PROTOCOL CLIENTENDOSSIER Protocol voor de vorming en het beheer van het persoonlijke dossier van cliënten. 1. Achtergrond en doelen pag.

Transcriptie

1 PROTOCOL CLIENTENDOSSIER Protocol voor de vorming en het beheer van het persoonlijke dossier van cliënten. Datum wijziging : 29 juli 2013 Vastgesteld door : MT Eigenaar : beleidsmedewerker Aanpassingen : INHOUD: 1. Achtergrond en doelen pag Gebruikte termen pag Werkwijzer pag. 4 BIJLAGE I Schematische weergave protocol dossierbeheer pag. 7 BJLAGE II Opbouw cliëntendossier pag. 8 PR-06 Protocol cliëntendossier Status definitief Pagina 1

2 1. ACHTERGROND EN DOELEN 1.1 Achtergrond Het protocol op de vorming en het beheer van het persoonlijke dossier van de cliënt berust op een aantal wetten: de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP). Verder sluit de dossiervoering aan op het ondersteuningsplan zoals dat standaard voor elke cliënt gemaakt wordt en op beleidsuitgangspunten ten aanzien van kwaliteitszorg. 1.2 Doel Het protocol heeft als doel cliëntendossiers bij Cavent op uniforme wijze vorm te geven. Overzichtelijke dossiers maken het mogelijk dat gegevens op elk gewenst moment kunnen worden teruggevonden. Tevens is het een belangrijke voorwaarde voor de overdracht, de (juridische) verantwoording, de kwaliteitsbewaking en de stuurbaarheid van de ondersteuning. 1.3 Toepassingsgebied Het protocol dossierbeheer is van toepassing op alle cliëntendossiers van de Stichting Cavent en geeft een verplichte werkwijze aan voor alle medewerkers die ermee te maken hebben. 1.4 Doelgroep Het protocol dossierbeheer is bedoeld voor alle medewerkers van de vestigingen van de Stichting Cavent. 1.5 Aanverwante regels De volgende regels/protocollen hebben raakvlakken met het Protocol Dossierbeheer: Protocol Privacy: Hierin staat de toegankelijkheid van het dossier beschreven. Klachtenreglement (RI-11): Deze regeling heeft het doel om een zo effectief mogelijke procedure te bieden bij de behandeling van klachten en geschillen en de bemiddeling bij conflicten. 1.6 Evaluatie De beleidsmedewerker van Stichting Cavent is de 'eigenaar' van dit protocol en daarmee verantwoordelijk voor het opstellen, evalueren en aanpassen van het protocol. Het protocol wordt elke drie jaar geëvalueerd en zo nodig bijgesteld, of vaker als wettelijke of organisatorische ontwikkelingen er aanleiding toe geven. PR-06 Protocol cliëntendossier Status definitief Pagina 2

3 2. GEBRUIKTE TERMEN a) Cliëntendossier: Een dossier is een verzameling van documenten zowel op papier als digitaal, over een cliënt en bevat alles wat in het kader van de zorgverlening is vastgelegd over een cliënt. b) Document: Een document bevat informatie ten aanzien van de zorgverlening aan de cliënt. Daarbij gaat het zowel om schriftelijke informatie (brieven, verslagen, rapporten) als foto's, videoopnamen, elektronisch verwerkte gegevens, digitale gegevens etc. Het gaat hierbij uitdrukkelijk niet om zaken als garantiebewijzen, verzekeringspapieren, taxibonnen en andere zaken die niet relevant zijn voor de zorgverlening. c) Ordenen: Ordenen is het volgens de voorgeschreven opbouw rubriceren van documenten. d) Schonen: Schonen is het jaarlijks, inhoudelijk doorwerken van de documenten waarbij documenten zo nodig worden samengevat, opgeborgen in een archiefmap van de cliënt of worden vernietigd. Rapportage uit de Dossiermap, Werkmap en Medische map wordt voor zover relevant per kwartaal verwerkt in de sociale en medische tijdlijnen en of het ondersteuningsplan. PR-06 Protocol cliëntendossier Status definitief Pagina 3

4 3. START CLIЁNTENDOSIER - Bij de komst van een nieuwe cliënt maakt de intakecommissie binnen 6 weken een nieuwe dossiermap aan van de cliënt. - De persoonlijk begeleider maakt binnen 6 weken na start van de ondersteuning met hulp van het cliëntservicebureau een concept ondersteuningsplan. 4. OPBOUW CLIЁNTENDOSSIER A. Dossiermap B. Archiefmap C. Algemene map - Werkmap - Medische map - Privégegevens De algemene map kan bestaan uit aparte mappen of onderdelen die in één map zitten, afhankelijk van de werkwijze en faciliteiten in een locatie. D. PlanCare A. Dossiermap - Inhoudsopgave - Overzicht schonen - Verwijzing naar PlanCare (o.a. medische en sociale tijdlijn) - Zorgovereenkomsten. Cavent. Externe aanbieder (bijv. dagbesteding) - Administratief gedeelte. Stamkaart (kan uitdraai voorblad PlanCare zijn). Indicatiebesluit CIZ/Jeugdzorg (t.z.t. in PlanCare). WMO besluit (t.z.t. in PlanCare). PGB afspraak. Donorcodicil ( indien van toepassing). Non reanimatieverklaring (,, ). Juridische documenten (curatele, mentorschap, bewindvoering) - Ondersteuningsgedeelte / ondersteuningsplan bestaande uit:. Basiskaart wonen of ambulant. Basiskaart dagbesteding. Doelenkaart wonen of ambulant. Doelenkaart dagbesteding. Netwerkkaart. Risico inventarisatie. Signaleringslijst (indien van toepassing). Gespreksverslag evaluatie ondersteuningsplan PR-06 Protocol cliëntendossier Status definitief Pagina 4

5 . Andere gespreksverslagen. Wat te doen bij overlijden (of een gedeelte uit deze map). Een getekend exemplaar is aanwezig - Diagnostiek (psychologische rapporten). Rapportage psycholoog/orthopedagoog/psychiater. Rapportage logopedist/fysiotherapeut/muziektherapeut/speltherapeut. Rapportage psychomotorische therapeut. Schalen en testuitslagen - Medische informatie. Informatie arts, onderzoeken, behandelingen B. Archiefmap Ten behoeve van archivering van documenten uit de dossiermap, wordt voor iedere cliënt een archiefmap gemaakt. - Zorgovereenkomsten (niet ouder dan 2 jaar) - PGB afspraak (niet ouder dan 2 jaar) - Basis-/doelen-/netwerkkaart van het vorig jaar - Gespreksverslag evaluatie ondersteuningsplan van het afgelopen jaar - Diagnostische rapportage - Functioneringsgespreksverslag (werk, dagbesteding) van het afgelopen jaar C. Algemene map Werkmap (kan ook digitaal zijn i.p.v. op papier) - Dagrapportage - Dag- of werkschema - Praktische afspraken - Medische tijdlijn - Sociale tijdlijn Medische map - Korte info bezoek arts - Aftekenlijsten apotheek - Aftekenlijst medicijnverstrekking - Insultenlijst Map privégegevens - Stamkaart - Pasjes - Polis ziektekostenverzekering en andere verzekeringen - Ontvangstbewijzen, betaalbewijzen - Andere strikt financiële documenten (w.o. gegevens eigen bijdrage AWBZ) - Huurovereenkomst (indien van toepassing) - Testament - Verklaring wijze van uitvaart en wilsbeschikking begraven of cremeren D. PlanCare PR-06 Protocol cliëntendossier Status definitief Pagina 5

6 Eigendom De dossiermap, de archiefmap, de werkmap en de medische map zijn eigendom van Stichting Cavent. 5. WERKWIJZER 5.1 Onderhouden van het cliëntendossier Handelen conform het protocol De teamleider ziet er op toe dat alle medewerkers handelen conform het Protocol Dossierbeheer. Indien de teamleider dit nodig acht kan deze advies vragen bij het zorgberaad De begeleider-coach onderhoudt het cliëntendossier onder verantwoordelijkheid van de teamleider. 5.2 Ondertekening documenten Alle documenten in de dossiermap zijn ondertekend met datum en plaats. Onder het onderhouden van het dossier worden de volgende acties verstaan: 1. Toevoegen van documenten: De begeleider coach draagt er zorg voor dat elk document dat wordt toegevoegd aan het cliëntendossier is voorzien van de datum waarop het document is gemaakt en door wie (naam + functie). Ook zorgt de begeleider coach dat het op de goede plek in het dossier wordt geplaatst. Bij twijfel over de plek van het document in het dossier overlegt de begeleider coach met de teamleider. 2. Ordenen: Ordenen is het rubriceren van documenten. De begeleider coach draagt er zorg voor dat alle documenten per gedeelte op datum in het dossier liggen en dat het dossier overzichtelijk blijft. Het ordenen gebeurt ten minste eenmaal per jaar, ten tijde van de bespreking van het ondersteuningsplan. 3. Schonen: Schonen is het inhoudelijk doorwerken van de documenten waarbij documenten: - worden samengevat in een. medische. sociale tijdlijn - worden opgeborgen in een archiefmap van de cliënt - worden vernietigd. - doelenkaarten worden bewaard in het archief Schonen doet de begeleider-coach in overleg met de teamleider en gebeurt eenmaal per jaar. De teamleider is verantwoordelijk voor de inhoudelijke beslissingen omtrent het schonen. PR-06 Protocol cliëntendossier Status definitief Pagina 6

7 De datum van het schonen wordt vastgelegd in een aantekening voorin het dossier en vindt eenmaal per jaar plaats ten tijde van de bespreking van het ondersteuningsplan. Indien de teamleider dit nodig acht kan deze advies vragen bij het zorgberaad Rapportage uit de Dossiermap, Werkmap en Medische map wordt voor zover relevant per kwartaal verwerkt in de sociale en medische tijdlijnen en of jaarlijks in de basiskaart 5.3 Bewaartermijn Het is wettelijk verplicht om het dossier gedurende vijftien jaar na beëindiging van de dienstverlening te bewaren. Vernietigen op verzoek van de cliënt: Een cliënt kan verzoeken zijn dossier te vernietigen. De cliënt dient hiertoe een schriftelijk verzoek in bij de teamleider. De teamleider kan bezwaar maken tegen vernietiging: * indien het belang van een ander dan de cliënt in het geding is. Dit kan bijvoorbeeld zijn wanneer het dossier gebruikt wordt ter ondersteuning van een klachtenprocedure of een juridische procedure. * indien vernietiging van het dossier goed hulpverlenerschap in de weg staat. Hiermee wordt bedoeld dat bezwaar gemaakt kan worden als door vernietiging van het dossier medewerkers niet meer in staat zijn om vanuit de visie van de organisatie en op basis van professionele standaarden kwalitatief goede ondersteuning te bieden. * indien de gegevens nodig zijn voor andere relevante zaken zoals bijvoorbeeld: controle door accountant of zorgkantoor. Indien de teamleider dit nodig acht, kan deze advies vragen bij het zorgberaad 4. Als de teamleider geen bezwaar maakt tegen de vernietiging, dan wordt door de cliënt een schriftelijke verklaring ondertekend waarin hij opdracht geeft tot vernietiging. Vervolgens wordt het dossier vernietigd binnen een termijn van drie maanden. 5. Wanneer vernietiging op bovenstaande gronden wordt geweigerd en de cliënt of zijn vertegenwoordiger het hier niet mee eens is, kan het reglement klachtencommissie van de Stichting Cavent in werking worden gesteld. 5.4 Plaats van bewaren van het cliëntendossier Cliënten in woonvoorziening en Ambulante cliënten: De dossiermap en de archiefmap worden bewaard in een afgesloten kast op de locatie waar de cliënt onder valt. Cliënten in woonvoorziening: De algemene map wordt bewaard in de voor personeel vrij toegankelijke kantoorruimte Ambulante cliënten: De algemene map wordt bewaard in de voor personeel vrij toegankelijke kantoorruimte of bij de cliënt thuis, dit in overleg met de cliënt. PR-06 Protocol cliëntendossier Status definitief Pagina 7

8 5.5 Toegang De teamleider ziet toe op de naleving van de regels die gelden voor de toegang, het inzagerecht en recht op afschrift. Toegang tot het dossier hebben de assistent begeleider, de begeleider coach, de teamleider en gedragsdeskundige. Gastvrouwen hebben toegang tot de werkmappen van de cliënten. De teamleider bepaalt samen met de cliënt (of zijn wettelijk vertegenwoordiger) welke andere functionarissen van de stichting inzage krijgen in bepaalde, voor hen relevante gegevens. Een uitzondering hierop vormen de functionarissen die deel uitmaken van de Commissie Incidenten en Calamiteiten van de Stichting Cavent. Zij hebben te allen tijde toegang tot de dossiers van cliënten die betrokken zijn bij een bij de commissie gemelde casus. De cliënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger bepaalt wie er, naast bovengenoemden, eventueel nog meer inzage hebben in (onderdelen) van het dossier, zoals cliëntvertegenwoordigers. Het verstrekken van gegevens aan derden mag alleen na schriftelijke toestemming van de cliënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger. 5.6 Inzagerecht De cliënt heeft het recht gegevens uit zijn dossier of archiefmap in te zien. Het inzagerecht omvat het hele dossier of map, dus ook de gegevens die door andere instellingen op papier zijn gezet. Daarnaast mogen wettelijk vertegenwoordigers relevante stukken uit het dossier inzien. Onder wettelijk vertegenwoordigers worden verstaan: ouders van cliënten jonger dan 18 jaar inzagerecht betreft gehele dossier; curatoren inzagerecht betreft gehele dossier; mentoren inzagerecht betreft alleen het ondersteuningsgedeelte; bewindvoerders inzagerecht betreft alleen het financiële gedeelte. Voor cliënten ouder dan 18 jaar voor wie geen wettelijk vertegenwoordiger is aangesteld en die niet in staat zijn hun eigen wil te bepalen als het gaat om het inzien van het dossier, geldt dat volgens de wet de volgende persoon/personen inzagerecht heeft/hebben: 1. Een schriftelijk gemachtigde door de cliënt. Wanneer deze er niet is: 2. De echtgenoot van de cliënt. Wanneer deze er niet is: 3. De ouders van de cliënt. Wanneer deze er niet zijn: 4. De kinderen van de cliënt. Wanneer deze er niet zijn: 5. De broers en zussen van de cliënt. Het verzoek om inzage moet schriftelijk worden ingediend bij de teamleider. Zo spoedig mogelijk moet deze antwoord geven op het verzoek. De verstrekking van gegevens blijft achterwege voor zover dit noodzakelijk is in het belang van de persoonlijke levenssfeer van een ander. Wanneer inzage wordt geweigerd en de cliënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger is het hier niet mee eens, dan kan deze de Reglement klachtencommissie van de Stichting Cavent in werking stellen. PR-06 Protocol cliëntendossier Status definitief Pagina 8

9 Een cliënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger kan het dossier niet opeisen. Wel hebben zij recht op kopieën (recht op afschrift). Daar mag maximaal 22,50 kopieerkosten voor in rekening worden gebracht. 5.7 Einde zorgverlening Als een cliënt binnen de stichting van woonplek/locatie verandert, moet het gehele dossier overgedragen worden. De teamleider draagt hier zorg voor. Gaat een cliënt naar een andere zorgaanbieder, dan kan het dossier en het archief, na schriftelijke toestemming van de cliënt, door de teamleider overgedragen worden aan de volgende zorgaanbieder. Bijzondere aandacht is er voor het onderdeel medicatieoverdracht. Hiervan wordt een schriftelijk overzicht van de gebruikte middelen, wijze van toedienen/innemen, hoeveelheden e.d. aan de andere zorgaanbieder ter hand gesteld. Wanneer geen sprake is van een volgende zorgaanbieder of in geval van overlijden van de cliënt, dan wordt het dossier bestaande uit ondersteuningsplan en medische en sociale tijdlijn, 15 jaar digitaal bewaard door de Stichting Cavent. Het dossier wordt nooit het persoonlijk eigendom van de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger of erfgenamen. Het dossier dient na het verstrijken van de termijn van 15 jaar binnen een jaar te worden vernietigd. De gegevens kunnen daarna wel in geanonimiseerde vorm worden bewaard en worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek, maar mogen in geen geval herleidbaar zijn tot de persoon van de cliënt. PR-06 Protocol cliëntendossier Status definitief Pagina 9

10 BIJLAGE I: SCHEMA PROTOCOL DOSSIERBEHEER WIE WAT WANNEER intakecommissie opbouwen dossier bij komst nieuwe cliënt begeleider coach toevoegen documenten als er een nieuw document is begeleider coach ordenen en schonen dossier eenmaal per jaar, rond bespreking ondersteuningsplan begeleider coach opschrijven datum van schonen (voorblad) na schonen zorgberaad inhoudelijk adviseren m.b.t. schonen op vraag van de teamleider teamleider (laten) vernietigen van niet relevante documenten na schonen teamcoördinator toezien op opbouw en onderhoud dossiers voortdurend teamcoördinator archivering voortdurend teamcoördinator toezien op toegang/ inzage dossiers voortdurend teamleider doorsturen of bewaren van dossiers bij beëindiging zorgverlening teamleider (laten) vernietigen van dossiers 15 jaar na beëindiging zorgverlening PR-06 Protocol cliëntendossier Status definitief Pagina 10