Landelijke biobank biedt parel aan data

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Landelijke biobank biedt parel aan data"

Transcriptie

1 OKTOBER 2014 VOL 8 NR 5 04 Highlights ESMO Congress 2014 te Madrid 12 Promotie identificatie hoogrisico endometriumcarcinoom 19 Galenusprijzen voor Tom Würdinger en Kalydeco 23 Veranderende rol van de patholoog 30 ALIFE2: onderzoek naar trombofilie en vruchtbaarheid 03 Studie naar cediranib plus olaparib bij recidief ovariumcarcinoom 14 St. Antonius start met Keuzehulp uitgezaaide borstkanker 18 MRI als onderdeel van standaard work-up bij slokdarmkanker? 26 Intervisie wint steeds meer terrein onder medisch specialisten 12 HER2-status geeft geen prognose bij borstkankersubtypen 16 Nieuwe studies naar de rol van voeden bij chemotherapie 21 ADORE vergelijkt FOLFOX bij lokaal gevorderd rectumcarcinoom 25 SNP s in THBD-gen voorspellen mortaliteit graft-versus-hostziekte 28 Late gevolgen van radiotherapie bij overlevenden van hodgkin Redactioneel Verboden toegang Wat is dat toch met medische congressen dat de toegang tot de expositie steeds vaker beperkt wordt tot uitsluitend voorschrijvers van medicijnen? Ook bij het afgelopen ESMO-congres in Madrid speelde dit weer. Vooraf had ESMO op haar website aangekondigd dat de toegang tot de expositieruimte beperkt zou blijven tot voorschrijvers. In de praktijk op de beursvloer in Madrid kwam daar overigens weinig van terecht, omdat anders de posterruimte voor een groot deel van de deelnemers onbereikbaar zou zijn geworden. Maar voor journalisten werd dit beleid juist wel gehandhaafd. Journalisten konden dus officieel niet op de expo en niet in de posterruimte komen. Journalisten werden ook niet toegelaten tot de officiële satellietsymposia. Welk doel is er eigenlijk gediend bij het buiten sluiten van alle niet-voorschrijvers van exposities en gesponsorde satellietsymposia bij congressen zoals het ESMOcongres of het European Cancer Congress vorig jaar in Amsterdam waar toegang tot de expo strikt beperkt bleef tot voorschrijvers. Bevordert dit de zo gewenste multidisciplinaire benadering van de zorg voor kankerpatiënten? Wordt het translationele onderzoek waarin basale kankeronderzoekers (veelal geen arts) steevast een belangrijke rol spelen bevorderd als deze wetenschappers hun klinische counterparts en sponsoren niet meer kunnen ontmoeten op de stand van de sponsor? Want dat is een belangrijke functie van een stand: ontmoetingsplaats zijn in een vaak onoverzichtelijke omgeving. Blijven aanbieders van contract research, medische hulpmiddelen, klinische voeding, informatiesystemen, professionele educatie (om er maar een paar te noemen) dure standruimte huren als hun doelgroepen niet bij hun stands kunnen komen? Is het goed voor de transparantie en objectieve informatievoorziening als (wetenschaps) journalisten niet vrijelijk rond mogen lopen op een congres om zich te informeren over alle uitingen wetenschappelijk en commercieel van aanbieders van producten en diensten? Dan geef ik de voorkeur aan de benadering van de Amerikanen, ook niet heel liberaal maar wel minder betuttelend richting niet-voorschrijvers. De expositie en gesponsorde satellietsymposia van de ASCO Annual Meetings zijn (tot nu toe) voor iedere geregistreerde deelnemer toegankelijk, maar de mogelijkheden voor exposanten om geneesmiddelen en diagnostica aan te prijzen zijn wel ingeperkt: geen gimmicks, geen koffie, geen tassen, niets van dit alles. Ik denk dat we in Europa de letter en de geest van de regelgeving nu door elkaar halen en vergeten dat de grote groep van niet-voorschrijvers op congressen voornamelijk bestaat uit professionals die, net als de voorschrijvers, de verantwoordelijkheden die bij hun functie horen, heel goed kennen. Dr. Marinus Lobbezoo Oncology News International voor tablets en smartphones Voortaan zijn alle verschenen edities ook digitaal na te slaan en kunt u tussentijds op de hoogte blijven van de nieuwste ontwikkelingen. Lees meer hierover op pagina 15. Download de app (eenmalig met BIG-registratie) via de QR-code in de App Store (Apple) of Google play (Android) Landelijke biobank biedt parel aan data Schaalvergroting en gebruik van uniforme criteria vergemakkelijkt het onderzoek en geeft hopelijk een kwaliteitsinjectie. Onlangs is een dergelijk initiatief gestart op het gebied van oesofagus- en maagtumoren. Parelcoördinator van deze biobank dr. J.P. (Jelle) Ruurda, gastro-intestinaal en oncologisch chirurg in het UMC Utrecht, vertelt over de achtergrond, doelstellingen en werkwijze van deze Parel. Dr. J.P. Ruurda (rechts), gastro-intestinaal en oncologisch chirurg UMC Utrecht en drs. K. Parry, Parelmanager In de afgelopen twee decennia is het aantal nieuwe gevallen van oesofaguskanker in Nederland verdrievoudigd, terwijl de incidentie van maagkanker enigszins is gedaald. Door het toegenomen gebruik van neoadjuvante therapie en door de centralisatie van slokdarmchirurgie is de vijfjaarsoverleving van dit tumortype verbeterd, hoewel de overlevingskansen nog steeds laag zijn. Voor maagkanker is de vijfjaarsoverleving de afgelopen 20 jaar niet beter geworden. Lokale initiatieven Omdat bij de behandeling van patiënten met oesofagus/maagkanker een specifieke expertise en gestructureerde multidisciplinaire samenwerking nodig is, vindt de zorg in Nederland vooral plaats in academische en enkele gespecialiseerde niet-academische centra. Om internationaal toon aangevend onderzoek te kunnen verrichten, is het nodig om goed omschreven cohorten te hebben, waarbij de patiëntkarakteristieken en uitkomsten zoveel mogelijk gestandaardiseerd zijn vastgelegd en waarbij sprake is van een langdurige follow-upperiode. In de UMC s bestaan al langere tijd biobanken, waarin ten bate van de wetenschap en de behandeling lichaamsmateriaal wordt opgeslagen. Deze biobanken vormen een rijke bron voor biomedisch en epidemiologisch onderzoek en zijn in potentie van grote waarde voor het verkrijgen van nieuwe Lees verder op pagina 2 u NFP Photography 1

2 Parelsnoer Instituut t Vervolg van pagina 1 inzichten in onder andere de rol van genetische factoren gedurende de pathofysiologie van tumoren. Ruurda en collega s hebben in de afgelopen jaren meerdere onderzoeken met hun Utrechtse databank van oeso fagustumoren verricht. 1-3 Er waren veel lokale initiatieven, voegt de Utrechtse chirurg toe. Wij hadden ook ons eigen biobankje en een historie in het onderzoeken van weefsels. Maar de meeste ziekenhuizen doen slechts 20 slokdarmoperaties per jaar; wij doen er met circa 60 wel iets meer. Toch loopt het niet zo n vaart met dat materiaal en kun je alleen maar eens in de zoveel jaar een goede studie daarmee doen. Je hebt daar immers veel patiëntgegevens en weefsel voor nodig. Parelsnoer In 2007 heeft de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) het Parelsnoer Instituut ( opgericht. Dat instituut verzamelt op grote schaal en op een prospectieve wijze de klinische gegevens en biomateriaal van patiënten met een specifiek ziektebeeld (zie figuur). De analyse van oesofagus- en maagtumoren vormt een nieuw initiatief binnen dit Parelsnoer. Het doel van het hele Parelsnoer Instituut, dus ook van de nieuwe Parel Oesofagus/Maag Tumoren, is om de krachten te bundelen, zodat je per jaar van een paar honderd patiënten gegevens en weefsel kunt verzamelen, aldus Ruurda. Zo kun je bij een grote groep patiënten de state-of-the-art nieuwe technieken van weefselonderzoek, zoals sequencing en proteomics, evalueren. Tot nu toe waren het allemaal lokale initiatieven, waarvan de publicaties verschenen in aardige bladen, maar nog niet in toptijdschriften, zoals bijvoorbeeld Science of Nature. Ik hoop dat we hiermee wel die kwaliteitsslag in het wetenschappelijk onderzoek kunnen maken. Inzicht in de tumor Het wetenschappelijke doel van het Parelsnoer Instituut is het initiëren en verder stimuleren van kwalitatief hoogwaardig onderzoek. Hierbij worden volgens uniforme definities op landelijk niveau de verzamelde klinische gegevens gekoppeld aan data die zijn verkregen uit analyses van lichaamsmaterialen. Ruurda laat weten dat dit initiatief niet is gestart in het kader van de audits en de daarbij behorende kwaliteitsborging. Hoewel voor de audits en in de Parels vergelijkbare gegevens (onder andere over tumorstadiëring, behandeling en complicaties) worden geregistreerd, zijn de Parels niet bedoeld voor kwaliteitsmonitoring. Het doel van de Parel Oesofagus/ Maag Tumoren is om inzicht te krijgen in hoe een tumor zich gedraagt, te evalueren hoe je de behandeling kunt verbeteren en uiteindelijk om op basis van bepaalde tumorkarakteristieken een gepersonaliseerde behandeling te kunnen starten en om meer kennis te verwerven over de prognose van deze tumoren. Parel van de proximale tractus Alle UMC s die patiënten met een maligniteit in de proximale tractus digestivus behandelen, komen in aanmerking om deel te nemen aan de Parel Oesofagus/Maag Tumoren. Een niet-academisch oesofagus/ maagcentrum kan participeren onder de vlag van een UMC. Het betreffende UMC is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de opslag van het biomateriaal en de klinische gegevens. Het uitgangspunt van deze Parel is het vormgeven en implementeren van een internationaal toonaangevend landelijk netwerk voor onderzoek van patiënten met een maligniteit van oesofagus en/of maag. Dit initiatief is heel recent gestart, laat Ruurda tijdens het gesprek van begin oktober jl. weten: Het voorstel is net door de ethische toetsing heen. We gaan starten met het verzamelen van de gegevens van alle patiënten met een maag- of oesofaguskanker die in Nederland worden geopereerd, ten behoeve van het wetenschappelijke onderzoek. Het uiteindelijke doel is om de zorg voor deze mensen beter te maken. De minimale dataset wat betreft de inclusiecriteria is een patiënt met verdenking op oesofagus- en maagcarcinoom die een biopt en/of oesofagus/maagresectie ondergaat. Bovendien moet er een getekend informed Pre-operatief Algemeen Voorgeschiedenis Familiaire VG Comorbiditeit Tumorkenmerken Diagnostiek (scopie) Neoadjuvante behandeling Peroperatief Chirurgie Figuur. Schematisch overzicht klinische dataverzameling consent zijn. Een exclusiecriterium is de aanwezigheid van een benigne oe sofagusen/of maagafwijking. Momenteel vindt deze Parel primair plaats vanuit de chirurgie, waarbij het weefselmateriaal peroperatief wordt verkregen vanuit resectiepreparaten. Mogelijk dat in de toekomst ook gebruik zal worden gemaakt van weefsel uit biopten die worden verkregen middels gastroscopie. Dat laatste is logistiek nogal uitdagend, laat Ruurda weten. Vaak wordt een gastroscopie gedaan op het moment dat de diagnose nog niet bekend is, waardoor de patiënten geen informed consent hebben kunnen geven. Observationeel onderzoek Binnen de Parel Oesofagus/Maag Tumoren worden puur observationele studies, dus zonder een gerichte interventie bij een bepaalde groep, uitgevoerd. Er wordt gekeken of in de tumoren voorspellende factoren aanwezig zijn, waardoor mensen Post-operatief Complicaties Reïnterventie Beloop Adjuvante therapie Pathologie Follow-up Overleving Recidief Metastase Doorbreek resistentie. 1,2 Langdurig effect op totale overleving. 1,2,3 * Bij patiënten met gemetastaseerd castratie-resistent prostaatcarcinoom, met progressie tijdens of na docetaxel, zorgt Jevtana voor: Significant overlevingsvoordeel 1, 2, 3* 3, 4*** Aantoonbare pijnpalliatie NL.CAB Behoud van performance status 3, 4** Neutropenie is de meest voorkomende bijwerking 1 1 Vigerende SmPC Jevtana 2 De Bono et al. Lancet. 2010;376(9747): Bahl et al. Ann Oncol. 2013;24(9): Oudard. Future Oncol. 2011;7(4): * Jevtana tov. mitoxantron 15,1 vs. 12,7 maanden (HR 0,72; 95% CI 0,61-0,84; p<0,0001) nav. 2-jaar FU data (referentie 3). ** Jevtana tov. mitoxantron (HR 0,776; 95% CI 0,558-1,080; p=0.1328) *** Vergelijkbaar met mitoxantron obv. pijnscores (95% CI ,01; p=0.035) en analgetica gebruik (95% CI ; p = 0.9) Voor verkorte productinformatie zie elders in dit blad. 2 OKTOBER 2014 VOL 8 NR 5

3 Parelsnoer Instituut Er waren veel lokale initiatieven. Wij hadden ook ons eigen biobankje en een historie in het onderzoeken van weefsels. Het loopt dan niet zo n vaart met dat materiaal en je kunt alleen maar eens in de zoveel jaar een goede studie daarmee doen. wel of niet lang leven of baat hebben bij een voorbehandeling met chemoradiatie. Momenteel krijgen veel patiënten met maag- en oesofaguskanker chemoradiatie, maar we weten dat slechts 20% daar een echt goede respons op heeft. Als je dat van tevoren zou kunnen voorspellen, dan zou je veel mensen een onnodige behandeling kunnen besparen. Binnen deze biobank worden veel variabelen in kaart gebracht. Ruurda schat dat er zo n 150 checkboxitems zijn, die overigens redelijk overeen komen met de audit. In de Progressievrije overleving (%) audit zijn ook alle gegevens van de patiënten ondergebracht. Dat hebben we aardig op elkaar gelegd, ook om de registratielast zo laag mogelijk te houden. Omdat de audits verplicht zijn voor iedereen, worden al die gegevens sowieso al verzameld. Die gegevens werden nog niet gekoppeld aan de overleving en het aantal recidieven. Ook was het nog niet gekoppeld aan weefselonderzoek. In tegenstelling tot de audits is het niet de bedoeling om de uitkomsten per centrum te inventariseren. We gooien de gegevens van alle centra op één hoop. Olaparib Cediranib plus olaparib Maanden Aantal at risk Olaparib Cediranib plus olaparib We zijn vooral geïnteresseerd in patiënt- en tumor-gerelateerde factoren. Ons doel is helemaal niet om centra te vergelijken. Dat is iets wat bij de audit hoort. Take away Tot slot vat Ruurda de doelstelling van de Parel Oesofagus/Maag Tumoren en van het Parelsnoer Instituut als geheel messcherp samen: Door het bundelen van de krachten wordt het onderzoek sterker. De prognose van patiënten met maag- of oesofaguskanker is momenteel nog niet goed. Die zou je veel beter moeten kunnen maken door middel van dit soort initiatieven. Referenties 1. van der Sluis PC, Ruurda JP, van der Horst S, et al. Robot-assisted minimally invasive thoraco-laparoscopic esophagectomy versus open transthoracic esophagectomy for resectable esophageal cancer, a randomized controlled trial (ROBOT trial). Trials. 2012;13: Prins MJ, Ruurda JP, van Diest PJ, et al. The significance of the HER-2 status in esophageal adenocarcinoma for survival: an immunohistochemical and an in situ hybridization study. Ann Oncol. 2013;24: Prins MJ, Ruurda JP, van Diest PJ, et al. Evaluation of the HER2 amplification status in oesophageal adenocarcinoma by conventional and automated FISH: a tissue microarray study. J Clin Pathol. 2014;67: Drs. D. Dresden, arts/ wetenschapsjournalist Lees meer over deze Parel Cediranib plus olaparib bij recidief ovariumcarcinoom In The Lancet Oncology beschrijven Joyce Liu en collega s dat toevoegen van VEGFR-1, -2 en -3-remmer cediranib aan PARP-remmer olaparib bij vrouwen met gerecidiveerd platinagevoelig ovariumcarcinoom leidt tot een significant verbeterde progressievrije overleving en een toegenomen toxiciteit. Beide orale middelen hebben antitumoractiviteit bij vrouwen met een recidief ovariumcarcinoom en uit fase I-onderzoek bleek dat de combinatie een acceptabele toxiciteit gaf. Joyce Liu (Dana-Farber Cancer Institute, Boston, VS) en collega s onderzochten of behandeling met cediranib plus olaparib leidde tot een betere PFS ten opzichte van olaparib-monotherapie bij vrouwen met gerecidiveerd platinagevoelig ovariumcarcinoom. In deze gerandomiseerde openlabel fase II-studie werden tussen oktober 2011 en juni vrouwen uit 9 Amerikaanse centra toegewezen aan olaparib-monotherapie (400 mg 2 dd; n = 46) of olaparib (200 mg 2 dd) plus cediranib (30 mg 1 dd; n = 44). PFS Na een mediane follow-upperiode van 16,6 maanden was de mediane PFS 17,7 maanden (95%-BI 14,7-niet bereikt) voor patiënten die combinatietherapie kregen versus 9,0 maanden (95%-BI 5,7-16,5) voor patiënten op olaparib-monotherapie (hazard ratio (HR) 0,42; 95%-BI 0,23-0,76; p = 0,005), zie figuur. Een post-hocanalyse suggereerde een groter effect van combinatietherapie bij vrouwen met wildtype BRCA of onbekende NFP Photography mutatiestatus (PFS 16,5 maanden na combinatietherapie vs. 5,7 maanden na monotherapie) dan bij patiënten met BRCA-mutatie (19,4 vs. 16,5 maanden). Bijna 80% van alle patiënten op combinatietherapie had een objectieve respons ten opzichte van 48% in de olaparib-groep (p = 0,002). Veiligheid Graad 3/4-bijwerkingen kwamen vaker voor bij combinatie- dan de monotherapiegroep. Gerapporteerd werden vermoeidheid (12 patiënten in de cediranib-groep versus 5 in de olaparib-groep), diarree (10 vs. geen) en hypertensie (18 vs. geen). Bijwerkingen waren bij vier patiënten die combinatietherapie kregen (9%) aanleiding om de behandeling te staken en leidde bij 77% van de patiënten tot dosisreductie. Vervolgonderzoek Vervolgonderzoek moet uitwijzen of behandeling met cediranib plus olaparib een alternatief zou kunnen zijn voor chemotherapie. Het bijwerkingenprofiel suggereert echter dat in fase III-onderzoek de kwaliteit van leven en patiëntgerapporteerde uitkomsten moeten worden meegenomen. Liu JF, Barry WT, Birrer M, et al. Combination cediranib and olaparib versus olaparib alone for women with recurrent platinum-sensitive ovarian cancer: a randomised phase 2 study. Lancet Oncol Sep 10. pii: S (14) Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist ISSN Nederlandse editie Oktober 2014, vol. 8 - nr. 5 Redactieadres: Mw. drs. M.J. Vreeburg vreeburg@vanzuidencommunications.nl Hoofdredacteur: A. Beeker, hemato-oncoloog, Hoofddorp Wetenschappelijke Adviesraad Prof. dr. W.R. Gerritsen, medisch oncoloog, Nijmegen, prof. H.J.M. Groen, longarts-oncoloog, Groningen, prof. dr. R. van Hillegersberg, hoogleraar chirurgische oncologie, Utrecht, prof. dr. Ph. Lambin, hoogleraar radiotherapie, Maastricht, mw. dr. P.J. Lugtenburg, hematoloog, Rotterdam, prof. dr. G. Meijer, hoogleraar pathologie, Amsterdam, prof. dr. L. Massuger, gynaecologisch oncoloog, Nijmegen, prof. dr. K. Melief, immuno-hematoloog, Leiden, dr. F. Smiers, kinderarts hemato-oncoloog, Leiden, dr. C.M. Zwaan, kinderarts hemato-oncoloog, Rotterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. dr. S. Claessens, dr. J.H. van Dierendonck, drs. D. Dresden, mw. prof. dr. D. de Jong, mw. mr. C. de Koning, dr. M. Lobbezoo, dr. J. Ruurda, drs. M. Tent Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henri Dunantweg NR Alphen aan den Rijn Tel info@vanzuidencommunications.nl Opgeven abonnementen en adreswijzigingen nl.onekey@cegedim.com Met Oncology News International willen wij oncologen, specialisten en geïnteresseerden op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van kankeronderzoek. Oncology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de oncologische praktijk. Wij brengen nieuws, interviews met vooraanstaande oncologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de oncoloog. Oncology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan oncologen en specialisten die bij de behandeling van kanker betrokken zijn, zoals radiotherapeuten, hematologen, chirurgen, longartsen, KNO-artsen, dermatologen, gynaecologen, gastro-enterologen, urologen, kinderartsen, pathologen, anesthesisten en ziekenhuisapothekers. Oplage: exemplaren. Jaarabonnement Nederland: u 97,- incl. BTW, incl. verzendkosten. Jaarabonnement buitenland u 150,- incl. BTW, incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Oncology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Oncology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Oncology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze editie. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen etc. binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. 2014, Van Zuiden Communications B.V. Figuur. Progressievrije overleving van patiënten behandeld met olaparib-monotherapie (paars) of cediranib plus olaparib (zwart). 3

4 ESMO 2014 ESMO Congress 2014: Precision Medicine in Cancer Care Met deelnemers was het tweejaarlijkse ESMO-congres, dat van 26 tot 30 september in Madrid werd gehouden, het grootste ESMO-congres ooit. Er werden ongeveer abstracts gepresenteerd. Hoewel de meeste landmark trials nog steeds voor het eerst op de ASCO Annual Meetings worden gepresenteerd, kende het afgelopen ESMO-congres een aantal hoogtepunten op de diverse deelgebieden. Opnieuw waren de op PD1 en PD-L1 gerichte immuuncheckpointremmers, waarvan de eerste onlangs in de VS is geregistreerd, in de wandelgangen het favoriete gespreksonderwerp. Melanoom De stroom van goed nieuws over nieuwe, effectieve en niet al te toxische behandelopties voor gevorderd melanoom lijkt niet te stoppen. Ook op ESMO 2014 werden nieuwe data gepresenteerd over immuuncheckpointmodulatie, BRAF-remming, MEK-remming en combinaties hiervan. De tijd dat nauwelijks effectieve chemotherapie als vergelijkende arm in gerandomiseerde studies kon worden gebruikt lijkt definitief voorbij, aldus Jeffrey Weber (Tampa, VS). Hij presenteerde vroege data van een fase III-studie van nivolumab, een anti-pd1-antilichaam, vs. standaard chemotherapie als tweedelijnsbehandeling na ipilimumab (abstract #LBA3_PR). Het responspercentage in de nivolumab-groep was duidelijk hoger dan in de chemotherapiegroep (32 vs. 11%). De mediane tijd tot een respons in de nivolumab-groep bedroeg 2,1 maanden. De mediane responsduur was nog niet bereikt na een follow-up van minimaal 6 maanden. Er waren minder graad 3/4-bijwerkingen met nivolumab dan met chemotherapie (9 vs. 31%). Ook twee studies met combinaties van een BRAF-remmer en een MEK-remmer leverden veelbelovende resultaten op. Dergelijke combinaties worden onderzocht omdat de afzonderlijke middelen in eerder onderzoek actief zijn gebleken bij gevorderd melanoom en omdat verwacht wordt dat een MEKremmer de ontwikkeling van resistentie tegen BRAF-remming voorkomt of uitstelt. De combinatie van dabrafenib (BRAFremmer) en trametinib (MEK-remmer) werd daarom als eerstelijnsbehandeling van Verwacht wordt dat een MEK-remmer resistentie-ontwikkeling tegen BRAF-remming voorkomt of uitstelt 40,8 gemuteerd (V600E/K) gevorderd melanoom vergeleken met de al geregistreerde BRAFremmer vemurafenib (abstract #LBA4_PR). Het doel van de studie was om een overlevingswinst voor de combinatie aan te tonen, wat inderdaad is gelukt. Bij de eerste geplande interimanalyse bleek dit al. De mediane overleving met de combinatie was nog niet bereikt op het moment van de analyse, terwijl deze met vemurafenib uitkwam op 17,2 maanden (HR 0,69; p < 0,005). Crossover van de ene naar de andere arm was niet toegestaan. Ook het tumorresponspercentage en de PFS waren beter met de combinatie. In het algemeen was de incidentie van bijwerkingen en ernstige bijwerkingen vergelijkbaar in de beide groepen. Opmerkelijk was echter de aanzienlijk lagere incidentie van secundaire cutane maligniteiten (1 vs. 18%), hyperkeratose (4 vs. 25%) en fotosensitiviteit (4 vs. 22%) als bijwerkingen in de combinatiegroep. Daartegenover stond dat pyrexie en een afname van de linkerventrikel-ejectiefractie vaker werden gezien met de combinatie. In een andere studie werd de combinatie van vemurafenib en cobimetimib (ook een MEK-remmer) vergeleken met alleen vemurafenib, ook in de eerstelijnssetting van gevorderd gemuteerd melanoom (abstract #LBA5_PR). Ook in deze studie waren de PFS (9,9 vs. 6,2 maanden; HR 0,51; p < 0,0001) en het responspercentage (68 vs. 45%; p < 0,0001) gunstiger in de combinatiearm. Een interimanalyse van de totale overleving liet een trend naar overlevingswinst zien voor de combinatie (HR 56, Maanden Figuur 1. Totale overleving in de CLEOPATRA-studie finale analyse (D = docetaxel; T = trastuzumab) D + T + pertuzumab D + T + placebo HR 0.68 p = 0,0002 0,65; p < 0,05) die statistisch niet voldeed aan de criteria om de studie vervroegd te stoppen zoals bij bovengenoemde studie het geval was. Ook in deze studie werden opmerkelijke verschuivingen binnen het bijwerkingenprofiel gezien door de toevoeging van een MEK-remmer aan een BRAFremmer: onder andere minder secundaire huid tumoren en hyperkeratose en meer gastro-intestinale bijwerkingen. Mammacarcinoom Het hoogtepunt op het gebied van mammacarcinoom was de presentatie van de finale overlevingsdata van de CLEOPATRA-studie door Sandra Swain (Washington, VS), voormalig president van ASCO (abstract #350O_PR). De CLEOPATRA-studie was een gerandomiseerd fase III-onderzoek met ruim 800 patiënten met HER2-positieve, gemetastaseerde borstkanker (MBC) die in de eerste lijn werden behandeld met docetaxel (D; minimaal 6 kuren) plus ofwel trastuzumab (T) en pertuzumab of trastuzumab en placebo. Pertuzumab heeft net als trastuzumab HER2 als doelwit, maar bindt zich op een andere plaats aan het HER2-eiwit dan trastuzumab, waardoor HER2 mogelijk effectiever wordt uitgeschakeld als HER2 aan beide monoklonale antilichamen tegelijk wordt blootgesteld. Op ESMO 2014 werden voor het eerst de resultaten van de vooraf geplande finale analyse van de overleving gepresenteerd met een mediane follow-up van 50 maanden. De mediane overleving die nu is bereikt laat een significant verschil van bijna 16 maanden zien in het voordeel van de arm met pertuzumab (zie figuur 1). Dit voordeel voor de overleving werd consistent in alle subgroepen gezien. Er waren geen nieuwe veiligheidssignalen voor de drievoudige combinatie bij deze langere follow-up. Sandra Swain, en velen met haar, stelt dat deze drievoudige combinatie met een mediane overleving van ruim 4,5 jaar de standaardbehandeling moet worden voor HER2-positief MBC in de eerstelijnssetting. Ondanks een veelbelovende fase II-studie 1 heeft de daaropvolgende fase III-studie geen positieve resultaten opgeleverd voor de toevoeging van sorafenib aan capecitabine in de behandeling van HER2-negatieve, lokaal gevorderde of gemetastaseerde borst kanker (abstract #LBA8). Het ging hierbij om patiënten die resistent waren tegen taxanen en antracyclines of voor wie anthracyclines niet geïndiceerd waren. De fase III-studie liet geen PFS-winst zien en ook geen overlevingswinst. Ook werd een post-hocanalyse van de ALTTO-studie gepresenteerd (abstract #LBA7). In deze studie werden trastuzumab alleen, trastuzumab gevolgd door lapatinib Deze drievoudige combinatie moet de standaardbehandeling worden voor HER2+ MBC in de eerstelijnssetting en de combinatie van beide als adjuvante behandeling onderzocht bij vrouwen met HER2-positieve vroege borstkanker. Uit de nieuwe analyse blijkt dat over het geheel genomen de toevoeging van lapatinib aan trastuzumab de ziektevrije overleving niet significant verbetert en het verschijnen van metastasen in de hersenen als eerste site niet uitstelt. Trastuzumab blijft daarom de standaardbehandeling in deze setting. Er zijn aanwijzingen gevonden dat ook later starten met trastuzumab nog zinvol kan zijn. Ovariumcarcinoom Op het moment van verschijnen van deze uitgave heeft de Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) van 4 OKTOBER 2014 VOL 8 NR 5

5 ESMO 2014 EMA waarschijnlijk haar opinie gegeven over de registratieaanvraag voor olaparib in de Europese Unie voor onderhouds de behandeling van kanker. Data van een gerandomiseerde fase II-studie lieten zien dat olaparib als onderhoudsbehandeling in Het gebruik van de test op BRCA-genmutaties om te screenen op erfelijke aanleg voor kanker ligt gevoelig behandeling van platinagevoelig ovariumcarcinoom met een gemuteerd BRCA-gen na een relaps. De Europese registratieaanvraag berust op een significante verbetering van de PFS met olaparib in deze setting.2 Indien goedgekeurd, wordt olaparib de eerste PARP-remmer geregistreerd voor bovengenoemde patiëntenpopulatie overall geen negatieve impact heeft op de kwaliteit van leven in vergelijking met placebo (abstract #885PD). PARP is een enzym dat een rol speelt in de reparatie van DNA-schade. De aan- of afwe- zigheid van gemuteerd BRCA (BRCA-1 of -2) is belangrijk voor de indicatiestelling voor olaparib, omdat het PARP- en het BRCAeiwit op het niveau van DNA-schadeherstel een interactie met elkaar hebben. Patiënten met gemuteerd BRCA zijn hierdoor veel gevoeliger voor PAPR-remming. De aanwezigheid van gemuteerd BRCA wordt vastgesteld met een genetische test die niet alleen een predictieve waarde voor PARP-remming heeft, maar ook aangeeft of er een verhoogd risico is voor borst- en ovariumkanker. Draagsters van BRCA-genmutaties hebben erfelijke aanleg voor de ontwikkeling van deze vormen van kanker. Het gebruik van de test op BRCA-genmutaties om te screenen op erfelijke aanleg voor kanker ligt gevoelig. Uit de gepresenteerde gegevens pe De r 1 cla ja ra nu tie ar tit i 2 el 01 3 DE GEZICHTSBEPALENDE BEHANDELING VAN TWEEDELIJNS MRCC bleek dat een behoudende toepassing van de test (alleen jonge patiënten en patiënten met een familiegeschiedenis met veel gevallen van borst- of ovariumkanker) leidt tot het missen van ongeveer een derde van de vrouwen met gemuteerd BRCA. Daarmee blijven belangrijke mogelijkheden voor preventie en optimale behandeling van ova- AP26113 kreeg onlangs van de FDA de kwalificatie breakthrough therapy riumkanker, niet alleen medicamenteus, onbenut. De commissie die de Nederlandse richtlijn Erfelijk en familiair ovariumcarcinoom voorbereidt, kiest ervoor om alle vrouwen met ovariumcarcinoom een klinisch-genetisch consult aan te bieden, zoals te lezen is in de special van Oncology News International van augustus MAANDEN Longkanker en mesothelioom MEDIANE PFS VS 4,7 MAANDEN MET SORAFENIB1,2 Inlyta is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met gevorderd/gemetastaseerd niercelcarcinoom (RCC) na falen van een eerdere behandeling met sunitinib of een cytokine.2 Verkorte productinformatie Inlyta (opgesteld: juli 2014). De volledige productinformatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Samenstelling: Inlyta bevat als werkzame bestanddeel axitinib en is verkrijgbaar als 1, 3, 5 en 7 mg filmomhulde tabletten, met respectievelijk 1,3, 5 en 7 mg axitinib. Indicaties: Inlyta is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met gevorderd/ gemetastaseerd niercelcarcinoom (RCC) na falen van een eerdere behandeling met sunitinib of een cytokine. Farmacotherapeutische categorie: antineoplastische stoffen, proteïnekinaseremmers, ATC-code:L01XE17. Dosering: De behandeling met Inlyta moet worden uitgevoerd door een arts die ervaring heeft met het gebruik van antikankertherapieën. De aanbevolen dosis axitinib is 5 mg tweemaal daags. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Gevallen van hartfalen: Tijdens de behandeling met axitinib dient regelmatig op tekenen of symptomen van hartfalen te worden gecontroleerd. De behandeling van hartfalen kan vereisen dat de axitinibtherapie tijdelijk wordt onderbroken of definitief wordt gestaakt en/of dat de dosis axitinib wordt verlaagd. Hypertensie: De bloeddruk dient voor aanvang van de behandeling met axitinib onder controle te zijn. Patiënten dienen te worden gecontroleerd op hypertensie en zo nodig behandeld met standaardtherapie tegen hypertensie. De dosis axitinib dient te worden verlaagd in geval van aanhoudende hypertensie ondanks het gebruik van antihypertensiva. Bij patiënten die ernstige hypertensie ontwikkelen, dient toediening van axitinib tijdelijk te worden onderbroken. Er kan opnieuw met een lagere dosis worden begonnen zodra de patiënt normotensief is. Schildklierdisfunctie: De schildklierfunctie dient voor aanvang van, en regelmatig tijdens de behandeling met axitinib, te worden gecontroleerd. Arteriële en veneuze embolische en trombotische voorvallen: Bij patiënten met een risico op, of met een voorgeschiedenis van, arteriële of veneuze embolische of trombotische voorvallen, dient voorzichtig met het gebruik van axitinib te worden omgegaan. Verhoogde hemoglobine- of hematocrietwaarden: De hemoglobine- of hematocrietwaarde dient voor aanvang van, en regelmatig tijdens de behandeling met axitinib, te worden gecontroleerd. Hemorragie: Axitinib is niet onderzocht bij patiënten die een aantoonbaar onbehandelde hersenmetastase hebben of een recente actieve maag-darmbloeding hebben gehad. Bij deze patiënten mag geen axitinib worden toegediend. Indien bij een bloeding medisch moet worden ingegrepen, dient de dosering axitinib tijdelijk te worden onderbroken. Maag-darmperforatie en fistelvorming: De patiënt dient regelmatig op symptomen van maag-darmperforatie of fistels gecontroleerd te worden gedurende de behandeling met axitinib. Complicaties bij wondgenezing: De behandeling met axitinib dient ten minste 24 uur vóór een geplande operatie te worden gestaakt. Het besluit de behandeling met axitinib na de operatie voort te zetten, dient te zijn gebaseerd op een klinisch oordeel van adequate wondgenezing. Reversibel posterieur leuko-encefalopathiesyndroom: Bij patiënten met klachten of symptomen van reversibel posterieur leuko-encefalopathiesyndroom, bij wie de diagnose is gesteld met behulp van MRI, dient de behandeling met axitinib tijdelijk of definitief te worden gestaakt. Proteïnurie: Er dient voor aanvang van, en regelmatig tijdens de behandeling met axitinib, op proteïnurie te worden gecontroleerd. Voor patiënten die matige tot ernstige proteïnurie ontwikkelen, dient de dosering van axitinib te worden verminderd of de behandeling tijdelijk te worden onderbroken. Leverfunctie: De leverfunctietesten dienen voor aanvang van, en regelmatig tijdens de behandeling met axitinib, te worden gecontroleerd. Er wordt een dosisverlaging aanbevolen bij het toedienen van axitinib aan patiënten met matige leverinsufficiëntie (child-pugh-klasse B). Axitinib is niet onderzocht bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie (child-pugh-klasse C) en dient niet gebruikt te worden in deze populatie. Lactose: Dit geneesmiddel bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Interacties: CYP3A4/5-remmers en inductoren: Indien een sterke CYP3A4/5-remmer of -inductor gelijktijdig met axitinib dient te worden toegediend, wordt een aanpassing van de dosering van axitinib aanbevolen. CYP1A2 en CYP2C19-remmers: Voorzichtigheid is geboden vanwege het risico op een verhoogde axitinibconcentratie in het plasma bij patiënten die sterke remmers van deze iso-enzymen innemen. Bijwerkingen: Zeer vaak ( 1/10): hypothyreoïdie, verminderde eetlust, hoofdpijn, duizeligheid, dysgeusie, hypertensie, hemorragie, dyspneu, hoesten, dysfonie, diarree, braken, misselijkheid, (boven) buikpijn, dyspepsie, stomatitis, constipatie, palmoplantair erytrodysesthesie-syndroom (hand- en voetsyndroom), huiduitslag, droge huid, artralgie, pijn in extremiteit, proteïnurie, vermoeidheid, asthenie, slijmvliesontsteking, gewichtsverlies. Vaak ( 1/100, < 1/10): anemie, trombocytopenie, polycytemie, hyperthyreoïdie, uitdroging, hyperkaliëmie, hypercalciëmie, tinnitus, gevallen van hartfalen, veneuze en arteriële embolische en trombotische voorvallen, orofaryngeale pijn, flatulentie, hemorroïden, glossodynie, maag-darmperforatie en fistel, hyperbilirubinemie, pruritus, erytheem, alopecia, myalgie, nierfalen, thyroïd-stimulerend hormoon verhoogd, lipase verhoogd, alanine-aminotransferase verhoogd, aspartaat-aminotransferase verhoogd, alkalische fosfatase verhoogd, amylase verhoogd, creatinine verhoogd. Soms ( 1/1000, < 1/100): neutropenie, leukopenie, reversibel posterieur leuko-encefalopathiesyndroom, hypertensieve crisis. Afleveringsstatus: U.R. Verpakking: Inlyta is verkrijgbaar in blisterverpakkingen met 28 of 56 tabletten en in flessen met 180 (1 mg) of 60 tabletten (3, 5 en 7 mg). Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. Registratienummers: EU/1/12/777/ Vergoeding en prijzen:de kosten voor Inlyta zijn declarabel voor ziekenhuizen via de add-on regeling. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO ( ). Registratiehouder: Pfizer Limited., Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. 13.INL Gemuteerd BRAF met de V600E-mutatie komt niet alleen bij melanoom voor maar ook bij ongeveer 1,5% van de tumoren bij NSCLC, voornamelijk bij adenocarcinomen. In een fase II-studie wordt daarom de BRAF-remmer dabrafenib onderzocht in een patiëntenpopulatie met gemuteerd BRAF en stadium IV-ziekte (abstract #LBA38_PR). Een tussentijdse rapportage liet zien dat dabrafenib anti-tumoractiviteit heeft in deze populatie met een respons percentage van 32% en een disease control rate (> 12 weken) van 56% in de subgroep van 78 patiënten die minimaal één eerdere behandeling had gehad. De meest voorkomende bijwerkingen (> 25%) waren pyrexie, asthenie, hyperkeratose, verminderde eetlust, nausea, hoesten, moeheid, en papillomen van de huid. Secundaire huidmaligniteit werd gezien bij 18% van de patiënten. Lees verder op pagina 6 u _PFI_Inlyta_adv_192x271,5.indd :30 5

6 ESMO 2014 t Vervolg van pagina 5 Patiënten met ALK-positief NSCLC die met crizotinib worden behandeld, kunnen resistentie tegen deze ALK-remmer ontwikkelen als gevolg van mutaties in het ALK-gen. Er zijn daarom middelen in ontwikkeling die het gemuteerde ALK kunnen remmen. Een van deze middelen is AP26113 dat onlangs van de FDA de kwalificatie breakthrough therapy kreeg. Op ESMO 2014 werd een update van een fase I/II-studie gepresenteerd waarin patiënten met ALK-positief NSCLC worden geïncludeerd (abstract #1292P; geüpdatete data gerapporteerd tijdens ESMO 2014). Op basis van 72 voor respons evalueerbare patiënten was er overall duidelijk klinische activiteit van AP26113 in de vorm van een hoog percentage tumorresponsen (72,2%). In de subgroep van patiënten die eerder waren behandeld met crizotinib, lag het responspercentage op 69,2%. De overall PFS bedroeg ruim 56 weken, in de met crizotinib behandelde subgroep was dit ruim 47 weken. Een gerandomiseerd fase II-onderzoek waarin twee doseringen AP26113 worden vergeleken, is inmiddels gestart. De lang verwachte resultaten van de grootschalige MAGRIT fase III-studie met recma- GE-A3 + AS15 als adjuvante behandeling van patiënten met NSCLC, stadium IB/II/ IIIA en MAGE-A3-positief, waren teleurstellend (abstract #1173O). 13 injecties met dit vaccin over een periode van 27 maanden leidden niet tot een significant verschil in ziektevrije overleving ten opzichte van placebo, ook niet in de subgroep met een mogelijk voorspellende gene signature. Wel of geen adjuvante chemotherapie maakte ook geen verschil voor de ziektevrije overleving die in alle (sub)groepen rond de vijf jaar lag. Er zijn aanwijzingen dat PD-L1 een mogelijk doelwit voor behandeling van mesothelioom is. Dat blijkt uit een analyse van weefselmonsters van 119 patiënten met maligne mesothelioom van de pleura (abstract #1556O_PR). Ongeveer 20% daarvan bleek PD-L1 tot expressie te brengen. Expressie van dit eiwit, dat de T-cel gemedieerde immuunrespons tegen tumorcellen blokkeert, bleek bovendien geassocieerd te zijn met een slechtere uitkomst voor de patiënt. Paul Baas (NKI, Amsterdam) die als reviewer van het abstract optrad, zag dit als een lichtpuntje in een veld dat al jaren overheerst wordt door teleurstelling over potentieel nieuwe behandelingen. Een interimanalyse van de LUX-LUNG 8-studie, een internationaal gerandomiseerd fase III-onderzoek, liet een voordeel voor afatinib boven erlotinib zien als tweedelijnsbehandeling van gevorderde longkanker (squameus carcinoom) (abstract #1222O). Alle patiënten hadden platinabevattende eerstelijnstherapie gehad. Afatinib-behandeling ging gepaard met een net-significant betere PFS dan erlotinib, hoewel het verschil in absolute zin klein was (2,4 vs. 1,9 maanden; HR 0,82; p = 0,0427). Patiënten behandeld met afatinib hadden iets meer graad 3-diarree en stomatitis en iets minder graad 3-rash en acne dan patiënten met erlotinib. Afatinib is een irreversibele remmer van de groep van ErbB-groeifactorreceptoren, waartoe de EGF-receptor hoort. Colorectaal kanker De ESMO-organisatoren brachten de impact van de RAS-mutatiestatus op de effectiviteit van chemotherapie in combinatie met cetuximab of bevacizumab in de gemetastaseerde eerstelijnssetting als highlight naar buiten, hoewel het updates van eerder uitgebreid gerapporteerde studies betrof (abstracts #501O, #LBA10 en #LBA11). Toch verdienen deze studies een nadere beschouwing. In de tabel worden de overlevingsuitkomsten van beide studies, zoals gerapporteerd op ESMO 2014, samengevat. Dit betreft alleen de subgroepen met wildtype (wt) RAS volgens de uitgebreide definitie van wat men tegenwoordig als gemuteerd RAS beschouwt. De nu gepresenteerde en bediscussieerde resultaten bevestigen dat chemotherapie plus cetuximab in de kleinere FIRE-studie wel, maar in de CALB-studie geen significante overlevingswinst oplevert. Bovendien was er in de FIRE-3 geen significant verschil in mediane PFS tussen de beide armen (10,3 vs. 10,2 maanden). In geen van beide studies was het responspercentage tussen beide armen duidelijk verschillend. Twee Europese experts op het gebied van mcrc, Dirk Arnold (Freiburg, Duitsland) en Fortunato Ciardiello (Napels, Italië), gaven aan dat de discrepantie in overlevingswinst tussen beide studies betekent dat de RAS-mutatiestatus kennelijk niet de enige relevante biomarker is om een behandelkeuze op te baseren. Testen op RASmutaties is wel een goede eerste stap, maar het verhaal van voorspellende biomarkers bij mcrc is hiermee zeker nog niet af. In Nederland wordt de multikinaseremmer regorafenib niet als standaardbehandeling voor mcrc beschouwd, onder meer omdat in de CORRECT-studie met een HR van 0,77 voor de totale overleving, 3 het PASKWIL-criterium (HR < 0,70; regorafenib vs. placebo) voor dit eindpunt niet was gehaald. In een vergelijkbare studie bij Aziatische patiënten is, net als in de CORRECT-studie destijds, een statistisch significante overlevingswinst behaald (mediane OS 8,8 maanden vs. 6,3 maanden; regorafenib vs. placebo), maar nu met een HR van 0,55 (p = 0,0002) (abstract #500O). De kleine subgroep (n = 84) die nog geen targeted therapy had gehad, behaalde de grootste overlevingswinst (HR 0,359). Urogenitale tumoren Aanwijzingen voor mogelijke klinische effectiviteit van de PARP-remmer olaparib komen uit een Britse fase II-studie bij niet-geselecteerde patiënten met castratieresistente prostaatkanker (CRPC) (abstract #LBA20). De eerste voorlopige resultaten geven aan dat 10 van de 30 patiënten respondeerden in de vorm van een PSAafname, een afname van het tumorvolume volgens RECIST en/of een daling van het aantal circulerende tumorcellen. Bijwerkingen van graad 3 of meer waren onder andere anemie (20%) en moeheid (10%). Alle patiënten hadden docetaxel en op één na allemaal abiraterone gehad voordat ze olaparib kregen. Ook hadden veel patiënten (57%) vooraf cabazitaxel gehad. Een groep Amerikaanse onderzoekers claimt in een prospectieve studie te hebben aangetoond dat een gene signature, de Tabel. Mediane overleving voor eerstelijnsbehandeling van mcrc met chemotherapie plus cetuximab of bevacizumab alleen patiënten met wt-ras Studie CALGB/SWOG 80405: FOLFIRI of mfolfox6 + biological FIRE-3: FOLFIRI + biological Oncotype DX Genomic Prostate Score (GPS), prognostische betekenis heeft voor mannen met gelokaliseerde prostaatkanker na radicale prostatectomie (abstract #LBA22). Ze onderzochten biopten van 431 patiënten, voor 21% van het negroïde ras, en vonden een sterk significant verband tussen de GPS enerzijds en biochemische ontwerp_284x193,5_adv_vectibix_okt.indd 1 Chemotherapie plus cetuximab (n) 32,0 mnd. (270) 33,1 mnd. (199) Chemotherapie plus bevacizumab (n) 31,2 mnd. (256) 25,0 mnd. (201) Hazard ratio (p-waarde) 0,9 (0,40) 0,697 (0,0059) recurrence (op basis van PSA-parameters), metastasering en afwijkende pathologie bij biochemische recurrence (volgens Gleasonscores) anderzijds. Het ras van de patiënten was hierop niet van invloed. De typen tumoren waarbij immuuncheckpointremmers klinisch actief zijn, Lijn uw mcrc patië > Met de nieuwe RAS test identificeert u uw Ve > Vectibix is ook volgens de nieuwe richtlijn C vanaf de 1e lijns therapie inzetbaar in combi > PRIME studie: 1e lijns Vectibix + FOLFOX b een mediane OS van 26 maanden - 6 maand Gerichte therapie helpt overleving te ve Zie voor referentie en SmPC elders in dit blad. Amgen BV, Minervum 7061, 4817 Z 6 OKTOBER 2014 VOL 8 NR 5

7 ESMO 2014 breiden zich gestaag uit. Op ESMO 2014 werden resultaten van een fase I-studie gepresenteerd waaruit blijkt dat sterk voorbehandelde patiënten met gemetastaseerde blaaskanker baat kunnen hebben bij behandeling met MPDL3280a, een monoklonaal antilichaam gericht tegen PD-L1 (abstract #808O; geüpdatete data gerapporteerd tijdens ESMO 2014). PD-L1 is een eiwit dat door diverse tumortypen tot expressie wordt gebracht en dat de anti-tumorimmuunrespons neutraliseert door zich te binden aan de PD1-receptor op het oppervlak van cytotoxische T-cellen. Bijwerkingen van graad 3/4 traden relatief weinig op (5%). Supportive care Naast de gebruikelijke rapportages over potentieel curatieve en palliatieve behandelingen, was er ook aandacht voor enkele ontwikkelingen in de supportive care. In een fase III-onderzoek met 532 patiënten gaf de toevoeging van rolapitant, een zeer selectieve neurokine-1 receptorantagonist, aan granisetron/dexamethason betere preventie ten opzichte van placebo (alleen granisetron/dexamethason) van misselijkheid De angst voor chemotherapie of radiotherapie tijdens de zwangerschap lijkt overtrokken Van de 33 evalueerbare patiënten met duidelijke expressie van PD-L1 had 52% een objectieve tumorrespons, waaronder drie complete responsen. De mediane responsduur was nog niet bereikt, maar de meeste patiënten waren nog in remissie ten tijde van de interimrapportage. De langstdurende respons houdt al meer dan 30 maanden aan. Iets meer dan de helft van de patiënten had enigerlei bijwerking die aan MPDL3280a werd toegeschreven, waaronder verminderde eetlust, moeheid en nausea als de meest voorkomende. en braken als gevolg van chemotherapie op basis van cisplatine (abstract #LBA47-PR). Een complete respons, gedefinieerd als geen emesis of behoefte aan rescuemedicatie in de uur na cisplatine, werd gerapporteerd voor 72,7% in de rolapitant-groep vs. 58,4% in de placebogroep (p < 0,001). Ook wat betreft de acute fase (0-24 uur) was er een significant verschil in het voordeel van rolapitant (83,7 vs. 73,7%; p = 0,005). Er was echter nauwelijks verschil tussen beide armen in de impact van de anti-emetische profylaxe op de kwaliteit van leven. nten op voor Vectibix ctibix patiënten. 1 Zie ook RC bij wild-type RAS patiënten direct natie met chemotherapie. 2,3 ij wild-type RAS patiënten geeft en langer dan FOLFOX alleen. 1 rbeteren K Breda 26 maanden mediane os 1 PMO-NLD-AMG June-P Een fase III-programma met in totaal bijna patiënten met NSCLC onderzocht de invloed van anamoreline op cachexie (abstract #1483O). Anamoreline is een eetlustbevorderend middel met anabole activiteit. Een 12 weken durende behandeling van patiënten met cachexie met dit middel leidde tot een toename van de lean body mass met 0,75 tot 1 kg (afname met 0,4-1 kg met placebo) en verbetering van symptomen van cachexie, maar niet tot een significante toename van de spierkracht in de handen. Anamoreline gaf als belangrijkste bijwerkingen (bij 2-5%): hyperglykemie, nausea en diabetes. Overig nieuws De angst voor chemotherapie of radiotherapie tijdens de zwangerschap lijkt overtrokken, aldus Frederic Amant (Leuven, België) (abstracts #LBA49_PR en #267PD_PR). Hij presenteerde uitkomsten van kleinschalig Belgisch-Nederlands-Italiaans onderzoek naar de algemene en neuropsychologische ontwikkeling en het hart van kinderen die in utero aan chemo- of radiotherapie waren blootgesteld. Er waren geen aanwijzingen voor afwijkingen bij kinderen van moeders die met chemotherapie (in 61% van de gevallen antracyclines) waren behandeld. Hetzelfde gold voor kinderen die tijdens de zwangerschap waren blootgesteld aan radio therapie met een stralingsbelasting van mediaan 48 Gy van de moeder en (geschat) 91 mgy van de foetus. Een enquête onder 895 oncologen in Europa, Zuid-Amerika en Azië liet zien dat meer dan driekwart van hen vindt dat hun patiënten niet altijd goed op de hoogte zijn van hun behandelopties (abstract #1080O_PR). Een grote meerderheid van de oncologen (82%) vindt dat beslissingen over de behandeling door arts en patiënt samen moeten worden genomen, maar een minderheid van hen (23%) denkt dat de patiënt voldoende geïnformeerd is over zijn opties. 73% van de oncologen denkt dat hun patiënten bekend zijn met de mogelijkheden om tumoren op voorspellende biomarkers te testen; 90% van de oncologen zegt dit zelf ook te doen. Als dit niet wordt gedaan, is het niet vergoed worden van de test meestal de reden. De enquête werd eind 2013 gehouden in 12 landen. Volgens Fortunato Ciardiello (Napels, Italië), auteur van het abstract en inkomend ESMO-President, is duidelijk dat er meer moet worden gedaan om patiënten op de hoogte te houden en te brengen van de snelle veranderingen in de dagelijkse oncologiepraktijk waarin precision medicine steeds meer mainstream wordt. Referenties 1. Baselga J, Segalla JG, Roché H, et al. J Clin Oncol. 2012;30: Ledermann J, Harter P, Gourley, C, et al. N Engl J Med. 2012;366: Grothey A, Van Cutsem E, Sobrero A, et al. Lancet. 2013;381: Dr. M. Lobbezoo, wetenschapsjournalist Lees de abstracts Bekijk de webcasts en presentaties (ESMO-leden) :13:36 7

8 ESMO maanden uitstel van chemotherapie bij HR+, HER2-negatief gevorderd mammacarcinoom Een van de symposia tijdens het ESMO-congres 2014 was gewijd aan de behandeling van hormoonreceptorpositief (HR+), HER2-negatief (HER2-) gevorderd mammacarcinoom bij postmenopauzale vrouwen nadat resistentie is ontstaan tijdens behandeling met niet-steroïdale aromataseremmers (anastrozol en letrozol). De centrale vraag was: switchen naar chemotherapie of chemotherapie uitstellen en de combinatie van een targeted agent (everolimus) en een steroïdale aromataseremmer (exemestaan) inzetten? Het klinische bewijs voor deze optie is overtuigend geleverd en het bijwerkingenprofiel is hanteerbaar met relatief eenvoudige maatregelen. De keuze tussen het inzetten van chemotherapie of het uitstellen van dat moment met behulp van everolimus-exemestaan weegt zwaar voor de patiënt vanwege de angst voor chemotherapie en de mogelijk negatieve impact op de kwaliteit van leven en haar functioneren in de maatschappij, aldus de eerste spreker dr. Chia (Vancouver, Canada). De effectiviteit van de combinatie van everolimus als targeted agent en exemestaan in deze setting is overtuigend aangetoond in de BOLERO-2-studie, een fase III-onderzoek waarin deze combinatie werd vergeleken met placebo plus exemestaan. Op het primaire eindpunt van de progressievrije overleving (PFS) was de combinatie van everolimus en exemestaan significant effectiever dan de controlebehandeling: mediaan 7,8 vs. 3,2 maanden (HR 0,45 p < 0,0001; lokale beoordeling van de radiologie). Ook de mediane tijd tot het starten met chemotherapie of overlijden werd aanzienlijk verlengd (11,9 vs. 6,0 maanden). Het voordeel van everolimus-exemestaan op de PFS was evident in alle voorafgaand bepaalde subgroepen van patiënten met een groter voordeel voor patiënten die in de eerste lijn werden behandeld. 1 De mediane overleving in de everolimus-groep bedroeg 31,0 maanden, vergeleken met 26,6 maanden in de controlegroep (NS). 2 Stomatitis Een van de meest voorkomende bijwerkingen in de everolimus-groep in BOLERO-2 was stomatitis. Dit is consistent met data uit studies met everolimus bij andere indicaties. Stomatitis en de andere aan everolimus toegeschreven bijwerkingen pneumonitis en hyperglykemie waren doorgaans van graad 1 of 2. Graad 3 kwam weinig voor en graad 4 met uitzondering van één geval van pneumonitis en enkele gevallen van hyperglykemie nooit. Ondanks de relatief hoge incidentie van stomatitis, had de combinatie everolimus-exemestaan geen negatieve impact op de kwaliteit van leven. 3 Op pag. 10 in dit nummer worden de tussentijdse resultaten van een Duits praktijkonderzoek (BRAWO) gerapporteerd die een lagere incidentie van stomatitis suggereren dan de data van BOLERO-2. Andere hormonale behandeling Klinische karakteristieken Dr. Diana Lüftner (Berlijn, Duitsland) ging uitgebreid in op de klinische karakteristieken van stomatitis in samenhang met everolimus en de mogelijkheden om de klachten te voorkomen of te verlichten. Ze benadrukte dat de klachten vooral aan het begin van de behandeling optreden (doorgaans binnen één maand na starten), meestal niet ernstiger zijn dan graad 1 of 2, en in het algemeen goed hanteerbaar en reversibel zijn. Everolimus-gerelateerde stomatitis lijkt klinisch op afteuze stomatitis. De eerste symptomen omvatten erytheem, oedeem, een branderig gevoel en toegenomen gevoeligheid voor warme en gekruide gerechten. Bij 97% van de weinige patiënten met stomatitis graad 3 in BOLERO-2 namen de klachten binnen enkele weken af tot graad 1 of lager, na dosisreductie of onderbreking van de behandeling. In 82% van de gevallen was de stomatitis na mediaan 7,4 weken helemaal verdwenen. Voorlichting Goede voorlichting is belangrijk om de ontwikkeling en de impact van stomatitis te verminderen, aldus dr. Lüftner. Ze adviseert goede mondhygiëne (o.a. veelvuldig de mond spoelen), aanpassen van het dieet (o.a. zoute, gekruide of harde gerechten vermijden) en snel rapporteren van vroege signalen door de patiënt aan de zorgverlener als maatregelen die kunnen bijdragen aan het beheersbaar en verdraagbaar maken/ houden van de klachten. In de literatuur zijn aanbevelingen te vinden voor de medicamenteuze behandeling van stomatitis, bijvoorbeeld door topicale toepassing van lokale anesthetica of steroïden, systemische toediening van steroïden, of een mondspoeling met een mengsel van difenhydramine, tetracycline, hydrocortison en nystastine. 4-6 In de STOPP fase II-studie wordt momenteel Progressie op niet- steroïdale aromataseremmer: Welke optie? Everolimus-exemestaan? preventie van stomatitis met een dagelijkse mondspoeling met een dexamethason-oplossing vanaf de start van de behandeling met everolimus-exemestaan prospectief geëvalueerd [ClinTrials.gov NCT ]. Met het beschikbaar komen van de zeer effectieve behandeloptie everolimus-exemestaan is het onderzoek naar mogelijkheden om de inzet van chemotherapie bij HR+, HER2- gevorderd mammacarcinoom uit te stellen, zeker niet ten einde gekomen, zo bleek tijdens dit symposium. Diverse moleculaire doelwitten, sommige ook gerelateerd aan de mtor-pathway, worden in klinisch onderzoek geëvalueerd. Referenties Chemotherapie (bijv. antracycline, taxaan) Figuur. Mogelijke keuzes bij de postmenopauzale patiënte met HR+, HER2- gevorderd mammacarcinoom 1. Beck JT, et al. Everolimus plus exemestane as first-line therapy in HR +, HER2 - advanced breast cancer in BOLERO-2. Breast Cancer Res Treat. 2014;143: Piccart M, et al. Everolimus plus exemestane for hormone-receptor-positive, human epidermal growth factor receptor-2-negative advanced breast cancer: overall survival results from BOLERO-2. Ann Oncol Sep 17. pii: mdu456. [Epub ahead of print]. 3. Burris HA 3rd, et al. Health-related quality of life of patients with advanced breast cancer treated with everolimus plus exemestane versus placebo plus exemestane in the phase 3, randomized, controlled, BOLERO-2 trial. Cancer. 2013;119: Pilotte AP, et al. Managing stomatitis in patients treated with Mammalian target of rapamycin inhibitors. Clin J Oncol Nurs. 2011;15:E Porta C, et al. Management of adverse events associated with the use of everolimus in patients with advanced renal cell carcinoma. Eur J Cancer. 2011;47: Divers J. Poster presented at 38th Annual Oncology Nurses Society Congress; April 25-28, 2013; Washington, DC. Dr. M. Lobbezoo, wetenschapsjournalist Dit verslag is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Novartis Naar optimale multidisciplinaire behandeling van castratieresistente prostaatkanker Het landschap van de behandeling van gevorderde prostaatkanker is in snel tempo veranderd met de komst van nieuwe levensverlengende geneesmiddelen met verschillende aangrijpingspunten in de tumor. Wat de optimale volgorde van het inzetten van de conventionele chemotherapie en deze nieuwe middelen is, is nog niet duidelijk. Een internationaal panel van twee urologen, een medisch oncoloog en een nucleair geneeskundige pleitte op het symposium Charting the course for optimal care in CRPC: A multidisciplinary approach tijdens ESMO 2014 voor optimalisatie van de behandeling van castratieresistente prostaatkanker door een multidisciplinaire aanpak en zorgvuldige afweging van alle beschikbare opties bij iedere individuele patiënt. Na enkele decennia van relatief langzame vooruitgang is de behandeling van castratieresistente prostaatkanker de afgelopen jaren in een stroomversnelling gekomen met de introductie van abiraterone, enzalutamide, cabazitaxel en radium Deze middelen hebben verschillende aangrijpingspunten. Abiraterone is een specifieke remmer van het enzym 17α-hydroxylase/ C17,20-lyase (CYP17) dat tot expressie komt in de testes, bijnieren en prostaattumoren. Enzalutamide interfereert op verschillende manieren met androgeenreceptoren en de signaaltransductie die gekoppeld is aan de androgeenreceptor. Cabazitaxel grijpt aan op het microtubulaire netwerk in de celkern. Het bindt zich aan tubuline en stabiliseert microtubuli waardoor de mitose wordt geremd. Radium-223 is een anti-tumormiddel 8 OKTOBER 2014 VOL 8 NR 5

9 ESMO 2014 Tabel. Effectiviteit van radium-223 bij patiënten met castratieresistente prostaatkanker in de ALSYMPCA-studie Eindpunt Radium-223 Placebo Hazard ratio Totale overleving 14,9 mnd. 11,3 mnd. 0,70 (p < 0,001) Tijd tot eerste symptomatische skeletgebeurtenis 15,6 mnd. 9,8 mnd. 0,66 (p < 0,001) XALKORI Nieuwe doelgerichte therapie voor volwassen patiënten met ALK-positief NSCLC 1 waarvan de werking berust op de inbouw in botweefsel (analoog van calcium) op plaatsen met verhoogde botturnover, zoals botmetastasen van prostaatkanker. Radium-223 induceert sterk gelokaliseerde cytotoxische activiteit dankzij de alfa straling die het uitzendt. De hoge, lineaire energieoverdracht van alfastralers leidt tot hoge frequentie breuken in dubbelstrengs-dna in naastgelegen tumorcellen, wat resulteert in een potent cytotoxisch effect. Het bereik van de alfadeeltjes van radium-223 is minder dan 100 micrometer (minder dan 10 celdiameters), zodat de schade aan het omliggende normale weefsel tot een minimum beperkt blijft. Richtlijnen Diverse internationale richtlijnen hebben inmiddels aanbevelingen geformuleerd voor de inzet van de nieuwe middelen in de behandelpraktijk. In de recente update van de ASCO-richtlijn voor de behandeling van gemetastaseerde prostaatkanker worden als additief bij androgeendeprivatie docetaxel, abiraterone, enzalutamide en radium- 223 als opties aangegeven in de categorie van middelen met zowel bewezen overlevingswinst als voordeel voor de kwaliteit van leven. 5 De vraag of een patiënt al met docetaxel is behandeld of niet hoeft geen rol te spelen in de keuze, aldus de richtlijn. De recente update van de ESMO-richtlijn voor de behandeling van prostaatkanker geeft aan dat radium-223 in aanmerking komt voor patiënten met botmetastasen zonder viscerale metastasen. Abiraterone en enzalutamide kunnen worden overwogen bij patiënten met progressie op docetaxel. 6 Radium-223 heeft als meest recente toevoeging aan het arsenaal in februari van dit jaar een positief advies gekregen van de Commissie BOM op basis van de significante overlevingswinst van 3,6 maanden en een hanteerbaar bijwerkingenprofiel (zie tabel). 7,8 Multidisciplinair Het panel van deskundigen bepleitte een multidisciplinaire aanpak bij de behandeling van gemetastaseerde, castratieresistente prostaatkanker conform de aanbevelingen van de European Association of Urology voor prostaatkanker. 9 De volgende disciplines dienen in het team te zijn vertegenwoordigd: uroloog, medisch oncoloog, radio therapeut, radioloog, nucleair geneeskundige, orthopedisch chirurg, en supportive care. Ruim de helft van de deelnemers aan het symposium (57%) gaf aan in een dergelijke multidisciplinaire setting te werken. Definitie van symptomatisch Omdat het al dan niet symptomatisch zijn van patiënten vaak een rol speelt bij de behandelkeuze, stond het panel stil bij de definitie van symptomatisch zijn. Is een patiënt symptomatisch bij klachten over milde pijn, zonder gebruik van pijnstillers, bij het onder controle houden van de pijn met receptvrije analgetica of is de patiënt pas symptomatisch als opiaten nodig zijn om de pijn onder controle te houden? Volgens de WHO-pijnladder geeft milde symptomatologie WHO 1 het gebruik van aspirine, paracetamol of NSAID (niet-opiaten) aan. 10,11 Conclusies De take-home messages van het panel kunnen als volgt worden geformuleerd: Er is tegenwoordig keuze uit verschillende levensverlengende middelen met uiteenlopende werkingsmechanismen en bijwerkingenprofielen: chemotherapie, abiraterone, enzalutamide en radium-223. Er is nog geen bewijs voor de optimale volgorde waarin de beschikbare middelen zouden moeten worden ingezet. De nieuwe middelen kunnen worden overwogen ook bij patiënten die nog geen docetaxel hebben gehad. Maak bij voorkeur in een multidisciplinaire setting een keuze uit de diverse behandelopties op basis van de karakteristieken van de individuele patiënt. Probeer op gezette tijden geavanceerde radiologische evaluaties in de monitoring van de gekozen behandeling in te bouwen. Botmetastasen veroorzaken complicaties en hebben een negatieve impact op de overleving. 12 Als een patiënt met botmetastasen met radium-223 wordt behandeld, probeer dan de aanbevolen zes cycli vol te maken om de maximale effectiviteit te realiseren. Referenties 1. SmPC Zytiga, EMA, Londen, SmPC Xtandi, EMA, Londen, SmPC Jevtana, EMA, Londen, SmPC Xofigo, EMA, Londen, Basch E, et al. Systemic Therapy in Men With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: American Society of Clinical Oncology and Cancer Care Ontario Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2014, doi: / JCO ESMO 2014 Pocket Guidelines, September pocketguidelines-mobile-app. 7. Parker C, et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. New Engl J Med. 2013;369: Radium-223 bij ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Medische Oncologie. Februari Mottet N, et al. Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology (EAU). www. uroweb.org. 10. World Health Organization. WHO s Pain Ladder palliative/painladder/en/ 11. World Health Organization. Cancer pain relief with a guide to opioid availability. 1996; 2nd Clarke NW, et al. Survival with newly diagnosed metastatic prostate cancer in the docetaxel era : Data from > 600 patients in the control arm of the STAMPEDE trial (NCT ). J Clin Oncol. 2013;31(suppl):abstr Dr. M. Lobbezoo, wetenschapsjournalist Dit verslag is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Bayer Distinct gene. Distinctive therapy. CHECK ALK: HET KAN DE BELANGRIJKSTE CHECK ZIJN DIE U DOET XALKORI is de eerste ALK-gerichte therapie met specifieke antitumorwerking bij patiënten met ALK-positief gevorderd/gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom 1,2 Referenties: 1. Samenvatting van de Productkenmerken Xalkori. 2. Kwak E et al. N Engl J Med 2010;363: Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via 13.XAL _PFI_Xalkori_advertentie_126x360.indd 1 1/17/14 1:00 PM 9

10 ESMO 2014 Praktijkervaring met exemestaan en everolimus in grote Duitse studie (BRAWO) In de dagelijkse praktijk blijken de effectiviteit en veiligheid van de combinatie van exemestaan en everolimus bij postmenopauzale vrouwen met hormoonreceptorpositief, HER2-negatief gevorderd mammacarcinoom vergelijkbaar te zijn met die in de eerder gerapporteerde BOLERO-2-studie, een gerandomiseerde, placebogecontroleerde fase III-studie. 1 Dit bleek uit een interimanalyse van het BRAWO-onderzoek, als late-breaking abstract gepresenteerd tijdens het afgelopen ESMO-congres. 2 Het betreft patiënten met resistentie tegen niet-steroïdale aromataseremmers (anastrozol en letrozol). BRAWO is een non-interventioneel onderzoek waarin uiteindelijk vrouwen zullen worden behandeld met exemestaaneverolimus in de dagelijkse praktijksituatie. 2 Ongeveer 400 centra in Duitsland nemen deel aan het onderzoek. Alle patiënten worden behandeld volgens de geregistreerde productlabeling. Dit houdt in dat de patiëntenpopulatie in BRAWO breder is dan in BOLERO-2. Zo kunnen bijvoorbeeld patiënten die al eerder met exemestaan zijn behandeld of patiënten die meer dan één chemotherapie hebben gehad in de palliatieve setting wel in BRAWO worden ingesloten. Eerste interimanalyse Tijdens de ASCO Annual Meeting eerder dit jaar is de eerste geplande interimanalyse van BRAWO gerapporteerd op basis van 866 patiënten in de studie. 3 Deze interim analyse liet zien dat de combinatie exemestaan-everolimus in de loop van de tijd vaker wordt ingezet als eerste- of tweedelijnsbehandeling in plaats van als derde- of vierdelijnsbehandeling 53% van de eerste 200 patiënten vs. 70% van de laatste 200 patiënten. Patiënten die de combinatie als eerste of tweede lijn kregen, rapporteerden minder vaak bijwerkingen (69%) dan patiënten die deze als latere lijnen kregen (81%, p < 0,001). Van de 445 patiënten met minimaal drie maanden follow-up, ontwikkelde 34,1% stomatitis (dit was 59% in BOLERO-2). Het overgrote deel van de patiënten (87,2%) kreeg van hun behandelaar aanbevelingen voor de preventie van stomatitis. De meeste patiënten met stomatitis (88,2%) nam een van de door de behandelaar aanbevolen maatregelen tegen stomatitis. Tweede interimanalyse Tijdens ESMO 2014 werden de resultaten van de tweede interimanalyse gepresenteerd die vooraf gepland was 12 maanden na de inclusie van de 500 ste patiënt. Op dat moment waren in totaal patiënten geïncludeerd in de studie. Alle verdere gegevens in dit verslag betreffen de eerstgenoemde 500 patiënten. Meer dan de helft van hen kreeg exemestaan-everolimus als eerste (26,2%) of tweede (28,8%) lijn na resistentie tegen non-steroïdale aromataseremmers. De mediane progressievrije overleving (PFS) was vergelijkbaar met die in BOLERO-2 (zie tabel). Dit zijn de eerste PFS-data met de combinatie in de dagelijkse praktijk. Bijwerkingenprofiel Stomatitis trad in de nu gerapporteerde BRAWO-populatie van 500 patiënten op Tabel. Vergelijkbare effectiviteit op progressievrije overleving (mediaan in maanden) Patiënten BRAWO BOLERO-2* Totale populatie 8,0 mnd. 7,8 mnd. Eerstelijnstherapie 10,1 mnd. 11,5 mnd. * BOLERO-2: populatie behandeld met exemestaan-everolimus bij 39,8% (versus 59% in BOLERO-2). Stomatitis was evenals in BOLERO-2 meestal van graad 1 (23,2%) of 2 (17%) en veel minder vaak van graad 3 (3,4%) of 4 (0,2%). Het bijwerkingenprofiel was in lijn met de data van BOLERO-2 en de bijwerkingen die bekend zijn van everolimus in andere indicaties. Tot de bijwerkingen die door meer dan 10% van de patiënten werden gerapporteerd, behoorden behalve stomatitis: moeheid (13,6%), diarree (13,2%), dyspneu (13,0%), nausea (12,0%) en verminderde eetlust (10,4%). De genoemde percentages zijn voor alle graderingen samen, maar de meeste van deze bijwerkingen waren overwegend van graad 1 of 2. Maatregelen tegen stomatitis Het percentage patiënten dat door hun behandelaar was gewezen op mogelijke maatregelen ter preventie of behandeling van stomatitis lag op 86,8%. Van de 500 patiënten rapporteerde 83,2% inderdaad maatregelen tegen stomatitis te hebben genomen. Het spoelen van de mond met thee of andere vloeistoffen zonder farmaca, zuigen op ijs of bevroren ananas behoorden tot de meest toegepaste maatregelen. Minder vaak toegepast werden medicamenteuze interventies (topicaal of systemisch) en tijdelijke dosisaanpassing of onderbreking van de behandeling. De presentator van de update op het ESMO-congres, dr. Fasching (Erlangen, Duitsland), benadrukte het belang van goede mondhygiëne en gebitsverzorging voor patiënten die op deze manier worden behandeld en de kans op stomatitis willen minimaliseren. Elders in dit nummer wordt nader ingegaan op specifieke aanbevelingen voor de preventie van stomatitisklachten. Conclusies De conclusies uit BRAWO tot nu toe zijn dat de effectiviteit van exemestaan-everolimus in de dagelijkse oncologiepraktijk in een bredere patiëntenpopulatie wordt bevestigd in de vorm van een mediane PFS van 8 maanden, dit is vergelijkbaar met de resultaten in BOLERO-2 (7,8 maanden). Het veiligheidsprofiel van de combinatie in de dagelijkse praktijk komt ook overeen met wat in de gerandomiseerde BOLERO- 2-studie is gezien en met de ervaring met everolimus in andere indicaties. De in BRAWO gerapporteerde incidentie van stomatitis is lager dan in BOLERO-2. De BRAWO-onderzoekers wijten dit aan de preventieve maatregelen die zijn genomen in de dagelijkse praktijk zoals een goede mondhygiëne en het gebruik van mondspoelingen. Hiermee onderstrepen de onderzoekers het belang van proactieve communicatie over maatregelen ter preventie en beheersing van stomatitis als onderdeel van de optimale zorg voor deze groep patiënten met gevorderd mammacarcinoom. Indien stomatitis onverhoopt toch optreedt, geeft deze studie ook inzicht in de maatregelen die genomen kunnen worden om stomatitis te behandelen, waardoor de patiënt deze effectieve behandeling in de optimale dosering (10 mg) kan blijven gebruiken. Referenties 1. Yardley DA, et al. Everolimus plus exemestane in postmenopausal patients with HR(+) breast cancer: BOLERO-2 final progression-free survival analysis. Adv Ther. 2014;30: Fasching PA, et al. Breast cancer treatment with everolimus and exemestane for er+women results of the 2nd interim analysis of the non-interventional trial BRAWO. Ann Oncol 2014;24(Suppll. 5):v4 (Abstract LBA9). 3. Lüftner D, et al. Breast cancer treatment with Everolimus and Exemestane for ER+ women: Results of the first interim analysis of the non-interventional trial BRAWO. J Clin Oncol 2014;32(suppl):5s (abstr 578). Dr. M. Lobbezoo, wetenschapsjournalist Dit verslag is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Novartis Behandeling van wt RAS mcrc-patiënten met een EGFR- of VEGF-remmer? Tijdens de ESMO werden de belangrijke uitkomsten van twee fase IIIstudies, FIRE-3 en CALGB/SWOG 80405, op basis van volledige RAS-analyses gepresenteerd. 1,2 Deze bevestigen dat bij patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom (mcrc) een RAS-mutatieanalyse direct na diagnose van mcrc van groot belang is. Dan kan de juiste eerstelijnsbehandeling met EGFRremmer of VEGF-remmer volgen en een overlevingswinst van ten minste 30 maanden worden bereikt. Bovendien blijkt early tumor shrinkage (ETS) vaker voor te komen in de anti-egfr-groep dan in de bevacizumab-groep in de FIRE-3- studie. ETS werd geassocieerd met langere progressievrije en totale overleving. 2 In de FIRE-3-trial was de totale overleving bij EGFR-remming significant langer, in de CALGB/SWOG trial was dit niet het geval voor de totale populatie. De eerste studie die werd besproken was de lang verwachte CALGB/SWOG 80405, een fase III-trial van irinotecan/5-fu/leucovorin (FOLFIRI) of oxaliplatin/5-fu/ leucovorin (mfolfox6) gecombineerd met de VEGF-remmer bevacizumab of de EGFR-remmer cetuximab. 3 Deelnemers hadden onbehandeld KRAS-wildtype gemetastaseerd adenocarcinoom van het colon of rectum (mcrc). De eerste auteur van de studie, dr. H. Lenz (Los Angeles, VS), presenteerde de resultaten. Hij vertelde dat voor de nieuwe, uitgebreide RASmutatieanalyse een nieuwe techniek was gebruikt: BEAMing. Van de 559 en 578 patiënten in resp. de anti-vegf- en anti- EGFR-groep was de RAS-mutatiestatus evalueerbaar bij resp. 324 en 346 patiënten. Nieuwe benchmark Op ASCO dit jaar was zonder de uitgebreide RAS-mutatieanalyse nog een totale overleving gemeld in de anti-vegf- en anti-egfr-groep van resp. 29,04 en 29,93 maanden. Nu blijkt in de RAS-wildtypepopulatie de mediane overleving boven de 30 maanden uit te komen, zo liet Lenz zien. Het verschil tussen de anti-vegf- en anti-egfr-groep was niet significant: resp. 31,2 en 32 maanden. Ook was er geen significant verschil in de progressievrije overleving. Er was wel een verschil in respons, die hoger was in de anti-egfr-groep dan in de anti-vegf-groep in de totale RASwildtype-populatie: 68,6 versus 53,8% (p < 0,01). Een zeer significant verschil, aldus Lenz. Hij concludeerde : Alle patiënten met pas gediagnosticeerde mcrc moeten getest worden op RAS. De totale overleving in beide behandelarmen van ruim 30 maanden kan fungeren als nieuwe benchmark voor deze patiënten. FIRE-3-studie Vervolgens presenteerde dr. F. Stintzing (München, Duitsland) de resultaten van de FIRE-3-studie (AIO KRK-0306), die wel een verschil in totale overleving lieten zien in het voordeel van de anti-egfr-groep. FIRE-3 was een openlabel fase III-studie waarin de 592 patiënten werden gerandomiseerd naar eerstelijns irinotecan/5-fu/ 10 OKTOBER 2014 VOL 8 NR 5

11 ESMO 2014 leucovorin (FOLFIRI) plus een VEGF- of EGFR-remmer (bevacizumab resp. cetuximab). 4 De patiënten hadden een KRAS exon 2 wildtype gemetastaseerd colorectaal carcinoom. Primair eindpunt was een objectieve respons, geanalyseerd op basis van intention to treat (ITT). Uitgebreide RAS-testen waren mogelijk bij ruim 80% van alle patiënten; deze groep was in alle opzichten gelijk aan de totale ITT-populatie. Bij de patiënten met RAS-wildtype tumoren was er geen significant verschil in objectieve respons of in progressievrije overleving, zei Stintzing. Opvallend genoeg was er wel een verschil in totale overleving, ten faveure van de anti-egfr-groep. Daarin was de totale overleving 33,1 maanden, tegen 25,0 maanden in de anti-vegf-groep. Dit komt overeen met een hazard ratio van 0,70 (p = 0,0059). Een onafhankelijke radiologische review kon worden gedaan bij 83% van de hier boven beschreven groep. 2 Hieruit bleek volgens Stintzing onder meer dat ETS significant vaker voorkwam in de anti-egfr-groep (68,2 versus 49,1%; p = 0,0005). ETS was in significante mate geassocieerd met langere overleving, ongeacht de behandelarm. Stintzing: De mediane DpR (deepness of response) was significant groter in de anti-egfr-groep (48,9 versus 32,2%, p = 0,0001) en correleerde met de post-progressie overleving. Stintzing concludeerde dat de langere overleving betekent dat de EGFR-remmer mogelijk te prefereren is als eerstelijnsbehandeling. Verschillen in onder meer ETS en DpR zouden het gevonden verschil in totale overleving kunnen helpen verklaren. Behalen van R0-resectie Behalve van beide fase III-trials werd verslag gedaan van een aparte analyse van patiënten die deelnamen aan de CALGB/ SWOG trial met KRAS-wildtype mcrc die chirurgie ondergingen. 5 Doel van deze analyse was het karakteriseren van deze groep patiënten en het volgen van de resultaten op de lange termijn, aldus dr. A. Venook (San Francisco, VS). 180 patiënten ondergingen deze potentieel curatieve behandeling; van hen bereikten 132 op enig moment het stadium van NED Cutterguide: No Printing Process: Offset GD: RD39335 Verkorte Productinformatie Tafinlar Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: elke harde capsule bevat dabrafenibmesilaat gelijk aan 50 of 75 mg dabrafenib. Indicatie: voor monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met een niet-reseceerbaar of gemetastaseerd melanoom met een BRAF V600-mutatie. Dosering: voordat dabrafenib wordt gebruikt, moeten patiënten via een gevalideerde test bevestiging hebben verkregen van een tumor BRAF V600-mutatie. 150 mg tweemaal daags (totale dagelijkse dosis 300 mg) met een interval van ongeveer 12 uur tussen de doses. Capsules in zijn geheel innemen met water ten minste 1 uur voor of ten minste 2 uur na een maaltijd op ongeveer dezelfde tijdstippen. Dosisaanpassingen mogelijk tot minimaal 50 mg tweemaal daags. Licht of matig verminderde nierfunctie, licht verminderde leverfunctie; geen dosisaanpassing nodig. Ernstig verminderde nierfunctie, matig of ernstig verminderde leverfunctie: voorzichtig met gebruik. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen: niet gebruiken bij patiënten met wildtype BRAF-melanoom. De behandeling moet worden onderbroken bij een lichaamstemperatuur van 38,5ºC of hoger. Patiënten moeten worden gecontroleerd op tekenen en symptomen van infectie. Vanwege het ontstaan van cuscc, huidlaesies, RAS-afhankelijke en non-cutane secundaire/nieuwe maligniteiten worden tijdens en 6 maanden na de behandeling controles aanbevolen van de huid, hoofd, hals/nek, borst en buik (CT scan), anus en bekken (vrouwen). Wanneer de creatinine omhoog gaat, is het misschien nodig om de behandeling met dabrafenib te onderbreken. Patiënten moeten tijdens de behandeling routinematig gecontroleerd worden op klachten en symptomen met betrekking tot hun gezichtsvermogen (zoals verandering in het gezichtsvermogen, fotofobie en oogpijn). Onverklaarbare abdominale pijn moet onmiddellijk onderzocht worden, met meting van de serumamylase en lipase vanwege het risico op pancreatitis. Het elektrocardiogram (ECG) en de elektrolyten (waaronder magnesium) moeten gecontroleerd worden bij alle patiënten, voorafgaand aan de behandeling met dabrafenib, na een maand behandeling en na aanpassingen van de dosering vanwege risico op QT-verlenging. Interacties: dabrafenib is een substraat voor de metaboliserende enzymen CYP2C8 en CYP3A4, sterke inductoren van deze enzymen moeten indien mogelijk vermeden worden. De oplosbaarheid van dabrafenib is ph-afhankelijk, middelen die de ph van de maag verhogen moeten indien mogelijk vermeden worden. Dabrafenib is een enzyminductor en verhoogt de synthese van geneesmiddelmetaboliserende enzymen, waaronder CYP3A4, CYP2Cs en CYP2B6, en kan de synthese van transporters verhogen. Dit kan leiden tot een verlies van de werkzaamheid van veel vaak gebruikte geneesmiddelen. Dabrafenib is een in vitro remmer van het humane organische anion transporter polypeptide (OATP) 1B1 (OATP1B) en OATP1B3 en klinische relevantie kan niet uitgesloten worden. Gelijktijdig gebruik van dabrafenib en warfarine kan resulteren in een verminderde blootstelling aan warfarine. Gelijktijdig gebruik van dabrafenib met digoxine kan resulteren in een verminderde blootstelling aan digoxine. Dabrafenib kan de werkzaamheid van hormonale anticonceptiemethoden verminderen en een andere methode van anticonceptie moet worden gebruikt. Zwangerschap: dabrafenib mag niet worden toegediend aan zwangere vrouwen, behalve wanneer het mogelijke voordeel voor de moeder zwaarder weegt dan het mogelijke risico voor de foetus. Bijwerkingen: zeer vaak: papilloom, verminderde eetlust, hoofdpijn, hoesten, diarree, misselijkheid, braken, hyperkeratose, alopecia, rash, palmoplantair erytrodysesthesiesyndroom, artralgie, myalgie, pijn in extremiteit, pyrexie, vermoeidheid, koude rillingen, asthenie. Vaak: plaveiselcelcarcinoom van de huid, seborroïsche keratose, acrochordon, basaalcelcarcinoom, hypofosfatemie, hyperglykemie, constipatie, droge huid, pruritis, actinische keratosekeratosis, huidlaesie, erytheem, influenza-achtige ziekte, LVEF-afname Soms: nieuw primair melanoom, overgevoeligheid, panniculitis, uveïtis, pancreatitis, nierfalen, acuut nierfalen, nefritis, verlengd QT-interval. Registratienummers: EU/1/13/865/ Aflevering: U.R. Tafinlar. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (26 augustus 2014) op GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (september 2014) Cutterguide: No Printing Process: Offset GD: AG Tafinlar_Advert_GSKEDC-NL _D1.indd 2 Verkorte Productinformatie VOTRIENT Samenstelling: Votrient bevat per fi lmomhulde tablet pazopanib (als hydrochloride), overeenkomend met 200 of 400 mg pazopanib. Indicaties: niercelcarcinoom (RCC) pazopanib is bij volwassenen geïndiceerd voor de eerstelijnsbehandeling van gevorderd niercelcarcinoom en voor patiënten die eerder een cytokinebehandeling hebben ondergaan voor het gevorderde stadium van de ziekte. Wekedelensarcoom (STS): Votrient is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met bepaalde subtypes van gevorderd wekedelensarcoom die eerder chemotherapie voor gemetastaseerde ziekte hebben ondergaan of bij wie binnen 12 maanden na (neo-)adjuvante therapie progressie is opgetreden. Werkzaamheid en veiligheid zijn alleen vastgesteld bij bepaalde histologische tumorsubtypes van STS. Dosering: de behandeling met Votrient mag uitsluitend worden gestart door een arts met ervaring in de toediening van middelen tegen kanker. De aanbevolen dosering voor de behandeling van RCC en STS is 800 mg pazopanib eenmaal daags. Pazopanib moet worden ingenomen zonder voedsel, ten minste één uur voor of twee uur na een maaltijd. Dosisaanpassingen: dosisaanpassingen moeten gebeuren met stapsgewijze verhogingen van 200 mg, gebaseerd op de individuele verdraagbaarheid om zo bijwerkingen te beheersen. De dosering pazopanib mag de 800 mg niet overschrijden. Speciale patiëntengroepen: voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstof(fen). Waarschuwingen: pazopanib moet met voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met een licht tot matig verminderde leverfunctie en deze patiënten moeten nauwkeurig gecontroleerd worden. Bepalingen van serumspiegels van leverenzymen moeten worden uitgevoerd voor het begin van de behandeling met pazopanib en in week 3, 5, 7 en 9. Daarna moet controle plaatsvinden in maand 3 en maand 4 op klinische indicatie. Na maand 4 moet periodieke controle blijven plaatsvinden. De bloeddruk moet goed onder controle zijn voordat met de behandeling met pazopanib gestart wordt. Patiënten moeten regelmatig gecontroleerd worden op hypertensie en moeten, indien nodig, behandeld worden met een standaard antihypertensiebehandeling. De behandeling met pazopanib moet worden gestaakt als er bewijs is van een hypertensieve crisis of als de hypertensie ernstig is en aanhoudt, ondanks een anti-hypertensie behandeling en een verlaging van de pazopanib dosering. Er is PRES (Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom)/rpls (reversibele posterieure leuko-encefalopathie) gemeld in samenhang met pazopanib. PRES/RPLS kan zich uiten als hoofdpijn, hypertensie, insult, lethargie, verwarring, blindheid en andere visuele en neurologische stoornissen, en kan dodelijk zijn. Patiënten die PRES/RPLS ontwikkelen, moeten permanent stoppen met de behandeling met pazopanib. De veiligheid en werkzaamheid van pazopanib moeten worden overwogen voor aanvang van de therapie bij patiënten met reeds bestaande hartdisfunctie. Onderbreking van pazopanib en/of verlaging van (no evidence of disease). De mediane ziektevrije overleving in deze groep bedroeg ongeveer 16 maanden. Venook: Er was geen verschil tussen de anti-egfr- en de anti-vegf-groep in terugkeer van de ziekte of overleving. Wel was de resectie-frequentie aanzienlijk hoger in de anti-egfr-groep. Verder onderzoek moet uitwijzen waarom dat zo is. Take Home messages Tot slot gaven enkele panelleden van deze ESMO proffered paper session commentaar, vooral op het opvallende verschil in uitkomst tussen beide fase III-trials. Om te kunnen verklaren waarom de totale overleving ten gunste uitviel van de EGFR-remmer in de FIRE-3-trial, maar niet in de CALGB-trial, hebben we gedetailleerde gegevens over de tweedelijns- en verdere behandeling nodig, zei prof. dr. A. Cervantes (Valencia, Spanje). Vooral het percentage patiënten dat is gerandomiseerd naar chemotherapie plus een VEGF-remmer die nooit een EGFR-remmer hadden gehad, zou kunnen helpen deze resultaten te interpreteren. Ook moeten de resultaten van de CALGB-trial nader worden geanalyseerd in termen van ETS en DpR. Dr. A. Sobrero (Genua, Italië) zei onder meer dat hij de volledige data van de beide trials wil afwachten alvorens conclusies te trekken. Dr. D. Arnold (Halle, Duitsland) merkte op dat anti-egfr het iets beter lijkt te doen, maar dat totale overleving in de de dosis moeten worden gecombineerd met de behandeling van hypertensie bij patiënten met een signifi cante vermindering van de LVEF, zoals klinisch geïndiceerd. Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op klinische tekenen of symptomen van congestief hartfalen. Meting bij baseline van de LVEF en periodiek daarna wordt aanbevolen bij patiënten met een risico op hartdisfunctie. Pazopanib moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een geschiedenis van een QT-intervalverlenging, bij patiënten die antiarrhythmica of andere geneesmiddelen gebruiken die het QT-interval kunnen verlengen en bij personen met een relevante, reeds bestaande hartziekte. Bij het gebruik van pazopanib wordt aanbevolen het elektrocardiogram zowel bij de start als periodiek te controleren en elektrolyten (bijvoorbeeld calcium, magnesium, kalium) binnen het normale bereik te houden. Pazopanib moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die een verhoogd risico hebben op myocardinfarct, ischemische beroerte, TIA en veneuze trombo-embolie. Trombotische microangiopathie (TMA) is gemeld. Patiënten die TMA ontwikkelen, moeten permanent stoppen met de behandeling met pazopanib. Het reversibel zijn van de TMA-effecten is waargenomen nadat met de behandeling werd gestopt. Pazopanib wordt niet aanbevolen bij patiënten met een voorgeschiedenis van haemoptoë, cerebrale of klinisch signifi cante gastro-intestinale (GI) hemorragie in de voorgaande zes maanden. Pazopanib moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een risico op GI-perforatie en fi stels. Er zijn gevallen van ernstige infecties (met of zonder neutropenie) gemeld, die in een aantal gevallen een dodelijke afl oop hadden. Vanwege het risico op proteïnurie wordt aanbevolen aan de baseline en daarna periodiek een urineanalyse uit te voeren en patiënten moeten gecontroleerd worden op verergering van proteïnurie. Indien patiënten een nefrotisch syndroom ontwikkelen, moet de behandeling met pazopanib worden gestaakt. Interacties: CYP3A4-remmers en -inductoren kunnen het pazopanib-metabolisme wijzigen. Gelijktijdig gebruik van CYP3A4-inductoren/remmers dient te worden vermeden vanwege het risico op een gewijzigde pazopanib-spiegel. Voor aanpassing van doseringen bij patiënten die behandeld worden met deze geneesmiddelen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Toediening van pazopanib samen met andere geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte, die substraten zijn van CYP3A4, dient te worden vermeden. De biobeschikbaarheid van pazopanib wordt door voedsel ongeveer verdubbeld. Gelijktijdige toediening van pazopanib met esomeprazol verlaagt de biologische beschikbaarheid van pazopanib met ongeveer 40% (AUC en Cmax) en gelijktijdige toediening van pazopanib met geneesmiddelen die de ph in de maag verhogen moet worden vermeden. Voorzichtigheid is geboden bij het gelijktijdig toedienen van pazopanib met substraten van UGT1A1. Zwangerschap: er zijn niet voldoende gegevens bekend over het gebruik van pazopanib bij zwangere vrouwen. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling met pazopanib. Bijwerkingen: de belangrijkste ernstige bijwerkingen vastgesteld in de RCC- en STS-onderzoeken, waren TIA, ischemische beroerte, myocardischemie, myocard- en herseninfarct, hartdisfunctie, FIRE-3-trial geen primair eindpunt was. De CALGB-trial, waarin totale overleving wel een primair eindpunt was, liet echter geen verschil in overleving zien. Hij voegde toe dat er behalve de uitgebreide RAS-analyse meer biomarkers nodig zijn om de optimale behandeling per patiënt te kunnen bepalen. Beide monoklonale antilichamen zijn momenteel uitstekende opties voor behandeling in eerste lijn. Prof dr. F. Ciardiello (Napels, Italië), voorzitter van de ESMO, zei tot slot: Beide trials dragen bij aan een beter begrip van de heterogeniteit van mcrc. Alle mcrcpatiënten zouden extended RAS-analyse moeten ondergaan alvorens een eerstelijnstherapie in te stellen. Referenties 1. Lenz H, et al. Presented at ESMO abstract Stintzing S, et al. Presented at ESMO LBA Venook AP, et al. CALGB/SWOG 80405: Phase III trial of irinotecan/5-fu/leucovorin (FOLFIRI) or oxaliplatin/5-fu/leucovorin (mfolfox6) with bevacizumab (BV) or cetuximab (CET) for patients (pts) with KRAS wild-type (wt) untreated metastatic adenocarcinoma of the colon or rectum (MCRC). J Clin Oncol. 2014;32:5s(suppl; abstr LBA3). 4. Heinemann V, et al. FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as firstline treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15: Venook A, et al. Presented at ESMO LBA10. Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist Dit verslag is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Amgen Size: 192x54 mm Pages: 1 Colors: K (1 Color) Native File: Indesign CS5 Windows Generated in: Acrobat Distiller 9.0 Size: 192mm x 54mm Pages: 1 Colors: BLACK (single color) Native File: Indesign CS5 Windows Generated in: Acrobat Distiller 9.0 9/19/2014 6:10:35 PM maagdarmperforatie en -fi stels, QT-verlenging en pulmonale, gastro-intestinale en cerebrale bloedingen, PRES/RPLS en TMA. Alle bijwerkingen zijn gemeld bij < 1% van de behandelde patiënten. Van PRES/RPLS en TMA zijn de frequenties tot op heden onbekend. Andere belangrijke ernstige bijwerkingen die werden vastgesteld in de STS-onderzoeken omvatten veneuze trombo-embolische gebeurtenissen, linkerventrikeldisfunctie en pneumothorax. Fatale gebeurtenissen die als mogelijk gerelateerd aan het gebruik van pazopanib werden beschouwd, waren onder meer gastro-intestinale bloedingen, longbloeding/hemoptysis, abnormale leverfunctie, darmperforatie en ischemische beroerte. De vaakst voorkomende bijwerkingen (bij ten minste 10% van de patiënten) van elke graad in de RCC- en STS-onderzoeken waren onder meer: diarree, veranderde haarkleur, hypopigmentatie van de huid, exfoliatieve huiduitslag, hypertensie, misselijkheid, hoofdpijn, vermoeidheid, anorexie, braken, dysgeusie, stomatitis, gewichtsverlies, pijn, verhoogde ALAT en verhoogde ASAT. Voor de volledige lijst van bijwerkingen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Verpakking: elke verpakking van Votrient in polyethyleen fl essen met hoge dichtheid (HDPE) met een kindveilige polypropyleen deksel bevat 30 (200 mg) of 60 (400 mg) tabletten. (EU/1/10/628/001, EU/1/10/628/004). Aflevering en vergoeding: Votrient kan worden besteld bij uw groothandel en is per 1 januari 2013 declarabel als add-on. U.R. en voor de prijs zie G-standaard. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (december 2013). GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (21 januari 2014). Reference 1: Motzer, R.J. et al. Pazopanib versus Sunitinib in Metastatic Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2013; 369: EXP feb 2016 NL/PTV/0002/13(4) EXP september NL/MEK/0002/14(1) Korte berichten Kanker en vruchtbaarheid In haar promotieonderzoek stelt Lobke Bastings dat medische professionals en patiënten veel vaker moeten aansturen op een gesprek over de mogelijkheden om de vruchtbaarheid van meisjes en vrouwen (0-40 jaar) met kanker te behouden. In 2011 werd minder dan 10% van hen hiervoor naar de gynaecoloog verwezen. Bastings: Wij vinden dat patiënten die worden behandeld met het oog op genezing altijd moeten worden geïnformeerd over de bestaande mogelijkheden. Behalve als ze zelf aangeven dat ze niet zijn geïnteresseerd. Bij een optimale doorverwijzing zou volgens ons 70-80% van de vrouwen onder de 40 bij wie kanker is geconstateerd willen weten wat de mogelijkheden zijn. In Nederland gaat het om meisjes en vrouwen per jaar. Naar verwachting kiest de helft van hen vervolgens ook daadwerkelijk voor een van de beschikbare technieken. Terugplaatsing van eierstokweefsel is, in tegenstelling tot embryo s, overigens niet zonder risico. Bastings: Bij patiënten met leukemie is de kans op een recidief via het eierstokweefsel het grootst. Daarom raden we die optie af bij deze patiënten. Radboudumc, 23 september 2014 Verlagen kerntemperatuur bij hoofdhuidkoeling De effectiviteit van hoofdhuidkoeling is gerelateerd aan de temperatuur van de hoofdhuid. Deze temperatuur blijkt echter niet alleen afhankelijk van het lokaal koelen, maar ook van de thermische toestand van het lichaam. Een patiënt zou daarom tijdens hoofdhuidkoeling geen verhoogde lichaamstemperatuur moeten hebben. Deze mag echter ook niet verlaagd zijn in verband met de werkzaamheid van de cytostatica. Dat stellen onderzoekers van TNO Soesterberg en IKNL. IKNL, 10 september 2014 Tamoxifen-concentratie Bij ongeveer een derde van de borstkankerpatiënten is behandeling met tamoxifen niet effectief. Het verschil in effectiviteit kan mogelijk worden verklaard door variatie in de mate van omzetting van tamoxifen naar endoxifen. Daarbij bestaat het vermoeden dat de remming van de tumorgroei sterk toeneemt bij een minimale hoeveelheid endoxifen in het bloed. Nynke Jager toonde aan dat eenzelfde dosering tamoxifen bij verschillende patiënten leidt tot aanzienlijke variatie in de concentratie van de verschillende stoffen. De promovenda ontwikkelde methodes om tamoxifen en metabolieten te bepalen zowel in een buisje bloed, als in bloed afgenomen via een vingerprik door de patiënt zelf. Deze laatste methode blijkt goed overeen te komen met de waarden die worden gemeten na afname van een buisje bloed in het ziekenhuis. UU, 17 september

12 Endometriumkanker Geen prognostisch effect HER2-status bij intrinsieke borstkankersubtypen Wanneer intrinsieke subtypen worden meegenomen in de analyse, wordt nauwelijks effect gezien van klinische HER2-status op gen- of eiwitexpressie, zo blijkt uit een publicatie van Aleix Prat en collega s in Journal of the National Cancer Institute. Ook lijkt de HER2-status in die context en in de afwezigheid van HER2-gerichte therapie geen prognostische waarde te hebben voor de overleving. De klinische impact van de biologische heterogeniteit binnen HER2-positieve (HER2+) borstkanker is niet volledig bekend. In de hier beschreven studie evalueerden Aleix Prat en collega s de moleculaire kenmerken en overleving bij intrinsieke subtypen binnen HER2+ borsttumoren. Subtypen Data van in totaal klinisch HER2- en 481 klinisch HER2+ patiënten die niet werden behandeld met trastuzumab werden geïncludeerd. Ten opzichte van HER2- tumoren hadden HER2+ tumoren vaker een HER2- enriched (HER2E) subtype (47,0 versus 7,1%), minder vaak luminaal subtype A (10,7 versus 39,0%) of basal-like subtype (14,1 versus 23,4%) en even vaak een luminaal subtype B (28,2 versus 30,4%). De kans op HER2- positiviteit bij HER2E, luminaal subtype B, basal-like subtype en luminaal subtype A was 64,6; 20,0; 14,4 en 7,3%. Gen- en eiwitexpressie Binnen elk subtype werd bij slechts 0,3-3,9% van de bestudeerde genen en bij 3,5-7,0% van alle geëvalueerde eiwitten of fosfo-eiwitten verschillen in expressie gevonden tussen HER2+ en HER2- tumoren. Bij HER2+ tumoren waren HER2 gen- en eiwitexpressie significant hoger in het HER2E- en basal-like subtype dan in de luminale subtypen. Overleving Wanneer afzonderlijk geëvalueerd, was klinische HER2-positiviteit geassocieerd met een significant slechtere borstkankerspecifieke overleving ten opzichte van HER2- negativiteit (HR 1,53, p < 0,001). Wanneer intrinsieke subtypen werden geïncludeerd in de analyse, was het significante effect van klinische HER2-status echter niet langer evident, zie figuur. Deze subtypen gaven onafhankelijke prognostische informatie die verder ging dan die afkomstig van Borstkankerspecifieke overleving (kans) 1,0 0,8 0,6 0,4 Luminaal A/cHER2- Luminaal A/cHER2+ Luminaal B/cHER2- Luminaal B/cHER2+ 0,2 Basal-like/cHER2- Basal-like/cHER2+ HER2E/cHER2- HER2E/cHER2+ P value < 0,001 0, Tijd (jaren) Figuur. Overleving op basis van intrinsieke borstkankersubtypen en klinische HER2-status. de klinische HER2-status. In geen van de vier subtypen werd een significant effect van klinische HER2-positiviteit gezien voor ziektespecifieke overleving. Zo was er onder patiënten met luminaal subtype A-tumoren geen verschil in overleving tussen patiënten met klinische HER2+ of HER2- status (HR 1,34, p = 0,46) en beide subgroepen hadden een betere overleving dan andere subgroepen onafhankelijk van klinische HER2-status. Prat A, Carey LA, Adamo B, et al. Molecular features and survival outcomes of the intrinsic subtypes within HER2-positive breast cancer. J Natl Cancer Inst Aug 19;106(8). pii: dju152. Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist Welke patiënten met type I-endometriumkanker hebben een slechte prognose? Endometriumkanker wordt onderverdeeld in twee types. Type I-endometriumkanker ontstaat rond een leeftijd van 60 jaar en heeft een goede prognose. Deze endometrioïde tumoren ontstaan onder invloed van oestrogenen in een achtergrond van hyperplastisch endometriumweefsel. Dit in tegenstelling tot type II-endometriumkanker, wat rond een gemiddelde leeftijd van 70 jaar ontstaat en een slechte prognose heeft. Deze niet-endometrioïde tumoren ontstaan onafhankelijk van oestrogeenstimulatie in atrofisch achtergrondendometrium. Ondanks de doorgaans goede prognose van type I-endometriumkanker, heeft ongeveer 20% een (onverwacht) slechter klinisch beloop. Het proefschrift van Yvette Geels gaat met name over type I-endometriumkanker. Het doel van dit proefschrift was om met histopathologische en moleculaire markers beter te voorspellen welke type I-patiënt een agressief klinisch beloop zal hebben. Histopathologische markers Volgens de huidige richtlijnen wordt invasie in het myometrium uitgedrukt in meer of minder dan 50% van de totale myometriumdikte. De voorspellende waarde van het uitdrukken van myometriuminvasie in meer of minder dan 50% werd vergeleken met het uitdrukken van de absolute myometriuminvasie in millimeters en met de tumorvrije afstand in millimeters tot de serosa. In een cohort van 335 type I-patiënten had de absolute myometriuminvasie een betere voorspellende waarde voor tumorrecidief dan de andere manieren van Yvette Geels promoveerde op 19 september 2014 aan de Radboud Universiteit op het proefschrift getiteld: Improved identification of high risk endometrial carcinoma. Haar promotor was prof. dr. L.F.A.G. Massuger. Copromotores waren dr. J. Bulten, dr. J.M.A. Pijnenborg, dr. M.P.L.M. Snijders. Geels is momenteel in opleiding tot huisarts. meten van myometriuminvasie wanneer een afkappunt van 4 mm werd gebruikt. Deze afkapwaarde moet in toekomstig onderzoek worden gevalideerd. Zoals in de inleidende alinea al werd genoemd past ongeveer 20% van de individuele type I-casus niet helemaal in de klassieke onderverdeling van endometriumkanker in twee groepen. Het achtergrondendometrium van een cohort van 527 patiënten met graad 1 endometrioïde endometriumtumoren werd onderzocht. 17% had atrofisch achtergrondendometrium. Daarnaast was atrofie een onafhankelijke voorspeller van ziektevrije overleving. Het is mogelijk dat deze tumoren met atrofie niet het stapsgewijze model volgen voor de carcinogenese van type I-endometriumkanker. Wellicht ontstaan deze tumoren op een derde manier. Moleculaire markers Met de bedoeling meer bewijs te vinden voor dit mogelijke derde type, werd het expressiepatroon van tien immunohistochemische markers en de aanwezigheid van BRAF-, KRAS- en PIK3CA-mutaties in endometrioïde tumoren naast hyperplasie (type I), niet-endometrioïde tumoren (type II) en endometrioïde tumoren naast atrofie (type III) vergeleken. De verwachte verschillen tussen endometrioïde en niet-endometrioïde tumoren werden gevonden: endometrioïde tumoren lieten een hogere expressie van ER en PR zien en een lagere expressie van L1CAM, p53 en MLH1. Bij de vergelijking tussen type I en III liet type III lagere expressie van E-cadherine en nauwelijks KRAS-mutaties zien. KRASmutaties vormen een belangrijke stap bij het ontstaan van type I-kanker. Deze bevindingen geven een aanwijzing dat type III-tumoren een cruciale stap overslaan in het model voor carcinogenese van type I-endometriumkanker. Om meer inzicht te krijgen in markers die positief zijn bij type I-patiënten met gemetastaseerde ziekte werd de expressie van 12 immunohistochemische markers in endometrioïde tumoren beperkt tot de uterus vergeleken met het expressiepatroon in primaire endometrioïde tumoren met metastasen. Alleen ER-expressie was significant lager in de groep met metastasen. Deze bevinding benadrukt dat verlies van ER-expressie een belangrijke voorspeller is van een slechte klinische uitkomst. Een tweede vergelijking in deze studie liet meer expressie van p16 en p21 zien in de metastase vergeleken met de primaire tumor van dezelfde patiënt. Conclusies en aanbevelingen De aanwezigheid van atrofisch endometrium naast endometrioïde endometriumtumoren geeft een aanwijzing dat deze tumoren een andere carcinogenese hebben dan type I-endometriumkanker. Verminderde expressie van E-cadherine en de afwezigheid van KRAS-mutaties zijn bevindingen die tevens in deze richting wijzen. Daarnaast is atrofisch endometrium een onafhankelijke voorspeller van ziektevrije overleving. Een set van immunohistochemische markers, zoals ER, PR, MIB1, E-cadherine en L1CAM, zou moeten worden gebruikt in de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van endometriumkanker om patiënten te identificeren die risico lopen op een agressief klinisch beloop. Mw. dr. Y.P. Geels 12 OKTOBER 2014 VOL 8 NR 5

13 ENITEC ENITEC: Europese brug tussen lab en kliniek Helga Salvesen, een van de oprichters van de European Network Individualized Treatment in Endometrial Cancer (ENITEC)-groep en momenteel voorzitter en hoogleraar gynaecologische oncologie in Bergen, was recent in Nederland als opponent bij de promotie van Yvette Geels. Corpomotor dr. J.M.A. (Hanny) Pijnenborg: Door haar aanwezigheid heeft onze onderzoekslijn endometriumcarcinoom in het Radboudumc weer een extra prikkel gekregen. Naast nieuwe impulsen voor lopende projecten, hebben we concrete plannen gemaakt en hiermee de samenwerking verder verstevigd. Het translationele onderzoek is momenteel hot. Bij de behandeling van mammacarcinoom wordt al routinematig markeronderzoek gedaan, om de aanvullende behandeling te bepalen. Met endometriumcarcinoom lopen we daar nog een beetje achter, vertelt Pijnenborg, gynaecologisch-oncoloog in het Gynaecologisch Oncologisch Centrum Zuid (GOCZ), locatie TweeSteden, Tilburg. Om het translationele onderzoek naar endometriumcarcinoom te verbeteren, is er het Europese consortium ENITEC opgericht. Het endometriumcarcinoom wordt volgens Pijnenborg onderschat. Weliswaar heeft een aanzienlijk deel van deze patiënten een relatief gunstige prognose in vergelijking met bijvoorbeeld mammacarcinoom, maar er is een subgroep met slechte uitkomst. Momenteel zijn we niet goed in staat om deze hoogrisicotumoren te identificeren. ENITEC slaat door intensieve samenwerking binnen Europa de handen ineen. Mede gezien de toenemende incidentie van endometriumcarcinoom is extra aandacht gewenst. Deze stijging wordt verklaard door het feit dat dit tumortype vooral bij oudere vrouwen voorkomt. Daarnaast is er een relatie met overgewicht, wat een toenemend gezondheidszorgprobleem vormt en zal leiden tot een verdere stijging van het aantal vrouwen met endometriumcarcinoom. Plant-based Eating and cancer incidence Gratis Symposium Datum Donderdag 20 november 2014 Locatie Wageningen WUR, Forum Gebouw, zaal C0222, Droevendaalsesteeg 2, 6708 PB Wageningen Tijdstip uur tot uur (zaal open vanaf uur) Doelgroep: diëtisten, verpleegkundigen en oncologen Accreditatie is aangevraagd. Symposium in het Engels. Programma The Epidemiological Perspective for Diet/ Lifestyle and Cancer Prof. Ellen Kampman, Wagenigen Soya and Breast Cancer: Myths, Controversies, and the Facts Prof. Ian Rowland, Emeritus Professor of Human Nutrition, University of Reading The Power of Dietary Intervention For Breast Cancer Patients Dr. Michelle Harvie, Research Dietitian, Genesis Breast Cancer Prevention Centre, University Hospital South - Manches Gratis aanmelden via simone.broxks@alpro.com Alpro Foundation is a non-profit organisation promoting scientific research in the field of plant-based nutrition and sustainability. More info on Europees consortium ENITEC is een Europees samenwerkingsverband van gynaecologen, pathologen en moleculair biologen. Dit consortium maakt onderdeel uit van de European Society of Gynecological Oncology (ESGO) en is opgericht vanuit Leuven (België), Bergen (Noorwegen) en Barcelona (Spanje). Dit netwerk is bedoeld om binnen Europa de samenwerkingsverbanden op onderzoeksgebied te optimaliseren, zodat we met zijn allen verder komen in onze kennis over het endometriumcarcinoom en de vertaalslag kunnen maken van onze bevindingen met tumormarkers op het lab naar de dagelijkse patiëntenzorg, zo vat Pijnenborg de doelstellingen van ENITEC samen. Het primaire doel van ENITEC is om patiënten met hoogrisico endometriumcarcinoom te kunnen herkennen. De volgende stap is de vertaling naar de behandeling met een doelgerichte therapie. Op dit moment zijn er doelgerichte middelen beschikbaar, die in studieverband worden onderzocht op hun effectiviteit bij endometriumcarcinoom. Medisch oncologen Binnen ENITEC zijn (nog) geen medisch oncologen betrokken. Zij zouden een goede aanvulling zijn, vindt de Tilburgse gynaecologe. We zitten nu nog in de fase om te bepalen wie die hoogrisicopatiënten zijn. Daarna volgt de stap om doelgerichte therapie te geven. Daarbij lijkt betrokkenheid van medisch oncologen noodzakelijk. Overigens is ENITEC een onderdeel is van de ESGO, waarin ook medisch oncologen zitting hebben. Pijnenborg maakt hierbij de link naar mammacarcinoom: Daarbij is het zoals bekend heel gebruikelijk om de tumor te karakteriseren op een aantal aspecten, om op basis daarvan de adjuvante therapie te bepalen. Bij endometriumcarcinoom gebeurt dat nog helemaal niet. Er lijkt nog te weinig bewustwording onder medisch oncologen dat een subgroep van endometriumcarcinomen een agressief beloop kent. Drs. D. Dresden, arts/ wetenschapsjournalist 13

14 Keuzehulp mammacarcinoom Korte berichten HER2-specifieke nanobodies Marta Kijanka beschrijft in haar proefschrift een verbeterde methode voor optische detectie van borsttumoren met behulp van HER2-specifieke nanobodies. Deze nanobodies visualiseren borsttumoren 20 keer sneller ten opzichte van conventionele antilichamen. Tevens zorgt een combinatie van verschillende nanobodies voor een hoger contrast. Ook voor therapeutische doeleinden zijn twee verschillende methodes getest. Bij de eerste methode werd door nano bodies gerichte fotodynamische therapie toegepast, wat resulteerde in HER2- afhankelijke celtoxiciteit, ook bij trastuzumab-resistente tumorcellen. Bij de tweede methode werden nanopartikels bedekt met nanobodies geladen met toxisch RNase. Deze methode leidde tot celdood van HER2-positieve cellen terwijl HER2-negatieve cellen niet werden beïnvloed. UU, 15 september 2014 Oudere patiënten met CRC De richtlijn Colorectaal Carcinoom is al enige tijd online, maar de werkgroep is van mening dat de oudere patiënt extra aandacht verdient. In een evidencebased hoofdstuk over deze specifieke doelgroep heeft de richtlijnwerkgroep onder meer aandacht besteed aan de volgende uitgangs vragen: Is er een groep oudere patiënten te onderscheiden met niet-gemeta staseerd colon carcinoom, die geen baat heeft bij adjuvante chemotherapie na chirurgie? Is er een groep ouderen met niet- gemetastaseerd primair rectumcarcinoom, die geen baat heeft bij radiotherapie na afloop van of voorafgaand aan chirurgische behandeling? De richtlijnwerkgroep nodigt u uit om de concepttekst van commentaar te voorzien. Dat kan via de IKNL-website. IKNL, 8 september 2014 Komt een poliep bij de dokter Ter gelegenheid van haar benoeming tot hoogleraar Gastro-Intestinale Oncologie vond op 12 september de oratie plaats van Evelien Dekker, getiteld: Komt een poliep bij de dokter. Het tijdig verwijderen van poliepen kan darmkanker voorkomen. Een coloscopie is echter een invasief onderzoek waarvoor de indicatie goed moet worden gesteld. Dekker stelt dat verbetering van de in het bevolkingsonderzoek gebruikte selectiemethode zeker mogelijk is en verder moet worden onderzocht. Meer kennis over risicostratificatie, maar ook over wat de ene poliep drijft om zich tot kanker te ontwikkelen en de andere niet, zal grote implicaties hebben voor de dagelijkse praktijk. Dit klinische en translationele onderzoek zal tot in de spreekkamer reiken, waar samen met de patiënt een goed-geïnformeerde keuze voor behandeling moet worden gemaakt, aldus Dekker. AMC, 12 september 2014 Keuzehulp uitgezaaide borstkanker: voor patiënt én behandelaar Shared decision making is hot ; patiënten vragen (steeds) meer informatie over alle aspecten van hun ziekte voor een volledig beeld van de (behandel) mogelijkheden. De Keuzehulp uitgezaaide borstkanker biedt patiënten deze informatie en geeft zowel voor- als tegenargumenten bij de verschillende behandelopties. Internist-oncologen dr. P. de Jong en dr. M. Agterof zijn nauw betrokken bij de ontwikkeling van de Keuzehulp. Beiden ondersteunen het belang van de shared decision making binnen de oncologie: Het samen met de patiënt tot een goede beslissing en behandeling komen is belangrijk om voor de individuele patiënt de best passende behandeling te kiezen. Dat geldt zeker binnen de oncologie en voor mammacarcinoom in het bijzonder waar vaak vele behandelopties beschikbaar zijn. Je moet je daarbij afvragen wat voor de patiënt belangrijk is: niet kaal worden, geen tabletten kunnen of willen slikken of juist niet elke week naar het ziekenhuis voor een infuus. Verkorte productinformatie Xtandi 40 mg zachte capsules Samenstelling: Elke capsule bevat 40 mg enzalutamide. Therapeutische indicatie: behandeling van volwassen mannen met gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker bij wie de ziekte progressief was tijdens of na behandeling met docetaxel. Dosering en wijze van toediening: De aanbevolen dosis is 160 mg enzalutamide (vier capsules van 40 mg) als eenmaal daagse orale dosis met of zonder voedsel. Bij een Gr 3 toxiciteit of onverdraaglijke bijwerking, dient de behandeling gedurende één week gestopt te worden of tot symptomen verbeteren tot graad 2. Voorzichtigheid is geboden bij matige leverinsufficiëntie en gebruik is niet aanbevolen bij ernstige leverinsufficiëntie. Voorzichtigheid is geboden bij ernstige nierinsufficiëntie of terminale nierziekte. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor enzalutamide of één van de hulpstoffen; vrouwen die zwanger zijn of kunnen worden. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van insulten of andere predisponerende factoren. Tevens kan het risico op insulten groter zijn bij gelijktijdig gebruik van insultdrempel verlagende geneesmiddelen. Xtandi is een krachtige enzyminductor en kan leiden tot verlies van werkzaamheid van geneesmiddelen die gevoelige substraten zijn van CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, CYP1A2 of UGT1A1. Een evaluatie van gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen dient uitgevoerd te worden bij de start van behandeling. Gelijktijdig gebruik dient over het algemeen vermeden te worden als het therapeutische effect van deze geneesmiddelen van groot belang is voor de patiënt en dosisaanpassingen niet makkelijk uitgevoerd kunnen worden op basis van monitoring van werkzaamheid of plasma concentraties. Bij gelijktijdig gebruik dienen patiënten beoordeeld te worden op het mogelijke verlies van farmacologische effecten (of toename van de effecten in gevallen waarbij actieve metabolieten worden gevormd) tijdens de eerste maand van behandeling met Xtandi. Indien nodig dient een dosisaanpassing overwogen te worden. Effecten op enzymen kunnen gedurende één maand of langer na het stoppen met Xtandi aanhouden. Een geleidelijke dosisverlaging van het gelijktijdig toegediende geneesmiddel kan noodzakelijk zijn wanneer er wordt gestopt met de Xtandi behandeling. Gelijktijdige toediening met warfarine en coumarine-achtige anticoagulantia dient te worden vermeden en bij gelijktijdige toediening met een door CYP2C9 gemetaboliseerde anticoagulans dient extra INR Die individuele aspecten moet je allemaal meenemen. Het vertrouwen dat de patiënt in de behandeling heeft komt de therapietrouw immers ten goede. Ontwikkeling Keuzehulp Het St. Antonius Ziekenhuis onderzocht reeds de mogelijkheden van shared decision making ( niet specifiek voor oncologie ) Het vertrouwen dat de patiënt in de behandeling heeft komt de therapietrouw ten goede en de Keuzehulp uitgezaaide borstkanker past naadloos in deze benadering. AstraZeneca bood financiële ondersteuning en in vijf brainstormsessies kregen opzet en inhoud vorm. De inbreng hiervoor was afkomstig van specialisten, een specialistisch verpleegkundige van het St. Antonius Vectibix - panitumumab verkorte productinformatie. Samenstelling: 20 mg panitumumab per ml concentraat voor oplossing voor infusie. Afleveringsvorm: Verpakking van 1 flacon met 5 ml (100 mg) of 20 ml (400 mg). Farmacotherapeutische groep: Antineoplastische middelen, monoklonale antilichamen, ATC-code: L01XC08. Indicaties: Voor de behandeling van volwassen patiënten met wild-type RAS gemetastaseerd colorectaal carcinoom (mcrc): in de eerstelijn in combinatie met FOLFOX in de tweede lijn in combinatie met FOLFIRI bij patiënten die in de eerste lijn fluoropyrimidine-bevattende chemotherapie hebben ontvangen (zonder irinotecan) als monotherapie na falen van fluoropyrimidine-, oxaliplatine- en irinotecanbevattende chemotherapieregimes. Bewijs van de wild-type RAS-status (KRAS en NRAS) is vereist voordat behandeling met Vectibix wordt aangevangen. De mutatiestatus moet door een ervaren laboratorium worden bepaald met gevalideerde testmethoden voor de detectie van KRAS- (exons 2, 3 en 4) en NRAS- (exons 2, 3 en 4) mutaties. Contra-indicaties: Patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige of levensbedreigende overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met interstitiële pneumonitis of pulmonale fibrose. De combinatie van Vectibix en oxaliplatine-bevattende chemotherapie bij patiënten met mcrc met gemuteerd RAS of bij wie de RAS-status van de mcrc niet bekend is. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Dermatologische reacties en weke delen toxiciteit: Als een patiënt dermatologische reacties graad 3 (CTCAE v 4.0) of hoger ontwikkelt, of wanneer deze als ondraaglijk worden ervaren, wordt een dosisaanpassing aanbevolen. Zeldzame gevallen van Stevens-Johnson syndroom en toxische epidermale necrolyse zijn gemeld bij patiënten die behandeld werden met Vectibix in de post-marketing setting. Onthoud of staak de behandeling met Vectibix in het geval van dermatologische of weke delen toxiciteit geassocieerd met ernstige of levensbedreigende inflammatoire of infectieuze complicaties. Pulmonale complicaties: In geval van acuut ontstaan of verergering van pulmonale symptomen dient de Vectibix behandeling te worden onderbroken en dienen de symptomen onmiddellijk te worden onderzocht. Wanneer ILD wordt waargenomen, dient de Vectibix-toediening permanent te worden beëindigd en dient de patiënt adequaat te worden behandeld. Bij patiënten met interstitiële pneumonitis of pulmonale fibrose in de voorgeschiedenis, moeten de voordelen van behandeling met panitumumab zorgvuldig worden afgewogen tegen het risico op pulmonale complicaties. Elektrolytstoornissen: Bij sommige patiënten zijn progressief dalende serummagnesiumspiegels waargenomen, wat leidde tot ernstige hypomagnesiëmie (graad 4). Patiënten dienen periodiek te worden gecontroleerd op hypomagnesiëmie en hiermee gepaard gaande hypocalciëmie voordat de behandeling met Vectibix wordt gestart en daarna periodiek tot 8 weken na het voltooien van de behandeling. Waar nodig is repletie van magnesium en andere elektrolyten aanbevolen. Infusiegerelateerde reacties: Infusiegerelateerde reacties (voorkomend binnen 24 uur na een infusie) zijn gerapporteerd. In de post-marketing setting zijn ernstige infusiegerelateerde reacties gemeld waaronder zeldzame post-marketing meldingen met een fatale afloop. Er zijn overgevoeligheidsreacties gerapporteerd die meer dan 24 uur na infusie optraden. Patiënten dienen geïnformeerd te worden over de mogelijkheid van het ontstaan van een late reactie. Vectibix dient permanent gestaakt te worden wanneer tijdens of na infusie een ernstige of levensbedreigende reactie optreedt. Acuut nierfalen is waargenomen bij patiënten die ernstige diarree en dehydratie ontwikkelden. Patiënten die ernstige diarree ervaren, dienen te worden geïnstrueerd om met spoed een arts of verpleegkundige te raadplegen. Andere voorzorgsmaatregelen: Vectibix dient niet in combinatie met IFL of bevacizumab-bevattende regimes te worden toegediend. In een aantal zeldzame gevallen in de postmarketing setting zijn ernstige gevallen van keratitis en keratitis ulcerosa gerapporteerd. Patiënten met tekenen en symptomen die duiden op keratitis, dienen onmiddellijk te worden doorverwezen naar een oogarts. Staak of onderbreek de behandeling indien de diagnose keratitis ulcerosa gesteld wordt. Bij patiënten met een ECOG-performance status van 2 is geen positieve baten-risicoverhouding gedocumenteerd voor de behandeling van mcrc met Vectibix in combinatie met chemotherapie. Er zijn geen verschillen in veiligheid en werkzaamheid vastgesteld bij oudere patiënten (> 65 jaar) die behandeld werden met Vectibix monotherapie. Er is echter een toegenomen aantal ernstige bijwerkingen gerapporteerd in oudere patiënten die werden behandeld met Vectibix in combinatie met FOLFIRI of FOLFOX chemotherapie ten opzichte van chemotherapie alleen. Bijwerkingen: Zeer vaak: anemie, conjunctivitis, diarree, misselijkheid, braken, buikpijn, stomatitis, obstipatie, vermoeidheid, pyrexie, asthenie, slijmvliesontsteking, perifeer oedeem, paronychia, gewichtsverlies, hypokaliëmie, anorexie, hypomagnesiëmie, rugpijn, slapeloosheid, dyspneu, hoesten, acneïforme dermatitis, huiduitslag, erytheem, pruritus, droge huid, huidkloven, acne, alopecia. Vaak: leukopenie, tachycardie, blefaritis, groei van de oogwimpers, verhoogde traanafscheiding, oculaire hyperemie, droge ogen, oogpruritus, oogirritatie, rectale bloeding, droge mond, dyspepsie, afteuze stomatitis, cheilitis, gastro-oesofageale refluxziekte, pijn op de borst, pijn, koude rillingen, overgevoeligheid, pustulaire huiduitslag, cellulitis, folliculitis, gelokaliseerde infectie, verlaagde magnesium-waarden in het bloed, hypocalciëmie, dehydratie, hyperglykemie, hypofosfatemie, pijn in de extremiteiten, hoofdpijn, duizeligheid, angstgevoelens, longembolie, bloedneus, hand-voet syndroom, huidzweer, wondkorsten, hypertrichose, onychoclasis, nagelaandoening, diep-veneuze trombose, hypotensie, hypertensie, blozen. Soms: cyanose, ooglidirritatie, keratitis, gebarsten lippen, infusiegerelateerde reacties, ooginfectie, ooglidinfectie, bronchospasme, droge neus, angio-oedeem, hirsutisme, ingegroeide nagel, onycholyse. Zelden: keratitis ulcerosa, anafylactische reactie, huidnecrose, Stevens-Johnson syndroom, toxische epidermale necrolyse. Niet bekende frequentie: interstitiële longziekte. Aflevering en vergoeding: U.R. Vectibix is een intramuraal geneesmiddel. Voor prijzen zie Z-index. Gebaseerd op SmPC april 2014/ PMO-NLD-AMG June-NP. Amgen B.V., Minervum 7061, 4817 ZK te Breda, tel Zie voor meer informatie de geregistreerde productinformatie. Deze productinformatie wordt regelmatig aangepast. Voor de meest recente versie van de productinformatie verwijzen wij u daarom naar onze website Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Alle vermoedelijke bijwerkingen dienen te worden gemeld. Referenties: 1. Douillard J-Y, et al. N Engl J Med. 2013;369: Vectibix SPC april Landelijke richtlijn gastroenterologie, colorectaal carcinoom Ziekenhuis, patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom en hun partners en een deskundige van de BVN. Wat De Jong en Agterof tijdens de ontwikkeling van de inhoud van de Keuzehulp opviel, waren de prioriteiten die tussen behandelaar en patiënt soms aanzienlijk verschilden. Patiënten wilden naast informatie over de medische behandeling ook informatie over ondersteunende behandelingsmogelijkheden. Deze wensen zijn in de Keuzehulp opgenomen. Verhelderen en verduidelijken De Keuzehulp moet in de eerste plaats vooral verhelderen en verduidelijken. Patiënten krijgen zo ontzettend veel informatie tijdens een eerste gesprek. Natuurlijk duizelt het ze, naast de vervelende boodschap die ze net hebben gekregen. Dan pakken we de Keuzehulp er bij en geven deze na afloop mee naar huis in de hoop dat een en ander bij het tweede gesprek inzichtelijker is geworden. Je moet het zien als een leidraad, een naslagwerkje. Het legt uit wat er mogelijk is en kan dus helpen bij het maken van keuzes voor of tegen een bepaalde behandeling. Soms is de keuzemogelijkheid beperkt, maar ook dan kan de Keuzehulp hopelijk verduidelijken waarom dit zo is. Voor ons als behandelaars en behandelteam is het prettig dat we hiermee monitoring te worden uitgevoerd. Er dient rekening gehouden te worden met het feit dat in de klinische studie geen patiënten ingesloten werden met een recent MI (in de voorgaande 6 maanden) of onstabiele angina (in de voorgaande 3 maanden), hartfalen klasse III of IV van de NYHA behalve bij een LVEF 45%, een lange QT, een QTcF > 470 ms, bradycardie of ongecontroleerde hypertensie. De veiligheid en werkzaamheid van Xtandi in combinatie met chemotherapie zijn niet vastgesteld. Patiënten met fructose-intolerantie dienen Xtandi niet te gebruiken. Interacties: Gelijktijdige toediening met sterke CYP2C8 remmers dient vermeden te worden. Indien niet mogelijk dient de dosering Xtandi in combinatie met remmers verlaagd te worden naar 80 mg. Naast verwachte interactie met geneesmiddelen die gevoelige substraten zijn van CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, CYP1A2 of UGT1A1, kunnen P-gp, MRP2, BCRP en OAT1B1 ook geïnduceerd worden. Geneesmiddelen met een nauw therapeutisch bereik die substraten zijn voor P-gp dienen met voorzichtigheid gelijktijdig gebruikt te worden. Bijwerkingen: zeer vaak ( 1/10) hoofdpijn, opvliegers; vaak ( 1/100 tot < 1/10) neutropenie, visuele hallucinaties, angst, cognitieve aandoeningen, geheugenstoornissen, hypertensie, droge huid, pruritus, fracturen, vallen; soms ( 1/1.000 tot < 1/100) leukopenie, insult, amnesie, stoornis van aandacht. Aard en inhoud van de verpakking: Een kartonnen etui met daarin blisterverpakkingen met 28 zachte capsules. Elke doos bevat 4 etuis (112 zachte capsules). Afleverstatus: UR. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden. Telefoonnummer: Fax: Datum: SmPC 21 juni Referenties: 1. Scher HI et al., NEJM 2012; 367(13): ; 2. SmPC Xtandi, juni XTA-024. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via de website van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb ( XTA - SmPC-Lareb-192x54 JULI 2014.indd :30 Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Xofigo 1000 kbq/ml oplossing voor injectie Samenstelling: Werkzame stof: radium Ra-223 dichloride (radium-223 dichloride, 1000 kbq/ml, op de referentiedatum overeenkomend met 0,53 ng radium-223). Elke injectieflacon bevat 6 ml oplossing (op de referentiedatum 6,0 MBq radium-223 dichloride). Hulpstoffen: Water voor injecties, natriumcitraat, natriumchloride, zoutzuur verdund. Indicatie: Behandeling van volwassenen met castratieresistent prostaatcarcinoom, symptomatische botmetastasen en geen bekende viscerale metastasen. Xofigo dient alleen te worden toegediend door personen die bevoegd zijn om met radioactieve geneesmiddelen te werken binnen een hiertoe aangewezen klinische setting. Contra-indicaties: Er zijn geen contra-indicaties bekend. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Beenmergsuppressie, met name trombocytopenie, neutropenie, leukopenie en pancytopenie, is gemeld. Hematologische evaluatie van patiënten moet uitgevoerd worden bij aanvang van de behandeling en vóór elke volgende dosis. Indien er binnen 6 weken na de laatste toediening van Xofigo geen herstel van het absolute aantal neutrofielen (ANC) en de hemoglobine is opgetreden, ondanks het ontvangen van standaard zorg, mag de behandeling met Xofigo alleen worden voortgezet na een zorgvuldige afweging van de voordelen en risico s. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van patiënten met tekenen van verminderde beenmergreserve, bijv. na een eerdere cytotoxische chemotherapie en/of radiotherapie (EBRT, external beam radiation therapy) of patiënten met gevorderde diffuse infiltratie van het bot (EOD4; superscan ), aangezien er een verhoogde incidentie van hematologische bijwerkingen zoals neutropenie en trombocytopenie is waargenomen. Beperkte beschikbare gegevens geven aan dat patiënten die chemotherapie krijgen nadat ze met Xofigo zijn behandeld, een vergelijkbaar hematologisch profiel hadden vergeleken met patiënten die chemotherapie kregen na placebo. Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa: omdat Xofigo via de feces wordt uitgescheiden, kan straling leiden tot een verergering van acute inflammatoire darmziekten. Daarom dient Xofigo alleen te worden toegediend na zorgvuldige afweging van de voordelen en risico s bij deze patiënten. Bij patiënten met onbehandelde, dreigende of al aanwezige ruggenmergcompressie dient behandeling met standaardzorg volgens klinische indicatie te worden voltooid voordat de behandeling met Xofigo wordt gestart of hervat. Bij patiënten met botfracturen dienen de fracturen orthopedisch te worden gestabiliseerd voordat de behandeling met Xofigo wordt gestart of hervat. Bij patiënten die behandeld werden met bisfosfonaten en Xofigo kan een verhoogd risico op de ontwikkeling van osteonecrose van de kaak (ONJ) niet uitgesloten worden. In de fase III-studie zijn gevallen van ONJ gemeld bij 0,67% van de patiënten (4/600) in de Xofigo-arm in vergelijking met 0,33% van de patiënten (1/301) in de placeboarm. Alle patiënten met ONJ waren echter eerder of gelijktijdig aan bisfosfonaten blootgesteld en hadden eerder chemotherapie gehad. Xofigo draagt bij aan de totale cumulatieve hoeveelheid straling waaraan patiënten op de lange termijn worden blootgesteld en kan dan ook gepaard gaan met een verhoogd risico op kanker en erfelijke defecten. Er zijn geen gevallen gemeld van Xofigo-geïnduceerde kanker in de klinische studies met een follow-upperiode tot en met drie jaar. Afhankelijk van het toegediende volume kan dit geneesmiddel tot maximaal 2,35 mmol (54 mg) natrium per dosis bevatten. Bijwerkingen: Zeer vaak: trombocytopenie, diarree, braken, misselijkheid; Vaak: neutropenie, pancytopenie, leukopenie, injectieplaatsreacties; Soms: lymfopenie. Handelsvorm: Injectieflacon met 6 ml oplossing voor injectie. Nummer van de vergunning: EU/1/13/873/001. Vergunninghouder: Bayer Pharma AG, Berlijn, Duitsland. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel Afleveringstatus: U.R. Datum goedkeuring/herziening van de SmPC: november Versie: november Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag beschikbaar. Referenties 1. SmPC Xofigo (radium Ra-223 dichloride), Parker C, et al. N Engl J Med. 2013;369(3): radium Ra 223 dichloride 1406-NL323 Xofigo Bijsluiter_ONI regulier_192x54.indd :37 14 OKTOBER 2014 VOL 8 NR 5

15 Keuzehulp mammacarcinoom Over de Keuzehulp uitgezaaide borstkanker Bedoeld voor vrouwen met de diagnose gemetastaseerd mammacarcinoom Geeft op heldere wijze accurate en neutrale informatie over behandel- en keuzemogelijkheden, bijwerkingen en contra-indicaties Van de beschikbare behandelopties worden zowel voor- als tegenargumenten gegeven De Keuzehulp biedt ondersteuning aan patiënten bij het gesprek met de behandelaars, maar ook aan het behandelteam dat met de Keuzehulp de patiënt optimaal kan informeren, ook buiten de spreekkamer De definitieve versie van de Keuzehulp wordt na afronding van de pilot in het St. Antonius Ziekenhuis dit najaar vastgesteld en kan dan in alle Nederlandse zieken huizen worden gebruikt Kijk op en voor meer informatie Internist-oncologen dr. P. de Jong en dr. M. Agterof, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein helder kunnen aangeven wat er wel en niet kan. Uiteindelijk hopen we dat patiënten zo gemotiveerd mogelijk de behandeling ingaan omdat ze het gevoel hebben de juiste beslissing te hebben genomen. Pilot Momenteel loopt in het St. Antonius Ziekenhuis een pilot met de Keuzehulp waarbij wordt gekeken of de huidige versie in de praktijk naar behoren werkt of dat er wellicht (kleine) wijzigingen of aanvullingen nodig zijn. De Jong en Agterof hopen de komende tijd 10 tot 15 patiënten de Keuzehulp te kunnen aanbieden. De uitkomsten van de pilot zullen met vier oncologen worden besproken waarna er al dan niet aanpassingen zullen volgen. Ook zullen de ervaringen uit de pilot te zijner tijd op de website van oncologiecentrum van het St. Antonius Ziekenhuis gepubliceerd worden. In oktober al sinds jaar en dag Borstkankermaand hopen De Jong en Agterof de Keuzehulp definitief te hebben. Een mooi moment voor dit initiatief. We zouden de Keuzehulp dan niet alleen op papier maar ook digitaal willen aanbieden. Uiteindelijk is het doel om de Keuzehulp aan andere ziekenhuizen ter beschikking te stellen zodat zij er eveneens gebruik van kunnen maken. Mw. mr. C. de Koning, wetenschapsjournalist Oncology News International voor tablet en smartphone U bent al gewend Oncology News International (ONI) als krant te ontvangen. Vanaf nu kunt u tevens de meest recente maar ook eerder verschenen edities via de ONI-app lezen. Sla de belangrijkste publicaties op in uw Favorieten, zodat ze ook off line beschikbaar zijn. De ONI-app bevat tevens live stream interviews, (links naar) wetenschappelijke publicaties en richtlijnen en een uitgebreide Congresagenda met directe links naar betreffende websites. De ONI-app is gratis beschikbaar. Download de ONI-app met behulp van de QR-code of rechtreeks via de App Store (Apple) of Google Play (Android). Er is eenmalig een BIG-registratie nodig. Download de gratis app! Gardasil goedgekeurd in Europa voor de preventie van anale kanker Sanofi Pasteur MSD heeft bekendgemaakt dat de Europese Commissie een handelsvergunning heeft verleend voor het gebruik van Gardasil voor de preventie van premaligne anale laesies en vormen van anale kanker als gevolg van oncogene HPV-typen bij zowel mannen als vrouwen. Gardasil is al toegestaan voor de preventie van baarmoederhalskanker en premaligne genitale laesies als gevolg van HPV-typen 6, 11, 16 en 18 bij vrouwen vanaf 9 jaar. Ook is het goedgekeurd voor de preventie van genitale wratten bij zowel mannen als vrouwen. De nieuwe indicatie vormt een erkenning van de eigenschappen van Gardasil, dat zich richt op de HPV-typen 16 en 18 die veruit de meeste vormen van anale kanker veroorzaken. De incidentie hiervan is zowel bij mannen als vrouwen de afgelopen decennia voortdurend gestegen. HPV-vaccin De werkzaamheid van het quadrivalente HPV-vaccin tegen anale intra-epitheliale neoplasie (AIN) en anale kanker is geëvalueerd in een patiëntengroep van 598 mannen die (ook) seks hebben met mannen in de leeftijd van 16 tot 26 jaar. Zij kregen de drie vaccinaties binnen een jaar na inclusie toegediend en waren voorafgaand aan de studie niet blootgesteld aan de HPV-typen 6, 11, 16 en 18. Ze bleven vrij van infectie met deze vier HPV-typen tot één maand na toediening van de laatste dosis van het vaccin. Gardasil verlaagde de incidentie van AIN II/III als gevolg van HPV-typen 6, 11, 16 en 18 met 74,9% (95%-BI: 8,8-95,4). Voor AIN II/III als gevolg van de twee oncogene HPV-typen 16 en 18 was dat 86,6% (95%-BI: 0,0-99,7). De extrapolatie van de werkzaamheid naar gezonde vrouwen en heteroseksuele mannen is erkend door het CHMP. HPV-vaccinatieprogramma voor meisjes én jongens? Het beschikbaar komen van een vaccin dat ook bij mannen bewezen effectief is, maakt de vraag opportuun wat er met de vaccinatieprogramma s moet gebeuren. In diverse landen binnen en buiten Europa zijn inmiddels HPV-vaccinatieprogramma s van start gegaan waarbij zowel jongens als meisjes worden ingeënt. Meer informatie over de Europese vaccinatieprogramma s is te vinden op: Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist Dit bericht is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Sanofi Pasteur MSD 10789_ad_scanapp_oni_126x175,5_12.indd :24 15

16 Voeden of vasten Voldoende voeden of juist vasten bij behandeling? Nieuwe studies naar rol van voeding bij chemotherapie Twee klinische studies rond eenzelfde thema, maar met totaal andere uitgangspunten. Moet men er op toezien dat kankerpatiënten rond de chemotherapie voldoende voeding (met name eiwitten) binnenkrijgen om hun conditie op peil te houden en zo de behandeling beter te doorstaan? Of heeft chemotherapie juist minder bijwerkingen en meer anti-tumoreffect als patiënten voor en tijdens die therapie een karig (vooral eiwit-arm) dieet volgen? Diëtist-onderzoeker dr. Marian de van der Schueren is coördinator van een onlangs vanuit het VUmc gestart onderzoek naar het effect van individuele voedingsadviezen (NUTritional counselling) op spiermassa en behandeluitkomst bij patiënten met gemetastaseerde COLOrectaal carcinoom: de COLONUT-studie. De vraagstelling is of een beter voedingspatroon en meer beweging een positief effect hebben bij palliatieve chemotherapie, maar onze boodschap is breder dan deze patiëntengroep: uiteindelijk gaat het om de vraag of kankerpatiënten die door spiermassaverlies en ondervoeding veel kwetsbaarder zijn geworden en een grotere kans hebben op complicaties geholpen kunnen worden door hen met een gerichte voedingsinterventie in conditie te brengen of te houden. Verborgen cachexie Uit veel onderzoek blijkt dat zodra mensen gaan interen op hun spiermassa, het aantal complicaties na chirurgie, chemotherapie en radiotherapie toeneemt: men ziet verminderde therapietolerantie, meer toxiciteit, slechtere wondgenezing en langere ziekenhuisopnamen. De tumor kan, bijvoorbeeld door obstructie, de voedselopname op een directe manier verhinderen of een katabole toestand induceren, cachexie, waarbij patiënten hun eigen spiereiwitten afbreken. De van der Schueren: Extra voeding is cruciaal om voldoende conditie te behouden om de behandeling te kunnen doorstaan. Timing is belangrijk: als patiënten eenmaal evident cachectisch zijn draagt voedingsinterventie minder bij. Een gerichte voedingsinterventie lijkt het meest zinvol in het stadium voordat chachexie ontstaat, zodra sprake is van verminderde eetlust en gewichtsverlies. Het standpunt dat patiënten daarbij extra veel moeten eten is allang verlaten; het gaat er om voldoende binnen te krijgen. Bij patiënten met darmkanker is voedingsproblematiek zelfs in een verdergevorderd stadium meestal nog niet zichtbaar, maar recent eigen onderzoek met CT-scans wijst uit dat ruim de helft van deze groep al een aanzienlijk deel van de eigen spiermassa had afgebroken. Uit grootschalig Canadees onderzoek bleek bovendien dat patiënten die veel spiermassa hadden verloren meer complicaties van de chemotherapie ondervonden en sneller overleden hoe minder de spiermassa, hoe problematischer de bijwerkingen. Voldoende eiwit en bewegen Aanvankelijk wilde De van der Schueren zich beperken tot darmkankerpatiënten met een overduidelijk risico op ondervoeding. Maar nu de ervaring heeft geleerd dat bij ruim de helft van alle darmkankerpatiënten al sprake is van spiermassaverlies zonder dat dit direct zichtbaar is aan de buitenkant includeren we iedereen die in aanmerking komt voor palliatieve chemotherapie. De meeste patiënten hebben niet veel voedingsklachten, zijn soms zelfs net iets te zwaar. We randomiseren tussen voedingsinterventie met beweegadvies versus standaardzorg. Veel mensen zijn niet gewend bij het ontbijt eiwitten tot zich te nemen, dus we adviseren yoghurt, kwark, een eitje, dubbel kaasbeleg. Bij de warme maaltijd eten mensen vaak weer teveel eiwit, dus we schuiven wat met componenten. Ze registreren nauwkeurig wat ze eten. Bovendien draagt men overdag op NIEUW: XOFIGO BIJ DE BEHANDELING VAN mcrpc voor volwassenen met castratieresistent prostaatcarcinoom, symptomatische botmetastasen en geen bekende viscerale metastasen. 1 het lichaam een apparaatje waarmee horizontale en verticale bewegingen worden geregistreerd. Meer spiereiwit resulteert in meer beweging, wat weer de spieropbouw versterkt. De studie mikt op 110 participanten en tot nu toe zijn er zes geïncludeerd. Primair eindpunt is het skeletspieroppervlak gemeten op diagnostische CT-scans (bij aanvang van chemotherapie en na circa acht weken). Verder onderzoekt men uitkomstmaten als spierkracht, spiermassa, bewegingsactiviteit, fysiek functioneren en kwaliteit van leven. Deze maten worden gekoppeld aan de dosis chemotherapie, mate van bijwerkingen en overleving. Uitgekiend karig dieet Een concept dat haaks lijkt te staan op dat van de COLONUT-studie wordt geëxploreerd in de vanuit het LUMC geïnitieerde DIRECT-studie: DIeet REstrictie Het is natuurlijk ook een heel nieuw paradigma en in zekere zin contra-intuïtief als een toevoeging bij ChemoTherapie voor borstkanker. Coördinatoren zijn internist-oncoloog dr. Judith Kroep en arts- onderzoeker Stefanie Groot. Ook internist-endocrinoloog prof. Hanno Pijl is nauw bij deze fase II/III-studie betrokken: Wij zijn geïnspireerd door het baanbrekende werk van de Amerikaanse cellulaire gerontoloog Valter Longo. Vanuit onderzoek naar effecten van calorische restrictie op levensduur onderzocht hij of Ten opzichte van placebo. Dr. M.A.E. de van der Schueren, diëtist-onderzoeker VUmc Zie voor referenties en productinformatie elders in dit blad. L.NL.SM NL323 Xofigo Advertentie_ONI regulier_284x193,5.indd 1 16 OKTOBER 2014 VOL 8 NR 5

17 Voeden of vasten vasten de groei en behandeling van kanker zou kunnen beïnvloeden. Bij muizen testte hij een breed scala aan tumoren en ontdekte dat zowel chemotherapie als bestraling minder bijwerkingen gaven en een grotere anti-tumorrespons. Kroep: Longo bedacht en valideerde ook het dieet dat we in DIRECT testen: Chemolieve bleek preklinisch even effectief als kortdurend vasten. Net als vasten zou het normale lichaamscellen in een stressbestendige toestand brengen: zowel proliferatie als chemosensitiviteit nemen af. Kankercellen kunnen echter niet naar die stressbestendige modus overgaan: de delingsactiviteit van tumorcellen blijft onaangedaan, waardoor het anti-tumoreffect van cytostatica gehandhaafd blijft. Omdat de kankercellen nu bovendien nutriënten te kort komen, raakt het metabolisme verstoord en die cellulaire stress kan de apoptose bespoedigen. Men heeft dit concept vervolgens getest in een niet-gerandomiseerde studie bij tien patiënten met diverse tumorsoorten en vormen van chemotherapie en op basis van het bemoedigende resultaat werd in Los Angeles een gerandomiseerde studie opgezet. Ook in Genua is een dergelijk onderzoek begonnen, bij ouderen met borstkanker, en zelf hebben we nu dankzij een Pink- Ribbonsubsidie de mogelijkheid tot een gerandomiseerde studie bij 250 borstkankerpatiënten. Deze drie onderzoeksgroepen hebben zich verenigd tot een consortium. 1 Verlengt het leven. 1 Gericht op botmetastasen. 3,6 maanden langere overleving met Xofigo HR = 0,70 (95% BI: 0,58 0,83) 1 Sneller op gewicht DIRECT wordt uitgevoerd in het kader van Borstkankeronderzoeksgroep in Nederland (BOOG) en is in april dit jaar geopend. Na 128 patiënten wordt een interimanalyse uitgevoerd op toxiciteit en schaalt men op naar 250 patiënten, met op MRI-scans gemeten tumorafname en pathologisch complete respons bij operatie als eindpunt. Het gaat om vrouwen die in aanmerking komen voor neo-adjuvante chemotherapie: 4 kuren adriamycine en cyclofosfamide (AC) op dezelfde dag via een infuus toegediend en elke drie weken. Na vier cycli stapt men over naar (op dezelfde manier toegediend) docetaxel. Tijdens de AC-kuren wordt in de interventiegroep de dexamethason als premedicatie weggelaten. Kroep: In een pilot zagen we dat dexamethason de glucosespiegel doet stijgen door een effect op insulineafgifte en dat kan in theorie interfereren met het dieet. Dat dieet krijgen de patiënten gedurende vier dagen, te starten drie dagen voor het chemotherapie-infuus. We hebben eerst een pilot studie gedaan met 48 uur niet eten. Nu bleek uit de muizenstudies dat 96 uur een beter effect geeft, maar dat zou patiënten te zeer verzwakken. Daarom hebben we gekozen voor Chemolieve, dat extreem weinig eiwit bevat, maar voldoende vitaminen en mineralen. Men krijgt een dagelijks doosje met voedingsmiddelen, zelf te verdelen over de dag. De andere dagen mag men eten wat men wil, net als de controlegroep. We laten patiënten niet bijhouden wat ze 3,6 maanden overlevingswinst 1,2 Significante overlevingswinst in chemo-naïeve en post-docetaxel subgroepen 2 Uitstel van eerste skeletgerelateerde event met 5,8 maanden 1 Minder bijwerkingen t.o.v. placebo 2 Toename kwaliteit van leven t.o.v. placebo 2 Dr. J. Kroep, internist-oncoloog LUMC is een van de coördinatoren van de DIRECT-studie eten om te voorkomen dat ze dan minder gaan eten dan gebruikelijk. Pijl: Je ziet bij proefdieren dat ze na vasten weliswaar afvallen rond de chemotherapie, maar daarna relatief sneller op gewicht komen dan de controlegroep, die naar behoefte eet. Ze worden gemiddeld zelfs iets zwaarder, vermoedelijk omdat ze meer eetlust hebben. Het onderliggende mechanisme blijkt evolutionair zo goed geconserveerd dat ik me niet kan voorstellen dat het bij mensen anders zit. Alleen: hoe lang moeten mensen vasten om de gewenste effecten te zien? Zou een dag langer méér effect hebben gesorteerd? Dat weten we niet. Vasten en dieetinterventies te combineren? Kroep: Het gaat ons niet alleen om verbetering van kwaliteit van leven. Uiteindelijk willen we ook onderzoeken of dit het mogelijk maakt de dosering chemotherapie te verhogen. Preklinisch onderzoek laat overtuigend zien dat dit een optie kan zijn. Hoe denkt men in Leiden dan over de COLONUT-studie? Pijl: Als je muizen met kanker extra gaat bijvoeden, gaat hun kanker harder groeien, dus het is denk ik een misvatting dat kankerpatiënten altijd goed en veel moeten eten. Maar de situatie bij patiënten die behoorlijk hebben ingeleverd is natuurlijk compleet anders. Kroep vult aan: Zodra patiënten 10% afvallen kunnen ze niet verder in de DIRECT-studie en vragen we een diëtist om ze in goede conditie te houden voor de chemotherapie. Maar we hebben te maken met een relatief fitte groep. Bij veel artsen merken we trouwens aarzeling omtrent het vasten. Het is natuurlijk ook een heel nieuw paradigma en in zekere zin contra-intuïtief. Zijn deze twee benaderingen te combineren of bijten ze elkaar? De van der Schueren: Misschien dat vasten en dieetinterventies ooit gecombineerd zouden kunnen worden, maar dat zal sterk afhangen van de situatie. Belangrijk is de palliatieve patiënt in een goede conditie te brengen of te houden en wellicht kan dat te zijner tijd worden gecombineerd met enige dagen vasten voor de chemotherapie. Dr. J.H. van Dierendonck, wetenschapsjournalist Differentiële Stress Resistentie Vijf dagen vasten (dus zo min mogelijk calorieën) laat in bloedbepalingen gemiddeld meer dan 50% reductie zien in IGF1, meer dan 30% reductie in glucose en een 5 tot 10-voudige toename van IGF1-bindend eiwit (IGFBP1 (een IGF1-remmer). Deze en andere endocriene veranderingen hebben effect op de expressie van honderden genen in vele celtypen. De consequentie is afname tot stoppen van groeiprocessen en een toename van cellulaire stressresistentie (mogelijk door activering van stressresistentietranscriptiefactoren als FOXO). In aanwezigheid van chemotherapeutica bevordert vasten de bescherming van normale cellen, maar niet van kankercellen (differentiële stress resistentie, DSR). De reden van dat laatste is dat in kankercellen doorgaans geactiveerde oncogen-signaleringspaden een centrale rol spelen in de remming van stressresistentie en kankercellen hierdoor niet kunnen omschakelen. Pijl: Verhoging van IGF1, en trouwens ook van insuline, stimuleert onder andere de expressie van een cellulair eiwitcomplex mtor en een eiwitrijk menu verhoogt zowel IGF1 als mtor. Het mtor-complex kan bovendien op een directe manier worden geactiveerd door essentiële aminozuren, in het bijzonder door leucine. mtor is een zeer centrale speler en in de evolutie extreem goed geconserveerd. Het reguleert celprocessen als eiwitsynthese, celdeling en remming van apoptose en remming van mtor met stoffen als rapamycine en metformine heeft al een behoorlijk DSR-effect. Tijd voor meer COLONUT-trial DIRECT-trial :38 17

18 MRI bij slokdarmkanker MRI voor stadiëring, radiotherapieplanning en responsevaluatie bij slokdarmkanker Magnetic resonance imaging (MRI) speelt momenteel geen belangrijke rol in de standaard work-up van patiënten met slokdarmkanker. Dit is opmerkelijk omdat MRI een superieur wekedelencontrast geeft ten opzichte van andere beeldvormende modaliteiten. Bovendien kan MRI kwantitatieve functionele informatie over een tumor genereren middels diffusion-weighted MRI (DW- MRI). Vroege studies met MRI bij slokdarmkanker resulteerden echter in een teleurstellende beeldkwaliteit. 1 De technische moeilijkheid van het verkrijgen van een duidelijke weergave van de slokdarm wordt veroorzaakt door cardiorespiratoire bewegingen in de thorax alsmede door een verminderde signaalruisverhouding door de centrale ligging van het mediastinum in het lichaam. 2 Stadiëring Hoge-resolutie T2-gewogen MRI heeft de potentie om als alternatieve of complementaire niet-invasieve vorm van T- en N-stadiëring voor slokdarmkanker te fungeren. Hoewel men in vroege studies middels conventionele MRI niet in staat was om het T-stadium accuraat te bepalen, bleek men met hoge-resolutie T2-gewogen MRI wel degelijk in staat om gedetailleerde beeldvorming van de anatomische lagen van de slokdarmwand en omliggende structuren te verkrijgen. 2,3 In een recente studie kon men met deze techniek bij 81% van de patiënten het T-stadium correct inschatten. 3 Zoals voor T-stadiëring werd tevens een zeer beperkte diagnostische waarde van conventionele MRI voor lymfeklierstadiëring bij slokdarmkanker gerapporteerd in een systematische review (sensitiviteit 25-62%, specificiteit 67-88%). 1 In een recente studie met hoge-resolutie MRI met snelle sequenties en moderne compensatietechnieken voor beweging werd echter een hoge sensitiviteit en specificiteit van 81 en In de afgelopen jaren hebben technische verbeteringen geresulteerd in een verbeterde beeldkwaliteit van MRI door middel van steeds gevoeligere ontvangstspoelen, snellere sequenties en technieken om te compenseren voor cardio-respiratoire bewegingen. 3 Het doel van een multidisciplinair samenwerkingsverband in het UMC Utrecht was om specifiek voor slokdarmkankerpatiënten nieuwe MRI-scanprotocollen te ontwikkelen met moderne geavanceerde beeldacquisities om een optimale anatomische en functionele MRI-beeldkwaliteit te verkrijgen voor toekomstig klinisch gebruik in stadiëring, radiotherapieplanning en responsevaluatie. MRI-optimalisatiestudie 70 patiënten met slokdarmkanker die zich tussen augustus 2011 en december 2013 presenteerden in ons tertiaire verwijscentrum ondergingen één of meer MRI-scans na tekenen van informed consent. Cine- MRI-technieken die real-time beeldvorming mogelijk maken, werden gebruikt om de beweging van slokdarmtumoren tijdens de ademhalingscyclus te kwantificeren. Multipele T1- en T2-gewogen anatomische scansequenties werden getest in combinatie met verschillende cardio-respiratoire compensatietechnieken. Gedurende het optimalisatieproces bepaalde een expertpanel herhaaldelijk welk protocol resulteerde in de beste beeldkwaliteit. Xtandi : effectief en eenvoudig in gebruik bij mcrpc 1 na progressie op docetaxel Cine-MRI toonde dat de beweeglijkheid van slokdarmtumoren het minst variabel was gedurende het einde van de uitademing. 4 Vervolgens werd een optimale anatomische beeldkwaliteit van de slokdarm en omliggende structuren verkregen door uitsluitend te scannen gedurende deze eind-expiratoire fase door middel van een navigatortechniek waarbij de patiënt vrij kan blijven doorademen. 2 T2-gewogen MRI-scans bleken een gewenst contrast in het achterste mediastinum te geven tussen de verschillende lagen van de slokdarmwand en tussen de slokdarm en omliggend vetweefsel. Daarnaast werd een DW-MRI-scanprotocol ontwikkeld om kwantitatieve analyses van lokale diffusierestrictie in slokdarmtumoren mogelijk te maken als maat voor weefseldichtheid. Dit DW-MRI-protocol zou specifiek zinvol kunnen zijn voor het evalueren van de respons van een slokdarmtumor op (neoadjuvante) chemoradiotherapie. 1 Xtandi (enzalutamide) o Mediane overlevingswinst 4,8 maanden 1,2 o Verbetering Quality of Life 1,2 o Eenvoudig in gebruik: - Gebruik van corticosteroïden niet noodzakelijk (wel toegestaan) 1,2 - Eenmaaldaagse inname (onafhankelijk van de maaltijd) 1,2 - Geen extra monitoring van de leverfunctie vereist 1,2 Voor productinformatie, zie elders in deze uitgave. 14-XTA XTA - Adv-LAKE-192x271,5 JULI 2014.indd :11 18 OKTOBER 2014 VOL 8 NR 5

19 Galenusprijzen Figuur 1. Voorbeelden van transversale hoge-resolutie T2-gewogen MRI-scans die de potentiële waarde voor klinisch gebruik voor T-stadiëring tonen. (a) Verdikte slokdarmwand (pijl) zonder irregulariteit van de buitenwand suggereert ct2-slokdarmcarcinoom, hetgeen werd bevestigd middels endo-echografie. (b) Verdikte slokdarmwand (pijl) met irregulariteit van de buitenwand (pijlpunten) wijst op ct3-slokdarmcarcinoom, hetgeen werd bevestigd middels endo-echografie. (c) Slokdarmtumor met ingroei in een omliggende structuur op MRI (rechterschildklier), suggestief voor een ct4-tumor, hetgeen werd bevestigd middels endo-echografie. Figuur 3. Sagittale hoge-resolutie T2-gewogen MRI-beelden (a) voorafgaand, (b) tijdens, en (c) na neoadjuvante chemoradiotherapie voor een mid-oesofageaal plaveiselcelcarcinoom. Corresponderende sagittale DW-MRI-beelden (b = 800 s/mm 2 ) tonen de tumor met homogeen verminderde diffusie voorafgaand aan de behandeling (d), met een vroege respons (e) gedurende chemoradiotherapie, en een complete regressie met genormaliseerde diffusie (f) na chemoradiotherapie, voorafgaand aan chirurgie. Histologie na chirurgische resectie bevestigde een ypt0n0-pathologische complete respons. Figuur 2. (a) Hoge-resolutie T2-gewogen MRI is in staat om pathologisch vergrote lymfeklieren te identificeren (pijlen). (b) Deze lymfeklieren kunnen verminderde diffusie tonen welke zichtbaar zijn als een hoge signaalintensiteit op corresponderende DW-MRIbeelden (b = 800 s/mm 2 ). Na neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door een slokdarmresectie bij deze patiënt, werd bij histopathologie residuele ziekte in deze twee lymfeklieren in het omentum minus bevestigd. 98% gerapporteerd. 5 In lopend onderzoek beogen wij de diagnostische waarde van de door ons ontwikkelde hoge-resolutie T2-gewogen MRI voor T- en N-stadiëring bij slokdarmkanker te bepalen (figuren 1 en 2). Radiotherapieplanning De recente technische verbeteringen in zowel anatomische als functionele MRI zouden een verdere verbetering in het accuraat definiëren van het target volume voor radiotherapie kunnen opleveren. 1 Onze ontwikkelde functionele DW-MRIscans kunnen worden gefuseerd met de hoge-resolutie T2-gewogen MRI-beelden in radiotherapieplanningsystemen, wat potentieel verbetering in de delineatie van het ware tumorvolume geeft. In lopend onderzoek beogen wij deze potentiële rol van MRI voor radiotherapieplanning nader te bestuderen. Daarnaast heeft ons instituut in samenwerking met verschillende partners recent een MR-linac systeem ontwikkeld waarin een MRI-scanner geïntegreerd is met een radiotherapieaccelerator, hetgeen simultane bestraling en real-time MRI-beeldvorming mogelijk maakt. 6,7 Onze ontwikkelde MRIscanprotocollen zullen worden gebruikt in toekomstige pogingen om real-time MRIgestuurde radiotherapie voor slokdarmkanker op dit MR-linac systeem uit te voeren. Responsevaluatie De huidige beschikbare modaliteiten zoals endoscopie, endo-echografie en FDG-PET/ CT, bieden onbevredigende resultaten in de evaluatie van de respons van slokdarmtumoren op (neoadjuvante) chemoradiotherapie. 8,9 Het individueel afstemmen van de behandelingsstrategie op basis van responsmonitoring blijft derhalve niet gerechtvaardigd in de huidige praktijk, hoewel dit wel wenselijk zou zijn. De waarde van DW-MRI voor het beoordelen van de respons op chemoradiotherapie is reeds beschreven voor verschillende tumoren, waaronder hersen-, hoofd-hals-, borst- en rectumtumoren, met veelbelovende resultaten. 10 In een recent gestarte multicenterstudie beogen wij de waarde van DW-MRI voor de evaluatie van therapierespons te bepalen door MRIscans te vervaardigen voorafgaand, tijdens en na neoadjuvante chemoradiotherapie bij patiënten met slokdarmkanker en de MRI-bevindingen te vergelijken met histopathologische bevindingen in het slokdarmresectiepreparaat na chirurgie (figuur 3). Conclusie Nieuwe MRI-scanprotocollen voor slokdarmkanker werden ontwikkeld met grote potentie voor toekomstige klinische bruikbaarheid. In een recent gestarte multicenterstudie implementeren wij deze MRIprotocollen om de waarde van moderne MRI voor stadiëring, MRI-gestuurde radiotherapieplanning en evaluatie van respons op chemoradiotherapie bij slokdarmkanker nader te bepalen. P.S.N. van Rossum, dr. J.P. Ruurda, prof. dr. M. van Vulpen, prof. dr. R. van Hillegersberg, UMC Utrecht Raadpleeg de literatuur Galenusprijzen voor Tom Würdinger en Kalydeco Op 7 oktober werden tijdens de FIGON Dutch Medicines Days de Galenusprijzen uitgereikt. Dit jaar ging de Researchprijs naar Tom Würdinger, onderzoeker bij de afdeling Neurochirurgie van het VUmc. De Geneesmiddelenprijs werd toegekend aan Kalydeco van Vertex Pharmaceuticals. Prof. dr. René Bernards, hoofd van de afdeling Moleculaire carcinogenese van het NKI-AVL, sprak tijdens de Galenuslezing over het belang van moleculaire diagnostiek bij kanker, met als voorbeeld de MammaPrint. Bernards: De resultaten van de prospectieve RASTER-studie laten zien dat wanneer sprake is van discordantie tussen de prognose op basis van traditionele klinische parameters en de MammaPrint, de moleculaire diagnostiek het vaker bij het rechte eind heeft. Vervolgens besprak Bernards hoe combinatietherapie kan bijdragen aan het aanpakken van resistentie bij kankertherapie: Het moet dan wel om een goed onderbouwde combinatie gaan en niet om fool around and hope to get lucky -onderzoek. Perfect storm Als voorbeeld van een geslaagde zoektocht naar de juiste combinatie noemde hij de resistentie voor BRAF-remmer vemura fenib bij BRAF-gemuteerd coloncarcincoom, als gevolg van feedbackregulatie. Bernards legde uit hoe in het lab door het remmen van verschillende kinases werd gezocht naar het secundaire pathway dat wordt geactiveerd door BRAF-inhibitie. Hiermee werd ontdekt dat inhibitie van EGFR BRAF-mutant CRC gevoelig maakt voor vemurafenib. Resultaten van een fase I-studie laten zien dat de combinatie goed wordt verdragen en dat de antitumoractiviteit hoog is. Bernards: Momenteel lopen vijf trials op basis van onze screening van combinatietherapieën. Lees verder op pagina 20 u Prijswinnaars Michel Hooiveld (Vertex Pharmaceuticals) en Tom Würdinger ontvingen de prijzen van Wouter Bos en René Bernards Bart Versteeg 19

20 Galenusprijzen t Vervolg van pagina 19 Daarnaast vormen vooruitgang op het gebied van vroege detectie, liquid biopsies, krachtige geneesmiddelcombinaties en immuuntherapie nu een perfect storm die veel gaat op leveren voor het kanker onderzoek. Researchprijs voor Würdinger Vervolgens mocht dr. Tom Würdinger (1978), universitair hoofddocent bij de afdeling Neurochirurgie en co-director van de Neuro-oncologie Researchgroep van VUmc, de Galenus Researchprijs in ontvangst nemen. Würdinger werd door juryvoorzitter prof. dr. Paul Smits omschreven als Hét voorbeeld van een excellente wetenschapper, die wordt gedreven door de ambitie om patiënten met hersentumoren een betere behandeling en prognose te bieden. In zijn lezing presenteerde Würdinger zijn onderzoek naar preklinische modellen voor hersentumoren. Met geavanceerde beeldvorming en genotypering van tumorcellen draagt Würdinger bij aan de ontwikkeling van potentiële nieuwe geneesmiddelen zoals WEE1-remmers PD en AZD1775, een MPS1- remmer en de temozolomide-sensitizers hydroxycarbamide en RO Daarnaast behandelde Würdinger zijn onderzoek naar blood based diagnostics and therapy monitoring. Tumorcellen scheiden microvesicles uit met genetisch materiaal dat zich ophoopt in de bloedplaatjes, legde Würdinger uit. Op basis van RNA-extractie kan vervolgens onder meer worden voorspeld of patiënten wel of niet gevoelig zullen zijn voor een bepaalde behandeling. Om deze diagnostische techniek verder te ontwikkelen, heeft Würdinger het bedrijf thrombodx opgericht. Geneesmiddel Fabrikant Indicatie Afinitor (everolimus) Novartis Gevorderde HR+ borstkanker Erivedge (vismodegib) Roche Symptomatisch gemetastaseerd basaalcelcarcinoom of lokaal uitgebreid basaalcelcarcinoom dat ongeschikt is voor chirurgie of radiotherapie Forxiga (dapagliflozine) AstraZeneca Diabetes mellitus type 2 Jakavi (ruxolitinib) Novartis Myelofibrose Kalydeco (ivacaftor) Vertex Pharmaceuticals Cystische fibrose met G551D-mutatie Lemtrada (alemtuzumab) Genzyme Relapsing-remitting multiple sclerose Picato (ingenol mebutaat) LEO Pharma Actinische keratose Selincro (nalmefene) Lundbeck Alcoholafhankelijkheid Xifaxan (rifaximine-alfa) Norgine Hepathische encefalopathie Xofigo (radium-223 dichloride) Bayer Castratieresistent prostaatcarcinoom met symptomatische botmetastasen en zonder bekende viscerale metastasen zie tabel. Uit de drie genomineerde middelen Erivedge, Lemtrada en Kalydeco, werd door juryvoorzitter Smits uiteindelijk Kalydeco van Vertex Pharmaceuticals als Cutterguide: No Printing Process: Offset GD: RD39335 TAFINLAR (dabrafenib) is geïndiceerd als monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met een nietreseceerbaar of gemetastaseerd melanoom met een BRAF V600-mutatie 1 Size: 192x mm Pages: 2 Colors: C M Y K (4 Colors) Native File: Adobe Indesign CS5 Windows Generated in: Acrobat Distiller 9.0 Minder dan 1% fotosensitiviteit van graad 2 of hoger 1 winnaar genoemd vanwege het rationele en mechanism en evidence based -concept. Kalydeco is ontwikkeld voor de behandeling van cystische fibrose, dat wordt veroorzaakt door een mutatie in het CFTR-gen. Een niet goed functionerend CFTR-eiwit leidt tot verminderd transport van chloride- ionen en water uit secretoire epitheelcel- Do it to them before they do it to you Drs. Wouter Bos, bestuursvoorzitter bij VUmc, begon zijn toespraak met een citaat van oncoloog Siddhartha Mukherjee: Kanker is een draak met vele koppen. Voor elke afgehakte kop komt een nieuwe terug. Ook citeerde Bos de Leidse oncoloog Koos van der Hoeven, die stelt dat personalised medicine leidt tot toenemende kosten en pijnlijke keuzes over hoe we effectiviteit en kosten op een zinvolle wijze aan elkaar kunnen koppelen. Bos: Als columnist in de Volkskrant heb ik dit pleidooi gesteund, met 70% van de medisch specialisten in Nederland. Uit de verschillende reacties die daar op volgden, blijkt dat de meningen over wie de hoofdrol zou moeten spelen in de zorgkostendiscussie, verdeeld zijn. Volgens Tweede Kamerlid en voormalig huisarts Henk van Gerven moeten de grenzen in de spreekkamer samen met de patiënt, en niet landelijk worden bepaald. Geneesmiddelfabrikanten vonden op hun beurt dat te weinig rekening wordt gehouden met de successen die zijn geboekt wat betreft het verlagen van de prijzen van geneesmiddelen. Weer anderen vinden dat we de dokter niet met deze discussie moeten vermoeien. Bos: Inderdaad moet de politiek uitmaken hoevéél geld we uittrekken voor zorg. Maar ik hoor graag van artsen en wetenschappers hoe dat geld het beste kan worden besteed. De keuze is simpel, aldus Bos: Of u pakt zelf de discussie op, of verzekeraars en politici doen het: Do it to them before they do it to you. Geneesmiddelenprijs voor Kalydeco Er waren dit jaar maar liefst 10 aanmeldingen voor de Galenus Geneesmiddelenprijs, 6,9 maanden mediane PFS met TAFINLAR mg tweemaal daags oraal 1 TAFINLAR veiligheidsinformatie: 1 Meest voorkomende bijwerkingen (<30%): hyperkeratose, hoofdpijn, koorts Ernstige, minder vaak voorkomende, bijwerkingen (<6%): verhoogd risico op het vormen van nieuwe primaire huid maligniteiten, ernstige febriele reacties, uveïtis en iritis Voor verkorte 1B tekst zie elders in dit blad 1. SmPC Tafinlar Tafinlar_Advert_GSKEDC-NL _D1.indd 1 EXP september NL/MEK/0002/14(1) 9/19/2014 6:09:20 PM 20 OKTOBER 2014 VOL 8 NR 5

OLIJFdag 3 oktober 2015

OLIJFdag 3 oktober 2015 OLIJFdag 3 oktober 2015 Nieuwe behandelingen bij eierstokkanker Els Witteveen Internist-oncoloog Huidige en nieuwe inzichten Intraperitoneale toediening Toevoeging van bevacizumab Dose dense toediening

Nadere informatie

BOM. Pembrolizumab als monotherapie bij niet-resectabel of gemetastaseerd melanoom

BOM. Pembrolizumab als monotherapie bij niet-resectabel of gemetastaseerd melanoom 49 Pembrolizumab als monotherapie bij niet-resectabel of gemetastaseerd melanoom Introductie De behandeling van niet-resectabel of gemetastaseerd (gevorderd) melanoom is in de laatste 5 jaar sterk verbeterd

Nadere informatie

Behandelingsmogelijkheden en trials bij het oesophagus- en maagcarcinoom M. Wumkes, Medische Oncologie VUmc

Behandelingsmogelijkheden en trials bij het oesophagus- en maagcarcinoom M. Wumkes, Medische Oncologie VUmc Behandelingsmogelijkheden en trials bij het oesophagus- en maagcarcinoom 2017 M. Wumkes, 21-09-2017 Medische Oncologie VUmc 1 Te bespreken Standaardbehandeling Studiebehandeling Ontwikkeling nieuwe medicijnen

Nadere informatie

Lage tractus digestivus. Lieke Simkens Internist-oncoloog Máxima Medisch Centrum

Lage tractus digestivus. Lieke Simkens Internist-oncoloog Máxima Medisch Centrum Lage tractus digestivus Lieke Simkens Internist-oncoloog Máxima Medisch Centrum Disclosure (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld

Nadere informatie

CHAPTER XII. Nederlandse Samenvatting

CHAPTER XII. Nederlandse Samenvatting CHAPTER XII Nederlandse Samenvatting Dit proefschrift behelst een aantal klinische en translationele studies met betrekking tot de behandeling van het primair operabel mammacarcinoom. Zowel aspecten van

Nadere informatie

Pancreascarcinoom en kansen voor de toekomst

Pancreascarcinoom en kansen voor de toekomst 18 mei 2006 Jaarbeurs Utrecht Pancreascarcinoom en kansen voor de toekomst Jan Ouwerkerk Research Coördinator Oncologie Leids Universitair Medisch Centrum Pancreas Carcinoom Incidencie: 33.730 nieuwe patiënten

Nadere informatie

Gebruik van prognostische en predictieve factoren bij de behandeling van het colorectaal carcinoom GIOCA congres 2017

Gebruik van prognostische en predictieve factoren bij de behandeling van het colorectaal carcinoom GIOCA congres 2017 Gebruik van prognostische en predictieve factoren bij de behandeling van het colorectaal carcinoom GIOCA congres 2017 Prof.dr. Kees Punt afd. Medische Oncologie AMC Amsterdam Colorectaal carcinoom Vroeger

Nadere informatie

Ontwikkelingen longkanker en maligne mesothelioom

Ontwikkelingen longkanker en maligne mesothelioom Ontwikkelingen longkanker en maligne mesothelioom Wat is de stand van zaken Frank Jacobs sept 2017 Disclosures Frank Jacobs (potentiële) belangenverstrengeling geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante

Nadere informatie

Samenvatting 129. Samenvatting

Samenvatting 129. Samenvatting Samenvatting 128 Samenvatting 129 Samenvatting Het mammacarcinoom is de meest voorkomende maligniteit bij vrouwen, met wereldwijd een jaarlijkse incidentie van 1,67 miljoen. De prognose van patiënten met

Nadere informatie

Nadia Haj Mohammad Internist-oncoloog The Netherlands

Nadia Haj Mohammad Internist-oncoloog The Netherlands Maagcarcinoom Nadia Haj Mohammad Internist-oncoloog The Netherlands Inhoud Therapie Systemisch Gericht op klachten Nieuwe ontwikkelingen/toekomst Epidemiologie Verschil Europa en Noord-Amerika vs Azië,

Nadere informatie

Radiofrequente ablatie van lokaal doorgegroeide alvleesklierkanker

Radiofrequente ablatie van lokaal doorgegroeide alvleesklierkanker Radiofrequente ablatie van lokaal doorgegroeide alvleesklierkanker lokale verbranding van de alvleeskliertumor Doel Het doel van de studie is te onderzoeken of radiofrequente ablatie (RFA) gevolgd door

Nadere informatie

Behandeling op maat. Mammacarcinoom en targeted therapy 4 e mammacongres Harderwijk. Carolien P. Schröder, MD, PhD Internist oncoloog UMCG

Behandeling op maat. Mammacarcinoom en targeted therapy 4 e mammacongres Harderwijk. Carolien P. Schröder, MD, PhD Internist oncoloog UMCG Behandeling op maat Carolien P. Schröder, MD, PhD Internist oncoloog UMCG Mammacarcinoom en targeted therapy 4 e mammacongres Harderwijk C.P. Schröder internist oncoloog Mammacarcinoom en targeted therapy

Nadere informatie

10 e Post O.N.S. Meeting. Ted Goossens Verpleegkundig specialist Oncologie SJG Weert

10 e Post O.N.S. Meeting. Ted Goossens Verpleegkundig specialist Oncologie SJG Weert 10 e Post O.N.S. Meeting Ted Goossens Verpleegkundig specialist Oncologie SJG Weert 1 BIOMARKERS, PERSONALISED MEDICINE EN (BIOBANKING) 2 Indeling: Definitie Geschiedenis Plaats in diagnostiek en therapie

Nadere informatie

Leven met kanker Nieuwste ontwikkelingen in de behandeling bij longkanker. Judith Herder 2017

Leven met kanker Nieuwste ontwikkelingen in de behandeling bij longkanker. Judith Herder 2017 Leven met kanker Nieuwste ontwikkelingen in de behandeling bij longkanker Judith Herder 2017 Deze presentatie Enkele feiten over kanker Wat is longkanker nou eigenlijk? Behandeling bij uitgezaaid longkanker

Nadere informatie

JACOB (Slokdarmkanker, maagkanker) / maagkanker, slokdarmkanker

JACOB (Slokdarmkanker, maagkanker) / maagkanker, slokdarmkanker JACOB (Slokdarmkanker, maagkanker) / maagkanker, slokdarmkanker Onderzoek naar een nieuwe behandeling voor patiënten met uitgezaaide kanker van de maag of maag-slokdarm-overgang. Onderzocht wordt of het

Nadere informatie

Geneesmiddelen tegen kanker, duur(zaam)?

Geneesmiddelen tegen kanker, duur(zaam)? Geneesmiddelen tegen kanker, duur(zaam)? voorjaarssymposium verpleegkundig specialisten oncologie, 24 maart 2016 Doorn Prof. dr. ir. Koos van der Hoeven Hoofd Afdeling Medische Oncologie Disclosure belangen

Nadere informatie

Oncologische zorg bij ouderen

Oncologische zorg bij ouderen Oncologische zorg bij ouderen Balanceren tussen over- en onderbehandeling Johanneke Portielje, HagaZiekenhuis Kring ouderenzorg AMC & partners 12 juni 2013 mamma carcinoom

Nadere informatie

Wel of Niet starten?

Wel of Niet starten? Chemotherapie in de palliatieve setting van het pancreascarcinoom Wel of Niet starten? Dick Richel AMC / MST 3 e Verpleegkundig Congres 10 januari 2014 Pancreascarcinoom feiten Incidentie in Nederland

Nadere informatie

Bijwerkingen en kwaliteit van leven tijdens behandeling met Tyrosine Kinase Remmers en Immunotherapie

Bijwerkingen en kwaliteit van leven tijdens behandeling met Tyrosine Kinase Remmers en Immunotherapie Bijwerkingen en kwaliteit van leven tijdens behandeling met Tyrosine Kinase Remmers en Immunotherapie Marion Zimmerman Verpleegkundig specialist longkanker Onderwerpen Tki s, Immunotherpie, voor wie? Bijwerkingen

Nadere informatie

Adjuvante systeemtherapie Patiënte: DM type 2

Adjuvante systeemtherapie Patiënte: DM type 2 Take home messages Een 59 jarige vrouw met mammacarcinoom en diabetes. An Reyners Internist-oncoloog UMCG Kankerbehandeling: houd rekening met bijwerkingen op korte en langere termijn Stem af wie waarvoor

Nadere informatie

Ontwikkelingen en behandelmogelijkheden bij de patiënt met oesofagus- of maagcarcinoom. 17-9-2015 dr. Marije Slingerland, internist-oncoloog

Ontwikkelingen en behandelmogelijkheden bij de patiënt met oesofagus- of maagcarcinoom. 17-9-2015 dr. Marije Slingerland, internist-oncoloog Ontwikkelingen en behandelmogelijkheden bij de patiënt met oesofagus- of maagcarcinoom 17-9-2015 dr. Marije Slingerland, internist-oncoloog Doelgerichte therapie bij het lokaal gevorderd en gemetastaseerd

Nadere informatie

(Neo)adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom. Prof.dr. Kees Punt afd. Medische Oncologie AMC Amsterdam

(Neo)adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom. Prof.dr. Kees Punt afd. Medische Oncologie AMC Amsterdam (Neo)adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom Prof.dr. Kees Punt afd. Medische Oncologie AMC Amsterdam Adjuvante chemotherapie bij rectumcarcinoom in Nederland Geloof Gewoonte Evidence-based medicine

Nadere informatie

Onderste deel tractus digestivus: behandeling colorectaal carcinoom

Onderste deel tractus digestivus: behandeling colorectaal carcinoom Onderste deel tractus digestivus: behandeling colorectaal carcinoom 19-06-2014 Post-ASCO, Ede Miriam Koopman Internist-oncoloog, UMC Utrecht Disclosures Advisory role: Amgen, Bayer, Merck-Serono, Roche

Nadere informatie

10 e Post O.N.S. Meeting. Els Meuleman Verpleegkundig specialist oncologie Slingeland Ziekenhuis Doetinchem

10 e Post O.N.S. Meeting. Els Meuleman Verpleegkundig specialist oncologie Slingeland Ziekenhuis Doetinchem 10 e Post O.N.S. Meeting Els Meuleman Verpleegkundig specialist oncologie Slingeland Ziekenhuis Doetinchem Breast cancer update Update behandelopties bij hormoongevoeligheid Update behandelopties bij Her

Nadere informatie

BRCA diagnostiek en PARP inhibitoren

BRCA diagnostiek en PARP inhibitoren BRCA diagnostiek en PARP inhibitoren Ovariumcarcinoom Hooggradig sereus ovariumcarcinoom (HGSOC) Ongeveer 50% vertoont een defect in een gen betrokken bij homologe recombinatie gemedieerde DNA reparatie

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING Analyse van chromosomale afwijkingen in gastrointestinale tumoren In het ontstaan van kanker spelen vele moleculaire processen een rol. Deze processen worden in gang gezet door

Nadere informatie

Gynaecologisch-oncologische Studies. Gynaecongres 11 november Focus Radiotherapie. R.A. Nout Radiotherapeut-Oncoloog Namens LPRGT

Gynaecologisch-oncologische Studies. Gynaecongres 11 november Focus Radiotherapie. R.A. Nout Radiotherapeut-Oncoloog Namens LPRGT Gynaecologisch-oncologische Studies Gynaecongres 11 november 2010 Focus Radiotherapie R.A. Nout Radiotherapeut-Oncoloog Namens LPRGT Overzicht: Focus Radiotherapie Cervix Lopend EORTC Embrace Nieuw Outback

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Dikkedarmkanker is een groot gezondheidsprobleem in Nederland. Het is de derde meest voorkomende vorm van kanker bij mannen en de tweede meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. In 2008

Nadere informatie

Update sarcomen inclusief GIST Jan Keizer symposium 2017

Update sarcomen inclusief GIST Jan Keizer symposium 2017 Update sarcomen inclusief GIST Jan Keizer symposium 2017 Hans Gelderblom 1 Jan Keizer symposium 2017 Conflict of interest Geen persoonlijke financiële banden LUMC ontvangt wel onderzoeksgeld van diverse

Nadere informatie

TRIPLE NEGATIEF BORSTKANKER. Nieuwe ontwikkelingen en onderzoek. Rianne Oosterkamp, internist-oncoloog Medisch Centrum Haaglanden

TRIPLE NEGATIEF BORSTKANKER. Nieuwe ontwikkelingen en onderzoek. Rianne Oosterkamp, internist-oncoloog Medisch Centrum Haaglanden TRIPLE NEGATIEF BORSTKANKER Nieuwe ontwikkelingen en onderzoek Rianne Oosterkamp, internist-oncoloog Medisch Centrum Haaglanden Triple negatief borstkanker TNBC Geen ER Geen PR Geen HER2 (Nog) geen target

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Dit proefschrift richt zich op statinetherapie in type 2 diabetespatiënten; hiervan zijn verschillende aspecten onderzocht. In Deel I worden de effecten van statines op LDLcholesterol en cardiovasculaire

Nadere informatie

Betere kwaliteit = betere uitkomst van zorg?

Betere kwaliteit = betere uitkomst van zorg? Betere kwaliteit = betere uitkomst van zorg? Symposium (Over)leven na Kanker Tilburg, 8 maart 2013 Dr. V. Lemmens Hoofd Sector Onderzoek, Integraal Kankercentrum Zuid Eindhoven Kwaliteit Kwaliteit: definitie?

Nadere informatie

Darmkanker. darmkanker nederland. lotgenotencontact voorlichting belangenbehartiging

Darmkanker. darmkanker nederland. lotgenotencontact voorlichting belangenbehartiging Darmkanker en uw DNA darmkanker nederland lotgenotencontact voorlichting belangenbehartiging Darmkanker Nederland Darmkanker Nederland wordt gesteund door een Raad van Advies. Deze bestaat uit specialisten

Nadere informatie

IMMUNOTHERAPIE BIJ LONGTUMOREN

IMMUNOTHERAPIE BIJ LONGTUMOREN IMMUNOTHERAPIE BIJ LONGTUMOREN HET GLAS IS NIET LANGER LEEG Paul Germonpré Pneumoloog Oncoloog geintegreerd Kankercentrum Gent Klinische Studiedienst Oncologie Disclaimer In the past I received unrestricted

Nadere informatie

Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle   holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/29317 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Nes, Johanna Gerarda Hendrica van Title: Clinical aspects of endocrine therapy

Nadere informatie

Immuuntherapie: resultaten tot nu toe bij patiënten met een longcarcinoom Willemijn Theelen

Immuuntherapie: resultaten tot nu toe bij patiënten met een longcarcinoom Willemijn Theelen Immuuntherapie: resultaten tot nu toe bij patiënten met een longcarcinoom 15-06-2017 Willemijn Theelen w.theelen@nki.nl Risicofactoren Longcarcinoom Roken in 90% de oorzaak Passief roken : 1,2-1,3 x verhoogd

Nadere informatie

Belangrijke kenmerken van tumoren in het spijsverteringskanaal. Nicole van Grieken, patholoog Amsterdam UMC, locatie VUmc

Belangrijke kenmerken van tumoren in het spijsverteringskanaal. Nicole van Grieken, patholoog Amsterdam UMC, locatie VUmc Belangrijke kenmerken van tumoren in het spijsverteringskanaal + Nicole van Grieken, patholoog Amsterdam UMC, locatie VUmc Vragen? Inhoud Introductie Diagnostiek Biomarkers Biobanken Wetenschappelijk onderzoek

Nadere informatie

Precisie geneeskunde in de longoncologie. Michel van den Heuvel, longarts

Precisie geneeskunde in de longoncologie. Michel van den Heuvel, longarts Precisie geneeskunde in de longoncologie Michel van den Heuvel, longarts Leerdoelen Therapie op maat bij longkanker De huidige standaardzorg bij longkanker Wat komt er aan Immuuntherapie http://www.cijfersoverkanker.nl/

Nadere informatie

BOM. PARP-remmers als onderhoudsbehandeling bij gerecidiveerd platinumgevoelig epitheliaal ovariumcarcinoom

BOM. PARP-remmers als onderhoudsbehandeling bij gerecidiveerd platinumgevoelig epitheliaal ovariumcarcinoom PARP-remmers als onderhoudsbehandeling bij gerecidiveerd platinumgevoelig epitheliaal ovariumcarcinoom Introductie De behandeling van het gerecidiveerd platinumgevoelig epitheliaal ovariumcarcinoom bestaat

Nadere informatie

19 mei 2009 Jaarbeurs Utrecht. Longkanker. Nieuwe inzichten en aanpak. Annemieke Kreiter Nurse practitioner oncologie SKB Winterswijk

19 mei 2009 Jaarbeurs Utrecht. Longkanker. Nieuwe inzichten en aanpak. Annemieke Kreiter Nurse practitioner oncologie SKB Winterswijk 19 mei 2009 Jaarbeurs Utrecht Longkanker Nieuwe inzichten en aanpak Annemieke Kreiter Nurse practitioner oncologie SKB Winterswijk Met dank aan Diane Paolilli, Elizabeth Waxman en Cynthia Chernecky Cijfers

Nadere informatie

Analyse en behandeling bij verdenking op maligniteit bij de oudste ouderen

Analyse en behandeling bij verdenking op maligniteit bij de oudste ouderen Dr. M.E. Hamaker Klinisch geriater mhamaker@diakhuis.nl Analyse en behandeling bij verdenking op maligniteit bij de oudste ouderen Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst

Nadere informatie

Informatie verstrekt onder het gezag van het FAGG

Informatie verstrekt onder het gezag van het FAGG Een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) is een schrijven dat naar de gezondheidszorgbeoefenaars wordt gezonden door de farmaceutische firma s, om hen te informeren over mogelijke risico

Nadere informatie

M studie (Longkanker) / luchtpijp & longkanker

M studie (Longkanker) / luchtpijp & longkanker M14-361-studie (Longkanker) / luchtpijp & longkanker Onderzoek naar een nieuwe behandeling voor patiënten met vergevorderde kleincellige longkanker die behandeld worden met carboplatine en etoposide (standaardbehandeling).

Nadere informatie

Prof.dr. Epie Boven Medisch oncoloog

Prof.dr. Epie Boven Medisch oncoloog Prof.dr. Epie Boven Medisch oncoloog Nieuwe antikanker medicijnen, hoge kosten Waarom ontsporen cellen in ons lichaam? De normale cel bevat 46 chromosomen, ook wel DNA genoemd - het DNA vormt ons genetisch

Nadere informatie

REPOSIT (Melanoom) / melanoom

REPOSIT (Melanoom) / melanoom REPOSIT (Melanoom) / melanoom Onderzoek voor patiënten met een uitgezaaid melanoom die behandeld worden met het combinatiemiddel vemurafenib en cobimetinib. Onderzocht wordt of met behulp van beeldvorming

Nadere informatie

Capecitabine Accord moet permanent worden stopgezet bij patiënten die een ernstige huidreactie hebben gehad tijdens de behandeling.

Capecitabine Accord moet permanent worden stopgezet bij patiënten die een ernstige huidreactie hebben gehad tijdens de behandeling. Een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) is een schrijven dat naar de gezondheidszorgbeoefenaars wordt gezonden door de farmaceutische firma s, om hen te informeren over mogelijke risico

Nadere informatie

BOM. Nivolumab gecombineerd met ipilimumab bij nietresectabel of gemetastaseerd melanoom

BOM. Nivolumab gecombineerd met ipilimumab bij nietresectabel of gemetastaseerd melanoom 43 Nivolumab gecombineerd met ipilimumab bij nietresectabel of gemetastaseerd melanoom Inleiding De behandeling van niet-resectabel of gemetastaseerd (gevorderd) melanoom is in de laatste 5 jaar sterk

Nadere informatie

Heeft chirurgie of radiotherapie nog zin bij uitgezaaide prostaatkanker?

Heeft chirurgie of radiotherapie nog zin bij uitgezaaide prostaatkanker? Heeft chirurgie of radiotherapie nog zin bij uitgezaaide prostaatkanker? Wouter Everaerts Dienst urologie, Uzleuven @EveraertsW 16 september 2017 Natuurlijke evolutie van prostaatkanker PIN Gelokaliseerd

Nadere informatie

ILC > 3 cm: neoadjuvante chemotherapie heeft geen nut! Sabine C. Linn, MD PhD Divisies Medische Oncologie en Moleculaire Biologie

ILC > 3 cm: neoadjuvante chemotherapie heeft geen nut! Sabine C. Linn, MD PhD Divisies Medische Oncologie en Moleculaire Biologie ILC > 3 cm: neoadjuvante chemotherapie heeft geen nut! Sabine C. Linn, MD PhD Divisies Medische Oncologie en Moleculaire Biologie Heeft neoadjuvant chemotherapie nut bij ILC > 3 cm? Ja Nee Weet niet/geen

Nadere informatie

Vroegstadium borstkanker Medicamenteuze behandeling. Jan Drooger Internist-oncoloog Huisartsensymposium 20 september 2017

Vroegstadium borstkanker Medicamenteuze behandeling. Jan Drooger Internist-oncoloog Huisartsensymposium 20 september 2017 Vroegstadium borstkanker Medicamenteuze behandeling Jan Drooger Internist-oncoloog Huisartsensymposium 20 september 2017 Disclosures spreker (potentiële) belangenverstrengeling Nothing to disclose Voor

Nadere informatie

De indicatoren omtrent borstkanker, die in kader van het VIP²-project worden opgevolgd zijn :

De indicatoren omtrent borstkanker, die in kader van het VIP²-project worden opgevolgd zijn : Indicatoren VIP²-project Oncologie In België is, net als in Europa, borstkanker de meest voorkomende oorzaak van overlijden door kanker bij vrouwen (20,6 % van alle overlijdens ingevolge kanker). In 2009

Nadere informatie

Prostaatkanker: Behandeling door oncoloog. Jarmo Hunting 11-04-2013

Prostaatkanker: Behandeling door oncoloog. Jarmo Hunting 11-04-2013 Prostaatkanker: Behandeling door oncoloog Jarmo Hunting 11-04-2013 Inhoud presentatie Inleiding Anti-hormonale therapie Chemotherapie Targeted therapy (TKI) Supportive care 1 Inleiding Gemetastaseerd prostaatcarcinoom

Nadere informatie

Bloedafname CAIRO5. Coördinerend Radiologen: Dr. K. van Lienden, Dr. M Engelbrecht, afdeling Radiologie, AMC Amsterdam

Bloedafname CAIRO5. Coördinerend Radiologen: Dr. K. van Lienden, Dr. M Engelbrecht, afdeling Radiologie, AMC Amsterdam Bloedafname CAIRO5 Een gerandomiseerde fase 3 studie naar behandelingsstrategieën voor patiënten met dikke darmkanker met metastasen in alleen de lever, welke (nog) niet in aanmerking komen voor chirurgische

Nadere informatie

Vectibix (panitumumab) Educatief materiaal voor de arts

Vectibix (panitumumab) Educatief materiaal voor de arts De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel Vectibix. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze informatie

Nadere informatie

De indicatoren over borstkanker, die in kader van het VIP²-project worden opgevolgd zijn:

De indicatoren over borstkanker, die in kader van het VIP²-project worden opgevolgd zijn: Indicatoren VIP²-project Oncologie In België is, net als in Europa, borstkanker de meest voorkomende oorzaak van overlijden door kanker bij vrouwen (20,6 % van alle overlijdens ingevolge kanker). In 2009

Nadere informatie

Bloedafname CAIRO5. Coördinerend Radiologen: Dr. K. van Lienden, Dr. M Engelbrecht, afdeling Radiologie, AMC Amsterdam

Bloedafname CAIRO5. Coördinerend Radiologen: Dr. K. van Lienden, Dr. M Engelbrecht, afdeling Radiologie, AMC Amsterdam Bloedafname CAIRO5 Een gerandomiseerde fase 3 studie naar behandelingsstrategieën voor patiënten met dikke darmkanker met metastasen in alleen de lever, welke (nog) niet in aanmerking komen voor chirurgische

Nadere informatie

behandelingen-bij-borstkanker/

behandelingen-bij-borstkanker/ https://www.isala.nl/patientenfolders/6682-borstkanker-pid-h3- behandelingen-bij-borstkanker/ Borstkanker (PID): H3 Behandelingen bij borstkanker Als borstkanker is vastgesteld, bespreekt een team van

Nadere informatie

Gemetastaseerd mammacarcinoom. Jolien Tol, internist- oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis

Gemetastaseerd mammacarcinoom. Jolien Tol, internist- oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis Gemetastaseerd mammacarcinoom Jolien Tol, internist- oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis 19 maart 2018 Inhoud o Cijfers over borstkanker o Verschillende behandelmogelijkheden o casus o quiz Cijfers over borstkanker

Nadere informatie

De gidsbijprostaatkanker -Uroloog Roderick van den Bergh St Antonius Ziekenhuis, Utrecht

De gidsbijprostaatkanker -Uroloog Roderick van den Bergh St Antonius Ziekenhuis, Utrecht De gidsbijprostaatkanker -Uroloog 4-6-2019 Roderick van den Bergh St Antonius Ziekenhuis, Utrecht Inhoud Wat zijn de stappen die de patiënt doorloopt als mogelijk sprake is van prostaatkanker. 1. Incidentie

Nadere informatie

Bijlage : relevante rubrieken van de bijsluiter die werden herwerkt (de veranderingen in de tekst zijn onderlijnd)

Bijlage : relevante rubrieken van de bijsluiter die werden herwerkt (de veranderingen in de tekst zijn onderlijnd) Een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) is een schrijven dat naar de gezondheidszorgbeoefenaars wordt gezonden door de farmaceutische firma s, om hen te informeren over mogelijke risico

Nadere informatie

Mogelijkheden van resectie na chemotherapie bij het pancreascarcinoom. Prof. dr. Marc Besselink Afdeling Chirurgie, AMC Amsterdam

Mogelijkheden van resectie na chemotherapie bij het pancreascarcinoom. Prof. dr. Marc Besselink Afdeling Chirurgie, AMC Amsterdam Mogelijkheden van resectie na chemotherapie bij het pancreascarcinoom Prof. dr. Marc Besselink Afdeling Chirurgie, AMC Amsterdam Amsterdam, 19 Januari 2018 Pancreascarcinoom Slechte prognose (5 jaars-overleving,

Nadere informatie

Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 4-6 maanden postoperatief

Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 4-6 maanden postoperatief Aantal maanden? Datum: Setting: O klinisch O poliklinisch Beoordelaar: (naam) Algemeen Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 4- postoperatief Is de patient opgenomen geweest in een van

Nadere informatie

Multimodality treatment bij het oesofagus- en maagcarcinoom

Multimodality treatment bij het oesofagus- en maagcarcinoom Multimodality treatment bij het oesofagus- en maagcarcinoom Disclosures Ik heb geen belangenverstrengeling in relatie tot deze presentatie Multimodality treatment bij het oesofagus- en maagcarcinoom Bij

Nadere informatie

11 april Annemarie Haverhals Leider programma

11 april Annemarie Haverhals Leider programma 11 april 2017 VBHC@Santeon Annemarie Haverhals Leider VBHC@Santeon programma Santeon: zeven topklinische ziekenhuizen 2 Samen circa 13% van nationale zorg 2,56 miljard omzet 26.600 werknemers 1580 medisch

Nadere informatie

NABON Breast Cancer Audit (NBCA)

NABON Breast Cancer Audit (NBCA) NABON Breast Cancer Audit (NBCA) Beschrijving Dit overzicht toont de kwaliteitsindicatoren welke per 1 april 2014 ontsloten zullen worden in het kader van het getrapte transparantiemodel van DICA. De ontsluiting

Nadere informatie

Studie type Populatie Patiënten kenmerken Interventie Controle Dataverzameling

Studie type Populatie Patiënten kenmerken Interventie Controle Dataverzameling Evidence tabel bij ADHD in kinderen en adolescenten (studies naar adolescenten met ADHD en ) Auteurs, Gray et al., 2011 Thurstone et al., 2010 Mate van bewijs A2 A2 Studie type Populatie Patiënten kenmerken

Nadere informatie

Factsheet NABON Breast Cancer Audit (NBCA)

Factsheet NABON Breast Cancer Audit (NBCA) Factsheet NABON Breast Cancer Audit () [1.0.; 15-09-] Registratie gestart: 2011 Als algemene voorwaarde voor het meenemen van een patiënt in de berekening van de kwaliteitsindicatoren is gesteld dat ten

Nadere informatie

Het leveren van de juiste behandelingen, op het juiste moment, iedere keer, bij de juiste persoon

Het leveren van de juiste behandelingen, op het juiste moment, iedere keer, bij de juiste persoon Het leveren van de juiste behandelingen, op het juiste moment, iedere keer, bij de juiste persoon Barack Obama NIEUWE PRECISIE ONCOLOGISCHE TEST OM DE MEEST EFFECTIEVE BEHANDELING TEGEN KANKER TE IDENTIFICEREN

Nadere informatie

Dutch Upper GI Cancer Audit (DUCA)

Dutch Upper GI Cancer Audit (DUCA) Dutch Upper GI Cancer Audit (DUCA) Beschrijving Dit overzicht toont de kwaliteitsindicatoren welke per 1 april 2014 ontsloten zullen worden in het kader van het getrapte transparantiemodel van DICA. De

Nadere informatie

Resultaten op tafel voor longkanker

Resultaten op tafel voor longkanker 17 maart 2017 Resultaten op tafel voor longkanker Franz Schramel Jos Kroon DISCLOSURE: SPREKERS BELANGEN Sprekers hebben voor deze bijeenkomst geen (potentiële) belangenverstrengeling met (commerciële)

Nadere informatie

Maligne melanoma Belang van sentinelklierbiopsie

Maligne melanoma Belang van sentinelklierbiopsie Maligne melanoma Belang van sentinelklierbiopsie Annemie Rutten Medische Oncologie AZ St. Augustinus Maligne melanoma 10% van alle huidkankers, maar meest agressieve. Incidentie van maligne melanoma neemt

Nadere informatie

Chapter 8. Nederlandse samenvatting

Chapter 8. Nederlandse samenvatting Chapter 8 Nederlandse samenvatting Chapter 8 Nederlandse samenvatting Er is in de afgelopen jaren veel vooruitgang geboekt in de ontwikkeling van doelgerichte behandelingen tegen kanker. Helaas wordt ook

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting en toekomstperspectieven

Nederlandse samenvatting en toekomstperspectieven Nederlandse samenvatting en toekomstperspectieven Per jaar krijgen in Nederland tenminste 2150 patiënten een rectum tumor. Vijf jaar na behandeling leeft ongeveer de helft van die patiënten nog. Hierbij

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING Nederlandse samenvatting Longkanker is een ziekte waaraan jaarlijks in Nederland ongeveer evenveel mensen overlijden als borst-, prostaat- en darmkanker bij elkaar. Ondanks de

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Slokdarm- en maagcarcinoom (DUCA)

Factsheet Indicatoren Slokdarm- en maagcarcinoom (DUCA) Factsheet en Slokdarm- en maagcarcinoom (DUCA) DUCA 2015 [ ; 05-11- 2015] Registratie gestart: 2011 pagina 1 van 15 Nr. Type Uitvraag over Bron WV indicator (jaar) 2. Aantal geopereerde patiënten met een

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Slokdarm- en maagcarcinoom (DUCA)

Factsheet Indicatoren Slokdarm- en maagcarcinoom (DUCA) Factsheet en Slokdarm- en maagcarcinoom (DUCA) DUCA 2014 [2.5; 14-11- 2014] Registratie gestart: 2011 Nr. Type Uitvraag over Bron indicator (jaar) 1. Aantal nieuwe patiënten met een slokdarm- of maagcarcinoom.

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Chapter 8: Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Colorectale kanker (kanker aan de dikke darm of endeldarm) is de belangrijkste oorzaak van uitzaaiingen (metastasen)

Nadere informatie

Nieuwe middelen in de oncologie

Nieuwe middelen in de oncologie Nieuwe middelen in de oncologie Ed Wiltink, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog Nieuwe middelen in de oncologie longziekten melanoom ovarium mamma hemato-oncologie nivolumab nivolumab olaparib palbociclib

Nadere informatie

Waarom was het onderzoek nodig?

Waarom was het onderzoek nodig? Een onderzoek met afatinib vergeleken met methotrexaat bij patiënten met hoofd-halskanker die is teruggekeerd of is uitgezaaid Dit is een samenvatting van een klinisch onderzoek bij patiënten met hoofd-halskanker.

Nadere informatie

Voorspellende waarde van HE4 bij een complexe ovarium cyste ROELIEN VAN DE VRIE ARTS ONDERZOEKER

Voorspellende waarde van HE4 bij een complexe ovarium cyste ROELIEN VAN DE VRIE ARTS ONDERZOEKER Voorspellende waarde van HE4 bij een complexe ovarium cyste ROELIEN VAN DE VRIE ARTS ONDERZOEKER 16-06-2016 INHOUD Achtergrond Ovarium carcinoom HE4 Retrospectieve studie AvL & AMC Opzet van prospectieve

Nadere informatie

samenvatting de belangrijkste vraagstellingen van dit proefschrift zijn:

samenvatting de belangrijkste vraagstellingen van dit proefschrift zijn: Samenvatting Hodgkin lymfoom en zaadbalkanker zijn beide zeldzame maligniteiten die voornamelijk bij jong-volwassenen voorkomen. Beide ziekten hebben tegenwoordig een uitstekende prognose, o.a. door de

Nadere informatie

Monique Bos Internist-oncoloog ErasmusMC KLINISCH ONDERZOEK BIJ PATIËNTEN MET GEMETASTASEERDE BORSTKANKER IN NEDERLAND

Monique Bos Internist-oncoloog ErasmusMC KLINISCH ONDERZOEK BIJ PATIËNTEN MET GEMETASTASEERDE BORSTKANKER IN NEDERLAND Monique Bos Internist-oncoloog ErasmusMC KLINISCH ONDERZOEK BIJ PATIËNTEN MET GEMETASTASEERDE BORSTKANKER IN NEDERLAND Disclosures: none Borstkanker komt veel voor in Nederland Niet iedereen krijgt uitzaaiingen

Nadere informatie

The Symphony triple A study

The Symphony triple A study Patiënten informatie en toestemmingsverklaring The Symphony triple A study USING SYMPHONY AS AN ADJUNCT TO HISTOPATHOLOGIC PARAMETERS WHEN THE DOCTOR IS AMBIVALENT ABOUT THE ADMINISTRATION AND TYPE OF

Nadere informatie

PALLIATIEVE (CHEMO)THERAPIE JA OF NEE?

PALLIATIEVE (CHEMO)THERAPIE JA OF NEE? PALLIATIEVE (CHEMO)THERAPIE JA OF NEE? Astrid Demandt Internist-hematoloog OMC 10 November 2011 CHEMOTHERAPIE/ TARGETED THERAPY Curatief (Neo)-adjuvant Palliatief: geen locale therapie mogelijk of gemetastaseerde

Nadere informatie

Onderwerp: Ernstige huidreacties geassocieerd met Capecitabine (Xeloda )

Onderwerp: Ernstige huidreacties geassocieerd met Capecitabine (Xeloda ) Een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) is een schrijven dat naar de gezondheidszorgbeoefenaars wordt gezonden door de farmaceutische firma s, om hen te informeren over mogelijke risico

Nadere informatie

ONCOLOGIE- en MILESTONEDAGEN

ONCOLOGIE- en MILESTONEDAGEN NEDERLANDSE VERENIGING voor ONCOLOGIE ONCOLOGIE- en MILESTONEDAGEN De Oncologiedagen worden georganiseerd door: NVvO, NKI-AVL en ERASMUS MC 1. Larynx- en hypofarynxafwijkingen 09-05-1970 2. Hormonen en

Nadere informatie

Vlaams Indicatorenproject VIP²: Kwaliteitsindicatoren Borstkanker

Vlaams Indicatorenproject VIP²: Kwaliteitsindicatoren Borstkanker Vlaams Indicatorenproject VIP²: Kwaliteitsindicatoren Borstkanker INDICATOR B1 Proportie van patiënten gediagnosticeerd met invasieve borstkanker bij wie een systeembehandeling voorafgegaan werd door ER/PR-

Nadere informatie

The Symphony triple A study

The Symphony triple A study Patiënten informatie en toestemmingsverklaring The Symphony triple A study USING SYMPHONY AS AN ADJUNCT TO HISTOPATHOLOGIC PARAMETERS WHEN THE DOCTOR IS AMBIVALENT ABOUT THE ADMINISTRATION AND TYPE OF

Nadere informatie

PEMBROLIZUMAB: VRAGEN EN ANTWOORDEN

PEMBROLIZUMAB: VRAGEN EN ANTWOORDEN PEMBROLIZUMAB: VRAGEN EN ANTWOORDEN Na nivolumab is er nu een tweede immunotherapie voor longkanker beschikbaar: pembrolizumab (merknaam: Keytruda ). Na de registratie van het medicijn heeft het een aantal

Nadere informatie

ONTWIKKELINGEN IN NEOADJUVANTE CHEMORADIOTHERAPIE OESOPHAGUSCARCINOOM. 5D s, 8 februari 2018 Francine Voncken

ONTWIKKELINGEN IN NEOADJUVANTE CHEMORADIOTHERAPIE OESOPHAGUSCARCINOOM. 5D s, 8 februari 2018 Francine Voncken ONTWIKKELINGEN IN NEOADJUVANTE CHEMORADIOTHERAPIE OESOPHAGUSCARCINOOM 5D s, 8 februari 2018 Francine Voncken GEEN DISCLOSURES NEOADJUVANT CHEMORADIOTHERAPIE OESOPHAGUS [TEKST] [tekst] 5y OS 33% vs 47%

Nadere informatie

Aandeel van patiënten met invasieve borstkanker waarbij een ER, PR en/of HER2 statusbepaling werd uitgevoerd vóór enige systemische behandeling

Aandeel van patiënten met invasieve borstkanker waarbij een ER, PR en/of HER2 statusbepaling werd uitgevoerd vóór enige systemische behandeling Status bepaling: 99,4% Aandeel van patiënten met invasieve borstkanker waarbij een ER, PR en/of HER2 statusbepaling werd uitgevoerd vóór enige systemische behandeling Vóór het starten van de behandeling

Nadere informatie

Ontwikkelingen bij de chirurgie van het slokdarm- en maagcarcinoom

Ontwikkelingen bij de chirurgie van het slokdarm- en maagcarcinoom Ontwikkelingen bij de chirurgie van het slokdarm- en maagcarcinoom Mark I. van Berge Henegouwen Chirurg, slokdarm en maagchirurgie Amsterdam UMC, locatie AMC GIOCA GE oncologisch congres, AMC 18 jan 2019

Nadere informatie

Beentumoren (=bottumoren)

Beentumoren (=bottumoren) Beentumoren (=bottumoren) Inleiding Gezwellen in beenderen worden beentumoren genoemd. Er zijn verschillende typen beentumoren te onderscheiden. Zo zijn er vormen waarbij de tumor of het gezwel direct

Nadere informatie

Oncologie 2015 Handboek met indicatoren en normen voor tien oncologische aandoeningen. Versie juli 2014

Oncologie 2015 Handboek met indicatoren en normen voor tien oncologische aandoeningen. Versie juli 2014 Oncologie 2015 Handboek met indicatoren en normen voor tien oncologische aandoeningen Versie juli 2014 VGZ kiest voor kwaliteit VGZ staat voor zorg van goede medische kwaliteit, die klantvriendelijk en

Nadere informatie

longcarcinoom: stadiëring en behandeling

longcarcinoom: stadiëring en behandeling Hoe actueel is de CBO richtlijn? Niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring en behandeling Prof. dr. Harry J.M. Groen UMCG Groningen Wat moet er veranderen? TBNA? Plaats van EUS-FNA? Plaats van EBUS-FNA?

Nadere informatie

Het effect van de behandeling van IMMUNOTHERAPIE op een ONCOLOGISCHE ULCUS ten gevolge van een MELANOOM Mathilde van der Eijk: Wondstoma Oncologie

Het effect van de behandeling van IMMUNOTHERAPIE op een ONCOLOGISCHE ULCUS ten gevolge van een MELANOOM Mathilde van der Eijk: Wondstoma Oncologie Het effect van de behandeling van IMMUNOTHERAPIE op een ONCOLOGISCHE ULCUS ten gevolge van een MELANOOM Mathilde van der Eijk: Wondstoma Oncologie verpleegkundige Disclosure belangen spreker Geen(potentiële)

Nadere informatie