of thuisverpleging, de sociale isolatie omwille van geurvrees,... In overleg met het multidisciplinaire team kan in Vlaanderen een individueel, multidisciplinair revalidatieprogramma aangeboden worden dat een groter lichamelijk welzijn en ondersteuning bij familiale, sociale en professionele wederopname beoogt. Dit programma bestaat uit een combinatie van oefentherapie p, psychologische, sociale en relationele begeleiding en advies over de juiste voeding en leefstijl; soms omvat dit programma ook informatiesessies over terugkeer naar werk. Onderzoek over het effect van zo n programma s is schaars q. 38 Een recent overzicht van het Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg toonde aan dat er weinig studies van goede kwaliteit zijn die het effect van oefentherapie op patiënten tijdens of na chemo en radiotherapieonderzoeken onderzoeken: er bleek geen consistent bewijs te zijn voor de voordelen van oefentherapie op, bijvoorbeeld, levenskwaliteit, maar fysieke training bleek ook niet schadelijk te zijn r. 39 n Op basis van het Eindhoven Kankerregister, met bevraging van individuen met colorectale kanker of melanoma tussen 1998 en 2007 of Hodgkin, non-hodgkin lymfeklier of meervoudige myeloma tussen 1999 en o In deze studie gemeten als door een schaal van 6 items gaande van 0 (dood) tot 1(perfect gezond). p Oefentherapie of fysieke training wordt gedefinieerd als aërobe oefeningen (bv. wandelen, fietsen) en krachttraining (bv. spierversterkende oefeningen). q Momenteel loopt in UZ Gasthuisberg een studie voor het RIZIV over revalidatieprogramma's bij patiënten met gynaecologische kanker (Kanactief). r Werkhervatting als uitkomstmaat komt niet aan bod in dit rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. 14

21 Behandelingskosten Kosten voor behandelingen zoals radiotherapie, chemotherapie, chirurgie en de voorafgaande consultaties en opvolgingsbezoeken worden door de ziekteverzekering gedekt; de patiënt betaalt het remgeld. De uitgaven voor kankerzorg zullen de komende jaren sterk blijven stijgen. Volgens een schatting van het Amerikaanse National Cancer Institute zullen de kosten van de kankerbehandeling stijgen van 125 miljard dollar in 2010 tot minstens 158 miljard dollar in 2020, een stijging met 27%, die deels te verklaren is door de stijgende kankerincidentie ten gevolge van de veroudering van de bevolking, door de nieuwe technologieën voor kankerdiagnose en -behandeling (radiotherapie en chirurgie), maar vooral door de kankergeneesmiddelen. 40 De nieuwe generatie doelgerichte kankerbehandelingen zal naar schatting 50 à euro s per patiënt kosten. Een studie van de Vlaamse Liga tegen Kanker boog zich over de toekomstige betaalbaarheid van kankerbehandelingen in Vlaanderen en heeft enkele voorstellen m.b.t. ontwikkeling van innovaties in de kankerbehandeling, toegankelijkheid van de innovaties en het gebruik van de innovatie in de dagelijkse praktijk van de kankerbehandeling uitgewerkt. 41 Het Onderzoeksinstituut voor Arbeid en Samenleving (HIVA) voerde in 2011 in opdracht van de Vlaamse Liga tegen Kanker een onderzoek uit naar de medische en niet-medische kosten ten laste van kankerpatiënten in België. Voor de kostenramingen werd de databank van medische verstrekkingen van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten geraadpleegd. Rekening gehouden met eventuele tussenkomsten en tegemoetkomingen van de ziekteverzekering, werd een raming gemaakt van de uitgaven aan medische kosten die volledig ten laste vallen van de kankerpatiënten. Darmkanker en leukemie zijn de duurste vormen van kanker, gevolgd door borst- en longkanker, terwijl prostaatkanker getypeerd wordt met de laagste geregistreerde kosten ten laste van de patiënt. Na vergelijking van de medische kost van kankerpatiënten met de controlegroep blijkt dat een gemiddelde kankerpatiënt uit de steekproef een medische kost moet dragen die drie maal zo hoog ligt als de controlegroep. Regionale verschillen worden voor het merendeel gedetecteerd in de hoogte van de eigen bijdrage van de kankerpatiënten uit het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Naargelang de behandelingsfase is de omvang van de (netto-)medische kosten ten laste van de kankerpatiënt in Vlaanderen verschillend: In de prediagnostische fase (vanaf 3 maanden voor de diagnose) bedraagt de gemiddelde kost 125,1 euro per maand (voornamelijk voor heelkunde, kosten voor het ziekenhuisverblijf en speciale prestaties); In de acute fase (tot 6 maanden na de diagnose) zijn de kosten gemiddeld 215,9 euro/maand (voor heelkunde, ziekenhuisverblijf en niet-terugbetaalbare farmaceutische prestaties); In de chronische fase (vanaf einde acute fase tot twee jaar na diagnose) is er maandelijks nog een gemiddelde kost van 43,6 euro per maand. De eigen bijdrage van de patiënt betreft in deze fase voornamelijk raadplegingen, terugbetaalbare geneesmiddelen en heelkunde); In de terminale fase (de laatste twee maanden voor het overlijden) is er een kost van gemiddeld 131,4 euro in de voorlaatste maand voor het overlijden en 126,4 euro in de laatste maand voor het overlijden. De eigen bijdrage wordt in deze fase voornamelijk bepaald door de kosten van het ziekenhuisverblijf, de niet-terugbetaalbare farmaceutische producten en de erelonen voor medische permanentie. 42,43 Tabel 8, met gegevens voor twee Europese landen, toont aan dat de totale kost van behandeling van dikkedarmkanker (dus niet enkel de kost ten laste van de patiënt zoals in de studie hierboven) gerelateerd is aan het stadium van diagnose en stijgt tot aan stadium III: s Dit is een ruwe schatting, gebaseerd op een prevalentie van 50 à kankerpatiënten met een nog nietingevulde medische nood, indien die elk één doelgerichte behandeling zouden krijgen aan de huidige prijzen. De huidige prijs van een behandeling van een patiënt gedurende 1 jaar met een innovatief geneesmiddel bedraagt ongeveer ( 15

22 in Frankrijk bedroeg de gemiddelde directe kost voor behandeling van dikkedarmkanker tijdens het eerste jaar na diagnose (standaardfout: ), zonder significant verschil van de totale kosten voor geslacht, leeftijd, kankerlocatie of gezondheidszorgpatroon. Het stadium was de enige significante factor die de behandelingskost van dikkedarmkanker beïnvloedt. Ziekenhuiskosten vertegenwoordigden de grootste economische last (55,2%), gevolgd door medische aankopen (24,4%), poliklinische zorg (17,8%) en transport (2,5%). in Ierland bedroeg de gemiddelde kost voor behandeling van colorectale kanker in de vijf jaren na diagnose De gemiddelde kosten waren 16% hoger voor rectale ( ) dan voor colonkanker ( ). De kostenramingen stegen vooral door het opnemen van gegevens over herval en door het gebruik van chemotherapeutische middelen. De enigszins hogere kostenramingen van de Ierse studie worden verklaard doordat de kosten van herval van de ziekte, die een belangrijk onderdeel van de geschatte kosten voor stadium II- en III-tumoren vormen, werden opgenomen. Bovendien berekende de Franse studie de kosten van één behandelingsjaar tegenover vijf jaren in de Ierse studie. Tabel 8: Geschatte behandelingskost per stadium van diagnose van dikkedarmkanker Stadium Definitie van de kost Land Jaar van Patiënten Bron berekening in de studie Gemiddelde kost voor het jaar na de diagnose* Stadium I (SE:1.516 ) Frankrijk Clerc et al. Stadium II (SE:1.667 ) Stadium III (SE:2.814 ) Stadium IV (SE:2.984 ) Gemiddelde kost voor behandeling en nazorg gedurende 5 jaren** Stadium I ( ) Ierland Tilson et al. Stadium II ( ) Stadium III ( ) Stadium IV ( ) Opmerking: SE: Standaardfout. * Kosten van behandeling werden gedefinieerd als de som van alle gezondheidsuitgaven tijdens de 12 maanden na de datum van diagnose. ** Kosten in verband met de diagnose, behandeling en follow-up van colorectale kanker werden geschat (met inbegrip van ziekenhuiskosten, onderzoeken, laboratoriumtests, radiotherapie, chemotherapie). Deze kostenramingen werden gecombineerd om de gemiddelde kosten per persoon voor behandeling van colorectale kanker over een 5-jaar tijdshorizon te verkrijgen. Een periode van 5 jaren werd gekozen, omdat dit de normale periode van follow-up voor colorectale kanker in Ierland is. Afhankelijk van de bovenvermelde lichamelijke en psychische bijwerkingen zoeken patiënten naar individuele begeleiding of steun bij lotgenoten. Tot 80% van alle kankerpatiënten gaan, naast de klassieke behandeling, op zoek naar aanvullende of alternatieve therapieën t, waarvan ze de kosten (meestal) volledig zelf moeten dragen. De kost van deze behandelingen is onmogelijk te bepalen, omdat het gebeurt zonder controle. 1.3 Mogelijkheden tot preventie van dikkedarmkanker Dikkedarmkanker voorkomen Primaire preventie of gezondheidsbevordering is gericht op het voorkomen van of interfereren met een aantal oorzakelijke factoren. Het beperken van risicofactoren van kanker kan helpen om bepaalde vormen van kanker te voorkomen. Verschillende studies u tonen aan er een verband is tussen colorectale kanker en een tekort aan vezelinname, roken, te veel vetinname, overgewicht, te veel alcohol en te weinig t Hierover zijn geen referenties beschikbaar. De personen die de Kankerfoon van de Stichting tegen Kanker contacteren stellen wel vaak vragen over niet-klassieke kankerbehandelingen (geen precieze cijfers beschikbaar). u Zie referenties 46 tot en met

23 fysieke activiteit of lichaamsbeweging. De impact ervan op de incidentie van colorectale kanker is niet duidelijk en moeilijk te becijferen. Ondanks het ontbreken van cijfers over de impact op incidentie is het algemeen aanvaard om ter preventie van colorectale kanker volgende gezondheidsbevorderende boodschappen mee te geven aan het brede publiek: Doe regelmatig een matige tot intensieve fysieke activiteit (minstens een half uur per dag) Rook niet Eet vezelrijk, voldoende magere zuivelproducten, groenten en fruit Vermijd rood en bereid vlees, dierlijke vetten en suikers Beperk alcohol tot maximum 1 consumptie per dag Vermijd overgewicht. De Europese Code voor Kankerbestrijding benadrukt deze boodschappen ook (zie 2.1). Factoren die het risico op dikkedarmkanker verhogen of beschermend werken zijn: Factoren die het risico op CRC verhogen: Overmatig alcoholgebruik: evidentie duidelijk uit observatiestudies. 46,47,48 Roken van sigaretten: evidentie duidelijk voor verhoogde incidentie en mortaliteit van CRC. 49 Obesitas: evidentie duidelijk voor verhoogde incidentie en mortaliteit van CRC. 50,51,52 Factoren die het risico op CRC verminderen: Fysieke activiteit: duidelijke evidentie voor verminderde incidentie van CRC. 53 Voeding: een vet- en vleesarme voeding met hoog gehalte van vezels, fruit en groenten. Op dit ogenblik zijn de resultaten niet eenduidig dat door een voeding met laag vet- en vleesgehalte en rijk aan vezels, fruit en groenten waarmee begonnen wordt op volwassen leeftijd het risico op CRC in klinisch belangrijke mate doet afnemen. Maar er is wel een uitgebreide studie waarin het risico op distale colonkanker lager was met een hoger verbruik van fruit en groenten. 54 Omdat van dergelijke maatregel geen schadelijke effecten zijn aangetoond en deze een positief effect heeft op diverse andere aandoeningen kan die maatregel wel in de algemene preventieboodschap worden opgenomen. Calciumsuppletie: er is onvoldoende bewijs dat calciumsuppletie het risico op dikkedarmkanker doet afnemen. 55 In drie randomised control trials (RCT) werd wel een verminderd recidief van adenoma aangetoond door calciumsupplementen 56, maar calcium zonder vitamine D in doses van tot mg/dag verhoogt het risico op myocardinfarct. Calciumsuppletie met vitamine D in doses lager dan blijkt minder schadelijk. 57 In tabel 9 volgt een samenvatting van de preventiemaatregelen en risicofactoren voor colorectale kanker, gebaseerd op het Colorectal Cancer Report van Tabel 9: Preventiemaatregelen en risicofactoren voor dikkedarmkanker Overtuigend bewijs Waarschijnlijk Beperkte gegevens - suggestief Verminderd risico Fysieke activiteit a,b Vezelrijke voeding c Look Melk i Calcium Niet-zetmeel groenten Fruit Voedingsmiddelen die vitamine D bevatten Verhoogd risico Roken d Rood vlees e Bereid vlees f Alcoholische dranken (mannen) g Lichaamsvet Abdominaal vet Lengte op volwassen leeftijd h Alcoholische dranken (vrouwen) Voedingsmiddelen die ijzer bevatten Kaas Voedingsmiddelen die dierlijke vetten bevatten 17

24 Beperkte gegevens - geen conclusies Verminderd risico Vis glycemische index foliumzuur vitamine C vitamine E selenium laag vetgehalte - voedingspatroon Verhoogd risico Voedingsmiddelen die suikers bevatten Bron: World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research (2011). Continuous Update Project Report. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Colorectal Cancer. Opmerkingen: a Fysieke activiteit van diverse soort: beroepshalve, huishoudelijk, transport en vrije tijd. b Bewezen voor colonkanker, onvoldoende bewijs voor rectumkanker. c Hiertoe behoren zowel van nature uit vezelrijke voedingsstoffen als voedingsmiddelen waaraan vezels zijn toegevoegd. d Roken werd in de tabel van het Colorectal Cancer Report niet opgenomen maar uit diverse studies blijkt dat het risico op CRC hoger ligt bij rokers. e Rood vlees omvat rund, varken, lam en geit. f Het gaat om vlees dat werd gerookt, gezouten of waaraan chemische bewaarmiddelen zijn toegevoegd. g Er zijn minder gegevens beschikbaar voor vrouwen dan voor mannen. Uit de bestaande data blijkt het effect sterker bij mannen. h De lengte op volwassen leeftijd verandert waarschijnlijk niet rechtstreeks het risico. Het is eerder een merker voor genetische, omgevings-, hormonale en nutritionele factoren die van invloed zijn op de groei vanaf de conceptie tot het bereiken van de volwassen lichaamslengte. i Koemelk. De gegevens zijn vooral afkomstig van populaties met een hoog inkomen, waar calcium kan worden beschouwd als een merker voor melk- en zuivelverbruik. Melk kan een beschermend effect hebben via een hogere inname van calcium. Doelmatigheid: bovenstaande studies tonen aan dat primaire preventiemaatregelen de kans op dikkedarmkanker wellicht verkleinen, maar onvoldoende zijn om gevallen van dikkedarmkanker te vermijden Dikkedarmkanker tijdig opsporen Screening Volgens de aanbevelingen van de Europese Commissie (2011) is een georganiseerde screening naar colorectale kanker met gebruik van een stoelgangstest volgens de geldende kwaliteitsnormen te verkiezen boven het niet organiseren van een screening (zie ook 2.1). 59 Indien screeningsonderzoek georganiseerd verloopt voor de ganse of gedeeltelijke populatie spreekt men van bevolkingsonderzoek. In dit geval zijn er kwaliteitscontroles op de verschillende stappen in het proces en wordt een hoge participatie van de doelgroep nagestreefd, aangezien dit niet enkel voor de kosten maar ook voor de maatschappelijke relevantie van het bevolkingsonderzoek belangrijk is. Een precieze grens hiervoor is arbitrair maar ligt waarschijnlijk in de buurt van 40 à 50%. 60 Recent onderzoek op basis van gegevens uit elf Europese landen toonde aan dat bij screening op dikkedarmkanker met een eenvoudige stoelgangstest het risico op overdiagnose erg laag is, terwijl het vele levens redt. Hoe meer mannen en vrouwen gescreend werden op dikkedarmkanker, hoe meer het sterftecijfer daalde. 61 Een recente follow-upstudie v onderzocht de langetermijnsterfte na screening op dikkedarmkanker en stelde vast dat het effect van screening met een fecaal occult w bloedtest op (minder) sterfte ten gevolge van dikkedarmkanker na 30 jaar blijft, maar dat de screening geen invloed heeft op andere sterfteoorzaken. De reductie van sterfte door dikkedarmkanker was groter voor mannen dan voor vrouwen die tweejaarlijks gescreend werden. 62 Bij de meerderheid van de personen die zich laat screenen via een stoelgangstest stelt men geen dikkedarmkanker vast, wat betekent dat deze deelnemers geen direct persoonlijk gezondheidsvoordeel van deelname aan het bevolkingsonderzoek zullen hebben. De belangrijkste nadelen van systematische v In de Minnesota Colon Cancer Control Study, werden deelnemers van 50 tot 80 jaar oud willekeurig toegewezen aan gebruikelijke zorg (controle) of verwezen naar jaarlijkse of tweejaarlijkse screening met een bloedtest op basis van stoelgang. Screening werd uitgevoerd van 1976 tot 1982 en van 1986 tot Gedurende de 30 jaar van followup overleden deelnemers (70,9%), waarvan 732 sterfgevallen werden toegeschreven aan colorectale kanker. w Een occult bloedtest is een test in ontlasting waarbij de ontlasting wordt onderzocht op de aanwezigheid van spoortjes (occult) bloed die met het oog niet zichtbaar zijn. Online: 18

25 kankerscreening zijn de vals-positieven, de vals-negatieven, de vermijdbare behandelingen, en de testgebonden risico s: De vals-positieven tengevolge van een niet-neoplastische bloeding: Een vals-positief resultaat verwijst naar een persoon met een afwijkend screeningsresultaat waardoor een coloscopie noodzakelijk wordt maar die uiteindelijk niet in een diagnose van colorectale kanker resulteert. Belangrijk is de prevalentie van complicaties van de subsequente coloscopie. In het bevolkingsonderzoek van het Verenigde Koninkrijk, de NHS Bowel Cancer screening programme, wordt elke twee jaar een stoelgangstest aangeboden aan alle jarigen en worden de positief-gescreenden doorverwezen voor een coloscopie 63. In 0,13% van de coloscopieën (n=38.168) werd een bloeding vastgesteld waarvoor transfusie, een interventie of verlengde opname (minstens 3 nachten) nodig was. In 0,09% trad een perforatie op. In 0,03% leidde de complicatie tot een opname van minstens 3 nachten of een heelkundige ingreep. In geen enkel geval leidde de coloscopie tot een overlijden. Tenslotte moet vermeld worden dat een afwijkend (d.i. positief) screeningsresultaat leidt tot psychologische stress. Dit heeft echter geen of beperkte klinische of langetermijngevolgen (zie ook 1.1.6). 64 De vals-negatieven: Een intervalkanker is een primaire colorectale kanker die vastgesteld wordt binnen het normale screeningsinterval bij een persoon die een negatieve screeningstest had of waarvan de coloscopie geen kanker heeft aangetoond. Door het optreden van intervalkankers wordt een aantal personen dus onterecht gerustgesteld. Intervalkankers zijn belangrijke indicatoren van de kwaliteit van een bevolkingsonderzoek en een voorspeller van het succes om de mortaliteit te reduceren. Intervalkankers kunnen echter de novo ontstane kankers zijn die ontstaan door een specifiek biologisch karakter. Sommige intervalkankers worden echter gemist door de stoelgangstest of de daaropvolgende coloscopie (door een slechte voorbereiding bijvoorbeeld). 65 Het bepalen van het kwantitatieve afkappunt van de stoelgangstest bepaalt de balans tussen vals-positieve resultaten en intervalkankers. Hoe lager het afkappunt ligt, hoe meer personen een (vals) positief resultaat zullen ontvangen maar hoe minder intervalkankers zullen gediagnosticeerd worden. In het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker van het Verenigde Koninkrijk ( ) waren één op vier van alle gediagnosticeerde colorectale kankers intervalkankers. 66 De Europese aanbevelingen hebben hiervoor geen norm gedefinieerd. Een andere reden voor vals-negatieve resultaten is de sensitiviteit van de hemoccult die tussen 46% en de 92% ligt 67. Indien de test eenmalig wordt uitgevoerd, is de sensitiviteit 50% maar deze stijgt als de test jaarlijks of tweejaarlijks wordt uitgevoerd gedurende een langere periode (8-13 jaar). Slechts twee derde van de colorectale kankers bloedt in de loop van één week. Als de tumor niet bloedt in de week vóór de stoelgangstest wordt uitgevoerd, zal de test vals-negatief zijn x. De vermijdbare behandelingen: Overdiagnose en overbehandeling worden vaak genoemd als de belangrijkste negatieve effecten van screening. Deze termen verwijzen naar de diagnose en behandeling van kankers die nooit symptomen zouden hebben veroorzaakt. Overdiagnose betekent dat een screeningsgedecteerde kanker niet klinisch tot uiting zou gekomen zijn tijdens het verdere leven van de patiënt. Het is immers plausibel dat screening op dikkedarmkanker leidt tot de diagnose van occulte tumoren die spontaan zouden regresseren. In geval van een positieve stoelgangstest zal vervolgonderzoek aangewezen zijn, bij voorkeur door een coloscopie. Extra doorverwijzingen naar coloscopie ten gevolge van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker zijn onvermijdbaar. Omdat coloscopie bovendien tegelijk een screenings- en behandelingsinstrument is, is toenemend gebruik van coloscopie bij vermoeden van dikkedarmkanker reëel. De testgebonden risico s: Er zijn geen testgebonden risico s verbonden aan de stoelgangstest. Het uitvoeren ervan leidt niet tot morbiditeit. x Online: 19

26 De mogelijke nadelen ten gevolge van kankerscreening worden echter zelden gekwantificeerd: uit analyse van 57 gerandomiseerde onderzoeken met controlegroep y bleek dat enkel overdiagnose en vals- positieven gekwantificeerd werden (in respectievelijk 7% en 4% van de onderzoeken) z. Het effect van kankerscreening op (daling van de) sterfte ten gevolge van kanker wordt gemeld in 89% van de onderzoeken. Het ontbreken van gekwantificeerde informatie over de nadelen van screening, maakt het vaak moeilijk of onmogelijk om na te gaan of de voordelen opwegen tegen de nadelen in het kankeronderzoek. 68 Een rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg over colorectale kanker concludeerde in 2006 dat in België een tweejaarlijks georganiseerd screeningsprogramma met een stoelgangstest en waarbij alle organisatorische randvoorwaarden vervuld zijn een kosteffectieve interventie is indien elke afwijkende test opgevolgd wordt door een coloscopie. 69 Doelmatigheid: Uit het pilootonderzoek dikkedarmkankeropsporing (zie 3.3.1) werd besloten dat het haalbaar is om een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker op Vlaams niveau te organiseren. Uit de resultaten blijkt dat zowel de procesevaluatie als de effectevaluatie als positief kunnen worden beschouwd, d.w.z. dat de doelgroep het proces (uitnodiging, de stoelgangstest met gebruiksaanwijzing, informatiebrochure, ) gunstig beoordeelt en dat de participatiegraad een zeer aanvaardbaar niveau bereikt. 70 Recente studies en de Europese aanbevelingen wijzen op de gunstige effecten van dikkedarmkankeropsporing met een stoelgangstest op mortaliteit en op de hoge(re) overlevingskans als dikkedarmkanker in een vroeg stadium ontdekt wordt. Opsporing van kanker houdt echter ook mogelijke risico's en nadelen in voor het individu dat zich laat screenen, maar de baten voor de doelgroep zijn groter dan de nadelen en kost Bewustwording van vroege symptomen Het persoonlijk aanschrijven van de doelpopulatie biedt de mogelijkheid om iedereen correct te informeren over de mogelijkheden die bestaan i.v.m. de vroegopsporing van kanker. Elk individu kan een geïnformeerde keuze maken om al dan niet deel te nemen aan het opsporingsprogramma. Interventies die bewustwording voor vroege symptomen in het kader van bevolkingsonderzoek naar kanker kunnen verhogen, werden reeds getest en richtten zich zowel op de personen uit de doelgroep als op de zorgvertrekker. Voor het informeren over preventie van dikkedarmkanker, bijvoorbeeld door deelname aan bevolkingsonderzoek, beveelt de Community Preventive Services Task Force o.a. het sturen van herinneringsbrieven, het gebruik van kleine media aa en één-op-één-vorming door gezondheidsadviseurs of vrijwilligers aan. 71 Interventies waarvoor onvoldoende bewijs is of die worden y Studies over verschillende vormen van kankerscreening werden geëvalueerd: borstkankerscreening met mammografie, zelfonderzoek of klinisch onderzoek; screening op colorectale kanker met sigmoïdoscopie of coloscopie, fecaal occult bloedtesten, of virtuele coloscopie; leverkankerscreening met echografie, α-fetoprotein, of een combinatie; screening op longkanker met borstradiografie of een lage dosis spiraalcomputertomografie van de borst; screening op eierstokkanker met echografie, serologische markers, of een combinatie; mondkankerscreening met visuele inspectie; prostaatkankerscreening met prostaatspecifiek antigeen, digitaal rectaalonderzoek, of een combinatie; en teelbalkankerscreening met zelf- of klinisch onderzoek. z Zeven soorten "schade/nadeel" ten gevolge van kankerscreening werden opgenomen in de analyse: (1) overdiagnose, (2) vals-positieve bevindingen, (3) somatische complicaties veroorzaakt door screening of followupprocedures, (4) negatieve psychosociale gevolgen veroorzaakt door de screeningstest of follow-upprocedures, (5) extra aantal deelnemers onderworpen aan invasieve procedures, (6) overlijden ongeacht de oorzaak (die zou kunnen toenemen indien invasieve follow-upprocedures of substantiële overdiagnose en overbehandeling opgenomen worden) en (7) terugtrekkingen uit het bevolkingsonderzoek omwille van de bijwerkingen. aa Video's en drukwerk zoals brochures en nieuwsbrieven kunnen mensen bijkomende informatie geven en motiveren om deel te nemen aan bevolkingsonderzoek naar kanker. Deze media worden best verspreid in de woonomgeving of binnen het zorgsysteem. 20

27 afgeraden worden ook opgelijst. Studies die de doelmatigheid van "informed decision-making"-interventies in Vlaanderen testen zijn niet beschikbaar. Doelmatigheid: Behalve het doen nadenken over het maken van een keuze van al dan niet deelnemen, kan een georganiseerd programma de doelpopulatie indirect ook meer bewust maken voor het herkennen van vroegtijdige symptomen en een gezondere leefstijl. 1.4 Conclusie voor het beleid Het cumulatief risico voor colorectale kanker in Vlaanderen is 5,1% voor mannen en 3,5% voor vrouwen, wat betekent dat één op 20 mannen en één op 28 vrouwen vóór de leeftijd van 75 jaar geconfronteerd wordt met de diagnose van dikkedarmkanker. De vijfjaarsoverleving van dikkedarmkanker in het Vlaamse Gewest bedraagt momenteel 60,8% voor mannen en 62,1% voor vrouwen. Preventie door een gezonde leefstijl te bevorderen en door een goed georganiseerd bevolkingsonderzoek (BVO) aan te bieden zijn de beleidsmaatregelen die binnen het bereik van de overheid vallen en die bijdragen tot het beperken van het aantal gevallen, ernstige behandelingssequelen en sterftes door dikkedarmkanker. 2. (Inter)nationale beleid inzake kankerpreventie 2.1 Europese en internationale aanbevelingen De derde editie van de Europese Code voor Kankerbestrijding bevat elf concrete wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen voor burgers om kanker te voorkomen en de algemene gezondheid te bevorderen. 72 De eerste zeven aanbevelingen focussen op een gezonde leefstijl, de drie volgende bevelen, voor bepaalde leeftijdsgroepen, screeningsonderzoeken aan voor baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker en de laatste beveelt vaccinatie aan tegen hepatitis B bb. Reeds in november 1999 werd op Europees niveau door het Raadgevende Comité voor Kankerpreventie een consensus bereikt over de opsporing van, baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker via georganiseerde screeningsprogramma s met persoonlijke uitnodiging van de doelgroep en kwaliteitswaarborging cc. 73 Op 2 december 2003 keurden de Europese ministers bevoegd voor gezondheidsbeleid de Council Recommendation on Cancer Screening goed, een aanbeveling voor georganiseerde kankeropsporing van baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker, met een beschrijving van kwaliteitsvereisten waaraan bevolkingsonderzoeken naar kanker in Europa zouden moeten voldoen. 74 De Europese aanbeveling bestond erin om, indien een land een screeningsprogramma voor dikkedarmkanker zou implementeren, de screening uit te voeren aan de hand van het opsporen van bloed in een stoelgangstaal bij alle inwoners van 50 tot en met 74 jaar. In 2010 verschenen Europese aanbevelingen over screening naar dikkedarmkanker, die de Europese aanbeveling van 2003 herbevestigen en die een uitgebreid overzicht geven van de wetenschappelijke evidentie van de modaliteiten waaruit een screeningsprogramma bestaat. 75 In mei 2005 nam de Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie een resolutie (WHA58.22) aan waarin de lidstaten worden opgeroepen om de strijd tegen kanker te intensifiëren door nationale programma s voor kankerpreventie en -bestrijding te ontwerpen of te versterken. 76 De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) ontwikkelde de daarop volgende jaren modules voor de bb Momenteel wordt een revisie van de huidige code en een evaluatie van de impact van de in de code aanbevolen preventiemaatregelen voorbereid. cc Aanbevelingen inzake de kankerscreening in de Europese Unie, voorbereid door het Raadgevend Comité voor de kankerpreventie na de conferentie over screening en de vroegtijdige opsporing van kanker, Wenen november 1999 werden niet gepubliceerd, maar zijn op verzoek verkrijgbaar bij het directoraat-generaal Gezondheid en Consumentenbescherming van de Europese Unie. 21

28 basiscomponenten van kankerbestrijding: preventie, vroege detectie, diagnose en behandeling, en palliatieve zorg, nog aangevuld met een module over planning van kankercontroleprogramma s en één over beleidsontwikkeling en effectieve implementatie van deze programma s. 77 In haar actieplan voor het terugdringen van niet-overdraagbare ziekten stelt de WHO dat tegen het jaar 2020 morbiditeit, ziekte, gebrekkigheid en vroegtijdige sterfte ten gevolge van chronische ziekten moeten teruggedrongen worden tot het laagst mogelijk niveau, en meer bepaald dat de sterfte ten gevolge van kankers bij mannen en vrouwen van minder dan 65 jaar gemiddeld met 15% moet teruggedrongen worden. 78 De International Agency for Research on Cancer (IARC) werd reeds in mei 1965 opgericht, eveneens door middel van een resolutie van de Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie. Als WHO-agentschap doet IARC onderzoek naar de oorsprong en preventie van kanker en voert het epidemiologische en toxicologische onderzoeken uit. De IARC Screening Group publiceert gegevens en informatie over de nauwkeurigheid, reproduceerbaarheid, (kosten)effectiviteit, voordelen en schadelijke effecten van screeningsmogelijkheden. In navolging van de publicatie "Communication on Action Against Cancer: European Partnership" door de Europese Commissie werd in 2009 het Europese Partnerschap voor Actie tegen Kanker (EPAAC) opgericht. 79 Het partnerschap brengt verschillende belanghebbenden samen in hun gezamenlijke inspanningen voor de preventie en bestrijding van kanker. In een eerste fase, tot begin 2014, wordt het EPAAC-werk in samenwerking met de partners uitgevoerd en medegefinancierd door het EUgezondheidsprogramma. Een eerste workshop in maart 2012 werd gewijd aan de huidige status en belemmeringen in de uitvoering van bevolkingsonderzoeken naar dikkedarmkanker in Europa en leverde volgende aanbevelingen op: 80 1) Voor bevoegde organen die bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker wensen te implementeren of te verbeteren: Het ontwikkelen van een robuuste en pragmatische sensibiliseringsstrategie voor de burgers is de sleutel tot succes om de participatiegraad te verhogen; Om de doelgroep volledig te informeren en sensibiliseren zijn goed opgeleide gezondheidswerkers nodig, die regelmatig opleiding krijgen over de specifieke testen en aanpak van het bevolkingsonderzoek; Het is zeer belangrijk om passende indicatoren te identificeren en te gebruiken om de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek te bepalen; Het is belangrijk om de algemene samenwerking en uitwisseling van kennis en ervaringen te bevorderen, zowel tussen als binnen landen, en gericht op de relatieve sterktes en zwaktes van de verschillende bevolkingsonderzoeken naar dikkedarmkanker die aangeboden worden. 2) Om participatie aan het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker te verhogen: Omdat het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker zeer kosteneffectief is, en de stoelgangstest zelf goedkoop, is het de moeite waard om meer te investeren in activiteiten om de participatie te maximaliseren; Het is essentieel om te onderzoeken welke factoren in het programma of de organisatie zelf bijdragen aan de belemmeringen in de uitvoering van het bevolkingsonderzoek; Negatieve berichten over het bevolkingsonderzoek (zowel in het eigen informatiemateriaal als in de media) en angst voor kanker zijn de belangrijkste redenen voor non-respons en inspanningen om deze berichten te counteren vragen een specifieke aanpak. 3) Voor kwaliteitsgarantie door gebruik van gegevens: Het is cruciaal om de eindresultaten te meten: het gegevenstraject van screening tot behandeling tot eindresultaat vraagt om een systeembenadering; Kankerregisters spelen een belangrijke rol in de systeemaanpak; Informatie over complicaties ten gevolge van screening en behandeling moet gecapteerd worden; Weten we wat de perceptie van de gescreende personen over kwaliteit is, of is er sprake van een mismatch? Publicatie van vergelijkende gegevens over de performantie van screeningscentra kan 22

29 de keuze door de gescreende persoon ondersteunen en bijdragen aan een cultuur van constante verbetering van het bevolkingsonderzoek. Als EPAAC-partner streeft de Vlaamse overheid, m.n. het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, de toepassing van bovenstaande aanbevelingen na. 2.2 Federale en Vlaamse bevoegdheden en taakverdeling In het federale Kankerplan worden de belangrijkste beleidsintenties en prioritaire acties aangegeven die de komende jaren meer aandacht behoeven in de strijd tegen kanker. 81 In dit Kankerplan, dat in september 2012 werd geëvalueerd 82, wordt o.a. prioriteit gegeven aan (i) de verbetering van opsporing en vroegtijdige diagnose van borstkanker en (ii) het programma voor systematische opsporing van baarmoederhalskanker, overigens zonder dat hierbij wordt aangegeven wat hiervan de consequentie is voor uitvoering of samenwerking op gemeenschapsniveau (i.c. het Vlaamse niveau). De organisatie van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker werd later als bijkomende actie toegevoegd aan het Kankerplan. De Vlaamse overheid is bevoegd voor het preventieve gezondheidsbeleid, de federale overheid is - gezien de belangrijke uitzonderingen in de bijzondere wet van 1980 ter hervorming van de instellingen - bevoegd voor het curatieve gezondheidsbeleid en de financiering van de medische prestaties dd. De regelgevende basis voor het voeren van een Vlaamse beleid inzake bevolkingsonderzoek naar kanker is te vinden in het decreet van 21 november 2003 betreffende preventieve gezondheidszorg. 83 In hoofdstuk IX, artikel 31 van dit decreet staat vermeld dat de Vlaamse Regering initiatieven kan nemen om in het kader van ziektepreventie tot programmatische bevolkingsonderzoeken te komen. Deze onderzoeken betreffen georganiseerde opsporingsacties in het kader van ziektepreventie, maar in de praktijk blijven er toch nog een aantal cruciale hefbomen op het federale niveau. Gezien onder andere de ziekte- en invaliditeitsverzekering, de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, de organieke wetgeving en de programmatie federale materie is gebleven, is het, om een doelmatig beleid te kunnen voeren op vlak van bevolkingsonderzoeken, voor de Vlaamse gemeenschap noodzakelijk om een goede afstemming te realiseren met het federale beleidsniveau. In de loop der jaren werden verschillende initiatieven genomen binnen de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid om het beleid van de verschillende overheden op elkaar af te stemmen. Eén resultaat hiervan is het Protocolakkoord van 28 september 2009 tussen de federale overheid en de overheden bedoeld in artikel 128, 130 en 135 van de grondwet inzake preventie. Dit protocolakkoord zorgt ervoor dat de mogelijke gevolgen van initiatieven, die door een bepaalde overheid genomen worden, voor het budget of het beleid van een andere betrokken overheid onderling besproken worden, met respect voor ieders bevoegdheden en om tot de meest efficiënte werkwijze te dd In België is met de bijzondere wet van 8 augustus 1980 ter hervorming van de instellingen, de bevoegdheid over de persoonsgebonden aangelegenheden, waaronder het gezondheidsbeleid, artikel 5, 1, I van die wet bepaald wat onder gezondheidsbeleid wordt verstaan: 1 Het beleid betreffende de zorgenverstrekking in en buiten de verplegingsinrichtingen, met uitzondering van: a) de organiek (bedoeld wordt: organieke wetgeving); b) de financiering van de exploitatie, wanneer deze geregeld is door de organieke wetgeving; c) de ziekte- en invaliditeitsverzekering; d) de basisregelen betreffende de programmatie; e) de basisregelen betreffende de financiering van de infrastructuur, met inbegrip van de zware medische apparatuur; f) de nationale erkenningsnormen uitsluitend voor zover deze een weerslag kunnen hebben op de bevoegdheden bedoeld in b), c), d) en e) hiervoren; g) de bepaling van de voorwaarden voor en de aanwijzing tot universitair ziekenhuis overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen. 2 De gezondheidsopvoeding alsook de activiteiten en diensten op het vlak van de preventies gezondheidszorg (bedoeld wordt: preventieve gezondheidszorg, met uitzondering van de nationale maatregelen inzake profylaxis. De gevolgen van het Voorstel van Bijzondere Wet tot hervorming van de financiering van de gemeenschappen en de gewesten, tot uitbreiding van de fiscale autonomie van de gewesten en tot financiering van de nieuwe bevoegdheden van 24 juli 2013 in de Belgische Kamer van volksvertegenwoordigers en het Voorstel van Bijzondere Wet met betrekking tot de Zesde Staatshervorming van 25 juli 2013 in de Belgische Senaat (2013) voor de Vlaamse bevolkingsonderzoeken zijn nog niet duidelijk. 23

30 komen. De organisatie van de preventieprogramma s en de financiering hiervan gebeurt uitsluitend door de gemeenschappen. Ook de gegevensuitwisseling wordt in het protocolakkoord bepaald. Zo staat de federale overheid onder andere in voor: erkenning van huisartsen en gastro-enterologen; financiering van vervolgonderzoeken en behandelingen bij afwijkende resultaten; medefinanciering, samen met de Gemeenschappen en gewesten, van de Stichting Kankerregister. In Vlaanderen moet bevolkingsonderzoek voldoen aan het besluit van de Vlaams Regering van 12 december 2008 betreffende bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie, dat de voorwaarden en krijtlijnen voor de organisatie van het bevolkingsonderzoek bepaalt. 84 De voorwaarden voor het oprichten van beleidsondersteunende werkgroepen werden opgenomen in een ander uitvoeringsbesluit van het preventiedecreet, nl. het besluit van de Vlaamse Regering van 14 november 2008 betreffende Vlaamse werkgroepen binnen het preventieve gezondheidsbeleid. 85 In die context werden voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker de voorbije jaren volgende initiatieven genomen: er werd op 5 mei en op 13 september 2011 advies gegeven door de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek over het voorstel om een Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker te organiseren ee ; 86,87,88 er werd een overheidsopdracht van één jaar gegund aan het Centrum voor Kankeropsporing voor het voorbereiden van de uitrol van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker vanaf eind 2013; 89 Het Centrum voor Kankeropsporing zal, gedurende de eerste jaren van implementatie van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker een subsidie ontvangen van de Vlaamse overheid voor het uitnodigen van de doelgroepen, er wordt samengewerkt met individuele zorgaanbieders: (a) huisartsen en gastro-enterologen, en (b) één klinisch laboratorium dat verantwoordelijk is voor de analyse van de stoelgangstalen; via toekenning van een overheidsopdracht werd Bipharma aangesteld als leverancier voor de ifob-tests en andere materialen en bijhorende diensten; 90 er is een samenwerking met de Stichting Kankerregister (SKR). Een aantal taken die de SKR in dat kader opneemt, vallen onder het Protocolakkoord van 24 juni 2013 tussen de federale overheid en de overheden bedoeld in artikelen 128, 130 en 135 van de Grondwet inzake de activiteiten en financiering van het kankerregister. De Vlaamse Gemeenschap financiert de SKR afzonderlijk via een bijkomende subsidie voor een aantal extra opdrachten gerelateerd aan Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker. 91 Zo staat de SKR voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker o.a. in voor het periodiek bezorgen van uitsluitingslijsten aan het Centrum voor Kankeropsporing, het mee vastleggen en berekenen van kwaliteitsindicatoren, het aanvullen van de gegevens met betrekking tot follow-up na een afwijkend screeningsresultaat en het uitwisselen van gegevens met het IMA met het oog op het opmaken van uitsluitingslijsten en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek. Daarnaast staat de SKR ook in voor het doorgeven van informatie vanuit het IMA naar het CvKO met betrekking tot de toegewezen arts van personen die worden uitgenodigd tot deelname aan het bevolkingsonderzoek. er is een Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker opgericht die het bevolkingsonderzoek in kwestie mee opvolgt en de minister adviseert over de uitvoering ervan; 92 ee Online: voor de adviesvraag kedarmkanker.pdf, voor het advies en voor het advies gezondheid.be/uploadedfiles/zorg_en_gezondheid/beleid/bevolkingsonderzoek/bvo_wg_advies_nr_11-07_2011_vl_bvo_dko(2).pdf. 24

31 de federale overheid zal financieel tussenkomen in de kosten voor de stoelgangstesten (i.c. ifobt's, zie hoofdstuk 3.3.3) en de analyse van deze ifobt's, en dit op basis van het protocolakkoord van 28 september 2009 tussen de federale overheid en de overheden bedoeld in artikelen 128, 130 en 135 van de Grondwet inzake preventie. Alle medische handelingen volgend op een afwijkend screeningsresultaat, zoals consulten bij de huisarts en specialist, vervolgonderzoeken en een eventuele kankerbehandeling, vallen onder de (federale) ziekteverzekering. Er is voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker nog geen beslissing over een protocolakkoord met Brussel en bijgevolg nog geen beslissing over welke organisatie brieven aan mannen en vrouwen in het tweetalige gebied Brussel stuurt. 3. Stand van zaken van preventie van dikkedarmkanker in Vlaanderen 3.1 Dikkedarmkanker voorkomen Het is bekend dat een gezonde leefstijl bijdraagt tot het voorkomen van bepaalde kankers en/of van invloed kan zijn op de ernst van de evolutie van de kanker. Gezondheidsbevordering in verband met dikkedarmkanker is mogelijk door een gezonde leefstijl te promoten bij mannen en vrouwen via voldoende informatieverspreiding en effectieve strategieën. Er zijn geen duidelijke omgevings- of milieufactoren bekend waarop het beleid preventief op zou kunnen ingrijpen ter preventie van dikkedarmkanker ff. 93,94,95 Het Vlaamse beleid voor gezonde leefstijl inzake gezondheidsbevordering en milieufactoren wordt niet ziektespecifiek gevoerd. Dit betekent dat gezonde voeding en beweging, vermijden van overgewicht, beperkt alcoholgebruik, of niet roken benaderd wordt vanuit de algemeen te behalen gezondheidswinst, en niet vanuit het aanpassen van de leefstijl om het risico op het ontstaan van één welbepaalde ziekte, bijvoorbeeld kanker, te verminderen. De Vlaamse overheid legt wel accenten binnen het preventieve gezondheidsbeleid door te werken met gezondheidsdoelstellingen, 96 waarvan de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen voeding en beweging en tabak, alcohol en drugs een bijdrage kunnen leveren in de primaire preventie van dikkedarmkanker: Gezondheidsdoelstelling voeding en beweging: "Het realiseren van gezondheidswinst op bevolkingsniveau door een stijging van het aantal mensen dat voldoende fysiek actief is, evenwichtig eet en een gezond gewicht nastreeft." Om deze gezondheidsdoelstelling te realiseren werd het Vlaams actieplan voeding en beweging opgesteld, dat zes strategieën bevat, met daarin telkens aandacht voor educatieve acties, aanpassingen in de omgeving, beleidsmaatregelen en deskundigheidsbevordering, en die aanzetten tot gezond bewegen en evenwichtiger eten (1) in de lokale gemeenschap, (2) in de leefomgeving van zuigelingen en jonge kinderen, (3) op school, (4) op de werkplek, (5) met een ondersteuningsaanbod voor gezondheidszorgverstrekkers, en (6) via informatie en communicatie. De Vlaamse Werkgroep voeding en beweging bewaakt de uitvoering van dit actieplan en rapporteert aan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid en de Minister over de realisatie van de opdrachten. 97 Gezondheidsdoelstelling tabak, alcohol en drugs: "Het realiseren van gezondheidswinst op bevolkingsniveau door tegen het jaar 2015 het gebruik van tabak, alcohol en illegale drugs terug te dringen." "Gebruik terugdringen" betekent onder meer: voorkomen dat jongeren en jongvolwassenen beginnen te roken, alcohol te gebruiken of illegale drugs te nemen; de beginleeftijd uitstellen; verantwoordelijk gedrag ff Meer en meer blijkt dat naast leefstijl en genetische factoren ook het leefmilieu een belangrijk invloed heeft op het ontstaan en de ontwikkeling van kanker. Een symposium van de Vlaamse Liga tegen Kanker in 2005 kwam tot de bevinding dat er voldoende aanwijzingen zijn dat milieuvervuiling een belangrijke oorzaak is van kanker, hoewel er nog wetenschappelijke onzekerheid bestaat over hoe groot de invloed van het milieu op het ontstaan van kanker juist is. Sinds 2005 zijn er belangrijke beleidsmaatregelen genomen, vooral inzake aan kanker gerelateerde chemische stoffen in onze leefomgeving, maar er is nog ruime voor verbetering. Recent maakte het IARC bekend dat het luchtvervuiling buitenshuis (o.a. fijn stof) heeft geclassificeerd als kankerverwekkend voor de mens. 25

32 bevorderen; vroegtijdige aanpak stimuleren (bv. stoppen met roken, vroegdetectie); hulp aanbieden (vroeginterventie, behandeling, terugvalpreventie); een gezonde leefomgeving waarborgen. Het Vlaams actieplan inzake tabak, alcohol en drugs is opgemaakt om de gezondheidsdoelstelling te realiseren en zo de gezondheidsschade door tabak, alcohol en drugs te verminderen. De Vlaamse Werkgroep tabak, alcohol en drugs bewaakt de uitvoering van dit actieplan en rapporteert aan het Agentschap en de Minister over de realisatie van de opdrachten. 98 Het federale Kankerplan van heeft in het kader van preventie en opsporing ook acties opgenomen ter bevordering van een gezonde leefstijl, waaronder verminderd gebruik van tabak en consultaties bij de huisarts om gezondheidsrisico's te voorkomen. De tussentijdse evaluatie in 2012 toonde dat het aantal consultaties bij tabakologen of artsen voor hulp bij het stoppen met roken stijgt, ook al wordt er slechts een fractie van de doelgroep bereikt en zijn er geen gegevens over hoeveel mensen ook effectief gestopt zijn met roken. 99 Specifieke doelgroepen zoals zwangere vrouwen (bij wie het rookgedrag bij vrouwen met lager opleidingsniveau is toegenomen) en jongeren vragen meer aandacht. 100 De gratis preventieve gezondheidscheck-up bij de huisarts kent slechts een beperkte toepassing binnen de beoogde doelgroep van 45 tot 75-jarigen met een Globaal Medisch Dossier (GMD). Evaluatie van deze overheidsmaatregel wordt tegen eind 2013 verwacht zodat de meerwaarde van deze consultatie kan beoordeeld worden. 3.2 Dikkedarmkanker tijdig opsporen Screening Door dikkedarmkankerscreening kan een eventuele tumor in een vroeg, zelfs pre-maligne, stadium ontdekt worden, wat een minder zware behandeling vergt en een betere prognose en dus een hogere levenskwaliteit biedt. Voor screening op dikkedarmkanker werkt men met een fecaal occult bloedtest (FOBT), die ontworpen is voor het opsporen van occult bloed in de stoelgang. Er zijn bewijzen dat screening door de fecaal occult bloedtest (zeker de immunochemische) bij asymptomatische personen tussen 50 en 75 jaar dikkedarmkanker in een significant vroeger stadium detecteert, in vergelijking met symptomatische proefpersonen die in dezelfde periode en in dezelfde regio met colorectale kanker gediagnosticeerd worden. 101 Voor screening bestaan twee hoofdtypes van de FOBT: guaiactesten (verder gfobt genoemd) en immunochemische testen (verder ifobt genoemd). Mannen en vrouwen voor wie de uitslag van het screeningsonderzoek negatief is, zijn gerustgesteld. Vals-negatieve testresultaten leiden daarentegen tot valse geruststelling (intervalkankers mogelijk) en dus hogere kosten. Vals-positieve testresultaten veroorzaken soms bijkomende (nutteloze en dure) onderzoeken en ernstige ongerustheid. Het is dus belangrijk om de vals-negatieve en vals-positieve testresultaten zo laag mogelijk te houden. Daarom moet de screening goed georganiseerd zijn om deze voordelen en gezondheidswinst gg te halen Bewustwording van vroege symptomen Vanuit de Vlaamse overheid worden voorlopig geen sensibiliseringsacties gevoerd rond de (vroege) symptomen van dikkedarmkanker. In de aanloop naar de start van het bevolkingsonderzoek - vanaf oktober werd de doelgroep geïnformeerd en gesensibiliseerd (zie verder). Het persoonlijk aanschrijven van de doelpopulatie biedt de mogelijkheid om iedereen correct te informeren over de mogelijkheden die bestaan i.v.m. de (gratis) vroegopsporing van dikkedarmkanker. In Vlaanderen zijn verschillende niet-gouvernementele organisaties (onder andere de Vlaamse Liga tegen Kanker, de Stichting tegen Kanker, Stop Darmkanker) actief die aspecten gerelateerd aan de detectie van gg Gezondheidswinst is in het decreet van 21 november 2003 als volgt gedefinieerd: het positieve resultaat van een systematisch en algemeen aanvaard meetproces aan de hand van parameters die gerelateerd zijn aan de levensduur en de levenskwaliteit van een bepaalde bevolking. 26

33 kanker in het algemeen en dikkedarmkanker specifiek onder de aandacht van het grote publiek proberen te brengen. Het is uiterst belangrijk dat de door hen verspreide informatie wetenschappelijk en evenwichtig onderbouwd is, zodat het publiek op een kwalitatieve en consistente wijze wordt voorgelicht, en dat er in overleg met alle betrokken stakeholders wordt gestreefd naar meer coördinatie en harmonisatie van de boodschappen naar de doelgroep. Het is wel belangrijk dat in de boodschap duidelijk wordt aangegeven dat de screeningstest (FOBT) bedoeld is voor alle mensen personen zonder symptomen gerelateerd aan dikkedarmkanker en dat diegenen met vroege symptomen beter hun huisarts raadplegen. Het is mogelijk dat dan andere onderzoeken dan het screeningsonderzoek de FOBT noodzakelijk zijn. 3.3 Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Voortraject van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Het screenen op dikkedarmkanker werd tot voor kort zonder overheidsingrijpen georganiseerd binnen de reguliere geneeskunde, waarbij de huisarts of de specialist aan (symptoomloze) personen die op raadpleging komen aanbeveelt om zich te laten screenen op dikkedarmkanker. Sinds 2011 behoort preventie van dikkedarmkanker tot de preventielijst opgenomen in het GMD+. Dit betekent dat een huisarts die het GMD+ bij zijn patiënt aanrekent, en dus de preventie van o.a. dikkedarmkanker bespreekt met deze patiënt, daarvoor een financiële stimulus ontvangt. Het GMD+ is een initiatief van de federale overheid, waarvoor geen registratie- of evaluatiedata beschikbaar zijn hh en het is op dit moment niet in te schatten welke impact de invoering van het GMD+ heeft gehad op het aantal personen dat zich regelmatig laat screenen op dikkedarmkanker ii. In Vlaanderen wordt als screeningsinstrument vooral de stoelgangstest gebruikt om occult bloed in de faeces op te sporen, meer bepaald de immunochemische FOBT (zie voor meer uitleg over de fecaal occult blood test, FOBT). Naast de FOBT-testen worden ook rechtstreekse en virtuele coloscopieën uitgevoerd om te screenen op dikkedarmkanker, maar deze worden niet aangeboden door het bevolkingsonderzoek (zie 3.3.3). Gegevens van de Nationale Gezondheidsenquête van tonen dat 10% van de Vlaamse doelgroep van 56- tot en met 74-jarigen reeds een FOBT-test jj lieten uitvoeren. Analyse van de resultaten toont dat zowel opleiding als inkomen een invloed kunnen hebben op deelname aan screening (zie tabel 10): mannen en vrouwen in de laagste inkomensklasse (14,1%) of met een lager of geen diploma (12,2%) lieten de FOBT het meest uitvoeren kk. hh Koppeling van een aantal gegevensbestanden door IMA (bv. linken van GMD+-informatie met gegevens over uitvoeren van screeningsmammografie) maakt in de toekomst een evaluatie over hoe het GMD+ concreet ingevuld wordt mogelijk. ii Resultaten van de evaluatiestudie worden tegen eind december verwacht. jj In de bevraging wordt geen onderscheid gemaakt tussen de gfobt (die in Wallonië gebruikt wordt) en de ifobt. kk Hierbij dient wel vermeld dat de absolute participatiecijfers in deze enquête wellicht overschat zijn, aangezien het gaat om zelfrapportage waardoor sociaal wenselijke antwoorden gegeven worden of begripsverwarringen mogelijk zijn. 27

34 Tabel 10: Percentage van mannen en vrouwen (56-74 jaar) die aangeven een FOBT te hebben laten uitvoeren in de afgelopen 2 jaren (2008), Vlaanderen, per inkomensklasse en opleidingsgraad Percentage 95% betrouwbaarheidsinterval Vlaanderen 10,0% (7,3-12,7) Maandelijks inkomen % 95% BI < ,1 (1,6-26,5) ,7 (3,4-13,9) ,0 (6,0-18,1) ,7 (4,9-16,5) >2500 9,8 (0,0-21,2) Opleidingsgraad % 95% BI Lager of geen diploma 12,2 (4,5-19,8) Lager secundair 11,5 (4,7-18,4) Hoger secundair 9,1 (3,9-14,2) Hoger onderwijs 8,5 (4,8-12,3) Bron: Nationale Gezondheidsenquête Charafeddine R, Demarest S, Drieskens S, Gisle L, Tafforeau J, Van der Heyden J. Health Interview Survey Interactive Analysis. Volksgezondheid en surveillance. Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid, Brussel. Online: In 2008 besliste de toenmalige minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin om met behulp van een pilootproject de haalbaarheid te onderzoeken van een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in Vlaanderen. De resultaten van dit pilootproject werden midden februari 2011 voorgesteld. 103 Binnen het pilootproject werden in de gemeenten Schilde, Vosselaar en Borgerhout personen tussen 50 en 74 jaar uitgenodigd middels twee uitnodigingsmethoden (per post en via de huisarts). Van de genodigden was de gecorrigeerde totale participatiegraad 44,3%. Binnen het huisartsenspoor besliste 24,8% van de uitgenodigden om deel te nemen, terwijl 64,3% verkoos om via het postspoor deel te nemen. De uitnodiging via de post, aangevuld met duidelijk voorlichtingsmateriaal, leidde beduidend tot een hogere participatie, omdat deelnemers tijd en geld konden besparen. Uit zowel de kwantitatieve als kwalitatieve evaluaties bleek dat het informatie- en sensibiliseringsmateriaal dat specifiek voor het pilootproject ontwikkeld werd als duidelijk en nuttig werd ervaren. Verder bleek dat de huisarts een centrale rol vervult bij het informeren en motiveren van de patiënten en bij de opvolging van de patiënt in geval van positieve testresultaten, en dat hij/zij zich best eerder zou toespitsen op deze kerntaken dan op het uitnodigen van de doelgroep. Wat de organisatie betreft werd tijdens het pilootproject geopteerd om de uitnodigingen en de resultaatsmededeling uit te laten voeren door het Provinciaal Instituut voor Hygiëne in Antwerpen terwijl het (toenmalige) centrum voor borstkankeropsporing van Antwerpen verantwoordelijk was voor de algemene aansturing, kwaliteitsbewaking, analyse en evaluatie. ll Tijdens het pilootproject werd bij 435 personen een positieve ifobt vastgesteld, of 5,3% van alle analyses. Van de meerderheid (n=372, 85,5%) zijn gegevens over het vervolgonderzoek beschikbaar: bij 54 personen werd om verschillende redenen geen coloscopie uitgevoerd mm ; van de overige 318 personen waren de coloscopieresultaten beschikbaar. Bij de 318 deelnemers met een afwijkend ifobt-resultaat werd het resultaat in 224 gevallen bevestigd, met 219 personen met poliepen en vijf met mucosaafwijkingen. Uiteindelijk werden 18 APO-bevestigde adenocarcinomen gediagnosticeerd. Hoewel onduidelijk is hoeveel van de andere poliepen uiteindelijk tot kanker zouden evolueren, is de ll VAZG (2011). Het proefonderzoek voor dikkedarmkankeropsporing in Vlaanderen, presentatie maart mm Redenen: gekend medisch probleem (n=4); weigering (n=23); coloscopie reeds gepland, maar moet nog uitgevoerd worden (n=3); geen gegevens bij huisarts bekend (n=11); andere reden (n=13). 28

35 gezondheidswinst door het vroeg opsporen en behandelen van poliepen allicht meer dan de 18 vastgestelde kankers. 104 Onder meer de volgende lessen werden uit het pilootproject voor dikkedarmkankeropsporing getrokken: 105 Gebruik maken van de aanwezige ervaring bij het opstarten van bevolkingsonderzoek naar kanker bevat een sleutel tot succes. In het pilootonderzoek werd gebruikt gemaakt van de ervaring van het (toenmalige) centrum voor borstkankeropsporing in Antwerpen met het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, van het Provinciaal Instituut voor Hygiëne met de helpdeskfunctie en het callrecallsysteem in het kader van de sensibilisering omtrent baarmoederhalskanker in de provincie Antwerpen en van partner- en terreinorganisaties zoals Domus Medica en de Logo's voor sensibilisering van de doelgroepen; Uitnodigen voor deelname aan het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker via de post geeft de hoogste participatiecijfers; De huisarts blijft een centrale rol spelen bij het informeren en voorlichten van de doelgroep en bij de verdere opvolging en begeleiding in geval van een afwijkend resultaat; Vooraleer een Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker wordt ingevoerd, moet worden nagegaan of er voldoende capaciteit voorhanden is om de coloscopieën na een positieve ifobt binnen een aanvaardbare termijn uit te voeren. Ook moet vooraf duidelijk zijn aan welke kwaliteitscriteria deze coloscopieën moeten voldoen en hoe deze kwaliteit zal worden gegarandeerd; Er dient vanaf het begin van het Vlaams bevolkingsonderzoek rekening te worden gehouden met een jaarlijkse rapportage waarin de voornaamste parameters worden weergegeven. Hiervoor dient een koppeling tussen het screeningsbestand en de gegevens van de Stichting Kankerregister te worden gemaakt, zoals dit ook voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker het geval is. Minister Vandeurzen vroeg de werkgroep Darmkankeropsporing, die dit pilootproject begeleidde, om een adviesvraag voor te bereiden op basis waarvan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek hem kon adviseren over het al dan niet inrichten van een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in Vlaanderen. Op 5 mei 2011 verstrekte deze werkgroep een positief advies, dat in september 2011 genuanceerd werd in een tweede advies, met volgende aandachtspunten: 106,107,108 De doelstelling op vlak van te bereiken participatie moet duidelijk geformuleerd zijn. De analyse van een ifobt is relatief eenvoudig en goed te standaardiseren. De reden om de laboratoriumtaak te centraliseren is kosteneffectiviteit; het gebruikte toestel is duur en investeren in meerdere toestellen voor meerdere settings is moeilijk te verantwoorden. Voor personen die aan bepaalde criteria voldoen (o.a. hoogrisicogroepen) is de ifobt niet het meest geschikt. Aan hen wordt in het informatie- en sensibiliseringsmateriaal aangeraden contact op te nemen met de behandelend arts voor advies. Het is niet uitgesloten dat deze personen toch deelnemen aan het bevolkingsonderzoek, want het zal moeilijk zijn om hen te identificeren bij de evaluatie van het bevolkingsonderzoek. De ontwikkeling van een optimaal coloscopieregister, inclusief het verkrijgen van het nodige draagvlak bij de beroepsgroep en het bepleiten van een verplicht karakter door koppeling aan de nomenclatuur is noodzakelijk om de kwaliteit te bewaken, maar zou de start van het bevolkingsonderzoek voor lange tijd uitstellen. Streven naar opstarten met een minimaal vrijwillig register is aanvaardbaar en wordt gezien als een eerste stap in een verbetertraject dat uiteindelijk moet kunnen resulteren in een meer uitgebreid verplicht register. Op basis van de adviezen en verder onderzoek naar de haalbaarheid van een bevolkingsonderzoek dikkedarmkanker voor Vlaanderen werd in 2012 de beslissing genomen om vanaf oktober 2013 te starten met het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. 109 Het Centrum voor Kankeropsporing kreeg de opdracht om de uitrol van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker vanaf eind 29

36 2013 uit te voeren, met inbegrip van het opzetten van systemen voor gegevensverzameling en - uitwisseling, procedures voor de uitnodiging van de doelgroep en voor monitoring en evaluatie, en de ontwikkeling van sensibiliseringsmaterialen, in samenwerking met andere sensibiliserende instanties (ziekenfondsen en andere organisaties) Doelgroep van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Het bevolkingsonderzoek zal zich richten op alle mannen en vrouwen in Vlaanderen, van 56 jaar t.e.m. 74 jaar, zonder symptomen noch verhoogd risico op dikkedarmkanker. De afbakening van de doelgroep vanaf 56 jaar wijkt af van de Europese aanbeveling (i.c. vanaf 50 jaar) en voorlopig worden in Vlaanderen jaarlijks slechts 10 leeftijdscohortes uitgenodigd (i.p.v. 13). Argumenten hiervoor zijn enerzijds het afwachten van een eerste evaluatie van het aantal deelnemers, performantie van de uitvoering van het bevolkingsonderzoek en de wachttijd voor coloscopieën, en anderzijds het onderzoeken van de budgettaire haalbaarheid van een uitbreiding van het bevolkingsonderzoek. Omdat de jongste leeftijdscohortes de grootste en bijgevolg de duuurste zijn, besliste de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker om de onderste vijf leeftijdsgroepen voorlopig niet uit te nodigen (50-55-jarigen), maar wel te starten met de oudste leeftijdsgroepen. De reden is tweeledig: (1) dikkedarmkanker komt vaker voor in de oudste leeftijdsgroepen, en bijgevolg is de potentiële gezondheidswinst hier groter dan bij de jarigen, en (2) als men zou starten met de jongste groepen, zijn er heel wat mensen die nooit zouden uitgenodigd worden (bv. mensen die nu jaar oud zijn vallen tegen dat het bevolkingsonderzoek uitgebreid zou worden buiten de doelgroep en zouden dus nooit gescreend worden). Ter vergelijking: in Nederland wordt het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker sinds september 2013 aangeboden aan 55- tot 75-jarigen. Op basis van het Belgische bevolkingsregister (Kruispuntbank) wordt, rekening houdend met leeftijd, geslacht en woonplaats, een doelgroepbestand geselecteerd van alle in het Vlaamse Gewest woonachtige mannen en vrouwen van 56 t.e.m. 74 jaar. Op basis van schattingen van het Federaal Planbureau wordt de omvang van de doelgroep bij een volledige uitrol geschat op ongeveer personen. Dit doelgroepbestand wordt maandelijks geactualiseerd door het Centrum voor Kankeropsporing Exclusie Het doelgroepbestand zal, naast de doelpopulatie voor het bevolkingsonderzoek, ook personen bevatten die eigenlijk niet in aanmerking komen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Het gaat hierbij onder andere om personen die niet meer over een dikke darm beschikken: op basis van gegevens die de Stichting Kankerregister verkrijgt via het Intermutualitisch Agentschap (IMA), worden personen die sinds 2004 een verwijdering van het volledige colon of rectum hebben ondergaan permanent geëxcludeerd uit het uitnodigingsbestand nn. Daarnaast zal dit doelgroepbestand ook een bepaald aantal personen bevatten waarvoor het in het bevolkingsonderzoek gebruikte screeningsinstrument op dat ogenblik niet het meest geschikte is om het risico op het ontstaan of de aanwezigheid van dikkedarmkanker na te gaan. Het gaat hierbij om personen: die dikkedarmkanker hebben of gehad hebben in de voorbije tien jaar; die de afgelopen twee jaar (op advies van de arts) een FOBT hebben laten uitvoeren; die de afgelopen tien jaar een (volledige of virtuele) coloscopie van de dikke darm hebben ondergaan; die volgens de (huis)arts een verhoogd risico hebben. nn Het uitnodigingsbestand is gelijk aan het doelgroepbestand uitgezuiverd voor tijdelijke en definitieve exclusies. 30

37 Personen die in bovenstaande situatie verkeren, zullen waar mogelijk tijdelijk geëxcludeerd worden uit het uitnodigingsbestand zodat zij geen uitnodiging ontvangen tot op het ogenblik dat dit terug aangewezen is. Informatie over personen die in bovenstaande situatie verkeren en daarbijhorende tijdelijke exclusie zal in een eerste fase verkregen worden door het opvragen van IMA-gegevens door de Stichting Kankerregister. Er zullen o.a. nomenclatuurdata worden opgevraagd over personen die de afgelopen 10 jaar een volledige coloscopie hebben gehad, of die minder dan twee jaar geleden een FOBT hebben gehad. De Stichting Kankerregister maakt aan de hand van deze gegevens, en gegevens uit de eigen kankerregistratiedatabank, uitsluitingslijsten op en bezorgt deze aan het Centrum voor Kankeropsporing (zie bijlage 3 voor de koppeling van databanken en voor de nodige gegevensstromen in het kader van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker). Het Centrum zal het gegevensbestand zelf ook aanvullen met geregistreerde informatie over de reden van weigering of niet-deelname van uitgenodigden. Op deze manieren zullen personen die in het verleden reeds een volledige coloscopie of FOBT hebben gehad geen uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek ontvangen totdat de termijn van 2 jaar (voor een FOBT) of 10 jaar (voor een volledige coloscopie) verstreken is. Op deze manier wordt overconsumptie vermeden. Tijdelijke exclusie op basis van geregistreerde gegevens is echter niet voor alle vermelde groepen mogelijk, daarom worden bovenstaande criteria ook opgenomen in het uitnodigingsmateriaal als redenen voor nietdeelname Verhoogd risico Voor mensen met een verhoogd risico op dikkedarmkanker, bijvoorbeeld door familiale belasting of door een inflammatoire darmziekte, is de ifobt geen geschikt screeningsinstrument. Deze mensen hebben meer baat bij een opvolging door hun behandelende arts. Om ethische redenen kan men deze personen echter niet altijd uitsluiten van deelname aan het bevolkingsonderzoek. In de folder die bij de uitnodigingsbrief wordt gevoegd en in het antwoordformulier wordt vermeld dat deze personen zich beter rechtstreeks tot hun arts richten in plaats van deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. De persoon in kwestie laat best aan het CvKO weten dat hij/zij niet deelneemt aan het bevolkingsonderzoek. Voor mensen met een verhoogd risico op dikkedarmkanker bestaat er een reële kans dat er in de afgelopen 10 jaar een volledige coloscopie van de dikke darm of in de afgelopen twee jaar een FOBT gebeurd is. In dat geval worden deze personen wel rechtstreeks uitgesloten Screeningsinstrument van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Sterktes en zwaktes In een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker zijn een aantal voorwaarden met betrekking tot het screeningsinstrument van groot belang. Karakteristieken die wenselijk zijn voor een ideale fecaal occult bloedtest (FOBT) die bruikbaar is voor een bevolkingsonderzoek kunnen als volgt worden samengevat: 1) gebruiksvriendelijkheid op het niveau van de staalname, 2) gemak en objectiviteit op het niveau van lezing/meting van het resultaat, 3) afwezigheid van dieetrestricties, 4) selectiviteit voor colorectale bloedingen, 5) mogelijkheid van kwaliteitscontrole op de beoordeling van de testresultaten, 6) automatisering van metingen/beoordelingen, 7) zo hoog mogelijke specificiteit en sensitiviteit voor wat colorectale kanker betreft (positief predictieve waarde) en 8) kosten die min of meer equivalent zijn aan die van een standaard guaiactest of, alternatief, duidelijke voordelen die eventuele extra kosten rechtvaardigen. In haar advies 8901 van 8 mei 2013 in verband met het gebruik van immunochemische tests in screeningsprogramma's voor colorectale kanker beveelt de Hoge Gezondheidsraad het gebruik van ifobt aan, omdat met de ifobt onder meer omwille van de gebruiksvriendelijkheid een betere deelname van de 31

38 doelgroep wordt verkregen en meer letsels worden opgespoord dan met de meer klassieke gfobt oo. 111,112,113,114,115,116 Het werkingsprincipe van de ifobt steunt op de binding van specifieke antilichamen op menselijk hemoglobine, albumine of andere bloedcomponenten. Hierdoor zijn er geen dieetrestricties verbonden aan het gebruik van de ifobt. De ifobt vereist ook slechts één staalname. De test heeft in vergelijking met de andere FOB-testen een hogere sensitiviteit zonder een verlies aan specificiteit. 117,118,119 De ifobt is een volledig geautomatiseerde test en het resultaat is kwantitatief (en dus ondubbelzinnig). De ifobt kan op een centrale locatie afgelezen worden en dit garandeert een goede kwaliteitscontrole van metingen. De ifobt geeft ook de vrijheid om zelf de optimale drempelwaarde in te stellen voor een bepaalde bevolkingsgroep. Deze drempelwaarde (of cut-offwaarde) kan vlot aangepast worden en variëren. Het advies 8901 van de Hoge Gezondheidsraad stelt dat in België het optimale percentage positieve resultaten voor immunochemische tests ter opsporing van gevorderde adenomen en colorectale kankers tussen 3 5 % ligt, wat betekent dat op 100 personen die de test ondergaan, 3 tot 5 een positieve uitkomst zullen krijgen. Dat is mogelijk door een eenmalige afnamestrategie toe te passen en een verwijsdrempel rond 100 ng/ml ( ng/ml) te hanteren voor het ifobt-type OC-Sensor pp. Wanneer kosteneffectiviteit in rekening wordt gebracht, gaat ook daar de keuze naar de ifobt, hoewel de literatuur niet zo eenduidig is. Recente buitenlandse studies tonen aan dat de ifobt in vergelijking met de gfobt meer kosteneffectief is. De organisatie van de campagne, de aankoop, verdeling en analyse van de testen, de kosten van coloscopieën als vervolgonderzoek bij positieve resultaten en de kost van de behandeling van tumoren werden in deze studies in rekening gebracht om de kosteneffectiviteit te berekenen. Zowel inzake totale kostprijs als daling van de mortaliteit scoren immunochemische testen beter dan de guaiactestvarianten. Het gebruik van ifobt geeft minder kosten per gewonnen levensjaar dan het gebruik van gfobt (cf. Europese aanbevelingen). De kosteneffectiviteit van een geautomatiseerde immunochemische test is echter wel afhankelijk van de drempelwaarde die gekozen wordt bij de analyse (zie ). Een hogere grenswaarde maakt de ifobt minder duur in gebruik omdat er minder mensen worden doorverwezen voor een coloscopie, maar is dan ook minder effectief. De grotere sensitiviteit van de ifobt, de grotere participatie bij onderzoeken die gebruik maken van de ifobt en de geautomatiseerde analyse van de ifobt en mogelijkheden tot kwaliteitscontrole maken de kosteneffectiviteit van ifobt nog gunstiger. Ook proefonderzoek in Nederland waarbij gfobt en ifobt werden vergeleken, toont aan dat wanneer dikkedarmkankeropsporing op nationaal (Europees) niveau geïmplementeerd wordt de keuze moet gaan naar de ifobt, en niet naar de gfobt. 120 Hoewel een screeningsprogramma op basis van de ifobt naar verwachting tot de grootste gezondheidswinst leidt, vereist het allicht meer middelen voor coloscopieën en geeft de screening bij meer individuen complicaties en bijwerkingen. 121 Er zijn geen cijfers over case fatality of mortaliteitsreductie bekend voor Vlaanderen, noch zijn er studies die de veranderingen in case fatality hebben onderzocht na screening met behulp van een ifobt-test. 122 Indirect bestaan er wel aanwijzingen dat behandeling van colorectale kanker in een vroeger stadium tot een betere case fatality leidt dan behandeling in een later stadium: het rapport met de Europese aanbevelingen beschrijft vier gerandomiseerde gecontroleerde studies waarin een relatieve risicoreductie oo Advies voorlopig enkel beschikbaar in het Engels. De Nederlandse versie kan online gelezen worden op: &fodnlang=nl#.Ufou13NCQic. pp Studies met een andere ifobt, de FOB-GOLD-test, zijn beperkt. In een recent advies van de Nederlandse Gezondheidsraad over de keuze tussen de twee ifobt's werd geconcludeerd dat de FOB-GOLD onvoldoende is gevalideerd en dat meer onderzoek nodig is voor een directe vergelijking tussen de OC-Sensor-test en de FOB- GOLD-test. De Nederlandse Gezondheidsraad concludeerde dat er geen wetenschappelijk bewijs is om de FOB- GOLD-test te verkiezen boven de OC-Sensor (Gezondheidsraad, Briefadvies 10 april 2013; publicatie 2013/06). 32

39 van 11 à 21% van de mortaliteit ten gevolge van colorectale kanker is aangetoond. 123,124 In deze studies werden deelnemers in de leeftijdscategorieën tussen 45 en 80 jaar gescreend met behulp van een gfobt, en tussen 11 en 18 jaren na screening verder opgevolgd. Aangezien de ifobt sensitiever en specifieker is dan de gfobt, kan verwacht worden dat de effecten van screening met behulp van de ifobt minstens even gunstig zijn als deze bij screening met gfobt. Uit de evaluatie van het pilootproject in de provincie Antwerpen bleek dat de meerderheid van de deelnemers (ongeveer 92%) de stoelgangstest gemakkelijk uitvoerbaar vonden. Bij het onderzoeken van de redenen tot niet-deelname, gaf 4,6% aan niet te hebben deelgenomen omdat men het nemen van een stoelgangstaal vervelend vond. Daarnaast vond 1,3% het uitvoeren van de stoelgangstest onpraktisch. Hierbij dient de opmerking worden gemaakt dat men meerdere redenen van niet-deelname kon aanduiden, en er dus een overlap kan bestaan bij mensen die de twee bovenstaande argumenten aankruisten. 125 Op basis van de beschreven voordelen en eigenschappen van de ifobt is de beslissing genomen om binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker een kwantitatieve, geautomatiseerde ifobt te gebruiken als screeningsinstrument. Via een algemene offerteaanvraag is de ifobt OC-sensor van de firma Eiken chemical co. geselecteerd om van eind 2013 tot en met 2016 gebruikt te worden in het kader van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Alternatieven Screeningsinstrumenten zoals de sigmoïdoscopie, (virtuele) coloscopie of DNA-methylatietesten worden niet aanbevolen als primair screeningsinstrument binnen het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. De nadelen worden hieronder kort opgesomd: Sigmoïdoscopie: - kostprijs - invasiviteit van het onderzoek (bloedings- en perforatierisico) - lage acceptabiliteit bij bevolking - beperkte capaciteit (als primair screeningsinstrument) - vergt een voorbereiding van de darm - slechts een deel van het colorectum wordt gevisualiseerd Coloscopie: - kostprijs - invasiviteit van het onderzoek (bloedings- en perforatierisico) - lage acceptabiliteit bij bevolking - beperkte capaciteit (als primair screeningsinstrument) - vergt een voorbereiding van de darm Bloedtesten (DNA-methylatietesten): - nog in onderzoeksfase, niet gevalideerd - grootte van de staalomvang en geassocieerde logistieke moeilijkheden Virtuele coloscopie: - kostprijs - lage sensitiviteit voor poliepen < 6mm - stralingsbelasting - na positieve virtuele coloscopie is nog een optische coloscopie nodig - nog niet geschikt om routinematig in de klinische praktijk toe te passen (Europese aanbevelingen) - beperkte capaciteit (als primair screeningsinstrument) - vergt een voorbereiding van de darm Screeningsinterval van Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker In geval van afwijkend analyseresultaat is het interval voor een volgende uitnodiging afhankelijk van de medische handelingen die gesteld worden in opvolging van dit afwijkende resultaat: 33

40 Indien een volledige coloscopie wordt uitgevoerd en deze is volledig normaal, zal men 10 jaar later opnieuw worden uitgenodigd. Hoewel de evidentie voor het screeningsinterval na niet-afwijkende coloscopie beperkt is, is voldoende aangetoond dat het interval 10 jaar mag bedragen om voldoende risicoreductie op de ontwikkeling van colorectale kanker te behouden. 126 Indien na coloscopie een voorstadium van dikkedarmkanker of dikkedarmkanker zelf wordt gedetecteerd en behandeld, is de herinstroom van de persoon afhankelijk van de medische handelingen die gesteld worden. De exclusiecriteria (10 jaar geleden volledige coloscopie of minder dan twee jaar geleden een FOBT) blijven gelden, waardoor deze personen enkel opnieuw worden uitgenodigd indien de exclusiecriteria niet meer vervuld zijn Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar kanker Het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker is gebaseerd op de organisatieketen zoals uitgetekend in figuur 9: deze sequentiële stappen vormen tezamen het traject dat elke deelnemer aan het bevolkingsonderzoek in principe doorloopt en vormen een continu proces waarbij elke stap afhangt van de (uitvoering, kwaliteit en resultaat) van de vorige stap. Figuur 9: Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Sensibilisering & informatieverspreiding Selectie & uitnodiging Stappen in bevolkingsonderzoek naar kanker Screeningstest/ onderzoek Analyse/ beoordeling Resultaatsmededeling (+/-) + Doorverwijzing naar vervolgonderzoek - Uitnodiging voor vervolgronde (Na)Zorg Een essentiële fase voorafgaand aan dit traject is die van sensibilisering en communicatie, waarbij de burgers, zorgverleners, partner- en terreinorganisaties qq geïnformeerd worden over het nut en de aanpak van gezondheidsbevordering en preventie van kanker. Sensibilisering is echter niet te reduceren tot enkel de fase voorafgaande aan deelname aan het bevolkingsonderzoek en continuïteit in informatieverspreiding en communicatie in en over alle stappen van de organisatieketen is onontbeerlijk. De naadloze aansluiting van de organisatieketen van bevolkingsonderzoek aan het diagnostische en curatieve circuit is uiteraard cruciaal voor deelnemers met een afwijkend screeningsresultaat. Een belangrijk aandachtspunt bij de overgang van het -traject in het bevolkingsonderzoek naar de (na)zorg is een goede doorverwijzing, met terugkoppeling en informatie-uitwisseling tussen de diagnostische en curatieve zorgverleners en de verantwoordelijke screeningsorganisatie. Kwaliteitsborging vindt plaats doorheen de ganse organisatieketen. In dit hoofdstuk bespreken we vooral de stappen gaande van selectie tot en met doorverwijzing of heroproep. qq Organisaties met terreinwerking zijn organisaties die, naast individuele zorgaanbieders en anderen, instaan voor het veldwerk binnen de preventieve gezondheidszorg. Voorbeelden zijn het Centrum voor Kankeropsporing, de mammografische eenheden, de ziekenfondsen. Ze doen daarvoor een beroep op de expertise van de partnerorganisaties. Partnerorganisaties zijn centra met expertise in een of meerdere domeinen van de preventieve gezondheidszorg. Zij vormen een kern binnen een expertisenetwerk op het vlak van ziektepreventie, gezondheidsbevordering of gegevensbeheer over gezondheidszorg. Voorbeelden zijn het Centrum voor Kankeropsporing, Domus Medica, VIGeZ,... De partnerorganisaties ondersteunen de Logo's, de organisaties met terreinwerking, de individuele zorgaanbieders en anderen die instaan voor het veldwerk. 34

41 Selectie & uitnodiging Verspreid over een periode van 2 jaar zal de doelgroep van 56 tot en met 74 jaar via de post een uitnodiging ontvangen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Personen die voorkomen op de uitsluitingslijst van de SKR zullen (tijdelijk of definitief) geen uitnodiging ontvangen. Op de uitnodigingsbrief zal de naam van de toegewezen arts van personen die worden uitgenodigd tot deelname aan het bevolkingsonderzoek voorgedrukt staan, informatie die wordt verkregen vanuit het IMA via de SKR. Aan de persoon uit de doelgroep zal worden gevraagd om de naam van deze toegewezen arts als behandelende arts te bevestigen en om de toestemming te geven aan deze arts om de resultaten van de test te ontvangen. Deelname gebeurt door thuis een stoelgangstaal af te nemen met behulp van de samen met de uitnodiging verstuurde afnameset. Na staalafname wordt de test naar het screeningslaboratorium gestuurd. Indien 8 weken na de eerste uitnodiging nog geen stoelgangstaal werd ingestuurd, zal een herinneringsbrief gestuurd worden. Uit de resultaten van het pilootproject in Antwerpen bleek dat dit een participatieverhogend effect heeft. Men kan expliciet (schriftelijk) weigeren in te gaan op de uitnodiging om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Dit wordt geregistreerd. Het versturen van de uitnodigingen bij de opstart van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker wordt om efficiëntieredenen gespreid over een periode van twee jaar. Op die manier wordt vermeden dat er capaciteitsproblemen ontstaan bij de gastro-enterologen die coloscopieën uitvoeren. Omwille van dezelfde reden wordt een regionale spreiding voorzien door middel van het versturen van de eerste uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek rond de geboortedag van de uit te nodigen persoon. Vanaf de tweede uitnodigingsronde wordt men op basis van de datum van de vorige deelname twee jaar later weer uitgenodigd Screeningstest/onderzoek De uitgenodigde persoon neemt met de ontvangen afnameset een staal stoelgang en stuurt dit in de bijgevoegde gefrankeerde enveloppe naar het labo Analyse/beoordeling Bij het gebruik van een ifobt is de verwachte verdeling van screeningsresultaten afhankelijk van de afkapwaarde (hoeveelheid ng/ml) die men hanteert om de grens tussen een afwijkend en niet-afwijkend screeningsresultaat te bepalen. In het pilootproject uitgevoerd in Antwerpen (met de OC-Sensor) werd met een afkapwaarde van 75ng/ml een positiviteit van 5,3% behaald. Voortgaande op onder meer twee recente studies 127,128 kan een drempelwaarde van 75 ng/ml als een aanvaardbare keuze verdedigd worden voor mensen met een gemiddeld risico. Het behaalde verwijspercentage van 5,3% bij 75 ng/ml wordt internationaal als aanvaardbaar beschouwd in het kader van screening naar dikkedarmkanker. 129 Omwille van deze redenen wordt de afkapwaarde binnen het bevolkingsonderzoek ook gelijkgesteld aan 75 ng/ml. Indien na de eerste evaluatie van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker blijkt dat het doorverwijspercentage sterk verschilt van 5% kan beslist worden om de afkapwaarde hoger of lager te leggen Resultaatsmededeling Zowel de toegewezen arts als de deelnemer worden door het Centrum voor Kankeropsporing schriftelijk op de hoogte gebracht van het resultaat, maximaal 10 werkdagen na ontvangst van de stoelgangstaal. Een niet-afwijkend resultaat wordt gelijktijdig naar de deelnemer en (huis)arts gestuurd. Een afwijkend resultaat wordt enkele dagen eerder meegedeeld aan de (huis)arts dan aan de deelnemer, zodat deze eventueel zelf contact kan opnemen met de persoon. De resultaatsmededeling aan de deelnemer gebeurt per post. De resultaatsmededeling aan de arts gebeurt ofwel via post, ofwel via beveiligde 35

42 internetverbinding (waar mogelijk wordt gebruikgemaakt van elektronische toepassingen zoals ehealth, Vitalink, Medibridge of HECTOR) Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde De deelnemer met niet-afwijkend resultaat ontvangt twee jaar na de vorige deelnamedatum een nieuwe uitnodiging voor de vervolgronde (heroproep rr ). Aan de deelnemer bij wie een afwijkend resultaat vastgesteld wordt, zal aangeraden worden om een coloscopie te laten uitvoeren, en voor een doorverwijzing en meer informatie bij de (huis)arts terecht kan. Het staat personen echter ook vrij om rechtstreeks de arts te contacteren voor de resultaatsmededeling. Er zijn daarna 2 mogelijkheden: 1) de deelnemer laat een coloscopie uitvoeren. De nomenclatuur van deze verstrekking wordt door de Stichting Kankerregister opgevraagd bij het IMA. Indien de uitgevoerde coloscopie een volledige coloscopie was, zal men 10 jaar lang niet meer worden uitgenodigd. Indien men binnen die periode van 10 jaar opnieuw een volledige coloscopie ondergaat, begint er op dat moment een nieuwe periode van 10 jaar tot de volgende uitnodiging te lopen. Niet-volledige coloscopieën worden niet opgenomen als tijdelijk exclusiecriterium omdat het risico bestaat dat er poliepen, adenomen of carcinomen gemist zijn. In geval van een niet-volledige coloscopie wordt verwacht dat de coloscopist de persoon terug uitnodigt voor eenzelfde of aanvullend kijkonderzoek. Indien er geen gevolg wordt gegeven aan die aanbeveling, zal de persoon niet in de exclusielijst terecht komen en wordt hij/zij na 2 jaar opnieuw voor het bevolkingsonderzoek uitgenodigd (indien nog behorend tot de doelgroep). 2) de deelnemer laat geen coloscopie uitvoeren. Hij/zij ontvangt 2 jaar na de laatste uitnodiging een nieuwe uitnodiging om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Er wordt verwacht dat de huisarts van de deelnemer deze voldoende informeert en sensibiliseert om toch een coloscopie te laten uitvoeren. Het CvKO zal meermaals de huisarts aansporen de deelnemer te contacteren als een coloscopie niet volgt. Als het resultaat van de ifobt positief is, zal een vervolgonderzoek aanbevolen worden, m.n. een coloscopie, die geldt als gouden standaard na een positieve screeningstest (zie ook Europese aanbevelingen). Tijdens de coloscopie kunnen niet alleen poliepen en tumoren ontdekt worden, maar kunnen ook poliepen worden gereseceerd en biopsies worden genomen. Andere opties, zoals RX-colon, CT-colonografie (virtuele coloscopie) of een videocapsule, zijn minder gevoelig en biopsies en/of therapeutische handelingen zijn niet mogelijk, waardoor deze onderzoeken vaak nog gevolgd dienen te worden door een coloscopie. Een sigmoïdoscopie visualiseert niet het gehele colorectum, waardoor tussen de 22 en 35% van de aanwezige colorectale kankers gemist zou worden t.o.v. het toepassen van een coloscopie. 130 De coloscopie heeft als voordelen dat het het enige onderzoek is waarbij het volledige colon en rectum kan worden gevisualiseerd, en waarbij vaak een directe resectie en biopsiename van waargenomen poliepen of carcinomen kan gebeuren. De techniek heeft als nadelen: de invasiviteit van het onderzoek, de operatorafhankelijkheid van de kwaliteit, de mogelijks ernstige verwikkelingen (perforatierisico 0,05%-0,1%; bloeding 0,2%) en de kostprijs. Ook komen ondanks een uitgevoerde coloscopie intervalkankers voor, meestal door gemiste of onvolledig weggenomen letsels. De kwaliteit van de coloscopie bepaalt de effectiviteit voor detectie van kanker en de verwijdering van poliepen. De totale doorlooptijd of wachttijd tussen de verschillende stappen van de organisatieketen worden in tabel 11 samengevat: voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker wordt een resultaat meegedeeld binnen tien werkdagen na ontvangst van het staal in het laboratorium. rr Heroproep slaat hier op de oproep voor een vervolgronde, nadat de man of vrouw reeds eerder gescreend werd in het kader van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, en is afgeleid van de terminologie gebruikt voor het call-recall-systeem. 36

43 Tabel 11: Wachttijd tussen uitnodiging en resultaatsmededeling voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Uitnodiging Screeningstest Analyse Resultaatsmededeling t 0 idealiter < 2 weken na ontvangst van uitnodiging + afnameset < 72 uren na ontvangst van staal analyseresultaat naar CvKO < 10 werkdagen na ontvangst van staal in het labo t 0 + max 2 weken = t 1 t 1 + max 3 kalenderdagen t 1 + max 10 werkdagen In geval van nietafwijkend (-) resultaat: heroproep opnieuw uitnodiging na 2 jaren In geval van afwijkend (+) resultaat: doorverwijzing zo snel mogelijk doorverwijzing naar coloscopie na positieve ifobt Actoren en taakafbakening in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Verschillende organisaties zijn betrokken bij het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, via beheersovereenkomsten met de Vlaamse overheid of andere vormen van subsidies, of via losse samenwerkingsverbanden. Sommige organisaties zijn rechtstreeks betrokken in de organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, andere vervullen een ondersteunende en/of sensibiliserende rol. De verschillende actoren die betrokken zijn bij de drie Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker, kunnen functioneel als volgt worden ingedeeld (zie figuur 10): beleidsvoering (incl. wet- en regelgeving, financiering, erkenning van organisaties) uitvoering (van selectie en uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek naar kanker tot doorverwijzing) monitoring en evaluatie (inclusief kwaliteitstoezicht) maatschappelijke inbedding en informatieverspreiding op populatieniveau. Figuur 10: Functies in de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker Beleidsvoering (incl. financiering en erkenning) Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek Uitvoering van bevolkingsonderzoek Centrum voor Kankeropsporing Stichting Kankerregister Artsen (en hun beroepsgroepen) Mammografische eenheden Laboratoria Monitoring & evaluatie (incl. kwaliteitsbewaking) Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Centrum voor Kankeropsporing Stichting Kankerregister Vlaamse werkgroepen BVO naar baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker Monitoringcomité Maatschappelijke inbedding en informatieverspreiding op populatieniveau VIGeZ, Logo's, ziekenfondsen, Vlaamse Liga tegen Kanker, Stichting tegen Kanker, Think Pink, Pink Ribbon, Stop Darmkanker,... De belangrijkste actoren in het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker worden hieronder opgelijst en hun taken gedetailleerd toegelicht. Figuur 11 geeft stapsgewijs, aan de hand van de organisatieketen, de rollen en taken weer van de essentiële actoren in het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. In bijlage 4 worden de taakverdeling en relaties tussen de actoren die actief betrokken zijn bij het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker schematisch toegelicht. 37

44 Figuur 11: Taakverdeling binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Sensibilisering Selectie & uitnodiging Screeningstest/ onderzoek Analyse/ beoordeling Resultaatsmededeling (+/-) Doorverwijzing (+) of uitnodiging vervolgronde (-) (Na)Zorg VLAAMSE OVERHEID Formuleren en evalueren van de beleidsstrategieën, aansturing van de kwaliteitsborging, subsidëring/erkenning van de screeningsorganisatie en terreinorganisaties, sluiten van beheersovereenkomsten,... DEELNEMER Deelnemer beslist om stoelgangtest te doen of deelt aan CvKO beslissing over nietdeelname mee + - Deelnemer voert stoelgangtest uit en stuurt staal op naar labo Deelnemer ontvangt het resultaat + - Deelnemer ondergaat vervolgonderzoek (diagnose wel/niet kanker) + - Deelnemer krijgt kankerbehandeling en follow-up CENTRUM VOOR KANKEROP- SPORING CvKO werkt samen met andere organisaties rond sensibilisering, beheert website en 0800-lijn CvKO informeert betrokken actoren en terreinorganisaties over BVO CvKO nodigt de doelgroep uit op basis van exclusielijst en geboortedatum CvKO neemt resultaat op in centrale gegevensbestand en deelt resultaat mee aan deelnemer CvKO neemt resultaat op in centrale gegevensbestand en deelt resultaat mee aan aangeduide huisarts/specialist (enkele dagen eerder) en aan deelnemer Deelnemer wordt opnieuw uitgenodigd na verloop van screeningsinterval CvKO past bestanden aan met de verkregen resultaatgegevens (nodig voor M&E en kwaliteitsbewaking van het BVO) en nodigt deelnemer opnieuw uit na screeningsinterval CvKO past uitnodigingsbestand aan HUISARTS Huisarts geeft informatie en moedigt aan om deel te nemen - + Huisarts bespreekt het resultaat met de deelnemer en verwijst indien nodig door voor vervolgonderzoek Huisarts licht deelnemer in over uitslag van vervolgonderzoek(en) - ANALYSE- EENHEID Laboratorium voor klinische biologie analyseert het stoelgangstaal + SPECIALIST STICHTING KANKER- REGISTER BEROEPSVER- ENIGINGEN, TERREINOR- GANISATIES Gastro-enteroloog geeft informatie en moedigt aan om deel te nemen SKR levert exclusiebestanden aan & vanuit het IMA info i.v.m. toegewezen arts voor elke persoon uit de doelgroep Opmerking: Deelnemer slaat op de man of vrouw die zich laat onderzoeken. Voor de deelnemer start het bevolkingsonderzoek met ontvangst van de uitnodiging (zie blok in oranjerode keur) Vlaamse overheid SKR biedt ondersteuning aan CvKO bij analyses van kwaliteitsindicatoren Ondersteuning in het BVO-proces Gastro-enteroloog bespreekt het resultaat met de deelnemer en verwijst indien nodig door voor vervolgonderzoek Gastro-enteroloog stuurt resultaat van vervolgonderzoek(en) op naar huisarts SKR levert op regelmatige basis gegevens ivm followup (afkomstig vanuit het IMA en de SKR) aan CvKO SKR bereidt opstart coloscopieregister voor Het preventieve gezondheidsbeleid gebeurt volgens het decreet van 21 november De Vlaamse prioriteiten voor preventieve gezondheidszorg worden vastgelegd in Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. Voor dikkedarmkanker is (nog) geen doelstelling geformuleerd, wel is het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker een bevolkingsonderzoek namens de Vlaamse Regering. De uitvoering van deze beleidsbeslissing gebeurt door het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid ss (VAZG), onder de verantwoordelijkheid van de Vlaamse minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid. Binnen het VAZG ss Het VAZG is een intern verzelfstandigd agentschap van het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin binnen de Vlaamse overheid. 38

45 staat het team Preventie tt in voor alle taken gerelateerd aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie met het oog op gezondheidswinst op vlak van niet-overdraagbare aandoeningen, waaronder de bevolkingsonderzoeken naar kanker. Voor de uitvoering van dit bevolkingsonderzoek doet het VAZG een beroep op diverse organisaties uu. Voor een aantal specifieke opdrachten in het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker stuurt het VAZG een aantal van die organisaties rechtstreeks aan en subsidieert hen daarvoor: het Centrum voor Kankeropsporing; de Stichting Kankerregister; de Vlaamse landsbonden van de ziekenfondsen; en Domus Medica. De Vlaamse overheid staat ook in voor de kwaliteitsbewaking van het bevolkingsonderzoek in haar geheel. De verschillende organisaties bezorgen de overheid daartoe de nodige informatie, verkregen uit de registratie van bepaalde parameters en indicatoren. Tot slot evalueert de Vlaamse overheid de werking en de financiële verantwoording van de diverse organisaties Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker De Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, opgericht op 29 januari 2013, heeft als taak het inhoudelijk en organisatorisch ondersteunen van het bevolkingsonderzoek, en het opvolgen en coördineren ervan. 131 Voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker vervult de werkgroep volgende opdrachten: 1 opvolgen van en adviseren over evoluties op wetenschappelijk en maatschappelijk vlak inzake dikkedarmkankeropsporing, onder andere aan de hand van wetenschappelijke literatuur, de Europese aanbevelingen en persteksten, vooral wanneer die een impact kunnen hebben op het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker; 2 opvolgen en bewaken van de werkzaamheden van de eventuele subwerkgroepen; 3 opvolgen van en adviseren over de kwaliteitsbewaking en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek en in elk geval het formuleren van evaluatiecriteria, indicatoren, voorstellen van verbetering en bijsturing en procedures dienaangaande; 4 opvolgen van en adviseren over methodieken en initiatieven met betrekking tot de sensibilisatie naar verschillende doelgroepen in het kader van het bevolkingsonderzoek, met het oog op het maken van efficiënte keuzes; 5 samen met het agentschap en de organisatie met terreinwerking formuleren, opvolgen, evalueren en zo nodig herformuleren van afspraken in een draaiboek over het bevolkingsonderzoek; 6 op vraag of op eigen initiatief, advies uitbrengen aan de minister, het agentschap en de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek over de opsporing naar dikkedarmkanker in het algemeen en de hierboven genoemde punten in het bijzonder. Door middel van verslagen rapporteert de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker over de realisatie van de opdrachten aan de Vlaamse minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid. Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid staat in voor de administratieve, logistieke en, in functie van haar deskundigheid, inhoudelijke ondersteuning van de Vlaamse werkgroep. De werkgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van het Centrum voor Kankeropsporing, de tt Dit team is één van de twee teams van de afdeling Preventie, Eerstelijn en Thuiszorg (binnen het VAZG zijn vijf afdelingen). uu Het is nog niet beslist of er een partnerorganisatie zal erkend worden voor het Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Overeenkomstig het preventiedecreet is het de bedoeling om het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker op termijn te laten uitvoeren door een daartoe erkende organisatie met terreinwerking. Omdat 2014 een verkiezingsjaar is, is het niet opportuun in 2014 een meerjarige verbintenis te sluiten; er is dus nog geen oproep gelanceerd. 39

46 Vlaamse Liga tegen Kanker, de Stichting Kankerregister, Domus Medica, de Vlaamse Vereniging voor Gastro-Enterologie, het Intermutualistisch College, een expert in gastro-enterologie en het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Centrum voor Kankeropsporing vzw In de periode van 1 december 2012 tot en met 31 december 2013 worden de taken van de organisatie met terreinwerking uitgevoerd door het Centrum voor Kankeropsporing (CvKo), en dit op basis van een overheidsopdracht gefinancierd voor uitvoering van de volgende taken: Het opzetten van systemen voor gegevensverzameling en -uitwisseling, het opstellen van procedures voor in- en doorstroom van participanten in het bevolkingsonderzoek, en het voorbereiden van monitoring en evaluatie: Het ontwikkelen van de nodige software om een uitnodigingsbestand te creëren, te beheren, te gebruiken en op continue basis actueel te houden. Het samen met de Stichting Kankerregister aan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid aanleveren van alle essentiële informatie om de noodzakelijke machtigingen (Commissie voor bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer) voor het gebruiken van persoonsgegevens en voor het koppelen van gegevens met de hoger vernoemde databanken, te kunnen verkrijgen. Het samen met de Stichting Kankerregister en andere relevante actoren ontwikkelen van een beslissingsalgoritme voor de uitnodiging van de doelgroep. Het ontwikkelen van een haalbare planning voor de fasering en spreiding van de uitnodigingen van de doelgroep. Met betrekking tot monitoring en evaluatie van (de kwaliteit van) het bevolkingsonderzoek het formuleren van indicatoren en streefwaarden, het beschrijven van randvoorwaarden die vervuld moeten worden om de monitoring en evaluatie optimaal te kunnen uitvoeren, en het opstellen van een gefaseerde planning om een optimale monitoring en evaluatie te kunnen uitvoeren. 2. Ontwikkeling van materialen en voorbereiden sensibilisatie: Het ontwikkelen van materialen om te sensibiliseren en informeren, uit te nodigen en het resultaat van de screening mee te delen. Het ontwikkelen van een communicatieplan om het bevolkingsonderzoek kenbaar te maken bij de doelgroep en bij betrokken beroepsgroepen. 3. Starten van de gefaseerde uitrol: Het communiceren over het bevolkingsonderzoek vóór het versturen van de eerste uitnodiging. Het beheren van het uitnodigingsbestand zodat dit op continue basis actueel is. Het per post uitnodigen van de doelgroep voor het jaar 2013, volgens de ontwikkelde procedures en algoritmes. Het versturen van een herinneringsbrief aan dat deel van de doelgroep waarvan 8 weken na uitnodiging geen analyseresultaten van de ifobt gekend zijn. Het registreren van weigeringen tot deelname aan het bevolkingsonderzoek. Het versturen van resultaatsmededelingen naar toegewezen arts en deelnemer. Het beheren van een 0800-nummer waar burgers en professionelen terecht kunnen met vragen over het bevolkingsonderzoek. Conform de planning m.b.t. monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek instaan voor de verzameling van de beschikbare data m.b.t. de geformuleerde indicatoren voor monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek. Het evalueren en bijsturen van de ontwikkelde procedures en algoritmes in functie van knelpunten of moeilijkheden die worden vastgesteld tijdens de eerste maanden waarin uitnodigingen worden verstuurd. 40

47 Een eindrapport over deze opdracht wordt eind 2013 verwacht. Het CvKO zal alle ontwikkelingen, software, data en verbetervoorstellen overdragen aan de organisatie met terreinwerking vv die vanaf januari 2014 zal instaan voor het uitvoeren van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, maar de kans is groot dat het CvKO deze activiteiten zal verder zetten ww Stichting Kankerregister De Stichting Kankerregister verzamelt gegevens over alle nieuwe diagnoses van kanker in België en brengt de aard en de omvang van kanker in België in beeld. De SKR publiceert incidentie- en overlevingscijfers tot op gewestelijk niveau geaggregeerd per regio, geslacht, incidentiejaar en leeftijdscategorie. Tevens bouwde de SKR een cyto-histo-pathologieregister uit voor alle cytologische en anatoompathologische onderzoeken van de baarmoederhals, borst en dikke darm. Al deze opdrachten worden uitgevoerd met een gezamenlijke financiering door de federale overheid, de gemeenschappen en gewesten. Met een Besluit van de Vlaamse Regering werd in 2013 een subsidie toegekend aan de Stichting Kankerregister voor specifieke opdrachten binnen de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker in de periode van 1 januari 2013 tot en met 31 december Voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker staat de SKR in voor het minimaal jaarlijks aan het CvKO bezorgen van een geïntegreerde uitsluitingslijst op basis van de kankerregistratie gegevens in combinatie met gegevens vanuit het IMA. Naast de gegevens voor de uitsluitingslijsten zorgt de SKR ook voor de overdracht van IMAdata naar het CvKO met betrekking tot de toegewezen arts van de doelpopulatie. Ook kreeg de SKR de opdracht om samen te werken met het CvKO en de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker voor het opstellen en registreren van de kwaliteitsindicatoren, en het rapporteren hierover (zie bijlage 3 voor de koppeling van databanken en voor de nodige gegevensstromen in het kader van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker). Tenslotte wordt door de SKR ook de opstart van een coloscopieregister voorbereid. Na 2014 kunnen deze opdrachten in functie van de noden aangepast of uitgebreid worden Zorgverstrekkers Huisartsen, gastro-enterologen en anatoompathologen zullen intensief betrokken zijn bij de opvolging van deelnemers aan het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker: De huisarts vervult een belangrijke rol in het sensibiliseren en motiveren van personen die twijfelen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek, in de opvolging van patiënten die een afwijkend resultaat hebben, en in de detectie van personen met een verhoogd risico en een adequate doorverwijzing naar de voor hen meest geschikte opvolgingsmethode. Een goede communicatie tussen huisarts en specialist is noodzakelijk wanneer verder diagnostisch onderzoek nodig is, of wanneer een behandeling wordt ingezet. Gastro-enterologen staan in voor het uitvoeren van de coloscopie na een positieve ifobt, en voor correcte behandeling en/of doorverwijzing in geval van afwijkende coloscopie. Zij hebben net als de huisarts een belangrijke taak in het detecteren van personen met een verhoogd risico op de ontwikkeling van dikkedarmkanker. De kwaliteit van het bevolkingsonderzoek hangt sterk samen met de kwaliteit van de uitgevoerde coloscopieën, en van de kwaliteit van de data die in het coloscopieregister wordt geregistreerd. Ook correcte registratie van alle cytologie- en histologie stalen in het kader van de vroegtijdige opsporing van dikkedarmkanker door de anatoompathologen, en gegevensdoorstroming vanuit de laboratoria voor pathologische anatomie naar specialisten en de Stichting Kankerregister is essentieel voor de kwaliteitsbewaking en evaluatie van het bevolkingsonderzoek. vv Het CvKO zal waarschijnlijk ad hoc gefinancierd worden in afwachting van een oproep en beheersovereenkomst. ww Aan het CvKO werd gevraagd om een voorstel van jaarplan voor 2014 in te dienen. 41

48 Deze zorgverstrekkers worden in de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker vertegenwoordigd door hun respectievelijke beroepsgroep of wetenschappelijke vereniging: Binnen de beheersovereenkomst gesloten met de Vlaamse overheid staat Domus Medica in voor de ontwikkeling van wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor het praktijkhandelen, en het ontwikkelen en implementeren van tools die de huisarts ondersteunen in zijn praktijkhandelen. Voor dikkedarmkanker houdt dit onder andere in dat er een pakket voor de lokale kwaliteitsgroepen van artsen (LOK) ontwikkeld wordt over dikkedarmkanker (hierin wordt niet enkel het bevolkingsonderzoek toegelicht, maar ook hoe de huisarts kan instaan voor de detectie van personen met een verhoogd risico). De gastro-enterologen worden in de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker vertegenwoordigd door de Vlaamse Vereniging voor Gastro-Enterologie (VVGE). Via deelname aan deze werkgroep worden de gastro-enterologen actief betrokken bij de uitvoering van het bevolkingsonderzoek. Een belangrijke uitdaging voor de wetenschappelijke vereniging ligt in het ontwikkelen van standaarden voor de uitvoering van coloscopieën. Het VVGE zal ook een belangrijke rol te vervullen hebben in de ontwikkeling van een coloscopieregister en het motiveren van de leden tot gebruik ervan. De anatoompathologen worden vertegenwoordigd door het Consilium Pathologicum Bipharma Voor de levering van de ifobt's werd een openbare aanbesteding gelanceerd en werd de opdracht toegekend aan Bipharma. Vanaf april 2013 tot en met 31 december 2016 vervult Bipharma volgende taken: 1 Met de organisatie die de voorbereiding van het bevolkingsonderzoek uitvoert, en daarna met de organisatie met terreinwerking die het bevolkingsonderzoek uitvoert, en met het labo dat de analyses uitvoert, werkafspraken maken over de uitvoering van de opdrachten. Deze werkafspraken worden opgenomen in overeenkomsten, die voor ondertekening ter goedkeuring worden voorgelegd aan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. 2 Het aanleveren van de inhoud van de gebruikshandleiding van de ifobt-test voor de doelgroep aan de organisatie die de voorbereidingen van het bevolkingsonderzoek uitvoert, en indien nodig hierover overleggen. 3 Het leveren van ifobt-tests aan de organisatie die de voorbereidingen van het bevolkingsonderzoek uitvoert en later aan de organisatie met terreinwerking. 4 Het leveren van reagentia, kalibratoren en controles, nodig om de ifobt-tests te analyseren, aan het labo dat in het kader van het bevolkingsonderzoek instaat voor de analyse van de stoelgangstalen. 5 Het operationeel maken van en ter beschikking stellen aan het labo dat instaat voor de analyses van de stoelgangstalen van de nodige analyseapparatuur, en het voorzien van opleiding en eventuele andere middelen opdat deze apparatuur correct gebruikt kan worden. 6 Het onderhouden van de geleverde analyseapparatuur. 7 Instaan voor herstellingen bij storingen of pannes en het ter beschikking stellen van reserveanalyseapparatuur. 8 Waar nodig voor de goede voortgang van het bevolkingsonderzoek of op vraag van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, overleggen met de organisatie die de voorbereiding van het bevolkingsonderzoek uitvoert, de organisatie met terreinwerking, het labo of het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Laboratorium voor klinische biologie De analyse van de stoelgangstalen zal centraal gebeuren, in één laboratorium voor klinische biologie dat hiertoe is aangeduid door de Vlaamse overheid, namelijk het Centrum voor Medische Analyse (CMA). 134 Het laboratorium vervult volgende taken van eind 2013 tot en met 31 december 2016: 42

49 1 Met het Centrum voor Kankeropsporing en Bipharma werkafspraken maken over de uitvoering van de opdrachten. Deze werkafspraken worden opgenomen in overeenkomsten, die vóór de ondertekening door beide partijen ter goedkeuring worden voorgelegd aan de aanbestedende overheid. 2 Het meewerken aan de installatie van de analyseapparatuur en voorzien van de nodige opslagruimte. 3 Het tijdig bestellen van reagentia, kalibratoren en controles. 4 Het nemen van maatregelen voor het efficiënt ontvangen van de enveloppes die de deelnemers aan het bevolkingsonderzoek opsturen. 5 De verwerking van de enveloppes toegestuurd door deelnemers aan het bevolkingsonderzoek. 6 Het uitvoeren van de analyses van de stoelgangstalen en het verwerken en verzenden van de analyseresultaten. 7 Het gepast verwerken van afval. 8 Het voorzien van interne en externe kwaliteitsborging voor wat betreft de activiteiten voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. 9 Registratie o van gegevens met betrekking tot de geanalyseerde ifobt s. Deze gegevens zijn onder andere: het tijdstip van aankomst op het Belgisch ontvangstadres, het tijdstip van aankomst op het labo, barcode van de ifobt, barcode van het bij de ifobt horende deelnameformulier, het tijdstip van de analyse, het tijdstip van eventuele heranalyse, het tijdstip van validatie van het analyseresultaat, het tijdstip van doorsturen van het analyseresultaat naar het Centrum voor Kankeropsporing, en een berekening van de doorlooptijd van elk individueel staal; o van gegevens met betrekking tot niet-geanalyseerde ifobt s. Deze gegevens zijn onder andere: de reden van niet-analyse (o.a. een negatieve visuele controle, of andere redenen), het tijdstip van aankomst op het Belgisch ontvangstadres, tijdstip van aankomst in het labo, barcode van de ifobt, barcode van het bij de ifobt horende deelnameformulier (of registratie van nietaanwezig zijn van dit deelnameformulier), tijdstip van alle stappen die het staal wel nog doorlopen heeft vooraleer bleek dat het niet analyseerbaar was; o van problemen met of storingen van de analyseapparatuur, en de acties ondernomen om deze problemen of storingen te verhelpen; o van alle vragen om technische bijstand aan de firma, hetzij met betrekking tot de ifobt, hetzij met betrekking tot de reagentia, controles of kalibratoren, hetzij met betrekking tot de analyseapparatuur, hetzij met betrekking tot andere vragen. 10 Het uittesten van de goede werking van het labo voor al haar opdrachten in kader van het bevolkingsonderzoek vooraleer de eerste analyses gebeuren op ifobt s van deelnemers aan het bevolkingsonderzoek. 11 Waar nodig voor de goede voortgang van het bevolkingsonderzoek of op vraag van de aanbestedende overheid, overleggen met het Centrum voor Kankeropsporing, de firma en de aanbestedende overheid. 12 Deelnemen aan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Ziekenfondsen Ten aanzien van hun leden hebben de ziekenfondsen ook een sensibiliserende rol om de deelname aan het bevolkingsonderzoek te verbeteren. De landsbonden nemen dit onder andere op binnen de beheersovereenkomsten die zij gesloten hebben met de Vlaamse overheid waardoor zij erkend zijn als organisaties met terreinwerking. Via het Intermutualistisch Agentschap leveren de ziekenfondsen ook informatie, via de SKR, over de toegewezen artsen voor de populatie binnen het bevolkingsonderzoek, en over de RIZIV-prestaties die nuttig zijn voor het maken van de uitsluitingslijsten en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek. 43

50 Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie & Logo s Het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ) is een expertisecentrum voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie, vooral op vlak van voeding en beweging, vaccinaties, tabak, geestelijke gezondheid, en borstkanker. Het VIGeZ werkt daarvoor de nodige strategieën en methodieken uit en geeft ondersteuning aan gezondheidswerkers en professionals. Zo ondersteunt het VIGeZ onder meer de Logo s bij hun opdracht om op loco-regionaal vlak de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen te helpen realiseren. De organisaties voor loco-regionaal gezondheidsoverleg (Logo s) zijn door de Vlaamse overheid erkende en gesubsidieerde netwerken voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Zij werken binnen een geografisch aaneengesloten gebied en vormen een samenwerkingsverband (netwerk) met diverse organisaties die op loco-regionaal vlak een meerwaarde kunnen betekenen voor het preventieve gezondheidsbeleid. Het gaat onder andere om: gemeente- en OCMW-besturen, ziekenfondsen, huisartsenkringen, CLB, Kind en Gezin, bedrijfsgezondheidszorg. De Logo s (14 in Vlaanderen en 1 voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest) staan vooral in voor het verspreiden van methodieken op vlak van gezondheidsbevordering en ziektepreventie die bijdragen tot het realiseren van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. Naast hun taak binnen het preventieve gezondheidsbeleid in het algemeen is nog niet bepaald welke de specifieke rol zal zijn van het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie en van de Logo s bij het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Niet-gouvernementele middenveld- en patiëntenorganisaties Op populatieniveau zijn verschillende middenveld- en patiëntenorganisaties actief: Stop Darmkanker vzw beoogt om via het internet en de sociale media het brede publiek te informeren en bewust te maken van het belang en de mogelijkheden van de vroegtijdige opsporing van darmkanker. De vzw ontvangt geen steun van de overheid en tracht via evenementen (o.a. campagne tijdens de maand Maart, Dress in Blue ), en partnership met bedrijven haar werking te financieren. Website : De vzw FAPA: Via de nationale registratie van families met het familiale adenomateuze polyposissyndroom of met het syndroom van Lynch wil de vzw FAPA artsen helpen bij het informeren van patiënten en hun familie over alle aspecten van hun aandoening en hen bijstaan in de bevordering van een regelmatige en blijvende opvolging van deze patiënten. Website: De Stichting tegen Kanker is een humanitaire instelling in de kankerbestrijding die nationaal werkt, in overeenstemming met de federale en de regionale bevoegdheden en met de politieke prioriteiten op het vlak van de volksgezondheid. De doelstellingen van de Stichting zijn: steun aan het wetenschappelijk kankeronderzoek, sociale dienstverlening en gezondheidsvoorlichting en - opvoeding. Website: De Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK) speelt een belangrijke rol als niet-gouvernementele organisatie, die zich inzet voor het recht van kankerpatiënten op de beste zorg en behandeling en opkomt voor het recht op een gezonde leefomgeving en het recht op eerlijke informatie over tests en nieuwe technologieën voor de vroegtijdige opsporing en risicobepaling van kanker. De VLK wil een voortrekkersrol spelen in de realisatie van die rechten. Daarnaast ijvert ze ervoor dat het thema kanker op de (politieke) agenda blijft staan. Website: Andere organisaties en bewegingen die de problematiek van kanker onder de aandacht brengen door informatieverspreiding en specifieke activiteiten zijn, onder andere, de Nederlandstalige Vrouwenraad, 44

51 KVLV-Vrouwen met vaart, Femma xx, Okra, S-Plus, Davidsfonds, VIVA-SVV, Liberale Vrouwen, het Vlaams Patiëntenplatform, Samenlevingsopbouw, serviceclubs, en interculturele verenigingen. Eén gezamenlijk en coherent informatie- en sensibiliseringsplan dat door alle bij kankerpreventie betrokken actoren gedragen en ondersteund wordt is van essentieel belang om de doelgerichtheid en doelmatigheid van de sensibiliseringsinspanningen te verhogen. Er zijn (nog) geen formele afspraken of samenwerkingsverbanden tussen bovenstaande organisaties en bewegingen en het Centrum voor Kankeropsporing. Het luik over sensibilisering in het kader van bevolkingsonderzoeken werd geanalyseerd en gedocumenteerd in de desbetreffende werktekst ter voorbereiding van de gezondheidsconferentie (zie bijlage B van het conferentieboek) Kosten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Kosten voor deelnemers Deelname aan het bevolkingsonderzoek is gratis voor de doelgroep voor wat betreft de uitnodiging, de ifobt en de analyse ervan. Er zal duidelijk gecommuniceerd worden dat kosten verbonden aan vervolgonderzoeken en -behandelingen na een afwijkend resultaat volgens de geldende tarieven en terugbetalingsregelingen voor rekening van de deelnemer zijn. Ook voor een eventueel consult bij de (huis)arts is het remgeld ten laste van de deelnemer Kosten voor de overheden De organisatie van een bevolkingsonderzoek impliceert kosten voor de Vlaamse en de federale overheid. Met het federale niveau werden in de loop van 2013 afspraken gemaakt over de tussenkomst die het RIZIV zal voorzien per geanalyseerde ifobt, en dit in het kader van het protocol tussen de federale overheid en de overheden bedoeld in artikelen 128, 130 en 135 van de Grondwet inzake preventie. De kosten voor coloscopieën, anesthesie en verdere behandeling vallen ten laste van het RIZIV. De jaarlijkse kost voor de totale organisatie van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker wordt geschat op 3 tot 3,5 miljoen euro. Van dit bedrag wordt op een tussenkomst van het RIZIV gerekend van 1 tot 2,5 miljoen euro, afhankelijk van de participatiegraad. De kosten voor de Vlaamse overheid bestaan uit de financiering van de organisatie die de uitnodigingen en resultaten verstuurt (CvKO), de leverancier van ifobt s en analyseapparatuur (Bipharma), het labo (CMA) en de Stichting Kankerregister: Voor de periode is euro voorzien voor de aankoop van ifobt s, reagentia, controles en kalibratoren, en de analyseapparatuur bij Bipharma (dit bedrag is voorzien bij een participatie van 30%, indien de werkelijke participatie hoger ligt, wordt het budget opgetrokken) Voor de periode is euro voorzien voor de analyses van de ifobt s door het Centrum voor Medische Analyse (dit bedrag is voorzien bij een participatie van 30%, indien de werkelijke participatie hoger ligt, wordt het budget opgetrokken) Voor de periode is een totaalbedrag van euro voorzien voor opdrachten die de Stichting Kankerregister uitvoert voor aan de drie bevolkingsonderzoeken naar kanker. De bedragen voor de daaropvolgende jaren worden bepaald in functie van de op dat ogenblik te vervullen opdrachten. De omvang van de subsidie vanaf 2014 aan het Centrum voor Kankeropsporing voor het uitnodigen van de doelgroep, het ontwikkelen en up to date houden van uitnodigingsmaterialen en communicatiekanalen met de burger, het verzenden van de resultaatsmededelingen en het bewaken van de kwaliteit en evalueren van het bevolkingsonderzoek, wordt bepaald eind 2013 op basis van de eerste uitnodigingsfase van het bevolkingsonderzoek (oktober-december 2013). xx Tot 2012 bekend als Katholieke Arbeidersvrouwen (KAV). 45

52 3.4 Nazorg bij afwijkend resultaat Indien een voorstadium van colorectale kanker wordt gedetecteerd en behandeld, is een volgende uitnodiging om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek afhankelijk van de termijn waarbinnen de patiënt nog door middel van een volledige coloscopie wordt opgevolgd. Eens er een coloscopieregister is, moeten, in overleg met de gastro-enterologen (via VVGE), duidelijke criteria en richtlijnen worden opgesteld over de in- of uitstroom in het screeningsprogramma (m.n. over het beslissingsproces na detectie van poliepen of adenomen). Deze criteria en richtlijnen zijn noodzakelijk voor adequate kwaliteitsbewaking. In Vlaanderen en België zijn er geen dwingende bepalingen rond de wijze van (na)zorg bij dikkedarmkanker. Wel zijn er aanbevelingen opgemaakt door het Federaal Kenniscentrum voor te volgen klinische paden voor diagnose en behandeling van colorectale kanker Evaluatie van preventie van dikkedarmkanker in Vlaanderen Het in hoofdstuk 3 beschreven Vlaamse preventiebeleid inzake dikkedarmkanker richt zich op het voorkomen van dikkedarmkanker door een gezonde leefstijl te promoten en aandacht te hebben voor mogelijke risicofactoren én op het tijdig opsporen van dikkedarmkanker via het bevolkingsonderzoek voor mannen en vrouwen van 56 tot 74 jaar. Aan de hand van een sterkte-zwakteanalyse (zie bijlage 5) wordt de huidige situatie van het preventiebeleid, vooral wat het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker betreft, geëvalueerd. Aangezien de Vlaamse overheid pas sinds oktober 2013 opsporing van dikkedarmkanker in een welbepaalde groep van de bevolking organiseert, hebben de knelpunten vooral betrekking op de acties die tijdens de opstartfase om aandacht vragen. 4.1 Dikkedarmkanker voorkomen Hoewel Vlaanderen actief het belang van gezondheidsbevordering verkondigt, is expertise in Vlaanderen inzake de evaluatie van gezondheidspromotie beperkt en is bijgevolg (nog) niet duidelijk hoe de preventiecampagnes de in geval van dikkedarmkanker belangrijke veranderingen in bv. leefstijl beïnvloeden. Globale adviezen rond gezonde leefstijl hebben vermoedelijk wel belang in het voorkomen van dikkedarmkanker en sluiten in die zin goed aan op de bestaande Vlaamse initiatieven rond voldoende bewegen, gezonde voeding en beperken van alcoholgebruik. 4.2 Dikkedarmkanker tijdig opsporen De afgelopen jaren zijn de krijtlijnen uitgezet om een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker te organiseren in Vlaanderen. De onderbouw wordt gevormd door de Europese aanbevelingen, de resultaten uit het pilootproject in Antwerpen en de toetsing bij experten via de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek en de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Zowel het opzetten en inrichten van geschikte sensibiliserings- en communicatiekanalen als het voorzien van een adequate kwaliteitsborging behoort tot de huidige uitdagingen voor het Vlaams bevolkingonderzoek naar dikkedarmkanker Sensibilisering en participatie Screenen op dikkedarmkanker moet vergezeld worden van sensibilisering van de doelgroep over deze aandoening. De ervaringen en getrokken lessen uit het bevolkingsonderzoek naar borstkanker kunnen bijdragen aan het opstellen van een informatie- en sensibiliseringsplan voor bevolkingonderzoek naar dikkedarmkanker en aan het gezamenlijk neerzetten van een eenduidige boodschap over het 46

53 belang van kankeropsporing voor alle Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker, wat nu nog ontbreekt. Het persoonlijk aanschrijven van de doelgroep met correcte informatie biedt elk individu de kans om een geïnformeerde keuze te maken om al dan niet deel te nemen aan het opsporingsprogramma. De uitnodigingbrief en informatiefolders moeten voorafgaande aan de start van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker op punt staan. Onderzoek toont aan dat een uitnodigingsbrief een lagere respons heeft bij lagere socio-economische klassen, als hij te veel gedetailleerde informatie bevat. Informatiefolders over de voor- en nadelen van deelname aan het bevolkingsonderzoek en eventuele opvolging moeten zodanig geformuleerd worden dat ze ook lageropgeleiden bereiken. Een onderdeel van de communicatie over bevolkingsonderzoek naar kanker betreft communicatie over de risico s: over de levenslange kans op het krijgen van de aandoening en de kans eraan te overlijden en/of te lijden aan ernstige morbiditeit. Indien mogelijk wordt ook de kans op korte termijn vermeld. Daarnaast krijgt de burger informatie over de kans op een afwijkend resultaat van de screening en het deel van de positieve tests dat echt positief blijkt te zijn. Daar hoort ook een beschrijving bij van de onderzoeken die ondergaan moeten worden om de diagnose te bevestigen. Ook de kans op vals-negatieve resultaten en het bestaan van intervalkankers moet worden vermeld. Ten slotte moeten risico s, nevenwerkingen en kostprijs van het onderzoek (met verschillende kosten voor verschillende patiëntencategorieën) worden meegedeeld in elke communicatie omtrent bevolkingsonderzoek. Het voorstel om de huisarts niet (meer) als het eerste spoor van uitnodiging voor bevolkingsonderzoek naar kanker te beschouwen houdt in dat de rol van de huisarts bij het voorlichten en aanmoedigen van de man/vrouw om deel te nemen duidelijk moet geformuleerd worden, evenals de rol bij het terugkoppelen van het screeningsresultaat naar de man/vrouw. De gezondheidsgids van Domus Medica en GMD+ zijn hefbomen die kunnen bijdragen aan participatiegraadverhoging, maar de huidige softwarepakketten die in de huisartsenpraktijken gebruikt worden, moeten daarvoor aangepast worden. Ook de taakafbakening en communicatie tussen de eerstelijnszorg (huisarts) en tweedelijnszorg (specialist) in het kader van kankerscreening moet verduidelijkt worden. Concrete plannen om de communicatie tussen en voor de partners te versterken en een goede uniforme boodschap aan alle betrokken partijen (o.a. eerstelijn- en tweedelijnzorgverstrekkers, sensibiliseringsorganisaties) te bezorgen zijn: het toevoegen van de informatie ontwikkeld voor het pilootproject in de provincie Antwerpen aan de website van het bevolkingsonderzoek ( en het afstemmen van de communicatieboodschappen met CvKO; het actualiseren van de Domus Medica-richtlijnen; 136,137,138 het vragen om advies aan de wetenschappelijke verenigingen aangaande het bepalen van het hoge/lage risico op dikkedarmkanker (zie ), en het aanpassen van de labellingsvoorwaarden van de softwarepakketten voor huisartsen voor het toevoegen van criteria voor communicatie over risico s, verwerken van informatie komende van de tweedelijn en heroproep van hoogrisicopatiënten. Gerichte en correcte sensibiliseringsinitiatieven en informatieverspreiding zijn cruciaal om een voldoende hoge participatiegraad te bereiken. Op korte termijn moet minstens 50% van de uitgenodigde doelgroep deelnemen aan het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, ook in de vervolgrondes. Een hoog participatiecijfer en continue (trouwe) deelname zijn belangrijk om efficiëntieredenen, aangezien de kost per deelnemer vermindert als de geleverde (personele en financiële) inspanningen een grotere groep (blijven) bereiken. In het pilootproject in de provincie Antwerpen werd aangetoond dat een uitnodigingsbrief voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker drempelverlagend werkt. Naast de uitnodigingsbrief is het belangrijk dat artsen hun patiënten informeren en sensibiliseren en dat er op lokaal niveau door verschillende actoren en sleutelfiguren gesensibiliseerd wordt. In eerste instantie wordt hier 47

54 gedacht aan de Logo s en de lokale besturen die met hun lokale kennis kunnen bepalen hoe bestaande, lokaal aanwezige, middelen het beste kunnen worden aangewend voor dit doel. De specifieke rol van de Logo s bij het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker moet nog uitgeklaard worden Kwaliteit Het organisatorisch op punt staan van het bevolkingsonderzoek en alle daaraan verbonden processen is een absolute voorwaarde om de eerste uitnodigingen te kunnen versturen. De resultaten van de overheidsopdracht die de gefaseerde uitrol voorbereidde, moeten bijdragen aan het op punt stellen van systemen voor gegevensverzameling en -uitwisseling, het opstellen van procedures voor in- en doorstroom van deelnemers aan het bevolkingsonderzoek, het voorbereiden van monitoring en evaluatie en het ontwikkelen van informatiemateriaal. De selectie van proces- en effectindicatoren voor monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek is gebaseerd op de Europese aanbevelingen voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, die in tabel 12 voor enkele indicatoren het aanvaardbare en/of gewenste niveau aangeven. De Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker zal de lijst van indicatoren voor opvolging en evaluatie van het bevolkingsonderzoek verder uitwerken. Tabel 12: Overzichtstabel van de Europese normen voor bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Indicator Aanvaardbaar niveau Gewenst niveau Dekkingsgraad van de uitnodigingen 95% >95% Dekkingsgraad van de deelname >45% >65% Ratio van inadequate FOBT-testen <3% <1% Maximale tijd tussen screeningstest en ontvangen van >90% het resultaat < 15 dagen Ratio van doorverwijzing naar coloscopie na positieve 90% >95% FOBT* Naleving met vervolgcoloscopie na positieve FOBT 85% >90% Maximale tijd tussen positieve FOBT en coloscopie < 10 >90% werkdagen Ratio van volledig uitgevoerde coloscopieën na positieve >90% >95% FOBT Tijdsinterval tussen positieve coloscopie en definitief >95% beleid < 31 dagen Min. aantal coloscopieën per jaar door deelnemende 300 >300 endoscopisten Ratio van hooggradige neoplasie <10% Bron: Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds.) (2010). European guidelines for quality assurance colorectal cancer screening and diagnosis, 1st edition, EC-WHO-IARC. Opmerking: Vlaanderen streeft een doorlooptijd van maximaal 10 werkdagen tussen ontvangst van staal en resultaatsmededeling na. * Ratio van personen met positieve FOBT die doorverwezen worden binnen een bepaalde periode ten opzichte van personen met een positieve of abnormale FOBT tijdens die periode Selectie en uitnodiging Het uitnodigen van de doelgroep gebeurt door een brief per post, tezamen met de stoelgangstest en een folder met bijhorende uitleg. Het pilootproject in de provincie Antwerpen toonde aan dat deze manier van uitnodigen door de doelgroep als gemakkelijk uitvoerbaar werd beschouwd. Aangezien het een andere manier van werken is dan voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker (waarbij de vrouw een brief krijgt met voorafbepaalde datum en plaats voor het laten nemen van de screeningsmammografie) en voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (waarbij de vrouw aangemoedigd wordt om driejaarlijks een uitstrijkje te laten nemen bij de huisarts of gynaecoloog), is het belangrijk om bij dit 48

55 bevolkingsonderzoek duidelijk te communiceren over het verschil in aanpak. Ook het feit dat het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker stapsgewijs uitgerold wordt vergt een bevattelijke communicatie over het beleid voor mensen die nog niet uitgenodigd worden. Omdat het hun eerste uitnodiging voor bevolkingsonderzoek is, moet specifieke aandacht gaan naar de mannen uit de doelgroep. Personen met een verhoogd risico worden niet uitgesloten voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, maar laten zich best adviseren door hun (huis)arts over nodige onderzoeken. Dit staat ook zo vermeld in de uitnodigingsbrief. Om eenduidig het verhoogde risico te kunnen bepalen, moeten richtlijnen en steekkaarten ontwikkeld worden, zodat de zorgverleners de risicobepaling in de praktijk op dezelfde manier toepassen. Hiervoor kunnen - na actualisatie - de richtlijnen die Domus Medica ontwikkelde voor de Gezondheidsgids 2011 gehanteerd worden. Het werken via nomenclatuurdata om tot definitieve en tijdelijke exclusies te komen is niet het meest ideale systeem; er kunnen fouten in de data zitten, en er zit een vertraging op de beschikbaarheid van de data. Een veiliger systeem baseert zich op informatie over de uitgevoerde coloscopieën die rechtstreeks doorgegeven wordt door de gastro-enteroloog, waarbij gegevens over de uitgevoerde coloscopie gekoppeld aan de identificatiegegevens van de persoon in een coloscopieregister terecht komen. De gewenste inhoud van dit coloscopieregister wordt voorbereid door de SKR, in overleg met de Vlaamse Vereniging voor Gastro-Enterologie Screeningstest/onderzoek De OC-sensor, een immunochemische fecaal occult bloedtest, werd door de Vlaamse overheid geselecteerd als de screeningstest die de komende jaren voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker gebruikt wordt. In de huidige aanbevelingen van Domus Medica inzake het screenen naar dikkedarmkanker wordt de guaiac fecaal occult bloedtest vanwege de ruime beschikbaarheid aanbevolen als te verkiezen screeningsinstrument, maar Domus Medica heeft op basis van wetenschappelijk bewijsmateriaal deze aanbeveling al aangepast met een voorkeur voor ifobt yy. 139, Analyse/beoordeling Het laboratorium CMA uit Herentals werd door de Vlaamse overheid geselecteerd als het enige laboratorium dat verantwoordelijk is voor alle analyses van de stoelgangstesten in het kader van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Resultaatsmededeling De ifobt-resultaten worden door de uitnodigingsinstantie gecentraliseerd in een register. Alle deelnemers ontvangen maximaal tien werkdagen na het afleveren van de stoelgangstest het resultaat, ongeacht of het afwijkt of niet. yy De Gezondheidsgids 2011 gaat uit van de gfobt als stoelgangstest, maar deze aanbeveling zou aangepast worden. In het vierde opvolgrapport van Domus Medica over de richtlijn voor het screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico (december 2012) staat "Recente richtlijnen behouden allen de aanbeveling om vanaf 50 j jaarlijks of tweejaarlijks FOBT aan te bieden als screening voor CRC. gfobt blijft op heden de meest bestudeerde test. Er zijn ondertussen wel aanwijzingen dat FIT (of ifobt) sensitiever en specifieker is dan gfobt. De meeste recente richtlijnen spreken geen voorkeur tussen beiden uit. In 2010 en 2011 zijn er verschillende kosteneffectiviteits studies uitgevoerd. Allen geven aan dat FIT een betere kosten-baten verhouden kan voorleggen dan gfobt. Er zijn volgens de auteurs voldoende argumenten om de kernboodschap te wijzigen." 49

56 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde Het is cruciaal dat een afwijkend resultaat van de ifobt goed opgevolgd wordt. Recent masteronderzoek toonde dat meer informatie omtrent de afname van het stoelgangstaal de opvolging eventueel wel lichtjes kan verbeteren, maar dat huisartsen bijgeschoold moeten worden: huisartsen moeten alert zijn dat elk positief resultaat moet opgevolgd worden door een coloscopie, en behoren te weten dat het herhalen van een FOBT weinig zinvol is. 141 Het beleid inzake uitvoering van coloscopieën is niet uniform in Vlaanderen. Er bestaat tot op heden geen door de wetenschappelijke vereniging van gastro-enterologen ontwikkelde standaard voor de "beste praktijk" met betrekking tot kwaliteit van de coloscopie, sedatie, e.d. Voor een kwaliteitsvolle coloscopie bestaan er internationale normen (bv. die van Nederland 142,143 ) die kunnen worden overgenomen. Het beleid bij detectie van poliepen en adenomen ligt wel vast. Indien de poliep of het adenoom zeer oppervlakkig gelegen is, worden deze bij voorkeur endoscopisch weggenomen. Het belangrijkste is dat het letsel in zijn totaliteit wordt verwijderd, en er pathologische bevestiging volgt. Een maligne tumor die niet op een poliep zit wordt uitzonderlijk endoscopisch behandeld. De belangrijkste therapie is nog steeds een adequate, oncologische heelkundige resectie. Bij rectale tumoren wordt dit in een aantal stadia voorafgegaan door een inductiebehandeling met radiotherapie of radiochemotherapie. Bij een gemetastaseerde patiënt met een primaire tumor die geen symptomen geeft, wordt er meestal gestart met systemische therapie. Afhankelijk van de plaats en ernst wordt de primaire tumor vaak ter plaatse gelaten. Voor de personen met een afwijkend resultaat is het belangrijk dat de vervolgonderzoeken (vnl. de coloscopieën) conform de praktijkrichtlijnen gebeuren. De Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker heeft daarom volgende stappen voorgesteld: voorbereiden van eenzelfde boodschap door de werkgroep, in samenwerking met het VVGE en Domus Medica; op lokaal vlak overleg organiseren tussen huisartsenkring en gastro-enterologen over verwijsprocedure en verslaggeving bij positieve ifobt; aan de LOK-groepen vragen om samen pakketten voor te bereiden i.v.m. de follow-up in geval van een positieve FOBT en i.v.m. met het zorgpad; afstemmen van bovenstaande met CvKO en VAZG. De resultaten van de vervolgonderzoeken moeten ook allemaal bij de uitnodigingsinstantie terecht komen, o.a. omwille van het bewaken van de faalveiligheid. Het oprichten van een coloscopieregister met kwaliteitsindicatoren zou hiertoe een uiterst belangrijke bijdrage leveren. De SKR werd gevraagd de voorbereidingen te treffen voor de opstart van een coloscopieregister. De personen met een niet-afwijkend resultaat worden twee jaar na de vorige deelnamedatum opnieuw opgeroepen om zich te laten screenen Goed bestuur Het inrichten van een bevolkingsonderzoek op Vlaams niveau biedt kansen om het aanbod voor de desbetreffende doelgroep te uniformiseren, waarbij binnen het programma zelf kwaliteitsborging voorzien wordt. De Vlaamse overheid moet bewaken dat het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker zo kwaliteitsvol en efficiënt mogelijk verloopt door regelmatige opvolging en evaluaties. Voor de kwaliteitsbewaking is het op korte termijn noodzakelijk om de kwaliteitsindicatoren uit de Europese aanbeveling zo goed mogelijk op te volgen. Op middellange termijn kan een grondige evaluatie gebeuren en kan nagegaan worden wie (of welk centrum) voldoet om een kwaliteitslabel te krijgen. Op lange termijn kan geëvolueerd worden naar het erkennen van coloscopie-eenheden (zoals de mammografische eenheden in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker). Wat de registratie betreft is het belangrijk om duidelijke 50

57 procedures vast te leggen over hoe de matching plaatsvindt tussen de coloscopieresultaten en de terugkoppeling met het uitnodigingsbestand. Bovenop bovenstaande knelpunten die gerelateerd zijn aan het opzetten van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker zelf, is een duurzame samenwerking tussen federale overheid en gemeenschappen noodzakelijk. 4.3 Conclusie voor het beleid inzake bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Studies tonen aan dat een kwaliteitsvolle opsporing van dikkedarmkanker op bevolkingsniveau een vermindering van de sterfte door dikkedarmkanker mogelijk maakt. Het is daarom aangewezen dat het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in Vlaanderen de vereiste kwaliteitsbewaking en een zo hoog mogelijke participatiegraad binnen alle socio-economische klassen blijft nastreven op voorwaarde dat personen uit de doelgroep, op basis van uniforme en begrijpbare informatie op maat een keuze kunnen maken om al dan niet deel te nemen. 5. Preventiestrategieën en actieplan voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Eén van de subdoelstellingen van de nieuwe gezondheidsdoelstelling over bevolkingsonderzoeken naar kanker van de baarmoederhals, borst en dikke darm gaat specifiek over de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. De preventiestrategieën horende bij deze subdoelstelling zijn: [1] Adequate doelgroepselectie en een performant uitnodigingssysteem realiseren [2] De kwaliteit van het screeningsinstrument en het gebruik ervan optimaliseren op basis van onderzoek, monitoring en evaluatie [3] De kwaliteit van de analyse en beoordeling van het screeningsinstrument optimaliseren op basis van onderzoek, monitoring en evaluatie [4] Accurate en tijdige resultaatsmededeling aan deelnemer en artsen realiseren [5] Deelnemers met een afwijkend screeningsresultaat toeleiden naar passende behandeling en nazorg en relevante gegevens over nazorg verzamelen en ontsluiten (voor heroproep en evaluatie BVO) [6] Subgroepen met verhoogd risico waarvoor het bevolkingsonderzoek niet optimaal is, toeleiden naar passende zorg. Voor de preventiestrategieën die voorgesteld worden voor de subdoelstellingen over goed bestuur en sensibilisering wordt verwezen naar bijlagen A en B van het conferentieboek. De prioritaire acties voor deze subdoelstelling m.b.t. het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker zullen, na bespreking op de Gezondheidsconferentie, hieronder toegevoegd worden. 51

58 Bijlage 1: Nieuwe diagnoses van colorectale kanker: in Vlaanderen, 2010 Bron: Stichting Kankerregister. 52

59 Bijlage 2: Beschrijving van TNM (7e editie) voor dikkedarmkanker Opmerking: In onderstaande tabel is de 7 de editie van de TNM classificatie weergegeven (TNM Classification of Malignant Tumours, 7th edition, 2009, Sobin LH, Gospodarowicz MK & Wittekind C (eds.), Wiley- Blackwell). Er zijn lichte wijzigingen t.o.v. de voorgaande edities. De 5 de editie wordt toegepast t.e.m. incidentiejaar 2002 (TNM Classification of Malignant Tumours, 5th edition, 1997, Sobin LH & Wittekind C (eds.), John Wiley & Sons, Inc. New York). De 6 de TNM editie wordt gebruikt vanaf incidentiejaar 2003 t.e.m (TNM Classification of Malignant Tumours, 6 th edition, 2002, Sobin LH & Wittekind C (eds.), John Wiley & Sons, New Jersey. De 7 de editie van de TNM classificatie wordt gebruikt vanaf incidentiejaar Stadia Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1,T2 N0 M0 Stadium II T3,T4 N0 M0 Stadium IIA T3 N0 M0 Stadium IIB T4a N0 M0 Stadium IIC T4b N0 M0 Stadium III Elke T N1,N2 M0 Stadium IIIA T1,T2 N1 M0 Stadium IIIB T1 T3,T4a T2,T3 T1,T2 N2a N1 N2a N2b M0 M0 M0 M0 Stadium IIIC T4a T3,T4a T4b N2a N2b N1,N2 M0 M0 M0 Stadium IVA Elke T Elke N M1a Stadium IVB Elke T Elke N M1b ptnm geeft de classificatie weer op basis van anatomopathologische gegevens, ctnm op basis van klinische gegevens. Klinische TNM-classificatie (ctnm) T Tumorgrootte primaire tumor Tx Primaire tumor niet evalueerbaar T0 Geen evidentie voor primaire tumor Tis Carcinoma in situ: intraepitheliale tumor of intramucosale tumor, hoge graad dysplasie (geen invasie doorheen de muscularis mucosae) T1 Tumor invadeert de submucosa T2 Tumor invadeert muscularis propria T3 Tumor invadeert subserosa of niet geperitonialiseerd.pericolisch of perirectisch weefsel T4 Tumor perforeert visceraal peritoneum en/of invadeert omliggende organen of structuren T4a Tumor perforeert visceraal peritoneum T4b Tumor invadeert omliggende organen en structuren 53

60 N Aantasting van regionale lymfeklieren Nx Regionale lymfeklieren niet evalueerbaar N0 Geen regionale lymfeklieren aangetast N1 Metastasen in 1 tot 3 regionale lymfeklieren N1a Metastasen in 1 regionale lymfeklier N1b Metastasen in 2 of 3 regionale lymfeklieren N1c Tumorale satellieten of haarden in de subserosa, of in niet geperitonealiseerd pericolisch of perirectaal weefsel zonder regionale lymfeklieraantasting N2 Metastasen in 4 of meer regionale lymfeklieren N2a Metastasen in 4 tot 6 regionale lymfeklieren N2b Metastasen in 7 of meer regionale lymfeklieren M Aanwezigheid van metastasen op afstand M0 Geen metastasen op afstand aantoonbaar M1 Metastasen op afstand M1a Metastase beperkt tot een orgaan (lever, long, ovarium, niet regionale lymfekier) M1b Metastase in meer dan 1 orgaan of in het peritoneum Pathologische TNM-classificatie (ptnm) Voor colorectale tumoren corresponderen de pt- en pn-categorieën met de bovenstaande T- en N- categorieën met uitzondering van onderstaande categorieën pn0 en pm1. pn Aantasting van regionale lymfeklieren pn0 Histologisch onderzoek van een staal van een regionale lymfadectomie bevat meestal 12 lymfeklieren. Indien de lymfeklieren allemaal negatief zijn, maar er minder klieren onderzocht zijn, wordt dit geclassificeerd als pn0 pm Aanwezigheid van metastasen op afstand pm1 Aanwezigheid van metastasen op afstand, microscopisch bevestigd 54

61 Stichting Kankerregister Bijlage 3: Gegevenskoppelingen voor bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Koppeling van de verschillende databases door Stichting Kankerregister: 7 Verzekeringsinstellingen AIM-IMA Laboratoria pathologische anatomie Zorgprogramma s voor oncologische basiszorg Kankerregistratie databank Borst Cervix Cyto-histopathologieregister Colorectaal Screeningsorganisaties Bron: Stichting Kankerregister. Opmerking: IMA (AIM in het Frans) = Intermutualistisch Agentschap. 55