Kwaliteitsjaarverslag Slingeland Ziekenhuis Doetinchem

Transcriptie

1 Kwaliteitsjaarverslag 2006 Slingeland Ziekenhuis Doetinchem pagina 1

2 Ter informatie Dit is het Kwaliteitsjaarverslag 2006 van het Slingeland Ziekenhuis Doetinchem, digitaal beschikbaar op Er is ook een gedrukte samenvatting, waarin de inhoud van het Kwaliteitsjaarverslag zeer beknopt wordt weergegeven. Deze gedrukte samenvatting kunt u opvragen bij Saskia de Ree, PR-functionaris, tel. (0314) , s.de.ree@slingeland.nl. Slingeland Ziekenhuis Kruisbergseweg 25 Postbus AD Doetinchem telefoon (0314) pagina 2

3 Inhoudsopgave 5 Bestuursverslag 8 Raad van toezicht 10 Kwaliteit: beleid en uitvoering 11 Patiëntenzorg vernieuwing zorgaanbod 11 Holmium-laser voor urologie, CO 2 -laser voor KNO 12 bij hartinfarct snel naar dottercentrum 12 Centrum Bijzondere Tandheelkunde in ziekenhuis 13 MDL-artsen introduceren dagconsult 13 mammacare nieuwe stijl 14 komst digitale mammograaf 14 nurse practitioner: trend voor de toekomst 14 Bonaventura Innovatieprijs naar OSAS-project 15 doorbraakproject Werken zonder Wachtlijst bij orthopedie 16 reumaconsulenten breiden hun taak uit 16 project patiëntgericht werken kwaliteit en veiligheid 17 commissie Melding Incidenten Patiëntenzorg (MIP) 17 Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 18 klachtenopvang en afhandeling 21 klachtencommissie 22 bureau patiëntenvoorlichting 25 visitaties medische vakgroepen 25 medisch ethische commissie (MEC) 26 dialyseafdeling gecertificeerd 26 scopen centraal gereinigd 27 heraccreditatie klinisch chemisch en hematologisch laboratorium 27 accreditatieovereenkomst NIAZ 27 reanimatieoefening op de Huisartsenpost 28 aangescherpt MRSA-beleid heeft verstrekkende gevolgen 28 handhygiëneweek slaat aan 29 verpleegkundige handboeken nu digitaal in DKS 29 hoofdbehandelaarschap en consulentschap 30 implementatie van de WGBO 30 links/rechts protocol op de OK 30 vangnetcriteria acute zorg 31 introductieprogramma arts-assistenten 31 investeren in de relatie met huisartsen 31 verpleegafdeling cardiologie introduceert informatiemap 32 transmurale zorg 32 COPD-ketenzorgproject 'Verzekerd van lucht' (transmurale zorg) 33 Landelijk Dementie Programma (transmurale zorg) organisatie 33 gebruiksvergunning toegekend pagina 3

4 34 op weg naar een elektronisch patiëntendossier 34 toelatingsovereenkomst medische staf 35 convenant (toe)gepaste zorg 35 met ZiROP klaar voor rampenopvang 35 klinische conferenties 35 opleidingsbevoegdheid vakgroep heelkunde 36 kinderafdeling ingrijpend verbouwd 36 recordaantal bezoekers open dag 36 open dag kinderafdeling 38 Werken in het Slingeland Ziekenhuis 38 ontwikkelingen personeel 39 organisatie ontwikkeling 39 opleidingen 40 kerndeskundige (arbeidshygiënist) 40 veiligheidsadviseur gevaarlijke stoffen 40 ziekteverzuim 42 Milieuzorg 43 Patiëntenadviesraad Bijlagen 44 Bijlage 1: personalia 49 Bijlage 2: organisatieschema 50 Bijlage 3: publicaties medische staf 54 Bijlage 4: wetenschappelijke studies 55 Bijlage 5: financieel verslag en productiecijfers 55 balans per 31 december resultatenrekening over overzicht productiegegevens 61 accountantsverklaring 63 Colofon Prestatie-indicatoren Een middel om de kwaliteit van een ziekenhuis inzichtelijk te maken, is het openbaar maken van de prestaties. Daarvoor zijn prestatie-indicatoren opgesteld. Dit is gedaan door de Inspectie voor de Gezondheidszorg samen met een aantal andere belangenorganisaties in de zorg, te weten de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie Universitair Medische Centra en de Orde van Medisch Specialisten. Deze prestatie-indicatoren geven een indruk van de kwaliteit die elk ziekenhuis moet leveren. Ook het Slingeland Ziekenhuis heeft de gevraagde gegevens verzameld. De prestatie-indicatoren van het Slingeland Ziekenhuis zijn te raadplegen op de website pagina 4

5 Bestuursverslag Algemene ontwikkelingen In 2006 hebben wij onze visie op de nabije toekomst en het daaruit voort-vloeiende beleid vastgesteld en vastgelegd in een nieuw meerjarenbeleidsplan 'Met zorg voorop in de Achterhoek' dat een looptijd heeft van 2006 tot en met Wij hebben in dit beleidsplan als uitgangspunt verwoord dat wij hét regionale ziekenhuis van de Achterhoek willen zijn. Deze ambitie leidt in een continue veranderende externe omgeving tot steeds nieuwe concrete beleidsvoornemens. Belangrijke aandachtspunten in 2007 en de daaropvolgende jaren zijn: uitstekende kwaliteit, goede service aan onze klanten en patiëntgerichtheid. Eén van de bouwstenen van ons meerjarenbeleidsplan is de eveneens in 2006 opgestelde meerjarenbegroting. Deze begroting is vastgesteld nadat diverse scenario s omtrent ontwikkeling van de productie, adherentie en prijzen zijn besproken in de diverse overlegstructuren van het ziekenhuis. In de vastgestelde meerjarenbegroting wordt als doel gesteld een versterking van het weerstandsvermogen naar 15% in Deze doelstelling wordt gerealiseerd door onder meer uit te gaan van een stijging van de productie in het A- segment met gemiddeld 2% per jaar, een afnemende groei in het B-segment en beperkt stijgende personeelskosten als gevolg van productiviteitsverbetering. In het kader van de beleids- en begrotingscyclus zal jaarlijks worden bezien of en zo ja in hoeverre de verwachtingen zijn uitgekomen. Nieuwe ontwikkelingen in het verslagjaar zullen indien noodzakelijk worden meegenomen in de meerjarenbegroting. Indien noodzakelijk zal in de begroting van het daaropvolgende jaar rekening worden gehouden met de resultaten uit voorgaande jaren en de verwachtingen voor de komende jaren heeft voor een zeer belangrijk deel in het teken gestaan van de voorbereidingen op de accreditatie door het NIAZ, waarvan het accreditatie-bezoek in de laatste week van maart 2007 plaatsvindt. In het derde kwartaal verwachten wij uitsluitsel te krijgen over het oordeel van het NIAZ. Uiteraard heeft onze primaire taak, het verlenen van zorg aan de inwoners van de Achterhoek, op de eerste plaats gestaan. Achter de schermen hebben alle afdelingen in 2006 echter hard gewerkt aan het verbeteren van het kwaliteitssysteem van onze organisatie. In 2006 heeft een reorganisatie plaatsgevonden die naar onze mening de randvoorwaarden schept om in de komende jaren tijdig en adequaat te kunnen reageren op de gevolgen van de invoering van meer marktwerking in de zorg. Deze reorganisatie betrof in hoofdzaak de kanteling van de tot 1 april 2006 gehanteerde functionele clusterstructuur in een productgerichte structuur. Nadat op 1 april 2006 deze aanpassing op clusterniveau is doorgevoerd, zijn op 1 november jl. ook binnen de nieuwe clusters patiëntenzorg snijdende en beschouwende specialismen de afdelingen langs deze lijn georganiseerd. In de nieuwe structuur zijn per specialisme - nagenoeg alle patiëntenzorgproducten, veelal uitgedrukt in DBC-groepen, onder de verantwoordelijkheid van één leidinggevende gebracht. In combinatie met de door de medische staf voorgestane beleidsparticipatie zal ook op afdelingsniveau hieraan invulling worden gegeven. Overleg In het verslagjaar heeft de directie gestructureerd overleg gevoerd met de medische staf, ondernemingsraad en de patiëntenadviesraad. In deze overleggen is gesproken over de ontwikkelingen in het ziekenhuis in de meest brede zin. Belangrijke onderwerpen van beleidsmatige en financiële aard daarbij waren het opgestelde meerjarenziekenhuisbeleidsplan 'Met zorg voorop in de Achterhoek' de hiermee verbonden meerjarenbegroting, het jaarplan en de periodieke kwartaalrapportages. Genoemde documenten zijn meer in detail onderwerp van overleg geweest tussen de directie en de diverse OR-commissies, het bestuur van de stafmaatschap en de Patiëntenadviesraad. pagina 5

6 Activiteiten en resultaten Productie In de loop van het verslagjaar hebben wij afspraken met de verzekeraars kunnen maken over het niveau van de te realiseren productie. Afspraken over het zogenaamde B-segment betroffen hoofdzakelijk de in rekening te brengen prijs in combinatie met een zeker niveau van zorg. De productie, in termen van parameters zoals opnamen, dagopnamen, verpleegdagen en eerste polikliniekbezoeken, is in 2006 licht gestegen. Het aantal opnamen daalde voor het eerst sinds vele jaren marginaal met 0,2%. De gemiddelde verpleegduur is in 2006 met 6% gedaald van 6,8 naar 6,4 dagen. Daarmee heeft de daling die zich al geruime tijd voordoet zich in 2006 versneld doorgezet. Het in het meerjarenbeleidsplan opgenomen doel van 6,0 dagen in 2010 zal als gevolg hiervan wellicht al eerder worden bereikt. Het aantal eerste polikliniekbezoeken is in het verslagjaar met 1,2% gestegen. In 2005 was sprake van een groei van 3%. De groei van het aantal dagbehandelingen heeft zich in 2006 onverminderd doorgezet. Na groeipercentages van ruim 10% in de periode , was de toename in 2006 opnieuw 10%. Het specialisme Oogheelkunde had met 56% het grootste aandeel in deze groei. De gerealiseerde productie in het A-segment lag weliswaar op een iets hoger niveau dan in 2005, maar bleef in het verslagjaar binnen de gemaakte afspraak. De productie in het B- segment liet echter een sterkere groei zien dan waarmee in de meerjarenbegroting rekening is gehouden. In het verslagjaar wordt voor het eerst ook de gerealiseerde productie in het segment niet-verzekerde zorg weergegeven. De omvang van dit segment is nog zeer beperkt. De verwachting is dat deze productie de komende jaren meer dan gemiddeld zal toenemen. Financiën Wij hebben 2006 kunnen afsluiten met een positief exploitatieresultaat van ,-. Ten opzichte van de begroting hebben we een iets beter dan verwacht resultaat gerealiseerd, zodat ook in 2006 de vermogenspositie is verbeterd. De salariskosten per fte zijn in 2006 met 1,4% (2005: 0,72%) gestegen. In het verslagjaar zijn de patiëntgebonden kosten opnieuw hoger uitgekomen dan vooraf is begroot. De groei van de kosten voor dure geneesmiddelen is hiervan ook in 2006 de belangrijkste oorzaak. Deze stijging van de kosten werd voor circa 80% gecompenseerd door een hoger budget, als gevolg waarvan het effect op het exploitatieresultaat beperkt is gebleven. In het verslagjaar zijn de inkomsten met 2,5% (2005: 6,8%) gestegen, terwijl de kosten een toename van 4,7% (2005: 9,8%) lieten zien. De personele kosten zijn in het verslagjaar met 4,2% (2005: 7,1%) gestegen. Deze stijging was voor een deel begroot. Tevens zijn de kosten voortvloeiende uit een eind 2006 doorgevoerde reorganisatie hieronder verantwoord. De overige bedrijfskosten zijn - in vergelijking met het voorgaande jaar - met ruim 1 miljoen gestegen tot in totaal ruim 26,4 miljoen. De belangrijkste oorzaak die hiervoor is aan te wijzen betreft de hogere patiëntgebonden kosten ( 0,7 miljoen). Het resultaat is in 2006 in negatieve zin beïnvloed als gevolg van de grote mate van overfinanciering. Deze overfinanciering, welke zich heeft vertaald in een hoog liquiditeitsoverschot, is het gevolg van in 2005 door het toenmalige CTG/ZAio te hoog vastgestelde tarieven. In 2006 is een begin gemaakt met het verminderen van deze overfinanciering. Terugbetaling van ruim 12 miljoen aan de zorgverzekeraars heeft echter niet kunnen voorkomen dat ultimo 2006 nog een schuld resteert van bijna 32 miljoen. Deze overfinanciering heeft in het geldende systeem van rentenormering een negatief effect op het exploitatieresultaat. Wij hebben deze door de ziekenhuizen nagenoeg niet te beïnvloeden pagina 6

7 problematiek aangekaart bij de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Nederlandse Zorgautoriteit. Naar verwachting zullen ziekenhuizen die voor- dan wel nadeel hebben ondervonden van deze omstandigheden worden gekort respectievelijk gecompenseerd. Toekomst Op het moment van vaststelling van dit jaarverslag is er op een aantal belangrijke onderwerpen een zodanige mate van onduidelijkheid dat wij geen concrete financiële verwachting kunnen uitspreken voor de toekomst. Inmiddels is duidelijk geworden dat de korting welke voortvloeit uit het tussen verzekeraars, ziekenhuis en minister afgesloten prestatiecontract in 2007 is gehalveerd. Dit heeft een positief effect op de exploitatie van Onlangs is echter ook bekend geworden dat het macrobudget voor de zorg over 2006 met circa 500 miljoen zal worden overschreden. Indien deze overschrijding op eenzelfde wijze zal worden verdeeld zou dit betekenen dat wij in 2008 opnieuw een korting van ruim 2 miljoen opgelegd zullen krijgen. De invoering van meer marktwerking in de zorg vanaf 2008 zal onder meer vormgegeven worden door de invoering van een normatieve huisvestingscomponent (NHC) en (een vorm van) maatstafconcurrentie. De financiële gevolgen van invoering van de NHC, waarmee het systeem van gegarandeerde instandhoudingsmiddelen en trekkingsrechten wordt verlaten, kunnen zowel op korte als lange termijn zeer ingrijpend zijn. De minister zal naar verwachting in de loop van 2007 duidelijkheid over de hoogte van de NHC geven. De invoering van een systeem van maatstafconcurrentie in 2008, op basis waarvan de door de minister beoogde verdere invoering van gereguleerde marktwerking vermoedelijk zal worden vormgegeven, leidt eveneens tot veel onzekerheid. Onderdeel van dit systeem is een prijsplafond, gebaseerd op gemiddelde landelijke integrale kosten. Dit prijsplafond weerspiegelt de aanvaardbare omzet die een ziekenhuis in enig jaar mag realiseren. Dit plafond wordt jaarlijks bijgesteld op basis van de kostenontwikkelingen. Een dergelijk systeem kan leiden tot een spiraal van noodzakelijk door te voeren kosten-besparingen, omdat het prijsplafond ieder jaar zal worden gebaseerd op de gemiddelde kosten. Aangezien wij op z n vroegst in het derde kwartaal van 2007 op de hoogte zullen zijn van de (cumulatieve) financiële gevolgen van deze majeure systeemwijzigingen, is het uitspreken van verwachtingen over de ontwikkeling van de exploitatie in 2007 en volgende jaren naar onze mening niet verantwoord. G.P.M. Huisman algemeen directeur pagina 7

8 Raad van toezicht Besturing en toezicht (health care governance) De raad van toezicht heeft een tweeledig takenpakket. Enerzijds wordt toezicht gehouden op het beleid, de prestaties en de algemene gang van zaken in het ziekenhuis. Vanuit deze functie wordt toezicht gehouden op de taken van de directie, die belast is met het besturen van het ziekenhuis. Daarnaast geeft de raad van toezicht gevraagd en ongevraagd advies aan de bestuurder. Naast uitvoerende toezichttaken en advisering, wordt het eigen functioneren jaarlijks geëvalueerd. De werkwijze van de raad van toezicht is vastgelegd in de statuten van het ziekenhuis en in het reglement voor de raad van toezicht. De ontwikkelingen op het gebied van health care governance worden door de raad van toezicht nauwgezet gevolgd en opgevolgd. In het kader van de Zorgbrede Governance Code, die per 1 januari 2006 is ingevoerd, zijn zowel de statuten als het reglement geactualiseerd. Alle leden van de raad van toezicht zijn lid van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorginstellingen (NVTZ) en worden als zodanig door de NVTZ geïnformeerd over ontwikkelingen op het gebied van health care governance. Activiteiten van de raad van toezicht In 2006 heeft de raad van toezicht zes formele vergaderingen gehad waarbij de bestuurder aanwezig was. In deze reguliere vergaderingen zijn onder meer de volgende onderwerpen aan de orde geweest: Goedkeuring van het financieel jaarverslag over 2005, in het bijzijn van de externe accountant. Goedkeuring van het kwaliteitsjaarverslag over Bespreking van de kwartaalrapportages van 2006, in het bijzijn van de directeur beheerszaken. Goedkeuring van de aanpassing van de organisatiestructuur 'Structuurnota Slingeland Ziekenhuis' d.d. 1 april Ontwikkelingen binnen de medische staf zoals uitbreiding, werving en vertrek van stafleden. Goedkeuring van de reorganisatie van het middenkader, 'Nota Middenkader patiëntenzorg' d.d. 24 augustus De voortgang van de ontwikkeling van het langetermijnhuisvestingsplan en stand van zaken van de bouwactiviteiten op het ziekenhuisterrein. Goedkeuring van de aanpassing van de statuten van de Stichting Slingeland Ziekenhuis en het reglement van de raad van toezicht en het directiereglement. Goedkeuring van het besluit tot benoeming van de directeur patiëntenzorg snijdende specialismen. Goedkeuring van het strategisch beleidsplan 'Met zorg voorop in de Achterhoek '. Goedkeuring begroting 2007 en het bijbehorende ziekenhuisjaarplan en terugblik op de uitvoering van het ziekenhuisjaarplan 2005, in het bijzijn van de voltallige directie. De voortgang, ontwikkeling en implementatie van de aanpassing van de organisatiestructuur en de reorganisatie van het middenkader zijn regelmatig in de vergaderingen met de bestuurder aan de orde gesteld. In twee besloten vergaderingen heeft de raad van toezicht haar eigen functioneren geëvalueerd en getoetst. De voorzitter heeft de uitkomst van het evaluatiegesprek met de nieuwe bestuurder in een besloten bijeenkomst teruggekoppeld. pagina 8

9 Twee leden van de raad van toezicht hebben een overlegvergadering bijgewoond tussen de ondernemingsraad en de bestuurder. Tevens is een afvaardiging aanwezig geweest bij een reguliere overlegvergadering met de patiëntenadviesraad. Samenstelling en honorering raad van toezicht De raad van toezicht bestond in 2006 uit zes leden zoals deze in de personalia in dit Kwaliteitsjaarverslag vermeld staan. Twee leden van de raad van toezicht hebben besloten hun lidmaatschap per 31 december 2006 te beëindigen. Gelet op de te verwachten mutaties binnen twee jaar is besloten drie kandidaten te werven. Om de continuïteit te kunnen waarborgen, is een profielschets opgesteld waarin met name is gekeken naar een goede balans tussen de verschillende deskundigheden. In december 2006 zijn mevrouw drs. P. Buis en de heer mr. Th.P.K.E. van den Berg met ingang van 1 januari 2007 benoemd tot lid van de raad van toezicht. De invulling van de derde vacature, op voordracht van de patiëntenadviesraad, zal in 2007 worden afgerond De leden van de raad van toezicht ontvangen een vergoeding van per jaar en de voorzitter ontvangt Deze bedragen liggen onder de adviesregeling voor honorering van raad van toezichtleden. Twee leden hebben om hun moverende redenen, evenals in voorgaande jaren, afgezien van deze vergoeding en het bedrag ter beschikking gesteld aan de stichting Vrienden van het Slingeland Ziekenhuis. pagina 9

10 Kwaliteit: beleid en uitvoering In het jaarplan 2006 van het Slingeland Ziekenhuis staat het behalen van de NIAZaccreditatie als één van de vier centrale doelstellingen. In alle geledingen van het ziekenhuis is de afgelopen jaren gewerkt aan het ontwikkelen en borgen van het kwaliteitssysteem. De dialyseafdeling werd in 2006 gecertificeerd en op het klinisch chemisch hematologisch laboratorium vond heraccreditatie plaats. Medio 2006 waren directie, afdelingshoofden en medische staf van mening dat in voldoende mate werd voldaan aan de eisen die het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) stelt aan accreditatie. De ziekenhuisbrede accreditatie is in juni 2006 aangevraagd. Het traject neemt ruim een jaar in beslag. In december werd het zelfevaluatierapport door het NIAZ goedgekeurd. Naar verwachting zal het accreditatietraject in oktober 2007 kunnen worden afgerond. Via interne audits wordt continu onderzocht hoe het kwaliteitssysteem in de dagelijkse praktijk functioneert. In 2006 plaats vonden audits plaats op de afdelingen personeel, organisatie & opleidingen, centrale sterilisatie afdeling, schoonmaak, interne service, operatiecomplex, informatisering en automatisering, zorgadministratie, de poliklinieken longziekten en oogheelkunde en de verpleegafdelingen B1, N2, F1 en N1. Daarnaast vond een interne audit plaats gericht op het traject van aanvraag tot en met het toedienen van bloedproducten. In 2006 vond een groot aantal acties plaats gericht op het verbeteren en borgen van de kwaliteit. In dit jaarverslag treft u diverse voorbeelden aan, waaronder: Het ontwikkelen van een veiligheidsmanagementsysteem: start van het project Veilig Incident Melden, voorkomen links/rechtsverwisselingen op de OK en implementatie vangnetcriteria op de spoedeisende hulp. Het verbeteren van belangrijke zorgprocessen: mammacare, myocardinfarct (prehospitale triage), maag/darm/leverziekten (MDL) dagconsult en rampenopvangplan (ZiROP). Het verbeteren van belangrijke ondersteunende processen: centrale scopenreiniging en elektronisch patiëntendossier. Het verbeteren van hygiëne en infectiepreventie: aanpassen MRSA-beleid en de handhygiëneweek. Verdergaande protocollering via het elektronisch Documentbeheer KwaliteitsSysteem (DKS). Verbeteracties naar aanleiding van uitingen van patiënten: verbeteren informatieverstrekking via implementatie WGBO en het patiënteninformatieboekje cardiologie, project patiëntgericht werken en verminderen wachtlijsten op de polikliniek. Het Slingeland Ziekenhuis verwacht dat in 2006 een goede basis is gelegd voor het behalen van het accreditatiebewijs in pagina 10

11 Patiëntenzorg Inleiding Het algemene kwaliteitsbeleid van het Slingeland Ziekenhuis vertaalt zich in meerdere afdelingsgebonden, afdelingsoverstijgende en transmurale projecten. Echter, kwaliteitsverbetering en -borging uiten zich niet alleen in de vorm van projecten, maar zijn ook ingebed in regulier beleid. In dit deel wordt een aantal voorbeelden van beide vormen besproken. De voorbeelden zijn verdeeld over drie categorieën. Dat zijn vernieuwing zorgaanbod, kwaliteit en veiligheid, en organisatie. Vernieuwing zorgaanbod Holmium-laser voor urologie, CO 2 -laser voor KNO Sinds begin 2006 heeft het Slingeland Ziekenhuis nieuwe laserapparatuur in huis: een Holmium-laser en een CO 2 -laser. Laser biedt extra mogelijkheden, met name bij chirurgische ingrepen. De Holmium-laser is een zogeheten gaslaser en wordt alleen door de urologen gebruikt. De CO 2 -laser is eveneens een gaslaser en wordt in eerste instantie door de KNO-artsen gebruikt. Wellicht dat straks ook andere specialismen de CO 2 -laser gaan toepassen. Beide lasers zijn gestationeerd op de OK. De vakgroep urologie gebruikt de Holmium-laser vooral voor het vergruizen van stenen in de urinewegen. Er zijn nog maar enkele ziekenhuizen die een Holmium-laser hebben. Deze laser ponst putjes in de steen, totdat deze helemaal vergaan is tot onzichtbaar gruis, dat gemakkelijk uitgeplast kan worden. De Holmium-laser kan elke steen vergruizen. Dit in tegenstelling tot een externe vergruizer, die niet iedere steen aan kan. Verder heeft de Holmium-laser als voordeel dat hij ook voor ingrepen in weefsel gebruikt kan worden. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de behandeling van tumoren en vernauwingen. De Holmium-laser geeft meer mogelijkheden bij de behandeling van stenen dan de traditionele methoden. In urinewegen kunnen overal stenen voorkomen. Maar de specialist kan niet overal even makkelijk bij. Afhankelijk van de plaats van de stenen gaat men via de plasbuis er naartoe of prikt men via de rug de nier aan om er te komen. Voor zo'n prik wordt de patiënt onder narcose gebracht. En dan nog is het soms heel moeilijk om er bij te komen. Met de Holmium-laser gaat dit aanzienlijk gemakkelijker. Deze gaat door een uiterst dunne flexibele scoop. Dat betekent dat de specialist er overal mee kan komen. Zelfs tot in de nieren, zonder te hoeven snijden. Wellicht dat prikken in de rug straks bijna of misschien helemaal niet meer noodzakelijk is. De CO 2 -laser biedt veel mogelijkheden. De KNO-artsen zijn begonnen met keelamandeloperaties bij volwassenen, snurkoperaties, en operaties in de neus bij patiënten die door te grote neusschelpen moeilijk kunnen ademen. Ook wordt de laser gebruikt om gaatjes te prikken in het trommelvlies van kinderen die daar vocht achter hebben zitten. Het voordeel van laser is dat er minder vaak buisjes gezet moeten worden, die soms verstopt raken of hinderlijk zijn bij het zwemmen. Ook cosmetische toepassingen zijn mogelijk. Bijvoorbeeld de behandeling van een dikke of hobbelige neushuid. Ook andere behandelingen van de aangezichtshuid zijn mogelijk: het zogeheten 'skin resurfacing', waarbij littekens en rimpels worden behandeld. Andere mogelijkheden zijn operaties aan stembanden en aan tumoren in de keel. Die worden nu gedaan met een mes of schaar. De laser heeft als groot voordeel dat alles beter te bereiken is. Het te verwijderen weefsel wordt weggeschroeid (mits het niet onderzocht hoeft te worden), in plaats van snijden of knippen, waardoor er minder bloedverlies is. pagina 11

12 Bij hartinfarct snel naar dottercentrum Bij een hartinfarct is snelheid geboden. Door een bloedpropje in de kransslagader wordt een deel van het hart niet van bloed voorzien en daardoor niet van zuurstof. Het is zaak die blokkade zo snel mogelijk op te heffen, om de schade zoveel mogelijk te beperken. Dit openen van het bloedvat heet reperfusietherapie. Er zijn twee vormen van reperfusietherapie. Dat zijn trombolyse en dotteren. Trombolyse is het in de bloedbaan brengen van een stolseloplossend middel. Bij dotteren brengt men een ballonnetje in het verstopte vat om het te verwijden, waardoor het bloed weer kan stromen. In 2002 heeft de ambulancedienst de zogeheten prehospitale trombolyse ingevoerd, op initiatief van het Slingeland Ziekenhuis en in samenwerking met het Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk. Prehospitale trombolyse houdt in dat de patiënt met een hartinfarct thuis door het ambulancepersoneel wordt getrombolyseerd, in plaats van in het ziekenhuis. Daarmee kan kostbare tijd worden gewonnen. Om dit goed te kunnen doen, werden de ambulances uitgerust met apparatuur om te kunnen bepalen dat de patiënt daadwerkelijk een hartinfarct heeft. Daarnaast werd het ambulancepersoneel geschoold om een goede inschatting te kunnen maken. De invoering van prehospitale trombolyse was een succes. Daarmee is bij een aanzienlijk aantal patiënten veel blijvende schade voorkomen. Echter, uit verschillende studies is de laatste jaren gebleken dat dotteren nog effectiever is. Daarvoor moet de patiënt eerst wel vervoerd worden naar een dottercentrum. Dat geeft iets tijdverlies ten opzichte van het thuis trombolyseren, maar ondanks dat tijdverlies blijkt het toch een absolute meerwaarde te hebben om de rit naar het dottercentrum te maken. De twee dichtstbijzijnde dottercentra voor deze regio zijn het UMC St. Radboud in Nijmegen en Medisch Spectrum Twente in Enschede. Zodra de ambulancedienst heeft geconstateerd dat de patiënt een hartinfarct heeft, wordt gebeld met het dichtstbijzijnde dottercentrum. Daar staat dan een team klaar om de patiënt te helpen. Als het dotteren succesvol is verlopen, brengt de ambulance de patiënt terug naar het Slingeland Ziekenhuis. Daar is al een bed vrijgehouden op de CCU. De overgang van prehospitale trombolyse naar prehospitale triage (zoals de nieuwe methode heet) ging vrij snel. Sinds de invoering van de prehospitale trombolyse waren de ambulances al uitgerust met de benodigde apparatuur. Ook het ambulancepersoneel was al getraind. Wel is een nieuwe procedure ingevoerd met bijbehorende checklist. Daarin is het ambulancepersoneel opnieuw getraind. Inmiddels heeft ook een eerste evaluatie plaatsgevonden, waarin werd geconstateerd dat de nieuwe werkwijze goed verloopt. Centrum Bijzondere Tandheelkunde in ziekenhuis Sinds maart 2006 heeft het Slingeland Ziekenhuis een Centrum Bijzondere Tandheelkunde (CBT) in huis. Het CBT heeft een kamer in de polikliniek mond-, kaak- en gezichtschirurgie. Er is dan ook een intensieve samenwerking met de kaakchirurgen. Het CBT richt zich op patiënten die extreem bang zijn voor de tandarts. Naar schatting vermijdt zo'n 5% van de Nederlanders tandheelkundige zorg. Omgerekend zou dat in het verzorgingsgebied van het Slingeland Ziekenhuis gaan om ruim mensen. Vaak is angst voor de tandarts de belangrijkste reden. Deze mensen krijgen uiteindelijk zulke gebitsproblemen dat ze ermee naar de huisarts gaan. Naar de reguliere tandarts willen ze niet, dus verwijst de huisarts door naar de kaakchirurg. Toen het Slingeland Ziekenhuis nog geen CBT had, zat er voor de kaakchirurgen niets anders op dan bij deze patiënten onder volledige narcose alle slechte tanden en kiezen te trekken. Om zo het gebitsprobleem op dat moment te verhelpen. pagina 12

13 Kaakchirurgen zijn geen tandartsen, dus een tandheelkundige ingreep als vullen wordt door kaakchirurgen niet gedaan. Toch zouden deze patiënten gebaat zijn bij een goed tandheelkundig plan, waarmee een belangrijk deel van het gebit nog gered kan worden. Maar daarvoor moeten ze wel naar een tandarts. Een CBT is een tandheelkundige multidisciplinaire praktijk die gespecialiseerd is in onder andere angstpatiënten. Het CBT-team bestaat uit tandartsen, een psycholoog, mondhygiënisten, een preventie-assistent en assistentes. Het team is afkomstig van het CBT Fatima in Nieuw-Wehl, zorginstelling voor mensen met een verstandelijke beperking. Het CBT in het Slingeland Ziekenhuis richt zich op angstpatiënten. Het streven is om deze patiënten uiteindelijk zo ver te krijgen dat ze naar een reguliere tandarts durven. De patiënt leert om zijn angst bij te stellen, waardoor het beheersbaar wordt. Lukt het de patiënt niet om de juiste tandarts te vinden, dan kan de patiënt naar één van de netwerk-tandartsen van het CBT. De ervaring is dat het bij bijna alle patiënten lukt de angst beheersbaar te krijgen. MDL-artsen introduceren dagconsult Sinds april 2006 bieden de maag-darm-lever (MDL-)artsen een zogeheten dagconsult. Het principe van het dagconsult is dat bepaalde MDL-patiënten maar één keer naar het ziekenhuis hoeven te komen. Binnen één dag vinden het onderzoek en het bezoek aan de MDL-arts plaats, waarbij meteen de uitslag kan worden verteld. Dat biedt voor deze patiënten meerdere voordelen. Zo is de tijd tussen het moment van afspraak maken en het bekend zijn van de uitslag een stuk korter. En de patiënt hoeft maar één keer naar het ziekenhuis te komen. Het betreft vooral de categorie patiënten die door de huisarts is doorverwezen voor een polikliniekbezoek aan de MDL-arts. Van deze groep patiënten is een aanzienlijk aantal geschikt voor dagconsult, mits de patiënt hiermee akkoord is. Vroeger kwamen deze patiënten eerst op de polikliniek bij de MDL-arts. Die besliste dan of er verder onderzoek nodig was, bijvoorbeeld één of meerdere scopieën. Een aantal weken later vond dat onderzoek plaats. En weer een tijd later kreeg de patiënt de uitslag. Dat gaat nu anders. Bij de meeste van deze patiënten is goed voorspelbaar welke onderzoeken noodzakelijk zijn. Bij aanmelding van de patiënt maakt de MDL-arts een inschatting, op basis van gefaxte informatie van de huisarts, of de patiënt geschikt is voor dagconsult of dat hij toch eerst naar de polikliniek moet komen. Is de patiënt geschikt voor dagconsult, dan wordt een afspraak gemaakt voor een telefonische intake door een gespecialiseerde verpleegkundige. Deze intake levert een aantal gegevens op. Die worden besproken met de MDL-arts, die bepaalt welke onderzoeken moeten plaatsvinden. De onderzoeken worden dan gepland in een dagconsult, dus gecombineerd met een polikliniekbezoek aan de MDL-arts kort na het onderzoek. De arts heeft dan alle onderzoeksgegevens en kan de patiënt de (voorlopige) uitslag van het onderzoek geven. Door de patiënten wordt over het algemeen positief gereageerd op deze nieuwe werkwijze. Mammacare nieuwe stijl Het Slingeland Ziekenhuis heeft sinds 2000 een mammapolikliniek, bedoeld voor een snel diagnosetraject voor patiënten bij wie borstkanker wordt vermoed. Maar het kon nog beter. Daarom is in 2006 in het traject rond de zogeheten mammacare een aantal verbeteringen ingevoerd. Het eerste bezoek van de patiënt is nu losgekoppeld van het spreekuur van de chirurg, wat aanzienlijke tijdwinst oplevert. In plaats daarvan gaat de patiënt na doorverwijzing door de huisarts (doorgaans de volgende dag al) naar de mammacareverpleegkundige. Deze vangt de patiënt op en begeleidt haar vervolgens door het gehele pagina 13

14 traject. Op basis van de door radiologie gemaakte mammografie beoordeelt de radioloog welke onderzoeken verder nodig zijn. Dit alles gebeurt op dezelfde dag. De mammacare-verpleegkundigen houden standaard iedere dag twee plaatsen open voor nieuwe patiënten. Dat geldt ook voor de afdeling radiologie. Ook zij houden dagelijks plaatsen open voor mamma-onderzoek. Zijn alle benodigde onderzoeken verricht en zijn de uitslagen bekend, dan krijgt de patiënt het consult met de chirurg. Deze vertelt de patiënt de uitslag en doet meteen, indien nodig, een behandelvoorstel. In het kader van mammacare is het hele zorgtraject voor borstkankerpatiënten beschreven, inclusief de eerste controle na een jaar. Ook is er een speciale patiënteninformatiewijzer ontwikkeld. Deze wordt voor iedere patiënt helemaal op maat gemaakt. Komst digitale mammograaf In april 2006 heeft de afdeling radiologie een digitale mammograaf gekregen. Met deze nieuwe mammograaf is de afdeling radiologie nu helemaal digitaal. De aanschaf van de digitale mammograaf viel goed samen met de introductie van het nieuwe mammacare-traject (zie hiervoor). Het komt de kwaliteit en de snelheid van de diagnose ten goede. Bovendien heeft de nieuwe mammograaf een ingebouwde module voor zogeheten vacuümbiopsie. Dit wordt vooral toegepast bij patiënten bij wie (vaak bij bevolkingsonderzoek) in de borst zogeheten kalkspatjes zijn ontdekt. In driekwart van de gevallen zijn ze onschuldig, maar in die andere kwart zijn deze het voorstadium van borstkanker. Vroeger moest operatief een stukje van dit weefsel verwijderd worden voor onderzoek. Vacuümbiopsie maakt die operatie overbodig. Een computergestuurde naald pakt namelijk precies dat weefsel dat nodig is. Nurse practitioner: trend voor de toekomst In de ziekenhuizen is de nurse practitioner een beroepsgroep in opkomst. Hun takenpakket omvat zowel verpleegkundige zorg als diagnose en het opstellen van een behandelplan. In 2006 had het Slingeland Ziekenhuis één afgestudeerde nurse practitioner (neurologie) en twee in opleiding (vaatchirurgie en oncologie). De nurse practitioner kan voor bepaalde patiëntengroepen medische taken overnemen van de specialist. Daarnaast heeft de nurse practitioner verpleegkundige taken, vooral op het gebied van begeleiding van de patiënt en zijn familie. Voor alle nurse practitioners geldt dat ze werken in het overgangsgebied tussen 'cure' en 'care'. Dat wil zeggen, een deel van het takenpakket bestaat uit diagnose en/of het opstellen van een behandelplan (cure) en een deel uit verpleegkundige zorg (care). Het takenpakket is duidelijk afgebakend. Alles gebeurt volgens strikte protocollen en onder supervisie van de medisch specialist. Nurse practitioner is een vak in opkomst. Instellingen, beroepsbeoefenaren en verzekeraars zoeken naar manieren om wachtlijsten in te korten en de zorg beter te organiseren. Eén van de redenen om de zorg anders te organiseren is dat mensen ouder worden. Daardoor komen er steeds meer chronisch zieken. De zorgvraag neemt toe, maar het aantal specialisten niet. Met als gevolg dat het evenwicht tussen vraag en aanbod in het gedrang komt. In het kader hiervan is de functie van nurse practitioner ontstaan. Bonaventura Innovatieprijs naar OSAS-project De Bonaventura Innovatieprijs 2006 is toegekend aan het OSAS-project van de afdeling dagverpleging. Het was voor de vierde keer dat de Bonaventura Innovatieprijs werd uitgereikt. Deze prijs is ingesteld door de Vereniging Vakgroep Verpleging Slingeland Ziekenhuis (VVV-SZ) en wordt jaarlijks uitgereikt aan een verpleegkundige/verzorgende (of een groep) met een vernieuwend idee dat de kwaliteit van de patiëntenzorg ten goede komt. pagina 14

15 De prijs is vernoemd naar zuster Bonaventura, voormalig directrice van het ziekenhuis. Voorwaarde om voor de prijs in aanmerking te komen, is dat het idee al in de praktijk wordt uitgevoerd. OSAS staat voor Obstructief Slaap Apneu Syndroom. OSAS-patiënten halen 's nachts onvoldoende adem en krijgen daardoor overdag problemen. Het verschijnsel OSAS is al jaren bekend, maar de laatste twee jaar is er extra aandacht voor gekomen. Naar schatting lijden tienduizenden Nederlanders aan deze kwaal. Een fors aantal van hen krijgt daardoor ernstige klachten. Vaak kampt iemand jarenlang met onbegrepen klachten, totdat blijkt dat OSAS de oorzaak is. Op de afdeling dagverpleging worden slaapregistraties gedaan, om te zien of iemand OSAS heeft. Deze zogeheten slaapregistratie gebeurt op de afdeling dagverpleging. De patiënt komt een nacht slapen. Tijdens de slaap worden door middel van diverse meetapparatuur diverse gegevens geregistreerd. Aan de hand daarvan kan worden bepaald of er sprake is van OSAS. De verpleegkundige van de avonddienst sluit de patiënt aan op de apparatuur. Dat zijn elke avond drie patiënten. Het bleek dat deze patiënten toch nog veel vragen hadden en deze stelden aan de dienstdoende verpleegkundige. Zo is het idee van groepsvoorlichting ontstaan. Sinds 2006 is er twee keer per maand op de maandagmorgen groepsvoorlichting aan patiënten en hun partners, voorafgaand aan het onderzoek. Door de groepsvoorlichting herkennen de patiënten hun problemen. Tegelijk worden ze goed voorbereid op het onderzoek en worden gemotiveerd voor de eventuele behandeling daarna. Patiënten en partners zijn enthousiast over de groepsvoorlichting. Doorbraakproject Werken zonder Wachtlijst bij orthopedie De polikliniek orthopedie heeft in 2006 een pilot gedraaid van het doorbraakproject Werken zonder Wachtlijst. Met als inzet een drastische verkorting van toegangstijden en een vlot lopende polikliniek. Het vraagt een compleet andere manier van werken, maar alle betrokkenen zijn enthousiast. Wel werd duidelijk dat er meer ondersteunend personeel nodig is om de gewenste doelstellingen te realiseren. Daarover is inmiddels een positief besluit genomen. De toegangstijd tot de polikliniek orthopedie was altijd zo'n drie tot zes weken. Met dit project zou die toegangstijd terug te brengen zijn tot één week of hoogstens tien dagen. Het is een zogeheten doorbraakproject van het CBO, het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg. In het voorjaar van 2006 is de vakgroep orthopedie met een aantal andere vakgroepen in andere ziekenhuizen aan het project begonnen. Het streven is om met minder stress op de polikliniek dezelfde hoeveelheid werk te verzetten. Dat wil zeggen, geen uitloop meer en ook geen patiënten meer dubbel boeken in geval van spoed. Dus een soepel lopende polikliniek, met korte wachttijden. Er zijn met dit project al goede resultaten behaald in onder meer het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. Het team ging eerst twee dagen op cursus. Daarna ging het project van start. Dat begon met meten, om zicht te krijgen op tijden en aantallen. De orthopeden klokten hun handelingen met een stopwatch. Het secretariaat hield bij hoe vaak gevraagd werd om een afspraak, wat de toegangstijden waren, hoeveel bijboekingen werden gedaan enzovoorts. Al snel werd duidelijk dat de vraag groter was dan het aanbod. Echter, de oplossing ligt niet in het aantrekken van een extra orthopeed, maar vooral in een andere manier van werken. Zo wordt er nu minder vol geboekt, om zo ruimte te houden voor spoedpatiënten. Een andere verandering is het opheffen van speciale spreekuren. Nu wordt geboekt waar ruimte is, ongeacht het soort patiënt. De vakgroep orthopedie is ervan overtuigd dat dit een nuttig project is, waarmee goede resultaten behaald kunnen worden. pagina 15

16 Reumaconsulenten breiden hun taak uit Al geruime tijd werken er reumaconsulenten in het Slingeland Ziekenhuis. Nieuw is dat ze er een taak bij hebben gekregen. Deden ze voorheen alleen de psychosociale begeleiding van patiënten, nu doen ze ook metingen aan gewrichten bij patiënten met reumatoïde artritis. Met als doel de ziekte beter in de hand te houden. Er zijn meer dan 150 soorten reuma. Een aantal daarvan gaat gepaard met gewrichtsontstekingen, die van tijd tot tijd opvlammen. Eén daarvan is reumatoïde artritis. Het is deze groep patiënten bij wie de reumaconsulenten sinds oktober 2006 geregeld metingen doen. In de nieuwe werkwijze ziet de patiënt afwisselend de reumatoloog en de reumaconsulent. Reumatoïde artritis is een chronische ziekte die gepaard gaat met opvlammingen. Wanneer deze opvlammingen zoveel mogelijk worden beperkt door ze tijdig met medicijnen te onderdrukken, kan het ziekteproces worden vertraagd. Zodat de patiënt er over een aantal jaren beter voorstaat dan wanneer dit niet zou gebeuren. Het is dus zaak om de opvlammingen tijdig te signaleren en daar actie op te ondernemen. Echter, voor een patiënt is het soms moeilijk om aan te voelen of er een opvlamming op komst is. Beter is het om dat objectief te meten. Dit wordt regelmatig gedaan door de reumaconsulent, waarvoor gebruik wordt gemaakt van een landelijk meetinstrument, te weten de Disease Activity Score (DAS). Ook wordt de bloedbezinking gemeten en de pijn zoals de patiënt deze op dat moment ervaart. Alle gevonden gegevens worden in een formule gebracht, waaruit één bepaald cijfer komt. Dit cijfer geeft aan hoe actief de ziekte op dat moment is. Loopt de DAS op, dan weet de reumatoloog dat de medicatie moet worden bijgestuurd. Project patiëntgericht werken Zowel in de missie als in het beleidsplan van het Slingeland Ziekenhuis staat vermeld dat het ziekenhuis zich wil onderscheiden door patiëntgericht te werken. Dat uit zich in een vriendelijke en adequate bejegening, korte wachttijden en goede voorzieningen. In het kader daarvan is het Slingeland Ziekenhuis in het voorjaar van 2006 gestart met een ziekenhuisbreed project patiëntgericht werken, getiteld 'Bekijk elkaar eens met andere ogen'. Voor dit project is een werkgroep ingesteld, die het project en het bijbehorende programma heeft opgezet. Het project is communicatief ondersteund met onder meer een speciale uitgave van het personeelsblad en een posteractie. Het project is onderverdeeld in drie deelprojecten. De twee deelprojecten wachttijden polikliniek en telefonische bereikbaarheid worden vooral afdelingsoverstijgend opgepakt. Bij het deelproject bejegening ligt het accent op de afdelingsgewijze aanpak. Hieraan wordt ook deelgenomen door afdelingen die niet direct patiëntencontact hebben. De afdelingsgewijze aanpak van het deelproject bejegening houdt in dat iedere afdeling onder leiding van het afdelingshoofd een programma doorloopt dat voor het hele ziekenhuis hetzelfde is. Waar nodig vindt ondersteuning plaats vanuit de afdeling personeel, organisatie & opleidingen. In de voorbereidingsfase (2005) heeft een pilot gedraaid op drie afdelingen. Op basis van de ervaringen in deze pilot heeft het programma zijn definitieve vorm gekregen. Intussen hebben de pilot-afdelingen ieder hun eigen verbetertraject ingezet naar aanleiding van hun bevindingen in de pilot. Een belangrijk onderdeel van het afdelingsprogramma is de vaardigheidsmeter. De werkgroep heeft dit onderdeel ontwikkeld op basis van de criteria voor klantvriendelijkheid van de Nederlandse Cliënten en Patiënten Federatie (NCPF). Iedere medewerker krijgt een formulier met vragen, door hem of haar zelf te beantwoorden. Deze (vertrouwelijk) ingevulde vragenlijsten moeten in beeld brengen hoe klantvriendelijk de individuele medewerkers zijn, maar vooral hoe klantvriendelijk de afdeling is. De gevonden resultaten vormen het uitgangspunt voor individuele en afdelingsbrede verbeteracties. pagina 16

17 Kwaliteit en veiligheid Commissie Melding Incidenten Patiëntenzorg (MIP) De commissie MIP is een adviescommissie die als doel heeft een bijdrage te leveren aan de verbetering van de patiëntveiligheid, op grond van binnengekomen meldingen afkomstig van medewerkers en medisch specialisten. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de meldingen betreffende incidenten in de patiëntenzorg. Meldingen Categorie Valincidenten Medicatiefouten Diversen* Totaal aantal meldingen** Index t.o.v % 210% 158% 136% 100% *Onder diversen vallen communicatiestoornissen, ondeugdelijk materiaal, ondeskundigheid, onoplettendheid en onzorgvuldigheid. **Een aantal meldingen valt in meerdere categorieën, daardoor is het totaal aantal meldingen lager dan het totaal van de categorie. Veel voorkomende meldingen betreffen medicatiefouten en valincidenten. Door voortgaande automatisering van de ziekenhuisapotheek zal een deel van de medicatiefouten ondervangen worden. Ook is er in 2006 speciaal aandacht geweest voor een regelmatig voorkomende fout met betrekking tot het doseren van anticoagulantia. Met enige regelmaat werden vergissingen gemaakt in de soortnaam. De commissie heeft de indruk dat het aantal fouten inmiddels is afgenomen. Wat betreft de valincidenten zal het in 2006 ingevoerde scoreformulier 'Richtlijn valpreventie', samen met de gegevens van het Veilig Incident Melden, inzicht gaan geven in de mogelijkheden valincidenten te beperken. Door de commissie MIP is in 2006 veel tijd en aandacht besteed aan de voorbereiding van het invoeren van een digitaal meldingssysteem. Daarnaast werden voorbereidingen getroffen voor het invoeren van het Veilig Incident Melden (VIM), dat vanaf 1 januari 2007 zijn beslag zal krijgen. In 2006 is het aantal meldingen met 15% is gestegen ten opzichte van Om van (bijna)incidenten te kunnen leren, is het van groot belang dat alle incidenten worden gemeld. Daarom is vanaf november 2006 in afdelingsbijeenkomsten, naast aandacht voor de invoering van het digitale meldingssysteem, opnieuw aandacht besteed aan het belang van het melden van (bijna)incidenten. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Van 1998 tot 2005 heeft het Slingeland Ziekenhuis jaarlijks deelgenomen aan een landelijke prevalentiemeting naar decubitus. Deze meting beperkte zich tot één zorgprobleem. Hiermee is het Slingeland Ziekenhuis met ingang van 2006 gestopt en daarvoor in de plaats is de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen gekomen, kortweg LPZ. Tijdens de LPZ worden vier zorgproblemen gemeten: decubitus, smetten, ondervoeding en incontinentie. pagina 17

18 De LPZ is opgezet door de vakgroep verplegingswetenschap van de Universiteit van Maastricht. De prevalentiemeting vindt jaarlijks in april plaats en bestaat in zijn huidige vorm sinds Elk ziekenhuis kan zijn resultaten vergelijken met het gemiddelde van de deelnemende ziekenhuizen, die deze meting op dezelfde dag en op dezelfde wijze hebben uitgevoerd. In 2006 vond de meting plaats op 4 april. Alle patiënten die op 4 april in het Slingeland Ziekenhuis verbleven, is gevraagd of ze aan de meting wilden meewerken. Met uitzondering van de dialyseafdeling, kinderafdeling, dagverpleging/kort verblijf, zwangere vrouwen en kraamvrouwen. Zo bleven er 225 patiënten over. Van hen gaven 211 patiënten aan mee te kunnen en willen doen. Al deze patiënten zijn op die dag gezien door een zogeheten meetteam van de betreffende afdeling. Een meetteam bestond steeds uit twee personen: een aandachtsvelder decubitus van de afdeling en een specifieke deskundige, bijvoorbeeld een dermatoloog. Een kort overzicht van de resultaten. Ten eerste decubitus (doorliggen). Uit de meting bleek dat 7,6% van de geziene patiënten decubitus graad 2 t/m 4 had. Landelijk was dat 7,2%. Belangrijk is om de risicogroepen in beeld te brengen. In het Slingeland Ziekenhuis blijkt dat 52,6% risico loopt op decubitus, tegen 54,0% landelijk. In dit onderzoek is bij alle patiënten de prevalentie van decubitus gescoord. Het is eigenlijk beter om alleen maar binnen de risicogroepen te scoren, dan zijn ziekenhuizen en afdelingen beter onderling te vergelijken. Dan ondervoeding, een veelal onderschat probleem in ziekenhuizen. In het Slingeland Ziekenhuis was van alle patiënten 29,9% ondervoed, tegen 22,7% landelijk. Van de patiënten die risico lopen op ondervoeding wordt 38,7% begeleid door een diëtist. Bij de ondervoede patiënten is dat 39,7%. Op het gebied van ondervoeding ligt dus een aandachtsen verbeterpunt. De cijfers bevestigen bestaande vermoedens. Inmiddels wordt gewerkt aan een plan van aanpak. Ten eerste is het screeningsinstrument MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) in 2006 opgenomen in de verpleegkundige anamnese. De daadwerkelijke implementatie zal in 2007 zijn beslag krijgen. Verder is het Slingeland Ziekenhuis één van de 14 ziekenhuizen die gaat deelnemen aan een landelijk programma ten aanzien van de screening op ondervoeding. Decubitus en ondervoeding zijn de ernstigste zorgproblemen. Resten nog incontinentie en smetten. Het blijkt dat 29,4% van de patiënten urine-incontinent is. Van die patiënten is bij 27,9% de incontinentie in het ziekenhuis ontstaan. Dat betreft voornamelijk patiënten van neurologie, dus vooral CVA-patiënten. Dat is iets waar op dat moment eigenlijk niets aan te doen is, zeker verpleegkundig niet. Eigenlijk zijn de cijfers van incontinentieletsel (roodheid van de huid etc.) belangrijker. Het blijkt dat 2,8% van alle patiënten zo'n letsel heeft, tegen 3,2% landelijk. Daar is verpleegkundig wel iets aan te doen. Tot slot smetten. Dat zijn smetplekken die ontstaan op plaatsen waar huid op huid zit, bijvoorbeeld onder de borsten, in de liezen of onder de oksels. Smetten bleken bij 4,3% van de patiënten voor te komen, tegen 6,3% landelijk. Bij 33% van deze patiënten was de smet in het ziekenhuis ontstaan. Smetten zijn minder ernstige zorgproblemen. Maar er is makkelijk iets tegen te doen, dus eigenlijk goed te vermijden. Klachtenopvang en afhandeling Het doel van klachtenafhandeling is tweeledig. Ten eerste het wegnemen van onvrede bij patiënten over de dienstverlening. En ten tweede het herstellen van de vertrouwensrelatie tussen zorgverlener en patiënt. Klachtenbehandeling dient vervolgens te leiden tot het signaleren van verbetermogelijkheden binnen de organisatie. pagina 18

19 Uitgangspunten bij het nastreven van deze doelstellingen zijn: De klacht behandelen zo dicht mogelijk bij het niveau waarop de klacht is ontstaan. Een onpartijdige behandeling van de klacht. Zo weinig mogelijk formaliteiten bij het indienen van een klacht. Zorgvuldigheid betrachten met betrekking tot de privacy van zowel de klager als degene over wie geklaagd wordt. In 2006 zijn door 260 mensen klachten ingediend. Dat is een toename ten opzichte van 2005, waarin door 214 mensen klachten werden ingediend. De klachten zijn onder te verdelen in vier categorieën. In onderstaande tabel is aangegeven hoeveel klachten er per categorie zijn ontvangen. Eén klacht kan in meerdere categorieën tegelijk voorkomen. Klachten per categorie (absoluut en percentage) jaar aantal Categorie abs abs abs abs abs % % % % % Behandeltechnisch Relationeel Organisatorisch Bouw/terrein 12 4 Financieel Totaal Verdeling klachten over categorieën beklaagden Specialisten 37% 42% Verpleegkundigen 23% 10% Administratie + paramedisch 19% 20% Overigen 21% 28% Verdeling klachten over onderdelen ziekenhuis Polikliniek 49% 47% Kliniek 34% 26% Overige 17% 27% Verdeling behandeltechnische klachten Medisch/paramedisch 60% 62% Verpleegkundige zorg 40% 38% Verdeling relationele klachten Onvoldoende informatie en voorlichting 23% 31% Communicatie/overdracht 18% 48% Gebrek aan wellevendheid, onheuse bejegening 59% 21% pagina 19

20 Verdeling organisatorische klachten Lange wachttijd 42% niet bekend Telefonische bereikbaarheid 7% niet bekend Overige (bijvoorbeeld hygiëne, faciliteiten- 51% niet bekend verstrekkingen en materiële voorzieningen) In 2006 hebben in totaal 260 personen een klacht ingediend. Van deze klachten zijn er 215 naar tevredenheid afgehandeld. 22 personen waren niet of niet geheel tevreden met het antwoord of de afhandeling. Vier van hen hebben aangegeven hun klacht door de klachtencommissie te laten behandelen, vier anderen hebben een claim ingediend. Opvallend is dat steeds meer mensen een klacht via indienen en ook via reactie wensen op hun klacht. Van deze groep klagers is niet altijd bekend of ze tevreden zijn met de afhandeling van de klacht. In 2006 was dit het geval bij 23 klachten. Een bemiddelingsgesprek tussen klager en aangeklaagde of een andere wijze van bemiddeling leidt vaak tot tevredenheid over de afhandeling van een klacht. In veel gevallen werd een reactie gevraagd aan degene tegen wie de klacht gericht was. Soms was het voldoende dat de reactie door de klachtenfunctionaris werd verwoord. Ook was de schriftelijke reactie van degene tegen wie de klacht gericht was, voldoende. Bemiddelingsgesprekken hebben negen keer plaatsgevonden. Tijdens deze gesprekken is er begrip getoond voor elkaar en soms zijn er excuses aangeboden. Veel klachten zijn naar tevredenheid van de klagers afgehandeld. Er is begrip getoond voor hun klachten, uitleg gegeven of er zijn beloftes gedaan voor verbetering. Met name ten aanzien van het relationele aspect is er verbetering beloofd door betrokkene. Klachten over de verpleegkundige zorg zijn in alle gevallen besproken op afdelingsniveau. Met als doel herkenning van het signaal, waardoor de zorg en de communicatie verbeterd kunnen worden. Een aantal klachten heeft betrekking op de nazorg. Patiënten merken op onvoldoende informatie te krijgen over de eerste periode thuis (wat mag wel, wat mag niet). Door de invoering van een ontslagformulier/checklist kan hierover meer informatie aan de patiënt worden meegegeven. Doordat veel aandacht is besteed aan verkorting van toegangstijden tot de poliklinieken zijn klachten op dit gebied in de loop van 2006 duidelijk afgenomen. Het in 2006 ingevoerde project telefonische bereikbaarheid heeft geresulteerd in een afname van het aantal klachten met betrekking tot de telefonische (on)bereikbaarheid van het ziekenhuis. Veel aandacht is besteed aan klachten over de inrichting en het gebruik van het voorterrein van het ziekenhuis, zoals de fietsenstalling, het roken bij de hoofdingang en de invalidenparkeerplaatsen. Zo is de fietsenstalling verplaatst, waardoor de toegang tot het ziekenhuis voor voetgangers en rolstoelgebruikers werd verbeterd. Ook is het aantal invalidenparkeerplaatsen uitgebreid en zijn er nieuwe richtlijnen voor rokers ingevoerd. Klachten over de toegankelijkheid en bereikbaarheid van afdelingen en/of onderzoekkamers door scootmobielen hebben geleid tot een scootmobielbeleid. Een aantal keren is er een vergoeding gegeven voor onnodig gemaakte (reis)kosten. Een aantal klachten dat (op dat moment) niet naar tevredenheid opgelost kon worden, betrof het op de operatiedag niet beschikbaar zijn van een intensive care bed. Daardoor kon de geplande operatie geen doorgang vinden en werd de patiënt ontslagen. De klachten hierover werden met name ingediend in de maanden februari en maart. De verbouwing van de afdeling intensive care, en daarmee de uitbreiding van het aantal intensive care bedden, zal vanaf 2007 een oplossing bieden voor dit probleem. pagina 20

21 Een andere klacht die (nog) niet naar tevredenheid is opgelost, betreft de lange wachttijd die ervaren wordt op de afdeling spoedeisende hulp. Dit wachten betreft: Lange wachttijd voordat de arts-assistent bij de patiënt komt. De arts-assistent onderzoekt de patiënt en komt veel later weer terug. Wachten op de specialist (op verzoek van de arts-assistent). Klachten over communicatie. Patiënten en begeleiders weten soms niet waarop en waarom ze zo lang moeten wachten. De onzekerheid leidt tot ongerustheid en ongenoegen. De wachttijden op verschillende poliklinieken door uitloop van spreekuren verminderen nog niet merkbaar. Omdat dit onderdeel binnen de organisatie de aandacht heeft en per polikliniek projecten ter verkorting van deze wachttijd lopen, is de verwachting gerechtvaardigd dat in 2007 een afname van deze klachten te zien zal zijn. De sanitaire voorzieningen op met name de afdeling cardiologie worden als te weinig en te klein ervaren. Voor veel klagers gaat het om het geven van een signaal. Als dit signaal op goede wijze wordt ontvangen en relaties worden hersteld, leidt dit voor de betreffende klagers tot tevredenheid. Denk hierbij aan klachten over onheuse bejegening en onduidelijke uitleg. Klagers hebben soms verwachtingen waaraan niet kan worden voldaan. Ook hier is goede uitleg belangrijk. Klachtencommissie In het kader van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) is een klachtencommissie in een zorginstelling verplicht. De leden van de klachtencommissie worden benoemd door de directie voor een periode van drie jaar en kunnen hierna tweemaal voor drie jaar worden herbenoemd. De klachtencommissie bestaat uit zes leden en wordt voorgezeten door een externe voorzitter. De commissie is samengesteld uit vier externe leden en twee interne leden. In 2006 heeft de klachtencommissie veertien klachten ontvangen: in drie klachten uit 2005 is in 2006 een uitspraak gedaan acht klachten zijn naar tevredenheid van klager bemiddeld door de klachtenfunctionaris twee klachten waren gegrond twee klachten waren ongegrond twee klachten waren aan het einde van het verslagjaar nog in behandeling. In onderstaande tabel wordt de verdeling van de klachten over de verschillende disciplines in het ziekenhuis weergegeven. pagina 21

22 Aantal binnengekomen klachten per discipline discipline verpleging 1 2 specialist administratie ziekenhuis 2 combinatie totaal De klachten kunnen worden onderverdeeld in vier categorieën. In onderstaande tabel is aangegeven hoeveel klachten er per categorie zijn ontvangen. Daarbij dient te worden opgemerkt dat één klacht in meerdere categorieën kan vallen. Aantal klachten per categorie categorie klachten behandelingstechnisch relationeel organisatorisch 1 3 financieel 1 De klachtenbehandeling door de commissie resulteerde in enkele aanbevelingen: Teneinde te voorkomen dat onduidelijkheden ontstaan over afspraken, dossiervoering en communicatie, dient binnen de zorginstelling informele zorgverlening te worden vermeden. Een klager die een klacht richt aan de directie, dient in ieder geval van de directie een ontvangstbevestiging te krijgen en een uitleg omtrent de behandeling van de klacht. In de protocollen zouden zowel de wijze van medisch handelen, als de verantwoordelijkheden van de opleider ten opzichte van de arts-assistent in opleiding en vice versa moeten worden omschreven. Bureau patiëntenvoorlichting Het bureau patiëntenvoorlichting heeft naast het aandachtsgebied patiëntenvoorlichting ook een rol gekregen in de externe communicatie. Hierbij gaat het om het opbouwen van een goed contact met patiëntenverenigingen in de regio, beter in beeld krijgen wat patiënten willen en belangrijk vinden, en het Slingeland Ziekenhuis beter op de kaart zetten bij (potentiële) patiënten in het adherentiegebied. In het kader van deze reorganisatie is een extra medewerker toegevoegd aan de formatie van het bureau patiëntenvoorlichting. Daarnaast heeft het bureau patiëntenvoorlichting in 2006 een officieel hoofd met hiërarchisch leidinggevende bevoegdheden gekregen, die werkzaam is binnen het bureau zelf. pagina 22

23 Er is een nieuwe beleidsnotitie 'Patiëntenvoorlichting & Externe communicatie' voor het bureau patiëntenvoorlichting voor de komende jaren opgesteld. Hierin gaat speciale aandacht uit naar het verbeteren van de kwaliteit van patiëntenvoorlichting en naar de hiervoor genoemde doelstellingen op het gebied van externe communicatie. Evenals in andere jaren hebben de medewerkers van het bureau patiëntenvoorlichting zich in 2006 ingezet om zorgverleners te adviseren over en te ondersteunen bij het geven van kwalitatief goede patiëntenvoorlichting. Hierbij ging het er met name om patiëntenvoorlichting door zorgverleners onderling beter af te stemmen en te structureren, het ontwikkelen van nieuwe voorlichtingsmaterialen, en het beoordelen van teksten en materialen op geschiktheid voor de beoogde patiëntencategorie. In 2006 zijn er zo'n 600 informatie-aanvragen gedaan bij het bureau patiëntenvoorlichting. Het aantal aanvragen is daarmee ten opzichte van andere jaren afgenomen, ondanks dat de bereikbaarheid van het bureau patiëntenvoorlichting in 2006 is verbeterd. De afname van het aantal bezoekers is toe te schrijven aan de volgende oorzaken: Sinds eind 2005 kunnen mensen ook zelf informatie zoeken op de Infowijzer, die om de hoek staat bij het bureau patiëntenvoorlichting. In 2006 is een groot deel van de folders in rekken geplaatst buiten de ruimte van het bureau patiëntenvoorlichting, zodat mensen ook zelf kunnen zoeken naar bepaalde folders. Er zijn steeds meer verpleegkundige spreekuren en groepsvoorlichtingen waar men terecht kan voor meer informatie. Voorheen kwamen meer mensen naar het bureau patiëntenvoorlichting om iets algemeens te melden over het ziekenhuis: wat voor verbetering vatbaar is of waarover ze zeer tevreden waren. Sinds de suggestiekaart ('Bent u tevreden of kan het beter?') ziekenhuisbreed is geïntroduceerd, kan men op die manier zijn reactie kwijt. Tot slot blijkt dat steeds meer mensen toegang hebben gekregen tot internet en zelf bekwamer zijn geworden in het zoeken van gezondheidsinformatie. De herkomst van de mensen die om informatie vroegen bij het bureau patiëntenvoorlichting is als volgt: 42% patiënt polikliniek 18% een naaste van een patiënt 14% verpleegkundige 10% secretaresse 9% divers (onder andere zorgverleners van buiten het Slingeland Ziekenhuis, mensen woonachtig in de regio) 4% patiënt opgenomen in het Slingeland Ziekenhuis 2% scholieren 1% medisch specialisten Van de informatievragen vindt er 75% mondeling plaats bij het bureau patiëntenvoorlichting, 23% per telefoon en 2% komt binnen per . De soort informatie die de mensen zoeken is als volgt te verdelen: pagina 23

24 Onderwerpen waarover informatie is gevraagd Verzekering 4% Anders 17% Ziekte 28% Faciliteiten 4% Onderzoek 9% Behandeling 18% Zorginstellingen 6% Klacht Inzage dossier 9% 5% Faciliteiten Onderzoek Behandeling Zorginstellingen Klacht Inzage dossier Ziekte Verzekering Anders Bij informatie over 'overige onderwerpen' is de inhoud uiteenlopend, waarbij te denken valt aan informatie over bijvoorbeeld wachtlijsten, patiëntenverenigingen, euthanasie en algemene vragen over het Slingeland Ziekenhuis. De medewerkers van het bureau patiëntenvoorlichting hebben de volgende acties ondernomen om de verschillende vragen te beantwoorden: Bij 32% is de betreffende persoon doorverwezen naar een andere hulpverlener, (zorg)instelling of er is uitleg gegeven (eigen kennis van de medewerker, hierbij gaat het niet om medisch inhoudelijke zaken). In 19% van de gevallen is een folder verstrekt van een externe instantie (patiëntenvereniging of andere zorginstelling). Bij 16% is een print meegegeven van informatie afkomstig uit de medische encyclopedie (speciaal voor de patiënt geschreven teksten, afkomstig van wetenschappelijke verenigingen). Aan 16% is een ziekenhuisfolder meegegeven. Bij 9% heeft de medewerker een zorgverlener in het ziekenhuis geraadpleegd om informatie in te winnen. En tot slot is bij 8% internet geraadpleegd. In 2006 zijn er nieuwe voorlichtingsmaterialen ontwikkeld, waarvan 32 nieuwe folders. Ruim 90 folders zijn gewijzigd. Daarnaast zijn er 25 ontslagfolders samengesteld waarin instructies voor nazorg staan. Er is een patiënteninformatiewijzer samengesteld over de zorgprocessen nieuwe heup, nieuwe knie en borstkanker. In deze patiënteninformatiewijzers vinden patiënten uitgebreide informatie over wat de behandeling precies inhoudt. Er is een bijdrage geleverd aan onder meer het fotoboek over de MRI en het fotoboek van de kinderafdeling. Voor de verpleegafdeling B1 (cardiologie) is een informatiemap samengesteld met alle belangrijke informatie voor de opgenomen patiënt. De brochure 'Opname in het Slingeland Ziekenhuis' is vernieuwd. In het kader van het ketenzorgproject COPD heeft het bureau patiëntenvoorlichting, in samenwerking met andere zorgverleners een COPD-wijzer samengesteld. Dit is een boekje waarin COPD-patiënten zelf aantekeningen kunnen maken over alles wat met COPD te maken heeft. Ook de vormgeving van de website van het Slingeland Ziekenhuis is gewijzigd. Er is gekozen voor een vormgeving die meer van deze tijd is, een nieuwsrubriek die overzichtelijker is en er is meer gebruik van foto s gemaakt. Gedurende het hele jaar is de pagina 24

25 website geactualiseerd en aangevuld met nieuwe informatie. Ook zijn er steeds meer multimediale bestanden op de website geplaatst, waaronder de film van afdeling F2 (dagbehandeling) over dagbehandeling. Er is vooronderzoek gedaan naar het digitaal afspraken maken voor een polikliniekbezoek via de website van het ziekenhuis. Ook is er een gebruikersonderzoek via de website uitgevoerd bij 443 mensen om te toetsen of de website voldoet aan de verwachtingen van de gebruiker. Hieruit bleek dat het merendeel van de bezoekers van de website erg positief was. In 2006 hebben mensen de website bezocht. Hierbij gaat het om 'unieke bezoekers'. Dit houdt in dat per dag slechts één keer het bezoek wordt meegerekend vanaf een specifiek IP-adres. Er zijn diverse voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd voor patiënten en naasten van de patiënt, waaronder bijeenkomsten over apneu en prostaatkanker. Visitaties medische vakgroepen In principe wordt iedere medische vakgroep eens in de vijf jaar gevisiteerd door de wetenschappelijke vereniging. Onderwerpen die tijdens deze externe visitatie aan bod komen, zijn onder meer vakinhoudelijke aspecten, productie en medisch inhoudelijke gegevens. Verder voeren de visiterenden gesprekken met groepen rond de vakgroep om te zien hoe deze in relatie staat tot het ziekenhuis, de medische staf en de huisartsen. De visitatierapporten worden ter beschikking gesteld aan de directie en aan het bestuur van de medische staf. In 2006 zijn vier van de 27 vakgroepen in het Slingeland Ziekenhuis gevisiteerd. Dit zijn: maag-darm-lever artsen, plastische chirurgie, pathologische anatomie en klinische chemie. Medisch ethische commissie (MEC) Het door de MEC in 2004 aan de directie uitgebrachte adviesrapport 'Transfusie van (kinderen van) Jehovah's Getuigen' bleef in 2006 actueel. Definitieve besluitvorming heeft nog niet plaatsgevonden. De MEC heeft in 2006 diverse adviesrapporten voltooid. Vanaf 2003 heeft de MEC (naar aanleiding van vragen om herziening van het euthanasieprotocol) zich ingespannen om tot een adviesrapport te komen met daarin een integrale benadering van sterven in het Slingeland Ziekenhuis. Eind 2006 werd het adviesrapport voltooid, met daaraan gekoppeld een aantal gereviseerde protocollen betreffende dit onderwerp. Momenteel ligt het rapport ter besluitvorming bij de directie. De kinderartsen hebben de commissie gevraagd mee te denken over hoe te handelen bij vragen over levensbeëindiging in de neonatologie. Het gaat hierbij om pasgeborenen met een niet-levensbedreigende afwijking, maar waarbij de prognose van kwaliteit van leven slecht is. In 2007 is de commissie in de gelegenheid om zich op dit moeilijke onderwerp te gaan richten. Overigens zijn hiervoor geen landelijk geaccepteerde richtlijnen. Op verzoek van de vakgroep gynaecologie heeft de commissie het beleid ten aanzien van zwangerschapsafbreking bij een specifieke groep patiënten nader gewogen. Met als resultaat een voorstel tot een ruimere regelgeving ten aanzien van deze groep patiënten. Definitieve besluitvorming moet nog plaatsvinden. Op verzoek van de directie, naar aanleiding van een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, is de commissie in 2005 gestart met de ontwikkeling van een protocol ten aanzien van wils(on)bekwaamheid. Ook in 2006 is hieraan gewerkt. Een voorlopig advies met een wat meer formeel-juridische benadering is uitgebracht. De MEC zal zich in 2007 meer gaan richten op de medisch ethische visievorming. Zo constateert de MEC dat het medisch ethisch beleid van het ziekenhuis direct de ziekenhuismedewerkers raakt. Immers, zij zijn degenen die in de praktijk worden geconfronteerd met de dagelijkse praktijk inzake medisch ethische kwesties. Om die reden wil de MEC de ziekenhuismedewerkers meer betrekken bij de visievorming op medisch ethisch handelen en de bestaande richtlijnen hiervoor. In 2006 heeft de commissie hierover pagina 25

26 een notitie geschreven en deze aangeboden aan de directie. Naar verwachting kan in 2007 gestart worden met de uitvoering hiervan. Dialyseafdeling gecertificeerd In mei 2006 is de dialyseafdeling gecertificeerd. De afdeling heeft het zogeheten HKZkwaliteitscertificaat verkregen, dat geldig is voor drie jaar. Voor de certificering moest de dialyseafdeling een dubbele audit doorstaan: van het certificeringsbureau en van de beroepsgroep. De dialyseafdeling bestaat sinds medio Meteen vanaf de start heeft de afdeling zich gericht op de HKZ-normen en op de stellingen vanuit de beroepsgroep. Die zijn vertaald naar procedures en protocollen. Ook heeft de afdeling meegelopen in de interne audits in het kader van het NIAZ-traject. De normen van het HKZ-certificaat zijn afgeleid van die van het ISO-9001 certificaat, dat zijn oorsprong heeft in het bedrijfsleven. De audit waarbij de dialyseafdeling op deze normen werd getoetst, werd gedaan door het bureau Lloyds. Op diezelfde dag liep er een andere audit, ook voor de certificering. Dat was een audit, of eigenlijk een visitatie, vanuit de beroepsgroepen die bij dialyse betrokken zijn. Dat betrof de NfN (Nederlandse Federatie Nefrologen) en de LVDT (Landelijke Vereniging Dialyse Transplantatie: beroepsvereniging dialyseverpleegkundigen). Deze beide beroepsgroepen hebben gezamenlijk een aantal stellingen geformuleerd, waaraan een dialyseafdeling dient te voldoen. Dat gaat onder meer over de vakinhoudelijke kennis van het team, maar ook over procedures en prestaties. Bij de visitatie vanuit de beroepsgroepen werden alle betrokken disciplines gehoord, dus ook buiten de afdeling. Ook patiënten werden gehoord. De dialyseafdeling doorstond de beide audits goed, met certificering als resultaat. Wel waren er verbeterpunten, waarmee men aan de slag gaat. Inmiddels is een aantal daarvan al doorgevoerd. Het certificaat is drie jaar geldig, maar de afdeling wordt tussentijds wel gecontroleerd of zij aan de verbeterpunten werkt. Dat de dialyseafdeling in een behoefte voorziet, blijkt uit de snelle groei van de patiëntenbezetting. In 2004 bestond de instroom van de afdeling voornamelijk uit patiënten die van andere ziekenhuizen werden overgenomen. Daarna is het vooral instroom van patiënten uit het Slingeland Ziekenhuis zelf. Gezien de groei in patiëntenaanbod denkt de dialyseafdeling aan toekomstige uitbreiding. Ook wordt gedacht aan nachtdialyse. Een patiënt slaapt dan drie nachten per week op de afdeling en wordt 's nachts gedialyseerd. Deze dialyse kan dan langer duren dan overdag, wat gezondheidsvoordelen oplevert voor de patiënt. De patiënt hoeft dan niet op dieet en heeft overdag alle vrijheid. Verder is er een aantal patiënten die om gezondheidsredenen beter af zouden zijn met nachtdialyse. Voor het ziekenhuis is het voordeel dat de capaciteit nog beter benut kan worden. Scopen centraal gereinigd Sinds april 2006 heeft het Slingeland Ziekenhuis een centrale scopen reiniging, kortweg CSR. De CSR is uitgerust met de modernste apparatuur en wordt bemenst door medewerkers van de centrale sterilisatie afdeling (CSA). Voorheen werden de scopen op de functie-afdelingen gereinigd. Aanleiding voor deze veranderingen was een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Daarin werd geconstateerd dat het reinigen en desinfecteren van scopen die worden gebruikt in niet-steriele lichaamsruimten in veel ziekenhuizen te wensen overliet. Met de komst van de CSR hoort het Slingeland Ziekenhuis bij de eerste ziekenhuizen die het desinfecteren van scopen goed geregeld hebben. Dat betreft niet alleen de kwaliteit van reiniging en desinfectie, maar ook de arbeidsveiligheid van de betrokken medewerkers. De CSR is tot in het kleinste detail doordacht, zowel technisch, logistiek als protocollair. pagina 26

27 Het Slingeland Ziekenhuis heeft 40 individuele scopen. Iedere scoop heeft zijn eigen identificatienummer. Aan de hand daarvan kan elke scoop door het hele ziekenhuis worden gevolgd (tracking en tracing). Het hele traject van een scoop is bekend, zo ook welke specialist de scoop het laatst heeft gebruikt, wie de scoop heeft gereinigd en gedesinfecteerd, enzovoorts. Heraccreditatie klinisch chemisch en hematologisch laboratorium Het klinisch chemisch en hematologisch laboratorium, kortweg KCHL, van het Slingeland Ziekenhuis is in december 2002 geaccrediteerd door de Stichting CCKL (Stichting voor de bevordering van de kwaliteit van laboratoriumonderzoek en voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg). De accreditatie was verleend op 5 september 2002 en is voor een periode van vier jaar verlengd op 14 november In maart 2006 heeft er opnieuw een audit plaatsgevonden door CCKL, ten behoeve van de verlenging van de in 2002 toegekende accreditatie (herbeoordeling). Doel van de audit was het op locatie vastleggen van waarnemingen betreffende het functioneren van het aanwezige kwaliteitssysteem. Aan de hand daarvan wordt bepaald of de kwaliteitsactiviteiten en de resultaten hiervan overeenkomen met vastgestelde regelingen. Ook wordt beoordeeld of deze regelingen doeltreffend ten uitvoer worden gebracht en geschikt zijn voor het bereiken van de doelstellingen. De beoordeling is uitgevoerd aan de hand van de ISO zoals uitgewerkt in de CCKL Praktijkrichtlijn 4e druk Op 7 november 2006 heeft het KCHL het definitieve rapport ontvangen. Het KCHL heeft met het plan van aanpak van 28 september 2006 en het aanvullende plan van aanpak van 26 oktober 2006 voldoende invulling gegeven aan de te verbeteren punten. Daarmee kon de accreditatie worden verlengd. Accreditatieovereenkomst NIAZ In het jaarplan 2006 van het Slingeland Ziekenhuis staat het behalen van de NIAZaccreditatie als één van de vier centrale doelstellingen. In alle geledingen van het ziekenhuis is de afgelopen jaren gewerkt aan het ontwikkelen en borgen van het kwaliteitssysteem. In de eerste helft van 2006 hebben alle afdelingen aangegeven klaar te zijn voor de NIAZaccreditatie. Daarom is medio 2006 de aanvraag voor accreditatie bij het NIAZ ingediend. Het NIAZ stelde vast dat het Slingeland Ziekenhuis voldoet aan de voorwaarden voor een aanvraag en heeft daarom de aanvraag goedgekeurd. Vervolgens hebben het NIAZ en het Slingeland Ziekenhuis de accreditatieovereenkomst ondertekend. Kort daarna kwam het bericht terug dat het werkbezoek in week 13 van 2007 zal plaatsvinden. Met een aanvraag halverwege 2006 ligt het Slingeland Ziekenhuis redelijk op het oorspronkelijke schema. In de aanloop naar het werkbezoek in maart moest nog een aantal stappen worden genomen, die alle goed zijn verlopen. De eerste stap was het opstellen van een ziekenhuisbreed zelfevaluatierapport, dat vervolgens werd opgestuurd naar het NIAZ. Nadat het NIAZ had geconstateerd dat het rapport in orde was, hebben de afdelingen hun documentatie (zelfevaluatie, kwaliteitshandboek, rapport en actieplan naar aanleiding van de interne audit) opgestuurd. Als alles volgens planning verloopt, wordt ongeveer een jaar na het tekenen van de accreditatieovereenkomst het accreditatiebewijs uitgereikt. Dat zou dan in oktober 2007 zijn. Reanimatieoefening op de Huisartsenpost De Huisartsenpost is gehuisvest in één van de gebouwen van het Slingeland Ziekenhuis. Het reanimatieteam van het Slingeland Ziekenhuis heeft in 2006 een reanimatieoefening gehouden met de doktersassistentes van de Huisartsenpost. Het was niet zozeer een technische training, maar vooral een oefening gericht op de organisatie rond een reanimatie. De Huisartsenpost maakt van meerdere faciliteiten van het Slingeland Ziekenhuis gebruik. Ook het reanimatieteam van het ziekenhuis komt naar de Huisartsenpost wanneer hiervoor pagina 27

28 een hulpvraag is. Eén van de zogeheten 'crashkarren' (met hulpmiddelen voor reanimatie) staat in het gebouw waarin de Huisartsenpost is gevestigd. De doktersassistentes van de Huisartsenpost krijgen een jaarlijkse training in reanimatievaardigheden. Maar men wilde ook oefenen hoe een werkelijke reanimatie op de Huisartsenpost in samenwerking met het reanimatieteam verloopt. In de oefening zijn twee situaties nagebootst. Eén oefening betrof een situatie overdag, als er huisartsen en meerdere doktersassistentes op de post aanwezig zijn. De andere oefening betrof een situatie 's nachts, waarbij de huisarts een visite rijdt en er maar één doktersassistente aanwezig is. De oefening verliep goed en het bleek nuttig voor de Huisartsenpost om te weten hoe zij het reanimatieteam kan ondersteunen. Aangescherpt MRSA-beleid heeft verstrekkende gevolgen MRSA (in de volksmond bekend als de 'ziekenhuisbacterie') is een bacterie die zich moeilijk laat bestrijden en dan alleen met speciale antibiotica. Eenmaal in een ziekenhuis kan de MRSA-bacterie grote problemen veroorzaken, vooral voor zwakkere patiënten. In 2005 werd ontdekt dat varkens drager kunnen zijn van een MRSA-bacterie ('veterinaire MRSA') en dat zij deze kunnen overdragen naar de mens. Uit nader onderzoek bleek dat 40% van de varkens MRSA-drager is. En zo ook 23% van de varkenshouders en 5% van de dierenartsen. Dat is veel meer dan 'gewone' burgers, waarvan minder dan 1% drager is. Ook andere dieren zijn onderzocht. Daaruit bleek dat ook vleeskalveren drager kunnen zijn. Nederland heeft een streng MRSA-beleid. En dus is het vanzelfsprekend dat er naar aanleiding van deze bevindingen actie is ondernomen. Het RIVM, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, liet via een brief aan de Nederlandse ziekenhuizen weten dat alle patiënten die met levende varkens of vleeskalveren werken, in quarantaine moeten worden opgenomen. Het RIVM heeft er echter niet bij stilgestaan dat sommige streken veel varkenshouders hebben. Met name Zuid- en Oost-Nederland, waaronder de Achterhoek. En dat daardoor de gevolgen voor de betreffende ziekenhuizen bijna niet te overzien zijn. Zo gaat het voor het Slingeland Ziekenhuis om duizenden risicopatiënten. Naar schatting gaat het voor de kliniek om 450 risicopatiënten per jaar. En voor de polikliniek om 4400 risicopatiënten per jaar. Dat vraagt een grote quarantaine-capaciteit en extra personele inspanning. Er zijn ook daadwerkelijk patiënten gevonden die veterinaire MRSA-drager zijn. In 2006 is bij 32 personen MRSA gevonden, waarvan bij 23 personen de veterinaire variant. Ter vergelijking: in de periode 2000 tot en met 2005 is in totaal bij 32 personen MRSA gevonden, waarvan bij vier personen (alleen in 2004) de veterinaire variant. Met andere woorden, in 2006 is in één jaar tijd net zoveel MRSA aangetroffen als bij elkaar opgeteld in de zes jaar daarvoor, met een aanzienlijk aandeel van de veterinaire variant. Begin 2007 was het beleid ten aanzien van MRSA nog ongewijzigd, in afwachting van de uitslag van een aantal landelijke onderzoeken. Handhygiëneweek slaat aan Begin november 2006 vond in het Slingeland Ziekenhuis de Handhygiëneweek plaats, een initiatief van het team hygiëne en infectiepreventie. De hygiënisten hebben die week actief campagne gevoerd om in het ziekenhuis de handhygiëne extra onder de aandacht te brengen In ziekenhuizen is handhygiëne een belangrijk en tegelijk onderschat aandachtsgebied. Uit een landelijk onderzoek is bekend dat 5% van de patiënten in het ziekenhuis een infectie oploopt. Feit is dat de meeste infecties via handen worden overgebracht. Daar valt dus nog winst te behalen. pagina 28

29 Handhygiëne is een permanent aandachtspunt voor het team hygiëne en infectiepreventie. Bovendien vereist NIAZ dat er structureel aandacht wordt besteed aan handhygiëne. Het gaat niet alleen om het wassen en/of desinfecteren van handen. Zo is het dragen van horloges, ringen en andere sieraden uit den boze voor iedereen die met patiënten omgaat. De acties in de Handhygiëneweek moesten bijdragen aan een stuk bewustwording ten aanzien van deze feiten. In die opzet is het zeker geslaagd, gezien de reacties van de betrokken medewerkers. Er waren ziekenhuisbrede acties en ook op de afdelingen zelf werden presentaties gehouden door de aandachtsvelders en de hygiënisten. Verpleegkundige handboeken nu digitaal in DKS Sinds eind 2006 zijn er op de verpleegafdelingen geen papieren handboeken meer. Alle handboeken zijn nu digitaal beschikbaar in het DKS (documentbeheersysteem). De verpleegkundige handboeken worden niet alleen op de klinische afdelingen gebruikt, maar bijvoorbeeld ook op de poliklinieken en de functie-afdelingen. De handboeken worden gebruikt door meerdere disciplines. In 2003 is begonnen om de verpleegkundige handboeken te digitaliseren in het DKS. Deze digitalisering is meteen benut om de handboeken te actualiseren en waar nodig te verbeteren. Er is daartoe veel met de betrokken disciplines overlegd hoe per document tot één tekst te komen die ziekenhuisbreed toepasbaar is. Ook is er een commissie zorgdocumenten ingesteld, die afspraken maakt hoe de handboeken in het DKS worden geplaatst. Het DKS heeft als belangrijk voordeel dat daar altijd de meest actuele versie van een handboek beschikbaar is. Dat is een aanzienlijke kwaliteitsslag. Wanneer het noodzakelijk is om toch iets op papier te hebben, kan een print worden gemaakt. Daarop staat automatisch vermeld dat de print 24 uur geldig is. In 2006 is gestart met gebruikerstrainingen om de logica van het DKS duidelijk te maken. Zodat gebruikers snel kunnen vinden wat ze zoeken. Verder kan straks iedere afdeling een eigen startpagina maken met daarop de meest gebruikte handboeken op die afdeling Hoofdbehandelaarschap en consulentschap Eind 2006 heeft het Slingeland Ziekenhuis de procedure rond hoofdbehandelaarschap en consulentschap geformaliseerd. Hiervoor waren twee aanleidingen. De eerste betreft de bevinding van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die geconstateerd had dat dit in veel ziekenhuizen onvoldoende geregeld was. De andere aanleiding betreft het feit dat er binnen de opleiding interne geneeskunde een stage 'consultverlening' bestaat. Dit onderdeel van de opleiding richt zich op het aspect hoofdbehandelaarschap en consulentschap. Mede hierom is vereist dat de rolverdeling tussen hoofdbehandelaar en consulent in het ziekenhuis geformaliseerd is. Wanneer er sprake is van een hoofdbehandelaar en een consulent zijn twee vormen mogelijk. De eerste vorm betreft de situatie dat de behandelend medisch specialist (hoofdbehandelaar) een collega-specialist (consulent) van een andere vakgroep consulteert over een specifiek deelprobleem bij een patiënt. Bijvoorbeeld een chirurg die een internist vraagt een diabetespatiënt in te stellen rond een operatie. Bij de andere vorm consulteert de hoofdbehandelaar een specialist van een andere vakgroep over het probleem waarvoor de patiënt onder behandeling is bij de hoofdbehandelaar. Bijvoorbeeld een longarts die een cardioloog advies vraagt over een patiënt die kortademig is en bij wie wellicht een hartprobleem speelt. Tussen hoofdbehandelaar en consulent is een goede afstemming belangrijk. Voorkomen moet worden dat één van de betrokken specialisten een behandeling inzet zonder dat de andere specialist daarvan op de hoogte is. Ook moet worden overeengekomen wie van beiden welke actie onderneemt. Om dit goed te stroomlijnen zijn de betreffende procedures pagina 29

30 nu geformaliseerd en is hiervoor een speciaal formulier ontwikkeld. Ook is vastgelegd hoe de juridische en medische verantwoordelijkheden liggen in geval van hoofdbehandelaarschap en consulentschap. Voorheen verliep de communicatie tussen hoofdbehandelaar en consulent vaak via de verpleging. Tegelijk met de formalisatie is deze tussenstap verwijderd. Eind 2006 is deze formalisatie ingevoerd. Implementatie van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) Naar aanleiding van vragen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft de WGBOcommissie van het Slingeland Ziekenhuis aanbevelingen gedaan voor de verdere implementatie van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Dat betreft onder meer afspraken op het gebied van 'informed consent' en patiëntenvoorlichting. Er is binnen de medische staf afgesproken dat de vakgroepen zelf de implementatie van de aanbevelingen zullen verzorgen, desgewenst ondersteund door het bureau patiëntenvoorlichting en de afdeling communicatie. Evaluatie van de gemaakte vorderingen vindt eind 2007 plaats. De eisen van schadeverzekeraar MediRisk ten aanzien van patiëntveiligheid zullen verder worden aangescherpt. Zo zijn er vangnetcriteria op de spoedeisende hulp ingevoerd en zo ook een een links/rechts protocol op de OK (zie elders in dit Kwaliteitsjaarverslag). Links/rechts protocol op de OK Uiteraard is er in het preoperatief en operatief traject altijd al veel aandacht geweest voor het voorkomen van links/rechts verwisselingen in de OK. Dat kan om armen en benen gaan, maar ook om andere lichaamsdelen waarvan er een linker en een rechter bestaat. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Orthopaedische Vereniging hebben enige tijd geleden een gezamenlijke richtlijn ontwikkeld om links/rechts verwisselingen in de OK tegen te gaan. Verzekeraar MediRisk heeft dit doorontwikkeld tot een protocol. In 2006 heeft het Slingeland Ziekenhuis dit protocol ingevoerd. Een belangrijke waarde van dit protocol is dat het hele traject voor en in de OK wordt vastgelegd. Mocht het misgaan, dan is altijd te traceren waar in het traject dit gebeurd is. Voorheen was dat moeilijker. Zeker zo belangrijk, in het kader van de veiligheid voor de patiënt, is de toevoeging van extra controlemomenten in het preoperatief traject. Voordat de patiënt de premedicatie krijgt voor de OK, en dus nog volledig bij kennis is, verifieert de verpleegkundige bij de patiënt zelf of de ingreep aan de juiste zijde is gepland. De verpleegkundige vergelijkt de uitspraak van de patiënt met het dossier. Komt het overeen, dan markeert de verpleegkundige het te opereren lichaamsdeel. Komt het niet overeen, dan wordt contact opgenomen met de behandelend specialist. Ook in de OK, vlak voor de operatie, wordt door de behandelend specialist de markering op het te opereren lichaamsdeel geverifieerd met de gegevens in het dossier. Het nieuwe protocol draagt aanzienlijk bij aan de preventie van links/rechts verwisselingen. Vangnetcriteria acute zorg Verzekeraar MediRisk heeft aangegeven dat de Nederlandse ziekenhuizen een procedure moeten opstellen, waarin de kwaliteit van de zorg voor acute patiënten is geborgd. Ziekenhuizen moeten voldoen aan de zogeheten 'vangnetcriteria' voor acute zorg. Ook de opleiding voor heelkunde vereist een kwaliteitsborging in de opvang van acute patiënten. In 2006 is het Slingeland Ziekenhuis begonnen met het opstellen van een procedure, om te kunnen voldoen aan de genoemde vangnetcriteria en de opleidingseisen voor heelkunde. Dit is begin 2007 afgerond. pagina 30

31 De procedure kent verschillende elementen. Zo is er een dagelijkse röntgenbespreking ingevoerd, waarbij alle röntgenfoto's van de acute patiënten van die dag multidisciplinair worden besproken. Ook is er een inwerkschema voor arts-assistenten opgesteld, vergezeld van een checklist aan de hand waarvan kan worden gecontroleerd of de arts-assistenten alle onderdelen van het programma hebben gehad. Arts-assistenten spelen immers een belangrijke rol in de opvang van acute patiënten. Ook de dossiervoering is nauwgezet geprotocolleerd. Introductieprogramma arts-assistenten Het Slingeland Ziekenhuis heeft al langer een introductieprogramma voor arts-assistenten in opleiding voor interne geneeskunde. In 2006 is dit programma verder ontwikkeld en geformaliseerd voor alle vakgroepen die arts-assistenten opleiden. Daarmee is er nu een eenduidig introductieprogramma voor het gehele ziekenhuis, volgens de eisen die door de opleidingen worden gesteld. Met daarin aandachtspunten voor medische zaken, algemene zaken (het ziekenhuis als organisatie) en juridische en maatschappelijke aspecten. Ook een reanimatietraining maakt onderdeel uit van het programma. Investeren in de relatie met huisartsen Sinds december 2005 heeft het Slingeland Ziekenhuis een relatiemanager 1 e lijn. Het ziekenhuis wil investeren in een goede relatie met de 1 e lijn, met name huisartsen. Ook wil het de servicegraad aan de huisartsen naar een hoger niveau tillen. De 1 e lijns zorg betreft uiteraard meer dan alleen huisartsen. Vrijgevestigde fysiotherapeuten, verloskundigen en tandartsen horen daar bijvoorbeeld ook bij. Maar in eerste instantie richt het Slingeland Ziekenhuis zich vooral op de huisartsen, omdat zij de belangrijkste verwijzers zijn voor het ziekenhuis. Bovendien komen patiënten na een onderzoek, behandeling of opname in het ziekenhuis vaak weer onder begeleiding van de huisarts. Dat vraagt goede afstemming tussen ziekenhuis en huisarts. Verder is in 2006 gewerkt aan de totstandkoming van het Diagnostisch Centrum Slingeland, kortweg DCS, een diagnostisch centrum voor de 1 e lijn. Met de komst van het DCS biedt het ziekenhuis de huisartsen straks virtueel één centraal loket waar zij alle onderzoeken kunnen aanvragen. Dus laboratoriumonderzoeken, radiologie, ECG, enzovoorts. De huisarts doet bij het DCS al zijn aanvragen, en dat zorgt vervolgens voor een optimale logistiek. Verpleegafdeling cardiologie introduceert informatiemap De verpleegafdeling cardiologie heeft sinds najaar 2006 op iedere kamer een informatiemap voor patiënten en familie. Bij de samenstelling van de informatiemap hebben alle medewerkers van de afdeling inspraak gekregen. Daarnaast is intensief samengewerkt met het bureau patiëntenvoorlichting. In de map zitten tekstbladen en folders. Deze bevatten informatie over bijvoorbeeld dagindeling (controles, eten), het verblijf in het ziekenhuis (telefoon etc.), de visites van de cardioloog, de meest voorkomende onderzoeken, het ontslag, de nazorg (bijvoorbeeld folders over thuiszorg) en informatie over de folders van cardiologie. In de bijlagen staat informatie over privacy, de klachtenprocedure en de gedragscode van het ziekenhuis. Alles wat een patiënt zou willen weten, is in de informatiemap te vinden. De informatiemap is een service voor patiënten en familie. Tegelijk is hij ook bedoeld om verpleegkundigen te ontlasten. Maar uitleg geven blijft belangrijk. Ook blijven de verpleegkundigen checken of de informatie duidelijk is voor de patiënt. Mede daarom is ervoor gekozen om niet alle folders in te voegen. Voor bepaalde informatie is het namelijk belangrijk dat deze door de verpleegkundige wordt gegeven. pagina 31

32 Transmurale zorg In 2006 waren er diverse ontwikkelingen op het gebied van de transmurale zorg. Zo is er een nieuwe keten geborgd, te weten de keten palliatieve zorg. Deze bestaat nu naast de reeds bestaande ketens voor CVA en ulcus cruris zorg. In het kader van het project opname en ontslag zijn in het ziekenhuis de opname- en ontslagprocedure aangepast. Er zijn diverse formulieren ontwikkeld en geïmplementeerd die de verpleegkundige overdracht beter ondersteunen. Zo zijn er voor het ziekenhuis een anamneseformulier, een checklist voor ontslag, een formulier voor het ontslaggesprek door verpleegkundigen ontwikkeld. Daarnaast is het overdrachtsformulier voor verpleging en verzorging bijgesteld. Dit overdrachtsformulier wordt door diverse organisaties in de regio gebruikt. In 2006 is veel energie gestoken in de voorbereiding van de overdracht van het transferbureau zorg van Sensire naar het Participantenberaad, bestaande uit de organisaties Azora, Markenheem, Sensire en Slingeland Ziekenhuis. Ook de komst van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) per 1 januari 2007 is voorbereid in Om de doorstroming van patiënten vanuit het ziekenhuis naar huis na de komst van deze wet zo goed mogelijk te laten verlopen, heeft de coördinator transmurale zorg contact opgenomen met de gemeenten uit het adherentiegebied van het ziekenhuis. Inmiddels zijn met deze gemeenten afspraken gemaakt om het transferproces van de patiënt vanuit het ziekenhuis naar huis soepel te laten verlopen. Tevens heeft de coördinator transmurale zorg in 2006 samen met de GGD en de gemeente Doetinchem onderzocht hoe preventie meer deel kan gaan uitmaken van de zorgketens. Er is gewerkt aan een beleidsnota transmurale zorg, die begin 2007 is verschenen. Hierin zijn jaarverslag 2006 en jaarplan 2007 geïntegreerd, zodat de continuïteit van de transmurale activiteiten duidelijker zichtbaar wordt. Door de transmurale activiteiten van de laatste jaren en vooral in het afgelopen jaar ten aanzien van de WMO, preventie en het project COPD heeft transmurale zorg steeds meer een plek in de regionale gezondheidszorg gekregen. De regio West-Achterhoek behoort landelijk gezien bij de voorlopers op het gebied van de ontwikkeling van zorgketens en transmurale zorg. Op het gebied van zorgvernieuwing zijn de volgende projecten in 2006 gestart of vervolgd: Landelijk Dementie Programma, consulentschap verpleeghuisarts in huisartsenpraktijk, electieve ingrepen aan heup- en kniegewricht, schakelbedden, COPD-ketenzorgproject 'Verzekerd van lucht', Regionaal Management Infectieziekten, thuisarts, ketenzorg gemeten (onderdeel netwerk palliatieve zorg). In dit Kwaliteitsjaarverslag worden twee meest omvangrijke projecten nader besproken. Dat zijn het COPD-project en het Landelijk Dementie Programma. COPD-ketenzorgproject 'Verzekerd van lucht' (transmurale zorg) COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) is de verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem. Dit zijn aandoeningen aan de luchtwegen, die kortademigheid veroorzaken. Ook kunnen er luchtweginfecties ontstaan, waardoor regelmatig ziekenhuisopname nodig is en er soms behoefte is aan zuurstofvoorziening. Bij de zorg voor COPD-patiënten zijn veel hulpverleners betrokken, vanuit verschillende zorginstellingen. Goede samenwerking tussen de verschillende hulpverleners is noodzakelijk om de ketenzorg rond COPD-patiënten goed te regelen. In het kader hiervan loopt er in de West Achterhoek sinds enkele jaren het COPDketenzorgproject 'Verzekerd van lucht'. Het project is inmiddels uit de planfase en heeft in 2006 enkele belangrijke ontwikkelingen doorgemaakt. Zo zijn nu alle protocollen en procedures gereed, is het project naar de huisartsen 'uitgerold' en is er een nieuwe projectleider aangesteld. pagina 32

33 De huisartsen spelen een belangrijke rol in het project. Bijvoorbeeld in het herkennen van mogelijke COPD-patiënten. Want van veel patiënten is het onbekend dat ze COPD hebben. Toch is het zaak deze voortschrijdende ziekte tijdig te onderkennen en snel een behandeling te starten, om zo de kwaliteit van leven voor de patiënt zo veel en zo lang mogelijk te behouden. Een ander doel van het project is ervoor te zorgen dat alle patiënten in de regio dezelfde behandeling en begeleiding krijgen. En dat zij de behandeling zo dicht mogelijk bij huis krijgen. Ook hierin spelen de huisartsen een belangrijke rol: zij begeleiden de patiënt en een groot aantal van hen wordt daarin ondersteund door een gespecialiseerde praktijkondersteuner. De meeste COPD-patiënten kunnen door de eigen huisarts worden behandeld. De patiënten met ernstige klachten worden doorverwezen naar het Slingeland Ziekenhuis. Tevens fungeren de longartsen van het Slingeland Ziekenhuis als kenniscentrum waar huisartsen terecht kunnen voor advies. Landelijk Dementie Programma (transmurale zorg) In maart 2006 is het transmurale project Landelijk Dementie Programma gestart, waarin ook het Slingeland Ziekenhuis is betrokken. In het project wordt nauw samengewerkt met Patiëntenvereniging Alzheimer Nederland. In de beginfase van het project is een peiling gedaan onder zorgaanbieders, patiënten en mantelzorgers. De ondervraagden konden hun mening geven over de zorg die op dat moment werd gegeven en welke knelpunten zij ervaren in deze zorg. In 2006 zijn de resultaten van dit onderzoek besproken met de patiëntenvereniging en is gezamenlijk besloten welke knelpunten aanpak behoeven. In ieder geval is duidelijk dat patiënten en mantelzorgers behoefte hebben aan één trajectbegeleider. Dus één persoon, die hen de weg wijst in het aanbod aan zorg voor patiënten met dementie. Bovendien hoeven patiënten en mantelzorgers dan niet steeds opnieuw hetzelfde verhaal te vertellen. Het project kent nog meer actiepunten. Bijvoorbeeld het geven van voorlichting over welke mogelijkheden er zijn om zoveel mogelijk leed te voorkomen. Ook komt er een patiëntenbrochure met daarin een overzicht van de mogelijkheden binnen de dementiezorg. Verder worden medewerkers (bijvoorbeeld in de thuiszorg) geschoold om tijdig signalen te onderkennen die duiden op het begin van dementie. Het project is gestart in 2006, gaat door in 2007 en in 2008 moeten alle doelstellingen zijn gerealiseerd. Organisatie Gebruiksvergunning toegekend Het Slingeland Ziekenhuis is al jarenlang brandveilig. Toch heeft het ziekenhuis pas in 2006 een gebruiksvergunning van de gemeente gekregen. Het verkrijgen van die vergunning had een bureaucratisch staartje, dat veel inspanning en geld heeft gekost. Bij een gebruiksvergunning gaat het vooral om brandveiligheid. De brandweer controleert de brandveiligheid en adviseert de gemeente over het al dan niet verstrekken van de gebruiksvergunning. Het traject voor de gebruiksvergunning liep al sinds In 2003 werd het een 'hot item', door de branden in Enschede en Volendam. In 2004 kreeg het Slingeland Ziekenhuis zijn gebruiksvergunning, maar met een aantekening dat de brandmeldcentrale nog gecertificeerd moest worden. Pas dan kon de gebruiksvergunning echt verstrekt worden. In feite werkte de brandmeldcentrale al goed. Alleen gold nog de eis dat het aantal loze meldingen geminimaliseerd moest worden. Daarvoor moest een aantal technische voorzieningen worden aangebracht. Het gecertificeerd krijgen van de brandmeldcentrale bleek om vooral bureaucratische redenen een tijdrovend project, dat meer dan twee jaar pagina 33

34 vergde. Maar uiteindelijk werd de brandmeldcentrale gecertificeerd en kon de gebruiksvergunning worden verstrekt. Waarschijnlijk is het Slingeland Ziekenhuis één van de weinige oudbouw-ziekenhuizen in Nederland dat een gebruiksvergunning heeft. Op weg naar een elektronisch patiëntendossier Het Slingeland Ziekenhuis is volop bezig met de ontwikkeling en de implementatie van het elektronisch patiëntendossier, kortweg EPD. Er zijn al EPD's voor transmurale diabeteszorg, hartfalen en spoedeisende hulp. En sinds begin 2007 ook voor hartrevalidatie, preoperatief spreekuur en gynaecologie. In 2007 wordt gestart met EPD's voor KNO, dermatologie, oogheelkunde, geriatrie, longziekten/copd-patiënten en maag-darm-leverziekten. Verder is het voor een aantal huisartsen in de regio al mogelijk om op afstand gegevens van hun patiënten in te zien. Dit aantal breidt zich steeds verder uit. Ook komt er een koppeling met de informatiesystemen van de stadsapothekers, zodat specialisten de medicatie van de patiënt bij opname kunnen inzien. Dit zijn allemaal deelprojecten die dienen als bouwstenen voor een ziekenhuisbreed EPD. Tegelijk wordt gewerkt aan de ontwikkeling en invoering van het Elektronisch Medicatie Dossier, kortweg EMD. De invoering van het EPD en EMD levert winst op in kwaliteit, patiëntveiligheid en efficiëntie. Met een EPD kan iedere behandelaar zien welke onderzoeken een patiënt heeft gehad en wat de uitslagen zijn, van achter een willekeurige pc waarop men kan inloggen. Dat geldt ook voor het invoeren van gegevens. Hierbij biedt het EPD efficiëntie om meerdere redenen. Zo wordt voorkomen dat een patiënt twee keer hetzelfde onderzoek krijgt. Er hoeft niemand naar het archief om het dossier op te halen en secretaresses hoeven minder brieven uit te typen. Zeker zo belangrijk is de toegang op afstand. Specialisten kunnen vanuit huis de EPD's van hun patiënten bekijken en bijwerken. Nu al kan een aantal specialisten vanuit huis de ECG's van patiënten 'real time' volgen. Ook de anesthesiologen kunnen vanaf iedere plek de monitoren van de patiënten op de ICU volgen. Het gaat nog verder. Straks kunnen artsen op afstand medicatie voorschrijven. En kunnen patiënten via internet afspraken plannen met de specialist. Voor 2010 zal het bij een aantal vakgroepen al mogelijk zijn dat patiënten alvast op internet een anamnese-formulier invullen, voorafgaand aan het bezoek aan de specialist. De bedoeling is dat niet alleen de klinische en poliklinische dossiers digitaal worden, maar op termijn ook de verpleegkundige dossiers. Vanaf 2007 heeft het Slingeland Ziekenhuis een volledig draadloos netwerk op alle verpleegafdelingen. Op iedere afdeling komt dan een ergonomische kar met een pc, die artsen en verpleegkundigen kunnen meenemen naar de patiëntenkamers. Het streven is dat het ziekenhuisbrede EPD in 2010 klaar is. Toelatingsovereenkomst medische staf Tijdens de plenaire vergadering medische staf in september 2006 is in informatieve zin gesproken over een nieuwe Model ToelatingsOvereenkomst, opgesteld door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten. Een actualisatie was nodig met het oog op de handhaving van het fiscaal ondernemerschap van de medisch specialist/vrije beroepsbeoefenaar en om tegemoet te komen aan de gewijzigde financieringsmethodiek van medisch specialistische zorg (DBC-systematiek). Bestaande, aanvullende en afwijkende afspraken uit de huidige toelatingsovereenkomst zijn gerespecteerd en zijn integraal opgenomen in de nieuwe versie. Het nieuwe model zal worden ondertekend door alle vrijgevestigde medisch specialisten in het ziekenhuis. pagina 34

35 Convenant (toe)gepaste zorg Het Slingeland Ziekenhuis heeft in 2006 samen met de ziekenhuizen in Deventer, Winterswijk en Harderwijk het 'Convenant (toe)gepaste zorg' gesloten met politie Noord-Oost Gelderland en justitie. Doelstelling van het convenant is om medewerkers van ziekenhuizen veilig te kunnen laten functioneren. Aanleiding is de toenemende agressie van patiënten en anderen jegens ziekenhuismedewerkers. Het convenant voorziet in uniforme omgangsvormen voor de betrokken ziekenhuizen en de politie. Beschreven staat hoe de ziekenhuizen en de politie omgaan met een escalerend incident in of bij het ziekenhuis. Ook staat beschreven hoe wordt omgegaan met een ernstig delict van buitenaf. Het convenant waarborgt een juiste handelswijze en communicatie tussen ziekenhuis en politie. In 2006 is het Slingeland Ziekenhuis gestart met actualisatie van het integrale veiligheidsbeleid. Het convenant is hiervoor een wezenlijke bouwsteen. Met ZiROP klaar voor rampenopvang Sinds enige tijd geldt er voor ziekenhuizen een landelijke norm voor de opvang van rampen in de regio. Ieder ziekenhuis moet een Ziekenhuis Rampen Opvang Plan oftewel ZiROP hebben. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) hebben een leidraad ontwikkeld, op basis waarvan ieder ziekenhuis een eigen ZiROP moet ontwikkelen, invoeren en borgen. In 2006 heeft het Slingeland Ziekenhuis zijn ZiROP op papier geregeld, in 2007 zal de uitvoering plaatsvinden. Dat laatste betekent dat iedereen die bij de opvang van een ramp een rol heeft, moet worden geïnstrueerd. Een speciaal opgerichte projectgroep, bestaande uit medisch specialisten en afdelingshoofden, heeft het ZiROP opgesteld in nauw overleg met alle betrokken disciplines. Belangrijk onderdeel van de uitvoering is dat alle betrokken medewerkers worden getraind hoe te reageren op een oproep. En wat de werkwijze zal zijn tijdens de opvang van een ramp. Het oproepen gebeurt door een automatisch oproepsysteem, dat binnen één minuut 60 telefoontjes kan plegen. De gebelde hulpverleners krijgen een opname te horen waarop gemeld wordt dat er sprake is van een ramp en dat zij daarvoor opgeroepen worden. Het systeem blijft net zo lang doorbellen totdat alle benodigde hulpverleners gemeld hebben dat ze komen. Dat melden gebeurt door het intoetsen van een code. In 2007 gaan de betrokken sleutelfiguren op een cursus MIMMS, dat staat voor Major Incident Medical Management and Support. Verder zal in 2007 veel worden gecommuniceerd over het ZiROP, onder meer door middel van flyers en posters. Uiteraard zullen er ook oefeningen worden gehouden. Klinische conferenties De medische staf van het Slingeland Ziekenhuis heeft in 2006 twee klinische conferenties georganiseerd voor de huisartsen in het verzorgingsgebied. In maart vond een conferentie over vogelgriep plaats, in november een conferentie over de erfelijke factoren bij kanker. De klinische conferenties dienen verschillende doelen. Ze bieden een forum waarin eerste en tweede lijn elkaar ontmoeten. Bijvoorbeeld om vakinhoudelijke ontwikkelingen te bespreken, de samenwerking tussen vakgroepen te bekijken of nieuwe protocollen en projecten te presenteren. Ook bieden ze de gelegenheid om (nieuwe) huisartsen en specialisten voor te stellen. Het Slingeland Ziekenhuis treedt op als sponsor. Opleidingsbevoegdheid vakgroep heelkunde De vakgroep heelkunde leidt al langer co-assistenten op. In het kader daarvan is de vakgroep al enkele malen door de Ko-Raad in Nijmegen uitgeroepen tot 'co-schap van het jaar'. pagina 35

36 Intussen is bij de vakgroep de ambitie ontstaan om ook chirurgen (arts-assistenten) te gaan opleiden. In december 2004 is de vakgroep hiervoor gevisiteerd. Daaruit kwam naar voren dat de vakgroep op dat moment niet aan alle criteria voldeed om chirurgen te mogen opleiden. Toch bleef bij de vakgroep de ambitie bestaan om te gaan opleiden. Daarom heeft men eraan gewerkt om alsnog aan de gestelde criteria te voldoen. Dat resulteerde erin dat in 2006 opnieuw een aanvraag werd gedaan. Begin 2007 werd de vakgroep wederom gevisiteerd, nu met een positief resultaat. Dat betekent dat de vakgroep heelkunde in 2007 mag starten met de opleiding. Naast de academische ziekenhuizen en de topklinische ziekenhuizen zijn er in Nederland maar enkele regionale ziekenhuizen die chirurgen opleiden. De vakgroep heelkunde vindt het belangrijk om een opleidingsbevoegdheid te hebben. Het werkt kwaliteitsverhogend voor de vakgroep en voor het ziekenhuis. Opleidingsbevoegdheid vereist eenduidige protocollen, werken volgens de modernste maatstaven, er vinden interne controles plaats en controles van buitenaf. Ook het netwerk van het ziekenhuis wordt versterkt. De vakgroep heelkunde is de tweede vakgroep van het Slingeland Ziekenhuis die artsassistenten opleidt. De vakgroep interne geneeskunde heeft sinds circa tien jaar de opleidingsbevoegdheid. Kinderafdeling ingrijpend verbouwd De kinderafdeling heeft in 2006 een ingrijpende verbouwing ondergaan. De verbouwing heeft een aantal aanzienlijke verbeteringen opgeleverd. Zo voldoet de MRSA-box (kamer voor patiënten met MRSA of een andere besmettelijke ziekte) nu aan de wettelijke eisen. Er zijn meer sanitaire voorzieningen voor kinderen, ruimere kamers voor pasgeboren baby's, meer telefoonaansluitingen, internetaansluitingen voor alle patiënten, uitbreiding van de babywatch (kraamvrouw kan haar kind op tv-scherm zien), en een extra ruimte waar ouders bij hun pasgeboren kind kunnen verblijven. Ook zijn er arbotechnische verbeteringen. Verder is het aantal voorzieningen voor ouders uitgebreid, in verband met rooming-in (de mogelijkheid om 's nachts en overdag bij het kind te zijn). Recordaantal bezoekers open dag Op zondag 15 oktober 2006 hield het Slingeland Ziekenhuis zijn tweejaarlijkse open dag. Wederom werd er een record gebroken met het aantal bezoekers. Ditmaal waren het er ruim Het was voor de vijfde keer dat het Slingeland Ziekenhuis een open dag organiseerde. Voor zover bekend is er in Nederland geen enkel ziekenhuis dat zoveel belangstellenden naar een open dag weet te trekken als het Slingeland Ziekenhuis. Een aanzienlijk aantal bezoekers van buiten het adherentiegebied heeft de open dag bezocht. Dat was ook de bedoeling, omdat het Slingeland Ziekenhuis zijn concurrentiepositie in de brede regio wil versterken. Open dag kinderafdeling Begin oktober 2006 organiseerde de kinderafdeling een eigen open dag, bestemd voor kinderen van de basisschool. Maar liefst 450 kinderen zijn geweest. Deze bleken, evenals het onderwijzend personeel, zeer enthousiast. Het was de tweede keer dat de kinderafdeling deze open dag organiseerde, in 2004 vond de eerste open dag plaats. Doel van de dag was om de afdeling dichter bij het kind te brengen en wat angst weg te halen, want die is er zeker bij veel kinderen. In die opzet is de dag geslaagd te noemen. De kinderen zijn niet op de kinderafdeling zelf geweest. Dat zou een te grote inbreuk zijn op de rust en privacy van de zieke kinderen die daar liggen. Het evenement speelde zich volledig af in het nabijgelegen auditorium, dat die dag er speciaal voor ingericht was. pagina 36

37 Alle basisscholen in de regio werden aangeschreven voor deelname aan de open dag. Binnen enkele dagen was de dag volgeboekt. pagina 37

38 Werken in het Slingeland Ziekenhuis Ontwikkelingen personeel In 2006 werden er gemiddeld 1172 formatieplaatsen bezet binnen het Slingeland Ziekenhuis. Dit zijn 22 formatieplaatsen meer dan over Aan het eind van het jaar werkten er 1539 mensen (exclusief uurloners). Een stijging van ruim 2% ten opzichte van eind In 2006 zijn 59 medewerkers in dienst getreden en 103 medewerkers hebben afscheid genomen. Het verlooppercentage was 6,6% in 2006, dit is ruim 1,5% hoger dan in In 2006 is er een selectieve vacaturestop geweest, waardoor een aantal jaarcontracten niet verlengd is en vacatures niet vervuld zijn. Bijgaande grafieken geven een beeld van de leeftijdsopbouw, diensttijdopbouw en deeltijdfactor. 35% Leeftijdsopbouw 2006 Slingeland ziekenhuis Branche Landelijk 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 25 jaar en jonger 26 t/m 35 jaar 36 t/m 45 jaar 46 t/m 55 jaar 56 jaar en ouder 35% 30% 25% Lengte dienstverband in jaren % 15% 10% 5% 0% <1 1 t/m 4 5 t/m 9 10 t/m aantal jaren pagina 38

39 aantal medewerkers 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Personeel in dienst verdeeld naar deeltijdfactor <20 20 tot tot en meer aantal uren Organisatie ontwikkeling In 2006 is de 'Structuurnota Slingeland Ziekenhuis' vastgesteld. Kernpunten daarin zijn dat het Slingeland Ziekenhuis een meer marktgerichte en platte organisatie wil zijn. En dat de specialisten gekozen hebben voor beleidsparticipatie in plaats van managementparticipatie. In 2006 is er aan gewerkt om de beleidsparticipatie in de praktijk vorm en inhoud te geven. Enerzijds door gesprekken tussen de directie en de vakgroepen over het medisch beleid, anderzijds door een verdere aanpassing van de organisatiestructuur. In deze aanpassing zijn de klinische afdelingen samen met de polikliniek en functie-afdelingen zoveel mogelijk georganiseerd rondom het patiëntenproces van één specialisme. Hierdoor heeft iedere vakgroep één aanspreekbaar afdelingshoofd voor het realiseren van de geplande ontwikkelingen betreffende dat specialisme. Doel en inhoud van deze wijzigingen zijn vastgelegd in de notitie 'Middenkader patiëntenzorg'. In lijn met de 'Structuurnota Slingeland Ziekenhuis' en de veranderingen als gevolg van de notitie 'Middenkader patiëntenzorg' zijn ook de veranderingen voor de leidinggevenden uitgewerkt in het nieuwe managementprofiel. In november 2006 zijn de veranderingen als gevolg van deze notities ingevoerd. Opleidingen Het Slingeland Ziekenhuis hecht veel waarde aan deskundig personeel. Daarom wordt er jaarlijks een budget vrijgemaakt voor de (bij)scholing van medewerkers. Een aantal cursussen, zoals het vaardigheidsonderwijs en medische terminologie, wordt intern gegeven. Ook zijn er jaarlijks plaatsen beschikbaar voor inservice-opleidingen (werk-leertrajecten) voor bijvoorbeeld verpleegkundigen en OK-assistenten. In totaal is er in het jaar 2006 bijna ,- besteed aan de scholing en ontwikkeling van de medewerkers van het Slingeland Ziekenhuis. Dit is een stijging van ruim ,- ten opzichte van Onderstaand een overzicht van de opleidingen in pagina 39

40 Artsen in opleiding (aantal gemiddeld aantal Co-assistenten (aantal aantal in 2006) gemiddeld in 2006) Tropenopleiding 3 Chirurgie 4 Interne geneeskunde 10 Interne Geneeskunde 6 Huisarts in opleiding 2 Kindergeneeskunde 2 Gynaecologie 4 Andere opleidingen (in 2006 aantal Beroepsopleidingen (in 2006 aantal gediplomeerd) gediplomeerd) OK 2 Verpleegkundige MBO-niv SEH 1 Verpleegkundige HBO-niv. 5 3 Nefrologie 2 Neurologie 3 IC 1 CCU 2 Dialyse 3 Kerndeskundige (arbeidshygiënist) In 2006 is de arbo- en milieufunctionaris gecertificeerd als kerndeskundige (arbeidshygiënist). Hierdoor heeft het Slingeland Ziekenhuis de expertise in huis voor het uitvoeren van een aantal arbotaken: De eindcontrole van de Risico-Inventarisatie & -Evaluatie. Hiervoor is toestemming verleend door de ondernemingsraad. In 2006 zijn er RI&E s uitgevoerd op drie afdelingen. Taken van preventiemedewerker. De preventiemedewerker houdt zich bezig met de veiligheid en gezondheid op de werkvloer. Door een wijziging in de Arbowet moet elke werkgever één of meerdere medewerkers aanwijzen voor deze taak. In het Slingeland Ziekenhuis is ervoor gekozen om (in overleg met de ondernemingsraad) de arbeidshygiënist/arbo- en milieufunctionaris aan te stellen als preventiemedewerker. Naast deze preventiemedewerker zijn er echter nog meer medewerkers met preventieve functies en taken, bijvoorbeeld de til- en transferspecialisten op de verpleegafdelingen en de ergocoaches bij onder meer het cluster facilitaire zaken. Veiligheidsadviseur gevaarlijke stoffen Het Slingeland Ziekenhuis heeft voor het vervoer van (en daaraan gerelateerd: opslag van) gevaarlijke stoffen een gecertificeerd veiligheidsadviseur gevaarlijke stoffen. Deze is voor het Slingeland Ziekenhuis verplicht voor onder meer het specifiek ziekenhuis afval, het vervoersklaar maken van gevaarlijk afval op de afdelingen en voor intern transport, vervoer van patiëntenmateriaal (van bijvoorbeeld laboratorium, prikposten, microbiologie, puncties etc.). De veiligheidsadviseur geeft in de betreffende situaties advies voor een goede omgang met en verpakking en etikettering van gevaarlijke stoffen. Ziekteverzuim In 2006 is het ziekteverzuim gedaald naar 4,4% (exclusief zwangerschap). In 2005 was dit 4,7% en in 2004 was dit 4,5%. Ook in 2006 is er extra aandacht geweest voor afdelingen waar het ziekteverzuim hoger was dan de voorgaande jaren of een stijging vertoonde. Onderstaande grafiek geeft het ziekteverzuim weer (bron Vernet). pagina 40

41 Ziekteverzuim exclusief zwangerschap 6,0 5,5 % 5,0 4,5 4,0 jaar Branche Slingeland ZiZzks pagina 41

42 Milieuzorg Het Slingeland Ziekenhuis streeft ernaar om milieuaspecten als lucht, bodem en water, in alle activiteiten mee te laten wegen. Om de inspanningen die de milieubelasting kunnen verminderen te coördineren, is in het Slingeland Ziekenhuis een milieuzorgsysteem opgezet. Dit houdt in: een samenhangend geheel van beleidsmatige, organisatorische en administratieve maatregelen, gericht op het inzicht krijgen in, het beheersen van en waar mogelijk verminderen van de effecten van de bedrijfsvoering op het milieu. Naast milieuzorg per afdeling wordt er ziekenhuisbreed op projectmatige wijze aan milieuzorg gedaan. Daarbij wordt er op jaarbasis een aantal speerpunten met separate doelstellingen benoemd. In het milieujaarverslag wordt specifiek op alle onderwerpen ingegaan. In 2006 is een digitaal arbo- en milieuhandboek verschenen. Daarin kan op gestructureerde wijze informatie worden gezocht over allerlei onderwerpen. Bijvoorbeeld de afvalwijzer, informatie over gevaarlijke stoffen en wat te doen bij calamiteiten. Het arbo- en milieuhandboek is te vinden op het DKS. Verder is in 2006 het afvalstoffenpreventieplan vernieuwd. In 1996 is het eerste plan gepresenteerd. Daaruit zijn uitgebreide acties voortgevloeid. Afvalpreventie heeft de afgelopen jaren dan ook de nodige aandacht gekregen. Ook andere zaken zijn geoptimaliseerd, zoals afvalscheiding. Denk bijvoorbeeld aan het apart inzamelen van incontinentiemateriaal, bedrijfsafval, specifiek ziekenhuisafval en papier. In het nu verschenen 'Milieuplan Slingeland Ziekenhuis, deel I: Praktische maatregelen voor afvalstoffenpreventie; uitwerking van preventieopties' staan vervolgacties. Praktische maatregelen, waardoor minder afval ontstaat. Het afval dat onvermijdelijk ontstaat, wordt zodanig gescheiden dat er zoveel mogelijk wordt hergebruikt. Energiegebruik is een belangrijk item. Dat bleek nog meer in De energiekosten zijn fors gestegen. Dat heeft twee oorzaken: het verbruik is verder gestegen en de energie wordt duurder. Een extra reden om in 2007 veel aandacht te geven aan energiegebruik. Onderzocht wordt welke technische maatregelen nodig zijn. Daarnaast wordt medewerkers gevraagd zelf te letten op besparen van energie. In 2006 is de aanleg van een gescheiden rioleringsstelsel grotendeels afgerond. Daardoor wordt het regenwater dat valt op het parkeerterrein en het dak van het Slingeland Ziekenhuis afgevoerd naar de gracht van landgoed Hagen (kasteel De Kelder). De gracht van landgoed Hagen is speciaal voor dit doel uitgegraven. Overtollig water, dat niet in de gracht past, loopt over in sloten en infiltreert uiteindelijk in het achterliggende terrein en bosgebied. Het project is in nauwe samenwerking tussen het Geldersch Landschap, de gemeente Doetinchem, Waterschap Rijn en IJssel, Landgoed Hagen en het Slingeland Ziekenhuis tot stand gekomen. Het beleid gevaarlijke stoffen is gericht op vermindering van het gebruik van gevaarlijke stoffen en op een verbetering van de arbeidsomstandigheden. Verder is het beleid er op gericht om de medewerkers goed voor te lichten over de gevaren, zodat men in de praktijk goede voorzorgsmaatregelen kan nemen en rekening kan houden met de risico's. In dat kader is verder gewerkt aan de samenstelling van werkplekinstructiekaarten, met daarop de belangrijkste gevaren van een stof of product, de preventieve maatregelen die genomen moeten worden en de eerstehulpmaatregelen. In 2006 zijn de werkplekinstructiekaarten via het DKS ter beschikking gesteld. In 2007 treedt het protocol in werking ten aanzien wat afdelingen zelf moeten doen. Tevens wordt informatie gegeven die daarbij nodig is. En, voor zover nog niet gebeurd, zal voorlichting plaatsvinden over wat ieder moet weten over het veilig werken met gevaarlijke stoffen. pagina 42

43 Patiëntenadviesraad In het kader van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen heeft het Slingeland Ziekenhuis sinds 1999 een patiëntenadviesraad (PAR). De PAR adviseert gevraagd en ongevraagd de directie over zaken die het algemeen belang van patiënten aangaan. Eind 2006 heeft de heer F.M. Helmer de PAR verlaten. In 2007 zal deze vacante functie worden ingevuld. De PAR constateert dat het Slingeland Ziekenhuis steeds meer aandacht heeft voor klantvriendelijkheid. Het project patiëntgericht werken, dat in 2006 ziekenhuisbreed is ingevoerd, draagt daar zeker aan bij. De PAR heeft deelgenomen aan de werkgroep die dit project heeft voorbereid. In het kader van patiëntvriendelijkheid blijven bereikbaarheid en wachttijden een aandachtspunt. Het actief uitreiken van suggestiekaarten, waarop patiënten en bezoekers hun op- en aanmerkingen kwijt kunnen, wordt door de PAR van harte ondersteund. In 2006 was de PAR nauw betrokken bij een project rond de vernieuwing van het systeem van voedselvoorziening in het Slingeland Ziekenhuis. Dit project komt mede voort uit het feit dat de centrale keuken van het ziekenhuis op korte termijn moet worden vernieuwd. Het project loopt in 2007 door. De PAR neemt deel aan de commissie die verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van een nieuwe bewegwijzering in en om het ziekenhuis. De huidige bewegwijzering blijkt onvoldoende duidelijk, de letters zijn te klein, patiënten vinden het moeilijk om de weg te vinden. Daarom komt er een nieuw systeem voor bewegwijzering, dat het patiënten makkelijker maakt de weg in het ziekenhuis te vinden. Om financiële redenen is dit project in 2006 tijdelijk stilgelegd. In 2007 wordt het project weer opgepakt. De PAR is in 2006 betrokken geweest bij de beleidsvorming ten aanzien van huisvesting en bouwen. Verder was de PAR nauw betrokken bij de ontwikkeling van de nieuwe organisatiestructuur. Terugkerend punt van aandacht blijft het rookbeleid. In het ziekenhuis geldt een algemeen rookverbod, wat tot gevolg heeft dat veel patiënten (maar ook medewerkers) buiten bij de hoofdingang gaan roken. In 2006 is er nabij de hoofdingang een rookvoorziening gekomen. Ook geldt er nu een verbod om dicht bij de hoofdingang te roken. De PAR vindt dit een duidelijke vooruitgang. Echter, de rookruimte voor patiënten binnen het ziekenhuis behoeft volgens de PAR verdere verbetering. Uit het oogpunt van patiëntvriendelijkheid pleit de PAR voor een kinderopvang in het ziekenhuis, voor patiënten met kinderen die bijvoorbeeld de polikliniek moeten bezoeken. De PAR krijgt signalen van patiënten dat hier behoefte aan is. In de zeven jaar dat de PAR nu actief is, is inmiddels veel bereikt. De PAR is uit de pioniersfase en heeft een duidelijke plaats verworven in het ziekenhuis. Landelijk staat de PAR van het Slingeland Ziekenhuis bekend als een voortvarende raad, die veel heeft kunnen realiseren. pagina 43

44 Bijlage 1: personalia per 31 december 2006 RAAD VAN TOEZICHT Voorzitter R.A. Adolfsen (aftredend per 31 december 2006) Vice-voorzitter J. van de Vosse Leden J.H. de Boer (aftredend per 31 december 2006) M. Bolhaar B.J.A. Kothuis mevr. Y.M.E. Winkelhorst-Wensink DIRECTIE Algemeen directeur G.P.M. Huisman Directeur patiëntenzorg snijdende specialismen vacature Directeur patiëntenzorg beschouwende specialismen W.T.A. Dellepoort Directeur facilitaire zaken L. Nieuwenhoff Directeur beheerszaken B. Ekkelboom ONDERNEMINGSRAAD Voorzitter mevr. J.E. Hoefsmit Vice-voorzitter mevr. L. Spexgoor Secretaris mevr. W. Willekes Leden mevr. W. Boswell-de Waard W. Bovenmarsch A.D. Bruil mevr. A. Colenbrander D.D. Dam T.A.A. van Dongeren mevr. D.H.B. van Hagen P.F.M. van Hal mevr. Y. Poolman mevr. K. Swierstra mevr. S. Tieben M. Zeeders mevr. P.L.Y. van Engelenburg-Zijlstra (ambtelijk secretaris) mevr. W.J.M. Wensink-Stroet (notuliste) pagina 44

45 PATIENTENADVIESRAAD Voorzitter mevr. S.M. Bastiaanse Vice-voorzitter F.M. Helmer (aftredend per 31 december 2006) Penningmeester J. Schuringa Leden mevr. M.A.B. Bergevoet-ten Have mevr. J. den Daas-Kets mevr. A. Lenselink-Robbertsen I.J.H. Rhebergen mevr. R. Smit-Velthorst (ambtelijk secretaris) BESTUUR MEDISCHE STAF Voorzitter dr. E.W. Muller, internist Leden M. Bijkerk, anesthesioloog dr. S.G.A. Koehorst, klinisch chemicus J.K. Krabbe, radioloog K.S.A.E. Liem, anesthesioloog Coördinator F.J. Lijdsman MEDISCHE STAF Anesthesiologie J.M.V.G. Backus M. Bijkerk F.J.M. Heijmans K.S.A.E. Liem F.J.J. Nuijten L.Th.B.L. Reinke S.H.E. de Rijk Cardiologie J.H.M. Deppenbroek H. Drost J.M.C. van Hal dr. W.F. Terpstra C.M.J. Uitdehaag mevr. L.H. Paraponiak, coördinator klinische cardiologische zorg pagina 45

46 Chirurgie M. Cech K.C.A. van Engelenburg dr. F.M. van Lammeren mevr. dr. M.S. Lemson dr. S.B. van der Meer D.M. Scharn dr. J. Seegers Dermatologie dr. C.W. van Haselen mevr. B.A.M. Sybrandy-Fleuren R.T. Veenhuis Farmacie mevr. D.G. van Gijssel-Wiersma H.J.W. van der Paauw mevr. F.C.A. Tabbers Gynaecologie en verloskunde W.J. van Buuren G.G.A. Malmberg dr. P.N.M. Mooij dr. F.J.L. Reijnders mevr. C.M.W.H. Smeets mevr. E.M. Tepe Interne geneeskunde dr. C. van Arkel dr. S.J. van den Hazel dr. J. Huussen mevr. dr. H.H.T.I. Klein F.A. Lall Mohamed dr. P.C. van de Meeberg dr. A.H. Mudde dr. E.W. Muller dr. F. de Vries Keel-, neus- en oorheelkunde dr. M.F.J. Coenen dr. M.M.B. Nijs P.M. van de Ven Kindergeneeskunde M.P.J.M. Cuppen M.W.M. Eling mevr. H. Friesen mevr. M.A.M. Jacobs mevr. E.V.M. Vermeulen mevr. H.C. Wijburg mevr. A. Zwart pagina 46

47 Klinische chemie T. van Buul dr. S.G.A. Koehorst Klinische geriatrie mevr. C.J.M. Schölzel-Dorenbos mevr. G.S. Spronk mevr. M.T.S. Vriens Longziekten G.J. Bosman dr. H. Jansons C.V. Kluge Medische microbiologie R.W. Bosboom Medische psychologie mevr. E. Vens Mond-, kaak- & gezichtschirurgie M.J.J. de Koning M.L.M.J. Larik R.E.C.M. Mooren Neurologie dr. G.E.M. Kienstra dr. R.A. van der Kruijk K. Lemmen C.J.W. van de Vlasakker Neurochirurgie mevr. S. Boomstra M.J. Driesse Oogheelkunde J.P. de Séra mevr. J.G.M. Struyk L.A.M. de Vries Orthopedische chirurgie J.A.M. Bakens R.M. Kuipers P. de Roeck dr. D.J. Wever Pathologie R.A.C. Koot R.J.M. Parren Plastische chirurgie P.P.G.M. Kouwenberg pagina 47

48 Psychiatrie mevr. H. Berbée dr. E.M. van Gent J.J.H. Hugen H.J. Keegstra Radiologie J.T.N. Bakkers J.K. Krabbe J.J.M. Rombouts dr. P.E.J.M. Sallevelt J.H.J.M. Smeets J.H. Spithoven H. Wissink Reumatologie J.H.G. Bürer mevr. I.G. Idema P.J.H. Lanting Revalidatie-geneeskunde G.C.M. Heijnen A.H.M. Wolswijk Urologie A.D.H. Geboers E.W.J. Taubert BUITENGEWONE LEDEN Medische microbiologie B. Postma Verpleeghuisgeneeskunde mevr. T. Hoebert J.H.L.M. Metzemaekers pagina 48

49 Bijlage 2: organisatieschema per 31 december 2006 pagina 49