Nederlandse Zorgautoriteit

Transcriptie

1 Nederlandse Zorgautoriteit Provoet T.a.v. mevrouw L.A. Lemmens en de heer C.A.M. van de Groes Kerkewijk EC VEENENDAAL Newtonlaan BX Utrecht Postbus GA Utrecht T F E info@nza.nl I Behandeld door mw. mr. J.B. Bijkerk mw. H. el Haroui Msc Telefoonnummer adres jbijkerk@nza.nl hharoui@nza.nl Onderwerp Voetzorg diabetespatiënten Datum 24 april 2015 Geachte mevrouw Lemmens en de heer Van de Groes, Inleiding In 2014 heeft een groep pedicures uit de regio Nijmegen, melding gedaan bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over de door hen ervaren problemen omtrent de levering van voetzorg aan diabetespatiënten. Deze melding zag toe op de duur van de behandeltijden, kwaliteit van zorg, bijbetalingen voor medisch noodzakelijke zorg, problemen omtrent de ketenzorg en contracten. Deze melding was het startpunt van ons onderzoek naar wat er speelt ten aanzien van de levering van voetzorg aan diabetespatiënten. De melder heeft verschillende knelpunten aangedragen, en veel informatie aangeleverd over voorgaande jaren en de samenwerking met de contractpartners. Ook is dit sinds de start van ons onderzoek aangevuld met nieuwe informatie. In het onderzoek van de NZa stond - net zoals in deze brief- het consumentenbelang centraal. De NZa heeft in de maanden januari tot en met maart 2015 meerdere gesprekken gevoerd met betrokken partijen. Het betrof een groep (medisch) pedicures, brancheorganisaties van de pedicures ProVoet en Stipezo, de brancheorganisatie van de podotherapeuten, te weten de Nederlandse Vereniging voor Podotherapeuten (NVvP), de patiëntenorganisatie Diabetesvereniging Nederland (DVN), verschillende zorgverzekeraars en zorggroep OCE Nijmegen. Al deze gesprekken hebben ervoor gezorgd dat de NZa de melding van alle invalshoeken kon bekijken.

2 In deze brief informeren wij u over onze standpunten ten aanzien van de melding en geven wij waar nodig aanbevelingen om partijen op weg te helpen om tot een duurzame oplossing te komen voor de gesignaleerde knelpunten. 2 van 9 Aanspraak op medische noodzakelijke zorg Uit de gesprekken werd duidelijk dat er bij partijen onduidelijkheid bestaat over wat wel en niet verzekerde zorg is (basisverzekering). Hieronder geven wij aan welke zorg verzekerd is. In 2010 heeft het College voor zorgverzekeringen (CVZ, wat nu Zorginstituut Nederland is) een standpunt' uitgebracht over welke onderdelen van de voetzorg voor een diabetespatiënt in het verzekerde pakket (basisverzekering) thuishoort. Dit betreft een jaarlijkse voetcontrole, gericht voetonderzoek bij patiënten met een verhoogd risico op ulcera, behandeling van risicofactoren bij patiënten met een verhoogd risico op ulcera, educatie en initiëren van aanpassing van leefstijlfactoren als onderdeel van de behandelcyclus en advisering over adequaat schoeisel. Het Zorginstituut heeft tevens aangegeven wat niet tot het basispakket behoort. Het gaat dan om het weghalen van eelt of knippen van nagels vanwege cosmetische redenen, dus waar het geen risico's op ulcera betreft (concreet: zonder reeds aanwezige huid- of nagelproblemen waar ulcera door kunnen ontstaan). Dit betreft persoonlijke verzorging die een ieder moet verrichten, ongeacht of iemand diabetespatiënt is of niet. De huisarts ofwel de podotherapeut 2 voert de jaarlijkse screening ofwel voetcontrole uit. Tijdens deze screening wordt de Simm's classificatie vastgesteld. Uit de Simm's classificatie volgt ook een zorg profiel. De jaarlijkse voetcontrole krijgt iedere diabetespatiënt vergoed, ongeacht welke Simm's classificatie wordt vastgesteld. De hoeveelheid zorg die nodig is, hangt af van de Simm's classificatie. In het algemeen geldt dat hoe hoger de Simm's classificatie, hoe meer zorg de patiënt nodig heeft. Ten overvloede merkt de NZa op dat in aanvullende verzekeringen verzekerden wel aanvullend voetzorg kunnen organiseren. Daar gaan we in deze brief verder niet op in. Contractvoorwaarden De NZa mengt zich in beginsel niet in individuele contractonderhandelingen of de inhoud van contracten tussen zorgaanbieders. Dit is een civielrechtelijke aangelegenheid. Gedurende het onderzoek is echter gebleken dat er een belangrijk knelpunt zit in de contracten die door podotherapeuten worden aangeboden aan pedicures. Dit leidt tot veel onduidelijkheid bij de patiënt en de pedicures. 1 Standpunt van het CVZ ten aanzien van voetzorg voor mensen met diabetes mellîtus, publicatienummer 284, volgnummer Lees voor een uitgebreidere toelichting op wat onder verzekerde voetzorg wordt verstaan dit standpunt. Zie 2 In complexe gevallen kan dit ook de medisch specialist zijn.

3 In alle contracten die bij ons bekend zijn, is opgenomen dat "de te Kenmeck declareren prestaties het totaal aan werkzaamheden binnen de zorgprofielen omvat zoals deze is beschreven in de zorgmodule preventie Pag;na diabetische voetulcera (2014) voorzover deze zijn aangeduid als 3 van 9 geneeskundige zorg die ten laste van de basisverzekering kan worden gebracht". In aanvulling op bovenstaande is in de meeste gevallen gesteld dat "de te declareren prestaties ook de behandeling van nagels, inclusief knippen, frezen, schoonmaken su/ei, tamponage en het verwijderen van alle aanwezige callus en clavi omvat". Deze bepaling is algemeen opgesteld en komt daarom niet overeen met hetgeen als medisch noodzakelijke zorg is geduid door het Zorginstituut Immers, het knippen van nagels en het verwijderen van eelt of likdoorns komt alleen in aanmerking voor een vergoeding uit de basisverzeking als er nagel- en huidproblemen zijn die een risico vormen voor ulcera' en zodoende onder medisch noodzakelijke zorg valt. Als er nog geen nagelen huidproblemen zijn, dan is het knippen van nagels en verwijderen van eelt cosmetische zorg 4 Dit wordt niet vergoed vanuit het basispakket. De pedicure tekent het contract voordat het behandelplan voor de betreffende patiënt bekend is. Hiermee is de pedicure strikt genomen dus gebonden aan het uitvoeren van deze behandelingen, los van de vraag of het medisch noodzakelijke zorg is. Het contract zou niet zo ver moeten strekken dat het gaat over niet medisch noodzakelijke zorg. Samenwerking en mededinging Samenwerking tussen partijen is niet alleen belangrijk voor de kwaliteit van de zorg, maar kan ook doelmatigheidsvoordelen en kostenbesparingen opleveren. Het maken van afspraken hierover is dan ook gewenst. Wellicht ten overvloede merken wij hier verder op dat er geen afspraken gemaakt mogen worden tussen concurrerende zorgverleners over bijvoorbeeld het tarief van de voetzorg (bijvoorbeeld: "ieder rekent het maximumtarief"), afspraken over marktverdeling (bijvoorbeeld: "wie doet welke patiënten") en of collectieve boycot van bepaalde contractpartners. Dit soort mededingingsbeperkende afspraken zijn in strijd met de Mededingingswet'. De laatste jaren hebben zich op het gebied van de levering van voetzorg aan diabetespatiënten verschillende veranderingen afgespeeld. Dit betreft het bekostigingsbeleid van de NZa, de rolverdeling en daarmee de onderlinge samenwerking tussen de zorgverleners en de aanspraak op deze zorg. Deze veranderingen hebben tot doel een hogere kwaliteit en doelmatige zorg te creëren. 3 Ook te denken valt aan complicaties als omloop (paronychia, infectie van de nagelriem) schimmelinfectie of ingegroeide teennagel. 4 Bij preventieve zorg kan gedacht worden aan het recht afknippen van nagels ter voorkoming van ingroeien van deze nagels. 5 De Autoriteit Consument en Markt (ACM) houdt toezicht op de Mededingingswet.

4 De verschillende partijen hebben over het algemeen het merendeel van de veranderingen juist geïmplementeerd. Toch brengen deze veranderingen ook moeilijkheden met zich mee. Partijen moeten zich weliswaar houden aan de geldende regels, maar daarbinnen is er vrijheid/ruimte die met elkaar ingevuld kan worden. Vanwege deze vrijheid/ruimte schrijft de NZa niet voor hoe deze samenwerking ingevuld moet worden. 4 van 9 Samenwerking vergt een zekere inspanning van de betrokken partijen. Over het algemeen gaat de samenwerking goed maar, nog niet overal. Op zekere hoogte komt dit ook door de nieuwe rolverdeling tussen hoofdaannemer (podotherapeut) en onderaannemer (pedicures) 6 Pedicures hebben aangegeven dit niet altijd als plezierig te ervaren. Daar waar ze voorheen zelfstandig danwel zelfstandiger opereerden, moeten ze in bepaalde situatie een (groot) deel van deze zelfstandigheid inleveren aan de hoofdaannemer. Immers, deze bepaalt welke medisch noodzakelijke zorg de pedicure verricht aan de patiënt. De patiënt is gebaat bij een goede samenwerking tussen de verschillende zorgverleners. Dit gaat in de meerderheid van de gevallen goed. Behandeltijden en tarieven De tarieven voor voetzorg zijn door de NZa vastgestelde maximumtarieven 7. Dit betekent dat er niet hoger dan dit tarief vergoed en gedeclareerd mag worden. De maximumtarieven worden door veel partijen overgenomen in hun contracten. Deze tarieven zijn gebaseerd op het aantal behandelingen die in de Zorgmodule Preventie Diabetisch Voetulcera genoemd worden. Het gaat hierbij om gemiddelden en niet om het minimale of maximale aantal behandelingen binnen een zorg profiel. Dit hangt af van het individuele behandelplan van een patiënt. Het maximum tarief is opgebouwd uit de behandeling en de indirecte tijd die besteed wordt aan schoonmaak, administratie kosten en de tijd om bijvoorbeeld steunkousen aan en uit te trekken. Er mag daar dus geen extra geld voor gevraagd worden. Tijdens onze gesprekken met betrokken partijen zijn de behandeltijden en tarieven uitvoerig aan bod gekomen. Enerzijds worden behandeltijden in sommige gevallen door pedicures als beperkend bestempeld. Het zou voor pedicures lastig zijn om de voorgeschreven behandeling binnen het aantal minuten dat door de podotherapeut wordt vastgesteld te voltooien. 6 Waar we in deze brief spreken over pedicures, gaat het om medische pedicures of pedicures met aantekening diabetische voet. Deze categorie pedicures hebben een speciale opleiding gedaan om voetzorg te kunnen verlenen aan diabetespatiënten. 7 Zie beleidsregel BR/CU De tarieven zijn in zeer nauw overleg met veldpartijen tot stand gekomen. 8 Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera 2014, opgesteld doornvvpin samenwerking met Provoet.

5 Anderzijds komt tijdens de gesprekken naar voren dat de behandeltijd in principe voldoet en dat de gestelde behandelingen over het algemeen binnen het gesteld aantal minuten voltooid kan worden. Het is niet gebleken dat pedicures over het algemeen te weinig behandeltijd per patiënt hebben 9. 5 van 9 In de meeste contracten tussen podotherapeuten en pedicures die bij de NZa bekend zijn, is er een tarief per behandeling afgesproken in de overeenkomst. Er zijn drie contracten waarin er een tarief per uur is afgesproken. Het is aan partijen om te kiezen voor een vergoeding per uur of per behandeling. Wel merken wij op dat een vergoeding per behandeling wellicht meer ruimte geeft aan de pedicure ter invulling. Het lijkt erop dat het meer vrijheid biedt voor pedicures om zelf de tijdsduur in te stellen en het aantal minuten te gebruiken dat zij zelf nodig heeft om de behandeling uit te voeren. De pedicure kan naar gelang eigen tempo de behandeling uitvoeren, maar de behandeling blijft wel conform het vastgestelde behandel plan. Bijbetalingen medisch noodzakelijke zorg De NZa heeft signalen ontvangen dat voor de medisch noodzakelijke zorg er (bewust) bijbetalingen worden gevraagd aan patiënten. Bijvragen voor medisch noodzakelijke zorg, ongeacht wat de reden ervoor is 10, is in strijd met artikel 35 Wet marktordening gezondheidszorg. De NZa kan in deze gevallen gaan ingrijpen, door bijvoorbeeld het opleggen van een aanwijzing, last onder dwangsom of zelfs het opleggen van een boete". BTW In tegenstelling tot de andere zorgverleners, zijn pedicures die voetzorg leveren aan diabetes patiënten BTW-plichtig. De maximumtarieven van de NZa houden geen rekening met BTW-heffing en afdracht 12. De tarieven in de contracten tussen podotherapeut en pedicure,zijn doorgaans inclusief BTW. Binnen de keten zien we dat OCE Nijmegen een tarief exclusief BTW biedt en de BTW dus apart vergoedt. Op de vraag of pedicures BTW-plichtig (zouden moeten) zijn kan de NZa geen antwoord op geven, dit is aan het ministerie van Financiën. Dit Ministerie gaat ook over de uitleg van de BTW-regels. Er loopt momenteel een proefproces van de belangenvereniging ProVoet naar de BTW-plichtigheid voor pedicures die medisch noodzakelijke zorg verlenen. Zorgplicht Zorgverzekeraars moeten voldoen aan de zorgplicht richting hun verzekerden. Zij kunnen in hun polissen zorg in een natura-vergoeding of een restitutie-vergoeding vastleggen. Bij een natura-vergoeding krijgt de verzekerde de zorg waar hij/zij recht op heeft conform de Zvw aanspraak in natura vergoed. Zorgverzekeraars organiseren dit veelal door 9 De IGZ geeft aan dat ze geen signalen hebben over slechte kwaliteit van voetzorg (over de gehele linie). 10 Een reden die is aangevoerd is dat de behandeltijd te kort is per patiënt waardoor het tarief niet toereikend is. 11 Zie hoofdstuk 6 van de Wet marktordening gezondheidszorg. 12 Beleidsregel AL/BR-0034.

6 zorginkoop. Bij een restitutie-vergoeding betaalt de zorgverzekeraar de <enm '" geleverde zorg. Voetzorg voor diabetespatiënten kopen zorgverzekeraars binnen (alleen 6 van 9 voor DM2) en buiten de keten in. Binnen de keten gebeurt dat via het contracteren van zorggroepen. Zorggroepen contracteren vervolgens podotherapeuten en in sommige gevallen ook pedicures. Buiten de keten contracteert de zorgverzekeraar de podotherapeuten. De podotherapeuten kunnen vervolgens weer pedicures contracteren. Zorgverzekeraars hebben geen contracteerverplichting. Ze moeten wel voldoende zorg voor hun verzekerden inkopen. Dit betekent in de praktijk dat niet elke verlener van voetzorg gecontracteerd hoeft te worden. Idealiter bepaalt de zorgverzekeraar op basis van kwaliteit (kwaliteitsindicatoren) welke zorgverlener hij contracteert. Dit geldt ook voor de relatie zorggroep/podotherapeut/pedicure (binnen de keten) en podotherapeuten/pedicures (buiten de keten). Ook daar bestaat geen wederzijdse contracteerverplichting. Uit het onderzoek van de NZa is niet gebleken dat zorgverzekeraars niet aan hun zorgplicht voldoen. Zorgverzekeraars, podotherapeuten, de zorggroep OCE Nijmegen en de patiëntenorganisatie DVN hebben aangegeven dat er voldoende zorg is gecontracteerd. Wel komt naar voren dat in bepaalde (dunbevolkte) gebieden weinig zorgaanbieders gevestigd zijn die voetzorg leveren aan diabetespatiënten, met name als het gaat om de podotherapeuten. Omdat de podotherapeuten eenmaal per jaar een individueel behandelplan moeten opstellen per patiënt, kan dit in die gebieden tot knelpunten leiden. De NVvP heeft aangegeven hier bijzondere aandacht aan te besteden. Ook zorgverzekeraars moeten hier in hun zorginkoop rekening mee houden. Ook als er wel voldoende podotherapeuten zijn gecontracteerd dan kan het jaarlijks opstellen van behandelplannen voor patiënten planningstechnisch complex zijn. Gesprekspartners gaven aan dat veel podotherapeuten de eerste drie maanden van het jaar daar ontzettend druk mee zijn geweest. Ervaringen die hierin zijn opgedaan moeten met betrokken partijen worden geëvalueerd om het proces waar nodig volgend jaar te verbeteren. Voor de vergoeding van zorg als het gaat om een restitutiepolis moet de zorgverzekeraar de zorg vergoeden. De melding en ons onderzoek zag hier niet op. De NZa heeft zelf ook geen knelpunten ontdekt. Eigen risico Het wettelijk eigen risico en de communicatie erover is een aandachtspunt voor patiënten en de zorgverzekeraars. Gebleken is dat verzekeraars en verzekerden niet altijd op de hoogte zijn van het wettelijk eigen risico.

7 Voetzorg is geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden 13. Dit is zorg waarop artikel 2.17 Besluit zorgverzekering (Bzv), lid 1 van toepassing is. Op basis van lid 1 sub b van dit artikel valt voetzorg aan diabetespatiënten onder huisartsenzorg en daarmee buiten het verplicht eigen risico. Ook geldt lid 1 sub d van dit artikel, immers de bekostiging van de zorg binnen de keten gebeurt via een door de NZa vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen van 9 Zorgverzekeraars mogen dus niet het eigen risico inhouden voor voetzorg omdat het hier gaat om 'zorg zoals huisartsen die plegen te bieden'. De zorgverzekeraars die dit wel doen, moeten dit aanpassen. Voorlichting Tijdens de gesprekken die de NZa heeft gevoerd kwam naar voren dat de patiënt en de betrokken partijen (zorgverzekeraars én zorgverleners) niet altijd goed op de hoogte zijn van het nieuwe beleid van de NZa en/ of op hoeveel zorg een patiënt recht heeft en wat de hoogte van de vergoedingen is. Ten aanzien van voetzorg aan diabetespatiënten zijn er veel partijen die een rol hebben. Dit betekent dat iedere partij op de hoogte moet zijn van wat de "regels" zijn ten aanzien van de levering van voetzorg. De DVN heeft meldingen ontvangen van patiënten die niet goed worden voorgelicht over het nieuwe beleid. Ook de NZa heeft signalen binnen gekregen over gebrekkige voorlichting omtrent het nieuwe beleid. Deze signalen komen van diabetespatiënten die niet duidelijk voorgelicht krijgen dat er een gewijzigd beleid is ten aanzien van de voetzorg en wat dat beleid dan is. De nieuwe werkwijze blijft voor patiënten nog vaak onduidelijkheid. Pedicures hebben vaak een langdurige relatie met de patiënt. Dat betekent dat zij in gesprekken met de patiënt geconfronteerd kunnen worden met vragen van deze patiënt over wat hun behoefte aan en recht op zorg is. Het beleid van de NZa stelt de regels op voor de tarifering en dus de declaraties. De Minister van VWS beslist over wat verzekerd wordt via de basisverzekering. De Minister wordt hierover geadviseerd door het Zorginstituut 15. Op beide fronten zijn wijzigingen doorgevoerd. Dit levert vaak een overgangsperiode op waarin alle partijen zich op de hoogte moeten stellen van welke regels er gelden. De NZa heeft geconstateerd dat niet alle partijen op de hoogte zijn of zijn geweest in de eerste periode van dit jaar. Patiënten krijgen verschillende informatie van hun zorgverzekeraar en de zorgverlener(s). De NZa vraagt met name aandacht voor de informatievoorziening van de front office van de 13 Standpunt van het CVZ ten aanzien van voetzorg voor mensen met diabetes mellitus, publicatienummer 284, volgnummer Er wordt niet voorgeschreven wie deze voetzorg mogen leveren. De zorgverleners moeten wel bevoegd en bekwaam zijn. 14 Op het moment dat het gaat om andersoortige voetzorg, dus niet zoals beschreven in het in voetnoot 13 genoemde standpunt van CVZ, en deze verleend wordt door een medisch specialist (dus in de tweede lijn) geldt deze vrijstelling van het wettelijke eigen risico niet. 15 Standpunt van het CVZ ten aanzien van voetzorg voor mensen met diabetes mellitus, publicatienummer 284, volgnummer

8 zorgverzekeraars, waar verzekerden niet altijd goed worden Kenm geïnformeerd over waar een verzekerde recht op heeft. Om dit goed uit te kunnen leggen moet de zorgverzekeraar niet alleen Pag;na uitleggen wat de aanspraak is, maar ook welke zorgverlener conform de B van 9 polisvoorwaarden voor de patiënt bepaalt welke specifieke zorglevering bij de voetzorg nodig is. Hieruit vloeit dan voort op hoeveel vergoeding van zorg de patiënt recht heeft. Dat dit per patiënt verschillend uit kan pakken, moet ook duidelijker worden gecommuniceerd door de zorgverzekeraars. De patiënt moet bij alle partijen dezelfde informatie krijgen. Op dit moment is dat echter nog niet altijd het geval. Dit levert verwarring op bij de patiënt. Dit ziet de NZa als onwenselijk. Een goede manier om dit op te pakken zijn bijvoorbeeld de informatiebijeenkomsten die georganiseerd zijn of worden in bepaalde regio's. Bij deze bijeenkomsten worden alle betrokken partijen uitgenodigd. Ook is in gesprekken aangegeven dat er informatiebrieven zijn verstuurd. Verschillende varianten qua kennisdeling zijn mogelijk. De NZa gaat ervan uit dat naarmate het beleid en de regels langer bestaan, alle partijen er beter van op de hoogte zullen raken en dat zodoende de informatieverstrekking aan de patiënt ook zal verbeteren. Verder merken wij op dat de patiënt dient te beschikken over zijn/haar behandel plan, zodat hij/zij weet op welke vergoeding van voetzorg hij recht heeft op basis van zijn zorgverzekering. Ook kan de patient een betere keuze maken of hij/zij naast de medisch noodzakelijke zorg nog voetzorg wenst waar hij/zij voor bij moet betalen. Conclusie Tijdens ons onderzoek zijn verschillende aspecten rondom de levering van voetzorg aan diabetespatiënten aan de orde gekomen. Onze bevindingen zijn per aspect in deze brief behandeld. Een aantal onderwerpen behoeven verbetering. Medisch noodzakelijke zorg: - Bepalingen in contracten van podotherapeuten zou niet verder moeten strekken dan medisch noodzakelijke zorg; - Er mogen geen bijbetalingen gevraagd worden voor medisch noodzakelijke zorg; Wettelijk eigen risico: - Verzekeraars mogen eerstelijns voetzorg niet van het wettelijk eigen risico aftrekken; Voorlichting patiënt/verzekerde: - De voorlichting aan de patiënt/verzekerde moet beter. Alle zorgverleners en zorgverzekeraars zijn hier verantwoordelijk voor. De patiënt/verzekerde moet weten op welke zorg hij recht heeft en waar hij behoefte aan heeft.

9 Tot slot De NZa zal de levering van voetzorg aan diabetespatiënten de komende tijd nauwlettend volgen, specifiek op de noodzakelijke aanpassingen die in deze brief zijn genoemd. Ook zal de NZa verbeteringen doorvoeren als de huidige ervaringen daar aanleiding toe geven. We vertrouwen er echter op dat alle partijen op een productieve manier met elkaar zullen samenwerken en allen zullen bijdragen aan goede en betaalbare voetzorg voor diabetespatiënten. 9 van 9 De NZa zal deze brief aan alle gesprekspartners en ook alle overige zorgverzekeraars sturen en is voornemens deze brief openbaar maken, door plaatsing ervan op onze website. Hoogachtend, De Nederlandse Zorgautoriteit, "'7 N.. ~.. ~ ~r. mw. dr. N. van der Roer unitmanager Markttoezicht en Toezicht Zorgaanbieders directie Toezicht en Handhaving